Arbejdsmarkedsudvalget 2009-10
AMU Alm.del Bilag 253
Offentligt
Rehabilitering afmennesker med gigtHalvdagsmøde om vejen til et bedre livmed en gigtsygdom den 31. maj 2010
Rehabilitering afmennesker med gigtPå halvdagsmødet om rehabilitering af mennesker med gigtsatte Gigtforeningen fokus på, hvordan vi får en helhedsori-enteret, sammenhængende og vidensbaseret rehabilitering.At behandle symptomerne er ikke nok. Man skal gøre sigklart, hvilke øvrige forhold der påvirker funktionsevnen oglivskvaliteten. Rette sin indsats mod de forhold i livet, derer afgørende for den enkelte. Sundhedsprofessionelle skalsåledes ikke kun have øje for det, der har at gøre med egenfaglighed.På mødet hørte vi, at der er mange penge at spare, hvis vi fåren bedre tværgående rehabilitering. Problemet er bare, at detmåske gavner nogle andre pengekasser. Derfor skal vi ikkealene se på tværs, når det drejer sig om behandlingen – viskal også se på tværs, når det handler om økonomi.Nu er det op til Sundhedsstyrelsen at gribe bolden ogudmelde rehabiliteringsdelen for gigtsygdomme som et ledi det forløbsprogram for muskel- og skeletsygdomme, somsundhedsministeren har lovet færdigt inden udgangen af2012. Det ser vi frem til.Lene Witte, direktør i Gigtforeningen
2
Indhold4681012Rehabilitering er vejen til et bedre liv med gigtv. Lene Witte, direktør i GigtforeningenEffektiv rehabilitering skal sikre bedre livskvalitet formennesker med gigtv. Bertel Haarder, indenrigs- ogsundhedsministerSådan kan indsatserne for sundhed og beskæftigelseintegreresv. Palle Ørbæk, speciallæge, dr. med. ogdirektør for Det Nationale Forskningscenter for ArbejdsmiljøVi skal fokusere på funktionsevne i stedet for påsmertebekæmpelsev. Bengt H. Sjölund, professorpå Syddansk UniversitetEvidens for at en bred indsats mod artrose er denoptimale løsningv. Hans Lund, lektor og studieleder formasteruddannelsen i rehabilitering ved Forsknings-enheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapipå Syddansk UniversitetAdskiller rehabilitering af rygpatienter sig fraandre patientgrupperv. Jan Hartvigsen, professor,ph.d., forskningsleder på Syddansk UniversitetUddannelse og rehabilitering virker for patientermed leddegigtv. Kim Hørslev-Petersen, professorpå Gigthospitalet i GråstenNorske erfaringer med behandling og rehabiliteringv. Kåre Birger Hagen, professor på Nasjonalt RevmatologiskRehabiliterings- og Kompetansesenter (NRRK),Diakonhjemmet Sykehus og Universitet i OsloRehabilitering på tværs af professioner, sektorerog politiske niveauerv. Peter Simonsen, afdelingschefi Region SyddanmarkDe nationale initiativer for rehabilitering afgigtsygdommev. Jean Hald Jensen, overlæge vedSundhedsstyrelsens enhed for planlægning
Alle artikler er skrevet af journalist Jesper Mehlsen
4
1416182022
6
8
10
12
14
16
18
20
22
3
Rehabilitering ervejen tilet bedre livmed gigtDirektør Lene Witte fra Gigtforeningen lagde vægt på,at rehabiliteringen skal omfatte hele livssituationen, så det enkeltemenneske kan få et selvstændigt og meningsfuldt liv med sygdommen
Gigt i talSygdomme i led, ryg og muskler700.000 danskere har gigtCa. 200 diagnoserÅrsag til flest tabte gode leveår blandt danskerneGigt koster hvert år samfundet 25 mia. kr.Hyppigste åårsag til langtidssygemeldingerNæsthyppigste årsag til førtidspension
4
Lene Witte opfordrede sundhedsministeren og Sundhedsstyrelsen til at tage lederskabet for at udmelde rehabiliteringsdelen som etled i forløbsprogrammet for muskel- og skeletsygdomme.
tatistikkerne viser, at muskel- ogskeletsygdommene påvirker tilvæ-relsen for omkring 700.000 dan-skere, hvoraf cirka halvdelen har kroni-ske smerter. Gigt omfatter mere end200 diagnoser – alle er karakteriseretved smerter og bevægelsesbesvær.Gigt er den sygdomsgruppe, der erårsag til flest tabte gode leveår i Dan-mark, og gigt tegner sig for 25 % afalle langtidssygemeldinger. Det kostersamfundet mindst 25 mia. kr. årligt– dels til behandling, dels til offentligforsørgelse. Gigtsygdommene er dennæsthyppigste årsag til førtidspension,så der er god grund til, at give fysisk,psykisk og social rehabilitering politiskbevågenhed.Rehabilitering sikrer bedre sammen-hæng og højere kvalitet i behandlingenaf mennesker med gigt. Men det ervigtigt, at rehabiliteringen er baseret påden nyeste viden og består af en koor-
S
dineret og sammenhængende indsats.Vi skal finde vejen til et bedre liv formennesker med gigt. Indsatsen skalomfatte hele livssituationen, så det en-kelte menneske kan få et selvstændigtog meningsfuldt liv med sygdommen.Og de forskellige sektorer skal koordi-nere indsatsen, så man ser på det helemenneske.Gigtforeningens rapport om rehabilite-ring er baseret på WHOs helhedsmodel(ICF). Den viser, hvor vigtigt det er atkoordinere på tværs af fag- og sektor-grænser. Andre forhold end de rentmedicinske symptomer har nemligbetydning for helbred, funktions- ogarbejdsevne.
læge, fysioterapeut eller kommunalsagsbehandler taler om, og hvordandette element har indflydelse på pa-tientens/borgerens deltagelse i sam-fundet og det sociale liv. Gigtforenin-gen vil derfor arbejde for at udbrederehabiliteringsprogrammer for ledde-gigt, slidgigt og rygsygdomme.Gigtforeningen har længe ønsket enklar og grundig beskrivelse af det fagligeindhold af rehabilitering på gigtområdet.Der er gode initiativer i gang på vorebehandlingssteder, på sygehusene ogi kommuner, men vi har manglet fagligenighed om at beskrive, hvad den goderehabilitering skal indeholde – og hvor-dan den skal gennemføres i praksis.Vi efterlyser lederskab fra sundheds-ministeren og Sundhedsstyrelsen i formaf faste beskrivelser af, hvordan men-nesker med muskel- og skeletproblemerskal behandles i det danske sundheds-væsen, så vi får højnet niveauet.
