Høringsnotat - lovforslag om ændring af psykiatriloven (oppegå-ende tvangsfiksering m.v.)Lovforslaget har været i høring hos følgende myndigheder, organisationer m.v.:BEDRE PSYKIATRI – landsforeningen for pårørende, Dansk Psykiatrisk Selskab,Dansk Psykolog Forening, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Selskab forDistriktspsykiatri, Dansk Socialrådgiverforening, Dansk Sygeplejeråd, DanskeFysioterapeuter, Danske Handicaporganisationer, Danske Regioner, Den DanskeDommerforening, Det Centrale Handicapråd, Det Etiske Råd, Dommerfuldmægtig-foreningen, Ergoterapeutforeningen, Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejer-sker, FOA, Foreningen af Offentlige Anklagere, Foreningen af Socialchefer iDanmark, Galebevægelsen, Institut for Menneskerettigheder, KL, LandsforeningenAf nuværende og tidligere Psykiatribrugere (LAP), Landsforeningen af Patientråd-givere og Bistandsværger, Landsforeningen SIND, Lægeforeningen, Politiforbun-det, PsykiatriFonden, Retspolitisk Forening, Rådet for Socialt Udsatte, Socialpæ-dagogernes Landsforbund, Statsforvaltningen Hovedstaden, StatsforvaltningenMidtjylland, Statsforvaltningen Nordjylland, Statsforvaltningen Sjælland, Statsfor-valtningen Syddanmark, og Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.Derudover har lovforslaget været offentligt tilgængeligt på høringsportalen,www.borger.dkFølgende myndigheder, organisationer m.v. har afgivet høringssvar:BEDRE PSYKIATRI – landsforeningen for pårørende, Dansk Psykolog Forening,Danske Fysioterapeuter, Danske Handicaporganisationer, Danske Regioner, DetEtiske Råd, Ergoterapeutforeningen, Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejer-sker, FOA, Landsforeningen Af nuværende og tidligere Psykiatribrugere (LAP),Landsforeningen SIND, PsykiatriFonden, Rådet for Socialt Udsatte, Socialpæda-gogernes Landsforbund, Statsforvaltningen Hovedstaden på vegne af statsforvalt-ningerne, Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, Medborgernes Menneskerettig-hedskommission og Steen Moestrup.Følgende har svaret, at de ingen bemærkninger har til lovforslaget:Danske Fysioterapeuter.

./.

I det følgende resumeres hovedindholdet af de indkomne høringssvar, som ved-lægges i kopi. Ministeriets kommentarer er anført ikursiv.

Generelt

Danske Handicaporganisationer (DH) henviser i sit høringssvar til høringssvaretfra SIND, som DH fuldt ud støtter.Udover budskaberne i SIND’s høringssvar opfordrer DH til, at lovforslaget refere-rer til relevante dele af Handicapkonventionen, som Danmark for nylig har ratifice-ret. DH mener, at det fx vil være relevant at referere til bl.a. Handicapkonventio-nens artikel 12 om lighed for loven, artikel 14 om frihed og personlig sikkerhed,

2artikel 17 om personlig integritet og til artikel 15, der siger at: ”Deltagerstaterneskal træffe alle effektive lovgivningsmæssige, administrative, retlige eller andreforebyggende foranstaltninger til at sikre, at personer med handicap på lige fodmed andre ikke underkastes tortur eller grusom, umenneskelig eller nedværdigendebehandling eller straf.”Det vurderes, at der i lovforslaget ikke skal refereres til særskilte internationalekonventioner, herunder særskilte artikler, som Danmark er forpligtet af, og somogså overholdes med dette lovforslag.

