SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 255: Sundhedsstyrelsens 35 specialevejledninger med endelig placering af specialfunktioner på landets offentlige og private sygehuse

Specialevejledning for arbejdsmedicinSpecialebeskrivelseArbejdsmedicinomfatter diagnostik af arbejds- og miljø relaterede sygdom-me hos personer og persongrupper samt rådgivning og vejledning af patien-ter, andre lægelige specialer, arbejdstilsyn, arbejdsskadestyrelse, virksomhe-der og andre vedrørende arbejds- og miljømedicinske spørgsmål.Det er arbejdsmedicinens hovedopgave, at bidrage til forebyggelsen af ar-bejds- og miljørelaterede sygdomme. Karakteristisk for specialet er en inte-greret anvendelse af ekspertise om eksponeringer på arbejdspladser og i mil-jøet samt lægefaglig, toksikologisk, epidemiologisk og samfundsvidenskabe-lig viden.HovedopgaverI arbejdsmedicin er der følgende hovedopgaver:•Klinisk arbejde, herunder diagnostik af arbejds- og miljø relateredesygdomme hos personer og persongrupper, særligt indenfor følgendesygdomsområder: Muskuloskeletale sygdomme (40%), psykiske li-delser (10-20%), hud- og luftvejssygdomme (15%), kræftsygdomme(5%) og reproduktion (5%). Dertil kommer bidrag til erhvervsevne-vurdering og arbejdsfastholdelse. Der foregår generelt ikke syg-domsbehandling ved de arbejdsmedicinske klinikkerForskning, udvikling og uddannelseRådgivning og formidling

Forhold af betydning for specialeplanlægningDer er en arbejdsmedicinsk klinik i hvert af de tidligere amter fraset Born-holms Amt. Knap 10.000 patienter blev i 2007 henvist til klinikkerne. Pati-entforløbene varierer i omfang og varighed, men hovedparten af patienterneses kun en enkelt gang.Den arbejdsmedicinske udredning og rådgivning forudsætter tæt samarbejdemed en række kliniske specialer med hoved- eller regionsfunktioner. Ekspo-nerings- og årsagsvurderingen er en arbejdsmedicinsk specialistopgave,hvori der indgår faktuel viden om sygdom og sygdoms relation til arbejds-miljøpåvirkninger, et omfattende kendskab til danske arbejdspladser samtskøn baseret på den faktuelle viden og erfaring. Dertil kommer behovet forsamarbejde med universitets- og sektorforskningsinstitutter. Samtidig forud-sætter arbejdsmedicinsk metode og praksis tilknytning til stabile forsk-ningsmiljøer blandt andet inden for det epidemiologiske område.Arbejdsmedicinske undersøgelser foretages hyppigt i samarbejde med andrekliniske lægelige specialer, fx ortopædisk kirurgi, intern medicin: lungeme-dicin, intern medicin: reumatologi og neurologi. Nogle sygdomsgrupper ud-redes primært i arbejdsmedicinsk regi (fx vibrationsinducerede nerve- ogkarskader, indeklimarelaterede symptomer og hjerneskade som følge af ud-sættelse for organiske opløsningsmidler). Andre sygdomsgrupper udredesudelukkende af andre specialer, fx kræftsygdomme, høreskader og infekti-onssygdomme.I forbindelse med arbejdsmedicinsk udredning anvendes billeddiagnostiske,klinisk fysiologiske, neurofysiologiske og biokemiske undersøgelser. Desu-den er samarbejde – herunder tværfaglige kliniske konferencer - med speci-alfunktioner en forudsætning for kvalificeret arbejdsmedicinsk udredning ogvurdering.Adgang til opslag i særlige databaser indeholdende bl.a. toksikologiske dataer et uundværligt supplement i mange arbejdsmedicinske udredninger. Ikkesjældent må der laves en egentlig kritisk litteraturgennemgang i forbindelsemed en arbejdsmedicinsk udredning, herunder også gennemgang af andenlitteratur end gængs medicinsk litteratur, f.eks. produktbeskrivelser og fact-sheets.Det forudses, at kravene til udvikling og dokumentation på højt specialiseretniveau vil stige i takt med den øgede specialisering inden for sundhedsvæse-net som helhed samt stigende krav om evidensbaserede tiltag, også inden forforebyggelsesområdet.Særligt inden for arbejdsbetingede luftvejssygdomme og muskuloskeletalesygdomme er der kommet forbedrede specialiserede målemetoder, der kanmedvirke til mere præcis diagnostik og vurdering af årsagssammenhænge.Teknologisk er specialets eget behov i øvrigt begrænset til udstyr til arbejds-pladsundersøgelser samt basale undersøgelsesfaciliteter incl. udstyr til må-ling af lungefunktion, adgang til søgning og indhentning af faglitteratur samtcomputerfaciliteter til dokumentationssøgning i databaser.Side 226. februar 2010Sundhedsstyrelsen

