FLF, Alm.del - 2009-10 - Bilag 229: Fødevareministeriets evaluering af Salmonella på af det store udbrud U 292 i 2008

Resumé ................................................................................................................... 41.2.Indledning...................................................................................................... 7Den Centrale Udbrudsgruppes organisering og belysning afhændelsesforløbet ......................................................................................... 9Belysning og vurdering af organiseringen af arbejdet i Den CentraleUdbrudsgruppe ............................................................................................ 12Belysning og vurdering af, hvorledes Den Centrale Udbrudsgruppe varetogkerneopgaverne i krisestyringen i forbindelse med opsporingen afsalmonella U292 .......................................................................................... 18Anbefalinger................................................................................................. 28Appendiks: Kommissorium for evalueringen............................................... 29Den Centrale Udbrudsgruppes responsum .................................................. 33

ResuméBaggrund for evalueringenDanmark har siden starten af 2008 oplevet det største dokumenterede udbrud af salmonellanogensinde. Udbruddet har bl.a. adskilt sig fra andre vand- og fødevarebårne sygdomsud-brud ved, at kilden har været særdeles vanskelig at opspore. Årsagen til udbruddet er end-nu ikke fundet, og der opstår fortsat nye sygdomstilfælde, om end på et markant lavere ni-veau end tidligere.Dette har givet anledning til et anderledes og langt mere kompliceret forløb end det, dernormalt kendetegner sager vedrørende vand- og fødevarebårne sygdomsudbrud.Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri har derfor vurderet, at det er relevant at gen-nemføre en evaluering af Den Centrale Udbrudsgruppes organisering og opgavevaretagelsei forbindelse med udbrudsopsporingen.Der er tre organisationer repræsenteret i Den Centrale Udbrudsgruppe: Fødevarestyrelsen,Statens Serum Institut, og DTU Fødevareinstituttet.Evalueringens formål, mål og afgrænsningEvalueringens overordnede formål er:At belyse og vurdere organiseringen af arbejdet i Den Centrale Udbrudsgruppe.At belyse og vurdere hvorledes Den Centrale Udbrudsgruppe varetog kerneopga-verne i krisestyringen i forbindelse med opsporingen af kilden til udbruddet af sal-monella U292.Evalueringen skal danne grundlag for anbefalinger, som skal styrke Den Centrale Udbruds-gruppe, så organisering og opgavevaretagelse fremover effektivt understøtter gruppens op-klaringsarbejde ved eventuelle større/komplicerede vand- og fødevarebårne sygdomsud-brud.Evalueringen er alene fokuseret på den organisatoriske del af arbejdet i Den Centrale Ud-brudsgruppe, herunder forhold vedrørende planer, ledelse, samarbejdsformer, administrativstøtte mv.Undersøgelsesperioden for denne evaluering er tidsrummet 4. april 2008 - 16. april 2009.

Vurdering af organiseringen af arbejdet i Den Centrale UdbrudsgruppeDen Centrale Udbrudsgruppe blev skabt og organiseret med et andet formål for øje end op-sporing af meget store og komplicerede udbrud, og den oprindelige organisering har i ho-vedtræk været fastholdt i undersøgelsesperioden. Undervejs i forløbet blev Den CentraleUdbrudsgruppe suppleret med en række ad hoc funktioner, f.eks. mødeledelse og presse-vagt. Der blev imidlertid ikke foretaget en større tilpasning af organisationen, som afspejle-de, at Den Centrale Udbrudsgruppe stod over for en opgave, som var markant anderledesend de udbrud, Den Centrale Udbrudsgruppe normalt håndterer.Konsekvensen blev, at Den Centrale Udbrudsgruppe i undersøgelsesperioden ikke i tilstræk-kelig grad var dimensioneret efter at kunne håndtere ekstraordinære hændelser, idet pla-ner, ledelse, samarbejdsformer og administrativ støtte ikke tog højde for længerevarende,komplicerede sager med højt ressourceforbrug og omfattende udveksling af informationer.Det bemærkes, at Den Centrale Udbrudsgruppe er et anerkendt og afprøvet tværgående fo-rum for samarbejde, som giver adgang til en række faglige kompetencer. Udbrudsgruppenvurderes således at været et velegnet tværgående forum for en koordineret indsats i forbin-delse med vand- og fødevarebårne sygdomsudbrud.Vurdering af Den Centrale Udbrudsgruppes varetagelse af krisestyringens kerneopgaverDet bemærkes, at Den Centrale Udbrudsgruppe gennemførte aktiviteter inden for hver af defire kerneopgaver (aktivering og drift, informationshåndtering, koordination af handlinger ogressourcer samt ekstern kommunikation), der er undersøgt. Arbejdet i udbrudsgruppen bi-drog således til, at krisestyringens kerneopgaver blev varetaget i undersøgelsesperioden.Varetagelsen af de ovennævnte fire kerneopgaver vurderes samlet set ikke som effektiv.Der ses især at have været svagheder i forhold til:Tilpasningen af udbrudsgruppens organisation og procedurer til den ekstraordinæresituation. Der var således ikke en effektiv organisatorisk og praktisk ramme for op-sporingsindsatsen.Informationshåndteringen, idet der ikke var effektive systemer eller procedurer,som kunne understøtte denne opgave, herunder at sikre et fælles overblik over op-sporingsindsatsen.Den tværgående koordination af handlinger og ressourcer, særligt i forbindelse medprioritering, udvikling og afprøvning af hypoteserne. Arbejdet med hypoteserne varikke tilstrækkeligt struktureret, hvilket betød, at der ikke var tilstrækkelig sikkerhedfor, at de samlede ressourcer blev anvendt der, hvor de gav det største udbytte.

Indsigt i og forståelse af de prioriteringer, som de enkelte organisationer foretogsom del af opsporingsindsatsen. Dette ses især at hænge sammen med fraværet afen tværgående strategisk ledelsesfunktion.Selvom indsatsen samlet set ikke vurderes som effektiv, er det dog vurderingen, at DenCentrale Udbrudsgruppe har opnået et rimeligt resultat inden for de rammer, der var for op-sporingsindsatsen i undersøgelsesperioden. Det betyder dog også, at større forbedringer iDen Centrale Udbrudsgruppes evne til at håndtere større eller komplicerede udbrud kræver,at udbrudsgruppens organisation og procedurer styrkes, så de bedre understøtter varetagel-sen af krisestyringens kerneopgaver.AnbefalingerPå baggrund af evalueringen anbefales det:At der udarbejdes en plan for tilrettelæggelse af arbejdet i Den Centrale Udbruds-gruppe med klare retningslinjer for, hvordan Den Centrale Udbrudsgruppe fremoverskal håndtere større eller komplicerede vand- og fødevarebårne sygdomsudbrud,både organisatorisk og fagligt (krisestyringens 5 kerneopgaver (aktivering og drift,informationshåndtering, koordination af handlinger og ressourcer, ekstern kommu-nikation samt operativ indsats).At planen beskriver gruppens interne fordeling af opgaver og ansvar, særligt i for-hold til de ledelsesmæssige og administrative roller.At der skabes grundlag for en effektiv tværgående strategisk ledelse af Den Centra-le Udbrudsgruppe.At Den Centrale Udbrudsgruppe får adgang til dedikerede administrative støttefunk-tioner, f.eks. håndtering af indkomne informationer.At Den Centrale Udbrudsgruppe arbejder målrettet med at udvikle deltagerneskompetencer inden for stabsledelse og stabsarbejde.At Den Centrale Udbrudsgruppe udarbejder en strategi for målrettet kommunikationtil borgere, presse og andre interessenter.

1.1. Baggrunden for evalueringenDanmark har siden starten af 2008 oplevet det største dokumenterede udbrud af salmonellanogensinde. Udbruddet har bl.a. adskilt sig fra andre vand- og fødevarebårne sygdomsud-brud ved, at kilden har været særdeles vanskelig at opspore. Årsagen til udbruddet er end-nu ikke fundet, og der opstår fortsat nye sygdomstilfælde, om end på et markant lavere ni-veau end tidligere.Dette har givet anledning til et anderledes og langt mere kompliceret forløb end det, dernormalt kendetegner sager vedrørende vand- og fødevarebårne sygdomsudbrud. Forløbethar derfor været en væsentlig metodisk og organisatorisk udfordring for Den Centrale Ud-brudsgruppe.Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri har derfor vurderet, at det er relevant at gen-nemføre en evaluering af Den Centrale Udbrudsgruppes organisering og opgavevaretagelsei forbindelse med udbrudsopsporingen.

