SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 255: Sundhedsstyrelsens 35 specialevejledninger med endelig placering af specialfunktioner på landets offentlige og private sygehuse

Specialevejledning for intern medicin: lun-gesygdommeSpecialebeskrivelseIntern medicin: lungesygdommeomfatter forebyggelse, diagnostik, behand-ling (hovedsagelig medicinsk), palliation og rehabilitering af såvel arveligesom erhvervede sygdomme og symptomer i luftveje, lunger og lungehinder.Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden forspecialets områder.HovedopgaverI intern medicin: lungesygdomme er der følgende hovedopgaver:•Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)•Astma og allergiske sygdomme – herunder høfeber, nældefeber,astma og anafylaktisk shock.•Lungekræft: Diagnostik, visse dele af den ikke-kurative behandlingsamt palliation•Infektionssygdomme og tuberkulose – herunder sværere lungebe-tændelser, lungehindebetændelser, tuberkulose udenfor CNS syste-met (bortset fra hiv patienter) og atypiske mykobakterier•Interstitielle lungesygdomme – herunder sarkoidose•Andre sygdomme – herunder søvnapnoe og førstegangs pneumotho-raxOpgaverne omfatter både akut og elektiv behandling.

Forhold af betydning for specialeplanlægningI planlægning af specialet bør der tages højde for dels de akutte funktioner,som primært er akutte vejrtrækningsproblemer forårsaget af KOL, astma, in-fektionssygdomme mm., og dels en stigende mulighed for medicinsk be-handling af en række svære sygdomme i luftvejene. En del af disse syg-domme kræver et tæt samarbejde med anæstesiologi. Derudover vil derfremover i tiltagende grad være behov for tværfaglige og tværsektorielle for-løb i forhold til personer med kronisk sygdom.Intern medicin: lungesygdomme omfatter udredning og behandling af kræft ilungerne. Der er indført pakkeforløb for kræftpatienter med henblik på atundgå ikke-fagligt begrundet ventetid ved udredning og behandling. Pakke-forløbet er multidisciplinært organiseret, og hele patientforløbet er som ud-gangspunkt på forhånd fastlagt og booket. Pakkeforløbet kan således invol-vere flere sektorer, afdelinger og specialer både på hovedfunktionsniveau ogspecialfunktionsniveau.Generelt vil individualiserede tilbud til kræftpatienter stille krav til den en-kelte speciallæges viden og kompetencer inden for moderne udredningsstra-tegier og billedmodaliteter. Øget fokus på kræft og nye behandlingsmetoderinden for lungekræft vil medføre, at der de kommende år formentlig vil blivehenvist et øget antal patienter, specielt mange ældre, mhp. udredning. Samti-dig vil den demografiske udvikling med stadig flere ældre medføre flere til-fælde af lungekræft. Diagnostikken vil blive mere skånsom med øget anven-delse af PET/CT og ultralydsvejledt oesofagoskopi (EUS) og bronkoskopiherunder endobronkial ultralyd (EBUS), med samtidigt fald i antallet af demere invasive undersøgelser, fx mediastinoskopier. Der vil antagelig blive etøget behov for efterbehandling af patienter med lungekræft og et tilbud somfx kontrol til ”færdigbehandlede” patienter med lungekræft. Derudover for-ventes et stigende behov for palliation af patienter med terminal lungekræft.Afhængig af resultaterne fra videnskabelige undersøgelser med screening forlungekræft med lav-dosis højopløsnings-CT scanning af thorax, vil dennescreening muligvis blive indført om nogle år hos patienter disponeret for atudvikle lungekræft.Specialet har et tæt samarbejde med specialerne: thoraxkirurgi, anæstesiolo-gi, klinisk onkologi, klinisk mikrobiologi, diagnostisk radiologi og andre in-terne medicinske specialer. Specialet samarbejder endvidere med almenpraksis og det kommunale sundhedsvæsen.Det er og vil blive en stor udfordring at etablere et koordineret, tværfagligt,tværsektorielt og kontinuerligt forløb for KOL patienter i samarbejde meddet kommunale sundhedsvæsen. Herunder er det vigtigt at sikre rygestoptil-bud og kvalitetssikrede KOL rehabiliteringstilbud til den relevante patient-gruppe. Der vil være behov for at kunne tilbyde behandling med non-invasivventilation (NIV) til akutte KOL patienter under indlæggelse. NIV-behandling i hjemmet forventes i fremtiden at blive aktuel hos enkelte pati-enter med KOL og respirationsinsufficiens. Der vil sandsynligvis blive ud-viklet biologiske lægemidler til behandling af sværere KOL. Behandling afemfysem og lungecyster med endobronkiale ventiler vil være udviklings- oghøjt specialiserede funktioner.

