SUU, Alm.del - 2009-10 - Bilag 132: Resumé og skriftlige kilder fra høring i Landstingssalen, Christianborg den 27. oktober 2009 "Fedme som Samfundsproblem", fra Teknologirådet

IndholdsfortegnelseProgram……………………………………………………………………………………………………………9Folketingsmedlemmer i høringens spørgepanel ..............................................14Resumé af høringen ................................................................................................15Præsentation af oplægsholdere ............................................................................35Arne Astrup....................................................................................................................... 35Kjeld Møller Pedersen.................................................................................................... 35Helle Grønbæk ................................................................................................................. 35Gunnar Scott Reinbacher ............................................................................................. 36Jens-Christian Holm ...................................................................................................... 36Mette Kildevæld.............................................................................................................. 36Søren Toubro .................................................................................................................... 37Henning Beck-Nielsen .................................................................................................. 37Jens Fromholdt Larsen .................................................................................................. 37Jens Peter Kroustrup ...................................................................................................... 38Betina Højgaard............................................................................................................... 38Carsten Obel...................................................................................................................... 38Berit Lilienthal Heitmann............................................................................................ 39Else Smith .......................................................................................................................... 39Tatjana Hejgaard ............................................................................................................ 40Torben Jørgensen............................................................................................................ 40René Kural ......................................................................................................................... 40Bent Egberg Mikkelsen ................................................................................................. 41Finn Didrichsen ............................................................................................................... 41Charlotte Glümer ............................................................................................................ 41Ingrid Willaing................................................................................................................. 42Thorkild I.A. Sørensen ................................................................................................... 42Regitze Siggard ................................................................................................................ 43Finn Breinholt .................................................................................................................. 43Jacob Andersen ................................................................................................................ 43Oplæg 1: Fedme i dag – hvorfor er det et problem?...........................................446

Af Arne Astrup, Institutleder, Institut for Human Ernæring, KøbenhavnsUniversitet ........................................................................................................................ 44Oplæg 2: Samfundsøkonomiske omkostninger ved fedme ............................47Af Kjeld Møller Pedersen, Sundhedsøkonom, Syddansk Universitet ........... 47Oplæg 3: Fedmens betydning for individet........................................................53Af Helle Grønbæk, Enheden for overvægtige børn og unge, HolbækSygehus .............................................................................................................................. 53Oplæg 4: Fedme som et individuelt problem eller et samfundsproblem .....58Af Gunnar Scott Reinbacher, Lektor, Aalborg Universitet ................................ 58Oplæg 5: Behandling af børn i forhold til kost, motion og livsstil ................67Af Jens-Christian Holm, Enheden for overvægtige børn og unge, HolbækSygehus .............................................................................................................................. 67Oplæg 6: Behandling af voksne – fordele og ulemper ved vægttab ..............72

Af Mette Kildevæld, Phd. Institut for Sygdomsforebyggelse, KøbenhavnsUniversitetshospital ...................................................................................................... 72Oplæg 7: Medicinsk behandling...........................................................................77Af Søren Toubro, Bestyrelsesformand for Dansk Selskab forAdipositasforskning ...................................................................................................... 77Oplæg 8: Behandling af komplikationer frem for vægttab ............................81Af Henning Beck-Nielsen, Overlæge og professor ved Klinisk Institut,Syddansk Universitet .................................................................................................... 81Oplæg 9: Fedmeoperationer i Danmark..............................................................83Af Jens Fromholt Larsen, Speciallæge. Privathospitalet Mølholm ................ 83Oplæg 10: Bivirkninger ved fedmeoperationer.................................................89Af Jens Peter Kroustrup, Overlæge Aalborg Sygehus ......................................... 89Oplæg 11: Kirurgisk behandling eller konventionel behandling – hvad kanbedst betale sig? .......................................................................................................92Af Betina Højgaard, Sundhedsøkonom, DSI .......................................................... 92Oplæg 12: Monitorering af udviklingen indenfor fedme................................97Af Carsten Obel, Praktiserende læge samt Lektor, Institut for Folkesundhed,Århus Universitet ........................................................................................................... 97Oplæg 13: Sammenhængen mellem evidens og praksis indenforfedmeforebyggelse ................................................................................................103Af Berit Lilienthal Heitmann, Professor, Institut for Sygdomsforebyggelse,Københavns Universitetshospital ..........................................................................103Oplæg 14: Evidens i forebyggelsen i dag ...........................................................108Af Else Smith, Chef for Center for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen .........108Oplæg 15: Den brede forebyggelse i Danmark i dag .......................................111Af Tatjana Hejgaard, Sundhedsstyrelsen .............................................................111Oplæg 16: Samfundsrettede interventioner overfor fedme..........................117Af Torben Jørgensen, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed ......117Oplæg 17: Samfundets indretning, arkitektur og fedme...............................121Af René Kural, Centerleder, Center for Idræt og Arkitektur, Arkitektskolen.............................................................................................................................................121Oplæg 18: Skolen som forebyggelsesarena.......................................................125Af Bent Egberg Mikkelsen, Aalborg Universitet.................................................125Oplæg 19: Forebyggelse rettet mod grupper med høj risiko for at udviklefedme .......................................................................................................................130Af Finn Didrichsen, Institut for Folkesundhedsvidenskab ............................130Oplæg 20: Fedmens socio-geografiske fordeling og målrettet forebyggelse...................................................................................................................................135Af Charlotte Glümer, Forskningsleder, Forskningscenter for Forebyggelseog Sundhed .....................................................................................................................135Oplæg 21: Ansvar og organisering .....................................................................139Af Ingrid Willaing, Hjerteforeningen ....................................................................1397

Oplæg 22: Sammenhænge mellem praksis og forskning i fremtidigforebyggelse af fedme...........................................................................................142Af Thorkild I.A. Sørensen, Institut for Sygdomsforebyggelse........................142Oplæg 23: Organisering, ansvar og fremtidige tilbud i en indsats modfedme .......................................................................................................................145Af Regitze Siggard, Adipositasforeningen............................................................145Oplæg 24: Fedme og social ulighed i sundhed .................................................151Af Finn Breinholt, Center for Folkesundhed........................................................151Oplæg 25: Forebyggelse, sundhedsfremme og det frie valg ..........................157Af Jacob Andersen, Dansk Kommunikation........................................................157Deltagerliste ...........................................................................................................163Teknologirådets udgivelser 2006-2008 .............................................................169

TEMABLOK 2:Konventionel behandling af fedmeAnden temablok handler om behandling af fedme, herunder denbehandling der tilbydes i dag og hvilken effekt den har, samt omder er alternative behandlingsmetoder der bør overvejes. Denneblok koncentrerer sig om behandling med fokus på kost, motionog livsstil og på medicinsk behandling.Behandling af børn i forhold til kost, motion og livsstilJens-Christian Holm, Enheden for overvægtige børn og unge,Holbæk SygehusBehandling af voksne – fordele og ulemper ved vægttabMette Kildevæld, Phd, Institut for Sygdomsforebyggelse,Københavns UniversitetshospitalMedicinsk behandlingSøren Toubro, Bestyrelsesformand for Dansk Selskab for Adiposi-tasforskningBehandling af komplikationer frem for vægttabHenning Beck-Nielsen, Overlæge og professor ved Klinisk Institut,Syddansk Universitet

FrokostTEMABLOK 5:Den brede forebyggelseI den femte temablok behandles de brede, samfundsmæssigeforebyggelsestiltag, der henvender sig til hele befolkningen. Sam-fundsmæssige tiltag med det formål at øge andelen af fysisk akti-ve, fremme sunde kostvaner og begrænse væksten af overvægtigei befolkningen generelt. Det kan fx være tiltag i forhold til infra-struktur og transport, på arbejdspladser og i skoler, i forhold tiludbuddet af mad og fødevarer, tilgængeligheden til sport og mo-tion etc.Den brede forebyggelse i Danmark i dagTatjana Hejgaard, SundhedsstyrelsenSamfundsrettede interventioner overfor fedmeTorben Jørgensen, Forskningscenter for Forebyggelse og SundhedSamfundets indretning, arkitektur og fedmeRene Kural, Centerleder, Center for Idræt og Arkitektur, Arkitekt-skolenSkolen som forebyggelsesarenaBent Egberg Mikkelsen, Professor, Aalborg Universitet11

Resumé af høringenTemablok 1: Fedme som samfundsproblemFedme som samfundsproblemV/Arne Astrup, leder af Institut for Human Ernæring, KU.Fedme defineres traditionelt ud fra BMI - Body Mass Index - (Vægt divideretmed kvadratet på højden). Fedme defineres som BMI på over 30.I DK har man set en fedmeepidemi med en 60-70 dobling i forhold til tidenomkring 2. verdenskrig. Blandt unge mænd, målt ved session, er ca. 7,5 pct.fede. Hos voksne 14-18 pct. Men måske er det begyndt at stagnere de senereår.Overvægt og fedme er forbundet med sygdom indenfor næsten alle medi-cinske områder. Fedme er hovedansvarlig for epidemi af type 2 diabetes,hjertekarsygdom, forskellige kræftformer, astma.Til gengæld kan vi se, at når vi giver folk et vægttab, så forbedres alle dissesygdomme dramatisk.Samfundsøkonomiske omkostninger ved fedmev/ Sundhedsøkonom, Kjeld Møller Pedersen, Syddansk UniversitetEn opgørelse fra 2004 sagde, at fedme kostede samfundet 14-15 mia. kr. Altsåde ressourcemæssige konsekvenser. Det kan ses i forhold til, at omkostningerved alkohol, tobak eller lidelser i ryg- og bevægeapparatet liggerhøjereendfedmeudgifterne.Omkostninger er ikke handlingsanvisende i sig selv. Det handlingsanvi-sende kommer først, når vi har en dokumentation for effekten af en indsats.Omkostningerne deles i to. De direkte - som er ressource-forbruget i sund-hedsvæsenet og i socialvæsenet, og de indirekte, som er langt de største, somer udgifterne på arbejdsmarkedet: Folk bliver førtidspensioneret, folk dør fortidligt, der er syge fravær. Selv om omkostningerne ved behandling er eks-ploderet - fx. 2000 fedmeoperationer om året - så er disse udgifter langt detmindste.Især de indirekte udgifter er svære at måle, og måske er tallet på 14-15 mia.en undervurdering. Også behandlingsomkostningerne er vokset siden 2004,hvor vi har haft en eksplosion i fedmeoperationerne. Alene på den konto kanvi lægge 150-200 mio. kroner til om året. Det samme gælder de praktiserendelæger, hvor der måske gemmer sig 0,5-1 milliard ekstra. Desuden lader dettil, at sandsynligheden for arbejdsløshed følger vægten, og at de overvægti-ges produktivitet på arbejdet er lavere. Det peger i retning af en undervurde-ring.Fedmens betydning for individetv/ Cand.pysch. Helle Grønbæk, Enheden for overvægtige børn og unge, HolbækSygehus.De psykologiskekonsekvenseraf fedme er overordnet set: Dårlig livskvalitet,isolation, ensomhed, utilfredshed med krop og helbred. Depsykosociale fak-torerder har betydning for udvikling af fedme er især mangelfuld uddannel-se, omsorgssvigt, stress, psykisk sygdom.

Mange fede børn kalder de ni år i folkeskolen for et mareridt, de pjækker,får ondt i maven og i hovedet. Det påvirker selvfølgeligt uddannelsesforlø-bet.De sværeste psykologiske konsekvenser for fed fede mennesker stammerfra den måde de bliver behandlet på – stigmatiseringen, altså andres reakti-oner på deres fedme: Øgenavne, mobning, diskvalificering, dårligere behand-ling i sundhedssystemet, psykisk og fysisk vold.Man kan blive sparket i skolegåden, fordi man er fed og grim. Og når børner blevet mobbet i længere tid, begynder de at beskrive sig selv som grimme,forkerte eller dumme. Det har betydning for de psykologiske ressourcer, derer nødvendige for at ændre en usund levevis til en sund levevis - det krævernemlig selvtillid, tillid til andre, humør og motivation.Specifikke indsatser overfor fedme skal indeholde psykosociale elementer,hvor man lærer at tackle mobning og sociale fobier, og støtte til at arbejdemed de psykologiske færdigheder, som der er brug for, når livsstilen skallægges om - f.eks. motivation og mestringsstrategier.En generel indsats kan rette sig mod at komme stigmatiseringen til livs.Fedme som et individuelt problem eller et samfundsproblem,v/Gunnar Scott Reinbacher, lektor i sociologi Aalborg Universitet.Fedmeforskningen i de senere år har haft voldsomt fokus på det enkelte in-divid. Og det undrer. Fedme er et samfundsproblem: Det skalforståssom etsamfundsproblem ogløsessom et samfundsproblem. Det frie valg eksistererikke.Der tales så meget om at øge fokus på den enkeltes ansvar. Jeg er uenig. Detskaber en negativ spiral, hvor stærke nye krav kobles med sanktioner overforden enkelte borger – som vi ser det i Forebyggelseskommissionens arbejde.Ansvaret ligger hos os alle sammen. Derfor skal vi se på forholdet mellemborger, stat og marked - men det giver interessekonflikter, for så taler vi ommoms, afgifter, skatter.Mine løsninger læner sig op af WHO's anbefalinger. WHO siger, at der erbrug for en ny diskurs, en ny måde at snakke om det på: Fedme er vores fæl-les ansvar - vi er alle en del af problemet. Det betyder, at Forebyggelses-kommissionen er forkert sat sammen. Fødevareministeriet burde være enhovedaktør, ligesom Skatteministeriet og Kulturministeriet med idrættenburde være det. Erhvervsministeriet også - transport, byplan, infrastrukturog industri – alt sammen vigtige aktører.Fedmen som samfundsproblem vender den tunge ende nedad. Vi har enmeget stor social ulighed i sundhed, der systematisk reproduceres. Det bety-der, at den formelle lighed bliver til reel ulighed.Spørgerunde:Hvad skal vi kalde de fede?Anne Baastrup (SF):Hvorforkalder man det fedme, i stedet for noget latinsk?Når vi taler om anoreksi, ved vi godt, at det ikke bare kan klares ved at hældemad i børene. Et andet ord ville give en forståelse af, at det er en anden formfor spiseforstyrrelse.Arne Astrup:I gamle dage kaldte vi detadipositas- menkritikkerne sagde dengang, at vi på den måde var med til at sygeliggøre enstor del af befolkningen. I USA bruger man ikkefatnessmenobesity- en be-tegnelse som alle almindelige mennesker kender. Måske skulle vi kalde detadipositas, som dog ikke kan siges at være en spiseforstyrrelse. At klassifice-re alle fedmepatienter som lidende af en spiseforstyrrelse vil lægeligt setvære forkert.

Uddannelse, fedme og Sundhedsministeriets ligegyldighedLiselotte Blixt (DF),ønskede at vide, om det især er uddannelse, der betydernoget for fedme, og om Undervisningsministeriet så skulle til at interesseresig mere for området:Arne Astrup:Hvis man deler befolkningen op i tregrupper efter kort, middel og lang uddannelse, så er forekomsten af fedmetre gange så hyppig blandt de korte uddannelser som blandt de lange. Såuddannelse er en stærk markør.Gunnar Reinbacherbekræftede at Undervis-ningsministeriet kan spille en vigtig rolle. Han tilføjede, at Sundhedsmini-steriet måske er det mindst relevante ministerium, når vi snakker sundhed.Den samfundsmæssige vinkel kræver et samspil mellem en lang række mi-nisteriet og erhvervsorganisationer.Faste retningslinjer og italesættelse af taberudseendeAnne Marie Geisler (RV) og Sophie Løhde(V) efterlyste konkrete forslag forindsats.Helle Grønbæknævnte behovet for, at socialforvaltningerne udar-bejder faste retningslinjer for, hvordan der skal sætte ind, når de møder enfamilie med overvægt - ligesom man har retningslinjer, hvis der er tale omen familie, hvor et medlem er ramt af astma.Gunnar Reinbachersagde, atindsatsen skal koncentreres massivt mod de svage grupper – ”i stedet for kunat snakke om det, for det er vi gode til.” Kun sådan kan uligheden reduceres.Han ønskede en ny og mindre stigmatiserende italesættelse af den såkaldteepidemi og desuden tværgående forskning, så samfundsvidenskaber og hu-manvidenskaber i højere grad inddrages på at løse problemerne, der dybestset hører indenfor deres områder.Men hvis man italesætter fedmen som socialt problem, risikerer vi så ikke,at overvægt bliver det samme som "taberudseende"? - villeSophie HæstorpAndersen(S) vide. Det kunneGunnar Reinbachergodt følge, men han mente,at de overvægtige allerede, som det er i dag, er voldsomt stigmatiserede.Sophie Hæstorpspurgte også til sammenhængen mellem overvægt og ar-bejdsløshed - og ville vide om det er arbejdsløsheden eller overvægten, derkommer først.Kjeld Møller Pedersensagde, at fedme har en sammenhængmed lavere produktivitet og øget sygefravær, så når der skal fyres, vil detmåske være naturligt at fyre de overvægtige.

Temablok 2: Konventionel behandling af fedmeBehandling af Børn i forhold til kost, motion og livsstilv/Jens-Christian Holm, Enheden for overvægtige børn og unge, Holbæk Syge-hus.Når man snakker om overvægtige børn, må man indstille sig på, at der enlang række komplikationer. Halvdelen har for højt blodtryk, 15-20 pct. lideraf fedtlever, der kan medføre skrumpelever eller leverbetændelse, forudenen lang række andre sygdomme.Danmark har ca. 240.000 overvægtige børn, heraf cirka 60.000 svært over-vægtige. Behandlingen varetages af 4 julemærkehjem, som tilbyder et 10ugers ophold med mobbefrit miljø, fysisk aktivitet og god kost. Af 24 børne-afdelinger i landet modtager 5 afdelinger angiveligt 20-30 overvægtige børnom året. Enheden for overvægtige børn og unge i Holbæk varetager behand-ling efter 'best practice' internationalt set. Herudover er der spredte tilbud.Samlet set er der tale om sporadiske tilbud uden overordnet plan.Mht. økonomien er der givet 80 millioner via satspuljemidler til kommu-nerne, men projekterne er ikke blevet videreført, når bevillingerne ophørte.Julemærkehjemmene har et budget på 40 mio. kr. om året heraf et statsligttilskud på 3 mio. Enheden for overvægtige børn i Holbæk har et driftsbudgetpå 4,5 mio. kr. om året.17

Julemærkehjemmene modtager årligt 700 børn til behandling, med vægt-tab på 8-10 kilo per barn. Enheden for overvægtige børn har på 21 månedermodtaget 550 børn til behandling for svært overvægt.65 % af børnene taber sig ved behandlingen i Holbæk: Selv de svært stilledeopnår effektive vægtreduktioner, og det er uafhængigt af udgangsvægten.Også ekstremt overvægtige børn på 140-186 kilo opnår væsentlige vægtre-duktioner.Med hensyn til fremtidig behandling skal man bruge Sundhedsloven. Derbør etableres en national handlingsplan med tilhørende behandlingsgarantitil svært overvægtige børn. Det bør ske i samarbejde mellem en specialiserettværfaglig børneafdeling i hver region, samt 3-5 specialiserede kompetence-centre i kommunerne i hver region.Behandling af fedme - fordele og ulemper ved vægttabv/Sygeplejerske Mette Kildevæld, Institut for forebyggelse, Københavns Uni-versitetshospital.Tre budskaber:1) vægttab er kun gavnligt for syge overvægtige, ikke for raske overvægtige.2) Under 20 % af overvægtige, der taber sig, kan opretholde et vægttab.Næsten alle tager de tabte kilo på inden 5-6 år.3) Derfor bør vi rette fokus mod den sunde og aktive livsstil.Hvis man er blevet syg af at være overvægtig, anbefales det af de flestesundhedsmyndigheder at tabe 5-10 % af sin kropsvægt. Herved kan sukker-syge, blodtryk og kolesteroltal komme mere under kontrol.Det er lige så svært for de raske som for de syge at tabe sig. Vi ved, at under20 % har succes med slankekur. Og på længere sigt taber man sjældent mereend 5 kilo efter et gennemført vægttabsprogram. Resten tager de tabte kilopå igen - og ofte endda flere kilo end de tabte. Når man så forsøger at tabe sigigen, taler vi om vægtcykling, som medfører det, vi kalder yoyo-vægt. Netopvægtcykling og yoyo-vægt forhøjer risikoen for at dø. Noget tyder på, at deraske overvægtige, der taber sig med vilje, har en større risiko for at dø endraske overvægtige, der holder en stabil vægt.På den baggrund skal vi rette fokus mod den sunde og aktive livsstil i stedetfor at have fokus rettet mod vægttab hos raske overvægtige. Vi bør satse påat forbygge ved at gøre den aktive livsstil lettere at udøve for alle og densunde kost lettere og billigere at få fat i.18

Medicinsk behandling af fedmev/Overlæge Søren Toubro, formand for Dansk selskab for Adipositasforskning.Medicin kan være et nyttigt supplement til livsstilsændringer hos overvæg-tige, der vejer 10-20 kilo for meget. Især når det drejer sig om sukkersyge.Medicinsk behandling kan på 1-4 år give vægttab på 3-5 kg, og det er mereend en ren livsstilsbehandling. Resultatet opnås hos ca. halvdelen af dem,der kommer i behandling.3-5 kilo er bedre, end det lyder. Vægttabet medfører nemlig, at antallet af"sunde fede", som senere udvikler type 2 sukkersyge, reduceres med 50 pct.Der mangler dog en langtidsopfølgning for at bekræfte tallene.Medicin gør det ikke alene. Supplerende adfærdsbehandling er nødvendig.Og vanskeligheden består i at få koblet adfærdsbehandling til den medicin-ske behandling. Derfor er mange behandlere ikke glade for at bruge medicin.Medicinen bruges meget lidt i Danmark. Potentialet er 400.000 patienter,men kun 3 pct. får medicinsk behandling. Det skyldes dels, at effekten erbeskeden, men også behandlerangst, fordi der ikke kan knyttes adfærdsbe-handling til. Hertil kommer, at 95 pct. af de medicinsk behandlede selv skalbetale for deres medicin.

Vi har forventninger om, at der kommer mere effektive præparater påmarkedet. Desuden synes jeg, at primærsektoren mangler ressourcer til op-følgende adfærdsbehandling.Behandling af komplikationer frem for vægttabv/Henning Bech-Nielsen: Professor og overlæge på endokrinologisk afdelingpå syddansk universitet i Odense.Mens medicinsk behandling af overvægt ikke er voldsomt effektiv, så gælderdet samme ikke den medicinske behandling af de sygdomme, der knytter sigtil overvægten. Den er nemlig særdeles effektiv. Og det er et held, for erfarin-gen siger jo, at når man en gang er blevet fed, så er man det hele livet.Følgesygdommene til fedme er type 2 diabetes, højt blodtryk, høj risiko foråreforkalkning og blodpropper. Det er dog kun mellem en tredjedel og enfjerdedel af de overvægtige, der oplever de komplikationer. Der findes ogsåden sunde fedme, som beskytter - den der for kvindernes vedkommendesidder på bagdelen og på lårene.Moderne medicin har givet en effektiv behandling. For 20 år siden havdeen overvægtig type 2 diabetiker en forhøjet dødsrisiko på 400 pct. Det skar 15år af den forventede levetid - i dag er vi nede på 4 år. Det samme gælder risi-koen for at dø af en blodprop i hjertet. Målet for vores behandling er, at deovervægtige skal have normal livslængde, normal livskvalitet - og vi nærmeros.Er medicinen så ikke forfærdeligt dyr? Ikke set i forhold til de samlede sam-fundsmæssige udgifter. Heller ikke i forhold til sundhedsvæsenets samledeudgifter til fedmebehandling. Det, der koster rigtig mange penge, er by-passoperationer, dialysebehandling og transplantationer. Kan vi spare nogle afde udgifter gennem medicinsk behandling, så kan vi tjene rigtigt mangepenge til forebyggelse.Jeg vil også lige slå et slag for organisation. På Fyn har vi denfynske model,hvor vi prøver at uddanne patienterne til selv at tage ansvaret for deres syg-dom. Derfor er jeg også ked af, at ansvaret nu er lagt ud til kommunerne. Desiger ofte, at de ikke har økonomi til det her, og derfor risikerer vi nu, at nogleaf vores resultater tabes på gulvet.Spørgerunde:Tilbagefald og mobningLiselott Blixt (DF)spurgte til tilbagefald og gennemførsel hos børnene i fed-mebehandlingen Holbæk - og til mobning af fede børn.Jens Christian-Holmsvarede, at frafaldet er nede på 25 pct. - mens det internationalt set beskrivessom 50-80 pct. I Holbæk sættes der massivt ind på at fastholde børnene gen-nem en særlig pædagogik. Mobningen er voldsom. Man ser piger på 8-10-12år, der grædende bryder sammen, når de bliver spurgt om mobning. Så deskalfastholdes i behandlingen, så de ikke får endnu et nederlag. Og det kræ-ver en langsigtet behandlingsplan som ved astma, allergi eller diabetes.Helligånden i pilleformSophie Hæstorp Andersenspurgte til problemerne med den medicinske be-handling af fedme. Dels til den manglende effekt og dels til den mangel påentusiasme, man tilsyneladende ser hos de praktiserende læger.Søren Tou-brosvarede, at læger allerhelst vil have "helligånden kondenseret i tablet-form", for så føler man, at der er givet god og effektiv behandling.SHAvilleogså vide, om det ville hjælpe, hvis der var tilskud til at gå til diætist.SørenToubrosagde, at man faktisk ikke har fået undersøgt effekten af diætiskbehandling, og det kan faktisk godt undre.19

Julemærkehjem og kommunalt ansvarAnne Baastrup (SF)spurgte til behovet for julemærkehjem, og til hvor ansva-ret for en fedmeindsats bør placeres.Jens-Christian Holmmente, der var be-hov for yderligere 4-6 julemærkehjem - så alle børn, der har brug for det, kanfå 8-10 mobbefri uger og mulighed for at lære en sund livsstil.Henning Beck-Nielsenhavde ikke noget i mod, at ansvaret ligger hos kommunerne - de skalbare have midler nok. Da kommunalreformen blev gennemført, fyrede hansregion alle de offentligt ansatte diætister.Jens Christian Holmtilføjede, atkommunen ikke har kompetence til at diagnosticere en fedtlever eller til atudarbejde en behandlingsplan for overvægtige børn på 150 kg.Fedme som sygdomAnne Marie Geisler (RV)ønskede svar på, om fedme i dag betragtes som ensygdom, og på om det mon var en idé at sætte ind i folkeskolen fx. med etfag ved navn "Krop og Sjæl".Jens-Christian Holmmente, at fedme skal be-tragtes som en kronisk sygdom, hvilket man gør på hans afdeling. Det harkonsekvenser for både rådgivning og behandling.Henning Beck-Nielsenmente, at folks uvidenhed om deres egen krop er stor. Derfor har man astma-skoler og diabetes skoler - og det ville være en god idé med kropsundervis-ning i skolen.Tarzan uden vomSophie Løhde (V)- Konstaterede at brugen af slankepiller er fire gange størreblandt kvinder end blandt mænd, og spurgte til, hvordan man når mændene.Søren Toubroforeslog, at man måske skal gå igennem kvinderne/konerne -man ved jo, at det gerne er dem, der slæber deres mænd med til lægen.Hen-ning Beckforeslog systematiske helbredsundersøgelser, hvor mændene fårmålt deres taljemål. Det gør man i nogle lande. Man får nemlig ikke mænde-ne til selv at komme. ”Når de ser sig i spejlet ser de ikke vommen men kunTarzan.”Fra salen ønskedeBerit Heitmann Henning Beck-Nielsenssvar på, om deneffektive behandling af fedmekomplikationer betyder, at der ikke er grundtil at gøre noget ved selve fedmen.HBNsvarede, at hans indlæg kun drejedesig om de livstruende konsekvenser. Ikke om ubehaget og de sociale, psyki-ske kosmetiske konsekvenser - eller om konsekvenser som fx slidgigt.20

Temablok 3: Kirurgisk behandling af fedmeFedmeoperationer i Danmarkv/Jens Fromholdt Larsen, speciallæge på Privathospitalet Mølholm.JFL lagde ud med at definere det, han kaldte desygeligt overvægtige.I årevishar de prøvet alle former for konventionel behandling, piller, kostomlæg-ninger, livsstilsændringer, men uden resultat. De har et BMI på mindst 40 ogen vægt, der i snit ligger på 135 kilo. Til denne patientgruppe findes en megeteffektiv behandling, fedmekirurgien, og vi skal tilbyde den, fordi disse pati-enter ikke har nogle alternativer, og de er hårdt ramt. De er psykisk stigmati-serede af deres overvægt, med lavt selvværd og dårlig social kontakt. Mangeer depressive og angste. De frygter for følgesygdomme, og de frygter tidligdød, og at de ikke oplever deres børns opvækst. Fysisk lider de af bevægelses-besvær, de kan ikke passe normalt tøj, sidde i normale stole og har problemermed offentlige transportmidler. De har overhyppighed af sukkersyge, af

kræft og en øget dødelighed. Vi taler om en gruppe på ca. 40.000 personer ialderen 20-60 år.Med moderne kirurgi kan man for disse opnå et permanent vægttab på 25pct., ofte svarende til 40-50 kilo. De fleste helbredes også for deres type 2diabetes og kræftrisikoen falder. Patienternes taknemmelighed er stor.I DK udføres to typer operationer. 98 pct. får "gastrisk bypass", der giver detstørste vægttab og større livskvalitet. Resten såkaldt "banding". Fedmekirurgitilbydes i dag på fem offentlige og tre private sygehuse, de fleste udføres påde private.Uanset om det skal foregå i privat eller offentligt regi, bør der skabes centremed høj volumen - det viser erfaringen fra de private. Det giver høj produkti-on med gode resultater. Man skal have multidisciplinære teams, hvor der iorganisationen ikke skelnes mellem kirurgiske og medicinske afdelinger. Forpatienterne er det afgørende med høj ekspertise, korte kommandoveje ogenstrenget system.Bivirkninger ved fedme operationerv/Jens Peter Kroustrup, overlæge medicinsk endokrinologisk afdeling, AalborgSygehus.Bivirkninger ved fedmeoperationer er først og fremmest et historisk fæno-men. Fedmeoperationer i 70'erne og 80'erne var ledsaget af kraftige bivirk-ninger, så man holdt op med at operere i ti år. Den ny æra begyndte i 1993,og i DK indførtes de nye operationer i 1996. Først banding og senere by-passsom kom i 2005, og som fra 2007 var den foretrukne operation.Bivirkninger er der naturligvis. Det er der ved enhver operation. Men de erminimale takket være de strenge regler fra Sundhedsstyrelsen. De stillerkrav om ekspertise til sygehus, afdeling og kirurg, om hvilke type operation,der skal udføres, ligesom der er krav om, at patienten bliver undervist af ensygeplejerske og en diætist før operationen. Desuden er der regler om kontroli op til to år efter operationen.Både banding og bypass kan give komplikationer. Omkring seks procentmå indlægges igen efter operationen. Det meste er småting. Fx. ubehag somfølge af det store vægttab, forstyrrelser i væskebalancen eller opkastninger.De alvorlige bivirkninger ligger i størrelsesordenen 2-5 promille. For eksem-pel tarmslyng, som kan være fatalt. Naturligvis er der omkostninger forbun-det med bivirkningerne. Og når vi opererer flere og flere, vil man naturligt seflere tilfælde af de alvorlige bivirkninger - med lange forløb på intensivafde-lingen og mange og svære operationer for at få genetableret tarmfunktionen.De medicinske bivirkninger på lang sigt er få, når man tænker på, hvorstort et indgreb det er, at bytte om på tarmsegmenterne. Der optages mindremineraler og vitaminer, som skal gives som tilskud bagefter. Men vi vedendnu ikke, hvordan det vil gå på en 10-15-årig sigt.Endelig er der problemet med de patienter, der bliver behandlet i udlandet -fordi de ikke vil følge Sundhedsstyrelsens lidt kantede regler. Vi ved ikkehvilke forløb, de har gennemgået, og det kan godt gå hen og give problemer.Kirurgisk behandling eller konventionel behandling - hvad kan bedst beta-le sig?v/Betina Højgaard, sundhedsøkonom, Dansk SundhedsinstitutAt sammenligne omkostningerne ved konventionel behandling af sværtovervægtige med kirurgisk behandling giver ingen mening - i og med atfedmeoperationer er den eneste behandling, der virker. Derved vil operatio-ner komme ud som den eneste effektive metode. Derfor skal der fokuserespå, om det samfundsmæssigt kan betale sig. Det vil sige, om omkostningerneved operationer, reoperationer og komplikationer står mål med de gevinster

der vil være som følge af man reducerer følgesygdommene ved fedme ogtilbagekomst til arbejdsmarkedet. Vi ved det ikke endnu - vi mangler analy-ser, hvilket er naturligt i og med at området er så nyt. Så jeg vil ikke læggehovedet på blokken og sige, om det kan betale sig samfundsmæssigt.Vi kan se, at vi har haft en kæmpe vækst. Fra 80 operationer i 2004 til 1830 i2008. Dagtaksten i det offentlige ligger på 50.000 kroner, mens de privateafregnes med 80.000 kr. pr. operation. Og her taler vi bare operationsprisen.Oven i skal lægges før- og efterforløbet. Her skal fokuseres mest på det post-operatoriske forløb. Kraftigt vægttab medfører løsthængende hud, som ikkekun er et kosmetisk problem. Det kan give gener i form af svamp forudenfunktionelle gener. Det skønnes, at der var 800 personer, som fik plastik ki-rurgiske operationer som følge af stort vægttab. Og formentlig har vi kun settoppen af isbjerget. Vi har set en voldsom stigning i antallet af fedmeopera-tioner, og behovet for de plastikkirurgiske operationer kommer typisk meden forsinkelse på to-tre år.Hvis man giver de overvægtige mulighed for en fedmeoperation, skal mansikre sig, at der er ressourcer til, at de også kan få den løse hud fjernet, menomkostningerne for plastikkirurgien kender vi endnu ikke. Det Danske Sel-skab for Plastik- og Rekonstruktionskirurgi er ved at klarlægge, hvilke ind-greb, der bør foretages på baggrund af funktionelle behov - og hvilke der erkosmetiske, og som samfundet derfor ikke bør tilbyde.Meget tyder på, at omkostningerne ved fedmeoperationer - med et slag påtasken - skal ganges med mindst faktor 2. Så nårKjeld Møller Petersentidlige-re nævnte, at operationerne koster 200 mio. kr., så er det nok lige i underkan-ten.Spørgerunde:10 pct. får ikke operationAnne Baastrup (SF)ønskede at vide, hvor mange af de henviste patienter,som man beslutter sig forikkeat operere - fx. på grund af en psykiatrisk di-agnose eller en spiseforstyrrelse?Jens Fromholdt Larsensagde, at retningslin-jerne for operation giver restriktioner i forhold til operation af patienter medsvære spiseforstyrrelser og psykisk syge. Alt dette screenes i forundersøgel-sen af en medicinsk læge, så når patienter er indstillet til operation, operereslangt de fleste.Jens Peter Kroustruptilføjede, at tallene har ændret sig. Forfem år siden var det 25 pct. af dem, der henvendte sig, som ikke fik operatio-nen. I dag er tallet nede på 10 pct. Det skyldes, at der på alle niveauer er stør-re viden - for eksempel i patientforeningerne. Man kan sige, at der er firefiltre undervejs: Først patienten selv, så den praktiserende læge, så den me-dicinske endokrinolog og til sidst kirurgen.Langtidsvirkninger og overraskende effekterLiselott Blixt (DF)var bange for at give los for fedmeoperationer. Nok kanman se meget positive virkninger, fx. at diabetes forsvinder dagen efter. Menhvad sker der egentlig? Og hvad med langtidsvirkningerne på 5-10 års sigt.Risikerer vi ikke ubehagelige overraskelser?Jens Fromholdtfortalte, at dernationalt kommer et landspatient-register fra 1. januar 2010, og at resulta-terne først kan ses om 10 år. Til gengæld kan man støtte sig til det svenskeSOS-studie, der nok er det bedste i verden med langtidsopfølgning på 97 pct.af patienterne - opereret med en metode, som efterhånden har 25 år på ba-gen. Det nye er, at man i dag kan lave den med kikkertteknik. Så der findesmasser af viden.Nogen vil sige, at man skal prioritere hjertesygdomme over overvægt -men hjertesygdom er jo også en livsstilssygdom.Jens Peter Kroustrupforkla-rede, at man er ved at skrive nye kapitler i lærebøgerne i anatomi og fysiolo-gi, fordi effekterne af det operative indgreb er så store. Fx. ser man et fald i

insulinresistensen blot 10 minutter efter, at mavesækken er blevet skåret.Det havde man ikke kunnet forestille sig for få år siden.Internationale standarderSophie Løhde (V)ønskede svar på, hvordan DK ligger i forhold til internatio-nale standarder, og om vi adskiller os.Jens Peter Kroustrupsvarede, at vikvalitetsmæssigt er på højde med internationale standarder. I mange årbrugte vi mest banding. Efter 13 år viste det sig, at langtidseffekten ikke varså god - og her fra stammer tallene om, at 30 pct. måtte genopereres. Nu er vigået over til by-pass, som ifølge det svenske SOS-studie giver 25 pct. vægttabi op til 15 år. Aldersgrænsen for operation er blevet tilpasset internationalestandarder efter aftale med Sundhedsstyrelsen. Før hed grænsen 20-60 år -nu hedder den 18-65 år.Krav til dem, som skal opereresSophie Hæstorp Andersen (S)ville vide, hvad der sker med de mennesker, somikke får lov at blive opereret?Jens Peter Kroustrupforklarede, at nogle pati-enter ikke accepterer kravet om, at de skal tabe sig 8 pct. i det program, derligger inden operationen. Nogle af dem har senere fået en operation i udlan-det. Når det gælder dem, som afvises på grund af fx. psykisk sygdom, så vedvi det ikke.SHAønskede også uddybning af spørgsmålet om plastikoperationer - omder måske kan blive tale om 3000 operationer i fremtiden.Betina Højgaardunderstregede at, hun blot ønsker at gøre opmærksom på, at når man skruerop for hanen med bypass, så kommer der også et større behov for plastikki-rurgi - uanset om det er er af funktionelle eller kosmetiske grunde. Der erogså et individuelt aspekt, som patienterne skal besvare: Hvis man ikke kanfå plastikoperationen bagefter, vil de så foretrække ikke at få en by-pass?Patienterne skal i al fald orienteres om det.Jens Kroustruptilføjede, at regleni dag siger, at patienten skal ned på en BMI på 25 for at kvalificere sig til pla-stik-kirurgi. Men den BMI opnår man ikke ved de nuværende operationer.Plastikkirurgerne arbejder med at sætte grænsen op til BMI 30 - men der ogsåen faglig grænse - det er noget med underhuden.Om operation af psykisk sygeAnne Marie Geisler (RV) Ville vide, hvorfor man ikke opererer menneskermed svære psykiske lidelser. Man må skelne mellem alvorlige spiseforstyr-relser og livsstilssygdomme, sagdeJens Peter Kroustrup.Det er kæmpe for-skel. At overvægt kan medføre psykisk sygdom, er der næppe tvivl om, pågrund af mobning fra barnsben af. Men det er jo ikke sådan, at alle overvæg-tige med en BMI over 40 har en ægte spiseforstyrrelse - tværtimod kan enspiseforstyrrelse være en kontraindikation mod at operere dem.

se, at han havde været undervægtig ved fødslen, mens begge forældre varovervægtige. Allerede i førskolealderen lå han dog i den tunge ende. Detfortsatte i skolen, hvor han klarede sig dårligt både fagligt og socialt. To sø-skende var også overvægtige. I Stens tilfælde var der altså indikation påfedme meget tidligt.Danske børn måles og vejes gennem hele barndommen - af sundhedsple-jerske, kommunelæge (skolelæge, red.) og sundhedsplejerske. Det giver etunikt datamateriale. Forhåbentligt vil det blive udnyttet bedre nu, når KL ogSundhedsstyrelsen får etableret børnedatabasen, hvor alle vækstdata, skalsamles centralt. Det har stort potentiale. Men det er vigtigt, at databasenbliver interaktiv, så den giver sundhedspersonalet mulighed for at dele dataog dermed motiverer dem for at gøre det.I Finland har man sammenlignet vækstkurver hos børn født midt i 60'erneog midt i 80'erne. Kurven skiller allerede i tre-fire års alderen, hvor 80'er bør-nene i snit ligger et trin højere på BMI-indexet. Meget tyder på, at overvæg-ten grundlægges tidligt i barndommen, og vi skal have redskaber, der gør, atvi med en vis sikkerhed kan identificere de børn, der risikerer at udvikleovervægt.Stens vækst var så ekstrem, at man kunne have set det i førskolealderen, såman kunne have gjort noget, inden kirurgi var den mest oplagte løsning.Det koster ikke mange fedmeoperationer at etablere et interaktivt system,som gør det muligt at gribe ind tidligere.Sammenhængen mellem evidens og praksis indenfor sygdomsforebyggelsev/ Berit Lilienthat Heitmann, professor, Institut for Sygdomsforebyggelse,Københavns Universitetshospital.Vi handler i blinde, når vi laver forebyggende tiltag i Danmark. Når det drejersig om, hvordan man forebygger udviklingen fra normalvægt til overvægt ogdermed fedme, så ved vi ikke, hvordan vi skal gøre det.Både nationale og kommunale kampagner kører efter devisen: Spis mindre,bevæg dig mindre. Vi ved, at man kan få mange enkeltpersoner til at tabe sigpå den måde. Men når man ser på forebyggelse, så er der ikke evidens for, atgod kost og fysisk aktivitet virker på vægten - selv om der findes mange stu-dier af spørgsmålet.I Cochran samarbejdet samler man de bedste undersøgelser på et giventområde for at se, hvad de viser. Og her har man også set på fedme i sammen-hæng med kost og bevægelse i forhold til børn. Der er studier, som viser,hvad der sker, når man indfører sund mad, fjerner cola-automater og slik,giver flere idrætstimer, forbedrer legepladserne og begrænser tiden foran tvog computer. Fire ud af fem undersøgelser viser, at det ikke har nogen effekt.Undersøgelser viser ganske vist, at bedre kost og mere motion har en posi-tiv effekt på hjertekarsygdomme og diabetes - og det er jo godt. Men det fo-rebygger altså ikke fedme.Når vi udelukkende tænker på kost og motion i forbindelse med fedmefo-rebyggelse, så betyder det også, at vi forhindrer os selv i at finde de virkeligeårsager til fedmen. Vi kan godt få folk til at spise sundere og motionere mere,men det virker ikke på udviklingen af overvægt.Hvis forebyggelsen skal virke, er vi nødt til at lede efter alternative årsager.Måske stress, forurening eller faktorer tidligt i livet, måske allerede i morsliv.Måske skal vi prøve med mere skræddersyet forebyggelse, altså i stedet forgenerelle samfundskampagner eller generelle interventioner på arbejds-pladser, kunne man måske fokusere på individer, hvor familien er genetiskdisponeret eller på socialt dårligt stillede familier eller grupper.Endeligt må jeg sige, at vi i forbindelse med vidensopbygning skal måle påalt, hvad vi gør. Alle indsatser som ikke bliver målt er problematiske, fordi demedvirker til, at vi handler uden evidens.