1.2. Evalueringens formål og målEvalueringens overordnede formål er:At belyse og vurdere organiseringen af arbejdet i Den Centrale Udbrudsgruppe.At belyse og vurdere hvorledes Den Centrale Udbrudsgruppe varetog kerneopga-verne i krisestyringen i forbindelse med opsporingen af kilden til udbruddet af sal-monella U292.Evalueringen skal danne grundlag for anbefalinger, som skal styrke Den Centrale Udbruds-gruppe, så organisering og opgavevaretagelse fremover effektivt understøtter gruppens op-klaringsarbejde ved eventuelle større/komplicerede vand- og fødevarebårne sygdomsud-brud. Evalueringens formål er konkretiseret i otte evalueringsspørgsmål, som er grundlagetfor rapportens struktur. Dette er uddybet i undersøgelsens kommissorium, som er medtagetsom bilag til rapporten.Udbruddet af salmonella U292 deler karakteristika med ekstraordinære hændelser, som iandre sammenhænge vil medføre, at man overgår til krisestyring, fordi de daglige ressour-cer og rutiner ikke længere slår til. Endvidere ligner Den Centrale Udbrudsgruppe i sin op-gaveportefølje og opbygning umiddelbart de tværgående krisestabe, som er etableret påcentralt og lokalt niveau med henblik på koordinationen af større beredskabsindsatser.Styregruppen har derfor godkendt at evaluere Den Centrale Udbrudsgruppes organiseringog virke med afsæt i teori om beredskabsplanlægning og krisestyring. Der forekommer rap-

porten igennem en række begreber og teoretiske beskrivelser, som er knyttet til bered-skabsplanlægning og krisestyring. Disse fremgår af Beredskabsstyrelsens vejledning i ”Hel-hedsorienteret beredskabsplanlægning”.Evalueringens afgrænsningEvalueringen er alene fokuseret på den organisatoriske del af arbejdet i Den Centrale Ud-brudsgruppe, herunder forhold vedrørende planer, ledelse, samarbejdsformer, administrativstøtte mv.Evalueringen omhandler derfor ikke en vurdering af kvaliteten i den teknisk-faglige del afindsatsen, herunder arbejdet med udtagning af prøver, typebestemmelse af prøver og detepidemiologiske udredningsarbejde. Denne del af Den Centrale Udbrudsgruppes indsatsinddrages i en selvstændig faglig evaluering, hvor det planlægges at invitere et antal uaf-hængige nationale og internationale eksperter til at vurdere den gennemførte udbrudsefter-sporing. Denne evaluering forventes afsluttet den 1. december 2009.For at skabe et grundlag for at styrke Den Centrale Udbrudsgruppe, er hovedvægten i den-ne evalueringsrapport lagt på at beskrive og vurdere de problemområder, der har vist sig iforhold til den organisatoriske del af arbejdet i Den Centrale Udbrudsgruppe. Rapporten be-skriver derfor kun i begrænset omfang de positive resultater, som Den Centrale Udbruds-gruppe også har opnået i undersøgelsesperioden.Undersøgelsesperioden for denne evaluering er tidsrummet 4. april 2008 - 16. april 2009.Grundlaget for evalueringen er data indsamlet fra denne periode.Gennemførelse af evalueringenAnsvaret for evalueringen er placeret hos styregruppen, som består af repræsentanter frade faste tre organisationer, der indgår i Den Centrale Udbrudsgruppe (Fødevarestyrelsen,Statens Serum Institut og Danmarks Tekniske Universitet (DTU) Fødevareinstituttet.Evalueringen er gennemført i perioden juni – september 2009 af en udredningsgruppe, somrefererer direkte til styregruppen.Evalueringen bygger på informationer fra følgende datakilder:Dagsordner og referater fra møder i Den Centrale Udbrudsgruppe.Sagsakter, herunder interne e-mails og notater.Interviews med medlemmer af Den Centrale Udbrudsgruppe.Hjemmesider fra de myndigheder, der indgår i Den Centrale Udbrudsgruppe.Åbne kilder (medier mv.).

2.1. Den Centrale Udbrudsgruppes organisering, opgaver og resultaterDen Centrale Udbrudsgruppe blev nedsat som en tværinstitutionel ekspertgruppe i 1994med et fast ugentligt møde. Formålet var at udveksle erfaringer mellem de tre organisatio-ner, som hver for sig var involveret i opsporingen af smittekilder i vand og fødevarer. Erfa-ringsudvekslingen var især orienteret mod at beskrive smitteveje ved vand- og fødevarerela-terede sygdomsudbrud. Dette blev gjort ved at sammenholde veterinær- og fødevaredataog data om humane sygdomstilfælde.Fra at være en ren erfa-gruppe med udveksling af viden, har Den Centrale Udbrudsgruppeudviklet sig til at være det centrale tværgående forum for koordinering af påvisning, opspo-ring og standsning af vand- og fødevarebårne sygdomsudbrud.Over årene har Den Centrale Udbrudsgruppe vist sin berettigelse, idet en meget stor del afalle vand- og fødevarebårne sygdomsudbrud, som kommer til gruppens kendskab, bliveropsporet og standset inden for kort tid. Via Den Centrale Udbrudsgruppe råder Danmark så-ledes over et effektivt tværgående samarbejde, baseret på en løbende, integreret og koor-dineret overvågning af vand- og fødevarebårne sygdomme og fødevarebårne smittestoffer.Denne koordinering af den humane og veterinære indsats for at opspore smittekilder hardannet international skole.Tre organisationer er repræsenteret i Den Centrale Udbrudsgruppe: Fødevarestyrelsen, Sta-tens Serum Institut, og DTU Fødevareinstituttet. Disse organisationer varetager hver for sigdele af den samlede opgave med at påvise, opspore og standse vand- og fødevarebårnesygdomsudbrud. I Den Centrale Udbrudsgruppe er Fødevarestyrelsen, Statens Serum Insti-tut og DTU Fødevareinstituttet ligestillede, og eventuelle beslutninger træffes i enighed.De fødevarerelaterede risici, der opspores i forbindelse med den koordinerede indsats, skalhåndteres og kommunikeres inden for rammerne af dansk lovgivning. Dette er myndig-hedsmæssigt Fødevarestyrelsens opgave.For at sikre en koordineret indsats mødes Den Centrale Udbrudsgruppe en gang om ugenfor at drøfte status og tiltag vedrørende vand- og fødevarebårne sygdomsudbrud. Ved mis-tanke om udbrud kan Den Centrale Udbrudsgruppe iværksætte en koordineret indsats for atfinde og standse smittekilden. Indsatsen består af syv trin:1. Bekræfte, at der er tale om et udbrud.2. Udvikle hypoteser for smittekilden til udbruddet.

3. Afprøve forskellige hypoteser gennem interview af patienter, laboratorieanalyser,mv.4. Spore udbruddet tilbage til den primære kilde.5. Foretage de fornødne aktioner til at standse udbruddet.6. Finde årsagen til udbruddets opståen.7. Forebygge at et lignende udbrud opstår igen.Der er omkring ti faste medlemmer af Den Centrale Udbrudsgruppe, fordelt på Fødevaresty-relsen, Statens Serum Institut og DTU Fødevareinstituttet, men antallet af mødedeltagerevarierer afhængigt af opgaven. De faste medlemmer er valgt ud fra deres faglige kompe-tence i de enkelte organisationer. Udover de faste medlemmer kan andre fagpersoner del-tage på ad hoc basis, bl.a. for at bidrage med specialviden fra andre dele af de involveredeorganisationer, f.eks. Fødevarestyrelsens fødevarekontrolenheder, eller fra andre organisati-oner, f.eks. Sundhedsstyrelsens embedslæger.

2.2. Forløbet af udbrud og opsporing af salmonella U292 i perioden 4. april2008 – 16. april 2009Det første sygdomstilfælde med salmonella U292 blev registreret i februar 2008 og marke-rede starten på det største salmonellaudbrud siden overvågningen startede i 1980. Udbrud-det er forårsaget af Salmonella Typhimurium U292, som tidligere kun sjældent er registrereti Danmark.I april 2008 fik udbruddet et omfang, som krævede en særskilt indsats i Den Centrale Ud-brudsgruppe.Fra udbruddets start og indtil den 1. september 2009 er der registreret 1.206 sygdomstil-fælde, jævnt fordelt over hele landet. Ud over at have været omfattende, så har udbruddetogså været langvarigt. Smittekilden er pr. 1. september 2009 endnu ikke fundet, og der re-gistreres stadig ca. fem sygdomstilfælde om ugen.Udbruddet har ramt alle aldersgrupper, men med lidt flere børn og lidt færre personer over40 år end ellers set ved udbrud af salmonella. Der er en ligelig fordeling mellem mænd ogkvinder, mens etniske grupper, der ikke spiser svinekød, ikke er blevet ramt. De ramte per-soner er primært blevet smittet i Danmark. Der er meget få tilfælde uden for Danmark, her-iblandt en ophobning af tilfælde på Færøerne og få patienter fra Grønland, Norge samt en-kelte tilfælde i Canada og senest Sverige.Nedenstående figur viser antallet af nye registrerede sygdomstilfælde i perioden fra februar2008 til august 2009.

3. Belysning og vurdering af organiseringen af arbejdet i Den CentraleUdbrudsgruppeErfaringer fra hændelser og øvelser viser, at organiseringen af arbejdet har en væsentligindflydelse på, hvorledes indsatsen forløber, herunder hvor meget forskellige usikkerheds-momenter kommer til at påvirke indsatsen.Hvis organisation, planer, procedurer mv. er dimensioneret efter de hændelser, som skalhåndteres, vil det bl.a. bidrage til at skabe større forudsigelighed i indsatsen, både for egenorganisation og for samarbejdspartnere, og det vil dermed lette overgangen fra daglig drifttil krisestyring.I dette kapitel beskrives og vurderes organiseringen af arbejdet i Den Centrale Udbruds-gruppe. Undersøgelsen omfatter følgende elementer af den samlede organisering:Planer for organiseringen af Den Centrale Udbrudsgruppe.Opgave- og ansvarsfordeling blandt organisationerne og internt i gruppen.Udbrudsgruppens adgang til de nødvendige funktioner og kompetencer.I sidste afsnit af kapitlet foretages der en samlet vurdering af organiseringen af Den Centra-le Udbrudsgruppe.

