SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 255: Sundhedsstyrelsens 35 specialevejledninger med endelig placering af specialfunktioner på landets offentlige og private sygehuse

Specialevejledning for intern medicin:gastroenterologi og hepatologiSpecialebeskrivelseIntern medicin: gastroenterologi og hepatologiomfatter forebyggelse, diag-nostik, behandling, palliation og rehabilitering af patienter med medfødte ogerhvervede sygdomme i spiserør, mave-tarmkanal, bugspytkirtel, lever oggaldeveje.Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden forspecialets områder.HovedopgaverI intern medicin: gastroenterologi og hepatologi er der følgende hovedopga-ver:Refluks- og ulcussygdomGastroenterologiske symptomer, fx dyspepsi, mavesmerter, affø-ringsforstyrrelser og anæmiKronisk inflammatorisk tarmsygdomMalabsorptionstilstandeCancer i spiserør, mave-tarmkanal, bugspytkirtel, lever og galdevejeCirrose og komplikationer hertilKronisk viral hepatitisAutoimmune og vaskulære leverlidelserErnæringsterapiPåvirkede leverenzymer (kræver ikke altid vurdering i specialet)Opgaverne omfatter akut og elektiv diagnostik og behandling, som kan væremedicinsk eller endoskopisk. Specialet er kendetegnet ved udbredt anvendelseaf mange forskellige diagnostiske og terapeutiske endoskopiske procedurer.

Forhold af betydning for specialeplanlægningIntern medicin: gastroenterologi og hepatologi har indtil 2004 været opdelt ihenholdsvis gastroenterologi og hepatologi, men er nu samlet til ét speciale.Inden for intern medicin: gastroenterologi og hepatologi foregår 80 % af dengastroenterologiske aktivitet ambulant, mens den hepatologiske aktivitet ho-vedsagelig foregår på indlagte patienter.Der kan observeres en stigende incidens og prævalens af patienter med kro-nisk inflammatorisk tarmsygdom. Der henvises et stigende antal patienter fraalmen praksis inden for de funktionelle mave-tarm-lidelser, fx non-ulcusdyspepsi og colon irritabile, som kræver en øget gastroenterologisk aktivitet.Samtidig diagnosticeres flere tilfælde af refluks og færre tilfælde af ulcera.Dette medfører et øget behov for endoskopier. Der forventes generelt et stør-re antal endoskopier inden for specialet over de kommende år. Samtidig erder fokus på den medicinske behandling, og der introduceres løbende nyebiologiske lægemidler.Incidensen af cirrose er femdoblet for mænd og tredoblet for kvinder i løbetaf de sidste 40 år. En række behandlinger af patienter med komplikationer tilcirrose er i dag alment anerkendte og varetages også på afdelinger med ho-vedfunktion. Denne udvikling ventes at skabe behov for flere livsforlængen-de, proceduretunge behandlinger på højt specialiseret niveau.Intern medicin: gastroenterologi og hepatologi omfatter behandlingen afgastroenterologiske og hepatologiske kræftformer. Der er indført pakkefor-løb for kræftpatienter med henblik på at undgå ikke-fagligt begrundet vente-tid ved diagnostik og behandling. Pakkeforløbet er multidisciplinært organi-seret, og hele patientforløbet er som udgangspunkt på forhånd fastlagt ogbooket. Pakkeforløbet kan således involvere flere sektorer, afdelinger ogspecialer både på hovedfunktionsniveau og specialfunktionsniveau.Der forventes introduktion af nye lægemidler til behandling af ascites, medi-kamentel og ernæringsmæssig behandling af hepatisk encephalopati og pro-fylaktisk endoskopisk ligering mod blødning fra esofagusvaricer. Desudenforventes et stigende behov for leverassist behandling (højvolumen plasma-ferese og forskellige typer albumin adsorptions dialyse) bl.a. ved akut for-værring af kronisk leversygdom samt akut og subakut leversygdom.Kronisk viral hepatitis er mere udbredt end tidligere antaget, og der er samti-dig en øget anvendelse af antiviral terapi ved kronisk Hepatitis B og C.Der er desuden generelt i hele specialet en øget fokus på ernæring, herunderanvendelse af parenteral ernæring.I planlægningen af specialet bør der tages hensyn til, at specialet har et tætsamarbejde med flere specialer, herunder: kirurgi og diagnostisk radiologi.