Evidens i forebyggelsen i dagV/Else Smith, chef for Center for Forebyggelse i SundhedsstyrelsenLigesom i behandling må vi kræve evidens i forebyggelsen. I Sundhedsstyrel-sen har vi søgt at komme med en definition. Den siger, at ”evidensen skalsikre den velovervejede, systematiske og eksplicitte anvendelse af den aktu-elt bedst tilgængelige viden om, hvilke metoder og indsatser, der virker påhvem, under hvilke forudsætninger og ved anvendelse af hvilke ressourcer.”En type evidens drejer sig omårsagertil udbredelse af sygdomme, en an-den evidens drejer sig omeffekteraf forebyggende indsatser, og den tredjetype drejer sig omorganisering og implementeringaf forebyggende indsatser- altså viden om hvad man har gjort, og hvordan det har virket.Når det drejer sig om årsagerne til fedme, har Sundhedsstyrelsen haft entendens til en mekanistisk tilgang og ikke haft den fulde forståelse af kom-pleksiteten i fx. de miljømæssige og epikgenetiske forhold.Når det drejer sig om at vurdere effekten, er der naturligvis brug for mereforskning for at finde ud af, om vores indsatserne virker - det gælder ikkemindst på fedmeområdet.Når det gælder den sidste form for evidens - nemlig mht. den praktiskeorganisering og implementering af forebyggelsen, så må man sige, at den ersporadisk, spredt og ikke altid til at få øje på.Generelt har vi i dette land søsat rigtigt mange projekter, men vi har ikkehaft fokus på at afrapportere. Vi har ikke fokus på at indsamle viden om,hvad man har gjort lokalt, og hvilken betydning det så har haft. Så den typeevidens har vi haft vanskeligt ved at skabe.På baggrund af den pulje, som blev udbudt i 2003 har vi fået lidt mere erfa-ring, og vi håber, der kommer mere, når vi får evalueret kommunernes tiltag,der blev sat i gang med satspuljerne.Sundhedsstyrelsen ser evidensbaseret forebyggelse som en systematiskproces, der inddrager den bedst tilgængelige viden, og som sker i et samspilmellem de forskellige aktører - også med praktikernes skøn og erfaringer ogmed fordel under hensyntagen til borgernes ønsker og erfaringer.Endelig skal vi huske, at evidensbaseret praksis skabes - også via praksisba-seret evidens.Spørgerunde:Kost, motion og stress-faktorerAnne Baastrup(SF) spurgteBerit Heitmann,hvorfor man ikke opnår resulta-ter af sine indsatser - om det er fordi, man slipper børnene for tidligt.BHsvarede, at hvis man vidste det, ville man være nået længere i forebyg-gelsen. Man kan godt ændre børns kost og motionsvaner, men tilsyneladen-de har det ikke effekt på fedmen . Måske fordi indsatsen ikke været hård nok,måske fordi der er fokuseret på noget forkert - måske skulle man have set påstressfaktorer eller genetiske faktorer.Anne Marie Geisler (RV) ønskede en uddybning af, om stress og depressionkan have en effekt på vægten – eller om det ikke skyldes, at sygdommeneskaber en ændring af adfærd, der kan have effekt på vægten.Berit Heitmannsvarede, at årsagerne til fedme må betragtes som mere komplekse end fedmad og for lidt motion – og med den forskning, der findes på verdensplan,kan det ikke bevises, at folk tager mindre på, hvis de spiser mindre og er me-re aktive.25

Udenlandske børn i kampagnenLiselott Blixt (DF)havde mødt negative reaktioner på kampagnen med detykke børn i fjernsynet fra folk, der følte sig stigmatiserede.Else Smithargu-menterede for, at børn og unge er det rigtige sted at begynde, når det gælderforebyggelse – og at meningen her var at bevidstgøre forældrene, der måskesommetider kan have svært ved at se deres egne børn med neutrale briller,men skal også bevidstgøre forældrene. Men det er altid en svær balance. Ikampagnen blev der brugt udenlandske børnJens Christian Holmfra Holbæk Sygehus tilføjede, at kampagnen hos demikke var blevet oplevet som stigmatiserende. Til gengæld havde mange hen-vendt sig om hvor, de kunne gå hen for få hjælp - og det kunne afdelingenikke svare på. ”Det er et problem, når man lancerer en landsdækkende kam-pagne”.Basispakke i kommunerneSophie Hæstorp Andersen (S) spurgte til Sundhedsstyrelsens rolle i forholdtil at rådgive kommunerne. Else Smith sagde, at kommunerne er blevetbombarderet med information. Blandt andet med forslag til en såkaldt ba-sispakke til alle borgere. Men i forbindelse med kampagner er det vigtigt, atder er et sted, hvor borgerne kan henvende sig. Et sted der spiller sammenmed almen praksis.

Temablok 5 - Den brede forebyggelseDen brede forebyggelse i Danmark i dagv/Tatjana Hejgaard, SundhedsstyrelsenRegeringens sundhedsprogram har som mål, at stigningen i antallet af sværtovervægtige skal stoppes. Og målet med den brede, befolkningsrettede fore-byggelse af fedme må være at gøre det lettere for den enkelte at træffe desunde valg i forhold til kost og motion.Det kan ske ibefolkningsrettede strategierfx. med skolemad og landsdæk-kende kampagner. Det kan ske påindividuelt niveau,fx. med etablering afvægttabstilbud. Eller det kan være gennemstrukturelle tiltagsom afgifter påusund mad eller sikre cykelveje.Det er regeringens kommunalreform og Sundhedsloven, der sætter ram-merne for den borgerrettede forebyggelse. Og ansvaret ligger ude hos kom-munerne.Et eksempel på Sundhedsstyrelsens egne tiltag er årets kampagne. Den derhedder "Get moving, før din mor eller far får syge ideer," hvor man fx ser enung pige, der løber i et hamsterhjul, og hendes mor der tager tid. Hvad er såeffekten af f.eks. Get moving kampagnen? Målet med kampagnerne er at øgekendskabet til ideerne. Evalueringen af sidste års kampagne, viste at 2/3faktisk har set kampagnen. Og at kampagnen har øget kendskabet til anbefa-lingen om, at børn og unge skal være aktive mindst 60 minutter om dagen.Men desværre er det dem, der allerede lever op til målsætningen, der kenderanbefalingen. Ligesom ved mange andre kampagner, så rejser det spørgsmå-let: Hvordan når vi dem, vi allerhelst vil nå - altså de særligt udsatte?Sundhedsstyrelsen vurderer, at det fortsat er nødvendigt at have fokus påovervægt. Og en af de helt væsentlige opgaver, er at få etableret tilbud tilmålgruppen. Når vi som sundhedsstyrelse forsøger at motivere borgerne tilat få en sundere livsstil, så er vigtigt, at de kan få professionel hjælp, og atder findes tilbud til dem.

Samfundsrettede interventioner overfor fedmev/Torben Jørgensen - professor og ledende overlæge i Forskningscenter forforebyggelse og sundhed .Det er ikke nogen naturlov, at halvdelen af befolkningen er overvægtige ellerfede. Og det er slet ikke udtryk for befolknings frie valg. Men det er et valg.Det er et politisk valg.90 pct. af de overvægtige vil gerne tabe sig. 85 pct. af de fysisk inaktive vilgerne være mere aktive. 70 pct. af dem der spiser usundt, vil gerne spisesundt. Hvorfor gør det det ikke? Er de dovne og slappe?Nej. Svaret er enkelt. Strukturen i vores samfund indbyder ikke til det.Fedmeepidemien har ikke mystiske grunde. Vi har samme genmasse som for50 år siden. Epidemien skyldes ændring af samfundsstrukturen. Vi bevægeros meget mindre, og vi har set en voldsom stigning i forbruget af fødevarermed et højt indhold af sukker og fedt. Fx. har vi herhjemme set en fordoblingi energiindholdet i et standardmåltid på burgerbaren. Vi kan ikke regne med,at individet er i stand til at gå imod strømmen.Litteraturen viser det klart. Hvis man nedsætter en befolknings energi-indtag og øger dens daglige fysisk aktivitet, så sker der en drastisk reduktioni dens vægt og dens følgesygdomme. Så vi skal flytte fokus fra en individori-enteret forebyggelse til den strukturelle forebyggelse.Den koordinerede strukturelle indsats skal spille på 3 strenge:Beskatning, politikker og tilgængelighed.Beskatningen: Små justeringer i priserne ændrer salgsmønstrene. Da EU-tilskuddet til sødmælk forsvandt herhjemme, så faldt salget med 25 %, sam-tidig med at salget af skummetmælk steg tilsvarende. Vejen frem er mereskat på sukker, fedtholdige produkter og alkohol. Indtægter fra den ekstraskat kunne øremærkes til formål, som har befolkningsopbakning.Så er der arbejdspladspolitik, fx placering af trapper og elevatorer i bygnin-ger. Og infrastrukturen. Lokalsamfundet skal tilgodese gang og cykling ogsund mad. Så er der reklamerne for slik og usunde ting. Det skal reguleres, ogspecielt skal børn og unge ikke udsættes for det. Så mit budskab er, at derbrug for politisk vilje og lederskab - langsigtede planer som løbende udbyg-ges og vedligeholdes, både af centrale- og lokale myndigheder.Samfundets indretning, arkitektur og fedmev/centerleder Rene Kural, Center for idræt og arkitektur på arkitektskolen:Takkede først for, at han som den eneste humanist havde fået lov at komme,og forklarede derpå, at dårlig byplanlægning slår flere mennesker ihjel endbåde trafik og terror. Vi indretter vore byer dårligt , så de slår folk ihjel.Det drejer sig om forebyggelse, og der siges, at skoler eller idrætsforeningerkan løfte den opgave. Det syntes han ikke. Og da slet ikke idrætsforeninger-ne. De er fyldt med frivillige, der er kommet for at få nogle børn til at havedet sjovt. De kommer ikke for at arbejde med overvægtige.Tilbage i 70'erne var der i Ministeriet for Kulturelle Anliggender overvejel-ser, om man i Danmark skulle have standarder for, hvor meget græsplæne oghvor mange badmintonbaner osv., man skulle have pr. indbygger - det varinspireret af den tyske "Goldene Plan". At fastslå at der skal være en halvkvadratmeter græsplæne til alle, er nok for pedantisk. Alligevel skulle vimåske overveje at presse kommunerne til at have faste standarder for, hvadder skal være af faciliteter til borgerne.Vi går og tror, at det er fodbold, håndbold og badminton og måske lidt fit-ness, vi skal satse på. Men det er ikke rigtigt. Den fysiske aktivitet sker nem-lig ved, at vi jogger og styrketræner og bruger det rum, som er mellem mur-stenene - gader, veje, parker og skove. Så der skal vi sætte ind.Hvis vi spørger folk, om de ville være mere fysiske aktive, hvis der var godefaciliteter nær deres bolig, så svarer 65 pct. af børnene, at det ville de. Så glem27

trædemøllen I stedet for at sige, at man bliver fed og grim, hvis man ikke erfysisk aktiv, så skal vi prøve at formidle ideen om, hvor dejligt og sjovt det erat være fysisk aktiv.Skolen som forebyggelsesarenaV/BentEgberg Mikkelsen professor i ernæring og måltidsservice på AalborgUniversitet.Børn spiser groft sagt på 4 forskellige måde i skolen. Enten springer de froko-sten over – det gør rigtig mange. De spiser madpakken, de går til fastfoodeller grillen, eller de spiser skolemaden.I disse år tales meget om, hvad man kan udrette ved at tilbyde offentligskolemad - om det har effekt på børnenes spisevaner og på forekomsten affedme.Hvis man i stedet for BMI fokuserer på et mål som hedder "sundere kost-mønstre", så kan det faktisk lade sig gøre. Det fremgår af en række interven-tionsstudier fra andre lande. Men maden alene gør det ikke.Maden vi serverer skal selvfølgelig være sund. Men det kræver, at skolenogså er med på ideen. Ledelsen skal være engageret, skolen skal have enmadpolitik, lærerne skal være med, kosten skal ind i undervisningen og såskal lokalsamfundet og familierne være med. Hvis det til sammen er opfyldt,så har det en effekt.Et af problemerne i Danmark er, at man har gjort skolemadsordningenfrivillig - i modsætning til hvad man har gjort i børnehaven. Dermed får vi etforbrugerskab- forældrene får lov til selv at vælge om børnene skal spise densunde mad. Men i forhold til skolemad har vi brug formedborgerskab,ellerretteremadborgerskab.I Danmark har udviklet en tro på, at det drejer sig om at gøre noget vedmaden. Dermed går vi ind i skolens lille bitte køkken. I stedet for at gå ind afden store hovedindgang – dvs. pædagogiske indgang, den didaktiske ind-gang, den læringsmæssige indgang. Vi skal ind og have fat i lærerne og ilederne på skolen. Forebyggelse foregår på ledelsesgangen, i lokalsamfundetog i familien.Spørgerunde:Hinkeruderne er borteSophie Hæstorph Andersen(S) ville gerne vide, hvordan man konkret etable-rer de gode faciliteter i eksisterende kvarterer. Hun kunne ikke huske, at hunhave brugt de grønne omgivelser omkring hendes barndoms almene bolig-byggerier.Rene Kuralsagde, at hun havde glemt, at hun gik ud med et stykkekridt i lommen. I dag er hinkeruderne væk - ofret på risikosamfundets alter.Vi skal ændre opfattelsen af, hvad det vil sige at være fysisk aktiv.Den svenske modelSophie Løhde(V) spurgteBent Egberg Mikkelsen,om det ville være fornuftigtat indføre den svenske model med gratis skolemad til alle, eller om pengenekunne bruges mere fornuftigt på andre tiltag. Hvordan får man mest fore-byggelse for pengene? Og er der lavet undersøgelser af, om de svenske skole-børn er sundere end de danske?BEMafviste denne form for sundhedsøko-nomisk tankegang i forhold til meget komplekse problemstillinger - "vi kanjo heller ikke lave randomiserede forsøg i klimadebatten". Der er ikke lavetundersøgelser, der sammenligner svenske og danske børn.

Temablok 6: Forebyggelse målrettet mod højrisi-kogrupperForebyggelse rettet mod grupper med høj risiko for at udvikle fedmev/FinnDiderichsen, professor i forebyggelse ved Institut for Folkesundhedsvi-denskab, KU.Som tidligere nævnt har vi meget lidt evidens for effekten af de individrette-de indsatser. Og vi ved endnu mindre, når det gælder de grupper, som harekstra høj risiko for fedme.Alligevel har de amerikanske myndigheder – CDC i Atlanta - udsendt etdetaljeret program, der blandt andet skal reducere de sociale forskelle i fed-me. CDC’s liste omfatter lige præcist de strukturelle tiltag, som Torben Jør-gensen gennemgik.De bygger på det, vi kalder epidemiologisk evidens - fx studier der viser, atfattige områder har færre sportspladser og grønne områder ved skolerne.Hvis man i sine beregninger tager hensyn til disse faktorer, så forsvinderuligheden i overvægt. De samme beregningsmetoder bruger vi indenfor fxarbejdsmiljø. Men det ligger i grænsefladen mellem videnskab og politik, såspørgsmålet er, hvornår vi mener, at evidensen er god nok til at handle på.Den engelske regering har i øvrigt nedsat en tilsvarende kommission, og vikunne vel også tænke os at få sådant et arbejde sat i gang i Danmark. I Eng-land foreslår de den samme liste af strukturelle tiltag som den amerikanskeregering. De hævder, at effekten vil nå bredt ud - også til de grupper, som harsvært ved at forandre deres adfærd.Spørgsmålet om hvem, der er sårbar overfor fedme, drejer sig ikke om my-stiske fakta inde i menneskekroppen. Det drejer sig om, at alle biologisketilstande har mange årsager, og at de påvirker hinandens effekt. Hvis manspiser megen energitæt mad, så bliver effekten af manglende fysisk aktivitetmeget større – men det betyder også, at hvis man kan gøre noget ved den enefaktor, så får vi en særlig stor effekt i de udsatte grupper.Så hovedkonklusionen og hovedbudskabet er, at vi skal bruge de struktu-relle tiltag, som Torben Jørgensen gik igennem – og måske gøre det i fattigeboligområder og i dele af landet med særligt mange lavindkomstgrupper.Fedmens socio-geografiske fordeling og målrettede forebyggelsev/Charlotte Glümer, Forskningsleder i Forskningcenter for Forebyggelse ogsundhedDer findes allerede en del målinger af den geografiske fordeling af sundhedog livsstil. I Region Hovedstaden har man blandt andet set på forekomsten affedme – BMI over 30 - og her ses en forekomst, der varierer fra 6-16 procentkommunerne imellem.Kommunerne er blevet inddelt i 4 socialgrupper – på baggrund af bl.a. ind-tægt, uddannelse, arbejdsløshed. Når vi betragter de 29 kommuner samt 10bydele i København, så ser man en udtalt tendens til, at borgerne bor i socia-le enklaver.

I de dårligst socialt stillede kommuner er der tre gange flere med fedme ogovervægtsproblemer end i de velstillede. Samme sociale ulighed gælderusund kost, fysisk inaktivitet i fritiden og rygning. Når det gælder den abso-lutte byrde af forekomsten af kroniske sygdomme som diabetes, hjertekar-sygdomme, og kronisk obstruktiv lungelidelse, så er den faktisk højst i debedst stillede kommuner. Det skyldes, at der bor mange ældre borgere i degamle kommuner og i kommuner i den centrale dele af regionen.Hvis vi så rent tal-teknisk gør de her kommuner lige gamle, så ser vi enmeget høj forekomst af de kronisk sygdom i vestegnskommunerne og dekøbenhavnske bydele. Disse fremskrevne beregninger kan vi bruge til atplanlægge fremtidig sengekapacitet – men også til at planlægge tiltag for atændre sundhedsadfærd. For eksempel ved at mindske tilgængeligheden affastfoodrestauranter og kiosker i nærheden af skolemiljøer. Den slags arbej-der man med i USA, Canada og Australien. Vi prøver at lave lignende under-søgelse i hovedstaden. Altså hvad forekomsten af fastfood og manglendefysiske og rekreative områder betyder for sundhedsadfærden. Hvis vi sersamme sammenhæng som i udlandet, vil der være belæg for at sætte indmed strukturelle tiltag, der understøtter borgernes sunde valg.Ansvar og organiseringv/sundhedschefen i Hjerteforeningen, Ingrid WillaingDet er svært at fastlægge, hvem der har ansvaret for organiseringen af fore-byggelse af fedme i højrisikogrupperne.Hvis fedme opfattes som kronisk sygdom, så kalder det på patientrettetforebyggelse – og så deles ansvaret ifølge Sundhedsloven af regioner ogkommuner. Hvis fedme opfattes som en afvigelse i befolkningens vægtforde-ling, så kalder det på borgerrettet forebyggelse – og så er det kommunensopgave.I loven står der, at kommunerne skal etablere relevante forebyggelsestilbudoverfor befolkningen – men gælder det også overfor højrisikogruppen, ellerer det regionen, som har ansvaret for den?Når der ikke er klare rammer, så sker der ikke noget. Fx ville det være op-lagt at rejse fedmeforebyggelsen, når man laver sundhedsaftaler. Men det erikke noget krav. Derfor er det fuldstændigt tilfældigt og helt afhængigt afden politiske prioritering i kommuner og regioner, om der gives tilbud tildisse grupper.Vi har hørt, at behandlingsmetoderne er sparsomme, at forebyggelse errigtig vigtig, og at de socialt dårligst stillede er i en særlig risikogruppe. Alli-gevel har vi en konstruktion, der gør, at man som borger skal være enormtaktiv for at sikre sig et tilbud. Det er svært at forestille sig, at de svage kanbegå sig i et svært system, hvor systemet ikke engang selv kan finde ud af,om det har nogen tilbud. Fedmeforebyggelse er det, som man i kommunernekalder en KAN-opgave og ikke en SKAL-opgave. Samtidigt ser man, at hospi-talerne har en tendens til at spare specialistressourcer væk på dette område.Skal der rettes op på det, må man fra centralt hold melde ud, hvad der kræ-ves af kommuner og regioner, og at det får konsekvenser, hvis det ikke blivergjort.Spørgerunde:Den sociale dimension af fastfoodSophie Hæstorp Andersen(S) –spurgteCharlotte Glümer,hvor tæt man skalind i boligområdet, før afstanden til for eksempel grill- og shawarmabarerspiller en rolle for folks sundhed.CGsvarede, at man kan se, at borgerne iKøbenhavn spiser mere fastfood end i andre dele af regionen. I USA har manundersøgt den sociale dimension af, hvad mængden af fastfood i nærområ-

det betyder for, hvad man spiser. Det er endnu ikke undersøgt i Danmark,men noget tyder på, at det er ligesom i USA.SHAbemærkede, at der er forskeli levetid på 10-14 år mellem Vesterbro og Sydhavnen, men at adgangen tilfastfood vist er den samme.Nye kommunale sundhedsprofilerSophie Løhde(V) ønskede svar på, hvor meget kommunerne bruger deressundhedsprofiler.Charlotte Glümersvarede, at de første sundhedsprofilerkom skævt i forhold til valgperioden. Men de næste kommer i 2010, så depasser til næste valgperiode – og det lader til at blive et meget nyttigt red-skab – også til at se ændringer over tid.Etniske mindretal og differentieret momsAnne Baastrup(SF) spurgte, hvorfor der slet ikke var blevet talt om de etniskemindretals særlige problemer. Hun ønskede også svar på, hvor kraftigt diffe-rentieret moms kan påvirke forbruget.Finn Diderichsensvarede på baggrundaf erfaringer fra USA og England, at de etniske minoriteters problemer erbestemt langt mere af den sociale profil end af den etniske baggrund. Højerepriser på usunde fødevarer virker stærkest i grupper med lavere indkomster.Det ser man på f.eks. tobaks- og alkoholområdet.

Temablok 7: Fremtidens strategi for forebyggelseog behandling og fedme i DanmarkSammenhænge mellem praksis og forskning i fremtidig forebyggelse affedmev/Thorkild I.A. Sørensen - Leder af det nationale danske fedmecenter:Forskerne ved meget lidt om de egentlige årsager til fedme – og i virkelighe-den burde man tale om ”fedmens gåde”. Den almindelige forestilling omkroppens energibalance holder nemlig ikke.Rent fysisk er det klart nok: når man er fed, så er det fordi, der er kommetflere kalorier ind, end kroppen har forbrændt. Men det er en intetsigendekonstatering, og vi ved ikke, hvorfor det sker. Problemet er nemlig, at denneforskydning i energibalancen slet ikke kan måles. På døgnbasis er det så lidt,at det er uden for rækkevidde for selv de mest raffinerede måleteknikker.Derfor skal der også meget lidt til at ændre det. Så når der tales om at spisefor meget og røre sig for lidt, så kan det lige så godt dreje sig om, at kroppenaf en eller anden grund har en tendens til at gemme på de få ekstra kalorier,der over 10-20-30 år gør os fede. Energibalancen hjælper os ikke en tøddel tilat forstå fedmeproblemet.I stedet kan historien tages til hjælp – og i Danmark har vi rigtig god stati-stik. Vi kan se at første fedmebølge begynder hos børn født i 1941-42. Der sesen 7-10 dobling af niveauet – allerede ved skolestart. Så gik der 20 år indtilnæste stigning, som man ser hos børn født omkring 1970 – og herefter er detblot steget og steget. Der er altså tale om et historisk fænomen, og for at findeårsagerne er vi begyndt at arbejde tværvidenskabeligt med historikere. Kø-benhavn Universitet har oprettet et nyt professorat i historie, der har til op-gave at forstå fedmeepidemien.Alt tyder på, at vi skal lede efter årsagerne i det tidligere liv eller i betingel-serne for det ufødte barn. Og det giver jo en fantastisk chance for at fjernebetingelserne for fedmeepidemien – for der er jo ikke nogen fase i livet, hvorvi er mere optaget af forebyggelse end hos det nyfødte barn.

Organisering, ansvar og fremtidige tilbud i en indsats mod fedmeV/ Regitze Siggaard fra AdipositasforeningenDet er tankevækkende, at man under AIDS-epidemien i 80’erne lynhurtigtvar i stand til at agere med penge og aktiviteter i sundhedsvæsenet og mednationale oplysningskampagner. Det kan altså lade sig gøre.Naturligvis skal vi have forskning. Men vi kan ikke forske os ud af proble-merne. Jeg synes, der skal lægges mere vægt på den psykologiske og pæda-gogiske forskning for at finde de bagvedliggende psykosociale årsager tilfedmen. Og så bør der satses mere på indsatser, der fremmer livsduelighedog mestringsstrategier – så de overvægtige bliver i stand til at søge job ogdermed til at sørge for deres familier.I forhold til behandling, kan vi ikke være bekendt, at de svært overvægtigeså at sige overlades til sig selv. Rigtig mange må selv finde løsninger. De gørdet på nettet og køber sig fattige i alt muligt. Vi må have en bedre organise-ring af det her. Det nytter ikke, at kommuner og regioner ikke kan finde udaf, hvem der skal have ansvaret.Og så er der børnene. Det er ikke ok, når 8-årige Klara græder sig i søvne deførst 6 uger på julemærkehjemmet, fordi hun savner sin mor og far og sinstorebror. De sidste 4 uger af opholdet er hun okay - hun har fået kammera-ter og er i mobbefri zone. Men så snart hun kommer hjem, så bliver det fejretmed en god gang lasagne og hendes yndlingsslik. Vi har givet hende et fri-rum, men det er uetisk at lade 8-årige Klara være den, der skal håndtere fa-miliens overvægtsproblem.Vi må tænke nyt i forebyggelsen. Se hvor mange aktører, der er i klimade-batten. Hvorfor er det så svært, når vi snakker overvægt. Lad os få fastfood-kæderne i tale, snak med fødevareproducenterne, lad dem være foregangs-mænd for at fremme de sunde fødevarer.Vi skal også indføre incitamenter. For eksempel kunne man i forbindelsemed puljer til egnsudvikling sige, at man kun kan få penge, hvis der også ertilbud til svært overvægtige. Vi har brug for nytænkning. Derfor kunne jegogså godt tænke mig et nationalt innovationssted, hvor man kobler praksis,udfordringer og tværfaglighed ind i fællesramme for at formidle viden ogbest practice.Fedme og social ulighed i sundhedV/Finn Breinholt - Center fra Folkesundhed:32

Social ulighed sundhed har været på dagsordenen i Danmark i hvert fald i 10år, og alligevel er der ret stor usikkerhed om, hvordan vi omsætter de ab-strakte målsætninger til konkrete initiativer. Følgende er konkrete bud på,hvilke målgrupper og hvilke såkaldte ”arenaer”, der bør satses på for at få enmålrettet indsats.Målgruppen bør være de kortuddannede, fordi der findes solide data for, atde har en markant overhyppighed af fedme, og det er den ret stor samfunds-gruppe. Arenaerne skal være arbejdspladser med mange kortuddannede,kommunale beskæftigelsesindsatser og erhvervsskolerne. Indsatsen skaldreje sig om bedre kost og fysisk aktivitet – det er de bedste metoder, vi ken-der i dag.Forebyggelsesfonden er et af de håndtag, vi kan bruge. Der ligger alleredenogle hundrede millioner kroner, og jeg vil opfordre til at de penge bliverprioriteret i forhold til arbejdspladser med mange kortuddannede. Jeg fore-stiller mig, at indsatsen mod fedme skal være en del af en bredere indsats.Sundhedsloven er det andet håndtag. Loven giver kommunerne et bredtansvar for forebyggelse. Jeg synes, de skal bruge arbejdspladserne – bådeoffentlige og private – som arenaer for forebyggelse. Selvfølgelig i samarbej-

de med arbejdspladserne, med faglige organisationer og med arbejdsgiver-foreninger. Og de skal satse på de kortuddannede.Den sidste forebyggelsesarena er erhvervsskolerne, hvis klientel er denmindst boglige del af ungdommen. De har ikke mange penge at gøre med, ogdet er svært at få øje på, hvor der ligger en særlig pose penge til dem. Men deer meget relevante som forebyggelsesarena.Forbyggelse, sundhedsfremme og det frie valgv/Jacob Andersen, Dansk KommunikationFør man begynder at sælge, skal man vide, hvad man vil have solgt. Og selvom der er usikkerhed, så synes jeg, vi skal satse på at spise sundt og at bevæ-ge sig mere – om ikke andet, så fordi det kan være godt af alle mulige andregrunde. Og jeg vil foreslå, at det politiske system koncentrerer sig om destrukturelle rammer, der underbygger de frie valg.Forudsætningen er imidlertid, at Sundhedsstyrelsen ikke skal bestemmevores livvidde. Og Christiansborg skal ikke bestemme, hvor mange småkagervi spiser. Udgangspunktet i politisk kommunikation og politisk handlen skalvære borgernes selvbestemmelse. Altså respekt for borgernes frie valg. Menlad os også erkende, at det frie valg kan være mere ideal end virkelighed, ogat vi derfor kan være nødt til at gennemføre strukturelle tiltag for at gøre detfrie valg mere reelt.Mit arbejdsområde er, hvordan man får borgerne til at involvere sig. Nårman taler om Sundhedsstyrelsens kampagner, er det vigtigt at sige, at kam-pagnerne ikke kan stå alene. Kampagner skal mobilisere kræfter, der skalmobilisere andre kræfter. Det er sådan, man skal få skoleledere til at bakkeop om ny kostpolitik på skolerne, det er sådan man skal få involveret fritids-livet, der er sådan man skal engagere virksomhederne – alt det som er nød-vendigt for at gennemføre de grundlæggende forandringer.Kort sagt er der mere brug for politisk lederskab end for kommunikation. Etpolitisk lederskab, der kan lægge pres på institutionernes ledere, på virk-somhederne og på resten af samfundet.Men hvor skal lederskabet komme fra? Sandheden er jo, at der ikke findeset eneste parti i folketinget der for alvor interesserer sig for forebyggelsesom-rådet.Spørgerunde:Årsager til fedmebølgerneAnne Marie Geisler (RV) ønskede uddybning af årsagerne til fedmebølgerne.Thorkild Sørensensagde, at man har lange lister over mulige forklaringer,som historikerne kigger på. Det gælder også den tilsyneladende bølgedal fra2001.Formynderi, baderum og bycyklerAnne Baastrup(SF) ønskede uddybning af, hvordan vi kommunikerer degode budskaber, uden at det kammer over i formynderi.Jacob Andersenfore-slog, at man kunne indrette gode baderum på skolerne, så teenagepigerneville synes, det var ok at tage bad – og dermed også dyrke motion, eller mankunne få placeret gratis bycykler ved flere stationer. Det er også kommuni-kation.Julemærkehjem og tilbud forankret i driftenLiselott Blixt(DF) ønskedeRegitze Siggaardssvar på, hvem der skal være tov-holder på det her, og om julemærkehjemmene skal være med.RSsvarede, at33

hun har stor respekt for julemærkehjemmene, som er det eneste landsdæk-kende tilbud. Men skulle man opfinde dem i dag, ville man ikke gøre det vedat deponere 8-10-årige børn i 10-16 uger langt fra hjemmet. Det giver kunkortvarig succes, indtil de tager på igen. Familierne burde inddrages langtmere. Og den kommunale sundhedstjeneste burde klædes på til at visiterebørnene til tilbud, der var forankret i driften. Det nytter ikke med satspuljer-ne, som tager tre år at etablere, og kun det sidste halvandet år har man kun-der i butikken.Ny italesættelse af fedmeSophie Løhde(V) ønskede at høreRegize Siggaardsmening om, hvordan mankan ændre folks holdninger til de overvægtige. RS talte for at ændre retorik-ken. Et eksempel var en kampagne til overvægtige værnepligtige, hvor mantalte om, at ”de var i dårlig fysisk form´”, selv om det drejede sig om, at de varfor overvægtige til militærtjeneste. Det skal ikke være ok, at blive kaldt fedog ulækker. Vi skal finde en måde at i talesætte og vise fedme på. Også i for-hold til virksomheder. I dag er der ingen virksomheder der vil slås i hartkornmed dem, som er fede og uintelligente.

Gunnar Scott ReinbacherMagister i sociologi Københavns universitet.••••••••1973-1978: Adjunkt/lektor Roskilde Universitet1978-1984:Rektor for de socialadministrative og pædagogiske ud-dannelser i Grønland1984-:Lektor på Aalborg universitet1995-2001:Contractor, project coordinator and project manager forEU projekt “TANDEM”, training alternative networking skills in dia-betes management, cronically diseases2008-:Director for Danish Center for Philosophy and Science vedAalborg Universitet (arbejder her med international sundhed)2009-:European coordinator for Health sociology in European socio-logical association. (koordinerer sundhedsforskningen i europa)2009-:Forskningskoordinator på Institut for historie, internationalestudier og samfundsforhold I policy analyse med fokus på sund-hedspolitik nationalt og internationalt1999-:Ansvarlig for uddannelse i “sygdoms- og sundhedssociologi”

Jens-Christian HolmSpeciallæge i børnesygdomme pr. 1. april 2007.Leder af Enheden for overvægtige børn og unge på Holbæk børneafdeling pr.1. juli 2007.PhD-afhandling: Physiological regulation of leptin. Changes in levels ofleptin and its soluble receptor during weight loss and follow-up in boys andgirls.Klinisk ekstern lektor ved Københavns Universitet pr. 1. januar 2009.Forsvaret ved Københavns Universitet juni 2003.Forfattet artikler og kapitler til bøger, foredragsholder og deltager i den of-fentlige debat.Initiativtager til og leder af Den danske biobank for overvægtige børn som vilinkludere 5000 børn til forskning i svær overvægt, genetik, hjertekar-, stof-skifte-, og hormonsygdomme.Præliminære behandlingsresultater i Enheden for overvægtige børn viser enacceptabel drop-out rate og et tilfredsstillende behandlingsrespons for over500 svært overvægtige børn som er behandlet i op til 21 måneder.Vinder af Region Sjællands Sundhedspris 2009. Danmarks største sundheds-pris.

Praktiserende læge i Århus hos Lægerne Vennelystparken og lektor ved afde-ling for almen medicin, Institut for folkesundhed, Århus Universitet, beggedele på halv tid.Har arbejdet som læge i Danmark og 1½ år i Norge. Har beskæftiget sig epi-demiologisk med børnesundhed igennem en årrække. Bidraget til at udvikleopfølgning af den århusianske fødselskohorte, den nationale fødselskohorte( Bedre sundhed for mor og barn) og Ålborg Odense kohorten ’Lev sundt forto’. I styregruppen for den nationale fødselskohorte (2007-).I Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe til etablering af et monitoreringspro-gram omfattende sundhedsindikatorer i barndommen (2001-03), i den fagli-ge projektgruppe for børnedatabasen under KL (2007-9), i projektgruppen forden danske vaccinationsdatabase (2008-9), i lægeforeningens børneudvalg(2006-08) og i forebyggelsespolitisk styregruppe 2009-, bidrog til at etablereRockwoolfondens sundskolenettet (medlem af sundhedsfagligt udvalg her2008-9), medansvarlig for udvikling af skolesundhed.dk ’, ansvarlig for’Nordic Network of Monitoring Childhood Growth’ under NiCe programmet,Nordisk Ministerråd. Medlem af UNICEF’s børneekspertpanel.

Berit Lilienthal HeitmannCand.Odont, Ph.d.Professor I ernæringsepidemiologi,Forskningsleder, HR chef,Enheden for Epidemiologisk Kostforskning, Institut for Sygdomsforebyggelse••••••••••••1990-: Arrangør af adskillige nationale og internationale symposiaom epidemiologi, fedme og ernæring.1992-:Videnskabelig advisor på flere internationale konferencer omepidemiologi, fedme og ernæring.1996-98: Formand, Dansk Selskab for Adipositasforskning1998-00: Formand, The Danish Obesity Task Force Group2003-04:Udvalgt bestyrelsesmedlem Programkomiteen for størretværgående forskergrupper. Forskningsministeriet2003-: Udvalgt medlem af Statens Sundhedsvidenskabelige Forsk-ningsråd. Forskningsministeriet2004-:Medlem af Statens Sundhedsvidenskabelige ForskningsrådsForretningsudvalg2004-:Bestyrelsesmedlem i Mælkeafgiftsfonden, Ministeriet for Fø-devarer, Landbrug og Fiskeri.2004-: Grant proposal reviewer i Norges Forskningsråd2005-:Grant proposal rewiever for sammenslutningen af sundheds-videnskabelige forskningsråd i Europa (The European Medical Re-search Councils), The European Science Foundation2007-:Udvalgt medlem af The Research Council of Norway, Fagkomi-teen for klinisk medisin og folkehelse2007-:Grant proposal reviewer i Sveriges Forskningsråd

Ingrid WillaingSundhedschef i Hjerteforeningen og har bl.a. ansvar for samarbejdet medkommuner og regioner om forebyggelse af hjertekarsygdom og hjerterehabi-litering.Har ansvar for Hjerteforeningens rådgivningscentre og det sundhedsfagligesekretariat, hvis arbejdsområder er forebyggelse: fysisk aktivitet, kost, ryg-ning, forurening, stress og andre risikofaktorer for hjertekar-sygdom.Har bred erfaring med forebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering bl.a.fra tidligere ansættelser som chefkonsulent i Muusmann Research & Consul-ting, som forskningsleder på Københavns Amts Forskningscenter for Fore-byggelse og Sundhed og som forebyggelses-koordinator i Frederiksborg Amt.Har en masteruddannelse i folkesundhed fra Københavns Universitet samten sygeplejerskeuddannelse. Har udgivet videnskabelige artikler og bogka-pitler samt redigeret bøger, tidsskrifter og andre publikationer. Har under-visnings- og vejledningsopgaver og er censor i Folkesundhedsvidenskab.

Oplæg 1: Fedme i dag – hvorfor er det etproblem?Af Arne Astrup, Institutleder, Institut for Human Ernæring,Københavns UniversitetFedme (adipositas) skyldes en manglende evne til at regulere energibalan-cen, således at fedtdepoternes størrelse øges i en grad, der medfører øgetrisiko for følgesygdomme og for tidlig død. For kliniske formål anvendeskropsmasseindekset (Body Mass Index, BMI), der beregnes som vægten divi-deret med kvadratet på højden (kg/m2) (tabel 28.1).Normalvægt svarer til 18,5 < BMI < 25 kg/m2, overvægt 25 ≤ BMI < 30 kg/m2,og fedme til BMI ≥ 30 kg/m2.BMI anvendt som mål for fedtmassen er behæftet med en vis fejl, fordi detikke skeler til kroppens sammensætning. Med samme BMI vil kvinder havestørre fedtmasse end mænd, trænede vil have mindre end utrænede, og gra-vide og patienter med ødemer eller muskuløse personer kan fejlagtigt bliveklassificeret som fede. Til forskning, men også klinisk brug, er man derfor ihøjere grad begyndt direkte at måle kropssammensætningen og opdele den ifedtfri masse og fedtmasse. Til dette formål kan anvendes DEXA-scanning ogimpedansmåling, der begge giver et rimeligt estimat af fedt og fedtfri masse.DEXA-scanningen indebærer den fordel at den også giver oplysning om for-deling af fedt og mager legemsmasse på ekstremiteter og truncus.Fedtdepoternes placering har væsentlig betydning for risikoen for følgesyg-domme. Abdominal, eller android, fedme (bugfedme) og specielt mængdenaf intraabdominalt fedtvæv er, uafhængigt af den totale fedtmasse, forbun-det med en øget sygelighed og dødelighed. Et skøn over fedtfordelingen kanfås ved måling af taljeomkredsen, der alene, dvs. uden skelen til BMI, er et retgodt mål for bugfedme (figur 28.1). Øget sygdomsrisiko er til stede ved entaljeomkreds hos mænd > 102 cm, og hos kvinder > 88 cm. Mænd med entaljeomkreds på ≥ 94 cm, og kvinder med ≥ 80 cm bør ikke øge vægten yderli-gere.Betydning for sundhed og udviklingOvervægt og fedme er årsag til en væsentlig sygelighed, især type 2-sukkersyge, men også forhøjet blodtryk, åreforkalkning, iskæmisk hjertesyg-dom, slagtilfælde, galdesten, kræft, muskulo-skeletale og psykiske lidelsersamt ufrugtbarhed der tilsammen lægger beslag på omkring 10-15% af ud-gifterne til sygdomsbekæmpelse.Fedme er den hyppigste helbredsforringnde faktor og i efterkrigsårene erforekomsten af fedme i den industrialiserede verden øget voldsomt. I Dan-mark er forkomsten hos voksne danskere omkring 15%, og hos unge danskeværnepligtige omkring 7,4 %. I denne gruppe er forkomsten vokset fra øgetfra 0,1 % i 1950.GenetikDet er kun sjældent, at der ligger en kromosomabnormitet eller en mutationi et enkelt gen eller klassisk endokrin lidelse til grund for fedme. Hos majori-

teten skyldes fedme en disposition til en utilstrækkeligt fungerende appe-titregulation og energiomsætning, når kostens mad og drikke har en for højenergitæthed og fedtindhold, måltidsmønsteret er uhensigtsmæssigt og dendaglige fysiske aktivitet er begrænset. Et varieret udbud af billige, lækre fø-devarer, som er tilgængelig i ubegrænset mængde, samt store portionsstør-relser, fremmer også overvægt og risiko for fedme. Dispositionen til fedme erikke nødvendigvis genetisk, idet andre påvirkninger, fx af kemiske stoffer,hormoner og kostfaktorer overført fra moderen i fostertilværelsen kan pro-grammere afkommet til at blive særligt sårbar over for en fedmefremmendelivsstil. Det er muligt, at en række faktorer i miljøet, som på nuværende tids-punkt er ukendte, spiller en vigtig rolle for fedmeudvikling. For eksempeltyder nyere studier på, at svær overvægt eller excessiv vægtøgning hos gra-vide øger afkommets tilbøjelighed til at blive fed af en fedmebefordrendelivsstil, ligesom der er gode holdepunkter for, at en adenovirusinfektion icentralnervesystemet kan fremkalde fedme hos dyr, mens studier på men-nesker ikke er konklusive.KomplikationerKomplikationerne til abdominal overvægt og fedme er ofte underkendte,men tegner sig for mere end 5% af de samlede udgifter til sygdomsbekæm-pelse. Især erkendelsen af at lette grader af abdominal fedme hyppigt erledsaget af forhøjet blodtryk, hyperlipidæmi og sukkersyge, har øget vigtig-heden af at diagnostisere og behandle fedmen.Type 2-sukkersygeOvervægt og fedme er de vigtigste årsager til type 2-sukkersyge, og ved fed-me optræder type 2-sukkersyge 50-100 gange hyppigere end hos slankenormalvægtige. Abdominal fedme kan sammen med overvægt, fedme, kost-sammensætning og inaktivitet forklare 95% af alle nye tilfælde af type 2-sukkersyge. 90% af patienter med type 2-sukkersyge er overvægtige, og deresterende har formentlig abdominal fedme. Ved type 2-sukkersyge er kom-plikationerne som ved den insulinkrævende sukkersyge, og type 2-sukkersyge er hovedansvarlig for den øgede dødelighed ved fedme. Patien-ten med type 2-sukkersyge lever trods behandling i gennemsnit ti år kortereend ikke-diabetikeren. Type 2-sukkersyge opstår på baggrund af en genetiskdisposition, hvilket forklarer, hvorfor kun 25% af alle fede patienter udviklertilstanden. En nyopdaget type 2sukkersyge kan helt forsvinde ved et vægt-tab, ligesom et vægttab næsten altid bedrer den glykæmiske kontrol hospatienter efter mangeårig type 2-sukkersyge. Behandling med sulfonylu-rinstof, glitazoner og insulin kan forårsage en mindre vægtøgning.45

Blodtryksforhøjelse (hypertensio arterialis)Risikoen for at udvikle hypertension er 5-6 gange forhøjet ved fedme, ogbegge blodtryk korrelerer positivt til fedmegrad og taljeomkreds. Det synesat være insulinresistensen og hyperinsulinæmien, der er ansvarlig for hyper-tensionen. Insulinet hæmmer udskillelsen af natrium i urinen hvilket frem-kalder øget ekstracellulært og intravaskulært volumen. Det er også muligt, athyperinsulinæmien har en direkte væksthæmmende effekt på arteriolernesglatte muskelceller, og kan medføre et kronisk hyperaktivt sympatisk nerve-system.Hypertensionen ved fedme er ligeså skadelig som den essentielle hyperten-sion, og bør kontrolleres og behandles med samme intensitet som hos dennormalvægtige patient. Selv et mindre vægttab resulterer i et markant fald iblodtrykket, og vægttab er langt mere effektiv behandling end saltrestrikti-on.Åreforkalkning (aterosklerose)

Oplæg 2: Samfundsøkonomiske om-kostninger ved fedmeAf Kjeld Møller Pedersen, Sundhedsøkonom, SyddanskUniversitetHvad kan økonomi bidrage med?Fra et fagøkonomisk perspektiv er der mindst fem områder, hvor økonomikan bidrage væsentligt til analyse og forståelse af fedme1:1. Hvad er de samfundsøkonomiske omkostninger ved fedme?-’Den økonomiske byrde’2-42. Økonomiske evaluering af fedmebehandling.-’ Prioritering af behandlinger’5-73. Virkning på løn, sygefravær m.m.–’Andre virkninger’7-124. Økonomiske forklaringer på væksten i forekomsten af overvægtige–’Forklaringer’7, 13-175. Økonomiske incitamenter og fedme (forebyggelse)– ’Påvirkningsmuligheder’18-22Kun de to første spørgsmål behandles ved denne høring, og hovedemnet herer det første spørgsmål.Samfundsøkonomisk omkostninger: Afgrænsning’Et tilsyneladende simpelt spørgsmål har ofte et kompliceret svar. Det gælderogså hovedspørgsmålet for denne miniartikel. En mere præcis titel ville være’fedmerelaterede samfundsøkonomiske om-kostninger’, fordi der ofte erafledte konsekvenser af (svær) overvægt i forbindelse med andre diagnose-kategorier, ja der findes dårlig nok en diagnose, der hedder ’fedme’.Ved de samfundsøkonomiske omkostninger forstås summen af:•de direkte omkostninger,dvs. de behandlings-og forebyggelsesmæs-sige omkostninger af fedme og fedmerelaterede sygdomme uanset,hvem der afholder omkostningen: patienten, offentlige kasser, virk-somheder osv.de indirekte omkostningervedrører de produkti-ons/arbejdsmarkedsmæssige konsekvenser af fedme: Sygefravær,førtidspensionering, nedsat produktivitet og dødsfald i den er-hvervsmæssige alder på grund af fedme eller fedmerelaterede syg-domme

De samfundsøkonomiske omkostninger er således andet og mere end desåkaldt kasseøkonomiske udgifter, fx. (mer)udgifter for de offentlige budget-ter af fedme. Desværre sammenblandes de to ting ofte. De kasseøkonomiskeudgifter er i bedste fald en undergruppe af de samfundsøkonomiske om-kostninger.Overvægt og fedme defineres ved body mass index, BMI. Man taler om over-vægt ved BMI på mellem 25 og 29,9 og fedme (’svær overvægt’) ved BMI ≥ 30.Diagnosenummeret i det store internationale diagnoseklassifikationssystemICD 10 er E669 (uspecificeret fedme). Interesserede man sig kun for dennediagnose, ville man ikke indfange de (samfunds)økonomiske konsekvenseraf fedme. I stedet med må man tage udgangspunkt i en vurdering af, hvorstor en andel af kontakter fordelt på diagnose-relaterede grupper, der kantilskrives fedmeBeregningDe tal, som præsenteres i tabel 1 nedenfor, er blevet beregnet på den måde,som skitseres i det følgende. Præsentationen er lidt teknisk, men dette ernødvendigt for at forstå tallene og den varsomhed, hvormed de skal tolkes.Analyserne kræver mængde- og omkostningsoplysninger. Der er to sætmængdeoplysninger: Hvor mange mennesker, der berøres af fedme (præva-lens), incl. deres sygefravær, produk-tivitet osv, samt deres forbrug af sund-hedsydelser. Det sidste kræver viden om prævalens ikke blot af fedme, menogså af relevante følgesygdomme, og kræver beregning afpopulation attri-butable fraction(PAF). Dernæst skal man kende det fedmerelaterede forbrugaf sundhedsydelser. Endelig skal der være oplysninger om prisen på de rele-vante sundhedsydelser. Hertil kommer, at man skal værdisætte sygefraværpå grund af fedme, førtidspensionering og evt. for tidlig død. Det gør manved at bruge erhversindkomsten som værdimåler.PAF er af central betydning i beregningerne.PAFdefineres som andelen aftotale begivenheder (sygelighed eller død) i en population, der kunne und-gås, hvis én bestemt risikofaktor (her overvægt eller svær overvægt) kunneelimineres. Omkostningerne forbundet med svær overvægt i forhold til énbestemt sygdom beregnes ved at tage omkostningerne forbundet med dennesygdom og multiplicere dem med PAF.48

Mere teknisk skal man først beregne den relative risiko for at kunne beregnePAF. Den relative risiko for at få fx. en blodprop i hjertet (akut myocardioinfarct, AMI) blandt svært overvægtigeRRAMI =(antal AMI blandt normalvægtige / antal normalvægtige )(antal AMI blandt svært overvægtige / antal svært overvægtige)RRAMIindsættes dernæst i formlen for PAF: Sammenlignes udelukkendesvært overvægtige og ikke svært overvægtige, udregnes PAF ud fra følgendebrøk:PAFAMI =p * (RRAMI-1)1+p * (RRAMI-1)Hvor p er forekomsten af risikofaktoren, fx. svær overvægt, i befolkningen,og RRAMIer den relative risiko for følgesygdomme blandt de eksponerede, herAMI, dvs. nye tilfælde af følgesygdommen blandt svært overvægtige i engiven periode divideret med nye tilfælde af følgesygdommen blandt nor-malvægtige i en given periode.Formlerne er medtaget for at illustrere, at alt i alt kræver en samfundsøko-nomske beregning – en såkaldt ’cost-of-illness analyse’ – mange informatio-

ner for at give et retvisende billede, og man skal være meget opmærksom på,hvornmår ’antagelser’ erstatter konkret empirisk viden.Figur 1 illustrerer en vigtig dimension ved beregningerne –og som ofte giveranledning til misforståelser.I tabel 1 viser beregningsresultaterne for 2004. Hvis en person i 2004 tilken-des fx. førtidspension opgøres denne indirekte omkostning ved at opgøre,hvor meget vedkommendekunne havetjent (erhvervsindkomst) i den er-hvervsmæssige restlevetid. Hvis man fx.tilkendes en førtidspension som 40-årig med fedme/fedmerelateret sygdom som hovedårsag, og antager normalpensionering som 60 årige, ville der have været 20 erhvervsmæssige aktiveår tilbage. Antager man endvidere, at den gennemsnitlige årlige erhvervs-indkomst ville have været kr. 275.000 per år, ville den simple sum af disseårsindkomster være 5,55 mio. kroner.Figur 1: Beregning af (især) de inddirekte omkostninger

Man beregner ’nutidsværdien’ af dette beløb, dvs. man laver en slags om-vendt rentes-rente beregning, hvor den indkomst, der ville være tilfaldetvedkommende som 59 årige, 58 årige ... 41 årig føres tilbage til ’nutiden’, dvs.2004, ved at lave omvendt rentes-rente beregning (’diskontering’), som bety-der, at den indkomst, der falder senest, dvs. som 59 årig, ikke er så megetværd som den, der ville være faldet som 41 årig – deraf udtrykket ’omvendtrentes rente’)..Den skitserede fremgangsmåde betegnes normalt ’human-kapital-metoden’,fordi man opgør værdien af den produktion som ’human kapitalen’ kunnehave bidraget med, hvis man ikke var blevet førtidspensioneret (eller døde iden erhvervsmæssige alder). Dette resulterer nor-malt i store beløb, jfr. tabel1, fordi en person antages at mangle permanent på arbejds-mark-edet ogmed høj sandsynlighed ville have været erhvervsmæssigt beskæftiget. Enalternativ metode, som nærværende forfatter ikke støtter, går under beteg-nelsen ’friktionsmetoden’ og resulterer i markant mindre beløb. Hvis der erledig og kvalificeretarbejdskraft tilstede i økonomien, har hollandske øko-nomer23, 24argumenteret for, at man kun beregner løntabet i den periode, dettager at erstatte fx. en førtidspensioneret medarbejdet (’friktionsperioden’). Iberegningerne i tabel 1 er den periode noget vilkårligt sat til 3 måneder base-ret på hollandske erfaringer.Men, er der nogen til sige: Hvis man førtidspensioneres som i eksemplet, erdet jo en offentlig udgift, nemlig førtidspensionen. Burde den ikke medreg-nes? Svaret er nej – i det mindste ikke, hvis man ser på det samfundsøkono-misk. Det samfundsøkonomiske tab er lig med pro-duktionstabet, svarendetil erhvervsindkomsten. Hvis man derimod ville lave en kas-seøkonomiskopgørelse, skulle førtidspensionen medregnes, men så skulle produtionsta-bet omvendt ikke have været medtaget.

