Socialudvalget 2009-10
SOU Alm.del Bilag 404
Offentligt

Særforanstaltninger for børn, unge ogvoksne med sociale vanskeligheder,sindslidelser og handicap – kortlæg-ning og litteraturstudie

Publikationen er udgivet afServicestyrelsenEdisonsvej 18, 1.5000 Odense CTlf: 72 42 37 00E-mail: [email protected]www.servicestyrelsen.dkForfatter: Joan Hansen og Helle Strunge, ServicestyrelsenMaria Røgeskov, SFI

IndholdIndledning ........................................................................................................6Definition af ’særforanstaltning’ .......................................................................7Undersøgelsesmetode .......................................................................................8Data............................................................................................................. 9Validitet......................................................................................................10Del 1: Kortlægningen .......................................................................................11Voksenområdet...............................................................................................11Omfanget af særforanstaltninger og grænsetilfælde.....................................11Målgruppen for særforanstaltninger ............................................................13Normering ..................................................................................................16Varighed.....................................................................................................16Formål, indhold og leverandør ....................................................................18Organisering...............................................................................................20Samarbejdspartnere ....................................................................................20Økonomi ....................................................................................................22Børn og ungeområdet .....................................................................................24Omfanget af særforanstaltninger og grænsetilfælde.....................................24Målgruppen for særforanstaltninger ............................................................25Normering ..................................................................................................27Varighed.....................................................................................................27Formål, indhold og leverandør ....................................................................28Samarbejdspartnere ....................................................................................31Økonomi ....................................................................................................32Opsummering.................................................................................................33Udfordringer for kommunerne........................................................................35Udredning...................................................................................................35Koordinering ..............................................................................................36At træffe afgørelse......................................................................................36Socialfaglige metoder .................................................................................37Særforanstaltningers organisering og indsatser............................................37Kommunernes erfaringer og eksempler på god praksis ...................................38Myndighedsniveau .....................................................................................38Leverandørniveau .......................................................................................39

Del 2: Litteraturstudiet ....................................................................................45Voksenområdet...............................................................................................45Adfærdsstøtte .............................................................................................45Kommunikationsstøtte ................................................................................46Funktionsanalyse ........................................................................................46Aktivitetstilbud...........................................................................................48Relationer ...................................................................................................49Personcentreret tilgang ...............................................................................49Erfaringer med personcentreret tilgang .......................................................50Fremgangsmåde ved problemskabende adfærd ...........................................52Kommunikationsmetoder – et eksempel......................................................54Børn og ungeområdet .....................................................................................55Tidlig indsats ..............................................................................................57Familien og en forebyggende indsats ..........................................................58Organisering af indsatsen................................................................................59Mindre bosteder og blandet beboersammensætning ....................................59Integration i andet botilbud .........................................................................61Særforanstaltninger og social isolation........................................................62Tværfagligt samarbejde ..............................................................................63Faglighed og implementering af metoder ....................................................64Personalets trivsel og relation til ledelsen....................................................66Konklusion........................................................................................................67Formål og indhold med særforanstaltninger ................................................67Forventede varighed ...................................................................................68Kommunernes erfaringer ............................................................................68Grænsetilfælde ...........................................................................................68Leverandører ..............................................................................................69Metoder ......................................................................................................69Tværfaglighed og koordinering...................................................................70Forebyggelse ..............................................................................................70Litteraturliste – del 1........................................................................................72Litteraturliste – del 2........................................................................................73Appendiks: Søgestrategi i litteraturstudiet...................................................76Bilag 1 – Kommunedeltagelse ..........................................................................77

Bilag 2: Faktapapir ..........................................................................................80Formål........................................................................................................80Undersøgelselsesfeltet ................................................................................80Målgruppen ................................................................................................80Definition ...................................................................................................80Andre undersøgelser ...................................................................................81Bilag 3: Spøgeguide til telefoninterviewene med kommunerne......................82

IndledningSocialministeriet har bedt Servicestyrelsen om at gennemføre en kortlægning af kom-munale særforanstaltninger over for børn, unge og voksne med sociale vanskeligheder,sindslidelser og handicap. Formålet er at få et overblik over området, tydeliggøre deudfordringer, som særforanstaltningerne repræsenterer for kommuner og frontpersonale,og at pege på gode erfaringer. Samtidig er SFI blevet bedt om at lave et litteraturstudieaf dansk og international erfaringsopsamling og forskning om, hvilke metoder, der vir-ker i arbejdet med problemskabende adfærd over for mennesker med handicap og sinds-lidelse.Med begrebet ’særforanstaltning’ menes et tilbud på det sociale område over for børn,unge og voksne, der har en problemskabende adfærd1, som er så omfattende, at der ervisiteret en personalenormering på mindst 1:1 til den pågældende person. Det betyder,at der kan være tale om forskellige målgrupper, boformer og indsatser, men fælles er, atborgeren har en problemskabende adfærd og meget personale omkring sig.De særligt dyre særforanstaltninger var i foråret 2010 genstand for offentlig debat og detmedførte bl.a. igangsættelse af en undersøgelse af særforanstaltningerne på hele detsociale område. Tidligere undersøgelser fra såvel Socialministeriet som Vidensteamet2havde omfattet særforanstaltninger for børn og unge, udviklingshæmmede og senhjer-neskadede, men der manglede materiale om sociale særforanstaltninger for menneskermed sindslidelser.Rapportens del 1gengiver resultaterne fra kortlægningen af kommunale særforanstalt-ninger over for børn, unge og voksne. Det vil som sagt sige særforanstaltninger, somden kommunale myndighed har etableret på baggrund af borgerens problemskabendeadfærd,og hvor det enten er kommunen selv, anden kommune, region eller private, somleverer foranstaltningen. Kortlægningen afdækker antal, målgruppe, indhold og formål,pris samt hvem, der er leverandør.Kommunerne er ved siden af de mere faktuelle oplysninger blevet spurgt om, hvilkeudfordringer som de oplever i forbindelse med etableringen af særforanstaltninger. Etoverblik over de konkrete problemstillinger, som kommunerne selv vurderer, at de stårmed i forbindelse med særforanstaltninger.Kommunerne er i forlængelse heraf blevet bedt om at pege på eksempler på god praksisi forhold til særforanstaltninger. Både i forhold til organiseringen af særforanstaltningerog i forhold til den faglige indsats, der leveres. De gode eksempler skal pege på konkre-te gode erfaringer med henblik på, som kan bidrage til videreudviklingen af området.Rapportens del 2er et litteraturstudie foretaget af SFI. Det indeholder en oversigt overdansk og international erfaringsopsamling eller forskning, der fremhæver arbejdsmeto-12

Problemskabende adfærd defineres som selvskadende, selvstimulerende eller udadreagerende adfærdVidensteamet er et landsdækkende netværk om psykisk handicappede og senhjerneskadede med pro-blemskabende adfærd

der, der virker i forhold til personer med problemskabende adfærd. Forskningen byggerprimært på undersøgelser fra udlandet, idet der ikke er forsket ret meget på dette områdei Danmark. Dele af den internationale forskning beskæftiger sig med metoders effekt påproblemskabende adfærd, men generelt tegner der sig et billede af, at man også i lande-ne omkring os har brug for mere viden på dette område. Navnlig i forhold til metoder-nes mere langsigtede virkning foreligger der relativt lidt forskning.Kortlægningen dækker hele socialområdet, dvs.børn og unge, voksne med fysisk ellerpsykisk handicapogvoksne med en sindslidelseder modtager en særforanstaltningbe-grundet i en problemskabende adfærd. Undtaget herfra er unge og voksne, der opholdersig på sikrede institutioner på det sociale område.Kortlægningen og litteraturstudiet udgør en indledende afdækning af indsatsen over foren målgruppe med meget komplicerede problemstillinger, som har brug for en megetspecialiseret indsats, og skal være et afsæt til at styrke denne indsats og organiseringenheraf.Særforanstaltningen kan være nødvendig både af hensyn til den enkelte borger, til andreborgere, til personalet og til det omgivende samfund. En særforanstaltning kan skabe denødvendige rammer for at håndtere den problemskabende adfærd og udrede og stabili-sere borgeren og dennes adfærd. En særforanstaltning må dog aldrig blive opbevaring afborgeren. Der skal altid være fokus på de grundlæggende årsager til borgerens proble-mer og på de løsningsmuligheder, der eksisterer, med henblik på, at borgeren kan få etmindre indgribende tilbud.Sammenfattende kan det siges, at undersøgelsen fokuserer på børn, unge og voksne derikke kan rummes i – eller profitere af – ordinære tilbud på grund af en problemskabendeadfærd, hvilket vil sige, at de er udadreagerende, voldelige, selvskadende eller selvsti-mulerende i en sådan grad, at de kan skade andre og/eller sig selv.

Definition af ’særforanstaltning’Socialministeriets rapport fra 2007 ’Særforanstaltninger for udviklingshæmmede, sen-hjerneskadede og børn og unge i Danmark’ afgrænser og definerer begrebet ’særfo-ranstaltning’ således:”… en foranstaltning i forhold til problemskabende adfærd,der kræver en personalenormering på mindst 1:1”Denne kortlægning tager ligeledes udgangspunkt i denne definition, som betyder, at dersom minimum er en medarbejder til stede hele døgnet til den enkelte. En definition derudelukkende tager udgangspunkt i udgiftsniveauet, er for følsom i forhold til forskyd-ninger i særforanstaltningens pris, der kan variere med tilbuddets udformning, organise-ring, indhold m.m.Når denne kortlægnings definition tager udgangspunkt i en normering knyttet til ad-færdsproblematikker, er det i et forsøg på at afgrænse undersøgelsen fra andre særligt

omfattende foranstaltninger fx tilbud til fysisk handicappede, der modtager omfattendestøtte og pleje for at kompensere for handicappet.En særforanstaltning adskiller sig således ikke fra andre tilbud til borgeren på det socia-le område og er ikke knyttet til en bestemt boform. Definitionen af særforanstaltningerer alene knyttet til den enkeltes problemskabende adfærd og til omfanget af personale-normering. Særforanstaltninger kan således på f.eks. voksenområdet iværksættes i bor-gerens egen bolig, på et botilbud, hvor der bor andre borgere, i skærmede enheder medet antal særforanstaltninger eller som fysisk afsondrede enkeltmandsforanstaltningermv.Ved siden af regulære særforanstaltninger har kortlægningen også afdækket antallet afgrænsetilfælde. Det kan være væsentligt at se på grænsetilfælde, hvor personalenorme-ringen pr. borger ligger lige under 1:1, typisk 0,75:1 eller 0,67:1. I nogle tilfælde kanborgerens problemer sammenlignes med en problemkompleksitet, der i andre tilfældemedfører en særforanstaltning, men hvor organisering og fagligt indhold gør en mindreomfattende foranstaltning mulig.Genstandsfeltet for denne undersøgelse er alene mennesker, der opholder sig på socialetilbud, bortset fra sikrede institutioner. Unge der opholder sig på en af sikrede institutio-ner eller voksne med udviklingshæmning, der har modtaget en dom til ophold på sikretinstitution, og som derfor bor på Kofoedsmindes sikrede afdeling er således ikke omfat-tet.

UndersøgelsesmetodeDel 1 består af en kortlægning på voksen- og børn og ungeområdet. Dataindsamlingener foregået ved, at man har adspurgt de kommunale myndigheder repræsenteret vedsocialchefer og børn/unge-chefer i alle landets kommuner.Dataindsamlingen er gennemført via strukturerede telefoninterviews, fokusgruppeinter-views og et litteraturstudie af eksisterende skriftlige kilder, danske såvel som internatio-nale, med henblik på at lokalisere gode erfaringer og dokumenterede metoder. Kortlæg-ningen har således indsamlet både kvalitative og kvantitative data, da der er indsamletfaktuelle data i forbindelse med telefoninterviewene. Baggrunden for metodevalget er,at flere datatyper sikrer en dybere viden og forståelse og et højere nuanceringsniveau iforhold til undersøgelsens resultater.Der er gennemført 165 telefoninterview med repræsentanter for både voksenområdet ogbørn og ungeområdet i kommunerne. Tre fokusgruppeinterviews og tre telefoninter-views er gennemført med henblik på at lokalisere gode erfaringer. Hertil kommer etfokusgruppeinterview med tre ledelsesrepræsentanter fra Esbjerg Kommune og et medledere og politiker fra Holstebro Kommune foretaget for at opbygge baggrundsviden.Det indsamlede datamateriale er efterfølgende gennemgået nøje for at frasortere tvivls-sager. Det har i interviewene været en udfordring at fastholde fokus på normerings-grænsen for, hvad der er en særforanstaltning, og en del myndighedspersoner havdeikke kendskab til den nøjagtige normering i de enkelte sager. Derfor har en ekstra gen-nemgang været nødvendig.

Analysen af datamaterialet forløb i tre faser:1. En statistisk bearbejdelse af de data/oplysninger der blev indhentet i telefonin-terviewene med henblik på at skabe overblik over området.2. En gennemgang af alle enkeltsagerne med henblik på at identificere mønstre,tendenser, udfordringer og logikker.3. En bearbejdelse af den indsamlede viden om de gode eksempler fra praksis.Litteraturstudiet i rapportens del 2 indeholder en oversigt over dansk og internationalforskning af hvilke metoder, der er virkningsfulde i arbejdet med personer med pro-blemskabende adfærd. Oversigten domineres af udenlandske undersøgelser, idet de dan-ske undersøgelser primært er erfaringsopsamlinger fra forskellige projekter og fra fag-personer med viden om særforanstaltninger for personer med problemskabende adfærd.I afsnittet om voksne med problemskabende adfærd, fokuseres hovedsageligt på engelskforskning, men også de få danske undersøgelser på området inddrages. Her beskriveshvilke metodiske tilgange, der bruges i arbejdet med målgruppen. Også afsnittet ombørn og unge har til hensigt at vise, hvilke metodiske tilgange forskningen blåstemplersom gavnlige for problemskabende adfærd, men det er baseret på et relativt lille antalstudier, idet der er foretaget betydeligt færre undersøgelser på børn og ungeområdet.

DataI alt 90 kommuner har deltaget i kortlægningen på enten voksen- eller børn og ungeom-rådet (svarprocent: 91,8 pct.). Heraf har 85 kommuner (86,7 pct.) deltaget på voksenom-rådet, mens 80 kommuner (81, 6 pct.) har deltaget på børn og ungeområdet.De øvrige kommuner har enten ikke deltaget eller har deltaget ved at svare på mere ge-nerelle spørgsmål men ikke på de specifikke spørgsmål på sagsniveau. De er ikke med-taget i datamaterialet pga. risikoen for, at nogle af de oplyste særforanstaltninger reelt ergrænsetilfælde, hvilket var tilfældet i en række andre kommuner, hvor den indledendeplacering i kategorien ’særforanstaltning’ gennem telefoninterviewet blev afklaret til atvære et ’grænsetilfælde’.De generelle oplysninger om kommunens udfordringer og deres eventuelle bemærknin-ger er inddraget i afsnittet om kommunernes udfordringer og indgår desuden som uddy-bende bemærkninger i kortlægningen.På børn og ungeområdet er datamaterialet opgjort ud fra ovennævnte definition begrun-det i problemskabende adfærd, men det har ikke været uden vanskeligheder. Kommu-nerne har i mange tilfælde ikke fokus på sagernes normering, men plejer at kunne købe’særlige ydelser’ på anbringelsessteder, der henvender sig til børn og unge med massivevanskeligheder. Dvs. at opholdsstedet kan mandsopdække i perioder – som en del aftilbuddet.

ValiditetDatamaterialet til kortlægningen blev indsamlet ved telefoninterviews. Forinden var dersendt mails med baggrundsoplysninger om undersøgelsen og en oversigt over de ønske-de oplysninger. Herefter blev der ringet til alle informanter dels for at etablere konkreteaftaler om telefoninterview, dels for at sikre en fælles forståelse af definitionen og af-grænsningen af begrebet ’særforanstaltning’. Efter første opringning blev der sendt enmail med bekræftelse af dato og tidspunkt for telefoninterviewet og vedhæftede filermed fakta om undersøgelsen og en guide til telefoninterviewet. På denne måde var dertid til at informanten kunne indsamle de oplysninger, han eller hun umiddelbart mang-lede, og som skulle hentes andetsteds i systemet, inden det endelige telefoninterview.Den forudgående kontakt skulle afklare eventuelle misforståelser, uklarheder og for-skelligartede tolkninger af begrebet ’særforanstaltning’. Den medvirkede også til at mi-nimere informanternes umiddelbare gæt på spørgsmål i interviewsituationen, fordi dekunne forberede sig og indhente oplysninger inden interviewet. Det øgede datamateria-lets validitet.Det spørgeskema, der blev brugt ved telefoninterviewet, indeholdt en række meget spe-cifikke spørgsmål på sagsniveau. Det krævede af respondenten, at informationerne omhver enkelt særforanstaltning var meget nøjagtige i forhold til alder, diagnoser, køn osv.Derfor kunne kommunerne ikke oplyse et antal særforanstaltninger uden at kunne iden-tificere dem præcist. Det var et stort arbejde for kommunerne at finde oplysningerne,men det eliminerede risikoen for at angive upræcise sagsantal. De få kommuner, derikke kunne finde oplysninger på det meget specifikke niveau men blot angav et cirkatal,blev som nævnt ikke medtaget i datamaterialet.Fordi materialet blev indhentet ved telefoninterviews og ikke-anonyme spørgeskemaerkunne respondenten uddybe svarene, bl.a. i forhold til kommunens udfordringer ogeventuelle bemærkninger. Ved hvert telefoninterview blev respondentens navn, telefon-nummer og mailadresse indhentet, hvilket gjorde det muligt at efterkontrollere eventuel-le usikkerheder. Det betød endnu en gang, at eventuelle uklarheder i forhold til hverenkelt sag blev elimineret, og at respondenten blev gjort ansvarlig for oplysningerne.Dermed minimeredes risikoen for at modtage upræcise oplysninger.

Del 1: KortlægningenDenne kortlægning bygger på data fra 90 kommuner. Der var i dataindsamlingsperiodeni alt 235 særforanstaltninger for henholdsvis børn, unge og voksne fordelt på 62 af de 90kommuner.I det følgende kapitel redegøres for voksenområdet og børn og ungeområdet særskilt.

VoksenområdetI dette afsnit præsenteres resultaterne af kortlægningen i forhold til voksenområdet.Kortlægningen omfatter antal særforanstaltninger, kendetegn ved målgruppen, norme-ring, varighed, formål, indhold, leverandør, organisering, samarbejdspartnere og øko-nomi.Det har været vigtigt i kortlægningen at fastholde en definition af en særforanstaltningud fra personalenormeringsgrænsen på 1:1 og ikke udelukkende ud fra udgiftsniveauet.Samtidigt har det været vigtigt at fastholde, at de særforanstaltninger, som medtages ikortlægningen, udspringer af en problemskabende adfærd og ikke f.eks. af et stærktbehov for pleje. Der er mennesker med et fysisk handicap, der har så stort behov forkompensation og pleje, at de har en 1:1 normering pr. døgn.

Omfanget af særforanstaltninger og grænsetilfældeKommunerne er blevet bedt om at oplyse, hvor mange igangværende særforanstaltnin-ger de havde på interviewtidspunktet. Fordelingen mellem særforanstaltninger (norme-ring på 1:1 eller derover) og grænsetilfælde (0,67 eller 0,75) vises i figur 1.Det fremgår af figur 1, at der er næsten lige mange grænsetilfælde og særforanstaltnin-ger. I alt er der 165 særforanstaltninger på voksenområdet, som fordeler sig på 49 kom-muner.

Figur 1:

Særforanstaltninger og grænsetilfælde påvoksenområdet180

170171160165

150

SærforanstaltningerN=85 kommuner

Grænsetilfælde

Det falder ikke inden for denne undersøgelses rammer at analysere grænsetilfældene påenkeltsagsniveau, da der udelukkende er indhentet specifikke oplysninger om særfo-ranstaltningerne. Men i analytisk sammenhæng er grænsetilfældene interessante, da derkan være en del viden og læring at hente i grænsetilfældene, både set i et forebyggelses-perspektiv og i forhold til læring, organisering mv. Enten fordi grænsetilfældene tidlige-re har været en særforanstaltning, eller fordi de er på vej til at blive én. Der er i mangetilfælde tale om indsatser og borgere, der på mange måder ligner hinanden, og hvor derderfor kan ’hoppes’ mellem eller være en glidende overgange mellem de to grupper,begge veje.En kommune har givet et eksempel på et tilbud til en borger, der i dag er et grænsetil-fælde, men som har været en særforanstaltning:

Case 1:Fra særforanstaltning til grænsetilfældeEn ung mand har en personalenormering på 1:1 døgnet rundt i sinegen bolig. Efter en periode med massiv støtte begynder den ungemand at kunne være i støttet beskæftigelse i nogle timer om dagenuden den massive støtte. Og efter yderligere nogen tid kan den ungemand være alene om natten i sin lejlighed, dog er han fortsat bevilget1:1 i de fleste af døgnets timer. Den problemskabende adfærd nød-vendiggør en optrapning af normeringen i perioder.

I forhold til viden og læring er det interessant at iagttage, hvad der er gået forud foretableringen af en særforanstaltning. Kommunerne kommer med flere eksempler påvoksenområdet, der indikerer, at situationen er tilspidset over en længere periode, og atetableringen af særforanstaltning dermed ikke kan betegnes som en akutløsning.

Målgruppen for særforanstaltningerPå området ’særforanstaltninger for voksne’ er målgruppens problemer komplekse. Denspænder fra mennesker med sindslidelser, senhjerneskade, udviklingshæmning, autisme,ADHD, OCD, hjernetumor og epilepsi til mennesker med fysiske handicaps som syns-eller hørenedsættelse. Særforanstaltninger til voksne med et eller flere handicap tegnersig for hver anden af de kortlagte særforanstaltninger, heraf er 59 pct. af særforanstalt-ningerne målrettet borgere med udviklingshæmning, 24 pct. borgere med sindslidelseog 17 pct. borgere med en kombinationsproblematik. Mange kombinationssager handlerom udviklingshæmmede, der også har en sindslidelse eller psykiske vanskeligheder.De 165 særforanstaltninger fordeler sig således på tre forskellige målgrupper inden forvoksenområdet, jf. figur 2.

Figur 2:

Særforanstaltninger fordelt på de tre områder100806040200392898

Sindslidelse

Handicap

Kombination

N=165 særforanstaltninger’Kombination’ betyder at en borger både er handicappet og har en sindslidelse.

Næsten alle (99 pct.) af borgerne i de 165 særforanstaltninger har specifikke handicapsog diagnoser, og flertallet har mindst to. Flere har tre eller fire diagnoser eller handicap.I gennemsnit har den enkelte borger 1,8 diagnose og/eller handicap. I forbindelse medsærforanstaltninger vil det typisk være kombinationen af flere diagnoser og i nogle til-fælde også ydre omstændigheder, der skaber den problemskabende adfærd.Målgruppen er endvidere kendetegnet ved, at i 36 pct. af de nuværende særforanstalt-ninger har borgeren også tidligere modtaget en særforanstaltning med en personalenor-mering på mindst 1:1.I 27 pct. af særforanstaltningerne har borgeren endvidere en dom til social foranstalt-ning.

Borgerne har mangeartede problemer, men fælles for dem alle er en adfærdsforstyrrelse,der gør det vanskeligt for de almindelige sociale tilbud på voksenområdet umiddelbartat imødekomme målgruppens behov. Et eksempel på en særforanstaltning illustreres ifølgende eksempel:

Case 2:SindslidelseEn mand med diagnosen skizofreni bliver i forbindelse med en plan-lagt udtrapning af medicin så udadreagerende og selvskadende i sinadfærd, at der iværksættes en særforanstaltning i mandens lejlighed.Indretningen af boligen ændres, så de fysiske rammer kan imødekom-me behovet for beskyttelse, fx udskiftes vinduerne med splintfrit glas,og boligen lydisoleres så naboerne ikke generes af den meget vold-somme adfærd. Der iværksættes i en periode en personalenormeringpå 2:1 eller 3:1 for at beskytte borgeren mod at komme til skade.

