Retsudvalget 2009-10
REU Alm.del Bilag 696
Offentligt
Den 8. september 2010
Inspektion af Kofoedsmindeden 24. april 2007OPFØLGNINGJ.nr. 2007-1007-062
1/27
IndholdsfortegnelseAd pkt. 3.1.2Ad pkt. 3.3.1Ad pkt. 3.3.6Ad pkt. 3.3.7Ad pkt. 3.3.8Ad pkt. 3.3.9Ad pkt. 4.Ad pkt. 5.1Ad pkt. 5.3Ad pkt. 6.Ad pkt. 7.Ad pkt. 7.1Ad pkt. 8.2Ad pkt. 8.3Ad pkt. 8.4Ad pkt. 9.Ad pkt. 10.Ad pkt. 11.2OpfølgningUnderretningHøjbo I, II og III ................................................................................... 2Værksteder, brændeholdet, trykkeriet mv. ......................................... 3Musiklokale ......................................................................................... 4Motionsrum ......................................................................................... 4Landbrug og ridefold .......................................................................... 4Fodboldbane/idrætshal ....................................................................... 5Belægning og klientel ......................................................................... 6Beskæftigelse ..................................................................................... 8Fritidsaktiviteter ................................................................................ 10Kontakt med omverdenen ................................................................ 13Personaleforhold .............................................................................. 14Sagen om forstanderskifte/samarbejdsklimaet ................................ 15Udgang ............................................................................................. 16Rømninger ........................................................................................ 17Ændring af generelle regler? ............................................................ 19Udvidet psykiatrisk konsulentbistand, medicinudlevering mv. ......... 21Regionens tilsyn ............................................................................... 22Om de modtagne konkrete sager om magtanvendelse ................... 23.......................................................................................................... 27.......................................................................................................... 27
2/27
Den 31. oktober 2008 afgav jeg endelig rapport om min inspektion af Kofoedsmindeden 24. april 2007. I rapporten bad jeg Koedsminde og Region Sjælland om nærmereunderretning mv. vedrørende forskellige forhold. Jeg bad om at disse underretningermv. blev sendt til mig gennem Velfærdsministeriet (nu Socialministeriet) hvis oplysnin-ger og bemærkninger hertil jeg endvidere udbad mig. Jeg henledte i rapporten udtryk-keligt ministeriets opmærksomhed på visse forhold og udbad mig tillige oplysningermv. om andre forhold direkte fra ministeriet. Jeg oplyste endvidere under punktet Op-følgning sidst i rapporten at Velfærdsministeriets udtalelse af 26. august 2008 ville bli-ve indarbejdet i opfølgningsrapporten for så vidt angår pkt. 8.2.
Jeg har herefter modtaget Kofoedsminde og Region Sjællands fælles besvarelse ibrev af 10. september 2009 med bilag. Det bemærkes at regionen den 29. september2009 telefonisk har oplyst over for en af mine medarbejdere at besvarelsen er afgivetsom én samlet besvarelse ud fra en fornemmelse af hvordan ombudsmandsinstitutio-nen ønskede det; den pågældende medarbejder hos regionen medvirkede også i for-bindelse med inspektionen i 1998 som repræsentant for det daværende StorstrømsAmt.
Jeg har endvidere modtaget Socialministeriets udtalelse i brev af 9. juli 2010. Social-ministeriet har sammen med sin udtalelse sendt mig to udtalelser af henholdsvis 11.februar 2009 og 26. april 2010 fra Lolland Kommune og et brev af 24. juni 2010 fraJustitsministeriet.
Af en tilsynsrapport fra regionen efter tilsyn den 13. og 14. marts 2008 (herefter regio-nens tilsynsrapport) som jeg har modtaget som bilag til den nævnte fælles besvarelsei brev af 10. september 2009, fremgår det at medarbejderne over for tilsynet med føl-gende begrundelse anførte at de fysiske rammer på Højbo I er ”dårlige”:
”Der er et meget lille kontor, køkkenet er en lang tarm, hvor man nemt kan blivetrængt op i en krog.”
3/27
Jeg anførte i rapporten at de bygningsmæssige forhold i Højbobygningen ikke gav miganledning til bemærkninger, og at jeg i det hele taget ikke foretog mig noget vedrøren-de de bygningsmæssige forhold i Højbo- og Syltholmbygningerne.
Det fremgår af regionens tilsynsrapport at tilsynet ”er enig i medarbejdernes vurderingaf de fysiske rammer i Højbo I”.
Jeg beder regionen om at oplyse hvilke overvejelser regionen har gjort sig i henseen-de til det sikkerhedsmæssige aspekt i den udtalte kritik af de fysiske rammer i Højbo I.
Værksteder, brændeholdet, trykkeriet mv.
Jeg anførte i rapporten at der på Kofoedsmindes helhedsplan blev opereret med en nyværkstedsbygning på sammenlagt 1078 m2til erstatning for den – meget mindre –værkstedsbygning som på inspektionstidspunktet rummede snedker- og tømrerværk-stedet.Jeg anførte endvidere at der på helhedsplanen er anført en tilbygning på 36,5 m2påden nye værkstedsbygnings vestlige gavl til brug for et fitnessrum med badefaciliteter.Jeg bad i rapporten om udtalelser fra Kofoedsminde og Region Sjælland om tidshori-sonten for virkeliggørelse af denne del af helhedsplanen. Jeg henviste samtidig til atmulighederne for fritidsaktiviteter for beboerne på de sikrede afdelinger var et af devæsentligste emner for rapporten (jf. også rapportens pkt. 5.3).
I den samlede besvarelse fra Kofoedsminde og regionen er (bl.a.) anført følgendeherom:
”Som en del af denne proces [en moderniseringsproces i forhold til boliger, be-skæftigelse, sikkerhed og udslusning igangsat siden midten af 1990’erne; minbemærkning] er der iværksat et analysearbejde med henblik på en optimal udnyt-telse af bygningskapaciteten på Kofoedsminde og naboinstitutionen Bo og Nabo-skab Sydlolland, hvori indgår en ny administrationsbygning og modernisering afværkstedstilbud. Overvejelserne i den nævnte helhedsplan indgår i den etablere-de projektgruppes samlede analyse. Planene forventes realiseret i løbet af 2010.”
4/27
Jeg forstår svaret på den måde at det ikke nødvendigvis er planerne i den tidligerehelhedsplan, således som de er gengivet i inspektionsrapporten, der ”forventes reali-seret i løbet af 2010”, men derimod nogle (andre) planer udarbejdet af den nævnteprojektgruppe.
Jeg beder regionen om at oplyse om jeg har forstået dette rigtigt. Jeg beder – i givetfald – regionen om at konkretisere svaret og herunder navnlig oplyse hvordan det ergået med planerne om oprettelse af et fitnessrum i tilknytning til værkstederne.
Jeg anførte i rapporten at musiklokalet fremtrådte ret mørkt, og at jeg gik ud at Ko-foedsminde havde overvejet at få sat (yderligere) vinduer i taget. Jeg bad om nærme-re oplysninger om Kofoedsmindes overvejelser i den henseende.
Kofoedsminde og regionen har i den fælles besvarelse oplyst at musiklokalet sideninspektionen er flyttet til en anden bygning (tilhørende Bo og Naboskab Sydlolland)hvor der ikke er problemer med belysningen.
Dette har jeg noteret mig.