3.1. Hvilke planer forelå der for organiseringen af Den Centrale Udbrudsgruppe itilfælde af et større landsdækkende sygdomsudbrud?Når organisationer eller tværgående fora skal håndtere ekstraordinære hændelser, er det enklar fordel at råde over en plan. En god plan kan skabe rammerne for, at indsatsen bliver ef-fektiv, så konsekvenserne bliver så begrænsede som muligt, og at man hurtigt kan vendetilbage til normalsituationen. Formålet med planen er at give deltagerne et styringsredskab,som de kan bruge, når ekstraordinære hændelser skal håndteres.Planen bør beskrive, hvordan indsatsen iværksættes og gennemføres, når de almindeligeressourcer og rutiner ikke længere slår til. Set fra et beredskabsfagligt synspunkt er en godplan bl.a. kendetegnet ved, at planen indeholder klare retningslinjer for, hvordan organisati-onen skal håndtere ekstraordinære hændelser. Planen bør således indeholde en beskrivelseaf hvilke aktører, der gør hvad, hvornår og hvordan. Endvidere bør planen være logisk op-bygget og være skrevet i et letforståeligt sprog. Det er desuden væsentligt, at planen erajourført, realistisk, afprøvet og godkendt af de relevante aktører.Det er blevet oplyst, at der foreligger tre dokumenter, som på forskellig vis beskriver hånd-tering af udbrud:”Vejledning i opklaring af fødevare- og vandbårne sygdomsudbrud”, som er udar-bejdet af Fødevaredirektoratet, Miljøstyrelsen, Sundhedsstyrelsen og DTU Fødevare-instituttet i 1999. Vejledningen er en beskrivelse af, hvordan der udarbejdes en plan

for håndtering af vand- og fødevarebårne sygdomsudbrud. Vejledningen har for-trinsvist fokus på den faglige del af arbejdet med opsporing af fødevarebårne syg-domsudbrud.Notatet ”Det nationale beredskab til eftersporing og håndtering af fødevarebårnesygdomme”, som er udarbejdet af Den Centrale Udbrudsgruppe den 8. august2008. Notatet blev skrevet med henblik på en orientering af pressen om aktørerne iDen Centrale Udbrudsgruppe, den interne rollefordeling og arbejdet med at opklareudbrud, herunder arbejdet med hypoteser.Notatet ”Opklaring af kilder til Salmonella Typhimurium U292 udbruddet”, som erudarbejdet af Den Centrale Udbrudsgruppe den 8. august 2009. Formålet var at ori-entere pressen om status på udviklingen i salmonella U292. Notatet indeholder fak-ta om udbruddet, status på opklaringsarbejdet, herunder fremsættelse af hypote-ser. Herudover indeholder notatet information om det forudgående/fremadrettedearbejde med eftersporing af smittekilden.VurderingDe tre ovennævnte dokumenter kan ikke beskrives som planer for organiseringen af DenCentrale Udbrudsgruppe, idet der er tale om en generel vejledning i opklaring af udbrudsamt notater, møntet på ekstern orientering om Den Centrale Udbrudsgruppe og opspo-ringsindsatsen.Det konstateres derfor, at der ikke forelå en plan for organiseringen af Den Centrale Ud-brudsgruppe i tilfælde af et større landsdækkende sygdomsudbrud.

3.2. Var planerne for organiseringen af Den Centrale Udbrudsgruppe hensigts-mæssige i forhold til håndteringen af salmonella U292 udbruddet?Da der ikke forelå en plan for organiseringen af Den Centrale Udbrudsgruppe i tilfælde af etstørre landsdækkende sygdomsudbrud, er det ikke muligt at vurdere hensigtsmæssighedenaf planen.3.3. Var der gennem hele forløbet en klar opgave- og ansvarsfordeling blandt dedeltagende myndigheder i Den Centrale Udbrudsgruppe?En klar opgave- og ansvarsfordeling er væsentlig for, at en tværgående krisestyringsstabkan fungere effektivt. Den bidrager til, at opgaverne bliver fordelt og løst bedst muligt, bl.a.i forhold til ledelse, udnyttelse af faglig ekspertise og de ressourcer, der er til rådighed.Undersøgelsen viste, at der var følgende opgave- og ansvarsfordeling mellem de deltagendemyndigheder i Den Centrale Udbrudsgruppe i forhold til opsporingsindsatsen:

Statens Serum Institut varetog national overvågning af human sygdom. Statens Se-rum Instituts hovedopgaver i Den Centrale Udbrudsgruppe var at informere om la-boratoriemæssige fund samt at udføre epidemiologiske udredninger af udbrud, bl.a.gennem patientinterviews.DTU Fødevareinstituttet varetog mikrobiologisk overvågning i fødevarer og dyr i ud-brudssammenhæng, og laboratorieresultaterne blev sammenlignet med de forelig-gende humane fund fra Statens Serum Institut. Derudover bidrog Zoonosecentretved DTU Fødevareinstituttet til det øvrige epidemiologiske udredningsarbejde.Fødevarestyrelsens opgave i udbrudssammenhæng var at håndtere resultaterne fralaboratoriefund og epidemiologiske udredninger. Fødevarestyrelsen indhentede prø-ver og informationer fra - og gennemførte undersøgelser af – virksomheder, besæt-ninger og borgere (f.eks. køleskabsundersøgelser). Disse oplysninger blev sammen-stillet med de data, der forelå, så der kunne træffes beslutning om eventuelle tiltagfor at stoppe udbruddet.Denne overordnede faglige opgave- og ansvarsfordeling fremstod som klar og blev respek-teret af deltagerne i Den Centrale Udbrudsgruppe under opsporingsindsatsen. Det har ipraksis vist sig bl.a. ved, at deltagerne på møderne umiddelbart bød ind på de opgaver, somvar deres organisations ansvar. Eventuelle tvivlsspørgsmål om opgavefordeling blev løstuden nævneværdige problemer.Den interne organisatoriske opgave- og ansvarsfordeling i Den Centrale Udbrudsgruppe vi-ste sig dog mere uklar.Undersøgelsen viste, at der ikke var en struktur for Den Centrale Udbrudsgruppe, somnærmere definerede de organisatoriske roller og ansvarsområder internt i gruppen, herun-der ledelse, støttefunktioner, informationshåndtering og kommunikation. Visse af de ledel-sesmæssige og organisatoriske roller blev undervejs i forløbet fordelt ad hoc. Det drejedesig f.eks. om mødeledelse, mødeindkaldelse, referatskrivning og pressevagt. Der ses ikke athave været nærmere beskrivelser eller drøftelser af, hvad en given rolle indebar af beføjel-ser og pligter. Det kan således konstateres, at der har været stor variation i udførelsen,f.eks. i forbindelse med mødeledelse og udarbejdelse af referater.VurderingDet vurderes, at der var en klar overordnet opgave- og ansvarsfordeling blandt de organisa-tioner, som indgår i Den Centrale Udbrudsgruppe. Det er dog også vurderingen, at den in-terne opgave- og ansvarsfordeling i gruppen i undersøgelsesperioden har været uklar ogpræget af ad hoc løsninger, særligt i forhold til de ledelsesmæssige og organisatoriske rol-ler.

3.4. Havde Den Centrale Udbrudsgruppe gennem hele forløbet rådighed over denødvendige funktioner og kompetencer?1Ledelse udgør en væsentlig funktion, når organisationer og tværgående fora skal håndtereekstraordinære hændelser. Det gælder både i forhold til den overordnede strategiske ledel-se og den praktiske ledelse af indsatsen. Ledelsesfunktionen skal understøtte fremdriften iindsatsen, bl.a. ved løbende at afklare prioriteringer og fordele opgaver og ansvar til de ak-tører, som har kompetence og ressourcer til at løfte opgaverne.For at opnå en effektiv udnyttelse af de samlede ressourcer, er det endvidere hensigtsmæs-sigt, at administrative kompetencer anvendes til at løfte de basale støttefunktioner. Det kanvære støtte til udarbejdelse af et fælles situationsbillede, ekstern kommunikation, dokumen-tation, referatskrivning, mødeorganisering, it mv.Samlet bidrager ledelse og støttefunktioner til, at de faglige eksperter kan fokusere på deopgaver, som falder inden for deres individuelle ansvarsområder. Dermed skabes der grund-lag for, at de faglige ressourcer bliver anvendt til de opgaver, hvor de giver størst udbytte.I forhold til den strategiske ledelse af gruppen bemærkes det, at Den Centrale Udbruds-gruppe har været et kontakt- og koordinationsforum uden selvstændig beslutningskompe-tence, jf. kapitel 2. Denne ledelsesform har været tilstrækkelig i forhold til håndteringen af”normale” udbrud, men i forbindelse med håndteringen af U292 udbruddet blev der efter-spurgt en tydeligere ledelse af gruppen. Dette forhold blev forsøgt løst gennem inddragelseaf chefer fra de respektive organisationer. Det blev således aftalt, at der skulle deltage che-fer fra DTU Fødevareinstituttet, Statens Serum Institut og Fødevarestyrelsen i forbindelsemed møder i Den Centrale Udbrudsgruppe. Denne ordning blev sat i værk medio 2008, hvorudbruddet var på sit højeste niveau og løb frem til februar 2009. Undersøgelsen har vist, atchefdeltagelse i møderne blev modtaget positivt og bidrog til at strukturere møderne i grup-pen.I det omfang der var behov for afklaring vedrørende ressourcer og prioriteringer, blev de fo-retaget ved de respektive organisationer. Der ses dog ikke at have været et forum for stra-tegiske drøftelser på chefniveau i eller omkring Den Centrale Udbrudsgruppe. Det står såle-des ikke klart hvordan og i hvilket omfang DTU Fødevareinstituttet, Statens Serum Institutog Fødevarestyrelsen koordinerede de overordnede spørgsmål om opsporingsindsatsen,som gik på tværs af organisationerne, herunder især om ressourcer og prioriteringer.Undersøgelsen har endvidere vist, at Den Centrale Udbrudsgruppe ikke havde adgang tilstøttefunktioner, som var dedikeret til at bistå gruppen med varetagelse af administrativeopgaver.