Problemstillingernes kompleksitet udfordrer omgivelserne, fordi de vante pædagogik-ker, rammer og strategier i tilbuddene på voksenområdet ikke kan imødekomme denofte udadreagerende adfærd.I figur 3 er illustreret de forskellige former for problemskabende adfærd. I 145 af sær-foranstaltningerne på voksenområdet har borgeren således en udadreagerende adfærd,mens 59 har en selvskadende adfærd, og kun 24 har en selvstimulerende adfærd. I 23 afsærforanstaltningerne har kommunerne endvidere oplyst, at den problemskabende ad-færd udgøres af f.eks. kriminalitet, pædofili, krænkende adfærd, manier, angstanfaldmv. I den forbindelse skal bemærkes, at nogle af disse adfærdsformer af andre kommu-ner kan være inkluderet i f.eks. udadreagerende adfærd.

Figur 3:

Problemskabende adfærd på voksenområdet160140120100806040200145

592423

Udadreagerende Selvskadende Selvstimulerende

Andet

N=165 særforanstaltninger*I forbindelse med dataindsamlingen kunne respondenten afkrydse flere kategorier.** Kategorien ’andet’ omfatter i denne forbindelse kriminalitet, krænkende adfærd, manglende socialekompetencer og dermed uhensigtsmæssig social adfærd, pædofili, livstruende kramper, samlermani,voldsomme angstanfald mv.

Kortlægningen viser netop, at det i langt de fleste tilfælde er enudadreagerendeadfærdhos såvel borgere med handicap som borgere med sindslidelser, der er årsag til, atkommunen iværksætter en særforanstaltning over for vedkommende. I halvdelen af sær-

foranstaltningerne angives udelukkende en form for problemskabendeadfærd oftestudadreagerende. I den anden halvdel af de 165 særforanstaltninger har kommunerneangivet, at borgeren har mere end en form for problemskabende adfærd. Den hyppigstekombination er selvskadende og udadreagerende adfærd.Den procentvise fordeling af adfærdsformer for henholdsvis mænd og kvinder er vist itabel 1.

Tabel 1:UadreagerendeadfærdMændKvinder93 pct.75,5 pct.

Selvskadendeadfærd25 pct.61 pct.

Selvstimuleren-de adfærd14 pct.16 pct.

Andet16 pct.8 pct.

N= 116 mænd, 49 kvinder.* Tabellens procenttal summerer ikke til 100 pct. da det har været muligt at sætte flere kryds i spørge-skemaet.

Den problemskabende adfærd er ikke helt ens for mænd og kvinder, jf. tabel 1. Mensden udadreagerende adfærd er dominerende både for kvinder og mænd, så er kvindernekendetegnet ved, at de i næsten lige så høj grad og i langt større omfang end mændene,har en selvskadende adfærd. Omfanget af selvstimulerende adfærd synes ikke at afhæn-ge af køn.Fordelingen i figur 4 afspejler alder fordelt på henholdsvis unge, voksne og ældre.

Figur 4:

Alders- og kønsfordeling på voksenområdet7060504030201001102503663

MændKvinder

Unge (18-24 år)N=165 særforanstaltninger

Voksne (25-64 år) Ældre (65-100 år)

Aldersfordeling viser en markant stor ungegruppe i alderen 18-24 år, jf. figur 4. De 18-24-årige udgør 61 (37 pct.) af de 165 særforanstaltninger på voksenområdet. For tre afde indberettede særforanstaltninger er der ikke opgivet alder og i ældregruppen (de 65-100 årige) finder vi kun to særforanstaltninger. En nøjere gennemgang af hver enkeltsærforanstaltnig viser, at i voksengruppen (de 25-64-årige) tegner de 30- til 49-årige sigfor den største gruppe, mens de 50- til 65-årige kun udgør en mindre gruppe. Langt stør-steparten af borgere, der modtager en særforanstaltning, er mænd. I alt er der 116 mændog 49 kvinder.

Normering90 af de i alt 165 særforanstaltninger på voksenområdet har en normering på 1:1, mens62 særforanstaltninger har en normering på mellem 1:1- 2:1, jf. tabel 2. Kun 13 af de165 særforanstaltninger har en normering på mere end 2:1. Over halvdelen af disse ved-rører borgere med handicap, hvor af flere har udviklingshæmning.Den procentvise fordeling fremgår af tabel 2.

Tabel 2:1:1Voksne – sindslidendeVoksne – handicapVoksne – kombination205416

1:1-2:1153611

Mere end 2:1481

I alt399828

I altProcentmæssig fordelingN=165 særforanstaltninger

9055 pct.

6237 pct.

138 pct.

165100 pct.

VarighedKommunerne er blevet spurgt til særforanstaltningernes forventede varighed for at syn-liggøre, hvorvidt særforanstaltninger har et midlertidigt eller længerevarendetidsperspektiv.

Figur 5:

Forventet varighed for særforanstaltningerne påvoksenområdet1119

110

Under 1 år1-3 årOver 3 år

N=165 særforanstaltninger* I 25 særforanstaltninger kendes den forventede varighed ikke.

Som vist i figur 5 har to ud af tre særforanstaltninger en forventet varighed på over treår. Blandt disse særforanstaltninger stammer de 22 fra det socialpsykiatriske område, de71 fra handicapområdet og de 17 er særforanstaltninger med kombinationsproblematik-

ker, og de er typisk placeret i handicapforvaltningen. I 25 særforanstaltninger kendermyndighedsniveauet ikke den forventede varighed.Særforanstaltninger er udtryk for, at kommunerne har borgere med meget komplekseproblemstillinger, der kan være vanskelige for den enkelte kommune at håndtere. Detkan dog ikke i sig selv forklare det store antal sager med en varighed på over tre år.Forklaringen ligger ikke nødvendigvis alene i kompleksiteten. Der er en række andrefaktorer, der kan indvirke på særforanstaltningens varighed. Bl.a. påpeger kommunerneselv, at det både er svært at finde og fastholde kvalificeret personale, og at medarbej-derne kan finde det vanskeligt at have et overblik over tilgængelige og brugbare meto-der.I forhold til årstal for iværksættelse af særforanstaltningerne på voksenområdet, ses etmarkant udsving i 2009, som illustreret i figur 6. Det skyldes sandsynligvis primært, atkommunerne alene er blevet bedt om at oplyse igangværende særforanstaltninger påinterviewtidspunktet. Det er således ikke nødvendigvis et udtryk for, at der er sket enstigning af særforanstaltninger.

Figur 6:

Årstal for iværksættelse på voksenområdet6050403020100113645618818301755

N=165 særforanstaltninger* I to særforanstaltninger kendes årstal for iværksættelse ikke.

De særforanstaltninger, der er etableret i 1995, 1997 og 1999, er enten særforanstaltnin-ger, hvor borgeren har et handicap eller særforanstaltninger med kombinationsproble-matikker. Fire af de fem særforanstaltninger er for borgere med kombinationsproblema-tikker, hvor borgeren har en udviklingshæmning og en autismediagnose. Den sidstesærforanstaltning er tilrettelagt til en borger med en udviklingshæmning kombineretmed psykiske vanskeligheder. Fælles for disse fem ældste sager er endvidere, at de på-gældende borgere alle er over 50 år.

19951997199920002001200220032004200520062007200820092010

Formål, indhold og leverandørDer kan være flere formål med at iværksætte en særforanstaltning. Som vist i figur 7 har134 af de 165 særforanstaltninger til formål af sikre en afskærmning af borgeren, hvil-ket ofte sker i kombination med udviklingsforløb eller udredning. Det er ikke muligt idatamaterialet at finde klare svar på, hvorvidt der er tale om afskærmning af den enkeltefra stimuli fra omgivelserne eller afskærmning af omgivelserne fra den enkelte – ellerbegge dele.I 90 særforanstaltninger er der fokus på udviklingsperspektivet, og i 35 særforanstalt-ninger er der fokus på udredning. 19 af de 165 særforanstaltnigner har endvidere andreformål som sikkerhed, observation, særlig pædagogisk støtte, forvaring, forebyggelse aflovovertrædelse eller udadreagerende adfærd.

Figur 7:

Formål med særforanstaltningerne påvoksenområdet140120100806040200351990134

Udredning

Afskærmning

Udviklingsforløb

Andet

N= 165 særforanstaltninger*I forbindelse med dataindsamlingen kunne respondenten afkrydse flere kategorier.** ’Andet’ dækker over sikkerhed, observation, særlig pædagogisk støtte, forvaring, forebyggelse aflovovertrædelse og forebyggelse af udadreagerende adfærd.

Udover hvad der kan aflæses af figur 7, kan man ved gennemgang af de enkelte særfo-ranstaltninger se, at der er 45 af de 165 særforanstaltninger, som alene har afskærmningsom formål. Ligeledes er det 74 særforanstaltinger, der ikke har udviklingsforløb som etaf dets primære formål.

Figur 8:9080706050403020100

Leverandør på voksenområdet79

50279

Eget kommunaltAndetRegionalt tilbudtilbudkommunalt tilbudN= 165 særforanstaltninger

Privat tilbud

Som det fremgår af figur 8, leveres særforanstaltningen i 79 tilfælde af borgerens egenkommune. I 50 særforanstaltninger løses opgaven af private leverandører, 27 særfo-ranstaltninger leveres af regionerne, mens 9 særforanstaltninger leveres af andre kom-muners tilbud.

Figur 9:

Indholdet i særforanstaltningerne på voksenområdet140120100806040200351542239172118

Særlige fysiskerammer

Mandsopdækning

Brug af bestemtepædagogiskemetoder

Udredning

Vagtværn

Psykiatriskbistand

N = 165*I forbindelse med dataindsamlingen kunne respondenten afkrydse flere kategorier.

Kommunerne har i de fleste særforanstaltninger angivet, at der er mere end én slagsindhold i de enkelte særforanstaltninger. Som figur 9 viser, er der mandsopdækning i118 af de 165 særforanstaltninger. En del har alene angivet mandsopdækning som pri-mærindhold, og en del af særforanstaltningerne har mandsopdækning i kombinationmed brug af bestemte pædagogiske metoder. Over halvdelen af særforanstaltningerne erendvidere kendetegnet ved at tilbyde særlige fysiske rammer, mens knap halvdelen be-

Andet19

nytter bestemte pædagogiske metoder. Kun en fjerdedel definerer indholdet som psykia-trisk bistand, hvilket er relativt få set i forhold til, at målgruppen ofte har psykiatriskeproblemstillinger, jf. figur 2.

OrganiseringKun få særforanstaltninger er organiseret som en akutløsning jf. figur 10 nedenfor. Om-fanget at særforanstaltninger, hvor situationen kræver, at kommunen handler akut ogdermed først planlægger og vurderer, når borgeren er etableret i midlertidige rammer, erdermed ikke ret stort.Da datamaterialet er et øjebliksbillede, kan det ikke udledes hvor mange af særfo-ranstaltningerne, der er startet som en akutløsning. Kommunerne giver dog udtryk for,at de over tid har kendskab til og forholder sig til den problemskabende adfærd og be-hovet for en særforanstaltning.

Figur 10:

Organisering af særforanstaltningerne på voksenområdet6050403020100633373856

Alene

Sammen medandre

I tilknytning tilbosted

Integreret ibosted

Akutløsning

N=165 særforanstaltninger*I forbindelse med dataindsamlingen kunne respondenten afkrydse flere kategorier.

SamarbejdspartnereI figur 11 ses at langt de fleste særforanstaltninger samarbejder med sundhedssektoren.

Figur 11:

Samarbejdspartnere på voksenområdet1601401201008060402003771337141

Sundhedsydelser

VISO

Privat

Politi

Andre

N=165 særforanstaltninger* I forbindelse med dataindsamlingen kunne respondenten afkrydse flere kategorier.** ’Andre’ dækker over kriminalforsorgen, statsadvokat, værge, jobcenter, hjemmepleje og familie.

Kategorien sundhedsydelser dækker i denne forbindelse over egen læge, psykiatriskafdeling, somatisk sundhedsvæsen, distriktspsykiatri og privatpraktiserende psykiater.Som man kan se i figur 11, gør man i 37 ud af de 165 særforanstaltninger brug af VISOsrådgivning og udredningsydelser.I de 141 særforanstaltninger, hvor der samarbejdes med sundhedssektoren, er det isæregen læge og psykiatrisk afdeling, der samarbejdes med. Nedenstående tabel illustrererden procentvise fordeling.

Tabel 3:

Samarbejde med sundhedssektorenPsykiatrisk afdelingEgen lægePrivatpraktiserende psykiatereDistriktspsykiatrienSomatisk sundhedsvæsen

40,5 pct.23,5 pct.21 pct.10,5 pct.4,5 pct.

N=141 særforanstaltninger der samarbejder med sundhedssektoren

I 34 pct. samarbejdes med egen læge, i 27 pct. psykiatrisk afdeling, mens der kun i 8,5pct. med det somatiske sundhedsvæsen.

I de 44 særforanstaltninger, hvor borgeren har en dom, samarbejdes der i de fleste til-fælde med politiet og kriminalforsorgen. De 44 særforanstaltninger, hvor borgeren haren dom til foranstaltning i socialt regi, fordeler sig som vist i nedenstående tabel.

Tabel 4:

Antal borgere med domSindslidendeHandicapKombinationN=44 borgere i alt med dom

171710

ØkonomiØkonomien afhænger af flere elementer, bl.a. organiseringen og tilbuddets indhold. Fi-gur 12 viser sagernes fordeling på årlig udgift.

Figur 12:

Udgifter - voksenområdet5040302010092213043

251110

N=165 særforanstaltninger* udgifter i kr. pr. år. Kommunerne er spurgt til den månedlige udgift, hvorfor inddelingen i intervallerneomregnet til årspriser forekommer skæv.

Det ses, at flest særforanstaltninger på voksenområdet koster mellem 3.000.000 og3.599.999 kr. om. året. Ganske få særforanstaltninger har en årlig udgift i den lave endepå under 1.200.00 kr. om året. I den dyre ende på over 6.000.000 kr. om året er der ogsåganske få sager.De to billigste særforanstaltninger koster henholdsvis 862.968 kr. og 831.180 kr. omåret. I begge tilfælde er oplyst, at borgeren har personale alle døgnets timer, og derfor

1.21.0020.00.00000-11..79809.0.099009-22..39940.90.09900-23..99900.90.09900-33..59960.90.09900-44..19920.90.09900-44..79980.90.00990-5.35.9940.90.00990-5.999.999>6.000.000

må sagerne betegnes som værende særforanstaltninger. En mulig forklaring på den laveudgift kan være, at vedkommende er hjemmeboende kombineret med aflastning hvorvedkommende er bevilliget 1:1 støtte.Fem særforanstaltninger ligger i kategorien 5.400.000 kr. - 5.999.999 kr. om året, mensfire af de i alt 165 sager koster mere end 6.000.000 kr. Den dyreste sag koster 7.644.564kr. om året.De fire dyreste særforanstaltninger, som koster over 6.000.000 kr. om året, har alle ennormering på mere end 2:1. Fælles for dem er, at den høje normering er iværksat af sik-kerhedsmæssige hensyn. Det betyder, at der foruden pædagoger også ansættes persona-le, der udelukkende skal sikre sikkerheden. Tre af disse fire dyreste særforanstaltningerer etableret for domsanbragte, og alle fire drejer sig om unge under 30 år. Diagnoser ogproblemstillinger for de fire dyre særforanstaltninger er opgivet til at være kriminalitet,ADHD, misbrug, selvskadende adfærd og autisme. Målgruppen er præget af massiveproblemer af så voldsom karakter, at der altid skal være flere medarbejdere omkringdem.I oversigten over gennemsnitspriser på de forskellige typer leverandører. jf. figur 14. sesdet, at priserne ligger relativt tæt op ad hinanden. Dog ligger ’Andet kommunalt tilbud’højest. De private leverandører tegner sig for de billigste særforanstaltninger og regio-nernes tilbud er næstbilligst. Det skal dog bemærkes, at der er tale om gennemsnitspri-ser.

Figur 14:

Gennemsnitspriser i kr. pr. år for voksenområdet3.500.0003.450.0003.400.0003.350.0003.300.0003.250.0003.200.0003.150.0003.100.0003.050.0003.000.0003.167.0643.354.5283.278.5323.474.156

Eget kommunalttilbudN=165 særforanstaltninger

Andet kommunalttilbud

Regionalt tilbud

Privat tilbud

Overordnet betragtet er gennemsnitspriserne relativt ens for de fire leverandørtyper.Den største forskel er på ca. 307.092 kr. mellem et ’privat tilbud’ og et ’andet kommu-nalt tilbud’, hvilket indikerer, at gennemsnitspriserne ligger tæt.Den lidt højere gennemsnitspris i ’eget kommunalt tilbud’ set i forhold til ’privat til-bud’, kan eksempelvis skyldes, at tre af de fire dyreste særforanstaltninger (over

6.000.000 kr. om året) alle løses i ’eget kommunalt’ tilbud og derved trækker gennem-snitsprisen en smule op.Centrale faktorer med betydning for prisniveauet er de fysiske rammer, medarbejderneslønniveau og deres kompetencer. Den private sektor kan ansætte på anderledes vilkårend den offentlige sektor, hvilket kan afspejle sig i medarbejdernes løn- og uddannel-sesniveau. Disse faktorer kan vanskeliggøre en direkte sammenligning mellem de for-skellige tilbudstyper for henholdsvis regionale, private og kommunale tilbud.

Børn og ungeområdetI dette afsnit præsenteres resultaterne af kortlægningen på børn og ungeområdet. Detteomfatter antal, kendetegn ved målgruppen, normering, varighed, formål, indhold, orga-nisering, leverandør, samarbejdspartnere og økonomi.

Omfanget af særforanstaltninger og grænsetilfældePå børn og ungeområdet er der flere eksempler på, at grænsetilfælde har været særfo-ranstaltninger, hvor det er lykkedes at minimere normeringen. Som på voksenområdetkan grænsetilfældene også være sager, der udvikler sig til særforanstaltninger. Dermeder der hele tiden en glidende overgang mellem særforanstaltning og grænsetilfælde.Som det ses i figur 15, er der 70 børn og unge, der modtager en særforanstaltning. Dissefordeler sig på 34 kommuner. 74 særforanstaltninger ligger inden for rammerne forgrænsetilfælde, dvs. at de har en normering på 0,67:1 eller 0,75:1.

Figur 15:

Særforanstaltninger på børn og ungeområdet807470

SærforanstaltningerN=80 kommuner der har svaret

Grænsetilfælde

Målgruppen for særforanstaltningerI denne kortlægning dækker børn og ungegruppen over 0–17 årige med handicap ellersociale/psykiske vanskeligheder. Aktuelt modtager 70 børn og unge i denne gruppe ensærforanstaltning. De 44 hører til det sociale område og de 26 til handicapområdet, jf.fig. 16.

Figur 16:

Særforanstaltninger fordelt på de to områder504030201002644

Sociale og psykiskevanskelighederN=70 særforanstaltninger

Handicap

Kommunerne har givet udtryk for, at det kan være vanskeligt at skelne mellem områ-derne, da der ofte er tale om både sociale vanskeligheder og handicap. Et eksempel:

Case 3:En kombinationssagEn dreng på 15 år er anbragt i en særforanstaltning på grund af megettruende og voldelig adfærd. Han er opvokset hos misbrugende forældreog har igennem hele sit liv haft behov for ekstra støtte i form af forskel-lige forebyggende foranstaltninger. Han blev første gang anbragt som 8-årig, og har efterfølgende været anbragt forskellige steder adskilligegange. Undervejs i sin opvækst har han fået diagnoser som relationsfor-styrret som følge af omsorgsvigt, ADHD og dårlig begavelse.

Det er fortrinsvis unge i alderen 13-17 år, der modtager en særforanstaltning. 2/3 af demer drenge og 1/3 piger. Der er 14 unge på 17 år, der modtager en særforanstaltning.Kønsfordelingen og aldersfordelingen illustreres i figur 17a og 17b.

Figur 17a:

Figur 17b:

Antal piger og drenge5040302010023477060504030201005

Alder64

Piger

Drenge

0-13 år

14-17 år

N=70 særforanstaltninger* I én særforanstaltning er der ikke angivet alder.

Den yngste af de fem børn mellem 0-13 år, der modtager en særforanstaltning, er etbarn på 10 år, der har sociale vanskeligheder. De fire andre under 13 år er børn med ethandicap. Langt størstedelen af de 14-17 årige har en udadreagerende adfærd, og de eranbragt i særforanstaltninger, hvor indholdet hovedsageligt er mandsopdækning og sær-lige fysiske rammer. Formålet med særforanstaltningerne er overvejende afskærmningog udvikling.Figur 18 viser antallet af børn og unge med udadreagerende, selvskadende og selvstimu-lerende adfærd.

Figur 18:

Problemskabende adfærd på børn og ungeområdet7060504030201001971763

Udadreagerende Selvskadende Selvstimulerende

Andet

N=70 særforanstaltninger*I forbindelse med dataindsamlingen kunne respondenten afkrydse flere kategorier.** ’Andet’ dækker her over manglende empati, misbrug, seksuelt krænkende adfærd, problemer med atagere socialt og lignende.

’Problemskabende adfærd’ er et komplekst fænomen. I 63 særforanstaltning dvs. 90pct., er det en udadreagerende adfærd, der udgør den væsentligste faktor for, at de haren særforanstaltning. I 19 særforanstaltniger dvs. i 27 pct. har barnet eller den unge enselvskadende adfærd. Endvidere har kommunerne i 17 særforanstaltninger dvs. 24 pct.angivet andre adfærdsproblematikker som manglende empati, misbrug, seksuelt kræn-

kende adfærd og problemer med at agere socialt. Ved gennemgang af de enkelte særfo-ranstaltninger fremgår det, at halvdelen har flere former for problemskabende adfærd,hvor den hyppigste kombination er udadreagerende og selvskadende adfærd. Den reste-rende halvdel har udelukkende angivet en form for problemskabende adfærd oftestudadreagerende.Den problemskabende adfærd hos børn og unge med handicap begrundes hovedsageligtmed funktionsnedsættelser, hvorimod problemskabende adfærd hos børn og unge medsociale og psykiske vanskeligheder overvejende begrundes med omsorgssvigt, familie-problemer, skolevanskeligheder og misbrug.Ved en gennemgang af de enkelte særforanstaltninger viser det sig, at ved 20 pct. afsærforanstaltningerne afsoner den unge en dom i socialt regi. Indholdet i tilbuddene tildem er fortrinsvis mandsopdækning og særlige fysiske rammer.

NormeringSom tabel 5 viser, har langt de fleste særforanstaltninger, i alt 49, en normering svaren-de til 1:1. I 18 særforanstaltninger er normeringen svarende til 1:1-2:1, mens der kun itre særforanstaltninger er en normering på mere end 2:1.

Tabel 5:1:1Børn og unge – sociale og psykiskevanskelighederBørn og unge – handicap3910

1:1-2:1513

Mere end 2:103

I alt4426

I altProcentmæssig fordelingN= 70 særforanstaltninger

4970 pct.

1826 pct.

34 pct.

70100 pct.

De fleste 1:1-normeringer findes på området for børn og unge med sociale og psykiskevanskeligheder, hvorimod de fleste særforanstaltninger med en normering svarende til1:1-2:1 findes på handicapområdet. Hvor langt størstedelen af børn og unge med socialeog psykiske vanskeligheder har en normering på 1:1, er der på handicapområdet næstenlige så mange særforanstaltninger med en højere normering. Også de tre særforanstalt-ninger med en normering på mere end 2:1 findes på handicapområdet.

VarighedI 35 tilfælde, dvs. halvdelen af alle særforanstaltninger, er den forventede varighed mereend tre år. I den resterede halvdel af særforanstaltningerne er der et midlertidigt per-spektiv på mellem en måned og tre år, dog med flest i kategorien 1-3 år.Hvordan den forventede varighed af de 70 særforanstaltninger fordeler sig, fremgår affigur 19.

Figur 19:

Forventet varighed for særforanstaltningerne påbørn og ungeområdet16

3516

Under 1 år1-3 årOver 3 år

N= 70 særforanstaltninger* I 3 særforanstaltninger kendes den forventede varighed ikke.

