SUU, Alm.del - 2008-09 - Bilag 663: Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen samt Sundhedsstyrelsens vejledning for familieambulatorierne, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Anbefalinger for svangreomsorgen� Sundhedsstyrelsen, 20091. udgave, 1. oplag, 2009ISBN (trykt version): 978-87-7676-906-2ISBN (elektronisk udgave): 978-87-7676-905-5Fagredaktion:Christine Brot, overlæge, ph.d.Annette Poulsen, sundhedsplejerske, MSP, IBCLCCenter for ForebyggelseSundhedsstyrelsenIslands Brygge 67Postboks 18812300 København SForlagsredaktion:Komiteen for SundhedsoplysningGrafisk tilrettelæggelse:Peter Dyrvig Grafisk DesignIllustrationer:Anjo Photo (side 42, 64, 106, 122, 134, 148, 155, 157, 162 og 183)Heidi Maxmiling (forside og side 83, 87, 152 og 172)Trykkeri:Scanprint A/SPrinted in Denmark 2009Kan købes hos:Komiteen for SundhedsoplysningClassensgade 71, 5. sal2100 København ØTlf.: 35 26 54 00Fax: 35 43 02 13Hjemmeside: www.sundhedsoplysning.dkE-mail: [email protected]Trykt med vegetabilske farver uden opløsningsmidler på miljøgodkendt papirNor

forordAnbefalingerne for svangreomsorgen erstatter Sundhedsstyrelsens retnings-linjer fra 1998.Betegnelsen “svangreomsorg” anvendes som et samlet begreb for sundheds-væsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. De gennemgå-ende principper i anbefalingerne er som hidtil, at graviditet, fødsel og barseler naturlige livsprocesser, at sundhedsvæsenets indsats omfatter sundheds-fremme, forebyggelse og behandling, og at der ydes en differentieret indsatsmed udgangspunkt i den enkelte gravides ønsker og behov. Sundhedsvæse-nets indsats i svangreomsorgen retter sig mod den gravide og hendes familie.Indholdet er baseret på den tilgængelige viden på området. Litteraturen erkritisk gennemgået af en lang række eksperter og relevante selskaber, som harvurderet den “kliniske evidens”. Vi står således på solid grund på de fleste om-råder og det fremgår af materialet på hvilke punkter, vi nøjes med at rådgivepå basis af erfaring eller bedste kliniske skøn.Målgruppen for anbefalingerne er sundhedsfaglige ledere, administratorer ogbeslutningstagere samt sundhedspersonale i regioner og kommuner på tværsaf sektorer. Anbefalingerne er udarbejdet af en styregruppe og 6 arbejdsgrup-per bestående af repræsentanter for en række institutioner og videnskabeligeselskaber samt mange eksperter.Sundhedsstyrelsen vil gerne takke arbejdsgrupperne og de mange, der harbidraget til arbejdet og for de mange relevante kommentarer i forbindelsemed høringen.Anbefalingerne for svangreomsorgen træder i kraft pr. 1. september 2009.Implementering af de nye anbefalinger vil dog på nogle punkter kræve enlængere forberedelse af den fornødne logistik og planlægning.

indholdIndledning1.Lovgrundlaget og øvrige bestemmelser1.1 Sundhedsloven og kommunalreformen1.2 Adgang til ydelser efter sundhedsloven1.3 Patienters retsstilling1.4 Tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger1.5 Øvrige bestemmelserBaggrund og principper for svangreomsorgen2.1 Formål2.2 Principper2.3 Begrebsafklaring2.4 Den generelle udvikling i Danmark2.5 Perinatal, neonatal og maternel dødelighed– set i nationalt og internationalt perspektiv2.6 Svangreomsorgens udfordringerTilrettelæggelse af svangreomsorgen3.1 Generelt3.2 Differentiering af svangreomsorgen3.3 Organisatorisk tilrettelæggelse3.4 Ansvar og opgaver3.5 Visitation og krav til fødesteder3.6 Organisering af det sundhedsfaglige tilbud i barselsperioden3.7 Svangerskabs- og vandrejournalenKontakter i graviditeten4.1 Antal og tidspunkt for kontakter4.2 Former for kontakt4.3 Prækonceptionel rådgivning4.4 Indhold af konsultationerne4.5 Henvisning til obstetrisk speciallæge4.6 Undersøgelse af kvinden 8 uger efter fødslenGravide med særlige behov5.1 Den særlige indsats5.2 Planlægning og forankring af indsatsen5.3 Gravide med problemer med alkohol, stoffer og/eller medicin5.4 Gravide med svære psykiske sygdomme9111111131415171717181921232727282929333638404043454559616263636567

Levevis i graviditeten6.1 Arbejdsmiljø6.2 Lægemidler6.3 Kostråd6.4 Fysisk aktivitet6.5 Rygning6.6 Alkohol6.7 Andre euforiserende stoffer/narkotika6.8 Skadelige miljøstofferUndersøgelse og vurdering af den gravide7.1 Terminfastsættelse7.2 Vægt og vejning7.3 Blodtryk7.4 Stetoskopi af hjerte og lunger7.5 Urinscreening7.6 Gynækologisk undersøgelse7.7 Celleprøve fra livmoderhalsen (smear)7.8 Mammapalpation7.9 Psykisk og social anamnese7.10 Systematisk udspørgen om rusmidlerOvervågning af fosteret8.1 Fostervækst8.2 Fosterstilling8.3 Overvågning af fosterbevægelser8.4 HjertelydScreening for hæmatologiske sygdomme9.1 Anæmi9.2 RhD (rhesus) immunisering9.3 Hæmoglobinopatier9.4 Graviditetskomplikationer associeret til arvelig og erhvervet trombofili

10.5 Gonoré10.6 KlamydiaB. UNDERSØGELSE UD FRA EKSPOSITION ELLER SYGDOMSTEGN10.7 Rubella (røde hunde)10.8 Parvovirus B19 – lussingesyge10.9 Varicella (skoldkopper)10.10 Herpes simplex virus10.11 Cytomegalovirus (CMV)10.12 Toxoplasmose (haresyge)10.13 ListerioseC. ANDRE INFEKTIONSSYGDOMME10.14 Bakteriel vaginose10.15 Gruppe B-streptokokker (GBS)11.Obstetriske problemstillinger11.1 Blødning11.2 Den overvægtige gravide11.3 Gestationel diabetes mellitus11.4 Præeklampsi og andre hypertensive tilstande i graviditeten11.5 Graviditetsrelaterede bækkensmerter11.6 Tidligere kejsersnit – sectio antea11.7 Flerfoldsgraviditeter11.8 Præterm fødsel11.9 Overbårenhed – graviditas prolongata11.10 Henvisning til børneafdeling

14.5 Biokemisk screening for medfødt sygdom hos nyfødte14.6 Hørescreening14.7 Hepatitis B-vaccination14.8 RhD (rhesus) immunprofylakse14.9 Børn med særlig risiko for udvikling af allergisk sygdom14.10 Hypoglykæmi14.11 Gulsot (icterus neonatorum)14.12 Genoplivning af nyfødte − instruks, træning og ansvar15. Barselsperioden15.2 Sundhedsvæsenets opgaver i barselsperioden15.1 Barselsperiodens vigtigste elementer15.3 Komplicerede barselsforløb15.4 Efterfødselssamtale15.5 Kvinder/familier med anden etnisk baggrund end dansk16. Psykologiske aspekter i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel16.1 Graviditet, fødsel og barsel16.2 Patologiske psykiske reaktioner16.3 Forældre, der mister et spædbarn17.Kvalitetsudvikling i svangreomsorgen17.1 Kvalitetsudvikling17.2 Værktøjer til kvalitetsudvikling17.3 Den Danske Kvalitetsmodel17.4 PatientsikkerhedLovgrundlagGraviditetsrelaterede bækkensmerterEksempler på danske tværfaglige og tværsektorielle projektermålrettet gravide med særlige behovKvindelig omskæringKlinisk undersøgelse for medfødt hofteluksationBiokemisk screening for medfødt sygdom hos nyfødteStyregruppe og arbejdsgrupper

indledningAnbefalingerne henvender sig bredt til sundhedspersonalet i og uden for sy-gehuset, især praktiserende læger, jordemødre, obstetrikere, personale på bar-selsafdelinger og sundhedsplejersker. Anbefalingerne beskriver spektret fralovbundne krav til rådgivning om hensigtsmæssige tiltag.Al statistik stammer fra Sundhedsstyrelsens egne registre, med mindre andeter angivet.Arbejdets organisering er beskrevet i bilag 5 bagest i bogen. Referencernefindes som et bilag på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.Baggrund for revisionSiden Sundhedsstyrelsen for 11 år siden udsendte “Svangreomsorgen – ret-ningslinier og redegørelse” er der på en række områder sket en udvikling, derhar nødvendiggjort en opdatering.Først og fremmest har der været et behov for at opdatere anbefalingerne i for-hold til den faglige/medicinske udvikling på området. Desuden er der sket enudvikling i populationen, både af demografisk og holdningsmæssig karakterog i sundhedsvæsenets varetagelse af den gravide og hendes familie.På det demografiske område ser vi i dag en fedmeepidemi, hvor 1/3 af degravide er overvægtige, og 10 % er svært overvægtige. Samtidig er gennem-snitsalderen hos de gravide stigende. Begge forhold tenderer til at øge kompli-kationsfrekvensen i forbindelse med graviditet og fødsel.På de obstetriske afdelinger foretages i dag flere kejsersnit og en øget anven-delse af smertelindring i form af epiduralblokade i forhold til tidligere. Dekortere accelererede patientforløb ses også på dette område med kortere bar-selsindlæggelser. Mange udskrives således inden for 1-2 døgn efter fødslen.Endelig går sundhedsvæsenets behandling af borgerne i retning af en øgetbrugerorientering med en tættere dialog og hensyntagen til ønsker hos bor-gerne.Anbefalingernes indhold og formIndholdet i konsultationsarbejdet for jordemødrene er beskrevet mere detal-jeret end tidligere. En række væsentlige ændringer på det medicinske områdeskal fremhæves her:

• Der indføres en antenatal rhesusprofylakse.• Den rutinemæssig lægeundersøgelse af raske nyfødte inden for den førsteuge efter fødslen afskaffes.• Der indføres generel screening for HIV og syfilis.Der er sat fokus på rådgivning om livsstil. Anbefalingen til gravide vedrø-rende alkohol er skærpet, og anbefalingerne for tilskud af jern og D-vitaminer ændret. Endvidere gives der råd om hensigtsmæssig vægtstigning afhængigaf den prægravide BMI.Kommunalreformens lovpligtige sundhedsaftaler omfatter ikke svangre-omsorgen, men den nye struktur har gjort det væsentligt at fokusere på dettværsektorielle arbejde, hvor behovet er særlig stort for de udsatte gravide. Denye anbefalinger er udbygget meget med henblik på at kunne differentieresvangreomsorgen og niveauopdele indsatsen i forhold til behovet hos mor ogbarn.Gennem de senere år er der fremkommet vigtig ny viden om betydningen afpsykologiske forhold i forbindelse graviditet og fødsel, både hvad angår mændog kvinder. Langt de fleste fædre deltager ved fødslen af deres barn, og mændstilknytning og relationer til det ufødte og spæde barn er under forandring. Denye anbefalinger retter større opmærksomhed på fædre og deres selvstændigebehov i erkendelse af, at flertallet af danske mænd og kvinder ønsker at værefælles om graviditet, fødsel og det at blive forældre.Indsatsen i barselsperioden er beskrevet for såvel primær som sekundære sek-tor, og det er anvist, hvorledes barselsafdelingen og sundhedsplejersken kanafløse og supplere hinanden.

1.2.1 BopælAf sundhedslovens bestemmelser følger, at gravide, der har bopæl (tilmeldt tilfolkeregistret) her i landet, har ret til ydelser efter loven, og at bopælsregionenafholder udgifterne til ydelserne, jf. §§ 7 samt 234 og 235.1.2.2 Forebyggende helbredsundersøgelserIfølge lovens § 61, stk. 1, yder regionsrådet vederlagsfri forebyggende hel-bredsundersøgelser hos en læge samt vejledning om svangerskabshygiejne tilkvinder ved graviditet. Af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 295 af 20.april 2009 fremgår det, at kvinder har ret til indtil fem forebyggende hel-bredsundersøgelser hos en læge i forbindelse med svangerskab og fødsel.Herudover yder regionsrådet ifølge sundhedslovens § 83 forebyggende hel-bredsundersøgelser hos en jordemoder samt jordemoderhjælp ved fødsel ihjemmet.Af bekendtgørelse nr. 1183 af 28. november 2006 om forebyggende sund-hedsydelser til børn og unge fremgår det af § 15, jf. § 11, at kommunal-bestyrelsen kan beslutte, at personer over den undervisningspligtige alder,herunder gravide med særlige behov, skal tilbydes en særlig indsats, herunderøget rådgivning, bistand samt evt. yderligere undersøgelser ved en læge ellersundhedsplejerske. Heraf følger muligheden for at tilbyde graviditetsbesøg ihjemmet ved en sundhedsplejerske og styrket samarbejde mellem jordemo-der, læge og sundhedsplejerske for gravide med særlige behov.

Sundhedsloven og de bestemmelser, der er fastsat i medfør af loven, videre-fører således det tilbud om graviditets- og fødselsydelser, der fremgik af dentidligere gældende lovgivning på området.1.2.3 Frit sygehusvalgGravide er omfattet af sundhedslovens bestemmelser om frit sygehusvalg(§ 86). Det vil sige, at gravide kan vælge mellem fødesteder i bopælsregionenssygehuse samt fødesteder i andre regioners sygehuse. Et sygehus kan dog afkapacitetsmæssige årsager afvise at modtage personer fra andre sygehuses op-tageområde eller fra andre regioner. Er der risici forbundet med graviditet ellerfødsel, kan dette også have indflydelse på mulighederne for valg af fødested.1.2.4 Sundhedsplaner og sundhedsaftalerAf sundhedslovens bestemmelser om samarbejde og planlægning (særligt§§ 203-206) fremgår det, at regionsrådet skal udarbejde en samlet sundheds-plan for tilrettelæggelsen af regionens virksomhed på sundhedsområdet og iforbindelse hermed skal indhente Sundhedsstyrelsens rådgivning. Sundheds-planen udarbejdes endvidere efter drøftelse i de enkelte sundhedskoordinati-onsudvalg, som nedsættes i samarbejde med kommunalbestyrelserne i regio-nen. Planen skal indeholde en beskrivelse af det regionale sundhedsvæsensbetjening af borgerne, herunder blandt andet tilbuddet om svangerskabshygi-ejne og fødselshjælp. I planen beskrives også de obligatoriske sundhedsaftaler,der er indgået med kommunerne på de centralt udmeldte områder, ligesomder skal redegøres for lokale indsatser på udvalgte områder, såkaldte frivil-lige aftaler. Der foreligger ikke lovkrav til, at der udarbejdes aftaler indenfor svangreomsorgen, men det er muligt at indgå frivillige sundhedsaftalerpå dette område. Et velbeskrevet, formaliseret, tæt samarbejde mellem kom-muner og regioner er vigtigt. Det er en lokal afgørelse, om samarbejdet indenfor svangreomsorgen bedst tilrettelægges i eksempelvis et fødeplanudvalg, enarbejdsgruppe under det regionale sundhedskoordinationsudvalg eller i andetregi.1.2.5 Information af den gravideDen gravide har i forbindelse med de forebyggende helbredsundersøgelser vedlæge og jordemoder samt i øvrige kontakter med sygehusvæsenet krav på atfå en fyldestgørende information om de ydelser, det er muligt at efterspørge igraviditets-, fødsels- og barselsforløbet, herunder også information om blandtandet fødsels- og forældreforberedelse. Sundhedsstyrelsen anbefaler fødsels-og forældreforberedelse. Regionerne kan tilrettelægge fødsels- og forældre-forberedelse på forskellig vis. Fødsels- og forældreforberedende kurser, dertilbydes af offentlige sygehuse i tilknytning til de øvrige tilbud til gravide,skal være gratis.

Gravide er omfattet af sundhedslovens bestemmelser om patienters retsstil-ling, idet de gravide her defineres som patienter. I lovens forstand er en patient“en bruger af sundhedsvæsenet”, uanset om vedkommende er rask eller syg.Reglerne om patienters retsstilling gælder for patienter, der inden for sund-hedsvæsenet eller andre steder, hvor der udføres sundhedsfaglig virksomhed,modtager eller har modtaget behandling af sundhedspersoner, medmindreandet særligt er fastsat i lovgivningen. Begrebet behandling dækker overundersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræ-ning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold tilden enkelte patient.1.3.1Informeret samtykkeSundhedsloven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på atsikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse. Isundhedslovens § 15 er der således fastsat regler om, at ingen behandling måindledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindreandet følger af lovgivningen. For så vidt angår børn under 15 år, er det foræl-dremyndighedens indehaver, der skal give samtykke til behandling.Samtykket skal være baseret på fyldestgørende information fra en sundheds-person. Et informeret samtykke kan være skriftligt, mundtligt eller efter om-stændighederne stiltiende.Efter sundhedslovens § 16 har patienten ret til at få information om sin hel-bredstilstand og behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplika-tioner og bivirkninger. Informationen skal omfatte oplysninger om relevanteforebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger omandre, lægeligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt om konsekvensernehvis ingen behandling iværksættes. Informationen skal være mere omfatten-de, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikatio-ner og bivirkninger. Hvis patienten frabeder sig, at der sker videregivelse ellerindhentning af helbredsoplysninger, jf. afsnit 1.4, skal informationen tilligeomfatte oplysninger om mulige konsekvenser for behandlingsmulighederne.Informationen skal gives løbende og omfatte en forståelig fremstilling af syg-dommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skalgives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle for-udsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.

Af sundhedslovens § 40, stk. 1 fremgår, at patienter har krav på sundheds-personers tavshed.Der gælder forskellige regelsæt afhængig af, om der er tale om videregivelsei forbindelse med behandling af patienter eller videregivelse til andre formålend patientbehandling eller indhentning af helbredsoplysninger fra elektro-niske systemer.Ved videregivelse mellem sundhedspersoner i forbindelse med behandling afpatienter er hovedreglen, at videregivelse af helbredsoplysninger, øvrige rentprivate forhold og andre fortrolige oplysninger mellem sundhedspersonerkræver patientens samtykke, jf. § 41, stk. 1. Den væsentligste undtagelse er, atfortrolige oplysninger kan videregives uden samtykke, når det er nødvendigtaf hensyn til et aktuelt behandlingsforløb, og videregivelsen sker under hen-syntagen til patientens interesse og behov, jf. § 41, stk. 2, nr. 1. Eksempelvismuliggør sundhedsloven videregivelse (uden samtykke) af et udskrivnings-brev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet, til patientens alment prakti-serende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist patienten tilbehandling, jf.§ 41, stk. 2, nr. 2. En læge, der er ansat på et privatejet sygehus,en klinik m.v., kan også sende et udskrivningsbrev til patientens alment prak-tiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist patiententil sygehusbehandling, når behandlingen er ydet efter aftale med et regions-råd eller en kommunalbestyrelse i henhold til sundhedsloven, jf. § 41, stk. 2,nr. 3. Sundhedsstyrelsen har i vejledning af 22. februar 2007 om epikriserved udskrivelse fra sygehuse m.v. også beskrevet reglerne for videregivelse afudskrivningsbreve.Reglerne i sundhedslovens §§ 42 a og 42 b1om indhentning af helbreds-oplysninger fra elektroniske systemer regulerer sundhedspersoners opslag ifx en elektronisk patientjournal i forbindelse med patientbehandling. Sund-hedspersoners opslag i elektroniske svangerskabs- og vandrejournaler eller ien samlet graviditetsjournal skal derfor ske inden for rammerne af disse be-stemmelser. Sundhedspersoner kan foretage opslag i elektroniske patientjour-naler uden patientens samtykke. Patienten har dog mulighed for på ethverttidspunkt under den aktuelle behandling at frabede sig indhentning af hel-bredsoplysninger. Sundhedslovens § 42 a opstiller både generelle og konkreteadgangsbetingelser herunder regler om, hvilke sundhedspersoner der har ad-gang til hvilke oplysninger.

Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. til andre formål end behandling,reguleres af lovens §§ 43-44. Hovedregelen er, at der kræves et skriftligt sam-tykke fra patienten for at kunne videregive helbredsoplysninger m.v. til myn-digheder, organisationer, private personer m.fl. Der er i en række undtagelses-tilfælde mulighed for at videregive oplysninger uden patientens samtykke, mensundhedspersonen skal dog altid forsøge at indhente patientens samtykke tilvideregivelsen.1.4.1 UnderretningspligtSåledes kan videregivelse fx ske uden patientens samtykke, hvis det følger aflov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives,og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagendemyndigheds sagsbehandling, jf. § 43, stk. 2, nr. 1.En sådan oplysningspligt følger af servicelovens § 153, stk. 1-3, jf. bekendt-gørelse nr. 1336 af 30. november 2007 om underretningspligt over for kom-munen efter lov om social service, hvorefter offentligt ansatte og andre medoffentlige hverv, hvis opgaver retter sig mod gravide, har pligt til at under-rette kommunen, når de i deres virke får kendskab til vordende forældre medproblemer, der giver formodning om, at barnet vil få behov for særlig støtteumiddelbart efter fødslen. Underretningspligten foreligger, når forholdenehos vordende forældre giver formodning for, at barnet efter fødslen vil fåvanskeligheder i forhold til de daglige omgivelser, eller i øvrigt vil leve underutilfredsstillende forhold. Det er i bekendtgørelsens § 2, stk. 2 præciseret, atunderretningspligten først indtræder, når der ikke er rimelig mulighed forgennem egen virksomhed i tide at afhjælpe vanskelighederne, herunder gen-nem rådgivning og vejledning af den gravide samt gennem dialog og samar-bejde evt. med henblik på inddragelse af kommunen.Endvidere fremgår det af servicelovens § 154, at alle har pligt til at underrettekommunen, hvis de får kendskab til, at et barn eller en ung under 18 år fraforældres eller andre opdrageres side udsættes for vanrøgt eller nedværdigendebehandling eller lever under forhold, der bringer dets sundhed eller udviklingi fare.Sundhedsstyrelsen har udarbejdet vejledning nr. 9350 af 18.4.2006 om sund-hedspersoners underretningspligt over for kommunen.

Sundhedsstyrelsen udarbejder udmeldelser inden for alle specialer vedrørendespecialeplanlægning i sygehusvæsenet (specialevejledning). Her defineres an-befalinger til hovedfunktion (basisniveauet), som udgør ca. 90 % af aktivite-ten i sygehusvæsenet, samt krav til specialfunktioner (de tidligere lands- oglandsdelsfunktioner). Hovedparten af svangreomsorgens aktiviteter hørerunder hovedfunktionen. Som ovenfor anført skal regionsrådet i sin sund-hedsplan beskrive de aftaler, der er for svangreomsorgens hovedfunktioner,samt evt. frivillige samarbejdsaftaler mellem kommuner og region, der er af-talt for svangreomsorgen.

Svangreomsorgens anbefalinger er udformet med henblik på at sikre medind-dragelse af den gravide og kvalitet i sundhedsvæsenets indsats samt mulighedfor at differentiere ydelsen i forhold til den enkelte.Den praktiserende læge kan som gennemgående fagperson sikre kontinuite-ten ved at følge kvinden og hendes partner før, under og efter graviditeten.Jordemoderen er den fagperson, som den gravide har mest kontakt med un-der graviditeten og den centrale person under fødslen. Det bør tilstræbes,at det er den samme jordemoder eller en mindre gruppe af jordemødre, derfølger kvinden under graviditeten. Det bør endvidere tilstræbes, at der er enjordemoder kontinuerligt til stede under den aktive fase af fødslen, og helsten jordemoder kvinden kender i forvejen. Den obstetriske speciallæge ind-drages ved komplicerede graviditeter. Efter behov tilbydes tværfaglig og tvær-sektoriel støtte ved fx andre speciallæger eller specialafdelinger, fysioterapeut,psykolog, sundhedsplejerske eller kommunal sagsbehandler.Den gravide og hendes partner tilbydes information tilpasset deres behov ogforudsætninger. Informationen skal så vidt muligt være evidensbaseret ogkunne danne baggrund for beslutninger i løbet af graviditeten, fødslen ogbarselsperioden. Informationen bør afpasses efter kulturel diversitet, og dengravides individuelle valg skal til enhver tid respekteres.Indsatsen bør respektere kvindens og barnets integritet og sikre kvinden/par-ret muligheder for at træffe reelle valg om undersøgelsestilbud, fødested og-måde, behandlingsforslag, omsorg og anvendelse af teknologi. Unødig brugaf medicinske indgreb eller teknologi bør undgås.

Anbefalingerne for svangreomsorgen bygger på WHO’s definition af sund-hed som en tilstand karakteriseret ved fysisk, mental og social trivsel.Sundhedsvæsenet indsats inkluderer risikoopsporing, forebyggelse og sund-hedsfremme.2.3.1 Forebyggelse og sundhedsfremmeForebyggelse defineres som sundhedsrelaterede aktiviteter, der søger at for-hindre udviklingen af sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker ogdermed fremmer den enkeltes sundhed og folkesundheden.Sundhedsfremme defineres som en sundhedsrelateret aktivitet, der søger atfremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer ogmuligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og hand-lekompetencer. I det sundhedsfremmende arbejde vendes opmærksomhedenvæk fra sygdom og risici og over mod sundhed. Sundhedsfremmende ind-satser er deltagerorienterede og dialogbaserede og kan være målrettet såvelenkelte gravide som grupper af gravide.Hovedparten af den gravides kontakter med sundhedsvæsenet har til formålat fremme sundhed. Sundhedsfremme indgår i de forebyggende helbredsun-dersøgelser og i den pædagogiske tilrettelæggelse af fødsels- og forældreforbe-redelsen. Desuden kan sundhedspersonalet tilbyde individuelle forebyggelses-samtaler. I alle kontakter med sundhedsfagligt personale bør der, afhængigt afbehov, fokuseres på sundhed og trivsel i relation til arbejdsmiljø, kost, fysiskaktivitet, rygning, alkohol, familiedannelse, brug af egne ressourcer samt brugaf netværk.Forebyggelse af uhensigtsmæssige tilstande er et andet af svangreomsorgensformål. En del af de kontakter, en gravid har med sundhedsvæsenet, sigtermod at identificere mulige årsager til uhensigtsmæssige tilstande og om mu-ligt fjerne dem.2.3.2 ForebyggelsessamtaleEn forebyggelsessamtale defineres som en sundhedsaktivitet, hvor en sund-hedsprofessionel gennem samtale motiverer og støtter den gravide til en ad-18anbefalinger for svangreomsorgen

færdsændring, hvis hun har risikoadfærd. Det kan fx være i forbindelse medrygning, alkoholforbrug, kost eller fysisk inaktivitet. Forebyggelsessamtalenkan følges op af en forebyggelsesintervention.2.3.3 SundhedspædagogikSundhedspædagogik defineres som pædagogik, der i dialog formidler videnom forebyggelse og sundhedsfremme mellem professionelle og den gravide oghendes partner med henblik på at fremme sundhedsrelaterede aktiviteter, derkan støtte kvinden i at træffe sunde, informerede valg.Formålet er at fremme sundhed gennem udvikling af handlekompetence − fxat styrke kvindens og partnerens ressourcer og forudsætninger for at skabetætte relationer og varetage omsorgen for det nyfødte barn som grundlag forfamiliens trivsel.2.3.4 RisikobegrebetGraviditet, fødsel og barselsperiode forløber for de fleste kvinder som en nor-mal, spontan livsproces, der resulterer i fødsel af et fuldbårent barn, der erlevedygtigt, normalvægtigt og velskabt. Nogle graviditeter får imidlertid etuønsket forløb med spontan abort, væksthæmning eller for tidlig fødsel. Syg-dom hos moderen kan opstå eller forværres. Enkelte graviditeter resulterer ifødsel af et sygt, misdannet, handicappet eller dødt barn. Sundhedsvæsenettilbyder en særlig målrettet forebyggende og behandlende indsats til kvinder,hvis graviditet er forbundet med øget risiko for sådanne, uønskede forløb.

I Danmark fødte godt 66.100 kvinder knap 67.400 børn i 2008. Disse tal harværet relativt stabile gennem de seneste 5 år. Ca. 98-99 % føder på landetsobstetriske afdelinger, mens knap 1 % føder i hjemmet, og de resterende føderpå klinikker uden tilknytning til en obstetrisk afdeling eller i en af landet treø-ordninger (Læsø, Ærø og Samsø).2.4.1 Moderens alderGennemsnitsalderen for fødende i Danmark er i perioden 1995-2008 stegetfra 27,4 til 30,8 år. I 2008 var andelen af fødende over 35 år 19,8 % af allefødsler mod 11 % af alle fødsler i 1995. Andelen af mødre under 20 år er fal-det fra 2 % i 1995 til 1,7 % i 2008. Samme udvikling ses i de andre nordiskelande.2.4.2 FødselsvægtDen gennemsnitlige fødselsvægt har været jævnt stigende de seneste 30 årog er siden 1973 øget med ca. 160 gram. Dette hænger formentlig sammenmed, at forekomsten af overvægt i befolkningen generelt har været stigende ibaggrund og PrinciPPer for svangreomsorgen

perioden, ligesom antallet af rygere har været faldende. Den gennemsnitligefødselsvægt for levendefødte var ca. 3400 g for piger og 3500 g for drengei 2008. Andelen af nyfødte med en fødselsvægt over 4000 g er næsten for-doblet i perioden fra 7,8 % til 13,6 % hos piger og fra 13,2 % til 20,5 % hosdrenge. Store børn medfører flere fødselstraumer hos både mor og barn, ogbørnene forløses oftere ved kejsersnit. Epidemiologiske studier peger på, atbørn med høj fødselsvægt har øget risiko for senere udvikling af overvægt ogtype 2-diabetes samt for pigers vedkommende brystkræft.2.4.3 KejsersnitFrekvensen af kejsersnit er steget i alle de nordiske lande. I Danmark varfrekvensen 20,5 % af alle forløsninger i 2008, svarende til 21,4 % af alle syge-husfødsler, mod 12,7 % i 1994.Årsagerne hertil er flere: ældre fødende, øget andel overvægtige gravide, sti-gende fødselsvægt, flere IVF-graviditeter, herunder stigning i flerfoldsgravi-diteter og ændret praksis for fostre i sædepræsentation. Endelig er der sketen ændring i holdningen til fødemåde hos de gravide, hvilket har betydeten stigning i forekomsten af kejsersnit på moders ønske (maternal request). I2008 blev 14,6 % af kejsersnittene registreret på indikationen moders ønske.En medvirkende forklaring på, at kejsersnittet udføres hyppigere i dag end for10 år siden, er også den forbedrede teknologi, som generelt har ført til nedsatkomplikationsfrekvens.2.4.4 FlerfoldsfødslerAntallet af flerfoldsfødsler er steget fra 1,9 % af alle fødsler i 1997 til 2,3% i 2008. Det må i høj grad tilskrives stigningen i fertilitetsbehandlinger(kunstig befrugtning), idet fertilitetsbehandling øger sandsynligheden forflerfoldsgraviditet. Det skal dog bemærkes, at praksis på området ændrer sig,idet der nu oftere kun lægges et enkelt befrugtet æg op. I 2008 var ca. 8 %fødslerne efter fertilitetsbehandling mod 1,8 % i 1996. Tilsvarende udviklingses også i de andre nordiske lande.2.4.5 Overvægtige gravideDe seneste 20 år er forekomsten af overvægt steget voldsomt i den danskebefolkning. Ifølge Landspatientregisteret var 30 % af de førstegangsfødendeog 36 % af de flergangsfødende overvægtige i 2008 (prægravid BMI > 25),ligesom det gennemsnitlige BMI-tal var højere med stigende paritet. I 2008var 12 % af alle gravide svært overvægtige (prægravid BMI > 30), mens talleti 1986 blot var 3 %. Der er store regionale forskelle i andelen af overvægtigefødende, hvilket i høj grad kan forklares ud fra den socioøkonomiske befolk-ningssammensætning.

2.5.1 Perinatal dødelighedDen perinatale dødelighed anvendes som en væsentlig og international sam-menlignelig indikator for kvalitet i og effekt af sundhedsvæsenets indsats irelation til graviditet og fødsel. Perinatal dødelighed defineres i henhold tilWHO som summen af dødfødte efter 22 uger (indtil 2004 efter 28 uger2) ogdøde inden for de første 7 døgn pr. 1.000 fødte. I Norge og Finland arbejdesmed samme definition, mens man i Sverige fortsat opererer med dødfødselefter 28 graviditetsuger.Den perinatale dødelighed har i mange år ligget højere i Danmark end i deandre nordiske lande. I de seneste år har den perinatale dødelighed i Dan-mark været faldende og tilnærmet sig niveauet i de andre nordiske lande.Den forbedrede prænatale diagnostik kan have medvirket hertil. Efter 2004ses en stigning i den totale perinatale dødelighed som følge af den ændrededefinition (fra 28 uger til 22 uger), men ikke i den perinatale dødelighedblandt børn født til terminen, se figur 1. I 2008 var den perinatale dødelighed7,2 pr. 1.000 fødte. Faldet kan muligvis forklares med en styrket indsats pådet neonatologiske område og en faldende andel af danske kvinder, der rygerunder graviditeten.Figur 1. Udviklingen af den perinatale dødelighed i DanmarkStigningen i den øverste kurve efter 2004 skyldes ændring af definitionen afperinatale dødelighed, se afsnit 2.5.1.1,00,90,80,70,60,50,40,30,20,10,01997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2005 2006 2006 2007 2008Alle fødteFødt til termin2i 2004 trådte ‘lov om ændring af lov om ligsyn, obduktion og transplantation m.v. og børneloven’ i kraft,hvilket betød, at grænsen mellem abort og dødfødsel blev flyttet fra 28. til 22. graviditetsuge.

2.5.2 Neonatal dødelighedNeonatal dødelighed defineres som antal levendefødte, som dør inden for deførste 28 levedøgn pr. 1.000 levendefødte.Den neonatale dødelighed har været faldende de seneste 30 år og var 3,8 pr.1.000 levendefødte i 2008. Den neonatale dødelighed er højere i Danmarkend i de andre nordiske lande.I 2008 skete 70 % af disse dødsfald inden for de første 7 dage. Af de børn,der døde de første 7 levedage, havde 20 % lav fødselsvægt (1000-2499 g) og43 % ekstremt lav fødselsvægt (under 1000 g), og samtidig var 19 % født fortidligt (28 til 36 fulde uger), og 49 % var født ekstremt for tidligt (mindreend 28 fulde uger).Af dem, der døde mellem 7-28 dage efter fødslen, havde 14 % lav fødselsvægtog 43 % ekstremt lav fødselsvægt. 12 % var født for tidligt og 40 % var fødtekstremt for tidligt. Desuden udgør flerfoldsfødsler en stor andel af den neo-natale dødelighed.Således findes en stor del af de neonatale dødsfald inden for gruppen af fortidligt fødte og lavvægtige børn. Indsatser for at forebygge, behandle ogmindske følgerne af disse tilstande vil derfor være af stor betydning i forebyg-gelse af neonatal dødelighed.2.5.3 Maternel dødelighedMaternelle dødsfald er dødsfald, som sker under graviditet, fødsel eller op til42 dage efter afsluttet graviditet af årsager, som er udløst eller forværret afgraviditeten eller dens håndtering. Dødsfaldet kan ske i forbindelse med gra-viditet og fødsel, men kan også ske i forbindelse med abort eller ekstrauteringraviditet.Til international sammenligning anvendes den maternelle mortalitetsratio,som er antallet af maternelle dødsfald pr. 100.000 levendefødte børn.Siden 2002 har der i regi af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologiog Jordemoderforeningen været foretaget systematisk tværfaglig audit på allematernelle dødsfald i Danmark. I den første treårsperiode 2002-2004 varden maternelle mortalitetsratio 10,3 pr. 100.000 levendefødte børn, hvilket erblandt den absolut laveste i verden. Tallet har været stort set uændret gennemde seneste 20 år. Dog synes der at være et lille fald i antallet af dødsfald, somer direkte forårsaget af obstetriske komplikationer, men til gengæld ses en til-svarende stigning i antallet af dødsfald som følge af en forværring af alleredeeksisterende sygdom hos den gravide. Det er en tendens, som også ses i andrevesteuropæiske lande, der foretager systematisk gennemgang af maternelledødsfald. Den stigende gennemsnitsalder for fødende kvinder kan være en22anbefalinger for svangreomsorgen

Sundhedsvæsenets indsats over for moder og foster kan ikke logisk beskrivesuafhængigt af hinanden, da problemer hos moderen kan påvirke fosteretstrivsel og sundhed samt fødselstidspunktet.En stor del af indsatsen vil derfor være rettet mod den gravide. Undertiden erproblemstillingerne så omfattende og bestemmende for barnets senere trivsel,at indsatsen i graviditeten må fortsætte efter barnets fødsel.På trods af risikoopsporing, forebyggelse og sundhedsfremme vil der allige-vel være graviditets- og fødselsforløb, der ender med et (måske uundgåeligt)uhensigtsmæssigt udfald.En række af de kendte årsager til uønskede graviditetsudfald vil blive gen-nemgået nedenfor. De udfordringer, svangreomsorgen står over for, skitseresher og uddybes i de efterfølgende kapitler.2.6.1 Social ulighed i sundhedFor langt de fleste sygdomme og risikofaktorer er forekomsten højest i desocialt dårligst stillede grupper. Det gælder også gravide.Der er i Danmark og i de øvrige nordiske lande fundet betydelige socialeuligheder i forekomsten af en række graviditets- og fødselskomplikationersom dødfødsel, lav fødselsvægt, for tidlig fødsel, misdannelser og i børnedø-deligheden. Disse sammenhænge består, uanset om man måler social statuspå moderens uddannelsesniveau eller beskæftigelse. Selvom den perinataledødelighed samlet set faldt i perioden fra 1982-83 til 1991-92, så steg den i dedårligst uddannede grupper.Man kender ikke alle årsager til overforekomsten af ugunstige graviditets-udfald hos de socialt dårligst stillede, men en række kendte risikofaktorerer overrepræsenteret hos disse. Dette gælder især rygning, men også for højtalkoholindtag, dårlige kostvaner, fysisk inaktivitet og anden negativ sund-hedsadfærd, der har betydning for graviditetens udfald. Endvidere gør socialtdårligt stillede kvinder mindre brug af sundhedsvæsnets forebyggende tilbudherunder svangreomsorgen.2.6.2 Overvægtige gravideSåvel international som nyere dansk forskning har vist, at graviditet hos over-vægtige er forbundet med en lang række graviditets- og fødselskomplikatio-baggrund og PrinciPPer for svangreomsorgen

ner. I 2008 var en tredjedel af alle gravide overvægtige (BMI > 25) og hverottende var svært overvægtige (BMI > 30). Det skal desuden nævnes, at over-vægtige har en øget risiko for at opleve problemer med overhovedet at blivegravide.Overvægtige gravide har øget risiko for at udvikle gestationel diabetes, gestati-onel hypertension og præeklampsi. Overvægt er associeret med øget risiko forfor tidlig fødsel og for overbåren graviditet. Overvægt øger ligeledes risikoenfor at føde store børn, samt børn med neuralrørsdefekter, hjertefejl og andremisdannelser. Overvægt øger endvidere risikoen for sen fosterdød. Fosterskønpå svært overvægtige gravide – såvel klinisk som ultrasonisk – er behæftet meden større usikkerhed end hos normalvægtige. Overvægtige kvinder opleverflere fødselskomplikationer og føder hyppigere ved kejsersnit eller efter igang-sættelse af fødslen. Desuden er kejsersnit forbundet med flere komplikationerhos overvægtige.Der er dog endnu kun sparsom viden om, hvorfor overvægtige har flerekomplikationer, ligesom der mangler veldokumenterede interventioner for atkunne nedsætte hyppigheden af disse komplikationer. Der er således et stortbehov for forskning på området med henblik på en fortsat udvikling af densundhedsfremmende og forebyggende indsats over for denne gruppe kvinder.2.6.3 RygningAndelen af gravide rygere har afgørende betydning for svangreomsorgenshovedproblemer: risikoen for for tidlig fødsel og intrauterin væksthæmning,og dermed den perinatale og neonatale mortalitet og morbiditet. Derudoverer der en sammenhæng mellem moderens rygestatus og ammelængde, samtmellem rygestatus og vuggedød. Risikoen ved passiv rygning er en problema-tik, der også fremover bør have stor opmærksomhed.Andelen af gravide rygere i Danmark er faldet gennem de senere år. I 1991 røg30,6 % af alle gravide mod 13,5 % i 2008.Siden 1998 har Sundhedsstyrelsen anbefalet, at gravide rygere blev tilbudthjælp til rygestop. Det er indarbejdet på landets fødesteder og kan bidrage tilat forklare faldet. Imidlertid er der fortsat flere rygere blandt gravide i Dan-mark end i de andre nordiske lande.2.6.4 For tidlig fødselEt barn født før 37 fulde graviditetsuger betragtes som for tidlig født. Er bar-net født før 28 fulde uger, betegnes det som født ekstremt for tidligt.I 2008 blev 6,8 % af alle levendefødte født før 37 uger, og heraf blev 0,5 %født før 28 uger. Det er en stigning i løbet af de seneste år, som man ikke heltkender årsagerne til.24anbefalinger for svangreomsorgen

For tidligt fødte børn har en betydelig overdødelighed såvel perinatalt somneonatalt, og de, der overlever, har hyppigere handicaps end børn født tilterminen.For tidlig fødsel kan have mange årsager, men kun en del af risikofaktorerneer kendte. Det gælder fx rygning, ung alder, dårlige sociale forhold, ståendeeller gående arbejde, tidligere præterm fødsel, tidligere cervixinsufficiens ogflerfoldsgraviditet. Tilstedeværelsen af kendte risikofaktorer kræver særlig op-mærksomhed og indsats under graviditeten. Det er vigtigt at visitere kvindermed truende for tidlig fødsel til et fødested, der kan varetage behandlingen afmor og barn før, under og efter fødslen. Desuden er det vigtigt at yde støttetil at afhjælpe de psykiske og sociale problemer, som kvinden/parret måtteopleve i forbindelse med fødsel af et for tidligt født barn.2.6.5 Intrauterin væksthæmning (IUGR)For langsom vækst hos fosteret kan være et symptom på, at der enten er enutilstrækkelig funktion af moderkagen, eller at fosteret fejler noget alvorligt.Ved fødslen vil de fleste vækstretarderede børn have en vægt under reference-området for den pågældende gestationsalder I Danmark har man traditioneltbenyttet 10 % vægtpercentilen som grænse. Perinatalt har væksthæmmedebørn større risiko for blandt andet asfyksi (iltmangel) og hypoglycæmi (lavtblodsukker) end normalvægtige børn. Gruppen af væksthæmmede børn erfor sammensat til, at et entydigt billede af den psykomotoriske og intellektu-elle udvikling har kunnet tegnes. Ved samtidig væksthæmning og for tidligfødsel vil børnenes umodenhed øge risikoen for senfølger.At forebygge og diagnosticere IUGR i graviditeten er et væsentlig formål medsvangreomsorgen. Ved mistanke om IUGR skal den gravide henvises til nær-mere vurdering på obstetrisk afdeling, hvor man vil kunne tage stilling til detbedste fødselstidspunkt og den bedste fødselsmåde.En lang række forhold hos kvinden forud for og i graviditeten kan medførevæksthæmning. Rygning og tidligere fødsel af et væksthæmmet barn er væ-sentlige risikofaktorer. Andre risikofaktorer er rusmiddelproblemer, dårligesociale forhold, brug af visse typer af medikamenter, infektioner og flerfolds-graviditet.2.6.6 Medfødte misdannelserDet registrerede antal børn med misdannelser har været stigende fra 1994 til2008, hvor ca. 6,5 % af de nyfødte børn har medfødte misdannelser af me-get forskellig sværhedsgrad. Mellem 0,3 og 0,6 % af nyfødte børn har sværemisdannelser.

