Sundhedsudvalget 2009-10
SUU Alm.del Bilag 193
Offentligt

NOTAT10. januar 2010

Regional leverkemoterapi - Intrahepatisk kemoterapiIndledningHvorfor leverregional behandling?Leveren har dobbelt blodforsyning. Den forsynes dels fra tarmblodet (porta) og dels fra en ellerflere leverarterier. Levercellerne ernærer sig af og omsætter indholdet i tarmblodet, mensmetastaser i leveren primært ernæres fra frisk-iltet blod fra leverarterien. Denne forskel åbnermulighed for at give en anatomisk målrettet (regional) behandling med kemoterapi gennemleverarterien. Dette kaldes regional leverkemoterapi eller ”Hepatisk Arteriel Infusion” (HAI) afkemoterapi. Anatomien kan variere men det mest almindelige er at der kun afgår en arterie tilleveren. Den kommer fra den arterie (truncus coeliacus), der forsyner den øvre del aftarmsystemet og som kommer fra den store legemspulsåre (aorta). En specialuddannetrøntgenlæge fører under røntgenvejledning et kateter ind gennem en arterie i lysken, op gennemlegemspulsåren, over i tarmarterien og derfra over i leverarterien. Eventuelle andre småarterier derafgår fra tarmarterien til f.eks. mavesæk og bugspytkirtel aflukker røntgenlægen underrøntgenvejledning gennem kateteret. Kateteret i lysken kan sættes på et lille kammer der opereresind under huden og som kan bruges til at give kemoterapi i. Patienten bærer rundt på kateteret iden tid der gives behandling, oftest ½ år. Hos nogle patienter vælger man at fjerne leverkateteretefter hver behandling i stedet for at indsætte et kammer. Ved at give kemoterapi direkte ind ileverarterien kan der opnås meget høje koncentrationer i levermetastaserne med mindrepåvirkning af de raske leverceller.En anden teknik går ud på at indsprøjte kemoterapi sammen med mikropartikler i leverarterien.Mikropartiklerne blokerer blodkarrene og tilbageholder kemoterapien, så den bliver i længere tid imetastaserne.

Hvem kan have gavn af leverregional behandling?Formålet med leverregional behandling afhænger af, hvorfra kræften har spredt sig.

(1) Hos patienter med kræft i tyk- og endetarm vil de metastatiske celler fra canceren fra tarmenførst passere gennem tarmblodet op til leveren, der således vil blive det første sted, hvormetastaserne tilbageholdes. Leveren fungerer som et første filter. Formålet med leverregional

behandling hos patienter med tyk- og endetarmskræft er at få metastaserne til at skrumpe såmeget, at de kan fjernes kirurgisk – at det ”forurenede filter” i leveren så at sige kan renses. Kanman fjerne alle metastaserne i leveren hos patienter, der kun har levermetastaser, kan patienten iprincippet blive helt rask. Hos sådanne patienter er der ret sikre og gentagne bekræftede rapporterom, at 30-40 % af patienterne lever efter 5 år (1).

(2) Ved andre kræftsygdomme, som bryst- og lungekræft, spreder metastaser sig med detalmindelige blod og er ofte spredt til mange organer i kroppen inklusive leveren. Leveren er derforsjældent det eneste sted, hvor metastaserne har slået sig ned. Sandsynligheden for at helbrededisse patienter ved at fjerne metastaserne i leveren er derfor meget lille. Hvis det er metastaserne ileveren, der primært truer patientens liv, er formålet med leverregional behandling at hæmmevæksten af levermetastaserne og forlænge patienternes tid til livstruende sygdoms-udvikling, ogdermed forlænge overlevelsen. Al kræft kan sjældent fjernes, og sandsynligheden for at helbredepatienterne er meget lille.