Toksikologiske vurderinger i forbindelse med blandt andet kræftsygdommeog reproduktionsforstyrrelser forudsætter i stigende omfang specialiseredekompetencer.Der forventes i de kommende år et øget behov for arbejdsmedicinske ydel-ser. Andelen af patienter, der er henvist til de arbejdsmedicinske afdelingermed psykosociale problemstillinger, er i løbet af de seneste år fordoblet ogudgør ved nogle afdelinger omkring 15-20 % af alle henvisninger. Der er iforbindelse hermed et øget behov for samarbejde med psykiatrisk ekspertise.I nogle kommuner og regioner er ligeledes set en vækst i den socialmedicin-ske indsats i relation til de sociale myndigheders håndtering af sygedagpen-ge-, revaliderings- og pensionssager, hvilket medfører et stadig stigendesamarbejde mellem arbejdsmedicin forankret i sygehusvæsenet, og social-medicin forankret i socialvæsenet.Forskningen forventes i stigende omfang at integreres i større strategiskeflerårige forskningsprogrammer og i stigende omfang som led i internatio-nalt samarbejde.Der er stigende efterspørgsel fra Arbejdsskadestyrelsen, Arbejdstilsynet,myndigheder og organisationer for dokumentation og fortolkning af aktuelviden om sammenhænge mellem påvirkninger og sygdomme. Arbejdsmedi-cinske sager rejses i stigende omfang i medierne og medfører behov for ud-vikling af fælles kommunikationsstrategier.Den faglige tilrettelæggelse og organisering af ar-bejdsmedicinSpecialevejledningen tager afsæt i specialerapporten for arbejdsmedicin,som er udarbejdet af sundhedsfaglige repræsentanter fra regionerne, det vi-denskabelige selskab og de relevante faglige selskaber. I forbindelse hermeder der foretaget søgning på litteratur, som beskriver organisering af arbejds-medicin. Det har imidlertid generelt været vanskeligt at finde litteratur medrelevans for organisering af arbejdsmedicin, og derfor er det kun inddraget ibegrænset omfang i specialegennemgangen.PraksisområdetDen første vurdering af, om der kan være et arbejdsmæssigt aspekt i en syg-dom, foretages af den praktiserende læge. Tilsvarende er det den praktise-rende læge, der foretager den indledende vurdering af, om der er arbejdsmil-jømæssige belastninger, der kan udgøre en risiko for en gravid kvinde ellerhendes foster. Ved behov henviser den praktiserende læge til arbejdsmedi-cinsk vurdering.Den praktiserende læge er ofte involveret i erhvervsevnevurdering samt kon-takten til kommunen i arbejdsfastholdelsessager. Der er ingen aftalt specifikfordeling af opgaver mellem almen praksis og sygehusvæsenet.Der foregår ikke arbejdsmedicinsk udredning i speciallægepraksis fraset en-kelte arbejdsmedicinske speciallæger, som i privat regi varetager erhvervs-evnevurdering, hovedsagelig for kommunerne.

