SammendragMed baggrund i et stort uopklaretSalmonellaTyphimurium U292 udbrud i 2008-2009 harFødevareministeriet bedt en række uafhængige eksperter om at evaluere den faglige indsats iforbindelse med opklaringsarbejdet foretaget af Statens Serum Institut (SSI), DTU Fødeva-reinstituttet (DTU) og Fødevarestyrelsen (FVST). Evalueringspanelet finder det formalise-rede samarbejde med dannelse af en central udbrudsgruppe med fast repræsentation fra detre institutioner yderst relevant og unik.Evalueringspanelet konkluderer, at der er udført et imponerende stykke arbejde, hvor der frade involverede medarbejdere fra alle tre institutioner er udvist stort personligt engagementfor fødevaresikkerhed og folkesundhed, og hvor der er anvendt såvel traditionelle anerkend-te metoder såvel som mere originale og innovative metoder i efterforskningen.Rapporten giver endvidere en række specifikke anbefalinger, som kan lede til et endnu bedreberedskab.Det anbefales, fx at SSI samarbejder med de regionale klinisk mikrobiologiske afdelingerfor at nedsætte den samlede detektionstid for Salmonella isolater, og at veterinære- og fø-devare isolater ved DTU løbende types med højdiskriminerende molekylære typningsmeto-der.Det anbefales endvidere, at der i forbindelse med udbrud i højere grad laves en prioriteretstrategisk plan for prøveudtagninger til bakteriologiske analyser inkluderende formål, prø-veantal, mm. Ligesom der kunne rettes øget fokus mod de HACCP-baserede egenkontrol-programmer i udvalgte virksomheder.Under fremtidige udbrudsefterforskninger anbefales det, at der etableres en styringsgruppemed repræsentanter fra de involverede institutioner, som fungerer som et ledende led, oghvor udbrudsgruppen fungerer som det operative led. Styringsgruppen bør mødes ved frem-tidige udbrud, hvor en umiddelbar kilde ikke hurtigt kan identificeres. Til udbrudsgruppenbør der knyttes en efterforskningsleder med sekretær, som kan koordinere det daglige arbej-de, udarbejde statusrapporter og holde kontakten med styringsgruppen. Ligeledes anbefales

det, at der udarbejdes en systematiseret oversigt over de indsamlede data samt spor til op-følgning, og at der udarbejdes jævnlige statusrapporter.Det foreslås ydermere, at kontakt og samarbejde med brancher herunder fødevare-virksomheder og detailhandlen styrkes. Det er vigtigt, at den viden om produkt-information,salgsmønstre mm., som branchen besidder, er kendt af de tre institutioner og kan udnyttesmere systematisk og omkostningseffektivt i forbindelse med udbrudsefterforskning.Afslutningsvis nævnes det, at det er helt uvist, om de foreslåede specifikke og generelle an-befalinger kunne have ført til en opklaring af udbruddet, og at det altid er lettere at arbejdesystematisk retrospektivt. Ikke desto mindre er det evalueringspanelets opfattelse, at de ob-serverede konklusioner og anbefalinger kan være nyttige i forhold til et endnu bedre ud-brudsberedskab for fødevarebårne infektioner fremover.

English SummaryIn relation to a large outbreak ofSalmonellaTyphimurium phagetype U292 in 2008-2009where the source of the outbreak has not been found, the Ministry of Food has asked a panelof external experts to evaluate the activities undertaken by Statens Serum Institut (SSI), TheNational Food Institute, Technical University of Denmark (DTU) and the Danish Veterinaryand Food Administration (FVST) in order to find the source of the outbreak. The panel findsthe formalized collaboration with the establishment of an ”outbreak group” very relevantand unique.The panel concludes that an impressive amount of work has been performed by all individ-ual staff members in order to ensure Food Safety and Public Health and that both traditionalrecognised methods as well as new original methods have been used in the investigations.More specific recommendations which may improve the ability to detect and handle largeoutbreaks in the future are given in the report.Thus amongst others, it is recommended that SSI collaborates with the regional microbi-ological departments to decrease the ”detection period” and that veterinary isolates at DTUare typed routinely by highly discriminatory molecular typing methods. Furthermore, it isrecommended during outbreaks to produce more strategic plans for sampling and bacterio-logical examinations including statements on objective, number of samples etc. and to in-crease the focus on the HACCP-based own-check programmes in certain industries.It is furthermore recommended that a steering committee with representatives from the in-volved institutions is established as the strategic decision maker while the academic staff inthe “outbreak group” works at the operational level. The steering committee is recom-mended to meet during future outbreaks where the source of the outbreak is not immediatelydetected. A leader and a secretary need to be connected to the “outbreak group” in order tocoordinate the daily work, write status reports and to maintain contact with the steeringcommittee.

In addition, during future large outbreaks it is recommended that systematic overviews ofcollected data and tracks to follow as well as regularly written reports should be performed.Also it is recommended to improve collaboration with the industry including food enter-prises and retailers, since it is important that the knowledge of the industry in relation toproduct information, distribution etc. is also known by the governmental institutions, in or-der to be used systematically and efficient in relation to outbreak investigationsLast but not least it is mentioned that it is unclear whether the specific and general recom-mendations would have let to the finding of the source of the outbreak and that it is alwayseasier to work systematically retrospectively. Nevertheless the panel thinks that the observedconclusions and recommendations could be useful to improve future outbreak investigationsof foodborne infections.

BaggrundSalmonellaTyphimurium U292 udbruddet blev den 1. april 2008 påvist gennem den ruti-nemæssig MLVA typning afSalmonellaTyphimurium fra patienter i Danmark. Typningenresulterede i detektionen af et cluster på 12 patienter med samme MLVA type, kaldetMLVA822. Et cluster af den størrelse med samme MLVA type indenfor så kort tid er erfa-ringsmæssigt ofte et udbrud med en mulig fælles kilde. Udbruddet blev derfor indskrevet iudbrudsgruppens fælles logfil den 2. april 2008. Efterfølgende er alle patienter med enSal-monellaTyphimurium MLVA822 profil eller en MLVA profil som varierer på et locus iforhold til MLVA822 defineret som værende en del af udbruddet. Udbruddet var på sit høje-ste i sommeren 2008 med 40-60 cases om ugen. Ved årsskiftet 2008/2009 faldt udbruddet tildets nuværende leje på 5-10 cases om ugen. Udbruddet har pr. 22. oktober 2009 resulteret i1452 cases/patienter inklusiv 13 cases på Færøerne, 3 cases i Grønland, 2 cases i Norge og 5cases i Sverige. Udbruddet er stadig uopklaret på trods af en lang række aktiviteter for at op-spore smittekilden.På baggrund af udbruddets størrelse og manglende fund af smittekilde samt den generellestigning af salmonella infektioner hos mennesker i 2008, herunder flere andre udbrud, er enrække initiativer iværksat. Efter beslutning fra fødevareministeren er der i perioden marts tiloktober 2009 gennemført et ”kritisk eftersyn” af de danske initiativer til forebyggelse ogkontrol af salmonella. Hovedsigtet med dette arbejde har været at vurdere de konkrete dan-ske salmonellaforanstaltninger i hele kæden fra den primære produktion af fødevarer til de-tailled. Målet med eftersynet har således været at stille forslag til mulige justeringer i de for-skellige initiativer, så man kan forebygge en sådan udvikling i fremtiden.Udover det kritiske eftersyn er Beredskabsstyrelsen blevet bedt om at vurdere den organisa-toriske tilrettelæggelse af arbejdet med at opklare det aktuelleSalmonellaTyphimuriumU292 udbrud. Een rapport om dette er under udarbejdelse.I forbindelse med det kritiske eftersyn og beredskabsstyrelsens evaluering af den organisato-riske tilrettelæggelse af opklaringsarbejdet medSalmonellaTyphimurium U292 udbruddet