Formål, indhold og leverandørFormålet for 50 dvs. 71 pct. af særforanstaltninger er afskærmning. 42 dvs. 60 pct. harendvidere til formål at skabe et udviklingsforløb, mens udredning og ’andet’ ikke fore-kommer i samme udstrækning. Kommunerne har kunnet angive flere formål med enenkelt foranstaltning. Det betyder, at selvom barnet eller den unge er afskærmet, kanformålet også være at udvikle barnet eller den unge. I 11 særforanstaltninger (16 pct.) erafskærmning angivet som eneste formål. De 11 særforanstaltninger er iværksat til børnog unge med både psykiske vanskeligheder og handicap. Figur 20 illustrerer formåletmed særforanstaltningerne.

Figur 20:

Formål med særforanstaltningen på børn ogungeområdet605040302010017115042

Udredning

Afskærmning

Udviklingsforløb

Andet

N= 70 særforanstaltninger*I forbindelse med dataindsamlingen kunne respondenten afkrydse flere kategorier.

Som det ses i figuren, nævnes udredning som et primært formål i 17 af særforanstalt-ningerne (24 pct.), dvs. at barnet eller den unge udredes i en periode med afskærmningfra omgivelserne. Ved udredning er der hovedsageligt tale om en pædagogisk udred-ning, hvorimod den sociale udredning, der iværksættes efter Servicelovens § 50, forven-tes udarbejdet før, der iværksættes hjælpeforanstaltninger. I 11 særforanstaltninger (16pct.) nævnes ’andet’ som det primære formål. Det dækker over beskyttelse, medicine-ring, observation og omsorg.Som det ses af figur 21, er leverandøren af 35 af de 70 særforanstaltninger på børn ogungeområdet private tilbud. Der er ofte tale om private opholdssteder, der henvender sigtil børn og unge med komplekse problemstillinger. De private tilbud findes fortrinsvispå området for børn og unge med sociale vanskeligheder.

Figur 21:

Leverandør på børn og ungeområdet40353025201510501461535

Eget kommunaltAndetRegionalt tilbudtilbudkommunalt tilbudN=70 særforanstaltninger

Privat tilbud

I 15 særforanstaltninger løses opgaven af regionernes tilbud, og i 14 tilfælde løses op-gaven af kommunernes egne tilbud. Andre kommunale tilbud løser opgaven i seks til-fælde. Modsat voksenområdet har kommunerne på børn og ungeområdet tradition for atkøbe anbringelser af private leverandører, fx familiepleje, private institutioner og soci-alpædagogiske opholdssteder.Selve indholdet i særforanstaltningerne på børn og ungeområdet er hovedsageligmandsopdækning, særlige fysiske rammer og brug af pædagogiske metoder, som detogså fremgår af figur 22.Kommunerne har uddybende beskrevet pædagogiske metoder som konsekvenspædago-gik, anerkendende tilgang, social træning, struktur, undervisning mv. At der er fokus påpædagogiske metoder kan begrundes i målgruppens mangeartede og komplekse behovog adfærd.For de tre børn og unge med handicap i en særforanstaltning med en normering over 2:1kan indholdet i særforanstaltningen beskrives med særlige fysiske rammer, mandsop-dækning og brug af særlige pædagogiske metoder.

Figur 22:

Indholdet i særforanstaltningerne på børn og ungeområdet60504030201001112010433051

Særlige fysiskerammer

Mandsopdækning

Brug af bestemtepædagogiskemetoder3

Udredning

Vagtværn

Psykiatriskbistand

N= 70 særforanstaltninger* I forbindelse med dataindsamlingen kunne respondenten afkrydse flere kategorier.** ”Andet” dækker her over behandling, specialundervisning, terapi for seksuelle krænkelser og at stillekrav som en del af pædagogikken.

Kommunerne oplever, at de unge er meget omskiftelige og hurtige i deres krav og for-ventninger til sig selv og deres omgivelser. På denne måde udfordrer de særforanstalt-ningernes indhold og kvalitet.Særforanstaltninger for børn og unge kan opdeles i fem typer, jf. figur 23. Alene-foranstaltningen er den hyppigst forekommende. Der er dog ikke stor forskel i antalmellem denne organisering og organiseringstyperne ’sammen med andre’, ’i tilknytningtil bosted’ og ’integreret i bosted’.

Figur 23:

2520151050

Organisering af særforanstaltningerne på børn ogungeområdet20161818

Alene

Sammen med I tilknytning til Integreret iandrebostedbosted

Akutløsning

N=70 særforanstaltninger*I forbindelse med dataindsamlingen kunne respondenten afkrydse flere kategorier.

Andet

Særforanstaltninger som akutløsninger er kun anvendt i tre tilfælde. Da denne undersø-gelse beskriver et øjebliksbillede, afdækkes fx ikke om særforanstaltningerne kan værestartet som en akutløsning.

SamarbejdspartnereDer samarbejdes med flere forskellige områder omkring særforanstaltningerne, som detogså fremgår af figur 24.

Figur 24:

Samarbejdspartnere på børn og ungeområdet5045403530252015105013171447

Sundhedsydelser

VISO

Politi

Andre

N=70 særforanstaltninger* I forbindelse med dataindsamlingen kunne respondenten afkrydse flere kategorier.** Kategorien ’Andre’ står i denne sammenhæng for koordinatorer for ungdomssanktioner, forældre ogfamilie, sagsbehandlere på opholdssteder, misbrugskonsulenter, PPR og UU-vejledere

VISO blev involveret i 13 af de 70 særforanstaltninger på børn og ungeområdet, og po-litiet blev involveret i 17 særforanstaltninger. Kortlægningen viser, at graden af involve-ring af samarbejdspartnere afhænger af det enkelte forløb.I 47 særforanstaltninger samarbejdes der med sundhedssektoren om en række sund-hedsydelser. Tabel 6 viser den procentvise fordeling på forskellige sundhedsydelser.

Tabel 6:

Samarbejde med sundhedssektorenPsykiatrisk afdelingEgen lægePrivatpraktiserende psykiatereDistriktspsykiatrienSomatisk sundhedsvæsen

40,5 pct.23,5 pct.21 pct.10,5 pct.4,5 pct.

N=47 særforanstaltninger hvor der samarbejdes med sundhedssektoren

Som tabellen illustrerer, samarbejdes der i 40 pct. af særforanstaltningerne med psykia-trisk afdeling, i 23,5 pct. af særforanstaltningerne samarbejdes med egen læge, og i 21pct. af særforanstaltningerne samarbejdes med privatpraktiserende psykiatere, mens deri 10 pct. af særforanstaltningerne samarbejdes med distriktspsykiatrien. Kun i fire pct.samarbejdes med det somatiske sundhedsvæsen.

ØkonomiØkonomien i særforanstaltninger afhænger af flere elementer på børn og ungeområdetbl.a. organisering og tilbuddets indhold. De årlige udgifter er vist i figur 25

Figur 25:

Udgifter - børn og ungeområdet30252015105085822222516

999

000-1

000-2

000-3

000-4

000-5

1.200.

1.800.

2.400.

3.000.

3.600.

4.200.

4.800.

N= 70 særforanstaltninger* udgifter i kr. pr. år. Kommunerne er spurgt til den månedlige udgift, hvorfor inddelingen i intervallerneomregnet til årspriser forekommer skæv.

5.400.

000-5

>6.000.0

.799.

.399.

.999.

.599.

.199.

.799.

.399.

.999.

999

Som det ses i figur 25 spænder udgifterne for en særforanstaltning på børn og ungeom-rådet fra 1.200.000 - 1.799.999 kr. årligt som de billigste til over 6.000.000 kr. årligt forde dyreste. 25 særforanstaltninger koster 1.800.000 – 2.399.999 kr. årligt, mens 16 sær-foranstaltninger koster 2.400.000 – 2.999.999 kr. årligt.Den dyreste sag koster 8.439.528 kr. om året, mens den billigste koster 1.248.000 kr.Der er tale om henholdsvis en handicapsag og en ung med sociale og psykiske vanske-ligheder.I figur 26 er særforanstaltningernes gennemsnitspris beregnet på de fire leverandørtyperpr. år.

Figur 26:

Gennemsnitspriser i kr. pr. år for børn og ungeområdet4.500.0004.000.0003.500.0003.000.0002.500.0002.000.0001.500.0001.000.000500.00003.211.8842.189.0643.930.0723.675.720

Eget kommunalttilbudN=70 særforanstaltninger

Andet kommunalttilbud

Regionalt tilbud

Privat tilbud

Den dyreste gennemsnitspris finder vi i ’Andet kommunalt tilbud’. De private leveran-dørers pris er væsentligt lavere. Prisforskellen afhænger af forskellige faktorer som or-ganiseringsform, indhold, serviceniveau og metoder i de forskellige foranstaltninger.Den noget lavere gennemsnitspris på de private tilbud kan også skyldes, at de privatetilbud omfatter ’billigere’ løsninger, fx familiepleje. De tre billigste særforanstaltningerpå børn og ungeområdet løses af private tilbud, og de tre dyreste løses af ’andet kom-munalt tilbud’ og ’regionalt tilbud’.

OpsummeringKortlægningen på området for særforanstaltninger er foretaget på voksen- såvel sombørn og ungeområdet. I alt har 90 kommuner deltaget i kortlægningen. På voksenområ-det er der 165 særforanstaltninger fordelt på 49 kommuner, og på børn og ungeområdeter der 70 fordelt på 34 kommuner.

Kommunerne har også en del borgere, der modtager omfattende støtte, grænsende til ennormering på 1:1 døgnet rundt, men hvor borgeren eksempelvis godt kan dele en nat-medarbejder med andre. Kortlægningen viser, at der er glidende overgange mellem ensærforanstaltning og grænsetilfældene.Hovedparten af særforanstaltninger på voksenområdet er handicapsager, mens det soci-alpsykiatriske område tegner sig for en mindre del. Typisk er normeringen 1:1 døgnetrundt eller mellem 1:1 og 2:1. Og kun en lille del har en normering på mere end 2:1.Langt de fleste børn og ungesager har en normering på 1:1, hvoraf de fleste vedrørersager indenfor børn og unge med sociale og psykiske vanskeligheder.For både voksen- og børn og ungeområdet gælder, at det især er udadreagerende adfærdhos borgeren, der udløser behovet for en særforanstaltning, dvs. at borgerens adfærd kanvære problemskabende både for dem selv og omgivelserne, hvilket nødvendiggør per-sonale døgnet rundt. Målgruppen er bred og varieret spændende over forskellige handi-caps og funktionsnedsættelser. Den største gruppe på voksenområdet er dog gruppen afmennesker med udviklingshæmning – med eller uden psykiske vanskeligheder. På børnog ungeområdet er den største gruppe unge, der har sociale og psykiske vanskeligheder.Målgruppen er endvidere kendetegnet ved, at mange har mere end en problematik, bådei forhold til handicap og psykiatriske diagnoser og i forhold til typer af problemskaben-de adfærd.Der er markant stor andel af unge i gruppen af borgere, der modtager en særforanstalt-ning, både på voksenområdet (18-24 årige) og på børn og ungeområdet (14-17 årige).Kønsmæssigt er der på begge områder langt flere drenge/mænd, end der er pi-ger/kvinder, der modtager en særforanstaltning.På voksenområdet er den forventede varighed mere end tre år for 2 ud af 3 af særfo-ranstaltninger, mens det gælder for cirka 50 pct. af særforanstaltningerne på børn ogungeområdet. På voksenområdet viser kortlægningen dog, at 44 pct. af de eksisterendesærforanstaltinger er iværksat i 2009 og 2010, hvilket peger på, at den reelle varighed afsærforanstaltningerne muligvis er kortere.På såvel børn og ungeområdet som voksenområdet er der relativt mange særforanstalt-ninger hvor det primære formål er afskærmning ofte i kombination med udviklingsfor-løb eller udredning. På voksenområdet har 45 særforanstaltninger alene afskærmningsom formål.I forhold til indholdet i en særforanstaltning gælder for voksenområdet at hovedpartenhar mandsopdækning som indhold. På børn og ungeområdet er indholdet i særfo-ranstaltningerne hovedsagelig særlige fysiske rammer, mandsopdækning og brug afbestemte metoder.På voksenområdet koster flest sager mellem 3.000.000 – 3.599.999 kr. om året, mensdet på børn og ungeområdet er mellem 1.800.000 – 2.399.999 kr. om året. Det forklaresmed, at der på børn og ungeområdet i modsætning til voksenområdet er tradition forandre muligheder for at etablere særforanstaltninger, fx familieplejelignende tilbud meden lavere udgift pr. måned, eller særlige ydelser i eksisterende tilbud.Gennemsnitsprisen for en særforanstaltning på voksenområdet er nogenlunde uafhæn-gig af leverandørtype, dog har private tilbud den laveste gennemsnitspris. På børn og

ungeområdet har de private tilbud en betydeligt lavere gennemsnitspris end de kommu-nale og regionale tilbud.På børn og ungeområdet løses de fleste sager af private leverandører, mens det på vok-senområdet er kommunernes egne tilbud, der gør sig gældende.Der er i 2009 iværksat langt flere særforanstaltninger end i de øvrige år. Det skal dogikke nødvendigvis forstås sådan, at antallet af særforanstaltninger er stigende over tid.Det kan skyldes, at der i undersøgelsen udelukkende er spurgt til igangværende særfo-ranstaltninger. Det må formodes, at der er flere igangværende særforanstaltninger, derer iværksat i 2009 end i de øvrige år, da de tidligere iværksatte særforanstaltninger kanvære afviklet allerede.For både børn/unge og voksne gælder, at der i de fleste tilfælde samarbejdes med sund-hedssystemet – særligt psykiatrisk afdeling og egen læge.Kun de færreste særforanstaltninger er akutte løsninger. Kommunerne har over tidkendskab til kompleksiteten i situationen, og de fleste særforanstaltninger er planlagtbåde i forhold til rammer og indhold. Det primære indhold er mandsopdækning, særligefysiske rammer og bestemte pædagogiske metoder.

Udfordringer for kommunerneSom nævnt i kortlægningen er der stor kompleksitet forbundet med særforanstaltningerbåde i forhold til rammer og indhold. Selvom kommunerne forsøger at håndtere kom-pleksiteten, så er området forbundet med en række udfordringer både på myndigheds-og leverandørniveau.Kommunerne er i kortlægningen blevet spurgt om, hvilke udfordringer de ser i forbin-delse med såvel etablering som drift af særforanstaltninger. 51 pct. af interviewperso-nerne tilkendegav, at de oplever særlige udfordringer, når der skal iværksættes en særfo-ranstaltning.I dette kapitel redegøres der for de udfordringer, som kommunerne beskriver at have iforbindelse med deres myndighedsudøvelse. Nogle af udfordringerne knytter sig særligttil børn og ungeområdet og nogle til voksenområdet. Andre udfordringer – og det er defleste – er generelle og går på tværs af områderne. Som det fremgår af det efterfølgende,er der tale om forholdsvis få men uhyre centrale udfordringer, der har betydning forkommunernes udførelse af det sociale arbejde med borgere med problemskabende ad-færd.

UdredningPå voksenområdet påpeger flere kommuner, at der er en række udfordringer forbundetmed udredning af borgeren behov. En udredning er en grundig beskrivelse af borgerenssituation, som skal medvirke til at afdække, hvad den rette specialiserede indsats er.Kommunerne vurderer, at borgerforløb der ikke bygger på en grundig udredning, kan

medføre ekstraordinært store udgifter udover de personlige omkostninger, det har forborgeren. Udfordringen for kommunerne i udredningsfasen er hurtigt og systematisk atskulle afsøge og få kendskab til alle de forhold, der er relevante for borgeren herunderom der er behov for at indhente nye undersøgelser og afsøge muligheden for dette. Deter derfor centralt at have adgang til specialfaglig viden samt at have et økonomiskgrundlag for at kunne indhente supplerende undersøgelser. Kommunerne understreger,at udfordringen også handler om, at der mangler standardiserede og tværfaglige udred-ningsværktøjer, der er anvendelige til målrettede og specialiserede forløb for personermed problemskabende adfærd.På børn og ungeområdet anvendes § 50 undersøgelsen som standardiseret udrednings-værkstøj på myndighedsniveauet. Derfor opleves der ikke kommunalt den samme ud-fordring på børn og ungeområdet omkring udredningsarbejdet.

KoordineringI sagsforløbet nævnes også koordinering som en udfordring. Sagsforløbet omkring enborger med en så problemskabende adfærd, at en særforanstaltning kan komme på tale,fordrer en specialiseret indsats af personer med specialfaglig viden. Samtidigt er der -som en følge af den høje grad af specialisering - behov for en udstrakt grad af koordina-tion mellem fagspecialer, også på tværs af sektorer, med henblik på at skabe sammen-hængende helhedsorienterede forløb. Kommunerne peger på, at det kan være en udfor-dring at få samlet alle trådene omkring borgeren, så flerfaglighed og samarbejde mellemde forskellige sektorer kan udgøre fundamentet for at vurdere og etablere den rette ind-sats for borgeren.

At træffe afgørelseLigeledes fremhæver kommunerne, at der kan være udfordringer i forbindelse med attræffe afgørelser om særforanstaltningernes indhold og omfang. Der er en udfordring iat sætte den individuelle udredning i forhold til det kommunale serviceniveau i dissemeget specialiserede og komplicerede enkeltsager. Desuden peger kommunerne på, atdet kan være en udfordring at finde leverandører, der er så fleksible, at de enkelte borge-re med problemskabende adfærd kan få imødekommet deres behov for differentieredeydelser over tid, som borgerens problemstillinger ændrer sig.Kommunerne oplyser, at der i de senere år er opstået et helt nyt marked for private ud-bydere af serviceydelser på voksenområdet, herunder også særforanstaltninger. Modsatbørn og ungeområdet, der har en anden tradition for at gøre brug af private leverandø-rer. Fælles for både voksen- og børn og ungeområdet er, at kommunernes kendskab tilde private tilbud i nogle tilfælde alene hviler på den enkelte kommunes konkrete erfa-ring med dem. Kommunerne oplever, at kan det være vanskeligt at få fuldt indblik ihvordan opgaven løses, også selvom der føres årlige tilsyn.

Socialfaglige metoderOm de sociale faglige metoder fremhæver kommunerne det som en særlig udfordring påbørn og ungeområdet og på området for voksne med en sindslidelse, at der ikke er do-kumenterede virkningsfulde metoder, der kombinerer specialiserede indsatser og pro-blemskabende adfærd. Der efterlyses viden om metoder, der løbende kan tilpasses bor-gerens specifikke problemstillinger og diagnoser. Hvad angår voksne med handicap kankommunerne rekvirere kurser og materiale i virkningsfulde metoder gennem bl.a. Vi-densteamet.Herudover peger kommunerne på, at det en udfordring, at kommunerne ikke har kend-skab til dokumenterede virkningsfulde metoder, der kan understøtte borgeren i forbin-delse med ophør i en særforanstaltning og dennes ”vej tilbage” til et mere almindeligthverdagsliv. Det er en udfordring at skabe et godt grundlag for borgerens fremtid ogundgå at den problemskabende adfærd på ny udvikler sig. Udfordringen gør sig særligtgældende på børn og ungeområdet, hvor de unge vægrer sig ved fortsat anbringelse ef-ter ophør af en særforanstaltning på trods af, at deres behov ofte taler for en fortsat an-bringelse.På børn og ungeområdet fremhæver kommunerne også, at der er udfordringer forbundetmed at fastholde unge i særforanstaltningerne. I den forbindelse fremhæves forældre-samarbejdet som en udfordring, da et problemfyldt forældresamarbejde kan skabe me-gen uro for den unges forløb.

Særforanstaltningers organisering og indsatserKommunerne peger endeligt også på, at der er udfordringer forbundet med at undgå, atsærforanstaltninger får karakter af varige foranstaltninger. Ifølge kommunerne liggerudfordringen bl.a. i, at der mangler dokumenteret viden om virkningen af de forskelligeorganiseringstyper og indsatser i særforanstaltninger. Fx er det svært for kommunerne atfinde indsats- og organiseringsformer, så det undgås, at personer med problemskabendeadfærd afskærmes i længere perioder end absolut nødvendigt. I den forbindelse efter-spørger kommunerne viden om, hvilke indsatser og organiseringsformer, der er mesthensigtsmæssige for borgere med problemskabende adfærd.

Kommunernes erfaringer og eksempler på god praksisI dette afsnit redegøres for nogle af de erfaringer og eksempler på god praksis, somkommunerne har fremhævet i interviewene. I telefoninterviewene blev kommunernespurgt om, de havde gode erfaringer på særforanstaltningsområdet eller eksempler pågod praksis i deres kommune. En tredjedel af de adspurgte kommuner tilkendegav, at dehavde gode erfaringer eller eksempler på god praksis. Det er ikke muligt inden forrammerne af denne undersøgelse at vurdere validiteten af erfaringerne og de gode ek-sempler. Derfor bygger dette afsnit alene på kommunernes egne udsagn.I interviewene fremhæver kommunerne faglige metoder, specialiseret hjælp, udredning,organisering og styring som væsentlige elementer for indsatsen. Særligt fremhæves fag-lige metoder og specialiseret hjælp som afgørende faktorer. Det er de samme erfaringerog eksempler på god praksis, der gør sig gældende på både voksen- og børn og ungeom-rådet. Derfor behandles praksiseksemplerne og de gode erfaringer under ét.

Myndighedsniveau

Styringsbevidsthed

Flere kommuner har gode erfaringer med en høj grad af styringsbevidsthed, hvor manintegrerer den socialfaglige og den økonomiske vinkel. Det medvirker til, at området forsærforanstaltninger målrettes og i nogle tilfælde kan omkostningen minimeres, uden atdet går ud over indhold og kvalitet. Disse kommuner påpeger, at der skal tænkes i heltnye og innovative løsningsmodeller. Samtidig er der erfaring for, at et godt og effektivtinformationsniveau på tværs af afdelinger i de enkelte kommuner medvirker til at sikreet integreret sagsforløb mellem flere afdelinger, så det bliver muligt at få de socialfagli-ge vurderinger til at hænge sammen med budgetstyringen. Kommunerne fortæller, at deter vigtigt at have fokus på, at samarbejdet skal give mening for sagsbehandlere og øko-nomimedarbejdere, hvis man vil skærpe opmærksomheden på sammenhængen mellemtilbuddenes indhold, kvalitet og pris.Desuden er en fælles tilgang til arbejdet med særforanstaltninger på tværs af afdelingeren måde at optimere samarbejdet. Nogle kommuner fremhæver, at det i høj grad handlerom kulturen. Der skal være et fælles sprog omkring tilgangen til særforanstaltninger ogdet serviceniveau kommunen handler ud fra. Også en tydelig rolleafklaring kan effekti-visere sagsforløbet, så medarbejderne ved, hvornår deres indsats er nødvendig. Og sidst,men ikke mindst, kan fælles ansvarsfølelse løfte den tværfaglige indsats i kommunen ogmedvirke til, at alle nødvendige samarbejdspartnere bidrager med deres del i de kom-plekse særforanstaltninger.Kommunerne fortæller også om erfaringer med, at en god dialog med leverandørni-veauet giver større gennemsigtighed i pris, kvalitet og ydelser. Den gode dialog kanogså medvirke til at skabe større fleksibilitet i tilbuddenes indhold og ydelser i forholdtil at imødekomme løsningen af opgaven med en særforanstaltning.

Nedenstående eksempel viser en samarbejdsmodel der er udviklet med henblik på atimødekomme gennemsigtighed i forhold til samarbejdet mellem leverandør og myndig-hed.

SamarbejdsmodelEt bosted har udviklet en samarbejdsmodel, der skal sikre et godtog formaliseret grundlag for samarbejdet mellem myndighed ogleverandør og dermed øge gennemsigtigheden omkring krav ogforventninger til pris, indhold og kvalitet.I modellen tilknyttes en følgegruppe til bostedets særforanstalt-ning med repræsentation af de kommuner, der har borgere i sær-foranstaltningen. Følgegruppen er et dialogforum, hvor kommu-nerne og bostedet afstemmer forventningerne til takster og ydel-ser.

