Sundhedsudvalget 2009-10
SUU Alm.del Bilag 180
Offentligt
14-01-2010
Til:
Specialkonsulent Nina Moss,Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseFuldmægtig Karin Hovgaard,KONChefkonsulent, dyrlæge, ph.d. Annette Cleveland Nielsen,Fødevarestyrelsen
Fra
Fødevarestyrelsen har udarbejdet analyserne vedrørende veteri-nært antibiotikaforbrug i svineproduktionen.16. december 2009j.nr.5202-126
Kopi til:
Sektionsleder Kim Helleberg Madsen, KONSektionsleder Jan Poulsen, KONChef for direktionssekretariatet Karsten Jørgensen, DISVeterinærdirektør Jan Mousing, FødevarestyrelsenSouschef Mette Hjulmand-Lassen, FødevarestyrelsenKontorchef Per Henriksen, FødevarestyrelsenFuldmægtig Heidi Søltoft, Ministeriet for Fødevarer, Landbrug ogFiskeri
Udviklingen i forbrug, udgifter og priser for re-ceptpligtig veterinærmedicin til produktionsdyrfra 1. april 2005 til 30. juni 2009IndledningDer blev den 8. juni 2006 indgået aftale mellem regeringen, Dansk Folkepartiog Det Radikale Venstre om en handlingsplan på medicinområdet. Handlings-planen indeholder en række initiativer, der har til hensigt at skabe større klar-hed og gennemsigtighed på medicinområdet samt videreudvikle liberaliserings-initiativerne som blev iværksat med den politiske aftale af 1. november 2000om modernisering og liberalisering af apotekervæsenet.Som en følge af den politiske aftale har det siden april 2007 ikke længere væretforbeholdt apotekerne at sælge receptpligtigt medicin til produktionsdyr. Samtidigmed ophævelsen af forbeholdet, er fastprissystemet for medicin til produktionsdyrophævet. Lægemiddelstyrelsen har godkendt 2 nye forhandlere af veterinærmedi-cin til produktionsdyr.I den politiske aftale af 8. juni 2006 om handlingsplan på medicinområdet fremgårdet i afsnit 6, at der skal udarbejdes en årlig vurdering af forbruget af veterinær-
Side 2
medicin til produktionsdyr. Denne vurdering skal senest 1. marts i det følgende årsendes til partierne med henblik på mulige tiltag, såfremt forbruget af veterinær-medicin mod forventning skulle stige som følge af liberaliseringen. Det er efter-følgende aftalt, at de årlige opgørelser oversendes til udvalget hvert år i decembermåned.Den 27. februar 2008 blev den første vurdering vedrørende ’Udviklingen i forbrug,udgifter og priser for receptpligtige veterinærmedicin til produktionsdyr 2006 –2007’ sendt til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og den 15. december2008 blev rapporten ’Udviklingen i forbrug, udgifter og priser for receptpligtigtveterinærmedicin til produktionsdyr fra 1. april 2005 til 1. april 2008’ fremsendt.Begge rapporter er udarbejdet af Lægemiddelstyrelsen og Fødevarestyrelsen. Densidstnævnte med inddragelse af DTU/VetStat. Nærværende rapport er en opdate-ring af udviklingen til og med juni 2009.Endvidere udarbejdede en arbejdsgruppe med deltagelse af Fødevarestyrelsen,Lægemiddelstyrelsen, Fødevareministeriet og Ministeriet for Sundhed og Fore-byggelse i september 2009 en evaluering af liberaliseringen af lægemidler til pro-duktionsdyr.