Kommissorium for faglig evaluering af udbrudseftersporingen -

Salmonella

Typhimu-rium U292Formål:Evalueringen skal belyse alle trin i udbrudseftersporingen med særlig fokus på kvalitet ogrelevans af det gennemførte arbejde vurderet i lyset af udbruddets "anatomi", og i forhold tilinternationale guidelines og gængse principper for eftersporing af fødevarebårne sygdoms-udbrud. Herunder:1. Udbrudspåvisning2. Hypotesegenerering vedr. kilder til udbruddet3. Afprøvning af hypoteser- bakteriologiske metoder- epidemiologiske metoder- ad hoc metoder4. Opfølgning på mistankerI den faglige evaluering ønskes der også fokus på de emner og metoder, som udbrudsunder-søgelsen fulgte, da det blev klart, at flere ”standardværktøjer” (fx case-kontrol undersøgel-ser) ikke gav den ønskede afklaring. Disse ad hoc metoder omfatter risikorangering af føde-varer og fødevare-producenter, opfølgning af virksomheder, besætnings trace-back, nyeretypningsmetoder etc.Derudover skal evalueringen til dels omfattearbejdets organiseringogkommunikation(herunder til nationale og internationale myndigheder, medierne, interessenter og offentlig-heden). Dette vil imidlertid være en væsentlig del af den sideløbende evaluering vedr. pro-cessen/den organisatoriske indsats i forbindelse med opklaringen af udbruddet.

Endvidere skal evalueringspanelet tage stilling til, om der er aktiviteter eller metoder, somikke er anvendt, og som med fordel kunne have været taget i brug. Endelig skal evaluerings-panelet fremkomme med konkrete anbefalinger om forbedringer af den faglige indsats af detnationale udbrudsberedskab.Proces for udarbejdelse af evalueringsrapporten:Det er hensigten, at evalueringspanelet interviewer medarbejdere og gennemgår skriftlig do-kumentation og andet materiale ved de tre institutioner (og regioner) i Den Centrale Ud-brudsgruppe. Den Centrale Udbrudsgruppe består af repræsentanter fra Fødevarestyrelsen,DTU Fødevareinstituttet og Statens Serum Institut. De nærmere rammevilkår for repræsen-tanterne i Den Centrale Udbrudsgruppe vil fremgå af det skriftlige baggrundsmateriale.Evalueringspanelet mødes (udover en indledende arbejdsmiddag) i 3 dage, og anvender tohalve dage til introduktion og indledende rapportering, samt to dage til analyse.Evalueringen skal resultere i en kort skriftlig rapport med en konklusion og anbefalinger.Inden for 14 dage efter besøget fremsender ekspertgruppen deres udkast til endelig rapportmed konklusioner og anbefalinger. Styregruppen gives en uge til at gennemgå rapporten forfaktuelle fejl og mangler. Ekspertgruppen fremsender den endelige rapport senest en uge ef-ter, at de har modtaget kommentarer fra styregruppen. (Dvs. senest d. 1. dec. 2009).Organisering af arbejdet:Evalueringspanelet består af 5 eksperter og en formand. Den skal i sammensætningen re-flektere de kompetencer og roller, der findes i de 3 institutioner/myndigheder i Den CentraleUdbrudsgruppe.Evalueringspanelet udstyres med støtte til informationshåndtering i form af dedikerede med-arbejdere fra de tre institutioner.

Eksperter i evalueringspaneletBirgit Nørrung (formand); Inst. For Veterinær Sygdomsbiologi, Life, Københavns Univer-sitet, E-mail:[email protected]Hilde Kruse; WHO, E-mail:[email protected]Ivar Vågsholm; Afdeling for Bakteriologi & Fødevaresikkerhed livsmedelssäkerhet, BVF,SLU, Sverige, E-mail:[email protected]Lars Plym Forsell; Livsmedelsverket, Sverige, ([email protected])Karin Nygård; Folkhelseinstituttet, Norge, E-mail:[email protected]Peter Gerner-Smidt; Centers for Disease Control and Prevention, USA, E-mail:[email protected]

1. IndledningMed baggrund i det store uopklaredeSalmonellaTyphimurium U292 udbrud i 2008-2009 harFødevareministeren bedt en række uafhængige eksperter om at evaluere den faglige indsats iforbindelse med opklaringsarbejdet. Evalueringspanelet har været samlet i en periode på 3 dagefra 27.-30. oktober og er ved denne lejlighed blevet introduceret til de faglige aktiviteter på Sta-tens Serum Institut (SSI), Fødevareinstituttet, DTU (DTU) og i Fødevarestyrelsen (FVST), somer foregået for at opklare udbruddet. Den såkaldte centrale udbrudsgruppe, som består af med-arbejdere fra de tre institutioner, har været omdrejningspunkt for opklaringsarbejdet. Evalue-ringspanelet har i forbindelse med besøget på de tre institutioner haft lejlighed til at interviewemedarbejderne i den centrale udbrudsgruppe samt deres ledere og har fået indsigt i alle referaterfra møderne i den centrale udbrudsgruppe. Ydermere har evalueringspanelet fået stillet andetfagligt materiale til rådighed, herunder hypoteserapporter, oversigter over bakteriologiske ana-lyser, oversigt over branchekontakter mm. Det har ikke, indenfor den tid evalueringspanelet fiktil rådighed, været muligt for evalueringspanelet at sætte sig ind i hele det samlede store materi-ale, herunder alle sagsakter som knytter sig til udbruddet. Af samme grund har vi ikke fået ind-blik i hele udredningsarbejdet. Det er derfor muligt, at nogle af de konklusioner og anbefalinger,vi kommer med, allerede er blevet vurderet og diskuteret i udbrudsgruppen undervejs. Endelighar evalueringspanelet heller ikke haft mulighed for at interviewe alle aktører herunder repræ-sentanter fra de mange involverede virksomheder og brancher. Den eneste branchekontakt, somevalueringspanelet har haft, var således et møde med to repræsentanter fra Landbrug og Fødeva-rer (LF). Evalueringspanelet har dog ved besøget og ved indsigt i et udsnit af det genereredefaglige materiale dannet sig et overordnet indtryk af den faglige indsats, som præsenteres i in-deværende rapport.

2. Organisationen: Den centrale udbrudsgruppeDen Centrale udbrudsgruppe bestående af repræsentanter fra Fødevarestyrelsen (FVST);DTU Fødevareinstituttet (DTU) og Statens Serum Institut (SSI) blev etableret for at sikreen effektiv og koordineret indsats ved udbrud af en fødevare- eller vandbåren sygdom. Dencentrale udbrudsgruppe har ingen formel leder eller beslutningskompetence.Fødevarestyrelsen (FVST) står for at koordinere, styre, føre tilsyn med og risikohåndtere(udstede love, bekendtgørelser og standarder) på fødevare- og veterinærområdet. Fødevare-regionerne, som er underlagt Fødevarestyrelsen, står for kontrol, tilsyn og undersøgelserude i de enkelte regioner. Fødevareregionernes laboratorier varetager den primære mikrobi-ologiske kontrol af fødevarer og bidrager til det mikrobiologiske beredskab. Ved udbrudhar Fødevarestyrelsen ansvaret for kontakten til primærproducenterne, slagterierne og for-arbejdningsvirksomhederne, hvilket blandt andet inkluderer sporing og prøveudtagning affødevarer og materiale fra besætninger og virksomheder, samt epidemiologiske udredningeri besætninger og på fødevarevirksomheder.DTU Fødevareinstituttet (DTU) står for det mikrobiologiske beredskab, risikovurdering,rådgivning samt overvågning af fødevarebårne zoonoser og kildesporing ved udbrud. Vedet udbrud står Fødevareinstituttet for den mikrobiologiske (typningsbestemmelse af isola-ter) og epidemiologiske udredning i relation til dyr, miljø og fødevarer.Statens Serum Institut (SSI) står for overvågningen af smitsomme sygdomme i Danmark,som de modtager igennem det kliniske meldesystem og laboratoriemeldesystemet. Under etudbrud står SSI for den mikrobiologiske og epidemiologiske udredning i relation til menne-sker.