3. tilrettelæggelse afsvangreomsorgen3.1genereltSvangreomsorgen omfatter prækonceptionel rådgivning, graviditet, fødsel,barsel og støtte til familiedannelse. Graviditet, fødsel og barsel er et forløb,hvor de forskellige tilbud og konsultationer er del af en individuel tilrettelagthelhed. Den praktiserende læge og jordemoderen er de hovedansvarlige fag-personer, når det gælder den ukomplicerede graviditet og fødsel, mens denobstetriske speciallæge koordinerer undersøgelser og behandling af komplice-rede graviditeter og risikoforløb. Hvis der foreligger specifikke risikofaktorermed behov for medicinske, obstetriske og/eller psykosociale interventioner,kan den gravide have kontakt med andre specialister samt de kommunaletilbud, herunder socialforvaltningen.Forløbet bør være differentieret og tilrettelagt ud fra de individuelle behov ogønsker, se kapitel 4 og 5. Den individuelle tilrettelæggelse af svangreomsorgentager udgangspunkt i en vurdering baseret, dels på viden om specifikke medi-cinske risikotilstande og bagvedliggende risikofaktorer, dels på en vurderingaf øvrige belastninger samt kvindens ressourcer og handlemuligheder. Belast-nings-/ressourcevurderingen bør i så høj grad som muligt tage udgangspunkti kvindens egen opfattelse. Planen for forløbet justeres ved behov.Hos den praktiserende læge er kontakterne almindeligvis individuelle. Detanbefales, at den første jordemoderkonsultation er individuel, mens de senerekontakter kan være tilrettelagt enten individuelt eller i grupper. Den gravideafgør − ud fra de lokale tilbud og på baggrund af en samtale med jordemo-deren − hvordan hun ønsker, at konsultationerne skal forløbe. De kan foregå

Der anbefales en niveaudeling af svangreomsorgen og det tværfaglige samar-bejde med henblik på at sikre den gravide den nødvendige støtte og omsorg iforhold til såvel obstetriske som sociale og psykiske risikofaktorer.Niveau 1er det basale tilbud om graviditetsundersøgelser, fødselshjælp ogbarselspleje til kvinder, hvis graviditet vurderes uden øget risiko. Tilbuddet erbeskrevet i kapitel 4.Niveau 2indebærer et udvidet tilbud, som kan varetages af de faggrupper,der arbejder inden for svangreomsorgen. Det kan fx dreje sig om tilbud tilrygere eller overvægtige. Det kan dreje sig om kvinder med tidligere dårligfødselsoplevelse eller mislykket ammeforløb, kvinder der venter mere end étbarn eller kvinder med risiko for gestationel diabetes. Der vil her være brugfor at tilpasse tilbuddet til kvindens individuelle behov og for at henvise tilsærlige tilbud, der er etableret i regionen eller kommunen for disse kvinder.Niveau 3indebærer et udvidet tilbud, som involverer et tværfagligt samar-bejde med andre faggrupper i sundhedssektoren og/eller tværsektorielt sam-arbejde med kommunen. Ved sociale, medicinske eller psykologiske problem-stillinger af mere kompleks karakter tilbydes den gravide svangreomsorg pådette niveau. Det kan fx dreje sig om kvinder med psykologiske/psykiatriskeproblemer, eller om kvinder som har nyopståede eller kroniske somatiske li-delser, der fordrer samarbejde med andre speciallæger. Kvinder med sværeresociale problemstillinger af enten økonomisk eller familiær karakter kan des-uden have behov for et udvidet tilbud om kontakt til og støtte fra sundheds-væsenet eller socialforvaltningen. Lokale tværfaglige grupper vil typisk kunnevaretage opgaverne på dette niveau i henhold til lov om social service § 49 ogsundhedsloven § 123. Se desuden kapitel 5.Niveau 4indebærer samarbejde med specialiserede institutioner som fx fa-milieambulatorium, familieinstitutioner og andre behandlingstilbud. Dengravide indplaceres på dette niveau, når der er tale om særlig kompliceredeproblemstillinger som fx rusmiddelproblemer, svære psykiske/psykiatriske li-delser og/eller alvorlig social belastning, hvor der med høj sandsynlighed vilblive vanskeligheder med tilknytningen mellem mor og barn og varetagelseaf barnets tarv. Se kapitel 5.

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der i alle regioner etableres et formaliseret,velbeskrevet, tæt samarbejde mellem fødesteder, jordemodercentre, prakti-serende læger og den kommunale sundhedstjeneste med henblik på at udar-bejde beslutningsgrundlaget for den regionale planlægning af svangreomsor-gen, lokale retningslinjer for visitation og fælles kliniske retningslinjer. Detformaliserede samarbejde bør desuden:• fastlægge prioriterede indsatsområder• udarbejde planer for samarbejdet vedrørende komplicerede graviditets-forløb• udarbejde planer for samarbejdet i barselsperioden• sikre drift og videreudvikling af kliniske databaser• udarbejde informationsmateriale til den gravide og hendes partner omregionens og kommunens tilbud• koordinere opgavefordelingen mellem region og kommuner vedrørendekvalitetsudvikling og patientsikkerhed.Der foreligger ikke lovkrav om, at der udarbejdes sundhedsaftaler inden forsvangreomsorgen, men det er muligt at indgå frivillige sundhedsaftaler påområdet. Det er en lokal afgørelse, om samarbejdet inden for svangreomsor-gen tilrettelægges bedst i eksempelvis et fødeplanudvalg, en arbejdsgruppeunder det regionale sundhedskoordinationsudvalg eller i andet regi.Varetagelsen af svangreomsorgen for gavide med rusmiddelproblemer organi-seres i et regionalt familieambulatorium, som beskrevet i SundhedsstyrelsensVejledning om etablering af regionale familieambulatorier(2009).

Kvindens praktiserende læge og jordemoderen er de primære fagpersoner isvangreomsorgen − og ved behov involveres den obstetriske speciallæge. Denpraktiserende læge og jordemoderen har forskellige opgaver i forløbet, sombeskrevet i afsnit 3.4.1 og 3.4.2.Gennem graviditeten tager lægen og jordemoderen stilling til, om kvindenkan følge de almindelige tilbud, eller om der eksempelvis er behov for atinvolvere andre faggrupper og/eller kommunale tilbud. Det kan være nød-vendigt at inddrage flere faggrupper som fx medicinske og/eller psykiatriskespeciallæger og/eller kommunale, sundhedsfagligt og socialfagligt ansatte.Efter fødslen besøger sundhedsplejersken familien i hjemmet. Gravide medsærlige behov bør også tilbydes besøg af sundhedsplejersken i graviditeten.tilrettelæggelse af svangreomsorgen

Den praktiserende læge, jordmoderen og den obstetriske speciallæge formid-ler undersøgelsesresultater til det øvrige involverede personale i sundheds-væsenet ved brug af vandrejournal og/eller elektronisk kommunikation. Ikapitel 1 er beskrevet retningslinjer for kommunikation mellem faggrupper,der ikke er omfattet af sundhedsvæsenet. Alle involverede sundhedsfagligtansatte og afdelinger bør deltage i kvalitetsudvikling og anden faglig udvik-ling af svangreomsorgen.3.4.1 Den praktiserende lægeDen praktiserende læge er som regel valgt af kvinden og kender hende påforhånd. Den praktiserende læge har derfor mulighed for at rådgive kvindenog hendes partner prækonceptionelt i forbindelse med eventuel planlægningaf graviditet, se kapitel 4.I forbindelse med første graviditetsundersøgelse er det lægens opgave:• at informere om de generelle tilbud i løbet af graviditeten og om valg affødested• at afklare, om parret ønsker information om muligheder for fosterunder-søgelse. Den praktiserende læge giver den basale information eller henvi-ser den gravide til fødestedets informationsgivende instans• at forklare baggrunden for de forskellige undersøgelser og drøfte de mu-lige konsekvenser af forskellige resultater – dette er gældende ved allekonsultationer• at visitere til jordemoder og fødested – samt ved behov til obstetrisk spe-ciallæge og/eller andre speciallæger samt til sociale instanser.Kvinden har frit sygehusvalg, og visitationen sker på baggrund af hendes øn-ske om fødested, se kapitel 1. Et sygehus kan dog – som følge af manglendekapacitet – afvise at modtage personer fra andre sygehuses optageområde ellerandre regioner.Hvis der er fysiske eller psykosociale risikofaktorer, der kan føre til et unormaltgraviditets- eller fødselsforløb, skaber lægen overblik over disse og viderefor-midler oplysningerne til fødestedet. Eventuelle risici forbundet med graviditeteller fødsel kan have indflydelse på valg af fødested – og information heromskal drøftes med kvinden. Henvisning sker gennem svangerskabsjournalen.3.4.2 JordemoderenJordemoderen er den fagperson, den gravide hyppigst har kontakt med undergraviditeten. Den gravide bør have tildelt en kontaktjordemoder, der sammenmed den praktiserende læge sikrer kontinuitet og sammenhæng. Det er særligvigtigt, når forløbet kræver inddragelse af specialister og andre tværfagligesamarbejdspartere. Der er erfaring for, at brugertilfredsheden stiger betrag-

teligt, når jordemoderindsatsen organiseres i mindre teams, hvor den gravidefølges af den samme jordemoder eller en lille gruppe af jordemødre.Gennem en sundhedsfremmende og forebyggende indsats skaber jordemo-deren forudsætninger for, at den gravide og hendes partner under graviditet,fødsel og familiedannelse:• er i stand til at handle relevant i henhold til egne ressourcer, værdier ogmål og under hensyntagen til barnets og egne tarv• føler sig velinformerede, så de kan træffe nødvendige valg under gravidi-teten• kan reagere hensigtsmæssigt på unormale tilstande i graviditeten.Under fødslen er jordemoderen den centrale fagperson, der:• understøtter den spontant forløbende fødsel• støtter kvinden og inddrager partneren eller andre nære pårørende i fød-selsprocessen• sikrer, at der ved tegn på komplikationer iværksættes relevant interven-tion og behandling i samarbejde med og under ansvar af en obstetriker.I barselsperioden bør jordemoderen:• støtte kvinden og hendes partner i familiedannelse, herunder mestring afforældreopgaven og tro på egne evner og ressourcer• tilbyde samtale med kvinden og hendes partner om graviditeten, fødslenog den allerførste tid med barnet• sikre, at der tilbydes relevant intervention og behandling, når det er på-krævet.• sikre overlevering af relevant og nødvendig information til den kommu-nale sundhedstjeneste.3.4.3 JordemodercentreJordemodercentrene bør så vidt muligt placeres i nærmiljøet således, at derbliver nem adgang for den gravide. Det kan være hensigtsmæssigt at placerejordemoderens konsultationssted i fx en praksis med flere læger og fælles fa-ciliteter, som også kunne benyttes i den fødsels- og forældreforberedende un-dervisning. Jordemoderkonsultation kan også placeres i lokalefællesskab medsundhedsplejersker eller i et sundhedscenter.3.4.4 Obstetrisk afdelingPå den obstetriske afdeling varetages undersøgelse og behandling af gravide, derhar øget risiko for komplikationer under graviditet og fødsel samt kvinder, derhenvises fra jordemoder eller alment praktiserende læge på grund af opståedekomplikationer under graviditeten eller mistanke herom. På den obstetrisketilrettelæggelse af svangreomsorgen

afdeling tilbydes den fornødne diagnostik og behandling. I særlige tilfælde vi-derevisiteres kvinden til en afdeling med specialfunktion, som beskrevet i dengældendespecialvejledning for gynækologi og obstetrik,Sundhedsstyrelsen.Opgaverne varetages af specialuddannet personale. Ved behov suppleres medtværfaglige team med særlige funktioner som fx ambulatorium for udsatteeller sårbare gravide, gravide med medicinske sygdomme m.v. Nogle team vilomfatte personale fra andre specialer, fx ved svangreomsorg til gravide meddiabetes mellitus. På den obstetriske afdeling tilbydes fosterdiagnostik i hen-hold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Ved behov inddrages neonatologiskekspertise – når det er muligt allerede i graviditeten.På den obstetriske afdeling tilbydes observation og behandling af både morog barn i barselsperioden. Nogle obstetriske afdelinger varetager alene bar-selspleje for kvinder med kompliceret graviditet og fødsel, mens raske kvindermed raske børn efter normal graviditet og fødsel har barselsophold på et sær-ligt familieafsnit eller udskrives direkte fra fødegangen. Den obstetriske af-deling bør deltage i forskning vedrørende graviditet, fødsel og barselsperiode.3.4.5 Obstetrisk speciallægeDen obstetriske speciallæge varetager − i samarbejde med jordemoderen ogden praktiserende læge − undersøgelse og behandling under graviditet, fødselog barsel og vil især have ansvar for følgende forløb:• Kvinder med særlig risiko for komplikationer under graviditet og fødselpå grund af:- kronisk sygdom- tidligere graviditets- og/eller fødselskomplikationer- psyko-/sociale problemer.• Kvinder, hvis graviditets- eller fødselsforløb afviger fra det normale.Gravide, der følges af obstetrisk speciallæge, bør samtidig have tilbud omde sædvanlige forebyggende aktiviteter og konsultationer med jordemoder ogpraktiserende læge.3.4.6 SundhedsplejerskenSundhedsplejersker samarbejder med relevante fagpersoner i både primær ogsekundær sektoren.Sundhedsplejersken kan tilbyde hjemmebesøg i graviditeten, hvilket er sær-lig vigtigt i indsatsen for sårbare familier. Under graviditetsbesøget vurderersundhedsplejersken sammen med familien ressourcer, netværk o.a., der kanbidrage til at sikre familien optimale betingelser for “en sund start på livet”.

Sundhedsplejerskens besøg i hjemmet tilbydes vederlagsfrit til alle familier,som beskrevet i Sundhedsstyrelsens anbefalingerForebyggende sundhedsydel-ser til børn og unge.I barselsperioden styrker sundhedsplejersken forældrenes ressourcer og tro påegne kompetencer til at mestre forældreopgaven. Hensigten er blandt andet:• at barnet får sufficient ernæring og kommer i trivsel, uanset om det am-mes eller får modermælkserstatning• at evt. komplikationer af fysisk eller psykisk karakter hos mor og/ellerbarn erkendes, og at familien henvises til vurdering og evt. behandling.Sundhedsplejersken vurderer:• om barnet reagerer normalt og vurderes at være sundt og raskt.Endvidere medvirker sundhedsplejersken til:• at give forældrene kendskab til mulighederne for vejledning, støtte og om-sorg fra relevante sundhedsfaglige personer, såfremt intervention er nød-vendig.Desuden støtter sundhedsplejersken forældrene i udvikling af forældreskabetog i omsorgen for barnet blandt andet med henblik på at understøtte en sundtilknytning mellem forældre og barn.

Alle landets obstetriske afdelinger har hovedfunktion. Derudover har noglespecialfunktioner for visse sygdomme hos gravide eller fostre. Regionerne til-rettelægger en visitationspolitik, se afsnit 3.2, som indebærer et samarbejdemed obstetriske afdelinger med specialfunktioner enten i eller uden for re-gionen med det formål at sikre, at den gravide henvises til konsultation ogfødsel på den afdeling, der opfylder den gravides behov. Regionerne og deenkelte afdelinger bør fremlægge opdaterede, nemt tilgængelige oplysninger(fx på internettet) om aktivitet, kvalitet, behandlings- og servicetilbud, fag-lige retningslinjer, mulighed for kontinuerligt at have en jordemoder til stedeunder den aktive del af fødslen, ligesom der bør redegøres for muligheden forassistance fra narkose- og børneafdeling. Disse oplysninger skal sikre, at degravide har de bedste muligheder for at vælge fødested.Visitation til et fødested sker ved den første konsultation hos den praktise-rende læge. Visitationen bør ske så tidligt, at det kan afklares, om den gravideønsker at gøre brug af tilbuddet om fosterdiagnostik, dvs. senest i uge 10.Visitationen bør revurderes løbende ved de følgende læge- og jordmoderkon-sultationer.• Ved ønske om fødsel i hjemmet eller på fødeklinikDen praktiserende læge og/eller jordemoderen oplyser om mulighe-den for at føde hjemme og vurderer sammen med kvinden fordele ogulemper ved dette valg. Gravide med forventet, spontant forløbende,ukompliceret fødsel, der har ønske om hjemmefødsel eller klinikfødsel,kan visiteres til dette. Den gravide og hendes partner informeres om,at lægelig intervention i forbindelse med fødslen kræver overflytningtil sygehus. Det er kvindens ret at vælge at føde hjemme, og jordemo-dercentret kan ikke afvise at deltage ved hjemmefødsel, uanset at derkan være faglige forhold, der taler imod den konkrete hjemmefødsel.Kvinden kan heller ikke overføres til sygehus mod sin vilje.• Ved ønske om fødsel på sygehus eller fødeklinik med tilknytning tilsygehusDen praktiserende læge og/eller jordemoderen vurderer sammen medkvinden fordele og ulemper ved at vælge fødsel på sygehus eller på føde-klinik med tæt tilknytning til sygehus. Den praktiserende læge og/ellerjordemoderen oplyser om de mulige fødselstilbud med og uden obstetriskafdeling i den pågældende region. Gravide, der har ønske om fødsel påsygehus, visiteres til dette.3.5.1 HjemmefødselI alle regioner tilrettelægges et tilbud til de gravide, der vælger at føde hjem-me. I regionen udarbejdes en vejledning for, hvortil og hvordan overflytning

kan ske, hvis der opstår komplikationer under fødslen. 12-20 % af alle hjem-mefødsler må overflyttes til fødeafdeling, idet det kun er muligt at foretage deenkleste fødselsindgreb i hjemmet. Se i øvrigt afsnit 13.3.Jordemoderen forbliver i hjemmet nogle timer efter fødslen med henblik på atobservere mor og barn og sikre, at forældrene får samme tilbud om screenings-undersøgelser af barnet efter fødslen som forældre til børn født på sygehus.3.5.2Fødsel på jordemoderledet fødeklinik uden tilknytning tilsygehusDer vil på en fødeklinik uden tilknytning til sygehuse være jordemødre, menman vil sædvanligvis ikke kunne tilkalde hverken fødselslæge eller narkose-læge. Der vil være det nødvendige udstyr til den spontant forløbende ukom-plicerede fødsel og nødhjælpsudstyr som ventilation, ilt og sug. Ligesom forhjemmefødsler forventes det, at 12-20 % af alle fødsler må overflyttes til enfødeafdeling. Derfor skal der på de enkelte fødeklinikker være retningslinjerfor, hvad der skal ske, hvis der opstår komplikationer under fødslen.Jordemoderen sikrer, at forældrene får samme tilbud om screeningsundersø-gelser af barnet efter fødslen som forældre til børn født på sygehus.3.5.3 Fødsel på sygehusFødsler på sygehuse kan foregå:• på jordemoderledede fødeklinikker med tæt geografisk og organisatorisktilknytning til obstetrisk afdeling• på fødeafdelinger (obstetrisk afdelinger), evt. med specialfunktion.I henhold til specialevejledningen i gynækologi og obstetrik bør det væremuligt på fødeafdelingerne på hovedfunktionsniveau at få assistance umid-delbart fra en speciallæge i gynækologi og obstetrik (eller evt. en læge i detsidste år af speciallægeuddannelsen). Der bør endvidere være samarbejde medfølgende specialer/funktioner: anæstesiologi med intensivt afsnit niveau 2, in-tern medicin (bredt), neurologi og pædiatri med neonatologisk kompetence.I tyndt befolkede områder med ø- eller ølignende geografi, hvor dette kravikke kan opfyldes, vil andre løsninger være nødvendige. Det er dog en for-udsætning, at den sundhedsfaglige kvalitet sikres gennem et tæt, formaliseretsamarbejde med alle relevante parter, samt at borgerne er informeret herom.Ved alle fødsler på sygehus er der mulighed for at bruge udstyr til overvåg-ning af fosterets tilstand før og under fødslen. Ved fødsel på sygehus bør etakut kejsersnit kunne udføres så hurtigt, at der i hastetilfælde maksimalt går15 minutter, fra beslutningen tages, til barnet er født.

3.5.4 KravFødeafdelingernes og fødeklinikkernes opgave er på samme tid at sørge for,at fødslerne forløber under fagligt optimale forhold, og at de fødende og deresfamilier oplever imødekommenhed, kontinuitet og tryghed.Fødeafdelinger og fødeklinikker med tæt tilknytning til obstetrisk afdelingpå sygehus bør have:• Bemandingsplaner, som redegør for medarbejdernes antal og kvalifika-tioner i dagtimerne og i vagten• Mål for jordemødrenes tilstedeværelse på fødestuerne• Tidssvarende teknologisk udstyr• Faglige evidensbaserede retningslinjer, herunder for visitation• Plan for håndtering af situationer med behov for obstetrisk, anæstesiolo-gisk og/eller neonatologisk assistance.Det er vigtigt for tilfredsheden, at den fødende og hendes partner føler, atder bliver taget hensyn til deres ønsker. Fødeafdelingerne bør derfor have enpolitik for, hvordan disse ønsker så vidt muligt kan tilgodeses. Fødeafdelingerog klinikker bør tilstræbe, at familien kan være sammen i hele fødsels- ogbarselforløbet så vidt, det er muligt.

I barselsperioden samarbejder fødestedets personale, den praktiserende lægeog den kommunale sundhedstjeneste om familien. Gennem de senere år ervarigheden af barselsindlæggelsen faldet generelt. Antallet af ambulante føds-ler og familier, der udskrives inden for to døgn efter fødslen, er steget bety-deligt, se kapitel 15. Det er vigtigt, at den observation og understøttelse afmor og barn, der tidligere overvejende fandt sted under indlæggelse, fortsatsikres efter ambulant fødsel eller tidlig udskrivelse. Opgaven kan ikke umid-delbart overtages af primærsektoren, fordi sundhedsplejersker udfører deresarbejde inden for almindelig arbejdstid på hverdage. Det er derfor fødestedetsopgave at tilrettelægge et sundhedsfagligt tilbud til familien de første dageefter fødslen, også efter tidlig udskrivelse. Det primære formål er at forebyggegenindlæggelse af dehydrerede nyfødte samt observation af moderens tilstandefter fødslen.Det anbefales, at der udarbejdes en plan for ansvarsfordelingen mellem pri-mær- og sekundærsektor i henhold til nedenstående, se afsnit 3.3 og 3.6.2.Endvidere er der behov for monitorering af genindlæggelsesfrekvensen af ny-

fødte inden for 14 dage efter fødslen3set i forhold til varigheden af barsels-indlæggelsen.3.6.1 På sygehusetBarselophold på sygehus kan foregå på et barselafsnit, en fødeklinik eller etbarsels-/patienthotel, hvor der er høj grad af egenomsorg med mulighed for attilkalde hjælp ved behov. Ved komplicerede barselsforløb kan opholdet foregåpå et obstetrisk specialafsnit.Et meget vigtigt princip er, at moderen og det nyfødte barn ikke adskilles– et princip, der i videst muligt omfang også bør opretholdes ved for tidligfødsel eller sygdom hos barnet. Det anbefales, at et nyfødt barn kun indlæg-ges adskilt fra sin mor, hvor behandlingsmæssige grunde gør det nødvendigt.Ca. 10 % af nyfødte indlægges på neonatal afdeling efter fødslen. Neonatal-afdelinger bør i videst muligt omfang indrettes med “familie-barn-stuer”, oglet syge nyfødte kan observeres, plejes og behandles på barselsafdeling. Efterkejsersnit bør barnet følge moderen.3.6.2 Efter udskrivningVed tidlig udskrivelse varetager fødestedets personale det sundhedsfaglige til-bud til familien med henblik på at understøtte det nyfødte barns trivsel i deførste dage efter fødslen. Det anbefales således, at der tilrettelægges mulighedfor, at forældrene kan henvende sig til en jordemoder eller barselsafdelinguden henvisning alle dage og hele døgnet, indtil den kommunale sundheds-tjeneste har haft kontakt med familien. På fødestedet udarbejdes – i samar-bejde med kommunerne – lokale retningslinjer for, hvordan man sikrer fagligsammenhæng og kontinuitet i overgangen fra sekundær- til primærsektor.Herunder beskrives forholdsregler, såfremt moderen ikke ønsker kontakt meden sundhedsplejerske. Som minimum skal den praktiserende læge orienteresefter aftale med moderen.• Ved ambulant fødselVed ambulant fødsel tilbyder jordemoderen 2 besøg, hvoraf det førstebør finde sted i hjemmet 1-2 dage efter fødslen. Tidspunkt og sted forandet besøg aftales efter behov. Sundhedsplejersken aflægger besøg 3. og5. dagen efter fødslen.• Ved indlæggelse 1-2 døgn efter fødslenInden udskrivelsen vurderer jordemoderen eller barselssygeplejerskensammen med forældrene, om der er behov for opfølgning fra fødestedetinden for de næste 1-2 døgn.

Formålet med den opfølgende kontakt er at tilbyde råd og vejledning vedbehov og at vurdere barnets og moderens tilstand, herunder især etab-lering af amning. Der bør udfærdiges standarder for samtalens fagligeindhold. Ved problemer vurderes det, hvorvidt mor og barn skal tilbydesgenindlæggelse, besøg i ambulatorium eller hjemmebesøg ved en jorde-moder. I forbindelse med udskrivelsen orienterer fødestedets personaleden kommunale sundhedstjeneste pr. fax eller e-mail. For familier ud-skrevet inden for 2 døgn efter fødslen er det vigtigt, at sundhedsplejer-sken tilbyder at aflægge besøg i hjemmet så tidligt som muligt. Besøgetbør dog altid aflægges senest 7 dage efter hjemkomsten, som beskreveti Sundhedsstyrelsens anbefalingerForebyggende sundhedsydelser til børnog unge.Jordemoderen koordinerer fødestedets og sundhedsplejerskensindsats i de første dage efter fødslen/udskrivelsen.• Ved indlæggelselængereend 2 døgnHvis der skønnes at være behov for det – og efter aftale med forældrene –kontakter jordemoderen eller barselssygeplejersken familien senest 2 dageefter udskrivelsen. Det kan fx være i tilfælde, hvor amningen ikke varfuldt etableret ved udskrivelsen. Ved problemer med amning eller andenernæring kontakter fødestedets personale den kommunale sundhedstje-neste for tidligt besøg i henhold til indgåede aftaler med kommunen, seafsnit 3.3. I forbindelse med udskrivelsen orienterer fødestedets personaleden kommunale sundhedstjeneste pr. fax eller e-mail. Ved ukomplice-rede forløb anbefales det, at kommunerne tilrettelægger den kommunalesundhedstjenestens ydelser, således at sundhedsplejerskens første besøg ihjemmet sker senest 7 dage efter udskrivelsen.3.6.3 Ved hjemmefødselVed hjemmefødsler tilbyder jordemoderen 2 besøg, hvoraf det første bør findested i hjemmet inden for 24 timer efter fødslen. Tidspunkt og sted for andetbesøg aftales efter behov. Sundhedsplejersken aflægger besøg 3. og 5. dagenefter fødslen.

En graviditetsjournal består af en svangerskabs- og en vandrejournal. De ervigtige redskaber i kommunikationen mellem faggrupperne for at sikre kva-liteten i forløbet og for at undgå dobbeltarbejde. I begge journaler er derafkrydsningsfelter, som bidrager til ensartethed i kommunikationen. Derud-over er der plads til mere uddybende oplysninger.Svangerskabsjournalen udfyldes i forbindelse med første lægebesøg og funge-rer som henvisning til fødestedet. Det er vigtigt, at den praktiserende læge iafsnittet “samlet vurdering af ressourcer og risici” udarbejder et godt resume38anbefalinger for svangreomsorgen

af anamnesen (sygehistorie), objektive fund, resultat af undersøgelser, socialeog psykologiske forhold og igangsatte undersøgelser. Dette kan forenkle ar-bejdsgangen og sikre kvaliteten, herunder en korrekt visitation. Desuden an-fører lægen, hvilket niveau af svangreomsorgens ydelser, den gravide skønnesat have behov for. Det er muligt at skifte niveau i graviditetsforløbet, hvis dersker ændringer fysisk, psykisk eller socialt.Vandrejournalen udfyldes ved alle konsultationer hos læge, jordemoder/ob-stetrisk afdeling og ultralydsafdeling. Vandrejournalen sikrer, at de relevanteanamnestiske oplysninger, objektive fund og undersøgelsesresultater følgerkvinden og dermed er til rådighed for de involverede fagpersoner.Ved udvikling af elektroniske journaler er det vigtigt, at svangreomsorgentænkes ind allerede i de tidlige faser, således at der udarbejdes en samlet elek-tronisk journal for graviditet, fødsel og barsel.

4. Kontakter i graviditetenFokus for svangreomsorgen er moderens og fosterets trivsel. Såvel indholdsom antal af konsultationer og øvrige kontakter tilrettelægges i dialog medkvinden og hendes partner. Formålet med svangreomsorgen er at dække hel-bredsmæssige, psykologiske og sociale aspekter af graviditet, fødsel og fami-lieskab. Der er tale om både generel sundhedsfremme, forebyggelse og omspecifik risikoopsporing. Indsatsen bør differentieres og tilpasses det indivi-duelle behov.I dette kapitel beskrives prækonceptionel rådgivning og svangreomsorgens ge-nerelle tilbud til raske kvinder med lav risiko-graviditeter (niveau 1). Indsatsenover for gravide med særlige behov (niveau 2, 3 og 4) gennemgås i kapitel 5.Fødsels- og forældreforberedelse er beskrevet i kapitel 12.

Nogle gravide vil have behov for ekstra tilbud udover basistilbuddet, svarendetil niveau 2, se også afsnit 3.2. Det kan fx dreje sig om intervention i forholdtil den gravides livsstil, fx rygeafvænningstilbud eller tilbud målrettet over-vægtige gravide. Der kan også være behov for samtaler om tidligere fødsel vedfødselsangst eller om tidligere mislykket ammeforløb. Det kan ske i form afen eller flere ekstra konsultationer hos jordemoderen, den praktiserende lægeeller en obstetriker. For de fleste af disse sundhedsfremmende tilbud gælder,at de bør starte tidligt i graviditeten.4.1.1 En individuel forløbsplanDet anbefales, at jordemoderen − på baggrund af den praktiserende lægesvurdering og i dialog med kvinden og hendes partner − udarbejder en indi-viduel forløbsplan for graviditeten ved første jordemoderkonsultation. Jorde-moderen koordinerer svangreomsorgens tilbud under hensyntagen til gravi-ditetens forløb og behovet hos den gravide og hendes partner. Forløbsplanenudleveres til kvinden, som opbevarer den sammen med vandrejournalen.Planen justeres efter behov.Figur 2. Vejledende oversigt* over tidsmæssig placering af kontakter ibasistilbuddetFørstegangsfødendeGestationsalder(fulde uger)6-108+0 til 13+611+0 til 13+613-1515+0 til 22+0182125293235363739(41)Fødsel1-10 dage efter fødslen8 uger efter fødslenxxxxxxxxxEvt. obstetrikerxxxxxxxxxxxxxxPraktiserendelægexJorde-moderFlergangsfødendePraktiserendelægexJorde-moderUltralydBemærkningerEkstra tid afsatDoubletestNakkefoldsscanningEkstra tid afsatEvt. tripletestMisdannelsesscanning

Ved alle konsultationer bør målet være, at kvinden gennem dialogen og un-dersøgelserne bliver støttet i at tage vare på sig selv og sin graviditet og til attræffe informerede valg. Formålet med nogle konsultationer vil især være hel-bredsundersøgelser og vurdering af fosterets vækst og udvikling, mens andrehar fokus på den psykologiske og sociale trivsel og udvikling. Den gravide oghendes partner informeres om formålet med de enkelte tilbud/konsultationer.Konsultationerne bør tilrettelægges således, at den gravides partner eller enanden nær pårørende inviteres til at deltage. Samtaler, informationer og mate-rialer bør overvejende henvende sig til begge forældre.Ved tilstande under graviditeten som kræver aflastning, og hvor dette kanopnås i hjemmet, kan kvinden tilbydes jordemoderbesøg i hjemmet. Særligudsatte gravide, der ikke møder til aftalte konsultationer, kan tilbydes hjem-mebesøg.4.2.1 HelbredsundersøgelseVed konsultationer med helbredsundersøgelse er det fosteret, graviditetensudvikling og den gravides helbredstilstand, der er i centrum. Ved helbredsun-dersøgelserne bør lægen og jordemoderen inddrage kvinden og hendes part-ner i baggrunden for undersøgelserne. Dette sker med henblik på, at de kantræffe valg på et informeret grundlag og for at understøtte tilknytningen tildet ufødte barn.Informationen tilpasses de individuelle forudsætninger hos kvinden og hen-des partner, og den mundtlige vejledning kan suppleres med skriftligt ma-teriale. Dialogen sikrer, at kvinden og hendes partner får mulighed for atstille spørgsmål og drøfte de problemstillinger, som optager dem. Afsnit 4.4redegør for det sundhedsfaglige indhold i konsultationer med helbredsunder-søgelser.4.2.2 Jordemoderkonsultation uden helbredsundersøgelse (samtale)Ved konsultationer uden helbredsundersøgelser er fokus på den gravides/par-rets hverdagsliv og trivsel, oplevelser, tanker og overvejelser om graviditetensudvikling, den forestående fødsel og barselsperiode samt livet med det nyebarn. Tilpasset den enkelte familie drøftes den psykologiske graviditetspro-ces, forberedelse til fødsel og forældreskab, og hvordan man kan udnytte egneressourcer samt reducere evt. risici og fremme sundhed for hele familien. Jor-demoderen bør være opmærksom på evt. psykiske eller sociale problemstil-linger i familien.I dialogen kan jordemoderens og kvindens/parrets gensidige forventningerblive afstemt, og der gives mulighed for medindflydelse på forløb og behand-ling. Målet er ikke kun vidensoverførsel, men at give kvinden og hendes part-KontaKter i graviditeten

ner mulighed for at diskutere og strukturere den megen information, sompræsenteres i graviditeten, så informationen bliver overskuelig og brugbar.I 1. trimesterbør der især være fokus på kroppens forandring, kvinders ogmænds psykologiske processer ved graviditet, forløb af tidligere graviditeter,fødsler og amning, evt. fødselsangst, levevilkår og livsstil med tilbud om in-tervention i forhold til fx rygestop samt behovet for henvisning til andre in-stanser, herunder arbejdsmedicinsk klinik eller den kommunale forvaltning.I 2. trimesterbør der især være fokus på de fysiologiske forandringer, evt.arbejdsmæssige belastninger, forestillinger, viden og erfaringer med amning,tilknytning til det ufødte barn, seksualitet, levevis, forældreroller og identitet.I 3. trimesterbør information og tanker om fødslen, amning, seksualitet,mestring af nye og uvante roller, barselsperioden og screeningstilbud af detnyfødte barn især være udgangspunkt for samtalerne. Ved behov kan jorde-moderen i dette trimester henvise til sundhedsplejen.4.2.3 GruppekonsultationDen enkelte gravide/parret kan vælge et forløb hos jordemoderen, hvor 4-8gravide og deres partnere mødes ca. 1½ time pr. gang. Ved gruppekonsultati-on adskilles samtalen og helbredsundersøgelsen. Undersøgelserne placeres føreller efter gruppekonsultationen, så gruppen har mulighed for at samles, førjordemoderen kommer eller forsætte deres samtale og samvær uden jordemo-deren. I jordemodercentre, hvor gruppekonsultation er et fast tilbud, vælgermellem 50 og 75 % af de gravide denne form for jordemoderkonsultation.Gennem gruppekonsultationer kan den gravide og hendes partner forberedesig på den forestående ændring. Her skabes der mulighed for, at kommendeforældre kan diskutere holdninger og erfaringer, udveksle ideer, forslag ogløsninger i forhold til graviditet, fødsel og forældreskab. Desuden giver grup-pekonsultationer mulighed for at udvikle personlige relationer, hvilket kanbidrage til netværksdannelse ud over graviditeten.4.2.4 Åben konsultationPå nogle jordemodercentre har man gode erfaringer med en ugentlig åbenkonsultation, hvor kvinden og hendes partner har mulighed for at komme ogdrøfte spørgsmål, der bekymrer dem lige nu og her. De åbne konsultationermedvirker til, at fødestederne ikke opleves som svært tilgængelige, og de fore-bygger henvendelser, som ellers kan være svære at imødekomme i en stramtstruktureret hverdag på fødeafdelingerne.

En vellykket svangreomsorg vil blandt andet have til formål, så tidligt sommuligt at opspore potentielt truende tilstande hos såvel moderen som fosteret.Ikke alle graviditeter er planlagte − derfor er det ikke muligt at tilbyde allekvinder rådgivning, før graviditeten indtræder. Der er endvidere meget storforskel på, hvor lang tid der går, fra ønsket om graviditet opstår, til gravidite-ten er en realitet. Det er derfor ikke muligt at tilrettelægge en prækonceptio-nel rådgivning på linje med de øvrige tilbud i svangreomsorgen.I en række situationer er det imidlertid relevant at forsøge at kortlægge oggive sundhedsfaglig rådgivning om potentielt truende tilstande, alleredeførgraviditeten er indtrådt. Den praktiserende læges forudgående kendskab tilkvinden giver gode muligheder for en øget opmærksomhed om rådgivning ogevt. supplerende undersøgelser forud for en (planlagt) graviditet. Endviderekunne 8 ugers-undersøgelsen efter fødslen være en god mulighed for at tageemnet op med henblik på næste graviditet.En sådan prækonceptionel rådgivning er speciel relevant i forbindelse med:• Rådgivning vedr. folsyretilskud fra graviditeten planlægges• Opfølgning på evt. manglende vaccinationer af moderen (fx MFR)• Ugunstige livsstilsfaktorer (alkohol, rygning, overvægt, mangelfuld kost,m.m.)• Rusmiddelproblemer (medicin, alkohol, narkotika)• Ugunstige påvirkninger i arbejdsmiljøet (fx fysiske, kemiske eller biolo-giske påvirkninger)• Kroniske behandlingskrævende medicinske eller psykiatriske tilstande(hypertension, epilepsi, thyroidealidelser, diabetes, svære recidiverendedepressioner, skizofreni m.m.)• Forekomst af genetisk betingede sygdomme i familien (cystisk fibrose,hæmoglobinopati, Down syndrom m.m.)• Konsangvinitet (forhold hvor parterne er beslægtede, fx fætter-kusine-ægteskaber).

FormålLægen• orienterer kvinden om det videre graviditetsforløb og introducerer tilsundhedsvæsenets tilbud til gravide• udfylder svangerskabs- og vandrejournalen og indplacerer kvinden påsvangreomsorgsniveau 1-4, og foretager den første visitation til fødestedpå baggrund af anamnese, undersøgelsesresultater samt kvindens/parretsønske• afklarer, om kvinden ønsker information om prænatal diagnostik og in-formerer herom, hvis det ønskes• visiterer til obstetrisk speciallæge og/eller genetisk rådgivning ved indi-kation• visiterer til arbejdsmedicinsk afdeling og/eller kommunens social- og sund-hedsforvaltning ved indikation• motiverer og visiterer rygere til tidlig intervention.Den første svangreundersøgelse er omfattende og ressourcekrævende med op-samling og formidling af store mængder information. Undersøgelsen under-støttes af svangerskabs- og vandrejournalen. Undersøgelsen bør gennemføresså tidligt som muligt for at få afklaret, om den gravide ønsker tilbud omfosterundersøgelser, og om hun har behov for henvisning til tidlig obstetrisk,genetisk eller arbejdsmedicinsk rådgivning, livsstilsintervention eller kontakttil den kommunale socialforvaltning.SamtalenSamtalen omfatter følgende emner:1. Generel information om svangreomsorgens tilrettelæggelse2. Prænatal rådgivning, hvis kvinden og hendes partner ønsker det3. Vejledning om livsstil, kosttilskud, medicin, arbejde m.v.4. Optagelse af grundig anamnese.Ad 1:Kvinden og hendes partner får generel information om rettigheder i forbin-delse med graviditet og fødsel, herunder om muligheder for valg af fødested.

