BaggrundSom følge af lov nr. 1372 af 20. december 2004 om undersøgelse af behand-lingsforløb, hvor psykisk syge begår alvorlig personfarlig kriminalitet, skalAnklagemyndigheden underrette Sundhedsstyrelsen, om de i loven beskrev-ne straffelovsovertrædelser, hvor en person er blevet idømt en foranstaltningefter straffelovens §§ 68-70.Som følge af loven har Sundhedsstyrelsen nedsat to arbejdsgrupper, én iØstdanmark og én i Vestdanmark, som har til opgave at indsamle, analysereog vurdere viden om behandlingsforløb, hvor en psykisk syg person er ble-vet dømt for alvorlig personfarlig kriminalitet efter straffelovens § 180, 1.led, § 216, § 222, stk. 2, § 237 eller § 246, og hvor personen er blevet idømten foranstaltning efter straffelovens §§ 68-70. Personen skal desuden havehaft kontakt med det psykiatriske system: sundhedsvæsenet, politiet eller desociale myndigheder, inden for seks måneder forud for den kriminelle hand-ling.Arbejdsgrupperne skal vurdere, om der i forløbet evt. kunne være handletanderledes, samt om der kunne være en sammenhæng mellem forløbet ogden kriminelle handling. Undersøgelserne har til formål, hvis det er muligt,at konkludere generelt fra de enkelte sager samt at foreslå initiativer til fore-byggelse af lignende tilfælde, som led i en kvalitetsudvikling i tilbuddene tilpsykisk syge. Det forventes, at der skal undersøges cirka 10 sager om året ide fem år, som loven gælder.Arbejdsgrupperne skal afgive rapport om hvert enkelt undersøgelsesforløb tilSundhedsstyrelsen, som på baggrund heraf udarbejder en årlig beretning tilMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse om de overordnede og generelleproblemstillinger, der kan uddrages.Der undersøges alene forløb, hvor der er grund til at overveje, om lovover-trædelsen kunne have været undgået, hvis der for den pågældende havde væ-ret iværksat den fornødne indsats. Undersøgelsen af et forløb har ikke tilhensigt at udpege sundhedspersoner, institutioner i behandlingssystemet ellerøvrige involverede personer for at placere skyld for et eventuelt uhensigts-mæssigt forløb. En person, som rapporterer om et forløb, kan således ikke -som følge af sin rapportering – underkastes disciplinære foranstaltninger afansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelseneller strafferetlige sanktioner af domstolene.

I det følgende vil der først blive redegjort for arbejdsgruppernes arbejde medundersøgelse af sager i 2008. Der vil kort blive givet eksempler på de fundneproblemstillinger i årets sager, vurderingen af undersøgelserne samt konklu-sioner og forslag på baggrund af de hidtil undersøgte sager.Sager i 2008Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. januar - 31. december 2008 modtaget 19sager om domfældelser, hvor den dømte umiddelbart opfyldte kriterierne iLov om undersøgelse af behandlingsforløb, hvor psykisk syge begår alvorligpersonfarlig kriminalitet. Sagerne er modtaget løbende efter tidspunktet fordomfældelsen. Dertil kommer 13 sager, som blev modtaget sent på året i2007 og derfor ikke nåede at blive undersøgt i 2007. Af disse 13 sager blevfire fundet egnet til undersøgelse. Da der kun skal undersøges 10 sager omåret og der således var fire sager fra 2007, blev kun 6 sager fra 2008 under-søgt.Der er således i alt blevet indhentet materiale i og vurderet 10 sager i 2008.I de 10 undersøgte sager, var der 3 dømte kvinder og 7 dømte mænd. Perso-nernes alder på forbrydelsestidspunktet var fra 19 til 44 år, med en gennem-snitsalder på 32 år.Ud af de 10 sager omhandlede de fire manddrab eller drabsforsøg, hvoraf toaf sagerne også omhandlede legemsangreb af særlig rå, brutal eller farlig ka-rakter. To sager drejede sig om ildspåsættelse, mens tre sager drejede sig omseksuelle krænkelser. Én sag drejede sig om legemsangreb af særlig rå, bru-tal eller farlig karakter.I fem af årets undersøgte sager havde personen tidligere begået lignendekriminalitet. Derudover havde tre af de 10 undersøgte, begået andre formerfor forbrydelser. To af de undersøgte var tidligere blevet dømt til psykiatriskbehandling, mens to af de undersøgte på tidspunktet for forbrydelsen var un-der tilsyn af Kriminalforsorgen.For alle sagerne gælder, at det er vanskeligt at vurdere, om en anden behand-ling eller indsats kunne have forebygget den aktuelle kriminalitet. Arbejds-grupperne fandt dog for to af årets sager, at der ikke kunne sandsynliggøresen sammenhæng mellem forløbet og den kriminelle handling. For seks af sa-gerne blev det vurderet, at den kriminelle handling muligvis kunne være for-hindret, hvis forløbet havde været anderledes, mens det for to af sagerne ikkevar muligt, at vurdere ud fra de foreliggende oplysninger.