Om undersøgelsenLægemiddelstyrelsen har bidraget med analyse af priser og omsætning for al re-ceptpligtigt veterinærmedicin til produktionsdyr og til dyrlæger. Den overvejendedel af salget til dyrlæger omfatter midler, der anvendes til produktionsdyr. Salg afantibiotika til hobbydyr udgør kun 2 procent af salget til dyr.Fødevarestyrelsen har foretaget analyser af det veterinære antibiotikaforbrug tilsvin, herunder beregninger af kurdosis pr. produceret svin.Datagrundlaget for analyserne af forbruget er beregnet af VetStat. Analyserne erspecifikt rettet mod prisudviklingens effekt på forbruget.Analyserne vedrørende priserne omfatter perioden fra 1. april 2005 og frem til 1.juli 2009. Alle prisberegninger er baseret på forhandlernes ekspeditionspriser inkl.moms. Eventuelle bonusordninger er ikke indregnet, fordi der ikke indberettesoplysninger herom til statistikregisteret.Analyserne vedrørende forbruget omfatter perioden 2008-1 – 2009-2.Der fokuseres i afsnittet om prisudvikling på de antibiotikagrupper, der har haftstørst prisfald siden kvartal 2006-1. Det er makrolider, lincosamider, tetracyklinerog tiamulin.I afsnittet om antibiotikaforbrug fokuseres der på tetracykliner, makrolider, tiamu-liner og de kritisk vigtige cephalosporiner. De tre førstnævnte er mængdemæssigtde mest anvendte til svin, mens cephalosporinerne, trods deres meget begrænsedeanvendelse, har en stor resistensmæssig betydning.
Side 3
PrisudviklingMed det formål at undersøge om liberaliseringen har medført prisændringer, somkan have haft indflydelse på udviklingen i forbruget, er hovedvægten i prisunder-søgelsen lagt på en analyse af prisudviklingen for antibiotika. Hovedvægten er lagtpå antibiotika, fordi det udgør en relativ stor andel af det samlede salg (lidt under40 procent), og fordi det kan være problematisk med et stigende forbrug af antibio-tika, som følge af risiko for stigende resistensproblemer og deraf afledte fødevare-sikkerhedsproblemer.I diagram 1 er vist prisudviklingen for antibiotika, vacciner/sera og øvrige veteri-nære lægemidler. Fra 2006-1 til 2008 ses en faldende tendens, dog med en mindrestigning i kvartalet før liberaliseringen, og et fald på omkring 6 procent i forbin-delse med liberaliseringen. Fra 2008-1 er priserne stabile.Udviklingen i priserne for antibiotika faldt frem til 2008 mere end de gennemsnit-lige priser for veterinære lægemidler. Sammenlignes priserne i 2006-1 med 2008-1, har der været et fald på 17 procent. Fra 2008-1 stabiliserede priserne sig med ensvag stigende tendens i 1. halvår 2009.Priserne på vacciner har frem til slutningen af 2007 været lidt svagere faldendeend priserne for andre veterinære lægemidler og har været relativt stabile fra 2008-1.Diagram 1Prisindeks for veterinære lægemidler til produktionsdyr10410210098Indeks kvartal 2005-2 =100
Liberalisering
Sidste rapport
969492908886848280
Vacc./sera (ATC=QI)Alle (ATC=Q)Antibiotika /ATC=QJ)
Prisfaldet på antibiotika i 2006 og 2007 hidrører især fra salget af tetracykliner,makrolider og lincosamider, som er blandt de mest anvendte. Endvidere har derfrem til starten af 2008 været et meget stort fald i priserne på tiamulin. For de øv-rige grupper af antibiotika ses et samlet fald på omkring 6 procent i forbindelse
-20520
-30520
-40520
-10620
-20620
-30620
-40620
-10720
Kvartal
-20720
-30720
-40720
-10820
-20820
-30820
-40820
-10920
-20920
Side 4
med liberaliseringen. Fra 2008-1 og frem til medio 2009 har priserne på antibioti-ka været fra uændret til svagt stigende, jf. diagram 2.1
105
Diagram 2Prisindeks for antibiotika4 udvalgte er makrolider, lincosamider, tetracykliner og tiamulinLiberalisering
100Sidste rapport95Indeks kvartal 2005-2 = 100
90
85
80
Øvrige antibiotika75
Antibiotika (ATC=QJ)4 udvalgte antibiotika
70
65
Diagram 3 viser udviklingen for hver af de fire udvalgte grupper, som har haft etrelativt stort prisfald fra 2006-1 til 2008-1. For makrolider og lincosamider faldtpriserne før liberaliseringen og har været meget stabile efter liberaliseringen. Fortetracykliner og tiamulin har priserne været faldende både før og efter liberalise-ringen. For alle grupper har priserne være relativt stabile fra 2008-1.
