SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 255: Sundhedsstyrelsens 35 specialevejledninger med endelig placering af specialfunktioner på landets offentlige og private sygehuse

Specialevejledning for gynækologi og ob-stetrikSpecialebeskrivelseGynækologiomfatter forebyggelse, diagnostik og behandling af sygdommeog symptomer i de kvindelige kønsorganer, behandling af kvinder medkønshormonrelaterede sygdomme, diagnostik og behandling af infertilitet,svangerskabsforebyggelse, problemer i den tidlige graviditet og svanger-skabsafbrydelse. Gynækologi omfatter endvidere diagnostik og behandlingaf kvinder med sygdomme, der skyldes forandringer i bækkenbund og nedreurinveje.Obstetrikomfatter sundhedsfremme, forebyggelse, diagnostik og behandlingunder svangerskab, fødsel og barselsperiode. Desuden varetager specialetden prænatale genetiske rådgivning og de prænatale diagnostiske prøveud-tagninger i et nært samarbejde med de genetiske centre.Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden forspecialets områder.HovedopgaverI gynækologi er der følgende hovedopgaver:Almen gynækologi og gynækologisk endokrinologi: Godartede syg-domme i livmoder, æggestokke, æggeleder og skeden, tidlige gravi-ditetskomplikationer samt hormonelle forstyrrelser som følge afsygdom eller dysfunktion i æggestokkene, i hypothalamus-hypofyse-gonade-aksen, kromosom anomalier og medfødte anomalierUrogynækologi: Dysfunktion af bækkenbund, skede, blære, urinrørog endetarmFertilitetsbehandling: BarnløshedGynækologisk onkologi: Gynækologiske cancere og forstadier her-under celleforandringer i livmoderen og livmoderhalsen

Iobstetriker der følgende hovedopgaver (under normal såvel som komplice-ret graviditet, fødsel og barselsperiode):Indgreb i forbindelse med graviditets- og fødselskomplikationer –herunder kejsersnit, instrumentel forløsning og håndtering af blød-ninger m.m.Akutbehandling af det nyfødte, uventede dårlige barn i den korte tidder går, indtil anæstesiolog og eventuelt pædiater overtager behand-lingenFøtalmedicin omfattende fosterundersøgelser med screeningstilbud i1. og 2. trimester, invasive diagnostiske metoder (moderkageprøveog fostervandsprøve) og ultralydsundersøgelse for malformationerOpgaverne omfatter akut og elektiv diagnostik og behandling.Forhold af betydning for specialeplanlægningI planlægningen af specialet bør der tages højde for de akutte funktioner,som primært er fødsler, akutte problemer i den tidlige graviditet (truendeabort, ekstrauterin graviditet, cyster og smerter), blødninger og infektioner.Specialet har et tæt samarbejde med specialerne: Anæstesiologi, pædiatri,klinisk onkologi, diagnostisk radiologi, de intern medicinske specialer, uro-logi og kirurgi. Specialet samarbejder endvidere med primærsektor - herun-der almen praksis, jordemodervæsen, speciallægepraksis og det kommunalesundhedsvæsen.I gynækologi og obstetrik varetages behandlingen af flere kræftformer. Derer indført pakkeforløb for kræftpatienter med henblik på at undgå ikke-fagligt begrundet ventetid ved diagnostik og behandling. Pakkeforløbet ermultidisciplinært organiseret, og hele patientforløbet er som udgangspunktpå forhånd fastlagt og booket. Pakkeforløbet kan således involvere flere sek-torer, afdelinger og specialer både på hovedfunktionsniveau og specialfunk-tionsniveau.GynækologiVed de fleste større gynækologiske operationer er der et behov for et tætsamarbejde med andre specialer om fx avanceret endometriose, uretrale di-vertikler og gynækologiske cancerformer.Der er desuden en tendens til opgaveflytning fra sygehusregi til speciallæge-praksis for de mindre operationer m.m. i gynækologien. Dette betyder, at detilbageværende indgreb på sygehusene er de tungeste, mest omfattende og afmere tidskrævende karakter. Samtidig går udviklingen for nogle gynækolo-giske cancerformer mod større, primært radikale kirurgiske teknikker medhenblik på at øge overlevelsen. Dette stiller øgede krav til den tekniske eks-pertise og erfaring og bevirker, at operationerne er mere tidskrævende.Endvidere er behovet for fertilitetsbehandling stigende på grund af øget fo-rekomst af infektioner med chlamydia, faldende sædkvalitet og et stigendeBMI. Stigende BMI medfører ikke blot flere kvinder med nedsat fertilitet,men også øgede krav til de opererende gynækologers, obstetrikeres og anæ-stesiologers ekspertise.