under indlæggelsen overvejet, om patienten skulle tvangsmedicineres, menovervejelserne blev ikke fulgt op inden udskrivelsen. Det fremgår ikke afjournalmaterialet, hvorfor der ikke foregik en opfølgning. I forbindelse medplanlægningen af udskrivning, blev der afholdt møder med et mobilt psykia-trisk team, som skulle følge patienten efter udskrivelsen. På et af møderneblev det konkluderet, at det var nødvendigt med tæt opfølgning fra mobil-teamet ved udskrivelsen for, at fastholde patienten i behandling. Efter ud-skrivelsen havde teamet kun kontakt med patienten én gang, da patienten ik-ke overholdt sine aftaler om hjemmebesøg. Derfor blev forløbet i det psykia-triske team afsluttet allerede efter tre uger. Derefter var der ingen, som havdedet behandlingsmæssige ansvar for patienten. Det mobile psykiatriske team,fik oplyst fra patienten, at egen læge ville tage sig af den videre medicinad-ministration. Men egen læge var ikke orienteret via et udskrivningsbrev ellerpersonlig kontakt om patientens udskrivelse og forløb i psykiatrisk regi. Detmobile team sikrede sig ikke, at egen læge varetog det videre forløb med pa-tienten.Der var således ingen kontakt med patienten eller mellem kommunen, denpraktiserende læge og psykiatrien i de sidste ca. fire måneder inden forbry-delsen. I de foregående 2½ år havde patienten haft jævnlig kontakt til bådekommune og psykiatrien. Ved udskrivelsen var der ikke udarbejdet udskriv-ningsplaner eller koordinationsplaner.Fire måneder efter afslutningen fra det mobile psykiatriske team, begik pati-enten en alvorlig forbrydelse.En anden sag drejede sig om en patient med diagnosen paranoid skizofreni,som havde flere domme for vold af særlig farlig karakter. Patienten havdeværet vanskelig at indgå en behandlingsalliance med, hvilket bl.a. medførtemedicinsvigt. Patienten blev gentagne gange indlagt psykotisk og forpint.Efter en bedring af tilstanden under den sidste indlæggelse, blev patientenderefter udskrevet til opfølgning i Distriktspsykiatrien. Patienten blev afslut-tet efter et kort forløb, da det ikke lykkedes, at få patienten til at indgå i etsamarbejde om behandlingen, og kontakten ophørte. To måneder efter, at detvar blevet besluttet, at afslutte patienten fra psykiatrien, forårsagede patien-ten flere tilfælde af grov vold – i et tilfælde med dødelig udgang. Der var ik-ke blevet udarbejdet udskrivningsaftale eller koordineringsplan for patienten.I en sag med en patient med diagnosen paranoid skizofreni, der tidligere varblevet dømt til en psykiatrisk foranstaltning pga. drabsforsøg, var det megetsvært at få overblik over det samlede forløb op til den aktuelle forbrydelse.Patienten var flyttet rundt i landet under forskellige navne og forskellige cpr.numre. Cirka to måneder før den aktuelle forbrydelse blev patienten indlagtpsykotisk med paranoide vrangforestillinger og hallucineret. Det blev beslut-tet, at patienten skulle tvangstilbageholdes på behandlingsindikation, hvispatienten forlangte sig udskrevet. To dage senere lykkedes det patienten atundvige fra afdelingen på trods af skærmning.Kort efter blev patienten indlagt frivilligt, men undveg atter fra afdelingen påtrods af øget skærmning. Dagen efter blev patienten fulgt tilbage til afdelin-gen af politiet. Herefter blev det besluttet at tvangsmedicinere patienten og

der blev ordineret fast vagt. På trods af dette lykkedes det atter patienten atundvige fra afdelingen.En uge senere kontaktede politiet afdelingen, da de havde fået kontakt medpatienten. Politiet oplyste, at de fandt patienten apsykotisk og relevant, ogville vide om patienten skulle indlægges. Patienten blev i forbindelse meddenne telefoniske kontakt formelt udskrevet fra afdelingen uden opfølgning iform af fx en udskrivningsplan, koordinationsplan eller lign. Det skal be-mærkes, at udskrivningen skete uden, at der var foregået en psykiatrisk vur-dering af tilstanden og at de oplysninger der forelå, alene var politiets obser-vationer.Cirka seks uger senere begik patienten alvorlig personfarlig kriminalitet.En sag drejede sig om en ung patient, som var straffet flere gange tidligereog bl.a. havde været idømt en ungdomssanktion. En psykologisk undersøgel-se konkluderede, at det stærkt måtte anbefales, at patienten blev anbragt i ensocialpædagogisk foranstaltning. Egen læge og personalet på de institutio-ner, den unge var anbragt på, forsøgte flere gange at få patienten psykiatriskundersøgt men blev afvist. Begrundelsen for afvisningen fremgår ikke af sa-gens journalmateriale.Efter ungdomssanktionen begik patienten atter kriminalitet og blev straffet.Patienten havde været fulgt tæt igennem hele sin opvækst i det sociale sy-stem, men da patienten blev 18 år, skiftede patienten til Jobcenteret i kom-munen. Efter én samtale dér blev patienten vurderet til at være i matchgrup-pe 4 og yderligere tiltag i forhold til uddannelse eller job, blev ikke forsøgt.Da den unge blev løsladt fra fængsel efter en dom for vold, var patienten, påtrods af sit tidligere forløb og behandlingsbehov, boligløs i flere måneder.Efter den aktuelle forbrydelse, blev patienten mentalundersøgt og fik diag-nosen skizofreni.En lignende problemstilling blev fundet i en anden af årets sager.