Forslaget om loft over betænkningstid i forbindelse med beslutning om

tvangsbehandling

Danske Regioner finder det hensigtsmæssigt, at der nu direkte i loven indføres enmaksimal betænkningstid, samt at en afkortning af betænkningstiden kan reducereanvendelsen af anden tvang i betænkningsperioden.Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejersker er enig i, at nedsættelse af betænk-ningstiden til 3 dage vil være til gavn for alle.LAP kan ikke tilslutte sig forslaget om, hvad der i forbindelse med påtænkt tvangs-behandling skal opfattes som en passende betænkningstid. LAP foreslår, at det somhidtil skal være op til de enkelte patientklagenævn i den konkrete sag at vurdere,hvad der må anses for passende betænkningstid. Ellers kan man lade den praksis,der har indfundet sig i klagenævnene, være retningsvisende, således at rimelig be-tænkningstid defineres som et minimum på 10 dage.For så vidt angår forslaget om at indføre en længste betænkningstid i forbindelsemed tvangsbehandling, mener SIND ikke, at spørgsmålet er helt enkelt. Hvis sagenender med tvangsbehandling, så er enhver betænkningstid i princippet en ulempe,der alene har ført til, at behandlingen er udsat unødigt, men hvis sagen i stedet en-der med, at patienten accepterer behandlingen, eller at behandlingen viser sig ikkeat være nødvendig/lovlig, så har betænkningstiden været en stor fordel. Det, menerSind dog, er vanskeligt at vurdere på forhånd.SIND finder, at det er meget vigtigt, at fristen ikke udløber, før patienten har haftmulighed for at drøfte spørgsmålet med patientrådgiveren. SIND anbefaler derfor,at ordlyden i § 12, stk. 5, ændres til: “Forud for overlægens afgørelse om tvangsbe-handling skal patienten have en passende betænkningstid, dog højest 3 dage efter atpatienten har haft mulighed for at drøfte tvangsbehandlingen med patientrådgive-ren.”PsykiatriFonden foreslår, at de tre dages betænkningstid evt. udvides til fem.Rådet for Socialt Udsatte er uenig i indskrænkningen i betænkningstiden forud fortvangsbehandling. En forkortelse af betænkningstiden ud fra et argument om, attvangsbehandlingen dermed kan igangsættes hurtigere, når tiden til en klagesag tilpatientklagenævnet medregnes, mener rådet kan tages til udtryk for, at lægen ikketager opgaven med at indhente informeret samtykke alvorligt. Lovgivningen giverallerede i dag mulighed for tvangsbehandling i akutte situationer, hvis patienten ertil fare for sig selv eller andre. Rådet ser derfor ingen grund til at udvide mulighe-den for tvangsbehandling.

3Socialpædagogernes Landsforbund har ikke indvendinger mod forslaget, men me-ner at der i bemærkningerne bør redegøres for, hvorfor praksis har ændret sig.Statsforvaltningerne bemærker, at en motivationstid på maksimalt 3 dage kan værei modstrid med hovedprincippet om i videst muligt omfang at opnå patientens fri-villige medvirken til behandlingen. Statsforvaltningerne kan ikke genkende den ibemærkningerne beskrevne udvikling af praksis med hensyn til motivationstidenslængde. Det er ikke Statsforvaltningernes oplevelse, at der skulle være sket en ud-vikling fra 1 uges motivationstid til en motivationstid i dag på under 10-14 dage.Statsforvaltningerne henviser til, at Det Psykiatriske Selskab i 1989 udsendte vej-ledende retningsliner i brugen af neuroleptika, hvor man anbefalede, at betænk-ningstiden, hvis patienten ikke var meget forpint eller aggressiv, kan udstrækkes tilomkring to-tre uger.Statsforvaltningerne er enige i psykiatribetænkningen 1068/86,1hvor det på side369-70, anføres, at der bør indrømmes en patient en betænkningstid, hvorunderpatienten eventuelt kan drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver. Med den nuvæ-rende mødekadence for patientrådgivere, der skal give møde mindst én gang omugen, kan dette komme til at kollidere med en motivationstid på maksimalt 3 dage.Statsforvaltningerne finder det tankevækkende, at der lægges op til en fjernelse afen fleksibel motivationsperiode, der tager hensyn til den enkelte patients situationog en motivationstid, der i praksis er på omkring én uge for at erstatte den pågæl-dende ordning med en absolut regel om maksimalt 3 dages motivationstid.På den baggrund finder Statsforvaltningerne, at der er flere modsat rettede hensyn,der tilsammen kunne kalde på en nøjere gennemgang og vurdering, inden der lov-gives på området.Sundhedsvæsenets Patientklagenævn er enig i lovforslagets bemærkninger om, atdet ikke klart fremgår af lovforarbejderne, hvad der nærmere skal forstås ved ud-trykkene ”passende betænkningstid” og ”vedvarende forsøg”. Nævnet har ved sinfortolkning af reglerne fastlagt en praksis, som sædvanligvis fordrer, at patienten ermotiveret for frivillig behandling 1-2 uger, inden beslutning om tvangsmedicine-ring træffes, før nævnet finder, at tvangsbehandlingen opfylder kravet om mindstindgribende foranstaltning.Sundhedsvæsenets Patientklagenævn peger på, at denne mangeårige praksis har situdspring i Dansk Psykiatrisk Selskabs vejledende retningsliner i brugen af neuro-leptika fra 1989, hvori selskabet anbefalede, at betænkningstiden bør udstrækkes til2-3 uger, hvis patienten ikke er meget forpint eller aggressiv. Retningslinjerne ersenest revideret i 1998 ved klaringsrapport nr. 5/98 ”Behandling med antipsykoti-ka”, hvori selskabet dog ikke udtrykkeligt har anbefalet en bestemt motivationstid.Nævnet mener, at der ikke er tale om, at nævnets praksis har ændret sig gennem deseneste år, som det fremgår af lovforslagets bemærkninger. Nævnet henstiller til, atredegørelsen for patientklagenævnets praksis i lovforslagets bemærkninger vedrø-rende motivationstid bringes i overensstemmelse med den af nævnet anførte. Det erogså nævnets opfattelse, at det ville være hensigtsmæssigt i bemærkninger at præ-cisere, at der ikke er tale om betænkningstid i ordets umiddelbare betydning, men