Udredning på myndighedsniveau

Kommunerne vurderer, at en grundig udredning er en central del af et godt sagsforløb,idet den udgør den nødvendige basisviden for, at ledelse og medarbejdere kan tilrette-lægge den pædagogiske indsats på leverandørniveau. Udredningen af borgerens situati-on og behov kræver ofte en specialfaglig viden, fordi der kan være tale om flere forskel-lige former for udredning, fx psykologiske, psykiatriske eller neuropædagogiske scree-ninger samt somatiske eller medicinske udredninger. Et tæt samarbejde mellem myn-dighed og leverandør for at omsætte og forstå myndighedsudredningen i praksis, er af-gørende for indholdet i særforanstaltningen. En grundig, systematisk udredning påmyndighedsniveau har også betydning for et godt match mellem borgerens behov og detrigtige tilbud. Her er de gode eksempler koncentreret om de kommuner, der fortæller atde har standardiserede redskaber til at understøtte udredningsprocessen.Flere kommuner fremhæver, at de har gode erfaringer med at bruge VISO til at udredeborgerens situation og problemstillinger på et tidspunkt, hvor forløbet ikke er helt til-spidset.

LeverandørniveauUdgangspunktet for de gode erfaringer på leverandørniveau er, at der arbejdes på at givebørn, unge og voksne med nedsat funktionsevne eller særlige sociale og psykiske pro-blemer den støtte, der er nødvendig for at kompensere for deres vanskeligheder og der-med forbedre deres situation. Målet er at udvikle borgerne, så de kan få en bedre livs-kvalitet og på sigt integreres i et almindeligt hverdagsliv.

Udredning på leverandørniveau

Ligesom på myndighedsniveau foretages der også udredning på leverandørniveauet.Udredningen udarbejdes i denne praksiskontekst som et oplæg til en pædagogisk hand-leplan i forhold til borgerens problemskabende adfærd. Som det ses i nedenstående ek-sempel, vurderes en grundig udredning – rettet mod at forstå den problemskabende ad-færd over for omgivelserne og ikke mindst arbejdet med udredningen i praksis – som envigtig del af borgerens forløb i særforanstaltningen.

Eksempel på et udredningsforløbUdredningsperioden på botilbuddet defineres som et ’projekt’styret af den undersøgende vinkel. Der er relevante registre-ringsmetoder, fx rating scales og registreringer af, hvornår oghvor tit der sker magtanvendelser, hvad der går forud for magt-anvendelserne, og hvad der går godt/mindre godt i forhold tilborgeren. I undersøgelsesperioden undgås akutte tiltag så vidtmuligt.Medarbejderne forholder sig undervejs i projektet reflekterendetil registreringerne: ”Hvad kan det handle om? Hvad kan gøresbedre for borgeren?” Den grundige undersøgelse skærper med-arbejdernes opmærksomhed på metoderne og på, hvad der vir-ker. Projektarbejdsformen betyder også, at medarbejderne fårtilført ny energi og engagement i forhold til situationer, der kanvære kørt i hårdknude. De opnår større bevidsthed om nye mu-ligheder i arbejdet sammen med borgeren.

Organisering

Flere kommuner har gode erfaringer med, at der kan være faglige, økonomiske og per-sonalemæssige fordele ved at etablere en særforanstaltning som en del af en større orga-nisation, fx et botilbud, med mulighed for at trække på ressourcer fra resten af organisa-tionen. Kommunerne vurderer, at sådanne stordriftsfordele kan muliggøre en størrefleksibilitet i organiseringen af en særforanstaltning, og i større udstrækning gøre detmuligt for borgeren at blive i vante omgivelser.Kommunerne fremhæver at særforanstaltningerne, der er forankret i et fagligt miljø, kanhave lettere ved at bevare et udviklingsfokus på borgerens forløb. Det faglige miljø kanbestå af tværfaglige kompetencer i tilbuddet, eller der kan være adgang til faglige kom-petencer i forvaltningsregi el.lign. Følgende eksempel illustrerer, at borgeren i en størreorganisation kan bevare sin tilknytning til vante omgivelser, selvom særforanstaltningener adskilt fra borgerens oprindelige bosted.

Eksempel på organisatorisk tilhørsforhold til en større orga-nisationSærforanstaltninger etableres i botilbuddets nærmiljø, så denunge kan opretholde sit hverdagsliv med skole eller beskæftigel-sestilbud og sit sociale netværk. Det sker ud fra erfaringer med,at særforanstaltninger i botilbuddets ’eget’ regi ofte er tilstræk-kelige til at stabilisere den unge. Tidligere brugte man anbrin-gelser uden for tilbuddet (’sommerhusløsninger’).Der er i botilbuddet megen opmærksomhed på, at særforanstalt-ninger ikke må få karakter af isolation. Der kan nemt opbyggesen isolationskultur, hvor den unges ’grandiøse jeg’ får uhen-sigtsmæssig megen plads. Det kan også være vanskeligt at opstil-le progressivitet i de pædagogiske mål og implementere dem iden pædagogiske praksis, fordi den unge er taget ud af sin vantesammenhæng.

Kommunerne vurderer endvidere, at en vigtig forudsætning for en vellykket særfo-ranstaltning – som ved alle sociale indsatser – er, at der skabes de nødvendige rammerfor Det Hele Liv, hvor borgeren gives mulighed for, så vidt det er muligt, at leve et livpå egne betingelser, dvs. mulighed for at have en bolig, en familie, et socialt netværk, fået arbejde/udannelse og ikke mindst anerkendelse og respekt. Det er derfor afgørende, atder ydes en individuel indsats for at imødekomme borgerens behov frem for at villetilpasse den enkelte til de løsningsmuligheder, der ligger lige for. Det er vigtigt at findeden rette balance mellem på den ene side at yde støtte og omsorg og på den anden sideat undgå at begrænse borgerens selvbestemmelse.

Nedenstående eksempel viser en særforanstaltning, der har skabt rammerne for borge-ren, og hvor borgerens ønsker og selvbestemmelse forsøges imødekommet.

Eksempel på organisering i egen boligEn ung under 18 år anbringes i en lejlighed i lokalsamfundet.Anbringelsen imødekommer den unges ønske om frie rammer ogautonomi, samtidig med at han er mandsopdækket døgnet rundt.I lejligheden er der indrettet et værelse til medarbejderne. Denneløsning har betydet, at den unge kan blive i en foranstaltning ogsamtidig være tæt på et almindeligt hverdagsliv. Det skal be-mærkes, at den unge har mange mislykkede anbringelser bag sigpga. en problemskabende adfærd, som de forrige tilbud ikke harkunnet håndtere, og hvor samarbejdet med den unge er gået ihårdknude.

Kommunerne har også gode erfaringer med indretning af boligen som understøttelse afden pædagogiske indsats på leverandørniveau, dvs. at den fysiske indretning skal spillesammen med borgerens problemstillinger og den valgte pædagogik og skabe de bedstmulige rammer. Det gælder især for de borgere, der pga. deres handicap er særligt føl-somme over for sansepåvirkninger. Den rette indretning kan medvirke til at dæmpe de-res angst og oplevelse af kaos og dermed forebygge eskalering af udadreagerende ogselvskadende adfærd. I forbindelse med indretningen er det også vigtigt at have fokuspå medarbejderes mulighed for at kunne trække sig fra situationer og dermed undgåsituationer med magtanvendelse og eskalering af konfliktsituationer. Følgende eksempelfortæller om et bosted, hvor arkitekter og socialfaglige medarbejdere har udviklet etgodt bomiljø for borgere med behov for en særforanstaltning ved at tænke arkitektur ogpædagogik sammen.

Eksempel på særforanstaltning med fokus på fysiske rammerI særforanstaltningen bor fem beboere med hver deres lejlighedog en tilstødende pavillon til yderligere én beboer. I tilbuddetgår fysiske rammer og pædagogik hånd i hånd. På grund af be-boernes manglende sociale kompetencer og vanskeligheder medfællesskaber, er der i de fysiske rammer taget højde for,at beboerne kan være sig selv. Fx er der egen indgang til lejlig-hederne, der er lydisoleret, så de ikke forstyrrer de øvrige beboe-re unødigt, og materialer, farver og indretninger virker beroli-gende og angstdæmpende.Udgangspunktet for det pædagogiske arbejde er beboerens egenlejlighed. Der arbejdes ud fra en individuel tilgang til beboernesvanskeligheder og behov. En god og omsorgsfuld relation til be-boeren er vigtig: at være til stede, respektere grænser, vise em-pati og forståelse og sætte ord på følelser.

Faglige metoder

Flest kommuner angiver faglige metoder som den mest afgørende faktor for indsatsen isærforanstaltninger. De understreger, at det næsten altid skaber en positiv udvikling hosden enkelte at gøre brug af en anerkendende og relationspædagogisk tilgang, hvor mø-det med borgeren tager udgangspunkt i det, som vedkommende har behov for. Den ungeeller voksne borgers deltagelse i egen situation er et centralt succeskriterium for detpædagogiske og metodiske arbejde. Der arbejdes også med at bevare en relation, hvorden enkelte oplever tryghed, tillid og respektfuld tro på egne evner og ret til at bestem-me over sit eget liv – også selvom vedkommende udviser problemskabende adfærd.Erfaringen peger på, at det i det relationelle partnerskab med den unge eller voksne bor-ger, altid er medarbejderen der har ansvaret for at finde nye veje i tilgangen via dialogog forståelse for den enkeltes situation. Der udøves ikke pædagogisk konsekvens, menanlægges en indlevende tilgang i forhold til den problemskabende adfærd.Erfaringerne viser, at målrettet fokus på den unge eller voksne borgers trivsel og påkommunikationsformerne i det pædagogiske arbejde, skaber livskvalitet i hverdagen,ligesom magtanvendelsessituationer hele tiden begrænses mest muligt. På grund af dekomplekse problemstillinger vælges metoder og strategier ud fra den enkeltes helt sær-lige behov og kommunikationsniveau. Metoder og strategier tilpasses løbende den en-keltes reaktioner og feedback.Eksemplet nedenfor viser, hvordan der arbejdes med pædagogiske metoder ud fra bor-gernes individuelle behov og med udgangspunkt i borgerens egne mestringsstrategier.

Pædagogiske metoder på et botilbud med flere beboereUd over de individuelle aktiviteter deltager beboerne i fælles ak-tiviteter et par gange om ugen, fx fællesspisning og fælles udflug-ter. Selvom beboerne ikke umiddelbart giver udtryk for at haveglæde af hinanden, er det medbeboerne, der er de gennemgåendei deres sociale liv, og derfor bliver de en stabiliserende faktor ihverdagslivet. Medarbejderne arbejder efter principperne om, at”beboerne aldrig afvises” og at ”alle skal føle sig som den mestafholdte”. I det pædagogiske arbejde er det ofte vigtigere at kun-ne slippe kontrollen og være ”ved siden af” beboeren frem for atvære ”på forkant”. Dette giver plads til beboerens eget initiativog selv- og medbestemmelse. De pædagogiske metoder byggerbl.a. på filosofien ’gentle teaching’, der er særlig anvendelig tilat komme ind bag de følelser, der ligger til grund for enhverhandling, også den problemskabende.

En enkelt kommune giver et eksempel på forebyggende arbejde for at begrænse at be-hovet for særforanstaltninger overhovedet opstår. Kommunen har gode erfaringer medat imødekomme en begyndende problemskabende adfærd med en løbende og tæt kon-takt til borgere i eget hjem. Som eksemplet nedenfor illustrerer, er der borgere der ind-imellem har behov for akut og relevant hjælp døgnet rundt.

Eksempel på en forebyggende indsatsDer er etableret et mobilt team, der skal støtte borgere med pro-blemskabende adfærd så de kan blive boende i egne lejligheder.Det mobile team er et alternativ til et botilbud og yder støtte til-svarende et botilbud, dvs. at teamet kan komme ud til borgerenflere gange i døgnet – også om natten. Indsatsen er tilpasset denenkelte borgers meget specifikke behov. Der arbejdes konstantmed hvordan og på hvilke områder, borgerne kan inkluderes isamfundet igen og indgå i normale aktiviteter. På grund af bor-gernes meget komplekse behov er en tværfaglig indsats nødven-dig. Der er et godt og nødvendig samarbejde med politi, di-striktspsykiatri, praktiserende læge mv.

Del 2: LitteraturstudietVoksenområdetI denne del af rapporten beskrives de metodiske tilgange, der af forskningen på voksen-området er påvist som brugbare i arbejdet med målgruppen. På området særforanstalt-ninger for voksne med problemskabende adfærd findes begrænset forskningsmæssig ogevidensbaseret viden i forhold til, hvilke metoder der er dokumenteret brugbare i arbej-det med denne målgruppe, både nationalt og internationalt. Derfor bygger afsnittet ho-vedsagelig på forskning fra England. Hovedparten af undersøgelserne i litteraturgen-nemgangen fokuserer på borgere med handicap, fordi der er mest forskning på dette felt,mens kun en mindre del beskæftiger sig med borgere med en sindslidelse.Hvilke metoder man anvender i forhold til personer med problemskabende adfærd, måses i sammenhæng med, hvordan man opfatter, hvad det er, der forårsager en sådan op-førsel. I litteraturen ses problemskabende adfærd ofte som havende en bestemt funktionfor borgeren, dvs., at vedkommende ønsker at opnå eller kommunikere noget med sinadfærd. I forlængelse heraf opfattes problemskabende adfærd gerne som konstrueret isamspil mellem borgeren og dennes omgivelser. Interventioner over for borgere medproblemskabende adfærd må forholde sig til borgeren, dennes omgivelser og relationenmellem disse to (Emerson, 2001). For mennesker med psykisk handicap kan manglendemulighed for at kommunikere meget vel resultere i problemskabende adfærd (Chamber-lain et al., 1993). Derfor er det centralt at fokusere på den faktor, der lægger grunden forat udvikle problemskabende adfærd. Også andre faktorer i borgerens liv kan medvirketil problemskabende adfærd, fx psykiske handicaps som indlæringsvanskeligheder, psy-kiske helbredsproblemer herunder sindslidelse eller negative erfaringer med tidligerepersonlige relationer. Sådanne forhold kan medvirke til, at en borger reagerer voldsomt,og de er væsentlige i forståelsen af problemskabende adfærd, og hvilke metoder der erbrugbare i arbejdet med målgruppen (Department of Health, 2007).Ser vi på hvilke metoder forskningen dokumenterer som effektive i forhold til pro-blemskabende adfærd, har vi i litteraturgennemgangen fundet tre systematiske litteratur-studier (Ager & O’May 2001; Didden 1997 og Meyer & Evans 2006). Sidstnævnte fo-kuserer på børn og unge og inddrages derfor senere. Ager og O’May finder, at de empi-riske undersøgelser generelt understøtter interventioner over for personer med pro-blemskabende adfærd funderet i en adfærdsorienteret tilgang med udgangspunkt i denenkelte borgers problematikker, eller metoder der ser på borgerens kommunikation medomgivelserne.

AdfærdsstøtteAdfærdsorienterede metoder fokuserer på at lære borgeren en alternativ opførsel medhenblik på at opnå det, som vedkommende ønsker med sin problemskabende adfærd.Her spiller borgerens effekt af den problemskabende adfærd en rolle, da man overordnet

forsøger at ændre og lære borgeren mere positive adfærdsmønstre til at opnå det ønske-de. En del af formålet med de adfærdsorienterede metoder er at sætte personen i standtil at indgå i meningsfulde aktiviteter. Første skridt i den sammenhæng er at lære borge-ren en anden opførsel for at kunne indgå i sine aktuelle aktiviteter og relationer. Der-næst handler det om at sætte borgeren i stand til at indgå i nye meningsfulde sammen-hænge og aktiviteter. Ved at hjælpe og støtte borgeren i positiv adfærd, og dermed gørdet muligt for vedkommende i højere grad at deltage i forskellige aktiviteter, søger manat øge livskvaliteten hos den enkelte.I forlængelse heraf er der en anden brugbar metode, som er at arbejde med omgivelser-ne og ’manipulere’ med dem, forstået på den måde, at man forsøger at undgå situatio-ner, der kan forårsage problemskabende adfærd både for mennesker med handicap ogpersoner med sindslidelse. Også her arbejder personalet med at give borgeren mulighedfor at indgå i sociale aktiviteter og danne relationer (Emerson, 2001 og Department ofHealth, 2007). Inden for adfærdsorienterede tilgange er det grundtanken, at alle menne-sker skal behandles med værdighed og respekt. Det er centrale markører for, hvordanpositiv adfærdsstøtte skal iværksættes (Koegel et al., 1996).

KommunikationsstøtteMetoder med fokus på det kommunikative aspekt sigter mod at øge kommunikationsev-nerne hos borgere med problemskabende adfærd og deres nærmeste. Det kan ske ved atstimulere borgerens aktuelle færdigheder på området eller ved at lære den pågældendenye måder at kommunikere på både i forhold til at kunne forstå andre, og til hvordanman udtrykker sig over for andre. Kommunikation kan også foregå via tegn og ved brugaf symboler. Kommunikationsevnerne hos dem, der omgås borgeren, kan forbedres ved,at de i højere grad lærer at lytte og forstå signalerne hos personen med problemskaben-de adfærd. Man kan også arbejde med omgivelserne ved at reducere baggrundsstøj ogandre forstyrrelser, fx når personalet kommunikerer med borgeren (Royal College ofPsychiatrists, British Psychological Society and Royal College of Speech and LanguageTherapists 2007; Wacker & Reichle 1993).

FunktionsanalyseAger og O’May (2001) og Didden et al. (1997) viser i deres litteraturstudier af effektivemetoder i arbejdet med personer med problemskabende adfærd at et grundigt forstudieaf den enkeltes adfærd, hvor man lægger vægt på, hvilken funktion problemskabendeadfærd har for den enkelte, er en effektiv metode. Dvs. at selvom de peger på at ad-færds- og kommunikationsorienterede metoder er anvendelige, er det lige så vigtigt atlave en funktionsanalyse af den enkelte borgers problemskabende adfærd, inden forskel-lige interventioner sættes i værk (Ager og O’May 2001 og Didden et al. 1997). Figur 27er en oversigt over de metodiske tilgange3forskningen peger på som virkningsfulde iforhold til personer med problemskabende adfærd.

Ønsker man en dybdegående beskrivelse af disse metoder, må man finde det i litteraturen, der specifiktbeskriver området (se fx Emerson 2001 og Wacker & Reichle 1993). Ligeså er der forskellige grene inden

Figur 27:Metodisk tilgangBeskrivelseEt sæt positive interventioner, der støtter den enkelte i atopnå det vedkommende vil med sin problemskabende ad-færd, ved at lære borgeren en adfærd til problemfrit at opnådet ønskede.Det kan også inkludere ændringer i borgerens omgivelser,hvor disse har en negativ effekt på den problemskabendeadfærd.Styrker borgerens kommunikationsevner og lærer vedkom-mende nye måder at kommunikere på, både til at forstå andreog kunne udtrykke sig over for andre.Et andet fokus er at øge kommunikationsevnerne hos demborgeren med problemskabende adfærd omgås, for at gøredem bedre i stand til at forstå borgeren.En proces hvorigennem det analyseres, hvilket formål denproblemskabende adfærd tjener den enkelte borger. Herun-der udvikles hypoteser om, hvad der tidligere og i den nuvæ-rende situation forårsager den problemskabende adfærd.

Adfærdsstøtte

Kommunikationsstøtte

Funktionsanalyse

Forskningen viser, at adfærds- og kommunikationsorienterede metoder er effektive iforhold til målgruppen, men der er en vis usikkerhed behæftet med det empiriske mate-riale. Hovedparten af undersøgelserne beskæftiger sig med de adfærdsændrende meto-ders betydning på relativt kort sigt. En meget lille del har studeret metodernes effekt etår efter interventionen blev igangsat. Derfor er det svært at sige noget, om hvorvidt dis-se metoder på længere sigt medfører ændringer i borgerens problemskabende adfærd(Ager & O’May, 2001; Meyer & Evans, 2006). I Danmark har man ikke i samme gradsom i England forsket i effekten af forskellige metoder. En kortlægning fra Socialmini-steriet (2007) af særforanstaltninger for personer med senhjerneskade, udviklingshæm-ning og børn og unge med problemskabende adfærd viser, at personalet med fordel kanarbejde med en anerkendende tilgang i det pædagogiske arbejde med borgeren. At detstyrker borgeren at opleve sig taget alvorligt af personalet på alle områder (Socialmini-steriet, 2007). En erfaringsopsamling fra Vidensteamet4(Kildevang, 2001) ser bl.a. påprojekters erfaring med strukturerende og adfærdsmodificerende metoder, hvor hverda-gen for borgeren er relativt fast styret. Erfaring fra projekter med denne tilgang pegerpå, at borgeren til tider reagerer voldsomt på metoderne. Derfor finder man det vigtigt attilpasse de adfærdsregulerende metoder den enkeltes behov (Kildevang, 2001). I denforbindelse er det også væsentligt at se på, hvilke forhold i omgivelserne borgerne rea-gerer på. Mange andre forhold end metoder har indflydelse på den problemskabendeadfærd, fx antallet af beboere på et bosted og personalets faglighed. Da litteraturen påfor disse metoder, som vi ikke går nærmere ind i, men vi beskæftiger os alene med metoderne på et mereoverordnet plan.4Vidensteamet er et landsdækkende vidensnetværk vedrørende psykisk handicappede og senhjerneskade-de med problemskabende adfærd i Danmark.

området hovedsagligt peger på, at adfærds- og kommunikationsorienterede metoder ogfunktionsanalyser af adfærden er brugbare over for personer med problemskabende ad-færd, vil resten af denne del af rapporten fokusere på disse tilgange.En af de faktorer undersøgelserne peger på, som vigtige for arbejdet med personer medproblemskabende adfærd, er muligheden for at deltage i meningsfulde aktivitetstilbud –et af den adfærdsorienterede metodes fokusområder.

AktivitetstilbudDen engelske forsker Jim Mansell har i to forskellige undersøgelser studeret pro-blemskabende adfærd på forskellige typer af botilbud (Mansell, 1994; Mansell, 1995).Den første sammenligner tilstanden hos 13 voksne med alvorligt problemskabende ad-færd, da de boede på en større institution, som man brugte på daværende tidspunkt medderes tilstand, da de blev flyttet til mindre boenheder (groups homes). Den pædagogisketilgang i de mindre boenheder er, at borgerne skal inddrages i den daglige husholdningog andre fælles aktiviteter også i lokalområdet. Undersøgelsen viser, at borgerne efterflytningen deltog mere i sociale aktiviteter, og for flertallets vedkommende blev denproblemskabende adfærd ikke forøget efter flytningen (Mansell, 1994).Også den anden undersøgelse fokuserer på forskellige boformer og alvorlig pro-blemskabende adfærd (Mansell, 1995). Botilbuddene er her en specialiseret institution,et mindre bosted placeret i lokalsamfundet og en hospitalsafdeling for mennesker medpsykiske handicaps og problemskabende adfærd. Undersøgelsen finder, at borgerne iden mindre boenhed i lokalområdet oftere deltog i aktiviteter, fx den daglige hushold-ning, uden at den problemskabende adfærd generelt blev øget. Det skal nævnes, at dettetilbud havde en normering på 1:1, hvilket var højere end de andre steder. Mansell menerdog ikke, at den højere bemanding alene forklarer, hvorfor personer på det mindre bo-sted kunne indgå i flere aktiviteter, uden at den problemskabende adfærd blev øget.Ifølge ham er der ikke nødvendigvis altid sammenhæng mellem normeringen og kvali-teten af arbejdet set i forhold til udviklingen i beboernes problemskabende adfærd. Pådet mindre bosted udarbejdede personalet individuelle planer for behandlingen af bor-gerne, og de ansatte var oplært i metoder med fokus på normalisering og adfærdsorien-terede interventioner. Medarbejderne fokuserede på de situationer, der kunne medføreproblemskabende adfærd hos den enkelte og på at udvikle en alternativ opførsel hosborgeren i sådanne situationer. Sammen med den højere normering, større kontakt tilpersonalet og flere aktivitetsmuligheder peger dette studie på, at adfærdsorienteredetilgange ser ud til at være gavnlige for borgere med problemskabende adfærd (Mansell,1995).Andre undersøgelser peger på, at daglige eller ugentlige aktivitetstilbud er centrale iarbejdet med personer med problemskabende adfærd (Felce et al., 1993; Robertson etal., 2004). Selvom der også skal bruges andre metoder end muligheden for at deltage iaktiviteter før, at der sker ændringer i den problemskabende adfærd, og selvom ikke allede nævnte undersøgelser finder en bedring i borgerens tilstand, efter at de er startet iaktivitetstilbud, fremhæver undersøgelserne alle aktiviteternes betydning for livskvalite-ten hos den enkelte. Det understreger betydningen af at give personer med problemska-bende adfærd et meningsfuldt indhold i hverdagen, og for nogle er det med til at reduce-re deres problematiske opførsel, fordi de er optaget af selve aktiviteten. Der kan også

være borgere, hvis problemskabende adfærd vil øges, fx fordi de skal interagere medandre (beboere eller personale). Her er struktureringen af aktiviteten betydningsfuld.