Resultater fra DanmarkTabel 1 viser den mest detaljerede beregning af de samfundsøkonomiskeomkostninger ved svær overvægt i Danmark (BMI ≥30)3, 4. Beregningerne erlavet med udgangspunkt i 2004, dvs. inden fedmeoperationer for alvor blevgennemført i Danmark. Med de ca. 2.000 operationer, der i dag udføres til enpris på omkring kr. 90.000 per operation, ville de direkte om-kostninger haveværet 180 mio. kr. højere. Det skal også bemærkes, at de direkte be-hand-lings-og forebyggelsesomkostninger i primærsektoren heller ikke er medta-get. Samlet set er der således nok tale om en undervurdering af de anførteårsager, og fordi almindelig overvægt ikke er medregnet.Tabel 1 viser overbevisende, at de indirekte omkostninger dominerer – uan-set om de opgøres ved hjælp af human capital-metoden eller friktionsmeto-den. Det er imidlertid ikke disse omkostninger, der tiltrækker sig størst op-mærksomhed i den dagsaktuelle debat.

Samfundsøkonomiske omkostninger, IALThumankapitalmetodenPct. af BNPSamfundsøkonomiske omkostninger, IALTfriktionsmetodenKilde: reference nr. 3, tillempning af tabel 6.1. Data vedrørende de arbejdsmæssige konse-kvenser stammer fra den Nationale Arbejdsmiljøkohorte (NAK) på Det nationale forsk-ningscenter for Arbejdsmiljø. Med hensyn til sygehusomkostningerne har Sundhedsstyrel-sen udvalgt de relevante følgediagnoser: type 2 diabetes, forhøjet blodtryk, hjertekarsyg-dom, slidgigt, m.fl. Indlæggelser og ambulante besøg (mængder) kan opgøres fra Landspa-tientregisteret. ’Priserne’ er DRG og DAGS-taksterne for henholdvis indlæggelser og ambu-lante besøg. De derved fremkomne beløb ganges med de beregnede PAFer, fx. 0,54 for type2 diabetes, dvs. det antages, at over halvdelen af sygehusudgifterne til type 2 diabetes kanhenføres til svær overvægt.

Tallene i tabel 1 er bl.a. følsomme overfor antagelserne om prævalensen afsvær overvægt. I beregningerne er det antaget, at prævalensen er 18%. Hav-de man alternative antaget 12%, ville de samlede samfundsøkonomiskeomkostninger efter human-kapital-metoden have været 9,6 mia. og 2 mia.kr. efter friktionsmetoden.Hvad kan beregningern bruges til?De samfundsøkonomiske omkostninger illustrerer alene den økonomiskebyrde ved en sygdom eller en skadevolder, her svær overvægt. De kanikkebruges handlingsanvisende,fx. at man bør satse mere på forebyggelse afovervægt. Til dette formål skal man bruge økonomisk evaluering, hvor manser på en interventions dokumenterede effekt og omkostningerne ved inter-ventionen.De samfundsøkonomiske omkostninger ved fedme kan sættes i perspektivved at notere, at de samfundsøkonomiske omkostninger ved fx. ryg-og be-vægeapparatslidelser var på 20 mia. (opgjort i 1996), medens de samfunds-mæssige omkostninger ved astma opgjort i 2000 lå på mellem 1,4 til 2,9 mia.kr, afhængig af anvendte antagelser, og omkostningerne ved hjernelidelservar på 5,5 mia. køberaftsjusterde euros opgjort i 2004.Litteraturliste.1. Philipson T. The world-wide growth in obesity: an economic researchagenda. Health Econ 2001;10(1):1-7.2. Pedersen KM, Worre-Jense AL. Adipositas og sundhedsøkonomi. Ugeskriftfor Læger 2006;168:196-201.3. Sundhedsministeriet. De samfundsøkonomiske konsekvenser af sværovervægt. København: Sundhedsministeriet; 2007.4. Worre-Jensen AL, Jensen NB, Heitman BL, Sørensen TIA.Sygehusomkostninger i forbindelse med svær overvægt. Ugeskriftfor Læger 2007;169(33):2634-2637.5. Neovius M, Narbro K. Cost-effectiveness of pharmacological anti-obesitytreatments: a systematic review. Int J Obes 2008;32(12):1752-1763.6. Picot J, Jones J, et al. The clinical effectiveness and costeffectiveness ofbariatric (weight loss) surgery for obesity: a systematic review andeconomic evaluation. Health Technology Assessment 2009;13(41).7. Oster G, Thompson D, Edelsberg J, Bird AP, Colditz GA. Lifetime health andeconomic benefits of weight loss among obese persons. Am J PublicHealth 1999;89:1536-1542.8. Atella V, Pace N, Vuri D. Symposium on the Economics of Obesity: AreEmployers Discriminating with Respect to Weight? Economics andHuman Biology 2008;6(3):305-329.9. Courtemanche C. Longer Hours and Larger Waistlines? The Relationshipbetween Work Hours and Obesity. Forum for Health Economics andPolicy 2009;12(2).10. Greve J. Symposium on the Economics of Obesity: Obesity and LaborMarket Outcomes in Denmark. Economics and Human Biology2008;6(3):350-362.11. Han E, Norton EC, Stearns SC. Weight and Wages: Fat versus LeanPaychecks. Health Economics 2009;18(5):535-548.12. Johansson E, Bockerman P, Kiiskinen U, Heliovaara M. Obesity and LabourMarket Success in Finland: The Difference between Having a HighBMI and Being Fat. Economics and Human Biology 2009;7(1):36-45.13. Cutler D, Glaeser E, Shapiro J. Why have american become more obese+.The Journal of Economic Perspectives 2003;17(3):95-118.14. Fogel R W. Economic Growth, Population Theory, and Physiology: TheBearing of Long-Term Processes on the Making of Economic Policy.American Economic Review 2001;84(3):369-395.

18.Cawley J, Price JA. Outcomes in a Program that OffersFinancial Rewards for Weight Loss. National Bureau of Eco-nomic Research, Inc, NBER Working Papers: 14987,200914987.)19. Ehmke MD, Warziniack T, Schroeter C, Morgan K. Applying ExperimentalEconomics to Obesity in the Family Household. Journal ofAgricultural and Applied Economics 2008;40(2):539-549.20. Yaniv G, Rosin O, Tobol Y. Junk-Food, Home Cooking, Physical Activityand Obesity: The Effect of the Fat Tax and the Thin Subsidy. Journalof Public Economics 2009;93(5-6):823-830.21. Alston JM, Sumner DA, Vosti SA. Farm Subsidies and Obesity in theUnited States: National Evidence and International Comparisons.Food Policy 2008;33(6):470-479.22. Powell LM, Chaloupka FJ. Food Prices and Obesity: Evidence and PolicyImplications for Taxes and Subsidies. The Milbank Quarterly2009;87(1):229-257.23. Koopmanschap MA, Rutten FF, van Ineveld BM, van Roijen L. The frictioncost method for measuring indirect costs of disease. J Health Econ1995;14:171-189.24. Koopmanschap MA, Rutten FF. A practical guide for calculating indirectcosts of disease. Pharmacoeconomics 1996;10:460-466.

Oplæg 3: Fedmens betydning for indi-videtAf Helle Grønbæk, Enheden for overvægtige børn og unge,Holbæk SygehusHvilke individuelle psykologiske og sociale problemer er forbundet vedfedme?Der er svære psykologiske og sociale konsekvenser forbundet med fedme.Konsekvenserne beskrives som dårlig livskvalitet, lav selvtillid, isolation,ensomhed og lav tilfredshed med krop og helbred. Konsekvenserne af fed-men kan - udover at give et dårligt liv - indvirke negativt på børn, unge ogvoksnes vægtudvikling, da de psykologiske og sociale konsekvenser kanvære med til at begrænse individets mulighed for vægttab og dermed etsundere liv.Psykosociale faktorer har betydning forudviklingaf overvægt, og der er lige-ledes psykosocialekonsekvenseraf overvægten. De psykosociale faktorer, dermenes, at have indflydelse på udviklingen af overvægt, er f.eks. mangelfulduddannelse, ringe sociale kår, omsorgssvigt, stress, skilsmisse, psykisk syg-dom og misbrug. De psykosociale konsekvenser ved fedmen beskrives sombl.a. dårlig livskvalitet, stigmatisering, skamfølelse, kropslig utilfreds-hed/gener, isolation, ensomhed og lav selvtillid.Negative psykosociale konsekvenser af fedme kan påvirke udviklingen afovervægt i negativ retning, eksempelvis ved at et barn ikke vil deltage iidrætstimerne, da det bliver mobbet med sin overvægt, og dermed bliver detbegrænset i sin fysiske aktivitet.Figuren illustrerer den ondecirkel, der kan opstå, når depsykologiske konsekvenseraf overvægt medfører ennegativ påvirkning afvægtstatus.

Flere forhold bliver diskuteret i forbindelse med psykosocial indflydelse påudvikling af fedme, eller som direkte årsag til fedme. Der har været nævntspecifikke familiemønstre,hvor børn med fedme kom fra familier med enstærkt overbeskyttende mor (”det forkælede barn”). Faren i familien var oftesvag eller helt fraværende.(1) Nu er der fokus på mereuspecifikke forholdihjemmet f.eks. omsorgssvigt, fattigdom eller stress. I en undersøgelse er detfundet, at børn, der var forsømte og beskidte (omsorgssvigtede), havde en nigange så stor risiko for at udvikle overvægt i tidlig voksenalder, end børn, derikke blev beskrevet som forsømte og beskidte. Sammenhængen var uafhæn-gig af børnenes BMI, køn og sociale baggrund.(2)Det er sjældent, at der er en direkte forbindelse mellem begivenheder i etmenneskes liv, f.eks. et traume, og en kraftig vægtøgning. Livsbegivenhederf.eks. dødsfald, skilsmisse, sygdom, fyring og flytning kan være en udløsendepsykologisk faktor for en fedmeudvikling. Men det er langt fra dokumente-ret, at det er en hyppig årsag til udvikling af fedme. Der er en udbredt folkeligforståelse af, at det er bestemte hændelser eller livsbegivenheder, der er år-sag til overvægt. I en folkelig version er trøstespisning et almenkendt oganvendt begreb, som forklaring på overvægt. Spisning er også ofte knyttet tilforskellige følelsesmæssige tilstande, hvilket måske er særligt udtalt formennesker med overvægt.(3)SundhedsadfærdOvervægt og fedme har social slagside, således at jo lavere social status, jostørre risiko for fedme. Forekomsten af fedme er stærkt afhængig af uddan-nelsesniveau, tilknytning til arbejdsmarkedet, indtægt, boligforhold, etniskbaggrund og om der er en eller to forsørgere i familien.(4)Børn lærer tidligt livsstilsvaner, værdier og opfattelser af sundhed fra deresforældre og for de fleste børn holder denne opfattelse ind i voksenlivet. Depsykologiske aspekter i familien, der påvirker barnets vægtudvikling er på-virket af de socioøkonomiske forhold især uddannelsesstatus, tilknytning tilarbejdsmarkedet og indkomst. Der ud over påvirkes barnet af de relationer,det har i familien jf. tilknytning, kommunikation og den måde, det bliverbehandlet eller opdraget på.Individuelle psykosociale konsekvenser ved fedmeTre vigtige forhold spiller ind på, hvor hårdt de psykosociale konsekvenserslår igennem hos den enkelte. Det eralder, overvægtsgradogkøn.54

Det ser ud til, at jo ældre børn er, jo højere er risikoen for en negativ psykolo-gisk påvirkning. På samme måde ser det ud til, at jo højere BMI, jo højere errisikoen for psykologiske konsekvenser, og det ser ud til at piger og kvinder, ihøjere grad end drenge og mænd, påvirkes negativt af fedme.Psykologiske konsekvenser af fedme koncentreres om tre overlappende om-råder: de, der vedrører mennesketspsykiske liv,de, der vedrørerkroppenogde, der vedrører detsocialeliv.Psykologiske konsekvenserDet mest markante udtryk for den belastning børn med overvægt oplever,kommer til udtryk i deres vurdering af dereslivskvalitet.Adskillige undersø-gelser har de seneste år tegnet et chokerende billede af, at børn med over-vægt har en stærkt forringet livskvalitet, især på krops- og sundhedsrelate-rede områder. Livskvaliteten hos børn i behandling for overvægt er lavereend livskvaliteten hos børn i behandling for kræft.(5)Børn med overvægt har lavere selvtillid, lavere forventninger til sig selv ogandre og f.eks. lavere forventning til deres fremtidige uddannelse, end børnmed normal vægt har.(6) Den lave selvtillid bliver ofte forvekslet med en

depressiv tilstand, fordi konsekvensen kan blive stort set enslydende: etmenneske, der er ulykkeligt og ikke tror på sig selv.Der er, som nævnt, mange andre forhold end fedmen, der spiller ind på,hvordan børn med fedme har det. For eksempel ved man, at forældres psyko-logiske problemer har større betydning for børns psykiske liv end fedmenhar. Men de psykologiske problemer børn med fedme har, er lavt selvtillid,følelse af ensomhed, lavt stemningsleje, angsttilstande (især social fobi) ogdepressive symptomer. Andre problemer er at anvende spisning som trøsteller udvikling af spiseforstyrrelser, især overspisning.Konsekvenser for kroppenMennesker med svær overvægt kan have søvnproblemer, vejrtrækningspro-blemer, led problemer (f.eks. ondt i knæ, ankler, fødder), hudproblemer, sve-de meget ved fysisk udfoldelse mv. De fysiske symptomer påvirker menne-skets velbefindende og samvær med andre. Flere afholder sig fra bestemtefysiske aktiviteter f.eks. idræt i skolen, sport, gåture, cykling, dans mv., fordide f.eks. kan få ondt i knæene eller f.eks. at andre ikke må se, at de sveder.Der er klar sammenhæng mellem overvægt og utilfredshed med kroppen.Ligesom et større BMI giver dårligere helbredsvurdering. Der er en kønsfor-skel, sådan at overvægtige piger er mindre tilfredse med deres sundhedstil-stand, de oplever flere funktionsbegrænsninger, de har flere sygdomssymp-tomer end overvægtige drenge. Piger er også mere bekymrede over deresudseende, utilfredse med deres krop og har større problemer med at findepassende tøj.(7)Sociale konsekvenser - Stigmatisering er et problem i forbindelse med fed-meDe sværeste psykologiske konsekvenser, mennesker med fedme oplever, eren følge af den måde, de bliver behandlet på. Det vil sige; andres reaktion påderes fedme. De oplever mobning, diskvalificering, forfordeling osv.(8)Tidligere var fedme et tegn på velstand, at have pondus og for børn var det ettegn på trivsel. Nu er fedme, som nævnt, knyttet til ringe sociale kår, karak-tersvaghed og dårligt helbred. Når vi taler om stigmatisering, strækker detfra mobning, psykisk vold, fysisk vold, øgenavne, forfordeling og dårligerebehandling i f.eks. sundhedssystemet.Den stærkeste psykosociale påvirkning børn med fedme oplever, er somnævnt, ubetinget effekterne af mobning og nederlag, når de er sammen medjævnaldrende.(9) Børn med fedme er hyppigst de, der fravælges både af denormalvægtige, men også selv af børn med fedme. Når børn mobbes ogholdes ude fra fællesskaber med jævnaldrende, vil de efterhånden isolere sig.De vil især trække sig fra de situationer, hvor den åbenlyse mobning foregårmest intenst f.eks. i forbindelse med fysisk udfoldelse, i idrætstimerne iskolen, i frikvarterene mv. En sådan social tilbagetrækning er ofte forbundetmed mere stillesiddende aktiviteter f.eks. ved en computer, tv ellerplaystation. Samtidigt med at børnene bliver socialt isoleret, kan enresignation overfor mobningen give følelsesmæssige problemer f.eks. somskamfølelse, ensomhed, kedsomhed og medføre øget tendens tiltrøstespisning. Den sværeste psykologiske konsekvens afmobningensker,når barnet eller den voksne begynder at forstå eksempelvis skælsordene somsandheder.(9) Børn kan f.eks. beskrive sig selv som “ulækre”, “anderledes”,“dovne”, “forkerte” og “dumme”. Sådanne oplevelser påvirker negativt enpersonlig udvikling. Mobning beskrives af voksne kvinder, der blev mobbedesom børn, som det mest ydmygende, nedværdigende og et af de værste per-sonlige angreb, de kan forestille sig.

Med det stigende antal overvægtige, ville det være logisk at forestille sig, atdiskriminationen ville være på retur. Undersøgelser fra USA viser, at børn ihøjere grad, end for fyrre år siden, har negative fordomme overfor andrebørn med fedme. Om det er anderledes her i landet, ved vi ikke. Menudviklingen er, at fedme og fordomme derom, nu i højere grad er knyttet tildårlig helbred, kort uddannelse, usund levevis, lav indkomstosv. end tidligere.Psykosociale tiltag i behandling af fedme?De psykologiske konsekvenser af fedme har en negativ indflydelse på depsykiske ressourcer (selvtillid, social tillid, mestringsstrategier, humør, moti-vation mv.), som skal anvendes, for at kunne ændre en usund livsstil til ensund levevis.Motivation for - og under livsstilsændringerFor at et menneske kan ændre sundhedsadfærd, må det være motiveret.Motivation kan forstås som drivkraften bag en handling. Men motivationpåvirkesogsåaf behov, følelser, erfaringer, forestillinger, viden, ønsker,handlekompetence og forventninger.Der kan være forskellige grunde til, at børn eller voksne ønsker at tabe sig. Defleste børn med fedme er overordnede set motiveret for at få etbedre socialtliv,så de kan være sammen med jævnaldrende og ikke blive mobbede. Voks-ne har mere fokus på helbredsproblemer i motivationen for at tabe sig.(10)Motivationen for at gennemføre adfærdsændringer er som nævnt, betingetaf de mål mennesket har for en given handling. Men i forudsætning for, at etmenneske med overvægt udøver de enkelte konkrete handlinger, eller ikke-handlinger, indgår også motivation: løbe en tur, cykle, ikke-sidde ved com-puter, ikke spise chips osv. Når børn f.eks. skal motionere, skal det være sjovt.De tænkerikkepå at motionere, fordi de ”ikke vil mobbes” eller ikke ”skalblive syge som voksne”.Motivation påvirkes af humør, af lyst, af selvtillid, af livskvalitet og af krops-fornemmelse. Den psykologiske overbygning af problemer, som fedmengiver, kan på den måde være med til at besværliggøre en livsstilsændring ogdermed vægttab.Motivationen kan støttes ved f.eks. tilgængelighed af sunde varer, mulighe-der for at lave aktiviteter, der er sjove, samt ved at få psykologisk støtte til atudvikle bl.a. personlige kompetencer og selvtillid.56

Referencer(1)(2)(3)Bruch H, Touraine G. Obesity in Childhood: V. The FamilyFrame of Obese Children. Psychosomatic Medicine1940;2:141-206.Lissau I, Sørensen TI. Parental neglect during childhood andincreased risk of obesity in young adulthood. Lancet 1994 Feb5;343(8893):324-7.Barthomeuf L, Rousset S, Droit-Volet S. Emotion and food. Dothe emotions expressed on other people's faces affect thedesire to eat liked and disliked food products? Appetite 2009Feb;52(1):27-33.Wardle J, Brodersen NH, Cole TJ, Jarvis MJ, Boniface DR.Development of adiposity in adolescence: five yearlongitudinal study of an ethnically and socioeconomicallydiverse sample of young people in Britain. BMJ 2006 May13;332(7550):1130-5.Schwimmer JB, Burwinkle TM, Varni JW. Health-relatedquality of life of severely obese children and adolescents.JAMA 2003 Apr 9;289(14):1813-9.Mellin AE, Neumark-Sztainer D, Story M, Ireland M, ResnickMD. Unhealthy behaviors and psychosocial difficultiesamong overweight adolescents: the potential impact offamilial factors. J Adolesc Health 2002 Aug;31(2):145-53.Wardle J, Cooke L. The impact of obesity on psychologicalwell-being. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005Sep;19(3):421-40.Janicke DM, Marciel KK, Ingerski LM, Novoa W, Lowry KW,Sallinen BJ, et al. Impact of psychosocial factors on quality oflife in overweight youth. Obesity (Silver Spring) 2007Jul;15(7):1799-807.Madsen SA, Grønbaek H, Olsen H. [Psychological aspects ofobesity.]. Ugeskr Laeger 2006 Jan 9;168(2):194-6.Grønbæk HN. "We've always eaten healthily". FamilyNarratives About Causes of Their Child's Obesity and TheirMotivation for Taking Action. Nordic Psychology 2008;No. 3.

Disse spørgsmål vil blive søgt besvaret i oplægget, suppleret med mere teore-tiske, begrebsmæssige og modelmæssige overvejelser omkring det komplek-se forhold mellem individ og samfund i relation til fedme i det modernesamfund.Fedmeproblemstillingen er kompleks. Begrebetkompleksiteter et nøglebe-greb hvis man skal lave en dybere forståelse af sammenhængen mellemfedme i spændingsfeltet mellem individ og samfund. Individet er ejer afproblemet og individet har rettigheder i det moderne samfund, men ogsåpligter til at indgå i en diskurs med det omgivende samfund. Individet kanheller ikke suboptimere egen individualitet på bekostning af fællesskabet.Samfundet er på den anden side forpligtiget til at levere en civilisations-struktur der muliggør at individet bliver i stand til at leve det gode liv i detgode samfund. Der er intet samfund uden individer og der er ikke individeruden et samfund. Den meget komplekse diskurs mellem de to begreber skalsenere udfoldes.I et moralsk samfund med værdier ligger ansvaret for individets sundheds-tilstand hos individet, hos det offentlige (staten, regionerne,kommunerne)som er i stand til at etablere det gode samfund for borgerne gennem det ska-bende menneske, på markedet, i virksomhederne og i de sociale netværk.Ansvaret er et fælles ansvar, men de seneste mange års forskning og udred-ningsarbejde omkring sundhed har fejlagtigt placeret ansvaret hos individetog dermed friholdt det offentlige, markedet og virksomhederne. Megenforskning de kommende år bør fokusere på dette fælles ansvar for at skabebæredygtige løsninger på fedmeproblemet.Det offentlige skal klart tage større ansvar for at sikre sunde rammer fordanskernes liv, men ikke udelukkende gennem reguleringer, kontrol, norma-

KonklusionerDette skrift skal anvendes i forbindelse med høringen omkring fedme og erderfor tænkt som problemstillinger til debat og ny forskning omkring fed-meproblemet i Danmark.En ny diskurs omkring fedmeproblemet i DanmarkWho argumenterer for en helt ny diskurs omkring bl.a. fedmeproblemet(Who 2009). Der skal etableres en handlingsorienteret diskurs der tager fatpå de sociale determinanter for sundhed. Fedme er ikke et individuelt pro-blem, men et i overvejende grad samfundsproblem. Who fokuserer ansvaretpå de politiske myndigheder i nationalstaterne. Disse er i stand til at foran-dre sundheden og skabe dialog i forhold til de økonomiske, sociodemogra-fiske og materielle levevilkår. Der er tale om en radikal ny diskurs omkringbl.a. fedmeproblemet i Danmark.Om at italesætte problemetWho mener (Who 2009), at italesættelsen af fedme som samfundsproblem erden helt afgørende diskurs. Man mener, at forskningen og de politiske be-slutningssystemer de næste mange år skal fokusere på fedme som et sam-fundsproblem. Hvis vi får drejet diskursen bort fra det individuelle ansvar, tilat se fedme som et samfundsproblem har vi taget første skridt til løsningenaf problemet. Who mener, at denne diskurs er vigtigere end alt andet. Atitalesætte fedme som et samfundsproblem og at handle på problemet som etansvarligt samfund er den første betingelse for at vi overhovedet når nogleløsninger på fedmeproblemet. Denne høring er et bidrag til denne italesæt-telse.Problemløsning i den virkelige verdenNår der tales om fedmeproblemet skal vi fokusere på den virkelige verdensom løsningerne skal etableres i. Vi lever i et presset og ressourcesvagt sam-fund både når det gælder staten, regionerne, kommunerne og borgerne. Deter under de vilkår vi skal etablere løsninger. Det stiller helt specifikke ogkonkrete betingelser for fedmeproblemets løsning, betingelser som yderlige-re nødvendiggør, at vi for ressourcepressede systemer og ressourcepressedeborgere skal løse et problem som i den grad er skabt af ressourcefattigheden.Diskurs og løsning af fedmeproblemet skal etableres på dette grundlag.Det fælles ansvarEn forudsætning for løsning af fedmeproblemet er, at vi erkender dette somet fællesproblem. De forskellige ministerier skal arbejde sammen og udred-ningsarbejder burde have stærke repræsentanter fra en række ministerier.Løsning af fedmeproblemet er ikke et anliggende for sundhedsministerietalene, men i langt højere grad med udgangspunkt i en række andre centraleministerier fx erhvervsområdet, fødevareområdet, skatteområdet m.v. Det erogså et fælles ansvar mellem stat, regioner og kommuner. I stedet for at fo-kusere på særinteresser skal der fokuseres på fællesinteresser.Fremdriftsstyring i handlingsforskningViden er vigtig, men der bør etableres mere handlingsorienteret forskning påområdet, mere aktionsforskning, hvor forskere og beslutningstagere arbejdersammen for at lave fremdriftsstyring der sikrer, at forskningen og resulta-terne implementeres, evalueres og kommunikeres til gavn for hele nationen.

på andre områder er der sket med stor effekt og det bør etableres med nyforskning inden for fedmeområdet.Eksperimenter i fedmeforskningen og national implementering af resulta-terDer bør igangsættes en række videnskabelige eksperimenter inden for virk-somheder, inden for det offentlige, i markedet, i samarbejde med befolk-ningsgrupper omkring bedre civilisationsløsninger, omlægninger af en ræk-ke kostrutiner, forskning i ny dansk mad, nye virksomhedsrutiner m.v. Derbør være et fokus på implementering og udbredelse af resultater til helelandet. Eksperimenter har altid været et kraftigt værktøj til at skabe socialforandring.Problemorienterede og tværvidenskabelige nye forskningsmiljøerI erkendelse af, at fedmeproblemet er et samfundsproblem bør der etablereshelt nye forskningsmiljøer der er problemorienterede omkring fedme. Detteproblem er i sin natur tværvidenskabeligt og skal adresseres som sådan,hvorfor der skal etableres tværvidenskabelige forskningsmiljøer. Sundheds-professionelle skal arbejde sammen med ernæringseksperter, sociologer,økonomer, planlæggere m.v. Sådanne miljøer vil på en helt ny måde adresse-re fedme som det problem det er, nemlig et samfundsproblem og skabe løs-ninger som samfundsløsninger. De politiske beslutningstagere skal have etnyt og bedre beslutningsgrundlag. Det vil være undertegnedes påstand, atbeslutningsgrundlaget for de politiske myndigheder kunne forbedres.Ovenstående konklusioner kunne være hensigtsmæssige at drøfte på hørin-gen.

Det individualistiske perspektivDette perspektiv har været fremherskende de sidste 20 år og fokuserer påindividets frihedsrettigheder, retten til at leve det gode liv, men også rettentil at leve det mindre gode liv.Borgernes frihedsrettigheder er ukrænkelige og staten må nøjes med norma-tive retningslinier, påbud og anvisninger på det gode liv til gavn for borgerenselv, men også til gavn for samfundet.Det individualistiske perspektiv sætter borgeren som ukrænkelig juridisksubjekt. Borgeren er i sin gode ret til at leve det liv som borgeren selv beslut-ter. Megen af den diskurs der har været i den offentlige debat de seneste århar rejst dette krav fra borgerens side. Det er et borgerbegreb der ser sig hæ-vet over det offentlige, over staten, den suveræne borger. Det er heller ikke etborgerbegreb som ser borgeren som et socialt væsen i dialog med staten om-kring egne frihedsrettigheder, men som suverænen. ( Foucault 2008). Denindividualistiske borger kæmper indædt for sine rettigheder, for rettighe-derne til fx at leve det usunde liv, uden skelen til de samfundsmæssige kon-sekvenser af en sådan livsstil.Den individualiserede borger kan også antage en mere modificerende form,hvor man nok står på egne rettigheder, men også erkender fællesskabet ognødvendigheden af en dialog med det omgivende samfund, samt at der ervisse fællesretningslinier der skal overholdes. Det er borgeren der nok serkritisk på staten, men som også ser egne begrænsninger. Det er borgeren somforholder sig positivt til den viden der konstant produceret omkring årsager-ne til fedme, samt hvad der kan gøres for at reducere fedmeproblemet.Statens forhold til borgeren har ligeledes denne dobbelthed. Man kan anskueborgerne som frie borgere i det moderne samfund og staten udvikler og stil-ler viden til rådighed, viden som borgerne frit kan anvende og staten haringen ambition om at blande sig i borgernes liv. Den tidlige udvikling af

velfærdssamfundet spejler sig i dette ideal. De forskellige regeringers folke-sundhedsprogrammer kan anskues på denne måde. Ansvaret for egen sund-hed, reduktion i fedme er borgernes og borgerne får stillet ressourcer til rå-dighed, men årsagen til fedmeproblemet ligger klart hos borgerne.Men staten har også et andet ansigt. Fedmeproblemet i Danmark er stærktvoksende og staten ser ikke længere sin rolle blot som formidler af viden,men staten insisterer på, at borgerne tager statens påbud efterretteligt(compliance), ellers kommer der kraftige sanktioner. Staten ser sig presset udi negativ adfærd der afviger fra statens rolle som vores kollektive jeg, statenbliver overherre over borgerne og forlanger ændringer i adfærd, omlægningaf livsstile. (Forebyggelseskommissionens rapport 2009) anlægger klart den-ne holdning. Nu tales der ikke længere udelukkende om forebyggelsestiltag,men om regulering. Formanden for forebyggelseskommissionen Mette Wiersiger det således:”Hvis regeringen vil gøre den sygeste del af befolkningen mere raske, skal dengøre op med sin egen politik på sundheds- og forebyggelsesområdet. Det er denklare konklusion fra regeringens egen forebyggelseskommission. Tanken omat sundhed er folks eget ansvar, der kan hjælpes af frivillighedens vej, skalerstattes af forbud, afgifter og langt mere »blanden sig« i folks liv, menerkommissionen. Det er prisen, hvis politikerne ønsker at hjælpe de svageste,lyder det fra formand, Mette Wier” (Berlingske Tidende 1.5.2009).Statens rolle ændrer nu karakter Borgernes sundhed er for vigtigt til at detkan overlades til borgerne selv. Megen tysk sundhedspolitik følger også dettespor, hvis vi fx ser på screening, hvor man får en forsikringslettelse, hvis manfølger hele screeningsprogrammet og en økonomisk straf, hvis man ikke gørdet (BMJ 2009).Det individualistiske perspektiv på fedmePositive ressourcerBorgerDen individualistiskeborger som erkendernødvendigheden af fæl-lesskabet og som forhol-der sig til fællesskabet.Erkender fedmeproble-met og erkender nødve-nigheden af hjælp frasundhedsvæsenet.Den individualistiskeborger der kæmper ind-ædt for retten til at leveeget liv uden skelen tilfællesskabet. Retten tilovervægt og svær over-vægt.statDen ikke interventio-nistiske stat. Staten somvores alles kollektive jeg,staten som positiv for-midler af nødvendig vi-den til borgerne i be-kæmpelsen af fedme somsamfundsproblem.. Sta-ten som kommunikatorog dialogskaber.Den interventionistiskeog repressive stat derinsisterer på at borgeren,befolkningen følger sta-tens påbud, compliancemed sanktioner.

Det samfundsmæssige, det strukturalistiske perspektiv påfedmeHvor det individualistiske perspektiv overfokuserer dels fra borgerne selv påegne rettigheder og for staten på, at borgerne alene er ansvarlige for fedme-problemet og det derfor også er borgerne der er ansvarlige for at løse proble-met ser det anderledes ud i det strukturalistiske perspektiv.Borgerne ser sig underlagt statens krav og borgerne ser ikke mange friheds-grader. Borgerne er et produkt af samfundet, det er så at sige samfundetsskyld, man er ikke selv ansvarlig for egen fedme udvikling, man kan læggestore dele af ansvaret fra sig og fortsætte den negative spiral mod et størrefedmeproblem. Borgerne er ikke et handlende subjekt med egen vilje, men etobjekt for samfundets og statens dominans i det moderne samfund. I denudstrækning, at borgerne ser sig selv i det perspektiv er mulighederne for atløse fedmeproblemet begrænset.Staten på den anden side ser heller ikke borgerne som subjekter, som positivtog aktivt handlende mennesker med egen vilje, men som objekter, som gen-stande man må forandre for at løse fedmeproblemet. ”Borgernes sundhed erfor vigtigt til, at man kan overlade det til borgerne selv”. (et udtryk der erbrugt i flere af de sidste års rapporter omkring folkesundhed). Staten måformulere regler og normer for folkesundheden, implementere disse, kon-trollere og udarbejde sanktioner for at sikre, at borgerne tager disse normerog regler efterretteligt (compliance). Det tyske system, hvor intentionerne er,at borgerne selv vælger om de vil screenes for fx brystkræft, men hvor bor-gerne så selv må betale større bidrag, hvis man får brystkraft er et eksempelpå en sådan tankegang. (BMJ 2009). Den moderne stat der har eksisteret iover fire hundrede år muliggør ikke direkte tvang over for borgerne, menmuliggør stærkt repressive systemer, og det er nogle af de systemer vi nu serudfolde sig i flere europæiske lande. Staten griber til disse repressive syste-mer fordi de samfundsmæssige problemer og omkostninger er så enormeved fedmeudviklingen, samt at man synes tømt for frivillighedens vej. Hvisvi ser på Forebyggelseskommissionens arbejde består en række konklusioneri forebyggelsestiltag, men de er nu suppleret med mere direkte styring kaldet”regulering” i forhold til virksomheder og borgere.Hvis vi ser på de sidste 20 års folkesundhedsdebat er der en tendens til grøf-tegravning, at man enten fokuserer på det individualistiske perspektiv, ellerdet samfundsmæssige perspektiv. Man kan synes, at debatten er unyanceretog at resultaterne af folkesundhsforskningen ikke får et stærkt nok gennem-slag, vi har stadig et stort fedmeproblem og det bliver større.Der synes behov for at ændre kurs, at lave et nyt paradigme, at etablere enny diskurs, en ny måde at italesætte fedmeproblemet på, en måde som gerneskulle resultere i en reduktion i fedmeproblemet over en større årrække.Vi skal her etablere ansatser til en sådan ny måde at snakke om problemetpå og forhåbentlig herigennem være med til at etablere et grundlag for enstærkt resultatorienteret forskning og politik omkring fedme.

at vi kan etablere en løsningsvej. Vi er nødt til at forstå denne kompleksediskurs der er mellem samfund og individ.Modsætninger i de politiske beslutningsmiljøerHarald Enderud (Enderud 1975) har formuleret en tilgang til studiet af sund-hedsproblemer i det moderne samfund, Han kalder det ”Det pluralistiskeinteressedemokrati”. Udgangspunktet er, at konflikter, modsætninger oginteressesammenstød er naturlige og vi skal betragte dem som naturlige.Løsninger på fedmeproblemet er derfor ikke et spørgsmål udelukkende omviden og indsigt, men et spørgsmål om at manøvrere beslutningsmæssigtimellem de mange særinteresser der er i spændingsforholdet mellem stat,marked og borger. Vi oplever fx på samme tid, at sundhedsmyndighederargumenterer for højere afgifter på tobak, sukker og fedt, mens andre myn-digheder ønsker at sætte afgifterne ned af hensyn til skatteindtægterne(grænsehandel m.v.). Fødevaremyndigheder vil ikke sætte momsen ned påde sunde fødevarer.På denne måde ser vi stærkt indbyrdes modsætningsfor-hold som ikke er til gavn for en reduktion i fedme.Spændinger i forebyggelseskommissionens virkeliggørelsePå det politiske og det økonomiske område ser vi således modsatrettede ten-denser. Det blev tydeligt i forbindelse med Forebyggelseskommissionensarbejde. Målsætningen med kommissionen var at øge middellevetiden medtre år inden for en tiårsperiode. Dette skulle bl.a. ske gennem øgede afgifterpå cigaretter og usunde førevarer. Straks efter at kommissionen var frem-kommet med disse forslag, blev de afgørende forslag politisk taget af bordetaf bl.a. skattemæssige grunde. Hermed var de væsentlige elementer til at øgemiddellevetiden med tre år reducerede i effekt. Vi ser her et stærkt indremodsætningsfyldt spændingsfelt som det er vanskeligt at manøvrere i. Demange gode intentioner bliver ikke til virkelighed på grund af politisk ogøkonomiske interessekonflikter.Regionerne er stærkt økonomisk pressede i forholdet mellem behandling ogforebyggelse på fx fedmeområdet. Det må formodes, at dette forhold væsent-ligt reducerer forebyggelsesindsatsen samt at behandling opprioriteres.Kommunernes ressourcerKommunerne som har den væsentlige opgave med forebyggelse og som fikamternes bevillinger delt ud på de enkelte kommuner skal nu varetage den-ne store opgave, en opgave der ikke blot kræver økonomiske ressourcer, menogså sundhedsfaglige ressourcer og vidensressourcer. Man må formode, at destærkt pressede kommuner vil opprioritere løsning af basisopgaver på be-kostning af fx forebyggelsestiltag inden for fedmeområdet.MarkedetMarkedet er styret af profitinteresser og ikke styret af en interesse i at for-bedre folkesundheden. Der produceres de fødevarer der giver det bedste af-kast, det er nu engang missionen for private virksomheder og det er jo gan-ske legitimt. Hvis markedet skal ændres til gavn for folkesundheden og fed-meproblemet skal der gives incitamenter til markedet om at producere sun-de fødevarer. Det kunne være i form af støtteordninger, momsnedsættelserog en række andre tiltag.Borgerne i spændingsfeltet mellem stat og markedBorgerne befinder sig også i dette spændingsfelt.( for en større udredning afdette se Reinbacher 2009). En meget interessant ny stor EU videnskabeligundersøgelse (Wallace 2009) som er blevet foretaget i de nye østeuropæiskerepublikker efter opløsningen af sovjetunionen viser, at sundhedsproble-merne og dermed fedmeproblemer ikke skal ses isoleret som dårlige livsstilefor borgerne, man skal højere op i forklaringshierarkiet. Social og system-mæssig disintegration er forklaringen på sundhedsproblemer, herunder

fedme. Forklaringen omkring dårlige livsstile giver således et falsk billede.Dels er det en meget individualistisk forklaring og den forklarer ikke, hvor dedårlige livsstile kommer fra. Disse forskningsresultater peger således direktepå, at det er opløsningen af de gamle fællesskaber, systemer og strukturer ogden dermed forbundne sociale forarmelse der forklarer sundhedsproblemer-ne og den kraftige vækst i fedme. Som en kvinde formulerede det ” Jeg sidderog ryger og spiser usund mad bare for at holde det hele ud. Vi har ingen ar-bejde, næsten ingen penge, så det er den smule glæde jeg får” (Wallace 2009).Det er ikke disse problemer vi har i Danmark, men vi har megen kontinuerligforandring i de sociale strukturer, vi har meget stress i både strukturerne, påarbejdspladserne og i det sociale liv. En stærkt stigende del af befolkningenanvender antidepressiver. Der er også solid videnskabelig belæg for den soci-ale ulighed i sundhed ( Kjøller 2000). Statens Institut for Folkesundhed ogandre forskningsinstitutioner har igennem de sidste mange år leveret solidvidenskabelig belæg for de sociodemografiske forhold omkring sundhed,samt at de ressourcesvage familier bærer den tungeste byrde omkring fed-meproblemet. Mange af de her skitserede forhold vil i langt højere grad leve-re forklaringskraft end livsstilstankegangen.