2005-2
2005-3
2005-4
2006-1
2006-2
2006-3
2006-4
2007-1
Kvartal
2007-2
2007-3
2007-4
2008-1
2008-2
2008-3
2008-4
2009-1
2009-2
I afsnittet om veterinært antibiotikaforbrug i svineproduktionen er udviklingen i forbruget afcephalosporiner medtaget. Prisudviklingen for cephalosporiner har vist samme tendens som’Øvrige antibiotika’
1
Side 5
Diagram 3Prisindeks for 4 udvalgte antibiotikaDe 4 udvalgte er midler, som har haft det største prisfald i perioden105100959085indeks kvartal 2005=100
LiberaliseringSidste rapport
807570656055504540
Tiamulin (ATC=QJ01X)Tetracykliner (ATC=QJ01AA)Lincosamider (ATC=QJ01FF)Makrolider (ATC=QJ01FA)
De gennemsnitlige priser er beregnet som pakningsindeks med skiftende vægte(Laspeyres metode). Som vægte er anvendt antal solgte pakninger i to på hinandenfølgende kvartaler. Den metode er valgt for at kunne medtage flest mulige af depakninger, som har været nye på markedet i løbet af undersøgelsesperioden. De ifigurerne anførte ATC-koder er koder for lægemiddelstof.
Omsætning af receptpligtigt medicin til produktionsdyrI kvartal 2009-2 blev der inkl. salg til dyrlæger omsat for 98 mio. kr. antibiotika,104 mio. kr. vacciner m.v. og 77 mio. andre veterinære lægemidler. Udviklingenfra 2005-2 til 2009-2 fordelt på kvartaler ses af diagram 4.Diagram 4Salg af receptpligtige veterinære lægemidler til produktionsdyr, inkl. Salg til dyrlægerOmsætning i forhandlernes ekspeditionspriser inkl. moms130.000.000
120.000.000
110.000.000
100.000.000Kr.
90.000.000
80.000.000
70.000.000
60.000.000
-20520
-30520
Antibiotika (ATC=QJ)Vacc./sera(ATC=QI)Andet med ATC=Q
-40520
-10620
-20620
-30620
-40620
-10720
Kvartal
-20720
LiberaliseringSidste rapport
-30720
-40720
-10820
-20820
-30820
-40820
-10920
-20920
-20520
-30520
-40520
-10620
-20620
-30620
-40620
-10720
Kvartal
-20720
-30720
-40720
-10820
-20820
-30820
-40820
-10920
-20920
Side 6
Forbrugsudvikling: Veterinært antibiotikaforbrug i svinepro-duktionenDer er i dette afsnit fokuseret på antibiotikaforbrug i svineproduktionen. Antibioti-kaforbruget har særlig interesse, fordi forbruget i svineproduktionen udgør over 80procent af det veterinære forbrug, hvorfor et stigende forbrug, kan have konse-kvenser for resistensudvikling og humane behandlingsmuligheder. Endvidere hardet stigende veterinære forbrug af antibiotika det seneste årti primært været relate-ret til svineproduktionen.