3. Den faglige indsats:3.1 UdbrudspåvisningDen danske udbrudsovervågning er af høj international kvalitet på højde med overvågnin-gen i de øvrige nordiske lande og bedre end i de fleste lande i EU. Udbruddene detekteresved laboratorieovervågning og kommunikation omkring clustre af patienter inficeret medbakteriestammer, som ikke kan adskilles ved DNA-profilering (og dermed ofte repræsente-rer udbrud), og som efterfølgende kommunikeres hurtigt og effektivt videre til epidemiolo-gerne på SSI og DTU.Ved udbrud af fødevarebårne infektioner er det kritisk at kunne detektere udbruddet hurtigstmuligt, så opklaringsarbejdet kan igangsættes med det formål at fjerne kilden til udbruddet,begrænse udbruddets størrelse og dets personlige, økonomiske og samfundsmæssige kon-sekvenser, samt forhindre fremtidige tilsvarende udbrud. Kilden i det aktuelle udbrud erindtil videre ikke fundet, men udbruddet kan alligevel godt benyttes til at evaluere visseaspekter af det danske udbrudsberedskab.Udbruddet blev detekteret den 1. april 2008 som et cluster af 12 cases, mere end en månedefter den diagnostiske prøve fra den første patient blev modtaget i den regionale klinisk mi-krobiologiske afdeling den 27. februar 2008. Det kan synes at være en lang tid. Det skaldog tages i betragtning, at de diagnostiske prøver fra de første 6 patienter blev modtaget ide regionale klinisk mikrobiologiske afdelinger i løbet af 15 dage, og at SSI normalt ikkestarter epidemiologisk opfølgning på et cluster med mindre end 5 cases. Det betyder dogstadigvæk, at der gik mere end 2 uger fra prøven (fra den cluster-definerende femte patient)

blev modtaget i den klinisk mikrobiologiske afdeling, og indtil udbruddet blev detekteret påSSI. Dette er ikke optimalt for udbrudsovervågning af en fødevarebåren infektion.For hele udbruddet som sådan var rapporteringstiden fra en patient blev syg indtil han/hunblev erkendt som case ved identifikation af udbruds-MLVA profilen, ca. 18 dage. Bag dettegemmer der sig dog tal, som kan forbedres. De gennemsnitlig 18 dage består af:6 dage fra patienten bliver syg, og til en prøve sendes til diagnostisk undersøgelseved den regionale klinisk mikrobiologiske afdeling,•7 dage fra prøven modtages i den klinisk mikrobiologiske afdeling, og indtil denmodtages på SSI, og endelig•5 dage fra prøven modtages på SSI, indtil den er typet med MLVA.

Forsinkelsen i forbindelse med prøvehåndteringen i de regionale klinisk mikrobiologiskelaboratorier varierer kraftigt fra laboratorium til laboratorium. I 7 ud af 18 laboratorier vartiden gennemsnitligt mere end 8 dage. I 2 af de største klinisk mikrobiologiske laboratoriervar forsinkelsen gennemsnitligt over 14 dage, hvilket er meget højt og uforeneligt med godovervågningspraksis.I betragtning af at det tager mindre end en dag at udføre MLVA analysen, og at de flestemikrobiologiske afdelinger selv bestemmer serotypen Typhimurium er en forsinkelse afidentifikationen af udbrudsprofilen på SSI på fem dage suboptimal. Med det udstyr SSIhavde til rådighed i forår-sommer 2008, kunne der kun analyseres ca. 20 isolater per døgn.Det oplystes, at der siden er anskaffet bedre udstyr med 16-gange større kapacitet.

Ændring af rutiner i laboratoriet under udbruddetEfter udbruddets identifikation d. 1. april 2008 steg antallet af isolater til overvågningendramatisk. I perioden maj-september 2008 modtog typningscenteret mellem 100 og 165SalmonellaTyphimurium isolater per uge. For hurtigt at identificere nye cases blev MLVAkørsel derfor foretaget 2-4 gange om ugen gennem hele spidsbelastnings-perioden, og ud-styrets kapacitet blev således udnyttet til det yderste. MLVA var den primære metode til in-klusion i udbruddet, og det blev besluttet ikke at resistensbestemme og fagtype humane iso-

later med MLVA-type 822 i en periode i efteråret 2008 (180 udbrudsisolater blev ikke fag-typet, 312 blev ikke resistensbestemt).Udover den intensiverede MLVA typning i sommeren 2008 forsøgte SSI yderligere at for-korte den tid, der gik fra identifikation af en potentiel U292 patient til at indsamle fødeva-reprøver i patientens hjem. Dette blev gjort ved at agere (dvs. interviewe og indsamle føde-vareprøver fra patientens hjem), så snart den lokale klinisk mikrobiologiske afdeling havdeidentificeret en Salmonella Typhimurium ved serotypning.

KonklusionDen danske overvågning af udbrud af human salmonellose er effektiv. Rutinemæssig typ-ning af de til SSI indsendte isolater, og gode varslingsrutiner mellem reference-laboratorietog den epidemiologisk afdeling ved SSI fører til hurtigt igangsætning af udbrudsefterforsk-ningen.Det aktuelle udbrud antyder imidlertid, at hastigheden af responset kan forbedres. Især vedat nedbringe den tid det tager fra de diagnostiske prøver modtages i de regionale kliniskmikrobiologiske afdelinger, og til isolaterne sendes til SSI, samt i mindre grad ved at typedem hurtigere på SSI. Det skal dog nævnes, at et hurtigere respons i det konkrete udbrudikke ville have haft betydning for omfanget, da smittekilden jo ikke har kunnet identifice-res.

AnbefalingDet anbefales, at SSI arbejder med de regionale klinisk mikrobiologiske afdelinger mht. atbringe isolater af fødevarebårne sygdomsfremkaldende mikroorganismer til SSI hurtigstmuligt. Det anbefales tillige, at SSI overvejer at udføre MLVA undersøgelserne løbende ogikke ”batcher” dem. Dette er særdeles vigtigt, når et udbrud er defineret, så interview ogprøvetagninger af fødevarer i patienternes hjem kan sættes i gang hurtigst muligt. Dervedkan den totale rapporteringsforsinkelse bringes ned til ca. 12 dage.

3.2 Afgrænsning af udbruddetDen nationale udbrudsafgrænsning er også en del af laboratorieovervågningen, som for-mentlig identificerer alle diagnosticerede bakterielle fødevarebårne infektioner i Danmark.StoreSalmonella-udbruder ofte ikke geografisk begrænset til et land, da fødevareprodukti-onen er et internationalt anliggende: Fødevarer, der produceres i et land, eksporteres ofte tilet andet land, hvor de indtages, eller de produceres i et land, eksporteres til forarbejdning iet andet med re-import af det færdige produkt til konsum i hjemlandet.Det er afgørende for muligheden for at gennemføre en eftersporing af et udbrud, at over-vågningen på veterinær- og fødevareområdet samt på det humane plan er effektiv i alle lan-de. Dette er i det store hele tilfældet i Danmark og øvrige nordiske lande, men langt fra til-fældet i mange af de lande i EU som Danmark handler med. For eksempel svarede kun 9lande i ECDC samarbejdet på den første forespørgsel udsendt af de danske myndigheder iapril 2008. Dertil skal også nævnes, at der på EU plan ikke findes en central resurse somløbende indsamler alle mikrobiologiske overvågningsdata, inklusiv molekylære typningsda-ta fra dyr, fødevarer og mennesker. Man benytter sig af internationale varslinger ”alerts”,hvor det så er op til de enkelte modtagerlande at reagere. Det gør det vanskeligt at detektereudbrud med få tilfælde i de enkelte lande (men mange på EU plan), og det forsinker det in-ternationale udbrudsrespons. Den første danske varsling til de internationale netværk blevudsendt den 17. april, mere end 2 uger efter at udbruddet var erkendt i landet. En sådan for-sinkelse er ikke unormalt i EU, men alligevel utilstrækkeligt til at minimere de samfunds-mæssige og økonomiske konsekvenser ved udbruddet, fordi kilden til udbruddet, hvis denkan identificeres, ikke bliver stoppet i tide. I det konkreteSalmonellaTyphimurium U292udbrud er det relevant at nævne, at der kun er fundet ganske få tilfælde i Norge og Sverige,som har gode overvågningssystemer, og som har en del samhandel med Danmark, og hvor-fra der kommer mange turister. Derimod er salmonelloseovervågningen mere usikker i lan-dene syd og øst for os.