Ad. 4:Anamnesen foregår med afkrydsning og kommentarer i svangerskabs- ogvandrejournalen, hvor relevante arvelige, medicinske, sociale og arbejdsmæs-sige forhold beskrives.Kvinder, der er født efter 1974, udspørges om deres MFR-vaccinationsstatus.Den gravidessociale forhold(arbejde, bolig, økonomi) belyses, og i denne for-bindelse drøftes og vurderes:• Forholdet til barnets far• Familiens sociale forhold og ressourcer.Endvidere vurderes, om der er behov for at kontakte den kommunale for-valtning med henblik på tidlig indsats fra sundhedsplejen og særlige socialestøtteforanstaltninger.Den gravidesarbejdsmiljøvurderes med hensyn til erhvervsmæssig risiko forskadelig påvirkning af fosteret og/eller kvindens helbred under graviditeten,se kapitel 6.Lægen vurderer, om der er indikation for:• Aflastning/omplacering af den gravide og muligheden herfor• Henvisning til arbejdsmedicinsk klinik• Fraværsmelding, jf. dagpengelovens § 12, stk. 2.Lægen gør den gravide opmærksom på at efterspørge arbejdspladsens gravid-politik. For en nærmere uddybning af disse punkter henvises til afsnit 6.1 omgravide og arbejdsmiljø.Det vurderes, om der er behov for tolk i det videre forløb, og det noteres ijournalen.HelbredsundersøgelsenHelbredsundersøgelsen omfatter for alle:1. Vurdering af almentilstand2. Måling af blodtryk3. Urinundersøgelse for asymptomatisk bakteriuri4. Urinstix for glukose og protein5. Blodprøve6. Vejning som baggrund for rådgivning om vægtøgning, kost og fysiskaktivitet.

Ad 3:Der foretages urinmikroskopi eller anvendes urinstix for nitrit og leukocyte-sterase. Ved positivt resultat suppleres med en urindyrkning.Kvinder med anamnese omfattende hyppige urinvejsinfektioner, pyelonefrit(nyrebækkenbetændelse), tidligere urinvejsinfektion i graviditeten eller tid-ligere præterm fødsel, tilbydes derudover urindyrkning og evt. resistensbe-stemmelse i uge 16 hos praktiserende læge, se afsnit 7.5.Ad 5:Blodprøve til undersøgelse for blodtype og irregulære blodtypeantistoffersamt screening for hepatitis B, HIV og syfilis. Forsendelse af blodprøver ogsvar sker i henhold til lokal aftale med blodbank.Desuden tilbydes kvinder med øget risiko følgende undersøgelser:• Klamydia, se afsnit 10.6• Gonoré, se afsnit 10.5• Måling af hæmoglobin, MCV og serum-jern, se kapitel 9• D-vitaminstatus, se afsnit 6.3• Screening for gestationel diabetes, se afsnit 11.3• Gynækologisk undersøgelse/vaginaleksploration, se afsnit 7.6For yderligere information og definition af kvinder med øget risiko henvisestil kapitel 7 om den kliniske undersøgelse af gravide, kapitel 10 om infektiøsesygdomme og kapitel 11 om obstetriske problemstillinger.

FormålJordemoderen• følger op på og supplerer evt. den praktiserende læges konklusioner ogdanner sig et samlet overblik over den gravides fysiske, psykiske og socialesituation i forbindelse med graviditeten• skaber dialog om forventninger til familiedannelsesprocessen og de fy-siske, psykiske og sociale forandringer i forbindelse med graviditeten.Drøftelse af evt. tidligere fødsels- og ammeforløb• udarbejder en individuel forløbsplan for sundhedsfremmende og forebyg-gende tilbud til den gravide/familien• fører en motiverende samtale vedrørende evt. livsstilsændringer.Den første jordemoderkonsultation finder sted i graviditetsuge 13-15 og fore-går som en individuel konsultation. Gravide med øget risiko, fx rygere ellerovervægtige, kan med fordel ses tidligere med henblik på hurtig rådgivning ogevt. henvisning. Jordemoderen tager udgangspunkt i kvindens/parrets situa-tion og inddrager den praktiserende læges oplysninger i svangerskabs- og van-drejournalen. Jordemoderen fortsætter journaloptegnelser i vandrejournalen.ForløbsplanI samråd med kvinden og hendes partner tilrettelægger jordemoderen en in-dividuelt tilpasset forløbsplan. Det vurderes, om der er behov for at iværk-sætte særlige tilbud eller særlig støtte, som fx livsstilsrelaterede og/eller psy-kosociale interventioner. Ved de fleste af disse særlige tilbud er det en fordel,hvis de starter tidligt i graviditeten. Nogle af disse tilbud vil være forankret ijordemodercentret eller på en obstetrisk afdeling, mens andre kan være for-ankret i kommunalt regi. Ved den første jordemoderkonsultation koordinererjordemoderen sammen med parret de forskellige tilbud, og nedskriver en planfor graviditeten på baggrund af behov og ønsker. Den gravide får planen, somhun opbevarer sammen med vandrejournalen.Individuel eller gruppekonsultationJordemoderen aftaler med kvinden og hendes partner, om efterfølgende jor-demoderkonsultationer skal foregå individuelt eller som gruppekonsultation.Gravide, som vælger individuelle jordemoderkonsultationer, bør have tilbudom supplerende at deltage i et fødsels- og forældreforberedelseskursus. For

FormålJordemoderen• støtter tilknytningen mellem forældre og barn og forbereder til forældre-skab• vurderer graviditetens udvikling og drøfter kvindens velbefindende• støtter og vejleder i forhold til de fysiske og psykiske forandringer, her-under fornemmelsen af liv samt ændringer i livssituationen inklusive iseksuallivet• giver opbakning i forhold til positive livstilsændringer• drøfter forestillinger, viden og erfaring med fødsel, amning og barselstid.Ved gruppekonsultation deltager en mindre gruppe bestående af 4-8 gravideog evt. deres partnere. Ved individuel konsultation deltager den gravide ogevt. hendes partner.SamtaleAlt efter behov drøftes emner som arbejdsmæssige belastninger, forestillin-ger om amning, tilknytning til det ufødte barn, seksualitet, fysisk aktivitet,forældreroller og identitet. Der spørges til, om den gravide mærker liv, og detdrøftes, hvornår hun kan forvente at mærke liv dagligt, og hvornår hun skalreagere påikkeat mærke dette.Desuden kan jordemoderen tage initiativ til gruppediskussion om sund leve-vis og mulighederne for at fremme sundhed for mor, barn og hele familien.Jordemoderen oplyser om fordelene ved bækkenbundstræning og giver in-struktion heri.Evt. kønsopdelte grupperAfhængig af emne og ønsker kan gravide og deres partnere deles i to grupper,så de har mulighed for at tale med andre af samme køn om emner som fxforældreskab, identitetsforandringer og ændringer i parforholdet.

FormålLægen• vurderer kvindens generelle trivsel, herunder evt. familiemæssige ogarbejdsmæssige belastninger• støtter og styrker par- og familieforhold• foretager risikoopsporing af obstetriske komplikationer• tager blodprøve på RhD (rhesus) negative kvinder.SamtalenSamtalen omfatter en drøftelse af det hidtidige graviditetsforløb på baggrundaf spørgsmål og refleksioner fra den gravide og hendes partner. Der følges oppå vurderingen af kvindens arbejdsmiljø. Såfremt kvinden har fået problemermed at opretholde en fuld arbejdsindsats, diskuteres muligheder for aflastning,omplacering eller evt. fraværsmelding. Overvejelser om barnets pasning drøf-tes, herunder også barselorlovsordninger og forældreorlov. På dette tidspunktvil graviditeten ofte berøre parrets samliv og/eller familiemønster. Det kanvære relevant at drøfte emner som reaktionsmønstre og evt. konflikter.HelbredsundersøgelsenHelbredsundersøgelsen omfatter:1. Livmoderens størrelse2. Den gravides almentilstand3. Blodtryksmåling4. Urinstix for glukose og protein5. Urinundersøgelse for asymptomatisk bakteriuri6. Vejning med henblik på fortsat rådgivning om vægtøgning, kost og fysiskaktivitet efter behov7. Blodprøve hos kvinder med RhD negativ blodtype.Ad 5:Der foretages urinmikroskopi eller anvendes urinstix for nitrit og leukocyte-sterase. Ved positivt resultat suppleres med en urindyrkning.Ad 7:Blodprøven undersøges for irregulære blodtypeantistoffer: Ved positive fundvurderes resultatet af en speciallæge i klinisk immunologi. På en anden blodprøveforetages bestemmelse af fosterets RhD type, således at fødestedet har svaret,når kvinden kommer til jordemoderkonsultation i uge 29, se afsnit 9.2.På baggrund af samtale og undersøgelsesresultater revurderes visitation tilfødested.

FormålJordemoderen• vurderer graviditetens udvikling og foretager risikoopsporing af præ-eklampsi, væksthæmning af fosteret og diabetes samt truende for tidligfødsel, m.m.• drøfter den gravides velbefindende og parrets/familiens trivsel• drøfter amning med den gravide og hendes partner• foretager RhD profylakse.SamtalenSamtalen omfatter opfølgning på tidligere samtaler og undersøgelser samtden gravides eller parrets deltagelse i særlige interventioner som fx rygestop.Jordemoderen tager initiativ til en samtale om kvindens/parrets trivsel ogtanker i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel samt evt. spørgsmål ellerproblemer. Der spørges til “at mærke liv”, og hvordan det opleves, samt vejle-des om at reagere ved mindre liv eller andre væsentlige forandringer.Jordemoderen tager initiativ til en dialog om amning med udgangspunkt iAmning– Håndbog for sundhedspersonale,Sundhedsstyrelsen. Jordemoderenøger den gravides og parrets viden om amning, og styrker deres tillid og tiltrotil en velfungerende amning, såfremt kvinden ønsker at amme. Der læggessærlig fokus på de praktiske færdigheder omkring amning.HelbredsundersøgelsenHelbredsundersøgelsen omfatter:1. Blodtryksmåling2. Urinstix for glukose og protein3. Vurdering af fostervækst og hjertelyd4. Vejning ved behov.Gravide med RhD negativ blodtype, som bærer et RhD positive foster, tilby-des profylaktisk indsprøjtning med 250-300 �g anti-D immunglobulin, sombeskrevet i afsnit 9.2.Jordemoderen vurderer kvindens oplevelse af belastning i graviditeten, ek-sempelvis plukveer m.v. med henblik på at forebygge for tidlig fødsel (fra-værsmelding, hjælp i hjemmet o.l.).

FormålLægen• vurderer den gravides generelle trivsel, herunder blandt andet behov foraflastning• diskuterer den gravides og hendes partners forventninger til fødsel ogbarselsperiode foretager risikoopsporing af obstetriske komplikationer,herunder præeklampsi, væksthæmning af fosteret og diabetes samt tru-ende for tidlig fødsel.SamtalenLægen vurderer kvindens oplevelse af belastning i graviditeten, eksempelvisplukveer m.v. med henblik på at forebygge for tidlig fødsel (aflastning). Dertales om tanker og overvejelser i forbindelse med de første uger efter barnetsfødsel og hjemkomst, herunder genoptagelse af seksualliv efter fødslen. Des-uden drøftes partnerens rolle i forbindelse med fødslen og partnerens mulig-hed for og ønske om barselorlov.HelbredsundersøgelsenVed den sidste lægeundersøgelse før fødslen bør lægen særlig fokusere på for-hold, som medfører behov for vurdering af obstetriker.Helbredsundersøgelsen omfatter:1. Den gravides almentilstand2. Blodtryksmåling3. Urinstix for glukose og protein4. Vurdering af fostervækst og hjertelyd5. Vejning ved behov.Endvidere spørges til den gravides oplevelse af fosterets aktivitet, og lægenopfordrer den gravide til at henvende sig til personalet på fødestedet, hvis hunmærker mindre liv.Den gravide og hendes partner informeres om tidspunkt for og indhold afden første børneundersøgelse hos egen læge 5 uger efter fødslen, samt denefterfølgende lægeundersøgelse af kvinden 8 uger efter fødslen.

FormålJordemoderen• vurderer graviditetens udvikling og drøfter den gravides velbefindende• forbereder den gravide og hendes partner på fødslen• foretager risikoopsporing af diabetes, præeklampsi og væksthæmning affosteret• undersøger fosterstilling med henblik på at finde fostre, der ikke ligger ihovedstilling og visiterer disse til ultralydsundersøgelse og evt. vending• vurderer fostervækst og -trivsel.SamtalenSamtalen omfatter tanker og overvejelser om fødslen, mestringsstrategier, oghvordan kvinden/parret i forbindelse med fødslen kan udnytte egne ressour-cer, reducere risici og fremme sundhed. Evt. tidligere fødselsforløb drøftes.Jordemoderen informerer om vejrtrækning, bevægelse, afspænding, fødslensstadier, muligheder for smertelindring, vandfødsel og indgreb under fødslen.I gruppekonsultationer kan gravide og deres partnere − afhængig af emne −deles i to grupper, så de har mulighed for at tale med andre af samme kønom eksempelvis forventninger til fødslen og samspillet med partneren underfødslen.Apparatur og udstyr, som anvendes til fødsler, gennemgås som forudsætningfor den gravides selvbestemmelse ved valg af fødested og anvendelse af tekno-logi under fødslen.HelbredsundersøgelsenHelbredsundersøgelsen omfatter:1. Blodtryksmåling2. Urinstix for glukose og protein3. Vurdering af fostervækst, fosterstilling og hjertelyd4. Vejning ved behov.

FormålJordemoderen• vurderer fostervækst og fosterstilling og drøfter den gravides velbefindende• foretager risikoopsporing af obstetriske komplikationer, herunder diabetes,præeklampsi og væksthæmning af fosteret• forbereder den gravide/parret på fødslen, modtagelsen af det nyfødtebarn og den allerførste tid med barnet, herunder den første amning.SamtalenSamtalen omfatter den gravide/parrets trivsel og deres tanker omkring denforestående fødsel, herunder smerte og smertelindring, barselsperiode, præ-vention samt evt. spørgsmål eller problemer.Der gives information om undersøgelse og behandling af det nyfødte barn,herunder jordemoderens kliniske undersøgelse, indgift af K-vitamin samt til-bud om screening for medfødte metaboliske sygdomme inkl. PKU og høre-screening.Jordemoderen informerer om tilbuddet om efterfødselssamtale.HelbredsundersøgelsenHelbredsundersøgelsen omfatter:1. Blodtryksmåling2. Urinstix for glukose og protein3. Vurdering af fostervækst, fosterets stilling og hjertelyd4. Vejning ved behov.

4.4.10 JORDEMODERKONSUltatION VED OVERSKRIDElSE aFtERMIN 41 UGERŠHelbredsundersøgelseFormålJordemoderen• vurderer fostervækst og fosterstilling og drøfter den gravides velbefindende• foretager risikoopsporing af præeklampsi• drøfter evt. bekymringer omkring “at gå over tiden”• informerer om muligheder for igangsættelse.SamtalenJordemoderen taler med den gravide og hendes partner om deres trivsel ogtanker omkring den forestående fødsel og evt. bekymring over at gå over ti-den. Desuden drøftes muligheden for undersøgelser samt fordele og ulemperved igangsættelse.Jordemoderen kan efter information herom tilbyde vaginaleksploration medløsning af fosterhinder.HelbredsundersøgelsenHelbredsundersøgelsen omfatter:1. Blodtryksmåling2. Urinstix for glukose og protein3. Vurdering af fostervækst, fosterets stilling og hjertelyd4. Evt. vaginal exploration.Jordemoderen henviser den gravide til obstetriker med henblik på evt. igang-sættelse senest ved uge 42+0 og i øvrigt i henhold til gældende instruks påden obstetriske afdeling.

Gravide med øget risiko for komplikationer under graviditet og fødsel skalhenvises til undersøgelse hos en obstetrisk speciallæge på en fødeafdeling.Visitation til speciallægeundersøgelsen sker primært på baggrund af vurde-ringen ved første graviditetsundersøgelse hos den praktiserende læge. På bag-grund af fund ved de efterfølgende undersøgelser hos egen læge og jordemo-der kan der i løbet af hele graviditeten ske henvisning til en speciallæge.Gravide med behov for undersøgelse hos en speciallæge tilbydes samtidig desædvanlige forebyggende aktiviteter og kontakter med jordemoder og prak-tiserende læge.4.5.1 Årsager til primær henvisning til læge på obstetrisk afdeling• Usikker termin• Arvelige sygdomme i familien• Tidligere kirurgisk indgreb på uterus, fx myomectomi, conisatio• Tidligere større abdominale indgreb• Kvindelig omskæring• Flerfoldsgraviditet eller mistanke herom• Kronisk sygdom og andre særlige forhold hos den gravide, blandt andet- Medicinske eller neurologiske sygdomme- Svær overvægt (BMI > 35) eller undervægt (BMI < 18)- Psykiatriske lidelser- Rusmiddelproblematik- Sociale forhold, se kapitel 5.• Tidligere kompliceret graviditet og/eller fødsel, blandt andet- Gentagne aborter (>3 konsekutive aborter i 1. trimester)- Abort i 2. trimester herunder cervixinsufficiens- RhD eller anden blodtypeimmunisering- Svær præeklampsi eller HELLP i tidligere graviditet- Tidligere kompliceret fødsel- Tidligere fødsel ved sectio- Tidligere traumatisk fødsel- Dødfødsel eller neonatal død- Fødsel af misdannet barn- Fødsel af væksthæmmet barn- Fødsel af large-for-gestational-age barn.

ŠDen alment praktiserende læge tilbyder alle kvinder undersøgelse8 uger efter fødslen.FormålLægen• vurderer moderens fysiske og psykiske tilstand efter fødslen• drøfter familiens trivsel• drøfter prævention.SamtalenSamtalen omfatter moderens restitution efter fødslen samt familiens trivselog netværk. Fødslen drøftes i det omfang, der er behov for yderligere afkla-ring. Såfremt det overståede graviditets- og fødselsforløb vil have konsekven-ser for en evt. kommende graviditet og fødsel, drøftes disse. Lægen spørgertil, om der fortsat er gener fra fødselsrelaterede traumer (urininkontinens,gener fra bristninger eller episiotomi m.v.), se afsnit 13.1.7. De kropslige ogpsykiske ændringer, som finder sted i perioden efter fødslen, diskuteres medudgangspunkt i kvindens/parrets egne oplevelser. Genoptagelse af seksual-livet og valg af prævention drøftes, hvis det ikke har været drøftet tidligere.Mor-barn-forholdet vurderes på baggrund af kvindens oplysninger og lægensobservationer, inklusive 5 ugers-børneundersøgelsen. Især må lægen være op-mærksom på tegn på manglende psykisk accept af den nye situation ellerdirekte afmagtsfølelse i mor-barn-relationen. Lægen spørger til kontakten tilsundhedsplejersken.Barselsperioden, herunder efterfødselssamtalen, er beskrevet i kapitel 15.HelbredsundersøgelsenHelbredsundersøgelsen omfatter:• Vurdering af knibefunktion hos alle − gynækologisk undersøgelse ved behov• Cervixcytologisk undersøgelse (smear), såfremt den har været udsat pågrund af graviditeten.Afhængig af fødsels- og barselsanamnese kan lægen evt. tilbyde måling afhæmoglobin med henblik på relevansen af fortsat jerntilskud i barselsperioden.

5. gravide med særlige behovMålet for svangreomsorgen er, at både mor og barn kommer bedst muligtgennem graviditet, fødsel og barsel. Sundhedsvæsenet tilbyder en særlig mål-rettet forebyggende og behandlende indsats over for kvinder, hvis graviditeter forbundet med øget risiko.Der ses en socioøkonomisk gradient i forekomsten af graviditets- og fødsels-komplikationer. Social ulighed har betydning for graviditetens udfald, og derer også i Danmark fundet øget dødelighed for både den særlig udsatte mor ogden nyfødte. Børn født i socialt belastede familier har således en hyppigereforekomst af for tidlig fødsel, dødfødsler, lav fødselsvægt og spædbarnsdød.Gravide med sociale, psykiske, medicinske eller obstetriske problemstillingerhar andre forudsætninger for en normal graviditet og familiedannelse endkvinder uden disse problemstillinger. Indsatsen over for kvinder med øgetrisiko af medicinsk karakter og kvinder med livsstilsbestemte risikofaktorerbeskrives i de næste kapitler.Fast støtteperson til særlig udsatte gravideEn gravid, der er svært psykosocialt belastet og dermed særlig udsat, har øgetbehov for en eller flere faste støttepersoner. Det vil medvirke til at skabe tryg-ge rammer, idet denne gruppe kvinder kan have svært ved at skabe relationerog rum for tillid, ikke mindst under pressede omstændigheder. Er kvindensgraviditet truet, typisk på grund af både medicinske, psykologiske og socialeforhold, anbefales det:• at tilbuddet om sundhedsfremme og forebyggelse udvides i henhold til deindividuelle behov og ikke er mindre end det tilbud, som gives til gravidemed en ukompliceret graviditet• at den gravide sikres kontinuerlig kontakt med en fast jordemoder fra denafdeling, hvor hun skal føde• at det aftales og journalføres, hvem der er den primære kontaktpersonog tovholder for kvinden under hele graviditeten. Det er vigtigt, at dengravide får en fast kontaktperson, idet det giver mulighed for at opbyggeet tillidsfuldt forhold• at der under graviditeten tages stilling til forankring af indsatsen efterfødslen hos socialforvaltningen, den kommunale sundhedstjeneste og denpraktiserende læge med henblik på at sikre kontinuitet• at overveje at tilbyde hjemmebesøg, hvis kvinden udebliver fra aftaltekonsultationer.

I Danmark er der tradition for en differentiering af svangreomsorgen gennemopprioritering af indsatsen over for de socialt dårligst stillede, se også afsnit3.2. Dette princip anbefales også af WHO i 2002. Sundhedsvæsenets indsatsover for kvinder med øget risiko finder sted på to planer:• På det administrative plan, hvor svangreomsorgen planlægges, kan etkvalificeret og homogent tilbud til gravide med særlige behov sikres gen-nem anvendelse af redskaber som:- Retningslinjer for visitation- Nedsættelse af tværfaglige fora- Retningslinjer for en særlig indsats over for disse kvinder.• På det individuelle plan danner lægens og jordemoderens vurdering − isamarbejde med den gravide − grundlag for tilrettelæggelsen af den nød-vendige indsats under graviditet, fødsel og barselsperiode.

Det tværfaglige samarbejde omkring særlig udsatte gravide involverer en bredvifte af fagpersoner, og der er behov for at styrke det tværfaglige og tværsekto-rielle samarbejde og sikre koordineringen mellem sygehuset i regionen ogprimærsektor i kommunen.Udgangspunktet for initiering af samarbejdet er henvisningen fra den prakti-serende læge, der ved første lægeundersøgelse optager en grundig psykosocialanamnese med henblik på at vurdere behovet for en særlig indsats. Se ogsåafsnit 3.2 og 3.7.På grund af øget risiko for obstetriske komplikationer henvises de gravide idenne gruppe til obstetrisk vurdering så tidligt som muligt. Jordemodereneller lægen på den obstetriske afdeling tager stilling til behovet for en tvær-

faglig og tværsektoriel indsats og lægger sammen med den gravide og hendespartner en plan for forløbet.5.2.1 Planlægning, koordinering og forankringIndsatsen i forhold til den enkelte gravide planlægges i et tæt samarbejdemellem jordemoder og obstetriker i samråd med den gravide og hendes part-ner. Det anbefales, at der udpeges en sundhedsfaglig kontaktperson (læge,jordemoder eller sygeplejerske), der fungerer som tovholder for samarbejdetmellem sundhedsvæsenets aktører og/eller for kontakten til socialforvaltnin-gen (niveau 2 og 3, se afsnit 3.2). Ved behandling af mere komplekse forløbvil der ofte være behov for at involvere tværfaglige eller tværsektorielle sam-arbejdspartnere med repræsentation fra sygehussektoren, primærsektoren ogefter behov socialforvaltningen (niveau 3 og 4, se afsnit 3.2). For niveau 4 an-befales det, at et fast team varetager opgaverne i relation til indsatsen for dengravide, idet opgavens høje kompleksitet kræver særlige kompetencer. Lægermed pædiatrisk viden og andre med viden om behandlingen efter fødslen børinddrages i samarbejdet allerede under graviditeten for at sikre kontinuitet frasvangreomsorgen til håndtering af barnets/familiens problemer efter fødslen.

Under graviditeten vil forankringen af indsatsen over for disse grupper ligge isygehusvæsenets regi. Personalet på sygehuset bør medtænke samarbejde medden kommunale sundhedstjeneste allerede tidligt i graviditeten. I samarbejdemed kommunen tages der inden fødslen stilling til, hvilken indsats der i givetfald er påkrævetefterfødslen, og hvor den skal forankres. Dette vil som oftestgælde ved niveau 3 og under alle omstændigheder ved niveau 4.Gennem hele graviditeten, under fødslen og i barselsperioden kan der opståproblemer eller sygelige tilstande, der kræver henvisning til obstetrisk afde-ling og evt. etablering af tværfagligt og/eller tværsektorielt samarbejde. Denpraktiserende læge og det øvrige sundhedspersonale bør være opmærksompå, at det kan være nødvendigt at justere planen og indsatsen undervejs, nårproblemer opstår, udvikler sig eller forsvinder.5.2.2 tilbud om besøg af sundhedsplejerske inden fødslenDet anbefales, at alle gravide med særlige behov (undertiden ved niveau 2,altid ved niveau 3 og 4) tilbydes besøg af en sundhedsplejerske inden føds-len efter aftale med kommunen. Besøget har til formål at etablere kontaktentil familien med henblik på at danne et professionelt netværk, yde støtte tilpraktiske tiltag samt yde konkret rådgivning i forbindelse med den første tidhjemme med barnet. Besøget i hjemmet giver sundhedsplejersken et indtrykaf familiens ressourcer, hvilket øger hendes mulighed for at målrette og indi-vidualisere indsatsen og samarbejdet med familien, når barnet er født. I kom-munen vil det desuden være muligt at samarbejde med familiebehandlere,familiecentre o.l. med henblik på at styrke netværket omkring den udsattegravide.Disse kvinder kan have behov for særlig omsorg, støtte og pleje i barselsperio-den. Sundhedspersonalet i både sekundær- og primærsektor bør være særligopmærksom på den gravides tilstand og behov samt udvise fleksibilitet medhenblik på at imødekomme moderens behov.

Endvidere giver lovgivningen mulighed for, at kommunalbestyrelsen kan til-byde gravide med alkoholmisbrug at indgå en frivillig kontrakt om alkohol-behandling med mulighed for tilbageholdelse. Når det drejer sig om gravidestofmisbrugere, skal kommunalbestyrelsen tilbyde den gravide at indgå enkontrakt om behandling for stofmisbrug med mulighed for tilbageholdelse4.Ved første samtale informeres kvinden om muligheden for abort, såfremthun ikke er for langt i graviditeten. Da rusmiddelproblemer og/eller psykisksygdom ofte er forbundet med en stærk social belastning, inddrager jordemo-deren eller den praktiserende læge socialforvaltningen tidligt i samarbejdet.Indsatsen retter sig mod at stoppe forbruget af alkohol og/eller rusmidler,alternativt reducere skader som følge af det. Det tilstræbes at igangsætte ogfastholde kvinden i en rusmiddelbehandling. Det sker mest hensigtsmæssigtsammen med hendes partner. Målet er at eliminere risikofaktorerne for ska-der hos det ufødte og det nyfødte barn, alternativt at reducere dem. Det kanvære nødvendigt at iværksætte psykiatrisk/psykologisk behandling.Indsatsen er omfattende og fokuserer på forebyggelse af graviditetskomplika-tioner og fosterskader på baggrund af forbruget af alkohol og rusmidler. Des-uden bør der træffes foranstaltninger til forebyggelse af relationsforstyrrelserblandt andet ved at arbejde med de psykologiske aspekter omkring graviditet,fødsel og familiedannelse.Den koordinerende indsats etableres af den obstetriske afdeling/familie-ambulatoriet så tidligt som muligt, da det har afgørende betydning for detufødte barns vækst, udvikling og helbredstilstand samt for familiens trivselog fremtid.Tilværelsen for den gravide med rusmiddelproblemer er ofte præget af bela-stede opvækstforhold, mens den gravides helbredsmæssige status og almenetilstand ofte er præget af en lang række betydende forhold. Det drejer sig fxom under- eller fejleernæring, anæmi, virale infektioner og andre misbrugsre-laterede somatiske og psykiske sygdomme. Oprettelsen af familieambulatoriereller særlige tværfaglige team for særlig udsatte gravide ved fødestederne er enmetode til at samle ressourcerne og sikre en koordineret indsats. Det særligetværfaglige team arbejder på, at den gravide og hendes partner bliver i standtil at indgå i en samarbejdsalliance med de relevante professionelle til gavn forbåde den gravide selv og hendes ufødte barns udvikling, vækst og sundhed.4sundhedsloven, nr. 95 af 7. februar 2008, §141 b om tilbageholdelse af gravide alkoholmisbrugere ibehandling og lov om ændring af lov om social service og lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere ibehandling, nr. 542 af 6. juni 2007. formålet med lovene er at gøre det muligt at tilbageholde gravide ialkohol- eller stofbehandling på en døgninstitution i en kort periode for at hindre kvinden i at skade sitfoster i en situation, hvor kvinden ikke kan styre sin trang til alkohol eller stoffer, og ikke kan overskuekonsekvenserne for sig selv og fostret ved at trække sig ud af behandlingen.

Såfremt en anbringelse af barnet bliver nødvendig, bør fagpersonerne om-kring familien drage omsorg for både moderen, faderen og evt. andre børn.Fokus for indsatsen er bl.a:• at etablere en samarbejdsalliance med den gravide og hendes partner• at igangsætte og fastholde den gravide i alkohol og/eller rusmiddelbe-handling, hvor partneren også inddrages• at stoppe forbruget af alkohol og/eller rusmidler, alternativt at reducereskaden gennem et kontrolleret forbrug• at mindske risiko for obstetriske komplikationer• at iværksætte psykiatrisk/psykologisk behandling ved behov• at arbejde specifikt med de psykologiske aspekter omkring graviditet ogfamiliedannelse• at koordinere indsatsen, der skal sikre varetagelsen af det nyfødte barnstarv• at afklare forhold omkring amning• at drage omsorg for moderen og familien, såfremt en anbringelse af barnetbliver nødvendig• at etablere antikonception efter fødslen.

5.4.1 Skizofreni, bipolar og andre svære psykiske sygdommeHos de fleste kvinder med tidligere eller nuværende psykisk lidelse medførergraviditet og fødsel en øget risiko for forværring eller recidiv af sygdommen.Endvidere er det påvist, at svær psykisk sygdom under graviditet er associerettil væksthæmning af fosteret og øget forekomst af svangerskabskomplikatio-ner og misdannelser. Derfor bør gravide med psykiske lidelser vurderes på enobstetrisk afdeling på et tidligt tidspunkt. Efter fødslen er den tidlige mor-barn-relation oftest påvirket af moderens psykiske lidelse, hvilket giver risikofor alvorlig forstyrrelse i relationen og i tilknytningen til barnet med følgerfor barnets udvikling.Prækonceptionel rådgivningKvinder med svære psykiske lidelser vil som oftest forud for graviditetenvære i kontakt med en række fagpersoner fra sundheds- og socialsektoren,og herunder det psykiatriske behandlersystem. Om muligt drøftes kvindensønske om at få børn prækonceptionelt med udgangspunkt i kvindens aktu-elle sociale og sygdomsmæssige situation. Rådgivning af psykisk syge kvin-der forud for beslutning om at blive gravid bør være informativ, sensitiv ogrealistisk. Den bør inkludere rådgivning om medikamentel behandling ogrisici herved.

Tidlig tværfaglig indsats under graviditetenNår graviditeten er konstateret, er der behov for at yde særlig rådgivning tildisse kvinder. Såfremt den gravide ikke tidligere har været i kontakt medbehandlingssystemet, bør den praktiserende læge eller jordemoderen hurtigstmuligt involvere obstetrisk og psykiatrisk ekspertise, samt underrette de so-ciale myndigheder efter behov.For disse kvinder er det meget vigtigt med en tidlig tværfaglig indsats, der ko-ordinerer og fastlægger ansvars- og opgavefordelingen. Det anbefales, at deretableres et særligt tværfagligt team omkring gravide med vedvarende psy-kotiske tilstande herunder skizofreni samt gravide med bipolar lidelse, sværedepressive tilstande, spiseforstyrrelser, angsttilstande som OCD og svære per-sonlighedsforstyrrelser.Det tværfaglige team består af jordemoder, obstetriker og psykiater samt her-udover efter behov af en eller flere af følgende sundhedspersoner: psykolog,praktiserende læge, sygeplejerske fra obstetrisk- eller barselsafsnit, og børne-og ungdomspsykiater. Sundhedsplejersken inddrages i teamet i sidste trime-ster.Der bør tidligt tages stilling til den eventuelle medikamentelle behandlingmed psykofarmaka under graviditeten, herunder vurdering om den skal se-poneres eller omstilles, hvilket er en psykiatrisk specialistopgave, se afsnit 6.2om lægemidler. Desuden henvises tilVejledning om behandling med antipsyko-tiske lægemidler,Sundhedsstyrelsen.Der kan være behov for henvisning til distriktspsykiatrien og evt. spædbørns-psykiatrisk afdeling, såfremt muligheden foreligger. Den obstetriske afdelingbør i god tid udarbejde en plan for fødsel og barselsophold.Familiens ressourcer bør kortlægges og inddrages. Partneren og anden familiekan spille en meget stor rolle som netværk og støttesystem. Man skal dog væreopmærksom på, om også partneren skulle lide af en psykisk sygdom.Sundhedspersonalet bør være opmærksomt på, at nogle gravide med sværepsykiatriske lidelser kan have rusmiddelproblemer, idet nogle psykisk sygehar et overforbrug af afhængighedsskabende medicin, alkohol eller andre rus-midler.Planlægning og koordinering af tiden efter fødslenDen tværfaglige indsats under graviditeten gør det muligt inden fødslen atplanlægge, om kvinden skal hjem med sit barn med støtteforanstaltninger,om hun skal på mor-barn-institution sammen med barnet, eller om barnetskal anbringes uden for hjemmet lige efter fødslen. En plan for udskrivelse

og støtte i hjemmet bør udarbejdes og koordineres allerede under gravidite-ten, således at et tværfaglig team kan overtage den efterfølgende psykosocialestøttefunktion, der skønnes at være behov for. Ved behov inddrages børne-og ungdomspsykiatrisk ekspertise så tidligt som muligt, helst allerede undergraviditeten.Fokus for indsatsen er blandt andet:• at optage en omhyggelig anamnese vedrørende tidligere og nuværendepsykisk lidelse, se også afsnit 7.9• at være opmærksom på symptomer på psykisk lidelse undervejs i gravidi-teten og i givet fald etablere kontakt til psykiater hurtigst muligt• at sikre, at den gravide ved, hvilken medicin hun må tage• at etablere et team af jordemoder, obstetriker og psykiater samt evt. psy-kolog og børne- og ungdomspsykiater med henblik på tidlig tværfagligindsats og koordinering. Sundhedsplejersken inddrages i teamet i sidstetrimester• at undersøge og vurdere partnerens ressourcer som primær omsorgsper-son for barnet i tilfælde af moderens alvorlige psykiatriske lidelse• at udarbejde en plan for fødsel og barselsophold• at observere og vurdere tilknytningen mellem mor og barn under gravi-diteten og i barselsperioden• at planlægge og koordinere udskrivelse og støtte i hjemmet med henblikpå at sikre kontinuitet i indsatsen• at sikre, at der fortsat ydes stor opmærksomhed på familiens og barnetstrivsel fremover.Fødselsdepression og angst for at føde er beskrevet i kapitel 16.5.4.2 SpiseforstyrrelserEn gravid med en aktiv spiseforstyrrelse er i risiko for obstetriske komplika-tioner som abort, for tidlig fødsel og fødsel af et væksthæmmet barn. Derforbør gravide med spiseforstyrrelser vurderes på en obstetrisk afdeling på ettidligt tidspunkt.Den gravide kan have vanskeligt ved at acceptere vægtøgningen og de fysio-logiske forandringer, som graviditeten indebærer. Kvinder, der tidligere harlidt af en spiseforstyrrelse, kan få reaktiveret lidelsen. Det er vigtigt at talemed den gravide om hendes vægtøgning og forholdet til mad. Der anbefalesvejning i forbindelse med hver konsultation. Der kan være behov for særligfokuseret individuel forældreforberedelse.Efter fødslen er kvinden i øget risiko for udvikling af fødselsdepression, ogder er risiko for forstyrrelser i mor-barn-relationen. Der kan desuden være

særlige problemstillinger i forbindelse med både moderens og barnets ernæ-ring. Nogle kvinder med spiseforstyrrelse ønsker ikke at amme, og det børrespekteres. Da kvinden ikke har et naturligt forhold til mad, kan hun havevanskeligt ved at vurdere, om barnet får tilstrækkelig næring. Sundhedsper-sonalet bør være særlig opmærksomt på barnets trivsel. Nogle kvinder medspiseforstyrrelser er tilbøjelige til at tabe sig markant efter fødslen. Hvis mo-derens vægttab er faretruende, og/eller hvis barnet vedvarende ikke trives,kan det være særdeles vigtigt at hjælpe kvinden med at stoppe amningen udenskyldfølelse.Der kan være behov for henvisning til specialafsnit for spiseforstyrrede kvin-der, eller eventuelt til almenpsykiatrien, samt til spædbørnspsykiatrisk afde-ling. Børn af mødre med spiseforstyrrelser er i markant øget risiko for ud-vikling af problemer med fysisk trivsel og psykiske forstyrrelser, herunderspiseforstyrrelser i barndommen.Fokus for indsatsen er blandt andet:• at tale om vægtøgning under graviditeten og forholdet til mad samt vej-ning af den gravide ved alle graviditetskonsultationer• at tilbyde forældreforberedende undervisning med fokus på ernæring ogtrivsel• at screene for depression med henblik på evt. behandling• at udvise særlig opmærksomhed på barnets trivsel• at udvise særlig opmærksomhed på vægttab hos moderen efter fødslen ogved behov at hjælpe med at stoppe amningen• at henvise til psykiatrisk ekspertise ved behov.

Prækonceptionel rådgivning og omsorg for udviklingshæmmede gravide måvære meget konkret og tydelig med, hvad det indebærer at blive forældre.Rådgivningen bør indeholde vejledning i, hvorledes uønsket graviditet fore-bygges og om muligheden for sterilisation. I rådgivningen må desuden indgå,at socialforvaltningen kan træffe beslutning om undersøgelse af forældreevne,og at et barn kan anbringes uden for hjemmet uden forældrenes samtykke,såfremt socialforvaltningen beslutter det.I indsatsen for den udviklingshæmmede gravide er det vigtigt, at det tvær-faglige og tværsektorielle samarbejde bliver etableret tidligt med fokus på atstøtte familien. Forældreevnen hos den gravide og hendes partner vurderes,således at der ikke skabes urealistiske forventninger til tiden efter fødslen, så-fremt anbringelse eller andre foranstaltninger bliver nødvendige. Samarbejdet

indebærer planlægning af fødsel og barselophold og den efterfølgende støtte ihjemmet eller på familieinstitution, afhængigt af forældreevnen. Det er nød-vendigt med en målrettet fødsels- og forældreforberedende undervisning tilbåde kvinden og hendes partner, idet udviklingshæmmede ikke kan profitereaf det generelle tilbud.Fokus for indsatsen er blandt andet:• at tilbyde særlig målrettet fødsels- og forældreforberedende undervisning• at vurdere den gravides/parrets forældreevne i god tid før fødslen, herun-der evt. behov for støttefamilie eller plejefamilie til barnet• at udarbejde en plan for fødsel og barselsophold og støtte efter fødslen.

Mindre end 9 års skolegang og/eller ingen tilknytning tilarbejdsmarkedetDanske og udenlandske studier har fundet en vis negativ sammenhæng mel-lem kort skolegang og/eller manglende tilknytning til arbejdsmarkedet ogrisiko for fødsel af et væksthæmmet barn (under 2500 g.) samt dødfødsel.Problemet har vist sig stigende over de seneste 15 år både i Danmark og i deøvrige nordiske lande. Gravide med kort skolegang og ringe viden om fødselog familiedannelse kan være mindre tilbøjelige til at deltage i de almindeligeoffentlige tilbud om undersøgelser og undervisning i graviditeten.Indsatsen for den gravide bør have fokus på at identificere ressourcer i fami-lien og i kvindens netværk. Der kan tilbydes særlig målrettet fødsels- og for-ældreforberedende undervisning omkring forældrekompetencer, spædbarns-kompetencer og sund levevis. Kontinuitet i kontakt til sundhedspersonaletbør prioriteres, og der kan være behov for at etablere kontakt til socialforvalt-ningen med henblik på at støtte op om en uddannelsesplan eller anden planfor fremtiden.Fokus for indsatsen er blandt andet:• at støtte den gravide i at træffe informerede valg• at identificere ressourcer i familien og i den gravides øvrige netværk• at tilbyde særlig målrettet fødsels- og forældreforberedende undervisningomkring forældrekompetencer, spædbarnskompetencer og sund levevis• at sikre kvinden kontinuitet i kontakten med sundhedspersonalet• at drøfte og vurdere behovet for særlig opmærksomhed og støtte i bar-selsperioden.

5.6.2 Unge forældre (under 20 år)At være unge forældre indebærer problemstillinger af både social og psykolo-gisk karakter. Der kan være tale om et uafklaret parforhold, mangel på egenbolig eller manglende tilknytning til uddannelsessystemet eller arbejdsmarke-det. At blive forældre i en ung alder kræver særlig støtte og opmærksomhed frafagpersoner. Særlig målrettet fødsels- og familieforberedende undervisning forunge forældre har dokumenteret effekt på udvikling af forældrerollen.Indsatsen for de unge gravide kan indeholde samtale med afklaring af mo-denhed, ansvar, forhold til partner, sociale forhold samt forholdet til egen mormed identifikation af ressourcepersoner i familien og det øvrige netværk. Detkan anbefales at tilbyde særlig fødsels- og forældreforberedelse for unge medetablering af unge mødregrupper allerede under graviditeten.Fokus for indsatsen er blandt andet:• • • • • at vurdere den gravides modenhed og tilknytning til egen morat identificere netværk og ressourcer i familienat tilbyde mødregruppe med ligestillede under graviditetenat tilbyde fødsels- og forældreforberedelse for ungeat give den unge særlig støtte til at træffe valg.