Der pågår på nuværende tidspunkt drøftelser om, hvorvidt HPV vaccinationskal tilbydes og i givet fald til hvilke aldersgrupper.Det landsdækkende screeningsprogram for livmoderhalskræft er revideret i2007.Obstetrik85 % af alle graviditeter er normale og svangreomsorgen varetages her i etsamspil mellem den gravide, almen praktiserende læge og jordmoderen. Hosgravide med øget risiko eller med problemer undervejs inddrages den obste-triske afdeling og relevante sundhedsfaglige og socialfaglige personer.Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen (2007) angiver anbe-falinger og krav. Efter undersøgelse og risikovurdering af den gravide fore-tages visitation til et fødested i et samspil mellem praktiserende læ-ge/jordemoder og den gravide. Det er væsentligt her at være opmærksom påden kontinuerlige visitation af den gravide kvinde i forbindelse med de for-skellige kontakter.Desuden er der sket markante ændringer i den gravide population. De gravi-de er i dag ældre, oftere overvægtige og har hyppigere medicinske sygdom-me, herunder specielt sukkersyge. En stor del af danske kvinder ryger fort-sat, hvilket også medfører øget risiko for komplikationer ved operation, ned-sat fertilitet, intrauterin væksthæmning og andre komplikationer under gra-viditet. Tilsvarende gælder for misbrug af alkohol. Andelen af sårbare gravi-de med psykisk sygdom, misbrugsproblemer, socialt belastede og unge gra-vide vurderes at være stigende, og antallet af rygere falder kun langsomt.Der er behov for en øget forebyggende indsats overfor disse grupper. Der erendvidere en stigning i andelen af for tidligt fødte børn.98-99 % af fødslerne foregår på sygehus, mens få føder hjemme eller på pri-vate fødeklinikker. Der ses en tendens til, at et stigende antal kvinder vælgerat føde ved planlagt kejsersnit. Knap 25 % af de 65.000 fødsler om året fore-tages ved kejsersnit.De gravide stiller større krav til fødeafdelingerne end tidligere. De ønskerinformation, medindflydelse på tilrettelæggelsen af graviditets- og fødsels-forløbet, adgang til smertelindring og neonatal service samt medindlæggelseaf faderen i barselsperioden. Med indførelsen af tilbuddet om ultralyd i 12.og 19. uge ses en tendens til et øget behov for apparatur og personale medkompetencer hertil.Den faglige tilrettelæggelse og organisering af gynæ-kologi og obstetrikSpecialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for gynækologi og ob-stetrik, som er udarbejdet af sundhedsfaglige repræsentanter fra regionerne,det videnskabelige selskab og de relevante faglige selskaber. I forbindelsehermed er der foretaget søgning på litteratur, som beskriver organiseringenaf gynækologi og obstetrik, og opgørelser af aktivitetstal fra Landspatientre-gistret. Det har imidlertid generelt været vanskeligt at anvende aktivitetsop-gørelserne bl.a. på grund af forskellig registreringspraksis, ligesom det harværet vanskeligt at finde litteratur med relevans for organisering af gynæko-logi og obstetrik. Begge dele er således kun inddraget i begrænset omfang ispecialegennemgangen.