Der fokuseres i analysen på forbruget af antibiotika til svin generelt og forbrugetindenfor de mest relevante antibiotikatyper til svin. De mængdemæssigt mest be-tydningsfulde antibiotika til svin er tetracykliner, makrolider og tiamuliner. Disseantibiotika har alle haft et relativt stort prisfald frem til 2008-1, hvorfor der er fo-kuseret på disse antibiotika. Dog er udviklingen i forbruget af lincosamider ikkemedtaget i analysen af forbruget, fordi den gruppe kun udgør 7 procent af antibio-tikaforbruget i svineproduktionen. Derudover fokuseres også på de kritisk vigtigecephalosporiner, der kan medføre udvikling af såkaldte ESBL-resistente bakterier.Forbruget af de ligeledes resistensmæssigt betydningsfulde fluorokinoloner vilikke blive nærmere undersøgt, da forbruget af disse er stærkt begrænset. Fødevare-styrelsen har siden 2002 haft regelsæt, der fastlægger, at fluorokinoloner kun måanvendes efter en resistensundersøgelse har påvist, at ingen andre antibiotika vilvære virksomme.Der er i den foregående rapport lagt vægt på nogle af de faktorer, som kan forven-tes at have en indflydelse på forbruget af antibiotika, som eksempelvis antal svinog priser på svinekød. Analyserne viste en sammenhæng mellem udbud og efter-spørgsel af svinekød, som var uden betydning for udviklingen i forbruget af anti-biotika og derfor er disse data ikke medtaget i denne rapport.
Resultater vedrørende det veterinære antibiotikaforbrug tilsvinForbrug og priser på antibiotika til svinForbrug af alle antibiotika fremgår af diagram 5. Fra 2008-1 til 2009-1, altså i lø-bet af et kalenderår, er der sket en stigning på 0,2 ACD, mens den samme stigningpå 0,2 ACD igen sker fra 2009-1 til 2009-2, dvs. på kun et kvartal i 2009. En stig-ning på 0,2 ACD svarer til en stigning på omkring 8 – 9 procent. Stigningen om-fatter primært injektions- og fodermedicineringen. Vandmedicineringen var størst i2008-1, faldt fra 2008-1 til 2008-2, hvorefter det har været stigende frem til 2009-2.DANMAP 2008 viser, at der ved opgørelse af forbruget i ADD er en stigning på1,9 procent i løbet af 2008. DANMAP opgør forbruget i ADD, som er dagligedoser, der dog ikke er justeret for behandlingsvarighed i modsætning til ACD
Side 7
(kurdoser), der anvendes i denne rapport. Halvårsrapporter fra DTU har i lighedmed denne rapport vist en stigning i forbruget i første halvår 2009.
Diagram 5. Samlet antibiotika forbrug til svin opgjort som kurdoser til en gris på 25kg (ACD25)10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,00,02008-12008-22008-32008-42009-12009-2År og kvartalVandmedicineringInjektionsmedicineringFodermedicineringACD25_pr.prod. svin3,02,52,01,51,00,50,0ACD25/svin produceret
Forbrug af tetracyklinerI diagram 6 ses, at tetracyklinforbruget stort set er stabilt frem til 2009, hvorefterder ses en stigning. Tetracyklin er fortsat det mest brugte antibiotika til svin. Såle-des ser det ud til, at Fødevarestyrelsens anbefalinger i behandlingsvejledningen omen opprioritering af tetracykliner fortsat bliver fulgt af dyrlægerne. Andelen afinjektionsbehandlinger er større for tetracykliner end for de øvrige antibiotika.Ved injektionsbehandling har man et lavere forbrug, fordi raske dyr ikke medici-neres, hvilket sker ved vand- og fodermedicinering. Endvidere sikres korrekt dose-ring af den enkelte gris ved injektionsbehandling, og dette er af betydning i relati-on til risiko for udvikling af resistens.
Adm. vej fordeling(ACD25/1mill)
Side 8
Diagram 6. Tetracyklinforbrug til svin opgjort som kurdoser til en gris på 25 kg(ACD25)5,04,5Adm. vej fordeling (ACD25/1 mill)
0,80,7ACD25/svin produceret
4,03,53,02,52,01,51,00,50,01kv_082kv_083kv_084kv_081kv_092kv_09År og kvartalVandmedicineringInjektionsmedicineringFodermedicineringACD25_pr.prod. svin
0,60,50,40,30,20,10,0
Forbrug af makroliderI Diagram 7 fremgår det, at der siden starten af 2008 har været en jævn stigning imakrolidforbruget. Forbruget er domineret af vandmedicineringen som administra-tionsvej.