5.6.3 Gravide, som er uønsket enligeFraværet af en partner til at dele graviditeten med kan være en belastende si-tuation for den gravide, og kun i sjældne tilfælde er det efter eget ønske. Somuønsket enlig kan den gravide mangle følelsesmæssig støtte og engagementomkring graviditeten og samtidig føle sig svigtet. Den gravide kan opleve, atder bliver draget tvivl om, hvorvidt hun nu kan klare det hele, en tvivl derogså vil vende indad, så hun selv kan begynde at tvivle. Hertil kan kommeøkonomiske problemer, problemer med pasning af barnet o.a.Den gravide, som er uønsket enlig, kan have brug for samtale omkring sinlivssituation blandt andet med identifikation af ressourcepersoner i kvindensnetværk. Der kan evt. dannes mødregrupper med andre enlige eller kvinder iparforhold efter den gravides eget valg.Fokus for indsatsen er blandt andet:• • • • at identificere den gravides ressourcer og netværkat samtale om den gravides livssituationat yde hjælp til identifikation af rollemodellerat tilbyde mødregrupper med andre enlige eller kvinder i parforhold − altefter den gravides eget valg.

5.6.4 Boligløse kvinderEnkelte socialt belastede gravide vil opleve at være uden bolig, og det kanopleves som et altoverskyggende problem, der kan afholde kvinden fra atforholde sig til graviditeten. Den boligløse kvinde vil også ofte være enlig.Kvinden har behov for hjælp til akut boligsøgning og anden socialfaglig bi-stand under graviditeten samt opfølgning i barselsperioden.Fokus for indsatsen er blandt andet:• at henvise til socialforvaltningen med henblik på akut boligsøgning oganden social bistand• at identificere ressourcer i den gravides netværk.5.6.5 Vold i familienPrævalensen på vold mod gravide anslås i internationale undersøgelser til4-8 %. Præcise danske tal savnes. Vold forekommer ofte i familier med rus-middelproblemer. Vold i familien er oftest forbundet med tabu og derforvanskelig at identificere. I svangreomsorgen er det vigtigt, at sundhedsperso-nalet er i stand til at spørge kvalificeret, om der evt. er vold i familien, og igivet fald afdække, om der er problemer med alkohol, stoffer og/eller medi-cin, jf. afsnit 5.3 og 7.10. Der findes endnu ikke et valideret spørgeskema pådansk, men en systematik i samtale om psykosociale forhold, hvor spørgsmålom vold er indeholdt, kan “legalisere” de følsomme spørgsmål og inviterekvinden til at fortælle om problemet.Voldsramte kvinder er i øget risiko for depression, og barnet vil være i risikofor at blive ramt af volden. Dødeligheden hos nyfødte som følge af for tidligfødsel, lav fødselsvægt og “small for gestational age” er hyppigere forekom-mende blandt børn født af voldsramte kvinder end blandt børn født af kvin-der, der ikke er udsat for vold. Dødeligheden blandt mødre, der er udsat forvold, er tre gange højere end blandt kvinder, der ikke er udsat for vold.Kvinden støttes i at komme ud af det voldelige forhold og anmelde volden.Det er vigtigt at få identificeret ressourcepersoner i kvindens netværk, og detkan være relevant at henvise til et krisecenter eller lignende foranstaltning. Så-fremt volden er relateret til et rusmiddelproblem, skal der iværksættes specifikbehandling målrettet dette for også herigennem at få løst voldsproblemet.Såfremt kvinden ikke ønsker at forlade det voldelige forhold, bør man væreopmærksom på muligheden for at tilbyde parret eller manden terapi, kurser ikonflikthåndtering eller lignende. Indsatsen indebærer desuden opmærksom-hed på evt. ældre børn i familien. Sundhedspersonalet bør være opmærksomtpå at opspore angst og/eller depression under graviditeten, og der kan værebehov for særlig støtte under fødslen, da smerterne vil kunne udløse flashbacks om volden.

Fokus for indsatsen er blandt andet:• at sikre kontinuerlig kontakt til den sundhedsperson, der tager hånd omproblemet• at støtte den gravide i at komme ud af det voldelige forhold. Alternativt attilbyde parret eller manden terapi, psykoedukation eller lignende.• at støtte den gravide i at anmelde volden• at henvise til et krisecenter eller mor-barn-center• at identificere ressourcer i den gravides netværk• at opspore angst og depression• at være særlig opmærksom på kvindens reaktioner under fødslen.5.6.6 Forældre, som har været udsat for incest, voldtægt eller torturGraviditet og fødsel kan være med til at reaktivere tidligere traumatiske ople-velser hos både moderen og faderen. Kvinder, der har været udsat for incest,voldtægt, omskæring eller tortur, vil være særlig sårbare over for såvel de fy-siologiske som de psykologiske forandringer, der følger med en graviditet. Vedfødslen vil smerterne kunne bevirke, at kvinden genoplever tidligere overgrebog traumer og derfor reagerer voldsomt. Både under graviditet og fødsel måder tages særlige hensyn til kvindens ubehag ved de fysiske undersøgelser.For torturofre kan graviditeten, der indeholder vente- og uvishedsaspektet,minde om fængsling og tilbageholdelse og kan derfor opleves som en be-lastende periode. De fysiske undersøgelser kan fremkalde angst og ubehag.Visse former for tortur kan have medført skader på bækken eller reproduktiveorganer − skader, der kan føre til graviditets- eller fødselskomplikationer. Harkvinden været udsat for tortur, henvises til obstetrisk speciallæge, der i sam-råd med kvinden, hendes jordemoder og den praktiserende læge tidligt i gra-viditeten vurderer behovet for psykologisk/psykiatrisk behandling. Såfremtfaderen har været udsat for overgreb i form af tortur eller andet, kan han ogsåopleve, at traumerne reaktiveres i forbindelse med graviditet og fødsel. Hvishan vælger at være med til fødslen, kan det være en fordel, at han har en støt-teperson med. Faderens traumatisering kan påvirke familien meget, og hankan ligeledes have behov for støtte og psykologisk hjælp.Kvinder og mænd, der har været udsat for overgreb, vil sjældent uopfordretnævne det. Selv direkte adspurgt må man forvente, at mange ikke magter atgive oplysning om sådanne oplevelser. For sundhedspersonale kan det derforvære vanskeligt at identificere problemets karakter og omfang, og det kannæppe ske med mindre, der spørges − måske gentagne gange − direkte omdet. Når overgrebene er identificeret, er det vigtigt, at tilliden fastholdes gen-nem samtaler. Sundhedspersonalet bør have særlig opmærksomhed på psyko-somatiske symptomer på grund af tidligere oplevelser, der er lagret i kroppen,og gennem målrettet fødselsforberedelse forebygge angst for fødslen. Fami-lien kan have behov for ekstra omsorg i barselsperioden.74anbefalinger for svangreomsorgen

Gruppen af kvinder med anden etnisk baggrund end dansk er heterogen.Mange er ressourcestærke og velfungerende, mens andre er udsatte af for-skellige årsager og har behov for et udvidet tilbud. Ved bedømmelse af denenkelte kvindes risiko bør man tage hensyn til individuelle risikofaktorer.Specielt børn af indvandrerkvinder født i lavindkomst lande som fx Tyrkiet,Somalia og Pakistan har en øget risiko for peri- og neonatal mortalitet, sam-menlignet med etnisk danske børn.Sundhedspersonalet bør være opmærksom på en række problemstillinger iarbejdet med gravide med anden etnisk baggrund:• D-vitaminmangel er meget hyppig og tilskud anbefales til alle, se kapitel 6.• Der kan være behov for særlig kostvejledning og livsstilsrådgivning (fysiskaktivitet, khattygning, passiv rygning).• Visse grupper bør undersøges for anæmi og hæmoglobinopati, se kapitel 9.• Der ses en markant øget prævalens af gestationel diabetes hos visse grup-per. Screeningsprogrammet er beskrevet i afsnit 11.3.• Konsangvinitet (nært slægtskab mellem ægtefæller) øger risikoen for mis-dannelse og dødfødsel. Konsangvinitet er meget hyppig blandt pakista-nere.• Muligheden for importerede infektionssygdomme bør overvejes, herun-der også seksuelt overførte sygdomme hos kvinder fra Østeuropa.• Angst for obstetriske indgreb kan være et problem, der skal tages håndom i løbet af graviditeten.KommunikationsvanskelighederKvinder, der ikke taler eller forstår dansk eller engelsk, vil have særlige van-skeligheder med at få den optimale omsorg under graviditet og barsel. Derbør altid anvendes professionel tolk med kvindens samtykke. Det kan væreen fordel at anvende en kvindelig tolk. Hvis mandlig tolk anvendes, skal dervære mulighed for, at tolken ikke kan se på kvinden under samtalen og un-gravide med særlige behov

dersøgelsen, såfremt kvinden ønsker det. Det er nødvendigt at bruge mere tidtil konsultationer og andre kontakter, hvor der bruges tolk.En interkulturel forståelse af og tilgang til kvinden, hendes forudsætningerog hendes familie er nødvendig. Forudsætningerne og familiestrukturen vilnæsten altid være anderledes, og fx kan svigermoderen spille en vigtig rolle.Kvinden kan være præget af ganske andre forestillinger om sundhed, gravi-ditet og fødsel end det, der kendes i Danmark. Desuden vil forventningentil behandlerne ofte være anderledes end hos etniske danskere. Det er vigtigtikke at være bange for at spørge og indgå i en dialog herom.Det kan anbefales at tilbyde en særlig målrettet fødsels- og forældrefor-beredelse sammen med ligestillede, hvor der også undervises i det danskesundhedssystem og gives vejledning i kommunale tilbud. Nogle kvinder kanmangle basal viden om egen krop og underliv, og personalet bør give demkendskab til anatomiske/biologiske forhold i relation til graviditet og fødsel.Fokus for indsatsen er blandt andet:• at sikre professionel tolkebistand• at tage udgangspunkt i interkulturel forståelse ved samtaler og under-søgelser, herunder at drøfte kvindens egne forestillinger om graviditet,fødsel, barsel og amning• at forklare formålet med de forebyggende graviditetsundersøgelser• at sikre sig, at kvinden kender de tegn og symptomer, som kræver henven-delse til læge eller jordemoder• at identificere ressourcer i den gravides netværk og i familien• at tilbyde særlig målrettet fødsels- og familieforberedende undervisning.5.7.1 Flygtninge og asylansøgereKvinder og familier, der er flygtet fra krig eller andre trusler, er ofte ressour-cestærke, men kan være belastet af traumer og måske mangeårige ophold iflygtningecentre. Gravide flygtninge og asylansøgere bør behandles individu-elt med udgangspunkt i deres særlige behov. Nogle gravide kan være megetsårbare og præget af de oplevelser, de eller deres nære familie har været udsatfor, inden de kom til Danmark. De kan have været tvunget til at skulle ef-terlade mand og børn i hjemlandet, og de kan have været udsat for voldtægteller tortur, se afsnit 5.6.6, tvunget til prostitution osv. Mange flygtninge haret svækket netværk. For kvinderne er det kvindelige netværk i det etniskeoprindelsesland ofte det forum, hvor man løser sine problemer – også dem,der relaterer til svangre- og barselsperioden.Det er vigtigt, at den gravide får en fast jordemoder, så der bliver mulighedfor at opbygge et tillidsforhold, idet det vil være forudsætningen for at givekvinden mulighed for at fortælle om sine evt. traumatiske oplevelser.76anbefalinger for svangreomsorgen

Fokus for indsatsen er blandt andet:• at være opmærksom på, om den gravide kommer fra et område med dår-lig hygiejne fx krigszone eller flygtningelejr, og om kvinden har åbne sår,hudlidelser, eller kronisk luftvejsinfektion• at undersøge for hepatitis B, HIV og syfilis som led i den generelle scree-ning. Desuden undersøges efter vurdering for varicella, rubella, TB,MRSA, gonoré og klamydia, hvis det ikke er gjort allerede ved kvindensankomst til Danmark• at undersøge om den gravide har et rusmiddelproblem• at identificere den gravides og familiens ressourcer samt netværk i øvrigt• at sikre, at samtaler og undersøgelser har udgangspunkt i interkulturelforståelse• at anvende professionel tolkebistand.5.7.2 Kvindelig omskæringKvinder, der er omskåret, tilbydes behandling som beskrevet i bilag 4. Da deter en risikotilstand, henvises den gravide altid til obstetrisk afdeling. Der ar-rangeres professionel tolkebistand med kvindens samtykke, med mindre huntaler dansk uden problemer eller ikke ønsker tolk.Omskæring vil for de allerfleste være en traumatiserende oplevelse, og føds-len kan reaktivere denne, se afsnit 5.6.6 om tortur. Personalet bør ikke værebange for at snakke med den gravide om det – for de fleste kvinder vil om-skæring ikke være tabu.Fokus for indsatsen er blandt andet:• at henvise den gravide, infibulerede kvinde til en obstetrisk afdeling• at tilbyde behandling som beskrevet i bilag 4• at tale åbent med den gravide om indgrebet, dets omfang og hendes op-levelser i forbindelse hermed• at informere den gravide om fordelene vedikkeat reinfibulere efter fødslen• at informere den gravide om, at det ifølge dansk lovgivning er krimineltat omskære piger.

De fleste gravide er erhvervsaktive, og der er stor opmærksomhed omkringarbejdets betydning for graviditetens forløb. Sygefraværet blandt gravide erbetydeligt. I perioden 2002-2004 blev 65 % af de gravide sygemeldt i løbetaf graviditeten, i gennemsnit i 6,6 uger ud over barselsorloven på 4-8 uger5Den sundhedsfremmende og forebyggende indsats i forbindelse med gravidi-tet og arbejdsmiljø bør sikre, at kvinden kan arbejde under sundhedsmæssigtforsvarlige forhold og undgå evt. skadelige påvirkninger. Mange gravide erusikre på, om faktorer ved arbejdet kan skade fosteret, og om den belastning,der kan være ved at gå på arbejde, kan forværre graviditetsgener. Ved konsul-tationer under graviditeten gør lægen og jordemoderen den gravide opmærk-som på arbejdets betydning og rådgiver om graviditet og arbejdsmiljø. Deter vigtigt at støtte den gravide i, at hun i videst muligt omfang kan arbejde,indtil hun påbegynder sin graviditets- og barselsorlov.6.1.1 Virksomhedens ansvar og pligterDe gravide udgør en særlig sårbar gruppe i virksomheden, og arbejdsgiverenhar ansvaret for at beskytte denne gruppe. Hensynet til gravide medarbejdereskal indgå i virksomhedernes almindelige sikkerhedsarbejde, herunder i delovpligtige arbejdspladsvurderinger (www.arbejdstilsynet.dk). En graviditets-politik kan angive retningslinjer for gravides arbejde. Virksomhedens hold-ning til kvinden har stor betydning for den gravides samlede fravær, specielti forbindelse med de almindelige graviditetsproblemer. En positiv holdningkan i betydelig grad afhjælpe problemer, som ellers kunne udløse en sygemel-ding.Arbejdsgiveren har pligt til at vurdere, om gravide medarbejdere er udsat forpåvirkninger, der kan indebære fare for graviditeten eller fosteret. Såfremt deter tilfældet, skal der foretages en konkret risikovurdering, der evt. kan føre tilomplacering til andre opgaver eller fraværsmelding.Arbejdstilsynet har beskrevet de sundhedsskadelige påvirkninger i vejledningom gravide og ammendes arbejdsforhold (At-vejledning A.1.8). Vejledningensuppleres med de arbejds- og miljømedicinske klinikkers vurderinger på spe-cifikke områder.

6.1.2 Væsentlige påvirkninger på arbejdspladserErgonomiske påvirkninger:Forekommer primært i forbindelse med tunge løftog langvarigt, stående og gående arbejde. Belastningerne kan udgøre en risi-ko for væksthæmning og for tidlig fødsel samt risiko for graviditetsrelateredegener fra bevægeapparatet. Der bør især tages hensyn i den senere del af gra-viditeten, i praksis defineret fra uge 12 med begrænsning af løft og mulighedfor længevarende perioder med siddende arbejde eller hvilepauser.Kemiske påvirkninger:Forekommer væsentligst i form af opløsningsmidler,pesticider, narkosegasser samt lægemidler. Påvirkningerne udgør en risiko forfosteret i form af øget risiko for misdannelser og øget risiko for, at fødslen gåri gang for tidligt.Biologiske påvirkninger med smitterisiko i arbejdet:En række infektionerkan øge risikoen for fosterdød og misdannelser eller påvirke den gravide ge-nerelt, se kapitel 10.Arbejdstider, herunder lange arbejdsdage og natarbejde:Der er mistanke om,at såvel fast natarbejde som skiftende nattevagter øger risikoen for for tidligfødsel. Døgnvagter og lange arbejdsdage kan give øget udtrætning, hvilketkan give risiko for komplicerede graviditeter.6.1.3 Syge- og fraværsmeldingerSygemeldingbruges ved sygdom og andre tilstande forårsaget af graviditeten.Fraværsmeldingbruges ved normal graviditet, hvor arbejdet udgør en risikofor den gravide eller fosteret, og i tilfælde hvor omplacering til andre arbejds-opgaver ikke er mulig. En fraværsmelding kan være en midlertidig foranstalt-ning, indtil der findes en løsning på problemerne. Er dette ikke muligt, kanfraværsmeldingen forløbe indtil 4 uger før forventet fødsel. Afgørelsen omfraværsmelding træffes af kvinden og arbejdspladsen i fællesskab og kræverikke lægelig dokumentation.Dagpengeloven, funktionærloven og overenskomsterne på arbejdsmarkedetregulerer den gravides rettigheder. Desuden har EF-domstolen fastslået prin-cipper for ligebehandling af mænd og kvinder på arbejdsmarkedet.6.1.4 lægens og jordemoderens opgaver ved risikofyldt arbejdeArbejdsmiljøets betydning for graviditeten og fosteret vurderes af den prakti-serende læge i forbindelse med første graviditetsundersøgelse. Jordemoderenfølger op på vurderingen ved første jordemoderkonsultation.

Lægen og jordemoderen vurderer, om den gravide arbejder under sikre for-hold, og om arbejdspladsen tager hensyn til de specifikke forhold for de gra-vide. Såfremt lægen eller jordemoderen finder, at der er arbejdsmiljømæssigeproblemer, henvises den gravide til sin arbejdsgiver, tillidsrepræsentant ellersikkerhedsrepræsentant med henblik på risikovurdering og evt. omplaceringtil andre opgaver. Hvis virksomheden ikke kan sikre et arbejdsmiljø uden ri-sikofaktorer, eller hvis der er forhold, som ikke er grundigt undersøgt, og somkan udgøre en risiko, kan den gravide fraværsmeldes helt eller delvist, indtilforholdene er undersøgt. Lægen kan ved behov konferere med eller henvise tilArbejds- og Miljømedicinsk Klinik.Under graviditet kan arbejdsbelastninger forårsage symptomer som plukveer,kvalme eller smerter fra bevægeapparatet. Løftearbejde, stående eller gåendearbejde og andre fysiske belastninger er eksempler på sådanne arbejdsbelast-ninger. Lægen og/eller jordemoderen kan her gøre den gravide opmærksompå arbejdsforholdenes betydning, støtte kvinden i at opnå ændrede arbejds-forhold, og − hvis dette ikke er muligt − orientere hende om muligheden forfraværsmelding. De fleste gravide rådfører sig med deres praktiserende lægevedrørende arbejdsmiljømæssige forhold. Fraværsmelding kræver dog ikkedokumentation fra lægen.6.1.5 Dagpengeregler ved fraværsmeldingDer ydes dagpenge indtil 4 uger før fødslen til enhver gravid, hvor arbejdetskarakter medfører risiko for fosteret. Retten til dagpenge er uafhængig af denenkelte kvindes helbred, men det er en forudsætning, at risikoen ikke umid-delbart kan fjernes ved arbejdshygiejniske foranstaltninger eller omplaceringinden for samme virksomhed. Der kan ydes dagpenge under delvist fravær ihenhold til dagpengeloven § 12, stk. 2, nr. 2 og stk. 3, nr. 2. Fraværsmeldtegravide opretholder fuld løn under fraværet. Arbejdsgiveren modtager dag-pengerefusion fra kommunen. Ved anmodning om dagpenge ved fraværsmel-ding, kan kommunen indhente nærmere lægelige oplysninger ved brug afblanketten LÆ 235. Kommunen sender blanketten til den gravide, der bederlægen udfylde punkt 1 og 3 i blanketten.Dagpengeregler ved sygemelding på grund afgraviditetsbetinget sygdomDer ydes dagpenge indtil 4 uger før fødslen ved fuld uarbejdsdygtighed, hvisdet efter en lægelig bedømmelse skønnes, at graviditeten har et sygeligt for-løb, der ved fortsat beskæftigelse kan medføre risiko for kvinden eller fosteret.Der ydes ligeledes dagpenge indtil 4 uger før fødslen ved fuld uarbejdsdyg-tighed på grund af almindelige graviditetsgener, når generne fører til, at kvin-den er uarbejdsdygtig i sit erhverv, jf. dagpengeloven § 12, stk. 2, nr. 1. Derkan ydes nedsatte dagpenge under deltidssygemelding, når lægen skønner,at arbejdet kun kan bestrides delvist pga. sygeligt forløbende graviditet, der80anbefalinger for svangreomsorgen

medfører risiko for kvinden eller fosteret. Arbejdsgiveren modtager dagpen-gerefusion fra kommunen og udreder løn efter gældende overenskomst, jf.dagpengeloven § 12, stk. 3, nr. 1.Efter funktionærloven § 5, stk. 4 kan arbejdsgiveren af den ansatte forlangeen lægeerklæring med skøn over sygdommens formodede varighed. Lægeer-klæringen udfærdiges på blanketten “Lægeerklæring om uarbejdsdygtighed”,der er godkendt af Den Sociale Ankestyrelse. Der afkrydses i rubrikken “gra-viditetsbetinget sygdom”. Når kommunen modtager en anmodning om dag-penge, kan der indhentes nærmere lægelige oplysninger ved brug af LÆ 235.6.1.7 Sygemelding uden forbindelse med graviditetenHvis den gravide sygemeldes som følge af sygdom, der ikke har forbindelsemed graviditeten, gælder samme regler som for ikke-gravide.LÆ blanketterne kan downloades på www.kl.dk søg LÆ 235.

Ved anvendelse af lægemidler til gravide afvejes to forhold: Risikoen for tera-togen virkning (fosterbeskadigelse) og nødvendigheden af at behandle alvor-lige sygdomme hos moderen. Ved medicinsk behandling i graviditeten er derofte en overdreven og ubegrundet frygt for lægemiddelinducerede misdan-nelser. En overdreven frygt for medicinsk behandling af gravide kan medføreinsufficient behandling, unødvendige lidelser for den gravide og i nogle til-fælde et dårligere udfald for mor og barn.Generelt bør der gives så lidt medicin som muligt til gravide, specielt i 1.trimester, hvor faren for misdannelser er størst. Dette omfatter også hånd-købsmedicin og naturlægemidler. Samtidig er det vigtigt, at gravide får denrelevante medicinske behandling, når der er velbegrundet indikation herfor.En etableret behandling kan ofte fortsætte under graviditeten, mens det inogle tilfælde kan være nødvendigt at skifte fra et lægemiddel til et andet.Velkendte præparater, som med sikkerhed har været anvendt under mangegraviditeter, bør foretrækkes. Der bør så vidt muligt kun behandles med étlægemiddel, og specielt kombinationspræparater bør undgås, da udsættelsefor flere lægemidler øger risikoen for fosterskader. Når det er muligt, anven-des lokal behandling frem for systemisk.Det vil ofte være hensigtsmæssigt at drøfte dette med en obstetrisk speciallæ-ge eller en særlig farmakologisk kyndig. Desuden henvises til referenceværketBrigg’s:Drugs in Pregnancy and Lactation(seneste udgave).

6.2.1 Før graviditeten planlæggesKvinder, der er i fast behandling med et lægemiddel, bør rådføre sig med læ-gen i god tid inden planlagt graviditet, idet visse lægemidler helst bør undgåsi nogle måneder inden graviditeten. For kvinder med en kronisk lidelse er detvigtigt, at sygdommen er velbehandlet eller er i en rolig fase på konceptions-tidspunktet.6.2.2 lægemidler indtaget under uerkendt graviditetIndtagelse af et lægemiddel før erkendt graviditet vil yderst sjældent være in-dikation for abort. Hvis en kvinde har indtaget medicin, før graviditeten bleverkendt, vurderes størrelsen og arten af risikoen for teratogen virkning ved detpågældende præparat, herunder tages dosisstørrelse og graviditetslængden påtidspunktet for medicinindtagelsen i betragtning. Denne risikovurdering kanvære en kompleks opgave, og lægen bør indhente specialviden (se ovenfor).6.2.3 ammende kvinderAmning bør kun sjældent frarådes pga. moderens medicinindtagelse. Kunhvis der er begrundet formodning om, at medicinpåvirkningen kan skadebarnet − og moderens sygdom ikke kan behandles tilfredsstillende på andenvis − bør amning frarådes.Selvom næsten alle lægemidler udskilles i mælken, findes de oftest i så lavekoncentrationer, at det er uden betydning for det ammede barn. Kun få læge-midler er så toksiske, at det er nødvendigt at stoppe amningen helt. For mangelægemidler foreligger der imidlertid ikke undersøgelser, som kan vurdere, omder er senfølger ved indtagelse med modermælk. Hvis den ammende moderindtager medicin, er det vigtigt at observere barnet tæt for evt. bivirkningeraf det aktuelle lægemiddel. Nyfødte − og især præmature og svækkede børn− er særlig følsomme over for farmakologiske bivirkninger, hvorfor ekstra for-sigtighed tilrådes i de første 2-4 uger af ammeperioden. Endvidere har noglelægemidler som bivirkning, at de kan øge eller nedsætte mælkeproduktionen.

6.3.1 KosttilskudDet anbefales, at gravide tager følgende kosttilskud:• Folsyre400 �g dagligt fra graviditeten overvejes og de første 12 uger af gravidi-teten. Optimalt tages folsyretilskud i 3 måneder, før graviditeten indtræ-der. Der er god dokumentation for, at denne dosis nedsætter risikoen forneuralrørsdefekt hos barnet. Det er vigtigt at give information om folsyreved den prækonceptionelle rådgivning, både til kvinder, der overvejer atfå deres første barn, men også til kvinder, der tidligere har født.Nogle kvinder tilrådes et tilskud på 5 mg (5.000 �g) folsyre dagligt,fra graviditeten planlægges til og med 2 måneder henne i graviditeten.Det gælder kvinder, der tidligere har født et barn med neuralrørsdefekt,kvinder, der har været gravid med et foster med neuralrørsdefekt samtkvinder, der selv eller hvis partner har neuralrørsdefekt. Denne dosis skalordineres af en læge.• Jern40-50 mg jern dagligt fra graviditetsuge 10 og resten af graviditeten. Så-fremt den gravide lider meget af kvalme, kan man evt. vente med at startejerntilskuddet til senest graviditetsuge 18. Jerntilskuddet optages bedst,hvis det indtages mellem måltiderne sammen med frugt- eller grønt-sagsjuice eller en citrusfrugt, idet C-vitamin fremmer jernabsorptionen.Se kapitel 9.• D-vitamin10 �g eller 400 IU dagligt gennem hele graviditeten. Under gravidite-ten og i ammeperioden sker der store ændringer i kalciumstofskiftet.D-vitamin fremmer calciumoptagelsen i tarmen. Den vigtigste kilde tilD-vitamin er sollys. I Danmark er det gennemsnitlige indtag af D-vita-min i kosten kun ca. 2-3 �g. Der er ingen publicerede undersøgelser afD-vitaminstatus blandt gravide og ammende i Danmark, men en ikkeubetydelig andel af yngre voksne bloddonorer har lav D-vitaminstatus ivinter- og forårsmånederne.Svær D-vitaminmangel er meget udbredt blandt kvinder med mørk hudog kvinder, som også i sommermånederne bærer en tildækkende påklæd-ning (lange ærmer og lange bukser/kjoler). I disse tilfælde er et tilskudpå 10 �g D-vitamin dagligt ikke tilstrækkeligt. Det anbefales derfor, atD-vitaminstatus undersøges ved måling af serum 25-hydroxy-vitamin D

hos disse kvinder og hos kvinder med symptomer på D-vitaminmangel,og at der gives behandling efter vanlig praksis.Den gravide kan vælge at tage folsyre og D-vitamin som separate tilskud,eller hun kan vælge en multivitamin-mineralpille til gravide. Disse pil-ler indeholder − udover de anbefalede mængder af folsyre og D-vitamin− også mindre A-vitamin. Jern bør tages som et separat tilskud mellemmåltiderne.• CalciumSåfremt den gravide ikke drikker mælk eller spiser mælkeprodukter, an-befales et tilskud på 500 mg calcium gennem hele graviditeten og am-meperioden.Det er vigtigt, at gravide ikke tager større doser af vitamin- og mineraltilskudend anbefalet.anbefalinger vedr. kost• Gravide vejledes i at følge de 8 kostråd.• Kvinder anbefales at tage kosttilskud før og under graviditet.• Gravide vejledes om hensigtsmæssig vægtøgning under graviditeten, seafsnit 7.2.

Fysisk aktivitet under graviditeten har positive effekter for både kvinden ogfosteret, og der er kun få vigtige forholdsregler. Der er publiceret en langrække artikler, som belyser effekten af fysisk aktivitet på graviditet, fødselog den nyfødte. Generelt er de fleste studier observationelle, og der er kun fårandomiserede undersøgelser. Der henvises tilFysisk aktivitet − en håndbog omforebyggelse og behandling,Sundhedsstyrelsen.Den gravide anbefales fysisk aktivitet af moderat intensitet. For at få et indtrykaf, hvad det dækker, kan Borg skalaen benyttes, se side 86. Skalaen viser denoplevede anstrengelse og går fra trin 6, som er hvile, til trin 20, som er denmaksimale anstrengelse. Moderat fysisk aktivitet svarer til skalatrin 12-13.

6.4.1 træningsformerAnbefalingen til voksne om moderat fysisk aktivitet mindst 30 minutter dag-ligt gælder også for raske gravide med forventet normal fødsel. Gravide, derer disponerede for gestationel diabetes eller præeklampsi, har særlig gavn afat være fysisk aktive, da det har en gunstig effekt på både blodtryk og insu-linfølsomhed.KonditionstræningKonditionstræning på moderat niveau kan med fordel påbegyndes i gravidi-teten. Hvis den gravide i forvejen er fysisk aktiv svarende til anbefalingerne,kan hun konditionstræne svarende til Borg skala 14-15. Kvinder, der har væ-ret meget fysisk aktive forud for graviditeten, kan fortsat være aktive undergraviditeten evt. på let nedsat niveau, så længe de i øvrigt føler sig alment godttilpas derved. Ikke-vægtbærende aktiviteter, som fx svømning, vandgymna-stik og cykling kan anbefales til kvinder med ryg- og bækkenproblemer. Det86anbefalinger for svangreomsorgen

kan specielt være en fordel sidst i graviditeten, da den fysiske præstation ikkei samme grad er afhængig af den tiltagende vægt.StyrketræningPå baggrund af sparsom dokumentation anbefales det fortrinsvis at styrke-træne siddende, idet liggende styrketræning i 3. trimester kan give anledningtil, at fosterets hjertefrekvens kortvarigt bliver langsommere (deccelerationer).Desuden bør den gravide undgå at intensivere styrketræning af overkroppen,da visse øvelser øger bugtrykket markant.BækkenbundstræningEn graviditet øger risikoen for inkontinens. Træning af bækkenbundens mu-skulatur med knibeøvelser under og efter graviditet kan forebygge inkonti-nens.6.4.2 ForsigtighedsreglerGravide med belastet obstetrisk eller medicinsk anamnese bør diskutere an-befalingerne om fysisk aktivitet med en læge, obstetriker eller jordemoder førnæste graviditet. Kvinder, der tidligere har aborteret, frarådes meget anstren-gende fysisk aktivitet.

Der er fortsat behov for en særlig indsats til gravide rygere. I 2008 var 13,5 %af de gravide rygere. Rygning blandt gravide er associeret med en række kom-plikationer under graviditet og fødsel, og der er stigende dokumentation for,at det også har langsigtede sundhedsmæssige effekter på barnet. Gravide, derstopper med at ryge tidligt i graviditeten, har en lavere forekomst af kompli-kationer end gravide, der fortsætter med at ryge. Rygning er den risikofaktor,hvor der er bedst dokumentation for metoder og effekt af forebyggelsesindsat-sen. Forebyggelse af rygning under graviditeten har derfor været et væsentligtindsatsområde for svangreomsorgen, og andelen af gravide, der ryger, er faldetjævnt gennem de seneste 15 år.6.5.1 Sundhedsmæssige konsekvenser i graviditeten af rygningTobaksrøg indeholder mindst 4000 forskellige kemiske stoffer, hvoraf ca. 200er skadelige for mennesker, og mindst 40 er kræftfremkaldende. Risikoen forat føde før 37 fulde graviditetsuger er 40 % højere blandt rygere sammenlignetmed ikke-rygere. Det gælder også, når der tages højde for andre livsstilsvanerog socioøkonomiske forhold.Fosterets vækst påvirkes, når moderen ryger. Risikoen for at barnet bliverfødt med fødselsvægt < 2500 g, øges til det dobbelte hos gravide, der ryger.Generelt vil barnets fødselsvægt være omvendt proportional med moderenstobaksforbrug under graviditeten (jo mere rygning, des mindre fødselsvægt).Dog ser det ud til, at de første cigaretter har størst betydning for væksthæm-ningen, mens det er af mindre betydning for væksten, om den gravide fxryger 15 eller 20 cigaretter.6.5.2 langsigtede sundhedsmæssige konsekvenser for barnetBørn født af mødre, der har røget under graviditeten, har i nogle undersø-gelser vist sig at have dobbelt så stor risiko for at dø ved fødslen og næstendobbelt så stor risiko for at dø i løbet af det første leveår i forhold til børn afikke-rygere. Børn født af mødre, der er stoppet med at ryge i 1. trimester, harsamme risiko som børn født af kvinder, der slet ikke har røget i graviditeten.Risikoen synes således at kunne elimineres, hvis moderen holder op med atryge i begyndelsen af graviditeten.88anbefalinger for svangreomsorgen

Flere undersøgelser tyder på, at rygning under graviditeten øger risikoen forinfektioner, luftvejssygdomme (astmatisk bronkitis) og sygdomme i andreorganer i barnets første leveår.Børn, der udsættes for tobaksrøg, har op mod tre gange så stor risiko for vug-gedød sammenlignet med børn, der ikke udsættes for røg. Det vides dog ikke,i hvor høj grad det skyldes påvirkning i fostertilstanden eller udsættelse forpassiv rygning efter fødslen.6.5.3 Graviditet og passiv rygningEn række nye, amerikanske undersøgelser dokumenterer, at passiv rygningøger risikoen for fosterdød, for tidlig fødsel og reduceret fødselsvægt. Under-søgelserne dokumenterer, at vægtreduktionen er afhængig af, hvor meget røgden enkelte udsættes for. Men der er tilsyneladende ingen nedre grænse for,hvor lidt røg der skal til, for at det indebærer en risiko for væksthæmning ogdermed reduceret fødselsvægt.Risikoen for skader som følge af passiv rygning øges tilsyneladende med sti-gende alder.Lov nr. 512 af 6. juni 2007 om røgfri miljøer har til formål at forebygge, atnogen ufrivilligt udsættes for passiv rygning og fastsætter som en hovedregel,at det ikke er tilladt at ryge indendørs på danske arbejdspladser. Loven inde-holder dog undtagelsesbestemmelser. Arbejdstilsynet har til opgave at føretilsyn med lovens overholdelse, og Arbejdstilsynet kan kontaktes i spørgsmålom beskyttelse af gravide i forhold til såvel loven om røgfri miljøer og tilArbejdsmiljøloven.Børn og passiv rygningBørn, der er udsat for passiv rygning, bliver oftere syge og rammes hårdereend andre børn af en række sygdomme. Det drejer sig især om luftvejssyg-domme, almene infektioner og mellemørebetændelse.6.5.4 RygestopDen største helbredsgevinst opnås ved rygestop før undfangelsen eller tidligt igraviditeten, men rygestop på et hvilket som helst tidspunkt i graviditeten haren positiv effekt. Derimod mangler der dokumentation for en gavnlig effektaf at nedsætte cigaretforbruget under graviditeten. En forklaring kan være,at rygere, der nedsætter deres forbrug, ofte vil kompensationsryge, dvs. rygecigaretterne mere intensivt, og derved ikke nedsætte eksponeringen for ska-delige stoffer i en grad, der svarer til det nedsatte antal cigaretter. Desuden erder belæg for, at selv et lille cigaretforbrug er skadeligt. Målet for interventionover for rygning under graviditet må derfor primært være rygestop.

Følgende metoder til rygeafvænning har vist sig effektive over for gravide:kort information om rygningens skadelige virkninger på fosteret, individuelvejledning om rygestop og egentlige rygestopkurser. Vejledningen bør vareta-ges af specialuddannet personale og gennemføres sideløbende med den nor-male svangreomsorg.Blandt ikke-gravide er det påvist, at nikotinsubstitutionsprodukter øger chan-cen for rygeophør hos personer, der ønsker at stoppe med at ryge. Derudoverkunne et argument for at anvende nikotinbehandling under graviditet være,at man herved undgår, at fosteret udsættes for andre potentielt skadelige stof-fer i tobaksrøgen. Men effekten af nikotinsubstitution hos gravide rygere erikke tilstrækkelig undersøgt, til at det kan anbefales generelt, idet der mang-ler videnskabelig dokumentation for både effektivitet og sikkerhed. Om endnikotinsubstitution under graviditeten ikke er risikofri, synes risikoen dogikke at være væsentlig øget.Det er således fortsat Sundhedsstyrelsens vurdering, at gravide ikke bør rygeog ikke bør anvende nikotinpræparater uden at have drøftet det med en lægeeller en jordemoder, men at nikotinpræparater udgør en mindre risiko forgraviditets- og fødselskomplikationer og skader på det ufødte barn end fortsatrygning. For at få mindst mulig nikotinpåvirkning af barnet bør der primærtanvendes intermitterende dosering med tyggegummi, resoribletter eller ryge-inhalator. Hvis kvinden ikke tåler peroral dosering, fx på grund af kvalme,kan der i stedet anvendes plastre 0,9 mg/pr. time i maks. 16 timer/døgn.Styrken af præparater vælges efter vanlige retningslinjer.anbefalinger vedr. rygning• Tilbud om hjælp til rygestop er en obligatorisk og rutinemæssig del afsvangreomsorgen.• Kvinder bør informeres om den forøgede risiko ved at ryge i graviditetenog om fordelene ved at stoppe med rygning. Sundhedspersonalet bør søgeat motivere til rygestop gennem hele graviditeten og specielt i 1. trimester.• Gravide, der ikke ønsker eller ikke kan holde op med at ryge, opfordres tilat nedsætte forbruget.• Gravide bør ikke anvende nikotinpræparater uden at have drøftet dettemed en læge eller en jordemoder.• Rygning frarådes i ammeperioden, men amning anbefales, selvom moderenryger.• Gravide bør ikke udsætte sig for passiv rygning − hverken hjemme eller påarbejdspladsen.

Gravide drikker almindeligvis ikke meget − det gennemsnitlige alkoholfor-brug er ca. en genstand om ugen. Knap 30 % af de gravide er totalt afholden-de, mens kun 1 % indtager flere end 6 genstande om ugen. De fleste kvinder,der indtager alkohol, før de bliver gravide, stopper med at indtage alkoholeller reducerer deres alkoholindtag kraftigt, når de har erkendt, at de er gra-vide. Det bør også nævnes, at der i nogle studier, men ikke alle, er fundet ensammenhæng mellem alkoholindtagelse og nedsat frugtbarhed.25-40 % af de gravide angiver, at de har drukket 5 genstande eller flere vedmindst en lejlighed siden konceptionen. En stor del af dette forbrug har fundetsted, inden graviditeten var erkendt. Alkoholindtagelse i den ikke-erkendteperiode er skadelig − ligesom alkoholindtagelse i den resterende del af gravidi-teten − og derfor har alkoholvaner hos ikke-gravide kvinder i den fertile alderstor betydning. En opgørelse fra Sundheds- og Sygelighedsundersøgelsen 2005(Statens Institut for Folkesundhed) viser, at blandt kvinder i alderen 20-39 årdrak 15 % flere end 14 genstande i løbet af den foregående uge, og 73 % drak5 genstande eller flere ved mindst en lejlighed i løbet af den seneste måned.6.6.1 alkoholforbrug og fosterskaderAlkohol passerer gennem moderkagen til fosteret. Det bevirker, at fosteret fårsamme alkoholpromille som moderen. Indvirkningen af alkohol på fostereter dosisafhængig og spænder fra fuldt udviklet føtalt alkohol syndrom vedhøjt indtag til mere hårfine neurologiske påvirkninger ved lavere indtag. Deter veldokumenteret, at et stort alkoholforbrug øger risikoen for abort, død-fødsel, for tidlig fødsel, væksthæmning af fosteret og misdannelser. Effektenaf et lille alkoholforbrug i graviditeten på under 1 genstand dagligt er om-diskuteret. Et lille alkoholforbrug er i nogle studier fundet at øge risikoen forabort, dødfødsel, og præterm fødsel samt at have en negativ effekt på barnetsneurokognitive udvikling. Den videnskabelige litteratur er dog ikke entydig,og andre studier påviser ikke denne sammenhæng. Både det gennemsnitligeindtag af alkohol og mængden af alkohol, der drikkes på en gang, har betyd-ning for fosterets udvikling. Der er mistanke om, at et indtag på 5 genstandeeller flere på en gang under graviditeten kan være associeret med indlærings-vanskeligheder hos barnet.