3.3 HypotesegenereringDe første patientinterviews indikerede, at patienterne var smittet i Danmark, og at de ikkehavde nogen kontakt til hinanden. Hypoteser genereredes indledende på baggrund af inter-views, patienternes demografi og viden om, hvor agens tidligere havde været fundet og detsresistensprofil. Interviews pegede på, at patienterne typisk spiste en dansk kost og typiskspiste svinekød. Svinekødshypotesen var dog ikke helt forenelig med resistensprofilen, somer fuldt følsom, og bl.a. derfor blev andre spor holdt åbne og undersøgt. Den demografiskefordeling af patienterne viste tidligt, at udbruddet skyldtes en eller flere fødevarer, der blevdistribueret og forhandlet over hele landet. Da der kun blev rapporteret om få tilfælde i ud-landet, og som alle havde været i Danmark, styrkede det hypotesen om et produkt, der ho-vedsageligt eller udelukkende blev forhandlet i Danmark.Nye hypoteser blev løbende genereret i udbrudsefterforskningen på baggrund af enkelte in-terviews, interviews med patienter i udlandet, udbrud i udbruddet, bakteriologiske resultaterog input fra erhverv og fagpersoner.Hypotesens sandsynlighed blev vurderet ud fra en række forskellige kriterier. Da fuldmatchpå epi-typen (MLVA) kun var fundet få gange på trods af omfattende prøveudtagning i for-

bindelse med den almindelige overvågning og projekter fra fødevarer eller besætninger,kunne det tyde på, at der var tale om et lavgradigt kontamineret produkt. Det har derfor ikkeværet et kriterium, at der skulle ligge mikrobiologiske positive resultater til grund for enhypotese. Hypotesen skulle passe til udbruddets demografiske sammensætning og være til-gængelig i hele landet, i starten dog mindre udbredt på Bornholm og Sydvest-Jylland. Hy-potesen skulle ikke appellere til muslimer og personer med anden baggrund end dansk. Dis-se to kriterier var tungtvejende, da de understøttedes af demografiske fakta. Da der er varovervægt af helt små børn (< 1 år), skulle produktet være noget, denne aldersgruppe bleveksponeret overfor. Produktet skulle være tilgængeligt på Færøerne, og samtidig være endel af den danske madkultur. Produktet skulle endvidere som udgangspunkt have været, el-ler sandsynligvis have været, serveret ved de enkelte underudbrud.Enkelte kriterier blev vægtet tungere end andre. En hypotese blev i mindre grad udforsket,hvis den ikke matchede med udbruddets geografiske spredning (inkl. Færøerne, Grønland),et produkt, der anvendtes af muslimer eller personer med anden baggrund end dansk, ellerikke er serveret i nogen af underudbruddene. Beslutninger om dette, og hvilke opfølgningerder var relevante for den enkelte hypotese, blev diskuteret i fællesskab i den centrale ud-brudsgruppe eller i en nedsat arbejdsgruppe. Hypoteserne blev taget op igen, hvis det blevfundet relevant. At smittekilden var et kødprodukt af svinekødsoprindelse blev styrket un-dervejs, da muslimer og personer med anden baggrund end dansk og vegetarer løbende varsignifikant underrepræsenteret blandt cases.Hypotesegenerering er foregået løbende i hele udbruddets periode, og der har været mangeforskellige hypoteser, som i en lang periode har været åbne samtidig. Hypotesegenereringensyntes at have været præget af at ”holde alle døre åbne”. Medarbejderne i udbrudsgruppensynes at have været meget engagerede og åbensindede overfor nye ideer, som altid er blevetseriøst diskuteret og behandlet. DTU og SSI har været primus motorer i hypotese-genereringen. Der er i alt genereret hypoteser/hypoteserapporter på et stort antal fødevarer(32) inklusive kød og kødprodukter (svin, kylling, oksekød), mælk og mælkeprodukter(mælk, smør, ost, chokolade), frugt og grønt (friske og tørrede frugter, friske krydderurter,salat mm.) samt en lang række af diverse fødevarer såsom mayonnaise salater, remoulade,olier, fisk på dåse el. frossen, mad kulør, mad ingredienser mm.

Hypoteserne er genereret af medarbejdere med forskellig faglig indgangsvinkel (epidemio-loger og mikrobiologer) og er opstået fra flere forskellige udgangspunkter. Medens der harværet stor fokus på at søge nye hypoteser, når de hidtidige ikke umiddelbart gav resultat el-ler kunne verificeres, har der været lille tendens til også løbende at lukke en række hypote-ser.Ud fra interviewene og det materiale evalueringsgruppen har fået stillet til rådighed, har detsåledes ikke været muligt at se, hvorledes de enkelte hypoteser løbende har været rangeretog dermed prioriteret. Jo længere udbruddet har stået på og været uopklaret, jo større ten-dens syntes der at have været til at følge alt, som er blevet foreslået som hypotese. Der harikke været en kommunikerbar systematik og fremgangsmåde for hypotesegenereringen, ogder har tilsyneladende ikke været stillet krav om prioritering fra ”cheflaget” til udbruds-gruppens medlemmer.

KonklusionerUdbrudsgruppen har udført et imponerende stort stykke arbejde, hvor såvel traditionelle an-erkendte metoder såvel som mere originale og innovative metoder er taget i brug. Arbejdetshøje kvalitet tilskrives deltagelse fra mange højt kvalificerede medarbejdere, som yderligerehar en lang tradition for samarbejde.Udbrudsgruppen har arbejdet med mange hypoteser ad gangen, men der synes ikke at haveværet en systematisk tilgang til og prioritering af hypoteserne. En sådan prioritering burdehave været efterspurgt/foretaget af ledelsen. Den faglige evalueringsgruppe har noteret sig,at ingredienser, som almindeligvis indgår i mange fødevarer, fx mælkepulver, sojaprotein,krydderier og tilsætningsstoffer, kun i mindre grad er overvejet som kilde til udbruddet.Krydderier har tidligere givet anledning til langvarige udbrud og kan også tænkes at brugesforskelligt af indvandrergrupper.

AnbefalingerNår den første efterforskning ikke giver anledning til, at kilden findes, er det vigtigt, at derarbejdes evidens baseret og strategisk videre. Der er behov for en mere struktureret procesfor udvalg af hypoteser, som så kan testes videre i epidemiologiske og/eller bakteriologiskestudier. Der bør således udarbejdes en liste over hvilke hypoteser, som har rimelig evidens(deskriptiv epidemiologi, biologisk baggrund, tidligere studier, erfaring ved tidligere ud-brud).Mere specifikt kan der anbefales grundigere hypotesegenererende interviews i startfasenmed bl.a. hjemmebesøg og kortlægning af madvarer i hjemmet, børnehaver mm, bedre be-skrivelse af børnene herunder hvor mange der sandsynligt er sekundært smittede, bedre ud-nyttelse af viden fra brancherne vedr. tidspunkter for varesortiment, geografisk distributionmm, samt bedre udnyttelse af viden fra detailhandlen om fx. tidsperioder og produktions-sted for kædens egne mærker.Der bør tages stilling til, hvorledes en hypotese afkræftes, og hvilke metoder som bedst kanbenyttes til dette, samt hvordan resultaterne kan bruges i den videre efterforskning.Det anbefales, at der lægges et større helhedssyn, hvor resultaterne af den løbende aktivitetanalyseres og sammenstilles, og hvor hypoteserne prioriteres sammen med en bedømmelseog prioritering af det videre arbejde. Dette burde ske regelmæssigt, mindst hver tredje må-ned, ligesom der med fordel kunne inddrages en ekstern referencegruppe til kritisk eftersynaf arbejdet. Det anbefales tillige at overveje/genoverveje fælles ingredienser som mulig ud-brudskilde, når de første oplagte hypoteser ikke har kunnet bekræftes, selvom det kan væresvært/umuligt at indsamle fuldt pålidelige data om disse.