Leverregional behandling af patienter med tyk- og endetarmskræftFrem til år 2000 var behandlingen af patienter med tyk- og endetarmskræft baseret på enkeltstofs-kemoterapi med tumorsvind hos ca. 20 % af patienterne, og den relativt ringe effekt gjorde, at manvar meget fokuseret på at forbedre den ved at målrette behandlingen anatomisk med leverregionalkemoterapi. Med enkeltstofsbehandling (med 5-fluorouracil) blev responsraten i en metaanalysesignifikant øget fra 14 % til 41 % (2). Der er stort set ingen lodtrækningsundersøgelser derundersøger, om leverregional behandling er bedre end behandling i en almindelig blodåre(systemisk behandling). En af de få er offentliggjort i 2006 af Kemeny et al. fra New York (3).Patienter med tyk- og endetarmskræft og udelukkende levermetastaser blev ved lodtrækningfordelt til enten leverregional behandling (med 5-fluorouracil) eller systemisk behandling.Undersøgelsen bekræftede, at der kunne opnås tumorsvind (respons) hos dobbelt så mange af depatienter, der fik leverregional behandling, som hos dem, der fik systemisk behandling (47 %versus 24 %, p=0.012). Tiden til sygdomsudvikling i leveren var længere (9,8 mdr vs. 7,3 mdr)mens tiden til sygdomsudvikling uden for leveren var kortere (8 versus 15 måneder, p=0.029). Depatienter der fik leverregional behandling levede længere end de der fik systemisk behandling(median 24 versus 20 måneder, p=0.0034). Forfatterne konkluderer, at leverregionalenkeltstofsbehandling er sikker, men at der er behov for flere undersøgelser, før man kan anbefalebehandlingen som standard. Undersøgelsen er allerede forældet, idet man ikke længere brugerenkeltstofsbehandling. Med moderne kombinationskemoterapi kan der opnås tumorsvind hos 50-

70 % (4) eller mere end dobbelt så mange som med enkeltstofsbehandling. Denne effekt synesyderligere at kunne forøges ved at supplere behandlingen med nyere antistofbehandling (5).

Der er netop publiceret en europæisk consensusartikel vedrørende retningslinjer for medicinskbehandling af patienter med kræft i tyk- og endetarm, der ikke kan behandles med operation alene(6). Her er leverregional behandling ikke nævnt som en behandlingsmulighed. Leverregionalbehandling er derfor fortsat eksperimentel og bør kun gives i eksperimentelle kontrolleredeundersøgelser og ikke som standardbehandling.

Leverregional behandling af patienter med brystkræftVed brystkræft foreligger der kun ganske få offentliggjorte undersøgelser om resultaterne afleverregional behandling.Et eksperimentelt fase I / II forsøg er blevet rapporteret, hvor en kombination af to kemostoffer(doxorubicin og 5-fluorouracil) blev anvendt som første og anden linje behandling til i alt 28patienter. Man kunne vurdere effekten hos 26, og af disse havde 11 også kræftsygdom uden forleveren. Der sås tumorsvind hos 63 % af patienterne, og de havde en median overlevelse på 25måneder (7). Der foreligger ingen lodtrækningsforsøg, der sammenligner regional behandling medsystemisk behandling.

Der er netop publiceret en consensusartikel vedrørende internationale retningslinjer for medicinskbehandling af patienter med avanceret brystkræft, og her er leverregional behandling ikke nævntsom en anbefaling (8). Det samme gælder i de nyligt publicerede europæiske retningsliner fordiagnose, behandling og follow-up af patienter med metastatisk brystkræft (9).

Ønske om leverregional behandling hos danske patienterNogle læger specielt i udlandet har – trods udviklingen i moderne kombinationskemoterapi og deinternationale retningslinjer - i særlig grad fokuseret på anatomisk målrettet behandling i form afleverregional kemoterapi. Det gælder specielt læger der behersker teknikken til at gøre dette somProf. Vogl i Frankfurt. Han er professor i røntgendiagnostik (radiologi) og har specialiseret sig i atkunne lægge katetre ind i blodkar overalt i kroppen. Selvom han ikke er kræftlæge har han udbudtbehandlingen så patienter stort set fra dag til anden kan komme til Frankfurt og få en behandlingmod betaling.