Nedenstående udgør supplement til denne vejlednings anbefalinger og kravtil den faglige tilrettelæggelse og organisering af gynækologi og obstetrik:Sundhedsstyrelsens ’Vejledning om etablering af regionale familie-ambulatorier’ fra 2008Pakkeforløb for alle kræftformer fra 2008, som også vil omfatte ud-redning og behandling af gynækologisk obstetriske kræftsygdommeSundhedsstyrelsen rapport ’Kræftplan II’ fra 2005, som opstiller an-befalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdetSundhedsstyrelsens retningslinjer ’Svangreomsorg: retningslinier ogredegørelse: sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet,fødsel og barselperiode’ fra 1998Endvidere er følgende rapporter og projekter inddraget i specialeplanlægnin-gen i relevant omfang:Rapporten ’Forbedring af kirurgisk kræftbehandling – de lægevi-denskabelige selskabers anbefalinger’ fra 2006PraksisområdetAlmen praksis varetager diagnostik og eventuelt behandling af gynækolo-gisk obstetriske patienter samt henvisning af gynækologisk obstetriske pati-enter til behandling i speciallægepraksis eller på sygehus. Desuden varetageralmen praksis opfølgning og kontrol af gynækologisk obstetriske patienterefter behandling på sygehus. Der bør for de hyppigste sygdomme inden forgynækologi og obstetrik foreligge retningslinjer for samarbejdet og opgave-varetagelse mellem almen praksis og sygehusvæsenet. Svangerskabsfore-byggelse, svangreomsorg og gynækologiske problemstillinger udgør en stordel af aktiviteten hos almen praktiserende læger. Hertil kommer aktiviteten ijordmoderkonsultationerne.Der findes i 2007 69 fuldtidspraktiserende og 10 deltidspraktiserende speci-allæger indenfor specialet. Hovedparten af disse speciallægepraksis findes ide større byområder, heraf 57 i Østdanmark. Denne uensartede koncentre-ring af praktiserende speciallæger i Danmark har medført, at det ikke nød-vendigvis er de samme opgaver, der varetages i forskellige dele af landet. Eteksempel er konisationer, der i Østdanmark fortrinsvist laves i speciallæge-praksis, mens funktionen i de øvrige dele af landet hovedsageligt udføres påsygehus.Det kommunale sundhedsvæsenEt sammenhængende patientforløb med særligt fokus på forebyggelse, ud-skrivning fra sygehus – herunder opfølgende behandling – og rehabiliteringbør sikres i et tværsektorielt samarbejde mellem gynækologi og obstetrik ogdet kommunale sundhedsvæsen.Kommuner og regioner skal i medfør af Sundhedsloven indgå sundhedsafta-ler med henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværsaf sektorer. Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriske samarbejdsområder ogsamarbejdet mellem regioner og kommuner vil således være nærmere be-skrevet i sundhedsaftalerne. Der kan indgås aftaler inden for flere områderend de obligatoriske.

SygehusvæsenetNedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav til regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De sygdomsgrup-per/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, der er re-gionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner i specialet, oplistes. End-videre fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendt til varetagelse af funkti-onerne.Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne:AUH SkejbyÅrhus Universitetshospital, SkejbyAUH Aalborg SygehusÅrhus Universitetshospital, Aalborg SygehusRH RandersRegionshospitalet RandersRH HorsensRegionshospitalet HorsensRH SilkeborgRegionshospitalet SilkeborgRH ViborgRegionshospitalet ViborgRH HerningRegionshospitalet HerningInddeling af de forskellige funktioner i gynækologi og obstetrisk på hoved-funktions- og specialfunktionsniveau er sket under hensynet til kompleksitet,sjældenhed og ressourceforbrug. Samtidig har der været fokus på de dårlige-re resultater indenfor kirurgi af visse cancertyper i Danmark sammenlignetmed andre europæiske lande. Den samtidige erkendelse af kompleksiteten afden nødvendige ekstensive kirurgiske procedure medfører, at kirurgi for vis-se cancertyper skal behandles på højt specialiseret niveau.Anbefalinger til hovedfunktionsniveau