Prøveudtagninger

I tilslutning til udbruddet er der udtaget prøver, til bakteriologisk undersøgelse for forekomstafSalmonellaTyphimurium U292, fra besætninger (svin, fjerkræ og kreaturer), virksomhe-der og fødevarer. Prøverne af fødevarer er udtaget dels fra køleskabe hos patienter dels fravisse fødevarevirksomheder.Besætningsprøverne er udtaget over en lang periode fra juni 2008 og frem til juli 2009. Be-sætningsprøverne omfatter prøver udtaget fra tidligere U292 positiv svinebesætning, prøverudtaget i kontaktbesætninger til positive svine- og kvægbesætninger, prøver taget som følgeaf opfølgning på salmonellamistanke ved tilbagesporinger fra besætninger og slagterier ogved risikorangering af besætninger, samt prøver udtaget i kvægbesætninger som opfølgningpå klinisk salmonellose. I alt er der fra besætninger udtaget næste 700 prøver.Mere end 800 prøver, hovedsagelig svaberprøver, er udtaget fra forskellige fødevare-virksomheder. Prøverne er udtaget i forbindelse med forskellige hændelser som opfølgning iforbindelse med positive fund i besætninger, der leverer kød til et konkret slagteri, fødevarernævnt flere gange i forbindelse med patient interview, virksomheder udpeget ved risikoran-gering mm. På nær et enkelt mejeri er alle øvrige virksomheder slagterier og kødproduktvirksomheder.Fra fødevarer er der i alt udtaget mere end 1400 prøver. De fleste (>900) fra patientkøleska-be, men også små 300 fra fødevarer fra forskellige virksomheder særligt kød- og kødvare-virksomheder. Fra patientkøleskabe er der udover kød og kødprodukter taget prøver af enlang række forskellige produkter, som mælkeprodukter herunder smør, mayonnaise og may-onnaisesalater, krydderier, frugt herunder agurker, madolier mm.Selvom det overordnede mål har været at prøve at finde kilden, så synes der i flere tilfældeikke at have været en klar fremgangsmåde mht. strategien for, hvor mange prøver der børtages i forhold til at opfylde et konkret formål, herunder om prøverne skal bruges til eksem-

pelvis at bekræfte eller afkræfte en hypotese. Det synes således ikke klart for udvalget ihvilken grad, der er givet instruktion til det lokale tilsynspersonale vedr. hvilke madvarer,der skal være fokus på bare kød? krydderier? agurker? alt? Der synes også at kunne stillesspørgsmålstegn ved formålet med at fortsætte besætningsundersøgelser, når det først er kon-stateret, atSalmonellaTyphimurium U292 forekommer i meget lavt niveau i både kvæg,svine- og fjerkræbesætninger, og at den deskriptive epidemiologi i øvrigt ikke peger på ettraditionelt udbrud forårsaget af fersk kød, men snarere et tilvirket produkt.

Typning af bakterieisolater

Zoonoselaboratoriet på DTU varetager den nationale referencelaboratoriefunktion forSal-monellai husdyr og fødevarer, og har i egenskab heraf tillige oparbejdet en kollektion afSalmonellaisolater, som nu omfatter hen ved > 50.000 isolater. Heraf tællerS.Typhimu-rium knap halvdelen og resten udgøres af et stort antal øvrige serotyper. Denne kollektionkan der trækkes på ved typningsundersøgelser og i mange andre sammenhænge.I 2008 modtog Zoonoselaboratoriet i alt 5 – 6.000Salmonellaisolater. Størstedelen (60 – 70%) var fra svin, 20 – 25 % fra fjerkræ, ca. 5 % fra kvæg, og resten fra andre kilder (fx kryb-dyr, æg, foder). Isolaterne fra dyr kan hidrøre fra:(a) primærproduktionen og vil således være ledsaget af et CHR-nr., deridentificerer besætningen,(b) fra slagterier og vil da være ledsaget af autorisationsnummer, men ireglen ikke CHR-nummer,(c) Fødevarestyrelsens kontrolprojekter, case-by-case, m.v. eller(d) andre kilder.For svine- og kvæg-isolaters vedkommende hidrører størstedelen fra primærproduktion ellerslagteri, altså med dansk oprindelse, mens størstedelen af fjerkræ-isolaterne hidrører frakontrolprojekter, hvoraf en stor del er importerede isolater, idetSalmonellaikke forekom-mer særligt ofte i dansk slagtefjerkræ. Disse forskelle kan have betydning for fordelingen påtyper og tillige for mulighederne for sporing af kilden.

Før udbruddet af U292 var der ikke et overordnet krav om, atSalmonellaisolater fra virk-somhedernes egenkontrol skulle indsendes til typning. Af hensyn til U292 eftersporingenblev der i september 2008 udstedt en bekendtgørelse, hvori det blev fastslået, at alle sådanneisolater fremover skulle indsendes til typning, og virksomheder, der ikke tidligere havdeindsendt som led i deres egenkontrol, kunne få det foretaget omkostningsfrit. Mange af disseisolater indsendes via privatlaboratorier, såsom Eurofins eller Alcontrol, og ikke af virk-somheden selv.Når Zoonoselaboratoriet modtager etSalmonellaisolat, bliver det som udgangspunkt altidunderkastet serotypning.S.Typhimurium ogS.Enteritidis bliver endvidere fagtypet ogS.Typhimurium tillige underkastet resistensundersøgelse ved MIC bestemmelse overfor 17forskellige antibiotika.I forbindelse med udbrudseftersporing er der i flere år blevet foretaget genotypning, som tid-ligere kun bestod i PFGE typning ved brug afXbaI.Som noget relativt nyt er laboratorietbegyndt at anvende MLVA typning. Både PFGE og MLVA profiler oploades i en databasefælles med SSI, og databasen indeholder således også humane isolater. Dette kræver brug afidentiske typningsmetoder, men faciliterer udbrudseftersporing betragteligt. Genotypningudføres ikke rutinemæssigt på indsendte isolater, men kun på isolater i udbrudsmæssigesammenhæng.I Zoonoselaboratoriet er der blevet registreretS.Typhimurium fagtype U292 også før detaktuelle udbrud, i alt 12 og i alle tilfælde fra svin. Således blev der registreret 2 isolater i2005, 3 i 2006, 4 i 2007 og 3 i 2008. Ti af disse var fra primærproduktionen, mens de sidsteto var fra slagterier. Otte af de 10 isolater fra primærproduktionen stammede fra en stor avls-og opformeringsbesætning (godset Astrup), eller besætninger, som Astrup har handelsmæs-sige relationer til. Disse isolater (”Astrup-klonen”) havde alle den samme PFGE profil 061,som er den samme som udbrudsstammens, mens det ene af de 2 øvrige besætningsfund hav-de en anden PFGE profil. Imidlertid viste MLVA typning af de samme isolater tilstedevæ-relse af 7 forskellige profiler, heraf 5 forskellige alene i Astrup-klonen, som alle var forskel-lige fra udbrudsstammens profil, MLVA822. Det var således ikke muligt direkte at henføreudbrudsstammen til nogen af disse besætninger, men der er ikke tvivl om, at de er nært be-