Et stort antal danske patienter har ønsket leverregional behandling hos Prof. Vogl i Frankfurt. De erenten på eget initiativ taget dertil eller har haft et stort ønske om henvisning hertil. I lyset af

ovenstående generelle betragtninger og af det store patientønske har Second Opinion Panelet,Sundhedsstyrelsen og de behandlende læger i Danmark været meget opmærksomme på dettespecielle behandlingstilbud og har løbende gennemgået, hvad der findes af oplysninger om dennebehandling i publicerede artikler og abstracts. I det følgende gennemgås relevante offentliggjorteresultater af effekten af leverregional kemoterapi fra Prof. Vogls afdeling.

Publicerede artikler og abstracts fra Prof. VoglOplysningerne om dr. Vogl´s resultater af leverregional behandling er indhentet ved søgning i deninternationale PubMed biblioteksdatabase samt ved søgning i abstracts fra de væsentligsteonkologiske kongresser som ASCO (American Society for Clinical Oncology), AACR (AmericanAssociation of Cancer Research) og ESMO (European Society for Medical Oncology). Kun artiklerog abstracts på engelsk er medtaget. Artikler og abstracts, der omhandler behandling af primærleverkræft, er ikke inkluderet, da leverregional behandling af denne relativt sjældne kræfttype er etetableret standardtilbud i Danmark. Da det ikke kan udelukkes, at der vil kunne findes relevantedata fra abstracts fra andre konferencer, har Sundhedsstyrelsen flere gange rettet henvendelse tilProf. Vogl, men har ikke modtaget supplerede materiale om hans behandlingsprincipper og -resultater.

Gennemgang af fundne undersøgelser udgået fra Prof. Vogls afdelingDer er ikke identificeret undersøgelser, der opfylder de sædvanlige internationale kriterier for faseII eller III undersøgelser (se venligst bilag 1). Alle artikler bortset fra to er publiceret i røntgen(radiologiske) tidsskrifter, og de koncentrerer sig primært om de teknikker, der er brugt og ikkeprimært om resultaterne af den behandling, der er givet. Sidstnævnte offentliggøres oftest itidsskrifter om kræftbehandling (onkologiske tidsskrifter). For samtlige publikationer gælder det, atde patienter, der er behandlet, er meget sparsomt beskrevet, og at beskrivelserne ikke lever op tilgældende standard for internationale onkologiske tidsskrifter. Her skal de patienter, der behandles,beskrives så detaljeret, at man kan gentage behandlingen på en ny sammenlignelig gruppe afpatienter og bekræfte resultatet.

Fase 1 undersøgelser fra Prof. Vogls afdeling1. Fase 1 undersøgelser er undersøgelser, der afklarer hvilken dosis af et stof, der bør anvendes,hvis man ønsker at give en behandling med acceptable bivirkninger. Der er fundet énundersøgelse, der beskriver leverregional behandling med gemcitabin til patienter medgaldegangs- og bugspytkirtelkræft (10). Resultaterne er publiceret i et anerkendt onkologisktidsskrift og lever op til gældende internationale kriterier.

Behandling af patienter med tyk- og endetarmskræft på Prof. Vogls afdeling2. Der er offentliggjort en prospektiv opgørelse af 22 patienter med tyk- og endetarmskræft oglevermetastaser behandlet med kemoterapi og kemoembolisering direkte i leveren (11). Somanført er tumorsvind afgørende hos disse patienter og det blev kun opnået hos 14 % afpatienterne. De behandlede patienter i denne opgørelse havde dog fået mange tidligerebehandlinger. Halvdelen af patienterne levede over 8 måneder, hvilket svarer til hvad der opnåsved ny biologisk behandling. På grund af det meget begrænsede, og dårligt beskrevne, antalpatienter er det ikke muligt reelt at vurdere og eventuelt gentage behandlingsresultatet.