Diagram 7. Makrolidforbrug til svin opgjort i kurdoser til en gris på 25 kg (ACD25)5,0Adm. vej fordeling (ACD25/1mill)4,5ACD25/svin produceret4,03,53,02,52,01,51,00,50,02008-12008-22008-32008-42009-12009-2År og kvartalVandmedicineringInjektionsmedicineringFodermedicineringACD25_pr.prod. svin00,20,10,30,50,40,6
Side 9
Forbrug af tiamulinForbruget af tiamulin har trods en lille prisstigning været relativt stabilt i hele un-dersøgelsesperioden. Der er sket et markant skift af administrationsvej, idetvandmedicinering næsten fuldstændigt er fortrængt af fodermedicinering.
Diagram 8. Tiamulin forbrug til svin opgjort i kurdoser til en gris på 25 kg (ACD25)5Adm. vej fordeling (ACD25/1 mill)4,5ACD25/svin produceret43,532,521,510,502008-12008-22008-32008-42009-12009-2År og kvartalVandmedicineringInjektionsmedicineringFodermedicineringACD25_pr.prod. svin0,00,20,10,30,50,40,6
Forbrug af cephalosporinerCephalosporiner er både kritisk vigtige til mennesker og udgør et resistensproblempga. udvikling af ESBL-resistente bakterier. ESBL (Extended Spektrum Beta-Laktamase) er en gruppe enzymer, der gør bakterier resistente overfor nogle af deantibiotika, der er allervigtigst til behandling af f.eks. blodforgiftning og salmonel-lainfektioner hos mennesker.Af diagram 9 fremgår det, at cephalosporinforbruget er faldet markant i perioden.Det skal dog pointeres, at forbruget kun udgør lidt over 1 promille af det samledeforbrug af antibiotika til svin.Cephalosporiner til svin er udelukkende 3. og 4. generations cephalosporinpræra-ter. Cephalosporiner er udelukkende markedsført til injektion, og derfor vises in-gen administrationsvejsfordeling. Fødevarestyrelsen har under den årlige supervi-sion af de praktiserende dyrlæger påpeget de fødevaresikkerhedsmæssige risicived anvendelse af cephalosporiner, og det vurderes, at denne indsats er den primæ-re årsag til det kraftige fald i cephalosporinforbruget.
Side 10
Diagram 9. Cephalosporin forbrug til svin opgjort i kurdoser til en gris på 5 kg(ACD25)0,120,10ACD05 pr. prod svin
0,080,060,040,020,001kv_082kv_083kv_084kv_081kv_092kv_09År og kvartal
KonklusionFor flere af de mest anvendte antibiotika har priserne været faldende fra efter-året 2005 og frem til 1. kvartal i 2008. Undersøgelsen viser, at der i forbindelsemed liberaliseringen i april 2007 ses et generelt prisfald for alle grupper af an-tibiotika. Siden 1. kvartal 2008-1, har priserne på antibiotika været relativt sta-bile jf. afsnittet ’Prisudvikling’.Faldet i priserne på antibiotika, som for nogle præparater har været har værettemmelig kraftig, ser ud til at have haft betydning for valg af præparat, herun-der i et vist omfang skift fra makrolider til tetracykliner og fra 2007-4 ogsåskift til tiamulin.Tidligere forbrugstal før og efter liberaliseringen har vist, at forbruget i kvarta-lerne efter liberaliseringen ligger nogenlunde på niveau med forbruget før libe-raliseringen. I perioden 2005 til 2006 sås stigninger på 0,15 ACD, der efterføl-gende stort set udlignes i perioden 2006-2007.Den seneste udvikling viser imidlertid, at forbruget af antibiotika til svin ersteget. Fra 2008-1 til 2009-1, altså i løbet af et kalenderår, er der sket en stig-ning på 0,2 ACD, mens den samme stigning på 0,2 ACD igen sker fra 2009-1til 2009-2, dvs. på kun et kvartal i 2009. En stigning på 0,2 ACD svarer til enstigning på omkring 8 – 9 procent.Stigningen omfatter primært injektions- ogfodermedicineringen.