slægtede. Profilerne afveg på ét eller flere loci fra udbrudsstammen. Især 2 isolater fraAstrup var nært beslægtet med kun en afvigelse på 1 locus.Efter udbruddets start og frem til nu (maj 2008 – oktober 2009) er der i primærproduktionen,altså i danske besætninger, registreret yderligere 18 U292 fund, heraf 3 fra kvæg-besætninger, 2 fra fjerkræ, begge dog fra den samme besætning, men udtaget på forskelligetidspunkter, og de sidste 13 fra svin, fordelt på 8 CHR-numre (besætninger), 2 af svinebe-sætninger var også positive før maj 2008. Det er interessant, at de tre isolater fra kvæg er fratre forskellige besætninger, alle med udbrud af klinisk salmonellose, og disse tre isolater eridentiske med udbrudsstammen MLVA822, PFGE profil 061. De to kyllinge-isolater var li-geledes identiske med udbrudsstammen, men var ikke associeret med sygdom hos dyrene.På samme ejendom fandtes tillige svin, men ved efterfølgende officielle undersøgelser afsvinene fandtes ikkeSalmonella.Af de 13 svine-besætninger viste de 2 sig at være identiskemed udbrudsstammen. Disse isolater var fra rutinemæssige kortlægningsprøver fra 2 for-skellige besætninger, som tilsyneladende ikke havde nogen indbyrdes relationer. Hvor dissebesætninger har fået smitten fra, er uvist, dog har den ene svinebesætning tidligere haft kon-takt til Astrup i adskillige led tilbage.Sammenfattende for disse undersøgelse kan det konkluderes, at U292 MLVA822 er påvist ibåde danske kvæg, svin og slagtekyllinger, og ingen af disse kilder kan derfor på dettegrundlag helt udelukkes at have relation til udbruddet. I samme periode, maj 2008 – oktober2009, er fagtype U292 også påvist i laboratoriet blandt isolater fra fødevarer. To isolater frakyllingekød importeret fra Belgien havde imidlertid en anden MLVA type og PFGE-type.MLVA822 typen er blevet påvist 5 gange, hvoraf de 4 var ferskkøds-prøver udtaget i for-bindelse med eksportkontrol på svinekød bestemt til afsendelse til Sverige eller Finland,mens det femte fund var fra 3 prøver, udtaget fra en skraldespand i et hjem hos en familiemed udbrud af U292. I disse prøver blev der imidlertid tillige påvist andre typer bl.aS.Der-by. De positive prøver er udtaget af indpakning til svinekoteletter, en rest af en spegepølsesamt en uåbnet pakke skinkepålæg af tysk oprindelse. Resultatet heraf skal dog tolkes medforsigtighed, da prøverne alle har ligget i en skraldespand ved stuetemperatur i nogen tid in-den udtagning. Endvidere har laboratoriet bemærket, at udtagning af materiale til analyse fraden uåbnede pakke skinke ikke kan garanteres at være sket sterilt pga. prøvens beskaffenhed

(meget beskidt på overfladen). Der er foretaget genotypning af alle typbare U292 isolater ilaboratoriets samling.Sammenfattende kan det konkluderes, at udbrudsstammen U292 MLVA822 kun er fundet ilavt antal blandtS.Typhimurium isolater fra husdyr og fødevarer, og at den kun udgør enmeget lille andel af det samlede antalS.Typhimurium indsendt til laboratoriet i udbrudspe-rioden. Dette står i kontrast til den store andel, denne type har udgjort af de humane isolateri samme periode. Dette gør det vanskeligt alene af den grund at inkriminere bestemte pri-mære husdyrs reservoirer som kilde til udbruddet.U292 er gentagne gange påvist i en større avls- og opformeringsbesætninger samt i besæt-ninger med handelsmæssigt samkvem hermed, men disse har pga. afvigende MLVA profiler(flere MLVA profiler optræder i besætningen, hvilket indikerer en vis genetisk variabilitetindenfor fagtypen) ikke direkte kunnet sættes i forbindelse med udbruddet.Tre parallelle udbrud forårsaget afSalmonellaDerby og Typhimurium DT3 og DT135 for-årsagede uddybende molekylær karakterisering af isolaterne i disse og hovedudbruddet,hvilket bekræftede den klonale natur af de enkelte udbrud, dog muligvis med sammenfal-dende kilde/reservoir. Der blev påvist bådeSalmonellaDerby og udbrudstypen U292 isamme fødevareprøve, som blev fundet i en patients skraldespand sommeren 2008. Dette ogtypningen bidrager til mistanken om en sammenhæng mellem en kilde til U292 ogS.Derby.Det skal bemærkes, atS.Derby er en type som oftest findes i svin.

Risikorangering (se næste afsnit 3.4.2.) har været brugt i en periode til udpegning af hvilkebesætninger, virksomheder og fødevarer, der skulle udtages prøver fra, men risiko-rangeringen kunne have været udnyttet endnu bedre til at prioritere prøveudtagning.Den rutinemæssige overvågning afSalmonellaTyphimurium på humansiden inkluderer re-al-time MLVA typning af de modtagne isolater samt let forsinket mindre diskriminerendefagtyping af de samme isolater. I modsætning til dette inkluderer den veterinære overvåg-ning kun fagtypning af isolaterne, mens MLVA typning kun foretages i forbindelse med ud-brud. Dette er suboptimalt, fordi det forsinker udbrudseftersporingen, når suspekte veterinæ-re isolater først bliver MLVA-typet, når udbrudsmistanken er vakt.Det forsinker udbrudsarbejdet, at veterinære isolater i Danmark ikke karakteriseres i real-time med højdiskriminerende molekylære metoder såsom MLVA.

AnbefalingerDet anbefales, at der i højere grad laves en prioriteret strategisk plan for prøveudtagninger tilbakteriologiske analyser inkluderende formål, prøveantal, mm. Prøveudtagninger giver ofteringe resultat specielt ved lavgradig heterogen forekomst af den sygdomsfremkaldende bak-terie. Gennemgang af de HACCP-baserede egenkontrolprogrammer i udvalgte virksomhe-der kan mange gange give bedre information end prøveudtagninger.Det anbefales, at veterinære isolater løbende types med højdiskriminerende molekylære typ-ningsmetoder. Dette kan gøres uden at ophøre fagtypningen. Da denne først og fremmest harsin styrke til brug i smittekilderegnskabet, kan den med fordel udføres i større batches retro-spektivt.

brud, der muligvis skyldes en række lavgradigt og sporadisk kontaminerede produkter, somer meget udbredt i den danske befolkning.I januar inviterede SSI to personer fra Folkehelseinstituttet i Norge til Danmark og bad demvurdere det epidemiologiske arbejde, som var gennemført på det tidspunkt. Der er i den for-bindelse lavet en rapport med vurderinger og anbefalinger, men i det efterfølgende gives enkort beskrivelse af det epidemiologiske arbejde, som dette evalueringspanel er blevet præ-senteret for samtidig med, at vi henviser til den tidligere udarbejdede rapport vedr. mere spe-cifikke anbefalinger, hvoraf flere er implementeret el. under implementering.

