Specialevejledning for diagnostisk radio-logiSpecialebeskrivelseDiagnostisk radiologiomfatter vejledning, udførelse og vurdering samt efter-følgende konferering med henvisende kliniske speciale af billedvejledte di-agnostiske og terapeutiske procedurer. De billedvejledte diagnostiske og te-rapeutiske procedurer er baseret på konventionel røntgenteknik, ultralyd, CT-scanning, MR-scanning og fusionsmodaliteter som fx PET-CT-scanning.Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden forspecialets områder.HovedopgaverI diagnostisk radiologi varetages såvel akut som elektiv diagnostik, kontrolog behandling til voksne og børn. Således vil børn blive varetaget i flere afnedennævnte områder, mens børneradiologien her beskriver diagnostik ogbehandling af specielle eller sjældne sygdomme hos børn. De ovenfor nævntemodaliteter benyttes i større eller mindre grad indenfor alle områder til diag-nostik, kontrol og/eller behandling. Der forekommer inden for alle områder-ne interventionelle procedurer mhp. diagnostik og/eller behandling, mens in-terventionel radiologi omfatter specielle terapeutiske procedurer i karsyste-met, fraset centralnervesystemet.I diagnostisk radiologi er der følgende hovedopgaver:•Børneradiologi, herunder fx sjældne kongenitte -, onkologiske - oghjertesygdomme hos børn•Onkoradiologi omfattende kræftsygdomme – herunder fx kryo- ogradiofrekvens ablation (RFA behandling) af maligne tumorer, ke-moembolisering og coilbehandling•Urogenital radiologi omfattende sygdomme i urinveje og genitalier –herunder fx anlæggelser af nefrostomi, ureter-stents desuden kryo ogradiofrekvens ablation af nyretumorer, CT-scanning af urinveje ogCT-urografi, MR-skanninger af nyrer, binyrer, urinveje, inkl. angio-grafi, perfusion og spektroskopi,UL- eller CT-vejledte procedurer,herunder anlæggelse af nefrostomi og ureterstents

Mammaradiologi omfattende sygdom i brystet – herunder fx sentinelnode markering og præoperative pinninger samt avancerede mam-maundersøgelserThoraxradiologi omfattende sygdomme i brystkassen, lunger, hjerteog lungehinder – herunder fx biopsi fra lungerne og diagnostik samtbehandling på centrale kar inkl. hjertes karMuskuloskeletalradiologi og traumatologi omfattende sygdomme ogtraumer i muskler og skeletNeuroradiologi omfattende sygdomme i centralnervesystemet, her-under fx terapeutiske procedurer på hjernens og rygmarvens kar-systemAbdominalradiologi omfattende sygdomme i mave- tarmkanalen –herunder fx drænage samt biopsi mhp. metastaseudredning, ablationsamt stentanlæggelse i galdevejeInterventionel radiologi omfattende fx terapeutiske procedurer i kar-systemet, fraset CNS, i form af ballonudvidelser og stentanlæggelser.Der varetages desuden komplicerede stentbehandlinger af aorta- ogvenesygdomme, embolisering af arteriesystemet samt af uterusfi-bromer

Opgaverne omfatter akut og elektiv diagnostik og behandling.Forhold af betydning for specialeplanlægningSpecialet varetager såvel akut som elektiv diagnostik og behandling efterhenvisning fra almen praksis og specialer på sygehusene. Der vil typisk væreen akut andel på over 50 %, med store lokale variationer.Diagnostisk radiologi har en stor berøringsflade til en stor del at de kliniskespecialer på sygehusene. De radiologiske undersøgelsestilbud på et giventsygehus er i vid udstrækning afpasset efter, hvilke funktioner de kliniske spe-cialer samme sted varetager, hvilket får betydning for det radiologiske spe-ciales organisering og opgavevaretagelse.I nogle tilfælde er de diagnostiske og/eller terapeutiske funktioner placeret pået andet specialiseringsniveau i diagnostisk radiologi end i specialeudmeldin-gen for det kliniske speciale, der varetager patienten med den konkrete syg-dom. I disse situationer gælder i udgangspunktet, at de enkelte funktioner va-retages på de specialiseringsniveauer, der er fastlagt i de tilsvarende kliniskespecialevejledninger. Der kan dog i særlige situationer være behov for enyderligere samling af de radiologiske procedurer, fx hvis de ved en given kli-nisk tilstand er særligt sjældent forekommende eller vanskelige at fortolke.Ligeledes kan det af praktiske årsager være nødvendigt, at enkelte radiologi-ske funktioner ved specifikke tilstande varetages på et lavere specialiserings-niveau end angivet. Dette vil kræve vurdering og godkendelse i det konkretetilfælde.Diagnostisk radiologi er præget af en meget hurtig teknologisk udvikling ogfordelingen af radiologiske procedurer har de seneste år ændret sig i retningaf mere komplekse undersøgelser som MR-, CT- og ultralydsscanninger -herunder funktionsundersøgelser og terapeutiske interventioner - med et faldi andelen af konventionelle røntgenundersøgelser. Udviklingen i retning afmere komplekse og lægetidskrævende procedurer, herunder en stor del tera-

