Ministeriet for Sundhed og forebyggelse har anmodet Sundhedsstyrelsen ombidrag til opfølgning på beslutningsforslag B 109 om piercing med følgendeoplæg:Som opfølgning på møde onsdag den 15. april 2009 vedrørende Retsudval-gets beretning over forslag til folketingsbeslutning om forbud mod piercingaf børn og unge (B109) skal Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse her-med anmode Sundhedsstyrelsen om at iværksætte en undersøgelse af smitte-risici og omfanget af skader som følge af manglende hygiejne og dårlig fag-kundskab i forbindelse med piercing, og herunder inddrage erfaringer ved-rørende emnet fra internationale undersøgelse og pierceres egen branche-organisation, Dansk Piercing Laug.I Danmark er der ikke en autoriseret uddannelse til piercer, og myndigheder-ne kontrollerer ikke piercere eller deres klinikker. Det er op til den, der vilpierces, at vurdere om hygiejnen er god og pierceren er professionel.Sundhedsstyrelsen skal indledningsvis oplyse, at der ikke foreligger gode da-ta om infektioner efter piercing i Danmark eller om skader som følge afmanglende hygiejne og dårlig fagkundskab, som Retsudvalget efterspørger.Hverken hyppigheden af piercing, omstændigheder i forbindelse med pier-cing, eller komplikationer efter piercing rapporteres rutinemæssigt, og det erderfor vanskeligt at vurdere den reelle risiko under danske forhold.I den internationale videnskabelige litteratur er der beskrivelser af forskelligeformer for infektioner og andre former for komplikationer som følge af pier-cing. Disse er dog ofte i form af meddelelser om enkeltstående tilfælde afsærlig bemærkelsesværdige komplikationer (kasuistikker). Og der er ikkefaste definitioner på, hvad der er en mere eller mindre alvorlig komplikation.Endvidere kan udenlandske undersøgelser ikke ukritisk overføres til danskeforhold, da der kan være store variationer i hygiejniske forholdsregler hospiercerne og i udbredelsen af smitsomme sygdomme som HIV og hepatitis ibefolkningen.Der foreligger en større undersøgelse af piercing i England publiceret i 2008,der kan give en indikation af omfanget af piercinger og komplikationer hertilogså i Danmark. Den viser, at piercing er meget udbredt specielt blandt yng-re kvinder. Det skønnes, at 10% af den engelske befolkningen over 16 år ogmod halvdelen af kvinder mellem 16 og 24 år har eller har haft en piercingandre steder på kroppen end i øreflippen. Endvidere vurderes, at komplikati-

oner efter piercing som blødning, hævelse, ømhed og infektioner på pier-cingstedet er almindelige; men alvorlige komplikationer er sjældne.I det følgende redegøres for smitterisici i forbindelse med piercing og i min-dre omfang på andre skader. Statens Serum Institut (SSI) har bidraget medviden fra overvågningen af smitsomme sygdomme og instituttets rådgivningsamt en international litteratursøgning. Endvidere er inddraget viden om an-dre skader ved piercing i mund og læber samt viden om allergiske reaktioner.Embedslægerne er forespurgt om kendskab til konkrete sager de seneste år.

Smitterisici i forbindelse med piercing.

Betændelsestilstande af forskellig art optræder hyppigt efter piercing. Mangelokale infektioner heler op mere eller mindre spontant, mens alvorlige kom-plikationer efter for eksempel piercing i øret ses hos mindre end 1% af depiercede.Risikoen for infektion afhænger af:1) hvor erfaren og dygtig den person, der udfører piercingen, er, så der lavesmindst mulig skade på vævet ved piercingen. Skadet væv giver grobund formikroorganismer.2) hvorvidt hygiejniske retningslinier er iværksat og overholdes. Smitte vedpiercing kan i høj grad forebygges gennem hygiejniske forholdsregler. Smit-te med mikroorganismer kan ske ved:- at pierceren overbringer mikroorganismer fra sig selv eller tidligere kundervia sine hænder, instrumenter eller inventar, som ikke er tilstrækkelig ren-gjort, desinficeret eller steriliseret. Det drejer sig bl.a. om stafylokokker,streptokokker og blodbårne infektioner som hepatitis og HIV.- at pierceren bringer kundens egne mikroorganismer, som sidder på huden,ind i kundens krop, når der stikkes hul på huden.3) den piercedes adfærd og hygiejne i efterforløbet har også betydning. Herer instruktion om rensning af piercingen vigtig.4) lokalisation af piercingen og valg af materialer. Fx er tungen specielt sår-bar overfor komplikationer i forbindelse med piercing.

International viden om piercing og infektioner

Lokale infektioner omkring piercingen. I internationale studier er infektionerrapporteret efter 10-20% af piercinger. Disse infektioner forårsages typisk afstafylokokker, streptokokker og pseudomonasbakterier, men kan også skyl-des mange andre mikroorganismer. Lokale infektioner kan resultere i dan-nelse af bylder. Behandling består i at fjerne det materiale, der er indsat vedpiercingen, at give antibiotisk behandling samt ved at drænere en evt. byld.Risiko for komplikationer herunder infektion er afhængig af lokalisering afpiercingen. Her kan nævnes bruskbetændelse i øre- eller næsebrusk ogbrystbetændelse efter piercing i brystvorten. Piercing i mundhulen eller i læ-ber (oral piercing) efterfølges hyppigt med infektioner, der ofte er forårsagetaf mundhulebakterier. Allergi mod nikkel, som er den hyppigste kontaktal-lergiform, kan øge risiko for lokal infektion, da en irriteret hud er mere mod-tagelig for infektion.

Systemiske infektioner. Mikroorganismer kan ved piercingen sprede sig tilblodet og andre organer i kroppen og give generel sygdom.Blodbårne infektioner som hepatitis B og C efter piercing er hyppigt rappor-teret i litteraturen; men den konkrete risiko herfor er der ikke enighed om.De blodbårne virusinfektioner overføres typisk fra en kunde til en andengennem instrumenter, der ikke er korrekt rengjort. Risiko for blodbåren smit-te varierer derfor fra land til land i forhold til hygiejniske forhold, og hvorudbredt infektion med hepatitis- og hiv-virus er i befolkningen. I Danmark erforekomsten af hiv, hepatitis B og hepatitis C virus relativt lav.Bakterier indført ved piercingen kan give betændelse mange steder i krop-pen. Disse infektioner vurderes at være sjældne, men kan være meget alvor-lige. Endocardit er formentlig den hyppigste systemiske bakterielle infektionassocieret til piercing. Det er en betændelse i den hinde, som beklæder inder-siden af hjertet og hjerteklapperne, og det er en alvorlig sygdom, fordi bakte-rierne kan ødelægge hjertets væv, hvis den ikke behandles med antibiotika itide. Endocardit er rapporteret efter piercing i næse, tunge, navle, øre ogbrystvorte. Risiko for endocardit er forøget ved underliggende hjertesygdom.Andre rapporterede infektioner omfatter lungebetændelse, blodforgiftning(sepsis), toksisk shock syndrom, bakteriel ledbetændelse, nyreinfektion, in-fektion af brystimplantat, stivkrampe og tuberkulose.I den føromtalte engelske undersøgelse fandt man, at en tredjedel af allekomplikationer som hævelse, infektion eller blødning var associeret mednavlepiercinger, der er den mest almindelige type piercing i England. Mendet var tungepiercinger, der hyppigst havde komplikationer, idet ca. halvde-len af de tungepiercede fik komplikationer typisk i form af hævelse af tun-gen og en fjerdedel søgte hjælp herfor på apotek eller hos læge. Piercing ibrystvorter og kønsorganer var ikke så hyppige, men chancen for komplika-tion var relativt høj også for disse piercinger og for ørepiercinger. Alvorligekomplikationer var dog meget sjældne.Af andre skader kan nævnes ardannelse. Hos nogle kan der dannes tykke,ømme ar, hvor piercingen har været. Det ses særligt hos personer, der ogsåved andre skader af huden har kraftig ardannelse.

Viden om piercinger og infektioner i Danmark

Lokale infektioner. Der foregår ikke systematisk overvågning af sårinfektio-ner som følge af piercing i Danmark, ligesom Dansk Piercing Laug har op-lyst, at der ikke i branchen laves registrering af komplikationer efter pier-cing. Bortset fra en enkelt kasuistik i Ugeskrift for Læger, 2002, om enøreinfektion, er det derfor sparsomt, hvad der er af danske data om lokale in-fektioner.Systemiske infektioner. De blodbårne virusinfektioner HIV og hepatitis B ogC er anmeldelsespligtige. I de sidste 10 år er der til SSI anmeldt i alt 14 til-fælde af hepatitis B og 57 tilfælde af hepatitis C med piercing eller tatove-ring anført som smittemåde - man kan ikke umiddelbart skelne mellem disseto risikofaktorer i overvågningen. I 2008 blev der således til SSI anmeldt tretilfælde af kronisk hepatitis C, og ingen tilfælde af hepatitis B, hvor det mis-

tænkes, at piercing eller tatovering var årsag og i 2009 kun to tilfælde afkronisk hepatitis C. Disse infektioner kan være erhvervet mange år tidligere.Det er således en beskeden andel af det samlede tilfælde af hepatitis B og C,som kan tilskrives piercing/tatovering. Det er vigtigt at bemærke, at det årli-ge antal anmeldte tilfælde har været ret konstant, og der ikke er nogen sti-gende tendens i de anmeldte tilfælde. Der kan dog have været mangeudiagnosticerede tilfælde. Omvendt kan nogle af de anmeldte, kroniske til-fælde være erhvervet på anden baggrund end den opgivne. Da kronisk hepa-titis B eller C oftest konstateres mange år efter smitten er sket, kan det værenærliggende at tilskrive smitten en tatovering eller piercing, mens et længstoverstået stof-eksperiment eller seksuel eksponering overses.Det skal bemærkes, at der ikke i Danmark er konstateret tilfælde af HIVoverført via tatovering eller piercing.Der foregår ikke en national registrering af systemiske infektioner, der kanskyldes piercing, såsom endocarditis, lungebetændelse, blodforgiftning, bak-teriel ledbetændelse mv.; men det vurderes at de er sjældne. Der er ikke op-lysninger om danske kasuistikker om systemiske infektioner i SSI’ litteratur-gennemgang.Landets embedslægeinstitutioner melder om, at de kun har været inddraget ienkelte sager omkring infektion og dårlig hygiejne hos piercere.

Vejledninger om hygiejne i forbindelse med piercing

SSI og Sundhedsstyrelsen har udfærdiget i alt tre vejledninger om hygiejne iforbindelse med piercinger med henblik på at forbygge piercing-relateredeinfektioner. Disse blev udarbejdet i samarbejde med Dansk Piercing Laug oger beskrevet på deres hjemmeside, www.piercinglaug.dk og på www.ssi.dk.Dansk Piercing Laug har oplyst, at langt fra alle piercere opretholder disseregler om hygiejne, og det er grunden til, at der er så få medlemmer af for-eningen. Foreningen har således kun fire medlemmer på tre forskelligeadresser, så derfor kan disse regler næppe betragtes som en standard forbranchen.

Orale piercinger - andre skader fra piercinger i mundhulen.

Oral piercing efterfølges hyppigt med infektioner, som nævnt ovenfor. Infek-tionerne er ofte forårsaget af mundhulebakterier og kan være lokale eller sy-stemiske.Der findes ikke større repræsentative studier, der beskriver forekomsten afskader som følge af orale piercinger. Nedenstående beskrivelse af skader ogkomplikationer rapporteret i forbindelse med orale piercinger er således ba-seret på kasuistikker og rapporter fra selekterede grupper fundet ved en in-ternational litteratursøgningPiercinger i det orale område forekommer oftest i tungen, over- og underlæ-ben, kinden samt mindre hyppigt i læbebånd og drøbel. Tungens placering ide øvre luftveje, og tungemusklens rige forsyning af blodkar og nerver gør

tungen specielt sårbar overfor komplikationer i forbindelse med piercing,hvor pierceren oftest har manglende anatomisk kundskab.Af akutte komplikationer i relation til piercing af tungen er rapporteret,smerter, hævelse af tungen med tilfælde af blokering af luftvejene, langvari-ge ukontrollable blødninger med tilfælde af kollaps og forstyrret sårheling,samt lokaliseret infektion i relation til piercingen. Indenfor få uger efter ind-sættelsen af en tungepiercing er der rapporteret om føleforstyrrelser samt omtale-, synke- og spisevanskeligheder antageligt som følge af traumatiskeskader på nervevæv. Videre er der rapporteret om allergiske reaktioner, ar-vævsdannelse samt vækst af væv hen over piercingen. Piercinger i tungenkan medføre slid og skader på tandemaljen, større tandfrakturer samt trauma-tisk betingede skader på tandnerven. Endvidere er der rapporteret tilbage-trækning af tandkødet og klinisk fæstetab - hovedsagligt bag fortænderne iunderkæben. Skaderne opstår som følge af direkte bid i den piercede gen-stand eller ved at piercingen rammer tænderne gentagne gange under f.eks.tale og tygning.Det er endelig rapporteret, at piercinger i over- og underlæben samt kindenkan medføre tilbagetrækning af tandkødet, klinisk fæstetab samt slid og frak-turering af de tænder, der er placeret i relation til den intraorale piercingkug-le.

Piercing og nikkelallergi

Allergi mod nikkel, som er den hyppigste kontaktallergiform, kan somnævnt øge risiko for lokal infektion og piercingsmykker af uægte metallerkan give allergiske reaktioner. For piercingsmykkers vedkommende er derkun solide data vedr. forekomsten af kontaktallergi/ kontakteksem udløst afnikkel. Danmark indførte i 1991 en lovgivning (regulering) vedr. frigivelseaf nikkel fra bl.a. spænder og smykker. En lovgivning der efterfølgende erblevet til en EU-lovgivning, og som i 2000 (og igen i 2005) blev ændret sær-skilt til også at omfatte bl.a. piercingsmykker herunder frigivelsen af nikkelfra stikkere.Undersøgelser, der efterfølgende har set på nikkelallergi hos danske piger/kvinder i forhold til ørepiercing før og efter nikkelreguleringen trådte i kraft,viser samstemmende et signifikant fald i forekomsten af nikkelallergi. Dogviser undersøgelserne også en højere forekomst af nikkelallergi hos piger/kvinder, der er blevet ørepiercet efter nikkelreguleringen trådt i kraft, endhos kvinder, der aldrig er blevet ørepiercet. Vi kender ikke den egentligegrund her til, men det kan fx skyldes eksponering fra smykker købt uden forDanmark/ EU, eller eksponering fra forbrugerprodukter der ikke - eller end-nu ikke - var omfattet af reguleringen (fx mobiltelefoner), eller detkan skyldes manglende overholdelse eller utilstrækkelighed af lovgivningen.

om hyppigheden af piercing, omstændigheder i forbindelse med piercing el-ler komplikationer. Kun de blodbårne infektioner HIV og hepatitis B og Covervåges. Om end overvågningen ikke er komplet, kan man konstatere, atantallet af hepatitis B og C tilfældeanmeldt med piercing/tatovering som mu-lig smittekilde ikke har vist nogen stigning de senere år, og der er ikke an-meldt tilfælde af HIV-infektion efter piercing.Ud fra de begrænsede data, der er tilgængelige, er der ikke noget der tyderpå et stigende problem med infektioner og piercing i Danmark. Men det ermeget væsentligt, at piercerne følger den vejledning, der er givet fra SSI, ogat de er særligt påpasselige ved tungepiercing. Piercing i tungen er et særligtproblem, idet den ofte efterfølges af infektioner, og tungen er specielt sårbarfor komplikationer efter piercing pga. dens placering og rige forsyning afblodkar og nerver.Side 619. januar 2010Sundhedsstyrelsen

Smitterisici i forbindelse med piercing.

International viden om piercing og infektioner

Viden om piercinger og infektioner i Danmark

Vejledninger om hygiejne i forbindelse med piercing

Orale piercinger - andre skader fra piercinger i mundhulen.

Piercing og nikkelallergi

Konklusion