Den faglige tilrettelæggelse og organisering af internmedicin: gastroenterologi og hepatologiSpecialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for intern medicin:gastroenterologi og hepatologi, som er udarbejdet af sundhedsfaglige repræ-sentanter fra regionerne, det videnskabelige selskab og de relevante fagligeselskaber. I forbindelse hermed er der foretaget søgning på litteratur, sombeskriver organiseringen af intern medicin: gastroenterologi og hepatologiog opgørelser af aktivitetstal fra Landspatientregistret. Det har imidlertid ge-nerelt været vanskeligt at anvende aktivitetsopgørelserne bl.a. på grund afforskellig registreringspraksis.Nedenstående udgør supplement til anbefalinger og krav til den faglige til-rettelæggelse og organisering af intern medicin: gastroenterologi og hepato-logi:Pakkeforløb for alle kræftformer fra 2008, som også vil omfatte di-agnostik og behandling af gastroenterologiske og hepatologiskekræftsygdommeSundhedsstyrelsens rapport ’Styrket Akutberedskab’ fra 2007, hvorintern medicin indgår i planlægningen af fælles akutmodtagelser ogtraumecentrePraksisområdetAlmen praksis varetager diagnostik og evt. behandling af gastroenterolo-giske og hepatologiske patienter samt henvisning til behandling i speciallæ-gepraksis eller på sygehus. Desuden varetager almen praksis opfølgning ogkontrol af gastroenterologiske og hepatologiske patienter efter behandling påsygehus. Der bør for de hyppigste sygdomme inden for intern medicin:gastroenterologi og hepatologi foreligge retningslinjer for samarbejde og op-gavevaretagelse mellem almen praksis og sygehusvæsenet.Konkret henvender 10-15 % af patienterne i almen praksis sig med gastroin-testinale sygdomme. Samtidig varetager almen praksis hepatitis virus scree-ning hos gravide og rådgivning af patienter med overforbrug af alkohol isamarbejde med de kommunale alkoholenheder.Almen praksis forventes at spille en større rolle i forbindelse med diagnostikaf patienter med gastrointestinale symptomer, herunder dyspepsi og affø-ringsforstyrrelser, og diagnostik af patienter med abnorme levertal. Der børderfor i et samarbejde mellem almen praksis og specialet udarbejdes guide-lines og patientforløbsbeskrivelser.I speciallægepraksis findes der på landsplan 4 speciallæger i gastroenterologiog 2 speciallæger i hepatologi.Det kommunale sundhedsvæsenEt sammenhængende patientforløb med særligt fokus på forebyggelse, ud-skrivning fra sygehus – herunder opfølgende behandling – og rehabiliteringbør sikres i et tværsektorielt samarbejde mellem intern medicin: gastroente-rologi og hepatologi og det kommunale sundhedsvæsen.

Kommuner og regioner skal i medfør af Sundhedsloven indgå sundhedsafta-ler med henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværsaf sektorer. Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriske samarbejdsområder ogsamarbejdet mellem regioner og kommuner vil således være nærmere be-skrevet i sundhedsaftalerne. Der kan indgås aftaler inden for flere områderend de obligatoriske.SygehusvæsenetNedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav til regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De sygdomsgrup-per/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, der er re-gionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner i specialet, oplistes. End-videre fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendt til varetagelse af funkti-onerne.Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne:AUH Århus SygehusÅrhus Universitetshospital, Århus SygehusAUH Aalborg SygehusÅrhus Universitetshospital, Aalborg SygehusRH SilkeborgRegionshospitalet SilkeborgRH ViborgRegionshospitalet ViborgRH HerningRegionshospitalet HerningSundhedsstyrelsen forudsætter generelt et vist patientvolumen som grundlagfor varetagelsen af en specifik specialfunktion. Nogle specialfunktioner min-der imidlertid så meget om hinanden, at der kan opbygges specifik erfaring,der dækker på tværs af disse funktioner. I sådanne tilfælde vil det samledevolumen for disse funktioner indgå i vurderingen af den fremtidige vareta-gelse af funktionerne.Anbefalinger til hovedfunktionsniveau