Alkohol kan være skadeligt for fosterets udvikling under hele graviditeten.Skadernes omfang og karakter hænger sammen med, i hvilken fase af gra-viditeten kvinden drikker. Fosteret er mest følsomt for den fosterskadeligeeffekt af alkohol i 1. trimester, hvor de forskellige organer dannes. Hjernen erspecielt følsom over for alkohols indvirkning i 1. trimester, hvor de grundlæg-gende hjernestrukturer dannes og i 3. trimester, hvor hjernen gennemgår sinvækstspurt.Der er således mistanke om negative effekter på graviditet og foster ved etalkoholforbrug på 4 eller flere genstande om ugen, hvilket er under de an-befalede genstandsgrænser for kvinder. Det er derfor vigtigt, at alkoholvanerbliver drøftet med alle gravide.Føtalt alkoholsyndrom (FAS)Føtalt alkoholsyndrom (FAS) er den sværeste fosterskade, der ses som følgeaf alkohol. I Landspatientregisteret er der registreret 7-15 tilfælde årligt desenere år. FAS er karakteriseret ved:• Vækstretardering, dvs. at barnets længde, vægt og hovedomfang er mindre• Karakteristiske ansigtstræk med små, ofte lidt skråtstillede øjenspalter,epicantus, bred, flad næseryg, lille opstoppernæse, manglende eller svagtudviklet næse-læbefure, lille vigende hage og lavt placerede, ofte bagud-drejede ører. Barnet skal have mindst to af disse træk, for at diagnosenkan stilles• Symptomer på hjerneskade, der kan vise sig ved neurologiske symptomerhos det nyfødte barn. Hos nogle børn viser symptomerne sig først senere.Desuden kan barnet have:• Medfødt hjertefejl• Klumpfødder• Misdannede kønsorganer.Desuden fødes et ukendt antal børn med mindre alkoholrelateret skader. Detkan fx dreje sig om hjertefejl og et bredt spektrum af opmærksomhedsforstyr-relser eller forsinket psykomotorisk udvikling.6.6.2 anbefalingerne bygger på et forsigtighedsprincipPå baggrund af den evidens, der foreligger, kan anbefalingerne baseres påen risikovurdering eller en forsigtighedsbetragtning. Der er ikke evidens forskadelige effekter af et alkoholforbrug mindre end ca. 4 genstande pr. uge.En anbefaling baseret på en risikovurdering ville derfor være, at gravide kanindtage små mængder alkohol, uden at det sandsynligvis påfører det ufødtebarn skade. Men det er usikkert, om der findes en sikker nedre grænse foralkoholindtagelse under graviditet. Det er vanskeligt at dokumentere en år-92anbefalinger for svangreomsorgen

sagssammenhæng mellem et lille alkoholforbrug og multifaktorielt betingedelidelser eller subtile skader som fx minimale hjerneskader. Efterhånden somflere forskningsresultater er blevet tilvejebragt de senere år, er alkoholgræn-serne under graviditet stadigt rykket nedad. Der er ikke dokumentation for,at et indtag på under 4 genstande pr. uge er uskadeligt. Det skal samtidiganføres, at der ikke er nogen dokumentation for en gavnlig effekt hos moreller barn af alkoholindtag i graviditeten.I lighed med en række andre lande har Sundhedsstyrelsen valgt at basere ne-denstående alkoholanbefalinger på et forsigtighedsprincip, da evt. skader påfosteret er livsvarige og kan forhindres fuldstændigt. Den mest sikre måde erat undgå indtagelse af alkohol under hele graviditeten − også den uerkendteperiode af graviditeten. Der lægges således vægt på det sundhedsfremmendeaspekt. En yderligere fordel ved en anbefaling om afholdenhed er, at budska-bet er enkelt og entydigt.anbefalinger til gravide vedr. alkohol• Undgå alkohol, når du er gravid.• Undgå alkohol, hvis du prøver at blive gravid – for en sikkerheds skyld.

Sundhedsprofessionelle vil ofte møde kvinder, der allerede har drukket alko-hol under graviditeten. Der bør i de situationer foretages en balanceret risi-kovurdering som udgangspunkt for rådgivningen til den gravide. I de flestetilfælde vil risikoen for fosterskade være ganske lille.Alle kvinder, der møder til første graviditetsundersøgelse, bør spørges om de-res forbrug af alkohol, tobak, medicin og narkotika, se afsnit 7.10. Der erbehov for uddybende rådgivning ved et forbrug på 1 genstand eller flere omdagen, eller hvis den gravide drikker flere genstande på en gang efter gravi-ditetsuge 8-9.Hvis sundhedspersonalet vurderer, at den gravide ikke selv er i stand til atændre sit alkoholforbrug, er der behov for vejledning om de eksisterende mu-ligheder for hjælp og støtte til at undgå alkohol under graviditeten.6.6.3 alkohol og amningAlkohol udskilles i modermælken, og alkoholkoncentrationen i modermæl-ken er til hver en tid på næsten samme niveau som koncentrationen i mode-rens blod. Metaboliseringshastigheden afhænger blandt andet af moderensvægt. Jo højere vægt, jo hurtigere udskillelse af alkohol. Én genstand vil igennemsnit være udskilt fra mælken efter 2-3 timer, men der er individuelleforskelle. Man kan ikke fremskynde udskillelsen af alkohol i mælken ved atmalke ud og kassere mælken. Barnets udsættelse for alkohol kan mindskeslevevis i graviditeten

eller undgås, hvis moderen undlader at amme i 2-3 timer for hver indta-get genstand. Hvis en kvinde eksempelvis har drukket 3 genstande, bør hunundlade at amme i 6-9 timer. Mælkeproduktionen påvirkes negativt af alko-holindtagelse, og mælken ændrer smag.Det nyfødte barn påvirkes mindre af alkohol end fostret. Det nyfødte barner imidlertid stadig sårbart over for alkohol, og man kender ikke den nedregrænse for skadelig påvirkning. Barnets søvn kan påvirkes af alkoholindtagel-se, således at barnet sover mindre og mere uroligt i timerne umiddelbart efter.Ammende mødre bør være tilbageholdende med at drikke alkohol. Et mode-rat alkoholforbrug bør ikke give anledning til ammeophør.anbefalinger vedr. alkohol• Kvinder, der planlægger at blive gravide, informeres om alkoholanbefalin-gerne og fosterets særlige følsomhed i 1. trimester.• Gravide frarådes at drikke alkohol gennem hele graviditeten.• Alle gravide spørges om deres alkoholforbrug ved første graviditets-undersøgelse.• Gravide, der har et forbrug på 1 genstand eller flere om dagen, tilbydesyderligere rådgivning. Såfremt den gravide ikke selv er i stand til at ændrealkoholvaner, henvises til særlig hjælp og støtte.• Ammende kvinder rådes til at være tilbageholdende med at drikkealkohol.

Euforiserende stoffer har en begrænset udbredelse og er først og fremmest ud-bredt blandt yngre voksne. Mænd er hyppigere brugere end kvinder. Hash ogandre stoffer (primært stimulerende stoffer) er mest udbredt i de sene teenageår,hvorefter andelen af brugere falder gradvist. Der er et meget stor sammenfaldmellem et stort forbrug af alkohol og tobak og brug af euforiserende stoffer.På årsbasis er godt 13.000 personer indskrevet til behandling for problemermed stoffer, heraf er en fjerdedel kvinder. Det skønnes, at det samlede antalkvinder med stofproblemer er omkring det dobbelte. Gennemsnitsalderen forkvinder, der behandles for stofproblemer er 37 år. De fleste kvinder med stof-problemer er således i den fertile alder. En registerundersøgelse har påvist, at

kvinder med stofproblemer stort set får samme antal børn som andre kvinder,men de har 2 ½ gange så mange provokerede aborter.Brug af euforiserende stoffer er således ikke almindeligt udbredt blandtgravide. Det er særdeles vigtigt ikke at overse et stofproblem, da moderensbrug af stoffer kan have alvorlig indvirkning på fosteret. Hovedparten af deeuforiserende stoffer hæmmer fosterets vækst, nogle medfører risiko for va-rig skade på barnets hjerne og nervesystem, ligesom børnene kan fødes medabstinenssymptomer. Dertil kommer andre livsstilsaspekter samt de alvorligepsykiske, familiære og sociale belastninger, der er en del af enhver rusmid-delproblematik. Når det drejer sig om rusmiddelproblemer, er der altid er taleom en multifaktoriel problemstilling, hvor mange faktorer indvirker negativtpå fosterudvikling, graviditets- og fødselsforløb.anbefalinger vedr. euforiserende stoffer/narkotika• Alle gravide spørges om deres forbrug af euforiserende stoffer ved førstegraviditetsundersøgelse.• Euforiserende stoffer er skadelige under hele graviditeten. Den gravidefrarådes brug af disse stoffer.• Sundhedspersonale bør være særlig opmærksom på samvariation blandtunge gravide med stort forbrug af alkohol/tobak• Gravide, der ikke selv er i stand til at holde op med at bruge euforiserendestoffer, henvises til særlig hjælp og støtte til afvænning.• Kvinder, der fortsat har et forbrug af euforiserende stoffer efter fødslen,frarådes amning.

Naegeles regel for terminsberegning6(terminsfastsættelse på baggrund af sid-ste menstruation (SM)) forudsætter præcis viden om dato for sidste menstru-ation og regelmæssige ovulatoriske menstruationscykli gennem mindst 3 må-neder forud for konceptionen. Disse krav er ikke opfyldt for mange gravide.Ultralydsbaseret terminsberegning (ULS) bygger på den antagelse, at alle fo-stre har samme størrelse ved samme gestationsalder. Det er som oftest gæl-dende for fostre før uge 20.Terminsberegning på basis af ULS giver i forhold til SM en mere sikker be-stemmelse:• • • • Hyppigheden af for tidlig fødsel er uændret til let nedsat.Hyppigheden af fødsel til termin er øget.Hyppigheden af postterme fødsler er reduceret.Selv ved oplysning om sikker SM og regelmæssig cyklus indebærer ter-minsfastsættelse ved UL en reduktion i antallet af inducerede fødsler pga.overbårenhed.

Kvinders vægtøgning under graviditet varierer meget og spiller en rolle forfosterets udvikling og for moderens helbred på sigt. Hos normalvægtige erder vide grænser for vægtøgningen, uden at det påvirker udfaldet af gravidi-teten. Vægtøgning blandt raske gravide med fødsel af børn mellem 3 og 4 kger således fundet at variere mellem 7 og 18 kg. En stor vægtstigning undergraviditeten er associeret med højere fødselsvægt hos barnet. Hos kvinder,der er overvægtige før graviditeten, er der en øget forekomst af graviditets- og6terminen beregnes som sidste menstruations første dag + 280 dage, såfremt cyklus er 28 dage.

fødselskomplikationer, jo mere kvinden tager på. Hos kvinder, der er under-vægtige før graviditeten, øger lav vægtstigning risikoen for intrauterin vækst-retardering og præterm fødsel.Der er evidens for, at vægtøgning under graviditeten har betydning for kvin-dens vægtudvikling senere i livet. For nogle kvinder er graviditet den udlø-sende faktor for udvikling af overvægt. Udenlandske studier viser, at kvindersvægt i gennemsnit er øget med 0,5-4 kg i forhold til før-graviditetsvægten(såkaldt vægtretention) i op til 2 ½ år efter fødslen. Langtidsstudier har vist,at der er en klar sammenhæng mellem vægtøgningen under graviditeten ogvægtretentionen efter graviditeten hos både undervægtige, normalvægtige ogovervægtige. Jo mere kvinden tager på under graviditeten, des højere er væg-ten i perioden efter fødslen, og des større er risikoen for overvægt senere i li-vet. Nye forskningsresultater tyder på, at selv en beskeden vægtretention øgerrisikoen for komplikationer ved næste graviditet og fødsel, også hos normal-vægtige. I gennemsnit tager overvægtige dog ikke mere på end normalvæg-tige, ligesom de heller ikke har større risiko for post-partum vægtretention.Normalvægtige kvinder, der tager meget på under første graviditet (over 20kg), er i risiko for stor vægtøgning under evt. følgende graviditeter og børderfor have samme rådgivning som overvægtige gravide.7.2.1 Vægtstigning under graviditetDer er behov for at kunne rådgive om, hvor stor vægtøgning under gravidi-teten der giver det bedste udfald for mor og barn. Der er gode grunde til atanbefale en differentieret vægtøgning afhængig af, om kvinden var under-,normal- eller overvægtig inden graviditeten. Der er dog kun begrænset vi-denskabeligt belæg for at kunne fastlægge vægtgrænserne, som nødvendigvismå afspejle, at der er tale om et kompromis mellem hensynet til moderens ogbarnets helbred. Der er ikke international konsensus på området. De følgendevægtanbefalinger er baseret på den tilgængelige viden og tilpasset danske for-hold. De skal betragtes som et fingerpeg om hensigtsmæssig vægtøgning.Afhængig af den prægravide BMI er en hensigtsmæssig vægtstigning ved en-keltfoldsgraviditet:PrægravidUndervægtige (BMI < 18,5)Normalvægtige (BMI 18,5-24,9)Overvægtige (BMI 25-29,9)Svært overvægtige (BMI ≥ 30)Vægtstigning under graviditet13-18 kg10-15 kg8-10 kg6-9 kg

For at vurdere BMI hos gravide anvendes den prægravide vægt. Er denne ikkekendt, anvendes den først målte vægt under graviditeten.Formålet med vejningen er at identificere væsentlige afvigelser. Stor vægt-stigning før 20 uger er prediktiv for stor vægtstigning i den resterende del afgraviditeten. Det antages, at vægten stiger gradvist i 2. og 3. trimester.Ubalancerede og/eller lavkalorie-slankekure frarådes under graviditet, da detkan medføre en uhensigtsmæssig næringsstofsammensætning, som i værstefald kan skade fosteret. Endvidere kan et lavt kalorieindtag føre til ketose,hvilket potentielt kan være farligt for fosteret. Derimod anbefales kostomlæg-ning med henblik på at følge kostrådene. En del svært overvægtige kvinderhar en meget begrænset eller slet ingen vægtstigning i graviditeten. Dettesynes ikke at betyde noget, hvis kvinden har lagt sine spisevaner om, såledesat hun spiser sundt, alsidigt og tilstrækkeligt.anbefalinger vedr. vejning• Alle gravide tilbydes rutinemæssig vejning (ca. en gang pr. trimester, hyp-pigere ved behov) som baggrund for rådgivning om vægtøgning, kost ogfysisk aktivitet, se kapitel 6. Når det er muligt, anvendes samme vægt tilvejningen.• Ved første konsultation hos egen læge anføres både den selvrapporteredeprægravide vægt og den målte vægt i vandrejournalen.

Under en normal graviditet ændrer blodtrykket (BT) sig, således at det falderi første del af graviditeten, mens det stiger til normalværdier for ikke-gravide isidste del af graviditeten. Et normalt BT under graviditet er < 140/90.Måling af blodtrykketBlodtryksmåling bør foregå under standardiserede betingelser med anven-delse af valideret udstyr. Blodtrykket måles med den gravide i halvsiddende/skråt sideleje med overarmen i hjerteniveau og efter mindst 5 minutters hvile.Der skal anvendes korrekt manchetstørrelse, således at manchetten omslutteroverarmen helt. Systolisk blodtryk registreres ved Korotkoff fase I og dia-stolisk blodtryk ved Korotkoff fase V (ophør af hjertelyd). Såfremt fase Vudebliver, registreres fase IV.Værdien af BT-måling ved alle rutinemæssige graviditetsundersøgelser er uaf-klaret. Det er almindeligt, at blodtrykket hos kvinder med essentiel hyper-tension falder til normale værdier i første del af graviditeten, således at der98anbefalinger for svangreomsorgen

I det følgende beskrives urinscreening hos alle gravide. Vedrørende screeningaf risikogrupper henvises til de relevante afsnit.7.5.1 GlucosuriFormålet med undersøgelsen er at opspore diabetes eller diabetes under ud-vikling. Undersøgelsen anbefales gennemført en gang i henholdsvis 1. og 2.trimester og ved hver svangreundersøgelse i 3. trimester. Se endvidere afsnit11.3 om gestationel diabetes.7.5.2 ProteinuriFormålet med undersøgelsen er tidlig opsporing af begyndende præeklampsi.Det anbefales at foretage urinundersøgelse for albumin en gang i henholdsvis1. og 2. trimester og ved hver konsultation i 3. trimester. Se endvidere afsnit11.4 om præeklampsi.undersøgelse og vurdering af den gravide

7.5.3 asymptomatisk bakteriuriBakteriuri (>105bakterier/ml) hos gravide øger risikoen for præterm fød-sel, lav fødselsvægt og kronisk nyresygdom hos moderen – uanset om der ersymptomer på urinvejsinfektion.Asymptomatisk bakteriuri forekommer hos ca. 5-10 % af alle gravide, og afdisse udvikler 20-30 % symptomatisk urinvejsinfektion, hvis de ikke behand-les. Risikoen for at udvikle bakteriuri i graviditeten er størst imellem uge 9 og17. Kvinder med øget risiko for bakteriuri tilbydes derfor urindyrkning i uge16 hos den praktiserende læge, se boks.Se endvidere afsnit 10.16 om gruppe B streptokokker.anbefalinger vedr. urinscreening• Urinundersøgelse for opsporing af diabetes gennemføres en gang i hen-holdsvis 1. og 2. trimester og ved hver svangreundersøgelse i 3. trimester,samt ved symptomer.• Urinundersøgelse for albumin foretages en gang i henholdsvis 1. og2. trimester og ved hver svangreundersøgelse i 3. trimester.• Urinundersøgelse for asymptomatisk bakteriuri gennemføres ved førsteog anden lægeundersøgelse hos egen læge. Undersøgelsen kan foregå en-ten ved urinmikroskopi eller urinstix. Ved positiv urinmikroskopi eller vedurinstix positiv for nitrit eller leukocytter suppleres med urindyrkning.• Urindyrkning og evt. resistensbestemmelse foretages rutinemæssigt i uge16 hos gravide med anamnese omfattende hyppige urinvejsinfektioner,tidligere urinvejsinfektion i graviditeten, præterme veer og eller prætermvandafgang i tidligere graviditet eller pyelonefrit.• Ved fund af gruppe B streptokokker (GBS) i urinen påføres dette kvindensvandrejournal, idet der så behandles med penicillin i.v. under fødslen.

7.6.1 VaginaleksplorationFor tidlig fødsel kan ikke forudsiges ved rutinemæssig vaginaleksploration iløbet af graviditeten. Ugentlig vaginaleksploration fra uge 37 øger risikoen forprimær vandafgang.Et normalt fund ved vaginaleksploration udelukker ikke påvirkning af decervicale forhold. Hvis der er klinisk mistanke om modning af de cervicaleforhold fx pga. mange kontraktioner, tyngdefornemmelse eller rigeligt van-digt udflåd, bør kvinden henvises til obstetrisk afdeling med henblik på evt.ultralydsundersøgelse af cervix. Se endvidere afsnit 11.8.anbefalinger vedr. vaginaleksploration• Vaginaleksploration foretages ikke ved de rutinemæssige svangreunder-søgelser.• Hvis der er tvivl om terminsberegning, og kvinden ikke ønsker ultralyds-undersøgelse, kan vaginaleksploration udføres.• Ved klinisk mistanke om præmatur påvirkning af de cervicale forholdhenvises den gravide til obstetrisk afdeling med henblik på evt. vaginalultralydsundersøgelse af livmoderhalsen.

7.6.2 BækkenvurderingVærdien af rutinemæssig vurdering af bækkenets størrelse er ikke dokumente-ret. Den gravide bør vurderes af obstetrisk speciallæge, hvis hun er under 155cm høj, tidligere har haft bækkenfraktur, svær skoliose, følger efter rachitis ogpolio og/eller andre tegn på mulige mekaniske problemer i forbindelse medfødsel.Der bør desuden være opmærksomhed på kvinder, som er meget små og spink-le, fx af anden etnisk herkomst, særligt hvis den kommende far er væsentligstørre end den gravide.anbefalinger vedr. bækkenvurdering• Rutinemæssig vurdering af bækkenet foretages ikke som led i de alminde-lige svangreundersøgelser.• Ved særlige forhold henvises til vurdering ved obstetrisk speciallæge.

I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 2007 inviteres kvinder ialdersgruppen mellem 23 og 49 år til screening for livmoderhalskræft hvert 3.år , mens kvinder i aldersgruppen 50 og 65 år inviteres hvert 5. år.Graviditet medfører visse ændringer i det mikroskopiske udseende af cellernefra livmoderhalsen. Endvidere forårsager afskrabning af cervixceller i gravi-diteten ofte en let blødning. Disse forhold kan afstedkomme et inkonklu-sivt eller falskt positivt svar. Den gravide vil på dette grundlag kunne bliveindkaldt til yderligere undersøgelser, hvilket vil ængste den gravide unødigt.Hertil kommer, at der kun under meget tvingende omstændigheder foretagesen keglesnit-operation, mens kvinden er gravid.Det vurderes, at der almindeligvis ikke bør foretages smear-undersøgelse igraviditeten pga. den øgede risiko for falsk positive svar, og de vanskelighe-der yderligere udredninger og behandling af tilstanden under graviditetenmedfører. Der tilrådes enten prækonceptionel smearundersøgelse eller under-søgelse 8 uger efter fødslen, hvis der er gået mere end 3 år siden sidste under-søgelse. Under forudsætning af, at Sundhedsstyrelsens anbefaling vedrørendescreening for livmoderhalskræft i øvrigt følges, antages det, at tilfælde af cer-vixcancer alligevel vil blive diagnosticeret i tide.Ved mistanke om præmaligne eller maligne tilstande på cervix bør i stedetforetages kolposkopi og evt biopsi.anbefalinger vedr. celleprøve fra livmoderhalsen• Rutinemæssig undersøgelse med celleskrab (smear) bør ikke udføres undergraviditet.• Ved klinisk mistanke om præ- eller manifest maligne tilstande bør kvindenhenvises til undersøgelse på obstetrisk afdeling med kolposkopi og evt.biopsi i stedet for smear.

Ved første lægeundersøgelse optages en grundig psykosocial anamnese.Anamnesen danner baggrund for den individuelle plan, der lægges for kvin-den, herunder behovet for særlig indsats fra jordemoder og speciallæge samtvurdering af behov for tværfagligt og tværsektorielt samarbejde i løbet af gra-viditeten. Indsatsen for gravide med særlige behov som følge af psykosocialeproblemstillinger er beskrevet i kapitel 5.Lægen/jordemoderen bør være opmærksom på, om der hos den gravide er:• Traumer, fx tab af nærtstående familiemedlemmer eller venner inden forde seneste 2 år• Livskriser eller sociale problemer i form af fx langvarig arbejdsløshed ogmanglende uddannelse• Særlig sårbarhed som følge af tidligere anbringelse som barn eller ung• Ssærlig sårbarhed som følge af ringe netværk eller tidligere ustabil, om-tumlet tilværelse• Særlig sårbarhed som følge af tidligere traumatiserende fødselsforløb• Par-problemer eller -konflikter.Lægen/jordemoderen bør i øvrigt være særlig opmærksom på:• Psykisk sygdom, herunder også tidligere spiseforstyrrelse eller depression,se afsnit 5.4 og 16.2.• Rusmiddelproblemer, både hos kvinden og hendes partner, se nedenstå-ende• Problemer som følge af etnicitet, herunder især sprogvanskeligheder, (for)lille netværk i Danmark og traumer i familien, se kapitel 5.

udgangspunkt i den gravide og hendes partners oplevelser af deres forbrug afsåvel alkohol som tobak, afhængighedsskabende medicin, hash og evt. andrerusmidler. Den første konsultation er essentiel for vejledning om de fosterska-dende virkninger, og den strukturerede samtale giver mulighed for tidligt atvurdere, hvilke interventioner der kan være behov for.Spørgeguiden bør for alle gravide omfatte følgende emner:• Alkoholforbrug, herunder også partnerens, med henblik på at afklare, omder er pres på den gravide om at drikke• Brug af tobak, herunder også partnerens, af hensyn til fosterets udsæt-telse for passiv rygning• Brug af afhængighedsskabende medicin (benzodiazepiner, opioider).Hvis der svares ja til sidstnævnte − eller hvis der er stort forbrug af alkohol ogtobak − bør der spørges til:• Brug af hash eller marihuana inden for det sidste årHvis der svares ja til dette, bør der spørges til:• Brug af andre stoffer end hash (ecstasy, amfetamin, kokain, heroin osv).På baggrund af spørgeguidens resultat vurderer den praktiserende læge, hvil-ken intervention der kan være behov for, herunder hvilket niveau for indsat-sen, jf. afsnit 3.2 og henviser den gravide til det rette tilbud i enten kommu-nen eller regionen. Spørgeskemaet resumeres i vandrejournalen, og anbefaletintervention beskrives.Eksempel på en spørgeguide kan ses iOmsorg for gravide og småbørnsfamiliermed rusmiddelproblemer,Sundhedsstyrelsen, bilag 3.anbefalinger vedr. opsporing af rusmiddelproblemer• Den praktiserende læge anvender en systematisk spørgeguide ved førstekonsultation og vurderer behovet for intervention ud fra denne.• jordemoderen følger gennem hele graviditeten op på lægens notat vedr.anbefalet intervention.

8. overvågning af fosteretSystematisk undersøgelse af livmoderens og fosterets størrelse, fosterstillingog hjertelyd indgår i den kliniske undersøgelse. Sidst i graviditeten bør un-dersøgelsen udføres ved, at den gravide ligger i let skråleje for ikke at udløsevena cava-syndrom, dog skal den gravide ligge i fladt rygleje ved måling afsymfyse-fundus-afstanden.Det er jordemødres erfaring, at den udvendige undersøgelse betyder megetfor mange gravide, og at palpation af fosteret med vurdering af størrelse oglejring er et godt udgangspunkt for at tale med den gravide og hendes partnerom forskellige aspekter af graviditeten samt moderens og barnets tilstand. Itilfælde hvor der lyttes efter hjertelyd, kan den udvendige undersøgelse med-virke til, at placeringen af træstetoskopet bliver mere præcis, så man umiddel-bart kan høre hjertelyden og således undgå unødig ængstelse hos den gravide.Vedrørende fosterdiagnostik henvises til Sundhedsstyrelsens gældende anbe-falingerFosterdiagnostik og risikovurderingSundhedsstyrelsen 2003.

Et af hovedformålene med svangreomsorgen er at forebygge og diagnosticerevæksthæmning hos fosteret.Fostervækst bedømmes ved:1. Symfyse-fundus-måling2. Klinisk fosterskøn3. Ultralydsundersøgelse.8.1.1 Symfyse-fundus-målAfstanden mellem symfysen og fundus uteri (SF, symfyse-fundus-mål) kanmåles fra uge 24 med henblik på at finde fostre med afvigende og især retar-deret vækst. Efter uge 36 er symfyse-fundus-måling mindre egnet på grundaf hovedets placering i bækkenet.Symfyse-fundus-mål under normalområdet kan skyldes, at barnet er lille –evt. vækstretarderet – samt at der er lidt fostervand. Symfyse-fundus-mål overnormalområdet kan forekomme ved fedme, tvillinger, for meget fostervand

og hvis der er tale om et meget stort barn. Symfyse-fundus-målet kan des-uden afvige som følge af forkert terminsberegning.Den foreliggende evidens er beskeden, men tyder på, at symfyse-fundus-målhar en rimelig sensitivitet, når det gælder de meget væksthæmmede børn.En randomiseret undersøgelse har sammenlignet anvendelsen af symfyse-fundus-mål og klinisk fosterskøn uden at kunne påvise forskel på de to me-toder i forhold til udfaldet af graviditeten. Undersøgelsen kan anvendes fra ettidligere tidspunkt i graviditeten i forhold til klinisk fosterskøn og kræver fåressourcer, ligesom den ikke er forbundet med ubehag for kvinden.Det tilstræbes, at målingen foregår under standardiserede forhold (tom blæreog fladt rygleje). Der er betydelig variation i målinger udført af forskelligepersoner. Resultatet af målingen indføres på kurven i vandrejournalen. Vedlavt/stagnerende eller højt/unormalt stigende symfyse-fundus-mål henvisestil obstetrisk afdeling med henblik på vurdering og vægtbestemmelse ved ul-tralydsundersøgelse.8.1.2 Klinisk fosterskønKlinisk fosterskøn er usikkert med en lav sensitivitet, men svarende til sym-fyse-fundus-mål. Sensitiviteten er dog mere egnet til at påvise de svært vækst-hæmmede end de let væksthæmmede fostre, hvilket understøtter metodensanvendelse. Det kliniske fosterskøn er særdeles usikkert hos overvægtige. Ru-tinemæssigt fosterskøn er ikke præcist, men må hos den samme undersøgerantages at give en god fornemmelse af tilvækst eller større mangel på samme.Klinisk fosterskøn vurderes og registreres ved graviditetsundersøgelser i 3.trimester. Hvis fosterskønnet er usikkert, vigende og/eller lille (mindre end80 % af medianen for den pågældende gestationsalder) henvises til obstetriskafdeling med henblik på vurdering og evt. ultralydsundersøgelse.8.1.3 Vurdering ved ultralydsundersøgelseUndersøgelse af fosterets vækst ved ultralydsundersøgelse er indiceret:• når den gravide mærker mindre liv• når fosterskøn tyder på stagnerende eller ikke normal tiltagende foster-vækst• når symfyse-fundus-målet er for lille eller for stort• når kvinden synes, at abdominalomfanget ikke øges.Der er ikke evidens for, at rutinemæssig anvendelse af ultralydsundersøgelseefter uge 24 forbedrer udfaldet af graviditeten, hvorfor det ikke anbefales.

En præcis vurdering af fosterstillingen har ikke klinisk relevans før uge 35.Systematisk undersøgelse af abdomen med de 4 håndgreb sigter mod at be-stemme fosterets præsentation og indstilling. Undersøgelsens formål er aterkende, om barnet ligger i hovedstilling, sædestilling eller tværleje. Er dermistanke om andet end hovedstilling, henvises den gravide til en obstetriskafdeling med henblik på vurdering med ultralydsundersøgelse. Ligger barnetikke i hovedstilling efter uge 36, anbefales det at forsøge at vende barnet, medmindre der er kontraindikationer herfor.Vurdering af fosterstilling ved palpation kan være vanskelig og vil i en deltilfælde være forkert. Da fosterstillingen har stor betydning for valg af fød-selsmåde, er det vigtigt at henvise den gravide til ultralydsundersøgelse, hvisundersøgeren ikke er sikker på, hvorvidt barnet ligger i hovedstilling. Der erpåvist en positiv sammenhæng mellem undersøgerens erfaring og evnen til atdiagnosticere fosterstillingen korrekt.

fra én graviditet til en anden. Ved en normal graviditet oplever kvinden al-mindeligvis, at fosteret bevæger sig flere gange dagligt efter uge 24.8.3.1 Mindre livGravide informeres om at henvende sig til en jordemoder eller obstetrisk af-deling, hvis de mærker mindre liv. Henvender kvinden sig, fordi barnet be-væger sig klart mindre end vanligt eller slet ikke bevæger sig, tilbydes hunundersøgelse hos en jordemoder eller på obstetrisk afdeling. Efter uge 24-26tilbydes den gravide klinisk undersøgelse suppleret med CTG og/eller ultra-lydsundersøgelse. Det er ikke tilstrækkeligt at høre en normal hjertelyd, nårkvinden mærker mindre liv eller slet ikke mærker liv. Der er ikke evidensfor, at rutinemæssig overvågning og tælling af fosterbevægelser kan forebyggeintrauterin fosterdød.

Der er ikke dokumenteret kliniske værdi ved rutinemæssigt at lytte efter hjer-telyd (træstetoskop eller doptone) hos en gravid, der mærker liv dagligt. Detkan dog have psykologisk betydning for forældrene at høre fosterets hjertelyd,og da kan doptone anvendes i stedet for træstetoskop.Såfremt kvinden ønsker det, kan man rutinemæssigt lytte efter hjertelyd hosgravide, der dagligt mærker liv.anbefalinger vedr. overvågning af fosteret• Symfyse-fundus-måling kan foretages fra uge 24.• Ved lavt/stagnerende eller højt/unormalt stigende symfyse-fundus-målhenvises til obstetrisk afdeling med henblik på vurdering og vægtbestem-melse ved ultralydsundersøgelse.• Klinisk fosterskøn vurderes og registreres ved graviditetsundersøgelser i3. trimester. Der henvises til obstetrisk afdeling med henblik på vurderingog evt. ultralydsundersøgelse, hvis lægen eller jordemoderen skønner, atfosteret ikke vokser normalt.• Fosterstilling vurderes ved graviditetsundersøgelser fra uge 35 − ved andretilfælde end hovedstilling henvises til obstetrisk afdeling.• Den gravide informeres om at henvende sig til en læge eller jordemoder,hvis hun mærker mindre liv efter 24 uger.• Hvis en gravid henvender sig med færre eller manglende fosterbevægelser,tilbydes hun klinisk undersøgelse ved jordemoder eller obstetriker, efteruge 24-26 suppleret med CTG og/eller ultralydsundersøgelse.

9. screening for hæmatologiskesygdomme9.1anæmiJernbehovet stiger gradvist gennem graviditeten, og jernindtaget bruges ho-vedsageligt til at øge erytrocytmassen hos den gravide, udvikle placentastruk-turer, dække fosterets jernbehov og opveje jerntab ved fødslen som følge afblødning.Der findes ikke nogen dansk undersøgelse af jernindtaget blandt gravide,men hos danske kvinder i den fertile alder er jernindtaget i gennemsnit lavere(11 mg/dag) end det anbefalede (15 mg/dag). Hos de fleste er mulighedernefor at opbygge tilstrækkelige jerndepoter inden en graviditet derfor ikke gode.Det daglige jernindtag i kosten vil hos størstedelen ikke være tilstrækkeligt tilat dække det øgede behov under graviditeten.Der kræves et jerndepot på 500 mg for at kunne gennemføre en graviditetuden at få jernmangel svarende til en serum ferritin koncentration på > 70mg/L.Kun 20 % af danske kvinder har ved første graviditetsundersøgelseserum ferritin over det niveau. Endvidere har 40 % enten små jernreserverunder 240 mg eller ikke eksisterende reserver. Således har 75-80 % af danskekvinder mindre jerndepoter, end der kræves til at gennemføre en graviditetuden at komme i jernunderskud.9.1.1Sundhedsmæssige effekter af jerntilskudDet vides især fra udviklingslande, at jernmangelanæmi er en risikofaktor fortidlig fødsel og lav fødselsvægt. Men i et højindkomst-land som Danmark erfordelene ved jerntilskud dog langt mindre målt på parametre som fødsels-komplikationer og fødselsvægt. De positive effekter hos fosteret vil primærtvære, at man sikrer tilstrækkelig jern til udvikling af de vitale organer, samtmulighed for at opbygge tilstrækkeligt store jerndepoter til de første levemå-neder.De positive effekter hos moderen er forebyggelse af jernmangelanæmi bådeunder graviditeten og efter fødslen, hvilket har betydning for det generellevelbefindende og den fysiske formåen. Ved 5-10 % af alle fødsler er blodtabetså stort, at moderen udvikler blødningsanæmi, og det er derfor væsentligt,at den gravides jerndepoter ikke tømmes. Kvinder, der har taget jerntilskudunder graviditeten, har en bedre jernstatus post partum end kvinder, der ikkehar taget jerntilskud. Det er også vist, at graviditet har betydning for jernsta-tus i årene frem. Således har kvinder, der har født, lavere s-ferritin sammen-

lignet med kvinder, der ikke har født. Og kvinder, der har fået flere børn, harmindre jerndepoter, end kvinder der kun har gennemført én graviditet.9.1.2 JerntilskudHovedparten af danske kvinder vil derfor have behov for et jerntilskud un-der graviditet for at forebygge udtømning af jerndepoterne. En lille gruppegravide (0,35 % af befolkningen svarende til omkring 200 gravide årligt) erhomozygote bærere af genmutationer, der leder til hæmokromatose. Det erdog ikke alle homozygote bærere, der udvikler sygdommen, og effekten afjerntilskud i en begrænset periode på nogle måneder, hvor jernbehovet na-turligt er større end normalt, er formentlig begrænset. Endvidere er der ikkekendte negative effekter for fosteret af maternel forhøjet jernabsorption.Der er ikke international konsensus om, hvorvidt man skal give generel ellerindividuel jernprofylakse, ligesom der ikke er enighed om, hvorvidt serumferritin eller hæmoglobin bør anvendes til screening af gravide, med henblikpå at identificere den mindre gruppe, som har tilstrækkelige jerndepoter til,at tilskud kan undværes. Da det samtidig ikke er påvist, at et profylaktiskmoderat jerntilskud har skadelige effekter, anbefaler Sundhedsstyrelsen udfra en samlet vurdering generel jernprofylakse under graviditet. Det er afflere grunde hensigtsmæssigt at stile efter den lavest effektive dosis, og nyereundersøgelser viser, at 40 mg/dag senest fra uge 18 er tilstrækkeligt til atforebygge jernmangel og jernmangelanæmi hos de fleste gravide. Hvis lægenhar klinisk mistanke om, at den gravide har anæmi eller jernmangel, bør detmedføre måling af hæmoglobin og serum ferritin, og ved lave værdier at an-befale et øget tilskud (66-100 mg jern dagligt).anbefalinger vedr. jerntilskud• Alle gravide tilrådes et dagligt jerntilskud på ca. 40-50 mg* fra uge 10– eller senest fra uge 18 − og resten af graviditeten.• Den gravide bør gøres opmærksom på, at jerntabletter ligesom andretabletter skal opbevares utilgængeligt for børn.* Dosis på 40-50 mg er baseret på, at jerntilskuddet tages separat og mellem måltiderne,hvor absorptionen er bedst. Samtidig indtagelse af C-vitamin, fx som et glas juice,øger optagelsen af jern. jern, der indgår i multivitaminer, medregnes ikke i de 40-50 mg,idet jernet ikke absorberes optimalt i konkurrence med de andre stoffer i en multi-vitamintablet. Den anbefalede dosis vil sjældent give anledning til bivirkninger.

9.2 rhd (rhesus) immunisering15 % af de gravide har RhD negativ blodtype, heraf bærer 60 % på et fostermed RhD positiv blodtype. I Danmark, hvor fødselstallet har ligget stabiltpå ca. 65.000 årligt de senere år, svarer det til ca. 10.000 gravide med RhDnegativ blodtype, hvoraf ca. 6.000 bærer et foster med RhD positiv blodtype.RhD profylaksen blev indført i Danmark i 1969 og medførte et dramatiskfald i antallet af immuniserede kvinder og dermed reduktion af antal tilfældeaf hæmolytisk sygdom hos fostre og nyfødte (erytroblastose) samt intrauterinfosterdød.Immunisering forudsætter, at blodlegemer fra fosteret passerer over i mode-ren ved en føto-maternel blødning (FMB). FMB kan ske under hele gravidi-teten, men forekomsten stiger i løbet af graviditeten og er hyppigst og i størstmængde under fødslen.RhD immunisering i forbindelse med graviditet og fødsel forekommer sta-dig i ca. 1,5 % af tilfældene, svarende til knap 100 kvinder om året. Herafer ca. 10 alvorlige tilfælde, som kræver intrauterin transfusion til fosteret.Størstedelen af disse skyldes formentlig immunisering i sidste halvdel af enellers ukompliceret graviditet. Andre tilfælde kan skyldes manglende RhDprofylakse ved forskellige komplikationer eller procedurer.De senere år har der været omkring et dødsfald om året enten intrauterint el-ler efter fødslen som følge af RhD immunisering. Der er ingen opgørelse overblivende handicaps hos børnene.9.2.1 Forebyggelse af RhD immuniseringGenerel forebyggende behandling med anti-D immunglobulin under gra-viditeten er de senere år indført i en række lande, blandt andet Holland,Storbritannien, USA og Australien. Der er god dokumentation for, at mankan nedsætte antallet af immuniseringer ved at give enten en injektion med250-300 �g anti-D immunglobulin ved en gestationsalder på 28 uger ellerto injektioner på hver 100 �g ved en gestationsalder på henholdsvis 28 og34 uger. Modellerne vurderes at være lige effektive, og det er rapporteret, atantallet af RhD immuniserede kvinder kan nedsættes med ca. 2/3, dvs. fra1,5 % til ca. 0,5 % af tilfældene.På den baggrund har Sundhedsstyrelsen fundet grundlag for at foretage enudvidelse af RhD profylaksen. Den første model anbefales – dvs. en injektionmed 300 �g anti-D immunglobulin ved en gestationsalder på 28 uger – idetden skønnes at være den mest kost-effektive. For at opnå den bedste comp-liance og anvende færrest ekstra ressourcer, indpasses den antenatale RhDprofylakse i det nuværende skema for svangreomsorgen, således at injektionenscreening for hæmatologisKe sygdomme

gives i forbindelse med jordemoderkonsultationen i uge 29, idet det skønnes,at det ikke vil svække effekten væsentligt, at injektionen gives lidt senere enddet ideelle tidspunkt.9.2.2 RutineprøverAlle gravidetilbydes at få taget blodprøve til blodtypebestemmelse og scree-ning for irregulære blodtypeantistoffer ved første lægeundersøgelse.Alle RhD negative gravidefår taget en blodprøve til screening for irregulæreblodtypeantistoffer i uge 25 hos den praktiserende læge. Samtidig undersøgesfosterets RhD type på en anden blodprøve, således at fødestedet har svaretog kan handle på det, når kvinden kommer til jordemoder i uge 29. Svaretskal desuden tilgå den praktiserende læge til orientering. Fosterets RhD typekan bestemmes på en almindelig blodprøve fra moderen. I mødres plasma erder små mængder af frit arvemateriale fra deres fostre. En analyse af det friearvemateriale vil vise, om fostret er RhD positivt.Indikationer for behandling med anti-D immunglobulin tilikke-immuniserede RhD negative gravideFør graviditetsuge 8+0Der er ikke behov for behandling med anti-D immunglobulin til og meduge 7 + 6. Det skyldes, at fosterets blodvolumen og dermed antallet af føtaleerytrocytter er så lille indtil dette tidspunkt, at risikoen for immuniseringanses for minimal. Dette gælder alle graviditeter, uanset om der er foretagetet indgreb eller ej.Fra graviditetsuge 8+0 til uge 19+6Der gives 100-150 �g anti-D inden for 72 timer efter nedenstående proce-durer eller komplikationer under forudsætning af, at ampuller i den rettedosering er tilgængelige. Hvis det ikke er tilfældet gives 250-300 �g anti-D.Spontan, “missed” eller induceret abort uanset metodeEkstrauterin graviditetMolaModerat til kraftig vaginal blødning eller abortus imminens efter 12fulde graviditetsuger• Abdominal traume, som medfører indlæggelse med henblik på observa-tion for placentaløsning.Ved blødning gives anti-D én gang. Ved gentagne blødningsepisoder givesikke yderligere anti-D.Efter graviditetsuge 20+0Der gives 250-300 �g anti-D inden for 72 timer efter følgende procedurereller komplikationer:112anbefalinger for svangreomsorgen

• Moderat til kraftig blødning før uge 29 (tidspunktet for den rutinemæs-sige profylakse), hvis der ikke er givet anti-D tidligere• Foetus mortuus, så snart diagnosen er stillet• Abdominal traume, som medfører indlæggelse på mistanke om placen-taløsning• Udvendig vending.Rutinemæssig antenatal profylakse i graviditetsuge 29Alle ikke-immuniserede RhD negative gravidemed RhD positive fostre tilbydesrutinemæssigt 250-300 �g anti-D immunglobulin i uge 29.Anti-D immunglobulin skal ordineres af en læge. En læge kan delegere admi-nistrationen heraf til en medhjælp. Lægen har i den forbindelse ansvar for atsikre sig, at medhjælpen er instrueret i tilstrækkeligt omfang og er kvalificeret tilat varetage opgaven. Lægen skal endvidere sikre, at medhjælpen kan behandleevt. komplikationer. En jordemoder eller sygeplejerske kan derfor godt giveinjektionen.anbefalinger vedr. forebyggelse af RhD immuniseringRutineprøverAlle gravidetilbydes blodprøve til blodtypebestemmelse og screening forirregulære blodtypeantistoffer ved første graviditetsundersøgelse hos denpraktiserende læge.Alle RhD negative gravidetilbydes blodprøve til screening for irregulæreblodtypeantistoffer og bestemmelse af fosterets RhD-type i uge 25 hos denpraktiserende læge. Svaret skal tilgå fødestedet, samt den praktiserendelæge til orientering.Rutinemæssig profylakseRutinemæssig antenatal profylakse i graviditetsuge 29:Alle ikke-immunise-rede RhD negative gravide med RhD positive fostre tilbydes rutinemæssigt250-300mganti-D immunglobulin i uge 29.Rutineprofylakse ved fødslen:Alle ikke-immuniserede RhD negative kvinder,som har født et RhD positivt barn, tilbydes rutinemæssigt 250-300 mg anti-Dimmunglobulin hurtigst muligt og senest inden for 72 timer efter fødslen.Profylakse på særlige indikationerFør graviditetsuge 8+0er der ikke behov for behandling med anti-Dimmunglobulin.Fra graviditetsuge 8+0 til uge 19+6tilbydes 100-150mganti-D immunglobulinpå de i teksten anførte indikationer.Efter graviditetsuge 20+0tilbydes 250-300mganti-D på indikation, sombeskrevet i teksten.