RelationerEn sidegevinst, ved at borgeren med støtte fra personalet deltager i forskellige aktivite-ter, kan være, at vedkommende får tættere relationer til medarbejderne på bostedet. Re-lationen til personalet er central for borgerens mulighed for at deltage i sociale aktivite-ter. Mansell påpeger, at for personer med problemskabende adfærd er kontakten til per-sonalet afgørende for deres livskvalitet. Det er personalet, der gør det muligt for borge-ren at deltage i forskellige aktiviteter og gøre brug af de muligheder botilbuddet giveradgang til (Mansell, 1995).En anden undersøgelse (Felce et al., 1993) ser på, om der sker ændringer i problemska-bende adfærd og deltagelse i forskellige sociale aktiviteter, når borgere flyttes fra insti-tutioner tilknyttet hospitaler til mindre boenheder i lokalområder blandt ’almindelige’borgere. Der synes ikke at ske en reduktion i den problemskabende adfærd, når borger-ne deltager i forskellige aktivitetstilbud, men det er interessant, at borgernes aktivitets-niveau på mindre boenheder stemmer overens med borgernes interaktion med persona-let. Ifølge Felce betyder det, at borgere i aktivitetstilbud har mere social kontakt medpersonalet, end personer der ikke deltager i sådanne tilbud. Sammenhængen mellem dethøjere aktivitetsniveau og kontakten til medarbejderne kunne tyde på, at metoder, derlægger vægt på, at borgerne deltager i aktiviteter, har positiv indflydelse på omfanget afsocial kontakt til personalet – i relation til personer med problemskabende adfærd.I forlængelse heraf viser en erfaringsopsamling fra Vidensteamet (Kildevang, 2001), atsærforanstaltninger med en relationsorienteret tilgang peger i retning af positive erfarin-ger, og at den relationsorienterede tilgang kan medvirke til, at beboeren opbygger socia-le og tillidsfulde forhold til sine omgivelser.Aktivitetstilbud kan derfor både give den enkelte borger noget at tage sig til og i nogletilfælde hjælpe vedkommende med at udvikle kommunikative og sociale kompetencer.Mange faktorer kan spille ind på, om personer med problemskabende adfærd profitereraf diverse aktivitetstilbud. Derfor er det vigtigt at skræddersy forløbet til den enkelte,uanset hvilke metoder og aktiviteter man anvender i forhold til den pågældende. En me-tode i arbejdet med problemskabende adfærd, der tager højde for dette, er den person-centrerede tilgang. I England og Holland har man siden årtusindskiftet i stigende gradændret indsatsen for borgere med problemskabende adfærd både i relation til personermed handicap og sindslidelse til at bygge på en personcentreret tilgang, jf. næste afsnit.

Personcentreret tilgangDen personcentrede tilgang er en metode, der sætter borgeren i centrum. Her læggesvægt på, at det enkelte individ med adfærdsvanskeligheder er i fokus ved, at man arbej-der med at lytte til personen og dennes ønsker og værdier. I den forbindelse inddragesfamilien i arbejdet med at klarlægge borgerens situation, behov og ønsker for fremtiden.Desuden søger man at fokusere på borgerens ressourcer og støtte vedkommende i atdeltage i aktiviteter og danne relationer til andre mennesker. Hensigten er bl.a. at hjælpe

borgeren med at finde ud af, hvad vedkommende vil i sit liv. Tilgangen bygger derforpå inklusion, individuelle rettigheder, deltagelse og valgfrihed for den enkelte. I denperson-centrerede tilgang er hovedargumentet, at borgere med problemskabende adfærdhar de samme behov som alle andre mennesker plus nogle ekstra behov som følge afderes problematikker (SCIE, 2005). Med en personcentreret tilgang kan man bruge for-skellige metoder afhængige af borgeren og vedkommendes problemer.En dimension af den personcentrerede tilgang vedrører rettigheder blandt personer medhandicap og sindslidelse, der udviser problemskabende adfærd. I England understregerman fra myndighedernes side, at uanset hvor svær problemskabende adfærd borgereudviser, har de ret til uddannelse eller andre aktivitetstilbud. Dermed læner denne til-gang sig op ad FN’s Handicapkonvention fra 2006, der lægger vægt på, at personer medfysisk og psykisk handicap, hvoraf nogle har problemskabende adfærd, skal have mu-lighed for at deltage i samfundet, herunder modtage undervisning og uddannelse i for-skellig grad (Department of Health, 2007; FN, 2006; Royal College of Psychiatrists,British Psychological Society and Royal College of Speech and Language Therapists,2007). Det betyder ikke, at personer med svære og omfattende problemer bare skal slu-ses ind i uddannelsessystemet i det omgivende samfund som alle andre. Den politiskemålsætning i England understreger – i tråd med FN’s Handicapkonvention – at til trodsfor, at nogle borgere er til fare for sig selv eller andre, skal de tilbydes aktivering i for-skellig form og i forskellig grad alt afhængigt af deres situation og adfærdsproblematik-ker.I praksis betyder den personcentrerede tilgang bl.a. at den enkelte borger med pro-blemskabende adfærd kan få et individuelt budget, der er lagt fast fra myndighedernesside, og som den pågældende kan bruge til at købe behandling og omsorg i samarbejdemed familie og personale. Dermed lægger man vægt på valgfrihed og delagtiggørelse afborgeren i behandlingsforløbet. I et studie af bl.a. særforanstaltninger i Nederlandene ogEngland påpeger Lauridsen (2006) dog, at der kan være forskel på myndighedernessatsning på en personcentreret tilgang og praksis i kommuner og på bosteder for perso-ner med problemskabende adfærd. Indsatsen er ikke altid helt så personcentreret, somman fra myndighedernes side lægger op til, at den skal være, bl.a. fordi der kan væreflere administrative omkostninger ved at udarbejde individuelle budgetter og lave engrundig plan for den enkelte borger. Erfaringerne fra England og Nederlandene er der-for, at det tager tid at implementere personcentrering, da det på mange måder kræver enanden måde at arbejde på, og det gør det også i højere grad nødvendigt at arbejde tvær-fagligt for at komme hele vejen rundt om den enkelte borger og dennes situation (De-partment of Health, 2007; Lauridsen, 2006).

Erfaringer med personcentreret tilgangForskningen i hvilken effekt den personcentrerede tilgang har på problemskabende ad-færd, viser – som tilfældet også var ved de adfærds- og kommunikationsorienteredemetoder – ikke entydigt, at det stærke fokus på den enkelte borger medfører en redukti-on i den problemskabende adfærd blandt borgere med handicap og sindslidelse. To en-gelske undersøgelser vedr. mennesker med handicap og sindslidelse, der både indehol-der erfaringsopsamling fra projekter og aktører samt fra forskning i relation til den per-soncentrerede tilgang, peger på, at i nogle tilfælde bedres borgerens situation mens man

andre gange ikke kan konstatere fremskridt for borgeren (Department of Health, 2007;Royal College of Psychiatrists, British Psychological Society and Royal College ofSpeech and Language Therapists, 2007). Selvom man ikke altid ser resultater med mar-kant forbedring af problemskabende adfærd, er der ifølge de to nævnte undersøgelserikke grund til at afskrive denne tilgang.Først og fremmest må man tage højde for, at det tager tid at implementere den person-centrerede tilgang, og derfor kan der gå nogle år, før man ser de ønskede resultater.Desuden er det en målgruppe med relativt svære og krævende problemer, og derfor kanman ikke forvente en hurtig reduktion af den problemskabende adfærd. I den forbindel-se må man også tage højde for, at den problemskabende adfærd er blevet en del af ad-færdsmønstret hos den enkelte, og for nogle vil det i varierende grad følge dem resten aflivet. De to nævnte rapporter fremhæver imidlertid også den værdi, den personcentrere-de tilgang har for borgeren i og med personalet fokuserer på at hjælpe vedkommende tilat opleve øget livskvalitet (Department of Health, 2007; Royal College of Psychiatrists,British Psychological Society and Royal College of Speech and Language Therapists,2007).Ifølge Department of Health (2007) er en af fordelene ved den personcentrerede tilgang,at der sættes fokus på en forebyggende indsats for personer med problemskabende ad-færd. Rapporten understreger, at man i forhold til denne gruppe borgere, må forsøge atplanlægge forud og sætte ind så tidligt så muligt med en forebyggende indsats for påden måde at undgå svær problemskabende adfærd så vidt muligt. En del af at planlæggeforud er at udarbejde en personcentreret plan for den enkelte borger med problemska-bende adfærd – en plan, der ser på borgerens behov og problemer her og nu, og som seret par år frem i tiden. Planen skal indeholde beskrivelse af fremtidig beboelse og be-skæftigelse i form af uddannelses- eller aktivitetstilbud, som kunne gavne borgeren. Iden forbindelse er det vigtigt at medtænke, hvilke personalemæssige ressourcer planenkræver både i forhold til normering og medarbejdernes faglighed (Department ofHealth, 2007).Den personcentrerede tilgang forholder sig også til kritiske situationer, hvor en borgersadfærd er svær for personalet at håndtere. Konkret foreslår man, at en del af den person-centrerede plan indeholder anvisninger på, hvad man gør i krisetilfælde, hvor den pro-blemskabende adfærd ikke kan håndteres af personalet i borgerens botilbud. I planenbør man planlægge de nødvendige tiltag over for borgeren i kritiske situationer for atundgå at flytte vedkommende til et andet sted. Det kan være dyrt at flytte borgeren, ogdet kan være problematisk i forhold til vedkommendes tilstand, der kan forværres af enflytning. En anden del af en personcentreret plan er, at man, inden krisen sætter ind,overvejer og planlægger, hvad man gør i sådanne tilfælde og optimalt sætter et budgetaf til løsning af en krisesituation, fx fra den enkelte borgers budget og dermed sikrerøkonomien for situationer, hvor borgerens adfærd udvikler sig i særlig vanskelig grad.I England fremhæves planlægning og forebyggelse som de bedste måder at undgå dyreforanstaltninger, fx at flytte borgeren til at andet sted, fordi personalet ikke kan håndteresituationen. Department of Health fremhæver, at man ved at foregribe situationen i hø-jere grad sættes i stand til at klare kritiske situationer og undgå dyre foranstaltninger. Iforhold til det økonomiske aspekt fremhæves det, at selvom der umiddelbart er relativtstore økonomiske omkostninger forbundet med en grundig forebyggende indsats, udar-bejdelse af individuelle planer osv., kan konsekvenserne af ikke at gøre det være endnu

mere omfattende dels for den enkelte borger, dels for myndighederne rent økonomisk,idet man kan ende med at skulle finansiere dyre særforanstaltninger i et andet tilbud(Department of Health, 2007).

Fremgangsmåde ved problemskabende adfærdI Danmark har man ikke på samme måde som i England og Nederlandene fra myndig-hedernes side lagt indsatsen for personer med problemskabende adfærd an på en per-soncentreret tilgang over for handicappede og sindslidende. Men Socialministerietskortlægning (2007) af særforanstaltninger for personer med senhjerneskade, udviklings-hæmning og børn og unge med problemskabende adfærd peger på, at det er centralt attage udgangspunkt i den enkelte borger. Som i den personcentrerede tilgang anbefalerkortlægningen at vurderingen af de metoder, der anvendes i arbejdet med personer medproblemskabende adfærd, foretages ud fra den enkeltes diagnose og problematikker. Iforhold til brugbare metoder er det afgørende, at der hurtigt igangsættes en grundig ud-redning af borgeren med problemskabende adfærd, og at den er tværfaglig, dvs. omfat-ter en pædagogisk, psykiatrisk og medicinsk udredning (Socialministeriet 2007).I tråd hermed viser den internationale forskning at, det først og fremmest er væsentligtgrundigt at analysere borgerens problemskabende adfærd før forskellige interventionertages i brug (Ager & O’May, 2001; Department of Health, 2007; Xeniditis et al., 2001).Xeniditis et al. beskæftiger sig både med personer med handicap og med sindslidelse ogde opstiller – på baggrund af forskning og forskellige metodiske tilgange – retningslin-jer for arbejdet med personer med problemskabende adfærd:

Observationer.Før man anvender interventioner i forhold til borgeren,er det vigtigt grundigt at kortlægge den enkeltes problemskabende ad-færd og dens hyppighed, fx ved at kortlægge i hvilke situationer borgerenudviser problemskabende adfærd, og hvilken ’funktion’ adfærden har forvedkommende. Grundlaget for kortlægningen er at observere, i hvilkesociale sammenhænge adfærden opstår, hvilke former for opførsel borge-ren udviser i forskellige situationer, og hvor ofte den forekommer. Kort-lægningen kræver stor grundighed og at der afsættes tid til at observereborgeren i forskellige situationer.Forudsigelser.På baggrund af observationerne udarbejdes dernæst etnotat, der ’forudsiger’ i hvilke situationer, og hvor ofte den problemska-bende adfærd kan forventes at opstå i løbet af dagen/ugen. På den mådehar medarbejderne kendskab til hvilke situationer, der kan forårsage envoldsom reaktion fra borgeren. Det kan de bruge i deres arbejde med denpågældende.Funktionsanalyse.Xeniditis anbefaler, at personalet udarbejder et sæthypoteser om, hvilken funktion adfærden har for borgeren. Hvad søgerden pågældende at få ud af at opføre sig på en bestemt måde i situatio-nen? Ud over at analysere hvilket formål adfærden har for den enkelte,bør man også sætte den i relation til borgerens personlige historie, fx vedat se på hvilke hændelser og relationer vedkommende bærer med sig ogsom kan have påvirket reaktionsmønstret i situationer, hvor problemska-

bende adfærd opstår. Funktionsanalysen skal hjælpe medarbejderne medat forstå, hvorfor borgeren reagerer voldsomt i bestemte situationer oggive dem større indsigt i, hvilke metoder der er anvendelige over for denenkelte.Når borgerens problemskabende adfærd er kortlagt, kan personalet opstille konkretemål, fx for hvilke former for adfærd man søger at ændre, og hvordan man i stedet øn-sker, at borgeren skal reagere i de respektive situationer. Opstillingen af mål kan medfordel foregå i samarbejde med borgeren, hvis vedkommende er i stand til det. Både ikortlægningen og når man senere opstiller mål for borgerens udvikling, er det endvidereen fordel at inddrage forskellige faggrupper for at komme hele vejen rundt om personenmed problemskabende adfærd og få lavet en grundig og fyldestgørende analyse af ved-kommende. Det giver bredt kendskab til – og forståelse for borgeren og dermed en me-re solid baggrund at tilrettelægge indsatsen på.Xeniditis understreger, at man kun på baggrund af en analyse af den enkelte borger medproblemskabende adfærd kan vælge en effektiv intervention. I forhold til hvilke meto-der der er brugbare over for målgruppen, lægger Xeniditis vægt på, at fokus i lige så højgrad skal være rettet mod den borger, som personalet står over for som på hvilke meto-der, der tidligere har vist sig brugbare. Man skal være varsom med at generalisere fralitteraturen til praksis og deraf slutte, hvilke metoder der er brugbare i de enkelte tilfæl-de. Om en intervention er effektiv i relation til en borger, beror på om der forinden erudarbejdet en detaljeret analyse af borgerens problemstillinger mv., og at man efterføl-gende vælger en brugbar metode til at arbejde med borgerens konkrete problematikker(Ager & O’May, 2001; Xeniditis et al., 2001).I arbejdet med personer med problemskabende adfærd kan flere forskellige tilgange visesig brugbare, fx både psykologiske/ sociale interventioner og medicinsk behandling.Dog er det vigtigt kun at iværksætte én intervention ad gangen og ikke begynde på enny, før man har observeret den første interventions betydning for borgerens adfærd. Påden måde får man indblik i hvilke metoder og interventioner, der er brugbare i forholdtil den enkelte. Når en ny intervention tages i brug, er det væsentligt at observere borge-ren og udarbejde en ’baseline’ for vedkommendes adfærd før en ny metode iværksættes.En anden vigtig del af arbejdet med borgeren er at evaluerer metoden og dens effekt påborgerens adfærd efter et stykke tid. Xeniditis foreslår, at man anvender standardiseredeskalaer til at vurdere interventionens betydning, fx Adaptive Behaviour Scale eller an-dre der anvendes i arbejdet med personer med problemskabende adfærd. Desuden erobservationer af borgerens adfærd, efter interventionen er taget i brug, også et godt red-skab, når man evaluerer en metode. Det er væsentligt at fastsætte evalueringsmetodenfør interventionen tages brug. Ellers kan man ikke udarbejde en brugbar baseline. Eva-lueringen bør omfatte graden og hyppigheden af den problemskabende adfærd og andreforhold, fx borgerens livskvalitet før og efter interventionens iværksættelse, tilfredshedmed metoden og de måder den har medvirket til at øge forskellige færdigheder hos denpågældende. Hvis det er borgerens omgivelser indsatsen retter sig mod, bør man ogsåevaluere hvilken betydning interventionen har haft for dem og for deres samspil medpersonens problemskabende adfærd (Royal College of Psychiatrists, British Psychologi-cal Society and Royal College of Speech and Language Therapists, 2007). Figur 28 vi-ser i oversigtsform de forskellige trin forskningen viser er centrale for interventioner forpersoner med problemskabende adfærd.

Som det fremgår af Xeniditis, er det på mange måder de samme metoder, som anbefalesover for personer med handicap og med sindslidelse, der udviser problemskabende ad-færd. Metoder fokuseret på adfærdsstøtte og grundig funktionsanalyse og et stærkt fo-kus på den enkelte borger og vedkommendes problematikker kan anvendes både overfor mennesker med handicap og personer med sindslidelse.

Figur 28:Fremgangmåde i arbejdet med problemskabende adfærd1. Funktionsanalyse eller grundig kortlægning af borgerens problemskabende adfærd2. Opstilling af mål for borgeren og vedkommendes problemskabende adfærd3. Iværksættelse af intervention4. Evaluering af interventionen

Kommunikationsmetoder – et eksempelFor at vise hvordan man i praksis kan benytte nogle af de nævnte metoder, har vi valgten undersøgelse, ‘An Integrated Communication and Exercise Programme in a DayCentre for Adults with Challenging Behaviour’, udarbejdet af Dobson et al. (1999). Herundersøges om integration af et sprog- og kommunikationsprogram i et aktivitetstilbud(et aerobichold) til personer med problemskabende adfærd, forbedrer deltagernes inter-aktions- og kommunikationsevner. Studiet fokuserer på borgere tilknyttet et dagtilbud,og det fremgår ikke hvilken slags botilbud, de deltagende personer er i. Ikke alle delta-gerne i undersøgelsen har en problemskabende adfærd i samme grad som målgruppen ivores rapport, men da Dobson beskæftiger sig med et bestemt sæt metoder, der lænersig op ad kommunikative metoder og anvender funktionsanalyse af adfærden, finder vi,at undersøgelsen er relevant i forhold til denne rapports målgruppe og kan tjene sominspirationskilde. Undersøgelsen bygger imidlertid på et relativt lille antal observationer(n = 8), og derfor er resultaterne behæftet med en vis usikkerhed. Det er således ikkemuligt at sige noget generelt på baggrund af studiet, men det kan inspirere til, hvordanman kan arbejde med kommunikationsevnerne hos personer med problemskabende ad-færd i deres kendte omgivelser.Første skridt er at kortlægge adfærden hos deltagerne på aerobicholdet. Før sprog- ogkommunikationsprogrammet blev integreret i aerobicundervisningen, observerede med-arbejderne i dagtilbuddet derfor deltagernes problemskabende adfærd og kommunikati-onsvanskelighederne i forskellige situationer. Derefter satte personalet i samarbejdemed borgeren et specifikt mål for, hvad den enkelte skulle opnå via det integrerede pro-gram, fx at sidde på en madras under aerobicsessionerne, når andre i gruppen gjorde det,at kunne respondere på instrukser fra aerobicinstruktøren, at lytte til andre eller at giveplads til andre deltageres input i undervisningen.I forbindelse med målsætningen er den enkelte deltagers fysiske placering i rummetunder aerobicundervisningen en vigtig brik i muligheden for at nå målet med sprog- ogkommunikationsprogrammet. Deltagernes placering i rummet afhang af, hvor megenøjenkontakt deltagerne hver især skulle have med personalet for at kunne arbejde med

deres kommunikationsevner. Selve aerobicsessionerne var derfor forholdsvis strukture-rede og nøje planlagt i forhold til den enkeltes situation og behov. Personale tilknyttetborgerne i det daglige, deltog i aerobicundervisningen som støtte de enkelte ud over, atder var en instruktør til at forestå undervisningen.Rollefordelingen og arbejdsopgaverne medarbejderne imellem var fastlagt på forhånd.Der var klare linjer for, hvilke medarbejdere der skulle tage sig af hvilke borgere, og påhvilken måde de skulle støtte den enkelte i at nå målet med programmet. I undervisnin-gen blev det talte sprog understøttet af tegn og symboler. Symbolerne blev fx brugt til atkommunikere til en deltager, hvad vedkommende forventes at gøre i en konkret situati-on, ligesom målet for den enkelte borger med forløbet blev udtrykt via symboler for atøge deltagernes forståelse og mulighed for at kommunikere under sessionerne.Resultatet var at seks ud af otte deltagere nåede deres mål med sprog- og kommunikati-onsprogrammet. På den baggrund mener forfatterne, at integration af programmet i etandet aktivitetstilbud hænger sammen med at hovedparten af deltagerne forbedrede de-res kommunikationsevner. Personalet observerede derudover mindre problemskabendeadfærd under aerobicsessionerne efter, at sprog- og kommunikationsprogrammet bleven del af undervisningen. Uden for timerne udviste deltagerne stadig en adfærd, der varskadelig for dem selv og deres omgivelser. Den problemskabende adfærd er ikke for-svundet, men aftaget under selve arbejdet med denne og borgernes kommunikationsev-ner.En anden følge af projektet var, at medarbejderne oplevede en højere grad af arbejds-glæde. Borgernes fremgang og større deltagelse i aktivitetstilbuddet opmuntrede perso-nalet i deres daglige arbejde. Det er vigtigt at nævne, at dette blot er et lille studie og atgraden af problemskabende adfærd var lavere hos nogle af deltagerne end hos målgrup-pen i denne rapport. Sammen med andre undersøgelser (Ager & O’May, 2001; Depart-ment of Health, 2007) kan dette eksempel dog pege i retning af at positive metoder, dersigter mod at øge kommunikationsevnerne og lære den enkelte borger alternativ opfør-sel, kombineret med fokus på den enkeltes behov, er brugbare metoder i arbejdet meddenne målgruppe. Desuden kan det vise, at det er givtigt at integrere sprog- og kommu-nikationsmetoder i forskellige sociale aktiviteter borgerne deltager i i forvejen, og der-med i omgivelser der er kendte og ’naturlige’ for borgeren.

Børn og ungeområdetI denne del af litteraturgennemgangen ser vi nærmere på, hvad forskningen viser ombørn og unge med problemskabende adfærd. På børn og ungeområdet er foretaget bety-delig færre undersøgelser end blandt voksne med problemskabende adfærd, og derforbaserer afsnittet sig på et relativt lille antal studier. Der findes effektstudier af enkeltper-soner med problemskabende adfærd, men de er ofte meget specifikke og kan være svæ-re at sammenligne med andre. Vi har ikke desto mindre inkluderet dem i kapitlet for atgive eksempler på metoder, der vurderes effektive på børn og ungeområdet af forsknin-gen.