WHO´s arbejde for at reducere sundheds- og fedmeproble-merneWho har udarbejdet en bemærkelsesværdig rapport omkring sundhedspro-blemerne i verden og herunder fedmeproblemerne (WHO 2008). Der er taleom en rapport der sætterhandlingpå dagsordenen, hvad der skal gøres forat løse fundamentale sundhedsproblemer i forhold til de sociale sundheds-determinanter i løbet af en generation.Who leverer en model for forståelse af sundhed og herunder fedme som etsocialt problem, et problem der skal adresseres som et socialt problem ogsom skal løses som et socialt problem. Modellen illustrerer bl.a. betydningenaf de politiske beslutningsprocesser og det er derfor afgørende i hvor storudstrækning man kan få de politiske myndigheder på tværs af funktionsom-råder og proffesionsgrænser til at arbejde sammen om løsningen af et afdette århundredes største problem, fedmeproblemet. Modellen illustrererligeledes, at der ikke er nogen lette løsninger, at der er en høj grad afkom-pleksitetimellem de socioøkonomiske, de politiske, de demografiske og dematerielle omstændigheder. Det afgørende er, at der handles og at man serperspektivet som et generationsperspektiv.64

Who fremlægger konkrete perspektiver der addresserer både de politiskebeslutninger, de økonomiske muligheder, erhvervslivet og markedet I ensamlet model for løsning af vor tids største sundhedsproblemer. Nedenstå-ende er de fokusområder der fokuseres på. Det er de samme områder derburde fokuseres på i en dansk kontekst.WHO:•retfærdighed og ligeværdighed fra start. Social ulighed i sund-hed er uacceptabel og skal til enhver tid modarbejdes og reduce-res. Fedme har også en social slagside og der skal i fedmepro-blemet fokuseres specifikt på de ressourcesvage.sunde miljøer, sunde mennesker, fair beskæftigelse og anstæn-digt arbejde. Vi skal fokusere på sunde arbejdsmiljøer, sundelivsmiljøer, sunde boligmiljøer for det giver grobund for sundemennesker.fair beskæftigelse og anstændigt arbejde.social beskyttelse igennem hele livetuniverselle sundhedsydelser for allesundhedsretfærdighed I alle politikområder, systemer og pro-grammerfair financieringmarkedsansvarlighedligeværdighed mellem kønpolitisk empowerment for allegod global ledelsesociale sundhedsdeterminanter, træning og forskning.

Forhøjet blodtryk.Det vurderes at ca. 25-45 % af svært overvægtigebørn har forhøjet blodtryk. Forhøjet blodtryk har typisk ingen symp-tomer hos børn. Forhøjet blodtryk medfører en høj sygelighed ogforkorter levelængden.Fedtlever.Det vurderes at ca. 15-20 % af svært overvægtige børn harfedtlever. Fedtlever er som oftest ikke ledsaget af symptomer ogscreening med blodprøver er ikke sikker. Fedtlever kan udvikle sig tilleverbetændelse og skrumpelever og medføre invaliditet og forkor-ter levelængden.For højt kolesterolType 2 sukkersyge(gammel-mands-sukkersyge)Dårlig livskvalitetDepressionGastrointestinal refluks (opgylpning og sure opstød)Polycystisk ovarie syndrom (forstyrrelse i æggestokkenes funktion)Acanthosis nigricans (hududslæt)Infektion i hudenBlounts sygdom (vinkling af skinneben)Epifysiolyse (ødelæggelse af lårbenshovedet)Platfod, fodsmerterObstruktiv søvn apnø (snorken og ophold i vejrtrækningen)AstmaPickwinian syndrome (nedsat luftskifte i lungerne)

Ca. 15-20 % af danske børn er overvægtige og ca. 4-5 % af danske børn ersvært overvægtige.Hvilken behandling tilbydes i dag til børn i forhold til kost, motion og ad-færd?•Kommunerne skal varetage profylakse og behandling af over-vægtige børn jf. sundhedsloven. For de satspuljeprojekter som erudløbet er der aktuelt ingen bestående behandlingstilbud tilsvært overvægtige børn. Indsatsen i de resterende satspuljepro-jekter involverer angiveligt kost og motion og indsats overforadfærd.De 4 Julemærkehjem (JMH) tilbyder et 10 ugers ophold. Der fo-kuseres på fysisk aktivitet, kost og et mobbe frit miljø hvor bør-nene kan udfolde sig.Der er 24 Børneafdelinger i Danmark, hvoraf ca. 5 Børneafdelin-ger hver modtager 20-30 svært overvægtige børn pr. år. Dissebørn bliver typisk uopfordret henvist fra praktiserende læger. PåBørneafdelingen bliver børnene typisk undersøgt og derefter af-sluttet inden et år. Der er 4 Børneafdelinger som planlægger atetablere et tværfagligt behandlingstilbud, men de har ikke kun-net finansiere det.Enheden for overvægtige børn og unge på Børneafdelingen,Holbæk Sygehus tilbyder det enkelte barn og familie en skræd-dersyet plan med detaljeret fokus på kost, aktivitet og adfærds-terapi ved første besøg. Det tværfaglige team består af børnelæ-ger (3), børnesygeplejersker (2), kliniske diætister (3), psykolog,sekretærer (2), socialrådgiver og en forskningsassistent. Børnenebehandles som andre kronisk syge børn, evt. børnealderen igen-nem.Praktiserende læger; sporadisk indsats med råd om kost og mo-tion.Private; Efterskoler, gymnastikforeninger, højskoler m.m. harspredte lokale tilbud.

Hvor stort er omfanget af og omkostningerne ved denne type behandling?•Sundhedsstyrelsen har via satspuljemidlerne befordret 73 milli-oner kr til 31 udvalgte kommuner. Af de satspuljeprojekter somnu er udløbet er der ikke etableret bestående behandlingstilbudog antal børn og behandlingseffekt er ikke evalueret.JMH er baseret på private midler med et årligt budget på 40 mil-lioner kr til driften af de 4 JMH. Indtjeningen er baseret på Jule-mærket med et mindre statsligt tilskud (3 mio kr).Enheden for overvægtige børn og unge på Børneafdelingen,Holbæk Sygehus har et årligt budget på ca. 4,5 millioner kr inkl.konsultationer, blodprøver, DEXA-skanninger, og drift, meneksklusive MR (Magnetisk Resonans) skanninger for fedtlever oggen-karakteristik mhp at finde uheldige gener for udvikling afovervægt. MR og gen analyser er p.t. finansieret ved forskning(fonde/legater) selvom de har betydelig klinisk relevans.

Sundhedsstyrelsens satspulje-financierede tilbud i kommuner-ne er uens og er generelt ikke evalueret. Satspuljeprojekterne erfor en dels vedkommende ophørt og effekten er uvis, hvilket erutilfredsstillende og utilstrækkeligt.JMH modtager årligt 700 børn til behandling som medfører envægtreduktion på omkring 8-10 kg pr barn. Imidlertid tager dis-se børn typisk vægten på igen. JMH har derfor taget initiativ ti1et samarbejde med kommunerne mhp. opfølgning efter ophold.Der er etableret kontaktpersoner ved 92 kommuner. JMH ind-sats er tilfredsstillende, men utilstrækkelig, dels på landsplan,dels fordi børnene ikke følges godt nok op.Enheden for overvægtige børn og unge på Børneafdelingen,Holbæk Sygehus har i de forløbne 21 måneder modtaget 550børn til udredning, rådgivning, behandling og kontrol. Der er etacceptabel drop-out samt behandlingsrespons. Nedenståendepræliminære kurve viser at gennemsnittet af vægtændringernepå børnene er et stadigt fald over tid. Disse ændringer er stati-stisk set stærke (p<0.0001) og tilfredsstillende, men indsatsen erutilstrækkelig i forhold til, hvor mange svært overvægtige børnder er.

Holm, J-Cet al.Fald i gennemsnitlig BMI SDS blandt 412 børn i behandling iop til 18 måneder.Hvilken behandling bør tilrettelægges og tilbydes?I henhold til Sundhedsloven, er det regionerne samt kommunerne,der har ansvaret for forebyggelses- og behandlingsindsatsen vedr.sundhedsydelser for børn og unge. Ligeledes i henhold til Sundheds-loven, skal kommunerne tilrettelægge tilbud, der retter sig mod allebørn samt en særlig indsats, der specielt tager sigte på børn medsærlige behov. Dette uddybes i bekendtgørelsen nr.1183 af28/11/2006. I henhold til Sundhedsloven, skal de tværfaglige grup-per, der er etableret i kommunerne tilgodese børn og unge med sær-lige behov, for dermed at sikre, at den enkeltes udvikling, sundhedog trivsel fremmes. Kommunen har således, ifølge loven, pligt til atoprette tilbud eller yde individ-baseret bistand til overvægtige børnog unge.Konklusion;Der skal etableres en national handlingsplan med tilhørende behand-lingsgaranti til svært overvægtige børn.

Der bør etableres et nationalt netværk som har en fælles og ensrettetbehandlingsplan;•med enspecialiserettværfaglig enhed på en børneafdeling ihver region•3-5 centraliseredekompetence-centrei kommunerne i hverregion•Julemærkehjemmene•Praktiserende læger•Andre; Idræts- og gymnastikforeninger inkl. DGI Play, højsko-ler, efterskoler m.m.Det er vigtigt atbørneafdelingen;•evaluerer graden af overvægt i forhold til vækst og udvikling•udelukker andre sygdomme•kontrollerer for komplikationer•opstiller en detaljeret og kompetent behandlingsplan for de eks-tremt overvægtige børn•samarbejder med kommuner og praktiserende læger med etab-lering af et netværk til overvægtige og svært overvægtige børnog unge•evaluerer den regionale behandlingsindsats over tidDet er vigtigt atkommunerne;•opbyggerkompetence-centreinkl. uddannelse af sundhedspro-fessionelle•etablerer et overblik over den enkelte regions idrætstilbud,overvægtsprojekter, PPR, psykologer, læger og diætister for atstøtte overvægtige børn lokalt•opstiller en detaljeret og kompetent behandlingsplan tilovervægtige børn•samarbejder med den regionale børneafdeling•samarbejder med det regionale JulemærkehjemDet er vigtigt atJulemærkehjemmene;•udvides i kapacitet så man har mulighed for at slanke etsvært overvægtigt barn70

Oplæg 6: Behandling af voksne – forde-le og ulemper ved vægttabAf Mette Kildevæld, Phd. Institut for Sygdomsforebyggelse,Københavns UniversitetshospitalIndledningSundhedsstyrelsen anbefaler vægttab til alle svært overvægtige. Specieltanbefales vægttab til svært overvægtige, der lider af en overvægtsrelateretfølgesygdom.Der er ingen tvivl om, at det er sundhedsskadeligt at være overvægtig. Denseneste oversigt over sammenhængen mellem overvægt og dødelighed visertydeligt, at dødeligheden stiger med øget vægt1.De konventionelle vægttabsmetoderMan regner med at ca. 60-70 % af alle overvægtige forsøger at tabe sig, delsfor at undgå fedmerelaterede sygdomme og dels af kosmetiske årsager2;3.Sund kost, mere motion og livsstilsændringer er centrale anbefalinger, nårovervægtige skal tabe sig. Det er nødvendigt med en kombination af fysiskaktivitet, diæt og livsstilsændring hvis man skal opnå et varigt vægttab.Fysisk aktivitet er en vigtig faktor for at vedligeholde et opnået vægttab4.At tabe sig og vedligeholde vægttabetKun 10-20 % af overvægtige og svært overvægtige, som deltager i vægttabs-programmer, kan vedligeholde vægttabet over længere tid. De resterende 80-90 % tager enten flere eller alle de tabte kilo på igen, når programmet afslut-tes og dagligdagen begynder3;5. Det betyder, at når man først er blevet over-vægtig er der en stor risiko for, at man bliver ved med at være overvægtig.Derfor er det vigtigt at forebygge at overvægt ikke opstår.Fordele ved vægttabDe fleste undersøgelser viser, at det gavner helbredet, hvis svært overvægti-ge med en fedmerelateret følgesygdom taber sig 5-10 % af begyndelsesvæg-ten. Udover at blodtrykket og blodprofilen bedres6;7, har flere studier vist, atønsket vægttab øger livskvaliteten8. Der er således både fysiske og psykiskefordele ved et vægttab blandt svært overvægtige, som har en fedmerelateretfølgelidelse. Studier der har evalueret resultater af fedmeoperationer viser, atrisikoen for at dø mindskes efter en operation9.Ulemper ved tilsigtet vægttabMen der er tilsyneladende også helbredsmæssige ulemper ved at tabe sig. Ilangt de fleste undersøgelser, der har set på sammenhængen mellem vægt-tab og dødelighed, findes en øget dødelighed ved vægttab. Det er endog fun-det, at overvægtige og svært overvægtige, der selv ønsker og opnår et vægt-tab, har en øget dødelighed10-12.Ønsket vægttab og dødelighedFlere undersøgelser har vist, at overvægtige og svært overvægtige, der har enhjertekarsygdom eller er i klart øget risiko for hjertekarsygdomme og diabe-tes, formentlig har gavn af et vægttab13;14. Men raske overvægtige der tabersig, ser umiddelbart ikke ud til at have samme gavn af et ønsket vægttab.

Kilde: Simonsen MK et al, 200815Forklaringer på den fundne sammenhæng mellem ønsket vægttab og døde-lighedMange forskere afviser at ønsket vægttab skulle lede til øget dødelighed ogargumenterne lyder ofte på, at der er problemer med undersøgelserne. Detkan være fordi undersøgelsen ikke er tilrettelagt godt nok, så de personerman undersøger er ”syge” uden at de selv ved det og derfor taber sig utilsig-tet, selvom de selv har oplyst, at de har tabt sig med vilje16. Man gør natur-ligvis meget for at undgå, at der er ”syge” med i studierne.Der kan dog meget vel være biologiske grunde til at et vægttab øger dødelig-heden hos raske mennesker. Nogle studier finder, at tab af fedt mindskerdødeligheden, hvorimod tab af fedtfri masse (muskler) øger dødeligheden, ogved almindelige diætetiske vægttab tabes også altid fedtfri masse17-19.Fedtfordelingen har også en stor betydning for sygelighed og dødelighed.Fedt på maven og omkring organerne er en stærkere risikofaktor for bl.a.type 2 diabetes, hjertekarsygdomme og dødelighed end generel fedme20-23,hvilket sandsynligvis kan tilskrives det skadelige intra-abdominale fedt (fedtomkring organerne)24-26. Fedt på underkroppen (hofter, lår og lægge) ser der-73

imod ud til at have en beskyttende effekt i forhold til type 2 diabetes, hjerte-karsygdomme og dødelighed27-30.KonklusionDet er usikkert at anbefale vægttab til raske overvægtige og delvis også tilraske svært overvægtige med en aktiv livsstil og uden sygdom. Overvægt ogsvær overvægt kan give flere fedmerelaterede sygdomme, men det er uklartom et ønsket vægttab giver længere levetid. Råd om vægttab bør gives nuan-ceret og med hensyntagen til livsstil og helbredsstatus. Derfor, bør der gene-relt være mere fokus på forebyggelse af overvægt, en sund aktiv livsstil ogmindre fokus på tab af kilo.Referencer(1)Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R,Emberson J, Halsey J et al. Body-mass index and cause-specific mortality in900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies13. Lancet 2009; 373(9669):1083-1096.(2)Bish CL, Blanck HM, Serdula MK, Marcus M,Kohl HW, III, Khan LK. Diet and physical activity behaviors among Ameri-cans trying to lose weight: 2000 Behavioral Risk Factor Surveillance System.Obes Res 2005; 13(3):596-607.(3)Rossner S, Hammarstrand M, Hemmingsson E,Neovius M, Johansson K. Long-term weight loss and weight-loss mainte-nance strategies7. Obes Rev 2008; 9(6):624-630.(4)Soderlund A, Fischer A, Johansson T. Physicalactivity, diet and behaviour modification in the treatment of overweight andobese adults: a systematic review. 3 ed. Perspectives in Public Health; 2009.(5)Korkeila M, Rissanen A, Kaprio J, Sorensen TI,Koskenvuo M. Weight-loss attempts and risk of major weight gain: a pro-spective study in Finnish adults. Am J Clin Nutr 1999; 70(6):965-975.(6)Van Gaal LF, Mertens IL, De Block CE. Mecha-nisms linking obesity with cardiovascular disease1. Nature 2006; 444(7121):875-880.(7)Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL, Bray GA,Bright R, Clark JM et al. Reduction in weight and cardiovascular disease riskfactors in individuals with type 2 diabetes: one-year results of the lookAHEAD trial3. Diabetes Care 2007; 30(6):1374-1383.(8)Fine JT, Colditz GA, Coakley EH, Moseley G,Manson JE, Willett WC et al. A prospective study of weight change andhealth-related quality of life in women1. JAMA 1999; 282(22):2136-2142.(9)Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, Karason K,Larsson B, Wedel H et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedishobese subjects. N Engl J Med 2007; 357(8):741-752.(10)Nilsson PM, Nilsson JA, Hedblad B, Berglund G,Lindgarde F. The enigma of increased non-cancer mortality after weight lossin healthy men who are overweight or obese. J Intern Med 2002; 252(1):70-78.(11)Sorensen TI, Rissanen A, Korkeila M, Kaprio J.Intention to lose weight, weight changes, and 18-y mortality in overweightindividuals without co-morbidities. PLoS Med 2005; 2(6):e171.(12)Yaari S, Goldbourt U. Voluntary and involun-tary weight loss: associations with long term mortality in 9,228 middle-agedand elderly men. Am J Epidemiol 1998; 148(6):546-555.

(13)Williamson DF, Pamuk E, Thun M, Flanders D,Byers T, Heath C. Prospective study of intentional weight loss and mortalityin never-smoking overweight US white women aged 40-64 years79. Am J Epidemiol 1995; 141(12):1128-1141.(14)Williamson DF, Pamuk E, Thun M, Flanders D,Byers T, Heath C. Prospective study of intentional weight loss and mortalityin overweight white men aged 40-64 years. Am J Epidemiol 1999; 149(6):491-503.(15)Simonsen MK, Hundrup YA, Obel EB, GronbaekM, Heitmann BL. Intentional weight loss and mortality among initiallyhealthy men and women2. Nutr Rev 2008; 66(7):375-386.(16)Stampfer M. Weight loss and mortality: whatdoes the evidence show?76. PLoS Med 2005; 2(6):e181.(17)Allison DB, Zhu SK, Plankey M, Faith MS, HeoM. Differential associations of body mass index and adiposity with all-causemortality among men in the first and second National Health and NutritionExamination Surveys (NHANES I and NHANES II) follow-up studies. Int JObes Relat Metab Disord 2002; 26(3):410-416.(18)Bigaard J, Frederiksen K, Tjonneland A, Thom-sen BL, Overvad K, Heitmann BL et al. Body fat and fat-free mass and all-cause mortality2. Obes Res 2004; 12(7):1042-1049.(19)Heitmann BL, Erikson H, Ellsinger BM, Mikkel-sen KL, Larsson B. Mortality associated with body fat, fat-free mass and bodymass index among 60-year-old swedish men-a 22-year follow-up. The studyof men born in 19137. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24(1):33-37.(20)Ross R, Berentzen T, Bradshaw AJ, Janssen I,Kahn HS, Katzmarzyk PT et al. Does the relationship between waist circum-ference, morbidity and mortality depend on measurement protocol for waistcircumference?1. Obes Rev 2008; 9(4):312-325.(21)Vazquez G, Duval S, Jacobs DR, Jr., SilventoinenK. Comparison of body mass index, waist circumference, and waist/hip ratioin predicting incident diabetes: a meta-analysis9. Epidemiol Rev 2007; 29:115-128.(22)Huxley R, Mendis S, Zheleznyakov E, Reddy S,Chan J. Body mass index, waist circumference and waist:hip ratio as predic-tors of cardiovascular risk-a review of the literature2. Eur J Clin Nutr 2009.(23)Seidell JC. Waist circumference and waist/hipratio in relation to all-cause mortality, cancer and sleep apnea4. Eur J Clin Nutr 2009.(24)Arner P. Not all fat is alike8. Lancet 1998; 351(9112):1301-1302.(25)Despres JP, Moorjani S, Lupien PJ, Tremblay A,Nadeau A, Bouchard C. Regional distribution of body fat, plasma lipopro-teins, and cardiovascular disease3. Arteriosclerosis 1990; 10(4):497-511.(26)Kuk JL, Katzmarzyk PT, Nichaman MZ, ChurchTS, Blair SN, Ross R. Visceral fat is an independent predictor of all-cause mor-tality in men2. Obesity (Silver Spring) 2006; 14(2):336-341.(27)Bigaard J, Frederiksen K, Tjonneland A, Thom-sen BL, Overvad K, Heitmann BL et al. Waist and hip circumferences and all-cause mortality: usefulness of the waist-to-hip ratio?4. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28(6):741-747.

IndledningVed ikke kirurgisk behandling af fedme er sandsynligheden for at opnåblivende normalvægt lille, hvorfor fedme må betragtes som en kronisktilstand(1).Grundet problemets omfang og de relativt beskedne effekter af dentilgængelige medicin har utallige droger og medicamenter været testet. Flereer blevet godkendt til behandling af fedme og de fleste af disse er blevettrukket tilbage pga bivirkninger.Som for andre lægemidler gælder det også for vægttabspræparater at dissekun har kun effekt i den periode, de indtages, og tilbøjeligheden til recidiv(vægtøgning) er den samme som efter diæt uden medikamentelunderstøttelse.IndikationerForudsat at den voksne overvægtige ikke har tabt sig tilfredsstillende efter 3-6 måneder livsstilsbehandling og motivationen er bevaret, er indikationernefor medicinsk behandling:BMI > 30 kg/m2BMI > 27 kg/m2(eller talje > 80 cm (Kvinder)/94 cm (Mænd) medkomplikationer som diabetes, hjerte-kar-sygdom eller søvnapnø.Er der ikke opnået et vægttab på 4-5 kg efter 12 ugers medicinsk behandlingafsluttes denne. Der er ikke indikation for farmakologisk fedmebehandlingaf børn(2).

Slankemidler anvendes primært af kvinder i alderen 35-55 år, og der udskri-ves recepter til 4 gange så mange kvinder som mænd. Potentielt er der ca. ½million danskere som opfylder behandlingsindikationerne for medicinskbehandling, men i løbet af 1 år er kun 1 ud af 30 i behandling.Antallet i behandling i løbet af 1 år er steget med ca 50% fra 12.000 i 2003 til18.000 i 2008. Tallene dækker over at forbruget af de centralt virkende erfordoblet mens orlistat forbruget har været konstant. Dette skal vurderes iforhold til perioden 2000 – 2002, hvor antallet af personer i behandling var100.000 - dvs. 4-6 gange større, indtil Letigen� blev taget af markedet ultimonovember 2002.Omsætningen på 22 mill inkluderer ikke håndkøbsforbruget af orlistat, somer markedsført i maj 2009. I 2007 fik ca 75% ud af 2.433 ansøgere tilsagn omenkelttilskud. Halvdelen af tilsagnene blev givet til rimonabant, som i 2008blev trukket af markedet. Aktuelt modtager et meget beskedent antal påunder 5% således tilskud til deres behandling.KonklusionEffekten af medicinsk behandling er beskedent, men kan dokumenteres somværende klinisk relevant. Forbruget er meget beskedent delvist forklaret ved

en relativ beskeden præparat effekt, stor egen andel af betalingen samt enhvis berøringsangst i primærsektoren.Referencer1. Douketis JD, Macie C, Thabane L et al. Systematic review of long-termweight loss studies in obese adults: clinical significance and applicability toclinical practice. Int J Obes. 2005; 29(10): 1153-67.2. Svendsen OL, Toubro S, Bruun JM et al. Retningslinjer for behandling afovervægt/fedme anno 2006. Ugeskr Laeger. 2006; 168(2): 180-2.3. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes, and cardio-vascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351(26): 2683-93.732. Wadden TA, Berkowitz BI, Womble LG et al. Randomized trial of lifestylemodification and pharmacotherapy for obesity. N Engl J Med. 2005; 353(20):2111-20.4. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENical in the prevention ofdiabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat asan adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obesepatients. Diabetes Care. 2004; 27(1): 155-61.5. Rucker D, Padwal R, Li SK et al. Long term pharmacotherapy for obesity andoverweight: updated meta-analysis. BMJ. 2007; 335(7631): 1194-9.

Oplæg 8: Behandling af komplikationerfrem for vægttabAf Henning Beck-Nielsen, Overlæge og professor ved Kli-nisk Institut, Syddansk UniversitetFedme betyder, at mængden af fedt i kroppen er øget. Definitorisk skal BodyMass Index (BMI) være større end 30 kg/m2, hvilket svarer til 20 % overvægt iforhold til idealvægten. Imidlertid er det ikke nok kun at fokusere på vægteni sig selv, hvis man skal vurdere den sygelighed, som kan være associeretmed fedme. Typen af fedme spiller nemlig en rolle for, hvilke komplikationerman ser. Den farlige form for fedme er karakteriseret ved lokalisering af fed-tet på og i maven, hvilket viser sig ved en øget livvidde. Dette betegnes ogsåsom æbleform i modsætning til pæreform, hvor fedmen er lokaliseret mestpå bagdelen og lårene. Derfor er en øget livvidde en vigtig indikator for gra-den af fedmens komplikationer. Er mænds livvidde større end 100 cm, er derstor risiko for udvikling af sukkersyge, højt blodtryk og for meget fedt i blo-det – kaldet metabolisk syndrom (eller velfærdssyndromet). For kvinder erden tilsvarende livvidde 84 cm. Derfor bør alle læger være meget opmærk-somme på livvidden - en meget billig test! Hvis livvidden er for høj, skal per-sonerne have målt blodtryk og sukker- og fedtindholdet i blodet (blandt an-det kolesterol) samt have vurderet deres risiko for hjertekarsygdomme.Naturligvis er det vigtigst at forebygge fedmen, men det synes at være svært,da antallet af fede personer i Danmark stadig stiger og nu udgør ca. 10-20 %af voksenbefolkningen. Er man blevet fed, er det første tiltag i behandlingennaturligvis en afmagrende diæt og mere motion. Lykkedes det herigennemat tabe sig, forsvinder de nævnte komplikationer helt eller delvist, men i dagforbliver de fleste fede livet igennem – trods den klassiske behandling. Der-for står vi ofte med personer med problemer med sukkersyge (type 2 diabe-tes), højt blodtryk og åreforkalkning.Da disse komplikationer medfører øget sygelighed og øget dødelighed, må vinaturligvis behandle dem. Dette er også muligt, idet vi har effektive læge-midler med få bivirkninger inden for dette område.Gennem effektiv medicinsk behandling af det forhøjede blodsukker hos fedetype 2 diabetikere, kan man reducere risikoen for både blindhed, nyresvigtog blodprop i hjertet. Ligesom den forventede livslængde kan øges. Når detgælder behandling af for højt blodtryk hos fede, vil effektiv medicinsk be-handling - som ofte kræver flere forskellige lægemidler – forbedre livskvali-teten og øge livslængden. Det samme kan siges om behandling af især formeget kolesterol i blodet, hvor en sænkning ned mod det normale specielt vilmedføre en reduktion af risikoen for udvikling af blodprop i både hjerte oghjerne og samtidig øge livskvaliteten. Det er således i dag muligt at behandlede alvorligste metaboliske komplikationer til fedme med medicin og dervedafbøde konsekvenserne af de store og forkert placerede fedtdepoter. Det ernaturligvis nødvendigt, hvis vægttabet ikke er tilstrækkeligt. Hvis det lykkesat reducere vægten med omkring 20 %, er risikoen for metaboliske komplika-tioner også væsentligt reduceret.

Da behandling af de metaboliske komplikationer til fede er meget dyr, er detnaturligvis vigtigt, at behandlingen med medicin har vist sig at være kostef-fektiv. Dette betyder, at man kan opnå en god livskvalitet gennem effektivmedicinsk behandling for de udgifter, som det ville have kostet at behandlekomplikationerne, hvis den medicinske behandling ikke var blevet effektue-ret.Et af problemerne er, som tidligere nævnt, at ikke alle - måske kun 1/3 – fedefår disse komplikationer. Derfor kan man komme til at behandle personer,der ikke ville have udviklet komplikationerne. En bedre risikovurdering erderfor nødvendig.KonklusionMålet er at forebygge fedme og behandle fedmen effektivt med livsstilsæn-dringer, hvis forebyggelse ikke lykkes. Imidlertid vil de fleste fede ikke lykkesmed denne behandling. Derfor er det vigtigt, at de afledte metaboliske kom-plikationer, såsom sukkersyge, højt blodtryk og åreforkalkning kan behand-les kosteffektivt med medicin.

Oplæg 9: Fedmeoperationer i DanmarkAf Jens Fromholt Larsen, Speciallæge. PrivathospitaletMølholmOvervægt og fedme er blevet et af de største sundhedsproblemer i verden oghar også ramt Danmark. Sundhedsstyrelsen definerer fedme som en tilstand,hvor mængden af fedt er forøget i en sådan grad, at det har konsekvenser forhelbredet.Risiko for udvikling af fedmerelaterede sygdomme, som type 2-diabetes oghjertekarsygdomme, afhænger af graden af overvægt: jo højere BMI, jo størrerisiko for følgesygdomme samt antallet af år, kroppen har været belastet afde ekstra kilo. Fedtfordelingen har også betydning for risiko for udvikling affølgesygdomme. Således er det mest farligt at have fedtet siddende i mave-hulen – den såkaldte abdominal fedme, som er den typiske mandlige formfor fedme, ”æbleformen”, i modsætning til den kvindelige form for fedme,”pæreformen”, hvor fedtvævet mest sidder på hofte, sæde og lår.KlassifikationBMI kg/m�Risiko for følgesygdommeUndervægt< 18,5Normal vægt18,5 – 24,9MiddelOvervægt25 – 29,9ForhøjetFedme klasse I30 – 34,9Moderat forhøjetFedme klasse II35 – 39,9Svært forhøjetFedme klasse III> 40Meget svært forhøjetKilde: The International Obesity Task Force/WHO

Operationstyper:Der findes en række forskellige fedmeoperationer, som kan opdeles på bag-grund af virkningsmekanismen.•Restriktive, hvor der etableres en mekanisk modstand som begræn-ser måltidernes størrelse•Malabsorptive, hvor absorptionen af føden reduceres•Kombination af restiktive og malabsorptiveNationale kriterier for fedmekirurgi:Fedmekirurgi er sidste led i en lang behandlingsrække, og følgende kriterierskal være opfyldt for at blive indstillet til operation:•BMI > 40 kg/m2eller•BMI > 35 med type 2-diabetes, hjerte-kar sygdomme•Aldersgrænse: 18 – 60 (65) år.•Varigt vægttab har ikke kunnet opnås ved konventionel ikke-kirurgiske behandling.Organisatoriske forhold:•Arbejdsgruppe nedsat 2004•Fedme Rapportenofficiel dec. 2005–5 offentlige, 3 private centre ( august 2006)–Højt specialiseret funktion–krav:–100 operationer per center per år–35 per kirurg–Standardiseret patientforløb–Fællesprotokol–Kvalitetsdatabase•MTV rapportKirurgisk behandling af svær overvægt3.–Opdatere evidens om banding og bypass–Organisatoriske forhold–Økonomisk analyse•Fællesprotokolfor kirurgisk behandling af svær overvægt revideret2008–Sikre ensartet patientforløbKonklusion MTV rapport:Dokumenteret at kirurgi er en effektiv metode til behandling af fedme iforhold til konventionel behandling. Fedmekirurgi reducerer risiko for ogforekomst af følgesygdomme. Patienter oplever større selvværd og acceptefter vægttab.

Bivirkningerne ved fedmeoperationer afhænger af hvilken operation ogteknik der anvendes, både hvad angår de umiddelbare operative komplikati-oner, såvel som de kirurgiske og medicinske komplikationer som kan opståsenere i forløbet.I Danmark udføres operationerne i overensstemmelse med den NationaleFællesprotokol udarbejdet af Sundhedsstyrelsen. Her er specificeret en rækketiltag der skal mindske antallet af komplikationer:••••••Krav om medicinsk ekspertise til både sygehus, afdeling og kirurg.Operationerne udføres ved ’kikkertteknik’ (laparoskopisk).Der er fastlagt et patientforløb som før operationen indebærer etvægttab på mindst 8 %, og en grundigt information om operations-følger og symptomer ved bivirkninger.Krav om optimal behandling af fedme associerede sygdomme; suk-kersyge og blodtrykRegel om ikke at tilbyde operation ved høj alder, tilstedeværelse afanden svær sygdom, ustabil psykisk eller mental tilstand.Kontrolforløb over 2 år for diagnostik og behandling af senere kom-plikationer.

Hverken komplikationer eller bivirkninger kan undgås helt, men da sværtovervægtige har øget operativ komplikations risiko, findes det påkrævet atfølge protokollen for at reducere den enkeltes risiko for at udvikle alvorligebivirkninger og undgå dødsfald.Komplikationer i form af vene blodprop, blødning og infektion kan optrædesom ved alle andre operationer, men er formentlig mindre hyppig, på grundaf det omfattende program før operationen.Vedrørende de to mest anvendte operationstyper,gastric bandingoggastricbypass(Fig.) er der forskel hvad angår komplikationer og bivirkningerVedgastric bandingkan der opstå læsion på mavesækken, enten under ope-rationen, men også senere, op til 10 år efter, kan båndet gnave sig ind i ma-vesækkens væg. Under båndet er der en ballon som bestemmer størrelsen afmavesæk forsnævringen, ballonen fyldes med væske fra et kammer somligger i huden på bugvæggens forside. Hele regulerings systemet kan giveanledning til bivirkninger, utætheder, infektioner eller fremmedlegme-reaktioner. På lang sigt kan der opstå forskydning af båndet, eller udvidelseaf mave og spiserør i den overliggende del.De mest hyppige, sene bivirkninger, er knyttet til selve måden båndet funge-rer til at give vægttab, idet forhindring af normal passage kan give føde into-lerans i form af opkastninger, eller at visse fødeemner helt undgås. Desværre89

iagttages ofte at kostvanerne ændres til fødeemner der giver færre gener,mere sød og fed mad, med det resultat at vægttabet ikke holder.Vedgastric bypassforetages mere gennemgribende ændringer af mave-tarmkanalens normale anatomi og funktion. Der er i alt 3 ’åbninger’, hvoraf de 2kan give anledning til både lækage og forsnævringer. Disse komplikationerer ledsaget af karakteristiske symptomer, og kan som regel nemt korrigeres.En hyppig bivirkning er mavesår i området ved den øverste sammensyning,som i en del tilfælde kræver langvarig medicinsk behandling. Den mest al-vorlige bivirkning, som i enkelte tilfælde er fatal, er tarmslyng opstået i etindvendigt brok, eller som en følge af en forstyrret normal bevægelse af tar-men.De ernæringsmæssige bivirkninger er mangel på vitaminer og mineraler,idet den del af tyndtarm hvor vigtige næringsstoffer optages, bliver aflukketved operationen. Betydningen af de forskellige, mulige mangeltilstande erførst nu ved at blive undersøgt, men utvivlsomt er der en del patienter somikke tager de anbefalede vitamin- og mineraltilskud, og som på lang sigtudvikler mangelsygdomme. Et andet endnu uafklaret område er, hvilkenbetydning det har for diagnostik og behandling af sygdomme i mavesæk,tolvfingertarm, galde og bugspytkirtel, at området er blindlukket.En anden type bivirkninger hænger sammen med det opnåede vægttab, ideten bypass operation i gennemsnit giver et vægttab på 50 kg, vil mange havegener af løsthængende skin og hudlapper især over mave og bryst, men ogsåpå arme og ben, resten af kroppen og halsen.2Hvad er omkostningerne forbundet med disse bivirkninger?

De mest omkostningstunge bivirkninger er komplikationer der skyldes læ-kage fra mave-tarmsystemet. Det kan indtræffe vedgastric bandingoperati-onen, men er mere hyppig vedgastric bypass.Det karakteristiske indlæggel-ses forløb strækker sig over flere uger, hvoraf en betragtelig del finder sted påintensivafdelingen, resten på en højt specialiseret kirurgisk afdeling, oftemed behov for gentagne maveoperationer, enten åben eller ved kikkerttek-nik. Der findes ingen samlet opgørelse over udgifterne, men de involveredeafdelinger oplyser samstemmende et stigende problem gennem de senere år,i takt med at antallet af fedmeoperationer stiger.Vedrørende behov for plastikkirurgisk korrektion efter stort vægttab efterfedmeoperation vil det utvivlsomt stige voldsomt gennem de næste år. Hvadangår omkostninger er det af endnu større betydning, idet de kirurgiskekomplikationer tælles i promiller af de opererede, mens antallet af patienterder ønsker plastikkirurgisk korrektion formentlig ligger på 25-40 %.3Hvordan er kvaliteten af de fedmeoperationer der tilbydes i dag?

Der er ingen direkte sammenligninger mellem de forskellige typer af opera-tion, men siden 2007 hargastric bypassværet den foretrukne operation iDanmark. Den Nationale Fællesprotokol er i overensstemmelse med de in-ternationale standarder, og sikrer et ensartet forløb på de forskellige afdelin-ger, og en database med oplysninger om de enkelte forløb er under udarbej-delse.Patient tilfredsheden målt ved spørgeskema undersøgelser ligger forbavsen-de højt, således er det første år efter operationen 92 % meget eller særdelesgodt tilfreds med resultatet. De sidste 8 % synes vægttabet har været entenfor lille eller for stort, eller der har været gener, bivirkninger eller komplika-tioner til indgrebet. Succesraten er dog særdeles høj sammenlignet med an-dre tilbud indenfor sundhedssektoren, hvilket afspejles i den meget store

Den Nationale Fællesprotokol sikrer en ensartet patientudvælgelse til fed-mekirurgi. Der er imidlertid en del patienter som har fået foretaget operationi udlandet, skønsmæssigt 100 – 300 om året. Det er forståeligt i det omfangbegrundelsen er manglende kapacitet i Danmark, hvis ventetiden findesurimelig lang, eller der er problemer med at komme frem til en specialafde-ling.Men det er problematisk når begrundelsen er en omgåelse af kriterierne ifællesprotokollen.Kriterierne er valgt med baggrund i undersøgelser der viser større risiko vedoperation på ældre eller ved tilstedeværelse af anden alvorlig sygdom. Der erogså dokumentation for den gunstige effekt af et vægttab før operationen, ogvedrørende kriteriet om psykiske og mentale tilstand, må det anses for godlægepraksis, ikke at udføre indgrebet på patienter der ikke kan medvirke tilde nødvendige efterfølgende kost- og livsstilsændringer.Der er desværre ingen overblik over hvilke udenlandske klinikker der opfyl-der de internationale standarder.Vedrørende komplikationer, bivirkninger og efterkontrol er der ingen regler,vi har desværre set en del patienter som ikke har fået den mest basale infor-mation om indgrebet.Gastric BypassGastric Banding

Oplæg 11: Kirurgisk behandling ellerkonventionel behandling – hvad kanbedst betale sig?Af Betina Højgaard, Sundhedsøkonom, DSIFedmeoperationer er et behandlingstilbud til de sværest overvægtige (klasseII og III overvægt). I Danmark tilbydes to typer fedmeoperationer: Gastricbanding og -bypass. For læsevenlighedens skyld vil de efterfølgende blotblive kaldt banding og bypass.På grund af manglende data er det ikke muligt at sige præcist hvor mangedanskere, der opfylder kriterierne for fedmeoperation. De nyeste data viser,at 21,4 % af befolkningen i alderen 18-70 år er svært overvægtige (≥30kg/m2), dvs. flere end 800.000 danskere. Dansk selskab for Plastik- og Rekon-struktionskirurgi skønner, at over 25.000 af danskere i dag opfylder kriteri-erne for operation.Kraftig stigning i antallet af fedmeoperationerAntallet af fedmekirurgiske indgreb har været stærkt stigende de senere årfra 80 operationer i 2004 til 1.830 operationer i 2008 (tabel 1). Langt største-delen af operationerne foretages i dag af private aktører, 87 % i 2008 mod 5 %i 2004. Det er primært det offentlige, der finansierer de privat udførte opera-tioner.

Omkostningerne er ikke kun operationsprisen, men også omkostningernetil før- og efterforløbetSundhedsstyrelsens DRG-takst for banding eller bypass er den samme -49.030 kr. (2009-pris), mens det offentliges afregningstakst til privathospita-lerne for en fedmeoperation er noget højere, idet de får omkring 80.000 kr. pr.operation. De nævnte takster indbefatter kun de omkostninger, der er for-bundet med selve operationen og den dertilhørende indlæggelse. Hertil skallægges omkostningerne i forbindelse med det præ- og postoperative forløb,idet den kirurgiske behandling af fedme ikke kan ses som et isoleret kirur-gisk indgreb, men i stedet som et længere sammenhængende forløb medfokus på det præ- og postoperative forløb, der har stor betydning for resulta-tet af operationen.Det præoperative forløb består, foruden af selve visitationen, af en forunder-søgelse ved mediciner og diætist, vægtkontrolbesøg/kontakt til diætist i formaf enten telefonisk eller personlig kontakt samt foretagelse af laparoskopi oggastroskopi mv. af en del af patienterne. Det postoperative forløb består af

kontrolbesøg hos læge, kontakt med diætist, justering af bånd (gælder kunfor banding patienterne) samt evt. plastiskkirurgisk indgreb, hvor overflødighud fjernes.I Sundhedsstyrelsens MTV om kirurgisk behandling af svær overvægt fra2007 blev de præ- og post operative omkostninger estimeret til tilsammen atvære på henholdsvis 11.881 og 15.721 kr. for bypass og banding. Omkostnin-ger er baseret på den praksis, der var i 2007, og vil derfor ændres, hvis organi-seringen af det præ- og postoperative forløb ændres. Herudover indgik om-kostninger til evt. plastiskkirurgisk indgreb ikke i beregningerne.En hyppig konsekvens af et stort vægttab, som fx i forbindelse med en fed-meoperation, er overskydende løs hud. Foruden at være et kosmetisk pro-blem kan den overskydende hud give funktionelle gener, eksempelvis i formaf eksem og svamp mellem de overskydende hudlag. Dansk selskab for Pla-stik- og Rekonstruktionskirurgi skønner, at der i 2008 blev henvist ca. 800personer til de offentlige plastikkirurgiske afdelinger med følger efter et stortvægttab. Det må antages kun at være toppen af isbjerget, vi indtil videre harset, idet behovet for plastiskkirurgisk indgreb typisk først opstår 2-3 år efterfedmeoperationen.Der pågår i disse år i en arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Plastik- ogRekonstruktionskirurgi et udviklingsarbejde i forhold til afklaring af opera-tionsindikation og valg af operationsprocedure. Det vil sige, hvilke indgrebder er indikation for at foretage pga. funktionelle behov, og som det offentli-ge bør tilbyde, og hvilke der har karakter af et kosmetisk indgreb, og som detoffentlige derfor ikke bør finansiere.