Det skal bemærkes, at der ved injektionsbehandling altid skal være adrenalintil rådighed i tilfælde af anafylaktisk shock. På sygehuse kan overlægen giveen generel bemyndigelse til, at de i afdelingen ansatte jordemødre selvstæn-digt vurderer behovet for anvendelse af anti-D immunglobulin og iværksæt-ter behandling hermed.Hvis kvinden ikke følger graviditetsundersøgelserne i fødestedets regi, påhvi-ler ordination og behandlingsansvaret den praktiserende læge.Anbefalingen om antenatal rhesus profylakse træder i kraft 1. januar 2010.Ved fødslenHvis moderen er RhD negativ og ikke har RhD antistoffer, gives 250-300mganti-D hurtigst muligt og senest inden for 72 timer efter fødsel af et RhDpositivt barn.

Hæmoglobinopatier er verdens hyppigste arvelige sygdomme, og undersø-gelser i Danmark har vist, at 3-4 % af indvandrerbefolkningen bærer genet.Sygdommene nedarves autosomalt recessivt, og for de hyppigste hæmoglobi-nopatier (thalassæmi og seglcelleanæmi) er det karakteristisk, at heterozygoteer raske eller næsten raske. Kvinder, som er heterozygote for thalassæmi, vilofte have en ikke-symptomgivende mikrocytær anæmi, hvilket kan forvekslesmed jernmangelanæmi. Kvinder, som er bærer af hæmoglobin S, vil sædvan-ligvis have normal hæmoglobin og være uden symptomer. Derimod er homo-zygote for bådeb-thalassæmiog seglcelleanæmi meget syge, og sygdommeneer forbundet med svære symptomer og øget mortalitet. De terapeutiske mu-ligheder er både kostbare, besværlige og i mange tilfælde vanskelige at gen-nemføre. Der henvises til MTV-rapportenScreening af gravide indvandrerefor hæmoglobinopati,Sundhedsstyrelsen, som udkommer juni 2009.9.3.1 Selektiv screening for hæmoglobinopatiI overensstemmelse med WHO’s rekommandationer har screening for seg-lcelleanæmi og thalassæmi været gennemført gennem de sidste 40 år i enrække lande. Det har fra et screeningssynspunkt været en succes, idet antalletaf fødsler af børn med alvorlig sygdom er reduceret betydeligt. I takt medstigende indvandring til Danmark fra endemiske områder, er undersøgelse afdisse befolkningsgrupper også blevet relevant her i landet.Gravide af etnisk oprindelse fra følgende lande tilbydes screening:

• Afrika (gravide fra primært områder syd for Sahara samt afro-amerikanere)• Middelhavslandene (Portugal, Spanien, Italien, Balkanlandene, Græken-land, Tyrkiet, Syrien, Libanon, Israel, Ægypten, Libyen, Tunis, Marokkoog Algeriet)• Mellemøsten (ovenstående lande samt Jordan og landene på Den ArabiskeHalvø)• Iran• Irak• Indien• Afghanistan• Pakistan• Kina• Sydøstasien (sydlige Kina, Cambodia, Laos, Burma, Vietnam, Thailand,Malaysia, Phillipinerne)• Oceanien (Java, Borneo, Sumatra, New Guinea og omkringliggende øer).Hurtigst muligt efter påvist graviditet sendes en prøve med EDTA-blod tildet lokale laboratorium med henblik på analyse af fraktioneret hæmoglobin.Fra en række områder, hvor kun thalassæmi er relevant (den europæiske delaf Middelhavsområdet og Tyrkiet), kan screeningen dog initialt være bestem-melse af erythrocyt middelcellevolumen (MCV). En MCV værdi≥78 fLudelukker med stor sandsynlighed thalassæmi. Hvis MCV < 78 fL laves frak-tioneret hæmoglobin. Efter aftale kan denne sortering foretages af laborato-riet, således at der kun tages én blodprøve.anbefalinger vedr. hæmoglobinopatierGravide med etnisk oprindelse fra et af de lande nævnt ovenfor informeresom sygdommene og tilbydes undersøgelse herfor ved første graviditetsun-dersøgelse hos den praktiserende læge, hvis derikkeforeligger en tidligereundersøgelse for hæmoglobinopati.Hvis den gravide viser sig at være heterozygot for thalassæmi eller seglcel-lanæmi, tilbydes undersøgelse af faderen, såfremt han også kommer fra étaf ovennævnte steder og ikke tidligere er undersøgt. Hvis begge forældre erbærere af en hæmoglobinopati, tilbydes de genetisk rådgivning og informe-res om muligheden for prænatal diagnostik for at undersøge, om fosteret erhomozygot.

Graviditeten i sig selv udgør en risiko for dannelse af venøse tromber (blod-propper i benene), da mængden af nogle af koagulationsfaktorerne er øget, ogmængden af de naturlige antikoagulanter er nedsat. Hvis den gravide derud-over har trombofili, en tilstand hvor man er prædisponeret til tromboembo-lisk sygdom på grund af en dysregulation i koagulationssystemet, er risikoenfor komplikationer associeret med venøs trombose yderligere øget.Ved tilstedeværelse af erhvervet trombofili som fx antifosfolipidantistoffer ogved arvelig trombofili som faktor V Leiden varianten og faktor II variantener der øget hyppighed af graviditetskomplikationer som gentagne aborter, in-trauterin væksthæmning og fosterdød. Patogenesen er formentlig trombose-betinget placentainsufficiens.Da trombofili således kan være en medvirkende årsag til alvorlige graviditets-komplikationer, er det vigtigt at få tilstanden diagnosticeret med henblik påforebyggende behandling i efterfølgende graviditeter.anbefalinger vedr. trombofiliHos kvinder med én eller flere af følgende graviditetskomplikationer er derindikation for undersøgelse af en arvet eller erhvervet trombofilitilstand:• Abortus habitualis (mindst 3 spontane aborter i 1. trimester)• Intrauterin fosterdød i 2. eller 3. trimester• Svært væksthæmmet foster• Svær og tidligt indsættende præeklampsi• Placentaløsning• Tidligere venøs trombose.Hvis der er indikation for trombofiliudredning, henvises kvinden til obstetriskafdeling, som i samarbejde med et trombosecenter vil sørge for udredningog risikovurdering.Gravide med diagnosticeret trombofilitilstandogsom tidligere har haft énaf de nævnte graviditetskomplikationer, henvises til obstetrisk afdeling såhurtigt som muligt efter erkendt graviditet med henblik på blodfortyndendebehandling.

Udredningen foretages bedst, når kvindenikkeer gravid og minimum 3 må-neder efter sidste graviditet, da nogle analyseresultater er svære at tolke hosgravide. Hvis den gravide tidligere har oplevet en af de nedenfor nævnte, al-vorlige graviditetskomplikationer, ogikketidligere er blevet udredt, anbefalesalligevel udredning så hurtigt som muligt.Hos gravide, som har haft én af de nævnte graviditetskomplikationer,ogsomhar fået påvist en nedarvet eller erhvervet trombofilitilstand, iværksættes deri samråd med obstetrisk afdeling blodfortyndende medicinsk behandling (of-test lavmolekylært heparin) i nødvendigt omfang for at forebygge lignendekomplikationer i fremtidige graviditeter. Da behandlingen typisk skal påbe-gyndes tidligt i graviditeten, henvises kvinden til obstetrisk afdeling så hur-tigt som muligt efter erkendt graviditet.

10. undersøgelse for infektionerUnder graviditeten udsættes den gravide for en række almindelige infektio-ner, uden at dette påvirker graviditetsforløb eller foster. Andre infektioner kanskade fosteret. I kapitlet er medtaget de almindeligste infektioner, hvor derer specielle forhold i graviditeten og mulighed for at forebygge eller behandlesygdom.Ved de kroniske infektioner hepatitis B, HIV og syfilis, hvor moderen ikkehar symptomer, kan fosteret smittes og skades. Hvor moderen ikke har gen-nemgået børnesygdomme og andre udbredte sygdomme eller er vaccineret,er fosteret ikke beskyttet af maternelle antistoffer og kan udvikle alvorligsygdom, det gælder fx for rubella.Generelt er det vigtigt, at gravide overholder almindelige hygiejniske foran-staltninger som håndvask og fødevarehygiejne for at forebygge smitsommesygdomme. Flere infektioner kan overføres fra dyr, hvorfor gravide i alminde-lighed bør være særligt omhyggelige ved kontakt med dyr.UndersøgelsesprincipperSom et generelt princip undersøges kun for sygdomme, hvor der vil være enkonsekvens af undersøgelsesresultatet i form af forebyggelse eller behandling.Kapitlet omfatter følgende sygdomme:A. Screening ved første lægeundersøgelse• Generel screening: Der er generel screening af gravide for hepatitis Bvirus infektion. Der indføres også generel screening for HIV-infektionog syfilis, som træder i kraft 1. januar 2010.• Ud fra anamnesen: De gravide udspørges om risikofaktorer for andreseksuelt overførte sygdomme som gonoré og klamydia.• Gravide født efter 1974 udspørges om MFR-vaccination.B. Undersøgelse ud fra eksposition eller sygdomstegn i graviditetenGælder for rubella, parvovirus, varicella, genital herpes, cytomegalovirus,toxoplasmose og listeriainfektion. Der udføres ikke rutinemæssig serolo-gisk undersøgelse for disse infektioner.C. Andre infektionssygdommeEndvidere omtales undersøgelse for bakteriel vaginose og infektion medgruppe B streptokokker.

HBV-infektion er meget udbredt på verdensplan særligt i Asien, Afrika, endel østeuropæiske lande og Grønland. Man regner med, at 350 mio. men-nesker har kronisk HBV-infektion. Smitten overføres med blod, ved seksuelkontakt, gennem brug af stoffer og fra mor til barn ved fødslen. I Danmarker det overvejende personer født i højendemiske områder (flygtninge, indvan-drere, adopterede) og kvinder med stofproblemer samt partnere til disse, derhar kronisk HBV-infektion.Gravide med kronisk HBV-infektion vil oftest være symptomfri og har ikkesærlige komplikationer i graviditeten; men der er stor risiko for, at barnetsmittes ved fødslen. Risikoen for perinatal smitte afhænger til dels af, hvorsmitsom moderens infektion er (HBeAg-status), og angives i større under-søgelser til 75 %. Hvis børnene smittes perinatalt, udvikler omkring 70 %en kronisk HBV-infektion med senere risiko for udvikling af levercirrose ogleverkræft, og de vil kunne føre smitten videre. Smitteoverførsel fra mor tilbarn kan forhindres, hvis der umiddelbart efter fødslen gives hepatitis B im-munglobulin og hepatitis B-vaccination efterfulgt af yderligere 3 hepatitisB-vaccinationer, når barnet er henholdsvis 1, 2 og 12 måneder gammelt.Generel screening af gravide blev indført 1. november 2005 først som en 2-årigforsøgsordning. Man fandt ved forsøgsordningen i alt 371 gravide med kro-nisk HBV-infektion, hvilket svarer til en prævalens blandt gravide på 0,26 %.En del var ikke kendt i forvejen, og en del ville ikke være fundet ved selektivscreening. Generel screening blev gjort permanent fra 1. november 2007.Der henvises til SundhedsstyrelsensVejledning om generel screening af gravidefor hepatitis B virus infektion.anbefalinger vedr. HBV-infektion• Alle gravide undersøges for HBV-infektion, med mindre undersøgelsenaktivt fravælges.• Der anvendes samme blodprøve til den rutinemæssige undersøgelse forblodtype, blodtypeantistoffer, HBV, HIV og syfilis ved første graviditets-undersøgelse hos lægen.• Analysen udføres i blodbanken.• Resultatet af undersøgelsen anføres i svangrejournalen og vandrejournalen.Generelt gælder, at alle patienter med kronisk hepatitis B-infektion henvisestil udredning på en specialafdeling.

HIV-infektion er meget udbredt globalt, særligt i Afrika syd for Sahara og iSyd- og Sydøstasien, hvor hovedparten af smittede er kvinder i den fødedygtigealder. Infektionen er kronisk, og man regner med, at 38 mio. mennesker ersmittet med HIV på verdensplan. I Danmark er HIV-infektion blandt gravidesjælden, og der diagnosticeres ca. 10 gravide om året. HIV forekommer særligthos indvandrere fra højendemiske områder og mennesker med stofproblemer.Der er stor risiko for smitte (15-40 %) af barnet i graviditeten, ved fødselog amning; hovedparten af smitten foregår sent i graviditeten. Ved antivi-ral kombinationsbehandling i graviditeten forebygges smitten til barnet. Be-handlingen startes ofte efter 1. trimester, hvis den gravide ikke er i behand-ling i forvejen. HIV-infektionen giver ikke fosterskader eller misdannelserhos barnet. Ikke alle gravide med HIV-infektion findes med den selektivescreening, og der fødes i Danmark 1-2 børn om året med HIV-infektion.Man har derfor besluttet at indføre generel screening, som træder i kraft 1.januar 2010, med brug af samme logistik som for HBV-infektion.Yderligere information om behandling kan læses iHIV behandling af gravide,2008,Dansk Selskab for Infektionsmedicin, www.dsinfm.dkanbefalinger vedr. HIV-infektion• Alle gravide undersøges for HIV-infektion, med mindre undersøgelsenaktivt fravælges.• Der anvendes samme blodprøve til den rutinemæssige undersøgelse forblodtype, blodtypeantistoffer, HBV, HIV og syfilis ved første graviditets-undersøgelse.• Analysen udføres i blodbanken.• Resultatet af undersøgelsen anføres i svangrejournalen og vandrejournalen.Gravide HIV-positive henvises til infektionsmedicinsk afdeling for rådgivningog behandling.

Infektionen er udbredt i Afrika, Asien og Sydamerika og er blusset op også iBaltikum, Rusland og andre dele af Østeuropa. I Danmark er syfilis blandtkvinder sjælden, og der anmeldes mellem 1 og 14 tilfælde om året med enligelig fordeling mellem indvandrere og danskere. De fleste tilfælde af syfilis,som diagnosticeres hos gravide, er uden symptomer. Antallet af diagnostice-rede kvinder med syfilis faldt efter ophøret af den generelle screening i 1998,hvilket indikerer, at der overses tilfælde af syfilis i graviditeten.Smitte i fostertilstanden kan medføre abort, dødfødsel eller medfødt syfilis.Medfødt syfilis kan ytre sig som svær, akut sygdom ved fødslen, eller sygdom-men kan være asymptomatisk og senere resultere i en række forskellige kro-niske tilstande, fx mental retardering. Selv klassiske symptomatiske tilfælde,kan pga. deres sjældenhed være svære at diagnosticere i Danmark. Relevantantibiotisk behandling i graviditeten kan forhindre følger af infektionen hosbarnet.Der er anmeldt to tilfælde af medfødt syfilis siden den generelle screeningophørte i 1998. Det ene barn var meget sygt ved fødslen, og det andet vardødfødt. Begge mødre var fra lande med høj forekomst af syfilis og burdevære fundet gennem den selektive screening.Det er derfor besluttet at indføre generel screening for syfilis, som træder ikraft 1. januar 2010, med brug af meget af den samme logistik som for HBV-infektion. Analyserne udføres via blodbanken. Endelig udredning for syfilissamt behandling er en specialistopgave.Der henvises tilVejledning for diagnose og behandling af seksuelt overførbaresygdomme.Sundhedsstyrelsen.

Sygdommen er udbredt på verdensplan, men er blevet sjælden i Danmark.Der påvistes i perioden 1997-2006 mellem 24 og 71 tilfælde blandt kvinderpr. år, hvoraf de fleste er danskere og smittet i Danmark. Mange tilfælde erasymptomatiske. Gonoré erhvervet ved fødslen er nu yderst sjælden, og der erkun anmeldt ét tilfælde (i 2005) i perioden 1997-2006. Hvis et barn smittesmed gonokokker i øjet under fødslen og ikke behandles, kan der udvikles ensvær øjeninfektion med risiko for blindhed.Der henvises tilVejledning for diagnose og behandling af seksuelt overførbaresygdomme,Sundhedsstyrelsen.anbefaling vedr. gonoré• Gravide, der mener at have været udsat for smitte, podes for gonokokkerfra urethra, cervix, rectum og svælg.

Klamydiainfektion er meget hyppig blandt unge under 26 år. Der blev i 2007diagnosticeret 26.000 tilfælde af klamydia, og man regner med, at der er dob-belt så mange tilfælde. Blandt unge kvinder er prævalensen 5-8 %, selvom deikke har symptomer og noget højere, hvis der er symptomer. Klamydiainfek-tion er sjælden hos kvinder over 35 år.Omkring halvdelen af infektionerne er asymptomatiske. Hvis der er symp-tomer, vil det oftest være øget eller ændret udflåd, dysuri, kontakblødning,blødning mellem menstruationerne og underlivssmerter.Klamydia kan give underlivsinfektion med efterfølgende øget risiko for infer-tilitet og ektopisk graviditet. Børn kan smittes under fødslen med risiko forudvikling af konjunktivitis og pneumoni.Der henvises tilKlamydiainfektioner. Vejledning for diagnose og behandling ialmen praksis,Sundhedsstyrelsen.anbefalinger vedr. klamydiaGravide undersøges i henhold til de generelle anbefalinger i ovenståendevejledning. Altid test:• Ved kendt klamydiaeksposition• Ved symptomer, som giver mistanke om klamydiainfektion – især hoskvinder < 26 år• Ved anden påvist seksuel overførbar infektion, uanset kvindens alder.Test overvejes hos gravide, der tidligere har haft usikker sex og hyppigepartnerskift – især hos kvinder < 26 år.

Efter indførelse af MFR-vaccination i 1987 er røde hunde næsten udryddet iDanmark; men der er mulighed for smitte i udlandet og mindre udbrud efterimport af sygdommen. Rubella er udbredt i mange "turistlande" verden over,hvor man ikke MFR-vaccinerer, men kun vaccinerer mod mæslinger.I 2007 og 2008 blev anmeldt i alt 4 tilfælde af røde hunde i graviditeten; allevar uvaccinerede. De 2 var indvandrere og smittet ved besøg i hjemlandet.Der er ikke anmeldt tilfælde af congenit rubella syndrom (CRS) siden indfø-relse af meldepligten i 1994.Rubella er en mild sygdom, der kan give feber og udslæt, men som ofte ersubklinisk. Infektion tidligt i svangerskabet kan forårsage intrauterin død ogspontan abort samt give fosterskader, hvor barnet fødes med CRS: hjerneska-de, døvhed, blindhed, hjertefejl og dårligt immunforsvar. Risikoen for CRShos fosteret er op mod 90 %, hvis moderen smittes i 1. trimester, og herefterfaldende, således at CRS er sjælden ved smitte efter 20. graviditetsuge. Fore-byggelse af CRS er den primære årsag til, at man vaccinerer børn mod rødehunde, og at rubellavaccination også tilbydes gratis til kvinder over 18 år.Det er væsentligt, at gravide er immune over for rubella, særligt ved udlands-rejse. Kvinder, der ikke er MFR-vaccinerede, tilbydes gratis vaccination modrøde hunde i forbindelse med prækonceptionel rådgivning eller efter afsluttetgraviditet. Vaccinen kan gives som MFR-vaccination, hvis kvinden ikke harhaft mæslinger. Der skal gå 3 måneder fra rubella- eller MFR-vaccination tilkonception. Vaccination er principielt kontraindiceret under graviditet. Hvisder er givet rubellavaccination i graviditeten, er der dog ikke indikation for atafbryde svangerskabet.anbefalinger vedr. rubella• Rutinemæssig udspørgen om MFR-vaccinationsstatus for gravide, der erfødt efter 1974.• Kvinder, der ikke er vaccineret, tilbydes vaccination prækonceptionelteller efter afsluttet graviditet.• Ved eksantemsygdom i graviditeten eller eksposition for rubella under-søges den gravide for antistoffer mod rubella.• Gravide med rubella infektion henvises til obstetrisk afdeling for råd-givning.

Sygdommen er en almindelig børnesygdom, der er udbredt i hele verden. Denkaldes også den femte børnesygdom eller erythema infectiosum. Det er enmild sygdom, som giver livsvarig immunitet, og som de fleste voksne kvin-der har haft (70 %). Der er smittespredning med parvovirus hele året medsmåudbrud hvert år fra januar til maj og større epidemier hvert 3-4. år. Syg-dommen kan forveksles med andre eksantemsygdomme, hvorfor serologiskdiagnostik er væsentlig, før særlige foranstaltninger iværksættes. Der findesikke antiviral behandling og ingen vaccine mod parvovirus.Hvis en seronegativ gravid smittes, vil infektionen i de fleste tilfælde væreuden betydning, og hun vil få et normalt barn, også selvom fosteret smittes.Der er ingen risiko for medfødte misdannelser. Infektionen kan dog væreårsag til spontan abort, hydrops foetalis og fosterdød.Risikoen for smitte fra mor til foster er samlet omkring 25 %. Påvirkningenaf fosteret sker overvejende ved smitte før uge 20, hvor der er en lav risiko (9%) for spontan abort/fosterdød og < 3 % for hydrops foetalis. Det anslås, atder årligt forekommer 0-2 tilfælde af hydrops foetalis (4 i epidemiår) og 3tilfælde af spontan abort eller intrauterin død (10 i epidemiår). Nogle tilfældeaf hydrops foetalis helbredes spontant, og der er mulighed for behandling affosteret med intrauterin blodtransfusion.Sygdommen smitter gennem luftvejssekret, men kræver en temmelig tæt kon-takt for at smitte og kan i et vist omfang forebygges gennem håndvask ogandre hygiejniske foranstaltninger. Ved udbrud af parvovirus infektion er gra-vide i tæt kontakt med børn i størst risiko for smitte. Man har derfor forsøgt atfraværsmelde seronegative gravide, der arbejder i børneinstitutioner og skoler,men har ikke kunnet dokumentere en effekt af dette som et generelt forebyg-gende tiltag. Dette skyldes, at den største smitterisiko er fra børn i hjemmet, atsygdommen er udbredt i samfundet og fortrinsvis smitter, inden det karakteri-stiske udslet kommer, og at der er mange subkliniske tilfælde. Fraværsmeldingeller omplacering af gravide kan dog i særlige tilfælde forebygge smitte.Yderligere information findes i guidelines fra DSOG,Parovirus B19 infektioni graviditeten,2008.

Varicella er en børnesygdom, som næsten alle kvinder har haft (98 %), hvisde er født og opvokset i Danmark. Men kun ca. 50 % af de kvinder, der erfødt og opvokset i tropiske lande, har antistoffer mod sygdommen. Varicellahar et karakteristisk sygdomsbillede og efterlader ofte små ar. Infektionenkan være alvorlig hos voksne, og gravide har en højere risiko for at udvikle vi-rusbetinget pneumoni i forbindelse med skoldkopper. Desuden er der en lillerisiko, 2 %, for fosterskader ved skoldkopper i første halvdel af graviditeten,kongenit varicella zoster-syndrom.Varicella kan forebygges med vaccination i op til 3 dage efter eksposition.Ikke-gravide voksne og børn >1 år kan vaccineres, mens der i graviditeten ermulighed for at behandle med specifikt immunglobulin (VZIG) og acyclovir.Yderligere information findes på www.ssi.dk og i EPI-NYT uge 45/2005.anbefalinger vedr. varicella• Præconceptionel vaccination af kvinder, der ikke har haft varicella.Kvinder født og opvokset i troperne udspørges rutinemæssigt, om dehar haft skoldkopper med det karakteristiske sygdomsbillede og evt.ar efter sygdommen.• Gravide, som ikke ved, om de har haft sygdommen, og som eksponeresmassivt for varicella, fx hvis et familiemedlem udvikler sygdommen, børfå taget en blodprøve til afklaring af den serologiske status. Er den gravideseronegativ, bør hun beskyttes med VZIG, der helst skal gives inden for4 døgn efter eksposition. Efter fødslen bør kvinden tilbydes vaccination.• En gravid, der udvikler kliniske symptomer på varicella, bør henvises tilobstetrisk afdeling med henblik på behandling.

10.10 herpes simplex virusGenital herpes er en udbredt infektion, der i sjældne tilfælde kan smitte dennyfødte og give alvorlig infektion. Ubehandlet kan infektionen give alvorligeskader eller være dødelig. Er den gravide smittet med herpes simplex virusallerede inden graviditeten, er der lav risiko for smitte af barnet, idet bådemoderen og barnet har antistoffer.Hvis den gravide får genital herpes (primær infektion) i slutningen af svan-gerskabet, er risikoen for smitte af det nyfødte barn dog større, specielt hvismoderen ikke får behandling med antivirale midler. Sectio overvejes ved pri-mær infektion kort før fødslen.Yderligere information findes i kliniske retningslinjer fra DSOG, HerpesSimplex og graviditet 2001.anbefaling vedr. herpes simplex virus• Ved mistanke om førstegangsudbrud af genital herpes i 3. trimester,henvises til obstetrisk afdeling for diagnostik og behandling.

CMV er ligesom herpes simplex virus meget udbredt i befolkningen og med-fører livslang infektion. I Danmark fødes ca. 300 CMV inficerede børn årligt(ca. 0,4 %). Både primær infektion og en reaktivering af en tidligere infektionhos moderen under graviditeten kan medføre infektion af fosteret.De fleste børn med kongenit CMV, 80 %, er raske ved fødslen og forbliverraske. En mindre del af børnene, 10 %, har symptomer ved fødslen (forstørretlever og milt og/eller hjerneskade). Andre 10 % udvikler høreskader og lettereretardering.Behandling af kongenit inficerede børn med antivirale stoffer skal nøje over-vejes før evt. behandlingsstart, idet der ikke er overbevisende resultater.anbefaling vedr. cytomegalovirus• Der undersøges normalt ikke for CMV i graviditeten, da der ikke er mulig-hed for forebyggelse eller behandling af mor-barn-smitte.

10.12 toxoplasmose (haresyge)Toxoplasmose skyldes en parasit, som har katten som hovedvært. Hvis dengravide smittes – hvilket fx kan ske, hvis hun undlader passende hygiejniskeforanstaltninger efter havearbejde, skiftning af kattebakke, eller kontakt medutilberedt kød – kan smitten evt. overføres til fosteret. Parasitten indkapsleshos immunkompetente smittede i form af inaktive cyster, som ikke penetre-res af antibiotika. Reaktivering kan forekomme under opvæksten, forment-ligt helt til voksenalderen. Toxoplasmose hos voksne forløber normalt udensymptomer, og der opnås livslang immunitet.Prævalensen af medfødt toxoplasmose i fødselsårgangen er ca. 1:5000, sva-rende til at der fødes ca. 12 børn med toxoplasmose om året i Danmark. Defleste børn har ingen symptomer, og mange forbliver asymptomatiske. Kli-nisk påviselige manifestationer ses især i form af lokaliserede retinale læsioner,som opheler til ar, eller i form af intrakranielle lokaliserede forkalkninger. Enukendt andel vil udvikle mindre alvorlige problemer fx unilateral synsnedsæt-telse. Børnene udvikler sig generelt lige som andre børn. Alvorlige følger somdødfødsel, bilateral synsnedsættelse/blindhed eller neurologiske sequelae an-slås at forekomme hos sammenlagt 5 % af de smittede børn (< 1 barn om året).Det er kun et mindretal af asymptomatiske gravide, der overfører infektionentil fosteret. Antibiotisk behandling af kvinden nedsætter ikke risikoen fortransmission til fosteret. Behandling af raske, immunkompetente børn medmedfødt toxoplasmose har ikke dokumenteret forebyggende effekt. Dette ernu vist gennem store prospektive europæiske studier, hvori også resultater fraden danske toxoplasmoscreening af nyfødte i perioden 1999-2007 indgår. Påbaggrund af disse resultater ophørte den danske screening pr. 1. august 2007.Rutinemæssig undersøgelse af gravide eller undersøgelse efter mistanke omeksposition, anbefalesikke.Der er derfor kun indikation for undersøgelse ogbehandling i de få tilfælde, hvor en gravid har kliniske symptomer på toxo-plasmose.Evt. testning bør konfereres med en obstetriker. Man skal man være opmærk-som på, at positivt IgM for toxoplasmose kan være falsk positivt eller resultataf en tidligere infektion.Det er væsentligt at forebygge toxoplasmose ved at rådgive den gravide om,hvordan hun bedst undgår at blive smittet gennem nedenstående råd. Disseråd forebygger også andre mere sjældne infektioner, der kan overføres fra dyrog forårsage fosterskader.

anbefalinger vedr. toxoplasmoseDen gravide vejledes om, at smitte kan undgås ved:• at vaske hænder efter berøring af råt kød og grønsager, samt efter have-arbejde og kontakt med sandkasse• at vaske frugt og grønt grundigt• at undgå at spise kød, der ikke er gennemstegt eller kogt, og undlade atsmage på rå fars• at undgå rå mælk (upasteuriseret)• at lade en anden tømme kattebakken, hvis der er kat i hjemmet. Hvis detikke er muligt, bør den gravide benytte engangshandsker ved arbejdet ogskolde kattebakken hver dag.• at undgå at flå og håndtere harer og andre dyr.Der bør ikke udføres test for toxoplasmose i graviditeten, med mindreden gravide har kliniske symptomer på akut infektion. Evt. testning børkonfereres med en obstetriker.

Infektioner med listeria kan i meget sjældne tilfælde give febersygdom hosgravide og medføre fosterdød, for tidlig fødsel eller sygdom hos det nyfødtebarn. Listeriabakterien findes overalt i miljøet og derfor også i de fleste råmadvarer. Alle mennesker spiser bakterien fra tid til anden, men kun meget fåbliver syge af det. Bakterien vokser ved køleskabstemperatur og er derfor isæret problem i forbindelse med utilstrækkeligt varmebehandlede eller forure-nede færdigvarer, såsom afskåret kød, pålæg og bløde oste, som er fremstilletaf upasteuriseret mælk.anbefalinger vedr. listerioseDen gravide vejledes om, at smitte kan undgås ved:• at skylle, koge eller gennemstege madvarerne• at vaske frugt og grønt grundigt• at overholde holdbarhedsdatoer og opbevaringstemperaturer• at spise maden inden for få dage, efter emballagen er åbnet• at undgå rå mælk og oste fremstilet af rå mælk (upasteruriseret).

10.14 bakteriel vaginoseEn tilstand, hvor den normale vaginalflora domineret af laktobaciller, helteller delvist er erstattet af en overvejende anaerob bakterieflora. Samtidig æn-dres de biokemiske forhold i vaginalsekretet.Bakteriel vaginose forekommer hos 6-32 % af gravide. Forskelle i prævalensenskyldes forskelle i de undersøgte populationer. Op mod halvdelen af kvindermed bakteriel vaginose er symptomfri. Hyppigste symptom er ildelugtendefluor vaginalis.Undersøgelser af gravide har vist sammenhæng mellem forekomst af bakterielvaginose og præterm fødsel. Kausaliteten er imidlertid usikker. Velgennem-førte undersøgelser med over 4.000 kvinder har ikke vist, at forebyggendebehandling af bakteriel vaginose nedsætter risikoen for efterfølgende prætermfødsel. Hos gravide uden symptomer er der således ikke evidens for at screeneeller behandle en bakteriel vaginose for at undgå præterm fødsel. Hos gravidemed tidligere præterm fødsel er der muligvis en gevinst ved at give en fore-byggende behandling mod bakteriel vaginose. Desuden reduceres risikoenfor tidlige veer og vandafgang samt risikoen for præterm fødsel. Der er ikkeindikation for partnerbehandling ved bakteriel vaginose.anbefaling vedr. bakteriel vaginose• Undersøgelse ved symptomer og evt. ved tidligere præterm fødsel. Kvindermed bakteriel vaginose, som tidligere har født for tidligt, henvises til ob-stetriker.

Smitten kan forebygges med antibiotika givet til moderen under fødslen.Antibiotika gives til fødende med særlige risikofaktorer og ved fund af GBS iurindyrkning. Der er manglende evidens for effekt af rutinemæssig undersø-gelse for GBS i graviditeten, hvorfor dette ikke anbefales.Der henvises til retningslinjer fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynæko-logi (DSOG).anbefalinger vedr. gruppe B-streptokokker• Alle gravide screenes for asymptomatisk bateriuri, der ved positiv urinmi-kroskopi eller ved urinstix positiv for nitrit eller leukocytter suppleres meden urindyrkning.• Ved fund af GBS i urindyrkning (uanset mængde) behandles med antibio-tika. Fødestedet orienteres om fundet.• Endvidere gives antibiotikabehandling i.v. under fødslen for at forebyggeGBS-sygdom hos det nyfødte barn.

Blødning under graviditet optræder hyppigt. Blødningen kan have mangeårsager, hvoraf nogle er betydningsløse, mens andre er udtryk for alvorligetilstande af betydning for graviditetens udfald.11.1.1 Den tidlige graviditetMellem 1/5 og 1/4 af alle påbegyndte graviditeter ender som abort − en delså tidligt, at kvinden ikke selv har erkendt graviditeten. Mindst halvdelen afaborter i 1. trimester skyldes kromosomfejl. Blødning i løbet af første halvdelaf graviditeten optræder hos ca. 25 %, hvoraf halvdelen vil ende med at abor-tere eller have en ekstrauterin graviditet.Ved blødning tidligt i graviditeten er det afgørende at få undersøgt, om gra-viditeten er intakt, eller om blødningen er et symptom på, at graviditetener gået til grunde. Ultralydsundersøgelse − gerne vaginalt − er den centraleundersøgelse. Hvis blødningen ikke er meget voldsom, og der ikke er samti-dige smerter, kan kvinden henvises til ultralydsundersøgelse næste hverdag.Er blødningen ledsaget af smerter – og er det ikke tidligere blevet fastslået,at graviditeten er lokaliseret intrauterint − må ekstrauterin graviditet overve-jes, og umiddelbar henvisning til undersøgelse på obstetrisk afdeling vil værerelevant.Der er god evidens for, at man ved hjælp af ultralydsundersøgelse kan sondremellem normale og patologiske graviditeter i 1. trimester. Der er også godevidens for, at ekstrauterin graviditet kan diagnosticeres ved hjælp af transva-ginal ultralydsundersøgelse og bestemmelse af kvantitativ HCG.Påvises en normal intrauterin graviditet ved UL, vil prognosen for gravidite-ten være god.11.1.2 Blødning i 2. og 3. trimesterBlødning i 2. trimester kan være et symptom på cervixinsufficiens. Blød-ningen vil da ofte være ledsaget af slimet eller vandigt udflåd som udtryk fortransudation af fostervand gennem de eksponerede fosterhinder.

Væsentlige årsager til blødning i sidste halvdel af graviditeten er:• Tegnblødning− oftest slimet og ledsaget af kontraktioner.• Placenta prævia– typisk betydelig mængde frisk blødning uden ledsagen-de smerter. Optræder hos 0,2-0,8 % − og hyppigere efter tidligere sectioog hos rygere. Vil ofte være diagnosticeret eller mistænkt ved skanning iuge 19. Mistanken støttes ved, at den ledende fosterdel ikke er engagereti bækkenet. Cave: ingen vaginaleksploration.• Placentaløsning (abruptio)− optræder med en hyppighed på ca. 1 %. Kanomfatte en større eller mindre del af placenta. Karakteristisk er smerter,fordi blødning retroplacentært irriterer uterus, som bliver hård, toniseret.Ledsages ofte af mørk vaginalblødning. Typisk vil den synlige blødningkun udgøre en mindre del af den faktiske blødning.11.1.3 Gennem hele graviditetenI hele graviditeten kan blødningen stamme fra cervix. Den vil ofte vise sigsom kontaktblødning.Der kan være tale om godartede forandringer som ectopi og polyp. Men deter vigtigt at være opmærksom på muligheden af cervix cancer som årsag tilblødning under graviditet. Ved flere blødningsepisoder bør der derfor udføresGU – og den gravide bør ved synlige forandringer have udført kolposkopi ogevt. biopsier.anbefalinger vedr. blødning i graviditeten• Blødning i 1. trimester uden smerter:Den gravide henvises til speciallægefor UL førstkommende hverdag med henblik på viabiliteten af graviditeten.• Blødning i 1. trimester ledsaget af smerter:Hvis graviditetens lokalisationikke tidligere er fastslået, henvises den gravide umiddelbart til gynækolo-gisk afdeling med henblik på afklaring af evt. ekstrauterin graviditet.• Blødning i 2. og 3. trimester:Den gravide henvises umiddelbart til undersø-gelse på obstetrisk afdeling. Vaginaleksploration bør undlades i 3. trimester.• Ved flere blødningsepisoder:Der bør udføres GU med henblik på inspek-tion af cervix. Ved synlige forandringer bør henvises til kolposkopi og evt.biopsi.

Forekomsten af overvægt i befolkningen og dermed blandt gravide er hastigtstigende. I 2008 var 33 % af alle gravide overvægtige (BMI > 25), mens 12 %var svært overvægtige (BMI > 30). Det er veldokumenteret, at overvægt hosmoderen medfører en betydelig øget risiko for komplikationer for mor og barnbåde i forbindelse med graviditet og fødsel. Overvægtige mødre oplever des-uden oftere problemer med amningen. På længere sigt har barnet øget risikofor udvikling af overvægt. Epidemiologien og forekomsten af komplikationerer beskrevet i afsnit 2.6.2.Årsagen til den øgede forekomst af komplikationer hos disse kvinder kendesikke. Men meget peger på, at faktorer med betydning for udviklingen af detsåkaldte metaboliske syndrom og insulinresistens spiller en rolle. Såvel fysiskaktivitet i graviditeten som en minimering af vægtøgningen forbedrer insu-linfølsomheden. Disse livsstilsændringer har vist sig at have gunstig effektpå sygeligheden hos mor og barn. Men der mangler evidensbaseret viden ombehandlingsmetoder og -effekt i aktuelle graviditeter og på længere sigt hosovervægtige.Det er hensigtsmæssigt, at overvægtige kvinder forsøger at tabe sig, før debliver gravide. Kostomlægning med henblik på at følge kostrådene anbefales,mens ubalancerede og/eller lavkalorie slankekure frarådes under graviditet, seafsnit 7.2. Hos overvægtige gravide er den kliniske undersøgelse med henblik134anbefalinger for svangreomsorgen

på at bedømme fosterets leje og størrelse behæftet med betydelig usikkerhed,hvorfor henvisning til ultralydsundersøgelse kan overvejes − denne under-søgelse er dog også vanskeligere hos overvægtige. Da ca. 30 % af alle sværtovervægtige føder ved kejsersnit og udgør en anæstesiologisk risikogruppemed besværet anlæggelse af epidural og spinal anæstesi, kan det overvejes attilbyde profylaktisk epidural anlæggelse tidligt i fødslen.Der bør iværksættes forskningsbaseret udvikling af metoder og programmerfor at kunne understøtte livsstilsændringer og begrænse vægtstigning hosovervægtige gravide, samt for evaluering og kvalitetssikring heraf.anbefalinger vedr. overvægt• Overvægtige gravide tilbydes rådgivning med henblik på at begrænsevægtøgningen under graviditeten, se afsnit 7.2, og opfordres til fysiskaktivitet mindst 30 minutter om dagen, se afsnit 6.4.• Gravide med prægravid BMI ≥ 27 henvises i uge 27-30 til glukosebelastnings-test, se afsnit 11.3.• Hos gravide med prægraviditet BMI > 35 kan overvejes henvisning tilultralydsundersøgelse i uge 35 med henblik på stillingskontrol og foster-vægt samt samtale med obstetriker om mulige komplikationer vedfødslen. Tilbud om profylaktisk epidural ved fødsel kan diskuteres vedden lejlighed.