3. Der er offentliggjort en prospektiv opgørelse af 463 patienter med tyk- og endetarmskræft medlevermetastaser behandlet med kemoterapi direkte i leveren men der er brugt tre forskelligebehandlingsregimer i samme undersøgelse (12). For den samlede patientgruppe gælder det, atder blev opnået tumorsvind hos 12 % af patienterne, og at den mediane overlevelse var 16måneder. Heller ikke her er det muligt reelt at vurdere effekten af behandlingen og eftergøreresultaterne.

Behandling af patienter med brystkræft på Prof. Vogls afdeling4. Der er offentliggjort en prospektiv opgørelse af 208 patienter med brystkræft og levermetastaserbehandlet med kemoterapi direkte i leveren med tre forskellige behandlingsregimer i sammeprotokol (13). For den samlede patientgruppe gælder det, at den systemiske kemoterapi ikke erbeskrevet. Der blev opnået tumorsvind i leveren hos 13 % af patienterne. Dette er mindre endforventet med systemisk kemoterapi (8). Patienter med spredning uden for leveren levede mediant13 måneder, mens patienter med isolerede levermetastaser levede mediant 18.5 måneder, hvilketer mindre end hvad man kan forvente ved standardkemoterapi (14). En undersøgelse har såledesvist en median overlevelse på 23 måneder hos patienter med spredning til leveren, men dette kandog være afhængigt af tidligere behandling, hvilket ikke fremgår af nærværende publikation.Undersøgelsen viser desuden, at en lille gruppe patienter måske kan have gavn af behandlingdirekte i leveren – enten med kemoterapi og/eller destruktiv opvarmning af metastaser.

5. I en retrospektiv opgørelse beskriver Vogl et al. (15) effekten af leverregional kemoterapi meden kombination af gemcitabin og mitomycin-C til 12 patienter med tyk- og endetarmskræft og 12patienter med brystkræft. Hos patienter med tyk- og endetarmskræft observerede de delvisttumorsvind hos 5 patienter, 3 tilfælde med stabil sygdom og et tilfælde med komplet tumorsvind.

Hos patienter med brystkræft observerede de 4 tilfælde af delvist tumorsvind og 6 tilfælde hvorsygdommen holdt sig i ro uden yderligere vækst (stabil sygdom). Halvdelen af patienterne levedeover 10 måneder hvis de havde tyk og endetarmskræft og 11 måneder hvis de havde brystkræft..På grund af det begrænsede, og dårligt beskrevne, antal patienter er det dog ikke muligt at vurdereog bekræfte behandlingsresultatet. Det fremgår ikke, hvilke patienter der er behandlede, om det eralle henviste (konsekutive) patienter eller om patienterne er udvalgte (selekterede).

Behandling af patienter med andre tumortyper på Prof. Vogls afdelingVogl et al. (16) har også anvendt leverregional behandling til patienter med neuroendocrinetumorer og levermetastaser. I en retrospektiv undersøgelse anvendtes enten mitomycin-C (18patienter) eller kombination af mitomycin-C og gemcitabin (30 patienter). Reduktion af metastaserblev observeret hos henholdsvis 11 % og 23 %, og 5-års overlevelse var henholdsvis 38 og 57måneder. Undersøgelsen mangler bl.a. information om systemisk behandling og er vanskelig atvurdere på grund af inhomogenitet af patientpopulationen med flere forskellige svulsttyper.Der foreligger endvidere publikationer vedr. behandling af ondartet hudkræft, som et pilotstudiepubliceret i onkologisk tidsskrift, og nyrekræft (17,18) samt en foreløbig opgørelse af 23 patientermed lungemetastaser, der blev behandlet med mitomycin-C og ”kemoembolisation” (19). Dissepublikationer lever ikke op til sædvanlig standard for internationale onkologiske publikationer hvorman som anført skal kunne foretage en kontrollerende og bekræftende undersøgelse på enlignende gruppe af patienter. Resultater er derfor stort set umuligt at vurdere.