Samarbejde på tværs affag- og sektorgrænserKoordinering og samarbejde på tværsaf fag og sektorer lettes, når der eren fælles forståelse for hvilket ele-ment i modellen, man som enten
5
Effektiv rehabiliteringskal sikre bedrelivskvalitetfor mennesker med gigtIndenrigs- og sundhedsminister Bertel Haarder mener, at en klararbejdsdeling mellem sygehus, almen praksis og kommune– kombineret med tværgående samarbejde – er vejen til at nå målet
G
igt er årsag til langvarigt syge-fravær og forringet livskvalitet.Udgifterne til behandling er isig selv meget høje – men langt denstørste udgift kommer fra de mangemennesker, der ikke er i stand til atpasse et arbejde, tjene penge ogbetale skat.”Arbejdsmarkedet har brug for merearbejdskraft i fremtiden, og derfor skalvi sætte fokus på, at flere kan bevarederes arbejde – trods en diagnose.Gennem forebyggelse skal Danmarkblive bedre til dels at undgå kroniskesygdomme, dels at gøre det lettere atleve et normalt liv trods en diagnose,”sagde indenrigs- og sundhedsministerBertel Haarder i sit indlæg på Gigtfor-eningens halvdagsmøde om rehabili-tering.Når det gælder forebyggelse af muskel-og skeletsygdomme, spiller arbejdsplad-sen den største rolle: Arbejdsrutiner,
indretning og redskaber kan reducerenedslidningen af muskler og led. Menden enkelte bør også personligt gøreen indsats for at holde sig så sund sommuligt.
SaltvandsindsprøjtningBertel Haarder understregede, atregeringen har givet landets regionerog kommuner en saltvandsindsprøjt-ning på over 500 mio. kr. til indsatsenmod kroniske sygdomme. Pengeneskal bruges til to formål:• Forløbsprogrammer til fremme af en klar arbejdsdelingmel-lem sygehuse, almen praksis ogkommuner. Det skal sikre sam-menhængende og effektive forløbfor den enkelte patient indenforfire store sygdomsområder, hvorafdet ene er muskel- og skeletsyg-domme. Forløbsprogrammerneskal være landsdækkende senesti 2012.
• Patientuddannelsesprogrammer og fremme af egen behandling. Det kan f.eks. være at etablere forløbs-programmer for alle patienter medleddegigt og hvirvelsøjlegigt. Eksem-plet er fra Region Syddanmark, somogså har et uddannelseskoncept forpatienter med ryg- og ledsygdomme.
Udnyt teknologien bedreSektorerne skal fremover kunne kom-munikere med hinanden ved hjælp afelektroniske patientjournaler, som ertilgængelige for alle tre sektorer:”Hvis en person f.eks. er faldet og kom-met til skade, kunne akut-medicinereni dag på stedet via sin mobiltelefon fåoplysninger om, hvad patienten harfejlet tidligere. Det må akut-medicine-ren bare ikke. Men den regel bliver nulavet om,” lovede Bertel Haarder, somoplyste, at allerede til efteråret får akut-medicinerne pligt til at tjekke patientenstidligere behandlinger.
6
Bertel Haarder understregede, at rehabilitering handler om mere end sygdomsbehandling, fysisk træning og patientuddannelse. Detenkelte menneske skal hjælpes tilbage til en god tilværelse, enten det er i form af et job eller en aktiv tilværelse som pensionist.
Som et personligt eksempel nævnteBertel Haarder, at han var nødt til atgive en skriftlig tilladelse til, at hanspraktiserende læge kunne blive infor-meret om, at han havde været til enundersøgelse på Glostrup Hospitalshovedpineklinik.”Fremover bliver det fast rutine, at pa-tientens praktiserende læge skal holdesajour: På tværs af sektorerne skal denene hånd naturligvis vide, hvad denanden gør, så man undgår at udfyldede samme skemaer gang på gang – ogman undgår, at patienter får medicin,som ikke passer sammen,” fastslogBertel Haarder.
aktiv tilværelse som pensionist. Ogvedkommende skal så vidt muligtkunne vende tilbage til sin egen boligmed mindst muligt behov for hjælp ogstøtte.For alle, der kommer til skade eller fåren sygdom, handler det om at blive såselvhjulpne og få så meget kvalitet i til-værelsen som muligt. Rehabiliteringenskal ske på tværs af sektorer, fagområ-der og lovgivning. Den gode rehabilite-ring forudsætter, at man i den enkeltekommune skaber sammenhæng mel-lem den sundhedsfaglige, sociale ogbeskæftigelsesmæssige indsats.Sygefraværshandlingsplanen har vist,at nogle kommuner allerede formår atskabe denne sammenhæng i indsat-sen. I Århus Kommune samarbejderjobkonsulenter og fysioterapeuter omat hjælpe langtidssygemeldte borgeremed genoptræningsbehov. I detteteam-samarbejde lægges planerne
for de tilbud, som patienten skal havei form af en aktiv, målrettet indsats.Jobkonsulenten er f.eks. også til stedei træningscentret, så borgeren opleversammenhængen.
Brug de gode eksemplerFor at hjælpe kommunerne på vej skri-ver indenrigs- og sundhedsministerietnu sammen med social-, undervis-nings- og beskæftigelsesministerierneen fælles vejledning til kommunerneom eksisterende regelsæt og typiskeindsatser i rehabiliteringsforløbet. Ognok så vigtigt: Der vil være en rækkepraktiske eksempler på tværfagligt sam-arbejde, som har vist sig at fungere.Målet er, at patienter med gigt eller enanden kronisk sygdom oplever sam-menhæng og overskuelighed i deresforløb. Det gælder såvel i forholdetmellem sygehus, almen praksis ogkommunen som i kommunens internesamarbejde og koordination.