4at patienten i de tre dage dagligt skal tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og atden forsøgte motivation skal journalføres.Det fremgår af Sundhedsstyrelsens udredning om anvendelse af tvang i psykiatrienfra 2009, at referencegruppen ved gennemgang af afgørelser fra de regionale psy-kiatriske patientklagenævn har bemærket, at nævnene i deres praksis, for at kunnetiltræde beslutningen om tvangsmedicinering, vurderer om den behandlingsansvar-lige overlæge gennem minimum 10 dage har forsøgt at motivere patienten til attage medicinen frivillig.Det fremgår endvidere af udredningen, at det efter Sundhedsstyrelsens vurderinger uhensigtsmæssigt, at der kan gå op til 3 uger fra beslutning om, at medicinskbehandling er nødvendig, til behandlingen reelt kan iværksættes, idet en klage kanhave opsættende virkning i op til 7 dage. Sundhedsstyrelsen vurderer derfor, at deri lovgivningen bør fastsættes en maksimal motivationsperiode på 3 dage. Sund-hedsstyrelsen erindrer i den forbindelse om, at der forud for beslutning om psyko-farmakologisk behandling foreligger en udredningsperiode, og at tvangsbehand-ling endvidere først vil blive iværksat efter, det psykiatriske patientklagenævn hartruffet afgørelse vedrørende en eventuel klage over tvangsbehandling. Sundheds-styrelsen gør opmærksom på, at det kan være overordentlig pinagtigt for psykotiskepatienter at være ubehandlede i motivationsperioden.Det fremgår af lovforslagets bemærkninger, at det er hensigten med forslaget, at fåden nødvendige behandling iværksat inden for rimelig tid med henblik på at fore-bygge, at patienten i en længere periode fastholdes i en forpint tilstand, at der måanvendes tvangsfiksering eller andre former for tvang, samt at patienten er fri-hedsberøvet unødigt længe.Det vil blive præciseret i lovforslagets bemærkninger, at patienten forud for be-slutning om tvangsbehandling skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmåletmed sin patientrådgiver. Derudover vil det blive præciseret, at patienten i betænk-ningstiden dagligt skal tilbydes medicin til frivillig indtagelse, samt at den forsøgtemotivation skal journalføres.