Det bør være muligt på hovedfunktionsniveau at få assistance fra en special-læge i gynækologi og obstetrik umiddelbart.Ved varetagelse af hovedfunktioner i gynækologi og obstetrik bør der væresamarbejde med følgende specialer/funktioner:Anæstesiologi med intensiv afsnit niveau 2Intern medicin (bredt)KirurgiNeurologiPædiatri med kompetence i neonatologi. I tyndt befolkede områdermed ø- eller ølignende geografi, hvor dette krav ikke kan opfyldes,vil andre løsninger være nødvendige. Det er dog en forudsætning, atden sundhedsfaglige kvalitet sikres gennem et tæt, formaliseretsamarbejde med alle relevante parter samt at borgerne er informeretheromSpecialearbejdsgruppen har udarbejdet en liste med så vidt muligt alle funk-tioner på hovedfunktionsniveau inden for det gynækologiske og obstetriskespeciale – listen findes på www.dsog.dk.Krav til specialfunktionsniveauRegionsfunktioner

Almen gynækologi/gynækologisk endokrinologi:Vulvodyni: Vulvodyni kræver ofte en længere udredning, inden di-agnosen kan stilles. Denne diagnostik kan foretages i speciallæge-praksis eller på sygehus på hovedfunktionsniveau. Når diagnosen erstillet, kræves et set-up, som er multidisciplinært og på regionsni-veau:Hvidovre Hospital (formaliseret samarbejde), Herlev Hospital, Hol-bæk Sygehus, Odense Universitetshospital, Kolding Sygehus, AUHSkejby, RH Horsens (formaliseret samarbejde), RH Randers, AUHAalborg Sygehus (formaliseret samarbejde), Gråbrødre KlinikkenCenter til modtagelse af voldtægtsofre. Kan evt. varetages på hoved-funktionsniveau i et formaliseret samarbejde med regionsfunktions-niveau:Rigshospitalet, Hillerød Hospital (formaliseret samarbejde), OdenseUniversitetshospital, Kolding Sygehus, AUH Skejby (Center forVoldtægtsofre), RH Herning (Center for Voldtægtsofre), AUH Aal-borg Sygehus

Rigshospitalet (formaliseret samarbejde), Hvidovre Hospital, HerlevHospital (formaliseret samarbejde), Hillerød Hospital (formaliseretsamarbejde), Næstved Sygehus, Odense Universitetshospital, Kol-ding Sygehus (formaliseret samarbejde), Esbjerg Sygehus (formali-seret samarbejde), Sønderborg Sygehus (formaliseret samarbejde),AUH Skejby, AUH Aalborg SygehusUdviklingshæmmedeRigshospitalet, Hvidovre Hospital, Herlev Hospital, Hillerød Hospi-tal (formaliseret samarbejde), Næstved Sygehus, Odense Universi-tetshospital, Kolding Sygehus (formaliseret samarbejde), EsbjergSygehus (formaliseret samarbejde), Sønderborg Sygehus (formalise-ret samarbejde), AUH Skejby, AUH Aalborg Sygehus