Sammenhæng – et nøgleordRehabilitering er mere end sygdoms-behandling, fysisk træning og patient-uddannelse. Det handler om at hjælpeden enkelte tilbage til en god tilværel-se efter en sygdom eller ulykke – hvadenten det er i form af et job eller en
7
Sådan kan indsatserneforsundhedogbeskæftigelseintegreresPalle Ørbæk, speciallæge, dr. med og direktør for Det Nationale Forskningscenterfor Arbejdsmiljø, fremhævede, at en positiv udvikling kan fremmes ved også atinddrage det mentale helbred i indsatsen for at få sygemeldte tilbage i job
Fra viden til praksisSygedagpengeloven, ServicelovenHelbredsoplysningslovenLovgivningTilbudsloven, med mange flereKommunal økonomi ogincitamentstruktur22 meget forskelligekommuner atSærligimplementere iBeskæftigelsesministerietSundhedsministerietParlamentarikereArbejdsmarkedets parterFaglige organisationerOrganisationer i øvrigt
Politisk dimension
kommunaldimension
Evalueringsmæssig dimension
Effekt- ogprocesevaluering ud fraforskningsmæssigestandarder
Faglig dimensionLitteratur og undersøgelserForskere og forskningsmiljøerPraktikere med konkret erfaringFagligheders input (psykiatere, fysioterapeuter,ergoterapeuter, arbejdsmedicinere,socialmedicinere, m.fl.
Samspil medandre aktører
ArbejdspladsPraktiserende lægeSundhedsvæsenet i øvrigtPrivatpraktiserende psykologer m.fl.A-kasseFagbevægelse
8
”En ekstra indsats over for den enkelte sygemeldte vil få vedkommende hurtigere tilbage til arbejdspladsen – især hvis man tagerhensyn til det mentale helbred”, sagde Palle Ørbæk.
S
elv om man har genvundetsit helbred efter en sygdoms-periode, kan det stadig væresvært at komme tilbage til arbejdsmar-kedet. Og man kan udmærket have engod arbejdsevne, selv om helbredetikke er det bedste. Denne virkelighedhar arbejdsmarkedets parter accepteret,og det giver gode forudsætninger for atkomme videre. Palle Ørbæk pointerede,at et godt bio-psyko-socialt samspil kanfå det arbejdsmæssige til at fungere.En undersøgelse har vist, at de flestesygemeldte kommer tilbage til jobbet iløbet af de første måneder. Udviklingenkan imidlertid forstærkes ved at gøreen ekstra indsats over den enkeltesygemeldte – og her kan det værerelevant også at inddrage det mentalehelbred.En undersøgelse fra et jobcenter iHerning har vist, at der blandt perso-ner, som havde været sygemeldt i tremåneder, led over halvdelen af men-tale helbredsproblemer i form af ned-stemthed, angst og svigtende selvtillid.
Psykologien og psykiatrien spiller altsåogså ind, når man skal acceptere enklar, biologisk lidelse.Det Nationale Forskningscenter anbefa-ler i sin hvidbog om emnet•at der sikres arbejdspladser, hvorde ansatte oplever tilfredshed medarbejdspladsens indretning,•at patienter med muskel- og skelet-sygdomme holder sig fysisk i gang(også i arbejdstiden), og at arbejdet imange tilfælde anses for terapeutisk,•at arbejdspladsen tilpasses medhenblik på, at mennesker medmuskel- og skeletsygdomme kanarbejde i størst muligt omfang –også selv om det ikke kan lade siggøre med 100 % effektivitet.Skal det lykkes at få flere tilbage tilarbejdet, er det afgørende med enkoordineret, tværfaglig og tidlig indsats.Og det er ikke nok at tænke på de fysi-ske forhold:
”I skal have fat i nogen, der ved nogetom det psykologiske samspil på ar-bejdspladsen, f.eks. i forhold til kollegerog ledere. De aktive tilbud til sygemeld-te – bl.a. smertehåndtering og fysisktræning – skal koordineres med aktiveændringer af arbejdsforhold, så deropleves nærvær på arbejdspladsen,”sagde Palle Ørbæk.
Fra viden til praksis22 danske kommuner indgår i verdenshidtil største kontrollerede projekt meddet formål at få flere tilbage til arbejde(TTA). Her sættes borgeren i centrummed fagfolk som støtter: TTA-team(fysioterapeut og psykolog), TTA-koor-dinatorer (sagsbehandlere fra jobcen-trene) samt en klinisk enhed (social- ogarbejdsmedicinere samt psykiatere) tilde vanskeligste sager.Palle Ørbæk pointerede, at projektetsresultater bliver offentliggjort, så andrevil kunne drage nytte af erfaringerne.En national konference er planlagt tilnovember 2012.
9
Vi skal fokusere påfunktionsevnei stedet forpå smertebekæmpelseProfessor Bengt H. Sjölund, Syddansk Universitet, mener,at moderne rehabilitering vil kunne spare samfundet for milliardbeløb
75 00065 00055 00045 00035 00025 00015 0005 00019801982198419861988199019921994199619982000
Milj kr
SjukpenningFörtidspension/sjukbidrag inkl ATPSum a utgifterm
10
Professor Bengt H. Sjölund mener, at man ikke skal behandle smerter hos mennesker – men behandle mennesker med smerter.Det er vejen til effektiv rehabilitering.
n svensk undersøgelse blandt4.000 personer i Halland viser,at 34,5 % har smerter i musklerog skelet. 11, 4 % har smerter i helekroppen. 1,3 % har fibromyalgi. Og0,5 % har kronisk leddegigt. Efter treår har 16,4 % af dem med begrænse-de kroniske smerter udviklet smerter ihele kroppen – mod kun 2,2 % af detidligere smertefri. 57 % af dem medsmerter i hele kroppen har fortsatdisse smerter.Spørgsmålet er så: Hvorfor bliver pa-tienter uden specifikke sygdommeved med at have smerter? En engelskundersøgelse peger på, at sådannesmerter kan have psykosociale årsager.Bengt H. Sjölund er enig i dette ogbeskrev to af sine egne patienter:•En 32-årig social- og sundhedsas-sistent med smerter i nakke, skuldreog ryg, har fået 150 fysioterapibe-handlinger og masser af smertestil-lende medicin. Hun har været syge-meldt i 1½ år uden resultat.
