SUU, Alm.del - 2008-09 - Endeligt svar på spørgsmål 462: Spm. om, at ministeren bedes fremsende de vurderinger, der er foretaget af ministeriet vedrørende konsekvenserne af EF-domstolens afgørelse i Smits og Peerbooms sagen i 2001 for de danske regler om tilskud til behandlinger i andre EU-lande, til ministeren for sundhed og forebyggelse

Folketingets Sundhedsudvalg har den 21. april 2009 stillet følgende spørgsmål nr. 462(Alm. del) til ministeren for sundhed og forebyggelse, som hermed besvares. Spørgs-målet er stillet efter ønske fra Jonas Dahl (SF).Spørgsmål nr. 462:”Ministeren bedes fremsende de vurderinger, der er foretaget af ministeriet vedrørendekonsekvenserne af EF-domstolens afgørelse i Smits og Peerbooms sagen i 2001 for dedanske regler om tilskud til behandlinger i andre EU-lande.”Svar:Smits-Peerbooms dommen (C-157/99) var den første af flere domme, hvor EF Domsto-len i forlængelse af de tidligere domme om sundhedsydelser, herunder Decker/Kohl-sagerne (C-120/95), vurderede, hvordansygehusydelserforholder sig til EF traktatensbestemmelse om tjenesteydelserne fri bevægelighed.Indenrigs- og Sundhedsministeriets oprindelige vurdering af dommen er sammenfattet ien artikel af kontorchef John Erik Pedersen, som blev bragt i Tidsskrift for DanskSundhedsvæsen i februar 2003. Om Smits-Peerbooms dommen anføres bl.a. følgende:”Med dommen fastslås, at også sygehusydelser er tjenesteydelser i EF-traktatens for-stand, og dermed omfattet af traktatens forbud mod, at medlemslandene hindrer den friudveksling af tjenesteydelser.To hensyn kan dog efter dommen berettige begrænsninger og restriktioner i den fri ud-veksling af sygehusydelser for de sociale sikringsordningers regning. Det ene er beho-vet for at kunne planlægge et tilstrækkeligt og stabilt sygehusvæsen. Det andet er hen-synet til at kunne styre sygesikringsordningens økonomi. Derfor er det i orden, at ad-gang til andre end de offentligt styrede sygehuse eller til behandling i udlandet kræveren forudgående godkendelse, sådan som det er tilfældet i Holland. Ifølge dommen skalregler herom imidlertid være proportionale i forhold til formålene, bygge på objektivekriterier og de må ikke være nationalt diskriminerende.Hvad disse krav indebærer, kan givetvis give anledning til mange skøn. Dommen bely-ser konsekvenserne på to vigtige punkter.Ifølge de hollandske regler, som blev vurderet i dommen, er der som hovedregel kunadgang til vederlagsfri behandling på sygehuse, som vedkommende sygekasse haroverenskomst med. Henvisning til udlandet kan kun gives, hvis to kriterier er opfyldt,

nemlig 1) at behandlingen er "sædvanlig i lægekredse", hvilket også gælder ved be-handling i Holland, og 2) at behandlingen ellers ikke kan gives rettidigt.Om det første krav fastslår domstolen, at traktaten ikke er til hinder for denne betingel-se, jf. at det er op til national lovgivning at definere ydelsespakken, men betingelsen måikke bruges diskriminerende. Derfor er det en forudsætning, at tilladelse til behandlingi udlandet kun kan afslås med denne begrundelse, hvis behandlingen ikke er af sædvan-lig karakter efter den internationale lægevidenskabelige vurdering – altså ikke aleneden hollandske, hvis en særlig sådan findes.Dommen siger således klart, at medlemslandene bestemmer, hvilke behandlinger deressundhedssystem giver adgang til, men når et lands lovgivning først har defineret det,f.eks. som ”sædvanlig i lægekredse”, må bestemmelserne ikke fortolkes eller admini-streres nationalt diskriminerende.Om den anden betingelse for behandling i udlandet – at rettidig behandling kræver det– viste sagen, at der åbenbart var tvivl i Holland, om behandlingen i udlandet kun kun-ne afslås af denne grund, når den kunne ydes på et hollandsk sygehus med sygekasse-overenskomst, eller om den også kunne afslås, når behandlingen kan ydes på et hol-landsk sygehus uden overenskomst. I sidste tilfælde ville der være tale om diskriminati-on efter et rent nationalt kriterium. Derfor fastslår dommen, at tilladelsen kun kan af-slås p.g.a. manglende lægeligt behov, når tilsvarende behandling eller behandling medsamme virkning kan ydes rettidigt af en institution, som sygekassen har overenskomstmed.Landene må således gerne sondre mellem sygehuse med og uden overenskomst af hen-syn til planlægning og økonomi, jf. ovenfor, men der må ikke sondres mellem sygehuse iandre medlemslande og indenlandske uden overenskomst. Det ville være diskrimine-rende.Om dommens udtalelse på dette punkt også betyder, at henvisning i det heletaget ikke kan afslås, hvis behandlingen ikke kan tilbydes rettidigt, er omdiskuteret[min fremhævelse].Større praktisk betydning har det dog næppe, da der som nævntallerede findes en stort set tilsvarende formuleret ret til henvisning i sådanne tilfældeefter forordning 1408.Domstolen godkender således de hollandske regler på betingelse af, at de på to punkterfortolkes og administreres på ikke-diskriminerende måder. Betingelserne var i øvrigt ioverensstemmelse med den hollandske regerings fortolkning af reglerne.De to hollandske patienter, sagerne drejede sig om, har siden på grundlag af EF Dom-stolens fortolkning tabt deres sager ved den hollandske domstol. (Én af patienterne hardog så vidt vides anket sin sag.)Sagen viser, at tjenesteydelsernes fri bevægelighed langt fra giver patienterne nogetgenerelt frit valg til behandling i andre EU-lande. Det afhænger meget af det enkeltelands egen lovgivning. I meget kort sammenfatning betyder dommene, at medlemslan-denes offentlige sundhedsvæsener eller sociale sygesikringsordninger skal give adgangtil sygehuse i andre medlemslande i samme omfang og på samme vilkår, som de giveradgang til uafhængige sygehuse uden for offentlig planlægning og styring i hjemlandet.