Jeg gik i rapporten ud fra at boksepuden, der stod i et hjørne, var nedtaget til reparati-on, og at den igen var hængt op i motionsrummet. Og jeg bad Kofoedsminde om atoplyse om jeg har forstået dette rigtigt.
Kofoedsminde og regionen har i den fælles besvarelse bekræftet min antagelse om atboksepuden igen er hængt op.
Dette har jeg noteret mig.
Jeg gik ud fra at byggeriet af den nye landbrugsbygning – med ridehal og med enudendørs ridebane – var afsluttet på tidspunktet for rapporten. Jeg bad Kofoedsmindeom nærmere oplysninger herom, og om hvorvidt landbrugsbygningen var taget i brug.
5/27
Kofoedsminde og regionen har i den fælles besvarelse bekræftet min antagelse oghar oplyst at den nye landbrugsbygning blev taget i brug i foråret 2008, og at der tilligenord for bygningen er en græsfold og arealer udlagt til mark og nord herfor arealer tilfrugttræer.
Det er endvidere oplyst at alle landbrugets bygninger og arealer ligger uden for detsikrede område. Om beboernes beskæftigelse og deltagelse i landbruget er oplyst føl-gende:
”Beboernes beskæftigelse på landbruget omfatter udmugning, fodring, pleje ogpasning af dyr, pasning af fold og ridebane, tilsyn og rengøring af stald, årstidensmarkarbejde, pasning af drivhus, pasning af Kofoedsmindes grønne arealer, ind-samling og bortskaffelse af pap, tømning af askekummer, træbeskæring m.v.
Beboernes deltagelse i arbejdet beror på den enkeltes evner og vilje. Efter indvi-elsen af den nye landbrugsbygning har 10 beboere deres faste gang på landbru-get. Tre beboere arbejder med mellemrum i landbruget, og andre har prøvet at”snuse” til arbejdet på landbruget. Beboerne kommer både fra det sikrede og fradet åbne system, og der er derfor fra personalets side forskellige hensyn at tage iforhold til tilsyn og ledsagelse.
Hvor mange beboere, der kan arbejde på landbruget, afhænger af de enkelte be-boeres tilsyn, hvor mange medarbejdere, der er beskæftiget på landbruget denkonkrete dag, og også hvilke socialpædagogiske hensyn, der skal tages til denenkelte beboer.
Da landbrugsbygningen ligger uden for det sikrede område, er der ved fuld be-manding fra 1-3 medarbejdere pr. beboer.”
Jeg har noteret mig disse oplysninger – herunder at beboerne i de sikrede afdelingerogså deltager i arbejdet uanset landbrugsbygningens placering uden for det sikredeområde.
Jeg anførte følgende i rapporten:
”På den anden side af vejen væk fra afdelingerne og værkstederne er et størreindhegnet grønt areal som rummer Kofoedsmindes fodboldbane.
6/27
Det blev under rundgangen oplyst af at Kofoedsminde ønsker at købe det arealsom støder op til fodboldbanen, med henblik på at bygge en idrætshal. Det blevsamtidig oplyst at Kofoedsminde havde søgt forskellige fonde om (privat) finan-siering til dette formål.
Som jeg også har anført nedenfor, bor mange af beboerne på Kofoedsmindessikrede afdelinger i mange år. Spørgsmålet om (manglende) fritidsaktiviteter fordisse beboere – herunder en gymnastiksal/idrætshal – var også et emne for minedrøftelser med ledelsen, medarbejdere og beboere under inspektionen i 1998.
Jeg beder Kofoedsminde om nærmere oplysninger om hvorvidt institutionens for-søg på at få denne opgave privat finansieret har båret frugt.
Jeg beder endvidere Region Sjælland om en udtalelse om hvilke overvejelser re-gionen har gjort eller gør sig i den sammenhæng – også i lyset af udvidelsen i2008 af antallet af sikrede pladser fra 24 til 29 pladser.”
Kofoedsminde og regionen har i den fælles besvarelse oplyst at det ikke er lykkedesat komme videre med en privat finansiering af opgaven med fodboldbanen og idræts-hallen.
Som det fremgår af citatet ovenfor, bad jeg tillige om en udtalelse fra regionen om re-gionens overvejelser i denne sammenhæng – også i lyset af udvidelsen af denne delaf institutionen (fra 24 til 29 sikrede pladser).
Jeg beder fortsat – også under henvisning til oplysningen om at det ikke er lykkedes atkomme videre med en privat finansiering – om en sådan udtalelse fra regionen.
Under henvisning til oplysningerne om permanent overbelægning gennem de seneste3 år forud for inspektionen behandlede jeg i rapporten spørgsmålet om antallet af sik-rede pladser på Kofoedsminde.
Jeg noterede mig at antallet af sikrede pladser i regionernes rammeaftale for 2008 varforøget med 5 pladser til i alt 29 pladser, og jeg bad på den baggrund Kofoedsmindeog regionen om nærmere oplysninger om status for projektet med at få de fysiske for-hold på Kofoedsminde til at svare til opnormeringen af sikrede pladser. (Jeg bemær-
7/27
kede mig endvidere at Danske Regioner på tidspunktet for rapporten om inspektionenundersøgte behovet for yderligere pladser).
Om tilpasningen har Kofoedsminde og regionen oplyst følgende:
”Administrationen blev flyttet fra Højbobygningen og indrettet med en midlertidigplacering i en pavillon i september 2008. Den nederste etage af Højbobygningenblev i løbet af efteråret 2008 ombygget til tre nye sikrede boliger, som blev færdi-ge i februar 2009. Denne afdeling betegnes nu Højbo 4. Højbo 1 og 2 fortsætteruændret i bygningen, bortset fra skolestuen på gangen, som er ændret til enselvstændig lejlighed i det sikrede system. Højbo 3 er p.t. ved at blive færdiggjortsom en ny afdeling med boliger med eget bad og toilet. Denne afdeling bliver ta-get i brug medio august 2009. Herefter er der 29 sikrede pladser på Kofoedsmin-de.”
Jeg har noteret mig disse oplysninger.
Jeg har endvidere noteret mig Lolland Kommunes (nyere) oplysninger om at der pr. 1.januar 2010 er 32 sikrede pladser på Kofoedsminde, og at beslutningen om at etable-re yderligere 2 pladser vil blive gennemført i 2011. Jeg henviser til Lolland Kommunesudtalelse af 26. april 2010.
Endelig har jeg – ligesom Socialministeriet har gjort det – noteret mig Lolland Kom-munes oplysninger fra april måned 2010 om at der ikke siden juli måned 2009 har væ-ret venteliste på Kofoedsmindes sikrede afdelinger, og at der pr. 1. marts 2010 var 4ledige pladser (ud af de 32 sikrede pladser).
Jeg anførte i rapporten at det fremgår af den tidligere ombudsmandsrapport fra 1998at det daværende Syltholm Vest blev anvendt til beboere der var ”psykisk udviklings-hæmmede i lettere grad, men med en psykiatrisk diagnose som overbygning”. Jeg an-førte endvidere at jeg på bemærkninger under rundgangen og under drøftelserne medledelsen forstod at antallet af beboere som, udover at være udviklingshæmmede, harpsykiske problemer, er stigende og har været det i en årrække. Og jeg anførte herefterat jeg gik ud fra at dette har bidraget til at visitationsparameteret psykiatrisk overbyg-ning nu synes at være opgivet. Jeg bad Kofoedsminde om at oplyse om dette var rig-tigt forstået.