I stedet blev de nødvendige administrative opgaver varetaget af deltagerne i Den CentraleUdbrudsgruppe samtidig med, at de løste presserende faglige opgaver i relation opsporin-gen af smittekilden. Opgaverne blev løst, men det konstateres, at der af flere årsager op-stod forsinkelser vedrørende udarbejdelse af referater samt opsamling på aftaler truffet påtidligere møder.Den ad hoc prægede håndtering af de administrative opgaver betød, at de faglige eksperterikke altid havde de seneste beslutninger og informationer til deres rådighed for opsporin-gen. Det gjorde det vanskeligere at bevare et overblik over, hvilke udfordringer undersøgel-serne stod over for, hvilke undersøgelser der var sat i gang, og hvem der havde ansvaretfor at varetage hvilke opgaver.VurderingDet vurderes, at der ikke i tilstrækkelig grad har været en tydelig ledelsesfunktion i DenCentrale Udbrudsgruppe i undersøgelsesperioden; hverken på det strategiske eller det prak-tiske niveau.Det bemærkes, at ordningen vedrørende chefdeltagelse i møderne i Den Centrale Udbruds-gruppe havde en god effekt på afviklingen af møderne og skabte grundlag for en merestruktureret opsporingsindsats. Det bemærkes dog også, at denne ordning ikke sikrede enstrategisk ledelse af Den Centrale Udbrudsgruppe. På møderne i Den Centrale Udbruds-gruppe blev der kun i meget begrænset omfang drøftet mere overordnede og langsigtedeforhold samt foretaget tværgående afklaringer, f.eks. vedrørende ressourcer og prioriterin-ger. Dermed manglede der en væsentlig del af grundlaget for at sikre gode vilkår for grup-pens primære arbejde med opsporingen.Det vurderes endvidere, at Den Centrale Udbrudsgruppes manglende adgang til dedikeredestøttefunktioner har medført, at de faglige eksperter ikke haft optimale vilkår for selve op-sporingsarbejdet. Deltagerne i gruppen har således anvendt væsentlige ressourcer på at lø-se administrative opgaver. Samtidig har fraværet af støttefunktioner medført, at det har væ-ret vanskeligt at bevare et overblik over opsporingsarbejdet, bl.a. på grund af den uregel-mæssige fremsendelse af de referater, som udgjorde en væsentlig del af Den Centrale Ud-brudsgruppes informationsgrundlag.

3.5. Samlet vurdering af organiseringen af arbejdet i Den Centrale Udbruds-gruppeDen Centrale Udbrudsgruppe blev skabt og organiseret med et andet formål for øje end op-sporing af meget store og komplicerede udbrud, og den oprindelige organisering har i ho-vedtræk været fastholdt i undersøgelsesperioden. Undervejs i forløbet blev Den CentraleUdbrudsgruppe suppleret med en række ad hoc funktioner, f.eks. mødeledelse og presse-vagt. Der blev imidlertid ikke foretaget en større tilpasning af organisationen, som afspejle-de, at Den Centrale Udbrudsgruppe stod over for en opgave, som var markant anderledesend de udbrud, Den Centrale Udbrudsgruppe normalt håndterer.

Konsekvensen blev, at Den Centrale Udbrudsgruppe i undersøgelsesperioden ikke i tilstræk-kelig grad var dimensioneret efter at kunne håndtere ekstraordinære hændelser, idet pla-ner, ledelse, samarbejdsformer og administrativ støtte ikke tog højde for længerevarende,komplicerede sager med højt ressourceforbrug og omfattende udveksling af informationer.Det bemærkes, at Den Centrale Udbrudsgruppe er et anerkendt og afprøvet tværgående fo-rum for samarbejde, som giver adgang til en række faglige kompetencer. Udbrudsgruppenvurderes således at været et velegnet tværgående forum for en koordineret indsats i forbin-delse med vand- og fødevarebårne sygdomsudbrud.

Idet Den Centrale Udbrudsgruppes indsats kan sammenlignes med krisestyring (fokus påminimering af konsekvenserne og normalisering af situationen), ses der i dette kapitel på,hvorledes Den Centrale Udbrudsgruppe varetog kerneopgave 1 - 4 i forbindelse med opspo-ringen af salmonella U292. Formålet er at kunne give en samlet vurdering af den organisa-toriske del af indsatsen i Den Centrale Udbrudsgruppe i undersøgelsesperioden.Den femte kerneopgave, den operative indsats, vedrører her den teknisk-faglige indsats(udtagning af prøver, typebestemmelse af prøver og det epidemiologiske udredningsarbej-de), og er således ikke en del af denne undersøgelse, jf. afgrænsningen i pkt. 1.2.

4.1. Hvad gjorde Den Centrale Udbrudsgruppe i perioden 4. april 2008 – 16.april 2009 for at varetage krisestyringens kerneopgaver?I afsnit 4.1.1. - 4.1.4. beskrives de handlinger, Den Centrale Udbrudsgruppe foretog for atvaretage krisestyringens kerneopgaver. Vurderingen af opgavevaretagelsen foretages i af-snit 4.3.4.1.1. Aktivering og drift af Den Centrale UdbrudsgruppeUndersøgelsen viste, at deltagerne i Den Centrale Udbrudsgruppe tidligt i forløbet blev klarover, at udbruddet af salmonella U292 adskilte sig fra andre vand- og fødevarebårne syg-domsudbrud samt at forløbet kunne blive langvarigt. På mødet i Den Centrale Udbrudsgrup-pe den 8. maj 2008 blev det således bemærket, at: ”intet tyder på, at udbruddet har top-pet, snarere tværtimod ”, og den 20. maj 2008 blev der som noget ekstraordinært afholdtet møde i Den Centrale Udbrudsgruppe, som alene omhandlede sagen vedrørende U292. Istarten af juli 2008 blev det anført, at: ”vi kan risikere, at udbruddet måske vil vare længeendnu (månedsvis)”.Erkendelsen af, at der var et større udbrud af salmonella i gang medførte en række ændrin-ger. Den teknisk-faglige opsporingsindsats blev intensiveret, idet både Fødevarestyrelsen,Statens Serum Institut og DTU Fødevareinstituttet satte ekstra ressourcer ind for at kunne

opspore smittekilden. Den Centrale Udbrudsgruppe blev i efteråret 2008 udvidet med treundergrupper: slicegruppen, besætningsgruppen og mikrobiologigruppen. Derudover blevmange personer i Fødevarestyrelsen, Statens Serum Institut og DTU Fødevareinstituttetinddraget på ad hoc basis. Deltagerantallet i Den Centrale Udbrudsgruppes møder voksededermed voldsomt, samtidig med at der ofte var skiftende deltagere i møderne. Dette betødbl.a., at møderne ofte blev langvarige samt at det blev vanskeligere at bevare overblikket.På denne baggrund blev det nødvendigt at etablere fast cheftilstedeværelse fra august 2008til februar 2009 for at bibringe Den Centrale Udbrudsgruppe mere styring og større overblik(se afsnit 3.4.).Under hele forløbet har man dog holdt fast ved, at møderne i Den Centrale Udbrudsgruppeblev afholdt på skift hos de tre organisationer. I forbindelse med undersøgelsen har flere gi-vet udtryk for, at et fast mødested til gruppen havde været ønskeligt, f.eks. i form af et lo-kale, som alene blev anvendt til Den Centrale Udbrudsgruppes koordinerings- og opkla-ringsmøder og med de nødvendige mødefaciliteter.Det konstateres, at Den Centrale Udbrudsgruppe enkelte gange i undersøgelsesperiodendrøftede gruppens organisering. På mødet den 7. august 2008 blev der blev således rejstspørgsmål om, hvorvidt udbruddets omfang gjorde det nødvendigt at nedsætte en ”krise-gruppe”, bl.a. med deltagelse af andre aktører end gruppens faste medlemmer. Emnet blevligeledes taget op igen i februar 2009, men disse drøftelser resulterede dog ikke i ændringeraf Den Centrale Udbrudsgruppes organisering.Endelig var der undervejs overvejelser om at inddrage eksterne samarbejdspartnere bl.a. frafødevarebranchen og udlandet for at styrke opsporingsarbejdet. Dette resulterede i, at Fø-devarestyrelsen afholdt to møder med repræsentanter fra henholdsvis kødbranchen (DanishMeat Association, Tulip) og Slagteriernes Forskningsinstitut, men der blev ikke etableret etfastere samarbejde. Endvidere afholdt Zoonosecentret ved DTU Fødevareinstituttet i august2008 et ekstraordinært interessentgruppemøde, og i januar 2009 var der besøg af to norskeepidemiologer på invitation af Statens Serum Institut. Formålet var at foretage en kritiskgennemgang af det epidemiologiske udredningsarbejde.Undervejs i forløbet blev der endvidere introduceret en pressevagtordning, der gik på skiftmellem Fødevarestyrelsen, Statens Serum Institut og DTU Fødevareinstituttet. Ligeledesblev der indført en rutine med faste ugentlige opdateringer af organisationernes hjemmesi-der om status for opsporingsarbejdet.