E
•En ung mand lå bevidstløs i langtid efter en bilulykke og havde enhjerneskade, som bl.a. betød, athan ikke kunne læse. Tre år senerevar han aktiv som forfatter og ph.d-studerende trods diagnosen ’post-traumatic encephalopathy’.”Jeg mener, at man snarere skal foku-sere på patientens funktionsevne. Nårsmerterne i vid udstrækning er psyko-socialt betinget, vil det være her, at enindsats nytter. Kort sagt: Man skal ikkebehandle smerter hos mennesker –men behandle mennesker med smer-ter. Og her vil psykologer og socialrådgi-vere kunne bidrage positivt som en delaf behandler-teamet,” fastslog Bengt H.Sjölund.Ifølge European Section of Rehabilita-tion Medicine handler moderne reha-bilitering om bl.a. at inkludere socialeaspekter og en holistisk synsvinkel –baseret på en bio-psyko-social model.Smerterne behandles af et bredt sam-mensat behandler-team med patientensom teamets hovedperson. Målet er at
få patienten til at fungere i sin dagligdagtrods smerterne.
Dyrt at spare på rehabiliteringLigesom i Danmark er smerter ogsådyre for den svenske samfundsøko-nomi – ikke mindst når det gælderførtidspension. En førende svensk øko-nom har beregnet, at hvis bare 7.000førtidspensionister årligt blev rehabilite-ret efter de nyeste principper, ville detover ti år give en samlet besparelse på10 milliarder svenske kroner.”Men er det dyrt at rehabilitere?”spurgte Bengt H. Sjölund retorisk. ”Nej– for hvert eneste rehabiliterings-teamvil netto give ca. 28 millioner svenskekroner i overskud. Problemet er bare, atdet handler om forskellige budgetter iden offentlige økonomi. Sundhedsvæ-senet har ingen økonomiske fordele af,at udgifterne til førtidspension faldermarkant. Der findes ganske enkeltikke noget incitament i den offentligeøkonomi til at gennemføre en effektivrehabilitering.”
11
Evidens for at en bredindsats modartroseer denoptimale løsningHans Lund, lektor og studieleder for masteruddannelsen i rehabilitering vedForskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi påSyddansk Universitet, talte om evidens, fagligt grundlag og vigtige faggrupper
et er vigtigt at skelne mellembehandling og rehabilitering,når man beskæftiger sig medkroniske sygdomme som f.eks. artrose.Hvor behandling har helbredelse somultimativt mål, vil målet for en rehabili-tering være at opnå et meningsfuldt ogligeværdigt liv.”I en rehabiliteringssammenhænger selve diagnosen ikke så afgøren-de som den funktions-nedsættelse,patienten oplever. I en behandlings-situation er fagfolkene formynderefor patienten, men når behandlings-mulighederne er udtømte, bliverperspektivet et helt andet. Her erman nødt til at sætte borgeren icentrum. Og det vil involvere enrække forskellige faggrupper ogprofessionelle,” sagde Hans Lund.I en dansk hvidbog defineres rehabi-litering som en målrettet og tidsbe-stemt samarbejdsproces mellem en
D
borger, pårørende og fagfolk. Rehabilite-ringen tager udgangspunkt i borgeren ogbestår af en koordineret, sammenhæn-gende og vidensbaseret indsats.Årsagen til artrose er et symptomkom-pleks – f.eks. overvægt, genetik, svage
muskler, tungt arbejde etc. – der ødelæg-ger et leds funktion. Flere forhold giverudfordringer ved behandling af artrose:•Biologiske forandringer: Ledskade,muskeldysfunktion, ændret biome-kanik mv.
Rehabiliteringsprocessen
9
12
Hans Lund understregede, at hvad enten behandlingen er medicin, kirurgi, fysioterapi, psykologi eller anden form for intervention,vil det være afgørende for dens succes, at borgeren er involveret.
•Psykologiske forandringer: Smerte,ændret sygdomsopfattelse, frygt,opgivelse mv.•Socioøkonomiske forandringer:Sygefravær, støttebehov, førtids-pensionering mv.•Omgivelsesfaktorer: Påvirkning afvejr, muligheder for at kommeomkring mv.•Andre sygdomme kan på grund afinaktivitet støde til: Hypertension,diabetes mv.For en borger med artrose vil inaktivitetdet værste, der kan ske. Et rehabilite-ringsteam må derfor være bredt sam-mensat af: Praktiserende læge, fysiote-rapeut, diætist, socialrådgiver, psykolog,ergoterapeut, ortopædkirurg og andrerelevante fagfolk.
tivitet, ændret livsstil, smertekontrol ogsygdoms-forståelse. Langtidsmålet er atgenoptage arbejdet, komme ud af hjem-met og i det hele taget være social aktiv.Højst 10 % af alle med artrose har be-hov for operation. Mange behøver hjælptil at reducere smerter (medicin, non-farmakologisk smertebehandling, hjæl-pemidler mv.). Alle har brug for træning,vejleding, livsstilsjustering og selv-drevetegenomsorg (f.eks. vægttab).”Naturligvis giver medicin en smer-testillende effekt, men der findesingen bedre effekt på funktionsevnenend kombinationen af træning ogselv-drevet egenomsorg. Hvad entenbehandlingen er medicin, kirurgi, fysio-terapi, psykologi eller anden form forintervention, vil det være afgørende fordens succes, at borgeren er involveret,”understregede Hans Lund.Der bør altid skelnes mellem de
behandlinger, patienten selv kan klare,og de behandlinger, som kan risikereat skabe afhængighed af en terapeutog/eller koster penge.Hvis man vælger terapeutafhængigebehandlinger, skal interventionen med-føre effekt ud over den umiddelbaresmertelindrende effekt. Der skal ogsåvære en effekt på funktionsevnen. Non-farmakologisk selvbehandling kan ogsåkomme på tale, da der er få eller ingenbivirkninger i forhold til farmakologisksmertebehandling.”Skaber man en situation, hvor en pa-tient eller borger med en kronisk sygdombliver afhængig af en behandler, har mangjort vedkommende en bjørnetjeneste(i dette ords oprindelige betydning).Evidensen viser derimod, at rehabiliteringmed fokus på bio-psyko-sociale faktorerkombineret med træning og selvbehand-ling er omkostningseffektiv – et ”bestbuy”, lød konklusionen fra Hans Lund.