Gestationel diabetes defineres som glukoseintolerans af varierende sværheds-grad, der debuterer eller diagnosticeres første gang i forbindelse med en gra-viditet.I Danmark udgør forekomsten af gestationel diabetes 2-3 %. Tilstanden erforbundet med en række komplikationer hos mor og barn og kan mindskesved diæt og om nødvendigt insulinbehandling. De fleste kvinder med gesta-tionel diabetes har ingen symptomer, hvorfor der screenes for at opspore ogbehandle tilstanden.Som oftest normaliseres glukosetolerancen umiddelbart efter fødslen. Menkvinder med gestationel diabetes har en stærkt øget risiko for at udvikle dia-betes senere i livet (i Danmark ca. 50 %) og en tredoblet risiko for at udvikledet metaboliske syndrom. Efter fødslen anbefales kvinderne at følge kost-rådene, være fysisk aktive og tilstræbe en normal vægt. Herudover tilrådesregelmæssig kontrol, fx med glukosebelastningstest med 1-2 års interval fortidlig diagnosticering af diabetes.obstetrisKe Problemstillinger

anbefalinger vedr. gestationel diabetes mellitusFølgende screeningsprogram for gestationel diabetes mellitus anbefales:• Hos alle gravideundersøges urinen for glukosuri, som beskrevet i afsnit 7.5.Glukosuri udløser altid oral glukosebelastningstest (OGTT) uanset tids-punktet i graviditeten, såfremt der ikke foreligger en normal OGTT indenfor de seneste 4-6 uger.• Hos risikogrupperudføres OGTT i henhold til nedenstående procedure.Kvinder med følgende risikofaktorer indgår:• Tidligere gestationel diabetes mellitus• Prægravid overvægt (BMI≥27)• Maternel familiær disposition til diabetes (dvs. type 1- eller type 2-diabeteshos bedsteforældre, forældre, søskende til moderen eller egne børn)• Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g)• Glukosuri≥+2 ved Boehringer Mannheim stix eller≥+1 Bayer stix.Der anvendes følgende diagnostisk test:• 2-timers 75 g OGTT. Der måles kun blodglukose efter 2 timer (dobbelt-bestemmelse tilstræbes).• Tolkning: Gestationel diabetes mellitus ved≥9,0 mmol/l i kapillært fuld-blod eller venøst plasma målt med højkvalitetsmetode7.ScreeningsprocedurerVed 14-20 ugerundersøges følgende gravide:• Kvinder med tidligere gestationel diabetes mellitus• Kvinder med2af følgende risikofaktorer:• Prægravid overvægt (BMI≥27)• Familiær disposition til diabetes• Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g).Ved 27-30 ugerundersøges følgende gravide:• Kvinder med kun1af følgende risikofaktorer:• Prægravid overvægt (BMI≥27)• Familiær disposition til diabetes• Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g).• Kvinder, der er screenet tidligere i graviditeten, men hvor glukosebelast-ningen var ikke-diabetisk.7

11.4.1 Hypertensive tilstandeHypertension defineres som systolisk blodtryk≥140 mmHg eller diastoliskblodtryk≥90 mmHg konstateret ved 2 målinger med 4 timers interval, se afsnit7.3.Proteinuri defineres som≥0,3 g/24 timer eller≥+1 ved steril urinstix. Sporaf protein er et normalt fund, som ikke i sig selv indicerer skærpet kontrol.Hypertensive tilstande i graviditeten omfatter:• Kronisk hypertension: forhøjet blodtryk, der er til stede allerede før gra-viditeten, eller som opstår før graviditetsuge 20• Graviditetsbetinget hypertension: forhøjet blodtryk, der opstår i gravidi-teten efter uge 20, og som forsvinder efter fødslen• Præeklampsi: graviditetsbetinget hypertension ledsaget af proteinuri• Kronisk hypertension med overbygning af præeklampsi.Denne klassifikation er anvendelig til identifikation af gravide med øget risiko,hvor præeklampsi og kronisk hypertension kompliceret af præeklampsi udgørden største sygdomsrisiko for kvinden og fosteret.11.4.2 PræeklampsiForekomsten af præeklampsi er 2-8 %. Præeklampsi og komplikationerne dertilkan være en livstruende tilstand for både kvinden og fosteret. Kvinder med præ-eklampsi har formentlig en øget risiko for cardiovaskulær sygdom senere i livet.Præeklampsi er et multi-organ-syndrom, der påvirker både kvinden og foste-ret. Der er øget risiko for intrauterin vækstretardering hos fosteret. Syndro-met er karakteriseret af vasokonstriktion, metaboliske forandringer, endote-lial dysfunktion og øget inflammatorisk respons. Det kliniske sygdomsbilledevarierer meget. Symptomerne, der afspejler de patofysiologiske forandringer,omfatter:• • • • • • • • Konstant hovedpineSynsforstyrrelserSvimmelhedTrykken for brystetVejrtrækningsbesværGastrointestinale symptomer med smerter i øvre abdomen og opkastningerMassiv ødemtendensNedsat eller manglende fosterbevægelser, som tegn på føtal mistrivsel.

Den eneste definitive behandling er forløsning.Præeklampsi optræder i varierende sygdomsgrad fra let præeklampsi med let-moderat blodtryksforhøjelse og proteinuri uden subjektive symptomer til sværpræeklampsi med udtalt blodtryksforhøjelse (≥ 160 mmHg/110 mmHg) ogsvær proteinuri (≥ 5 g/24 timer) samt udtalte subjektive symptomer som følgeaf svær organpåvirkning.Sjældne komplikationer er HELLP syndrom (1/1000 gravide) og eklampsi(1/2000 gravide).HELLPsyndrom er karakteriseret vedHæmolyse, Eleve-redeLeverenzymer, LaveblodPlader. Karakteristiske symptomer er almensygdomsfølelse, smerter i epigastriet og/eller under højre curvatur, evt gastro-intestinale gener som kvalme, opkastning og diarré.Diagnosen stilles ved påvisning af de nævnte forandringer i blodprøver.HELLP syndrom kan være en komplikation til en allerede eksisterende præ-eklampsi, men kan også optræde uden forudgående klassiske symptomer påpræeklampsi. Eklampsi er karakteriseret ved universelle kramper hos en gra-vid uden tilgrundliggende årsag. En tredjedel af tilfældene af eklampsi optræ-der uden forudgående eller ved kun beskeden blodtryksforhøjelse. Eklampsioptræder hyppigt post partum.Ved første graviditetsundersøgelse hos den praktiserende læge eller jordemode-ren vurderes risikoen for præeklampsi. Risikoen for præeklampsi er størst ved:• • • • • • • • Tidligere præeklampsiFamiliær disposition (mor eller søster) til præeklampsiFlerfoldsgraviditetFørstegangsfødendeBMI≥35 ved første graviditetsundersøgelseAlder≥40 år≥10 år siden sidste graviditetTilstedeværende medicinsk sygdom: diabetes mellitus, kronisk hyperten-sion, nyresygdom, antifosfolipidantistoffer.

anbefalinger vedr. præeklampsi• Den praktiserende læge eller jordemoderen vurderer risikoen for præ-eklampsi ved den første graviditetsundersøgelse med henblik på tilrette-læggelse af kontrolforløb og evt. henvisning til obstetrisk afdeling.• Hos symptomfrie gravide uden risikofaktorer kontrolleres blodtryk og urinén gang i 1. og 2. trimester samt ved hver kontrol i 3. trimester.• Hos gravide med de ovennævnte risikofaktorer individualiseres kontrollenaf blodtryk og urin.• Gravide med tidligere svær præeklampsi eller HELLP, flerfoldsgraviditeteller tilstedeværende medicinsk sygdom henvises til vurdering på obste-trisk afdeling før graviditetsuge 20 med henblik på rådgivning og planlæg-ning af individuelt kontrolforløb.• Lægen eller jordemoderen informerer gravide, der er i risiko, om symp-tomer på præeklampsi, der indicerer lægeundersøgelse.• Læge og jordemoder foretager blodtryksmåling under standardiseredebetingelser med henblik på at sikre valide sammenligninger. Blodtryks-kontrol udføres altid samtidig med undersøgelse for proteinuri og kliniskfosterskøn.• Ved mistanke om præeklampsi henvises til vurdering på obstetrisk afdeling.

Bækkensmerter er en hyppig årsag til sygemelding under graviditet. Årsagentil bækkensmerterne er ikke fuldstændig klarlagt. Risikofaktorer for bæk-kensmerter i graviditeten er tidligere rygsmerter, tidligere traumer relateret tilbækkenet, tidligere fødsler samt hårdt fysisk arbejde. P-piller før graviditeten,alder, højde, vægt, rygning og tiden siden sidste graviditet øger ikke risikoenfor bækkensmerter i graviditeten.Bækken- og rygsmerter i graviditeten opleves af ca. 50 % af alle gravide. Man-ge gravide oplever diffuse, og som regel milde smerter i ryg og bækken, mensen mindre andel gravide har sværere og mere specifikke smerter fra bækken-leddene, hvilket kan bevirke en betydelig funktionshæmning. Bækkensmerterlokaliseret til symfysen og/eller sacroiliacaleddene, og som kan udløses vedprovokationstest af de respektive led, forekommer hos ca. 20 %, mens smer-teudløsning fra alle 3 led forekommer hos ca. 5 %. Betegnelsen bækkenløs-ning anvendes oftest kun om sidstnævnte tilstand. Disse kvinder har også endårligere prognose, idet 50 % angiver smerter 1/2 år efter fødslen, og hos 20% rapporteres fortsat smerter efter 2 år. I modsætning hertil har kun 7 % afkvinderne med affektion af færre led smerter 3 måneder efter fødslen.

Det er derfor relevant at foretage en grundig smerteanamnese med lokalisa-tion og udløsende faktorer suppleret med en objektiv undersøgelse. Som ob-jektiv undersøgelse anbefales P4-test og modificeret Trendelenburg-test sombeskrevet i bilag 2. Ved positiv test kan man henvise til fysioterapeut medhenblik på mere specifik undersøgelse og rådgivning.Der kan ikke angives en sikker, effektiv behandlingsform mod graviditets-relaterede bækkensmerter på basis af de foreliggende studier. Der er en visevidens for effekt af bassinbehandling og akupunktur. En velgennemført un-dersøgelse har vist, at et individuelt tilpasset program − med stabiliserendeøvelser givet i en periode post-partum − havde effekt på smerter og funktioni 1 år efter graviditeten. Man havde dog ikke klarhed over, hvilke elementer iøvelsesprogrammet, der var effektive. Det kan ikke anbefales at have speciellerygskoler, at bruge specielle puder, manipulation/mobilisering, injektionsbe-handling, bækkenbælte eller massage som eneste behandling.Graviditetsrelaterede bækkensmerter er ikke i sig selv indikation for kejsersnit.

I 2008 var andelen af fødsler ved kejsersnit 20,5 % (svarende til 21,4 % afsygehusfødslerne). På baggrund af en stigende forekomst af kejsersnit må for-udses et fortsat stigende antal af gravide, der tidligere har født ved kejsersnit.Kvinder, der tidligere har født ved kejsersnit, tilbydes samtale med obstetrikeri den aktuelle graviditet med henblik på drøftelse af den forestående fødsel.Graviditetsforløb efter tidligere kejsersnit adskiller sig som hovedregel ikkefra graviditet efter tidligere vaginal fødsel. Tidligere kejsersnit er dog for-bundet med en let øget risiko forplacenta prævia(foranliggende moderkage).Risikoen stiger med antallet af tidligere kejsersnit. Risiko foraccret placenta(indvækst af moderkagen i myometriet) øges betydeligt ved samtidig placentaprævia og tidligere kejsersnit. Der er i registerundersøgelser fundet en let øgetforekomst af intrauterin fosterdød blandt gravide med tidligere sectio. Årsa-gen er uafklaret.Der vil være indikation for fornyet kejsersnit i de fleste tilfælde ved:• Tidligere ruptur af livmoderen• Tidligere operation på livmoderen fx fjernelse af fibromer, der har nød-vendiggjort åbning til uterinkaviteten• Tidligere kejsersnit pga. mekanisk misforhold• Årsager, der gav anledning til det tidligere kejsersnit, som også er til stedei den aktuelle graviditet140anbefalinger for svangreomsorgen

• Tilfælde, hvor fødsel altid tilrådes at foregå ved kejsersnit som• Placenta prævia• Foster i tværleje.En opgørelse fra Fødselsregistret viser, at i perioden 1973-2005 forsøgte 71,4 %af kvinder med tidligere sectio at føde vaginalt, af disse endte 75,5 % med atføde vaginalt.Ved forsøg på vaginal fødsel er komplikationen primært, at det mislykkes, såkvinden må føde ved akut kejsersnit. Ruptur af arret i livmoderen optrædermed en hyppighed på 0,5-1,0 % dog således, at hyppigheden stiger med antaltidligere sectio og med et kort interval (<24 måneder) mellem fødslerne samtved igangsættelse af fødslen med prostaglandin.Har kvinden én gang gennemført en vaginal fødsel efter kejsersnit, er der øgetsandsynlighed for at hun igen kan føde vaginalt.anbefalinger vedr. tidligere kejsersnit• Ved tidligere kejsersnit henvises den gravide til en samtale med en obste-triker med henblik på at udfærdige en plan for næste fødsel. Der tilbydesundersøgelse for placenta prævia.• Ved ét tidligere kejsersnit bør kvinden tilbydes samtale på fødestedet medhenblik på at drøfte fordele og ulemper ved henholdsvis forsøg på vaginalfødsel og planlagt kejsersnit og at indgå en dialog om den foreståendefødsel. Samtalens hovedindhold noteres i journalen.• Planlagt vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit tilrådes at finde sted på enobstetrisk afdeling under overvågning af mor og barn.• Ved igangsættelse af fødsel efter tidligere kejsersnit bør kvinden oplysesom den øgede risiko for uterusruptur.• Ved mere end ét tidligere kejsersnit frarådes forsøg på vaginal fødsel.Såfremt kvinden ønsker at forsøge at føde vaginalt, informeres hun om denøgede risiko for uterusruptur.

Flerfoldsgraviditeter er generelt forbundet med en øget risiko for væksthæm-ning og præterm fødsel, se afsnit 8.1 og 11.8. Ca. 10 % af alle gemelli (tvillin-ger) fødes med en vægtforskel på > 20 % (diskordant vægt). Vækstthæmningog diskordant vægt er uafhængige riskofaktorer for negativt udkomme. Fo-stervæksten vurderes ved ultralydsskanning, idet man ikke klinisk kan vur-dere hvert barns tilvækst. Derudover ses en øget risiko for præeklampsi vedflerfoldsgraviditeter.I 1. eller 2. trimester fastslås ved ultralydsundersøgelse, om det drejer sig ommonochoriske eller dichoriske gemelli (om tvillingeparret har en fælles ellerhver sin ydre fosterhinde). Den perinatale mortalitet hos dichoriske tvillingerer kun lidt større end singletongraviditet (enkeltfoldsgraviditet), hvorimodmonochoriske tvillinger har en markant øget perinatal mortalitet i forholdtil singleton. Monochoriske gemelli har særlig risiko for udvikling af trans-fusionssyndrom, idet de har en fælles placenta (moderkage), og har også øgetrisiko for væksthæmning af den ene eller begge tvilllinger. Monochoriske ge-melli forløses oftere ved sectio. Monoamniotiske tvillinger har fælles indreog ydre fosterhinder og har øget risiko for intrauterin fosterdød som følge afnavlesnorsomvikling.For tvillingegraviditeter uden yderligere komplikationer er der ingen doku-menteret værdi af liggende aflastning eller rutinemæssig vaginaleksploration.Ultralydundersøgelse af de cervikale forhold ved 22-23 uger kan tilbydes. Letfysisk aktivitet, så som svømning, kan tilrådes, såfremt plukveer ikke tiltagerderved.At blive flerfoldsforældre er for de fleste en stor udfordring, hvorfor der fleresteder tilbydes fødsels- og forældreforberedelse specielt for flerfoldsforældre,hvor der både informeres og diskuteres disse særlige udfordringer. Desudeninformeres om fødslen, der kræver særlige forhold, uanset om der er tale omplanlagt vaginal fødsel eller kejsersnit.anbefalinger vedr. flerfoldsgraviditeter• Den gravide flerfoldsmor tilbydes hyppige konsultationer, hvor hvertbarns tilvækst monitoreres, og tegn på præterm fødsel vurderes.• Kommende flerfoldsforældre tilbydes særlig målrettet fødsels- ogforældreforberedelse.

Præterm fødsel defineres som fødsel før 37 uger + 0 dage. Efter misdannelserer præterm fødsel den væsentligste årsag til perinatal mortalitet og morbidi-tet. Mortaliteten er imidlertid primært associeret til de ekstremt prætermefødsler (< 28 uger + 0 dage) og handicaps som følge af præmaturitet ses sjæl-dent ved gestationsalder over 34 uger + 0 dage.Ætiologien til præterm fødsel er mangfoldig og heterogen. Det er formentligforklaringen på, at det hidtil ikke er lykkedes at etablere en god metode tilidentifikation af risikogrupper. I nedenstående afsnit er nævnt en række for-hold, som er associeret med præterm fødsel.11.8.1 Risikofaktorer for præterm fødselFaktorer associeret til høj risiko (relativ risiko > 5):• • • • Tidligere præterm fødselFlerfoldsgraviditeterTidligere spontane aborter i 2. trimester2 eller flere koniseringer.

Faktorer associeret med øget risiko (relativ risiko 2-5):• Alder under 17 år• Ryger over 15 cigaretter dagligt• Stående, gående arbejde.Graviditetskomplikationer med høj risiko for præterm fødsel:• Polyhydramnios (for meget fostervand) – der henvises til obstetrisk afde-ling inden for dage• Blødning i 2. og 3. trimester – der henvises akut til obstetrisk afdeling• Pludselig øget vandigt udflåd – der henvises akut til obstetrisk afdelingmed henblik på cervixinsufficiens• Bakteriuri og specielt pyelonefritis (nyrebækkenbetændelse) – der givesantibiotika• Smertefulde plukveer – snarlig henvisning med henblik på cervixskanning.Kontraktioner vs. plukveerSom grundregel kan man sige, at det er normalt at have plukveer i 3. trime-ster. Plukveer er karakteriseret ved, at livmoderen bliver hård enten spontant,eller når den gravide er fysisk aktiv.

Det kan være vanskeligt at vurdere, om en gravid er i fødsel. Det kan derforvære endog meget vanskeligt at vurdere, om plukveer er normale eller pato-logiske.Ved smertefulde kontraktioner før uge 34 bør den gravide henvises til obste-trisk afdeling med henblik på vaginal ultralydsundersøgelse.CervixlængdeCervixlængde vurderet ved vaginaleksploration er ikke altid en pålidelig un-dersøgelse, når det skal vurderes, om fx plukveer er patologiske eller ej.Cervixlængde over 25-30 mm vurderet ved vaginal ultralydsskanning er as-socieret med meget lav risiko for præterm fødsel selv hos gravide med smer-tefulde kontraktioner.Cervixlængde under 15-20 mm vurderet ved vaginal ultralydsskanning er as-socieret med betydelig risiko for fødsel inden for de nærmeste 6 uger.UdflådÆndret udflåd under graviditet er oftest fysiologisk eller forårsaget af fx Can-dida albicans. Pludseligt øget vandigt udflåd kan skyldes cervixdilatation vedcervixinsufficiens og indicerer akut vurdering.anbefalinger vedr. præterm fødsel• Den praktiserende læge optager anamnese om tidligere graviditeter samtsociale og arbejdsmæssige forhold.• Ved høj risiko henvises til vurdering på obstetrisk afdeling med henblik påevt. cervixskanning.• Fraværsmelding kan være indiceret, specielt ved gående, stående arbejdeog kort cervix ved ultralydsskanning.• Urindyrkning foretages på indikation.• Smertefulde plukveer kan indicere aflastning, men man bør overvejehenvisning til obstetriker med henblik på vurdering og eventueltcervixskanning.

Graviditeter med varighed ud over 293 dage klassificeres som graviditas pro-longata. Graviditas prolongata er forbundet med øget forekomst af kompli-kationer for mor og barn. Der er beskeden viden om årsagerne til graviditasprolongata. Nulliparitet, tidligere postterm fødsel, maternel overvægt og engenetisk komponent øger risikoen. I 2008 var 5,6 % af graviditeterne over-bårne.Ved anvendelse af ultralydsbestemt termin, se afsnit 7.1, bliver færre gravidi-teter klassificeret som graviditas prolongata, og hyppigheden af igangsættelsepå denne indikation reduceres. En opgørelse fra Fødselsregistret over perioden1978-93 viser, at graviditas prolongata forekom hos 9 %, men kun hos 4 % afgravide med ultralyds fastsat termin.11.9.1 Risici ved overbårenhedGraviditas prolongata øger risikoen for perinatale komplikationer, såsom pla-centainsufficiens, mekoniumafgang, skulderdystoci, aspiration, fetal distressog nedsat apgar score. Endvidere øges risikoen for maternelle komplikationer,såsom dystoci, obstetriske traumer, sectio og postpartum blødning.Risikoen for intrauterin fosterdød er stigende i den sidste del af graviditeten.Stigningen ses allerede fra 37-38 uger og accentueres efter 40-41 uger. I særligrisiko er førstegangsfødende, gravide over 35 år og overvægtige. Desuden sesen social gradient i forekomsten af intrauterin fosterdød.En opgørelse fra Fødselsregisteret over perioden 1997-2006 har ikke kun-net genfinde denne øgede i risiko, formentlig fordi man i Danmark har haftfokus på overbårenhed og har sat fødslen i gang ved tegn på komplikationer.11.9.2 IgangsættelseFordelene ved igangsættelse er forholdsvis små. Der er ikke evidens for, at derer forskel i komplikationsfrekvensen ved igangsættelse efter henholdsvis 41eller 42 uger. Igangsættelsestidspunktet fastsættes i henhold til den enkelteafdelings retningslinjer og efter konkret individuel vurdering.Hindeløsning kan reducere anvendelse af andre igangsætningsmetoder, menmedfører ingen ændring i udkomme for barnet. Metoden er forbundet medmere ubehag for kvinden, blandt andet hyppigere optræden af smertefuldekontraktioner, der ikke fører til fødsel.

Gravide, der ikke ønsker igangsættelse ved uge 42+0, bør tilbydes overvåg-ning i form af kontrol 2-3 gange ugentligt inklusive ultralydsundersøgelseog/eller CTG. Det må overvejes at påbegynde den intensive overvågning iintervallet 41+0 til 42+0 pga. den registrerede stigning i den perinatale mor-talitet efter termin.anbefalinger vedr. overbårenhed• Den gravide henvises til obstetrisk afdeling med henblik på evt. igangsæt-telse senest ved uge 42+0, og i øvrigt i henhold til gældende instruks påden obstetriske afdeling.Valg af igangsætningsmetode afhænger af modenheden af livmoderhalsen ogforløb af evt. tidligere fødsel, især om kvinden tidligere har født ved kejsersnit.• Hindesprængning kan anvendes ved meget modne forhold, men skal oftesuppleres med vestimulerende drop.• Stikpille i skeden (prostaglandinpræparat) kan anvendes ved mindre modneforhold.• Ballonkateter i livmoderhalsen kan anvendes ved mindre modne forhold.• Ved meget umodne forhold overvejes afventende behandling under obser-vation.• Ved tidligere kejsersnit tilrådes forsigtighed med prostaglandinpræparaterpga. risiko for uterusruptur. Hindesprængning og ballon kan anvendes.Ved meget umodne forhold og behov for afslutning af graviditeten mågentaget kejsersnit stærkt overvejes.

Såfremt der er mistanke om sygdom eller misdannelse hos fosteret, eller hvisman under graviditeten kan forudse, at barnet sandsynligvis vil få brug forbehandling straks efter fødslen, bør man inddrage pædiatrisk rådgivning ogekspertise allerede i løbet af graviditeten. Det kan eksempelvis dreje sig omfamilieanamnese med medfødt syndrom, mistanke om misdannelser ved ul-tralydsundersøgelse, eller medicinske sygdomme hos moderen, hvor der ermulighed for påvirkning af fosteret. Der vil herved være mulighed for at plan-lægge og afpasse den relevante indsats i god tid.anbefaling vedr. henvisning til børneafdeling• Når der i graviditeten er mistanke om sygdom eller misdannelse hos foste-ret/den nyfødte, henvises til pædiatrisk afdeling i god tid inden fødslen.

12. fødsels- og forældreforberedelseFødsels- og forældreforberedelse er en integreret del af svangreomsorgen.Formålet med fødselsforberedelsen er at informere kvinden og partneren omselve fødslen, smertehåndtering og -lindring, evt. komplikationer og andetaf medicinsk/obstetrisk karakter. Formålet med forældreforberedelsen er atforberede kvinden/parret til forældreskab ved at give mulighed for at drøftefamilieforøgelsen i forhold til praktiske, psykiske og sociale aspekter. Fødsels-og forældreforberedelse er med til at øge de kommende forældres mulighedfor selvbestemmelse.anbefalinger vedr. fødsels- og forældreforberedelse• Det anbefales, at der tilbydes fødsels- og forældreforberedelse til alle.• Der foreslås et temaopdelt tilbud med deltagelse af repræsentanter for defagpersoner, som familien møder gennem forløbet i et temaopdelt tilbud.• Fødestedet bør etablere tilbud om fødsels- og forældreforberedelse mål-rettet kvinder/par med særlige psykosociale, sproglige og/eller kulturellebehov.

Fødsels- og forældreforberedelse finder i princippet sted ved alle kontaktermed den gravide. Ud over konsultationer og undersøgelser, hvor individuellebehov bliver tilgodeset, kan forberedelsen også finde sted i grupper, hvor dengravide/parret er sammen med andre, der venter barn. Fødsels- og forældre-forberedelse i grupper varetages primært af jordemoderen og kan tilrettelæg-ges tværfagligt i samarbejde med sundhedsplejerske, barselssygeplejerske ogandre faggrupper.Især gruppen af veluddannede, kommende forældre er motiveret for at deltagei familie- og fødselsforberedelse. Socio-demografiske forhold (uddannelse ogbopæl) samt følelsesmæssige vanskeligheder i forhold til den kommende fød-sel kan være associeret medikkeat deltage i fødsels- og forældreforberedelse.Ved tilrettelæggelse af svangreomsorgen bør der på fødestedet etableres til-bud, der også appellerer til de kvinder/par, der ikke umiddelbart er motive-rede for og interesserede i at deltage i fødsels- og forældreforberedelse.Erfaring viser, at gruppeaktiviteter kan bidrage til at skabe netværk, som kvin-den og hendes partner også kan have glæde af efter fødslen. Samværet med an-dre kommende forældre har betydning for forældredannelsen, se afsnit 4.2.3.fødsels- og forældreforberedelse

Mange informationer om den kommende forældrerolle er tilgængelige via ek-sempelvis blade, bøger, pjecer og internetsider. Praksiserfaringer viser dog, atder er et stort spring fra den teoretiske viden til den praktiske virkelighed, nårforældrene har deres første nyfødte i armene. Førstegangsforældre kan værefamlende og usikre, når de skal håndtere og vurdere det spæde barns udtryk,behov og kompetencer. Det gælder også fædrene, der i disse år ændrer rollerog opgaver i forhold til deres nyfødte. Alt i alt stiller det nye krav til indholdetaf fødsels- og forældreforberedelsen.Endnu ved vi kun lidt om, hvilket indhold fødsels- og forældreforberedelsebør have for at være tilpasset nutidens forældrepar. Flere undersøgelser beskri-ver de kommende forældres ønske om at beskæftige sig med den sociale, følel-sesmæssige og psykologiske side af forældrerollen. Forberedelse til fødslen børomfatte information om fødslens tekniske del, herunder smertehåndteringog -lindring og evt. komplikationer og indgreb m.m. Derudover beskrives etbehov for at få viden om tiden efter fødslen, plejen af spædbarnet samt omspædbarnets kompetencer.For at skabe sammenhæng i tilrettelæggelsen af fødsels- og forældreforbe-redelsen forslås det, at man i planlægningen betragter graviditet, fødsel ogbarsel i forhold til følgende 4 hovedtemaer:148anbefalinger for svangreomsorgen

1. Den gravides/parrets udvikling hen imod forældreskab2. Amning og tilknytning til barnet under graviditeten, fødslen og i barsels-perioden3. Forberedelsen til fødslen4. Konkret vejledning i pasning og pleje af barnet i barselsperioden.Det første tema gennemgås først i graviditeten, det andet i 2. trimester, ogde to sidste i 3. trimester. Baggrunden herfor er beskrevet i kapitel 16. Ud-gangspunktet for udfoldelsen af de enkelte temaer bør være de kommendeforældres erfaringer og overvejelser. Relevante fagpersoner understøtter alleemnerne med den nyeste faglige viden. Undervisningen retter sig mod bådeden gravide og hendes partner og tilgodeser begges behov, fx ved at give kom-mende mødre og fædre mulighed for at dele erfaringer med personer af egetkøn i løbet af undervisningsperioden.12.2.1 Udvikling til forældreskab• Familiedannelse, ændring i par-relation og samliv, forældrerollen, moder-og faderfølelser, familienetværk (egne forældre og svigerforældre). Dengode forælder som begreb, idealer og tro på egne instinkter og evner.• Udfordringer og behov for støtte i den første tid hjemme. Det socialenetværks betydning samt professionelle tilbud.• Barselsorlovens forløb, lovgrundlag, muligheder og evt. ønsker om delingaf orloven.• Fysisk aktivitet og bækkenbundstræning under graviditet og i barselspe-rioden.12.2.2 amning og tilknytning til barnet• Kvinders og mænds forestillinger om det kommende barn, forældrekær-lighed, jalousi og andre følelser som fx usikkerhed, magtesløshed og fru-stration.• Barnets personlighed, kompetencer, evne til og behov for kommunika-tion og berøring. Konkret viden om barnets sanser. Barnets signaler ogadfærd samt forældrenes tolkninger og reaktioner. Relation og tilknyt-ning mellem forældre og barn.• Amning. Forventninger og ønsker, viden og erfaringer, holdninger, my-ter og fakta, forberedelse og den første tidlige periode, hvor amningenetableres. Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Faderens rolle. Kommendeforældres ønsker om amning eller flaskeernæring respekteres.12.2.3 Fødslen• Den normale fødsel, rundvisning på fødegang, fødslens psykologi, kon-takt til fødestedet, faresignaler, smertehåndtering og -lindring, gennem-gang af forskellige fødestillinger, mulige indgreb herunder sectio.• Fysisk forberedelse til fødslen.• Drøftelse af faderens eller anden ledsagers rolle under fødslen.fødsels- og forældreforberedelse

12.2.4 Spædbarnspleje og den første tid efter fødslen• Den første tid hjemme med et nyfødt barn. Praktiske foranstaltninger ogudfordringer i forhold til fx barnets søvn, gråd, pasning og pleje, døgn-rytme, leg og kontakt med et spædbarn, praktiske forhold i hjemmet − fxarbejdsfordeling, bekymring, angst, glæder samt forventninger til livetsom ny familie.• Amning i den første tid hjemme, støtte og vejledning fra familienetvær-ket, det sociale og professionelle netværk. Faderens rolle.• Vurdering af om barnet får mad nok.• Søskenderelationer, den sammenbragte familie.• Humørsvingninger, efterfødselsreaktioner og depressioner hos både morog far. Kendskab til symptomer og viden om, at det er en forholdsvisalmindelig tilstand hos både kvinder og mænd. Hjælpemuligheder ogbehandling.• Genoptagelse af seksuallivet og prævention.

13. fødslenLangt de fleste fødsler foregår på sygehus. Kun ca. 1 % føder hjemme. For-målet med sundhedsvæsenets indsats under fødslen er:• at sikre trygge forløb, uanset hvor og hvordan kvinden vælger at føde• at mor og barn kommer igennem fødslen med bedst mulig sundhedstil-stand• at minimere komplikationer under og efter fødslen• at bidrage til en god fødselsoplevelse for kvinden og hendes partner.At føde er en naturlig fysiologisk proces, som både er en fysisk udfordringog en begivenhed, som huskes resten af livet. Fødselsoplevelsen kan såledeshave langvarige positive eller negative psykologiske eftervirkninger. Sund-hedspersonalet bør derfor arbejde for både det gode udkomme og den godefødselsoplevelse.Når kvinden og hendes partner modtages af jordemoderen, tales forvent-ninger og ønsker igennem hvis muligt. Forventningerne om den foreståendefødsel kan overordnet opdeles i tre tendenser: 1) ønsket om så naturlig enfødsel som muligt, 2) ønsket om høj grad af teknologisk hjælp, og 3) ingenstillingtagen på forhånd − man lader det afhænge af situationen. Sidstnævnteer det mest almindelige.For alle gælder dog, at det afgørende for, om fødslen opleves som menings-fuld, ikke nødvendigvis er en indfrielse af forhåndsforventningerne. Detvæsentlige er, at kvinden/parret føler sig velinformerede, og at de bliver in-volveret i de beslutninger, der tages under fødslen, såfremt de ønsker det.Jordemoderens og/eller lægens adfærd over for den fødende – og deres evnetil at informere og involvere den fødende/parret i evt. beslutninger undervejs ifødslen – har større betydning for forældrenes tilfredshed end smertelindringog indgreb under fødslen.Hovedparten af fødsler i Danmark foregår uden kejsersnit eller brug af su-gekop. Der er en tendens til stigende brug af teknologi − men der er også envariation fødestederne imellem, som ikke alene kan forklares ved optageom-rådets sammensætning. Sundhedsstyrelsen udgiver regelmæssigt fødselsstati-stik, som er tilgængelig på www.sst.dkDen spontant forløbende fødsel forestås på alle fødesteder af en jordemo-der. Hvis der indtræder komplikationer, skal jordemoderen tilkalde en læge.Indsatsen bør understøtte det naturlige fødselsforløb og styrke den fødendesmestringsevne. Der er god dokumentation for, at kontinuerlig tilstedeværelsefødslen

rende midler og epiduralblokade samt dårligere fødselsoplevelse. Det er doguvist, om ineffektive veer er årsag til den lange latente fase og dermed giverbehov for indgreb, eller om den tidlige ankomst på fødeafdelingen medførerindgreb og derefter vesvækkelse.Det er vist, at chancen for, at fødslen forløber spontant, øges, og at behovetfor instrumentelle indgreb nedsættes, hvis den gravide er i reel aktiv fødsel,når hun indlægges på fødeafdelingen. Kvinder, der har deltaget i fødselsfor-beredelse, henvender sig generelt til fødeafdelingen, når fødslen er mere frem-skreden.På fødestedet bør der derfor være mulighed for at visitere kvinder, der henven-der sig til fødeafdelingen, med henblik på at håndtere deres behov. Når dengravide henvender sig til fødeafdelingen med kontraktioner/veer i den latentefase, vurderer jordemoderen i samråd med den gravide, om det vil være bedstfor hende at gå hjem eller blive på modtage- eller svangreafsnittet til omsorgog evt. smertelindring.13.1.2 Progression og anvendelse af vestimulerende midlerEt langvarigt fødselsforløb kan være med til at give en dårlig fødselsoplevelse.Det er vigtigt, at parrets forventninger til progression er afstemt efter virke-ligheden. Der anvendes vestimulation til ca. 45 % af de førstegangsfødende,der går spontant i fødsel. Dette tal er så højt, at man på de enkelte fødestederbør sikre, at der foreligger klare retningslinjer for indikationerne for brug afvestimulerende midler.Der kan anvendes et partogram som hjælpemiddel til vurdering af fødslensprogression og diagnosen vesvækkelse, når kvinden er i aktiv fødsel. Vesvæk-kelse foreligger, hvis dilatationen i fødslens aktive fase er mindre end ½ cmpr. time over mindst 3-4 timer8. Der skelnes mellem overgangsfase og ud-drivelsesfasens nedtrængnings- og presseperiode.Såfremt der ikke er den ønskede progression, og der er behov for anvendelseaf vestimulation, bør dette ske efter informeret samtykke. Stimulation givesefter et regime, der tager hensyn til såvel effektive veer som ve-pauser. Hyper-stimulation bør undgås, og der bør være ve-pauser, som sikrer barnet tilstræk-kelig iltning. Der er ikke er evidens for bedre udkomme for barn og mor vedanvendelse af vestimulation efter de kriterier for diagnosen vesvækkelse, somsædvanligvis anvendes i Danmark. Der er dog udenlandsk dokumentationfor større tilfredshed med intervention. Der bør under perinatale audits værefokus på den anvendte vestimulation (veer og ve-pauser) efter fødsel af etasfyktisk barn.8definition i henhold til dystoci, guideline fra dansk selskab for obstetrik og gynækologi, 1999.www.dsog.dk

Fødslens uddrivningsfase (nedtrængningsperioden ogpresseperioden)Varetagelsen af fødslens uddrivningsfase har konsekvenser for indgrebsfre-kvens, barnets tilstand samt kvindens risiko for bristninger, herunder sphinc-terruptur (bristning af endetarmens lukkemuskel). Epiduralblokade kan for-længe perioden for barnets nedtrængning i bækkenet med ca. 1 time hosførstegangsfødende, se afsnit 13.1.4. Erfaringer fra danske forsknings- ogudviklingsprojekter viser, at fokus på, at ledende fosterdel står på bækken-bunden, før kvinden begynder at presse aktivt, nedsætter behovet for instru-mentel forløsning. Det er selve pressefasen, der medfører fald i pH og ikkenedtrængningen i bækkenet. Muligheden for at undgå store bristninger ermeget diskuteret. Risikofaktorer for sphincterruptur er instrumentel forløs-ning, førstegangsfødende og stort barn. Der er ikke evidens for, at episiotomibeskytter mod bristning af endetarmsmusklen, se afsnit 13.1.7 om suturering.anbefalinger vedr. uddrivningsfasen• Afventning af spontan pressetrang samt fokus på, at ledende fosterdelreelt er på bækkenbunden, før kvinden giver efter for aktiv brug af bug-pressen. Dette er særlig gældende for førstegangsfødende, og når der eranvendt epiduralblokade som smertelindring.• Opmærksomhed på den aktive presseperiodes længde, dette i forhold tilbarnets tilstand samt risikoen for, at mellemkødet bliver ødematøst.• Ved forløsning bør kvinden så vidt muligt være i en stilling, hvor jorde-moderen kan se og beskytte mellemkødet.• Episiotomi bør kun foretages på restriktiv indikation ved truende iltmangelhos fosteret.

Brugen af epiduralblokade har været stigende gennem de senere år og blev an-vendt ved 20 % af alle fødsler i 2008. Epiduralblokade er den mest effektiveform for smertelindring under fødslen, men kan medføre vesvækkelse og for-længe fødslen, især presseperioden. Anlæggelse af epiduralblokade medførerhyppigere brug af vestimulerende drop og øger risikoen for forløsning medsugekop. Epiduralblokade ser ikke ud til at øge risikoen for forløsning vedkejsersnit, men litteraturen er ikke entydig.Personalet bør være opmærksom på den enkelte kvindes behov for smerte-lindring under fødslen og i barselsperioden, også selvom det ikke udtrykkeseksplicit.anbefalinger vedr. smertehåndtering og -lindring• I løbet af graviditeten informeres de kommende forældre om mulig-hederne for smertehåndtering og -lindring under og efter fødslen,herunder om bivirkninger.• Valget af smertelindring under fødslen beror på en individuel vurderingi samråd med den fødende.

13.1.5 Fødegangens teknologiTræstetoskopanvendes forsat til overvågning af det raske fosters tilstand un-der den ukomplicerede fødsel. Det har været dansk klinisk praksis at lytte tilfosterets hjertelyd over 3 x 5 sekunder. Internationale anbefalinger er imid-lertid at lytte mindst 1 minut efter en ve og hvert 15. minut i den aktive delaf fødslen.Cardiotocografi(CTG) har høj sensitivitet for det truede foster, men lav posi-tiv prædiktiv værdi. Der er ikke evidens for rutinemæssig anvendelse af CTGved ankomst til fødegangen. For at undgå unødvendige indgreb anbefalesdet, at metoden suppleres ved abnorme fund. Som supplement kan anvendesscalp-pH eller STAN (ST-analyse, som kombinerer CTG med analyse af fo-sterets EKG). STAN hviler på en primær subjektiv vurdering af CTG, og vedabnormt fund på en efterfølgende computerbaseret objektiv vurdering. CTGog STAN forudsætter kontinuerlig undervisning og strikte definitioner. Vedtidligere kejsersnit bør man dog overveje forløsning ved abnormt CTG, somkan være første tegn på uterusruptur.Instrumentel forløsningbestår i Danmark næsten udelukkende af sugekop-forløsning og anvendes til ca. 10 % af alle fødsler.Syntocinonprofylaksebør tilbydes umiddelbart efter barnets fødsel både vedvaginal og ved abdominal forløsning, idet der er evidens for, at det reducererbåde blødningens omfang og hyppigheden af store blødningsepisoder.156anbefalinger for svangreomsorgen

at opnå god effekt, fx lokalbedøvende gel, akupunktur og/eller infiltrations-analgesi. Ved suturering af komplicerede bristninger bør regional analgesiovervejes.Kvinden bør i forbindelse med behandlingen informeres grundigt om detforventede ophelingsforløb, og der kan tilbydes en vurdering af sårhelingenved fagperson inden udskrivelse eller 1-2 uger efter fødslen.Kvinder, der er behandlet for en bristning, som involverer sphinctermusklen,bør kontaktes af fødestedet 5-6 måneder efter fødslen med henblik på syste-matisk udspørgen vedr. gener i form af inkontinens for urin, afføring og flatussamt smerter, fx i forbindelse med samleje. Kvinder, der fortsat har gener,indkaldes til nærmere vurdering og udredning.Ved en efterfølgende graviditet bør der hos kvinder med tidligere sphincter-ruptur foretages en risikovurdering og tilbydes samtale om den kommendefødsel.anbefalinger vedr. bristninger og suturering• Ved suturering af bristninger anlægges effektiv smertelindring enten somlokal- eller regional analgesi.• I forbindelse med suturering af bristninger informeres kvinden om detforventede ophelingsforløb.• Kvinder med større bristninger, herunder sphincterruptur og episiotomi,som fortsat har gener efter ½ år, bør vurderes af speciallæge.