Lægelig vurdering af Prof. Vogl´s behandlingsregimePatienter, der behandles i Frankfurt, modtager alle en informationspjece med beskrivelse afbehandlingen. Af denne fremgår det:•At de fleste modtager Xeloda� (Capecitabine, et peroralt 5-fluorouracil stof) somsystemisk behandling. Behandlingen bliver givet i en reduceret dosis i et ikke anerkendtregime.••At der for at øge effekten af kemoterapi suppleres med ”kemoembolisering” medmikropartikler i leverarterien.At patienterne i mange tilfælde modtager den samme form for kemoterapi – uafhængigtaf tidligere behandling og uafhængig af erfaringer vedr. effekt af de givne stoffer vedforskellige kræftformer.•At der anlægges kateter i forbindelse med hver enkelt behandling.

•

At der hos nogle (udvalgte) patienter behandlet hos Prof. Vogl sker en reduktion istørrelsen af deres levermetastaser. Det er dog vanskeligt at identificere disse patienter,ligesom det er usikkert, i hvor høj grad effekten er forårsaget af den systemiskebehandling. En eventuel effekt på overlevelse kan ikke vurderes på de publicerede data,hverken om patienterne lever kortere eller længere end forventet.

•

At nogle patienter har betydelige bivirkninger. Der foreligger dog ikke en systematiskopgørelse af disse. I betragtning af den relativt korte levetid hos disse meget sygepatienter kan risikoen for bivirkninger i deres sidste tid være afgørende.

•

Hos patienter med tyk- og endetarmskræft er kombinationen af varmehandling aflevermetastaser og kemoterapi et etableret behandlingstilbud. Prof. Vogl anvender ogsåvarmebehandling af levermetastaser til andre kræftformer. Patienternes gavn heraf eryderst tvivlsom.

Leverregional behandling i DanmarkDer er i Danmark et stort ønske fra patienterne om tilbud om leverregional behandling.

Der blev i januar 2005 på Herlev Hospital påbegyndt et fase II forsøg med leverregionalkombinationskemoterapi af patienter med tyk- og endetarmskræft. Denne behandling tilbydesfortsat. Der er pr. 1. januar 2010 behandlet 61 patienter, og resultaterne er ved at blive gjort op.Daundersøgelsen ikke er færdig er det først ved den endelige opgørelse, der tidligst vil foreligge iefteråret 2010, at man reelt kan vurdere resultaterne.

Der er endvidere netop startet et fase II forsøg til patienter med brystkræft. Forud herfor er 15patienter med brystkræft blevet behandlet eksperimentelt. Der vil i nærmeste fremtid endvidereblive påbegyndt et forsøg til patienter med galdegangskræft og andre kræftformer, hvor manlægeligt skønner, at behandlingen vil kunne gavne patienterne.

Ved anvendelsen af leverregional kemoterapi i Danmark har man lagt vægt på følgende:•Behandlingerne gives i kontrolleret protokolleret regi (fase II) med henblik på opgørelse ogmulighed for på et senere tidspunkt at afgøre, hvilke patienter der eventuelt har gavn afbehandlingen, ligesom man får kendskab til bivirkningsmønster.••På grund af et stort pres fra patienter har man valgt at påbegynde behandlingerne ieksperimentelt regiAt patienterne udvælges omhyggeligt – bl.a. foretages der PET-CT scan med henblik påhvor syge de er udenfor leveren

••

At den systemiske behandling gøres så effektiv som muligtI Danmark har man fra starten anvendt permanent kateter ved leverregional kemoterapi,men man har efterfølgende udviklet teknikken, så der også kan anlægges kateter ved hverenkelt behandling.