Konklusion

Af de undersøgte sager, var der flere, som drejede sig om patienter med pa-ranoid skizofreni, hvor kontakten med patienten efter udskrivelsen hurtigtblev opgivet og hvor der ikke var udarbejdet koordinationsplaner eller ud-skrivningsaftaler. Patienterne blev afsluttet i Distriktspsykiatrien, når det ik-ke lykkedes, at få dem til at samarbejde om et behandlingsforløb. For ek-sempel hvis patienter udeblev fra aftaler og ikke reagerede på skriftlige hen-vendelser.Der er brug for at skærpe indsatsen og opmærksomheden på, at netop de sa-ger, hvor det er svært at opnå et samarbejde med patienten, ofte er de sager,som er mest komplekse og derfor har brug for størst faglig opmærksomhed.Desværre opgives kontakten med disse patienter ofte i stedet for. Det kunneevt. overvejes om denne type af sager med fordel kunne centraliseres, så derkunne oparbejdes en ekspertise i komplekse og fagligt krævende behand-lingsforløb fx med et intensivt, vedholdende og opsøgende specialteam, så-ledes som det kendes fra Opsøgende psykiatriteam flere steder i landet. Derkunne desuden være behov for koordinering og opfølgning, herunder opsø-

gende monitorering hos disse patienter, som har gentagne complian-ceproblemer og medicinsvigt.Det er lægen, der har behandlingsansvaret for patienter, som behandles i Di-striktspsykiatrien. Flere af de undersøgte sager omhandlede patienter, som iDistriktspsykiatrien i et længerevarende forløb ikke havde regelmæssige op-følgende lægekontakter. Patientens primære kontakt var til fx socialrådgivereeller sygeplejersker. I disse tilfælde skal lægen sørge for, at der foreligger eninstruks, som beskriver i hvilke tilfælde lægen skal inddrages eller oriente-res. Lægen har ansvaret for, at der er en plan for behandlingen og at det fx erbeskrevet i hvilke situationer, der skal gribes ind ved patientens udeblivelseeller behandlingssvigt. For eksempel i de tilfælde, hvor en patient ophørermed at tage antipsykotisk medicin, bør personalet konferere dette med denansvarlige læge, som skal vurdere om patienten skal have en opfølgendesamtale med en læge. Når en patient således ophører med antipsykotisk me-dicin, vil der ofte gå uger, inden patientens symptomer viser sig. Det vil idisse tilfælde være hensigtsmæssigt, at der foregår en løbende vurdering afpatientens symptomer, så der kan gribes ind tidligt, efter den ansvarlige læ-ges vurdering.I nogle kommuner etableres ”efterværn” i problematiske børne/ungeforløb tilen ung er fyldt 25 år. Dette åbner mulighed for, at følge den unge efter detfyldte 18 år. Arbejdsgruppen vurderer, at overgangen fra ung til voksen i so-ciale sager bør sikres bedre. Arbejdsgruppen drøftede bl.a., om det kunnevære hensigtsmæssigt, at der i forbindelse med afslutningen af et forløb meden ungdomssanktion bliver formidlet en statusvurdering eller en anden formfor rapportering til de sociale myndigheder og kriminalforsorgen.Flere sagsforløb kunne desuden pege på et behov for, at opkvalificere med-arbejdere i socialforvaltningen til at være opmærksomme på muligheden forpsykiatrisk sygdom som grundlag for alvorlig social instabilitet. Endviderekunne der være behov for en lettere adgang til psykiatrisk vurdering i dissesager, end kommunerne råder over i dag. Specielt i sager, hvor en personkommer ud i en såkaldt domsspiral- dvs. at personen først får en dom, så endom til og siden en alvorligere dom. Det kunne være relevant, at der i dissetilfælde tidligere blev taget stilling til, om der skulle foretages en egentligpsykiatrisk udredning tidligere i forløbet end i dag.

Sagseksempler

Konklusion