Det kommunale sundhedsvæsenFlere arbejds- og miljømedicinske klinikker udfører, gennem aftaler medkommuner og/eller revalideringsinstitutioner, erhvervsevnevurderinger ogarbejdsfastholdelsesaktiviteter.Et klinisk samarbejde mellem arbejdsmedicin og socialmedicin om den en-kelte patient er formålstjenligt i de situationer, hvor begge kompetencer errepræsenteret i regionen.Kommuner og regioner skal i medfør af Sundhedsloven indgå sundhedsafta-ler med henblik på at sikre forpligtende koordinering og samarbejde på tværsaf sektorer. Sundhedsaftalerne omfatter obligatoriske samarbejdsområder ogsamarbejdet mellem regioner og kommuner vil således være nærmere be-skrevet i sundhedsaftalerne. Der kan indgås aftaler inden for flere områderend de obligatoriske.SygehusvæsenetNedenfor beskrives anbefalinger til hovedfunktionsniveauet og krav til regi-onsfunktioner og højt specialiserede funktioner. De sygdomsgrup-per/diagnoser samt diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, der er re-gionsfunktioner eller højt specialiserede funktioner i specialet, oplistes. End-videre fremgår det, hvilke sygehuse der er godkendt til varetagelse af funkti-onerne.Af hensyn til læsbarhed anvendes forkortelser for sygehusenes navne:AUH Århus SygehusÅrhus Universitetshospital, Århus SygehusAUH Aalborg SygehusÅrhus Universitetshospital, Aalborg SygehusRH HerningRegionshospitalet HerningSundhedsstyrelsen forudsætter generelt et vist patientvolumen som grundlagfor varetagelsen af en specifik specialfunktion. Nogle specialfunktioner min-der imidlertid så meget om hinanden, at der kan opbygges specifik erfaring,der dækker på tværs af disse funktioner. I sådanne tilfælde vil det samledevolumen for disse funktioner indgå i vurderingen af den fremtidige vareta-gelse af funktionerne.Anbefalinger til hovedfunktionsniveau

tilknytning til ARMONI – Arbejdsmedicinsk Online Instruks. Arbejdsmedi-cinsk diagnostik og vurdering, herunder arbejdsevnevurdering, bør på ho-vedfunktionsniveau tilbydes inden for følgende sygdomsområder:Bevægeapparatlidelser, overvejende regionale smertetilstande i bevægeappa-ratet med eller uden degenerative forandringer såsom kroniske nakke- skul-dersmerter, skulderlidelser med affektion af skulderens seneplade (rotatorcuff), biceps senebetændelse, tennisalbue, golfalbue, håndledsseneskedebe-tændelse, vedvarende lændesmerter og diskusprolaps i lænden, slidgigt i hof-te og knæ og sjældnere menisklidelse og lidelser i halshvirvelsøjlenNon-maligne luftvejssygdomme, overvejende astma, høfeber, kronisk ob-struktiv lungesygdom (KOL), asbestose og lungehindefortykkelse (pleu-raplaques)Hudsygdomme, overvejende toksisk og allergisk håndeksemSygdomme i nervesystemet, overvejende entrapment-tilstande som karpal-tunnelsyndromHjertekar-sygdomme, overvejende udredning af arbejdsrelaterede årsager tilforhøjet blodtryk og iskæmisk hjertesygdom (psykosociale belastninger,stress, støj, skiftarbejde) samt vibrationsinducerede hvide fingre. Funktionenforudsætter adgang til perifer blodtryksmåling inkl. kuldeprovokationPsykiatriske lidelser, overvejende posttraumatisk stresssyndrom (PTSD), be-lastningsreaktioner og depression og sjældnere reaktiv psykose. Hovedfunk-tionen forudsætter samarbejde med psykiatrisk og psykologisk ekspertiseGraviditet og fødsel, overvejende risikovurdering i forbindelse med ar-bejdsmæssige eksponeringer i graviditeten. Der forudsættes adgang til re-produktionstoksikologiske databaserKræftsygdomme, overvejende lungekræft, lungehindekræft og brystkræft ogsjældnere kræft i næse og bihuler, hudkræft, primær leverkræft, blærekræftog maligne blodsygdommeAndre tilstande, overvejende indeklimarelaterede symptomer, støjbetingethørenedsættelseVed varetagelse af arbejdsmedicinske hovedfunktioner bør der være samar-bejde med følgende specialer/funktioner:Ortopædisk kirurgiIntern medicin: reumatologiIntern medicin: lungemedicinDermato-venerologiNeurologiNeurofysiologiDiagnostisk radiologiPsykiatri