•

At der ved manglende ekspertise i Danmark er mulighed for international ”back up” medmulighed for konsultation. Der er på nuværende tidspunkt etableret kontakt til Boston, derhar såvel onkologisk som radiologisk ekspertise

Konklusion•Publicerede undersøgelser, hvor Prof. Vogl er medforfatter, vedrørende kemoterapi direktei leveren har med en enkelt undtagelse et kvalitetsniveau, der ikke ”lever op til internationalonkologisk standard” og derfor er vanskelige at tolke.•••Det er ikke dokumenteret at patienter, der har fået dr. Vogls leverregionale behandling,lever længere.Leverregional behandling anbefales ikke i internationale retningslinjer for behandling afpatienter med tyk- og endetarmskræft og brystkræft eller andre kræftformer.Hos enkelte patienter er der set en formindskelse af kræftsygdommen vurderet ud fradiverse skanninger. Det er dog vanskeligt dels på forhånd at identificere disse patienter, ogdels at afgøre i hvor høj grad resultatet skyldes den systemiske behandling, der er givetsamtidig.•••••Fordelen ved leverregional behandling i forhold til systemisk behandling med modernekombinationsterapi er ikke dokumenteret (2, 3).Et lodtrækningsforsøg har vist, at der er stor risiko for, at sygdommen kommer igen udenfor leveren (3)Behandlingen bør i Danmark alene gives under kontrollerede, reproducerbare forhold iprotokolleret forsøg til udvalgte patienter.Der skal i Danmark være ekspertise til anlæggelse af alle relevante katetre. Denneekspertise er etableret.Der skal være mulighed for international ”back up” og gerne samarbejde med etudenlandsk cancercenter, der råder over såvel onkologisk som radiologisk ekspertise.

Referencer

1.

Adam R, Delvart V, Pascal G, Valeanu A, Castaing D, Azoulay D et al. Rescue surgery for unresectable colorectalliver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long-term survival. Ann Surg 2004October;240(4):644-57

2.

Meta-Analysis Group in Cancer. Reappraisal of hepatic arterial infusion in the treatment of nonresectable livermetastases from colorectal cancer. Meta-Analysis Group in Cancer. J Natl Cancer Inst 1996 March 6;88(5):252-8.

3.

Kemecy NE, Niedzwiecki D, Hollis DR, et al. Hepatic arterial infusion versus systemic therapy for hepatic metastasesfrom colorectal cancer: a randomized trial of efficacy, quality of life and molecular markers (CALGB 9481). J Clin Oncol2006; 24: 1395-1403.

4.

Pfeiffer P, jensen BV: [Drug therapy of patients with metastatic colorectal cancer] Ugeskr Laeger 2005;167 (45):4261-5.

5.

Folprecht G, Gruenberger T, Bechstein WO, Raab HR, Lordick F, Hartmann JT et al. Tumour response and secondaryresectability of colorectal liver metastases following neoadjuvant chemotherapy with cetuximab: the CELIM randomisedphase 2 trial. Lancet Oncol 2009 November 24.

6.

Van Cutsem E, Oliveira J. Advanced colorectal cancer: ESMO clinical Recommendations for diagnosis, treatment andfollow-up. Ann Oncol 2009; 20 (suppl 4): iv61-iv63.

7.

Ikeda T, Adachi I, Takachima S, et al. A phase I/II study of continuous intra-arterial chemotherapy using animplantable reservoir for the treatment of liver metastases from breast cancer: a Japan Clinical oncology Group (JCOG)study 9113. Jpn J Clin Oncol 1999; 29: 23-7.

8.

Beslija S, Bonneterre J, Burstein HJ, et al. Third concensus on medical treatment of metastatic breast cancer. AnnOncol 2009, epub ahead of print.

9.

