SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 255: Sundhedsstyrelsens 35 specialevejledninger med endelig placering af specialfunktioner på landets offentlige og private sygehuse

Specialevejledning for intern medicin: in-fektionsmedicinSpecialebeskrivelseIntern medicin: infektionsmedicinomfatter forebyggelse, diagnostik, medi-cinsk behandling, palliation og rehabilitering af formodede og påviste infek-tionssygdomme hos personer med normalt og svækket immunsystem.Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden forspecialets områder.HovedopgaverI intern medicin: infektionsmedicin er der følgende hovedopgaver:•Akut febril sygdom, herunder fx sepsis•Langvarig feber uden kendt diagnose, hvor slutdiagnosen kan høretil andre specialer•Importerede infektionssygdomme, herunder tropesygdomme som fxmalaria•Kronisk virale infektioner, fx HIV/AIDS og hepatitis B og C•Infektioner hos personer med svækket immunforsvar fx medfødt el-ler på baggrund af immunosuppressiv behandling ved transplantati-on eller biologisk behandling ved reumatologisk, gastroenterologiskeller dermatologisk sygdom•Langvarige komplicerede bakterielle infektioner som fx tuberkulose,endokardit og osteomyelitis•Andre opgaver fx isolation og behandling af patienter med resistentemikroorganismerOpgaverne omfatter både akut og elektiv diagnostik og behandling. Nogle afovenstående infektioner varetages ligeledes i andre specialer.

Forhold af betydning for specialeplanlægningIntern medicin: infektionsmedicin er ikke et organspecifikt speciale. Et stortantal patienter med infektioner indlægges akut, og adgang til kompetencer idiagnostik og behandling af infektioner er derfor vigtig.Specialet er karakteriseret ved, at sygdommenes prævalens og incidens æn-dres hurtigt på lokalt og globalt plan. Desuden er specialet karakteriseretved, at der udredes et betydeligt antal patienter set i relation til antallet af pa-tienter, som faktisk har en infektionsmedicinsk diagnose.I planlægningen af specialet bør der tages højde for de mange akutte funkti-oner – herunder fx sepsis og meningitis. En del af disse sygdomme kræver ettæt samarbejde med anæstesiologi og intensiv terapi. Ligeledes bør der tageshøjde for et stigende antal langvarige patientforløb, hvilket skyldes dels enstigning i antallet af patienter med kroniske infektioner, dels generel stigendelevetid.Specialet varetager i stigende omfang sexologisk overførte sygdomme. Spe-cialet har en stor ambulant aktivitet, som særligt omfatter patienter, som erkronisk inficeret med HIV eller hepatitis B og C. Kronisk viral hepatitis ermere udbredt end tidligere antaget, og der er samtidig en øget anvendelse afantiviral terapi ved kronisk hepatitis B og C. Der vil fremover i tiltagendegrad være behov for tværfaglige og tværsektorielle forløb i forhold til perso-ner med kronisk sygdom.For så vidt angår tuberkulose og atypiske mycobakterier skal specialet sam-arbejde med intern medicin: lungesygdomme i henhold til fælles kliniske ret-ningslinjer og indberette til fælles databaser, idet de to specialer varetagerforskellige undergrupper af denne patientgruppe. Der er mulighed for lokaltat beslutte, hvorvidt ekstrapulmonal tuberkulose og ekstrapulmonale atypi-ske mycobakterier varetages i intern medicin: infektionsmedicin eller internmedicin: lungesygdomme. Patienter med ekstrapulmonal tuberkulose ellerekstrapulmonale atypiske mycobakterier skal pga. det lave patientantal ikkevaretages i begge specialer.Som følge af den mere intensive behandling af forskellige sygdomme medsamtidig og/eller efterfølgende nedsat immunforsvar forventes der ligeledeset øget behov for behandling af specielle infektioner. Antallet af indvandreremed mistænkt infektion udgør en stigende aktivitet i specialet.Inden for pædiatrien behandles en gruppe af voksne patienter med cystiskfibrose. Disse patienter er hidtil blevet behandlet i pædiatrisk regi, idet be-handlingsekspertisen ligger her. Udviklingen går dog mod at lade disse pati-enter overgå til behandling i intern medicin: infektionsmedicin i samarbejdemed pædiatri.I de senere år har der desuden været endemiske og epidemiske udbrud af nyealvorlige infektionssygdomme, fx SARS, hvor der er risiko for import af dis-se sygdomme til Danmark. Ligeledes er der i disse år øget fokus på bioterro-risme. Indretning med særlige faciliteter til håndtering af denne type patien-ter/tilstande er igangsat.