Ligesom på voksenområdet viser forskningen at en individuel tilgang, der sætter barneteller den unge i centrum, er en brugbar metode i arbejdet med problemskabende adfærd.Der peges på, at individualisering af interventioner er afgørende for at kunne vurdereom interventionen har den ønskede effekt i det konkrete tilfælde (Wacker & Reichle1993). Et studie fra New Zealand kortlægger litteratur om intervention ved problemska-bende adfærd blandt børn og unge (Meyer & Evans, 2006). Her fokuseres særligt på’best practice’ og effektmåling. Meyer og Evans finder, at adfærdsorienterede metoder inogle studier har givet gode resultater og har medvirket til at reducere problemskabendeadfærd blandt børn og unge. Samtidig peger de på, at den litteratur, der taler for positivadfærdsstøtte, primært er teoretisk. Derfor understeger de behovet for flere evidensbase-rede undersøgelser, der kan undersøge effekten af adfærdsorienterede metoder blandtbørn og unge med problemskabende adfærd.For at demonstrere hvordan adfærdsorienterede metoder i nogle tilfælde kan være effek-tive over for børn med problemskabende adfærd, fremhæver Meyer og Evans eksemplerpå effektive interventionsmetoder i forhold til børn og unge. Bl.a. fremhæves et case-studie af en dreng på 11 år med problemskabende adfærd. Drengen udviste meget vol-delig adfærd – i skolen havde han bl.a. forvoldt fysiske skade på sin lærer og andet per-sonale. Man iværksatte en positiv adfærdsstøtte, der omfattede en kortlægning af den11-åriges problemskabende adfærd med bl.a. en funktionel vurdering af årsagerne tildrengens adfærd og en vurdering af i hvilke situationer, drengens vanskelige opførselforekom. Selve interventionen indebar undervisning i kommunikative alternativer ogomstrukturering af drengens dagligdag, så han lettere kunne forudsige de situationer,der kunne blive problematiske for ham at håndtere. Denne metode tilvejebragte megetsuccesfulde resultater i form af større tolerance og tålmodighed, mere deltagelse i detsociale og faglige miljø på skolen og deltagelse i holdsport m.m. (Meyer & Evans,2006:78f).Et andet eksempel Meyer og Evans trækker frem, er en undersøgelse af træning afkommunikationsevnerne hos tre børn med autisme og problemskabende adfærd. Bådeforældre og lærere modtog undervisning i, hvordan de gennem et bestemt program medundervisningsforløb på 10 minutter ad gangen kunne træne barnets kommunikationsev-ner. Børnenes problemskabende adfærd blev generelt reduceret under forløbet, ogkommunikationsprogrammet havde en positiv effekt på børnenes kommunikationsevnerog på deres opførsel (for yderligere beskrivelse af dette studie se Schindler & Horner,2005). Meyer og Evans understreger, at måden kommunikationsprogrammet blev im-plementeret på af forældrene og lærerne, også har betydning for, om programmet har enpositiv effekt på barnets problemskabende adfærd. Derfor er det ikke tilstrækkeligt atbruge et program eller en metode, der tidligere har vist sig gavnlig for målgruppen, manskal i lige så høj grad være opmærksom på at det implementeres på en måde, der er hen-sigtsmæssig for den enkelte.På samme måde som hos voksne med problemskabende adfærd viser forskningen påbørn og ungeområdet, at adfærds- og kommunikationsorienterede metoder og en grun-dig kortlægning af den problemskabende adfærd og dennes funktion for barnet/den ungekan anbefales i forhold til målgruppen. Det er centralt at man altid tager udgangspunkt iden enkeltes situation og problematikker frem for at vælge interventioner, der tidligerehar vist sig at være effektive.

Tidlig indsatsDele af forskningen om børn og unge med problemskabende adfærd fokuserer på, hvil-ken betydning tidlig intervention har for udviklingen i deres adfærd. Ifølge Meyer ogEvans (2006) er der brug for mere forskning på dette område, da det ikke i særlig stortomfang er undersøgt, om tidlig indsats har en reducerende effekt på problemskabendeadfærd senere i livet blandt børn og unge. I deres litteraturgennemgang finder Meyer ogEvans indikationer på, at børn med svagere indlæringsvanskeligheder har forbedretsprogfærdighederne på kort sigt, og forbedret deres sociale adfærd og reduceret fre-kvensen af kriminalitet senere i livet, hvis der iværksættes en tidlig indsats over fordem. Anden forskning finder, at tidlig indsats bør ske så hurtigt som muligt ved opkom-sten af problemskabende adfærd, idet der skabes øget modtagelighed over for adfærds-ændringer hos barnet eller den unge (Emerson, 2001). Emerson finder også en andenfordel ved en tidlig indsats, som er øget engagement blandt personalet, fordi de kan sebedre mulighed for ændringer i barnet/den unges adfærd jo tidligere indsatsen igangsæt-tes.Dunlap & Fox (1996) peger mere detaljeret på, hvordan tidlig indsats i forhold til posi-tiv adfærdsstøtte har en positiv effekt på svær problemskabende adfærd af flere grunde:

•

Barnet udvikler kommunikative færdigheder i dets første år færdigheder, derdanner grundlag for senere sprogudvikling og kommunikationsmuligheder (jf.voksenområdets beskrivelse af, hvordan kommunikationsvanskeligheder kanmedvirke til, at personer udviser problemskabende adfærd. Derfor kan man medfordel sætte ind tidligt for at støtte barnet i at erhverve sig så gode evner sommuligt på dette område).Barnet har en kortere livshistorie med problemskabende adfærd, der i laveregrad er bundet til længere forløb med interventioner, og barnets omgangskredsog sociale tilknytning er mindre omfattende. Det gør det lettere at vurdere barnetog dets adfærd og analysere, hvilken funktion den problemskabende adfærd harfor barnet, og på den baggrund vælge brugbare metoder i arbejdet med ved-kommende.Det er ofte lettere at få adgang til at samarbejde med en plejeperson tilknyttet etbarn end til plejepersonale til en voksen. Forældre til børn er ofte meget villigetil at få professionel hjælp. Dermed bliver det lettere at få etableret et samarbej-de tidligt i barnets liv.En tidlig indsats har den fysiske fordel, at børn er mindre end voksne og dermedlettere for personalet at kontrollere (Dunlap & Fox 1996:33ff).

•

Dunlap og Fox anfører disse grunde til, at tidlig indsats er en vigtig del af arbejdet medbørn og unge med svær problemskabende adfærd. Samtidig er der, som tidligere nævnt,behov for en øget indsats på dette område og for mere dokumentation for at tidlig inter-vention har effekt på problemskabende adfærd senere i livet.I forbindelse med at sætte ind tidligt i barnets liv er det en fordel at opdage børn medpotentiale for problemskabende adfærd så tidligt så muligt. Et studie af adfærden hosbørn med svær udviklingshæmning og/eller autisme undersøger om, det er muligt atidentificere selvskadende adfærd i en tidlig alder hos børn i denne gruppe (Murphy et

al., 1999). Børnene i undersøgelsen var under 11 år gamle, da undersøgelsen blev fore-taget. Selve studiet går ud på, at en indeksgruppe af børn, der havde udvist selvskadendeadfærd, blev sammenholdt med en kontrolgruppe af sammenlignelige børn, der ikkehavde udvist selvskadende adfærd. Lærerne på skolerne for udviklingshæmmede havdeansvar for at udpege børn, som de mente viste tegn på problemskadende adfærd. Deref-ter blev børnene observeret i klasselokalet og i mange forskellige situationer i fritiden.Undersøgelsen viser en statistisk signifikant sammenhæng mellem lærernes grad af be-kymring om potentiel selvskadende adfærd og stigning i 11-åriges selvskadende adfærdover tid, dvs. at læreren kunne identificere mange af de børn, der med tiden vil udvikleproblemskabende adfærd. Det indikerer, at man ved tidlig opmærksomhed på børnenesadfærd kan opdage, hvis de er tilbøjelige til at udvikle selvskadende adfærd senere ilivet.Det skal nævnes, at der er relativt lidt forskning på området til at konkludere at lærereeller andre, med lige så stor sikkerhed som i den beskrevne undersøgelse, kan identifice-re hvilke børn, der udvikler problemskabende adfærd senere hen. Desuden er det vigtigtat være opmærksom på, om sådanne metoder bliver selvopfyldende profetier, hvor denekstra opmærksomhed og bekymring fra lærere, andre fagpersoner og forældre medvir-ker til at øge barnets problemskabende adfærd. Alligevel understreger Murphys studie,hvor vigtigt det er at være opmærksom på tidlige tegn på adfærdsvanskeligheder, dermed tiden kan udvikle sig og skabe store problemer for den enkelte.

Familien og en forebyggende indsatsNår man har at gøre med børn og unge med problemskabende adfærd, spiller familienen vigtig rolle. I forhold til børn anbefaler man i en national undersøgelse i England(Department of Health, 2007) at satse på forebyggelse og massiv støtte i hjemmet tilfamilier, der har børn med problemskabende adfærd. På den måde søger man at undgå,at barnet anbringes uden for hjemmet i den nuværende situation eller senere i livet.Samtidig er formålet at ruste familien til at håndtere barnet bedst muligt og til at få et sånormalt familieliv som muligt til at fungere, samtidig med at barnet har en vanskeligadfærd og kræver megen opmærksomhed. Meyer og Evans (2006) finder, at det kanvære effektivt at ’uddanne’ en af forældrene eller et andet familiemedlem til at brugeforskellige metoder i deres kontakt med barnet. Det kan fx være forskellige former foradfærdsstøtte, hvor familiemedlemmet trænes i, hvordan man i den daglige kontakt medbarnet anvender denne tilgang. Ifølge Meyer og Evans viser undersøgelser gode resulta-ter ved at inddrage familiemedlemmer under forudsætning af ,at den mere ’professionel-le’ indsats stadig er til stede. Familien kan imidlertid involveres aktivt i indsatsen oggøre den til en del af interaktionen med barnet i hjemmet.Tilbuddet til familierne skal tage højde for deres særlige behov og den enkelte familiessituation. Det er derfor vigtigt, at man fra myndighedernes side og i samarbejde medfamilien tager sig tid til at finde ud af hvilken indsats, der vil gavne i deres tilfælde. Påden måde er den personcentrerede tilgang også relevant i arbejdet med børn, unge ogderes familier og Department of Health (2007) fremhæver den som en central faktor iindsatsen over for denne gruppe af personer med problemskabende adfærd.I forbindelse med børn og unge er det meget vigtigt fra personalets side at være op-mærksom på familien og særligt forældrene (Meyer & Evans, 2006). Relationen til for-

ældrene bør prioriteres, og man skal være opmærksom på at informere forældrene grun-digt om deres børns tilstand, og om de metoder man anvender over for barnet/den unge.En del af kontakten består i at fortælle både om de positive resultater og informere omde gange, hvor en intervention ikke medfører en forbedring af barnet/den unges tilstand(Meyer & Evans, 2006).

Organisering af indsatsenI denne del af litteraturgennemgangen rettes fokus mod måden som indsatsen over forpersoner med problemskabende adfærd er organiseret på. Afsnittet bygger hovedsage-ligt på forskning om forskellige boformers effekt på problemskabende adfærd.Ikke alene den metode man anvender, men også mange strukturelle forhold, fx i relationtil personalet, botilbuddets størrelse og beboersammensætning, kan have betydning forpersoner med problemskabende adfærd, og for hvordan de udviklinger sig. I det følgen-de beskrives hvad forskningen viser om forskellige boformers effekt på problemska-bende adfærd, herunder etableringen af særlige tilbud for personer med problemskaben-de adfærd. Til sidst retter vi blikket mod hvilke personale- og ledelsesmæssige tiltag,som forskning viser, er centrale for at skabe en god praksis over for borgere med pro-blemskabende adfærd.

Mindre bosteder og blandet beboersammensætningI England har man forsket en del i om det gavner personer med problemskabende ad-færd kun at være bo sammen med andre, der udviser samme adfærd, eller om de profite-rer af at være sammen med personer med fysiske eller psykiske handicaps der ikke op-fører sig på samme måde som den selv. Robertson et al. (2004) sammenligner i en en-gelsk undersøgelse kvaliteten og de økonomiske omkostninger af to typer af foranstalt-ninger for voksne med psykisk handicap og problemskabende adfærd i England. I artik-len ser Robertson et al. (2004) på botilbud, hvor hovedparten af personerne udviser pro-blemskabende adfærd, og bosteder der huser en mindre del af borgere med problemska-bende adfærd (under 50%). Personalenormeringen i førstnævnte tilbud er gennemsnit-ligt på 2,6:1, mens den i sidstnævnte er på 1,9:1. På baggrund af forskellige skalaer5anvendt i anden forskning relateret til personer med problemskabende adfærd, sammen-lignes borgere i de to forskellige botilbud. Sammenligningen viser, at i enheder med enlavere andel af personer med problemskabende adfærd, er der mindre grad af fysiskesammenstød mellem borgerne. Der anvendes også færre tvangsforanstaltninger og me-dicinbruget i forhold til behandling af psykiatriske symptomer er mindre. Undersøgel-sen viser desuden, at borgernes psykiske tilstand i højere grad er forbedret, også i relati-on til problemskabende adfærd, og at de havde også større mulighed for at indgå i dag-aktivitetstilbud.

Robertson et al. (2004) anvender følgende skalaer til at måle ændringer i adfærden: Aberrant BehaviourCheck List, The Risk Scale, The Choice Scale , Index of Community Involvement (se endvidere Robert-son et al., 2004).

Kvaliteten i botilbuddet med en mindre koncentration af personer med problemskaben-de adfærd er højere på en række parametre sammenlignet med bostedet uden en blandetbeboersammensætning, og hvor totaludgiften per borger var højere. Artiklen peger der-med på, at personer med problemskabende adfærd i højere grad profiterer af ikke ude-lukkende at være sammen med andre med problemskabende adfærd. Der er imidlertidvæsentligt at nævne at undersøgelsen bygger på et relativt lille antal observationer (n =25 i hvert tilbud), og derfor kan resultaterne være forbundet med en vis usikkerhed (Ro-bertson et al., 2004).En anden engelsk undersøgelse, som vi tidligere har nævnt, beskæftiger sig også medforskellige effekter af at placere personer med problemskabende adfærd sammen medandre med samme problematikker, som dem selv eller i botilbud med andre uden fordenne gruppe. Mansell (1994) foretager en evaluering af botilbud til voksne med alvor-lig problemskabende adfærd, hvor han sammenligner 13 personers tilstand, da de er påen større institution, med situationen da de senere flyttes til mindre boenheder (grouphomes). De større institutioner var enten placeret i tilknytning til hospitaler eller varbotilbud, hvor der alene boede andre med problemskabende adfærd, og normeringenkan karakteriseres som en grænseforanstaltning. Personernes problemskabende adfærdobserveres på en række parametre og på den baggrund samles data om hvert individover tid. De mindre boenheder var indrettet specielt til den enkelte borger og lokalisereti områder, hvor der også boede ’almindelige’ borgere. Personalebemandingen var 1:1.På det ’nye’ bosted skulle personen med problemskabende adfærd bo sammen med toandre med psykiske handicaps, der ikke udviste problemskabende adfærd. Undersøgel-ser viser, at efter borgerne med problemskabende adfærd flyttes til en mindre boenhed,forøgedes den problemskabende adfærd ikke for flertallet af borgerne. Mansell (1994)peger derfor på, at mindre boenheder i lokalmiljøet med fordel kan bruges i forhold tilpersoner med problemskabende adfærd frem for større institutioner. I et lignende studieet år senere sammenligner Mansell (1995) forskellige boformer for personer med sværproblemskabende adfærd og deres betydning for borgernes situation. Han finder, at min-dre bosteder langt er at foretrække frem for større institutioner. Forskellen fra de andretilbud hænger sammen med, at beboerne på det mindre bosted havde mere kontakt medpersonalet. Det gavner den enkelte borger (Mansell, 1995).Et centralt spørgsmål i forhold til bosteder, der både huser personer med og uden pro-blemskabende adfærd, er hvilken betydning, det har for beboerne, som ikke har proble-matikker i relation til deres opførsel, at bo sammen med andre, der har? Dette undersø-ger Beadle-Brown et al. (2003) hos borgere på 68 mindre bosteder i England. Studietviser, at der på steder med en blandet beboersammensætning, og hvor der kun bor per-soner uden problemskabende adfærd, ikke er forskel i kvaliteten af den behandling bor-gerne modtager, fx kontakten til personalet. Det havde heller ikke betydning for opførs-len hos personer uden problemskabende adfærd, om de boede på steder med en blandetmålgruppe eller ej. Beadle-Brown konkluderer, at personer med psykiske handicaps, derbor sammen med borgere med svær problemskabende adfærd, ikke selv har større risikofor at udvikle en vanskelig adfærd.Ikke alle studier finder, som nævnt, at den problemskabende adfærd mindskes, når bor-gere flyttes fra større institutioner til mindre bosteder (Felce et al., 1993). Men undersø-gelserne i denne litteraturgennemgang peger på andre væsentlige fordele for borgerneved at lade dem bo på steder med eksempelvis 4-6 andre beboere, hvoraf alle ikke nød-

vendigvis udviser problemskabende adfærd. Felce påpeger, at borgerne med pro-blemskabende adfærd, efter flytningen til mindre bosteder, oplever mere livskvalitet,har mere kontakt til deres familie og er mere aktive i fritidsliv og andre sociale aktivite-ter. En national, engelsk rapport, der omhandler borgere med handicap og sindslidelseunderstreger, at man bør forsøge at finde et sted tæt på familie, venner og eget lokalmil-jø, når en borger placeres uden for eget hjem pga. problemskabende adfærd (Depart-ment of Health, 2007). I rapportens litteraturgennemgang finder man – i tråd med voreslitteraturstudie – at mindre bosteder viser sig at være bedre egnet end større institutionereller boenheder, bl.a. fordi man i sidstnævnte har mange beboere og derfor mindre fo-kus på den enkelte borger og hans eller hendes situation.I Norge har man også rettet fokus mod mindre boenheder for personer med pro-blemskabende adfærd. I en landsdækkende undersøgelse af udviklingshæmmede medalvorlige problemskabende adfærd og/eller psykiske lidelser foreslår Statens Helsetilsyn(2000), at man laver mindre boenheder med 6-10 personer i stedet for større enheder forborgere med problemskabende adfærd.

Integration i andet botilbudEn model, flere danske undersøgelser på området har peget på, er at etablere særfo-ranstaltninger for personer med problemskabende adfærd i tilknytning til andre botilbudeller projekter. Socialministeriets undersøgelse af særforanstaltninger blandt personermed senhjerneskade, udviklingshæmning og børn og unge6, der udviser problemskaben-de adfærd, fokuserer på foranstaltninger med en minimumsbemanding på 1:1 (Kilde-vang, 2001). Rapporten peger på, at en organisering hvor de enkelte særforanstaltningerer integreret i andre tilbud eller projekter er at foretrække frem for såkaldte ’enkelt-mandsprojekter’, fordi personalet i sidstnævnte tilfælde ofte isoleres og derfor har min-dre mulighed for at udveksle erfaringer og trække på kollegers ressourcer. På sammemåde kan der være økonomiske fordele ved at placere særforanstaltningen sammen meden større organisation. Erfaringerne peger på at højest fire særforanstaltninger i sammeenhed giver de største økonomiske stordriftsfordele. Flere end fire kan ikke betale sig,ifølge notatets beregninger. Selvom undersøgelsen finder mange positive erfaringer medat placere særforanstaltninger i tilknytning til andre organisationer, kan der opstå dårligtarbejdsmiljø mellem medarbejderne tilknyttet særforanstaltningen og det etableredebotilbud pga. misforståelser og manglende viden om det ’nye’ projekt. Derfor er detvigtigt, at årsagen til den høje normering kommunikeres tydeligt til andre dele af orga-nisationen, og at den nye boenhed ikke opfattes som ’særlig’ og som højere prioriteretend det etablerede tilbud. Ellers kan det belaste personalet tilknyttet personen med pro-blemskabende adfærd yderligere (Kildevang, 2001).En kortlægning af særforanstaltninger udarbejdet af SFI (Bengtsson, 2006) fokuserer påforanstaltninger for børn, unge og voksne med problemskabende adfærd hvor persona-lenormeringen er mindst 1:1 (eller grænsetilfælde som 0,67:1 og 0,75:1). I tråd medandre danske undersøgelser peger Bengtsson på, at såkaldte ’enkeltmandsprojekter’ ofteikke er hensigtsmæssige. Løsninger, hvor man eksempelvis placerer borgeren med pro-Målgruppen blandt børn og unge i Socialministeriets undersøgelse er dog ikke personer på sikrede for-anstaltninger, der heller ikke indgår i denne rapports målgruppe.6

blemskabende adfærd i et sommerhus, er dyre og giver personalet dårlige vilkår at ar-bejde under. Derimod viser erfaringer med at etablere særforanstaltninger i tilknytningtil andre botilbud, at det er en fordel både økonomisk og i relation til personalets mulig-hed for at gøre brug af kollegers ressourcer at særforanstaltninger for denne gruppe bor-gere etableres i tilknytning til andre botilbud (Bengtsson, 2006; Føns, 2004).I forskning og forskellige erfaringsopsamlinger ser der ud til at være en vis enighed om,at særforanstaltninger, der etableres separat, og hvor borgeren og personalet er udentilknytning til andre, fx et andet botilbud, ikke kan anbefales. Derimod peger nogle in-ternationale forskningsresultater på, at det kan være en fordel at etablere mindre boen-heder for personer med problemskabende adfærd, hvor beboersammensætningen evt.også inkluderer personer uden vanskelig opførsel. Det kan tyde på, at separate særfo-ranstaltninger, hvor borgere placeres alene med personalet eller i lukkede enheder, ikkealtid er den bedste løsning i hvert fald på baggrund af engelske og danske undersøgel-ser.

Særforanstaltninger og social isolationI Danmark er der relativt lidt forskning i effekten af forskellige botilbud for personermed problemskabende adfærd og derfor kun lidt viden om, hvilken effekt det har atetablere særlige og separate botilbud for borgere i denne målgruppe, hvor de kun harkontakt til personalet. En ny undersøgelse fra Vidensteamet (Kristensen, 2010) ser bl.a.på dette forhold blandt voksne med problemskabende adfærd. På baggrund af en spør-geskemaundersøgelse i 46 kommuner peger Vidensteamet på, at blandt personer der boralene, og/eller hvor personalet ikke er tilknyttet andre borgere, er borgerens pro-blemskabende adfærd mindsket i løbet af det sidste halve år, ifølge kontaktpersonerne ikommunen. Som Vidensteamet selv understreger, kan mange faktorer spille ind på, atborgere, der er ikke bor sammen med andre borgere i botilbud, og hvor personalet aleneer fokuseret på én bruger, vurderes til, at der sker en forbedring i deres adfærd. Derforkan man ikke alene anvende botilbuddets fysiske rammer og organiseringen af persona-let som effektmål i forhold til foranstaltningen (Kristensen, 2010). Den problemskaben-de adfærd kan virke mindre, fordi brugeren er relativt isoleret fra andre og derfor ikkehar andre end personalet at interagere med. Desuden kan problemskabende adfærds re-duktion være et udslag af, at indsatsen er mere intens og i højere grad fokuseret på denenkelte borger. Ligesom medarbejderne kan være mere opmærksomme på ændringer iden ene borgers adfærd, end hvis de er tilknyttet flere personer med problemskabendeadfærd på samme tid. Rapporten fra Vidensteamet understreger, hvor vigtigt det er medmere dansk forskning i, hvilken effekt det har at anbringe personer med problemska-bende adfærd i særlige tilbud, hvor de i høj grad er isoleret fra andre.I England har man i større udstrækning undersøgt effekten af forskellige botilbud, jf.ovenfor. Her peger resultaterne generelt på, at det kan være gavnligt for personer medproblemskabende adfærd at bo sammen med andre og endda i enheder, hvor alle ikkehar adfærdsproblemer. Engelske myndigheder anerkender, at det kan være nødvendigtat lave særordninger og isolere personer i målgruppen fra andre både i forhold til perso-ner med handicap og med sindslidelse. Denne tilgang skal benyttes så lidt så muligt og ikorte perioder. I tilfælde hvor man vurderer, at det er nødvendigt at flytte en borger pågrund af problemskabende adfærd, skal det være med sigte på, at borgeren kan komme

tilbage til sit eget bosted igen eller et andet sted relativt hurtigt (Department of Health,2007; Royal College of Psychiatrists, British Psychological Society and Royal Collegeof Speech and Language Therapists, 2007).I England er den generelle tendens og målsætning i relation til borgere med handicap ogsindslidelse, at personer med problemskabende adfærd ikke skal anbringes i lukkedemiljøer, og så vidt muligt skal forblive i det botilbud de er i. Department of Health(2007) anbefaler, at forskellige former for fysisk begrænsning af personer med pro-blemskabende adfærd anvendes så lidt som muligt. I kritiske situationer bør personaletrette blikket mod borgerens omgivelser og undersøge, hvilke forhold den pågældendereagerer mod og se på, hvad personen ønsker at kommunikere med sin opførsel. Løs-ningen er derfor ikke altid at flytte borgeren fra sine omgivelser til et andet sted for athåndtere den problemskabende adfærd der. Også i Nederlandene lægges der op til, atborgere med problemskabende adfærd ikke skal flyttes til andre bosteder, men skalhjælpes i det tilbud de er i, selvom det ikke altid er implementeret i praksis (Lauridsen,2006). Som tidligere nævnt er et af hovedpunkterne i den personcentrerede tilgang atudarbejde en individuel plan for hver borger; en plan der indeholder et budget og ret-ningslinjer for de tiltag, der skal sættes i gang ved kritiske situationer. Sammen med enforebyggende indsats er det – ifølge Department of Health (2007) – den bedste måde atundgå dyre foranstaltninger, hvor borgeren fx skal flyttes som en nødløsning. Hvis deropstår kriser, bør man ikke foretage enkeltmandsforanstaltninger, i stedet skal man sætteind der, hvor borgeren befinder sig med specialiserede teams med ekspertise på områ-det.