Tre mål på vejen mod et bedre livRehabiliteringens kortidsmål er kontrolover bevægelser ved hjælp af træning.Mellemtidsmålet handler om øget ak-
13
Adskiller rehabiliteringafrygpatientersig fraandre patientgrupper?Professor Jan Hartvigsen, ph.d., forskningsleder på SyddanskUniversitet, rejste spørgsmålet, om rygpatienter er meget forskellige fra andrepatienter – og om rehabilitering nytter noget
igesom ved artrosepatienter er enopgørelse over funktionsnedsæt-telser hos rygpatienter vanskelig,fordi rygsmerter – ligesom artrosesmer-ter – ikke er en entydig diagnose.Borgere med rygsmerter er enmeget heterogen gruppe, som bl.a.er betinget af, hvor rygsmerternesidder – og hvor slemme de er.Generelt mener en stor del af ryg-patienterne, at det bare handler omat finde den rigtige behandling ellertræning – og så vil smerterne for-svinde. Det er Jan Hartvigsen dogikke helt sikker på:”Ved artrose har alle brug for træ-ning, vejledning og eventuelt vægt-tab. Rygpatienter behøver infor-mation om det naturlige forløb forrygsmerter, og om hvad der er enhensigtsmæssig adfærd. Desværreved vi ikke, hvordan man effektivt
L
forebygger rygsmerter. Derimod vedvi, hvordan man effektivt forebyggerrygsmerternes konsekvenser. Og det erheller ikke så ringe: Mange har behovfor smertebehandling og træning – kunganske få har behov for kirurgi.”
I modsætning til artrose, som kommermed stigende alder, starter ryglidelsertidligt i livet. Allerede fra pubertetenstiger hyppigheden. Efter det fyldte20. år flader kurven ud – og rygsmer-ter er et relativt konstant fænomen i
Sammenfatning•Rygpatienter ligner (mange) andre patienter og har derforgrundlæggende de samme rehabiliteringsbehov•Rygsmerter starter tidligt og er hyppige i alle aldre•Rygsmerter er en del af et i øvrigt dårligt helbred•Ikke alle rygpatienter har gavn af træning og øvelser•Der er nogen evidens for, at tværdiciplinære indsatser overfor rygpatienter er omkostningseffektive og reducerersygefravær og at sådanne indsatser giver tilfredse patienter•Alle relevante faggrupper skal inddrages i rehabilitering afrygpatienter – primært læger, fysioterapeuter ogkiropraktorer•Der er i dag ikke en samlet strategi for håndtering afrygbesvær
14
”Fysisk aktivitet skader hverken artrose- eller rygpatienter. Øvelser og træning er gavnligt for artrosepatienter – men kun for noglerygpatienter. Begge kategorier har behov for ICF-baseret rehabilitering,” fastslog professor Jan Hartvigsen.
befolkningen. Der ses en del degene-rative forandringer i ryggen i takt medstigende alder – uden at dette kanoversættes til flere smerter.
(>12 uger) er der en sikker effekt,”sagde Jan Hartvigsen og tilføjede:”Konklusionen er, at både rygsmerterog artrose er almindeligt forekom-mende – ofte som en del af et genereltdårligt helbred. Fysisk aktivitet skaderikke. Øvelser og træning er gavnligtfor alle artrosepatienter – men kun fornogle rygpatienter. Begge kategorier afkroniske patienter har behov for ICF-baseret rehabilitering.”
•Effekten af tidlig tværdisciplinær ind-sats kan primært ses på reduktionaf sygefravær målt ved 12 måneder(dog usikker reduktion af smerter ogfunktionsbegrænsning).Ingen entydig effekt på livskvalitet ogpsykosociale parametre, men gavnligeffekt på patienttilfredshed.De sundhedsøkonomiske analyserviser samstemmende, at tværdisci-plinære interventioner resulterer iomkostningsbesparelser.Gradueret fysisk træning kombine-ret med adfærdsbearbejdelse efterprincipperne i kognitiv interventioner hyppigst anvendt i studierne.Projektgruppen anser det for vigtigt,at alle relevante faggrupper – pri-mært læger, fysioterapeuter ogkiropraktorer – inddrages i arbejdetmed at tilrettelægge og udføre dentværdisciplinære og tværsektorielleindsats.
Forskelle og ligheder”Træningsmarkedet for rygpatienter harværet varieret. For 20-25 år siden varTeddy Øfeldts principper om dynamiskmuskeltræning det nye. Senere blevde retningsspecifikke trænings-øvelserpopulære. Så kom den stabiliserendetræning med store bolde. Og den se-neste tendens er, at vi ser på generelfysisk aktivitet som en behandling,”sagde Jan Hartvigsen.”Moden har altså været skiftende. I2006 rejste Annals of Internal Medicinespørgsmålet, om øvelser og træningoverhovedet hjælper mod rygsmerter.For de akutte patienter (< 6 uger) erder ingen effekt. For de subakutte pa-tienter (6-12 uger) kan man se en ten-dens til effekt. For de kroniske patienter
•
•
MTV-rapportJan Hartvigsen har været med til at ud-arbejde en MTV-rapport om tværdisci-plinær og tværsektoriel indsats over forpatienter med ondt i ryggen i 4-12 uger.Konklusion:•Overvejende moderat evidens for,at tidlig tværdisciplinær indsats ermere effektiv på et klinisk relevantniveau end monofaglig indsats iprimærsektoren.