Analyse af fordelingen af patienternes alder, køn, og geografiske forekomst.Patientinterviews; enkeltvis og en fokusgruppe.Case-kontrol undersøgelser.Analyse af berørte familiers fødevareindkøb på baggrund af dankortregistreringer.Sammenlignende DNA-typning af udvalgte isolater fra mennesker og produktions-dyr.Indsamling og analyse af fødevarer fra patienters køleskabe og frysere.Undersøgelse af ”underudbrud” i f.eks. selskaber med flere syge.Tilbagesporing af fødevarer, kød mv.Indsamling og analyse af prøver fra virksomheder.Endvidere var der under hele forløbet en omfattende udveksling af informationer blandtmedlemmerne af Den Centrale Udbrudsgruppe om hypoteser, analyseresultater mv. I perio-der modtog nogle af medlemmerne af Den Centrale Udbrudsgruppe således mellem 80 og120 e-mails om dagen.Informationer om udbruddet skulle som udgangspunkt passere gennem Den Centrale Ud-brudsgruppe og blev fordelt via e-mail, telefon og på møderne i Den Centrale Udbrudsgrup-pe.Den primære måde at fordele informationer på var via e-mail. Aftalen var, at hvert enkeltmedlem havde et selvstændigt ansvar for at fordele alle e-mails til de øvrige medlemmer afgruppen. Formålet var at sikre, at alle løbende havde adgang til alle informationer om ud-bruddet. Det var almindeligt, at medlemmerne af gruppen ved akutte fund eller nye ideer,sendte en e-mail rundt i gruppen og ikke nødvendigvis ventede til næste møde i Den Cen-trale Udbrudsgruppe. E-mails blev således brugt både til orientering og til at formidle resul-tater, nyheder og idéer. Undervejs blev det forsøgt at oprette en mailgruppe for at optimerefordelingen af e-mails, men dette kom ikke til at fungere efter hensigten.Endvidere var referaterne af møderne i Den Centrale Udbrudsgruppe en væsentlig informa-tionskilde, idet referaterne var den eneste form for dokument, som løbende sammenfattedearbejdet i Den Centrale Udbrudsgruppe. Gennemgangen af referaterne har dog vist, at refe-raternes form, indhold og udsendelsesfrekvens varierer meget i undersøgelsesperioden. Detbemærkes således, at:Referaterne indeholdt ofte faktuelle informationer om mødet, f.eks. oversigt over detilstedeværende, sted og dato, næste møde, referent og undertiden mødeleder.Der var en periode i starten af undersøgelsesforløbet, hvor der ikke blev udsendt re-ferater af møderne. Endvidere var der lange perioder, hvor mødets dagsorden ikkefremgik af referatet, og opbygningen varierede ofte.Der var hyppigst tale om ”genfortællingsreferater”, hvor indlæg og drøftelser blevrefereret relativt kortfattet, med fokus på de indkomne data. Referaterne antyderendvidere, at der blev truffet aftaler blandt deltagerne i Den Centrale Udbrudsgrup-

pe, f.eks. om at gå videre ad de forskellige spor. Dog blev der i referaterne kun ibegrænset omfang opsummeret på hvilke aftaler, der var truffet.Opfølgningen på aftaler truffet i Den Centrale Udbrudsgruppe kan kun sjældentgenfindes i de efterfølgende referater.Organisationerne i Den Centrale Udbrudsgruppe havde flere forskellige systemer, som blevanvendt til at håndtere informationer om udbruddet:LOG-fil. Det fælles system, der administreres af DTU Fødevareinstituttet, blev pri-mært anvendt til at registrere analyseresultater fra både humane som veterinære-og fødevareisolater. Alle medlemmerne i Den Centrale Udbrudsgruppe kunne redi-gere i de dokumenter, som lå i LOG-filen. Som udgangspunkt havde alle medlem-merne adgang til LOG-filen, men Fødevarestyrelsen havde problemer med adgan-gen på grund af interne restriktioner på it-området.Fødevareudbrudsdatabasen (FUD) blev i sin tid søsat af DTU Fødevareinstituttet,som en fælles indberetningsdatabase for humane udbrud, der ligeligt kan anvendesaf: Statens Serum Institut, Embedslægeinstitutionen, Fødevarestyrelsen (herunderFødevareregionerne) og DTU Fødevareinstituttet, som dog sjældent eller slet ikkeindberetter nye udbrud. FUD administreres til daglig af Statens Serum Institut, menligger på Fødevareinstituttets netværk og administratorrettighederne er ligeledeshos Fødevareinstituttet. FUD anvendes ligeledes til nationale opgørelser.Fødevarestyrelsen, Statens Serum Institut og DTU Fødevareinstituttets egne jour-nalsystemer. Disse blev anvendt til almindelig journalisering af korrespondance, jf.gældende regler.Det bemærkes, at disse systemer primært blev anvendt til at registrere informationer, somDen Centrale Udbrudsgruppe havde modtaget og analyseret, men at der ikke var tale omsystemer, som kunne bidrage til at skabe og fastholde et samlet overblik over udbruddet ogopsporingsindsatsen.4.1.3. Den interne koordination af Den Centrale Udbrudsgruppes handlinger ogressourcerDen Centrale Udbrudsgruppes vigtigste opgave var at koordinere de tre organisationers ind-sats for opsporingen af salmonellaudbruddet. Koordineringen af indsatsen var baseret påudvikling og afprøvning af hypoteser om smittekilden til udbruddet.Hypoteserne blev indledningsvist udarbejdet i Statens Serum Institut i et samarbejde mel-lem de epidemiologiske afdelinger i Statens Serum Institut og DTU Fødevareinstituttet. Her-udover blev hypoteserne udviklet på ad-hoc basis. Dette foregik især på de ugentlige møderi Den Centrale Udbrudsgruppe, men også via e-mails og samtaler mellem enkeltpersoneruden for de faste møder.

Hypoteserne blev præsenteret og drøftet mundtligt på møderne i Den Centrale Udbruds-gruppe. På baggrund af drøftelserne aftalte mødedeltagerne i fællesskab hvilke hypoteser,der skulle afprøves, samt hvilke undersøgelser, det krævede.Medlemmerne tilbød at løse de opgaver, der faldt inden for deres respektive ressort. Opstodder tvivlsspørgsmål om opgavefordelingen, blev disse løst af medlemmerne. Efterfølgendeprioriterede og udførte organisationerne opgaverne i forhold til deres øvrige opgaver og til-gængelige ressourcer.Resultaterne af arbejdet med hypoteserne blev præsenteret mundtligt på møderne i DenCentrale Udbrudsgruppe. Herefter blev resultaterne dokumenteret i referaterne, dog medvarierende grundighed. Gruppens medlemmer har anført, at brugen af hypoteserne ikke varså struktureret og dokumenteret som ønsket. Herunder er det nævnt, at det har været van-skeligt at bevare overblikket over hvilke hypoteser, der var udarbejdet, status på afprøvnin-gen af de enkelte hypoteser samt sammenhængen mellem de forskellige hypoteser. Det erisær blevet påpeget, at det var vanskeligt at følge med i hvilke hypoteser, der var sat i bero,og baggrunden for beslutningerne. Det skal understreges, at det i forbindelse med undersø-gelser af langvarige og komplicerede udbrud er praksis at sætte hypoteser i bero for deref-ter at tage dem op igen, såfremt der er indicier herpå.Den Centrale Udbrudsgruppe havde ikke råderet over ressourcer i de organisationer, derskulle udføre arbejdet med hypoteserne. Derfor blev den ressourcemæssige prioritering afopgaverne foretaget decentralt i de udførende organisationer, og de enkelte organisationerhavde det økonomiske og ressourcemæssige ansvar for udførelsen af opgaverne. Når priori-teringen havde fundet sted i de respektive organisationer, var det organisationernes ansvarat informere om prioriteringernes udfald eller at udføre de nødvendige undersøgelser. I denforbindelse blev der givet udtryk for, at tilbagemeldingen til Den Centrale Udbrudsgruppeom prioriteringen havde været ustruktureret og mangelfuld. Ligeledes fremgik det, at drøf-telser vedrørende specifikke hypoteser blev lukket for derefter at blive genoptaget på et se-nere tidspunkt. Det blev i den anledning bemærket, at der i gruppen ikke altid var forståelsefor de respektive organisationers muligheder, prioriteringer og vurderinger.4.1.4. Ekstern kommunikationForud for udbruddet af salmonella U292 var det normal procedure, at de enkelte organisati-oner modtog og besvarede de henvendelser vedrørende vand- og fødevarebårne sygdoms-udbrud, der kom fra medierne, befolkningen eller andre interessenter. Denne procedureblev ligeledes anvendt under den første del af opsporingen af salmonella U292. Af referatetfra Den Centrale Udbrudsgruppes møde den 3. juli 2008 fremgår det, at det blev anbefaletat koordinere og ensarte kommunikationen til medierne, borgerne og andre interessenter.Anbefalingen opstod på baggrund af, at der i ugen op til mødet havde været meget presse-fokus på udbruddet.

På mødet ugen efter blev der nedsat en dedikeret pressevagt. Pressevagten havde til opga-ve at tage sig af alle henvendelser vedrørende salmonellaudbruddet, på tværs af Den Cen-trale Udbrudsgruppe. Opgaven med pressevagten gik på ugentligt skift mellem de tre orga-nisationer og blev bemandet af chefer fra de tre organisationer. De øvrige procedurer forhåndtering af eksterne henvendelser fulgte de respektive organisationers normale procedu-rer for henvendelser.På mødet den 8. august 2008 blev det aftalt, at der skulle udarbejdes og publiceres et ny-hedsbrev med det formål at give eksterne interessenter en ugentlig status på arbejdet medopsporingen af salmonella U292. Nyhedsbrevet blev især lanceret på baggrund af et ønskefra pressen. Fra den 15. august 2008 og året ud blev der hver uge udarbejdet og publiceretet nyhedsbrev, som blev lagt ud på hver af de tre organisationers egne hjemmesider. I pe-rioden fra 1. januar 2009 til 16. april 2009 blev der kun publiceret få nyhedsbreve.Den Centrale Udbrudsgruppe udarbejdede et udkast til nyhedsbrevene, som blev rundsendttil de tre organisationer til kommentering og godkendelse. Inden publiceringen blev nyheds-brevene sendt til kommunikationsafdelingen i Fødevarestyrelsen, som foretog den sidste til-retning.Undersøgelsen viste, at de tre organisationer benyttede hver deres hjemmeside til at infor-mere om udbruddet. Dette medførte, at der fandtes information om udbruddet med forskel-lige faglige udgangspunkter.De teknisk-faglige medlemmer af Den Centrale Udbrudsgruppe har i undersøgelsen udtrykttilfredshed med, at den eksterne kommunikation blev struktureret og samlet hos en presse-vagt. Herved blev det muligt at flytte de ressourcer, der blev brugt på at besvare presse-henvendelser, til opsporingsarbejdet.