De plastikkirurgiske indgreb, der foretages på fedmeopererede patienter, erforholdsvis komplekse, idet der ofte er behov for at flere sammenhængenderegioner korrigeres samtidigt. Operationerne er ligeledes forbundet med øgetfrekvens af komplikationer så som dårlig heling og vævsdød (vævsnekrose).Der er således tale om ressourcetunge operationer. Nøjagtig hvor mangeressourcer og dermed omkostninger, der er forbundet med at udføre de pla-stikkirurgiske operationer, er svært at udtale sig om, før Dansk Selskab forPlastik- og Rekonstruktionskirurgi har færdiggjort udarbejdelsen af kriteri-erne for plastikkirurgiske operationer. Da der først herefter vil blive udarbej-det specifikke DRG-takster for den postbariatriske fedmekirurgi. Tabel 2 gi-ver imidlertid et overblik over de nuværende DRG-takster for typiske korrek-tive indgreb efter fedmeoperationer.Der er allerede i dag kapacitetsproblemer inden for det plastikkirurgiskeområde. Den kraftige stigning igennem de senere år af fedmeoperationer og

hudkræft operationer som følge af kræftplanerne mv. må forventes at sætteplastikkirurgiområdet under endnu større pres i de kommende år. Manglenpå plastikkirurger vil medføre, at omkostningerne ved plastikkirurgi vil bliveendnu højere, hvor meget højere er svær at spå om.Samlet set må det konkluderes, at det på nuværende tidspunkt ikke er mu-ligt at give et eksakt estimat for de direkte sundhedsrelaterede omkostningerved fedmekirurgi. Det vigtige budskab er her, at omkostningerne ikke kun eroperationsprisen, men også omkostningerne til før- og efterforløbetDe samfundsøkonomiske omkostninger ved fedmekirurgiUd fra en samfundsøkonomisk betragtning er det ikke kun de direkte sund-hedsrelaterede omkostninger, der er interessante, men i stedet er det interes-sant at se på de samlede udgifter og gevinster, der er for samfundet ved enfedmeoperation. Det vil sige om omkostningerne ved selve operationen, re-operationer og komplikationer på lang sigt, opvejes af de gevinster der er iform af reduceret omkostninger til følgesygdomme til fedme (fx sukkersygeog forhøjet blodtryk).Der foreligger ingen danske eller udenlandske samfundsøkonomiske analy-ser vedrørende udgifter og gevinster af fedmeoperationer. Den foreliggendeøkonomiske litteratur på området er således begrænset til udenlandske stu-dier, som typisk kun har koncentreret sig om én enkelt afledt omkostnings-komponent. Litteraturen er endvidere i mange tilfælde metodisk mangel-fuld.Mange af de kortsigtede studier indikerer, at fedmeoperationers påvirkningpå afledte omkostningskomponenter, fx receptpligtig medicin og hospital-sindlæggelse, medfører en reduktion i forbruget af disse og dermed en om-kostningsbesparelse, der i nogle tilfælde er af et størrelsesomfang, der opve-jer operationsomkostninger. Den manglende viden om effekterne på langsigt, herunder behovet for konverteringer og revisioner, samt manglendeviden om de direkte sundhedsrelaterede omkostninger, gør det imidlertidikke muligt at give et fuldendt billede af de reelle effekter og omkostningerfor samfundet. For praktisk formål kan man imidlertid benytte følgendetommelfingerregel: Hvis interventionen virker – også på lang sigt – så er detmed stor sandsynlighed omkostningseffektivt for samfundet, at indføre den.Hvilken type behandling kan bedst betale sig – konventionel eller kirur-gisk behandling?Farmakologisk behandling og livsstilsinterventioner i form af ændring afkost og/eller motionsvaner er i princippet alternativer til fedmeoperationer.Idet et reduceret indtag af kalorier og/eller øget forbrænding vil bevirke envægtreduktion. Litteraturen viser imidlertid at livsstilsændringer med oguden farmakologisk behandling hidtil ikke har formået at opnå større læn-gerevarende vægttab (dvs. mere end ét år). Årsagen hertil er, at det er sværtfor folk at opretholde deres livsstilsændring over tid. Livsstilsændringer medog uden farmakologisk behandling må derfor overordnet vurderes at have enforholdsvis begrænset effekt på opnåelse af blivende vægttab.Fedmeoperationer er dermed den eneste dokumenterede måde at opnå etvarigt vægttab på. Effekten af fedmeoperationer er forholdsvis stor, og dettyder på, at effekten opretholdes over tid. Det svenske SOS-studie (SwedishObese Subjects studie) finder således efter 15 år et vægttab på omkring 30 %for bypass patienterne og 13 % for banding patienterne.55

Der findes ikke danske omkostningseffektivitetsanalyser, der har sammen-lignet fedmeoperationer med konventionel behandling. På grund af forskellei behandlingspraksis og omkostninger kan udenlandske økonomiske analy-ser ikke direkte overføres til danske forhold, men de kan dog give et vist fin-gerpeg om forholdet mellem omkostninger og effekter.De økonomiske evalueringer, der er foretaget, er generelt begrænset af, at dermangler sikker viden om langtidseffekterne af fedmeoperationer i forhold tilstørrelsesordenen af det vedvarende vægttab, behovet for revisioner og kon-verteringer. I en nylig MTV fra England er der foretaget den hidtil grundigsteog metodisk mest korrekte økonomiske evaluering af fedmeoperationersammenlignet med konventionel behandling. Ifølge analysen koster fedme-operationer sammenlignet med konventionel behandling af personer meden BMI > 40 kg/m2mellem 1.897 £ og 4.127 £ ekstra per ekstra kvalitetsjuste-rede leveår (QALY)6(pessimistisk henholdsvis optimistisk scenarie). I deresfølsomhedsanalyser overskrider omkostningerne pr. ekstra QALY på intettidspunkt 10.000 £. Sammenlignet med andre interventioner, der er indført isundhedsvæsnet, er prisen pr. QALY forholdsvis lav, og ud fra denne betragt-ning må fedmeoperationer sammenlignet med konventionel behandlingvurderes at være omkostningseffektiv.KonklusionFedmeoperationer er den eneste dokumenterede måde, at opnå varige vægt-tab på.Omkostningerne ved fedmeoperationer er ikke kun operationsprisen, menogså omkostningerne til før- og efterforløbet. Størrelsesomfanget af disse erukendte. Dels afregnes det offentlige og private med to forskellige takster,dels mangler der viden om det reelle ressourceforbrug i forbindelse med deefterfølgende plastikkirurgiske indgreb.Omkring 25.000 danskere opfylder kriterierne for operation. Så det kan blivedyrt på kortsigt at operere alle. Hvor vidt disse omkostninger på lang sigtopvejes af gevinsterne i form af reduceret behandlingsomkostninger til fed-merelaterede sygdomme vides endnu ikke med sikkerhed.De hidtidige analyser indikerer, at fedmeoperationer sammenlignet medkonventionel behandling er en omkostningseffektiv indsats. Dette skalblandt andet ses i lyset af, at effekten af konventionel behandling er megetbeskeden.

ReferencerBirkedal Christensen, K (2009): Hver femte dansker er for fed. Ugebrevet A410/16. marts. Udskrevet d. 1. 10. 2009 frahttp://www.ugebreveta4.dk/2009/200910/Baggrundoganalyse/Hver_femte_dansker_er_for_fed.aspx.Craig BM, Tseng DS (2002): Cost-effectiveness of gastric bpass for severe obe-sity. Am J Med; 113:491-8.Funch-Jensen P, Iversen MG og Kehlet H (2008): Fedmekirurgi i Danmark – ervi på rette vej? Ugeskrift for Læger 168/50 side 4128-4130.Jensen C, Flum DR (2005): The costs of nonsurgical and surgical weight lossinterventions: is an ounce of prevention really worth a pond of cure? SurgObes Relateed Dis; 1(3):353-7.Kehlet H, Hindsø K og Iversen MG (2009): Udvikling og afregningsmønsterfor kirurgi i privat og offentligt sygehusregi i Danmark 2004-2008. Ugeskriftfor Læger 171/19 side 1590-1593.Lock-Andersen J og Matzen SH(2009): Plastikkirurgisk korrektion efter exces-sivt vægttab. Ugeskrift for Læger; 117(13):1070.Neovius M og Narbro K (2008): cost-effectiveness of pharmacological anti-obesity treatments; s systematic review. Internation Journal of Obesit; 32:1752-1763.Olesen SC, Hansen DL, Almdal T, Bendtsen F, Nordgaard I, Hvolris LE, Holst JJ,Naver L og Madsbad S (2009): Kirurgisk behandling af type 2-diabetes. Uge-skrift for læger; 17(8): 615-617.Picot J, Jones J, Colquitt JL, Gospodarevskaya E, Loveman E, Baxter L og CleggAJ (2009): The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bariatric(weight loss) surgery for obesity: a systematic review and economic evalua-tion. Heaæth Technology Assessment 2009; Vol. 13: No. 41.Salem L, Devlin A, Sullivan SD, Flum DR (2008): cost-effectiveness analysis oflaparoscopic gastric bypass, adjustable gastric banding, and nonoperativeweight loss interventions. Surg Obes related Dis; 4(1).96

Oplæg 12: Monitorering af udviklingenindenfor fedmeAf Carsten Obel, Praktiserende læge samt Lektor, Institutfor Folkesundhed, Århus UniversitetHvad er monitorering?Monitorerings stammer etymologisk fra det latinske monēre: at advare (deter "noget eller nogen, der advarer, en overseer). Danmark og Finland erblandt de lande hvor børn bliver målt og vejet mange gange gennem barn-dommen og med mulighed for kobling til andre registre med informationerom sundhedsmæssige- og sociale forhold vil effektiv monitorering afvækstmål kunne bidrage på flere planer i relation til forebyggelse af over-vægt.De fleste danske børn født gennem de sidste 50 år er blevet vejet og længe-målt ved fødslen, flere gange det første leveår af både sundhedsplejerske ogegen læge, herefter årligt fra 1-5 år af egen læge. I skolealderen er mangeogså blevet målt årligt, men aktuelt er der kun rutinemæssigt en indsko-lings- eventuelt en midtskoleundesøgelse samt en udskolingsundersøgelse,som foretages af en sundhedsplejerske eller kommunallæge. Formålet meddisse målinger har traditionelt været at følge om barnet vokser som forven-tet, dvs. følger en given vækstkurve, først de senere år har der været et vistfokus på disse målingers anvendelse til at identificere overvægt. Denne mo-nitorering på individ niveau er ikke normalt hvad man forstår ved monitore-ring.Ved monitorering forstås normalt at målene indgår i statistik på skole,kommune, regions eller nationalt niveau og tjener til at følge den tidsmæssi-ge udvikling, udvikling i den regionale, etniske eller sociale fordeling. Etgodt monitoreringssystem kan i kombination med andre registrere bidragetil forståelse af årsagssammenhænge og eventuelt evaluering af regionaleeller nationale interventioner.97

Det er vanskeligt at vurdere et monitorerings program for overvægt uden atoverveje hvodan det fungerer som monitorering på det individuelle plan ogdermed om der ligger et potentiale for udvikling af screening for overvægt.Indsamling af relevante data til monitorering af børns vækst foregår i enklinisk situation dvs. i forbindelse med læge eller sundhedsplejerske kontakt,hvor det både er rationelt i forhold til at udvikle de forebyggende indsatserog den professionelle diagnostik.Hvordan måles overvægt?I de fleste lande monitoreres udviklingen i overvægt ved anvendelse af detsåkaldte Body Mass Index (BMI), vægten divideret med kvadratet på højden(kg/m2). Dette mål blev beskrevet allerede i 1832 af den belgiske astronom ogmatematiker Adophe Quetelet, men vandt først udbredelse 100 år senere i1940’erne da man begyndte at interessere sig for sammenhængen mellemovervægt og hjertekarsygdom.Hos voksne er det enkelt at definere overvægt og fedme ud fra BMI (et BMI påhenholdsvis 25 og 30 kg/m2). Hos børn er dette mere kompliceret og disse

grænser varierer afhængig af barnets alder. BMI er let at måle men har sinbegrænsning i forhold til at identificere den type overvægt, som er mest re-levant for sundheden. Derfor skal man nøje overveje hvordan det anvendes ikontakten med den enkelte borger/patient hvor der i højere grad bør læggesvægt på det kliniske skøn. Klinisk men måske også i relation til monitoreringer taljemål formodentlig et mere relevant mål i det taljemål giver et bedreindtryk af mængden af fedt omkring tarmene, den type overvægt der pri-mært synes af sundhedsmæssig relevans. Der er aktuelt ikke nogen interna-tionale eller danske reference kurver som inkluderer taljemål og disse varie-rer meget mellem de forskellige racer. Til gengæld har taljemålet divideretmed højden i forhold til den individuelle monitorering samt screening isærhos børn en fordel ved at være enkelt at fortolke og relativt aldersuafhæn-gigt. Et talje/højde mål på mere end 0.5 både hos voksne og børn synes atkunne identificere de patienter som er ved at udvikle sundhedsskadeligovervægt.Hvilken monitorering af udviklingen af fedme i den danske befolkning harvi i dag?Allerede før det blev almindeligt at bruge BMI målte man i Danmark højdeog vægt rutinemæssigt. Da man i 1907 i Nakskov startede med at måle højdeog vægt blandt skolebørn var formålet at identificere ’svagelige børn’. Skole-lægeundersøgelserne bredte sig herefter til resten af landet men disse tidligemål er så vidt vides ikke i dag tilgængelig. Til gengæld har vi på grund afInstitut for Sygdomsforebyggelse i Region Hovedstaden kunnet beskriveudviklingen helt tilbage fra 1930-40’erne da mål fra skolelæge undersøgel-serne i Københavns Kommune er blevet gemt og overført til elektronisk form(figur 1).

Indskolingsundersøgelsen har den store fordel i relation til monitorering atden omfatter begge køn og nok er den rutinemæssige måling som har bre-dest tilslutning og dermed mest fuldstændigt dækker de enkelte fødselsår-gange. Førskolebørn er siden sidst i 1940’erne også blevet målt hos deresegen læge, men her er tilslutningen ikke så fuldstændig og da frafaldet erskævt socialt og etnisk giver disses målinger ikke et så godt et billede af ud-viklingen i hele befolkningen. Til gengæld har alle praktiserende læger i dagen elektronisk patientjournal og allerede for 10 år siden var dette tilfældetfor 70 % ’s vedkommende, hvilket giver mulighed for relativt nemt at anven-de disse data i monitorerings og forskningsøjemed. Et projekt med dette for-mål er aktuelt under etablering i et samarbejde mellem Institut for Folke-sundhed, Århus Universitet og de tre største leverandører af elektroniskepatientjournalsystemer Novax, Medwin og Profdoc.Fremtidige målinger i forbindelse med de rutinemæssige undersøgelser gen-nem barndommen vil endvidere kunne bidrage til at monitorere den videreudvikling i forekomsten af overvægt blandt danske børn. Kommunerneslandsforening og Sundhedsstyrelsen har sammen med de faglige selskabersiden 2007 arbejdet på at en central børnedatabase som samler data om bar-nets BMI, passiv rygning i det første leveår samt amning. Denne dataind-samling er officielt igangsat i foråret 2009, i første omgang som frivillig ind-beretning. Det er planen at dette efterhånden skal blive obligatorisk hvorforder på længere sigt kan forventes at vi får fortløbende data på alle børn derundersøges.En del danske praktiserende læger er tilsluttet datafangstmodulet ’Sentinel’,som leverer data til den almen medicinske database (DAMD). Aktuelt ind-samles data fra 100 praksis, men det er planen at alle praksis i Danmark medtiden skal tilsluttes dette system. Heri ligger et potentiale for en tæt monito-rering af de metaboliske følger af overvægt.

Som voksen måles man i Danmark kun rutinemæssigt som rask mand, iforbindelse med session og som kvinde kun som gravid. Da omkring 15% afdanske mænd af helbredsmæssige årsager ikke kommer til session og ikkealle kvinder bliver gravide afspejler disse tal kun udviklingen i en udvalgtdel af befolkningen. Trods denne begrænsning rummer disse målinger pt.vores bedste mulighed for at følge udviklingen af overvægt i den voksnedanske befolkning. Den før-gravide BMI har været rutinemæssigt indsamlet iden Århusianske Fødselskohorte fra 1990 og indgår fra 2005 i det medicinskefødsels register (MFR). Som det fremgår af figur 2 synes forekomsten af over-vægt at være noget mindre i Århus, hvilket understeger vigtigheden af atindsamle data bredt uden geografisk eller social skævhed, hvis de skal give etreelt billede af forekomsten i landet.Sessions oplysninger har været anvendt forskningsmæssigt fra forskelligetidsperioder og man har siden 2006 anvendt elektronisk journal som vil givemulighed for at monitorere udviklingen i fremtiden.Der findes i Danmark en række andre potentialer for at følge udviklingen ifaktorer som er relevant for fedmeudviklingen. I 2002 etableredes børneda-tabasen ’Børns Sundhed’, som administreres af Forskningscenter for Fore-byggelse og Sundhed i Glostrup og i dag omfatter 14 danske kommuner heraf12 i Region Hovedstaden. Der indsamles blandt andet data om højde, vægt ogernæring fra spædbarnsalderen samt fra 2007 også disse mål ved indsko-lingsundersøgelsen. Information om kostforhold indsamles i de tilfælde hvorsundhedsplejersken vurderer at der er problemer på disse områder. De enkel-te kommuner, som er tilsluttet mod betaling og modtager hvert år en rap-port.Et andet initiativ, skolesundhed.dk, som er støttet af Trygfonden har fokuspå de rutinemæssige skoleundersøgelser og her indsamles udover højde ogvægt endvidere taljemål. Alle forældre bedes forud for indskolingsundersø-gelsen om via internetadressenwww.skolesundhed.dkat besvare spørgsmålblandt andet om kost og fysisk aktivitet. Der er tale om et klinisk udviklings-projekt som skal kunne give hjælp blandt andet til diagnose af overvægt.Efter at have undersøgt klassen kan der blandt andet umiddelbart genereresen grafisk statistik om klassens kost og fysiske aktivitet, som kan sammen-lignes med resten af skolen eller hele kommunen og kan anvendes sund-hedspædagogisk. Det er gratis for kommunerne at deltage.100

Motions- og ernæringsrådet udgav i 2008 rapporten ’Monitorering af fore-komsten af fedme’. Her anbefaler man at støtte de her nævnte initiativer påbørneområdet. Her kan også findes uddybende oplysninger om vores mulig-heder for at monitorere udviklingen i overvægt i Danmark.Hvordan kan monitorering bidrage til bedre forebyggelse af fedme?De ovennævnte monitoreringsmuligheder i Danmark kan på flere niveauerbidrage til en bedre forebyggelse af overvægt i fremtiden.oVed kobling til data fra andre registre er det muligt at øge forståelsen afbetydningen af regionale, sociale, samt forhold under graviditet og fød-seloSammenligning med andre lande, som har lignende monitore-ring. Der er både i WHO regi og under det programmer underNordisk ministerråd etableret samarbejder, som stiler mod atkoordinere ad hoc dataindsamling og systematisk monitoreringpå området.Evaluering af lokale og nationale indsatser til forebyggelse af overvægt(eksempler)

Kommunalt forankrede projekter: der er de sidste år etableret endel kommunale projekter med støtte fra regeringens SATS pulje.Det er i dag vanskeligt at vurdere disse projekter. En systematiskmonitorering af BMI, taljemål og evt. kost og fysisk aktivitetville have øget mulighederne for at evaluere effekten af dissetiltagBrede indsatser på skoler: Rockwoolfonden har fra 2009 i for-bindelse med deres sundskolenet initiativ tilbudt alle danskeskoler at skolens børn kan få målt deres fysiske form årligt. Ak-tuelt har 147 skoler meldt sig og fonden vurderer at der er cirka70.000 børn med i projektet. Der er tale om en indsats, som be-står i målinger foretaget af børn, lærere og forældre. En evalue-ring af denne indsats bør foretages af en ikke involveret og denmest oplagte vil være skolens læge eller sundhedsplejerske.Effekten af mere nationale politiske tiltag såsom øget afgift påsodavand, mindre afgift på frugt osv. vil kunne vurderes vedsammenligning af udviklingen i andre Nordiske lande.

Motions- og ernæringsrådet udgav i 2007 rapporten ’Forebyggelse af over-vægt blandt børn og unge-oplæg til strategi’. Som del af denne strategi fore-slås her’Der bør udvikles et screeningssystem, som sikrer, at de børn og unge,som er i høj risiko for at udvikle overvægt, tilbydes hjælp før egentlig fedmemanifesterer sig. 1) Børn kommer til forebyggende helbredsundersøgelser hoslægen ved 3-, 4- og 5-års-alderen, og de måles og vejes ved ind- og udskoling. 2)Data fra disse undersøgelser bør danne grundlag for identifikation af børn ogunge med høj risiko for udvikling af overvagt og fedme med henblik pa særligindsats.’En identifikation af børn i risiko for at udvikle overvægt kræver udvikling afkliniske redskaber, vi ikke har til rådighed i dag. Måling af barnet BMI aleneer næppe tilstrækkeligt, men der er en vis evidens for at inddragelse afvækstforløbet samt andre forhold såsom moderens BMI, amning, fødsels-vægt bedre kan estimere barnets risiko for at udvikle overvægt senere i livet.Da alle disse faktorer indsamles rutinemæssigt i Danmark er der mulighedfor at udvikle et sådant klinisk redskab.Hvordan kan bedre monitorering etableres og hvilke udfordringer giverdet?Som nævnt ovenfor er der meget der tyder på at vi i de kommende år vil fåen bedre monitorering af udviklingen i BMI både blandt gravide, mænd derkommer til session samt især blandt de børn der kommer til de rutinemæssi-ge børneundersøgelser. Det helt centrale for kvaliteten af denne monitore-ring er at så mange som muligt deltager samt at målingerne bliver foretagetså konsekvent, ensartet og præcist som muligt. Oplagte midler til at opnådette er ved de forebyggende børneundersøgelser er••At indkalde børn og forældre til undersøgelserne samt informere omvigtigheden af deltagelse.At give indberetningerne klinisk relevans. Dette kan ske ved at etab-lere et system som giver mulighed for at de mindst tre sundhedsper-soner, som har kontakt med børnene gennem barndommen deler deoplysninger indberettet centralt, som har relevans for barnets vækstog sundhed.oDet gælder mors BMI, rygning under graviditeten, fødsels-vægt og gestationsalder ved fødslen (det medicinske fød-selsregister), amning, passiv rygning det første leveår ogbarnets vækst (børnedatabasen) men også vaccinationsdata101

Det bør også overvejes om taljemål skal være en del af den kliniske praksisallerede fra 5 års alderen. Relevansen i relation til monitorering er næppe atbetvivle, men hvorvidt betydning den kan accepteres af klinikeren som delaf den rutinemæssige undersøgelse af alle børn er usikkert.Taljemål er under alle omstændigheder en god støtte til den kliniske vurde-ring af om et højt BMI mål er af sundhedsmæssig. Et andet aspekt som børovervejes i relation til monitorering af overvægt er systematisk indsamlingaf data om kostvaner og fysik aktivitet der hviler på solid evidens om sund-hedsmæssig relevans. Set fra et folkesundhedsmæssigt perspektiv vil detvære væsentligt at monitorere om de overvægtige bliver sundere.Er der gode eksempler på vellykket monitorering fra udlandet vi kan læreaf?I sær i England har der været meget fokus på de rutinemæssige vækstmålin-ger. Man lavet Medicinsk teknologivurdering (MTV) samt indført WHO’svækstkurver, som baserer sig på optimal vækst i stedet for gennemsnitligvækst, samt tager højde for gestationsalder ved fødslen. Konklusionen påMTV rapporten var at der skulle metodeudvikling til som krævede mange årsopfølgning. En sådan er mulig i Finland og Danmark ved at kombinere ruti-nemæsssige vækstmålinger med data fra ad hoc fødselskohorter, som erfulgt fra graviditet gennem barndommen og er voksne i dag. En sådan meto-de vil i modsætning til i lande som England relativt let kunne implemente-res. Vi har den fordel at vi på grund af personnummeret kan følge det enkelteindivid gennem livet. Det giver os i relation til forebyggelse af overvægt etvæsentligt potentiale og dermed en forpligtelse til at bidrage til forståelse afudviklingen i forekomsten af overvægt, årsagsforhold samt udvikling ogimplementering af metoder til tidligt at identificere børn i risiko for over-vægt.

Oplæg 13: Sammenhængen mellemevidens og praksis indenfor fedmefore-byggelseAf Berit Lilienthal Heitmann, Professor, Institut for Syg-domsforebyggelse, Københavns UniversitetshospitalSpørgsmål: Hvor meget betyder evidens når vi igangsætter forebyggelses-tiltag?Svar: Det kan betyde menneskeliv.Fra 1975 begyndte man i Danmark, og i en række andre lande, at anbefale atspædbørn sov på maven eller siden, ud fra den logik, at det var farligt forspædbørn at sove på ryggen, fordi man antog at spædbørn, når de gylpede,kunne få opkast i den gale hals og ned i lungerne, hvorved de kunne dø. Manigangsatte med andre ord en forebyggelsesindsats uden at have anden evi-dens for dens effekt, end hvad der blev refereret til som ”sund fornuft”, samtnogle enkelte kasuistiske meddelelser om pludselig uventet død (vuggedød)blandt spædbørn, der havde sovet på ryggen.I årene mellem 1975 og begyndelsen af 1990erne 4-dobledes hyppigheden afvuggedød fra 0.5 per 1000 til næsten 2 per 1000 spædbørn. Den omfattendeindsats i perioden, og manglen på evidens for at spædbørn skulle sove påmaven, har alene i Danmark formentlig kostet ca. 1000 børn livet. Hvis manikke har kendskab til (evidens for) virkninger, har man heller ikke kendskabtil bivirkninger – som i dette tilfælde handlede om menneskeliv.

I alt viste kun 4 af de fundne studier (18%) – dvs. mindre end hver femte stu-die, at der havde været effekt af interventionen. Sandsynligheden for, atmange flere studier uden effekt har været gennemført, men ikke er blevetrapporteret i den videnskabelig litteratur, er endvidere stor, fordi der er stør-re sandsynlighed for at undersøgelser med positive end med manglendefund bliver publiceret. Det har den konsekvens at andelen af studier medpositive fund, muligvis er langt færre end de vi pt. kender til.Alle interventionsprojekterne omhandlede en øgning af den fysiske aktivitetog sundere kostvaner. Indsatserne omfattede fx. flere idrætstimer på skole-skemaet, opførsel af nye og spændende legepladser i børnenes nærområder,tilbud om aktiviteter udenfor skoletiden , initiativer til begrænsning af TV ogskærm-aktiviteter, eller fx skov- og idræts-børnehaver. På kostsiden kostvej-ledte man fx. børnene og deres forældre i sunde vaner, introducerede sundekantiner på skolerne, skrev nyhedsbreve og mails til forældre om fremstil-ling af sunde madpakker og måltider, opkvalificerede lærernes kendskab ogindsigt i sundhed, samt forsøgte sig med servering af sund skolemad, opstil-

ling af vandbeholdere og fjernelse af sodavands og slikautomater. Trods demange indsatser kunne interventionerne alligevel gennemgåendeikkede-monstrere effekter på børnenes vægtudvikling, og det var uanset om projek-terne omfattede en’ eller adskillige af ovennævnte indsatser på kost og mo-tionsområderne. Omvendtkunneflere af interventionerne godt vise at bør-nene forbedrede deres kost og motionsvaner, men altså uden at det samtidiggav anledning til, at færre børn øgede vægten eller udviklede overvægt ogfedme.“Cochrane (konklussion): The current evidence suggests that many diet andexercise interventions to prevent obesity in children are not effective inpreventing weight gain, but can be effective in promoting a healthy diet andincreased physical activity levels”Spørgsmål: Hvorfor har interventionerne ikke virket?Svar: Der kan være flere forklaringer på hvorfor interventionerne genereltikke har virket – fx:•De hidtidige interventioner har muligvis ikke været tilstrækkeligtvelgennemførte eller omfattende. Det er en mulighed, men adskilli-ge af studierne var om omtalt ovenfor, meget omfattende og endvi-dere at betragte som af meget høj kvalitet.Fedme skyldes ikke blot for meget mad og for lidt motion, og en en-sidig fokusering på disse faktorer, som det har været tilfældet i stortset alle hidtidige interventioner, kan ikke løse problemet. Der skalmuligvis interveneres med andet eller mere, end mad og motion.Nyere studier tyder fx. på at stress kan være en potent medspiller iforhold til udvikling af fedme, og studier viser at normalvægtigebørn der lider omsorgssvigt (udløser stress hos barnet) har en op til10 gange øget risiko for at have udviklet fedme som 20 årige. Mangelpå søvn udløser også stresslignende tilstande i kroppen. Hos børnpåvirker søvn tillige dannelsen af væksthormon, og manglende søvnhos børn kan således være af betydning for udvikling af fedme.Fedme er, ligesom diabetes, en genetisk lidelse, og generne er derformed til at bestemme hvem af os der har størst sandsynlighed for atudvikle fedme. Figurene nedenfor viser fedmeforekomst hos perso-ner der blev bortadopteret inden første leveår. Figuren illustrerer atgenerne har en stærk betydning for om der udvikles fedme og illu-strerer at personerne ligner deres biologiske snarere end deres adop-tive forældre, på trods af at de som børn voksede op i en ny familieog ikke har haft kontakt med de biologiske forældre.

Vi kender i dag flere tusind gener som sammen med vores livsstil har betyd-ning for hvem der er mest følsomme overfor at udvikle fedme. Denne forskeli følsomhed betyder med andre ord, at vi reagerer forskelligt i forhold til engiven livsstil. Nogen kan ”tåle” at spise mange kalorier, være inaktive, drikkealkohol, mangle søvn eller fx. være stressede, uden at det væsentligt påvirkerderes vægt. Andre mener, med rette, at de konstant skal være på vagt for ikkeat tage på. Denne forskel mellem menneskers følsomhed overfor en givenlivsstil, eller overfor det omgivende miljø (fx forurening, stress, bioaktivestoffer i vores kost mv) kan være en af forklaringerne på hvorfor mange af dehidtidige fedmeforebyggende interventioner, ikke har været virksomme,fordi de ikke har været skræddersyet til de med den særlige disponering.Spørgsmål: Hvor vigtig er evidens, når man vil lave en strategi for forebyg-gelse af fedme?Svar: Mangel på evidens er ikke det samme som virkningsløse tiltag, mendet er næppe et godt grundlag for en strategi overfor fedme.- omvendt er der gode indikationer for at øget fysisk aktivitet og lødig kost ergavnligt i forhold til at forebygge diabetes, hjertesygdom og visse kræftfor-mer – også selvom der ikke evidens for at mere motion/bevægelse og mindremad/energi forebygger fedme. Fx viser observations- såvel som interventi-onsstudier, at fysisk aktivitet er gavnligt både i forhold til at øge følsomhe-den overfor insulin og i forhold til at forebygge udvikling af diabetes. Flerestudier viser tillige, at i forhold til de mere stillesiddende, får de aktivesjældnere hjertesygdom og kræft. Det er påfaldende at de samme studier, derkan vise at der er en positiv sammenhæng mellem høj fysisk aktivitet og enefterfølgende mindskning i antallet der udvikler diabetes eller hjertesygdom,generelt ikke også samtidig kan vise at de fysisk aktive udvikler mindrefedme end de inaktive. Det er altså ikke selve måden hvorpå vi registrerereller måler fysisk aktivitet, der er årsagen til, at vi ikke finder evidens for eneffekt i forhold til fedmeudvikling.Det kan altså antages at det generelt er gavnligt for helbredet at øge denfysiske aktivitet og spise sundt og at der ikke, som da det blev anbefalet atspædbørn skulle sove på maven, er væsentlige bivirkninger ved at blive me-re aktiv og spise sundere. Det bør dog altid overvejes nøje om en ikke videns-baseret indsats giver bivirkninger – i forhold til fedme kan det fx ikke ude-lukkes at en indsats kan bidrage til at øge forekomsten af anoreksi og andrespiseforstyrrelser (bulimi).106

Spørgsmål: Hvilke udfordringer giver det at opbygge mere evidens i forholdtil forebyggelse af fedme?Svar: Det bør sikres at alle fremtidige offentlige indsatser evalueres.Erkendelsen af at der mangler evidens er i sig selv vigtig, fordi det giver detbedste argument for at prioritere yderligere vidensopbygning på området.Fordelingen af midler på folkesundhedsområdet bør ideelt set ske ud fra etvidens baseret rationale. Og når dette rationale ikke er tilstede bør iværksæt-telsen kun ske under samtidig indsamling af viden.Spørgsmål: Bør evidens i højere grad være grundlag for at igangsætte fore-byggelsestiltag end det er i dag?Svar: Ja – og ellers må evidensen skabes.Indtil vi har den fornødne evidens, bør alle forebyggelsesinitiativer evalue-res. Processen, dvs. om det fx var muligt at ændre på kost og motionsvaner-

ne, eller om forebyggelsesprogrammet let kunne implementeres i den på-gældende arena (skole, arbejdsplads osv.), eller hvordan deltagere og perso-nale opfattede indsatsen, er ikke uvæsentlige faktorer at måle på , men dissefaktorer er i sammenhængen mindre vigtige, så længe intervention ikkeviser effekt i forhold til at forebygge vægtøgning.Spørgsmål: Hvilke indsatser bør der satses på i fremtiden?Svar: Der skal tænkes nyt og målrettet – nedenfor gives en række eksem-plerDer er ikke alene behov for at sikre at nye initiativer bidrager med ny viden,men også for at tænke i alternative interventioner der enten:•••finder nye veje og metoder til at lave indsatser på kost og motions-området (og husker at måle effekterne),fokuserer på andre indsatser end blot kost og motion, eller tilføreryderligere indsatser sammen med kost og motionmålretter indsatserne til individer/grupper der er særligt disponere-de for at udvikle fedme

Nye veje og metoder/målrettede indsatser:Der er 4-5 gange flere svart overvægtige voksne blandt dem med kort skole-uddannelse end bland dem med lang. Derfor er der behov for flere indsatserder er målrettet socialt dårligere stillede personer/grupper. Der kunne fx.være tale om børn fra skoler i mere belastede områder, eller voksne fra vissearbejdspladser.Normalvægtige børn med svært overvægtige førstegradsslægtninge (søsken-de, forældre) er også en oplagt gruppe at intervenere overfor - en forebyggel-sesstrategi der generelt er uafprøvet såvel herhjemme som i udlandetNy forskning tyder på fedme grundlægges tidligt - måske allerede i fosterli-vet. Indsatser overfor gravide er oplagt, men generelt findes indtil videre kunfå gennemførte studier på områdetAndre indsatser/yderligere indsatser:Forskning tyder på at stress kan være en årsag til fedme og indsatser der fxfremmer omsorg, positivt samvær mellem børn og forældre, eller sikrer til-strækkeligt med søvn kunne være eksempler på nye og mindre afprøvede,men muligvis lovende, nye eller yderligere interventioner der bør afprøves.

Oplæg 14: Evidens i forebyggelsen i dagAf Else Smith, Chef for Center for Forebyggelse, Sundheds-styrelsenEvidens er blevet et centralt begreb i forebyggelsen. De senere år er der foralvor kommet fokus på arten og kvaliteten af den viden, som de forebyggen-de og sundhedsfremmende indsatser er baseret på. Aktørerne på forebyggel-sesområdet efterspørger ofte mere klarhed over, hvad god evidens består af,når det gælder forebyggelse, og hvordan man i højere grad kan evidensbase-re det forebyggende arbejde.Evidens betyder bevis og kan ses som kendsgerninger, der kan bruges til attræffe beslutninger eller planlægge ud fra. Evidens er viden, der er empiriskbaseret og veldokumenteret i overensstemmelse med relevante videnskabe-lige metoder.At arbejde evidensbaseret med forebyggelse vil sige, at man sikrer veloverve-jet, systematisk og eksplicit anvendelse af den aktuelt bedst tilgængeligeevidens om hvilke metoder og indsatser, der virker på hvem, under hvilkeomstændigheder og ved anvendelse af hvilke ressourcer.Forebyggelse tager typisk udgangspunkt i, at sundhed og sygdom er en funk-tion af et dynamisk samspil mellem personlig levevis, levevilkår og samfun-dets generelle virkemåder. Hertil kommer givne forhold som køn, bestemtegenetiske faktorer og alder. For at kvalificere indsatsen over for bestemterisikofaktorer, kobler forebyggelsen derfor viden, teorier og metoder framange videnskabelige og faglige felter som fx sociologi, økonomi, epidemio-logi, psykologi og kommunikation alt efter, hvad det er for et spørgsmål, dermere præcist ønskes besvaret. Det kan for eksempel være nødvendigt at bru-ge epidemiologisk viden om sammenhænge mellem risikofaktorer og syg-dom sammen med sociologisk viden om menneskelige relationer, socialeinstitutioner og kulturel betydning i specifikke kontekster. Når det gælderevidensen i forebyggelsen, er den derfor også sammensat af forskellige for-mer for viden. Karakteren af og kriterier for evidens er forskellige i forskelli-ge videnskabelige retninger. I den medicinske naturvidenskabelige traditionbenyttes randomiserede kontrollerede forsøg som den optimale metode til atskabe evidens, mens også kvalitative metoder anses for nødvendige for atsvare fyldestgørende på spørgsmål, som undersøges i et sociologisk ellerpædagogisk perspektiv.Der kan med fordel skelnes mellem tre former for evidens i forebyggelsen:•evidens om årsager til og udbredelse af sygdom•evidens om effekter af forebyggelsesindsatser•evidens om organisering og implementeringEvidens om årsager til og udbredelse af sygdomDer er brug for viden om årsager til og udbredelse af sygdom for at give ret-ning til og begrunde igangsættelse af forebyggende indsatser. Der er godevidens for, at der eksisterer en sammenhæng mellem en lang række risiko-faktorer og helbred. Folkesundheden belastes af befolkningens livsstil oglevekår. Vi ved, at vi kan blive syge af for lidt motion, for meget alkohol, dår-ligt arbejdsmiljø, for meget forurening osv. Her bygges overvejende på epi-

demiologisk viden. Evidens om årsager og udbredelse oplyser om en befolk-nings sundhedstilstand, om udvalgte risikofaktorers betydning for sundhe-den og hvor udbredte disse faktorer er i befolkningen. Denne grundlæggendeviden danner basis for at udvælge relevante indsatsområder og derefter fo-kusere på evidens om effekter af konkrete forebyggelsesindsatser.Evidens om effekterne af forebyggelsesindsatserEvidens for effekt er undersøgelser, der kan gør det muligt at vurdere en ind-sats’ effekter, både de negative og de positive og om de opnåede effekter rentfaktisk skyldes indsatsen og ikke andre faktorer eller rene tilfældigheder.Evidensen om effekter af forebyggende indsatser øges i disse år. Det er mu-ligt på en række områder at basere arbejdet på et regulært vidensgrundlag ogikke kun på formodninger om positive effekter. Det er dog fortsat stort behovfor forskning, der udvikler og afprøver nye indsatser og modeller. Når manskal planlægge en forebyggende indsats er det vigtigt at orientere sig om,hvorvidt lignende indsatser har vist sig effektive. Ved at samle viden omeffekter af forebyggelsesindsatser kan man opnå en viden om, hvad der vir-ker bedst på hvem. En måde at få et overblik over effekten af en forebyggel-sesindsats er ved at orientere sig i systematiske oversigter eller metaanaly-ser. Men ofte giver de forskellige undersøgelser ikke entydige svar på, hvilkeforebyggelsesindsatser som er mest anbefalelsesværdige. Det skyldes bådeineffektive metoder og at de indsatser, der opnår positive effekter, ikke bliverundersøgt på tilstrækkelig kvalificeret vis. Selv om evidensen for effekten afindsatser på et bestemt område er svag eller modsatrettet, betyder det ikke,at man skal lade være med at igangsætte indsatser på dette område. Ligesomdet heller ikke betyder, at det ikke kan lykkes at lave effektive indsatser påområdet. En vigtig del af indsatsen består da i at indsamle den bedst tilgæn-geige dokumentation og derefter at dokumentere og evaluere processen ogeffekterne for at bidrage til evidensgrundlaget. Forskningsprojekter der do-kumenterer, evaluerer og sammenligner indsatser skaber mere generaliser-bar viden end lokal evaluering af indsatser, men begge dele bidrager til evi-densgrundlaget.Evidens om organisering og implementeringNår man skal anvende evidens om implementering og organisering i sinplanlægning af forebyggelsesindsatser, er det vigtigt at søge den bedste til-gængelige viden om:•hvor, hvordan og hvornår en indsats virker bedst, fx hvordan tilret-telægges og gennemføres indsatsen for at have størst mulig effekt iforhold til målgruppen,•hvilke ressourcer og rammebetingelser der skal til for at opnå effek-ter, fx hvilke faggrupper skal involveres i indsatsen og hvilke kom-petencer skal de have,•indsatsens proces og effekt, fx blev indsatsen afviklet som planlagtog svarede effekterne til det forventede,•hvordan en indsats bedst muligt kan tilpasses lokale forhold, fx vedat belyse målgruppens syn på indsatsen, deres barrierer for at ændreadfærd, og hvad der virker fremmende for deres deltagelse.Evidensen om den praktiske organisering og implementering af forebyggel-sesindsatser er meget spredt og sammensat. Der har generelt ikke væretsærlig meget fokus på at afrapportere og samle viden om organisering ogimplementering af forebyggelsesindsatser, hvilket betyder, at det har væretvanskeligt at skabe evidens på dette område. Vi ved med andre ord ikke såmeget om hvilke forebyggelsesindsatser, der er mest effektive til hvilke mål-grupper og under hvilke omstændigheder. Det er vigtigt, at denne form forevidens bygges yderligere og mere systematisk op ved både at styrke forsk-ningen samt dokumentationen og evalueringen af kommunale og regionaleforebyggelsesindsatser.