Forslaget om oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen

Danske Regioner mener, at den foreslåede lovændring om hjemmel til anvendelseaf oppegående tvangsfiksering ligger godt i tråd med det mindste middels princip,som en af de bagvedliggende tanker i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Deter Danske Regioners opfattelse, at oppegående tvangsfiksering kan medvirke til enmere hensigtsmæssig behandling af enkelte patienter på Sikringsafdelingen, Rets-psykiatrisk afdeling i Nykøbing Sjælland. Desuden kan lovændringen være med tilat åbne mulighed for mindre tvang. Regionerne er derfor positive over for forsla-get.Psykiatrien i Region Sjælland finder det uhensigtsmæssigt, at loven med forslagettil § 18 c, stk.2, kommer til at indeholde meget detaljerede beskrivelser af bælter-nes udformning, da der til stadighed sker en udvikling i forhold til nye og merebehagelige bælter. Sikringsafdelingen ønsker bl.a. at anvende nye bælter, der ikkehar ”metalringe på forsiden”, men derimod med håndremmene syet fast til mave-bæltet.Psykiatrien i Region Sjælland finder, at det vil være til gene for patienten, hvis deri § 18 c, stk.3, stilles krav om fast vagt, når der er behov for oppegående fiksering

5med remme på stuen bag låst dør. Det skyldes, at patienten sædvanligvis på grundaf svær psykose ikke vil kunne magte at have et andet menneske så tæt på sig (påværelset, bag låst dør). Oppegående fiksering vil derfor i disse situationer ikkekunne anvendes efter hensigten. Det bør derfor præciseres, mener regionen, at denfaste vagt ikke behøver at opholde sig på stue med patienten.Psykiatrien i Region Sjælland vurderer, at det i forhold til § 18 c, stk. 7, bør præci-seres, at en alene kortvarig og/eller tidsbegrænset ophævelse af en oppegåendetvangsfiksering ikke nødvendigvis opfattes som afsluttet og seponeret (f.eks. hvisremme og mavebælte fjernes til natten, hvor der ikke skønnes behov for dem).Ergoterapeutforeningen støtter forslaget om oppegående tvangsfiksering, da der iforbindelse med indførelse af denne mulighed er indbygget en betydelig grad afretssikkerhed for patienten.Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejersker mener, at oppegående tvangsfikse-ring ved Sikringsafdelingen, set i sammenhæng med nedsættelse af et særligt sag-kyndigt råd nedsat af Sundhedsstyrelsen, er relevant.FOA bakker op omkring proceduren for at kunne iværksætte oppegående tvangs-fiksering, hvor både sagkyndigt råd med second opinion funktion og Sundhedssty-relsen er part.LAP støtter ikke forslaget om oppegående tvangsfiksering. LAP henviser til Euro-parådets Torturforebyggelseskomités rapport fra 2008, hvori komitéen gør op-mærksom på, at Sikringsafdelingens brug af oppegående bæltefiksering må ansesfor nedværdigende behandling. LAP er enige med komiteen i, at det er meget ned-værdigende for et menneske, at skulle være spændt fast og fremtræde for omgivel-serne under en så ydmygende foranstaltning.For så vidt angår forslaget om oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingenunder Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland kan SIND anbefale forslaget.SIND lægger i den forbindelse vægt på, at der bliver lægmandsrepræsentation i detsærlige sagkyndige råd, der kan indstille, at der gives tilladelse til anvendelse afoppegående tvangsfiksering.SIND er enig med Europarådets Torturforebyggelseskomites vurdering af denulovlige tvangsfiksering på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling iRegion Sjælland, men SIND er også bekendt med, at der er enkelte patienter påSikringen, hvor oppegående fiksering kunne være velbegrundet, fordi oppegåendetvangsfiksering for disse få patienter vil være mindre indgribende end alternativet,som er sengeliggende fiksering, med de risici for somatiske sygdomme og yderli-gere psykiske belastninger som følger heraf.SIND kan derfor tilslutte sig denne meget konkrete hjemmel til en ny tvangsforan-staltning på de betingelser og med de garantier, som er fastsat i udkastet til lovfors-laget – herunder obligatorisk efterprøvelse. SIND anbefaler i den forbindelse, atder indføres en løbende undersøgelse af de langvarige fikseringer, fx ved at § 71-tilsynet (eller Ombudsmandens tilsyn) hvert år gennemgår et tilfældigt udvalg af delængstvarende tvangsfikseringer.PsykiatriFonden peger på, at oppegående tvangsfiksering kan mindske oplevelsenaf total isolation og frihedsberøvelse. Oppegående tvangsfiksering kan på den må-