4.3. I hvilket omfang var de gennemførte aktiviteter i Den Centrale Udbruds-gruppe tilstrækkelige til at sikre en effektiv varetagelse af krisestyringenskerneopgaver?I afsnit 4.3.1. - 4.3.4. vurderes de handlinger, Den Centrale Udbrudsgruppe foretog for atvaretage krisestyringens kerneopgaver. Vurderingen tager udgangspunkt i beskrivelserne iafsnit 4.1.1 – 4.1.4. Hvert afsnit indledes med en kort generel beskrivelse af indholdet i hveraf de fire kerneopgaver.4.3.1. Varetagelsen af aktivering og drift af Den Centrale UdbrudsgruppeHvis der indtræffer en ekstraordinær hændelse, kan der med fordel oprettes et forum, somer dedikeret til at håndtere situationen, f.eks. en krisestab. Formålet er at give ledelse ogmedarbejdere en fast fysisk og organisatorisk ramme med kendte og velfungerende proce-durer fra det øjeblik, man konstaterer, at der er indtruffet en ekstraordinær hændelse, somkræver overordnet krisestyring.Det er vurderingen, at organisationerne i Den Centrale Udbrudsgruppe hurtigt erkendte, atder var tale om et ekstraordinært udbrud, og at det var en sag, som skulle håndteres i regiaf Den Centrale Udbrudsgruppe. Fødevarestyrelsen, Statens Serum Institut og DTU Fødeva-reinstituttet var således umiddelbart indstillet på at anvende Den Centrale Udbrudsgruppesom ramme for opsporingen samt villige til at øge indsatsen ved at tilføre flere ressourcer,primært til den teknisk-faglige indsats.Organisatorisk blev nogle funktioner og administrative procedurer forstærket undervejs iforløbet. Det vurderes imidlertid, at Den Centrale Udbrudsgruppe i hovedtræk valgte atfastholde den organisering og de procedurer, som blev anvendt ved den ”daglige” drift afDen Centrale Udbrudsgruppe, jf. afsnit 3.5. Det bemærkes, at Den Centrale Udbrudsgruppekun i begrænset omfang drøftede gruppens organisering, herunder om der var behov for atinddrage andre aktører i et tættere samarbejde, f.eks. andre myndigheder eller brancher ogvirksomheder. Dermed forholdt gruppen sig ikke reelt til, om der var et behov for størreændringer i forhold til gruppens organisering og procedurer.Endelig bemærkes det, at manglen på faste lokaler og faciliteter til Den Centrale Udbruds-gruppe var mindre hensigtsmæssig i en situation, hvor gruppen havde behov for at koordi-nere opsporingsindsatsen yderligere.Samlet set er det vurderingen, at erkendelsen af udbruddet og aktiveringen forløb effektivt,men at den løbende tilpasning af Den Centrale Udbrudsgruppes organisation og procedurerikke i tilstrækkelig grad bidrog til at skabe en effektiv ramme for opsporingsindsatsen.

4.3.2. Varetagelsen af den interne informationshåndtering i Den Centrale Ud-brudsgruppeEvnen til at træffe de rigtige beslutninger på de rigtige tidspunkter afhænger af, at delta-gerne kan danne sig et overblik over situationen, f.eks. i form af et samlet situationsbillede.Til det formål er det nødvendigt at indhente, bearbejde og fordele relevante informationerom hændelsen i alle dens faser. Et højt informationsniveau er imidlertid krævende både forudfærdiger og for modtager. Det skal derfor sikres, at der er en effektiv håndtering af in-formationsstrømmen, herunder at de vigtigste informationer fastholdes og fordeles til de rig-tige aktører.Det vurderes, at der i undersøgelsesperioden har været god adgang for alle medlemmer tilDen Centrale Udbrudsgruppes informationer om udbruddet. Det vurderes endvidere, at deforskellige systemer (LOG-fil, FødevareUdbrudsDatabasen og journaliseringssystemer) sikre-de, at relevante informationer blev registreret og gemt.Det konstateres, at der ikke i regi af Den Centrale Udbrudsgruppe blev foretaget en til-strækkeligt systematisk behandling og sortering af informationer inden fordeling blandt del-tagerne i Den Centrale Udbrudsgruppe.Den udbredte anvendelse af ”bred fordeling” af e-mails medførte, at medlemmerne af DenCentrale Udbrudsgruppe i perioder modtog store mængder ubearbejdede informationer,som ikke nødvendigvis havde relevans for det enkelte medlems arbejde. Samtidig indebarproceduren en reel risiko for, at væsentlige informationer ikke systematisk blev inddraget iopsporingsindsatsen.Det bemærkes, at referaterne af møderne var den eneste form for dokument, som løbendesammenfattede arbejdet i Den Centrale Udbrudsgruppe. Referaterne var imidlertid ikke sær-ligt velegnede til at skabe og holde overblik over arbejdet i Den Centrale Udbrudsgruppe pågrund af den store variation i referaternes form, indhold og udsendelsesfrekvens. Referater-ne gav endvidere ikke et tilstrækkeligt grundlag for fremadrettet opfølgning og prioritering,da det var vanskeligt på baggrund af referatet at følge udviklingen i de forskellige dele afopsporingsindsatsen.Samlet vurderes det, at informationshåndteringen ikke blev gennemført på en måde, dersikrede et fælles overblik over opsporingsindsatsen, idet der ikke var effektive systemer ellerprocedurer, som kunne understøtte varetagelsen af denne opgave. Opgaven med at skabesig overblik blev således i vidt omfang overladt til de enkelte medlemmer af Den CentraleUdbrudsgruppe.4.3.3. Varetagelsen af den interne koordination af Den Centrale Udbrudsgruppeshandlinger og ressourcerKriser håndteres aldrig i et vakuum. Der vil altid være behov for at kunne koordinere hand-linger og ressourcer; både internt i det forum, der håndterer hændelsen, og med eksterne

samarbejdspartnere, så ressourcerne anvendes der, hvor de giver det største udbytte. End-videre er koordination en forudsætning for, at de enkelte aktørers handlinger understøtterden samlede indsats.Det er vurderingen, at organiseringen af arbejdet med prioritering, begrundelse og afprøv-ning af hypoteser i undersøgelsesperioden ikke var tilstrækkeligt struktureret. Hypoteserneblev udviklet løbende gennem de ugentlige møder, e-mails og kontakter i øvrigt. Men detfremgår ikke klart, hvorfor bestemte hypoteser blev prioriteret i forhold til afprøvning, samthvornår en hypotese var sat i bero eller nedprioriteret. Anvendelsen af hypoteser har derforikke været tilstrækkeligt dokumenteret til at skabe og opretholde det nødvendige overblikeller udgøre et effektivt og fremadrettet planlægningsværktøj i forhold til at opspore smitte-kilden. Det vurderes derfor, at der er en risiko for, at Den Centrale Udbrudsgruppe ikke fikdet fulde udbytte af den tværgående koordination og de ressourcer, der blev anvendt til atafprøve de enkelte hypoteser.Det vurderes videre, at de enkelte organisationer kunne have informeret tydeligere om de-res egne prioriteringer, særligt i de situationer, hvor prioriteringerne påvirkede de igangvæ-rende afprøvninger af hypoteser.4.3.4. Varetagelse af den eksterne kommunikationUnder en ekstraordinær hændelse opstår der typisk et massivt og pludseligt pres for infor-mationer fra medierne, borgere, samarbejdspartnere og andre interessenter. Det stiller der-for krav til organisationens kommunikation, som går langt ud over, hvad den er vant til fraden daglige drift. Det kan være nødvendigt med en skærpet kommunikationsindsats; både iforhold til medierne og direkte til befolkningen.Undersøgelsen har vist, at den eksterne kommunikation generelt fremstod som ensartet,åben og ærlig. Det bemærkes, at Den Centrale Udbrudsgruppe fik positive erfaringer medkoordination af den eksterne kommunikation, samt at den koordinerede kommunikations-indsats gav medlemmerne af Den Centrale Udbrudsgruppe bedre mulighed for at fokuserepå det faglige arbejde.Dog har undersøgelsen vist, at den eksterne kommunikation primært havde fokus på ud-bruddets status og i mindre grad på at inddrage befolkningen. Det blev oplyst, at detteskyldes, at der var tilstrækkelig med cases samt at der ikke var ressourcer til at følge op påalle mistanker.Endvidere har undersøgelsen vist, at brugen af tre forskellige hjemmesider var mindre hen-sigtsmæssig og gjorde det vanskeligere for befolkningen, medier og andre at holde sig ori-enteret om udbruddets omfang.

4.3.5. Samlet vurdering af Den Centrale Udbrudsgruppes varetagelse af krise-styringens kerneopgaverDet bemærkes, at Den Centrale Udbrudsgruppe gennemførte aktiviteter inden for hver af defire kerneopgaver (aktivering og drift, informationshåndtering, koordination af handlinger ogressourcer samt ekstern kommunikation), der er undersøgt. Krisestyringens kerneopgaver erbeskrevet i starten af kapitel 4. Arbejdet i udbrudsgruppen bidrog således til, at krisestyrin-gens kerneopgaver blev varetaget i undersøgelsesperioden.Varetagelsen af de ovennævnte fire kerneopgaver vurderes samlet set ikke som effektiv.Der ses især at have været svagheder i forhold til:Tilpasningen af udbrudsgruppens organisation og procedurer til den ekstraordinæresituation. Der var således ikke en effektiv organisatorisk og praktisk ramme for op-sporingsindsatsen.Informationshåndteringen, idet der ikke var effektive systemer eller procedurer,som kunne understøtte denne opgave, herunder at sikre et fælles overblik over op-sporingsindsatsen.Den tværgående koordination af handlinger og ressourcer, særligt i forbindelse medprioritering, udvikling og afprøvning af hypoteserne. Arbejdet med hypoteserne varikke tilstrækkeligt struktureret, hvilket betød, at der ikke var tilstrækkelig sikkerhedfor, at de samlede ressourcer blev anvendt der, hvor de gav det største udbytte.Indsigt i og forståelse af de prioriteringer, som de enkelte organisationer foretogsom del af opsporingsindsatsen. Dette ses især at hænge sammen med fraværet afen tværgående strategisk ledelsesfunktion.Selvom indsatsen samlet set ikke vurderes som effektiv, er det dog vurderingen, at DenCentrale Udbrudsgruppe har opnået et rimeligt resultat inden for de rammer, der var for op-sporingsindsatsen i undersøgelsesperioden. Det betyder dog også, at større forbedringer iDen Centrale Udbrudsgruppes evne til at håndtere større eller komplicerede udbrud kræver,at udbrudsgruppens organisation og procedurer styrkes, så de bedre understøtter varetagel-sen af krisestyringens kerneopgaver.2