Side 11
Forbruget af tetracykliner har været stigende fra 2009-1 til 2009-2, mens for-bruget af de – til humanbehandling - kritisk vigtige cephalosporiner er faldet ihele perioden. Denne ændring i præparatvalg følger anbefalinger i Fødevare-styrelsens behandlingsvejledning, der bl.a. har til formål at reducere brugen afantibiotika der har betydning for udvikling af resistente bakterierDet fremgår også, at der er sket en stigning i makrolidforbruget. Idet tunnelkø-ling af slagtesvinekroppe på slagterier i meget høj grad reducerer campylobac-ter bakterierne og dermed risikoen for resistente bakterier, der kunne udgøre enhuman sundhedsrisiko, er denne udvikling ikke længere så kritisk.
Side 12
BILAGMetoder (ACD, ADD og kg) til opgørelse af forbrug af antibiotika til dyr.DANMAP rapporten anvender hovedsageligt kg aktivt stof og i mindre omfangADD i analysen af data fra VetStat. Fødevarestyrelsen har til den stillede opgaveikke fundet det anvendeligt at anvende kg aktivt stof, fordi man ved opgørelse i kgaktivt stof vil få en fordrejning af forbruget på de enkelte stoffer, da dosis af deenkelte antibiotika er meget forskellig. Eksempelvis er dosis af tetracykliner ca. 20mg/kg legemsvægt, medens dosis for de potente makrolider er ca. 5 mg/kg le-gemsvægt. Da tetracyklinforbruget er steget markant- i overensstemmelse medFødevarestyrelsens anbefalinger – vil en opgørelse i kg aktivt stof vise en markantstigning i forbruget, der i virkeligheden skyldtes et skift til brug af tetracyklin fremfor makrolid. For at tage højde for dette, anvender DANMAP i stedet ADD, der erden daglige dosis, som et dyr skal have i ét givet antal dage. Men ADD er hellerikke en helt optimal måleenhed, idet den ikke tager hensyn til antal af behand-lingsdage for de enkelte stoffer. Derfor anfører DANMAP selv i den seneste rap-port på side 34, at man ved specifikke opgørelser anvender ACD, da kg aktivt stofeller ADD ikke altid er en god måleenhed.ACD (Animal Cure Dose), der er den samlede mængde stof, der skal til for at ku-rere et dyr, ACD anvendes af Fødevarestyrelsen/DTU i notatet vedr. liberaliserin-gen, da denne opgørelsesmetode udjævner både potensforskelle og behandlings-frekvenser mellem forskellige antibiotikatyper og giver dermed et bedre sammen-ligningsgrundlag.ADD beregner den daglig dosis til eksempelvis en gris, mens ACD også tagerhøjde for antallet af dage en gris behandles med den daglige dosis. Eksempelvis vilen behandling af en gris på 25 kg med et antibiotikum, der skal doseres med 10mg/kg legemsvægt og kun kræver én enkelt dags behandling for at gøre grisenrask, resultere i en daglig dosis på 250 mg antibiotikum (10 mg/kg x 25 kg gris)svarende til ADD og også svarende til ACD, da grisen netop kureres med denneene dags behandling. Behandles grisen i stedet med et andet antibiotikum, der ogsåskal doseres med 10 mg/kg legemsvægt, men hvor der kræver 5 dages behandlingfor at gøre grisen rask, vil ADD stadig være 250 mg, medens ACD vil være 250mg/dag x 5 dage = 1250 mg antibiotikum. Således er måleenheden ACD bedst tilat sammenligne antibiotikastoffer med forskelle i både potens og antallet af be-handlingsdage.ACD er beregnet for en antaget gennemsnitlig gris med en vægt på25 kg (ACD25/svin) for alle antibiotika, bortset fra cephalosporinforbruget, hvorACD er beregnet til en 5 kg gris, fordi cephalosporinerne for en stor del anvendestil pattegrise. Forbruget er opgjort under hensyntagen til antal slagtede og ekspor-terede svin.