8/27
Kofoedsminde og regionen har oplyst at dette tidligere visitationsparameter ikke læn-gere var muligt at anvende, og at det derfor er blevet opgivet hvilket jeg har noteretmig.
Idet jeg henviste til det tidligere Storstrøms Amts redegørelse af 24. marts 2004 omsikkerheden på Kofoedsminde i forhold til en række ældre beboere der ikke kunne ud-sluses, spurgte jeg i rapporten til muligheden for at tilgodese behovet for at etablereen slags oldekolle.
Kofoedsminde og regionen har oplyst at der med etableringen af et oldekolle vartænkt på beboere i det åbne system, og at de praktiske muligheder på daværendetidspunkt – hvor der var tale om 4-5 borgere – blev undersøgt, men at det ikke var mu-ligt at finde et egnet sted i nærheden af Kofoedsminde. Kofoedsminde og regionen harnærmere redegjort for hvorfor behovet ikke længere består: de nævnte beboere er imellemtiden flyttet fra Kofoedsminde; og en enkelt er død.
Lolland Kommune har oplyst at Kofoedsmindes kerneydelse efter kommunens opfat-telse er de sikrede afdelinger, og at det ikke er kommunens opfattelse at der er et be-hov for et oldekolle i forbindelse med Kofoedsmindes åbne afdelinger.
Jeg har noteret mig oplysningerne – og herunder at det daværende behov ikke varknyttet til de sikrede pladser.
Jeg spurgte i rapporten – i fortsættelse af mit spørgsmål om ibrugtagningen af dennye landbrugsbygning – om hvor mange beboere der på inspektionstidspunktet kunnevære/var beskæftiget med landbruget. Jeg bad endvidere om nærmere oplysningerom arbejdets karakter og omfang.
Kofoedsminde og regionen har som svar henvist til det der er anført i forbindelse medbesvarelsen af mit spørgsmål om den nye landbrugsbygning.
Jeg har ovenfor under pkt. 3.3.8 gengivet svaret og har noteret mig dette.
Jeg anførte i rapporten at det fremgår af den tidligere inspektionsrapport fra 1998 atdet, hvis det var muligt at finde egnede arbejdspladser uden for institutionen til nogle
9/27
af beboerne, i fremtiden ville være noget som institutionen ville være indstillet på hvispolitiet/statsadvokaten i hvert enkelt tilfælde gav tilladelse, og hvis hjemkommunen/hjemamtet gav tilsagn om at betale de ekstraomkostninger der var forbundet med led-sagelse af den pågældende beboer. Jeg bad Kofoedsminde om en udtalelse omhvordan det havde forholdt sig med dette spørgsmål siden rapporten fra 1998 blevskrevet, og herunder om der på tidspunktet for den aktuelle rapport var beboere på desikrede afdelinger der var egnede til at indgå i et sådant projekt.
Kofoedsminde og regionen har svaret følgende:
”Siden 1998 har der været flere eksempler på sådanne aftaler om ekstern be-skæftigelse. I forbindelse med kommunalreformen er der sket den ændring, atophold og beskæftigelse på Kofoedsmindes sikrede afdeling er blevet objektivt fi-nansieret. Det har givet det dilemma, at beskæftigelse internt på Kofoedsmindeseget værkstedsområde ikke skaber noget problem, men der rejser sig dilemmaer,når ekstern beskæftigelse skal drøftes. En ekstern beskæftigelse vil være takstfi-nansieret og derfor falde uden for finansieringen af det sikrede ophold. Her er dermuligvis tale om en misforståelse/forglemmelse fra lovgivers side, da man i lov-arbejdet sikkert har skelet til de sikrede børne- og ungeinstitutioner, hvor opholdeter et andet [menes formentlig forholdet; min bemærkning]. Kofoedsminde er etandet og mere længerevarende tilbud til voksne udviklingshæmmede kriminelle,hvor man i praksis kan komme til at bo hele sit liv. Det er en problematik, der vilblive taget op i forhold til Danske Regioner.”
Jeg har noteret mig disse oplysninger og beder regionen om oplysning om status fordenne problematik.
Lolland Kommune har oplyst at beskæftigelsen på Kofoedsmindes sikrede værkstedertilsyneladende ikke er objektivt finansieret, ”idet anbringende kommuner bliver opkræ-vet en dagtakst på kr. 1.303 fra Region Sjælland i forhold til beskæftigelsen fra dendato, hvor borgeren bliver visiteret til sikret afdeling”. Lolland Kommune har endviderebemærket at kommunen har forsøgt at få afdækket hvad det objektivt finansieredeområde i relation til Kofoedsminde helt nøjagtigt består af, men at dette endnu ikke erlykkedes. Endelig har Lolland Kommune anført at
”[s]åfremt beskæftigelsen er objektivt finansieret, skal der naturligvis tages hen-syn til at betalingskommunerne er og bliver opkrævet en dagtakst”.
10/27
Lolland Kommune har i fortsættelse heraf – i forbindelse med spørgsmålet om beboe-re der periodevis ikke kan beskæftiges – anført at kommunen vil være opmærksom påat
”anbringende kommune ikke kommer til at betale for en ydelse, der ikke bliver le-veret”.
Jeg beder om Socialministeriets bemærkninger til disse – i forhold til Region Sjælland– noget kritiske bemærkninger fra Lolland Kommune.
Det fremgår af rapporten fra 1998 at ”[a]lle beboerne hver dag enten [er] på arbejdeeller i skole”.
Det blev under inspektionen i 2007 oplyst at der er 3-4 af beboerne på de sikrede af-delinger som det som udgangspunkt ikke er muligt at beskæftige med arbejde ellerundervisning. Det var således – i modsætning til 1998 – ikke alle beboere der hverdag enten var på arbejde eller i skole.
Under henvisning til denne (tilsyneladende) negative udvikling i den mellemliggendeperiode bad jeg i rapporten Kofoedsminde om en udtalelse om baggrunden herfor.
Kofoedsminde har som svar oplyst at der altid er beboere der i perioder er ustabile ogikke kan beskæftiges på fuld tid, at der endvidere kan være sikkerhedsmæssige grun-de til at enkelte beboere ikke har mulighed for beskæftigelse, og at det bl.a. kan skyl-des at de pågældende er varetægtssurrogatanbragte som ikke kan få eller afventer atfå politiets tilladelse til at kunne gå (internt) på arbejde eller i skole. Kofoedsminde harunderstreget at noget tilsvarende også gjaldt i 1998.
Jeg har noteret mig disse oplysninger, og jeg tager til efterretning at den tilsyneladen-de negative udvikling har vist sig netop at være tilsyneladende (hvilket formentlig måhenføres til formuleringen af min inspektionsrapport fra 1998).
Jeg opregnede i rapporten de oplysninger om etablering af fritidsaktivitetslokaler somdet tidligere Storstrøms Amt var fremkommet med i forbindelse med opfølgningen påinspektionen i 1998. Jeg forstod at lokalerne – der var tænkt placeret i Højbobygnin-gens kælder – skulle have indeholdt et billardbord, et bordtennisbord og et motions-
11/27
rum. Jeg konstaterede under inspektionen i 2007 at motionsrummet imidlertid var etandet sted; et sted som alene var sikret i form af ledsagernes tilstedeværelse. Jeg for-stod at dette alt andet lige – også henset til Kofoedsmindes begrænsede personale-ressourcer – virkede begrænsende på beboernes muligheder for at motionere.