Endvidere forudsættes mulighed for neuropsykologisk assistance i det om-fang en sådan kompetence ikke forefindes internt i afdelingen.Hovedfunktionen i arbejdsmedicin bør udover det kliniske arbejde rådgiveog formidle viden om risici for og årsager til sygdom til virksomheder, myn-digheder mv. Det anbefales, at den landsdækkende rådgivnings- og formid-lingsopgaven løftes af et koordinerende netværk.Hovedfunktionen bør endvidere varetage dokumentations-, udrednings- ogforskningsopgaver. Denne funktion forudsætter etablering af videnskabeligenetværk såvel nationalt som internationalt.Krav til specialfunktionsniveauRegionsfunktionerSide 626. februar 2010Sundhedsstyrelsen

De anbefalinger, som er anført for hovedfunktionsniveauet, gælder som kravpå regionsfunktionsniveauet. Derudover stilles der følgende krav til vareta-gelse af regionsfunktioner:Ved varetagelse af regionsfunktioner i arbejdsmedicin skal der – afhængigtaf den enkelte funktion – være samarbejde med følgende specia-ler/funktioner:•Intern medicin: lungemedicin med mulighed for indlæggelse og kon-trol i sygehusafdeling•Dermato-venerologi med mulighed for udførelse af diagnostiske lap-petests udover standard tests•Neurologi med mulighed for nerveledningsundersøgelse og hjerne-stammeaudiometri•Diagnostisk radiologi med mulighed for specialiserede billeddiagno-stiske undersøgelser, herunder HRCT af lunger, MR af skulder ogknæ samt MR og SPECT af cerebrumFølgende er regionsfunktioner:

Komplicerede arbejdsmedicinske undersøgelser (40-60 udredningerom året). En kompliceret arbejdsmedicinsk undersøgelse er en ud-redning, hvis gennemførelse på tidssvarende fagligt niveau forud-sætter at mindst én og oftest flere af følgende undersøgelser gen-nemføres:oDokumentation af eksponering ved inspektion, videoopta-gelser med opmålinger eller målinger i miljøet eller af prø-vemateriale opsamlet i miljøet (kemiske forbindelser, fysi-ske og biomekaniske påvirkninger, mikrobiologiske under-søgelser) eller i biologisk materiale (urin, serum, spyt, hår,semen)oSpecialiserede parakliniske undersøgelser, herunder monite-ring af kliniske og biologiske data samt provokationsunder-søgelseroUndersøgelser af persongrupper, virksomheder ellerfag/brancherBispebjerg Hospital, Køge Sygehus, Odense Universitetshospital,Esbjerg Sygehus, AUH Århus Sygehus, RH Herning (fraset speciali-

serede parakliniske undersøgelser og provokationsundersøgelser),AUH Aalborg Sygehus•Sygdomme, der skal arbejdsmedicinsk udredes på regionsfunktions-niveau, herunder:oSjældne tilfælde af bevægeapparatlidelser, herunder kompli-cerede vurderinger i relation til ualmindelige degenerativeeller inflammatoriske sygdomme:oSjældne tilfælde af toksisk og allergisk håndeksem, nælde-feber, fotodermatitis og maligne hudsygdommeoSjældnere biomekaniske eller toksiske påvirkninger af peri-fere nerver samt hjerneskader som følge af udsættelse fororganiske opløsningsmidler, bly, mangan, kviksølv eller an-dre sjældent forekommende neurotoksiske stoffer:oSjældnere erhvervsrelaterede årsager til medfødte misdan-nelser og udviklingsforstyrrelser samt til nedsat forplant-ningsevne:oKræftsygdomme, der kan sættes i relation til ualmindeligeeksponeringeroAndre sjældne tilstande, fx arbejdsmedicinske vurderingerved duft- og kemikalieintolerance (MCS), barotraumer samtsubakutte og kroniske forgiftningstilstande og følgevirknin-ger heraf på lever, nyrer og hjerte:Bispebjerg Hospital, Køge Sygehus, Odense Universitetshospital,Esbjerg Sygehus (fraset erhvervsrelaterede årsager til medfødte mis-dannelser og udviklingsforstyrrelser mv.), AUH Århus Sygehus, RHHerning (fraset erhvervsrelaterede årsager til medfødte misdannel-ser mv., kræftsygdomme samt andre sjældne tilstande), AUH Aal-borg Sygehus dermatologiske lidelser i samarbejde med dermatologiAUH Århu Sygehus)På regionsfunktionsniveau varetages endvidere dokumentationsopgaver forArbejdsskadestyrelsen og andre myndigheder og udarbejdelse af responsafor offentlige myndigheder.Højt specialiserede funktioner