Tværfagligt samarbejdeI Danmark har man rettet blikket mod tværfagligt samarbejde i forbindelse med særfo-ranstaltninger for mennesker med problemskabende adfærd. Samarbejde på tværs affaggrupper skal sikre en bredere og mere sammenhængende indsats for borgeren både iden daglige kontakt med vedkommende, og hvis den problemskabende adfærd bliversvær at håndtere for personalet. I forhold til sidstnævnte tilfælde foreslår en undersøgel-se fra Socialministeriet (Kildevang, 2001), at kommuner og regioner i samarbejde børhave et beredskab, der er parat til at træde til med den nødvendige ekspertise i forholdtil organisering, personalemæssige ressourcer osv. for at undgå en akutløsning, når ensærforanstaltning skal iværksættes. Et sådant beredskab bør bestå af både praktikere ogpersonale tilknyttet forvaltningen, så man får et tværfagligt samarbejde fra starten. Erfa-ringsopsamlingen viser et behov for klare kommunikationsgange mellem de involveredeinstanser, ellers kan væsentlig information hurtigt gå tabt, hvilket har betydning for dentværfaglige indsats for borgeren med problemskabende adfærd. Tværfagligt samarbejdeom borgeren kan være udfordrende for medarbejderne fra de forskellige fagområder, fxdet pædagogiske og psykiatriske. Derfor er det vigtigt med klarhed i forhold til rollefor-deling, og hvilke opgaver medarbejderne fra forskellige faggrupper skal varetage i rela-tion til borgeren. Så opstår der ikke misforståelser, og man udnytter ressourcerne påtværs af faggrupperne. Erfaringerne viser, at det kræver en særlig indsats hvis det tvær-sektorielle samarbejde skal fungere (Kildevang, 2001).Vender vi blikket mod de engelske erfaringer, spiller det tværfaglige samarbejde ogsåher en vigtig rolle. I 2007 udarbejdede man en landsdækkende rapport bl.a. vedrørende

indsatsen over for personer med problemskabende adfærd i England, der både omhand-ler borgere med handicap og sindslidelse (Department of Health, 2007). Den peger på,at det er nødvendigt med tværfaglige indsatsenheder, der er specialiseret i arbejdet medproblemskabende adfærd. Formålet med disse enheder er at oparbejde den nødvendigeekspertise, der kan bruges i kritiske situationer med borgerne. På den måde undgår manat skulle ud at ’opstøve’ denne viden, når problemerne opstår, og med støtte fra de spe-cialiserede enheder vil medarbejderne i højere grad kunne finde mere varige løsninger.Sigtet med de tværfaglige teams er også forebyggelse. Ved at inddrage flere faggrupperfra starten af forløbet med borgeren, og inden den problemskabende adfærd bliveruhåndterbar for personalet, finder man i England at tværfagligt samarbejde er en væ-sentlig del af en forebyggende indsats. I den forbindelse kan man med fordel inddragetværfaglige teams i udarbejdningen af individuelle planer for borgerne.I relation til etablering af specialiserede enheder bør man arbejde tværfagligt og inddra-ge de relevante faggrupper. Inden teamet dannes, vil det være en god idé at kortlæggeområdet af organisationer og fagpersoner, og på den baggrund vurdere, hvilke faggrup-per der skal indgå i teamet, og hvilke organisationer man eventuelt kunne samarbejdemed. De lokale/kommunale teams skal have støtte og supervision fra nationalt hold ellerregionale enheder, der har til opgave at ruste de lokale teams til arbejdet med at biståpersonalet på de enkelte bosteder i deres daglige kontakt med borgere med problemska-bende adfærd. Selvom der er tilknyttet specialteams skal personalet på det enkelte bo-sted stadig være grundigt funderet i de metoder, der anvendes i arbejdet med borgeren(Department of Health, 2007).

Faglighed og implementering af metoderSom tidligere beskrevet må interventioner over for borgere med problemskabende ad-færd forholde sig til borgeren, dennes omgivelser og relationen mellem disse to idetproblemskabende adfærd hovedsagligt betragtes som dannet i et samspil mellem borge-ren og dennes omverden. Det betyder dog ikke, at den problemskabende adfærd alene erforårsaget af borgerens omgivelser og vil forsvinde, hvis disse ændres. Pointen er, atomgivelserne har indflydelse på vedkommendes adfærd. Derfor er personalets håndte-ring af borgerens adfærd en medvirkende faktor i udviklingen af problemskabende op-førsel i de adfærdsorienterede tilgange. Her peger Ager og O’May (2001) på, at det ercentralt, at personale med direkte kontakt til borgeren selv besidder den nødvendigefaglighed til at arbejde med de respektive metoder. Personalet skal så at sige selv haveforståelse og føle ejerskab over for metoden og være i stand til at anvende den i over-ensstemmelse med dens grundprincipper. Desuden er det væsentligt, at medarbejdernehar en klar opfattelse af, hvorfor den respektive metode skal bruges i relation til en bor-ger, kan se en mening med det og har en forståelse for, hvordan den kan hjælpe borge-ren i den konkrete situation.Det leder hen til en anden grundlæggende præmis for god praksis i arbejdet med perso-ner med problemskabende adfærd, der handler om personalets adfærd over for borgeren.Ager og O’May (2001) finder, at en stor del af litteraturen vedrørende personer medproblemskabende adfærd beskæftiger sig med medarbejdernes måde at håndtere og rea-gere på den problemskabende adfærd, og de identificerer på den baggrund dette aspektsom stort set lige så centralt, som selve den metode man anvender over for borgeren.

Det giver nærmest sig selv at iværksættelsen af en intervention ikke nytter meget, hvispersonalet ikke implementerer den i overensstemmelse med metodens principper. Mø-der de ansatte borgeren med andre værdier og reaktionsmønstre end metoden foreskri-ver, iværksættes denne ikke korrekt over for borgeren, og man kan derfor ikke forventeden ønskede effekt.En anden undersøgelse af personalets reaktioner over for personer med problemskaben-de adfærd viser, at de ansatte i høj grad responderer verbalt og i mindre grad gør brug afadfærdsmæssige interventioner, hvis borgeren udviser problemskabende adfærd(Lambrechts et al., 2010). I forlængelse heraf ser finsk forskning på personalets reaktio-ner og interventioner over for den problemskabende adfærd. Saloviitas undersøgelse(2002) viser, at brugen af negative interventionsformer, fx fastspændelse og afskærm-ning fra andre, og positive interventionsformer, fx adfærdsstøtte, stiger med graden afproblemskabende adfærd. De negative metoder forekommer hyppigst, når borgernesproblemskabende adfærd stiger. Selvom straf og fastspændelse problematiseres i finsklovgivning, anvender personalet i studiet såkaldte negative metoder over for borgerne.Saloviita peger på den baggrund på, at der er forskel på praksis, og på den måde myn-dighederne lægger op til, at borgere med problemskabende adfærd skal behandles (Sa-loviita 2002).Men hvordan imødekommer man denne udfordring, så interventionen implementeresefter de faglige principper? Et aspekt er grundig undervisning af medarbejderne i derespektive metoder og deres praktiske anvendelse. Dernæst er det vigtigt, at personalethar en forståelse af borgerens problemskabende adfærd, bl.a. hvornår og hvorfor denopstår. I den sammenhæng er den indledende kortlægning af borgerens adfærd central,og det er givtigt for det videre forløb, at medarbejdere tilknyttet den pågældende delta-ger aktivt i kortlægningen og i vurderingen af hvilke interventioner, der vil gavne bor-geren i den konkrete situation. På den måde opnår man indsigt i den problemskabendeadfærd og får en klarere forståelse for, hvorfor den respektive metode skal anvendesover for borgeren. Ager og O’May (2001) mener, at det giver den enkelte medarbejderet incitament til at opføre sig over for borgeren og reagere på vedkommendes adfærd ioverensstemmelse med interventionens formuleringer. Endelig er det vigtigt med engrundig og kontinuerlig supervision af medarbejderne, hvor de har mulighed for atkommentere på egen og andre kollegers behandling af personen med problemskabendeadfærd. Sådan kan man skabe nogle rammer, hvor medarbejderne kan få luft for eventu-elle uoverensstemmelser og forskellige opfattelser af, hvordan man bør reagere over forborgeren i forhold til den respektive metode.I forlængelse heraf viser en undersøgelse (Hastings & Brown, 2002), at forskellige fak-torer hos personalet kan medføre, at de reagerer forskelligt rent følelsesmæssigt på bor-gerens problemskabende adfærd. Har medarbejderen et begrænset kendskab til pro-blemskabende adfærd og en lav grad af tiltro til egen duelighed på området, er der størrerisiko for, at man reagerer følelsesmæssigt negativt på borgerens opførsel. Det har na-turligvis uheldige følger for medarbejderen rent personligt i form af angst, depressioneller andet i forbindelse med sit arbejde. Den ansattes følelsesmæssige reaktion over forborgeren, fx angst, kan også påvirke relationen til borgeren. Dermed kan den fagligeindsats også blive ringere eller ikke fungere efter hensigten, hvis personalet ikke følersig tilstrækkeligt klædt på til arbejdet med borgeren og ikke har de nødvendige fagligeforudsætninger for at gå ind i opgaven (Hastings & Brown, 2002).

Personalets trivsel og relation til ledelsenI særforanstaltninger for mennesker med problemskabende adfærd er personalet, somtidligere beskrevet, en vigtig del af borgernes hverdag, og relationen til medarbejdernehar betydning for udviklingen af deres problemskabende adfærd. Derfor er personaletstrivsel og arbejdsforhold relevante i forbindelse med særforanstaltninger. I Danmark erder foretaget en undersøgelse af de institutionelle forhold på bostedet Sølund, der sam-men med et døgntilbud til udviklingshæmmede også huser særforanstaltninger for per-soner med problemskabende adfærd (Føns, 2004). Dette og andre studier viser, at arbej-det med denne gruppe borgere kan være fysisk såvel som psykisk hårdt for medarbej-derne. Det illustreres ved, at der er en relativt stor udskiftning af medarbejdere tilknyttetsærforanstaltningerne for borgere med problemskabende adfærd. Udskiftningen er størstblandt de ufaglærte medarbejdere, hvilket kan skyldes at de oplever at mangle nødven-dige kompetencer og forståelse for borgerne og deres adfærd. På Sølund viser det sigogså, at frekvensen af fysiske/psykiske arbejdsskader og langtidssygefravær er højereblandt personalet i særforanstaltningerne end blandt de andre medarbejderne på Sølund,der er tilknyttet døgntilbud til udviklingshæmmede (Føns, 2004). Det vidner om, at deter særligt krævende for personalet at beskæftige sig med personer i særforanstaltningermed problemskabende adfærd. Derfor er der brug for særlig opmærksomhed på perso-nalets arbejdsvilkår for at kunne fastholde dem i jobbet og derved undgå megen udskift-ning, der både kan være en udfordring for borgerne og for personalet på bostedet(Bengtsson, 2006).Undersøgelser i Danmark har, foruden at påpege vigtigheden af at skabe gode arbejds-forhold for personalet, der arbejder med borgere med problemskabende adfærd, også setpå mulige tiltag for at danne gode arbejdsbetingelser. Vidensteamet har sammen medVISO lavet en erfaringsopsamling om særforanstaltninger for børn, unge og voksnemed problemskabende adfærd med en minimumsbemanding på 1:1 (eller grænsetilfældesom 0,67:1 og 0,75:1). Arbejdspapiret bygger på Vidensteamets erfaringer på områdetog peger på, hvor vigtigt det er at skabe gode rammer for personalet i deres daglige ar-bejde. Fast supervision af personale og ledere, planlagte pauser for medarbejderne i lø-bet af dagen hvor de kan få arbejdet med borgerne på afstand og etablering af et krisebe-redskab blandt medarbejderne, er centrale forudsætninger for et godt arbejdsmiljø (Vi-densteamet & VISO, 2008).I samme rapport finder Vidensteamet og VISO, at en anden væsentlig brik i medarbej-dernes trivsel – og en central faktor for at skabe et godt arbejdsklima – er personaletsrelation til ledelsen og den indbyrdes kommunikation. Det er væsentligt med klare afta-ler medarbejderne imellem og mellem personalet og ledelsen, fx om magtanvendelseover for borgeren. I forlængelse heraf er en anden vigtig faktor, at medarbejderne ogledelsen har tydelige fælles holdninger til valg af metoder i arbejdet med borgeren medproblemskabende adfærd. Der skal så at sige være fælles fodslag i den metodiske til-gang til den enkelte borger både medarbejderne imellem og mellem personalet og ledel-sen (Vidensteamet & VISO, 2008). Det er vigtigt med overensstemmelse mellem med-arbejdernes og ledelsens forventninger til deres arbejde, og at ledelsen har øje for devilkår og vanskeligheder personalet arbejder under i hverdagen (Royal College of Psy-chiatrists, British Psychological Society and Royal College of Speech and LanguageTherapists, 2007).

KonklusionI denne rapport gengives resultaterne af Servicestyrelsens kortlægning af området forsærforanstaltninger forårsaget af problemskabende adfærd på voksenområdet såvel sompå børn og ungeområdet, samt resultatet af et litteraturstudie foretaget af SFI.I alt 90 kommuner har deltaget i undersøgelsen, heraf har 62 kommuner aktuelt en sær-foranstaltning på enten børn og unge- eller på voksenområdet – eller på begge områder.Kortlægningen har afdækket i alt 165 eksisterende særforanstaltninger på voksenområ-det, fordelt på 49 kommuner, og 70 særforanstaltninger på børn og ungeområdet fordeltpå 34 kommuner. I alt for de to områder har kortlægningen afdækket 235 særforanstalt-ninger, og kommunerne har endvidere oplyst, at de har 245 grænsetilfælde.Kortlægningen viser, at særforanstaltninger antalsmæssigt ikke udgør et stort område iden kommunale opgavevaretagelse. Men set i forhold til målgruppen, der omfatter nog-le af de mest sårbare og svage borgere, og set i forhold til hver enkelt særforanstaltningspris og omfang og den vidtrækkende betydning, som særforanstaltningen kan have forborgeren, opleves området som kompliceret og udfordrende, og området fylder megetfor de 62 kommuner, der aktuelt har særforanstaltninger.På voksenområdet tegner handicapsagerne sig for hver anden særforanstaltning. Særfo-ranstaltninger for sindslidende tegner sig for ca. hver fjerde sag, mens ca. hver femte eren kombinationssag. Typisk er normeringen på voksenområdet 1:1 døgnet rundt ellermellem 1:1 og 2:1. Og kun en lille del har en normering på mere end 2:1. Langt de fle-ste børn og ungesager har en normering på 1:1 døgnet rundt, og de fleste vedrører børnog unge med sociale og psykiske vanskeligheder.En markant stor gruppe på voksenområdet er yngre voksne mellem 18 og 24 år. På børnog ungeområdet er de fleste mellem 14 og 17 år. Der er dermed især i teenageårene ogde unge voksenår, der opstår et behov for en særforanstaltning. Derudover er der enstørre andel af 30-49 årige, der modtager en særforanstaltning, mens børn i alderen 0-13år og voksne over 50 år tegner sig for en mindre del. Særforanstaltninger anvendes der-med overvejende til borgere i teenageårene og op til 50 år.På voksenområdet er der desuden en fjerdedel af de 165 voksne i en særforanstaltning,der har en dom til foranstaltning i socialt regi.

Formål og indhold med særforanstaltningerPå både børn og ungeområdet som på voksenområdet angiver kommunerne, at af-skærmning kombineret med udviklingsforløb er de væsentligste formål med en særfo-ranstaltning. Dog er der også særforanstaltninger, der ikke har udviklingsforløb og af-skærmning som ligestillede formål, men som alene handler om afskærmning, enten forborgerens egen skyld eller for at beskytte omgivelserne. Når man ser på særforanstalt-ningernes indhold, angives hyppigstmandsopdækningogsærlige fysiske rammer, bådepå børn og unge- og voksenområdet.

Forventede varighedEn stor del af kommunerne forventer i de fleste tilfælde, at den enkelte særforanstalt-ning varer mere end tre år. Kortlægningen kan dog ikke afdække den reelle varighed afde eksisterende særforanstaltninger, men alene kommunernes forhåndsforventninger.Kortlægningen viser, at der på særforanstaltningsområdet skal være opmærksomhed på,at udviklingsperspektivet ikke trænges i baggrunden i forhold til afskærmningsdelen.Det er vigtigt, at der konstant er fokus på at løse borgerens grundlæggende problemerbedst muligt til gavn for borgeren og med henblik på hurtigst muligt at sætte borgeren istand til at tage ansvar for sit eget liv, så vidt det er muligt. Det er en forudsætning for atnedbringe særforanstaltningens varighed, så færrest mulige får karakter af længereva-rende foranstaltninger. Et kortere varighedsperspektiv i særforanstaltningerne vil bådevære en fordel for borgeren og den enkelte kommune. Hensynet til netop denne – påmange måder sårbare gruppe – vejer tungt, også set i et varighedsperspektiv.

Kommunernes erfaringerRapporten viser, at kommunerne har en del erfaring og gode praksiseksempler både påbørn og unge- og voksenområdet, men også at området har en række udfordringer påmyndigheds- og leverandørniveau. Tankevækkende er det, at kommunernes erfaringerog de gode praksiseksempler ikke synes at være afhængige af målgruppen for særfo-ranstaltningen. Der er enslydende erfaringer og eksempler på god praksis for områder-ne, uanset om målgruppen er børn, unge, handicappede eller sindslidende.Ligeledes viser kortlægningen, at kommunerne oplever at have en række udfordringer iforbindelse med ressourcestyring, udredning og etablering af særforanstaltninger. I densammenhæng er det bemærkelsesværdigt, at kommunerne som regel har et forudgåendekendskab til de borgere, der har problemskabende adfærd, før behovet for en særfo-ranstaltning opstår, og at kun et fåtal af særforanstaltningerne etableres som pludseligeakutløsninger.Der er ingen tvivl om, at det er en særlig opgave for de professionelle at imødekommeen adfærd, hvis udtryksform skaber problemer i forholdet til omgivelserne. Derfor kræ-ver det – foruden viden og metoder – også en stærk og synlig ledelse og kvalificeretpersonale. Ligesom en tværfaglig og tværsektoriel indsats vil muliggøre en positiv ud-vikling og læring i forhold til nye adfærds- og kommunikationsformer.

GrænsetilfældeKommunerne har en del voksne eller unge borgere, der modtager så omfattende støtte,at det grænser til en normering på 1:1 døgnet rundt, men hvor den unge eller voksneborger eksempelvis godt kan dele en natmedarbejder med andre. Kortlægningen viser,at der er glidende overgange mellem særforanstaltningerne og grænsetilfældene, og atder helt konkret vil være fordele ved at se nærmere på disse grænsetilfælde.På det konkrete plan kan grænsetilfældene levere nogle gode eksempler på, hvordankommunerne kan arbejde med, at den enkelte unge eller voksne borger får det bedre vedat arbejde målrettet sammen med borgeren om mestringsstrategier for den problemska-

bende adfærd. Dermed vil kommunerne med stor sandsynlighed i en række tilfældekunne undgå, at situationen tilspidses så meget, at en særforanstaltning bliver nødvendigmed et deraf følgende større behov for personale. I et forbyggende perspektiv på vok-senområdet kan kommunerne med fordel udarbejde en beredskabsplan indeholdendeanvisninger på tiltag, der kan tages i brug,hvisen borgers adfærd bliver uhåndterlig forpersonalet. Det vil kunne medføre, at man i mindre grad kommer til at foranstalte dyreløsninger.I et bredere forebyggelsesmæssigt perspektiv er der begrænset viden om, hvilke forhi-storier der fører til, at et grænsetilfælde bliver til en særforanstaltning. Derfor kan detvære relevant at afsøge grænsetilfældene for alternativer til særforanstaltninger.

LeverandørerDer er i de senere år opstået et nyt privat marked for særforanstaltninger primært påvoksenområdet. Kommunerne oplever, at deres kendskab til de private tilbud i nogletilfælde er begrænset, hvorfor de har ufuldstændigt indblik i, hvordan opgaven konkretløses – og kan løses. Det er kommunernes oplevelse, at det er nemmere at få fuldt ind-blik i egne tilbud, ligesom det er nemmere at justere ydelsesniveauet efter de aktuellebehov, når der samarbejdes med egne tilbud.Generelt viser kortlægningen, at kommunerne på både børn og ungeområdet og på vok-senområdet mangler et samlet overblik over leverandørfeltet, tilbuddenes konkrete ind-hold, medarbejdernes kompetencer og de anvendte metoder. Hertil kommer en mangelpå dokumentation for de forskellige leverandørydelser.

MetoderDe gode eksempler, erfaringer og vurderinger fra kommunerne viser, at når man arbej-der med mennesker med meget komplicerede problemstillinger, skal de faglige metodernæsten altid tilpasses den konkrete situation og være i fokus for opgaveløsningen. Detstiller særlige krav til medarbejdernes faglige kompetencer. Kommunerne vurderer –helt i tråd med dette – at faglige metoder er en af de mest afgørende faktorer for resulta-tet af indsatsen, og litteraturstudiet understøtter denne vurdering. Det billede, kortlæg-ningen tegner, antyder, at der mangler fokus på og dokumentation for, hvordan forskel-lige metoder virker, og at kommunerne mangler et samlet overblik over virkningsfuldemetodiske tilgange i arbejdet med borgere med problemskabende adfærd.Både kortlægningen, litteraturstudiet og de gode praksiseksempler viser, at når medar-bejderen vælger interventionsform, så skal den metodiske tilgang vælges ud fra borge-rens individuelle forhold, problemstillingerne, de fysiske rammer borgeren befinder sigi, og de personlige og faglige kompetencer medarbejderen besidder – ikke udelukkendeud fra et afskærmningsfokus.Forskningen viser, at den problemskabende adfærd med fordel kan forstås som borge-rens manglende evne til at kommunikere med sin omverden. Reaktionsmønstrene har enbestemt funktion for borgeren, dvs. at vedkommende ønsker at opnå eller kommunikerenoget med sin adfærd. Modsat kan en manglende forståelse for den problemskabende

adfærd som udtryksform føre til, at adfærden opfattes som en provokation, og denmanglende forståelse, den enkelte borger dermed vil blive mødt med, kan forstærke ogfastholde den problemskabende adfærd. Hvis borgeren kan bringes i stand til at udtryk-ke sig på anden vis end gennem den problematiske adfærd, kan omfanget af foranstalt-ningen formentlig sættes ned på et lavere normeringsniveau.Der er kun få undersøgelser af forskellige metoders effekt på særforanstaltningsområ-det, især i dansk sammenhæng. Antallet af særforanstaltninger er begrænset, og denproblemskabende adfærd er i høj grad individuel. Derfor er man nødt til at tage indivi-duelle hensyn i målingen af en metodes effekt, hvilket er en udfordring, når man arbej-der med standardiserede skalaer og målemetoder. Manglende tradition for systematiskearbejdsformer og systematisk søgen efter viden kan vanskeliggøre fokus på effektmå-ling, idet en manglende tradition for systematik gør det svært overhovedet at finde fremtil virkningsfulde løsninger for den enkelte borger.

Tværfaglighed og koordineringBåde litteraturstudiet, kortlægningen og kommunernes erfaringer viser tydeligt, at tvær-fagligt samarbejde er en vigtig del af en grundig udredning, der tager udgangspunkt iden enkelte borgers behov og i forståelsen af den problemskabende adfærd, og som ind-drager alle relevante samarbejdspartnere omkring borgeren. Den sociale indsats skaldermed funderes i den enkelte borgers problemer og i den viden, man har om vedkom-mende i stedet for at være baseret på generelle opfattelser af ’normal’ praksis.Sammen med et fælles helhedsorienteret fokus på den problemskabende adfærd er det iforhold til interventionen også vigtigt at rette opmærksomheden mod faktorer hos bor-geren, der kan ligge til grund for den pågældendes adfærd, fx kommunikationsvanske-ligheder. Det er en vigtig del af en helhedsindsats, hvor professionelle fra forskellige fagarbejder sammen med borgeren imod et fælles mål, og hvor der i indsatsen arbejdesmed både de fysiske, psykiske, sociale og omgivelsesmæssige forhold.I interviewene med kommunernes repræsentanter blev der givet udtryk for, at der oftemangler netop en sammenhængende og koordineret plan for indsatsen, ligesom dermangler systematik i ydelser mellem de involverede fagpersoner, fx sammenhæng mel-lem den psykiatriske udredning, der udarbejdes i forbindelse med udredningen på myn-dighedsniveauet, og den konkrete formidling til frontmedarbejderen. Et andet element,der kan vanskeliggøre samarbejdet mellem forskellige instanser – og dermed skabe enmere fragmenteret indsats over for borgeren, er manglende klarhed om hvem der gørhvad, og ikke mindst hvem der har ansvaret for hvad.

ForebyggelseRapportens litteraturgennemgang peger på, at man særligt i England er langt fremme oghar foretaget flere videnskabelige studier af forskellige metoders betydning for pro-blemskabende adfærd. Der er relativt få danske undersøgelser på området, men der kanhentes viden og inspiration internationalt, som kan bidrage til at udvikle den danskepraksis. På børn og ungeområdet er foretaget færre undersøgelser end på voksenområ-det, men de internationale erfaringer viser, at det er vigtigt med en tidlig og forebyg-

gende indsats. En indsats tidligt i forløbet kan stoppe en uhensigtsmæssig udvikling afadfærden og dermed nedbringe behovet for en omfattende foranstaltning på et seneretidspunkt.Mange faktorer er bestemmende for, at behovet for en særforanstaltning opstår. Ogmange faktorer er bestemmende for den problemskabende adfærd. Det er vigtigt forudviklingen af området, at der ikke entydigt fokuseres på, at det er den enkelte borger,der har et problem – at man fastholder det menneskesyn, at ingen mennesker ønsker atudtrykke sig gennem en problemskabende eller voldelig adfærd, hvis der er andre mu-ligheder.Generelt savner området fokus på forebyggelse af problemskabende adfærd og særfo-ranstaltninger, på særforanstaltningernes effekt og på sammenhængen mellem organise-ring, metoder, resultater og virkning. Undersøgelsen viser, at resultaterne mest betragtesud fra et oplevelsesperspektiv og ikke ret meget ud fra et videns- og faktaperspektiv.

Litteraturliste – del 1Amtsrådsforeningen (1998):Enkeltmandsprojekter.Bengtsson, Steen (2006):Enkeltmandsforanstaltninger.SFI.Brøndum, Kirsten (2007):Rejseholdets ekspertise gavner i hele landet.Det Centrale Handicapråd (Tirsdag den 11. december 2007): Referat fra behandling afpunkt 20 ”Særforanstaltninger for udviklingshæmmede, senhjerneskadede og børn ogunge i Danmark”,s. 62-66.Tine Egelund & Signe Andrén Thomsen (2002):Tærskler for anbringelser. En vignet-undersøgelse om socialforvaltningernes vurderinger i børnesager.SFI 02:13. 204 sider.Møller, Jens og Lise Udsen (2005):SÆRFORANSTALTNINGER 2005. Særforanstalt-ninger for psykisk handicappede med nedsat funktionsevne og senhjerneskadede iDanmark 2005.Socialministeriet (2007):Særforanstaltninger for udviklingshæmmede, senhjerneskade-de og børn og unge i Danmark - Rapport fra arbejdsgruppen til kortlægning af enkelt-mandsforanstaltninger efter lov om social service.Vidensteam.dk:Særforanstaltninger.Hjemmeside.Vidensteam (2008):God praksis i forløb med særforanstaltninger.Arbejdspapir.Vidensteam (2005): Årsrapport 2005.Vidensteamet vedrørende Psykisk Handicappedeog Senhjerneskadede med Problemskabende Adfærd.Vidensteam (2004):Årsrapport 2004 - fra Vidensteamet vedrørende psykisk handicap-pede og senhjerneskadede med problemskabende adfærd.Vidensteam (2003):Årsrapport 2003 - fra Vidensteamet vedrørende psykisk handicap-pede og senhjerneskadede med problemskabende adfærd.

Litteraturliste – del 2Ager, Alastair & Fiona O’May (2001): ’Issues in the definition and implementation of’best practice’ for staff delivery of interventions for challenging behaviour’. Journal ofIntellectual & Developmental Disability. Vol. 26, No. 3, pp. 243-256, 2001.Beadle-Brown, J., J. L. Mansell, B. Whelton, A. Hutchinson & C. Skidmore (2003):‘People with learning disabilities in ‘out-of-area’ residential placements: 2. Reasons forand effects of placement’. Journal of Intellectual Disabilities Research, Vol. 50, Part II,pp. 845-856, November 2006.Bengtsson, Steen (2006): ’Særforanstaltninger’. København: Socialforskningsinstituttet.Chamberlain, Lisa, Man Cheung Chung & Louise Jenner (1993): ‘Preliminary Findingson Communication and Challenging Behaviour in Learning Difficulty’. The BritishJournal of Developmental Disabilities, Vol. XXXIX, Part 2, July 1993, No 77.D. Felce, K. Lowe & S. de Paiva (1993): ‘Ordinary housing for people with severelearning disabilities and challenging behaviours’, In: E. Emerson, P. McGill & J.Mansell, Editors, Severe Learning Disabilities and Challenging Behaviour: DesigningHigh Quality Services, Chapman and Hall, London.Department of Health (2007):’Services for people with learning disabilities and chal-lenging behaviour or mental needs’. London: Department of Health.Didden, Robert, Pieter C. Dunker & Hubert Korzilius (1997): ‘Meta-Analytic Study onTreatment Effectiveness for Problem Behaviours With Individuals Who Have MentalRetardation’, American Journal on Mental Retardation, 1997, Vol. 101, No. 4, 387-399.Dobson, Susan, Brian Stanley & Lisa Maley (1999): ‘An Integrated Communicationand Exercise Programme in a Day Centre for Adults with Challenging Behaviour’, Brit-ish Journal of Learning Disabilities, Vol. 27, 1999.Dunlap, Glen & Lise Fox (1996): ‘Early Intervention and Serious Problem Behaviors –A Comprehensive Approach’ in, Positive Behavioral Support – Including People withDifficult Behavior in the Community. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co, pp.31-50.Emerson, Eric (2001): Challenging Behaviour – Analysis and intervention in peoplewith severe intellectual disabilities. Cambridge University Press.Føns, Kirsten (2004): ’ Et pilotprojekt: Enkeltmandsprojekter og ressourceforbrug - etcasestudie af Enkeltmandsprojektet i Landsbyen Sølund’.www.vidensteam.dkHastings, R. P. & T. Brown (2002): ‘Behavioural knowledge, casual beliefs and self-efficacy as predictors of special educators’ emotional reactions to challenging behav-iours’. Journal of Intellectual Disability Research. Vol. 46, Part 2, pp. 144-150.Kildevang, Hanne (2001): ’Rapport om Enkeltmandsprojekter 2001’.www.vidensteam.dk

Koegel, Lynn K., Robert L. Koegel & Glen Dunlap (eds.) (1996): Positive BehavioralSupport – Including People with Difficult Behavior in the Community. Baltimore: PaulH. Brookes Publishing Co.Kristensen, Hanne Marie (2010): ’Tilbud til voksne med problemskabende adfærd. Enkortlægning af tilbud til voksne med problemskabende adfærd inden for områderne ud-viklingshæmning, senhjerneskade og gennemgribende udviklingsforstyrrelser’.www.videnteam.dkLambrechts, Greet, Wim Van Den Noortgate, Lieve Eeman & Bea Maes (2010): ‘Staffreactions to challenging behavior: An observation study’. Research in DevelopmentalDisabilities 31 (2010) 525-535.Lauridsen, Mette Lykke (2006): ’Særforanstaltninger. Holland, England, Sverige ogNorge’. Videns - og Formidlingscenter for Socialt Udsatte.Mansell, Jim (1994): ‘Specialized Group Homes for Persons With Servere or ProfoundMental Retardation and Serious Problem Behaviour in England’. Research in Develop-mental Disabilities, Vol. 15, No 5, pp. 371-388, 1994.Mansell, J. (1995): ‘Staffing and staff performance in services for people with severe orprofound learning disabilities and serious challenging behavior’, Journal of IntellectualDisability Research, Vol. 39, Part I, pp. 3-14, February 1995.Meyer, Luanna H & Ian M Evans (2006): Literature Review on Intervention with Chal-lenging Behaviour in Children and Youth with Developmental Disabilities. Wellington:New Zealand Ministry of Education.http://www.educationcounts.govt.nz/__data/assets/pdf_file/0004/15187/12014-meyerandevans.pdfMurphy, G, S. Hall, C. Oliver & R. Kissi-Debra (1999): ‘Identification of early self-injurious behaviour in young children with intellectual disability’ inJournal of Intellec-tual Disability Research, Vol. 43 no. 3,PP. 149 – 163Robertson, Janet, Eric Emerson, Lisa Pinkney, Emma Caesar, David Felce, AndreaMeek, Deborah Carr, Kathy Lowe, Martin Knapp and Angela Hallam (2004): ‘Qualityand Costs of Community-Based Residential Supports for People With Mental Retarda-tion and Challenging Behavior’. American Journal on Mental Retardation Volume 109,Number 4: 332–344.Royal College of Psychiatrists, British Psychological Society and Royal College ofSpeech and Language Therapists (2007): ‘Challenging behavior: a unified approach.Clinical and service guidelines for supporting people with learning disabilities who areat risk of receiving abusive or restrictive practices’. College Report CR144, June 2007.Saloviita, Timo (2002): ’Challenging behaviour, and staff responses to it, in residentialenvironments for people with intellectual disability in Finland’. Journal of Intellectual& Developmental Disability. Vol. 27, No. 1, pp. 21-30, 2002.Schindler, H. R. & Horner, R. H. (2005): ’Generalized Reduction of Problem Behaviorof Young Children With Autism: Building Trans-Situational Interventions’. AmericanJournal on Mental Retardation, 110 (1), 36-47.

SCIE (2005): ’SCIE Guide 8: Adult placements and person-centred approaches’.http://www.scie.org.uk/publications/guides/guide08/files/guide08.pdfSocialministeriet (2007): ’Særforanstaltninger for udviklingshæmmede, senhjerneska-dede og børn og unge i Danmark’.www.sm.dkStatens helsetilsyn (2000): Utviklingshemmede med alvorlige avferdsavvik og/ellerpsykiske lidelser. Utredningsserie 5-2000. Oslo: Statens helsetilsyn.FN (2006): FN’s konvention om rettigheder for personer med handicap ogtillægsprotokol.www.sm.dkWacker, David P. & Joe Reichle (1993): ‘Functional Communication Training as anIntervention for Problem Behavior – An Overview and Introduction to Our EditedVolume’ in, Reichle, Joe & David P. Wacker (eds.) Communicative Alternatives toChallenging Behavior- Integrating Functional Assessment and Intervention Strategies.Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co. pp. 1-8.Vidensteamet og VISO (2008): ’ God praksis i forløb med særforanstaltninger for børn,unge og voksne med særlige behov’.www.vidensteam.dkXeniditis, Kiriakos, Alisa Russell & Declan Murphy (2001): ‘Management of peoplewith challenging behaviour’. Advances in Psychiatric Treatment, vol. 7, pp. 109-116.

Appendiks: Søgestrategi i litteraturstudietDen litteratur, der ligger til grund for oversigten over hvilke metoder og måder at orga-nisere indsatsen på, som forskningen viser, er effektiv over for personer med pro-blemskabende adfærd, bygger på en litteratursøgning i danske og internationale databa-ser. Følgende databaser blev anvendt i litteratursøgningen: Web of Science og Ebsco,Google Scholar. Desuden er der søgt i forskellige biblioteksdatabaser og tillige er inter-nettet brugt til at søge efter litteratur. I litteratursøgningen er brugt følgende søgeord i deforskellige databaser:Problemskabende adfærdSærforanstaltninger(Severe) challenging behaviourIntervention + challenging behaviourLearning disabilitiesPractice + challenging behaviourProblem behaviourEfter søgningen foretog vi en screening af de fundne artiklers abstracts og sorterededem på baggrund af, hvorvidt de omhandlede studier af måder at organisere indsatsenpå og på effekten af forskellige metoder i arbejdet med personer med problemskabendeadfærd. På den måde valgte vi hvilke, der skulle inkluderes i litteraturstudiet og hvilke,der ikke skulle indgå. Desuden gennemgik vi litteraturreferencer i de udvalgte artiklerog bøger for at finde andre studier, der ville være relevante for litteraturstudiet. På denmåde fandt vi yderligere et antal artikler, som indgår i vores gennemgang af forsknin-gen på området.

Bilag 1 – KommunedeltagelseKommuneAabenraaAalborgAlbertslundAllerødAssensBallerupBillundBornholmBrøndbyBrønderslev-DronninglundDragørEgedalEsbjergFanøFavrskovFaxeFredensborgFredericiaFrederiksbergFrederikshavnFrederikssundFrederiksværkFuresøFåborg-MidtfynGentofteGladsaxeGlostrupGreveGribskovGuldborgssundHaderslevHalsnæs

Har deltagetpå voksen-områdetXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Har deltagetpå børn ogungeområ-detXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Har ikkedeltaget

Har deltagetmed generel-le oplysnin-ger

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

HedenstedHelsingørHerlevHerningHillerødHjørringHolbækHolstebroHorsensHvidovreHøje-TaastrupHørsholmIkast-BrandeIshøj-VallensbækJammerbugtKalundborgKøbenhavnKertemindeKoldingKøgeLangelandLejreLemvigLollandLyngby-TaarbækLæsøMariagerMiddelfartMorsøNorddjursNordfynNyborgNæstvedOdderOdenseOdsherredRandersRebildRingkøbing-SkjernRingstedRoskilde

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

RudersdalRødovreSamsøSilkeborgSkanderborgSkiveSlagelseSolrødSorøStevnsStruerSvendborgSyddjursSønderborgThistedTønderTårnbyVallensbækVardeVejenVejleVesthimmerlandViborgVordingborgÆrøÅrhus

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

I alt

I alt har 90 kommuner bidraget til undersøgelsen enten ved at deltaget i telefonintervieweller ved at deltaget med generelle oplysninger.85 kommuner har deltaget i undersøgelsen på voksenområdet og 13 har ikke deltaget.80 kommuner har deltaget på børn- og ungeområdet og 18 har ikke deltaget.

Bilag 2: FaktapapirFormålFormålet med undersøgelsen er, at få afdækket omfang og indhold af særfo-ranstaltninger samt få et overblik over de udfordringer, som kommunerne stårover for på området.

UndersøgelselsesfeltetUndersøgelsesfeltet er de sager, hvor kommunen er myndighed, og enten selv leverertilbuddet eller får en anden leverandør (kommunal, regional eller privat) til at løse denfor sig. Der er således ikke tale om særforanstaltninger inden for kommunens grænser,hvor kommunen er leverandører for en anden kommune, eller hvor en privat leverandørinden for kommunegrænsen leverer særforanstaltninger til en anden kommune.Dette er vigtigt for, at de enkelte sager ikke tæller flere gange i undersøgelsen..

MålgruppenUndersøgelsen dækker hele socialområdet.Der vil være tale om børn og unge, voksne med fysisk og/eller psykisk nedsat funkti-onsevne, herunder voksne med en sindslidelse, der modtager en særforanstaltning be-grundet i en problemskabende adfærd.Med problemskabende adfærd menes det, at personerne ikke kan rummes i eller profite-re af ordinære tilbud på grund problemskabende adfærd, hvilket vil sige, at de i en sådangrad er udadreagerende, voldelige, selvskadelige eller selvstimulerende, at de kan skadeandre og/eller sig selv.Målgruppen i undersøgelsen er ikke mennesker med sindslidelser, der er indlagt i be-handlingspsykiatrien, unge der opholder sig på sikrede institutioner eller voksne medudviklingshæmning, der pga. dom opholder sig på Kofoedsminde.

DefinitionUndersøgelsen vil tage udgangspunkt i den definition, der blev anvendt af socialmini-steriet i 2006 i forbindelse med en undersøgelse af særforanstaltninger til udviklings-hæmmede, senhjerneskadede og børn og unge i Danmark:

En særforanstaltning er en foranstaltning i forhold til pro-blemskabende adfærd, der kræver en personalenormeringpå mindst 1:1

Det betyder, at borgeren bliver mandsopdækket 24 timer i døgnet. En sådan døgndæk-ning kræver 6 fuldtidsstillinger og har en beregnet udgift på ca. 2,8 mio. kr. om året i2010.Erfaringerne viser, at det også er vigtigt at undersøge grænseforanstaltninger, hvor per-sonalenormeringen for en enkelt borger ligger lige under 1:1; typisk 0,75:1 eller 0,67:1.Her kan borgerens problemstillinger i nogle tilfælde ligestilles med den kompleksitet,som i nogle kommuner medfører en særforanstaltning, men hvor organisering og fagligtindhold indebærer en mindre omfattende foranstaltning.Særforanstaltninger kan typisk forekomme i følgende organisationsformer:Alene på en matrikel2-4 på samme matrikel.I tilknytning til en institution/bosted (samme matrikel)Integreret i en institution/bosted som skærmet bolig/afdelingAkutløsning i midlertidige rammer

Andre undersøgelser’Vidensteamet for psykisk handicappede og senhjerneskadede med problemskabendeadfærd’ er pt. ved at gennemføre en anden undersøgelse og analyse af særforanstaltnin-ger. Den er alene målrettet udviklingshæmmede og senhjerneskadede, og Videnstea-mets undersøgelse afgrænser særforanstaltninger anderledes, da de opererer med ennormering helt ned på 1.8. mil. pr. år.Det betyder, at Vidensteamets undersøgelse har en mere snæver målgruppe men samti-dig opererer med en bredere afgrænsning af særforanstaltninger, hvor de inkluderergrænseforanstaltninger og andre dyre foranstaltninger.Målgruppen for denne undersøgelse er dermed anderledes. Det er for det første helemålgruppen af personer, der har en problemskabende adfærd med behov for særfo-ranstaltning. For det andet er omdrejningspunktet særforanstaltninger med 1:1 norme-ring.

Bilag 3: Spøgeguide til telefoninter-viewene med kommunerneKortlægningen vedrører de særforanstaltninger hvor kommunen er myndighed, og ikkede særforanstaltninger inden for kommunens grænser, hvor kommunen alene er leve-randør, eller som drives af private tilbud, hvor kommunen fører tilsyn (jf. faktapapir).

A. Generelle oplysninger fra myndighedskommunen om særforanstaltninger1. Hvor mange særforanstaltninger med min. 1:1 normering er der i jeres kom-mune på henholdsvis:- Voksenområdet- Sindslidende- Handicap- Kombination- Børn og Unge-området- Sociale og psykiske vanskeligheder- Handicap

2. Hvor mange grænsetilfælde (normering på 0,67:1-1:1) er der i jeres kommunepå henholdsvis:- Voksenområdet- Sindslidende- Handicap- Kombination- Børn og Unge-området- Sociale og psykiske vanskeligheder- Handicap

3. Har I oplevet en stigning i brugen af særforanstaltninger fra 2007-2010?--JaNej

Hvis ja, hvor stor vurderes stigningen at være i enten tal eller procent?

4. Oplever kommunen særlige udfordringer i forbindelse med at iværksætte sær-foranstaltninger?- Ja- Nej

Hvis Ja, hvilke udfordringer- Udfordringer på myndighedsniveau:- Hvilke udfordringer?(nedenunder er hjælpeeks.)•Udredning af borgerne•Sagsforløbet•At træffe afgørelse om indhold og omfang af særfo-ranstaltning•At finde leverandør til opgaven•Samarbejde med andre sektorer•Andet- Udfordringer på leverandørniveau- Hvilke udfordringer?(nedenunder er hjælpeeks.)•Finde de rigtige socialfaglige metoder og omsætte dem ipraksis.•Udvikling af indsatsen.•Organisering af indsatsen.•Andet

5. Har kommunengodeeksempler/erfaringer med særforanstaltninger?- Ja- Nej

Hvis Ja, hvilke faktorer vurderes der har da været mest afgørende i indsat-sen:(flere krydser)- Faglige metoder- Udredning- Organisering- Specialiseret hjælp- AndetHvis ja, vil kommunen deltage i uddybende interview med faglige konsulen-ter fra Servicestyrelsen i maj/juni måned.

B. Specifikke oplysninger fra kommunen på sagsniveauSpørgsmål under B skal stilles til hver enkelt nuværende særforanstaltning somkommunen har truffet afgørelse om.De faktuelle tal:6. Er særforanstaltningen normeret som:- 1:1- 1:1 – 2:1- Mere end 2:17. Hvilket område er det?- Voksenområdet- Sindslidende- Handicap- Kombination- Børn og Unge-området- Sociale og psykiske vanskeligheder- Handicap8. Køn9. Alder10. Dansk oprindelse eller anden etnicitet end dansk?11. Hvornår blev særforanstaltningen iværksat? (dato)12. Hvad er den forventede varighed (i alt fra den blev iværksat)?- 1-6 mdr.- 6-12 mdr.- 1-3 år- Over 3 år- Ved ikke13. Hvad er den samlede udgift for den pågældende borger pr. måned (før statsre-fusion)?14. Er det første gang borgeren tilbydes en særforanstaltning?

15. Har borgeren pt. en dom til foranstaltning i socialt regi? (Ja/nej/ved ikke)16. Har borgeren bestemte handicaps/diagnoser (Ja/Nej)Hvis ja, hvilke(flere krydser):- Psykiske vanskeligheder- Sindslidelse (diagnosticeret)- Udviklingshæmning- Autisme- ADHD- Misbrug- Hjerneskade (evt. misbrugsrelateret)- Demens (evt. misbrugsrelateret)- Andet

Organisering/indhold17. Hvad er det primære formål med særforanstaltningen?(flere krydser)- Udredning (pædagogisk, psykiatrisk, psykologisk)- Afskærmning- Udviklingsforløb- Andet18. Hvad består den problemskabende adfærd i?- Udadreagerende adfærd- Selvskadende- Selvstimulerende- Andet- Hvad19. Hvad er indholdet i særforanstaltningen?(flere krydser)- Udredning- Særlige fysiske rammer- Mandsopdækning- Vagtværn- Psykiatrisk bistand- Brug af bestemt pædagogisk metode- Hvilke?- Andet20. Hvem løser/varetager opgaven? (Hvem er leverandør)- Eget kommunalt tilbud- Andet kommunalt tilbud- Regionalt tilbud- Privat tilbud

21. Hvordan er særforanstaltningen organiseret?(flere krydser)- Alene- Sammen med andre- Hvor mange- I tilknytning til bosted (samme matrikel)- Integreret i bosted som skærmet bolig/afdeling- Akutløsning i midlertidige rammer22. Hvem samarbejdes der i øvrigt med i forbindelse med særforanstaltningen?(flere krydser)- Sundhedsområdet(nedenunder er hjælpeeks.)- Egen læge- Privatpraktiserende psykiater- Distrikstpsykiatri- Psykiatrisk afdeling- Somatiske sundhedsvæsen- Viso- Private aktører- Hvilke- Politi- Andre- Hvem

C: Evt. afsluttende/supplerende bemærkninger fra kommunen