peutiske procedurer, forventes accentueret, ikke mindst på baggrund af tilta-gene på kræftområdet.Der er sideløbende sket en faglig opdeling inden for radiologien med bag-grund i udviklingen i teknologi og de kliniske specialer, og denne tendensforventes at fortsætte. Der må generelt forventes stigende lægetidsforbrug pr.undersøgelse og snævrere funktionsområder for den enkelte radiolog. Samti-dig har mangel på radiologer medført, at der inden for visse områder i radio-logien er sket en glidning af arbejdsopgaver til andre arbejdsgrupper i specia-let. Dog har indførelse af RIS/PACS og talegenkendelse flere steder medførtopgaveglidning fra sekretær til radiolog.Fusionsundersøgelser involverende andre specialer, fx PET- og SPECT-CT-scanning samt CT-coronarangiografi (Hjerte-CT) er i kraftig stigning, og nyeer på vej. Der er en fortsat kraftig stigning i efterspørgslen på MR- og CT–scanninger, specielt inden for det onkologiske område, hvor der ses årligestigninger på 10 %. Betydeligt øget aktivitet, bl.a. pga. nye tekniske mulig-heder, ses også inden for behandlinger i interventionel radiologi og neurora-diologi. Mange af disse tiltag forudsætter state-of-the-art radiologisk udstyr,som er bekosteligt både i indkøb og drift. Det er derfor vigtigt at udstyretplaceres, hvor det kan udnyttes optimalt.Flere af de radiologiske undersøgelsesmetoder – fx ultralydsscanning og CT-scanning – anvendes desuden også i de kliniske specialer, hvorfor udviklingaf samarbejde mellem de kliniske specialer og diagnostisk radiologi fx viateleradiologi, fælles retningslinjer, definition af kompetenceområder ogteamfunktioner er væsentlig. I forbindelse med at en del af det tekniske ud-styr fysisk forefindes på de kliniske afdelinger, bør funktionen af udstyretskvalitet sikres ved aftaler herom. Anvendelsen af teleradiologi forventes ud-bygget fremover.Diagnostisk radiologi varetager den radiologiske diagnostik (samt visse for-mer for behandling) af kræft. Der er indført pakkeforløb for kræftpatientermed henblik på at undgå ikke-fagligt begrundet ventetid ved diagnostik ogbehandling. Pakkeforløbene er multidisciplinært organiseret, og hele patient-forløbet er som udgangspunkt på forhånd fastlagt og booket. Pakkeforløbenedefinerer generelt korte tidsfrister for billeddiagnostiske undersøgelser og måforventes at medføre et større totalt undersøgelses-volumen, hvilket vil stilleøgede krav til bemanding og maskinpark. Pakkeforløbene vil typisk involve-re afdelinger og specialer både på hoved-funktionsniveau og specialfunkti-onsniveau, herunder afkonferering og planlægning i multi-disciplinære te-ams.Hidtil har de fysisk eksisterende røntgenoptagelser nødvendiggjort en syste-matisk gennemgang af samtlige undersøgelser, typisk ved daglige konferen-cer eller billedfremvisninger. Den tekniske udvikling i retning af elektroniskbilledlagring og kommunikation har medført generelt øget tilgængelighed afundersøgelserne uden for selve den radiologiske afdeling, typisk på ikke bil-ledoptimerede lokale computerskærme. Dette forhold – kombineret med detsamtidig stigende krav om flere undersøgelser, samling af disse på færregeografier og en situation med få speciallæger – medfører generelt faldendesystematisk afkonferering, således at kun et udvalg af undersøgelser eftersærlige aftaler konfereres. Dette kan dels medføre kvalitetssikringsproblemeri form af diagnostik på suboptimale billeder, dels manglende dobbeltgransk-ning og kritisk feedback, og dels uddannelsesmæssige og vidensopdaterings-

svagheder, både for speciallæger i diagnostisk radiologi og speciallæger i an-dre specialer samt i uddannelsessammenhæng.Udviklingen i retning af øget digitalisering stiller maksimale krav til optime-rede IT-systemer, både hvad angår apparatur og lokal, regional og interregio-nal billedkommunikation. Dårligt fungerende IT er en væsentlig hæmsko foropnåelse af kvalitet og hensigtsmæssig udnyttelse af de eksisterende fagligeressourcer.Vurdering af moderne volumenscanningers (CT, MR) tiltagende storemængde detaljerede billedoplysninger indebærer et betydeligt stigende tids-forbrug til beskrivelse pr. undersøgelse.Der er behov for retningslinjer og en juridisk afklaring af, hvorvidt den be-skrivende læge som udgangspunkt kun kan forventes at beskrive forhold, derligger i forlængelse af det kliniske oplæg – eller beskrivelsen skal være kom-plet dækkende for samtlige afbildede strukturer og ”fange” alle incidentalefund. Samme afklaring vil være ønskelig for screenings-undersøgelser.Den faglige tilrettelæggelse og organisering af diagno-stisk radiologiSpecialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for diagnostisk radiolo-gi, som er udarbejdet af sundhedsfaglige repræsentanter fra regionerne, detvidenskabelige selskab og de relevante faglige selskaber. I forbindelse her-med er der foretaget søgning på litteratur, som beskriver organisering af di-agnostisk radiologi. Det har imidlertid generelt været vanskeligt at finde litte-ratur med relevans for organisering af diagnostisk radiologi, og derfor er detkun inddraget i begrænset omfang i specialegennemgangen.Nedenstående udgør supplement til denne vejlednings anbefalinger og kravtil den faglige tilrettelæggelse og organisering af diagnostisk radiologi:•Pakkeforløb for alle kræftformer fra 2008•Sundhedsstyrelsens rapport ’Styrket Akutberedskab’ fra 2007, hvordiagnostisk radiologi indgår i planlægningen af fælles akutmodtagel-ser og traumecentre•Sundhedsstyrelsen rapport ’Kræftplan II’ fra 2005, som opstiller an-befalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdetEndvidere er følgende rapporter og projekter inddraget i specialeplanlægnin-gen i relevant omfang:•Sundhedsstyrelsens ’Udredning og behandling af demens: En Medi-cinsk Teknologi Vurdering’ fra 2008•Sundhedsstyrelsens ’Tyktarmsundersøgelse med CT-kolonografi: Enmedicinsk teknologivurdering - sammenfatning’ fra 2005•Sundhedsstyrelsens ’Referenceprogram for behandling af patientermed apopleksi’ fra 2005•Mammografiscreeningen i Fyns Amt fra 1993-97PraksisområdetAlmen praksis kan henvise patienter til konventionelle røntgen – samt ultra-lydsundersøgelser. Der har af kapacitetsmæssige årsager mange steder i lan-det været ingen eller kun ringe mulighed for at henvise patienter til CT- og

MR-scanninger. Der bør for de hyppigste undersøgelser i diagnostisk radio-logi foreligge retningslinjer for samarbejde og opgavevaretagelse mellem al-men praksis og sygehusvæsenet vedr. henvisning fra almen praksis og ensmuligheder for henvisning til de forskellige undersøgelser.Der er 40 speciallægepraksis i diagnostisk radiologi. Der er i diagnostisk ra-diologi ingen specifik fordeling af de forskellige funktioner mellem special-lægepraksis og sygehusene, men de mest tidskrævende og ressourcetungeundersøgelser varetages i sygehusvæsenet. Der foregår ikke behandling ispeciallægepraksis.Det kommunale sundhedsvæsenDer er ikke noget direkte samarbejde med det kommunale sundhedsvæsen.SygehusvæsenetNedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav til regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De sygdomsgrup-per/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, der er re-gionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner i specialet, oplistes. End-videre fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendt til varetagelse af funkti-onerne.Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne:AUH Århus SygehusÅrhus Universitetshospital, Århus SygehusAUH SkejbyÅrhus Universitetshospital, SkejbyAUH Aalborg SygehusÅrhus Universitetshospital, Aalborg SygehusRH RandersRegionshospitalet RandersRH ViborgRegionshospitalet ViborgRH HerningRegionshospitalet HerningSundhedsstyrelsen forudsætter generelt et vist patientvolumen som grundlagfor varetagelsen af en specifik specialfunktion. Nogle specialfunktioner min-der imidlertid så meget om hinanden, at der kan opbygges specifik erfaring,der dækker på tværs af disse funktioner. I sådanne tilfælde vil det samledevolumen for disse funktioner indgå i vurderingen af den fremtidige varetagel-se af funktionerne.Anbefalinger til hovedfunktionsniveau

ciallæge varetager minimum 1.000 mammografi beskrivelser/år jf. DBCG’s1anbefalinger.På sygehuse med fælles akutmodtagelse bør det være muligt i løbet af korttid at få assistance fra en speciallæge i diagnostisk radiologi, idet nogle funk-tioner dog kan varetages ved en telemedicinsk løsning. Der bør på sygehusemed fælles akutmodtagelse være speciallæger med kompetence til at foretageakutte ultralydsundersøgelser samt mulighed for konventionelle røntgenun-dersøgelser og CT-scanninger.På sygehuse, hvor der modtages visiterede akutte medicinske patienter udenfor den fælles akutmodtagelse samt, hvor der varetages ambulante og indlag-te elektive patienter bør der foreligge retningslinjer ved et evt. behov for akutradiologi.Der bør i forbindelse med de større sygehuse på hovedfunktionsniveau væremulighed for akut MR-scanning i dag- og aftentid.Ved varetagelse af hovedfunktioner i diagnostisk radiologi bør der være sam-arbejde med følgende specialer/funktioner:•AnæstesiologiI øvrigt må samarbejdende specialer afhænge af, hvilke specialer der henviserpatienter.Krav til specialfunktionsniveauRegionsfunktioner

De anbefalinger, som er givet til hovedfunktionsniveauet gælder også for re-gionsfunktionsniveauet, men får her status af krav. Derudover stilles der føl-gende krav til varetagelse af regionsfunktioner:Det skal være muligt at få assistance fra en speciallæge i diagnostisk radiolo-gi i løbet af kort tid inden for de funktioner i diagnostisk radiologi, som sy-gehuset varetager, idet nogle funktioner dog kan varetages ved en telemedi-cinsk løsning.Ved varetagelse af regionsfunktioner i diagnostisk radiologi skal der – af-hængigt af den enkelte funktion – være samarbejde med følgende specia-ler/funktioner:•Samarbejdende speciale vil afhænge af, hvilket speciale der henviserpatienterFølgende er regionsfunktioner:

øre-næse-halskirurgi, funktionsMR og MR spektroskopi. Med hen-blik på vedligeholdelse af erfaring minimum 50 us. pr. læge per år:Afventer yderligere vurderingThoraxradiologi•Lunge- og pleurabiopsi mhp. histologi og cytologi. Funktionen vare-tages også i specialet intern medicin: lungesygdomme. Det må lokaltaftales i hvilket af de to specialer, funktionen varetages. Kan evt. va-retages på hovedfunktionsniveau i et formaliseret samarbejde medregionsfunktionsniveau, i de situationer hvor det i øvrigt skabersammenhæng i den videre udredning af patienter med begrundet mis-tanke om lungecancer.Pleuracentese varetages dog også på hovedfunktionsniveau:Afventer yderligere vurdering•High resolution CT-scanning (HRCT) af lungerMed henblik på at vedligeholde erfaring bør den enkelte speciallægevaretage minimum 75 HRCT undersøgelser. Hvor der er behov forHRCT mhp. diagnostik og kontrol af f.eks. ukompliceret sarkoidose iintern medicin: lungesygdomme kan dette foretages på hovedfunkti-onsniveau evt. i et telemedicinsk samarbejde med regionsfunktionsni-veau forudsat at krav til ovenstående volumen opretholdes:Afventer yderligere vurdering