6de muliggøre, at den pågældende patient stadig kan deltage i aktiviteter, få motionog have social kontakt med øvrige patienter, og sidstnævnte behøver derfor ikke atvære utrygge for den pågældende. Derfor er PsykiatriFonden positivt indstillet overfor det stillede forslag.Rådet for Socialt Udsatte finder ikke, at lovforslaget om oppegående tvangsfikse-ring er svaret på de udfordringer, man står med på Sikringsafdelingen.Socialpædagogernes Landsforbund finder, at der, i forbindelse med indførelse af enmulighed for oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen, er blevet indbyg-get en betydelig grad af retssikkerhed for patienten, så forslaget uden betænkelig-hed kan støttes.Statsforvaltningerne er enige i nødvendigheden af, at der sker en kodificering, dermuliggør oppegående tvangsfiksering. Der er tale om en mindre indgående og merenænsom foranstaltning end en egentlig tvangsfiksering. Forslaget om oppegåendetvangsfiksering giver hospitalet en ekstra mulighed for at vælge det tvangsindgreb,der konkret passer på den enkelte patients behov. Da en oppegående tvangsfikseretpatient er særlig sårbar, er det vigtigt, at patienten er særlig beskyttet, således somdet også er anført i § 18c, stk. 3.Europarådets Torturforebyggelseskomite (CPT) anerkender i sin rapport fra 2008,at Sikringsafdelingen huser nogle af landets farligste psykiatriske patienter. CPTgiver udtryk for den holdning, at patienter som hovedregel alene bør fastspændessom en sidste udvej.CPT giver udtryk for den holdning, at patienter som hovedregel alene bør fast-spændes som en sidste udvej. CPT fandt imidlertid, at den oppegående tvangsfikse-ring kunne betragtes som nedværdigende behandling. Komitéen udtalte, at patien-ter, der er tvangsfikserede med bælte, hånd- eller fodremme, altid bør være place-ret alene og isoleret fra andre patienter.Som det fremgår af lovforslaget, har Sundhedsstyrelsen vurderet, at der for noglefå patienter på Sikringsafdelingen er behov for at anvende oppegående tvangsfik-sering med henblik på at undgå negative effekter på patientens samlede psykiske,legemlige og sociale tilstand som følge af langvarig isolation eller tvangsfiksering.Det er vurderingen, at oppegående tvangsfiksering kan give patienten en bedrelivskvalitet, idet det giver mulighed for at give patienten andre behandlingsmulig-heder. En af betingelserne for, at patienten kan modtage anden behandling end denmedicinske behandling, er, at plejepersonalet kan opholde sig sammen med patien-ten. Derudover giver det mulighed for at træne patienten i sociale færdigheder. Detvurderes derfor at være et mindre indgribende middel set i forhold til langvarigisolation og sengeliggende fiksering.På den baggrund vurderes det, at CPT vil være enig i, at oppegående tvangsfikse-ring i forhold til nogle ganske få patienter på Sikringsafdelingen, vil være et min-dre indgribende og nødvendigt tvangsmiddel af hensyn til patientens samlede psy-kiske, legemlige og sociale tilstand.Det fremgår af lovforslaget, at regeringen forpligter sig til at evaluere erfaringernemed oppegående tvangsfiksering. Evalueringen skal ifølge forslaget udføres afSundhedsstyrelsen og omhandle samtlige patienter, der er omfattet af § 18 c.

7I forslaget til § 18 c, stk. 2, vil ”metalringe” blive slettet, idet Region Sjælland hargjort opmærksom på, at der til stadighed sker en udvikling i forhold til nye og merebehagelige bælter, hvorfor Sikringsafdelingen bl.a. ønsker at anvende nye bælter,der ikke har ”metalringe på forsiden”, men derimod har håndremmene syet fast tilmavebæltet.Det fremgår allerede af bemærkningerne, at den faste vagt ikke behøver at opholdesig på stue med patienten.Det vil blive præciseret i bemærkningerne, hvad der forstås ved ophør af oppegå-ende tvangsfiksering.

Forslaget om udvidet eksternt tilsyn med langvarigt tvangsfikserede patienter

Der er generelt tilslutning til forslaget om udvidet tilsyn med langvarigt tvangsfik-serede patienter.