Den faglige tilrettelæggelse og organisering af internmedicin: infektionsmedicinSpecialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for intern medicin: in-fektionsmedicin, som er udarbejdet af sundhedsfaglige repræsentanter fra re-gionerne, det videnskabelige selskab og de relevante faglige selskaber. I for-bindelse hermed er der foretaget søgning på litteratur, som beskriver organi-seringen af intern medicin: infektionsmedicin. Det har imidlertid genereltværet vanskeligt at finde litteratur med relevans for organisering af internmedicin: infektionsmedicin. Litteraturen er således kun inddraget i begræn-set omfang i specialegennemgangen.Nedenstående udgør supplement til anbefalinger og krav til den faglige til-rettelæggelse og organisering af intern medicin: infektionsmedicin:•Sundhedsstyrelsens rapport ’Styrket Akutberedskab’ fra 2007, hvorintern medicin indgår i planlægningen af fælles akutmodtagelser ogtraumecentre•Sundhedsstyrelsens ’Vejledning om forholdsregler ved optræden aftuberkulose: til embedslægeinstitutionerne, stadslægen, afdelingerog klinikker med lungemedicinsk funktion og infektionsmedicinskeafdelinger’ fra 1996PraksisområdetAlmen praksis varetager diagnostik og behandling af en stor del af patientermed febrilia og infektionssygdomme. Børnevaccinationer og vaccinationerfør udlandsophold varetages også i almen praksis. Der bør for de hyppigstesygdomme inden for intern medicin: infektionsmedicin foreligge retningslin-jer for samarbejde og opgavevaretagelse mellem almen praksis og sygehus-væsenet.Der eksisterer ikke egentlig speciallægepraksis i specialet. Der foregår dog ibegrænset omfang deltidsaktivitet indenfor rejserådgivning og vaccinationeri speciallægepraksis.Det kommunale sundhedsvæsenDet kommunale sundhedsvæsen har fået flere opgaver i den forebyggendeindsats med smitsomme sygdomme i institutioner, seksuelt overførte syg-domme og blodoverført hepatitis hos stiknarkomaner. Et sammenhængendepatientforløb med særligt fokus på forebyggelse, udskrivning fra sygehus –herunder opfølgende behandling – og rehabilitering bør sikres i et tværsekto-rielt samarbejde mellem intern medicin: infektionsmedicin og det kommuna-le sundhedsvæsen.Kommuner og regioner skal i medfør af Sundhedsloven indgå sundhedsafta-ler med henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværsaf sektorer. Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriske samarbejdsområder ogsamarbejdet mellem regioner og kommuner vil således være nærmere be-skrevet i sundhedsaftalerne. Der kan indgås aftaler inden for flere områderend de obligatoriske.

SygehusvæsenetNedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav til regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De sygdomsgrup-per/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, der er re-gionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner i specialet, oplistes. End-videre fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendt til varetagelse af funkti-onerne.Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne:AUH SkejbyÅrhus Universitetshospital, SkejbyAUH Aalborg SygehusÅrhus Universitetshospital, Aalborg SygehusRH RandersRegionshospitalet RandersRH HorsensRegionshospitalet HorsensRH SilkeborgRegionshospitalet SilkeborgRH ViborgRegionshospitalet ViborgRH HerningRegionshospitalet HerningSmitteopsporing af tuberkulose foregår i intern medicin: lungesygdomme.Intern medicin: infektionsmedicin indgår i smitteopsporingen af tuberkulosehos HIV-patienter i tæt samarbejde med intern medicin: lungesygdomme.Smitteopsporingen af tuberkulose skal kun foregå ét sted i hver region. Em-bedslægeinstitutionen har ansvaret for den lokale forebyggelsesindsats ogkan rådgive om eventuelle profylaktiske og hygiejniske foranstaltninger.Anbefalinger til hovedfunktionsniveau