Hovedparten af patienter med gastroenterologiske og hepatologiske syg-domme kan varetages på hovedfunktionsniveau. Hovedfunktioner i internmedicin: gastroenterologi og hepatologi omfatter overordnet diagnosticernigaf gastroenterologiske symptomer, dyspepsi, malabsorption uden korttarms-syndrom, cøliaki, kronisk pankreatit uden komplikationer, kronisk inflam-matorisk tarmsygdom (standardbehandling), primær diagnostik af gastroin-testinale tumorer og levertumorer, diagnostik af kronisk hepatitis B og C,cirrose og komplikationer hertil, alkoholisk hepatitis med forventet godprognose, toksisk leversygdom, autoimmune leversygdomme uden dekom-pensation eller overgangsformer (standardbehandling) samt ernæringsterapi.Hovedfunktioner i intern medicin: gastroenterologi og hepatologi kan væreen integreret del af de intern medicinske afdelinger med fælles vagt. Det børvære muligt på hovedfunktionsniveau at få assistance umiddelbart fra enspeciallæge i ét af de ni specialer inden for intern medicin. Det forudsættes,at der er mulighed for assistance fra en speciallæge i intern medicin:gastroenterologi og hepatologi med henblik på telefonisk rådgivning om di-agnostik, behandling og evt. visitation til en afdeling på regions- eller højtspecialiseret niveau.

Ved varetagelse af hovedfunktioner i intern medicin: gastroenterologi og he-patologi bør der være samarbejde med følgende specialer/funktioner:Anæstesiologi med intensiv niveau 2KirurgiØvrige intern medicinske specialerKlinisk fysiologi og nuklearmedicinKlinisk diætistDer bør desuden være adgang til følgende:Øvre og nedre endoskopier, herunderoElektive procedurer ved øvre og nedre skopi, herunder biop-si, polypfjernelse, dilatationsbehandling af simpel peptiskstriktur i oesophagus og variceligeringoKapselendoskopiNogle af disse endoskopier vil blive varetaget i et samarbejde med specialetkirurgi.For at sikre det tætte samarbejde med kirurgi, ikke mindst om de akutte pati-enter, skal hovedfunktioner i specialet intern medicin: gastroenterologi oghepatologi varetages på sygehuse med kirurgi. Visiterede akutte intern medi-cinske patienter, herunder også patienter med en diagnose inden for specialetintern medicin: gastroenterologi og hepatologi, kan dog i en overgangsperio-de modtages på sygehuse uden kirurgi, idet der forudsættes klare visitations-retningslinjer for sådanne patienter. Der henvises i øvrigt til Sundhedsstyrel-sens akutrapport.En liste over hovedfunktioner inden for intern medicin: gastroenterologi oghepatologi kan findes i specialearbejdsgruppens specialerapport på selska-bets hjemmeside (www.dasl.dk og www.gastroenterologi.dk).Krav til specialfunktionsniveauRegionsfunktioner

De anbefalinger, som er anført for hovedfunktionsniveauet, gælder som kravpå regionsfunktionsniveauet. Derudover stilles der følgende krav til vareta-gelse af regionsfunktioner:På regionsfunktionsniveau skal det være muligt at få assistance fra en speci-allæge i intern medicin: gastroenterologi og hepatologi i løbet af kort tid.Ved behandling af viral hepatitis skal der være erfaring i brug af antiviralemidler og deres indikationer.Ved varetagelse af regionsfunktioner i intern medicin: gastroenterologi oghepatologi skal der - afhængigt af den enkelte funktion - være samarbejdemed følgende specialer/funktioner:Kirurgi med kompetencer og erfaring i:oBehandling af børn (såfremt børn behandles).oKolorektal kirurgiGynækologi og obstetrikOftalmologi ved inflammatorisk tarmsygdomDermatologi-venerologi ved inflammatorisk tarmsygdomPædiatri (ved behandling af børn)Intern medicin: reumatologi ved inflammatorisk tarmsygdom

Patienter med inflammatorisk tarmsygdom:oPatienter, som ikke umiddelbart responderer på standardbe-handling (1500-2500 pt)oSjældne ekstraintestinale komplikationer (500 pt.)oCrohns sygdom og komplicerede fistler (600 pt)oGravide, hvis tarmsygdom ikke responderer tilfredsstillendeefter max 3 dages systemisk steroid behandling. (50 pt.).Varetages i tæt samarbejde med gynækologi og obstetrik:Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Herlev Hospital, Køge Sygehus,Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus, AUH AalborgSygehusDobbelt ballonendoskopi ved diagnostik af kronisk gastointestinalblødning, inflammatorisk tarmsygdom og tyndtarmstumorer (Der erbehov for ca. 300 undersøgelser/år i DK):Hvidovre Hospital, Herlev Hospital, Køge Sygehus, Odense Univer-sitetshospital, AUH Århus Sygehus, AUH Aalborg Sygehus (kirurgi)Antiviral behandling af kronisk hepatitis B og C (500-1500 pt.).Rigshospitalet, Herlev Hospital, Køge Sygehus, Odense Universi-tetshospital, AUH Aalborg SygehusFunktionen varetages endvidere af intern medicin: infektionsmedicinpå Rigshospitalet, Hvidovre Hospital, Herlev Hospital, Hillerød Ho-spital (formaliseret samarbejde), Roskilde Sygehus, Odense Univer-sitetshospital, Kolding Sygehus, AUH Skejby, RH Viborg (formalise-ret samarbejde), AUH Aalborg SygehusSundhedsstyrelsen noterer sig at funktionen varetages i to specialer.Det skal sikres at området varetages i henhold til fælles kliniske ret-ningslinjer.