På den baggrund bad jeg Kofoedsminde og regionen om udtalelser om hvilke mulig-heder beboerne på de sikrede afdelinger havde for at komme i motionsrummet sam-menholdt med de muligheder som de oprindelige planer ville have givet dem.
Kofoedsminde og regionen har anført at det af forskellige grunde blev vurderet merehensigtsmæssigt at motionsrummet blev indrettet i den tidligere Rødbygårdbygning,men har ikke foretaget den sammenligning med de tidligere planer som jeg bad om irapporten.
Jeg gentager derfor min anmodning.
Jeg bad i tilknytning til min anmodning ovenfor Kofoedsminde om oplysninger omhvorvidt beboerne efter den forrige inspektion fik mulighed for at spille billard og bord-tennis. Jeg bad endvidere Kofoedsminde om en udtalelse om beboernes fritidsaktivite-ter indeholdende en samlet oversigt over beboernes aktuelle muligheder for fritidsbe-skæftigelse/motion (beboerne på de sikrede afdelinger).
Kofoedsminde og regionen har oplyst følgende i den anledning:
”Fritidsaktiviteterne for beboerne på sikrede afdelinger er som følger: Hver man-dag er der fælles sport i værkstedets arbejdstid. Om sommeren foregår det påden indhegnede plads over for Kofoedsminde. Om vinteren lejes hallen på Lalan-dia (dette udelukker dog beboere, der er i varetægt). Der er begge steder mulig-hed for at spille fodbold, basketball, volleyball, rundbold osv. Der er også mulig-hed for at spille fodbold i haven ved Højbobygningen, hvor der er opstillet 2 målinden for hegnet. Beboerne har mulighed for dagligt at benytte motionsrummetunder ledsagelse af medarbejdere fra afdelingen.
Om onsdagen er der tilbud fra ”kost- og motion”-gruppen, som opfordrer til delta-gelse i forskellige aktiviteter som bordtennis, fodbold, boccia, motionsrum etc.
Der er mulighed for ridning på Kofoedsmindes egne heste under ledsagelse afmedarbejdere fra afdelingen.
12/27
Derudover har flere beboere med tilladelse fra forstander eller statsadvokat mu-lighed for deltagelse i eksterne fritidstilbud. De går til dart, svømning, ridning,foldbold. Der er ikke mulighed for billard.
Om sommeren er der sommerlejr (der vedlægges bilag for de seneste to års lejr).Beboerne på sikret afdeling deltager også i disse aktiviteter, naturligvis i forhold tilderes udgangsbestemmelser i dommen. Beboere i varetægtssurrogat kan ikkedeltage, medmindre de får en særlig tilladelse fra politiet eller retten.”
Jeg har noteret mig det oplyste – herunder at der hverken på Kofoedsminde eller i for-bindelse med de eksterne fritidstilbud er mulighed for at spille billard, jf. også det somjeg har anført i rapporten (og lige ovenfor).
Jeg husker ikke om jeg under rundgangen så de opstillede mål i haven ved Højbo-bygningen. Jeg beder Kofoedsminde om at oplyse størrelsen på denne ”fodboldbane”.
Det bilag som der i ovenstående svar fra Kofoedsminde og regionen er henvist til, vi-ser at der i forbindelse med sommerlejren (fra den 10. til den 28. juli 2007) har væretmulighed for at deltage i en lang række aktiviteter, bl.a. klatring/rappelling (på Gund-slevholm Idrætsefterskole), fodbold, fiskeri, sejlads (kano, kajak og motorbåd), vandre-tur; hertil kommer diverse udflugter (bl.a. til Egeskov Slot på Fyn).
Jeg bemærker at jeg ikke har modtaget materiale fra sommerlejren 2008 således somjeg forstår at det har været Kofoedsmindes mening.
Jeg beder endvidere Kofoedsminde om at oplyse i hvilken udstrækning beboerne påde sikrede afdelinger rent faktisk gør brug af de eksisterende muligheder for motion.
Jeg henviser med det sidstnævnte spørgsmål også til det som er anført i regionenstilsynsrapport (fra marts 2008). Jeg sigter til tilsynets bemærkninger på s. 5 og s. 18:tilsynets anbefaling på baggrund af oplysninger fra pårørende om at der sættes merefokus på betydningen af motion (og sund kost).
13/27
Ledelsen oplyste under inspektionen at der i den senere tid var kommet en del yngrebeboere med meget aktive pårørende hvilket udfordrede personalet til at få opbyggetet samarbejde med de pårørende. Jeg bad på den baggrund Kofoedsminde om en ud-talelse om samarbejdet med de pårørende. Jeg bemærkede at jeg hermed sigtede tilsåvel perioden før som efter tilkomsten af den nye (konstituerede) forstander.
Kofoedsminde og regionen har som svar henvist til en undersøgelse gennemført i2008 af Danske Regioner i hvilken Kofoedsminde på nogle områder af de pårørendevurderes som ”enestående” (i positiv retning, forstår jeg), mens der også er områderhvor de pårørende efterlyser forbedringer – eksempelvis efterlyser flere pårørendemere hjælp og støtte til beboernes personlige hygiejne.
Kofoedsminde og regionen peger særligt på at de pårørende generelt har udtrykt øn-ske om mere information fra Kofoedsmindes side – om beboeren og livet på Ko-foedsminde.
Det er endvidere oplyst at der er nedsat en mindre arbejdsgruppe der skal arbejde påat beboerbladet (”Os imellem”) også bliver for de pårørende og andre samarbejds-partnere. Dertil kommer en intern interviewundersøgelse rettet mod de pårørende somKofoedsminde også forventer vil være en hjælp til at udvikle samarbejdet med de på-rørende.
Jeg beder om status for dette arbejde. Jeg sigter til såvel arbejdsgruppens arbejdesom arbejdet med at interviewe de pårørende.
Lolland Kommunes udtalelse af 11. februar 2009 er ikke præget af stor tilfredshedmed samarbejdet med Kofoedsminde (og regionen). Udtalelsen af 26. april 2010 frem-træder mere positiv, men også her er der enkelte kritiske bemærkninger.
Jeg har noteret mig at der tilsyneladende er sket en positiv udvikling i samarbejdskli-maet. Idet jeg går ud fra at der har været tale om begyndervanskeligheder efter kom-munalreformen, foretager jeg mig ikke noget på dette punkt på det foreliggende grund-lag (jeg har i denne opfølgningsrapport, under pkt. 5.1 og 7, medtaget to spørgsmålfra Lolland Kommunes udtalelse af 26. april 2010).
14/27
Jeg gik i rapporten ud fra at udvidelsen af antallet af pladser på Kofoedsmindes sikre-de afdelinger (til 29 pladser; nu 32 pladser) havde medført at det på inspektionstids-punktet ekstraordinært høje antal faste stillinger var blevet permanent.
Kofoedsminde og regionen har oplyst at et større overforbrug i 2008 i forhold til detbudgetterede (på ca. 20 mio. kr.) førte til en tilpasning af personalenormeringen (enreduktion med 23 stillinger). Det er samtidig oplyst at en analyse af Kofoedsmindesbudget har bevirket en tilførsel på 10 mio. kr. årligt, ”også med henblik på at sikre dennødvendige personalenormering”.
Jeg har noteret mig disse oplysninger.
Jeg har endvidere noteret mig Kofoedsminde og regionens oplysning om at der vedopslag af stillinger ikke har været rekrutteringsproblemer (i modsætning til hvad derefter det oplyste var tilfældet på inspektionstidspunktet).
Lolland Kommune har anført at reduceringen med 23 stillinger havde en negativ effektpå beboerne.
Lolland Kommune har endvidere anført at det – i forbindelse med beboeres klage overmanglende personale – ikke er lykkedes for kommunen at få klarhed over hvor mangestillinger der er budgetteret med i de enkelte boliger/afdelinger.
Jeg beder om Kofoedsminde og regionens bemærkninger hertil.
Jeg skrev i rapporten følgende:
”Detfremgår af Kofoedsmindes brev af 9. juli 2008 at institutionen tillige har noglekrav til aldersgrænsen som skal sikre at nye medarbejdere er i stand til at udføreet vedvarende arbejde.
Jeg beder Kofoedsminde om nærmere at beskrive disse krav og om en udtalelseom på hvilken måde de aldersmæssige krav praktiseres i forbindelse med nyan-sættelser.”
Da jeg ikke har modtaget svar herpå, gentager jeg min anmodning.
15/27
Sagen om forstanderskifte/samarbejdsklimaet
Jeg bad i rapporten Region Sjælland om en udtalelse om samarbejdsklimaet på Ko-foedsminde efter tilkomsten af den ny forstander. Jeg bad endvidere regionen om atoplyse om Arbejdstilsynet har ført tilsyn med det psykiske arbejdsmiljø på Ko-foedsminde i 2007-08.
Kofoedsminde og regionen har oplyst følgende:
”Fra 1. januar 2009 er der ansat ny forstander på Kofoedsminde. I de kommendeår implementerer Kofoedsminde en ny struktur med teamledelse. Med ansættelseaf syv nye teamledere er første skridt i organisationens nye struktur alleredeigangsat. En stilling som viceforstander er opslået og forventes besat inden ud-gangen af 2009. Målet med den nye ledelsesstruktur er blandt andet at forbedresamarbejdet mellem medarbejdere og ledelse. Der har tidligere været en storpersonalegennemstrømning på Kofoedsminde. Siden januar 2009 er den storeafgang af medarbejdere stort set stoppet. Det er et stort fremskridt, som bevirker,at medarbejdergruppen er meget mere stabil.
Arbejdstilsynet har ikke ført tilsyn med det psykiske arbejdsmiljø på Kofoedsmin-de i 2007 og 2008. Arbejdstilsynet har sidst ført tilsyn med Kofoedsminde den 9.juli 2009. Ved dette besøg har Arbejdstilsynet på baggrund af besøg i det sikredeafsnit Højbo 4 samt samtaler med medarbejdere og ledelse afgjort, at Ko-foedsminde skal sikre, ’at ansatte ikke arbejder alene med opgaver, hvor der ersærlig risiko for vold og trusler om vold’. Denne afgørelse er sendt til Ko-foedsminde til høring. Kofoedsminde har efterfølgende accepteret rapporten ogafventer nu den endelige rapport fra Arbejdstilsynet.
Kofoedsminde har allerede igangsat aktiviteter til forbedring af arbejdsmiljøet, ognår Arbejdstilsynets endelige rapport foreligger, videreføres dette arbejde. Et ek-sempel på det igangsatte arbejde er, at ledelsen – for at øge tryghed og sikker-hed i Kofoedsmindes sikrede afsnit – har besluttet at indføre sikkerhedsnorme-ring i en prøveperiode fra den 1. september til den 1. december 2009. Når prøve-perioden er gennemført, evaluerer institutionen forløbet og afgør, om der skalfortsættes med sikkerhedsnormering i denne eller en anden form, eller om sik-kerhedsnormeringen skal ophøre.
En sikkerhedsnormering skal bl.a. fastlægges ud fra en grundig, systematisk risi-kovurdering. Ved sikkerhedsnormering forstås her det antal medarbejdere, dersom minimum skal være til stede i et geografisk afgrænset område eller ved en
16/27
nærmere beskrevet arbejdsopgave. Af sikkerhedsnormeringen skal det fremgå,hvilke kompetencer de medarbejdere, der indgår i sikkerhedsnormeringen, skalbesidde.”
Jeg har noteret mig det oplyste – og herunder oplysningen om at Arbejdstilsynet harført/fører tilsyn med arbejdsmiljøet på Kofoedsminde. Jeg foretager mig ikke mere pådette punkt ud over at bede Kofoedsminde om at orientere mig om resultatet af Ko-foedsmindes evaluering af forsøget med en sikkerhedsnormering.
Under rundgangen på Kofoedsminde konstaterede mine medarbejdere og jeg at derpå skolen hang en liste over elevernes navne med angivelse af deres ”sikkerhedsni-veau”. Listen var hængt op på gangen således at alle der færdes på skolen, kunnegøre sig bekendt med oplysningerne. Jeg bad på den baggrund Region Sjælland ogVelfærdsministeriet om udtalelser om hvorvidt dette er i overensstemmelse med per-sondatalovens regler.
Regionen har oplyst at den interne liste er udarbejdet af den it-ansvarlige for institutio-nens klientsystem, og at regionen i 2009 vil gennemgå alle klientsystemerne på desociale botilbud, og herunder Kofoedsminde. Regionen har endvidere anført at regio-nen arbejder mod et klientsystem som er tilpasset persondatalovens regler.
Socialministeriet har anført at det følger af persondatalovens § 8, stk. 2, at de i stk. 1nævnte oplysninger ikke må videregives.
Jeg må umiddelbart gå ud fra at regionen har misforstået mit spørgsmål som ikke an-gik listens indhold, men det forhold at listen var hængt op på væggen i skolen og så-ledes var fuldt tilgængelig for alle der færdedes på skolen.
Jeg er enig med Socialministeriet i at den videregivelse der på den nævnte måde harfundet sted, ikke var nødvendig for at Kofoedsminde kunne varetage sine opgaver, jf.persondatalovens § 8, stk. 2 (lov nr. 429/2000 om behandling af personoplysningersom senere ændret), og at videregivelsen derfor har været uberettiget.
Efter min opfattelse er forholdet meget beklageligt.
17/27
Det fremgår af den tidligere nævnte udtalelse af 26. august 2008 fra Velfærdsministe-riet (nu Socialministeriet) at en funktionsleder på Kofoedsminde den 21. august 2008telefonisk oplyste over for Velfærdsministeriet at listen var taget ned.
Jeg har noteret mig dette, og jeg foretager mig herefter ikke mere vedrørende detteforhold.
Ifølge regionens brev af 25. juli 2008 er der fastsat interne regler om udgang i lokal-området ”og andet”.
Jeg bad om at modtage et eksemplar af de interne regler om udgang som der ifølgeregionens brev af 25. juli 2008 er fastsat for beboerne på Kofoedsminde.
Jeg har modtaget disse regler, som ikke giver mig grundlag for bemærkninger.
Det fremgår af reglerne at der bl.a. er fastsat nærmere krav til medarbejdernes anci-ennitet på Kofoedsminde for at de kan ledsage en beboer på de sikrede afdelinger påudgang. F.eks. kan en beboer med sikkerhedsfarven rød på en udgang C (uden forLolland og Nykøbing Falster) kun ledsages af fastansat personale med mindst ½ årsanciennitet.
Jeg har endvidere noteret mig Socialministeriets oplysninger om at ministeriet har ta-get kontakt til Justitsministeriet med henblik på at der i ministeriets bekendtgørelse omudgang laves de nødvendige ændringer efter amtsrådenes nedlæggelse i forbindelsemed kommunalreformen (bekendtgørelse nr. 200/2004) eller udstedes en helt ny be-kendtgørelse.
Jeg bad Kofoedsminde om at oplyse hvad der var sket i forhold til en beboer som gen-tagne gange var rømmet fra Kofoedsminde, som ”til stadighed” var rømningstruet –som den eneste beboer på Kofoedsminde – og som det daværende Storstrøms Amthavde haft overvejelser om at søge overført til Anstalten ved Herstedvester.
Kofoedsminde og regionen har oplyst at Retslægerådet ikke var enig i de anbefalingerom overførsel der var knyttet til den nye mentalerklæring, og at foranstaltningsdom-men til sikret afdeling derfor blev opretholdt.
18/27
Dette har jeg noteret mig.
Det fremgik af regionens brev af 25. juli 2008 at der havde været 3 rømninger i 2007,og jeg gik i rapporten umiddelbart ud fra at disse rømninger havde fundet sted i perio-den efter inspektionen og indtil datoen for regionens brev. Jeg bad om nærmere op-lysninger herom.
Kofoedsminde og regionen har oplyst at der har været i alt 4 rømninger siden 2004: 3rømninger i 2006 i forbindelse med ledsaget udgang og en rømning i februar måned2007 hvor en beboer fra sikret afdeling rømmede da han var på vej til sit arbejde i Ca-feen. Den pågældende nåede (med bussen) til Maribo inden han blev pågrebet og førttilbage til Kofoedsminde. Den sidste af rømningerne i 2006 varede efter det oplyste iadskillige uger hvorunder beboeren nåede at begå en del alvorlig kriminalitet.
Jeg har noteret mig oplysningerne, herunder at rømningerne typisk er knyttet til gan-ske få personer, og at rømningerne har fundet sted før tidspunktet for min inspektion.
Jeg gik ud fra at Region Sjælland nærmere havde undersøgt hvad der lå bag en me-get skarp kritik af administrationen i Kofoedsminde og dens samarbejde med ankla-gemyndigheden som var kommet frem i den mistillidserklæring fra en række medar-bejdere som jeg omtalte i rapporten under pkt. 7.1. Jeg bad regionen om nærmere op-lysninger om resultatet af denne undersøgelse.
Regionen har oplyst følgende:
”Undersøgelsen af kritikken fra medarbejderne om administrationens samarbejdemed anklagemyndigheden har ikke medført mistanke om uregelmæssigheder isamarbejdet, men det blev klart, at kritikken beroede på en mangelfuld dialog ogvidendeling mellem ledelse og medarbejdere på Kofoedsminde. Den nye organi-sation har rettet op på denne problemstilling.”
Jeg har noteret mig det oplyste.
19/27
Ændring af generelle regler?
Jeg anførte bl.a. følgende i rapporten:
”I amtets redegørelse om sikkerheden er der under afsnit H om lovgivningsmæs-sige problemstillinger peget på at tre rapporter – fra Amtsrådsforeningens ar-bejdsgruppe i 2002/03, fra Socialministeriet 2003 og fra Social- og Justitsministe-riet (ligeledes i 2003: ’Grænsefladen mellem kriminalforsorgen og social- ogsundhedssektoren’) – viser at der behov for ’en undersøgelse og mulig moderni-sering af lovreglerne’.
Rigsadvokaten har i et brev af 11. august 2004 – i anledning af Storstrøms Amtsanmodning om en udtalelse om amtets redegørelse fra Statsadvokaten for Fyn,Sydøstsjælland, Lolland, Falster og Bornholm – bl.a. anført følgende:
’Det fremgår af redegørelsen, at der på flere punkter er tvivl om de retlige forholdi forbindelse med indgreb over for beboerne.
…
Da anvendelsen af tvang er reguleret i § 9 i Socialministeriets bekendtgørelse ompligt til at modtage åndssvage lovovertrædere på bistandslovens døgninstitutio-ner m.v., der henviser til Socialministeriets bekendtgørelse om magtanvendelsem.v. i institutioner for voksne med vidtgående fysiske handicap, finder jeg, at detaf Storstrøms Amt nævnte spørgsmål først og fremmest henhører under Social-ministeriet.
Det er samtidig min opfattelse, at den tvivl, som amtet giver udtryk for vedrørendede gældende regler, taler med stor vægt for, at behovet for en yderligere regule-ring overvejes nærmere. Det foreslås derfor, at amtet retter henvendelse til Soci-alministeriet med en opfordring hertil. Rigsadvokaturen deltager i givet fald gernei drøftelser vedrørende spørgsmålet om nye regler’.
Det fremgår af Rigsadvokatens brev at en kopi samtidig blev sendt til Politimeste-ren i Nakskov, statsadvokaten og til Justitsministeriet, men tilsyneladende ikke tilSocialministeriet.
Jeg beder Velfærdsministeriet om at oplyse om det tidligere Storstrøms Amt harfulgt Rigsadvokatens opfordring, og om en udtalelse om hvorvidt de problemstil-linger som der er peget på, fortsat eksisterer og i givet fald hvad ministeriet –
20/27
eventuelt i samarbejde med Justitsministeriet – agter at foretage sig i den forbin-delse.”
Socialministeriet har oplyst at der i forsommeren 2009 blev nedsat en arbejdsgruppemellem Justitsministeriet og Socialministeriet ”der skulle finde frem til en afgrænsningaf relevante problemstillinger vedrørende behandling af målgruppen, herunder forhol-det mellem straffelovens og servicelovens bestemmelser på området”.
Jeg beder om nærmere oplysninger om resultatet af arbejdsgruppens arbejde og omen udtalelse fra Socialministeriet om hvilke overvejelser i ministeriet arbejdsgruppensarbejde har ført eller fører til.
Regionen har på sin side oplyst at socialafdelingen sammen med Netværket for Dom-fældte Udviklingshæmmede (NDU) har deltaget i arbejdsgrupper under Center for Li-gebehandling af Handicappede, og at arbejdet er mundet ud i en anbefaling af enrække initiativer, bl.a.
-
revidering af det samlede lovgrundlag således at der bliver overensstemmelsemellem de anvendte begreber og dermed større klarhed over reglerne
-
nedsættelse af en række tværfaglige samråd landet over som yder vejledningom bl.a. valg af sanktion over for psykisk udviklingshæmmede personer
-
udstedelse af en vejledning om udførelse af det kriminalpræventive tilsyn
-
udvikling af støttetilbud til det ”som kaldes den ny målgruppe”; en gruppe derfungerer intellektuelt bedre end flertallet af psykisk udviklingshæmmede, mensom dog på grund af andre typer skader og problemer må sidestilles med dis-se
-
stop for administrative anbringelser på baggrund af en tilsynsdom (af hensyntil den psykisk udviklingshæmmedes retssikkerhed) og
-
etablering af en varetægtssurrogatinstitution i Jylland
Også dette har jeg noteret mig.
21/27
Udvidet psykiatrisk konsulentbistand, medicinudlevering mv.
Jeg spurgte i rapporten til det præcise omfang af konsulentbistand til Kofoedsminde(psykiater/psykolog).
Kofoedsminde og regionen har oplyst at Kofoedsminde siden 2008 har modtaget psy-kiatrisk konsulentbistand, dels i form af udarbejdelse af retspsykiatriske erklæringer,dels ved tilsyn med beboere en dag hver 14. dag. Kofoedsminde kan endvidere træk-ke på psykiateren telefonisk når der akut opstår behov herfor.
Kofoedsminde har endvidere en konsulent med speciale i psykologi og sexologi til-knyttet. Denne kommer ca. en dag om ugen.
Jeg har noteret mig oplysningerne og herunder at mulighederne for at få konsulentbi-stand er bedre nu end på inspektionstidspunktet. Jeg henviser til de oplysninger her-om som kom frem i forbindelse med min behandling af den konkrete sag om psykia-trisk bistand som jeg har omtalt i rapporten og refereret fra.
I den konkrete sag afviste Rigshospitalet, som det også fremgår af rapporten, at påta-ge sig opgaven med at yde beboeren ambulant psykiatrisk behandling når beboerenalligevel var på hospitalet i anden anledning. Også Rigshospitalets nærmere begrun-delse herfor er gengivet i rapporten. I sit brev opfordrede Rigshospitalet regionen til isamarbejde med Kofoedsminde at finde en bedre løsning end den som Rigshospitalethavde afvist.
Jeg beder Kofoedsminde og regionen om nærmere oplysninger om hvorvidt – og i gi-vet fald hvordan – beboeren modtager psykiatrisk behandling på nuværende tids-punkt.
Kofoedsminde har på forespørgsel oplyst at alle beboere på sikret afdeling nu har fåetopsat deres eget medicinskab, og at der ikke har været problemer med medicinudle-veringen mv. i de sidste 2 år. Kofoedsminde har henvist til at der er udarbejdet skriftli-ge instrukser vedrørende medicinudlevering, ligesom alle medarbejdere undervises imedicingivning.
Også dette har jeg noteret mig.
22/27
Jeg anførte i rapporten at jeg gik ud fra at den medarbejder der udleverer medicinen,skal sikre sig at medicinen indtages af beboeren – og at der drikkes vand bagefter. Ogjeg bad for en ordens skyld Kofoedsminde om oplysning herom.
Da jeg ikke har modtaget svar herpå, gentager jeg mit spørgsmål.
Jeg bad om at modtage et eksemplar af Region Sjællands rapport om det anmeldtetilsyn den 12. marts 2008 når rapporten forelå som endelig. Jeg bad endvidere om atmodtage rapporten om det sidste – uanmeldte – tilsyn med Kofoedsminde.
Jeg har som allerede nævnt modtaget regionens rapport vedrørende tilsynet den 13.-14. marts 2008. Jeg har noteret mig regionens oplysning om at der ikke har været fo-retaget uanmeldt tilsyn i 2007 og 2008, men derimod et uanmeldt ”screeningstilsyn” imarts 2009.
Den eneste rapport som jeg har modtaget (som bilag 6 til Kofoedsminde og regionensfælles brev), er rapporten fra marts måned 2008 (efter et anmeldt tilsyn).
Jeg gentager derfor min anmodning om at modtage rapporten om det senest gennem-førte uanmeldte tilsyn. Hvis der ikke har været gennemført tilsyn uanmeldt siden martsmåned 2009, beder jeg om rapporten om dette tilsyn.
Jeg anførte i rapporten at det i Region Sjællands tilsynsguide, under overskriften ”Pro-cedure for tilsyn", er anført at der ikke er fastsat særlige krav til procedurer og form fortilsynet i lovgivningen. Om den praktiske udførelse fremgår det (s. 8) at tilsynet vare-tages af to faste medarbejdere med henblik på at styrke og systematisere tilsynet, ogat ”[t]ilsyn og drift med Region Sjællands sociale tilbud er placeret i samme admini-strative enhed: Socialafdelingen”.
Jeg bad på den baggrund om en udtalelse om på hvilken måde regionen sikrer sig attilsynet med Kofoedsminde bliver udført på en tilstrækkelig uvildig måde.
Regionen har oplyst følgende:
23/27
”I Region Sjællands guide for tilsyn af 2007 foretages et anmeldt og to uanmeldtetilsyn årligt. Derudover indgår tilsynet i videst muligt omfang som en integreret delaf den løbende kontakt med de sociale tilbud og varetages af Socialafdelingen isamarbejde med andre relevante afdelinger i Region Sjælland.
Det anmeldte tilsyn er hidtil udført i et samarbejde mellem tilsynskonsulent og til-buddets faglige konsulent, hvorimod det uanmeldte tilsyn alene udføres af til-synskonsulenterne.
Guide for tilsyn skal revideres inden udgangen af 2009 med ændringer og tilpas-ninger af Forretningsudvalgets tiltrådte beslutning, herunder uanmeldte screenin-ger, uanmeldte tilsyn, anmeldte tilsyn, interviewguide og servicemål.
For at styrke tilsynsfunktionen i Region Sjælland er der den 1. juni 2009 ansatendnu en tilsynskonsulent, således at der i Socialafdelingen er to tilsynskonsulen-ter, der alene har tilsyn som arbejdsområde og, ud over tilsynet ikke har kontakttil de sociale tilbud. Disse to konsulenter udfører i teamsamarbejde henholdsvisuanmeldte screeningstilsyn samt uanmeldte tilsyn.”
Jeg har noteret mig oplysningerne om hvorledes tilsynet har været udført i henhold tilden tidligere tilsynsguide (2007); herunder at tilsynet indgik ”som en integreret del afden løbende kontakt med institutionerne”.
Jeg tager til efterretning at tilsynet efter ansættelse den 1. juni 2009 af en yderligeretilsynskonsulent ikke (længere) har kontakt til de sociale tilbud ud over den kontaktsom følger af selve tilsynet, og jeg foretager mig på baggrund af disse ændringer ikkemere vedrørende spørgsmålet om uvildigheden af regionens tilsyn.
Om de modtagne konkrete sager om magtanvendelse
Jeg bad under inspektionen om at få udleveret det skriftlige materiale om de sidste 25magtanvendelser på Kofoedsmindes sikrede afdelinger forud for varslingen den 20.marts 2007 af inspektionen.
På baggrund af bl.a. den oversigt over magtanvendelser i perioden 2001-2007 somjeg havde modtaget fra Kofoedsminde (sammen med det øvrige materiale om magt-anvendelse som jeg havde til hensigt at gennemgå som et integreret led i inspektions-rapporten), gav jeg i den foreløbige rapport udtryk for en begrundet tvivl om hvorvidt
24/27
jeg havde modtaget de rigtige sager (i tidsmæssig henseende og i henseende til om(nogle af) sagerne hidrørte fra åbne afdelinger).
Da denne usikkerhed stadig fandtes på tidspunktet for udsendelsen af den endeligerapport, meddelte jeg i rapporten at jeg havde valgt at foretage min gennemgang afkonkrete sager om magtanvendelse uafhængigt af udsendelsen af den endelige rap-port. (Det var på dette tidspunkt min hensigt hurtigt at få tvivlen afklaret og – hvis detviste sig at jeg havde fået de rigtige sager – få lavet sagsgennemgangen så betids atmyndighedernes eventuelle bemærkninger hertil (om de faktiske forhold) kunne ind-hentes samtidig med at myndighederne besvarede mine spørgsmål mv. i rapporten iøvrigt.
Som jeg også har anført i rapporten, rykkede en af mine medarbejdere den 9. sep-tember 2008 Kofoedsminde for svar på mit brev af 27. august 2008 (min anmodningom at Kofoedsminde skriftligt bekræftede at jeg – på daværende tidspunkt (efter athave modtaget yderligere 10 sager) – havde modtaget de sager om magtanvendelsesom jeg under inspektionen havde bedt om).
Herefter meddelte Kofoedsminde mig i brev af 19. november 2008 at institutionen ef-ter en ny gennemgang af magtanvendelserne havde konstateret at de tilsendte ske-maer opfyldte de kriterier som jeg havde stillet op.
Kofoedsminde og regionen har dog i den samlede besvarelse af 10. september 2009anført følgende om det udleverede materiale:
”Ved nærmere undersøgelser af det udleverede materiale må det for det førstekonstateres, at de udleverede indberetninger om magtanvendelser er indberet-ninger for beboere på såvel åben som på sikret afdeling. De tal, der opereresmed i rapporten, kan derfor ikke umiddelbart anvendes. De oversigtstal for de fo-regående år, som er oplyst af den daværende forstander, vedrører samtlige bor-gere indskrevet på Kofoedsminde, inkl. beboerne på satellitterne på Falster.
Der er ikke tidligere udarbejdet statistikker specielt i forhold til de sikrede afdelin-ger. 2 af de borgere, som gennem en årrække har mange indberetninger, harbegge kombinationsdomme og opholder sig derfor på begge slags afdelinger,åbne som sikre, alt afhængig af den øjeblikkelige visitation. Disse borgere kanuden tvivl i perioder også være påvirket af den konstante overbelægning. Ellerser det nok mere i de magtanvendelsesindberetninger, der sker for den enkelte
25/27
beboers vedkommende, og kun denne samme, der kan tilskrives en overbelæg-ning.
De efterfølgende 10 indberetninger, som blev sendt til ombudsmandens kontor,var også fra sikret som fra åbent system.
Der vedlægges en kopi af den statistik som regionen har udfærdiget for 2007. Iførste kvartal vedrører de 18 stk. beboere på sikret afdeling [18 ud af i alt 23 ind-beretninger; min bemærkning] .”
Socialministeriet har refereret Kofoedsminde og regionens aktuelle oplysninger til mig(om ”forkerte” tal og ”forkert” skriftligt materiale), og ministeriet har herefter anført føl-gende:
”Socialministeriet finder på baggrund af sagens oplysninger anledning til at mindeom, at det er regionen, der har ansvaret for, at Kofoedsminde indberetter brug afmagtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten i overensstemmelsemed reglerne herom.”
Socialministeriet har endvidere anført at ministeriet gerne hører hvilke overvejelser re-gionens svar giver ombudsmanden anledning til.
Jeg er enig med Socialministeriet i at ikke kun Kofoedsminde, men også regionen haret ansvar for at Kofoedsminde indberetter brugen af magtanvendelse mv. efter regler-ne.
Jeg lægger på baggrund af Kofoedsmindes og regionens udtalelse af 10. september2009 til grund at jeg ikke kan anvende de opgivne tal og det tilsendte materiale såle-des som jeg har haft til hensigt.
Det er efter min opfattelse meget beklageligt at jeg på et så sent tidspunkt i forhold tilinspektionen må konstatere at jeg heller ikke i forbindelse med tilsendelsen af denævnte ”efterfølgende 10 indberetninger” har modtaget de magtanvendelsesindberet-ninger som jeg har bedt om under inspektionen. At Kofoedsminde i sit brev af 19. no-vember 2008 har meddelt mig at dette var tilfældet, er ligeledes meget beklageligt.
Jeg må endvidere konstatere at det tidspunkt hvor det giver mening at foretage dengennemgang af sager som jeg har haft til hensigt at foretage og arbejdet på at kunnegennemføre, nu er passeret.
26/27
Jeg har på baggrund af det som jeg har anført ovenfor, besluttet ikke at foretage dengennemgang af sager som jeg ellers har haft til hensigt at gennemføre. Jeg henviser iden forbindelse også til at Kofoedsminde siden inspektionen har fået en helt ny ledel-se og ledelsesstruktur. Jeg sigter til at en gennemgang af ”gamle” sager om magtan-vendelse (hidrørende fra årene 2006-07) ikke ville give et billede af omfanget og ka-rakteren af magtanvendelsen på Kofoedsminde som institutionen nu fungerer efter atden nye ledelse er kommet til. Endelig henviser jeg til at der pr. 1. juli 2010 er udstedten ny magtanvendelsesbekendtgørelse (nr. 688/2010)
Det er ikke hensigtsmæssigt at afslutte inspektionen helt uden en gennemgang af sa-ger om magtanvendelse, og jeg beder derfor Kofoedsminde om at sende mig det fore-liggende skriftlige materiale om de magtanvendelser der har fundet sted på de sikredeafdelinger efter den 1. juli 2010 og indtil den dag hvor Kofoedsminde modtager denneopfølgningsrapport.
Jeg beder om at regionen sender mig sit materiale om de samme magtanvendelser,således at grundlaget for min gennemgang kan blive så fuldstændig som muligt.
Jeg beder endvidere om at modtage statistiske oplysninger om magtanvendelserne påKofoedsmindes sikrede afdelinger i 2009 og første halvår af 2010.
Det ville være hensigtsmæssigt om disse nye tal kunne sammenlignes fuldt ud medde tal for 2007 som regionen har sendt mig som bilag til fællesskrivelsen af 10. sep-tember 2010.
Jeg beder derfor tillige om at regionen – i fortsættelse af sine oplysninger om tallenefor 1. kvartal 2007 – oplyser hvor mange af de i alt 43 magtanvendelsesindberetningeri 2007 der kan henføres til beboerne på de sikrede afdelinger.
I brev af 19. november 2008 har Kofoedsminde oplyst over for mig at institutionen ikkehar ”et samlet kronologisk register” over Kofoedsmindes magtanvendelser.
Jeg beder Kofoedsminde om at oplyse om det fortsat forholder sig således.
Hvis det skulle vise sig at være tilfældet, beder jeg om regionens bemærkninger hertil.Jeg beder endvidere, i givet fald, regionen om at oplyse hvilke (samlede) registrerin-ger regionen foretager om Kofoedsmindes magtanvendelser.
27/27
Opfølgning
Jeg har ovenfor bedt Kofoedsminde og Region Sjælland om oplysninger mv. vedrø-rende forskellige forhold.Jeg beder om at Kofoedsminde sender institutionens oplysninger mv. gennem regio-nen med henblik på at regionen får lejlighed til at kommentere det som Kofoedsmindeanfører.
Jeg beder regionen om at tilbagesende regionens og Kofoedsmindes oplysninger mv.gennem Socialministeriet, hvis eventuelle oplysninger og bemærkninger jeg ligeledesudbeder mig.
Jeg beder om at få de oplysninger mv. og bemærkninger som jeg har bedt om, forhver enkelt myndighed for sig med henblik på at det tydeligt kommer til at fremgåhvem oplysningerne mv. hidrører fra.
Jeg har under pkt. 8.4 udtrykkeligt udbedt mig oplysninger mv. fra Socialministeriet.
Underretning
Denne opfølgningsrapport sendes til Kofoedsminde, Region Sjælland, Lolland Kom-mune, Socialministeriet, Folketingets Retsudvalg og beboerne i institutionen.