Cardoso F, Castiglione M. Locally recurrent or metatatic breast cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis,treatment and follow-up. Ann Oncol 2009; 20 (suppl 4): iv15-iv18.

10.

Vogl TJ, Schwartz W, Eichler K, et al. Hepatic intraarterial chemotherapy with gemcitabine in patients withunresectable cholangiocarcinomas and liver metastases of pancreatic cancer. a clinical study on maximum tolerabledose and treatment efficacy. J Cancer Res Clin Oncol 2006; 132: 745 – 55.

11.

Vogl TJ, Zangos S, Eichler K, Yakoub D, Nabil M. Colorectal liver metastases: regional chemotherapy viatransarterial chemoembolization (TACE) and hepatic chemoperfusion: an update. Eur Radiol 2007; 17: 1025-34.

12.

Vogl Tj, Gruber T, Balzer JO, et al. Repeated transarterial chemoembolization in the treatment of liver metastases ofcolorectal cancer: prospective study. Radiology 2009; 250: 281-9.

13.

Vogl TJ, Naguib NN, Nour-Eldin NA. Transarterial chemoembolization (TACE) with mitomycin C and gemcitabine forliver metastases in breast cancer. Eur Radiol 2009, epub ahead of print

14.

Atalay, G., et al. "Clinical outcome of breast cancer patients with liver metastases alone in the anthracycline-taxaneera: a retrospective analysis of two prospective, randomised metastatic breast cancer trials." Eur.J.Cancer 39.17 (2003):2439-49.

15.

Vogl TJ, Zangos S, Eichler K, Selby JB, Bauer RW. Palliative hepatic intraarterial chemotherapy (HIC) using a novelcombination of gemcitabine and mitomycin C: results in hepatic metastases. Eur Radiol 2008; 18: 468-76.

16.

Vogl TJ, Gruber T, Naguib NN, Hammerstingl R, Nour-Eldin NE. Liver metastases of neuroendocrine tumors:treatment with hepatic transarterial chemotherapy using two therapeutic protocols. Am J Roentgenol 2009;193:941-7.

17.

Vogl T, Eichler K, Zangos S, et al. Preliminary experience with transarterial chemoembolization (TACE) in livermetastases of uveal malignant melanoma: local tumor control and survival. J Cancer Res Clin Oncol 2007; 133: 177-84.

18.

Nabil M, Gruber T, Yakoub D, et al. Repetitive transarterial chemoembolization (TACE) of liver metastases from renalcell carcinoma: local control and survival results. Eur Radiol 2008, DOI 10.1007/s00330-008-0887-z

19.

Vogl TJ, Wetter A, Lindmayer S, Zangos S. Treatment of unresectable lung metastases with transpulmonarychemoembolization: preliminary experience. Radiology 2005; 234: 917-22.

Bilag 1Krav til dokumentation før godkendelse af ny onkologisk behandling somstandardbehandling i DanmarkFør en behandling godkendes som standardbehandling i DK vil det være et krav, at der foreliggermindst én publiceret fase III undersøgelse (lodtrækningsundersøgelse), hvor den nye behandlinger sammenlignet med den bedst kendte standardbehandling. Det skal i denne forbindelse værepåvist, at den nye behandling giver øget overlevelse - eller som minimum bedre livskvalitet ellerfærre bivirkninger. I enkelte tilfælde er en behandling godkendt som standard i Danmark aleneefter publikation af fase II data. I sådanne tilfælde har den nye behandling vist overbevisendeeffekt (livsforlængelse) og man har skønnet, at det var uetisk ikke at tilbyde behandlingen.Såvel fase II som III undersøgelser er karakteriseret ved, at der før undersøgelserne er initieret,foreligger en klart defineret behandling, veldefinerede kriterier for 1) selektion af patienter, 2)opgørelse af effekt af behandlingen, 3) opgørelse af bivirkninger, 4) beregning af patientantal og 5)statistisk metode.