Diagnostik med henblik på operation for fedme (skal foregå i et af-talt, formaliseret forløb med opererende afdeling). Diagnostikkenvaretages også i intern medicin: endokrinologi. Det må lokalt aftales,i hvilket speciale funktionen varetages:Hvidovre Hospital (intern medicin: endokrinologi), Køge Sygehus,Odense Universitetssygehus (intern medicin: gastroenterologi oghepatologi og intern medicin: endokrinologi), Esbjerg Sygehus (in-tern medicin: gastroenterologi og hepatologi og intern medicin: en-dokrinologi), AUH Århus Sygehus (intern medicin: endokrinologi),

De krav, som er anført for regionsfunktionsniveauet, gælder også for det højtspecialiserede niveau. Derudover stilles der følgende krav til varetagelse afhøjt specialiserede funktioner:Ved varetagelse af højt specialiserede funktioner i gastroenterologi skal der -afhængigt af den enkelte funktion - være samarbejde med følgende specia-ler/funktioner:Anæstesiologi med intensiv niveau 3Kirurgi med erfaring i:oTyndtarmskirurgi (endokrine tumorer)oAnalinkontinens (para- og tetraplegi)oEndoskopisk UL, ERCP med diagnostiske og aflastendeprocedurer, herunder ESWL (funktioner involverende galdeog pancreas)oKomplicerede tarmresektionsfølger og stomiproblemer(korttarmssyndrom og hjemmeparenteral ernæring)oBlødningsstandsende procedurer (transfusionskrævendeblødning)Urologi (korttarmssyndrom og hjemmeparenteral ernæring)Gynækologi og obstetrik (gravide med IBD)Klinisk onkologiIntern medicin: endokrinologi (akut og kronisk pancreatitis)Intern medicin: nefrologi (korttarmssyndrom og hjemmeparenteralernæring)Klinisk fysiologi og nuklearmedicin med erfaring i:oOctreotidscintigrafi (endokrine tumorer)Diagnostisk radiologi med erfaring i:oRadiofrekvensablation (RFA) og terapeutisk embolisering(endokrine tumorer)oCT-, UL- og MR baseret kolangiopancreatikografi/MRCP(funktioner involverende galde og pancreas)oBlødningsstansende arteriografiske procedurer (transfusi-onskrævende blødning)Der skal desuden være adgang til følgende:Apotek mhp. specielle parenterale ernæringer (korttarmssyndrom ogvanskelige malabsorptionstilstande)Kompliceret dilatation, fx ved Achalasi og tyndtarmsstrikturerVed varetagelse af højt specialiserede funktioner i hepatologi skal der - af-hængigt af den enkelte funktion - være samarbejde med følgende specia-ler/funktioner:Anæstesiologi med intensiv niveau 3Kirurgi med særlig erfaring i:oLeverresektion,

Kompliceret galdevejskirurgiAnden abdominal kirurgi hos patienter med portal hyperten-sionoLevertransplantationskirurgi (ved levertransplantationski-rurgi)Pædiatri (såfremt børn behandles)Neurologi (Wilsons sygdom)Intern medicin: kardiologiIntern medicin: lungemedicinIntern medicin: nefrologi (bl.a. vurdering med henblik på eventuelkombineret lever/nyre transplantation)Klinisk genetik (Wilsons sygdom)Diagnostisk og interventionel radiologi med særlig erfaring i:oCT eller MR med høj opløsning og fremstilling af mesente-rialgebetet, portåresystemet og leverens kar i arteriefase ogportalvenefaseoAflastende procedurer i galdevejeoRadiofrekvensablation af tumoreroKemoembolisering af tumorkaroEndvidere invasiv radiologi med mulighed for:Anlæggelse af transjugulær intrahepatisk portosy-stemisk stent (TIPS) samt TIPS flebografi og revisi-onSuperselektiv angiografisk fremstilling af leverensblodkar, evt med hæmostatiske procedurer (coiling)Perkutan transhepatisk kolangiografi med mulighedfor stent, intern/externt dræn, stenfjernelse, herunderi samarbejde med ERCP (”rendez- vous” teknik)MiltemboliseringKlinisk fysiologi og nuklearmedicin med henblik på diagnostisk ogfunktionel PET-CT undersøgelse af leverenoo