Oplæg 15: Den brede forebyggelse iDanmark i dagAf Tatjana Hejgaard, SundhedsstyrelsenMålene for den brede forebyggelse af overvægtDet er regeringens mål:•at den gennemsnitlige levetid skal forlænges med 3 år over de næste10 år. Befolkningen skal have flere gode leveår og uligheden i sund-heden skal mindskes.En styrket folkesundhed opnås gennem sundhedsfremmende tiltag og enstyrket forebyggende indsats. For at styrke den fremtidige forebyggendeindsats nedsatte regeringen i januar 2008 Forebyggelseskommission. Kom-missionens anbefalinger kom i april 2009. I oktober 2009 præsenterede rege-ringens en samlet sundhedspakke ”Sundhedspakke 2009. Godt på vej mod etsundere Danmark – 8 store skridt der gør et godt sundhedsvæsen endnubedre”. Pakken omfatter en national handlingsplan for forebyggelse, derfølger op på Forebyggelseskommissions anbefalinger, men med mere fokuspå den enkeltes ansvar, kommunernes og virksomhedernes ansvar og medfærre forbud og påbud. Handlingsplanens mål er målet om, at danskernesmiddellevetid skal øges, og der sættes ikke særskilte mål for fx forebyggelseaf overvægt.I forhold til forebyggelse af svær overvægt er målet i ”Sund hele livet – denationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10”:•at stigningen i antallet af svært overvægtige skal stoppes.Sundhedsstyrelsen lancerede som opfølgning herpå i 2003 ”Oplæg til natio-nal handlingsplan mod svær overvægt – forslag til løsninger og perspekti-ver”. Handlingsplanens mål er bl.a.•at forebygge, at flere personer bliver svært overvægtige•at reducere vægten blandt dem, der allerede er svært overvægtige.Hvordan opfyldes målene i forhold til den brede forebyggelse af overvægtHandlingsplanen mod svær overvægt lægger op til en indsats, hvor der bådesættes ind på det private niveau (den enkelte, hjemmet og nærmiljøet), ifællesskaberne (de hverdagssammenhænge, vi indgår i udenfor hjemmet ogfamilien – fx skoler, arbejdspladser, fritidsorganisationer, erhvervsliv ogvirksomheder) og på det offentlige niveau (staten, regioner og kommuner).Udvikling af overvægt forebygges gennem sund mad og mere bevægelse.Hvad man spiser og drikker er en privat sag, og det enkelte menneske erbedst til at tage ansvar for sig selv og sin familie. Derfor handler befolknings-rettet forebyggelse af svær overvægt om at gøre sunde valg i forhold til kostog motion lette og tilgængelige. Opgaven er derfor gennem partnerskaber oglokalt forankrede indsatser, målrettet oplysning og forbedret forbrugerin-

formation, at motivere alle til at træffe de sunde valg med mere motion ogernæringsrigtig mad og drikke i dagligdagen.Målene nås ved forebyggelsesindsatser i form af befolkningsrettede strategi-er, individuelle tiltag og strukturelle tiltag, hvor sidstnævnte omfatter ram-mer og regulering. I forhold til overvægt er skolemadsordninger og lands-dækkende kampagner om overvægt, fysisk aktivitet og usund kost eksem-pler på befolkningsrettede strategier. De individuelle tiltag kan fx være etab-lering af vægttabstilbud, undervisning og vidensmæssig opkvalificering.Eksempler på strukturelle tiltag kan fx være regulering af forbruget ved af-gifter på usund mad, øget tilgængelighed af sund mad i kantiner, på arbejds-pladser og i dagtilbud, mens rammesættende foranstaltninger kan omfattefokus på infrastruktur, såsom cykelsikker skolevej, aktivitetsfremmendeindretning af arbejdspladser, uddannelses- og børneinstitutioner, etableringaf rekreative områder samt formulering og implementering af kost- og be-vægelsespolitikker.Igangsatte brede forebyggelsestiltag ift. svær overvægtIndsatsen i forhold til den brede forebyggelse af svær overvægt er forankret iflere ministerier, idet ministerierne har ansvaret for hvert sit område, som fxsundhed, udsatte grupper, dagtilbud, undervisning, forenings- og kulturliv.Indsatserne foregår dog ikke kun fra statens side, men også i form af en langrække regionale og lokale aktiviteter. Ofte er indsatserne koordinerede ogbestår både af en central og en lokal del, hvis indsatser finder sted sideløben-de – altså det man kalder cenlok-indsatser.Som eksempel på ministerier, der bidrager til at løfte opgaven, kan nævnesFødevarestyrelsen (under Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri), dervaretager området omkring kostanbefalinger til borgerne (over 3 år) og råd-givning ift. specifikke levnedsmidler, dagskostplaner og portionsstørrelser.De forsker desuden i befolkningens fødevarevalg, udvikling af metoder til atfremme sunde kostvaner og i offentlige og private måltidstilbud med specielfokus på børn og ældre.Et andet eksempel er Kulturministeriet, der støtter forskellige idrætsaktivite-ter, som fremmer sundheden generelt, og derved også medvirker til at fore-bygge overvægt, og Transportministeriet, der arbejder for at skabe goderammer for transport – herunder cykeltransport.Siden Sundhedsstyrelsen (under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse)præsenterede "Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt" i 2003,har styrelsen og ministeriet arbejdet med en lang række indsatser overforovervægt. Herunder nævnes et par eksempler på de gennemførte brede fore-byggelsestiltag 2003-9. Tiltagene har til formål at få befolkningen til at be-væge sig mere, spise sundere og være opmærksomme på at bevare normal-vægten.Siden 2003 er der udmøntet 3 puljer (heraf 2 satspuljer på sundhedsområdet)med fokus på overvægt. ”Overvægtspuljen 2003”: 7 mio. kr. til 26 projektermed formålet at belyse og evaluere effekten af forskellige tiltag og metoderrettet mod forebyggelse og behandling af overvægt blandt henholdsvis børnog unge, voksne generelt samt gravide. ”Kommunens plan mod overvægt -Satspuljen 2005-2008”: 73 mio. kr. til en kommunal indsats med henblik påat forebygge og behandle overvægt hos udsatte børn og unge samt sikring afen resultatopsamling, der kan anvendes på i en national implementering.Midlerne blev udmøntet i 3 puljer i hhv. 2005, 2007 og 2008 til 31 kommu-nalt forankrede projekter. Den samlede evaluering, der har foks på proces-

sen, forventes offentliggjort medio 2012, mens effektevaluering gennemfø-res i projekternes egenevaluering ved eksterne evaluatorer. Udover de decen-trale midler blev der afsat 10 mio. kr. til centrale understøttende initiativerpå statsligt niveau. Initiativerne blev gennemført i samarbejde mellem Fø-devarestyrelsen og Sundhedsstyrelsen og brugt til uddannelse, materiale- ogmetodeudvikling, evaluering, resultatopsamling og spredning af erfaringersamt etablering af netværk. Midlerne er bl.a. anvendt til ”Leg dig sund”-materialet, som sundhedsplejersker, konsulentsygeplejersker m.m., bruger ideres arbejde med småbørnsfamilier. ”Vægttab og vægtvedligeholdelseblandt svært overvægtige voksne - satspuljen 2007-2010”: 57,5 mio. kr. til enmålrettet indsats overfor svært overvægtige voksne udenfor arbejdsmarke-det, svært overvægtige gravide og nybagte mødre og særligt udsatte er-hvervsgrupper, herunder ufaglærte og personer med en anden etnisk bag-grund end dansk. Formålet er at udvikle støttefunktioner, der øger kompe-tencerne blandt svært overvægtige voksne, så de kan opnå og bevare etvægttab, samt at øge kompetencerne hos kommunale og regionale medar-bejdere, der skal støtte op om de overvægtige via uddannelse til vægtstop-rådgivere. Uddannelsen er udviklet og etableret i efteråret 2008 af det Natio-nale Udviklingscenter mod Overvægt (NUMO), og frem til oktober 2009 er deroprettet 11 hold oprettet med mulighed for op til 25 deltagere fra kommunerog regioner. Yderligere hold forventes oprettet i november og december 2009.Der er gennemført flere befolkningsrettede kampagner. De har til formål atøge opmærksomheden omkring egne kost- og motionsvaner og det at bevarenormalvægten. Kampagnerne skal sætte fokus på et sundhedsmæssigt pro-blem og øge befolkningens viden i relation hertil med henblik på at øge dereshandlekompetencer, hvilket er de første skridt til at ændre adfærd. Informa-tionskampagne om overvægt: Sundhedsstyrelsen lancerede i november 2008den 3-årige landsdækkende informationskampagne ”En lettere barn-dom.dk”. Formålet er at fortælle befolkningen om de sundhedsmæssige kon-sekvenser af overvægt og uhensigtsmæssig vægtudvikling. Der fokuseres påsmåbørnsfamilierne, hvor især mistrivsel hos overvægtige børn kan være enaf de kortsigtede konsekvenser af overvægt. Et væsentligt omdrejningspunkti kampagnen har været at skabe rum for, at professionelle og familier kan ogtør italesætte overvægt og at anvise handlemuligheder for forældre medbørn, der er i risiko for at udvikle overvægt. Kampagnen er en såkaldt cenlok-kampagne, og en række decentrale indsatser har understøttet kampagnenmed lokale aktiviteter. Det drejer sig fx om DGI’s (Danske Gymnastik- ogIdrætsforeninger) undervisningstilbud for personalet i børnehaverne, hvorde kan lære, hvordan man kan få mere bevægelse ind i institutionens dag-ligdag.

der sig kampagnen. De modtager en kampagnepakke (plakater, forældrefol-der og inspirationskatalog) og kan efterfølgende rekvirere en aktivitetspakketil favorabel pris. Et vigtigt element er desuden konkurrencerne, hvor der i årer både en sms-konkurrence for elever og en videokonkurrence for klasserne.Til årets kampagne ”Get moving før din mor og far får syge ideer” har ca. 750skoler og 50 kommuner tilmeldt sig. I årets kampagne samarbejder Sundheds-styrelsen med DGI, DIF, Skov- og Naturstyrelsen, Dansk Skoleidræt, Hjertefor-eningen og Aktiv rundt i Danmark om kampagnen.Effekten af allerede igangsatte tiltagEksempler på effekten af tiltag igangsat eller med deltagelse af Sundhedssty-relsen, herunder Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2003-9.”Get moving pattebarn 2008”: Evalueringen af kampagnen 2008 viser, at 66% har set kampagnen, heraf trefjerdedele i TV og halvdelen på skolen. Kam-pagnen øger kendskabet til anbefalingen om 60 min fysisk aktivitet om da-gen for børn. 72 % angiver at kende anbefalingen, det gælder dog især dem,der lever op til den. 60-90 % ved, hvad der tæller med som fysisk aktivitet,hvilket kampagnen ikke ændrede ved. Flere piger forbinder gang med fysiskaktivitet, mens flere drenge ser udendørs leg som fysisk aktivitet. Ca. 90 %synes, at kampagnen er god, og at navnet Get moving pattebarn er et sjovteller godt slogan, mens 43 % finder det fjollet eller provokerende, og 2 % fin-der det direkte ubehageligt. Knap halvdelen siger, at kampagnen giver demlyst til være mere fysisk aktive.”En lettere barndom 2009”: Evalueringen af kampagnen 2009 viser, at 69 %har set kampagnen, halvdelen har fået ny viden, og rigtig mange, nemlig 72%, har efterfølgende tænkt over deres børns sundhed. Halvdelen angiver athave ændret holdning til deres børns vægt og deres opfattelse af overvægt. 4ud af 10 mener, at kampagnen er relevant, og at den del af befolkningen,som kampagnen har betydning for, som følge af at have set den, vil ændreadfærd. En tredjedel angiver, at de som reaktion på kampagnen har beregnetderes barns BMI.”6 om dagen”: Evaluering af kampagnen viser, at den har resulteret i øgetkendskab til anbefalingen om indtag af frugt og grønt. Det daglige indtag affrugt og grønt er da også øget med 40 % over en 10-årig periode. Der er dogstadig plads til forbedring, idet voksne i gennemsnit kun spiser 400 g frugt oggrønt om dagen, og hver tredje spiser under 300 g om dagen.”Overvægtspuljen 2003”: Initiativet er ikke direkte evalueret, men resultaterog erfaringer fra de 26 støttede projekter har givet ny viden om organiseringog tilrettelæggelsen af indsatser overfor overvægt. Projekterne viste bl.a., atdet er en god idé at sætte ind tidligt i udviklingen af overvægt og at satse påen længerevarende og opfølgende indsats. Projekterne fremhævede desuden,at både det tværsektorielle og det tværfaglige samarbejde er vigtigt. Endeligviste erfaringerne, at der stadig er behov for at udvikle og afprøve metoder tilforebyggelse og behandling af overvægt. Den opnåede viden er bl.a. anvendttil at kvalificere udbudsmaterialet og kravspecifikationerne i forhold til de toefterfølgende satspuljer om overvægt (2005-8 og 2007-10).”Sundhedsfremme på arbejdspladsen 2007”: En undersøgelse af sundheds-fremme på danske arbejdspladser viser, at en tredjedel af arbejdspladsernehar en forankret sundhedspolitik. 24 % har en kostpolitik og 17 % en bevæ-gelsespolitik. 64 % af arbejdspladserne vurderer, at sundhedspolitikken harhaft den tilsigtede effekt, men en ud af fem har ikke været i stand til at vur-dere effekten. At have en politik på et område er ikke ensbetydende med, at

arbejdspladsen har konkrete sundhedsfremmeordninger – og omvendt. Un-dersøgelsen viser, at 61 % af alle danske arbejdspladser med mere end 10ansatte tilbyder deres medarbejdere sundhedsfremmende tiltag på kostom-rådet, mens 55 % har tilbud i forhold til fysisk aktivitet. Omfanget af tilbudpå kostområdet er steget siden 2005, og udbuddet i madtilbuddene er blevetstørre, mens omfanget af tilbud relateret til fysisk aktivitet er uændret. Un-dersøgelsen viser desuden, at sundhedsfremmeordninger er mest udbredtepå større arbejdspladser og i Region Hovedstaden, også når der tages højdefor virksomhedsstørrelse.Sundhedsstyrelsen vurderer, at det fortsat er nødvendigt at have fokus påovervægt. En væsentlig opgave er at få etableret tilbud til målgruppen - her-under opmærksomhedsskabende tiltag, der motiverer til ændring af livsstilog ønsker om handling understøttes og er en reel mulighed for borgerne.Ydermere er det afgørende at kunne monitorere såvel forekomsten af over-vægt som udviklingen i den med fx etablering af børnedatabasen eller andretiltag. Sådan dokumentation vil også kunne afklare behov, fokus og plan-lægning af fremtidige indsatser. Endelig er det en udfordring, at balanceremellem at sætte fokus på de sundhedsmæssige konsekvenser af svær over-vægt, at ville forebygge udviklingen af svær overvægt og samtidig undgåudvikling af spiseforstyrrelser og uhensigtsmæssig fokus på vægt, hvilketkan føre til øget stigmatisering af borgere med overvægt.Rammerne for den brede forebyggelse af overvægt – og involverede aktørerDe overordnede rammer for den borgerrettede forebyggelse og sundheds-fremme er sat af Regeringens kommunalreform og Sundhedsloven.Regeringen har siden 2001 sat fokus på forebyggelse og sundhedsfremme. Iregeringens sundhedsprogram ”Sund hele livet” fra 2002 blev der sat mål forudvalgte folkesygdomme og risikofaktorer, herunder usund kost, fysisk inak-tivitet og svær overvægt. Med kommunalreformen i 2007 har kommunernefået hovedansvaret for den borgerrettede forebyggelsesindsats. Forebyggel-sesopgaverne er beskrevet i Sundhedslovens § 119, og i henhold til loven erdet kommunens opgave i forhold til borgerne at skabe rammer for en sundlevevis og at etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til bor-gerne, evt. under rådgivning fra regionerne.Borgerrettet forebyggelse og sundhedsfremme skal foregå i borgernes hver-dag - i de miljøer, hvor borgeren færdes. Dvs. fx i børneinstitutioner og påskoler, uddannelsesinstitutioner og arbejdspladser. Hovedansvaret er derforforankret i kommunerne, der har ansvaret for de driftsorienterede forebyg-gelsesopgaver. Men da forebyggelse og sundhedsfremme også er et fællesansvar, skal alle dele af samfundet bidrage til at løfte opgaven. Aktørerne iforhold til den brede forebyggelse er primært staten, regioner og kommuner,men også arbejdsmarkedets parter og virksomhederne samt lokalsamfundetspiller en rolle i forhold til at være rammesættende og sætte fokus på tilgæn-gelighed af de sunde valg i forhold til kost og fysisk aktivitet.

Oplæg 16: Samfundsrettede interventi-oner overfor fedmeAf Torben Jørgensen, Forskningscenter for Forebyggelse ogSundhed••••Fedmeepidemien er en konsekvens af gradvise ændringer i sam-fundsstrukturen, som har reduceret bevægelse og øget indtagelse afsukker og fedt.Der er en dokumenteret sammenhæng mellem indtagelse af specieltsukker, fedme og helbred og interventioner, som rettes mod redukti-on i sukkerindtagelse, reducerer fedmen.Beskatning af sukker medfører reduktion i køb af fx sodavand.Radikale strukturændringer i samfund med vestlig levevis (i forbin-delse med kriser), og som medfører reduktion i fødeindtagelse ogøgning af bevægelse i dagligdagen medfører fald i fedme og dødeligaf livsstilssygdomme.Der foreslås en integreret indsat over for strukturen i det danskesamfund med henblik på at facilitere mere bevægelse og sunderekost i hverdagen, hvilket må forventes at have effekt på folkesund-heden

BaggrundFedmeepidemien er opstået som konsekvens af gradvise ændringer i voressamfundsstruktur, ændringer, som samlet set har bevirket en radikal reduk-tion i vores daglige bevægelse (fysiske aktivitet) og øget tilgængelighed afenergitæt mad (mad med højt sukker og fedtindhold). Bevægelse er fjernetfra hverdagen gennem flere personbiler, flere hjælpemidler både på arbejdeog i hjem, mere stillesiddende arbejde, en kraftig reduktion i antallet af cy-keltimer samt øgning i antallet at timer der tilbringes foran et fjernsyn. Sam-tidig er usunde madvarer med stort indhold af mættet fedt og raffineret suk-ker blevet rigeligere og lettere tilgængeligt. Fx er mængden af indtaget afsukkerholdige væsker øget radikalt – næsten tredoblet fra 70’erne til 90’ernei USA og Danmark er fulgt efter. En årsag er blandt andet, at størrelsen påsodavandsflaskerne er øget fra 0,25 liter til 1½-2 liter i samme periode. Sam-tidig er energiindholdet i et standardmåltid i en burgerbar mere end fordob-let fra 1985 til 2005 (fra 625 til 1450 kcal).Løsningen på fedmeepidemien er ikke at fortsætte denne udvikling og sam-tidig sige til befolkningen at de bare skal arbejde imod den. Livsstil er i sidsteende et frit valg, men dette frie valg kan være svært at gennemføre i et sam-fund som gennem strukturen opmuntrer til mindre daglig bevægelse ogmere usund mad. Spørges befolkningen, vil langt hovedparten gerne spisesundere, bevæge sig mere og tabe i vægt. Men de gør det ikke, da samfunds-strukturen ikke lægger op til det. Man kunne måske opfatte denne diskre-pans mellem ønsker og reelle handlinger som et nødråb fra borgerne til poli-tikere og planlæggere. Det er således en vigtig politisk opgave at skabe deoptimale rammer, så borgerne kan følge deres ønsker om en sundere livsstil.Ved ikke at handle på den viden der i dag er om strukturens betydning forfedmeudvikling, lægger politikere og planlæggere beslutningerne om denfremtidige udvikling over i andres hænder – fx fødevareindustrien. Dens

primære opgave er at sælge sine produkter – ikke nødvendigvis at sikre fol-kesundheden.Samfundsrettede interventionerSukker og rigeligt fedt er ikke nødvendige for livets opretholdelse. De er der-for glimrende emner for en beskatning. Borgerne i et samfund er naturligvismeget prisbevidste. Det er vist - specielt inden for tobaksområdet, men ogsåalkohol - at blot små justeringer i prisen ændrer salgsmønsteret: jo højerepris jo lavere salg. Det ville således være ejendommeligt, hvis det sammeikke gjorde sig gældende for fødevarer. Et klart eksempel på dette kunne ses iDanmark i 1983, da EU tilskuddet til mælk forsvandt. På grund af tilskuddetvar sødmælk billigere end skummetmælk. Året efter ophævelse af tilskuddetfaldt salget af sødmælk med 25 %, mens salget af skummetmælk steg med 18%.Der er god evidens for en klar sammenhæng mellem indtagelse af sukker-holdige drikke, fedme og sundhed. De studier, som ikke viser denne sam-menhæng tenderer til at være gennemført af forskere støttet af industrien. IUSA begynder myndighederne at beskatte sukkerholdige læskedrikke, hvil-ket har effekt. Fx rapporteres der om fald i salg af Coca-Cola på 14,6 % i for-bindelse med en øgning i prisen på 12 %.Betydningen af fysisk aktivitet for folkesundheden har ændret sig over deseneste år fra anbefalinger om hård fysisk træning til anbefalinger om atbygge bevægelse ind i hverdagen – at reducere den stillesiddende tid. Dettegøres ikke ved systematiske træningsprogrammer og motion på recept, menved at ændre samfundsstrukturen, så bevægelse igen bliver en naturlig delaf hverdagen. Det engelske National Institute of Clinical Excellence (NICE)har gennemført en grundig gennemgang af betydningen af nærmiljøetsstruktur for øgning af bevægelse i hverdagen, og den peger i retning af, at derer gevinster at hente.Et meget radikalt eksempel fra nyere tid på effekten af strukturelle foran-dringer var Cubas ”Special period” efter Sovjetunionens kollaps i 1989. Epi-demiologiske undersøgelser viste, at det gennemsnitlige kalorieindtag faldtfra ca. 2900 kcal til ca. 1900 kcal per dag og kosten ændrede sammensætningtil mindre fedt og flere kulhydrater samtidig med at den daglige fysiske akti-vitet fordobledes. Dette have en klar effekt på andelen af fede (body massindex >=30), som faldt fra 14 % til 7 %. Vægtændringen sås i hele befolknin-gen (både blandt tykke og tynde), idet den gennemsnitlige Cubaner tabte 4-5kg i vægt. Effekten på kroniske sygdomme var markant, idet der skete enumiddelbar reduktion i dødeligheden af hjertesygdom, hvilket fortsatte fremtil 2002 med et samlet fald på 35 %. Tilsvarende sås et fald i dødelighed afapopleksi på 20 %, type 2 diabetes på 51 % og generel dødelighed på 18 %. DaCuba efter årtusindskiftet igen fik økonomisk vækst, begyndte dødelighedenaf ovennævnte sygdomme at stige. Disse fund stemmer overens med øko-nomiske studier fra vestlige lande (fx Sverige og USA), som viser, at når brut-tonationalproduktet falder en smule, ses der et fald i dødeligheden.Disse eksempler viser, at strukturelle ændringer, hvor hele befolkningenpåvirkes i at få nemmere ved at foretage det rigtige valg (mere bevægelse ogmindre og sundere mad), kan ændre folkesundheden radikalt på kort sigt.Foreslået indsatsEn indsats i Danmark skal ske på flere niveauer og bør være koordineret. Detvil være mindre hensigtsmæssigt at se på de forskellige indsatser som en”ønskeliste”, hvorfra enkeltsager kan vælgesCentrale aktører skal sikre rammerne i form af lovgivning og afgifter (listener næppe fuldkommen)

Beskatning. Som anført er befolkningen følsom over for prisændrin-ger. Skat på sukker er oplagt, men også beskatning af fedtholdigeprodukter og alkohol skal med i overvejelserne. Samtidig bør be-skatningen (moms) på frugt og grønt fjernes. Forebyggelseskommis-sionen har peget på nogle af disse ting. Det bør overvejes at øremær-ke beskatningen til formål som har befolkningens opbakning. Fx vi-ste en spørgeskemaundersøgelse i New York, at 52 % støttede en be-skatning af sodavand og at denne andel steg til 72 %, såfremt defremkomne midler blev benyttet til at forebygge fedme.Trafikpolitik. Den almindelige bevægelse i hverdagen vil øges, hvisden offentlige trafik blev optimeret, så flere lod bilen stå i den dagli-ge transport til og fra arbejde. Den sundhedsmæssige effekt vilkomme i form af at borgeren skal bevæge sig til fods eller på cykelmellem hjem/transportmiddel/arbejde, hvilket på en hverdag hur-tigt kan komme op på den halve time, som Sundhedsstyrelsen anbe-faler. En optimering af den kollektive trafik kan oven i købet gåharmonisk hånd i hånd med klimadebatten.Regulativer vedrørende offentlige bygninger. Ved at facilitere encentral placering af trapper frem for elevatorer og rulletrapper, vilflere benytte trappen dagligt, hvilket vil give mere bevægelse ihverdagen.Reklamer. Gennemtænk området, så specielt børn og unge ikke ud-sættes for reklamer for usunde produkter.Information. Ovennævnte indsatser skal ikke foregå uden en højgrad af information, så det bliver alment kendt blandt borgerne,hvad hensigten med ændringerne er. Denne information skal sam-tidig være med til at skabe en holdningsændring omkring mad, be-vægelse og sundhed i det danske samfund.

Regionale aktører (regioner og kommuner)•Infrastruktur. I samspil med den overordnede trafikplanlægningskal de lokale trafikforhold forbedres, så flere vil vælge kollektivtransport og flere vil vælge at cykle og gå. Danmark har traditionsom cykelland, hvilket bør udnyttes.•SkoleroBevægelse. Krav om at elever skal ud i frikvartererne (menblive i skolegården for at undgå uhensigtsmæssige indkøb)og at skolegården gøres attraktiv. En sådan regel vil hurtigtgive mindst en times fysisk aktivitet dagligtoMad. Servering af sund skolemad - ikke i form af levering fracateringfirmaer, hvor kvalitet og pris ikke altid stemmeroverens, men mad som tilberedes på stedet. Udgifter kan fxdækkes af de øremærkede afgifter på sukker. Klare reglersom begrænser slik, sodavand og kager; ingen slik- soda-vand automater med frisk drikkevand.•Vuggestuer/børnehaver (følger idéerne fra skoler)oBevægelse. Klare politiker vedrørende ophold ude. Godeudendørs faciliteter.oMad. Mad tilberedt på stedet serveres. Klar politik vedrø-rende slik, sodavand og kager•ArbejdspladsenoBevægelse. Afbryd lange stillesiddende seancer. Gør trap-perne synlige.oMad. Sund kantinemad – øg prisen på usund mad eller af-skaf det i udbuddet•Omgivelserne

Oplæg 17: Samfundets indretning, arki-tektur og fedmeAf René Kural, Centerleder, Center for Idræt og Arkitektur,ArkitektskolenNy forskning - især fra USA - tyder på, at måden hvorpå vi strukturerer vorebyer kan have markant indflydelse på borgernes sundhedstilstand.7Hertænkes ikke kun på sygdomme, der opstår fra f.eks. luft- og vandforurening,skimmelsvamp i byggeriet eller for stor befolkningstæthed men især på,hvordan en usikker infrastruktur, fraværet af cykelstier og fortove, utryggeparker og byrum med ringe tilgængelighed, osv. kan påvirke den psykiske ogfysiske velvære.Konklusionen i dette korte oplæg er, at livsstilsrelaterede sygdomme kanbekæmpes gennem ændringer af det fysisk/rumlige miljø. En sygdom somf.eks. diabetes 2 kureres langt mere effektivt ved fysisk aktivitet og vægttabend ved medicinering.8På den måde kan der bygges bro mellem sundheds-sektoren og planlæggere af by og arkitektur. Begge grupper bør erkende, atintegreringen af muligheden for moderat, daglig, fysisk aktivitet i det byg-gede miljø spiller en fremtrædende rolle for forebyggelse og sundhed – bådementalt og fysisk.

I Europa har byer som Rotterdam, Barcelona og Manchester i de seneste ca.15 år haft særlig fokus på at indtænke idrætten i byplanlægningen.9Mendisse planlægningsstrategier er udviklet i de enkelte byer, og hviler helt påderes individuelle vision om, hvad der er nødvendigt. På Center for Idræt ogArkitektur på Kunstakademiets Arkitektskole er vi ved at opbygge en videnpå området, veddelsat indsamle viden fra eksisterende forskning,delsselvindhente erfaringer, anvisninger og strategier gennem egen interventions-forskning.BaggrundArkitekten og planlæggeren Steen Eiler Rasmussen skriver i bogenKøben-havn,hvordan der i den danske hovedstad fra år 1900 skete en ”sindelags-ændring” fra minimal velfærdstankegang til en periode, hvor planlægningenaf idræt i byen blomstrede op.10Som barn af industrialismen var sporten etbyfænomen. Nye idrætsanlæg skød frem: Folke- og Idrætspark på Køben-havns Blegdams- og Øster Fælled i 1911, tennishal og Stadion på Østerbro i1912, Idrætshuset i 1914 og Øbrohallen i 1929. Byens borgere skulle prome-nere i de nyudlagte parker, stå på skøjter om vinteren på de bundfrosne søerog bade i havet om sommeren fra de nye anlæg ved Svanemøllen og senereHelgoland. For Rasmussen er det Egnsplanudvalgets betænkning omKøben-havnsegnens grønne Omraaderfra 1936, som sætter punktum for dette ogsender byboerne ud til det frie land ”til en passiv beskuen af den skønnenatur”.11Det offentlige byggede stadig etagehuse i København, folk fik boli-ger, men der var ikke længere plads til friluftsaktiviteter. Og han konklude-rer, at selvom sporten (også på det tidspunkt) fyldte meget i aviser, radio ogTV, har den ”ikke nogen fastslaaet plads i byplanen”.12Akkurat som industrialismen byggede på en filosofi om at koordinere stan-dardiserede dele til et hele, segregerede planlæggerne byerne fra slutningenaf 1940’erne.13Vi fik rene industriområder, sovebyer og indkøbscentre, mensidrætsparkerne blev lagt i periferien af de ny byer. Storbyen blev betragtetsom et usundt projekt - hvad den til dels også var. Byboerne flyttede ud: Hvorf.eks. København i 1950 havde 768.105 indbyggere, var det i 2000 faldet tilca. 496.000 eller omtrent det samme som ved 1. Verdenskrigs udbrud i 1914.Behovet for en ”Gylden Plan”?I 1974 udgav Ministeriet for kulturelle anliggender i Danmark så betænk-ning nr. 709, der fokuserede påIdrætten og friluftslivet.14Målet var, at klar-lægge de daværende forhold for idrætten både hos eliten og det sundheds-fremmende afsnit. Med henvisning til en investeringsplan for idrætten iVesttyskland (1960-75) kaldetDer goldene Plan,peger betænkningen på be-hovet for et tilsvarende initiativ Danmark.Der goldene Planhavde sit navnfra en opfattelse af folkesundheden som ”guld værd”. Planen opstillede nøjespecificerede normer for antal idrætsfaciliteter, deres art og placering vurde-ret i forhold til befolkningens størrelse, aldersgrupper, stedets karakter,kommunens størrelse, osv. Planen kom endvidere med praktiske råd og kon-I tilføjelserne til byplanen for Manchester,The Manchester Plan,står konkret, at:”The develop-ment of sporting facilities and the staging of major national and international events is a keyelement in the City’s regeneration strategy”.Manchester City Council.Town and Country PlanningAct 1990. Notice of Adoption of Proposals for the Alteration of the City of Manchester UnitaryDevelopment Plan.Manchester City Council, 1999, p. 2.10Rasmussen,S.E.København.G.E.C. Gad, 1994, p. 206.11Rasmussen,S.E.København.G.E.C. Gad, 1994, p. 208.12Rasmussen,S.E.København.G.E.C. Gad, 1994, p. 210.13Kural,R. (Ed.)Antydninger af nye byscener.Kunstakademiets Arkitektskole, 1997, pp. 8-20.14Kapitel 6: ”Befolkningens muligheder for at dyrke idræt afhænger først og fremmest af eksi-stensen af idrætsanlæg”. Umiddelbart en snævrere forståelse af, hvad idrætsrummet kan være,end vi har i dag. Ministeriet for kulturelle anliggender.Betænkning om idrætten og Friluftslivet.Betænkning nr. 709. Ministeriet for kulturelle anliggender, 1974, p.135.9

krete eksempler på byplaner. Det interessante er imidlertid, at selvom kom-munerne skal stå for udgifterne til indkøb af arealer og drift, kunne der søgesnational og regional støtte til anlægsudgifterne.15Betænkning 709 konstaterer, at der i Danmark ikke findes overordnede ret-ningslinier og normer for minimumskravene til facilitetssiden, men at dissevurderinger er overladt til de enkelte kommuners eget skøn. Det konklude-res, at det er nødvendigt med ”forskning omkring idrætsfaciliteternes ind-placering i byplanlægningen”.16Problemet medDer goldene Planog ethvertandet lignende forsøg på at opstille standardstørrelser ud fra formodningerom befolkningens behov for boldbaner og haller er, at ganske vist er det let atadministrere, men netop i Planens kvantitativt ufleksibelt og formaliseret.Til gengæld bliver den et bud på, hvordan kommunerne kan pålægges atindarbejde hensynet for fysisk aktivitet i lokal- og byplanlægning.Tegn på en mere helhedsorienteret forståelse af byplanlægning og fysiskaktivitetOm idrættens placering i dansk byplanlægning fra 1930’erne er det såledesvurderingen, at den har været føjet ind i den overordnede planlægning -grænsende til det fraværende. Efterslæbet på idrætsfaciliteter samt deresutidssvarende tilstand i f.eks. hovedstadsområdet synes godt at kunne un-derstøtte dette synspunkt.17IKøbenhavns Kommuneplanfra 2001 fylderafsnittet om ”Idrætsanlæg” kun ca. en ½ side samt to spalter.18Det interessante er imidlertid, at Kommunen i samme plan lægger op til enlangt bredere forståelse af, hvad en idrætsfacilitet er - både som byrum, byg-ninger og aktivitet. Her tales nu om at integrere idrætten i anlæg til andreformål, skabe plads til nye idrætsgrene, åbne for fleksibel tilrettelæggelse afbrugstider, styrke nærhedsprincipperne, forbedre udnyttelsen af tommearealer og måske vigtigst, om at idrætten ”bør indtænkes i byfornyelsen”.19Samme tendens ses tydeligt iIdrætspolitisk Redegørelsefra 2004, hvor detdirekte anføres, at bevægelse skal indtænkes i byplanlægningen via et øgetsamarbejde på tværs af forvaltningerne.20Hvor der i dag er et bredere perspektiv af, hvad en ”idrætsfacilitet” er, tegnerder sig ligeledes et mere broget billede i definitionen af, hvad det vil sige atdyrke sport eller motion. I 1964, som den første undersøgelse af danskernesmotions- og sportsvaner stammer fra, ville spørgsmålet ”Dyrker De sport” ihøjere grad blive opfattet som, hvorvidt man dyrkede traditionelle, klubba-serede idrætsgrene i en forening, og ikke som den 20 km lange cykeltur til ogfra arbejde.21I dag inkluderer det at være idrætsaktiv nu mange sundheds-og oplevelsesorienterede rekreative aktiviteter udenfor foreningerne og irum, der ikke er udlagt som konventionelle faciliteter til idræt.22Således er det interessant, at de senest tal over danskernes motions- ogsportsvaner også afslører noget om det rum, man ønsker at være det i. Der erstor forskel på det, at være barn og voksen. Hvor børn på 7-12 år er meget

Hermansen,B.Den aktive by.Udvidet projekt- og litteraturbeskrivelse. August 2009, p. 12.Ibid. 1974, p.149.17Se:Idrætspolitisk Redegørelse.Københavns Kommune, 1988, 1993,1998, 2001 og 2004. Det måbetvivles, om de kvantitative opgørelser af idrætsfaciliteter og -deltagelse stadig er anvendelige idag, eller om de bør erstattes af nye og mere ”avancerede” modeller. Se: Bach,L. Sports and UrbanPlanning – Sports Behaviour as a Basis for Sports Facilities Development Planning. Reprint from:Weiss,O. & Schulz,W. (Eds.)Sport in Space and Time.Vienna University Press, 1995, pp. 185-193.18Københavns Kommuneplan 2001. Hovedstruktur og rammer.Københavns Kommune, Økonomi-forvaltningen, 2001, pp. 72 og 76-77.19Københavns Kommuneplan 2001.,p. 76.20Københavns Kommune.Idrætspolitisk Redegørelse.Københavns Kommune, 2004, pp. 40-41.21Pilgaard,M.Danskernes motions- og sportsvaner 2007.Idan, 2008, pp.11-12. Fridberg,T.Kultur-og fritidsaktiviteter 1975-1998.Socialforskningsinstituttet.22Bøgeskov,L. Idrætten mister de unge.Politiken,19.01.2000.16

loyale overfor foreningsidrætten og primært dyrker tre idrætter - fodbold,svømning og gymnastik – så ændrer billedet sig allerede fra det fyldte 13 år,da de nu selv kan transportere sig til mere nuancerede motionsformer. Hosde voksne er de fem mest søgte aktiviteter - vandring, jogging, styrketræ-ning, gymnastik og aerobic – motionsformer, der er fri af den traditionellehal.I tallene gemmer sig yderligere to bemærkelsesværdige informationer. I 2007er det tydeligt, hvordan kort uddannelse og lav indtægt er en hindring for etfysisk aktivt liv. Tre gange så mange med kort uddannelse (24 %) dyrker al-drig sport/motion i forhold til personer med en uddannelse på 13 år ellermere (8 %). Sociale variable har altså indflydelse på, om man lever det sundeliv. Det samme har afstanden til en ”facilitet”.På spørgsmålet om, man ville dyrke mere sport/motion, hvis der var bedrefaciliteter i nærheden, svarer især de med over 30 minutters transporttidbekræftende. Blandt børnene er det op til 65 %. Det vil sige, at faciliteter tætpå hjemmet har en direkte indflydelse på tilbøjeligheden til at være mereaktiv. Især blandt børn, der ønsker at være uafhængige af at skulle transpor-teres af de voksne.23Fremtidig byplanlægning i et helhedsperspektivMed kommunalreformen og den nye sundhedslov i 2007 overgik ansvaretfor sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme til kommunerne, der nuhar ansvaret for at få uarbejdet handlingsplaner og konkrete resultater.24Men tilsyneladende er det nødvendigt, at Staten træder til og assisterermed konkrete handlingsanvisninger for at det kan lykkes. Dette kan bl.a.ses på svarene iKortlægning af kommunernes forebyggelses- og sundheds-fremmeindsats 2008,hvor 81 % af de danske kommuner svarer, at de hariværksat eller planlagt aktiviteter/tilbud for at fremme fysisk aktivi-tet/inaktivitet, men at kun 21 % har implementeret disse.25Staten kunnealtså bistå kommunerne meddelsat beskrive steder, hvor byplanlægningenhindrer bevægelse,delsudvikle planlægningsmæssige redskaber og strate-gier, der øger muligheden for at implementere større fysisk aktivitet i by-rummet og f.eks. angive kriterier for den optimale placering af egentligeaktivitetsfremmende anlæg i bymæssig sammenhæng.Anbefalinger til fokusområder i en aktivitetsfremmende byplanlægningoUdvikling af anvisninger på, hvordan idræt, byrum og byplanlæg-ning kan tænkes sammen til et overordnet polisk redskab.oVejledninger for og forslag til aktivitetsrummenes placering, ud-formning, art og størrelse.oNormer for antal idrætsfaciliteter i forhold til indbyggertal, befolk-ningssammensætning, demografi, alder, infrastruktur, mv. er enovervejelse værd.oEn retænkning af infrastrukturen og forslag til løsninger på trans-port til og fra sport/motion især for børn.

Oplæg 18: Skolen som forebyggelses-arenaAf Bent Egberg Mikkelsen, Aalborg UniversitetIndledningDer er stigende bekymring for børn og unges kostvaner og specielt mulighe-derne for at få adgang til en tilstrækkelig varieret og lødig kost. Den nationa-le kostundersøgelse og Skolebørnsundersøgelserne fra Institut for Folke-sundhedsvidenskab viser, at den kost, som børn og unge indtager, er for fedog sukkerholdig, og at den indeholder for få fibre, for få grøntsager og for lidtfrugt (Fagt et al., 2007, Lyhne et al., 2005, Due og Holstein, 2003). Det er be-kymrende, eftersom dårlige kostvaner er en alvorlig risikofaktor for senereudvikling af overvægt (Anderson & Butcher, 2006). Overvægt og svær over-vægt hos børn medfører en øget risiko for senere som voksen at blive over-vægtig eller svært overvægtig (Whitaker et al., 1997). Dermed øges samtidigrisikoen for at få fedmerelaterede komplikationer som fx metabolisk syn-drom, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme (DiPietro et al., 1994, Must etal., 1992, Mossberg, 1989).På den baggrund er der stor interesse for strategier, der kan fremme sundekostvaner hos børn og unge og her har skolen efterhånden fået en centralplads som en populær ”madarena” der kan danne udgangspunkt for sådannestrategier.Spørgsmålet er imidlertid om der, i de videnskabelige undersøgelser, derhidtil er været udført på området i udlandet, kan findes belæg for at mad påskolen skulle være særligt en særlig perspektivrig forebyggelsesstrategi iforhold til overvægt og fedme. Og om der i de skolemads koncepter der i øje-blikket testes rundt om i landet, er perspektiver der peger i retning af enoffentlig styret mad ordning i danske skoler vil kunne gøre en forskel i for-hold fedme og overvægt blandt danske skolebørn.FormålFormålet med denne artikel er et give et overblik over det videnskabeligebelæg, der måtte være for at skolen kan spille en særlig rolle som forebyggel-sesarena og som arena for fremme af sundere spisning og maddannelseblandt danske børn og unge. Desuden er det formålet at diskutere disse be-læg i forhold til den virkelighed der gælder for mad i danske skoler.Hvorfor er mad interventioner i skolen nødvendige?Der har indenfor folkesundhedsvidenskaben udviklet sig en tradition for atinterventionsforskning er nødvendig for at kunne vise denevidens,der eftermanges mening er nødvendig for at kunne anvende offentlige midler på enoptimal måde. Grundantagelsen er nemlig at kan forskerne vise en forskelunder kontrollerede interventionsforhold, så må det være fordi at den på-gældende intervention faktisk er effektiv - også under ikke kontrolleredeforhold i dagligdagen. Denne tænkning fører så til konklusionen at er deneffektiv under ikke kontrollerede forhold i dagligdagen, så er det også for-svarligt at investere offentlige forebyggelseskroner i en sådan interventions-strategi.125

Evidensen – altså det at forskerne har været ude at ”bevise” at en given ind-sats faktisk kan gøre en forskel – er således gået hen og blevet den gyldnestandard for interventioners effektivitet. ”Evidence should inform policy, inorder to get the most out of public money” er blevet mantraet i de ministeria-le og kommunale korridorer og det samme gælder i EU's forebyggelseskontor.Dermed er ”evidensen” blevet en del af det beslutningsværktøj som politike-re kan bruge når sundhedsfremme og forebyggelsesmidler skal kanaliseresderhen hvor man kan forvente de gør størst nytte.Et glimrende eksempel på hvorledes evidens kan forme en politik proces erdet EU finansierede Prochildren studie, som fra starten af det nye århundre-de blev gennemført i en række europæiske lande heriblandt Danmark. Pro-children viste klart at såfremt skolefugt blev gjort tilgængelig så fører det tilhøjere indtag af frugt blandt skolebørn. Dette studie er en af vigtigste årsagertil at EU kommisionen nu efter langt tids forberedelser går ud med et EUstøttet skolefrugt program, der skal være med til at øge frugt indtaget blandteuropæiske skolebørn.Hvad viser litteraturen om effekten af madinterventioner i skolen oghvordan måles effekt?I takt med at forekomsten af overvægt og fedme er steget er den videnskabe-lige litteratur om skolen som forebyggelsesarena også steget kraftigt over deseneste årtier. I folkesundhedsvidenskaben er der lang tradition for at gen-nemføre kontrollerede interventioner hvor eksempelvis eleverne i et antalskoler tilbydes en madintervention og hvor resultaterne fra interventions-skolerne så sammenlignes med resultaterne fra en række skoler som ikke harfået tilbudt interventionen. Særligt i USA og England er der blevet gennem-ført madinterventioner i skolen. Interventioner skal i den forbindelse forståssom ”eksperimenter” hvor udvalgte skoler udpeges til at deltage i særlige”kontrollerede” initiativer som forskere mener vil kunne gøre en forskel medhensyn til kostmønster og/eller BMI. Disse to mål – om eleverne kommer tilat spise sundere og om de bliver mindre overvægtige/fede - går således igen ide fleste af disse interventionerne som et anerkendt mål for om interventio-nen har haft effekt.Hvordan kan der interveneres i relation til mad på skolen?De første interventioner, der blev gennemført byggede på en antagelse om,at såfremt den sunde mad blot var til stede i tilstrækkeligt omfang i skolen,så ville det føre til effekt. De refereres ofte til som ”foodservice” interventio-ner. Senere studier og teoriudvikling har imidlertid vist, at der skal langtmere til for at få effekt. Passiv servering af sund mad alene skaber ikke bli-vende forandring. Forklaringen er indlysende, nemlig at der er en lang rækkeandreog særdeles aktive forhold, der har betydning for hvorledes børn spi-ser. Skolens ”madlandskab” er således kun et af en lang række landskaber afmad som børn møder i dagligdagen.En række af de nævnte studier tyder klart på at det ikke er nok at intervenerei selvemaden.Ogsåpædagogiske tiltager nødvendige. Disse interventionerrefereres ofte til som ”curriculære” idet de ganske logisk ræsonerer, at denmest oplagte måde hvorpå der kan skabes sunde kostmønstre blandt børn, erved at lære dem det igennem undervisningen (Sahota et al, 2001). Og detgælder ikke blot gennemhjemkundskabsfaget,men også gennemandre afskolens fag.Nyere dansk forskning i skolebaseret sundhedsfremme har des-uden vist at effektiv undervisning i sundhedsfremme frem for at være belæ-rende og normativ, bør baseres på at skabehandlekompetence– at give børnde frihedsgrader og kompetencer, der er nødvendige for at deselvkan danneen sund livsstil.

Andre og senere interventioner i udlandet har desuden vist at ogsåfamilie-involvering, organisationelle tiltagsom f.eks.mad og måltidspolitikkersamtinvolvering aflokalsamfundeter nødvendige interventionskomponenter nårdet gælder om at opnå effekt.Konklusionen er således at en det ikke nytte ”at komme kørende med enlastbil med sund mad”, hvis ikke de andre komponenter er med. Nyere danskforskning (Bruselius-Jensen, 2007) viser eksempelvis at elever på skoler, somselv driver madordninger i højere grad formår at skabe ejerskab og dermedbliver brugt mere end madordninger hvor maden kommer udefra.Er der evidens for at sund mad på skolen gør en forskel?De kontrollerede interventioner der er gennemført i udlandet viser at det ermuligt at opnå effekt af skolemadsinterventioner for så vidt angår det ef-fektmål, der drejer sig om sundere indtag blandt skolebørn. Forudsætningener imidlertid at der tale om brede interventioner såkaldte ”multilevel” inter-ventioner og det vil sige at de inkluderer flere interventionskomponenterherunder både ”foodservice” og ”curriculum”.Hvilke perspektiver er det i sund mad på skolen i Danmark?Som litteraturen viser, er der i teorien og under de rigtige forhold store per-spektiver i at udnytte skolen i en aktiv indsats for bedre spisevaner blandbørn. I praksis er perspektiverne imidlertid yderst begrænsede når det gælderen dansk kontekst. Det skyldes især to forhold:De hidtidige indsatser har forsøgt at tænke skolemad som passiv bespisningDer har i Danmark over de seneste år udviklet sig en særlig tro på, at manalene ved at fokusere på selveden serverede madi skolen kan være med til atændre på børns kostvaner. En del af denne tro på madens egen forandrings-skraft stammer utvivlsomt fra Jamie Olivers ”Feed me better” kampagne,som med støtte fra Tony Blairs regering og under stor medieopmærksomhedblev forsøgt implementeret i de engelske skoler i midten af dette årti. Kam-pagnen sluttede imidlertid brat i sommeren 2007, da man måtte erkende atman ikke kan ændre på skolebørns spisemønstre alene igennem en ”hautecuisine” tilgang. Man havde groft sagt overset at skolen ikke er en restau-rant. Oversat til danske forhold betyder det, at når mennesker eksempelvisgår på Noma, så gør de det for at få en unik madoplevelse, men når børn går iskole så gør de det dybest set for at få en unik læringsoplevelse. Effektiveinterventioner på skoler er derfor nødt til i langt højere grad at udvikle enforståelse af skolen som pædagogisk og sociokulturelt rum frem for forståel-se af skolen som et madeksperimentarium.Skolen er et komplekst socialt og kulturelt rum hvori maden fylder ganskelidt. Til gengæld fylder læring og pædagogik rigtig meget. Talrige undersø-gelser tyder på at (Benn, 19) tyder på at skal skolen udnyttes som forebyggel-ses arena så skal skolen tænkes både som læring, som mad og som ledelse.Som en trekant hvor pædagogik, madforsyning og ledelse skal arbejde sam-men om at fremme sunde spisemønstre. Det er nærliggende at antage atlangt den største forandringskraft i interventioner ikke stammer fradensunde mad selv,men stammer fra den dannelsesproces derfølgeraf det godeeksempel. Og det er vel at mærke det gode eksempel, der bliver genspejlet iundervisningen og den måde skolen som sådan opleves på. Det nytter såle-des ikke noget at servere sund mad hvis ikke de gode budskaber i madengenfindes i undervisningen og hvis ikke skole gør sig ulejligheden af formu-lere en mad og måltids politik. Først i dette tilfælde er det sandsynligt at enskoleindsats vil medvirke til at ”danne” børn i den rigtige retning når detgælder spisevaner.