Substitutionsbehandling til patienter med alfa-1-antitrypsin mangel med pro-lastin foretages i USA og flere europæiske lande. I Danmark afventes evi-dens fra kontrollerede undersøgelser.For så vidt angår tuberkulose og atypiske mycobakterier skal specialet sam-arbejde med intern medicin: infektionsmedicin i henhold til fælles kliniskeretningslinjer og indberette til fælles databaser, idet de to specialer varetagerforskellige undergrupper af denne patientgruppe. Der er mulighed for lokaltat beslutte, hvorvidt ekstrapulmonal tuberkulose og ekstrapulmonale atypi-ske mycobakterier varetages i intern medicin: lungesygdomme eller internmedicin: infektionsmedicin. Patienter med ekstrapulmonal tuberkulose ellerekstrapulmonale atypiske mycobakterier skal pga. det lave patientantal ikkevaretages i begge specialer.Et stigende antal patienter med svær regulerbar astma med klinisk betyd-ningsfuld allergi vil få tilbudt anti-IgE behandling samt i mindre grad be-handling med TNF-alfa hæmmer. Det forventes, at der udvikles nye biologi-ske lægemidler til behandling af sværere astma. Behandling af astma medbronkial termoplastik vil være en udviklings- og højt specialiseret funktion.Behandling med TNF-alfa hæmmere vurderes at skulle tilbydes til mellem10-20 patienter med svær lungesarkoidose årligt. Der forskes i nye biologi-ske lægemidler til behandling af lungefibrose, idet den nuværende behand-ling kun har marginal effekt.For at kunne leve op til de ovennævnte krav og for at kunne levere hurtig di-agnostik og have de nødvendige kompetencer og rutine til rådighed, vil detvære nødvendigt med relativt store enheder.Inden for pædiatrien behandles en gruppe af voksne patienter med cystiskfibrose. Disse patienter er hidtil blevet behandlet i pædiatrisk regi, idet be-handlingsekspertisen aktuelt ligger i specialet. Udviklingen går mod at ladedisse patienter overgå til behandling i de respektive voksenspecialer i samar-bejde med pædiatri.Den faglige tilrettelæggelse og organisering af internmedicin: lungesygdommeSpecialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for intern medicin: lun-gesygdomme, som er udarbejdet af sundhedsfaglige repræsentanter fra regi-onerne, det videnskabelige selskab og de relevante faglige selskaber. I for-bindelse hermed er der foretaget søgning på litteratur, som beskriver organi-seringen af intern medicin: lungesygdomme og opgørelser af aktivitetstal fraLandspatientregistret. Det har imidlertid generelt været vanskeligt at anven-de aktivitetsopgørelserne bl.a. på grund af forskellig registreringspraksis, li-gesom det har været vanskeligt at finde litteratur med relevans for organise-ring af intern medicin: lungesygdomme. Begge dele er således kun inddrageti begrænset omfang i specialegennemgangen.Nedenstående udgør supplement til anbefalinger og krav til den faglige til-rettelæggelse og organisering af intern medicin: lungesygdomme:

Pakkeforløb for alle kræftformer fra 2008, som også omfatter diag-nostik og behandling af lungemedicinske kræftsygdommeSundhedsstyrelsens rapport ’Styrket akutberedskab – planlægnings-grundlag for det regionale sundhedsvæsen’ fra 2007, hvor internmedicin indgår i planlægningen af fælles akutmodtagelser og trau-mecentreSundhedsstyrelsen rapport ’Kræftplan II’ fra 2005, som opstiller an-befalinger til kræftkirurgi og udredningI Sundhedsstyrelsens anbefaling for tidlig opsporing, opfølgning,behandling og rehabilitering af KOL fra 2007 stilles der desuden an-befalinger til behandling af KOL og samarbejde med almen praksisSundhedsstyrelsens ’Vejledning om forholdsregler ved optræden aftuberkulose: til embedslægeinstitutionerne, stadslægen, afdelingerog klinikker med lungemedicinsk funktion og infektionsmedicinskeafdelinger’ fra 1996