•
•
15
Uddannelse ogrehabilitering virker forpatienter medleddegigtProfessor Kim Hørslev-Petersen, Gigthospitalet i Gråsten, redegjordefor rehabilitering af leddegigtpatienter med fokus på indsatser medevidens, fagligt grundlag og vigtige faggrupper
D
er er evidens for, at patient-uddannelse og rehabiliteringvirker. Patientuddannelse børtidligt tilbydes alle, og en efterføl-gende tværfaglig rehabilitering børtilbydes risikopatienter, konklude-rede Kim Hørslev-Petersen i sitindlæg.I særlig risiko er patienter med:•Knogleødelæggelser•Gigtfaktorer i blodprøver•Stort funktionstab ved behand-lingsstart•Dårlig psykosocial status og/eller sen/ringe kontakt til sund-hedssystemet.Kim Hørslev-Petersen mener, aten forskning i samarbejdet om-kring rehabilitering af leddegigt-patienter mellem kommuner ogregioner bør etableres. Kompe-
tencecentre med specialiseret fagligog forskningsmæssig kompetence irehabilitering af leddegigt kan nemligstyrke denne proces.
35.000 danskere har leddegigt, oghvert år får yderligere 1700 danskereleddegigt. Med den stigende levealdervil tallet stige dramatisk i de kommende
Hyppigt forekommende rehabiliteringsindsatser hospatienter med leddegigt (ICF - Gigtforeningen 2010)
16
”Patientuddannelse forbedrer patienternes self-management og self-efficacy. På kort sigt mindskes funktionstab, smerter og træthed,mens psykologisk status forbedres,” sagde Kim Hørslev-Petersen og fremhævede, at patienter, der bruger håndteringsstrategier, harmindre funktionstab på langt sigt.
årtier og øge behovet for rehabilitering.Dette behov opvejes dog af, at bedrebehandling sikrer mindre tab af funk-tion og erhvervsevne.Patientuddannelse bør tilbydes gigt-patienter med begyndende tab afbevægelse og funktion, dvs. tidligt eftersygdomsstart – når patienten er klar tillivsstilsændringer. Erfaringerne viser, at:•adfærdsfokuseret intervention erbedre end information og rådgivningalene,•hold er bedre end individuelle ad-færdsprogrammer,•undervisningen bør være fleksibelog foregå i lokalmiljøet.På landsbasis har kun 8 % af patientermed leddegigt gennemført formaliseretpatientuddannelse. Danske undersø-gelser viser stor patienttilfredshed medkursusforløb omkring adfærdsfokuseretindlæring og rådgivning.
Tværfaglig rehabilitering kan byggesop omkring den internationale klassifi-kation af funktionsevne, ICF. Flere fag-grupper og en koordinator bør tilknyt-tes. Formålet er, at borgeren opnår etselvstændigt og meningsfuldt liv. Re-habilitering baseres på borgerens helelivssituation, og beslutninger består afen koordineret, sammenhængende ogvidensbaseret indsats.
Klinisk betydende effekt af stationærrehabilitering ses i en række relevanteeffektmål hos mellem 37 % og 69 %af de patienter, der har deltaget i tvær-faglig rehabilitering i Gigtforeningenstræningscentre og på Gigthospitalet.Det skønnes at 1100 patienter medleddegigt årligt har behov for spe-cialiseret stationær rehabilitering iDanmark, svarende til 3 % af alle led-degigtpatienter. Kun 0,6 % får dettetilbud.En ramme for beskrivelse af rehabili-tering fokuserende på sammenhæng,struktur, proces og udkomme er underudvikling i nordeuropæisk regi. Relate-rede effektmål bør efter Kim Hørslev-Petersens opfattelse undersøges – ogen sammenligning mellem behand-lingsenheder gennemføres.
Effekten af stationær behandlingGigthospitalet i Gråsten tilbyder spe-cialiseret tværfaglig rehabilitering tilsvært behandlelige leddegigtpatientermed komplekse problemstillinger,betydelige smerter og/eller funktions-problemer, hvor behandlingsindsatseni primærsektoren eller i ambulant regihar været utilstrækkelig eller umulig, oghvor indsats forventes at kunne havebetydende funktionsforbedrende ellersmertemindskende effekt.
17
Norske erfaringermed behandling ogrehabiliteringProfessor Kåre Birger Hagen fra Nasjonalt Revmatologisk Rehabiliterings- ogKompetansesenter (NRRK), Diakonhjemmet Sykehus og Universitet i Oslo,fortalte om behandling og rehabilitering af gigtpatienter i Norge
et typiske patientforløb for ennorsk patient med en reumatisksygdom består af fire faser: Diag-nose, medicinsk behandling, primær re-habilitering (fokus på træning) og senererehabilitering (fokus på udfordringervedrørende aktivitet og deltagelse, her-under psykosociale problemstillinger).Den reumatologiske rehabilitering iNorge foregår på flere niveauer:•De kommunalesundhedstjenester•Regionale rehabiliteringsinstitu-tioner og helsesportscentre•Reumatologiske sygehus-afdelinger og specialsygehuse•Specialiseret national reumatolo-gisk rehabiliteringsinstitution•BehandlingsrejserDe norske sygehuse blev i 2002overtaget af staten og er orga-niseret i fire regionale statsligehelseforetagender. Hver region
D
har ansvaret for sine egne patienter.Desuden eksisterer der et betydeligtnetværk af private rehabiliteringsinsti-tutioner, som har tilbud til patientermed reumatiske sygdomme.For nogle år siden var Kåre BirgerHagen med til at udbrede kendskabet
til indholdet og resultaterne af denreumatologiske rehabilitering i Norge.Projektgruppen satte fokus på:• Strukturer,• Processerog• Oplevelseri• Reumatologiskrehabilitering.
RehabiliteringsfaseDiagnosefaseMedisinskbehandlingsfaseTidligrehabiliteringsfaseSen rehabiliteringsfaseRehabiliteringsbehovSykdomsforståelse for å kunne orientere seg iny livssituasjonFunksjonstrening/forbedring, individuellveiledning
Funksjonstrening/forbedring,fokus på aktivitet og deltakelse, videreutviklingav gode mestringsstrategierUtfordringer med aktivitet og deltakelse somfølge av ulike tilleggsbelastninger; ekssammensatte psykososiale problemstillinger,medikamentavhengighet eller lignende
(Innspill fra regional arbeidsgruppe innen revmatologisk rehabilitering Helse Sør-Øst til Regionalt fagråd i rehabilitering 2009)
18
Øget fokus på rehabiliteringstjenesternes faglige kvalitet bliver en udfordring for det norske sundhedsvæsen,forudser professor Kåre Birger Hagen fra Nasjonalt Revmatologisk Rehabiliterings- og Kompetansesenter (NRRK).