Denne kraft er nemlig langsigtet og ”dannende” hvorimod det sunde skole-måltid er passivt og kun kortvarigt effektivt. Med andre ord eksemplets magt- god og sund mad - inspirerer barnet til aktivt at optage gode spisemønstreog livskompetence.De hidtidige indsatser har tænkt forbrugerskab i stedet for ”madborgerskab”Skolemad i Danmark er et individuelt og markeds baseret fænomen. Detbetyder at mad ikke er for alle, men kun for dem ønsker at gøre brug af det.Adskillige undersøgelser herunder det igangværende EVIUS projekt, hvorÅlborg Universitet sammen med en række partnere undersøger den danskeskolemad, dokumenterer, at kun omkring hver tiende elev bruger ordnin-gerne. Et enkelt tankeeksperiment illustrerer pointen om, at en sådan brugerprocent kun vil have minimal folkesundhedsmæssig effekt. Det kan antages,at offentlig organiseret skolemad – såfremt den overholder Fødevarestyrel-sens anbefalinger – vil være den ”gennemsnitlige” madpakke og det alterna-tive ”uden for skolen” måltid ernæringsmæssigt overlegen. Hidtidige fundfra Evius projektet peger på, at det offentlige tilbud i de fleste tilfælde scorerhøjt på et ”ernæringskvalitetsbarometer”. Undersøgelser tyder også på atmadpakken i mange tilfælde er sund, men at spredningen er betydeligt stør-re her. Projektet tyder således på at den offentlige mad på skolen ernæring-mæssigt virker på den måde at den skræller ”bunden” - den mest usundeskolemadpakke bort. Pointen her er, atforskellen er lilleog eftersom kun 10 %får gavn af denne –i forvejen lille– forskel, så er bundlinjen at mad på skolen”á la Danoise” kun vil have forsvindende lille folkesundhedsmæssig effekt.Det er i den forbindelse vigtigt at understrege, at langt fra alle kommunersmadtilbud eri overensstemmelsemed gældende anbefalinger. Nogle kom-muner vælger således aktivt at fravælge disse med henvisning til at disseikke er forenelige med børns præferencer. Det rejser således et meget centraltspørgsmål, nemlig om hvorvidt skolemaden skal værenormativellerpopu-lær.Og den gældende markeds drevne ”forbrugerskabs” tilgang til skolema-den herhjemme sætter naturligt nok visse grænser forhvornormativ madenkan være.I modsætning til den model man har valgt i Sverige hvorskolemad er for alle- og paradoksalt nok også i modsætning til den model man har valgt idanskebørnehaver– så er dansk skolebørnmadforbrugereog ikke”madborgere”.Detbetyder samtidig at den ”dannende” effekt, som bl.a. er påvist at den franskeforsker Claude Fischler og som viser sig i at individer der spiser det samme ogi fællesskab har en tendens til at lade sig påvirke og ”danne” af andre indivi-der i gruppen. Det kan således forventes at det er gennem den sociale ”læ-ring” – ved at hele gruppen indtager et fælles måltid - at mad på skolen kanantages at have langt den mest betydelige ”dannende” effekt.Konklusion:er er store muligheder og perspektiver i at udnytte skolen som arena for atfremme sundere spisning og skabelse af livskompetence og den videnskabe-lige litteratur peger på, at det er yderst perspektivrigt. Men den hidtidigedanske tilgang, der er baseret på passiv bespisning og på et markeds baseretfrit valg, vil ikke komme til at gøre nogen folkesundhedsmæssig forskel.Bent Egberg MikkelsenProfessor, PhD, Forskningsområdet for Mad På Skolen, Aalborg UniversitetE-mail: [email protected]. Tlf: 99 40 25 56, Mobil: 25 38 43 66

ReferencerAnderson PM, Butcher KE. Childhood obesity: trends and potential causes.Future Child2006; 16: 19-45.Benn, J (1996): Kost i skolen - skolekost, en undersøgelse af forhold, tilbud ogmuligheder. Frafattige børns bespisning til sundhedspædagogiske projekter. Ph.d. afhand-ling, DLHBruselius-Jensen M: ”Når klokken er halv tolv, har vi spisning”. Danske sko-leelevers opfattelseaf mad og måltider i skoler med madordninger. Fødevareinstituttet DTU,2007.DiPietro L, Mossberg HO, Stunkard AJ. A 40-year history of overweight chil-dren inStockholm: life-time overweight, morbidity and mortality. Int J Obes RelatMetab Disord.1994; 18 (9): 585-590.Due P, Holstein BE: skolebørnsundersøgelsen. 2. rev. Udgave. København:KøbenhavnsUniversitet – Institut for Folkesundhedsvidenskab. 2003.Fagt S, Christensen T, Groth MV, Biltoft-Jensen A, Matthiessen J, Trolle E:Børn og ungesmåltidsvaner 2000-2004. Fødevareinstituttet DTU, Søborg, 2007.Lyhne N, Christensen T, Groht MV, Fagt S, Biltoft-Jensen A. Danskernes kost-vaner 2000-2002. Hovedresultater. Danmarks Fødevareforskning, 2005.Mossberg HO. 40-year follow-up of overweight children. Lancet 1989; 2 (866):491-493.Must A, Jacques PF, Dallal GE, Bajema CJ, Dietz WH. Long-term morbidity andmortality ofoverweight adolescents. A follow-up of Harvard Growth Study of 1922 to1935. N Engl JMed. 1992; 327 (19): 1350-1355.Sahota P, Rudolf MCJ, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Evaluation of imple-mentation andeffect of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity.BMJ. 2001; 323:1027-1029.Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity inyoungadulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997; 337: 869-73.

Oplæg 19: Forebyggelse rettet modgrupper med høj risiko for at udviklefedmeAf Finn Didrichsen, Institut for FolkesundhedsvidenskabUlighed i sundhed – mellem individer og grupperUlighed i indkomst måles i økonomiske analyser ofte som en ginikoefficient- dvs. det er uligheden mellem individer som beregnes. Ulighed i helbredmåles normalt ikke mellem individer, men mellem grupper. Der er der fleregode grunde til (1). Det er ikke fordi ulighed i helbred mellem individer ersvært at få øje på. Nogle mennesker dør unge ved en trafikulykke, andre lideri mange år af en kronisk invalidiserende sygdom, mens atter andre sover indmere eller mindre raske når der er 90. Så man kunne udmærket tænke sig atberegne en ginikoefficient på ulighed i leveår eller sunde leveår. Det bliverbare sjældent særlig interessant. Leveårenes middelværdi (middellevetiden)og deres spredning følges nemlig næsten altid ad – når middellevetiden sti-ger, falder ginikoefficienten. Det beror på at levetiden i modsætning til ind-komst tendere at være stærkt begrænset opadtil. Der er dog nogle få interes-sante undtagelser. I 1970erne og 1980erne afspejlede HIV-epidemien blandtfranske mænd og cancerepidemien bland danske kvinder sig i at ginikoeffi-cienten faktisk steg, samtidig som middellevetiden også gjorde det (2).Der er dog ikke kun måletekniske grunde til ikke at beregne ginikoefficienterpå levetiden. Det er fordi at der sundhedspolitisk er en vigtig distinktionmellem retfærdige og uretfærdige uligheder i sundhed. Ginikoefficienten forleveår skelner ikke mellem om det er de rige som lever kortest, eller det er defattige – en distinktion som etisk ikke er uden betydning. Den skelner hellerikke mellem om ulighederne er uundgåelige eller er påvirkelige med eksiste-rende viden og ressourcer (3). Uligheder i indkomst og arbejdsvilkår er sværeat undgå i et samfund med arbejdsdeling og økonomiske incitamenter. Mendet er svært at argumentere for at sociale uligheder i helbred er nødvendige,om ikke de er en uundgåelig konsekvens af de andre uligheder i sundhedensdeterminanter. Og det er de, som vi skal komme tilbage til - ikke nødvendig-vis. Derimod er nogle måske uundgåelige fordi vi ikke kan gøre noget vedårsagerne. Under alle omstændigheder opfattes sociale uligheder i sundhedsom et alvorligt politisk problem i de fleste lande, selvom forskellen i middel-levetid mellem høj og lav kun er ca. 10 %, og i den forstand er meget mindreen indkomstuligheder, som opfattes som et mindre problem. Om man somAmartya Sen hævder at en grundlæggende kvalitet i samfundsudviklingener at sikre menneskers faktiske frihed til at kunne leve det liv man sætterpris på, bliver sygdom og for tidlig død måske den vigtigste hindring for sam-fundet at kontrollere (13).Fedme – gener og miljøLad os tage eksemplet fedme. Overvægt og fedme måles normalt som BMI(vægt (kg)/længde(m)2). Der en betydelig variation i BMI. Aktuelle befolk-ningsundersøgelser (som formentlig undervurderer forekomsten af fedme)finder at omkring 15 % af den danske befolkning er i dag fede med BMI≥30.En tredjedel er overvægtige med 25≤BMI<30, og 2% er undervægtige medBMI<18,5 (4). Med et BMI over 30 har man en risiko for en lang række syg-domme inklusive hjertekarsygdomme, type-2-diabetes, slidgigt og bryst-

kræft som er forhøjet 2-5 gange. I USA stiger forekomsten af fedme med ca. 1procentenhed per år og er nu oppe på 34%. Ligeså mange er overvægtige (7).I Danmark er både stigningstakten og dagens niveau en brøkdel af den i USA.Skolesundhedsplejen i Københavns kommune har registreret børneneslængde og vægt siden 1937. Allerede for de børn som var født i perioden1930-50 steg forekomsten af overvægt og fedme. I den følgende 10-årsperiode stagnerede udviklingen og siden hen fra de som er født 1960 ogfremad har stigningen igen taget voldsom fart. Denne udvikling i tre faserkan ikke korreleres til faser i velstandsstigningen (6).Tvillingstudier viser at måske helt op til 80% variansen mellem individersBMI er genetisk betinget, og at bordadopterede børns BMI er stærkere korre-leret til de biologiske forældres BMI end til adoptivforældrenes (5,6). Mangegener er undersøgt men der ikke fundet et som har en selvstændig effekt påfedme. Der arbejdes nu for tiden ud fra en såkaldt evolutionshypotese, sompeger på at vi biologisk er skabt til at være jægere og samlere med megetvarierende tilgang til føde. De individer som var bedst til at opbygge fedtde-poter når der var rigeligt med mad, har klaret sig bedst. Men de genvariantersom dengang var en fordel for overlevelsen er nu blevet problematiske”fedmegener”. Vår tids lette muligheder at imødekomme sultfornemmelsermed velsmagende mad, og muligheden for at undgå fysisk aktivitet, er ikombination med vores biologiske forudsætninger blevet en trussel.Generne kan dermed ikke i sig selv forklare den fedme-epidemi som harudviklet sig globalt, ikke mindst over de sidste 30-40 år. Menneskehedensgener ændrer sig slet ikke i den takt. Det faktum at fedmeforekomsten på fådecennier er mangedoblet kan også udtrykkes sådan at mere end 80% affedmen kan forklares med miljø. Det faktum at det er den ”patologiske fed-me” med BMI klart over 30, som i mange befolkninger stiger mest, taler for atder en gruppe i befolkningen som er genetisk særligt sårbare for effekterneaf det moderne samfunds fedmefremkaldende egenskaber. Hvilke genetiskevarianter det handler om ved vi, trods ihærdig forskning kun meget lidt om.Generne kan heller ikke forklare den sociale ulighed i fedme som er blevetmeget udtalt. I de fleste rige lande er der i alle aldre og i særdeleshed blandtkvinder, et meget stærkt, men omvendt forhold mellem uddannelse og BMI(8). I Danmark er forekomsten af fedme 2-3 gange så høj blandt de som kunhar en kort skoleuddannelse sammenlignet med de som har en videregåendeuddannelse. Det gælder for både mænd og kvinder, børn og voksne (4). I fat-tige lande er relationen ikke sjældent omvendt – at det er overklassen somhar flest overvægtige.Selvom generne altså kan forklare meget af den individuelle variation ogaltså helt tydelig er vigtige i fedmens ætiologi, kan de tidsmæssige og socialemønstre kun forklares genneminteraktionmellem gener og miljø26(5,6).Ingen af de store folkesygdomme har nogen kendttilstrækkeligårsag – gene-tisk eller ej – hvor alle som er eksponerede bliver syge. Selv den der har røget2 pakker cigaretter om dagen i et langt liv har kun 15 % risiko at få lunge-kræft! Der skal altid være flere bidragende årsager til stede som interagererover livsforløbet for at sygdom skal opstå. Det positive med dette er at om vifinder ud af hvilke forhold det er som interagerer med de faktorer som ikkeså let kan manipuleres (f.eks. gener og socialgrupper), så kan vi fjerne heleeller dele af effekten af både den faktor som blive manipuleret og den faktor,hvis effekt er afhængig af den anden. Det mindre positive med denne meka-nisme er, at i takt med at mange risikofaktorer i sundhedsadfærd, miljø og

visse gener ophobes blandt mennesker med kort uddannelse og små ind-komster, jo mere kan de forstærke hinandens effekt. Dette er formodentligårsagen til det paradoksale faktum, at vi i mange lande inkl. Danmark ser atde sociale forskelle i dødelighed bliver større og større selvom flere af de risi-kofaktorer som spiller en afgørende rolle (f.eks. rygning) mindsker i alle soci-algrupper. Det betyder også at helbredseffekten af de faktorer i samfundet,hvor vi som nævnt, formentlig er tvunget til at opretholde en vis ulighed,ikke behøver vise sig som en lige så stor ulighed i sygdomsrisiko, og slet ikkesom en ligeså stor ulighed i sygdomskonsekvenser i form af dødelighed oghandikap. Det sidste led påvirkes af både behandling og rehabilitering, menogså af social faktorer. Desværre er den sociale ulighed større jo alvorligesygdomskonsekvenser vi taler om. Det faktum at gener og miljø interagerer,er også forklaringen til at det kan være sandt at gener forklarer 80 % af vari-ansen, og miljø mindst ligeså meget, og at summen dermed bliver langt over100 %.Fedmens årsagerAt energioverskud ved en positiv energibalance oplagres er et resultat af denførste termodynamiske lov om energiens konstans. Vi forestiller os at uba-lancen skabes af ydre forhold, gennem øget energiindtagelse og/eller gen-nem reduceret energiforbrug. Rækkefølgen er ikke videnskabeligt klarlagt –om det begynder med et øget indtag af energi, stigende vægt og derefterfaldende fysisk aktivitet og energiforbrug, eller om det handler om en biolo-gisk drevet øget akkumulering af energi fedtvævet (6). Der skal ikke megettil. For at gå et par kilo op i vægt om året kræves der blot en positiv energiba-lance på 30-40 kalorier ekstra om dagen. Det svarer til et stykke chokoladeeller at man tager bilen i stedet for at cykle en kort tur (9). Det er mod denbaggrund måske mere forbløffende at næsten halvdelen af befolkningentrods alt kan bevare en relativ konstant vægt voksenlivet igennem, end atden anden halvdel af befolkningen ikke kan. Der er dog ingen tvivl om atnoget af det mest ”obesogene” ved det moderne samfund handler om adgan-gen til rigelig, lækker, sød og fed mad samt kalorierige drikkevarer. I kombi-nation med et samfund, hvor største delen af befolkningen klarer sig fintmed en meget begrænset fysisk aktivitet på arbejdet, i hjemmet og vedtransporterne derimellem. Vi er genetisk ikke bygget til at klare alle de fri-stelser.Årsager til social ulighed i fedmeModeller for analyser af social ulighed i sundhed er udviklet (1,10) og an-vendt bl.a. i fedmeforskningen (11). Der er i den danske befolkning megettydelige og voksende sociale forskelle i nogle af fedmens vigtigste årsager –fysisk inaktivitet og forbrug af energitætte fødevarer (fedt og sukker). De kanformentlig til meget stor del forklare den sociale ulighed i fedme, ikkemindst fordi de altså tenderer at optræde sammen blandt mennesker medkort uddannelse, og dermed kan forstærke hinandens effekt. De faktorer kanformentlig også forklare hvorfor Danmark ikke er så hårdt ramt som USA.Det hindrer dok ikke at der også kan være andre mekanismer bag den socialeulighed. En dansk studie har f.eks. vist at normalvægtige 9-10-årige børn somudsættes for alvorlig omsorgssvigt i de følgende ti år har en mangedobbeltrisiko for at udvikle fedme, som ikke kan forklares af mellemliggende fakto-rer som fysisk inaktivitet og kost (6). Det indikerer at stressmekanismer, hvorogså andre faktorer som f.eks. økonomisk stress også kan spilde en rolle.Dertil kommer den stress som kan være udløst af omgivelsernes negativereaktion på en persons fedme, som da kun i en ond cirkel gør sagen værre.I næste led bagud i årsagskæden findes de årsager, hvor interessen for effek-tive interventioner i dag samler sig. Det handler om strukturelle forhold pålokalområdeniveau (12) og de forebyggende indsatser handler om strukturel-le tiltag som retter sig til hele befolkningen, selvom man for nogle indsatser

kan prioritere at udføre dem i underprivilegerede områder: Fysisk planlæg-ning som ansporer til at gå og cykle, flere idrætstimer skolerne, udbyggerekreative områder, afgifter på energitætte fødevarer, fødevaremærkning,kostpolitik for arbejdspladser og institutioner, begrænsninger af TV-reklamer for børn og anden markedsfæring af fede og søde madvareretc.(7,9).Indsatser mod ulighed i fedmeMan kan spørge sig om strukturelle tiltag som retter sig til hele befolkningengenerelt vil hjælpe på den sociale ulighed i sundhed. Er det ikke bedre atmålrette indsatsen? Det er i økonomiske sammenhæng ikke usædvanligt atse en trade-off mellem effektivitet i midlerne og lighed i udfaldet. Er dergrund til at mistænke en lignede målkonflikt her? Rene informationsindsat-ser, kampagner og tilbud til alle om individuel rådgivning når ofte mest desom mindst behøver det. Afgifter, lovgivning og andre reguleringer venderofte den kraftfulde ende nedad og virker bedst, der hvor de bedst behøves.F.eks. har arbejdsmiljølovgivningen været en meget virkningsfuld indsatsmod ulighed i sundhed. Afgifter på tobak og alkohol ligeså. Desuden er deten konsekvens af den ovenfor beskrevne interaktionsmekanisme at en givenreduktion i forekomsten af en risikofaktor får størst effekt, hos de som ogsåer eksponerede for andre interagerende risikofaktorer. Det er f.eks. vigtigerefor en overvægtig eller en diabetiker at holde op med at ryge end det er forandre. Det betyder at den absolutte effekt på sygdomsforekomst af en givenreduktion i en risikofaktor bliver størst i de mindre privilegerede grupper,som også er udsat for mange andre risikofaktorer i miljø, adfærd og biologi.Den sundhedspolitik som er mest effektiv for folkesundheden i gennemsnit,kan altså udmærket være den samme, som er bedst til at reducere uligheden.Der råder måske her en parallel til socialpolitikken – hvor netop de nordiskelande er kendt for at have ført en politik som ser ud til at på samme tid athave været positiv både for økonomisk vækst og økonomisk lighed.At der råder social ulighed i sundhed er ikke nogen ny observation, og denhar gang på gang gennem historien mobiliseret politisk interesse og hand-ling. Der rådede under efterkrigstiden i mange lande en forestilling - ellermåske snarere en forhåbning - om at etablering af et effektivt sundhedsvæ-sen som var gratis for alle, ville fjerne de sociale uligheder i sundhed (1). Detviste sig ikke at holde. Næste forhåbning knyttede sig til at en universel vel-færdsstat med socialpolitik af nordisk tilsnit ville være løsningen. Det vistesig heller ikke at holde. Danmark har f.eks. mindst ligeså stor social ulighed idødelighed som Storbritannien som har meget større økonomiske uligheder.(10). Uligheden i dødelighed er i absolutte tal blevet mindre, men er i relativetal ret uforandret. I takt med at nogle vigtige årsager i arbejdsmiljø, boligmil-jø og ernæring er bragt under kontrol, er andre dukket op – først rygning ognu psykosocial arbejdsmiljø – og ikke mindst fedme.Referencer:Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M (eds): ChallengingInequities in Health. New York. Oxford University Press 2001Shkolnikov VM, Andreev EE, Begun AZ (2003) Gini coefficient as a life tablefunction.Demographic Research8:305-58.Diderichsen F: Ulighed i sundhed – et skæringspunkt mellem etik, epidemio-logi og politik. I Vallgårda S, Koch L (red): Forskel og lighed i sundhed og syg-dom. København 2006. Munksgaard Danmark.Kjøller m m.fl. Folkesundhedsrapport 2008. Statens Institut for Folkesundhed2008.Lee YS The role of genes in the current obesity epidemic.Ann Acad Med Sin-gapore2009;38:45-47Astrup AV, Sørensen TIA, Rössner S mfl. Temanummer om fedme.Ugeskriftfor Læger2006:168(2):127-96

Oplæg 20: Fedmens socio-geografiskefordeling og målrettet forebyggelseAf Charlotte Glümer, Forskningsleder, Forskningscenter forForebyggelse og SundhedResumé•Anvendelsen af geografiske data kan pege på hvor byrden er størstog dermed være med til at sætte fokus på hvilke områder, man skalvære opmærksom på.•I Region Hovedstaden er der en udtalt socio-geografi, med klynge-dannelse af kommuner med høj socialstatus i den centrale del af re-gionen og klyngedannelse af kommuner med lav socialstatus påvestegnen og i Københavns kommune•Forekomsten af fedme samt uhensigtsmæssig sundhedsadfærd erhøjest i de socialt depriverede kommuner i Region Hovedstaden•Udenlandske undersøgelser viser en klar sammenhæng mellem til-gængelighed af sundhedsfremmende miljøer og fedme – samtidigviser studier, at de mindre sundhedsfremmende rammer er udtalt isocialt depriverede områder - hvorvidt dette gør sig gældende iDanmark er uvist og bør undersøges•Strukturel forebyggelse spiller en central rolle i forebyggelsen affedme, samt i udligningen af social ulighed i sundhed og sygelighed– og bør undersøges i en dansk kontekst.Geografiske data - hvorforValg af sundhedsadfærd er et komplekst samspil mellem mange faktorersåsom individets gener, opvækst, sociale økonomiske forhold, samt de socia-le og strukturelle forhold i det omgivende samfund. Geografiske data, derbeskriver det omgivende samfund er vigtige i undersøgelsen af dette kom-plekse samspil. I prioriteringen og planlægningen af sundheds og forebyg-gelses indsatser er det nødvendigt at vide om der er områder i et givent plan-lægningsområde, der har større problemer end andre. I den forbindelse ergeografiske data meget anvendelige til at sætte fokus på disse områder.Hvorefter der kan iværksættes initiativer specifikt overfor disse områder.Sociale forskelle i sundhed, sygdom og sundhedsvaner er et velkendt fæno-men. Flere nationale og internationale undersøgelser viser, at der er en ud-talt grad af social ulighed i overvægt og fedme, når man ser på det individu-elle niveau. Sundhedsprofilen for Region Hovedstaden viser, at forekomstenaf svær overvægt (BMI ≥ 30) er næsten 2,5 gange så hyppig blandt borgeremed den korteste uddannelse (17 %) sammenlignet med borgere med denlængste uddannelse (7 %). Samme tendens er fundet i andre lignende danskeundersøgelser. Internationale undersøgelser har ligeledes vist en sammen-hæng mellem et områdes deprivation (manglende materielle og sociale res-sourcer) og en række helbredsfaktorer såsom fedme.Ønsket om at nedbringe den sociale ulighed har gennem de seneste årtierværet på den politiske dagsorden både nationalt og lokalt. I den regionalesundhedsprofil for Region Hovedstaden 2008 er social ulighed i sundhed og

sygelighed et gennemgående træk og er belyst både på individuelt og kon-tekstuelt niveau.Kommune socialgrupper i Region HovedstadenFor at anskueliggøre, i hvilket omfang der eksisterer sociale forskelle i sund-hed på tværs af kommunerne i Region Hovedstaden, er de 29 kommuner ogde 10 københavnske bydele inddelt i fire kommune-socialgrupper. Inddelin-gen i kommune-socialgrupper er baseret på gennemsnitlig bruttoindkomst,uddannelsesniveau og erhvervstilknytning for alle voksne borgere i regio-nen.Kommunerne er inddelt i socialgrupper på baggrund af:•Andel af borgere med kort uddannelse•Andel af borgere uden for arbejdsmarkedet: arbejdsløse, førtids-pensionister, modtagere af kontanthjælp, sygedagpenge, uddan-nelsesgodtgørelse og orlovsydelse•Gennemsnitlig bruttoindkomst pr. husstandDen geografiske placering af kommune socialgrupper ses af figur 1. Der er enudbredt polarisering i Region Hovedstaden, hvor borgerne nærmest bor isociale klynger: de socialt bedst stillede kommuner (kommune socialgruppe1) er samlet i et bælte nord for København, mens de socialt dårligst stilledekommuner (kommune socialgruppe 4) grupperer sig på Vestegnen og i dekøbenhavnske bydele.Figur 1: Kommune socialgrupper i Region Hovedstaden

Sammenhæng mellem kommunesocialgrupper og overvægt/fedmeForekomsten af fedme (BMI ≥ 30) blandt voksne borgere i Region Hovedsta-den viser en udtalt negativ social gradient på tværs af kommune socialgrup-perne, denne er dog mest markant for kvinderne. Fordelingen af svær over-vægt på tværs af kommunerne og kommune socialgrupperne ses i figur 2.I venstre kolonne er afbildet den absolutte forekomst af svær overvægt. Daforekomsten af overvægt stiger med alderen og der en betydelig forskel ialdersfordelingen mellem kommunerne, er der ligeledes lavet sammenlig-nende analyser justeret for alder. Disse er afbildet som odds ratio i den højrekolonne. Odds ratio større end 1 betyder, at forekomsten er større end gen-nemsnittet for Region Hovedstaden og en odds ratio mindre end 1 betyder atforekomsten er mindre end gennemsnittet for Region Hovedstaden.Figur 2: Forekomsten af svær overvægt blandt mænd og kvinder i RegionHovedstadens kommuner

For begge køn ses en betydelig variation i fedme forekomsten på tværs afkommunerne, således at kommunerne fra kommune socialgruppe 3 og 4 haren højere forekomst af fedme sammenlignet med Regionsgennemsnittet ogkommunerne i kommune socialgruppe 1 og 2 har en lavere forekomst endregionsgennemsnittet. Samme tendens ses også for overvægt (BMI:25-30)blandt kvinder, men ikke blandt mænd. Når man undersøger fordelingen afde bagvedliggende faktorer for fedme som usunde kostvaner og fysisk inak-tivitet ses ligeledes en negativ social gradient på tværs af kommunesocial-grupperne, hvilket betyder, der er flere borgere, der er fysisk inaktive og flereborgere, der spiser usundt i kommunerne fra kommune socialgruppe 3 og 4,sammenlignet med kommune socialgruppe 1 og 2. Hvis der ikke gribes indoverfor dette vil antallet af kroniske patienter i disse geografiske områderstige i løbet af de kommende år, hvilket man bør forholde sig til som politik-ker og planlægger.Lignende analyser kan foretages inden for et mindre geografisk område. Eteksempel på dette kunne være at analyserede data på skoledistrikts niveau.Man vil finde samme fund med en udtalt socio-geografi og en ophobning afborgere med uhensigtsmæssig sundhedsadfærd, fedme og kronisk sygdom idisse områder.Tilgængelighed og forebyggelseSundhedsfremmende rammer i nærmiljøet vil angiveligt være med til atunderstøtte, at vi træffer de rette valg.Flere studier har vist, at der er en sammenhæng mellem nærmiljøets indret-ning og sundhedsadfærd og fedme. For eksempel er der en positiv sammen-hæng mellem antallet af rekreative områder, antallet af fortove, forbindelsermellem veje, antal af busstop og offentlige transportforbindelser og bevæ-gelsesmønstre som gang i fritiden, gang i forbindelse med transport til og fraarbejde og gang i forbindelse med ærinder. Andre studier har vist, at i områ-der hvor der er mange fast-food restauranter, få fødevarer butikker med etvarierede tilbud af sunde fødevarer spiser befolkningen mere usundt og ertykkere – dette er også tilfældet når man har taget højde for borgenes indivi-duelle sociale status. De usunde rammer som fast-food restauranter, fødeva-rer butikker med et begrænset udvalg af sunde fødevarer er typisk koncen-treret i socialt depriverede områder og er dermed i højere grad med til atunderstøtte det usunde valg hos socialt udsatte borgere. På børne-unge om-rådet er der i flere studier vist en sammenhæng mellem tilgængeligheden afusunde fødevarer såsom højt antal af fast-food restauranter og kiosker om-kring skolerne og usunde kostvaner og fedme blandt eleverne. Alle dissestudier peger på, at et af midlerne til at ændre befolkningens sundhedsad-færd og dermed knække fedmekurven er ændring i nærmiljøet. Problemetmed disse studier er, at de stort set alle sammen er udført i USA og Australien- Hvorvidt ovenstående forhold gør sig gældende i en dansk /europæisk kon-tekst er uvis, men er ved at blive undersøgt i Danmark. Når vi kender resulta-terne af disse undersøgelser, vil det være muligt at implementere og afprøvemålrettede forebyggelsesinitiativer, der gør de sunde valg til de nemme valg.I USA har man valgt at afprøve nogle af disse strukturelle strategier. Et ek-sempel er Los Angeles. Den sydlige del af Los Angeles er præget af lav-socioøkonomisk status, høj forekomst af fast food restauranter og høj fore-komst af fedme sammenlignet med den vestlige del af Los Angeles. Derforbesluttede politikkerne i Los Angeles i 2007, at der ikke måtte åbne flere fast-food restauranter i den sydlige del af L.A. de kommende to år. Hvorvidt dettehar haft en effekt på sundhedsadfærden og fedmeforekomsten er fortsat ikkeopgjort.

Ansvar og rammer (1 og 2)Hvem har egentlig ansvaret for den målrettede forebyggelse af fedme i dag?Det er ikke muligt at besvare dette spørgsmål klart. Svaret afhænger af, hvil-ket perspektiv man anlægger:oEr fedme en (identificeret) kronisk sygdom, er der behov for såkaldtpatientrettet forebyggelse – her anlægges et sygdomsperspektiv.Ansvaret for patientrettet forebyggelse deles af regioner og kommu-ner. Ansvaret udmøntes i regionalt regi, hvis der er tale om speciali-seret forebyggelse og i kommunen, hvis der er tale om generel fore-byggelse.Er fedme en tilstand, en afvigelse i befolkningens vægtfordeling,kalder fedme på såkaldt borgerrettet forebyggelse og er en opgave,som påhviler kommunen, fx gennem indsatser i institutioner, skolerog på arbejdspladser, hvor højrisikogrupper identificeres og vil kun-ne tilbydes relevante interventioner. Eller fedmen er en opgave, somkommunen kan varetage ved at indrettet et fedmeforebyggende(nær)samfund.

Regionen kan håndtere ansvaret ved i sygehusregi eller i almen praksis atidentificere/opspore og henvise patienter med fedme til en klinisk diætist,motion på recept, psykolog eller anden, fx tværfaglig intervention. Regionenkan vælge at gøre dette (eller ikke at gøre dette). Regionerne har ingen defi-neret forpligtelse til at varetage denne opgave.Kommunen kan via primær sundhedstjeneste, fx sundhedsplejerske, institu-tion, skole, hjemme(syge)pleje m.m., identificere og evt. henvise til tilsva-rende interventioner, som ofte ligger i en gråzone mellem forebyggelse ogbehandling. Kommunen har ansvar for at etablere relevante forebyggelses-tilbud til borgerne. Disse tilbud kan eventuelt inkludere forebyggelse af fed-me – hvis altså kommunen prioriterer dette område. Det står kommunen fritfor at gøre det eller ikke at gøre det. Kommunerne har ingen defineret for-pligtelse til at varetage denne opgave.Det er p.t. den enkelte kommunes ansvar at beslutte, i hvilket omfang sund-hedspleje, institutioner, skoler og arbejdspladser skal arbejde med forebyg-gelse af fedme hos højrisikogrupper, ligesom det er den enkelte region, dertager stilling til, hvorvidt forebyggelse af fedme er specialiseret eller generelforebyggelse. Sundhedsaftalerne mellem region og kommuner kan inkludereforebyggelse af fedme i højrisikogrupper – eller ikke gøre det.

Det er således helt afhængigt af bopælskommune, om personer i højrisiko-gruppe i relation til fedme kommer i kontakt med forebyggende tiltag.Udfordringer og problemer (3)Personer i højrisikogrupper skal nødvendigvis møde forebyggelsestilbudtidligt i livet eller tidligt i udviklingen af fedme. Overvægt er en alvorlig risi-kofaktor for udvikling af svær overvægt/fedme. Fedme og svær fedme kræ-ver specialiseret behandling, og det er småt med effektive, let tilgængeligemetoder til dette. Det er således ultimativt optimalt at standse udviklingenså tidligt i forløbet som muligt.Personer i højrisikogruppen har ofte stor risiko for udvikling af type 2 diabe-tes, hjertekarsygdom, kræft og andre sygdomme, symptomer og tilstande.Disse personer er tillige oftest dårligt stillede uddannelsesmæssigt og øko-nomisk – fedmen er således en del af en større sammenhæng.For personer i risikogruppen er der behov for sammenhæng i forebyggelsen.Sammenhæng skabes tværsektorielt. Når forebyggelsen foregår på tværs afsektorer, fx fra sundhedspleje, institution, skole (kommune) med henvisningtil fx diætist i regionalt regi eller sygehus, vil der være et åbenlyst problemmed overgange mellem de forskellige sektorer og langtidsopfølgning, som eruhyre vigtig for denne gruppe og denne problemstilling.De store udfordringer er, at rammerne ikke lægger op til et klart ansvar hoshverken kommune eller region. Kommunerne oplever, at de ikke har fåettildelt tilstrækkelige økonomiske midler til at dække alle store områder in-den for forebyggelse. Centralt uddeles jævnligt puljemidler for at igangsætteinitiativer til forebyggelse af fedme i højrisikogrupper – men ofte slutterindsatsen, når tilførslen af puljemidlerne slutter. Regionerne har i flere om-gange af besparelser fjernet specialistressourcer til forebyggelse af fedme ihøjrisikogrupper – eller aldrig etableret sådanne ordninger.Den beskrevne organisering, rammer og ansvarsplacering er præget af grå-zoner, manglende økonomiske midler og specialistressourcer. Det medfører,at målrettet forebyggelse af fedme i højrisikogrupper er afhængig af denpolitiske prioritering både lokalt og regionalt.140

Samtidig er der ingen central overvågning af forebyggelse af fedme i højrisi-kogrupper. Der er heller ingen overordnet fastlæggelse af disse grupperskarakteristika fra centralt hold. Der er ingen forskningsbaseret definition af,hvem der præcis er i høj risiko for at udvikle fedme, eller hvilke faktorer derskal være til stede for at udløse en henvisning til intervention.Der er ikke systematisk central monitorering af forekomst og udvikling affedme i højrisikogrupper. Regioner og kommuner kan i et vist omfang gen-nemføre monitorering/overvågning decentralt (kommunal/regional sund-hedsprofil).Ansvaret for forebyggelse af fedme i højrisikogrupper er således lagt decen-tralt med uklarhed om fordelingen mellem kommuner og regioner. De de-centrale myndigheder har desuden ikke adgang til, at indføre strukturellevirksomme tiltag som fx momsdifferentiering.Disse uklare rammer er et stort (uløseligt?) problem, mens den manglendeovervågning og de manglende økonomiske midler er en stor udfordring.

Der er også behov for:oTilførsel af målrettede midler – ikke i puljeformoKlar ansvarsplacering for henholdsvis regionalt og kommunalt regi– hvilke opgaver skal varetages af hvem?Det er oplagt at tænke en højrisikostrategi ind i sundhedsaftalerne mellemregion og kommune. Et forløbsprogram med tidlig opsporing, tidlig interven-tion, opfølgning og overvågning er en mulighed.Målrettet forebyggelse af fedme kræver – ligesom al anden virksom forebyg-gelse – sammenhæng mellem kort- og langtidsperspektiv samt en individuelsåvel som en strukturel indsats. Der kræves professionel viden på højt ni-veau til dele af indsatsen, mens der i det lange forløb også er behov for engenerel (mindre specialiseret)og en strukturel indsats (fx momsdifferentie-ring, 60 minutters fysisk aktivitet hver dag i folkeskolen, sund skolemadhver dag m.m.).

Oplæg 22: Sammenhænge mellempraksis og forskning i fremtidig fore-byggelse af fedmeAf Thorkild I.A. Sørensen, Institut for SygdomsforebyggelseEn brugbar strategi for et sådant problem vil kun have nogen udsigt til atbidrage til problemets løsning, hvis den beror på bedst muliganvendelse afden viden,vi måtte have, om hvad der virker, og hvad der er gennemførligt,både politisk-kulturelt, praktisk, og økonomisk.Fedme er blevet etglobalt samfundsproblem.Det rammer stort set alle ver-dens befolkninger, om end selvfølgelig i forskellig grad og takt. WHO harudnævnt det til en epidemi. I modsætning til de gængse epidemier har viikke nogen vaccine.Der er enkolossal forskningsaktivitetpå området. Om fedme hos mennesketankommer ca. 200 nye rapporter i form af artikler i videnskabelige tidsskrif-ter om ugen. Dette i sig selv er samtidigt en anerkendelse af problemets om-fang og alvor og – ikke at forglemme – at der er rigtig mange sider og stadignye sider af problemet, der stadig ikke er ordentligt belyst.Man kunne godt – stjålet fra kræftforskningen – tale omfedmens gåde,ellerligefrem gåder. Der er selvfølgelig opnået rigtig mange resultater, men heltafgørende spørgsmål, der kunne lede os til en god strategi, står fortsat ube-svarede.Det forhold at fedme er udtryk for en ophobning af kalorier i kroppen i formaf fedt betyder selvfølgelig at der i en periode har væretplus på kontoenmedindtagelse af kalorier i forhold til hvad der har været brug for af kalorier. Detmå ikke forveksles med at man ofte kan se at de fede spiser mere og rører sigmindre, for det er efter alt at dømme følger af fedmen og ikke den årsager.142

Dette oversættes alligevel meget ofte til en tro på at problemet vel blot er atman harspist for meget og rørt sig for lidt,og at løsningen på problemet er atspise mindre og røre sig noget mere. Den opfattelse ligger også bag stort setalle hidtidige strategier fra WHO, EU og nedefter, med mere eller mindredirekte fokus på den enkeltes vaner eller vilkårene for opståen, vedligehol-delse og afbrydelse af disse (u)vaner.Tvinger man kroppentil at ændre vanerne – og der skal mange kræfter til –så virker det, ligesom ingen blev eller forblev fede i KZ lejrene. Desværre hardet vist sig at denne opfattelse ikke endnu har kunnet frembringe nogenbrugbare og især ikke holdbare løsninger, hverken som forebyggelse ellerbehandling.Det er selvfølgelig glimrende hvis man kan gøre befolkningensspise- og mo-tionsvaner mere sundei bred forstand. Der er mange god grunde til at tro påat det fører til bedre sundhedstilstand og – alt andet lige – et bedre og længe-re liv. At det også løser fedmeproblemet venter vi at se overbevisende tegnpå.

De seneste år ser det ud til at epidemien igenholder pause,men på et megethøjere niveau, og hvem ved om en tredje bølge rejser sig om føje år.Der er to afgørende budskaber i dette af betydning for en fremtidig strategi.Det første er at epidemien drives frem af endnu ukendte forhold, der harændret sigmeget tidligt i livet,enten for det ufødte eller det nyfødte barn,måske først for den kommende moder. Dette kan sluttes af at epidemiensbølger ses allerede blandt børnene, der starter i skolen, og at fedmeudviklinger en meget langsom proces.Det andet forhold er at denne udvikling af epidemienikke har fulgt udviklin-gen af velfærdssamfundetog ændringerne i alle de forhold, man almindelig-vis opfatter som fedmefremkaldende ved at friste til at spise mere og røre sigmindre. Første bølge kom før den slags indfandt sig, anden bølge kom efter atdet var i fuldt flor.Om man kanstemme op mod disse bølgermed strategier, der alligevel på denene eller anden måde stiler mod at få folk til at spise mindre og mere sundtog røre sig mindre, eventuelt allerede tidligt i livet, ved vi desværre endnuikke, men der er meget lidt der tyder på at det kan lade sig gøre.Allerbedst ville det selvfølgelig være, hvis man helt konkret og præcist kun-ne udpegehvad der har ændret sig tidligt i livet.Kan man finde det, så skulleder være gode muligheder for at får en slagkraftig strategi, da der næppe er

nogen livsfase, hvor alle er mere optaget af forebyggelse end netop for detufødte og nyfødte barnSom sagen står nu, så vil der klart være behov for endobbeltstrenget strategi.Forskerne må være forpligtede til at søge videre efter løsninger på fedmensgåde, og ikke mindst finde ud af, hvad der har ændret sig så dramatisk for detufødte eller det nyfødte barn, og som så må formodes at kunne forhindresigen.Samtidigt må det være bydende nødvendigt at sikre at alle tiltag til bekæm-pelse af fedmeepidemien i praksis udføres på en sådan måde, at man umid-delbart fårmulighed for at høste erfaringerom, hvad der virker og ikke vir-ker, og som kan overføres til andre forhold.At få dette udbytte ud af disse tiltag har som uomgængeligt krav at man kanforetagesammenligninger af resultaterne af nye tiltagmed resultaterne afikke have de samme tiltag uden at der i øvrigt er andet af betydning, deradskiller de to situationer. Det adskiller sig ikke fra enhver anden afprøvningaf nye behandlinger for sygdomme.Hvordan manopnår at kunne sammenlignedisse resultater, således at mantage ved lære af det og ikke blive snydt af at de alligevel ikke er sammenlig-nelige, er et teknisk spørgsmål, som forskerne i branchen kan tage sig af,men det forudsætter at de konkret inddrages og bruges til at nå til dette.Konklusionener altså at der skal forskes meget mere for at løse fedmens gåde– især hvad angår de tidlige påvirkninger - og alle nye forsøg på at bekæmpefedmen skal gøres på en sådan måde at man kan lære af det til gavn for an-dre, der også vil prøve at bekæmpe fedmen.