PraksisområdetAlmen praksis varetager diagnostik og behandling af en stor del af patientermed KOL og astma/allergi. Desuden er der et samarbejde omkring patientermed lungekræft.Desuden varetager almen praksis opfølgning og kontrol af lungemedicinskepatienter efter behandling på sygehus. Der bør for de hyppigste sygdommeinden for intern medicin: lungesygdomme foreligge retningslinjer for samar-bejde og opgavevaretagelse mellem almen praksis og sygehusvæsenet.Der findes i 2007 i alt 17 speciallægepraksis, heraf 10 fuldtids. Hovedpartener placeret på Sjælland. De overvejende arbejdsopgaver er udredning og be-handling af allergi – herunder hyposensibilisering. Endvidere udredning afpatienter med åndenød eller hoste samt vurdering og behandling af astma ogKOL. Lungekræftudredning foretages ikke i speciallægepraksis.Det kommunale sundhedsvæsenEt sammenhængende patientforløb med særligt fokus på forebyggelse, ud-skrivning fra sygehus – herunder opfølgende behandling – og rehabiliteringbør sikres i et tværsektorielt samarbejde mellem intern medicin: lungesyg-domme og det kommunale sundhedsvæsen.Kommuner og regioner skal i medfør af Sundhedsloven indgå sundhedsafta-ler med henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværsaf sektorer. Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriske samarbejdsområder ogsamarbejdet mellem regioner og kommuner vil således være nærmere be-skrevet i sundhedsaftalerne. Der kan indgås aftaler inden for flere områderend de obligatoriske.Det kommunale sundhedsvæsen varetager forebyggelse med rygestop samtKOL rehabilitering for en række KOL patienter. Patientgruppen med mode-rat til svær KOL har ofte mange komorbiditeter og hyppige indlæggelser,hvorfor der bør sikres et sammenhængende patientforløb med særligt fokuspå forebyggelse, udskrivning fra sygehus – herunder opfølgende behandling– og rehabilitering i et tværfagligt samarbejde mellem intern medicin: lunge-sygdomme og det kommunale sundhedsvæsen. Det vil for de øvrige lunge-medicinske sygdomme ligeledes være behov for et tværfagligt og tværsekto-

rielt samarbejde mellem intern medicin: lungesygdomme, almen praksis ogdet kommunale sundhedsvæsen.SygehusvæsenetNedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav til regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De sygdomsgrup-per/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, der er re-gionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner i specialet, oplistes. End-videre fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendt til varetagelse af funkti-onerne.Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne:AUH Århus SygehusÅrhus Universitetshospital, Århus SygehusAUH Aalborg SygehusÅrhus Universitetshospital, Aalborg SygehusRH RandersRegionshospitalet RandersRH ViborgRegionshospitalet ViborgRH HolstebroRegionhospitalet HolstebroIntern medicin: lungesygdomme varetager smitteopsporing af tuberkulose.Intern medicin: infektionsmedicin indgår i smitteopsporingen af tuberkulosehos HIV-patienter i tæt samarbejde med intern medicin: lungesygdomme.Smitteopsporingen af tuberkulose skal kun foregå ét sted i hver region. Em-bedslægeinstitutionen har ansvaret for den lokale forebyggelsesindsats ogkan rådgive om eventuelle profylaktiske og hygiejniske foranstaltninger.Anbefalinger til hovedfunktionsniveau

Hovedfunktioner i intern medicin: lungesygdomme omfatter forebyggelse,diagnostik, behandling, palliation og rehabilitering af KOL, ukompliceretastma/allergiske sygdomme, ukompliceret sarkoidose og lungeinfektionerbåde i akut og stabil fase og opstart og kontrol af hjemmeiltbehandling tilkronisk respirationsinsufficiens. Ukompliceret obstruktiv søvnapnø vareta-ges ligeledes på hovedfunktionsniveau, men bør samles få steder i hver regi-on.Spontan og iatrogen pneumothorax behandles ofte i specialet intern medicin:lungesygdomme, mens recidiverende, vanskelig behandlelig eller traumatiskpneumothorax behandles i specialet thoraxkirurgi. Der bør i den fællesakutmodtagelse lokalt sikres kompetence og erfaring med den akutte be-handling af pneumothorax.Akutte hovedfunktioner i intern medicin: lungesygdomme bør varetages i tætsamarbejde med anæstesiologi med intensiv terapi. Visiterede akutte internmedicinske patienter, herunder også akutte lungemedicinske patienter, kandog modtages på sygehuse uden fælles akutmodtagelse og anæstesiologi,idet der forudsættes klare visitationsretningslinjer for sådanne patienter. Derhenvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens akutrapport.Hovedfunktioner i intern medicin: lungesygdomme kan være en integreretdel af de intern medicinske afdelinger med fælles vagt. Det bør på hoved-funktionsniveau være muligt at få assistance umiddelbart fra en speciallæge iét af de ni specialer inden for intern medicin. Det forudsættes, at der er mu-lighed for assistance fra en speciallæge i intern medicin: lungesygdomme