Vurdering/kontrol/behandling/indlæggelse – øvrige gravide:Gravide med gestationel diabetes mellitus (1500 pt.), let immunise-ring (600 ptt. om året i DK), thyreoideasygdomme (1000 pt.)og/eller epilepsi (1000 pt.):Rigshospitalet, Hvidovre Hospital (formaliseret samarbejde), HerlevHospital (formaliseret samarbejde), Hillerød Hospital (formaliseretsamarbejde), Roskilde Sygehus, Næstved Sygehus (formaliseretsamarbejde), Odense Universitetshospital, Kolding Sygehus (forma-liseret samarbejde), Esbjerg Sygehus (formaliseret samarbejde),Sønderborg Sygehus (formaliseret samarbejde), AUH Skejby, RHRanders (formaliseret samarbejde), RH Viborg (formaliseret samar-bejde), RH Herning (formaliseret samarbejde), AUH Aalborg Syge-hus, Sygehus Vendsyssel Hjørring (formaliseret samarbejde), Syge-hus Thy-Mors Thisted (formaliseret samarbejde)Denne regionsfunktion omfatter gravide med en eller flere forskelli-ge sygdomme. Der skal være et tæt samarbejde med det speciale,hvorunder den pågældende sygdom hører. Herunder skal speciale-vejledningen for det samarbejdende speciale følges, hvis der er be-hov for en yderligere samling på grund af den pågældende sygdomeller kompliceret behandling.Gravide med monochoriotiske gemelli (800 pt. om året) eller truen-de for tidlig fødsel (< 28, 30 eller 32 uger afhængig af hovedfunkti-onens neonatalafdeling - 2000 pt.):Rigshospitalet, Hvidovre Hospital (formaliseret samarbejde), HerlevHospital (formaliseret samarbejde), Hillerød Hospital (formaliseretsamarbejde), Roskilde Sygehus (formaliseret samarbejde), NæstvedSygehus (formaliseret samarbejde), Odense Universitetshospital,Kolding Sygehus (formaliseret samarbejde), Esbjerg Sygehus (for-maliseret samarbejde), Sønderborg Sygehus (formaliseret samar-bejde), AUH Skejby, RH Randers (formaliseret samarbejde), RH Vi-borg (formaliseret samarbejde), RH Herning (formaliseret samar-bejde), AUH Aalborg Sygehus, Sygehus Vendsyssel Hjørring (forma-liseret samarbejde), Sygehus Thy-Mors Thisted (formaliseret samar-bejde)Gravide med svær tarminflammatorisk lidelse (IBD), som ikkeumiddelbart responderer på systemisk steroidbehandling, eller som

De krav, som er anført for regionsfunktionsniveauet, gælder også for det højtspecialiserede niveau. Derudover stilles der følgende krav til varetagelse afhøjt specialiserede funktioner:Ved varetagelse af højt specialiserede funktioner i gynækologi og obstetrikskal der - afhængigt af den enkelte funktion - være samarbejde med følgendespecialer/funktioner:Anæstesiologi med intensiv afsnit niveau 3KarkirurgiKirurgiThoraxkirurgiNeurokirurgiPlastikkirurgiIntern medicin: infektionsmedicinPsykiatriKlinisk genetikDer skal desuden være adgang til følgende:Evt. molekylærbiologisk laboratoriumFølgende er højt specialiserede funktioner i gynækologi:

Almen gynækologi og gynækologisk endokrinologi:Svær eller avanceret endometriose (dvs. involvering af septum rek-tovaginale eller tarm) (<100 pt.):Rigshospitalet, AUH SkejbyEmbolisering af uterusfibromer (50 pt.):Odense UniversitetshospitalMedfødte misdannelser i genitalier (<50 pt.):Rigshospitalet, AUH SkejbyTransseksualisme og intersex tilstande (<30 pt.):RigshospitaletKromosomanomalier (<300 pt.):Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH SkejbyHormonforstyrrelser, der skyldes dysfunktion i hypothalamus-hypofyse-gonade aksen:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH SkejbyGraft-versus-host reaktion i vagina hos organtransplanterede kvinder(<40 pt.):Rigshospitalet

Urogynækologi:Analinkontinens i samarbejde med kirurger, gynækologer og urote-rapeuter. (<300 pt.):Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUHAalborg Sygehus (formaliseret samarbejde), Gråbrødre Klinikken(formaliseret samarbejde)Fistler (ikke fysiologiske forbindelser) mellem blære og skede, tarmog skede eller blære, tarm og skede i samarbejde med kirurger oguroterapeuter (<100 pt.):Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUH Skejby,Neurogene blæredysfunktioner (<500 pt.):Herlev Hospital, Roskilde Sygehus (formaliseret samarbejde),Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUH Aalborg Sygehus(formaliseret samarbejde), Gråbrødre KlinikkenSmerter og irritative tilstande i skede, blære og tarm (<500 pt.):Herlev Hospital, Roskilde Sygehus (formaliseret samarbejde),Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUH Aalborg Sygehus(formaliseret samarbejde), Gråbrødre Klinikken