Der skal desuden være adgang til følgende:Kompetence i vurdering af patienter med portopulmonal hyperten-sion/syndrom (levertransplantation)Kompetence i levervenekateterisation og hepatologiske funktionstest(galaktoseeliminationskapacitet og reaktionstidsmåling)Ved behandling af leversvigt skal der desuden være adgang til følgende:Pleje- og lægepersonale med kompetencer i levererstatningsbehand-lingEtableret levererstatningsbehandling (albumindialyse, højvolumenplasmaferese)Kontinuerlig venovenøs hæmodiafiltrationUnderstøttende terapi af kredsløbRespiratorbehandlingInvasiv monitorering og behandling af hjerneødem og forhøjet intra-cerebralt tryk

Galdevejsstrikturer:Afventer yderligere vurderingSvær akut og kronisk pancreatitis med henblik på endoskopisk be-handling (200 procedurer). Varetages i tæt samarbejde med kirurgi:Hvidovre Hospital, Odense Universitetshospital, AUH Århus Syge-hus, AUH Aalborg SygehusGravide IBD patienter med tilbagefald, som ikke responderer på sy-stemisk steroid behandling inden for 3-5 dage, og som skal vurderesmed henblik på biologisk terapi (10-15 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus,AUH Aalborg SygehusKorttarmssyndrom med behov for længerevarende eller permanentparenteral ernæring og vanskelige malabsorptionstilstande (300 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus(formaliseret samarbejde), AUH Aalborg SygehusEndokrine tumorer i mave-tarmkanalen (250 pt.):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusGastrointestinale problemer ved para- og tetraplegi (600-700 pt.):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusTransfusionskrævende GI blødning med henblik på radiologisk in-tervention (150-250 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus,AUH Aalborg SygehusLevertransplantation: vurdering og indstilling, ifølge protokol god-kendt af Sundhedsstyrelsens Transplantationsudvalg. Akut og suba-kut leversvigt (100-150 pt.):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusLevererstatningsbehandling (80-100 levererstatninger). Non-biologisk levererstatningsbehandling kan evt. varetages på regions-funktionsniveau i et formaliseret samarbejde med højt specialiseretniveau. Samarbejdet skal godkendes af Sundhedsstyrelsen:Rigshospitalet, AUH Århus Sygehus i formaliseret samarbejde medRigshospitaletSjældne medfødte metaboliske og kolestatiske leversygdomme samtudviklingsanomalier (100-150 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital (formaliseret samarbej-de), AUH Århus Sygehus

Centerfunktionen for Morbus Wilson (31 pt.):AUH Århus SygehusCirrose med komplikationer, hvor standardbehandling svigter medhenblik på særlig diagnostisk eller behandlingsmæssig indsats, her-under transhepatisk portosystemisk shunt (TIPS) og levererstat-ningsbehandling (100-200 pt.):Rigshospitalet, AUH Århus SygehusCirrose med uafklaret ætiologi (10-20 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital (formaliseret samarbej-de), AUH Århus SygehusVaskulær leversygdom og uafklaret portal hypertension af andengenese (300 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital (formaliseret samarbej-de), AUH Århus SygehusAutoimmun hepatitis med suboptimal respons på standardbehand-ling eller som led i overlapssyndromer (320 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital (formaliseret samarbej-de), AUH Århus SygehusPrimær biliær cirrose eller primær skleroserende kolangitis med bili-rubin forhøjelse over normalområdet, tegn på portal hypertension(varicer eller ascites), tilfælde af kolangitis eller galdevejsobstrukti-on (100 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital (formaliseret samarbej-de), AUH Århus SygehusLangvarig eller alvorlig toksisk eller uafklaret leverpåvirkning, her-under svær hepatisk kløe (10-15 nye pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital (formaliseret samarbej-de), AUH Århus SygehusAlkoholisk hepatitis med dårlig prognose med henblik på vurderingaf eventuelt særlig ressourcetung behandling, herunder leverassist-behandling (50-100 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital (formaliseret samarbej-de), AUH Århus SygehusPrimære tumorer i lever og galdeveje, hvor medicinsk, invasiv radio-logisk eller kirurgisk behandling overvejes (50-100 patienter kræverbehandling ud af de 200-250 pt. - størstedelen er ubehandlelige pga.fremskreden sygdom):Rigshospitalet, AUH Århus Sygehus