med henblik på telefonisk rådgivning om diagnsostik, behandling og evt. vi-sitation til en afdeling på regions- eller højt specialiseret niveau.Ved varetagelse af hovedfunktioner i intern medicin: lungesygdomme børder være erfaring i:•Non-invasiv ventilation (NIV) behandling•Udvidet lungefunktionsundersøgelse (bodybox)•Fiberbronkoskopi ved sværere lungeinfektionerVed varetagelse af hovedfunktioner i specialet intern medicin: lungesyg-domme bør der være samarbejde med følgende specialer/funktioner:•Anæstesiologi med intensiv terapiDer bør desuden være adgang til følgende:•KOL rehabilitering til patienter med lungefunktion FEV1 < 50 % ogMedical Research Council Dyspnø Skala(MRC) > 3Krav til specialfunktionsniveauRegionsfunktioner

De anbefalinger, som er anført for hovedfunktionsniveauet, gælder som kravpå regionsfunktionsniveauet. Derudover stilles der følgende krav til vareta-gelse af regionsfunktioner:Det bør være muligt på regionsfunktionsniveau at få assistance fra en speci-allæge i intern medicin: lungesygdomme i løbet af kort tid.Ved varetagelse af regionsfunktioner i intern medicin: lungesygdomme skalder – afhængigt af den enkelte funktion – være samarbejde med følgendespecialer/ funktioner:•Thoraxkirurgi•Oto-rhino-laryngologi•Intern medicin: kardiologi•Intern medicin: reumatologi•Klinisk onkologi•Dermatologi og venerologi•Diagnostisk radiologi med kompetence i thoraxradiologi inkl. mo-derne multislice CT-skanner•Klinisk fysiologi og nuklearmedicin•Patologi med ekspertise og interesse for lungepatologi•Klinisk mikrobiologiDer skal desuden være adgang til følgende:•Akut fiberbronkoskopi•Fiberbronkoskopi med transbronkial nåleaspiration (TBNA) og en-dobronkial ultralyd (EBUS)•Trans thorakal nåleaspirationsbiopsi (TTNA) under gennemlysning,ultralyds- eller CT vejledt•Endoskopisk ultralyd (EUS)•Integreret PET-CT scanning•Thorakoskopi

Astma og allergiske sygdomme•Svær astma med behov for immunmodulerende terapi (incidens 200,prævalens 600). Kan evt. varetages på hovedfunktionsniveau i etformaliseret samarbejde med regionsfunktionsniveau.Samarbejdetskal godkendes af Sundhedsstyrelsen:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus, AUH Aalborg Sygehus•Komplicerede allergiske sygdomme med behov for tværfaglig vur-dering (incidens 1.000)oAnafylaktiske reaktioner, der som led i udredningen kræverprovokationeroInsektgift- og lægemiddelallergi med behov for provokati-onsundersøgelseroErhvervsbetingede allergiske sygdomme med behov forprovokationsundersøgelserGentofte Hospital (dermato-venerologi), Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, Sønderborg Sygehus, AUH Århus Sygehus, AUHAalborg Sygehus, Privathospitalet Mølholm

Lungekræft•Den videre udredning af patienter med begrundet mistanke om lun-gekræft (incidens 3600/år) – omfattende bl.a. bronkoskopi – herun-der mulighed for EBUS – PET-CT samt EU.På grund af indførelseaf avancerede og dyre diagnostiske metoder såsom PET-CT, EUS ogEBUS er der organisatorisk og fagligt et behov for at udredningenskal samles. Se endvidere nedenfor *.Kan evt. varetages på hoved-funktionsniveau i et formaliseret samarbejde med regionsfunktions-niveau.Samarbejdet skal godkendes af Sundhedsstyrelsen:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, NæstvedSygehus, Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus, SønderborgSygehus (formaliseret samarbejde), AUH Århus Sygehus, AUH Aal-borg SygehusInfektionssygdomme og tuberkulose•Svære akutte, subakutte og kroniske lungeinfektioner (fx komplice-ret empyem og lungeabcess) (incidens 1.000):Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus, AUH Aalborg Sygehus•Pulmonal tuberkulose, inkl. pleura, ekskl. tuberkulose hos patientermed HIV og/eller tuberkulose i CNS (incidens 300).Den samlede smitteopsporing og miljøundersøgelser varetages i in-tern medicin: lungesygdomme. Smitteopsporingen og miljøundersø-gelser for HIV-patienter med tuberkulose og patienter med tuberku-lose i CNS skal ske i tæt samarbejde med intern medicin: infekti-onsmedicin. Patienter med tuberkulose er ofte socialt belastede per-soner og/eller af anden etnisk oprindelse og kan have svært ved atmøde op til undersøgelse og kontrol, hvis der er langt til behand-