Hovedfunktioner i intern medicin: infektionsmedicin omfatter forebyggelse,diagnostik, behandling, palliation og rehabilitering af akut febrile patienterforårsaget af infektion – såvel organrelateret, herunder pneumoni, som sy-stemiske infektioner og sepsis/bakteriæmi. Herudover er initial diagnostik afimporterede infektionssygdomme, herunder tropesygdomme, initial diagno-stik ved mistanke om CNS-infektioner og initial behandling ved purulentmeningitis samt initial diagnostik ved mistanke om leverbetændelse og aflangvarig feber uden kendt diagnose.For at sikre den umiddelbare behandling af de akutte febrile patienter skalakutte hovedfunktioner i specialet intern medicin: infektionsmedicin vareta-ges på sygehuse med anæstesiologi med intensiv terapi og fælles akutmodta-gelse.Hovedfunktioner i intern medicin: infektionsmedicin kan være en integreretdel af de intern medicinske afdelinger med fælles vagt. Det bør på hoved-funktionsniveau være muligt at få assistance umiddelbart fra en speciallæge iet af de ni specialer inden for intern medicin. Det forudsættes, at der er mu-lighed for assistance fra en speciallæge i intern medicin: infektionsmedicinmed henblik på telefonisk rådgivning om diagnostik, behandling og evt. visi-tation til en afdeling på regions- eller højt specialiseret niveau.Ved varetagelse af hovedfunktioner i intern medicin: infektionsmedicin børder være samarbejde med følgende specialer/funktioner:•Anæstesiologi med intensiv niveau 2

De anbefalinger, som er anført for hovedfunktionsniveauet, gælder som kravpå regionsfunktionsniveauet. Derudover stilles der følgende krav til vareta-gelse af regionsfunktioner:Det skal være muligt at få assistance i løbet af kort tid fra en speciallæge iintern medicin: infektionsmedicin. Der skal desuden være plejepersonalemed kompetence i anvendelse af isolationsstuer.Ved varetagelse af regionsfunktioner i intern medicin: infektionsmedicinskal der - afhængigt af den enkelte funktion - være samarbejde med følgendespecialer/funktioner:•Kirurgi•Ortopædisk kirurgi•Oto-rhino-laryngologi•Intern medicin: kardiologi•Intern medicin: nefrologi•Intern medicin: reumatologi•Intern medicin: hæmatologi•Intern medicin: gastroenterologi og hepatologi•Intern medicin: lungesygdomme•Oftalmologi•Neurologi•Pædiatri ved varetagelse af børn•Dermato-venerologi•Klinisk fysiologi og nuklearmedicin med PET- og CT-scanning•Diagnostisk radiologi med MR-scanning døgnet rundt og kompeten-ce i neuroradiologiDer bør desuden være adgang til følgende:•Isolering af potentielt smitsomme patienter på enestuer med forrum•Ultralyd af hjertet (TTE og TEE)

For nedenstående regionsfunktioner drejer det sig om såvel diagnostik sombehandling.Akut febril sygdom•Infektioner med svær organpåvirkning, fx svære septikæmier medorgankomplikationer og svære pneumonier med respiratorisk på-virkning (1.000-2.000 pt.):Afventer yderligere vurdering•Alvorlige infektioner i centralnervesystemet, dvs. purulent meningi-tis, viral encefalitis og abscesser i hjerne og spinalkanal. Ikke-operationskrævende abscesser i hjerne og spinalkanal varetages i tætsamarbejde med neurologi. Vedr. operationskrævende abscesser sehøjt specialiseret niveau:Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Uni-versitetshospital, AUH Skejby, RH Viborg (formaliseret samarbej-de), AUH Aalborg Sygehus

Langvarige, komplicerede, bakterielle infektioner•Komplicerede multifaktorielle infektioner, fx visse strepto-kok/stafylokokinfektioner i led, knogler eller bløddele samt diagno-stik af endocarditis (100-300 pt.):Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Uni-versitetshospital, AUH Skejby, AUH Aalborg Sygehus•Tuberkulose hos patienter med HIV og/eller tuberkulose i CNS.Smitteopsporingen og miljøundersøgelser for HIV-patienter med tu-berkulose og patienter med tuberkulose i CNS skal ske i intern me-dicin: lungesygdomme i tæt samarbejde med intern medicin: infekti-onsmedicin:Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Uni-versitetshospital, AUH Skejby, AUH Aalborg SygehusAtypiske mycobakterier hos patienter med HIVRigshospitalet, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Uni-versitetshospital, AUH Skejby, AUH Aalborg SygehusEkstrapulmonal tuberkulose (ekskl. pleura og uden samtidig pulmo-nal tuberkulose) (incidens 100). Kan varetages i intern medicin: lun-gesygdomme eller intern medicin: infektionsmedicin. Det må lokaltaftales, i hvilket speciale funktionen varetages.Indgår i snarlig opsamlende ansøgningsrundeEkstrapulmonale atypiske mycobakterier (ekskl. pleura og udensamtidig pulmonal tuberkulose). Kan varetages i intern medicin:lungesygdomme eller intern medicin: infektionsmedicin. Det må lo-kalt aftales, i hvilket speciale funktionen varetages.Indgår i snarlig opsamlende ansøgningsrunde