Gynækologisk onkologi:Cervixcancer ud over stadium I A (150 pt.) inkl. tvivlstilfælde samtstadium IA med karinvasion. Ved cervixcancer, hvor der kan væreindikation for brachyterapi, skal kirurgisk behandling og brachytera-pi foregå på et sygehus, der varetager begge funktioner:Rigshospitalet, Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUHSkejby, AUH Aalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)Operativ behandling af endometriecancer:Rigshospitalet, Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUHSkejby, AUH Aalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)Diagnostik og behandling af ovariecancer (ca. 500 pt.) – behandlespå 4 afdelinger:

Sårbare gravide:Gravide med HIV. Varetages i tæt samarbejde med intern medicin:infektionsmedicin:Hvidovre Hospital, Odense Universitetshospital, AUH Skejby, AUHAalborg Sygehus (formaliseret samarbejde)Vurdering/kontrol/behandling/indlæggelse – øvrige gravide:Gravide, som kan få behov for intrauterin transfusion fundet vedPSV (25 ptt.årligt), dvs. svær immunisering (<100 pt.), alloimmuntrombocytopeni eller parvovirusinfektion, som påvirker fostret(<100 pt.):Rigshospitalet, AUH Skejby (formaliseret samarbejde)Gravide med andre sygdomme: aktiv cancersygdom (<20 pt.), hjer-te-, lunge-, lever- eller nyretransplantation (<20 pt.), systemisk lupuserythematosis (<100 pt.), hæmoglobinopatier (<100 pt.), prægesta-tionel diabetes mellitus (<300 pt.) og/eller alvorlige trombofili-tilstande:Rigshospitalet, Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUHSkejby, AUH Aalborg SygehusDenne regionsfunktion omfatter gravide med en eller flere forskelli-ge sygdomme. Der skal være et tæt samarbejde med det speciale,hvorunder den pågældende sygdom hører. Der må alene varetagessygdomme, der varetages på højt specialiseret niveau på samme ma-trikel i det samarbejdende speciale.

Gravide med aktiv cancersygdom skal varetages på AUH Skejby,Herlev Hospital, Rigshospitalet eller Odense Universitetshospital.Gravide med hjerte, lunge-, lever-, eller nyretransplantation skal va-retages på Rigshospitalet eller AUH Skejby.Gravide med SLE skal varetages på Rigshospitalet, Odense Univer-sitetshospital eller AUH Skejby.Gravide med prægestationel DM skal varetages på Rigshospitalet,Odense Universitetshospital eller AUH Skejby.Gravide med para- og tetraplegiRigshospitalet, AUH SkejbyGravide/fostre med sjældne handicap, fx Ostogenesis imperfecta,Ehlers-Danlos Syndrom, Marfan Syndrom, jf. SundhedsstyrelsensredegørelseSjældne handicap - Den fremtidige tilrettelæggelse afindsatsen i sygehusvæsenetRigshospitalet, AUH SkejbyGravide med monoamniotiske gemelliRigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH SkejbyGravide med flerfoldsgraviditet og transfusionssyndrom med behovfor laserseparation af placenta (30 pt.)Rigshospitalet, Odense Universitetshospital (formaliseret samarbej-de), AUH Skejby (formaliseret samarbejde)Gravide diagnosticeret med placenta accreta og percreta (<100 pt.)Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH SkejbyGravide med truende ekstrem for tidlig fødsel (<24 uger) (<300 pt.)Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH SkejbyGravide med cervixinsufficiens, som nødvendiggør abdominalcerclageanlæggelse (< 30 pt.)Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH SkejbyGravide, der har fået konstateret misdannelser hos fosteret, der kræ-ver børnekirurgisk assistance (<300 pt.)Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby