Med baggrund i det største salmonellaudbrud hidtil i Danmark – et udbrud som efter over et års va-righed ikke er opklaret – har Fødevareministeriet bedt en række uafhængige eksperter (evaluerings-panel) evaluerer den faglige indsats ved opklaringsarbejdet foretaget af Den Centrale Udbrudsgrup-pe bestående af Statens Serum Institut (SSI), DTU-Fødevareinstituttet (DTU) og Fødevarestyrelsen(FVST). Evalueringspanelet har som et resultat heraf udarbejdet en rapport ”Den faglige evalueringaf udbrudseftersporingen – Salmonella Typhimurium U292”Danmark er kendt for via Den Centrale Udbrudsgruppe at have et af verdens bedste systemer til op-klaring af vand- og fødevarebårne udbrud. Udbrudsberedskabet har hidtil været kendetegnende vedat være velfungerende og båret af et godt samarbejde. Således har arbejdet i og organiseringen afDen Centrale Udbrudsgruppe indtil det store salmonellaudbrud været succesfuldt og tilstrækkeligt.Rapporten indeholder en række fremadrettede anbefalinger. Evalueringspanelet fremhæver dog, atdet er uvist, om de foreslåede generelle og specifikke anbefalinger kunne have ført til en opklaringaf udbruddet. Det er altid lettere at arbejde systematisk retrospektivt. Ikke desto mindre er det pane-lets opfattelse, at de observerede konklusioner og anbefalinger kan være nyttige i forhold til et end-nu bedre udbrudsberedskab for fødevarebårne infektioner fremover.I det følgende vil organisationerne (SSI, DTU og FVST) beskrive, hvorledes der vil blive arbejdetvidere med rapportens anbefalinger.

Workshop og kursus arrangeret og gennemført af Beredskabsstyrelsen for ansatte i organisatio-nerne bag Den Centrale Udbrudsgruppe.Plan for organisering af Den Centrale Udbrudsgruppe i tilfælde af ekstraordinære situationer.Udarbejdelse af en plan for tilrettelæggelse af arbejdet i Den Centrale Udbrudsgruppe, herunder:oBeskrivelse af opgave- og ansvarsfordelingoEtablering af et strategisk ledelsesmæssigt niveau i regi af de tre organisationeroDedikerede administrative støttefunktioner til bl.a. informationshåndteringoStrategi for målrettet kommunikation til borgere, presse og andre interessenteroOvervejelser om inddragelse af eksterne aktører, herunder andre myndigheder, branche-organisationer og virksomhederUdvikling af kompetencer inden for stabsledelse og stabsarbejde. Dette arbejde er påbegyndt påovennævnte workshop.Etablering af fast mødested for Den Centrale Udbrudsgruppe.

Under fremtidige udbrudsefterforskninger anbefales det, at der udarbejdes en systematiseret over-sigt over de indsamlede data samt spor til opfølgning, og at der udarbejdes jævnlige statusrappor-ter.Som nævnt ovenfor, er det et mål at allokere dedikerede støttefunktioner til Den Centrale Udbruds-gruppe. Her tænkes dels på en fast sekretær samt en fast mødeleder, som endvidere kan fungere somforbindelsesofficer til det strategiske ledelsesniveau. Det vil medvirke til at sikre, at der kan udar-bejdes mere systematiske oversigter over data samt spor til opfølgning samt jævnlige statusrappor-ter.Det anbefales endvidere, at kontakt og samarbejde med brancher herunder fødevarevirksomhederog detailhandlen styrkes, eftersom det er vigtigt, at den viden om produkt-information, salgsmønstremm., som branchen besidder, er kendt af de tre institutioner, således at den kan udnyttes systema-tisk og omkostningseffektivt i forbindelse med udbrudsefterforskning.Organisationerne er enige i, at kontakten og samarbejdet med brancher herunder fødevarevirksom-heder og detailhandel, kan styrkes. Dette kan ske indenfor de allerede eksisterende samarbejdsfora.Derudover vil der blive taget initiativ til en dialog med brancherne om mulighed for bl.a. opbygningaf en praksis/system til at indhente og bruge egenkontroldata samt produktions- og distributions-mønstre.

2.1 Udbrudspåvisningen

Det anbefales, at SSI arbejder med de regionale kliniske mikrobiologiske afdelinger (KMA’er) medhenblik på hurtigere indsendelse af isolater til SSI’s typningsenhed, hvor den molekylære typningfinder sted. Ligeledes anbefales det, at SSI udfører MLVA(Multiple Locus Variable number of ten-dem repeats analysis) undersøgelserne løbende og ikke ”batcher” disse.SSI har kontaktet alle landets KMA’er med henblik på at sikre hurtigere indsendelse af fødevare-bårne bakterieisolater. Der vil blive fulgt op på dette. Derudover vil SSI henstille, at KMA’erne fo-retager den basale serotype-screening til bestemmelse af Typhimurium og Enteriditis. Endvidere ar-bejder SSI på at indføre en hurtigere metode til sero-typning.Rutinerne omkring MLVA-analyserne bliver altid tilpasset situationen og antallet af isolater. Ved etlavt antal isolater, hvor der ikke er mistanke om udbrud, findes det rimeligt og ressourcemæssigtkorrekt at foretage MLVA-analyserne ugentligt, mens det ved mistanke om nyt udbrud og i periodermed større kendte udbrud – som ved U292 udbruddet – er behov for at udføre analyserne løbende.

2.2 Afgrænsning af udbruddet

Det anbefales, at Danmark arbejder i EU på at fremme overvågning og udbrudsresponset i de en-kelte medlemsstater – ligeledes internationalt.Organisationerne er enige om, at dette er et vigtigt initiativ, og vil støtte dette, hvor det er muligt.Således har SSI en rolle ved oprettelsen af en central database for molekylære overvågningsdata iEU. Ligesom SSI er kontaktpunkt for det europæiske samarbejde om smittekildeovervågning(ECDC) og dermed har mulighed for at indhente oplysninger fra andre lande. Endvidere indsamlerog analyserer DTU på vegne af EFSA overvågningsdata fra husdyr og fødevarer fra alle EU’s med-lemsstater.

2.3 Udarbejdelse af hypoteser

Det anbefales, at der arbejdes med en grundigere og mere systematisk tilgang til hypotesegeneren-de interviews i startfasen af udbruddet.Gennem hele forløbet har der været anvendt betydelige ressourcer på hypotesegenerende interviewsog relaterede aktiviteter. Organisationerne er dog enige om, at dette arbejde kan optimeres. Frem-over vil der fx i højere grad blive inddraget viden fra DTU om danskerne kostvaner, ligesom det fragang vil gang vil blive vurderet, hvorvidt det vil være mere hensigtsmæssigt med færre, større ogmere dybdegående interviews.Det anbefales, at der lægges et større helhedssyn, hvor resultaterne af den løbende aktivitet analy-seres og sammenstilles, og hvor hypoteserne prioriteres sammen med en bedømmelse og priorite-ring af det videre arbejde.Anbefalingen om et større helhedssyn vil blive inddraget i arbejdet med den fremtidige organiseringaf udbrudsarbejdet. Dette er indeholdt i anbefalingerne fra evalueringen af den organisatoriske ind-sats, som er blevet evalueret med bistand fra Beredskabsstyrelsen.

Det anbefales tillige, at overveje/genoverveje fælles ingredienser som mulig udbrudskilde når deførste oplagte hypoteser ikke har kunnet bekræftes selvom det kan være svært/umuligt at indsamlefuldt pålidelige data om disse.Organisationerne har løbende overvejet, hvorvidt fælles ingredienser kunne være en mulig smitte-kilde. SSI har igangsat en case-control undersøgelse i 2010 med henblik på at afdække patienternesfødevarepræferencer indenfor udvalgte grupper af fødevarer.

2.4 Afprøvning af hypoteser

Det anbefales, at der i højere grad laves en prioriteret strategisk plan for prøveudtagninger til bak-teriologisk analyse inkluderende formål, prøveantal m.m.. Prøveudtagninger giver ofte ringe resul-tat specielt ved lavgradig hetorogen forekomst af den sygdomsfremkaldende bakterie. Gennemgangaf de HACCP-baserede egenkontrolprogrammer i udvalgte virksomheder kan mange gange givebedre information end prøveudtagninger.Organisationerne er enige om behovet for en prioriteret strategisk plan for prøveudtagning til bakte-riologisk analyse. Med baggrund i de prøveudtagnings- og analysescenarier, der har været benyttet iforbindelse med U292 udbruddet samt tidligere større og opklarede udbrud, vil Fødevarestyrelsentage initiativ til at udarbejde modeller for hensigtsmæssig prøveudtagning ved udbrudsmæssig efter-forskning i besætninger, på virksomheder og i private hjem. Modellerne målrettes mod de scenarier,hvor bakteriologisk kilde er vanskelig at påvise. Tilgængelige overvågningsdata, data i virksomhe-dernes kvalitetsstyringssystemer og HACCP-baserede egenkontrol ønskes integreret i anvendelsenaf modellerne. Modellerne forventes udarbejdet i tæt samarbejde med brancherne og Fødevareinsti-tuttet, DTU. Sidstnævnte for at sikre den forskningsmæssige forankring.Det anbefales, at veterinære isolater løbende types med højdiskriminerende molekylære typ-ningsmetoder. Dette kan gøres uden at ophøre fagtypningen. Da denne først og fremmest har sinstyrke til brug i smittekilderegnskabet, kan den med fordel udføres i større batches retrospektivt.Organisationerne er enige i anbefalingen. Således er der igangsat en proces for omprioritering af deressourcer, som DTU Fødevareinstituttet anvender til typning af Salmonellaisolater. I forlængelse afat SSI gennemfører ”on-line” MLVA typning af humane S. Typhimurium isolater og identificererclustre/udbrud på grundlag heraf, er der et mindsket behov for fagtypning af humane isolater. Dervil således kunne frigøres ressourcer, der fremadrettet kan anvendes til ”on-line” MLVA typning afisolater fra husdyr og fødevarer. SSI og DTU Fødevareinstituttet har endvidere opnået ekstern fi-nansiering af projekt mhp. modernisering af smittekilderegnskabet for Salmonella, og der vil såle-des i de kommende år blive en større og koordineret indsats for at modernisere smittekilderegnskab.

2.5 Epidemiologiske analyser og risikorangering

Det anbefales, at der fremover i endnu højere grad lægges vægt på at udnytte data fra den deskrip-tive epidemiologi og at benytte disse data i højere grad til at lave en rangering/prioritering af deforskellige hypoteser.Organisationerne er enige i anbefalingen, da beskrivende epidemiologi er et meget vigtigt værktøj iudbrudsopklaringsarbejde. SSI har i høj grad benyttet information om køns- og aldersfordeling samtetnicitet i arbejdet med U292 udbruddet, men vil inddrage anbefalingen om yderligere rangering afhypoteser ved fremtidige udbrud. I forbindelse med udbruddene i 2008 herunder U292-udbruddethar det vist sig, at disse har forskellige karakteristika for bl.a. patienternes køn og alder, og der er

indikationer på, at sådanne oplysninger kan bruges til at give en indikation på kilden til udbruddet(fx fersk kød versus forarbejdet produkt). DTU Fødevareinstituttet er derfor meget interesseret i atfølge op på denne anbefaling gennem projektarbejde, der kan styrke fremtidig prioritering og sty-ring af indsatsen ved udbrudsopklaring.Det anbefales, at information om virksomhedernes handelsmønstre og egenkontroldata udnyttesmere intensivt i fremtiden.Det er i forbindelse med U292 udbruddet blevet klart, hvor vanskeligt det kan være at vurdere,hvorvidt en virksomhed udgør en mulig kilde til udbruddet. Der er i den forbindelse behov for at af-klare, hvordan og i hvilket omfang virksomhedernes egenkontrol kan bidrage til udredningerne. Detforudsætter en tættere kontakt og mere ensartet information fra brancherne om egenkontrol samtproduktions- og distributionsmønstre for fødevarer. Fødevarestyrelsen vil derfor tage initiativ til endialog med brancherne om muligheden for opbygning af en praksis/system til indhentning, vedlige-hold og brug af sådanne data. DTU vil blive inddraget i arbejdet for at sikre den forskningsmæssigeforankring.Det anbefales, at man forholder sig mere kritisk til antallet af cases og kontroller der bør indgå icase-control analyserne, og at dette begrundes statistisk, epidemiologisk og ressourcemæssigt.Organisationerne er overordnet enige i anbefalingen, men finder dog, at det ikke var muligt at for-udse nytten heraf i situationen, idet udbruddets omfang og varighed ikke var kendt ved udbruddetsstart. Det skal samtidig bemærkes, at det er første gang, at der i Danmark har været et udbrud afdenne størrelse. Det betyder, at der ikke før er tænkt i disse baner. Belært af erfaringen med dettemeget store udbrud vil disse aspekter fremover blive inddraget.Det anbefales, at risikorangering bruges både til prioritering ved epidemiologiske og bakteriologi-ske analyser, men også til præcisering af hypoteser (eksempelvis svinekød, fjerkræ, oksekød fra høj-risiko virksomheder). Specielt ved store udbrud, hvor man ikke umiddelbart finder smittekil-den/smittekilderne. En grundig gennemgang (risikorangering) af ingredienser i de produkter, her-under kødprodukter som fandtes mest sandsynlige, kunne med fordel være foretaget. Det er uklartfra det skriftlige materiale hvilke hypoteser, der har været omkring dette.Organisationerne er enige i anbefalingen. De værktøjer til risikorangering på forskellige niveauer ifødevarekæden, der er udviklet i forbindelse med U292 udbruddet, vil fremover i videre omfangblive søgt anvendt både i relation til prioritering af hypoteser og til prioritering af konkrete indsatserved afprøvning af hypoteser. Risikorangering vil fremover indgå i såvel udbrudsgruppens som denstrategiske ledelsesgruppes værktøjskasse. Ved inddragelse af data fra eksterne parter vil der væreen særskilt udfordring i at etablere en fælles form eller platform for datahåndtering. Der vil såledesvære et fremadrettet behov for at styrke samarbejdet med de eksterne parter herunder forklare desærlige rammer for udbrudseftersporing.Det anbefales, at når det viser sig, at det er vanskeligt at påvise kilden, bør man udføre en metode-kritik, hvor begrænsningerne ved de forskellige metoder kortlægges, og hvor man analyserer, hvor-ledes disse kan overkommes, eller hvilke alternative metoder der kan benyttes.Organisationerne er enige i anbefalingen og har i vidt omfang inddraget offentligheden. Således harorganisationerne løbende demonstreret stor åbenhed ved i en længere periode under udbruddet at

2.1 Udbrudspåvisningen

2.2 Afgrænsning af udbruddet

2.3 Udarbejdelse af hypoteser

2.4 Afprøvning af hypoteser

2.5 Epidemiologiske analyser og risikorangering

2.6 Organisering og samarbejde