SPOR-projektgruppen fulgte patienternefra indlæggelse til udskrivning og seksmåneder efter udskrivning. I alt nirehabiliteringsinstitutioner (primærtartrosepatienter) og 24 sygehusafde-linger (primært patienter med inflam-matoriske lidelser):•På rehabiliteringsinstitutionerne varbehandlerne læger, fysioterapeuter,sygeplejersker og til dels ergoter-peuter og socionomer.•Indlagte på sygehusafdelingerneblev behandlet af læger, fysiotera-peuter, ergoterapeuter og socio-nomer – kun én enhed havde enpsykolog.•I dagrehabiliteringen stod syge-plejersker og fysioterapeuterfor behandlingen – med læger tilrådighed.Resultaterne af behandlingerne var,at de fleste patientgrupper oplevedebedring i deres fysiske sundhed frem
mod udskrivningstidspunktet, mensde opererede (f.eks. ny hofte) opleve-de fortsat bedring efter udskrivningen.Med hensyn til smerter og træthed vardet omvendt: Her oplevede de øvrigepatientgrupper forbedringer efterudskrivningen, mens situationen varuændret for de opererede.En regional gruppe inden for reumato-logisk rehabilitering har arbejdet medat forbedre sammenhængen i rehabi-literingskæden – hvilke patienter skalbehandles hvor?•Rehabiliteringsinstitutioner er pri-mært for patienter med behov fortræning af fysiske funktioner, ogsom ikke får dækket dette behov iden kommunale sundhedstjeneste.•Rehabiliteringstilbud på sygehus-niveau er en flerområde-funktionved indlæggelser, hvor polykliniskrehabilitering foregår på alle reuma-tologiske afdelinger.
•Rehabilitering i den nationale be-handlingstjeneste er for de mestkomplekse patienter, som på syge-husniveau er forsøgt rehabiliteretuden tilfredsstillende resultat. Doger mange sygehuse tilbagehol-dende med at sende patienter tilbehandling andre steder.”Lige nu er vi i Norge meget optagedeaf en reform, der skal skabe bedresammenhæng i behandlingen vedat styrke kommunernes sundheds-tjenester og øge fokus på forebyg-gelse. Desuden har Helsedirektoratetudarbejdet en rapport om de privaterehabiliterings-institutioners fremtidigerolle og placering i specialistsundheds-tjenesten,” fortalte Kåre Birger Hagenog tilføjede, at et øget fokus på reha-biliteringstjenesternes faglige kvalitetbliver en af de fremtidige udfordringeri Norge.
19
Rehabilitering på tværsaf professioner, sektorer ogpolitiske niveauerAfdelingschef Peter Simonsen, Region Syddanmark,har været med til at udvikle samarbejdet mellem regionen ogdennes kommuner vedrørende kroniske sygdomme
Eks. på it-understøttet sammenhængende ukompliceretpatientforløb over 24 timer på borger kendt i hjemmeplejen
Borger køres påsygehus
Borger registreresindlagt på sygehus
Hjemmeplejenmodtagerindlæggelses-advis
Borgerfraværsføres/fjernes frakørelisten
18
Sygehus modtagerindlæggelsessvar/-rapport
Dialog,mundtlig/skriftlig
Forløbsplan
Kvittering frahjemmeplejen
Sygehus gennemførerudskrivningssamtale.Indhold dokumenteres ijournalSygehus senderepikrise + evt.GOP til egen læge
Sygehus senderudskrivningsrapport ogevt. GOP.
10-06-2010
Hjemmeplejen modtagerudskrivelsesadvis
Borger tilgangsføres ogmodtager igen hjælp
Kommunerne arbejder med rammestyring og skal opfylde nogle servicemål,mens sundhedsvæsenet er efterspørgselsstyret og honoreres efter aktiviteter.
20
Peter Simonsen anbefaler, at regelstyringen erstattes af dialogbaseret styring, samt at professioner og sektorer respektererhinandens opgaver. Desuden er en bedre involvering af borgerne essentiel.
R
egion Syddanmark ønsker atskabe en velfungerende organi-sering på tværs af sundheds-sek-torerne. Målet er, at borgerne opleveren sammenhæng i sundhedsydelserne.Afdelings-chef Peter Simonsen togudgangspunkt i kommunalreformen:Reformen betyder, at et smalt sund-hedsvæsen skal udvikle sig til et brede-re med flere opgaver til kommunerne– ikke mindst inden for genoptræningog rehabilitering. Regionen skal derforsikre, at indsatsen på sygehus, i kom-mune og almen praksis fungerer sam-menhængende. Udgangspunkterne erimidlertid forskellige. Sygehusene do-mineres af et sundhedsfagligt, eviden-sorienteret styringsrationale med fokuspå at opnå en sundhedsmæssig effektbaseret på evidens, sundhedsfagligeinstrukser, vejledninger og regimer.Kommunerne domineres af et social-fagligt serviceorienteret styringsrationa-le, hvor service-lovgivningen beskriver”skal-ydelser” detaljeret i paragraffer, ogpolitisk fastsatte kvalitets-standarder –ofte med fokus på hyppighed, varighed
og tildelte ydelser. Dertil kommer enprivatpraktiserende lægesektor i formaf en række små virksomheder meden fælles overenskomst. At så forskel-lige størrelser skal spille sammen, giverudfordringer for sektorer, forvaltnin-ger, afdelinger, faggrupper etc. – ikkemindst fordi borgerne helst skal opleve,at der er en rød tråd i hele forløbet.
En rehabiliteringsplan, som sikrer over-dragelse af information fra sygehusetil både kommuner og alment prakti-serende læger, vil kunne være en delaf løsningen. I den forbindelse vil detvære relevant at bruge et fælles sprog(ICF), som gør det let at bruge og gen-bruge allerede eksisterende data.”Det helt centrale for såvel genoptræ-ningsplaner som rehabiliteringsplanerer, at ingen af de samarbejdendeparter, kan diktere hinanden noget.Behovet og potentialet eksisterer –men man må respektere, at man pas-serer en sektorfaktor – og at den nyemyndighed dermed også skal haveindflydelse,” sagde Peter Simonsenog tilføjede: ”Selvfølgelig vil dette ikkeblive let. Det vil være nødvendigt medit-systemer, der kan kommunikere påtværs af sektorer og forvaltninger – dvs.at informationerne er de samme, hvadenten de kaldes frem på sygehuset,hos den praktiserende læge eller ihjemmeplejen. I Region Syddanmarkkan vi i dag håndtere forskellige it-standarder, og det fungerer godt.”