Importerede infektionssygdomme•Importerede parasitære, bakterielle og virale infektioner, fx malaria,amøbiasis, tyfus, paratyfus, bacillær dysenteri, dengue og gul feber(200 pt.)Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Uni-versitetshospital, AUH Skejby, AUH Aalborg Sygehus•Mistanke om særligt smitsomme eller alvorlige sygdomme, der ikkenormalt forekommer i Danmark, fx difteri, pest, kolera, rabies, bru-cellose og Q-feber (200 pt. udredes og 20 pt. behandles)Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Uni-versitetshospital, AUH Skejby, AUH Aalborg SygehusInfektioner med multiresistente mikroorganismer, hvor særlig isola-tion eller observation er påkrævet, fx patienter med mistanke omimporterede multiresistente bakterier (100 pt.):Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Uni-versitetshospital, AUH Skejby, AUH Aalborg Sygehus

Kronisk virale infektioner•HIV-inficerede voksne (4.000 pt.):Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Herlev Hospital (formaliseretsamarbejde), Hillerød Hospital (formaliseret samarbejde), RoskildeSygehus, Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUH AalborgSygehus•AIDS-definerende sygdomme hos HIV-inficerede, herunder tuber-kulose og andre mycobakterioser (100 pt.):Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Uni-versitetshospital, AUH Skejby, AUH Aalborg SygehusAntiviral behandling af kronisk hepatitis B og C. Patienter med kli-nisk betydende leversygdom behandles i tæt samarbejde med internmedicin: gastroenterologi og hepatologi på regionsfunktionsniveau(10.000 pt.):Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Herlev Hospital, Hillerød Hospi-tal (formaliseret samarbejde), Roskilde Sygehus, Odense Universi-tetshospital, Kolding Sygehus, AUH Skejby, RH Viborg (formaliseretsamarbejde), AUH Aalborg SygehusFunktionen varetages endvidere af intern medicin: gastroenterologiog hepatologi på Rigshospitalet, Herlev Hospital, Køge Sygehus,Odense Universitetshospital, AUH Aalborg Sygehus

Infektioner hos personer med nedsat immunforsvar•Kontrol og behandling af infektionsmedicinske problemer hos pati-enter med kongenit eller erhvervet immundefekt fx agammaglobuli-næmi, transplanterede patienter og patienter behandlet med biologi-ske lægemidler og cancerkemoterapi. Ukomplicerede infektionerkan varetages hos det speciale, der varetager patientens grundsyg-dom, mens der altid skal indhentes infektionsmedicinsk rådgivningved komplicerede infektioner (200-300 pt.):Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Uni-versitetshospital, AUH Skejby, AUH Aalborg SygehusDiagnostik af langvarig feber•Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør andre alvorligetilstande henvises til regionsfunktionsniveau, fx ved febris causa ig-nota, særligt vanskelige behandlingsforløb eller ved ekstremt sjæld-ne tilstande med immunologisk eller infektiøs baggrund:Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Odense Uni-versitetshospital, AUH Skejby, RH Viborg (formaliseret samarbej-de), AUH Aalborg SygehusHøjt specialiserede funktioner

Langvarige, komplicerede, bakterielle infektioner•Mistænkt og kendt multiresistent tuberkulose (MDR-TB) med behovfor slusestueisolation. Varetages i tæt samarbejde med intern medi-cin: lungesygdomme:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUH Aal-borg Sygehus (formaliseret samarbejde)•••Lungeinfektioner hos børn og voksne med cystisk fibrose (200 pt.):Rigshospitalet, AUH SkejbyTetanus og botulisme (2-3 pt.):Hvidovre Hospital, AUH SkejbyNeuroborreliose, som kræver særlig specificeret diagnostik, observa-tion og behandling. Varetages i tæt samarbejde med relevante speci-aler, herunder neurologi og neurokirurgi:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby