SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 255: Sundhedsstyrelsens 35 specialevejledninger med endelig placering af specialfunktioner på landets offentlige og private sygehuse

Specialevejledning for dermato-venerologiSpecialebeskrivelseDermato-venerologiomfatter forebyggelse, diagnostik, behandling, symp-tomlindring og rehabilitering af patienter med sygdomme, skader og med-fødte misdannelser i huden samt med seksuelt overførte sygdomme.Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden forspecialets områder.HovedopgaverI dermato-venerologi er der følgende hovedopgaver:•Arvelige hudsygdomme: Genodermatoser•Bindevævssygdomme i huden•Infektionssygdomme i huden•Øvrige inflammatoriske hudsygdomme:AcneAtopisk eksemType I allergiKontakteksem og erhvervsbetingede kontakteksemer•Karsygdomme i huden•Kønssygdomme: Veneriske sygdomme•Psoriasis•Sår•Tumorer i huden: Non melanom hudcancer, malignt melanom ogkutant lymfomOpgaverne omfatter akut og elektiv diagnostik og behandling, som kan værebåde medicinsk og kirurgisk.

Forhold af betydning for specialeplanlægningInden for dermato-venerologien er ca. 15 % af samtlige kontakter akutte.Langt størstedelen af aktiviteten i specialet er ambulant. Sværere dermatolo-giske tilstande kan kræve indlæggelse – typisk drejer det sig om 2-3 % afsamtlige kontakter i specialet på sygehusniveau.Der forventes på sigt en øget samling af specialfunktioner inden for dermato-venerologien med henblik på at øge specialiseringen og kvaliteten i behand-lingen.I dermato-venerologi varetages behandlingen af flere kræftformer. Der erindført pakkeforløb for kræftpatienter med henblik på at undgå ikke-fagligtbegrundet ventetid ved diagnostik og behandling. Pakkeforløbet er multidi-sciplinært organiseret, og hele patientforløbet er som udgangspunkt på for-hånd fastlagt og booket. Pakkeforløbet kan således involvere flere sektorer,afdelinger og specialer både på hovedfunktionsniveau og specialfunktionsni-veau.Der forventes et stigende antal patienter med melanom og non-melanomhudcancer. Dette skyldes primært, at der bliver flere ældre, at flere i en tidligalder udsættes for stor mængde sollys, og at der er et øget antal organtrans-planterede og andre immun supprimerede personer. Det ses endvidere, atHIV-smittede lever længere og får flere hudsygdomme som komplikation tilderes grundsygdom.Der ses en betydelig del af de allergologiske patienter inden for det dermato-venerologiske speciale. Patientgruppen ses også i intern medicin: lungeme-dicin, oto-rhino-laryngologi og pædiatri.Inden for dermatologien forventes der en stigning i antallet af kontaktekse-mer i takt med, at der udvikles nye kemiske stoffer, som befolkningen eks-poneres for enten i arbejdsmiljøet eller i privatlivet.Desuden vil det stigende medicinforbrug som følge af det stigende antal æl-dre og den øgede mulighed for medikamentel behandling føre til, at diagno-stik af medikamentelle bivirkninger i huden bliver mere kompleks.Det stigende antal ældre og et stigende antal personer med diabetes vil desu-den medføre et øget antal kroniske sår.De nye biologiske behandlingsmidler er omkostningsfulde. Det forventes, atbiologisk behandling kan medføre, at bl.a. patienter med psoriasis, autoim-mune sygdomme og cancersygdomme i øget omfang kan behandles ambu-lant og samtidig bevare deres funktions- og arbejdsevne. Der forventes end-videre en øget anvendelse af teledermatologi til diagnostik og behandling,især i områder med ingen eller få dermatologer.Inden for venerologien varetages forebyggelse og behandling af seksueltoverførte sygdomme. Der forventes en udvikling af nye sensitive diagnosti-ske tests til en hurtig screening for tilstedeværelse af seksuelt overførbare in-fektioner. Desuden er vacciner, der kan forebygge herpes genitalis samtsmitte med kønsvorter, undervejs.Side 226. februar 2010Sundhedsstyrelsen

Den faglige tilrettelæggelse og organisering af derma-to-venerologiSpecialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for dermato-venerologi,som er udarbejdet af sundhedsfaglige repræsentanter fra regionerne, det vi-denskabelige selskab og de relevante faglige selskaber. I forbindelse hermeder der foretaget søgning på litteratur, som beskriver organiseringen af derma-to-venerologi. Det har imidlertid generelt været vanskeligt at finde litteraturmed relevans for organisering af dermato-venerologi, og det er således kuninddraget i begrænset omfang i specialegennemgangen.Nedenstående udgør supplement til denne vejlednings anbefalinger og kravtil den faglige tilrettelæggelse og organisering af dermato-venerologi:•Pakkeforløb for alle kræftformer fra 2008, som også vil omfatte di-agnostik og behandling af dermatologiske kræftsygdomme•Sundhedsstyrelsens rapport ’Kræftplan II’ fra 2005, som opstilleranbefalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdetEndvidere er følgende rapporter og projekter inddraget i specialeplanlægnin-gen i relevant omfang:•Sundhedsstyrelsens MTV-rapport ’Reduktion af risiko for livmoder-halskræft ved vaccination mod humant papillomavirus (HPV) - enMedicinsk Teknologi Vurdering’ fra 2007•Sundhedsstyrelsens rapport ’Allergiske lidelser - håndbog om diag-nostik og behandling’ fra 2006•Sundhedsstyrelsens MTV-rapport ’Screening for klamydia medhjemmetest’ fra 2002PraksisområdetAlmen praksis varetager diagnostisk og evt. behandling af dermato-venerologiske patienter samt henvisning af dermato-venerologiske patientertil behandling i speciallægepraksis eller på sygehus. Der foretages behand-ling af ukomplicerede tilfælde, fx sår, hudinfektioner, medikamentelle ek-santemer, eksemer, psoriasis, benigne hudtumorer, kondylomer, chlamydia-infektioner og verrucae vulgaris. Desuden varetager almen praksis forebyg-gelse, fx med HPV-vaccine, samt opfølgning og kontrol af dermato-venerologiske patienter efter behandling i speciallægepraksis og på sygehus.Der bør for de hyppigste sygdomme inden for dermato-venerologi foreliggeretningslinjer for samarbejdet og opgavevaretagelse mellem almen praksisog speciallæger i dermato-venerologi.Dermato-venerologisk speciallægepraksis diagnosticerer og behandler pati-enter inden for alle diagnosegrupper og varetager størsteparten af hoved-funktionerne inden for dermato-venerologi. Der er 104 praktiserende special-læger i dermato-venerologi. Fordelingen af speciallægerne er geografisk me-get varierende. Desuden varierer opgaverne i speciallægepraksis betydeligt.Speciallægepraksis modtager patienter henvist fra speciallæger i almen me-dicin eller fra lokale sygehusafdelinger. Patienter med seksuelt overførtesygdomme kan henvende sig i speciallægepraksis uden henvisning. Visitati-on til sygehus med dermato-venerologisk funktion afgøres først og fremmestaf sygdommens sværhedsgrad, behandlingsresistens og sjældenhed, men og-

så behovet for kompleks diagnostik og behandling er afgørende. Langt defleste patienter, som henvises til dermatologisk speciallægepraksis, udredesog færdigbehandles i speciallægepraksis.I de områder af landet, hvor der er langt til et sygehus med dermato-venerologisk afdeling, varetager praktiserende speciallæger i dermato-venerologi ofte tilsyn af sygehusindlagte patienter med hudsygdomme ellermed hudmanifestationer af andre sygdomme i samarbejde med sygehuset.Det kommunale sundhedsvæsenEt sammenhængende patientforløb med særligt fokus på forebyggelse, ud-skrivning fra sygehus – herunder opfølgende behandling – og rehabiliteringbør sikres i et tværsektorielt samarbejde mellem dermato-venerologi og detkommunale sundhedsvæsen. Mange dermatologiske patienter behandles afhjemmesygeplejersker. Det drejer sig især om lokalbehandling af hudlidelsermed cremer eller salver eller skiftning af sår.Kommuner og regioner skal i medfør af Sundhedsloven indgå sundhedsafta-ler med henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværsaf sektorer. Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriske samarbejdsområder ogsamarbejdet mellem regioner og kommuner vil således være nærmere be-skrevet i sundhedsaftalerne. Der kan indgås aftaler inden for flere områderend de obligatoriske.SygehusvæsenetNedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav til regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De sygdomsgrup-per/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, der er re-gionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner i specialet, oplistes. End-videre fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendt til varetagelse af funkti-onerne.Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne:AUH Århus SygehusÅrhus Universitetshospital, Århus SygehusAnbefalinger til hovedfunktionsniveau

Hovedfunktioner i dermato-venerologi varetages primært i speciallægeprak-sis. Nogle hovedfunktioner varetages også i sygehusregi bl.a. af uddannel-sesmæssige hensyn. Hovedfunktionerne omfatter diagnostik og behandlingaf hudsygdomme, herunder arbejdsbetingede hudsygdomme, seksuelt over-førte sygdomme, kutan sarkoidose og kroniske sår, især bensår. Der foreta-ges allergologisk diagnostik af såvel type-I som type-IV-allergi, og der udfø-res medicinsk og ukompliceret kirurgisk behandling, behandling med ultra-violet lys (UV-B), fotodynamisk terapi og behandling med røntgenstråler,der kun penetrerer i huden (bucky).På hovedfunktionsniveau diagnosticeres og behandles således alle patientka-tegorier inden for specialet. Visitation til regionsfunktionsniveau eller højtspecialiseret niveau afgøres af sværhedsgrad, evt. behandlingsresistens ogsjældenhed, men også af behovet for kompleks diagnostik og behandling.

Ved varetagelse af hovedfunktioner i dermato-venerologi bør der være sam-arbejde med følgende specialer/funktioner:•Ortopædisk kirurgi•Karkirurgi•Plastikkirurgi•Intern medicin: reumatologi•Intern medicin: infektionsmedicin•Intern medicin: lungemedicin•Klinisk onkologi•Arbejdsmedicin•Pædiatri (ved behandling af børn)•Patologisk anatomi og cytologi (med særlig kompetence i dermato-venerologi)Der bør desuden være adgang til følgende:•UV-B•Laser og dermatologisk diagnostik for type-I og type-IV-allergi•Kompetence i behandling af sårKrav til specialfunktionsniveauRegionsfunktioner

De anbefalinger, som er anført for hovedfunktionsniveauet, gælder som kravpå regionsfunktionsniveauet. Derudover stilles der følgende krav til vareta-gelse af regionsfunktioner:Det skal være muligt på regionsfunktionsniveau at få assistance fra en speci-allæge i dermato-venerologi i løbet af kort tid.Ved varetagelse af regionsfunktioner i dermato-venerologi skal der - afhæn-gig af den enkelte funktion - være samarbejde med følgende specia-ler/funktioner:•Anæstesiologi med intensiv afsnit niveau 2•Oto-rhino-laryngologi•Tand-, mund- og kæbekirurgi•Oftalmologi•Gynækologi og obstetrik•Intern medicin: nefrologi•Intern medicin: gastroenterologi og hepatologi•Intern medicin: kardiologi•Intern medicin: endokrinologi•Diagnostisk radiologi med MR-skanningDer skal desuden være adgang til følgende:•PUVA•UVA-1•Lystest•Provokationstest•Fotolappeprøver

Regionsfunktioner i dermato-venerologi omfatter de sværere tilstande, her-under tilstande, som kræver særlige behandlingstilbud, diagnostiske redska-ber eller procedurer og/eller tværfaglig diagnostik med inddragelse af fleresygehusbaserede specialer.Arvelige hudsygdomme:•Nogle arvelige hudsygdomme, fx genodermatoser, som kræver sær-lig diagnostisk diagnostik og behandling og/eller samarbejde medflere specialer (500 pt.). Varetages i tæt samarbejde med klinisk ge-netik ved behov:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus SygehusBindevævssygdomme (600 pt.):Sværere eller hurtigt progredierende tilfælde, evt. med organpåvirkning, somkræver særlige kompetencer og tværfagligt samarbejde – særligt inden forfølgende funktioner:•Sklerodermi:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus•Lupus erythematosus:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus SygehusDermatomyositis:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus SygehusMixed connective tissue disease:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus

Kompliceret kontakteksem, som ikke responderer som forventet pågængs behandling, og hvor der er behov for specialviden om kemi,testning med vanskeligt tilgængelige materialer, kortlægning afkomplekse ekspositionsforhold eller diagnostik, som bedst foregårunder indlæggelse (2.200 pt.):Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus SygehusHudsygdomme med formodet type I allergi, hvis der skal testes medsubstanser, hvor en anafylaktisk reaktion kunne forventes:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus

Erhvervsbetingede hudsygdomme:•Erhvervsbetingede hudsygdomme, som ikke responderer som for-ventet på gængs behandling, hvor der er behov for specialviden omkemi, testning med vanskeligt tilgængelige materialer, kortlægningaf komplekse ekspositionsforhold eller diagnostik, som bedst foregårunder indlæggelse (1.200 pt.):Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus SygehusFotodermatoser:•Sværere fotodermatoser (abnorm hudreaktion efter eksposition forsol eller solarium), som ikke responderer på gængs behandling (110pt.):Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus SygehusVasculære læsioner (900 pt.):•Kompliceret nævus flammeus, som ikke er højt specialiseret:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus, Vesterbro 99 9000 Aal-borg (formaliseret samarbejde)•Komplicerede kutane hæmangiomer, som ikke er højt specialiseret:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus, Vesterbro 99 9000 Aal-borg (formaliseret samarbejde)

Seksuelt overførte sygdomme (50 pt.):•Komplekse eller sjældne seksuelt overførte sygdomme fx sensyfilisog HIV. Varetages også i intern medicin: infektionsmedicin. Det af-tales lokalt, i hvilket speciale funktionen varetages:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus•Behandling af kondylomer med CO2-laser:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus, Vesterbro 99 9000 Aal-borg (formaliseret samarbejde), Privathospitalet MølholmSide 826. februar 2010Sundhedsstyrelsen

Psoriasis (4.100 pt.):•Psoriasis, som ikke responderer som forventet på gængs lokalbe-handling, lys eller systemisk behandling, og hvor biologisk behand-ling overvejes. Den efterfølgende kontrol, opfølgning samt behand-ling af konkrete patientgrupper med biologiske lægemidler godkendtaf Lægemiddelstyrelsen til varetagelse i speciallægepraksis kan evt.varetages på hovedfunktionsniveau (speciallægepraksis) i et formali-seret samarbejde med regionsfunktionsniveau. Samarbejdet skalgodkendes af Sundhedsstyrelsen. Den efterfølgende kontrol, opfølg-ning samt behandling af konkrete patientgrupper bør i så fald vare-tages i et mindre antal speciallægepraksis, således at den enkeltespeciallægepraksis opnår et tilstrækkeligt volumen og dermed til-strækkelig erfaring. Behandlingen skal registreres i relevante kvali-tetsdatabaser med henblik på opsamling af yderligere viden om be-handlingen, og det skal sikres, at patienter, som modtager den efter-følgende kontrol, opfølgning samt behandling i speciallægepraksis,oplyses om bivirkninger, og om hvor de skal henvende sig ved pro-blemer:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus, Vesterbro 99 9000 Aal-borg (formaliseret samarbejde)•Generaliseret pustuløs psoriasis:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus SygehusBørn med sværere psoriasis:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus SygehusPsoriasispatienter med sværere hud- og ledsymptomer:Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus

Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus SygehusTumorer:•Carcinoma spinocellulare, hvor behandling er vanskelig, ved gen-tagne recidiver efter gængs behandling, eller hvor der er behov forspecialbehandling (2.000 pt.):Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus•Malignt melanom (70 pt.):Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus SygehusDysplastisk nævussyndrom med forekomst af malignt melanom ifamilien (20 pt.):Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus SygehusKutane lymfomer (<IIb) (200 pt.):Bispebjerg Hospital, Gentofte Hospital, Roskilde Sygehus, OdenseUniversitetshospital, AUH Århus Sygehus

De krav, som er anført for regionsfunktionsniveauet, gælder også for det højtspecialiserede niveau. Derudover stilles der følgende krav til varetagelse afhøjt specialiserede funktioner:Ved varetagelse af højt specialiserede funktioner i dermato-venerologi skalder - afhængig af den enkelte funktion - være samarbejde med følgende spe-cialer/funktioner:•Diagnostisk radiologi med kompetence i emboliseringVed varetagelse af tumorer skal der desuden være adgang til følgende:•Fotoferese•PET-skanning•Flow cytometeri•TCR og IgG gen rearrangement analyse•Kompetence i behandling med interferon, retinoider, monoklonalleantistoffer og monokemoterapi (de to sidstnævnte kræves kun vedbehandling af patienter med aggressive lymfomer og kutane lymfo-mer i avanceret stadie)Følgende er højt specialiserede funktioner:

Overfølsomhed over for anæstesimidler:•Anafylaktisk reaktion i forbindelse med narkoser (ca. 75 pt.). Kræ-ver tæt samarbejde med intern medicin: lungemedicin og anæstesio-logi:Gentofte HospitalTumorer:•Højmaligne kutane lymfomer (>IIb). Der findes ingen etableredebehandlingsmodaliteter for avanceret stadie af udbredte højmalignelymfomer. Disse patienter bør derfor, så vidt muligt, tilbydes delta-gelse i kliniske studier og behandles protokolleret (10-15 pt.):Bispebjerg Hospital, AUH Århus SygehusVasculære læsioner (100 pt.):•Diagnostik og behandling af kompliceret nævus flammeus og andrevaskulære malformationer med lokalisation inddragende sanseorga-ner og legemsåbninger, og/eller hvis størrelse indicerer behandling igenerel anæstesi. Varetages i tæt samarbejde med relevante organ-specifikke specialer afhængig af lokalisation:Bispebjerg Hospital, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sy-gehus•Diagnostik og behandling af komplicerede hæmangiomer med loka-lisation inddragende sanseorganer og legemsåbninger, stor størrelse,hurtig vækst og/eller mistanke om A-V-shunt. Varetages i tæt sam-arbejde med relevante organspecifikke specialer afhængig af lokali-sation:Bispebjerg Hospital, Odense Universitetshospital, AUH Århus Sy-gehusKarsygdomme i huden, hvor der er behov for behandling i generelanæstesi eller avanceret laserbehandling, fx interstitiel laserbehand-ling:Bispebjerg Hospital, AUH Århus Sygehus