SammenhængKommunikation baseret på et dialogbase-ret samarbejde – med patient/pårørendeog mellem sektorerne – er alfa og omegafor at få tingene til at lykkes. I sundheds-sektoren er der allerede god elektroniskkommunikation. (Se illustrationen).Peter Simonsen understregede, at detskitserede forløb fungerer effektivt:Det er blot et spørgsmål om at sættede involverede it-systemer op og ofrede nødvendige ressourcer i form aføkonomi og personale. Samarbejdetmellem sygehus, kommune og almenpraksis fungerer godt – men det kunneblive endnu bedre, hvis befolkningen/patienterne også blev bedre involveret idette samarbejde.
21
Denationale initiativerfor rehabilitering afgigtsygdommeOverlæge Jean Hald Jensen, Sundhedsstyrelsens enhed for planlægning,orienterede om arbejdet i et nyetableret team for kronisk sygdom
590
mio. kr. er blevet afsat til enforstærket indsats for kro-nisk syge. Puljen vedrørerudvikling og implementering af forløbs-programmer for kroniske sygdomme.Dertil kommer en ekstra pulje vedrø-rende patientundervisning og egenbe-handling. Målet er implementering aflokalt tilpassede forløbsprogrammerfor diabetes, muskel-skeletlidelser,KOL og hjerte-kar-sygdomme. Tids-fristen 31. december 2012.Alle regioner har påtaget sig at im-plementere forløbsprogrammerne,mens det er frivilligt for kommu-nerne og de praktiserende læger atmedvirke. Mange steder er arbejdetdog i fuld gang – også initiativer,som ikke er omfattet af puljen påde 590 mio. kr.Sundhedsstyrelsens opgave er atvidereudvikle den generiske modelfor forløbsprogrammer, så den bliver
let at anvende i forhold til muskel- ogskeletsygdomme samt psykiatriskesygdomme. Desuden skal der etableresen landsdækkende videndeling på kro-nikerområdet. Hver region skal igang-sætte mellem fem og 18 projekter,mens kravet til kommunerne er mindstét projekt i alle 98 kommuner.
Det generiske forløbsprogram forkronisk sygdom skal kunne bruges iforhold til f.eks. muskel- og skeletsyg-domme samt psykiatriske sygdomme.Andre mål er:•Landsdækkende videndeling påkronikerområdet
22
På baggrund af de ansøgninger, som Sundhedsstyrelsen har modtaget, regner overlæge Jean Hald Jensen med, at kun39 af de 98 kommuner vil kunne overholde fristen for etablering af forløbsprogrammer for muskel- og skeletsygdomme.
•Udbredelse af egenbehandlingsom princip•Vejledning af regioner ogkommuner om kvalitetssikringaf patientuddannelse•Evalueringer af f.eks. genindlæggel-sesfrekvens og patienttilfredshed –og en samlet afsluttende evalueringaf alle gennemførte tiltagDen generiske model for forløbspro-grammer skal bl.a. bygge på erfaringerfra kommuner, praksis og regioner.Erfaringer med pakkeforløb på hjerte-og kræftområdet skal også bruges sominspiration.
styrelsen har modtaget, regner JeanHals Jensen med, at kun 39 af de 98kommuner kan overholde fristen.Langt de fleste kommuner går i gangmed diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdomme. Først derefter vil de laveforløbsprogrammer på muskel- og ske-letområdet. Jean Hald Jensen tilføjede,at det efter hendes vurdering vil væreregionernes forløbsprogrammer for mu-skel- og skeletsygdomme, som kommertil at drive udviklingen i kommunerne.Ved behandling af muskel- og skelet-sygdomme i et forløbsprogram vil dervære behov for rehabilitering, f.eks. iform af nogle komponenter vedrørendeuddannelse og beskæftigelse.At forløbsprogrammerne kan bliveforsinkede, bør dog ikke hindre kom-munerne i at starte på at udvikle denkommunale rehabilitering af muskel- ogskeletsygdomme, understregede JeanHald Jensen.
En tværministeriel arbejdsgruppe ernedsat for at udarbejde en vejledning tilkommunerne om rehabilitering indenfor rammerne af gældende lovgivning.Vejledningen skal:•give et samlet overblik over gæl-dende lovgivning, der er relevant forrehabiliteringsforløb•beskrive kommunale indsatser ogydelser, der typisk indgår i rehabili-teringsforløb på sundhedsområdet,det sociale område, undervisnings-området og beskæftigelsesområdetog opstille konkrete modeller/red-skaber for samarbejde og sammen-hængende rehabiliteringsforløb påtværs af forvaltningsområder•beskrive sammenhængen mellemkommunale og regionale rehabilite-ringsopgaver og fremlægge forslag tilkonkrete modeller for samarbejde ogsammenhængende rehabiliterings-forløb på tværs af sektorer, herundermodeller for effektive overgange.
Kommunerne er bagudIndenrigs- og sundhedsminister BertelHaarder udtrykte i sit indlæg en for-ventning om, at der senest ved udgan-gen af 2012 vil være et forløbsprogramfor muskel- og skeletsygdomme i alleregioner og kommuner. På baggrundaf de ansøgninger, som Sundheds-
23
Færre sygeGigtforeningen kæmper for et samfund, hvor færreer plaget af smerter og nedsat fysisk funktion
Bedre livGigtforeningen arbejder for bedre livskvalitettil de 700.000 danskere, der lever med en sygdomi led, ryg eller muskler
Mere videnGigtforeningen støtter forskningen i forebyggelse,behandling og helbredelse
Flere mulighederGigtforeningen giver mennesker viden ogværktøjer til selv at handle
Gentoftegade 118•2820 Gentofte•Tlf. 39 77 80 00•Fax 39 65 11 96[email protected]•www.gigtforeningen.dk