Case-control studierDerudover er der lavet 3 case-control studier (CC studier). CC-1 startede i slutningen afapril 2008 og inkluderede 28 cases og 83 kontroller matchet på køn, alder og kommune. Fo-kus for dette studie var fersk svinekød, men analysen viste ingen sikkert signifikante resulta-ter. Det andet CC studie var i juni 2008 med 20 cases og 39 matchede kontroller. Fokus fordette studie var pølser, bacon og svinekødspålæg. Dette studie viste heller ingen signifikanteresultater. Det tredje CC studie blev gennemført i september 2008 med 30 voksne cases (<20 år) og 33 matchede kontroller. Her var fokus mælk og mælkeprodukter. Resultaterne afCC-3 viste en øget risiko for at spise kylling (OR=5,9, 95% CI: 1,3-26,7). Yderligere inter-views, tilbagesporing og test af kyllingerester viste dog ingen sammenhæng med udbruds-stammen, som kunne forklare udbruddet. Som opfølgning på de tre CC studier gennemførtesi januar 2009 en samlet analyse af data fra alle tre studier, men det gav ingen ekstra informa-tion om kilden til udbruddet, udover at kontakt med andre syge var en risikofaktor.I løbet af udbruddet er fire større underudbrud blevet opdaget og undersøgt ved kohorte un-dersøgelser. En skolelejrtur i juni 2008 (92 børn i alderen 6-16 og 28 voksne, 4/13 voksne

syge og et ukendt antal børn). Det andet underudbrud var et cateringfirma, der havde serve-ret til to selskaber – en dimissionsfest med 100 personer (attack rate 63%), og en privat festmed 23 deltagere med en attack rate på 74%. Det tredje udbrud var en familiefest i et som-merhus den 26. juli 2008, hvor 14/23 blev syge. Det fjerde udbrud var en 1 års fødselsdagden 30. maj 2009 – også i et sommerhus – hvor 23/43 gæster blev syge. For alle underud-brud er kohorte undersøgelser foretaget, og alle fødevarer serveret er tilbagesporet, og diver-se rester prøvetaget. Der er ingen varer eller ingredienser, der er serveret eller har været an-vendt i alle fire underudbrud. Det ene udbrud kan muligvis tilskrives en smittebærer.I hhv. maj og august er der foretaget to runder af ”Dankort” undersøgelser, hvor man ud fraoplysninger fra patienternes brug af Dankort (elektronisk betalingskort) har kunnet findefrem til de indkøb, de har gjort i tiden op til sygdomsdebut, og derudfra kunne spore de en-kelte varer købt via supermarkedernes centrale database. Dankort data er undersøgt for 41patienter, men kun høj eksponering fra meget almindelige produkter blev fundet.Tre runder af ”køleskabsundersøgelser”, hvor patienter er blevet besøgt af fødevareregionenefter et interview fra SSI, er gennemført i hhv. maj, juli og august 2008. Patienterne blev herkontaktet, inden endeligt prøvesvar forelå, men med indikation afSalmonellaTyphimurium.I alt blev 174 salmonellose cases interviewet og 56 hjem besøgt, hvoraf 38 viste sig at væreaf udbrudstypen. Udbrudstypen blev fundet hos en enkelt patient i en skraldespand med 3forskellige produkter. Data fra ”køleskabsundersøgelserne” blev ydermere brugt til at lave etcase-case studie, men ingen yderligere sikkert signifikante fund blev gjort.

Mistænkte kilderHovedhypotesen gennem hele udbruddet har været, at udbruddet var forårsaget af dansk svi-nekød eller produkter fremstillet af svinekød. Årsagerne til dette er, at patientgruppen er svi-nekødsspisere, ingen muslimer er blandt patienterne og vegetarer er kun dukket op i enkeltetilfælde. Derudover er forbruget af svinekød meget stort i Danmark og kunne forklare såstort et antal tilfælde. Ydermere er udbrudsstammen samt stammer, der ligner udbruds-stammen, fundet både i svinebesætninger og i svinekød. Historisk er de fleste store generellesalmonellose-udbrud i Danmark forårsaget af svinekød.

Risikorangering mm.I forbindelse med udbrudseftersporingen blev der allerede i august 2008 foretaget såkaldterisikorangeringer af 1) besætninger i nærområdet omkring de epitype-positive kvægbesæt-ninger, 2) slagterier i Danmark 3) kødproduktsvirksomheder i Danmark 4) fødevarer - et ud-valg, med udgangspunkt i fødevarer spist ved underudbruddene med efterfølgende tilføjelsersamt 5) dagligvarebutikker. Rangeringerne blev foretaget dels som et bidrag til at skabeoverblik over og konkretisere mistanker til dele af fødevarekæden, dels for at udpege enhe-der til prøveudtagning til salmonellaundersøgelse på et mere systematisk og fagligt grund-lag.Risikorangeringen var et ad hoc værktøj, som blev udviklet i tilslutning til udbruds-eftersporingen. Man prøvede at rangere virksomheder efter produktionsstørrelse, distributionaf produkter, resultat af egenkontrol og tidligere salmonella fund og eksportprøver ved salgtil Sverige og Finland. På samme måde prøvede man at rangere hvilke husdyrbesætninger,som måtte bedømmes som højrisikobesætninger på kriterier såsom flytninger af husdyr ogresultat af salmonella overvågninger. En række udvalgte fødevarer blev tilsvarende rangeretud fra bl.a. viden om råvarer, tilvirkningsgrad mm.I situationer hvor der er stor usikkerhed om hvilke produkter og virksomheder, som kan væ-re kilden, så virker den udarbejdede risikorangering som et meget nyttigt redskab, der kanbenyttes til bl.a. at prioritere prøveudtagning, præcisere hypoteser og prioritere videre efter-forskning. Her er det dog vigtig at være opmærksom på eventuelle fødevarer, som kan væreudeladt eller glemt at inkludere i risikorangeringen.

dierne ikke har inkluderet den rigtige hypotese, at smittekilden er en ingrediens som indgår iflere produkter (f.eks krydderier), at der ikke er styrke nok i studierne (hvis mange spiserden inkriminerede fødevare og salmonellakontaminationen er lav), m.fl.I forbindelse med case-control analyserne er det også vigtigt at nævne evt. informationsbiassom følge af variation i fødevareproduktion og forhandling, herunder den kendsgerning ateksempelvis en pålægsvare solgt under ét navn (private label) i et supermarked ikke nød-vendigvis stammer fra den samme produktionsvirksomhed, da supermarkederne benytter sigaf mange forskellige leverandører, og desuden at en fødevarevirksomhed kan producere pri-vate labels til flere detailforretninger.Der blev udarbejdet en risikorangering af besætninger, slagterier, virksomheder, fødevarerog dagligvarebutikker efter en systematisk gennemarbejdet metode, som var blevet diskute-ret i bl.a. udbrudsgruppen. Resultaterne af risikorangeringen synes dog ikke at være blevetudnyttet optimalt til prioriteringen af det videre arbejde.Det er positivt, at SSI har inddraget eksterne eksperter til at foretage en kritisk gennemgangaf de anvendte epidemiologiske metoder, som bl.a. førte til anbefalinger vedr. mere systema-tisk og bedre hypotesegenerering, øgning af størrelsen på case-control studierne samt evt.inkludere spørgsmål om mængde og hyppighed af de spiste fødevarer mm.

AnbefalingerSelvom der er gjort meget i relation til udbruddet, anbefales det, at der fremover i endnu hø-jere grad lægges vægt på at udnytte data fra den deskriptive epidemiologi (tid, sted, befolk-ningsgrupper, alders- og kønsfordeling mm). Man burde således benytte disse data i højeregrad til at lave en rangering/prioritering af de forskellige hypoteser.I fremtiden anbefales det at få udnyttet information fra fødevarevirksomheder og detailhand-len endnu bedre, herunder at få indhentet information fra dagligvarekæder med hensyn tilsalgsdistribution og produktionssteder for kædernes egne mærker i perioder, adgang tilsalgs- og distributionsstatistik fra centrallager til detailhandel samt adgang til og filformat

for indkøb foretaget med kreditkort (for at forenkle Dankort studierne). Dette kræver dogstor samarbejdsvilje fra virksomheder og detailhandel, som skal være villige til at udleveresådanne data også udenfor udbrudssituationer, hvilket dog vil være meget nyttigt i forholdtil et effektivt udbrudsberedskab.Det anbefales endvidere, at man forholder sig mere kritisk til antallet af cases og kontroller,der bør indgå i case-control analyserne, og at dette begrundes statistisk, epidemiologisk ogressourcemæssigt.Risikorangering bør bruges både til prioritering ved epidemiologiske og bakteriologiske ana-lyser, men også til præcisering af hypoteser (eksempelvis svinekød, fjerkræ, oksekød frahøjrisiko virksomheder). Specielt ved store udbrud, hvor man ikke umiddelbart finder smit-tekilden/smittekilderne.En grundig gennemgang (risikorangering) af ingredienser i de produkter, herunder kødpro-dukter som fandtes mest sandsynlige, kunne med fordel være foretaget. Det er uklart fra detskriftlige materiale hvilke hypoteser, der har været omkring dette.Når det viser sig, at det er vanskeligt at påvise kilden, bør man udføre en metodekritik, hvorbegrænsningerne ved de forskellige metoder kortlægges, og hvor man analyserer, hvorledesdisse kan overkommes, eller hvilke alternative metoder der kan benyttes.