Interventionel radiologi•Perifer percutan transluminal angioplastik

(PTA)

og stentanlæggelse:Rigshospitalet, Gentofte Hospital, Slagelse Sygehus, OdenseUniversitetshospital, Kolding Sygehus, AUH Skejby, RH Viborg,AUH Aalborg Sygehus•Perifer perkutan endovaskulær protesebehandling:Rigshospitalet, Gentofte Hospital, Odense Universitetshospital, Kol-ding Sygehus, AUH Skejby, RH Viborg, AUH Aalborg SygehusSimpel embolisering – bortset fra CNS, embolisering af sjældne og/eller avancerede AV malformationer, pulmonale AV malformationer,fistler og angiomatøse tumorer, uterus fibrom embolisering (UFE) ogpartiel embolisering af hyperplastisk milt hos børn:Rigshospitalet, Gentofte Hospital, Odense Universitetshospital, Kol-ding Sygehus, AUH Skejby, RH Viborg, AUH Aalborg Sygehus

Ovenstående to funktioner skal være tilknyttet sygehuse med kirurgi og kanevt. varetages på i et formaliseret samarbejde med regionsfunktionsniveau.Samarbejdet skal godkendes af Sundhedsstyrelsen.Med henblik på at vedligeholde erfaring bør den enkelte speciallæge varetageminimum 25 PTC undersøgelser per år.Onkoradiologi•Radiologisk staging før behandling:•Kontrol under pågående behandling i tæt samarbejde med behand-lende onkologisk afdeling:•Efterkontroller:•Billedvejledte biopsier og drænager:Afventer yderligere vurderingI de tilfælde hvor behandling og kontrol af specifikke sygdomme er placeretpå hovedfunktionsniveau i specialevejledningen for det kliniske specialegælder som udgangspunktet, at de tilhørende funktioner i onkoradiologi, lige-ledes kan varetages på hovedfunktionsniveau. Dette gælder f.eks. for medi-cinsk behandling og kontrol af coloncancer, lungecancer og brystkræft.For børn er ovenstående onkoradiologiske funktioner placeret på højt specia-liseret niveau. Såfremt den ovenfornævnte behandling af voksne i klinisk on-kologi eller kirurgi foregår på hovedfunktionsniveau, kan ovenstående punk-ter vedrørende børn ligeledes foretages på hovedfunktionsniveau i diagno-stisk radiologi (hvis kompetencen er til stede) i et formaliseret samarbejdemed højt specialiseret niveau, Samarbejdet skal godkendes af Sundhedssty-relsen.Højt specialiserede funktioner

Med henblik på at vedligeholde erfaring bør den enkelte speciallæge varetageminimum 10 procedurer per år.Interventionel radiologi•Embolisering af sjældne og/ eller avancerede AV-malformationer,pulmonale AV-malformationer, fistler og angiomatøse tumorer:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sygehus•••Uterus fibrom embolisering (UFE):Odense UniversitetshospitalPartiel embolisering af hyperplastisk milt hos børn:RigshospitaletPercutan transluminal angioplastik

(PTA)

på a. renalis og mesenterialarterier:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH SkejbyPercutan transluminal angioplastik (PTA) på a. carotis og øvrigesupraaorticale arterier:RigshospitaletAvancerede aorta stentgraft behandlinger – EVAR:Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH SkejbyAnlæggelse af transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS):

Med henblik på at vedligeholde erfaring bør den enkelte speciallæge varetageminimum 10 terapeutiske procedurer per år af hver af ovenstående.•Funktionelle (perfusions-) CT, UL og MR undersøgelser til anti-angiogenetisk behandling:Rigshospitalet, Herlev Hospital, Odense Universitetshospital, AUHÅrhus SygehusDiagnostik af iskæmisk apopleksi før i.v. trombolyseCT-koronarangiografi (hjerte-CT)Intra-arteriel trombolysebehandling +/- trombektomi, nyopererede–som ikke kan behandles med i.v. trombolyse, akutte cerebrale embo-lier under kardiologiske indgreb, hovedstammeokklusioner af arteriecerebri media, hvor i.v. trombolyse ikke har haft effekt (0-6 timer)og basilaris tromboseKryobehandling af prostatacancer