At der udarbejdes en plan for tilrettelæggelse af arbejdet i Den Centrale Udbruds-gruppe med klare retningslinjer for, hvordan Den Centrale Udbrudsgruppe fremoverskal håndtere større eller komplicerede vand- og fødevarebårne sygdomsudbrud,både organisatorisk og fagligt (krisestyringens 5 kerneopgaver (aktivering og drift,informationshåndtering, koordination af handlinger og ressourcer, ekstern kommu-nikation samt operativ indsats).At planen beskriver gruppens interne fordeling af opgaver og ansvar, særligt i for-hold til de ledelsesmæssige og administrative roller.At der skabes grundlag for en effektiv tværgående strategisk ledelse af Den Centra-le Udbrudsgruppe.At Den Centrale Udbrudsgruppe får adgang til dedikerede administrative støttefunk-tioner, f.eks. håndtering af indkomne informationer.At Den Centrale Udbrudsgruppe arbejder målrettet med at udvikle deltagerneskompetencer inden for stabsledelse og stabsarbejde.At Den Centrale Udbrudsgruppe udarbejder en strategi for målrettet kommunikationtil borgere, presse og andre interessenter.

Kommissorium for evalueringen af samarbejdet vedrørende håndteringen af ud-bruddet af salmonella U292Baggrund for evalueringenDanmark har siden starten af 2008 oplevet det største dokumenterede udbrud af salmonellanogensinde. Udbruddet af salmonella U292 har nu forløbet over et år og fortsætter, om endpå et lavere niveau end tidligere, idet årsagen til udbruddet fortsat ikke er identificeret. Det-te udbrud har bl.a. adskilt sig fra andre fødevarebårne sygdomsudbrud ved, at kilden harværet særdeles vanskelig at opspore, hvilket har givet et anderledes og langt mere kompli-ceret forløb end det der normalt kendetegner lignende sager. Forløbet har således været envæsentlig metodisk og organisatorisk udfordring for Den Centrale Udbrudsgruppe.Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri har derfor vurderet, at det er relevant at gen-nemføre en evaluering af Den Centrale Udbrudsgruppes organisering og opgavevaretagelsei forbindelse med udbrudsopsporingen.Formål og mål med evalueringenFormålet med evalueringen er:at belyse og vurdere organiseringen af arbejdet i Den Centrale Udbrudsgruppe, her-under:Den Centrale Udbrudsgruppes organisatoriske struktur ved stør-re/komplicerede udbrudOpgave- og ansvarsfordeling i Den Centrale UdbrudsgruppeFunktioner og faglige kompetencer hos deltagerne i Den Centrale Udbruds-gruppeat belyse og vurdere hvorledes Den Centrale Udbrudsgruppe varetog kerneopgaver-ne i krisestyringen i forbindelse med opsporingen af kilden til udbruddet af salmo-nella U292, herunder:Aktivering af Den Centrale UdbrudsgruppeDen interne informationshåndtering i Den Centrale UdbrudsgruppeDen interne koordination af Den Centrale Udbrudsgruppes handlinger ogressourcer

Disse forhold omsættes til en række spørgsmål, som danner baggrund for evalueringensstruktur og som skal søges besvaret i forbindelse med evalueringen (se punktet ”Gennemfø-relse af evalueringen” nedenfor).Målet er, at evalueringen kan danne grundlag for at styrke Den Centrale Udbrudsgruppe, såorganisering og opgavevaretagelse effektivt understøtter gruppens opklaringsarbejde vedeventuelle fremtidige, større/komplicerede fødevarebårne sygdomsudbrud.På baggrund af evalueringen skal der derfor i relevant omfang fremsættes forslag til anbefa-linger vedrørende Den Centrale Udbrudsgruppes fremtidige organisering og opgavevareta-gelse.Evalueringen skal endvidere danne grundlag for et kursus for deltagerne i Den Centrale Ud-brudsgruppe.LedelseI forbindelse med evalueringen nedsættes der en styregruppe bestående af repræsentanterfra de tre myndigheder, der indgår i Den Centrale Udbrudsgruppe (Fødevarestyrelsen, Dan-marks Tekniske Universitet og Statens Serum Institut). Hver myndighed udpeger to repræ-sentanter til at deltage i styregruppen.Styregruppen har det overordnede ansvar for planlægning, tilrettelæggelse, gennemførelsesamt opfølgning på evalueringen, herunder ansvaret for de endelige vurderinger, konklusio-ner og anbefalinger. De tre partere er ligeværdige, og beslutninger vedrørende evalueringenskal træffes i enighed.Styregruppen varetager endvidere eventuelle eksterne kontakter, herunder kontakten tiloverordnede myndigheder og pressen.Gennemførelse af evalueringenEvalueringen gennemføres af en udredningsgruppe, som referer direkte til styregruppen.Udredningsgruppens opgave er - på baggrund af egne analyser - at beskrive og vurdereDen Centrale Udbrudsgruppes organisering og varetagelse af kerneopgaverne i krisestyrin-gen. Udredningsgruppens arbejde skal tage udgangspunkt i dette kommissorium. Eventuelleafvigelser drøftes løbende med styregruppen.

EvalueringsspørgsmålFormålBelysning af hændelsesforløbet1. At belyse og vurdere organiserin-gen af arbejdet i Den Centrale Ud-brudsgruppe, herunder:Hensigtsmæssigheden af Den CentraleUdbrudsgruppes organisatoriske struk-tur ved større/komplicerede udbrudOpgave- og ansvarsfordeling i DenCentrale UdbrudsgruppeFunktioner og faglige kompetencer hosdeltagerne i Den Centrale Udbruds-gruppeSpørgsmål1. Hvordan forløb udbrud og opsporing af salmonellaU292 i perioden 4. april 2008 – 16. april 2009?2. Hvilke planer forelå der for organiseringen af Den Cen-trale Udbrudsgruppe i tilfælde af et større landsdækkendesygdomsudbrud?3. Var planerne for organiseringen af Den Centrale Ud-brudsgruppe hensigtsmæssige i forhold til håndteringen afsalmonella U292 udbruddet?4. Var der gennem hele forløbet en klar opgave- og an-svarsfordeling blandt de deltagende myndigheder i DenCentrale Udbrudsgruppe?5. Havde Den Centrale Udbrudsgruppe gennem hele for-løbet rådighed over de nødvendige funktioner og fagligekompetencer?6. Hvad gjorde Den Centrale Udbrudsgruppe i perioden 4.april 2008 – 16. april 2009 for at varetage krisestyringenskerneopgaver:Aktivering og drift af Den Centrale Udbrudsgruppe?Den interne informationshåndtering i Den Centrale Ud-brudsgruppe?Den interne koordination af Den Centrale Udbruds-gruppes handlinger og ressourcer?Ekstern kommunikation?(Andet?)7. I hvilket omfang indgik aktiviteterne vedrørende krise-styringens kerneopgaver i de pågældende planer for DenCentrale Udbrudsgruppe?8. I hvilket omfang var de gennemførte aktiviteter i DenCentrale Udbrudsgruppe tilstrækkelige til at sikre en effek-tiv varetagelse af krisestyringens kerneopgaver?DatakilderUdredningsgruppen har i sit arbejde adgang til alle relevante dokumenter vedrørende ud-bruddet af salmonella U292 og har mulighed for at interviewe medarbejdere, som har delta-get i opsporingsarbejdet.Evalueringen vil tage udgangspunkt i følgende datakilder:Referater fra møder i Den Centrale UdbrudsgruppeSagsakterHjemmesider fra de myndigheder, der indgår i Den Centrale UdbrudsgruppeInterviews

Åbne kilder (medier mv.)Metode og afgrænsningUdredningsgruppens vurderinger vil tage afsæt i den tilgang til krisestyring, som er beskre-vet i Beredskabsstyrelsens vejledning om ”Helhedsorienteret Beredskabsplanlægning”. Vej-ledningen indeholder en struktureret tilgang til krisestyring med identifikation af fem kerne-opgaver:1. Aktivering og drift2. Informationshåndtering3. Koordination af handlinger og ressourcer4. Krisekommunikation5. Operativ indsatsDe første fire kerneopgaver er af mere generel karakter og dækker bredt, mens kerneopga-ve 5 dækker den konkrete operative indsats. Evalueringen af de organisatoriske forhold vildække de fire første kerneopgaver, mens varetagelsen af den femte kerneopgave dækkesaf evalueringen af den faglige indsats.Evalueringen vil ikke omfatte vurdering af skyld eller erstatningsansvar. Det ligger såledesuden for kompetencen at foretage privatretlige, tjenstlige eller strafferetlige vurderinger afskyld eller erstatningsansvar.UdredningsgruppenUdredningsgruppen består af tre medarbejdere fra Beredskabsstyrelsen:Camilla Sieljaks (projektleder)Paul Hammer SørensenHanne HeinsenBetingelserne for Beredskabsstyrelsens deltagelse i udredningsgruppen fremgår af bilag 1(udeladt her).Fødevarestyrelsen varetager den daglige kontakt til udredningsgruppen og støtter udred-ningsgruppen med sekretariatsbistand mv.TerminUdredningsgruppen skal aflevere et udkast til evalueringsrapport til styregruppen den 15.juni 2009 og bistå ved behandlingen af høringssvar til evalueringsrapporten. Efter behand-lingen af høringssvarene afleveres det endelige rapportudkast til styregruppen, som hereftervaretager det afsluttende arbejde med rapporten, herunder layout, offentliggørelse, medie-håndtering mv.Terminer, milepæle mv. fremgår af styregruppens samlede tidsplan.