lingsstedet. De enkelte regioner må her overveje etablering af ude-funktionerGentofte Hospital, Frederikssund Hospital (formaliseret samarbej-de), Roskilde Sygehus, Odense Universitetshospital, Sønderborg Sy-gehus (formaliseret samarbejde), AUH Århus Sygehus samt yderli-gere en matrikel i Region Midtjylland (formaliseret samarbejde),AUH Aalborg Sygehus•Pulmonale atypiske mycobakterier, inkl. pleura, ekskl. atypiske my-cobakterier hos patienter med HIVGentofte Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Universitetshospital,AUH Århus Sygehus, AUH Aalborg SygehusEkstrapulmonal tuberkulose (ekskl. pleura og uden samtidig pulmo-nal tuberkulose) (incidens 100). Kan varetages i intern medicin: lun-gesygdomme eller intern medicin: infektionsmedicin. Det må lokaltaftales, i hvilket speciale funktionen varetages.Indgår i snarlig opsamlende ansøgningsrundeEkstrapulmonale atypiske mycobakterier (ekskl. pleura og udensamtidig pulmonal tuberkulose). Kan varetages i intern medicin:lungesygdomme eller intern medicin: infektionsmedicin. Det må lo-kalt aftales, i hvilket speciale funktionen varetages.Indgår i snarlig opsamlende ansøgningsrundeSygdomme i pleura, pleurodese (incidens 4.000)Afventer yderligere vurderingSide 826. februar 2010Sundhedsstyrelsen

Interstitielle lungesygdomme (incidens ca. 400, prævalens 8.000)•Kompliceret sarkoidose – bortset fra fremskredne tilfælde, der kræ-ver immunmodulerende behandling, der, indtil større erfaring er op-nået, bør foregå på højt specialiseret niveau:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Hillerød Hospital, NæstvedSygehus, Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus, SønderborgSygehus, AUH Århus Sygehus, AUH Aalborg Sygehus•Idiopatisk lungefibrose af typen simpel idiopatisk lungefibrose(UIP), hvor diagnosen stilles på klinik og HRCT (og evt. lungebiop-si ved VAT):Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Hillerød Hospital, NæstvedSygehus, Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus, SønderborgSygehus, AUH Århus Sygehus, AUH Aalborg Sygehus

De krav, som er anført for regionsfunktionsniveauet gælder også for det højtspecialiserede niveau. Derudover stilles der følgende krav til varetagelse afhøjt specialiserede funktioner:Ved varetagelse af højt specialiserede funktioner i intern medicin: lungesyg-domme skal der – afhængigt af den enkelte funktion - være samarbejde medfølgende specialer/funktioner:•Anæstesiologi med intensiv afsnit niveau 3•Transplantationskirurgi med de relevante specialer til lungetrans-plantationer•Klinisk immunologi med vævstypelaboratorium og transplantations-immunologi (Lungetransplantation)Følgende er højt specialiserede funktioner:Side 926. februar 2010Sundhedsstyrelsen

Interstitielle lungesygdomme•Interstitielle lungesygdomme – bortset fra sarkoidose uden behov forimmunmodulerende behandling og simpel idiopatisk lungefibrose(UIP) uden behov for indgåelse i klinisk kontrollerede undersøgel-ser:Gentofte Hospital, Odense Universitetshospital, AUH Århus Syge-husAndre sygdomme•Behandling af lungecyster:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus•Vurdering med henblik på lungetransplantation samt for- og efter-undersøgelse. Varetages i et formaliseret samarbejde med transplan-tationsenheden:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital (formaliseret samarbej-de), AUH Århus Sygehus (formaliseret samarbejde)