Der syntes at have manglet en strategisk ledelse. Det virker som om, at udbrudsgruppen harfungeret som et fagligt kollokvium og en diskussionsgruppe med sparringspartnere, og imindre grad som en gruppe hvor overordnede strategier er blevet kommunikeret, og hvorprioriteringer af indsatsen er foretaget.Der synes at have manglet en systematiseret oversigt over indsamlede data. Der findes ek-sempelvis ikke jævnligt udarbejdede statusrapporter. Dette kan skyldes manglende resurser,og/eller at sådanne oversigter/statusrapporter ikke er blevet efterspurgt. Der burde jævnligthave været udarbejdet en samlet vurdering af al information om patienter og om bakterieiso-later sammen med information fra besætninger og fødevarevirksomheder om produktion, di-stribution og risikovurderinger af forskellige hypote-ser/produkter/producenter/produktionssteder.Det er under evalueringen blevet påpeget, at der i en række tilfælde ikke synes at være ble-vet fulgt op på efterspørgsler fra andre deltagende institutioner eller kun i utilstrækkeligtomfang. Hvorvidt dette skyldes manglende lovhjemmel eller anderledes prioritering fra in-stitutionen er ikke klart. I den forbindelse må evalueringsgruppen konstatere, at det er megetsvært ud fra det fremlagte materiale at finde tydelig dokumentation for, hvad der nøjagtigt erefterspurgt/aftalt, ligesom der ikke findes materiale, som viser hvilke forespørgsler/aftaler,som evt. ikke er blevet prioriteret og med hvilke begrundelser. Dertil kommer, at enkeltper-sonerne i udbrudsgruppen ikke har kompetence til at foretage prioriteringerne i egen og an-dres institutioner. De omtalte problemer har været forsøgt løst ved, at udbrudsgruppen i fleretilfælde er blevet udvidet med lederne til udbrudsgruppens medarbejdere, men selvom dettehar været tilfældet, syntes det ikke i alle tilfælde at have medvirket til, at der blev en ensartetopfattelse af hvilke aktiviteter, som skulle prioriteres.I en 9 ugers periode i maj- juli 2008 synes ikke at foreligge referater fra møderne i den cen-trale udbrudsgruppe, og adskillige møder blev aflyst. På dette tidspunkt var udbruddet i fuldudvikling, dvs. et tidspunkt, hvor det er ekstremt vigtigt at udbrudsarbejdet koordineres ogdokumenteres optimalt. Derudover mangler referaterne ofte konklusioner, anbefalinger, ogarbejdsfordeling af opfølgende arbejde.

AnbefalingVed fremtidige udbrud anbefales det, at der etableres en styringsgruppe med repræsentanterfra de tre involverede institutioner, som fungerer som et ledende led vis-a-vis udbrudsgrup-pen som fungerer som det operative led. Styringsgruppen bør mødes ved fremtidige ud-brud,hvor en umiddelbar kilde ikke hurtigt kan identificeres. Dertil anbefales det, at ud-brudsgruppen får en efterforskningsleder med sekretær bistand, som kan koordinere det dag-lige arbejde, udarbejde statusrapporter og holde kontakten med styringsgruppen.Referater for alle møder i den centrale udbrudsgruppe bør udarbejdes umiddelbart i forbin-delse med møderne. De bør indeholde specifikke konklusioner og "action items" med identi-fikation af hvem, der forventes at gøre hvad, samt en opfølgning på alle åbne "action items"fra tidligere møder.Struktureret sammenstilling af den indsamlede information og dokumentering i oversigter ervigtigt og tydeligvis ikke gjort godt nok fortløbende. Det er også yderst vigtigt at få de storeinformationsmængder dokumenteret på en let tilgængelig måde. Nogle konkrete forslag er:Løbende opdaterede hypoteserapporter iht. mål - som inkluderer både epidemiologiske,mikrobiologiske, og miljøundersøgelser (som også inkluderer risikovurdering, sporing afslagtedyr/fersk kød, distribution, mislykkede forsøg etc. - ikke bare opfølgning med prø-vetagning) - samt prioritering, videre arbejde og konklusion.•Systematisk prioritering og opfølgning af indsatsområder. Det bør beskrives, hvad der erforeslået opfølgning på, hvordan der er blevet fulgt op og tjekket af, når det er udført.Evt. med en begrundelse hvorfor dette ikke er fuldført (manglende resurser, manglendemyndighed, kan ikke lade sig gøre etc.).

Ekstern kontakt og samarbejde

Dialogen mellem institutionerne og brancherne har været noget svingende. Der er gode ek-sempler på et tæt samarbejde om enkelte hypoteser med fx mejeribranchen og samarbejdeom indhentning af oplysninger fra flere af detailbranchens medlemmer til brug for Dankort-undersøgelserne. Men et fremadrettet tættere og mere åbent samarbejde med brancherneoverordnet set kan være nøglen til vurdering af de genererede hypoteser ud fra fuldstændigeoplysninger.Det fremgår, at udbrudsgruppen har været i kontakt med aktuelle internationale netværk(eks. ECDC, CRL, EFSA) for at efterspore relevant information og for at undersøge, om an-dre lande har haft tilsvarende infektioner eller fund i fødevarekæden. Der er dog ikke mod-taget positiv feedback.De tre hovedaktører synes at have koordineret kontakten med medierne på imponerende vis,hvilket har sikret konsistente udtalelser og forebygget uklarhed i den officielle kommunika-tion (en fælles pressekontakt der gik på omgang fra uge til uge).

5. Samlede overordnede anbefalingerUnder fremtidige udbrudsefterforskninger anbefales det, at der etableres en styringsgruppemed repræsentanter fra de involverede institutioner, som fungerer som et ledende led, oghvor udbrudsgruppen fungerer som det operative led. Til udbrudsgruppen bør der knyttes enefterforskningsleder med sekretær, som kan koordinere det daglige arbejde, udarbejde sta-tusrapporter og holde kontakten med styringsgruppen.Under fremtidige udbrudsefterforskninger anbefales det, at der udarbejdes en systematiseretoversigt over de indsamlede data samt spor til opfølgning, og at der udarbejdes jævnlige sta-tusrapporter.Det anbefales endvidere, at kontakt og samarbejde med brancher herunder fødevare-virksomheder og detailhandlen styrkes,eftersom det er vigtigt, at den viden om produkt-information, salgsmønstre mm., som branchen besidder, er kendt af de tre institutioner, såle-des at den kan udnyttes systematisk og omkostningseffektivt i forbindelse med udbrudsefter-forskning.Afslutningsvis skal det nævnes, at det er helt uvist om de foreslåede specifikke og generelleanbefalinger kunne have ført til en opklaring af udbruddet. Det er altid lettere at arbejde sy-stematisk retrospektivt, men ikke desto mindre er det panelets opfattelse, at de observeredekonklusioner og anbefalinger kan være nyttige i forhold til et endnu bedre udbrudsberedskabfor fødevarebårne infektioner fremover.

Salmonella

Prøveudtagninger

Typning af bakterieisolater

Internt samarbejde

Ekstern kontakt og samarbejde