Det er Indenrigs- og Sundhedsministeriets opfattelse, at de danske regler lever op tildisse krav. Amterne kan henvise til udenlandske sygehuse, ligesom de kan henvise tildanske privatsygehuse, og i de tilfælde, hvor der kan være en pligt til at henvise til an-det end offentlige danske sygehuse, er udenlandske sygehuse ligestillet med danskeprivatsygehuse. Det gælder ved maksimale ventetider for livstruende sygdomme og veddet udvidede frie sygehusvalg ved mere end to måneders ventetid.”Denne vurdering måtte på et enkelt punkt modificeres efter den såkaldte Müller-Fauré/van Riet dom fra 2003. Som det fremgår af den fremhævede sætning ovenforefterlod Smits-Peerbooms dommen tvivl, om dethollandskekriterium for afslag, nem-lig at rettidig behandling kunne tilbydes i eget system, blot var ét muligt proportionalt,objektivt og ikke-diskriminerende kriterium, som domstolen kunne godkende,elleromdet var en (minimums)norm, som også ville gælde for andre lande.Müller-Fauré/van Riet dommen viste, at det sidste efter domstolens opfattelse var til-fældet. Ministeriets vurdering af EF-dommene vedr. sygehusbehandling har derfor si-den 2003 været den, som adskillige gange er meddelt regionerne, Sundhedsudvalgetm.fl. Den er her citeret fra brev af 27. marts 2007 fra ministeriet til regionerne:”En række domme fra EF Domstolen fra de senere år har statueret, at sundhedsydelser,herunder sygehusydelser, er tjenesteydelser i traktatens forstand, og at de derfor eromfattet af traktatens bestemmelser om tjenesteydelsernes fri bevægelighed. Det inde-bærer i princippet, at de sociale sikringsordninger i medlemslandene er forpligtede tilat give adgang også i andre medlemslande til de ydelser, ordningerne dækker i hjem-landet. Hensyn til de sociale sikringsordningers økonomi og planlægning medfører dog,at adgangen til sygehusbehandling kan gøres betinget af et forhåndstilsagn, som iDanmarks tilfælde vil skulle gives af regionerne. Et sådant tilsagn kan imidlertid ikkeafslås, hvis den ventetid, der er stillet en patient i udsigt, overskrider en rimelig frist, ogbehandlingen således ud fra en konkret klinisk vurdering af patientens situation ikkekan ydes rettidigt.Det bemærkes, at ikke kun reglerne om det indre marked, men også en bestemmelse iforordning 1408/1971 (art. 22, stk. 2) under bestemte betingelser kan give sikrede ret tilbehandling i udlandet, hvis en behandling ikke kan ydes rettidigt i hjemlandet.Disse EF-regler om sygehusbehandling giver efter Indenrigs- og Sundhedsministerietsopfattelse i langt de fleste tilfælde ikke danske patienter rettigheder, de ikke har i forve-jen efter dansk ret. Dels indebærer den almindelige prioritering af patienterne på ven-teliste, at de mest hastende behandles først, således at patienterne i forhold til EF-rettens kriterium almindeligvis må antages at blive behandlet ”rettidigt”. Dels giverdanske regler i en række tilfælde ret til behandling på privat sygehus eller i udlandet,hvis der er udsigt til lang ventetid, jf. reglerne om maksimale ventetider ved livstruendesygdomme og det udvidede frie sygehusvalg.”