Èn ting er sikkert – der er tale om et problem som bare bliver større og større.Samtidig har vi et sundhedsvæsen som i høj grad kun behandler symptomerog sygdom, og ikke de grundlæggende årsager til fedmeproblematikken.For at finde holdbare løsninger kræves vilje, mod og nytænkning – for hvis vitror at vi kan løse problemet ved at gøre som vi plejer, og et tankesæt somvirkede i fortiden, er det for sent i forhold til nutidens problemer. Faggrænserskal udvides og der skal arbejdes på tværs af sektorer for at skabe nye inno-vative løsninger.Hvad skal der til?Frem for alt er der behov for en klar ansvarsfordeling i forhold til opgavernemed at forebygge overvægt. Vi kan ikke længere nøjes med at sige at denovervægtige isoleret og alene bærer hele ansvaret for sin tilstand og bare skaltage sig samme. Det vil være det samme som at sige at den AIDS-; diabetes-og hjerteramte selv er skyld i deres sygdom og selv skal løse dem! Er det fair?Grunden til at det er så vanskeligt at placere opgaverne er at overvægt er enutrolig kompleks risikofaktor med mange årsager. Det giver ikke mening, atforestille sig at der f.eks. udstedes et dekret lovgivningsmæssigt, der påbyderalle fysisk aktivitet eller forbyder mennesker at spise. Disse kneb er effektivef.eks. i forhold til rygning – men kan ikke stå isolerede og meningsfulde iforhold til overvægt.Fit for Forebyggelse;Vi kan ikke pege på ét effektivt håndtag at dreje på for at løse udfordringerne– vi har brug for en palette af håndtag som skal ændre på både:ooGradvise ændringer i samfundsstrukturer f.eks. infrastruktur og by-planlægningTilgængelighed så det sunde valg bliver det lette valg f.eks. på føde-vareområdet

Årsagerne til overvægt er komplekse – men det betinger ikke nødvendigvisat løsningen behøver at være det. Løsningen har imidlertid mange aktørersom specielt i fællesskab kan gøre en afgørende forskel. Et eksempel er f.eks.offentlige-private-NGO partnerskaber som der pt. kun eksisterer på kostom-rådet (6-om-dagen og Fuldkornspartnerskabet).Disse nødvendige partnerskaber kræver ressourcer og nye kompetencer – tilgengæld er gennemslagskraften og resultaterne mange gange større, end dethver partner kan nå alene. Hvis sunde fødevare skal være tilgængelige, kræ-ver det midler, engagement og involvering så både detailhandlen, fast-foodleverandører, producenter, myndigheder og NGO´er kan arbejder tæt sam-men mod fælles mål.Pudsigt at der ikke eksisterer lignende partnerskaber i forhold til områdersom fysisk aktivitet eller et tæt og landsdækkende samarbejde mellem priva-te, offentlige udbydere og NGO´er i forhold til målrettede behandlingstilbud.I dag handler det kun om garantier og ventelister - det er vel ikke særlig in-novativt og effektivt?Det kræver også at der i forbindelse med støtteordninger og satspuljer skabesen sammenhæng mellem f.eks. puljer afsat til innovation, egnsudvikling,produktudvikling og kampagner – kun ved at forene kræfterne kan der op-nås de nødvendige synergier.146

Hvem har vi overset? Hvem har vi glemt i dag?Ingen kan lide at blive glemt – men i dag der kun yderst få og meget spora-disk tilbud – og de tilbud som eksisterer har ikke engang de nødvendigeressourcer til at yde en optimal indsats.De er f.eks.;oDe som er for overvægtigeeller ikke er egnet til en fedmeoperationoDe som lider af spiseforstyrrelsen – madmisbrug.Denne gruppeudgør ca. 8-10% af de svært overvægtige og mellem 12-64% af desom er i fedmekirurgisk behandling27– uden at spiseforstyrrelsenbehandles! På trods af denne store del er det grotesk, at der i behand-lingsforløbene ikke screenes for spiseforstyrrelser. Det er en stor delaf den gruppe der i dag godkendes til fedmekirurgisk behandling,som i virkeligheden burde tilbydes en anden type behandling.oDe unge(ældre end folkeskolealderen) som i forhold til forebyggelseer ”hjemløse” og rent behandlingsmæssigt ikke kan fedmeoperereseller må få medicin. Der skal investeres og udvikles cost-effektive

Det kan være vanskeligt at sætte tal på disse grupper, men i forhold til voks-ne skønnes der at være ca. 100.000 der opfylder kriterierne for at blive hen-vist til en fedmeoperation. Af disse vil ca. 10-20.000 ikke kunne blive god-kendt til fedmekirurgi, og således stå helt uden behandlingsmuligheder, medfølgesygdomme som det eneste håb for at komme i behandling!De mest overvægtige er desperate efter hjælp, men har selv meget få res-sourcer. De har ofte psykiske lidelser som depression og angst og heraf et højtmedicinforbrug. De føler sig ofte afvist når de går til deres læge eller tilkommunen. Det er forbavsende i hvor lille grad der lyttes til patientgruppensegne ønsker. Patientgrupper som GB-foreningen og Adipositasforeningenhar i mange år gjort opmærksom på behovet for et større fokus på psykologi-ske, pædagogiske og psyko-sociale aspekter. Dette er det nuværende behand-lingssystem og regionale behandlingstilbud ikke indrettet efter.Kontinium i indsatserOverraskende nok, er der ingen som har gjort sig den grundlæggende øvelseat definere hvornår overvægt klassificeres som forebyggelses- eller behand-lingskrævende. Deraf forvirringen omkring ansvarsplaceringen.Forestil dig en overvægtig knægt på 17 år og 140 kg, som hele sit liv væretovervægtig og er i dårlig fysisk form – hvor hører han til?En indsats hvor han taber f.eks. 10 kg er vel behandling, men den er samtidigogså forebyggende i forhold til at han ikke får livsstilssygdomme? Drengener i risiko for udvikling af diabetes- så han skal vel i behandling – men der eringen etablerede tilbud som han kan få. Konsekvensen i dag er at han opgi-ver eller i bedste fald håber på et mirakel via vidundermidler købt via inter-nettet. Er det en ønske situation? Tænk hvis det var din søsters barn eller dinsøn?Det optimale vil være at undgå at han kommer dertil. For at det kan lade siggøre, skulle han og hans familie allerede, da han var f.eks. 5-6 år have været iet familietilbud som var evidensbaseret (og de findes i udlandet) og ikke somi dag, tilbud opfundet til lejligheden af satspuljemidler!Eller at han i skole/SFO og klubperioden havde oplevet glæden ved bevægel-se gennem pædagogiske personale, der har en aktiv holdning til at alle børnskulle være med i skolens tilbud og de var uddannet til det. I dag er det knaphver fjerde af alle idrætslærer i folkeskolen som ikke er uddannet til det!28oget miljø (skolegård mv.) som stimulerede bevægelse som en integreret del afal undervisning. Og hvor er den aktive indsats for at undgå mobning i skolen,for ville forhindre mistrivsel, isolation og ensomhed?Og at når han og hans familie var ude at handle skulle de tydeligt kunnefinde de sunde varer, der stod pakket sammen, så det var let at finde og des-uden var poserne med chips, slik og sodavand i mindre pakninger, poser og147

flasker. At fødevareproducenterne havde en aktiv og målrettet holdning tilat fremhæve og øge udbuddet af de sunde produkter.Endelig vil det jo have været en fantastisk opbakning, hvis han som ung vialokale aktiviteter kunne få hjælp og støtte til at finde meningen i at levesundt og få redskaberne til at holde fast i det. Det vil være tilbud som arbej-dede målrettet med mesteringsevne, troen på eget værd, glæde samt me-ningsfuldhed kombineret med konkrete råd og vejledning. Præcis de elemen-ter som indgår i den nye vægtstoprådgiveruddannelse, men som desværre erpå satspuljemidler, og derfor må forventes at få svært ved at overleve i dekommunale driftsbudgetter.Indsatser i fremtidig behandling og tilbudDer hersker ingen tvivl om at der er brug for at samle alle kræfter på dettefelt. Der skal arbejdes på en holdningsændring så samarbejdet kan kommetil at fungere. Det må anbefales at regioner og kommuner klart får defineretderes roller og ansvar.I Norge er der en klar ansvarsfordeling, således at regioner har pligt til attilbyde behandling til alle borgere med BMI over 35. Behandlingen er entenlivsstilsbehandling, medicinsk behandling eller kirurgisk behandling. Kom-munerne er forpligtet til den forebyggende og opfølgende indsats. De skalsåledes tilbyde opfølgning til svært overvægtige der har været igennem be-handling i det regionale regi. Således er der også en større dialog imellem deto systemer og en større overlevering af viden.Spørgsmålet er om det er en kommunal opgave at henvise svært overvægti-ge patienter til behandling? Behandling af svært overvægtige er en specia-list-opgave og det bør samles i tvær-regionale og tværfaglige centre. Samti-dig skulle der frembringes et nationalt ”opsamlingssted” for metoder ogviden – akkurat som der er på alkohol, astma-allergi mv. Sådan et opsam-lingssted vil samtidig kanaliserede viden tilbage i både det kommunale ogregionale system og til private aktører (f.eks. fødevarebranchen), således atforebyggelse og behandling bliver løftet på alle områder.Nedenstående figur viser kompleksiteten og variationen af dem vi taler om -samt forslag til ansvarsplacering.

Derfor bør psykologer, psykiatere, socialpædagoger, antropologer, læger,lærer, sundhedskonsulenter, jobcenterkonsulenter, fysioterapeuter, diætisterog frivillige alle sammen indgå i fremtidens behandlingstilbud. Desuden børindkøbere, byplanlæggere, arkitekter, madansvarlige mv. indgå som deltage-re i fremtidens forebyggelsestiltag.One shot!Hvis du fik at vide at du kun havde et forsøg på at gøre Danmark til et land,hvor overvægten kunne kontrolleres i sådan et omfang at man ikke blev sygog/eller uarbejdsdygtig – hvad ville den mest effektive indsats være?Samlet set vil det give rigtig meget mening at kigge på den verden og virke-lighed vi færdes i og hvor tabuer fastholder personer i deres adfærd. I dagbliver vi påtvunget det usunde valg og kun i mindre omfang har let adgangtil det sunde valg.Så den mest effektive indsats vil være at ændre på rammer og vilkår forhverdagslivet, så det blev tilrettelagt så mestringsevne, selvværd, livso-verskud blev fremmet. Midlerne til dette kunne være mere uddannelse,lettere adgang til sundere fødevarer, træning af færdigheder omkring fysiskaktivitet og kost samt opbygning af sociale kompetencer og netværk. Og såskal der huskes den gruppe som allerede nu ikke har nogen steder at gå hen,som skal have den fornødne støtte og hjælp.Her vil rådet være at etablere regionale tværfaglige behandlingscentre (pri-vate/offentlige) samtetnationalt program med standarder for indhold ogkrav til national opfølgning så familier med overvægtige børn bedst kanhjælpes tæt på hvor de bor. Dette fungerer allerede i England, hvor familie-programmet MEND er udviklet efter et randomiseret forsøg og afprøvet på23.000 familier nu også i USA og Australien.I forhold til voksne er der i Norge, en fordeling, hvor regionerne har oprettetcentre for overvægtige, der har en tværfaglig tilgang og som tilbyder hjælptil voksne overvægtige, til overvægtige unge og til overvægtige familier.Tilbuddene er tværfaglige og har forskellige formater. Regionerne har såle-des tilbud om internatophold til de mest overvægtige, de har patientgruppeundervisning og individuel vejledning. Dette betyder at flere bliver hjulpettidligere.150

Oplæg 24: Fedme og social ulighed isundhedAf Finn Breinholt, Center for FolkesundhedIndledningSocial ulighed i sundhed har været et tema i dansk sundhedspolitik i mereend 10 år. Folkesundhedsprogrammerne fra 1999 og 2001 prioriterede sociallighed i sundhed højt. Det samme gør de fleste kommunale sundhedspolitik-ker udformet efter kommunalreformen i 2007, hvor kommunerne fik hoved-ansvaret for forebyggelsesarbejdet. Den praktiske indsats for at reducere densociale ulighed i sundhed har imidlertid indtil nu været beskeden.Det kan skyldes flere ting, fx mangel på ressourcer - der er generelt få midlertil forebyggelse i Danmark. Men det virker som om, der også er en vis usik-kerhed hos både politikere og fagfolk med hensyn til, hvordan man omsæt-ter det generelle og temmelig abstrakte mål om større social lighed i sundhedtil konkret handling. Hvordan griber man det an?Hvis målsætningen skal gøres operationel forudsætter det, at der træffes enrække valg med hensyn tilmålgrupper- hvem ønsker man at nå? -forebyg-gelsesarenaer- hvor skal indsatsen finde sted? – ogmetoder- hvad skal ind-satsen gå ud på, og hvordan skal den gennemføres? Det er fx ret afgørende,om det er de mest marginaliserede grupper som hjemløse og misbrugere,man henvender sig til, eller en bredere gruppe som de ufaglærte.Det følgende er nogle overvejelser om, hvordan man kan tilrettelægge enindsats mod social ulighed i fedme. Overhyppighed af fedme blandt densocialt dårligst stillede del af befolkningen er en af de konkrete mekanismer,som skaber sociale ulighed i sundhed. Fedme er en væsentlig helbredsrisikoog kan desuden føre til ringere fysisk og psykisk trivsel herunder eksklusionfra arbejdsmarkedet og andre dele af samfundslivet.En indsats for at reducere forekomsten af fedme hos de mindst privilegeredebefolkningsgrupper bør være en del af indsatsen for at fremme social lighed isundhed. Indsatsen skal ses som et element i en bred befolkningsrettet ind-sats mod fedme. Udgangspunktet for overvejelserne er ovenstående spørgs-mål om målgrupper, forebyggelsesarenaer og metoder. Der fokuseres påforebyggelse, ikke behandling.Kortuddannede som målgruppe for indsatsenVed social ulighed forstås normalt, at der er en skæv fordeling af goder ellerbelastninger – i dette tilfælde fedme – mellem forskellige grupper i befolk-ningen. Der er imidlertid mange måder at opdele befolkningen i socialegrupper eller lag på. Det er derfor nødvendigt at præcisere, hvilke grupperder tales om.Jeg foreslår, at man i indsatsen for større lighed i sundhed bruger uddannel-sesniveau til at definere målgrupperne. Uddannelse er en vigtig social res-source for den enkelte borger, når det drejer sig om at opnå eftertragtedegoder og undgå belastninger og uønskede tilstande. Det gælder også medhensyn til sundhed og sygdom. Det er der flere grunde til.151

Især boglige uddannelser giver adgang til en lukrativ del af arbejdsmarkedetmed ringe fysiske belastninger, en god løn, der gør det lettere at vælge ensund livsstil, samt social anseelse, der styrker selvværdet og troen på selv atkunne tilrettelægge sin tilværelse, tilpasse sig skiftende livsomstændighederosv.Uddannelse er også en ressource, når det gælder om at tilegne sig ny viden,herunder viden der er relevant for at fremme egen sundhed, navigere isundhedsvæsnet og gå i dialog med sundhedspersonalet.Både i danske og internationale undersøgelser fremstår personer med kortuddannelse generelt som en helbredsmæssigt dårligere stillet gruppe endpersoner med en mellemlang og især lang uddannelse.Ønsker man at reducere den sociale ulighed i sundhed, er de kortuddannedeen relevant målgruppe for indsatsen.Forekomsten af fedme hos kortuddannedeHvor stor er den sociale ulighed i fedme, når den gøres op på uddannelsesni-veau? Sammenhængen mellem fedme og uddannelse niveau belyses hermed tal fra Region Midtjyllands sundhedsprofil. Det vurderes, at tallene ikkeafviger væsentligt på landsplan.Undersøgelsen omfatter personer i alderen 25-79 år. Data er indsamlet i2006, og der er beregnet et Body Mass Index (BMI) på baggrund af deltager-nes egne oplysninger om højde og vægt. Erfaringsmæssigt er der en vis un-derrapportering af vægt (især blandt kvinder) og en vis overrapportering afhøjde (især blandt mænd), så den beregnede andel med svær overvægt (BMI30+) må betragtes som et minimumstal.Befolkningen er opdelt i tre uddannelsesniveauer: lavt (17%), middel (57%)og højt (26%). Den første gruppe omfatter personer med en uddannelse, derer kortere end faglærtes, den anden personer, der er faglærte eller har en kortboglig uddannelse, og den tredje personer med en mellemlang eller langboglig uddannelse.I hele den voksne befolkning var 13% svært overvægtige. Opdelt på uddan-nelsesniveauer var forekomsten af svær overvægt følgende:152

ForebyggelsesarenaerForebyggelsesindsatser, der har til formål at påvirke menneskers sundheds-vaner og støtte dem i at gennemføre ændringer, som de er motiverede for,fungerer erfaringsmæssigt bedst i de sociale fællesskaber, som menneskerindgår i til daglig.Man kan her drage nytte af allerede eksisterende grupper, netværk og orga-nisatoriske strukturer. Mennesker, der arbejder eller lever sammen til hver-dag, og som oplever sig som en del af et fællesskab, kan støtte hinanden i atsætte mål, opbygge motivation og gennemføre og fastholde ændringer.Forden voksne erhvervsaktive befolkninger arbejdspladsen en velegnet fore-byggelsesarena. Ved at fremme forebyggelsesinitiativer på arbejdspladser ogi brancher med mange kortuddannede, er det muligt at nå en væsentlig delaf målgruppen.Forebyggelse på arbejdspladser har hidtil mest fokuseret på det fysiske ogpsykiske arbejdsmiljø. Der er imidlertid i disse år en tydelig udvikling i ret-ning af, at sundhed i bred forstand bliver et tema på arbejdspladserne. Fx harmange arbejdspladser indført frugtordninger og sund kantinemad. Der erogså indhøstet erfaringer med forebyggelse på arbejdspladser med mangekortuddannede. I Århus Amt gennemførtes der fx i årene op til kommunalre-formen en vellykket rygestopindsats på offentlige og private arbejdspladsermed mange ufaglærte.I 2007 skete der to organisatoriske fornyelser, som kan støtte denne udvik-ling, og som giver nye muligheder for at styrke forebyggelsesindsatsen påarbejdspladser med mange kortuddannede: Oprettelse af Forebyggelsesfon-153

Det tredje hovedformål gør det muligt for Forebyggelsesfonden at støttebrede forebyggelsesprojekter på arbejdspladserne.Der er afsat 39 mio. kr. til dette formål i 2009. Beløbet forhøjes til 100 mio. kr.i 2010 efter anbefaling fra regeringens forebyggelseskommission, altså enbetydelig opprioritering af området. Midlerne er ikke øremærkede til be-stemte typer af arbejdspladser, men vil, hvis man vælger det, kunne brugestil at styrke indsatsen i forhold til arbejdspladser med mange kortuddanne-de.Forebyggelsesfonden kan på den måde blive et vigtigt element i indsatsenfor større lighed i sundhed. Forebyggelsesfonden disponerer over i alt 3 mia.kr. til uddeling over en tiårig periode til alle tre hovedformål.Et andet vigtigt element er kommunerne: Kommunerne har ved kommunal-reformen fået ansvaret for den borgerrettede forebyggelse i alle aldersgrup-per. Kommunerne kan, hvis de vil, igangsætte forebyggelsesaktiviteter påarbejdspladser i samarbejde med offentlige og private virksomheder. Der kanlaves en målrettet forebyggelsesindsat i forhold til arbejdspladser med man-ge kortuddannede. Det er indtil videre kun gjort i begrænset omfang. Kom-munerne er økonomisk trængte i forhold til forebyggelsesarbejdet, men dehar måske heller ikke helt fået øje på mulighederne.Den nye ansvarsfordeling på beskæftigelsesområdet giver også mulighed forat koble den kommunale beskæftigelsesindsats med forebyggende aktivite-ter. Herved kan man nå nogle af de voksne erhvervsaktive, der befinder sig iranden af arbejdsmarkedet, og hvor en stor andel er kortuddannede.154

Kommunerne kan ved at indgå partnerskaber med de lokale arbejdsmar-kedsorganisationer – fagforeninger og arbejdsgiverorganisationer – styrkesundhedsindsatsen på arbejdspladserne.I forhold tilunge under uddannelseer erhvervsskolerne en relevant forebyg-gelsesarena. Det er den mindst boglige del af de unge, der kommer her. Sko-lerne mangler imidlertid midler til forebyggende aktiviteter.Skolen er en vigtig forebyggelsesarena i forhold tilbørn.De fleste skoler erikke i samme grad som arbejdspladser og ungdomsuddannelser socialt sorte-rede miljøer. De egner sig derfor bedst til en bred forebyggelsesindsats. Flerekommuner har imidlertid særlige fritidstilbud til overvægtige børn noglesteder i samarbejde med lokale idrætsforeninger (som eksempel kan nævnesNatur lig Sport i Viborg Kommune). Disse tilbud kan være en god støtte tilbørn, der kommer ofte fra mindre privilegerede hjem.

MetoderDer er brug for mere effektive metoder til at forebygge fedme. Fedmepro-blemet har imidlertid et omfang, så man må handle ud fra det vidensgrund-lag, der findes i dag, og håbe på at forskning inden for området i fremtidenvil føre til bedre metoder og dermed med også større succes i forebyggelses-arbejdet.Som det ser ud i dag, er de vigtigste midler i forebyggelse af fedme på indi-vid- og gruppeniveau fremme af fysisk aktivitet og sunde kostvaner.Forebyggelse af fedme hos kortuddannede i de nævnte forebyggelsesarenaer– arbejdspladser med en stor andel af kortuddannede, den kommunale be-skæftigelsesindsats og erhvervsskolerne – må derfor fokusere på fysisk akti-vitet og kost.Forebyggelsesaktiviteterne må tilpasses til de steder, hvor de foregår. Ofte vildet være hensigtsmæssigt at integrere indsatsen for at fremme af fysiskaktivitet og sunde kostvaner med andre forebyggelsesemner: rygestop, for-bedringer af det fysiske og psykiske arbejdsmiljø m.v.Det er vigtigt, at indsatsen tilrettelægges på en måde, så man respekterer demennesker, den henvender sig til, og at den bygger på inddragelse. Deltager-ne bør inddrages i den konkrete udformning, tilrettelæggelse og gennemfø-relse af aktiviteterne. Det er desuden vigtigt at aktiviteterne forankres i or-ganisationen, så de bidrager til en varig ændring af sundhedskulturen påstedet, og så man føler ejerskab til aktiviteterne. Disse forhold indgår i Fore-byggelsesfondens støttekriterier og bør også ligge til grund for kommuner-nes indsats.Man bør være opmærksom på de etiske aspekter ved forebyggelse - forebyg-gelse kan i værste fald få karakter af overgreb og stigmatisering, og risikoenherfor er større ved socialt udsatte grupper.155

Generelt er der imidlertid en stor motivation i befolkningen for sundere kost-og motionsvaner. Fx vil 65% af den voksne befolkning ifølge Region Midtjyl-lands sundhedsprofil gerne være fysisk mere aktive. Andelen er lavere hos dekortuddannede, men også her er der mange, der gerne vil bevæge sig mere –48% på laveste uddannelsesniveau vil gerne være fysisk mere aktive.SammenfatningDet virker som om, der er usikkerhed med hensyn til, hvordan man skal om-sætte den generelle målsætning om social ulighed i sundhed til konkrethandling. Dette er et forslag til, ’hvordan man kan gøre det svære enkelt’.Konkret handler det om, hvordan man kan tilrettelægge en forebyggendeindsats mod fedme blandt den mindst privilegerede del af befolkningen,fordi fedme er en af de faktorer, der bidrager til den sociale ulighed i sund-hed.Det foreslås, at man vælger de kortuddannede som målgruppe for indsatsen,og at aktiviteterne kommer til at foregå på arbejdspladser med mange kort-uddannede, i tilknytning til kommunernes beskæftigelsesindsats og på er-hvervsskolerne.Det foreslås endvidere, at Forebyggelsesfonden og kommunerne bliver cen-trale aktører i indsatsen for at fremme fysisk aktivitet og sunde kostvanerhos de kortuddannede.Hvis indsatsen for at mindske den sociale ulighed i fedme skal bære frugt,forudsætter det, at de fornødne midler er til rådighed, men også at man for-står at udnytte de muligheder, som findes inden for de eksisterende rammer.Der er et stort potentiale, der langt fra er realiseret, for at Forebyggelsesfon-den og kommunerne understøtter forebyggelsesaktiviteter på arbejdspladsermed mange kortuddannede. Endvidere er der uudnyttede forebyggelsesmu-ligheder på erhvervsskolerne og i de kommunale beskæftigelsesforvaltnin-ger.ReferencerBreinholt Larsen F. Rygestopkurser i Århus amt 2001-2004. En analyse påbaggrund af data fra Rygestopbasen. Århus: Afdeling for Folkesundhed, År-hus Amt, 2005.Breinholt Larsen F, Nordvig L, Søe D. Hvordan har du det? Sundhedsprofil forRegion og Kommuner. Århus: Center for Folkesundhed, Region Midtjylland,2006Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed iDanmark. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2006Lynch J, Kaplan G. ’Socioeconomic position’ in L.F. Berkman & I. Kawachi(eds) Social epidemiology, Oxford: Oxford University Press, pp. 13-35, 2000Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008. København: Sundhedsmini-steriet, 1999Shaw M, Galobardes B, Lawlor DA, Lynch J, Wheeler, Davey Smith B Thehandbook of inequalitiey and socioeconomic position. Concepts and meas-ures. Bristol: The Policy Press, 2007Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10.København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2002

Projekt Let BørneneProjekt Let Børnene er en særlig form for kampagne, der involverer alle væ-sentlige samfundskræfter i en stadig mere forpligtende, fælles anstrengelsefor at stoppe fedmeepidemien blandt børnene og fremme deres sundhed ibredere forstand. Kampagnen består i en række indbyrdes afstemte initiati-ver, der henvender sig skiftevis til offentligheden, det politiske system, virk-somhederne, kommunerne og ikke mindst forældrene.Kampagnen fortsættes i de følgende år for at sikre, at der er vedblivendefokus på fedme-sundheds-problematikken i familier, virksomheder, institu-tioner og de politiske systemer. Organisationerne bag initiativet råder overmeget betydelig mediemæssig kompetence og gennemslagskraft, der garan-terer en omfattende mediedækning. Desuden repræsenterer de selv mangetusinde frivillige og professionelle, som det er afgørende at inddrage i initia-tivet.Initiativgruppen bag Let Børnene består af Forbrugerrådet, Danske Gymna-stik Foreninger, Danmarks Lærerforening, Kræftens Bekæmpelse, OdenseKommune, BUPL, Dansk Kommunikation aps. og Mandag Morgen. Desudenhar Hjerteforeningen, Diabetesforeningen, Forældreorganisationen Skole ogSamfund samt FOLA sagt ja til at tage et medansvar for den langsigtede delaf projektet. Projektet gennemføres i samarbejde med Ministeriet for Fødeva-rer, Landbrug og Fiskeri og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.Projektets baggrundNæsten hvert femte danske barn er overvægtigt, og udviklingen fortsætter29Vægtudviklingen er – ud over problematisk i sig selv - et symptom på enusund udvikling af det moderne børneliv med meget vidtrækkende konse-kvenser for både den enkelte og samfundet. Bl.a. har problemet massiv socialslagside.En samlet indsats savnes fortsat. Der er ikke klarhed om, hvilke tiltag ellerstrategier, der virker bedst og slet ikke om, hvad der kan skabes tilslutning tilblandt børnene selv og deres forældre. Der må også udvikles bedre metodertil at involvere kræfter i institutionerne, erhvervslivet og det civile samfund iløsningen. For problemerne stikker dybt. De bunder i det dagligliv, som fami-lierne lever og i de rammer, som samfundet sætter om familiernes dagligliv.De kan ikke ændres gennem ad hoc ændringer på isolerede områder.

Fundamentet for at udvikle en samlet indsats er blevet gradvis bedre i deseneste år. Der er igennem de seneste ca. ti år brugt betydelige offentlige ogprivate summer på isolerede og dårligt evaluerede projekter, der i realitetenikke har gjort det danske samfund meget klogere. Der er efterhånden vok-sende forståelse for, at det ikke er vejen. Kravene om dokumenteret videnvokser. TrygFondens kommende Center vil antagelig få en nøglerolle medprioriteringen af interventioner på skole/institutionsområdet, af strukturelleindsatser og rådgivningsforpligtelser vs. kommunerne. Samtidig efterlyserforældrene mere markante initiativer fra samfundets side. Ikke mindstMandag Morgens/TrygFondens undersøgelse fra forsommeren 08 demon-strerede en sådan vilje. Emnet er også kommet på dagsorden i mange kom-muner og nationalt. Bl.a. ventes regeringens forebyggelseskommission, derafleverer sin betænkning først 2009, at lægge op til nye initiativer.Projektets formålSamfundet har brug for at engagere sine børn i en langsigtet forandring afden nuværende børnekultur, hvor fysisk bevægelse i leg og arbejde har fåeten stadig mindre plads blandt rigtigt mange børn, mens indtaget af sukkerog fedt er vokset i et helt uhensigtsmæssigt omfang.Det kræver, at de følgende fem forudsætninger opfyldes:•••••Stærkere mandater. Borgerne må fortælle politikerne, at de ønskersagen prioriteret op, og hvilke metoder, de ønsker anvendt hhv. ikkeanvendt.Tydelige ledelsessignaler. Lærere, pædagoger og andre professionelleskal have tydeligere signaler fra deres administrative og politiskeledelse.Gensidig opbakning. Forældrene har brug for opbakning fra hinan-den og fra skoler og fritidstilbud mv., hvor rammerne om nogle afbørnenes vaner dannes.Kvalificeret efterspørgsel. Virksomheder og institutioner behøverkritiske forbrugere og politikere, der efterspørger nytænkning.Styrket dokumentation. Både forældre, professionelle og virksom-heder har brug for praktiske greb med dokumenteret nytteværdi,helst fra kontrollerede forsøg.

Formålet med Projekt Let Børnene er at hjælpe samfundet med at opfylde defem forudsætninger på en samlet og sammenhængende måde.Projektets indholdProjektet er blevet udviklet over næsten to år i et samspil mellem fagfolk,herunder konsulenter i de involverede organisationer, og professionelle me-die- og kampagnefolk samt ministerierne Resultatet er et projekt, der på defleste punkter er ændret væsentligt sammenlignet med de udspil, som fon-den tidligere er blevet præsenteret for.Projektet består af tre indbyrdes afstemte initiativer, der hver for sig generernye initiativer og dermed skaber en sneboldeffekt. Initiativerne foregår prin-cipielt under det fælles brand, der bygges op i den offentlige bevidsthed ikraft af projektets massive medieeksponering, merchandise, plakater påskoler og institutioner, gavlmalerier, annoncer fra udvalgte virksomhederetc... Dermed forbliver den fælles sag på ”samfundets nethinde”.

Kort sagt består projektet af:En generel kampagneindsats, der skal gøre brand-name/logo ”Let Børnene”bredt kendt, og som skal signalere bredt partnerskab og aktiv involveringomkring lødige initiativer til at bekæmpe fedmeepidemien og fremme ensundere børnekultur.Folkehøringen Let Børnene, der er en national høring over to dage, arrangeretsammen med en landsdækkende TV station samt Sundhedsministeriet ogFødevareministeriet. De to ministre har tilbudt at fungere som ordstyrere.Begivenheden afvikles først på foråret 2009. Ud over 400 repræsentativtudvalgte voksne borgere indgår også 40 børn i et særligt arrangement. Delta-gerne modtager et informationsmateriale, der bygger på den nyeste interna-tionale forskning. Samme dag som høringen arrangerer DGI en række speci-aldesignede idrætsbegivenheder over hele landet efter modellen ”fodbold påtorvet”, der bidrager til at skabe opmærksomhed, og samtidig demonstrerer,hvordan bevægelse kunne bygges bedre ind i hverdagen.Forældrenetværket Let Børnene, der er et såkaldt socialt netværk efter forbil-lede i det australske ”Parents Jury”, der bringer interesserede forældre sam-men virtuelt og fysisk. Forældrene skal kunne samle inspiration og organise-re lokal aktivitet – bl.a. for at involvere lokale institutioner, foreninger, poli-tikere og presse. Til sammen udgør forældrene et avanceret web-panel, derblander sig i samfundsdebatten om børns sundhed, og som også kan bidragetil udviklingen af offentlige og private kampagneinitiativer, produkter ogservices.BørneForum Odense, der er et tre-dages udstilling og legeværksted, der af-holdes i efteråret 2009, hvor en række internationale firmaer er inviteret tilat fremvise deres bud på en produkter mm., der kan stimulere børn til atbevæge sig mere og spise bedre - og hvor firmaerne kan diskutere deres ideermed forældrenetværket og offentligheden i det hele taget.MålDe konkrete mål/succeskriterier for Projekt Let Børnene i 2009 er:•At TV transmissioner af Folkehøringen ses af mindst 350.000•At alle større nyhedsmedier og 75 procent af landets lokal-og di-striktsblade omtaler projektet mere end én gang.•At Folketinget drøfter høringens konklusioner og tager konkrete ini-tiativer•At 1.000 forældre i mindst 75 kommuner melder sig til Forældrenet-værket•At 10.000 plakater/merchandise-enheder distribueres effektivt overhele landet•At 4.500 medlemmer af organisationerne bag initiativet involveres iLet Børnene aktiviteter•At BørneForum leder til mindst 5 konkrete samarbejder mellemvirksomheder og brugere om udvikling af nye koncepter, produktereller services•At det lykkes at forpligte mindst én af de store dagligvarekæder påkonkrete forandringerMålene vil selvsagt blive justeret i lyset af projektets økonomi. I løbet af åretopstilles konkrete mål for de kommende år. Initiativgruppen er parat til atdrøfte mål, der vedrører dokumentation for indsatserne.

EffekterProjektets mål er ambitiøse men ikke uopnåelige. Dets enkelte elementer erdesignet præcist til at fremme det overordnede formål via de konkrete mål:Folkehøringer efter den her planlagte model har vist sig at være en velegnetinstrument til at skabe folkelig legitimitet og mobilisering omkring kompli-cerede emner. Det er også bevist, at de kan udvikles som store mediebegi-venheder. ”Sociale fællesskaber” har (navnlig i udlandet) demonstreret deresværdi som overkommelig og meningsfulde rammer om et langsigtet enga-gement for de tidspressede børneforældre. BørneForum er attraktiv som enhelt ny ramme for konstruktiv dialog mellem virksomheder og deres kunder,som en række førende virksomheder allerede har erklæret deres interessefor.Projektets delinitiativer kan således hjælpe med at opfylde de fem forudsæt-ninger, i form af stærkere folkelige mandater, tydeligere ledelsessignaler,gensidig opbakning fra børnenes voksne og artikuleret efterspørgsel efternye koncepter (f.eks. for markedsføring), services og produkter. Initiativerne,herunder informationsmaterialet i forbindelse med folkehøringen, vil blivebaseret på aktuel forskningsviden.Kronik fra Berlingske Tidende:Sundhedsfremme er en frihedskampDer er brug for et nyt politisk fokus i sundhedsfremmepolitikken. Målet børikke være at skabe maksimal sundhed for enhver pris, men at hjælpe enhvertil at blive herre i egen krop. Det kræver bl.a. en ny sundhedsetikAf Anders Hede og Jacob AndersenSukker, fedt og alkohol er med til at gøre livet værd at leve. Derfor vil vi kun-ne spise og drikke det uden andres moraliseren. Og hvorfor ikke en pibetobak eller for den sags skyld hash en gang i mellem?Fordi det er usundt, vil nogle svare. Men det er der så meget, der er. Sundheder et mål for de fleste, men det er ét blandt flere. Ofte vælger vi det mindresunde alternativ fordi vi går mere op i noget andet.Så det usunde skal have sin plads. Vi vil bare gerne selv bestemme hvilken.Vi vil ikke være slaver af det. Vi vil heller ikke have at vores børn bliver sla-ver af det. Vi – og de – skal tværtimod kunne have det med sig igennem etlangt liv, men på en måde som de selv styrer og afpasser efter deres andremål, bl.a. deres helbred.Hvad hindrer os i selv at styre vores forhold til det dejlige og usunde?Manglende viden om konsekvenserne, svarer mange. Det er derlidtom. Manskal have livserfaring for at fornemme, hvad det vil sige at leve med f.eks. etmisbrugsproblem. Derfor skal vi hjælpe bl.a. børn og unge med at holde igen.Vi voksne kender naturligvis heller ikke alle helbredsrisici, der skyldesusunde produkter i usunde mængder. Blandt andet fordi der hele tiden duk-ker nye frem. Men vi ved nok. Spørgsmålet er så, hvor meget vores videnhjælper os. Mange af os træffer jo hele tiden valg, som vi godt ved, at vi for-tryder lige om lidt. Viden er sjældent en stopklods i sig selv.En forklaring er, at vi er blevet afhængige. Den mest synlige form er denfysiske afhængighed. Er manhookedpå nikotin, alkohol eller narko så prote-sterer kroppen voldsomt, hvis den må undvære det. De fleste af os kenderogså til de psykiske afhængighed. Dagen kan ikke komme i gang uden kaffe,og vi kan ikke komme i munter stemning uden alkohol. Mange prøver atskære ned, men den psykiske afhængighed er svær at komme fri af.

Det hænger bl.a. sammen med det, man kan kaldesocialafhængighed. Me-get af vores samvær i familien, blandt venner og kolleger er bygget op omritualer, hvor der bliver ædt, drukket og røget. Hvis vi siger nej tak, lægger viop til at ændre samværsformen. Da det ofte er umuligt for den enkelte (med-arbejder, klassekammerat, familiemedlem osv.), melder man sig reelt ud affællesskabet med dem, der betyder mest. Billedet af, at vi hver især frit ogrationelt har valgt vores måde at leve på, er derfor som regel forkert. Regelener snarere, at vi sidder i en saks af fysisk, psykisk og social afhængighed, derhindrer os i at leve som vi helst ville.Sundhedsfremme bør ikke dreje sig om at pånøde os en bestemt livsstil, menat hjælpe os fri af afhængighed. Målet for sundhedsfremme skal være, at viskal være mest muligt herre i egen krop. Den skal styrke vores evne til atvælge og mindske det pres vi er udsat for fra grupper, vi er med i og fra allemulige udspekulerede former for kommerciel manipulation.Grundlaget bør være en ny sundhedsetik. Sæt ikke andre i valgsituationer,som du helst selv var fri for, kunne den lyde. Eller måske mere positivt: Gørhvad du kan for at give dine medmennesker nogle sunde valgmuligheder.En ny etik kan ikke indføres ved lov. Den fremmes gennem diskussion ogmobilisering af gode kræfter – hos f.eks. forældre, foreninger, arbejdspladserog offentlige institutioner. Nogle steder er man så småt i gang. 3F har i øje-blikket betydelig succes med at skabe kollektiv bevidsthed om sundhed påarbejdspladser sammen med ansvarsbevidste tillidsfolk og arbejdsgivere.Foreningslivet har utallige steder i landet åbnet sig for medlemmer, der ikkevinder mesterskaber, men som i øvrigt har alt at vinde ved at være med.Det er også blevet almindeligt at lave forældreaftaler om f.eks. alkohol i demellemste klasser, så forældre kan forsinke børnenes møde med alkohol ogundgå at blive spillet ud mod hinanden. Men det kan gøres meget mere sy-stematisk, hvis skoler (eller kommuner) stiller de relevante erfaringer tilrådighed for forældrene. Der er også masser af muligheder for at give børne-ne sundere valgmuligheder med hensyn til kost og motion.Og hvorfor opgive teenagerne? Vi har i dag fået vigtig viden – bl.a. fra detfremragende Ringsted-projekt – om, hvordan man kan mindske gruppepres-set i ungegrupperne selv. Hvorfor skal vi finde os i, at vores børn trækkes indi en mere eller mindre druk- og i nogle tilfælde narkokultur, så snart de be-gynder i ungdomsuddannelserne? Undersøgelser fra TrygFonden viser, atteenageforældre i stort omfang efterspørger muligheder for at kunne gørenoget i fællesskab. I masser af kommuner er det slet ikke på dagsordenen.Har staten ikke en rolle at spille? Bestemt. Staten skal skabe rammer, så be-folkningens åbenlyse interesse i sagen kan få konstruktive udtryk – i pagtmed den nye sundhedsetik. Lovgivning og offentlige afgift- og tilskudssy-stemer skal være med til at styrke borgeres og familiers reelle mulighed forat træffe bevidste valg.I mange tilfælde er der f.eks. brug for en mere hårdtslående forbrugerbeskyt-telsespolitik.I dag har dagligvarehandlen f.eks. frit spil til at lokke kunder i butikken medslagtilbud på cola, forføre dem med såkaldt duftmarketing og sætte slikketog smøgerne ved kassen, hvor vi er allermest trætte og distræte.Staten må hjælpe til, at få butikslivet til at forholde sig konstruktivt til dennye sundhedsetik. En metode kunne være kollektive brancheaftaler. Ikke forat afskære nogen fra at købe noget, som de ønsker sig, men netop for at øgevores frihed til at styre vores og vores børn liv.I det hele taget bør vi bruge kollektive aftaler mere. Et forbillede kunne værearbejdsmarkedspensionerne, hvor staten har aftalt med arbejdsmarkedetsparter, at gemme en del af indkomsten til alderdommen og dermed bytte enform for frihed med en anden. Vi ved nemlig godt, at vi skal lokkes og presseslidt, hvis vi skal en rimelig økonomisk bevægelsesfrihed, når vi har forladtarbejdsmarkedet.161

Det ville have været spændende, hvis Forebyggelseskommissionen havdeforsøgt at byde på, hvordan vi får gjort dagligdagens mange beslutningermere (sundheds-)bevidste og uafhængige. Det var desværre ikke dens opga-ve. Kommissionens skulle belyse dokumenterede ideer til forebyggelse, ikketænke nyt. Den blev også pålagt at sørge for, at der var valuta for pengene -underforstået, at der ikke skulle bruges særlig mange af dem. Finansministe-riet spillede en stor rolle bag kulisserne, da Kommissionens opgaver blevformuleret og medlemmerne udpeget.Det gør ikke kommissionens anbefalinger værdiløse. Der er faktisk megetmere gods i dem end man skulle tro ud fra den offentlige debat (og flere densforbud er relevante, også ud fra en frihedsbetragtning). Men anbefalingernebør suppleres med nye ideer. Og det er afgørende at gøre op med forestillin-gen om at forebyggelse og formynderi er to alen ud af samme stykke. I detmoderne samfund handler frihed mere om de valg, vi giver hinanden endom fraværet af offentlig indblanding.Vi skal heller ikke overhøre Finansministeriet. Bekymringen for at forebyg-gelsen kan vokse sig til en ny stor offentlig udgift, der også skal konkurrereom den knappe arbejdskraft, er reel nok. Det betyder noget for, hvordan oghvor hurtigt den offentlige sundhedsfremme kan udvikles.Det betyder på den anden sideikke,at vi har nået det helt optimale udgifts-niveau på dette område. Meget taler for, at vi kunne nå betydelige frem-skridt i velfærd og frihed ved bruge lidt mere af samfundets stadig enormerigdom på sagen. Som bekendt findes der ikke bedre guld end friheden!Anders Hede er forskningschef i TrygFonden. Jacob Andersen er partner iDansk Kommunikation. Sammen har de skrevet ”Er sundhed et personligtvalg?”. TrygFonden/Mandag Morgen 2006.

Christian LaursenChristian SørensenDan GrabowskiDenni PedersenDespina ParaskevaDianna RømerDorte MørkbakDorthe PedersenEllinor ConradsenEllis HeineElse Marie BojsenEsther ZimmermannFannie ParaskevaGitte PetersenGunhild Olesen MøllerHanne Bjerre AndersenHanne SejerøeHelle ChristensenHelle Hilding-NørkjærHelle JensenHelle Kolind MikkelsenHelle LarsenHenriette HansenHenrik ChristensenHenrik LassenIben Humble KristensenIda EnghaveInge LarsenInge-Lise KanstrupInger SkovsboJesper HornbækJette ModlockJo CoolidgeJytte HalkjærJytte LarsenJytte MøllerJørgen BentzenKaren ThorkenholdtKari ViethKarina Gellert JohannsenKarina NørbyKaris DalsjöHerning KommuneLægeforeningenKræftens BekæmpelseSundhedsstabenLolland KommuneDansk SupermarkedCenter for Idræt og ArkitekturKommunernes LandsforeningFaxe KommuneFaxe KommuneHedensted KommuneHerlev HospitalFrederiksberg Sundhedscenter165

Mette Hovgaard AndersenMette Rosenlund SørensenMette StougaardMette ValentinerMettelene L. RosenlundMorten AndreasenNenna BrinckNiels AdlerNiels MadsenNikolaj BuchardtNils-Martin JohanssonNina Marie AndersenNina Vedel-PetersenNina Vestmark ChristiansenOda TroestPeter Hamborg FaarbækPeter KonowPeter OlesenRikke KarlssonRikke SelmerRikke Skipper HansenSalima BenaliSally DorsetSanne Josephine BilleSanne Møller KnudsenSara Nanna BrusvangSidse Vinkler RasmussenSine BjerreSofie BentzenSofie LundSteffen LarsenStine RehnSusan WarmingSusanne FriisSusanne HedeSusanne HedeSusanne TøttenborgSusanne WolffSvend HeiselbergSøs Kronholm SølvstenThomas MøbergTina FoghTina Fuglsig LauridsenDe Danske VægtkonsulenterSteno Center for SundhedsfremmeSuhrs SeminariumInstitut for SygdomsforebyggelseMinisteriet for Sundhed og ForebyggelseStevn KommuneBispebjerg HospitalGladsaxe KommuneForsknings- og InnovationsstyrelsenÅrhus KommuneKræftens BekæmpelseSundhedsstyrelsenRegion Nordjylland167

Teknologirådets udgivelser 2006-2009Teknologirådets rapporter2009/32009/22009/12008/62008/52008/42008/32008/22008/1Teknologi og marginaliseringEt enstrenget kommunalt beskæftigelsessystemDu bestemmer selvHøring om klimaændringer og udviklingslandeKlimarigtigt byggeri – vi kan, hvis vi vilHøring om psykiske arbejdsskaderSundhedsvæsenets patientklage- og erstatningssystemFremtidens infrastrukturBrugernes it-sikkerhed- Analyse af interviewmøde med private brugere samt anbefalingerfra en arbejdsgruppe sammensat af TeknologirådetPrioritering i sundhedssystemet- Et oplæg til debat om bedre beslutningsprocesserLægeordineret heroinBiodiversitet 2010- hvordan når vi målene?Det fremtidige danske energisystem- Teknologiscenarier.Energibehov med potentiale – danske aktører i spil- Idékatalog om innovationsbehov på energiområdet.It-sikkerhed på tværs af grænser- Anbefalinger fra en arbejdsgruppe under TeknologirådetPerspektiver ved indførelse af gratis offentlig transportMorgendagens transportbrændstoffer- Danske perspektiverInternationalisering af uddannelse- Redigeret udskrift og resumé af høring i Landstingssalen den 30.august 2006.Tilsætningsstoffer i tobaksvarer- Redigeret udskrift og resumé af høring i Landstingssalen den 26.april 2006.169

Regulering af miljø- og sundhedsaspekter ved nanoteknologiskeprodukter og processer- Vurderinger og anbefalinger fra en arbejdsgruppe under Teknolo-girådet, juni 2006.Sundhedsydelser med IT – Pervasive Healthcare i den danskesundhedssektor- Vurderinger og anbefalinger fra en arbejdsgruppe under Teknolo-girådet.Høring om terrorbekæmpelse- Resumé, skriftlige oplæg og redigeret udskrift af høring i Lands-tingssalen, onsdag den 10. maj 2006Velfærd fremover – en udfordring- Resumé og redigeret udskrift af konference på Christiansborg den22. marts 2006Lille Land hvad nu?- Information og debat om Danmarks situation i lyset af globalise-ringen.Københavns Cityring- Høring for Borgerrepræsentationen i København den 30. marts2006.Grøn transport –kan vi, og vil vi?- Resume og redigeret udskrift af høring i Folketinget den 5. april2006.Høring om Miljøteknologi- Resumé og redigeret udskrift af høring i Landstingssalen på Chri-stiansborg den 21. februar 2006RFID fra produkt til forbrug- Muligheder og risici ved RFID-teknologi i værdikædenHvordan skal vi bruge den nye viden om menneskets hjerne?- Europæiske borgere i dialog om hjerneforskning.

2004

2005

2006

2007

2008

I alt

Operationstid

Indlæggelsesdage

DRG-sats (kr.)

I alt plastikkirurgi