7. Den Centrale Udbrudsgruppes responsumBeredskabsstyrelsens Evalueringsinstitut har for Fødevareinstituttet - DTU, Statens SerumInstitut og Fødevarestyrelsen, som er de tre organisationer, der indgår i Den Centrale Ud-brudsgruppe, gennemført en evaluering af organisationernes samarbejde om håndtering afudbruddet af salmonella U292. Det er organisationernes opfattelse, at evalueringen giver etværdifuldt bidrag til udviklingen af arbejdet med håndtering af vand- og fødevarebårne syg-domsudbrud.I forlængelse af evalueringen har Beredskabsstyrelsens Center for Uddannelse og HR-udvikling gennemført en workshop for de tre organisationer med det formål at optimeresamarbejdet mellem aktørerne i Den Centrale Udbrudsgruppe. Organisationerne har alleredepåbegyndt de tilpasninger i organiseringen af arbejdet omkring Den Centrale Udbrudsgrup-pe, som er nævnt i evalueringsrapporten.Baggrunden for evalueringen var det største salmonellaudbrud hidtil i Danmark – et udbrudsom efter over et års varighed endnu ikke var opklaret. Dette til trods for, at Danmark –netop via organiseringen af Den Centrale Udbrudsgruppe – er kendt for at have et af ver-dens bedste systemer til opklaring af vand- og fødevarebårne udbrud. Det er således værdat bemærke, at arbejdet i og organiseringen af Udbrudsgruppen indtil det store salmonella-udbrud har været succesfuld og tilstrækkelig. Det store salmonellaudbrud samt den efter-følgende evaluering har dog vist, at især organiseringen kan optimeres, så Den CentraleUdbrudsgruppe fremover er bedre rustet til at håndtere større og komplicerede vand- og fø-devarebårne udbrud. Her tænkes især på støttefunktioner og de betingelser, som gruppenarbejder under.Det er i dette lys, at de efterfølgende bemærkninger til evalueringsrapporten skal ses.Plan for organisering af Den Centrale Udbrudsgruppe i tilfælde af ekstraordinære situationerEt gennemgående punkt i evalueringsrapporten er, at der ikke var en plan for organiserin-gen af Den Centrale Udbrudsgruppe ved større og komplicerede landsdækkende vand- ogfødevarebårne sygdomsudbrud. Uanset at det retrospektivt ville have været hensigtsmæs-sigt, så har det historisk ikke været nødvendigt at udvikle en sådan plan, eftersom arbejdet iDen Centrale Udbrudsgruppe indtil det store salmonellaudbrud har fungeret upåklageligt ogsuccesfuldt.Organisationerne bag Udbrudsgruppen er dog enige i, at det er relevant at udarbejde enplan for organiseringen af Udbrudsgruppen i tilfælde af et større og komplicerede lands-dækkende vand- og fødevarebårne sygdomsudbrud. Arbejdet med U292 udbruddet har vist,at der er forskel på Udbrudsgruppens arbejde under det, der kan betegnes som ”dagligdrift” og ved ekstraordinære situationer. Udarbejdelsen af denne plan er påbegyndt i forbin-delse med den føromtalte workshop. Planen vil indeholde procedure for, hvornår og hvordanberedskabet aktiveres fra ”daglig drift” til ekstraordinær situation.Opgave- og ansvarsfordelingEvalueringsrapporten fastslår, at der var en klar overordnet opgave- og ansvarsfordelingblandt de tre organisationer, som indgår i Den Centrale Udbrudsgruppe. Dog har det væretvurderingen, at den interne opgave- og ansvarsfordeling særligt i forbindelse med de ledel-

sesmæssige og organisatoriske roller under det store salmonellaudbrud har været præget afad hoc løsninger.Denne ledelsesform havde indtil det store salmonellaudbrud været tilstrækkelig. Med hen-blik på en fremtidssikret organisation er det imidlertid hensigtsmæssigt at få præciseret ogoptimeret den interne opgave- og arbejdsfordeling. Dette arbejde blev igangsat på work-shoppen. Således er organisationerne bag Udbrudsgruppen i gang med at etablere en ni-veaudelt opgave- og ansvarsfordeling for Udbrudsgruppen. Dette består af et strategisk ni-veau, som tager sig af de overordnede ledelsesmæssige opgaver – herunder ressourceprio-ritering samt et operativt niveau, som har til opgave at forestå organiseringen af arbejdetmed opklaring af vand- og fødevarebårne udbrud. En koordinator får til opgave at sikre ko-ordineringen mellem det strategiske og det operationelle niveau.Endvidere skal der allokeres ressourcer til dedikerede administrative støttefunktioner, såle-des at udbrudsgruppens medlemmer kan koncentrere sig om det, de er bedst til – opklaringaf vand- og fødevarebårne udbrud. Dette skyldes, at der oftest vil være mere arbejde for-bundet med ekstraordinære situationer sammenlignet med ”daglig drift”.Evalueringsrapporten berører også overvejelser om behovet for at inddrage eksterne aktø-rer, fx andre myndigheder, brancheorganisationer og virksomheder. Eksterne aktører er ble-vet inddraget ad hoc i opklaringsarbejdet, men det har ikke været formelt organiseret ogheller ikke på forhånd planlagt. Overvejelser om dette vil indgå i udarbejdelse af den før-nævnte plan for organisering af Den Centrale Udbrudsgruppe – herunder udnyttelse af alle-rede eksisterende samarbejdsfora med myndigheder, brancheorganisation og virksomheder.Prioritering af ressourcerI en større og kompliceret udbrudssituation vil der ofte i Den Centrale Udbrudsgruppe væreønske om at igangsætte en række initiativer, som oftest er forbundet med betydelige res-sourcetræk hos organisationerne. Det kan være et dilemma. På den ene side har udbruds-gruppen ikke mulighed for at prioritere disse initiativer, da medlemmerne af gruppen ikkehar kompetence til at prioritere ressourceforbruget i organisationerne. På den anden sidekræver en udbrudssituation ofte, at der kan handles hurtigt, så aktuelle spor kan følgesuden unødig forsinkelse med henblik på at begrænse udbruddet.Ved at etablere et strategisk niveau med beslutningskompetence også inden for ressource-prioritering, vil denne problemstilling blive imødekommet i langt højere grad fremover. Deter dog vigtigt at understrege, at et eventuelt kvantitativt ressourceproblem ikke løses pådenne måde, men må finde sin løsning internt i organisationerne bag Udbrudsgruppen.Fast mødestedDe tre organisationer deltager ligeværdigt i Den Centrale Udbrudsgruppe. Dette betyderbl.a., at gruppens ugentlige møde går på skift fysisk hos de tre organisationer. Evalueringenpeger på, at det vil være hensigtsmæssigt, at gruppen får sit eget mødested med de rettefaciliteter stillet til rådighed.På den baggrund er der blevet indrettet et fast mødested for Den Centrale Udbrudsgruppepå Fødevareinstituttet – DTU.

KommunikationEvalueringen har påpeget, at de tre organisationer benyttede hver deres hjemmeside til atinformere om udbruddet, og at information om udbruddet skulle hentes på flere hjemmesi-der.Det har normalt ikke givet anledning til problemer, især da organisationerne linker til hinan-dens hjemmesider. I forbindelse med det store udbrud blev der endvidere – da udbruddetvar på sit højeste – ugentligt udarbejdet et fælles situationsbillede med status for arbejdetmed udbruddet, og dette blev lagt på de tre hjemmesider. Den primære målgruppe varpressen, som naturligt havde en stor interesse i udbruddet, men sekundært kunne interes-serede forbrugere og andre også følge med. De ugentlige meddelelser blev således altid af-sluttet med råd til forbrugerne – dels om generel håndtering af fødevarer, dels hvad deskulle gøre, hvis de blev syge.De tre organisationer anerkender, at der kan være tilfælde, hvor der midlertidigt kan værebehov for en fælles hjemmeside til information af interessenter. Det vil derfor fremover ind-gå i overvejelserne ved nye større og komplicerede landsdækkende udbrud.AnbefalingerEvalueringsrapporten kommer med en række relevante anbefalinger. Anbefalinger som vilbetyde, at man er bedre rustet til at håndtere en kommende større og kompliceret udbruds-situation. Disse ændringer ville dog ikke nødvendigvis have ført til opklaring af U292 ud-bruddet.Arbejdet blev igangsat i forbindelse med Beredskabsstyrelsens workshop for de tre organi-sationer. Formålet med workshoppen var at optimere samarbejdet mellem aktørerne i DenCentrale Udbrudsgruppe.Summarisk er følgende initiativer igangsat:•Udarbejdelse af en plan for tilrettelæggelse af arbejdet i Den Centrale Udbrudsgruppe,herunder:oBeskrivelse af opgave- og ansvarsfordelingoEtablering af et strategisk ledelsesmæssigt niveau i regi af de tre organisationeroDedikerede administrative støttefunktioner til bl.a. informationshåndteringoStrategi for målrettet kommunikation til borgere, presse og andre interessenteroOvervejelser om inddragelse af eksterne aktører, herunder andre myndigheder,brancheorganisationer og virksomhederUdvikling af kompetencer inden for stabsledelse og stabsarbejde. Dette arbejde er på-begyndt på ovennævnte workshop.Etablering af fast mødested for Den Centrale Udbrudsgruppe.Workshop og kursus arrangeret og gennemført af Beredskabsstyrelsen for ansatte i or-ganisationerne bag Udbrudsgruppen.