Allerede under graviditeten bør kvinden modtage evidensbaseret informationom kejsersnit, idet ca. hver 5. føder ved kejsersnit. Den gravide bør blandt an-det oplyses om indikationerne for kejsersnit, fordele og risici for mor og barn,hvordan det foregår, og implikationer for kommende graviditeter og fødsler.Kejsersnit foretages nu overvejende i regionalbedøvelse (spinal/epidural) medbarselsforløb, som er optimeret med hurtig mobilisering, selvadministrationaf smertelindring efter skema og kort indlæggelsestid.13.2.1 Kejsersnit på moders ønske (maternal request)Et stigende antal kvinder ønsker at føde ved kejsersnit uden medicinsk indika-tion (maternal request). 14,6 % af alle kejsersnit blev udført på moders ønskei 2008, svarende til 3,1 % af alle fødsler. Kejsersnit uden lægelig indikationønskes primært af flergangsfødende med en dårlig fødselsoplevelse bag sig, og158anbefalinger for svangreomsorgen

det er derfor centralt at forebygge ønsket ved at sikre gode førstegangsfødsler.Fødestedet bør tilstræbe tilstedeværelse af en jordemoder under den aktivedel af fødslen, og jordemoderen bør være opmærksom på kvindens behov forhjælp til smertehåndtering og behov for smertelindring i løbet af fødslen.Selvom moderens ønske ikke i sig selv er en indikation for kejsersnit, børbaggrunden for hendes ønske indgå i planlægningen af den svangreomsorg,hun tilbydes. Den gravide har således ikke krav på at føde ved kejsersnit udenmedicinsk indikation, men hun har krav på at modtage grundig og objektivrådgivning. Hun bør tilbydes samtale på fødestedet med henblik på at tilret-telægge tilbuddene i den aktuelle svangreomsorg og afdække årsagerne til øn-sket, herunder at gennemgå tidligere fødselsforløb, at drøfte fordele og ulem-per ved henholdsvis vaginal fødsel og kejsersnit og at indgå i en dialog om denforestående fødsel. Samtalens hovedindhold noteres i journalen. Samtalen børfinde sted tidligt i graviditeten, og emnet kan tages op igen senere efter behov.Den enkelte læge har ret til at afvise en patients ønske om operation, hvis læ-gen mener, at det er det rigtige. Imidlertid bør kvindens ønske tages alvorligt,og hun bør evt. tilbydes vurdering hos en anden læge (second opinion).Der henvises til MTV-rapportenKejsersnit på moders ønske,Sundhedsstyrelsen.anbefalinger vedr. kejsersnit på moders ønske• Dårlige fødselsoplevelser søges forebygget.• Kvinder, som ønsker kejsersnit uden lægelig indikation, tilbydes samtaleherom tidligt i graviditeten og evt. igen senere efter behov.

Under graviditeten rådgiver jordemoderen ved et hjemmebesøg om nødven-dige praktiske foranstaltninger i hjemmet. Kvinden bør så vidt muligt assiste-res ved fødslen af en jordemoder, hun kender. Den hjemmefødende skal værevelinformeret om, hvorledes hun tilkalder jordemoderen. Når kvinden er ifødsel, skal der være en jordemoder til stede i hjemmet. Jordemoderen med-bringer det nødvendige udstyr til den spontant forløbende, ukompliceredefødsel samt nødhjælpsudstyr til at påbegynde behandling ved komplikationerhos mor og barn.Efter fødslen bliver jordemoderen i hjemmet i nogle timer for at observere morog barn og hjælpe familien tilrette, herunder støtte ved den første amning.Efter indhentet samtykke fra kvinden underretter jordemoderen den kommu-nale sundhedstjeneste og kvindens egen læge om, at fødslen har fundet sted.fødslen

Det er vigtigt, at barnet og forældrene så vidt muligt kan være uforstyrretsammen den første times tid efter fødslen med henblik på etablering af godforældre-barn-kontakt og den første amning.Der er evidens for positiv effekt på barnets parathed til at tage brystet, sut-teteknikken og ammevarigheden, når der er hud mod hud-kontakt mellembarn og mor lige efter fødslen. Desuden ses en effekt på moderens tilknytningtil barnet. Moderen/parret informeres allerede i graviditeten om fordelen vedden tidlige hud mod hud-kontakt, således at moderen er parat til at tage bar-net op til sig hurtigt efter fødslen og lægge det til brystet, når det er klar tildet. Hvis barnet ikke bliver klar på fødestuen, kan barnet have gavn af fortsathud mod hud-kontakt, så længe moderen er vågen. Hud mod hud-kontakthar også en stabiliserende virkning på barnets fysiologiske funktioner, og bar-net kan lægges hos faderen, hvis moderen ikke er i stand til det.Ved komplicerede fødsler og kejsersnit er det vigtigt at prioritere denne mor-barn-kontakt så snart, det er muligt. Sundhedspersonalet må sikre den for-nødne ro og eventuel hjælp til den første kontakt til barnet og den førsteamning, når det er medicinsk forsvarligt. Hvis moderen har fået universalanæstesi, bør personalet sørge for, at barnet kun ligger hos moderen, når huner vågen og opmærksom.anbefalinger vedr. tiden lige efter fødslen• Hurtigt efter fødslen lægges barnet lægges hud mod hud med moderen,som lægger barnet til brystet, når det er parat• Ved komplicerede fødsler og post-partum komplikationer lægges barnethud mod hud hos sin mor, så snart de medicinske omstændigheder tilladerdet.

Data fra Landspatientregistret viser, at kvinder fra ikke-vestlige lande har enlavere forekomst af planlagte kejsersnit end etnisk danske kvinder, men enhøjere forekomst af akutte kejsersnit. Ligeledes ses hos nogle grupper kvin-der med anden etnisk baggrund end dansk en højere forekomst at instru-mentelle forløsninger og episiotomier end etnisk danske kvinder. Det kanvære vanskeligt at pege på årsagerne til dette billede. Den lavere forekomst afplanlagte kejsersnit kan muligvis tilskrives utilstrækkelig kommunikation ogdermed information, eller at nogle af disse kvinder er meget bange for kejser-snit, og derfor så vidt muligt ønsker at føde vaginalt. Den lavere forekomst af160anbefalinger for svangreomsorgen

planlagte kejsersnit kan medføre en øget forekomst af akutte kejsersnit. Denøgede risiko for akutte kejsernsit kan også skyldes, at disse grupper af kvinderreelt har en højere risiko for obstetriske komplikationer, men spørgsmålet eruafklaret.Det vil ofte være nødvendigt med professionel tolk til samtale om kvindensforventninger til fødslen, ligesom ægtefællens eller andet familiemedlemsvurdering af kvindens behov og tilstand under fødslen bør inddrages i vurde-ringen af fødsels forløb, herunder behov for hjælp til smertehåndtering eller-lindring. Se desuden afsnit 5.7.anbefalinger vedr. kvinder med anden etnisk baggrund• Kvinder med etnisk baggrund i ikke-vestlige lande informeres tidligt igraviditeten om de medicinske indikationer for kejsersnit og sikkerhedenomkring indgrebet i Danmark sammenlignet med deres hjemmeland.• Der bør anvendes professionel tolk i videst muligt omfang, også under denaktive del af fødslen.• Sundhedspersonalet bør være opmærksomt på kvindens behov forsmertelindring, også selvom den ikke udtrykkes eksplicit.

Der er evidens for værdien af færdighedstræning i håndtering af akutte ob-stetriske tilstande målt på udkomme. Obstetrisk færdighedstræning kan fxomhandle instrumental forløsning, skulder dystoci, underkropsforløsning,post partum blødning, og suturering af sphincterruptur og episiotomi. Sedesuden afsnit 14.12.Fødeafdelingerne bør etablere regelmæssig undervisning for både læger ogjordemødre i indikation for CTG, tolkning af CTG og opfølgning på afvi-gelser.anbefaling vedr. obstetrisk færdighedstræning• Det relevante personale på fødeafdelingerne bør modtage vedligeholdel-sesundervisning i CTG-overvågning og i håndtering af akutte obstetrisketilstande (færdighedstræning).

14. observation, forebyggelse ogbehandling af den nyfødte14.1undersøgelse af den nyfødteStraks efter fødslen vurderer jordemoderen den nyfødtes tilstand, hvad angårrespiration, hjerteaktion, tonus, reflekser og farve. Dette udtrykkes ved Apgarscore, der som minimum noteres 1 og 5 minutter efter fødslen. Desuden sesefter umiddelbart iøjnefaldende misdannelser.Inden barnet flyttes fra fødegangen, undersøger jordemoderen systematiskbarnet med henblik på at konstatere, om der er lidelser eller misdannelser,der kræver lægeundersøgelse, herunder læbe-ganespalte, rygmarvsbrok ogsammenvoksede eller overtallige fingre/tæer. Det bemærkes, om kraniet,øjne, ydre øre, abdomen og genitalia externae fremtræder normale, om derses åbning i anus og der udføres undersøgelse for medfødt hofteluksation,se bilag 5. Endelig vurderes, om barnet synes at være født præmaturt ellerdysmaturt.Tidligere anbefalinger har indeholdt tilbud om lægeundersøgelse af barnetinden for en uge efter fødslen. En del fødesteder har valgt ikke at følge denneanbefaling og kun tilbyde lægeundersøgelse på indikation, typisk hvis jor-demoderen finder eller mistænker noget abnormt. En systematisk litteratur-søgning har ikke frembragt grundlag for fremover at anbefale rutinemæssig

lægeundersøgelse af tilsyneladende raske nyfødte. Tværtimod har flere studiervist, at specifik instruktion af undersøgeren er vigtigere for undersøgelsenskvalitet end undersøgerens uddannelsesmæssige baggrund. Sundhedsstyrel-sen vurderer på den baggrund, at rutinemæssig lægeundersøgelse af alle raskenyfødte ikke kan anbefales.Stetoskopi af hjerte og lunger samt undersøgelse af puls i femoralarterierneudgår således fra rutineundersøgelsen pga. meget lav sensitivitet for påvisningaf hjertesygdom.anbefalinger vedr. undersøgelse af den nyfødte• jordemoderen undersøger barnet efter fødslen.• Lægen undersøger den nyfødte på indikation.• Fødeafdelingen udarbejder skriftlig vejledning i systematisk undersøgelseaf det nyfødte barn, samt retningslinjer for henvisning af barnet til under-søgelse ved børnelæge. Det sikres, at jordemoderen i tvivlstilfælde ellerved abnorme fund kan henvise barnet til undersøgelse ved børnelæge elleranden relevant speciallæge.

På mange store fødeafdelinger tages rutinemæssigt blodprøver til bestem-melse af pH-værdier og SBE (standard base excess) i navlesnorsarterien og-venen umiddelbart efter fødslen. Ved at sammenholde værdierne opnås vi-den om, hvorvidt barnet har været udsat for iltmangel under fødslen og i givetfald varigheden heraf. Hvis værdierne måles i forbindelse med alle fødsler,er hyppigheden af børn med lave pH-værdier en vægtig kvalitetsparameterfor afdelingens behandling af fødende og fødselsovervågningen. Periodeviseændringer i hyppigheden af lave pH-værdier er tegn på, at behandlingen afde fødende er ændret, og der er behov for en vurdering af de procedurer, derforetages på fødegangen. Sammen med Apgar-score er pH-værdien en vigtigparameter, som indgår i vurderingen af påvirkede nyfødtes behov for neona-tologisk observation og behandling.

Nyfødte har øget blødningsrisiko som følge af fysiologisk K-vitaminmangel.Herudover har visse lidelser hos barnet og bestemte typer medicin indtagetaf moderen også betydning for barnets blødningstilbøjelighed. Der findes 3typer af blødningssygdomme betinget af K-vitaminmangel hos nyfødte:• En klassisk form med debut, når barnet er 2-7 dage. Sygdommen manife-sterer sig især som tarmblødning eller blødning fra navlestedet• En tidlig form med debut inden for de første 24 timer, oftest hos børnaf mødre, der har taget medicin, som påvirker K-vitaminmetabolismen• En sen form med debut efter den første uge og hyppigst i form af intra-kranielle blødninger. Den sene form ses næsten kun hos ammede børn ogisær børn med malabsorption eller kronisk sygdom i lever eller galdeveje.Blødningstilbøjeligheden kan forebygges med indgift af K-vitamin. Forebyg-gende K-vitamintilskud til nyfødte har været rutine i Danmark siden 1960.Det er veldokumenteret, at den mest effektive metode til at hindre blødningsom følge af K-vitaminmangel hos spædbørn er at give 1 mg K-vitamin intra-muskulært ved fødslen. Peroral indgift er kun effektiv under forudsætning af,at der gives gentagne doser i de første måneder.anbefaling vedr. K-vitamin-indgift• jordemoderen giver barnet 1 mg phytomenadion intramuskulært inden forde første par timer efter fødslen. Der er ikke behov for yderligere K-vita-mintilskud.

Formålet med neonatal hørescreening er, at børn med høretab diagnosticerestidligt. Behandling bør etableres, inden barnet er 6 måneder gammelt, idetder er nogen dokumentation for, at tidlig behandling gavner barnets sprog-og taleudvikling samt den sociale tilpasning. Det er fødestedets ansvar, atforældrene får tilbud om hørescreening efter forudgående information, her-under også om falsk positive resultater og det efterfølgende forløb, såfremtscreeningsresultatet ikke er normalt.De bedste resultater opnås ved at gennemføre hørescreening, når barnet ermindst 48 timer gammelt, idet man vil finde flere falsk positive screeningsre-sultater de første par dage efter fødslen.Der henvises tilSundhedsstyrelsens retningslinjer af 12. august 2004 for neona-tal hørescreening.anbefaling vedr. hørescreening• Alle forældre får tilbud om hørescreening af den nyfødte efter forudgå-ende information.

Der er generel screening af gravide for hepatitis B virus infektion (HBV-infek-tion, se kapitel 10).I forbindelse med fødslen kontrollerer jordemoderen informationer i vandre-journalen vedr. screeningen: dato og resultat af undersøgelsen, eller om denneevt. er fravalgt. Hvis det fremgår, at moderen har kronisk HBV-infektion,kan smitteoverførslen fra mor til barn forhindres, hvis der umiddelbart efterfødslen startes hepatitis B-vaccination og gives immunglobulin, og der efter-følgende gives 3 hepatitis B-vaccinationer hos egen læge, når barnet er 1, 2 og12 måneder gammelt. Den initiale behandling kan dog gives i op til 48 timerefter fødslen. Fødestedet bør have rutiner, der sikrer, at hepatitis B-vaccine og

hepatitis B immunglobulin er på fødeafdelingen og, at praktiserende læge ogsundhedsplejerske får besked om behovet for opfølgende vaccinationer.Der henvises tilVejledning om generel screening af gravide for hepatitis B virusinfektion.Sundhedsstyrelsen.anbefalinger vedr. hepatitis B-vaccination• Nyfødte, der fødes af kvinder med kronisk HBV-infektion, gives en hepa-titis B-vaccination og en injektion af hepatitis B immunglobulin, inden deforlader fødestuen.• Der udfyldes vaccinationskort, og det indføjes i barnets journal, at der ergivet første hepatitis B-vaccination og hepatitis B immunglobulin.• Der gives besked til sundhedsplejersken og den praktiserende læge.

Der er ikke dokumentation for, at diæt til den gravide eller ammende mor harallergiforebyggende effekt. Der er heller ikke dokumentation for, at amningeller diæt til spædbarnet efter 4-måneders-alderen har allergiforebyggende ef-fekt.Rygning i graviditeten og udsættelse for passiv rygning efter fødslen, øgerrisikoen for luftvejssymptomer hos barnet (infektioner, hvæsen (astmatiskbronkitis)) specielt i de første leveår. Se i øvrigt afsnit 6.5 om rygning. Hosallergidisponerede spædbørn synes denne risiko forøget.anbefalinger vedr. allergidisponerede spædbørn• Ingen diæt til den gravide eller ammende mor.• Den gravide eller ammende mor bør ikke ryge. Hverken mor eller barn børudsættes for passiv rygning.• Amning anbefales indtil mindst 6-måneders-alderen som til alle spædbørn• I de første levedøgn gives vand eller højt hydrolyseret modermælkserstat-ning ved behov for væske ud over amning.• Hvis amning ikke er mulig eller tilstrækkelig de første 4 levemåneder anbe-fales højt hydrolyseret modermælkserstatning. Efter 4-måneders-alderenkan almindelig komælksbaseret modermælkserstatning anvendes.• Efter 4-måneders-alderenernæres allergidisponerede spædbørn fuldstæn-dig som alle andre spædbørn–uden specielle kostrestriktioner.

Gulsot (icterus neonatorum) hos nyfødte er et normalt fysiologisk fænomen,der ses hos op mod halvdelen af alle nyfødte. De fleste tilfælde er godartedeog selvlimiterende, men bilirubin er neurotoksisk, og meget høj bilirubinkon-centration kan medføre bilirubinencephalopati/kernicterus (hjerneskade).Behandling med fototerapi har medført, at død eller mental retardering somfølge af kernicterus er yderst sjælden.Årligt har ca. 1.000 børn forlænget icterus. Blandt disse 1.000 børn findes defå tilfælde af galdevejsatresi. Hos 4-6 spædbørn årligt er gulsot symptom pågaldevejsatresi, som udvikles prænatalt og inden for de første 3 levemåneder.Det er vigtigt, at spædbørn med galdevejsatresi opspores og henvises så tidligtsom muligt, optimalt i 3. leveuge, da der er erfaring for forringet resultat vedoperation efter den 8. leveuge, se nedenfor.Nedenstående 3 situationer kan være tegn på en behandlingskrævende til-stand og nødvendiggøre nærmere undersøgelse af barnet.14.11.1 Synlig icterus inden for de første 24 timerBarnet henvises akut til børneafdeling. Årsagen er ofte hæmolyse. Moderensblod undersøges for irregulære antistoffer, og barnets undersøges med direkteantiglobulin test. Andre hæmolytiske sygdomme overvejes, specielt glukose-6-fosfat dehydrogenasemangel. Ved påvirket almentilstand overvejes sepsisog galaktosæmi.14.11.2 Høj serum-bilirubin i 1. eller 2. leveugeOgså fysiologisk icterus kan nå et neurotoksisk niveau. Serum-bilirubin nårsædvanligvis sit højeste niveau mod slutningen af første leveuge, på et tids-punkt hvor barnet normalt er udskrevet. Inden udskrivelsen opfordres foræl-drene til at henvende sig til fødestedet ved synlig gulsot. Barnet vurderes heraf en fagperson. Denne tager stilling til måling af bilirubin med transcutanmåling eller blodprøve og vurderer herefter, om der er behov for behandling168anbefalinger for svangreomsorgen

eller kontrol 1-2 dage senere. Behandling af ukompliceret gulsot med fotote-rapi kan varetages på en børneafdeling eller barselsgang.Sløvhed er første symptom på toksisk påvirkning af hjernen. Der bør væreekstra opmærksomhed, hvis barnet er sløvt, men behandlingskrævende hy-perbilirubinæmi kan foreligge, uden at barnet er sløvt.14.11.3 Synlig gulsot efter 14. levedøgnDette skyldes oftest enten såkaldt brystmælksicterus − som er et benignt fæ-nomen, der svinder spontant − eller præmatur fødsel. I sjældne tilfælde er detførste symptom på alvorlig leversygdom eller metabolisk sygdom.Børn med synlig gulsot i 3. leveuge skal −uanset god trivsel og fravær af andretegn på sygdom− have foretaget måling af konjungeret bilirubin. Hvis værdiener forhøjet, henvises barnet til pædiatrisk afdeling, hvor der inden 3 dage skalforetages galdevejsscintigrafi med henblik på påvisning af galdeudskillelse.Dersom der ikke kan påvises galdeudskillelse, henvises barnet til Rigshospi-talet med henblik på undersøgelse for galdevejsatresi.Der henvises til Anbefalingervedrørende opsporing af galdevejsatresi,Sundheds-styrelsen.anbefalinger vedr. gulsotGulsot hos nyfødte er oftest benign og svinder spontant, men 3 situationernødvendiggør nærmere undersøgelse:• Ved synlig icterus inden for de første 24 timer henvises barnet akut tilpædiatrisk afdeling• Ved svær icterus i de første 1-2 leveuger måles bilirubinniveauet. Der børvære særlig opmærksomhed, hvis barnet er sløvt.• Ved synlig icterus efter 14. levedøgn måles konjugeret bilirubin. Ved for-højet værdi henvises barnet akut (senest næste dag) til pædiatrisk afdeling.

15. barselsperiodenNærværende anbefalinger dækker tidsrummet fra fødslen er overstået, til denkommunale sundhedstjeneste har etableret kontakt til familien, som beskre-vet iForebyggende sundhedsydelser for børn og unge – AnbefalingerSundheds-styrelsen. Desuden er 8 ugers-undersøgelsen af moderen hos den praktise-rende læge beskrevet i afsnit 4.6.Formålet med efterfødsels- og barselspleje er dels at støtte og styrke foræl-drene i omsorgen for deres barn i de første dage og uger efter fødslen, dels atobservere moderens og barnets tilstand. I barselsperioden fortsætter det fore-byggende og sundhedsfremmende arbejde med henblik på at styrke parretsforældrekompetencer. Indsatsen tager udgangspunkt i den enkelte familiesbehov og ressourcer med henblik på sundhed og trivsel både for mor, barn ogfamilien. Informationen til forældrene må være sammenhængende og ensar-tet med udgangspunkt i den enkelte families sundhedsforståelse og -adfærd.Behandling af sygdom hos mor eller barn varetages af en specialafdeling evt. isamarbejde med barselsafdelingen og koordineret med primærsektor, såfremtmor og barn ikke udskrives samtidigt.

De væsentligste elementer i barselsperioden er familiedannelse, moderens fy-siske og psykiske restitution, etablering af amning eller anden ernæring samtspædbarnspleje.15.1.1 FamiliedannelseFamiliedannelsen får de bedste betingelser, hvis forældrene og barnet har mu-lighed for at forblive sammen umiddelbart efter fødslen. Det er særlig vigtigt,at moderen og det nyfødte barn ikke adskilles − et princip, der i videst muligtomfang også bør opretholdes ved for tidlig fødsel eller sygdom hos barnet.Faderen bør have mulighed for vidtgående tilstedeværelse under barselsind-læggelse.Familiedannelsen er en psykologisk proces, hvor forældrene blandt andet skallære barnet og dets helt basale behov at kende − mad, søvn, trøst og kærlig-hed − samtidig med at de skal lære nyt om hinanden i nye roller og relationer.For begge forældre er tiden efter fødslen præget af omstilling, og begge børtilbydes rådgivning vedr. omsorg for og pleje af deres nyfødte barn. Foræl-drene kan have individuelle behov for rådgivning og vejledning, og dette måpersonalet søge at afdække og imødekomme.barselsPerioden

15.1.2 Moderens restitution − fysisk og psykiskTiden efter fødslen er for kvinden præget af store fysiske og psykiske omstil-linger. Barselsperioden kan være præget af såvel styrkefølelse som træthed; ogaf glæde såvel som gråd. En fødsel er, uanset varighed og udfald, en stor fysiskudfordring for de fleste kvinder. Både den vaginale fødsel og kejsersnittet har− oftest forbigående − indvirkning på kvindens vandladnings- og afførings-mønster. Alle mødre, men især flergangsfødende, kan have kraftige efterveermed behov for lettere smertelindrende medicin, ligesom nogle kvinder harbrug for smertestillende medicin for smerter på grund af syning i mellemkø-det. Blødningen kan i barselsperioden variere i mængde og opleves forskelligtfra kvinde til kvinde, men skal være aftagende. Omkring hver anden kvindeoplever humørsvingninger i barselsperioden, hvor kvinden et par dage efterfødslen kan føle sig trist, urolig, nervøs, træt, irritabel og have let til tårer.Kvinden informeres og vejledes om vandladning, blødning, kost, søvn ogevt. psykiske reaktioner på at være blevet mor. Endvidere informeres hunom, hvordan hun skal forholde sig ved symptomer som voldsom/vedvarendeblødning, smerter, feber eller hovedpine − symptomer, som kan være tegn påalvorlig sygdom. Ved behov vejledes og rådgives kvinden om smerter og generfra bristning, klip eller sphincterruptur og hæmorider. Vigtigheden af genop-træning af bækkenbunden bør drøftes, og kvinden bør opfordres til at deltagei efterfødselsgymnastik. Kvinden/parret tilbydes vejledning om præventionog genoptagelse af seksuallivet.172anbefalinger for svangreomsorgen

15.1.3 amningPå verdensplan er amning en central indikator for sundhedstilstanden hoskvinder og børn. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at det spæde barn udeluk-kende får modermælk de første ca. 6 måneder. En velfungerende amning erblandt andet afhængig af, at indsatsen fra sundhedspersonalet tager udgangs-punkt i moderens ønsker og den enkelte families situation, samt styrker for-ældrenes selvtillid − og at vejledningen samtidig er i overensstemmelse medden nyeste dokumenterede viden. Det gælder både før, under og efter fødslen.Forberedelse til amning begynder, længe før barnet bliver født.Sundhedspersonale, der har kontakt med gravide og spædbørnsfamilier, anven-der Amning– en håndbog for sundhedspersonale,Sundhedsstyrelsen, som refe-rence − og stiller deres viden til rådighed, så forældrene kan træffe de valg, der errigtige for dem. Vejledningen bør således være ensartet, uanset om den gives påbarselsafdelingen eller af sundhedsplejersken. Spædbørnsfamilier tilbydes denstøtte, information og praktiske hjælp, de har brug for, uanset om de vælgeramning eller modermælkserstatning til deres barn. Faderen involveres, så megetparret ønsker. Kvinder, der tidligere har haft problemer med at amme, bør havesærlig opmærksomhed både under graviditeten og i barselsperioden, idet det erdokumenteret, at disse kvinder ofte ammer det næste barn i kortere tid.Hvis det på grund af medicinske, psykiske og/eller sociale årsager er aktuelt atdrøfte, hvorvidt amning tilrådes eller frarådes, bør der tages stilling ud fra kvin-dens/familiens samlede situation. Når det er muligt, er det en fordel, at beslut-ningen træffes inden fødslen, så kvinden er oplyst og afklaret, når hun føder.Vedrørende forberedelse til amning henvises til afsnittet om fødsels- og foræl-dreforberedelse, se kapitel 12.Fokus for sundhedspersonalets støtte:• Moderen kan have barnet hos sig både dag og nat − og hun bør tilbydebrystet, når barnet beder om det.• Forældrene kan have hud mod hud-kontakt med barnet, så meget de harlyst.• Moderen har praktisk viden om, hvordan barnet lægges til, så det får godtfat om brystet.• Barnet får moderens mælk, med mindre der er indikation for eller ønskeom andet.• Moderen får den fornødne ro til at etablere amningen.• Faderen har viden om, hvorledes han kan støtte og styrke amningen.• Forældrene har viden om, hvordan de vurderer, om barnet får mælk nok.Se Sundhedsstyrelsens forældrepjeceTjek bleen.• Kvinder, der ikke kan eller ønsker at amme, tilbydes hjælp til at etablere enernæringsform, som passer til barnet samt viden om hud mod hud-kontakt.barselsPerioden

Netværket spiller en afgørende rolle for forældrenes valg og for deres mulig-hed for at gennemføre deres valg. Sundhedspersonalet bør derfor støtte foræl-drene i at bruge deres netværk i den udstrækning, de kan få den nødvendigeomsorg og støtte i barselsperioden.Kvinder med anden etnisk baggrund ammer ofte i kortere tid end etniskdanske kvinder, og de bør tilbydes særlig støtte, se Amning– en håndbog forsundhedspersonale,Sundhedsstyrelsen.Amning i den første tid hjemmeNår familien er kommet hjem, følger sundhedsplejersken og den praktise-rende læge op på den vejledning, der er givet på fødestedet med henblik på atstøtte og styrke familiens kompetencer og ressourcer. Sundhedspersonalet børvære særlig opmærksom i forhold til familier med særlige behov, se kapitel 5.Ofte vil familien være udskrevet, inden mælken er løbet til, og der bør derforvære særlig opmærksomhed omkring amningen eller anden ernæring, indtilbarnet er i sikker trivsel.Sundhedsplejersken bør være opmærksom på, om forældrene har den nød-vendige viden om amning. Sundhedsplejersken understøtter samspillet mel-lem forældre og barn, så forældrene lærer at tolke barnets signaler og udviklerderes evne til at imødekomme barnets behov for mad, kontakt, tryghed, sti-mulation, søvn m.v. Ved ammeproblemer skal sundhedsplejersken være op-mærksom på brystbetændelse, infektioner og andre patologiske forhold, somkræver henvisning til læge.Den praktiserende læge bør være særlig opmærksom på brystbetændelse, in-fektioner på brystvorterne (svamp og bakterier), stramt tungebånd og triv-selsproblemer, som skyldes patologiske forhold. Det anbefales, at den prakti-serende læge henviser til sundhedsplejersken ved problemer, som kan skyldesuhensigtsmæssig ammeteknik eller andre forhold, der ikke er af lægefagligkarakter.15.1.4 SpædbarnsplejeForældrene informeres om navlepleje, hudpleje, afføringsmønster, vandlad-ning, gråd, søvn, gulsot og forebyggelse af vuggedød9. Forældrene understøt-tes i at være opmærksomme på barnets kompetencer − herunder blandt andetsamspil og det spæde barns sprog. Forældrene oplyses endvidere om tegn ogsymptomer hos barnet, der kræver henvendelse til sundhedsvæsenet.

Den gennemsnitlige varighed af barselsindlæggelsen er for alle fødende faldetfra 5,3 døgn i 1997 til 4,3 døgn i 2008. Andelen af kvinder, der udskrives in-den for 24 timer efter fødslen er fordoblet de sidste 10 år, fra ca. 6,5 % i 1997til 13,5 % i 2008, mens andelen af kvinder, der udskrives inden for 48 timerefter fødslen, er steget fra knap 20 % i 1997 til 33 % i 2008. Denne tendensforventes at fortsætte. Det skal bemærkes, at indlæggelsestiden er beregnet framoderens indlæggelse på fødestedet og ikke fra barnets fødsel, dvs. at selvefødselsforløbet er inkluderet.Mange udskrives således, inden amningen er etableret, evt. gulsot hos barneter i udvikling, og barnet er kommet i trivsel. Det fornødne “sikkerhedsnet”bør derfor være spændt ud under familien i denne sårbare periode. Anbefa-linger for organisering og ansvarsfordeling mellem region og kommune erbeskrevet i kapitel 3. En kort oversigt over de enkelte aktørers opgaver erangivet nedenfor.15.2.1 Opgaver på fødestedetPersonalet på fødestedet har følgende opgaver:• At varetage pleje og observation af mor og barn under indlæggelsen• At understøtte etablering af amning eller anden ernæring af den nyfødte• At give forældrene information om og tilbyde iværksættelse af screenings-programmer: hørescreening, biokemisk neonatal screening inkl. PKU,hepatitisvaccination m.m., se kapitel 14• At tilbyde og iværksætte RhD profylakse til mødre med RhD negativblodtype, se afsnit 9.2.• At gennemføre efterfødselssamtale.I forbindelse med udskrivelsen har fødestedets personale følgende opgaver:• At orientere den kommunale sundhedstjeneste pr. fax eller e-mail ombarnets fødsel efter aftale med moderen. Såfremt kvinden ikke ønskerbesøg af sundhedsplejerske, orienteres den praktiserende læge herom efteraftale med moderen• At formidle de nødvendige informationer, som gør familien i stand til atkunne identificere tilstande hos mor og barn, der kræver kontakt medprofessionelle for vurdering, rådgivning og vejledning i barselsperioden• At oplyse mødrene/forældrene om, hvorledes de kan henvende sig på fø-destedet ved behov for akut hjælp eller rådgivning i de første dage efterudskrivelsen, indtil der er etableret kontakt med den kommunale sund-hedstjeneste

• At orientere kort om tilbud fra jordemoder, sundhedsplejerske og prakti-serende læge i den første tid hjemme• At koordinere jordemoderens og sundhedsplejerskens kontakt med fami-lien efter hjemkomsten.For at understøtte barnets trivsel tilbydes familien følgende efter udskrivel-sen, afhængig af indlæggelsesvarigheden, se også afsnit 3.6:• Ved hjemmefødsel og ambulant fødselDer tilbydes 2 besøg af jordemoderen, hvoraf det første besøg bør findested i hjemmet 1-2 dage efter fødslen, dog inden for 24 timer efter hjem-mefødsel. Tidspunkt og sted for det andet besøg aftales med familienefter behov og koordineres med sundhedsplejersken.• Ved indlæggelse 1-2 døgn efter fødslenVed behov og efter aftale med familien kontakter jordemoderen eller bar-selsygeplejersken familien inden for 1-2 døgn efter udskrivningen medhenblik på at tilbyde råd og vejledning efter behov og vurdere barnetsog moderens tilstand. Personalet bør være særlig opmærksomt på første-gangsfødende udskrevet inden for 1 døgn efter fødslen.Ved problemer vurderer personalet, hvorvidt mor og barn skal tilbydesgenindlæggelse, konsultation i ambulatorium eller hjemmebesøg af jorde-moder. Formålet med kontakten er blandt andet at vurdere, om amningeller anden ernæring er etableret, om barnet har vandladning og afføringsvarende til alderen, om barnet har udviklet gulsot, om moderens fysiskerestitution forløber normalt, og om familien befinder sig godt psykisk.• Ved indlæggelselængereend 2 døgn efter fødslenHvis der var problemer med etableringen af amningen, kontakter fødeste-dets personale familien senest 2 dage efter udskrivelsen. Efter aftale medfamilien kontakter fødestedets personale samtidig den kommunale sund-hedstjeneste for tidligt besøg i henhold til indgåede aftaler med kommu-nen, se afsnit 3.3. Hvis familien udskrives uden problemer, tilbyder denkommunale sundhedstjeneste besøg senest 7 dage efter hjemkomsten, senedenfor.15.2.2 Sundhedsplejerskens opgaverEfter udskrivelse fra føde- eller barselsgang tilbyder den kommunale sund-hedstjeneste besøg i hjemmet.Ved hjemmefødsler og ambulante fødsler bør sundhedsplejersken aflægge be-søg 3. og 5. dagen efter fødslen. Jordemoderen koordinerer sit og sundheds-plejerskens hjemmebesøg under hensyntagen til familiens ønsker.

Specielt ved tidlig udskrivning fra føde- eller barselsgang er det vigtigt, atsundhedsplejersken så tidligt som muligt aflægger besøg i hjemmet. Besøgetbør dog altid aflægges senest 7 dage efter hjemkomsten i henhold tilAnbefa-linger for de forebyggende sundhedsydelser for børn og unge,Sundhedsstyrelsen.Der skal være særlig opmærksomhed på mødre, som udskrives inden amnin-gen er etableret og som:• har kort skolegang• har tidligere dårlige erfaringer med amning• er usikre på egne evner til at amme.Ved første besøg fokuserer sundhedsplejersken på barnets trivsel, amningsamt familiedannelse. Sundhedsplejersken vurderer, om amning eller andenernæring er sufficient og vejleder ved behov om ammeteknik samt drøfterpartnerens rolle. Evt. icterus vurderes. Der bør være særlig fokus på informa-tion om og støtte til, at forældrene kan identificere barnets behov for mad,trøst, omsorg og kærlighed. Ved enhver kontakt bør sundhedsplejersken væreopmærksomhed på familiens psykiske velbefindende og relationen mellemforældre og barn.Såfremt familien udskrives fra fødestedet med særlige behov for støtte ogrådgivning, tilbyder den kommunale sundhedstjeneste efter henvisning frafødestedet besøg i henhold til bekendtgørelse nr. 1183 af 28/11/2006 § 11.Ved problemer af ikke sundhedsplejefaglig karakter i barselsperioden hen-viser sundhedsplejersken så tidligt som muligt til jordemoder, praktiserendelæge, obstetriker, socialforvaltning eller andre relevante samarbejdsparter.15.2.3 Den praktiserende læges opgaverDet er den praktiserende læges opgaver:• At undersøge barnet ved helbredsmæssige eller trivselsmæssige problemersamt behandle og rådgive familien ud fra en lægefaglig vurdering• At undersøge barnet 5 uger efter fødslen – der henvises tilAnbefalinger forde forebyggende sundhedsydelser for børn og unge,Sundhedsstyrelsen• At varetage 8-ugers-undersøgelsen af kvinden, som beskrevet i kapitel 4• At være opmærksom på, om moderen udvikler tegn på postpartum thy-reoiditis eller postpartum depression• At rådgive om kommende graviditeter• At deltage i tværfaglige konferencer vedrørende mødre med særlig psyko-sociale problemstillinger.

Sene præmature børn (34-36 fulde uger) frembyder særlige problemstillingeri forhold til amning, fordi de ikke er færdigudviklede. Mødrene har derforbehov for ekstra støtte og rådgivning for at få etableret amningen, seAmning– en håndbog for sundhedspersonale,Sundhedsstyrelsen.I tilfælde, hvor kvinden har haft et kompliceret fødselsforløb, eller hvor deropstår patologiske tilstande i barselsperioden, bør kvinden og hendes partnerhave råd og vejledning om de specifikke komplikationer. Ved kompliceredeforløb informerer personalet på fødestedet primærsektoren (sundhedsplejer-sken og den praktiserende læge) om kvindens/barnets særlige problemstillin-ger efter aftale med kvinden.

Som udgangspunkt tilbyder den jordemoder, der tog imod barnet, en efter-fødselssamtale. Hvis familien ønsker at tale med en anden jordemoder endfødejordemoderen og/eller en obstetriker, arrangeres dette. Samtalen kan ef-ter familiens ønske finde sted, inden familien forlader fødestedet eller i løbetaf den første uge efter fødslen i forbindelse med en personlig kontakt mellemfødejordemoderen og kvinden/parret. Samtalen bør som udgangspunkt af-vikles senest inden for den første måned efter barnets fødsel. Dog kan samta-len gennemføres senere, hvis kvinden ønsker det. I forbindelse med sygdomog/eller særlige traumatiske forløb kan jordemoderen tilbyde efterfødselssam-tale i hjemmet. Såfremt jordemoderen tilbyder samtale i hjemmet, har jorde-moderen ansvar for at koordinere samtalen med sundhedsplejerskens besøgaf hensyn til familien.15.4.1 Samtalens indholdEfterfødselssamtalen tager udgangspunkt i kvindens og partnerens oplevel-ser i forbindelse med graviditet og fødsel. Udgangspunktet er til enhver tidfamiliens behov for opfølgning på det afsluttede forløb. I løbet af samtalenafklares evt. spørgsmål i relation til selve fødejournalen. Familien kan vedbehov sættes i kontakt med relevante faggrupper, såfremt familien ønskeren yderligere uddybning eller afklaring af forløbet. Jordemoderen bør ogsåspørge til kvindens fysiske restitution, herunder smerter eller evt. gener frabristninger/suturer, genoptagelse af samliv og prævention, bækkenbundstræ-ning og inkontinens. Jordemoderen tilbyder inspektion af evt. syninger.Sundhedspersonalet bør have særlig opmærksomhed på kvinder, der har haftet patologisk eller traumatisk forløb. Samtalen giver mulighed for, at kvindenog hendes partner kan få udtrykt og drøftet de bekymringer, som graviditets-og fødselsforløbet har medført. Formålet er at afklare problemstillinger, somparret ønsker belyst med hensyn til konsekvenser for moderen, barnet og evt.familien på kortere og længere sigt. I nogle tilfælde kan det være nødvendigtfor moderen at drøfte fødslen, før hun kan tage barnet til sig og påbegyndeamningen. Det kan være nødvendigt og relevant at tilbyde yderligere samta-ler, hvilket vurderes i samarbejde med kvinden og hendes partner.Der kan være behov for mere tid til samtalen og evt. flere samtaler hos kvin-der/familier med:• • • • • • • • Langvarigt fødselsforløbAnlæggelse af vakuum extractorSyg nyfødt og barn født med misdannelserAkut sectioBehandlingskrævende blødning efter fødslenStor bristning/sphincterrupturDødfødselMistanke om problematisk mor-barn-relationerbarselsPerioden

Kvinder/familier med anden etnisk baggrund end dansk er en meget uhomo-gen gruppe, der kan have forskellige behov i barselsperioden.Familiemønstrene og opfattelsen af de forskellige familiemedlemmers rollerog opgaver i barselsperioden kan være meget anderledes end hos de fleste et-nisk danske familier, ligesom der kan være særlige omstændigheder i forholdtil sundhedsfremme, forebyggelse og behandling bestemt af kvindens kulturog oprindelsesland. Der kan være behov for at inddrage kvindens mor ellersvigermor, ligesom der kan være behov for informationsmateriale på forskel-lige sprog, fxSunde børn i et nyt land,Sundhedsstyrelsen. Fødestedet bør an-vende professionel, helst kvindelig, tolk i nødvendigt omfang. Hvis mandligtolk anvendes, skal der være mulighed for, at tolken ikke kan se på kvindenunder samtalen, såfremt kvinden ønsker det.

16. Psykologiske aspekter iforbindelse med graviditet,fødsel og barselAt få et barn er en af de mest omvæltende begivenheder, et menneske kom-mer ud for i livet − både psykologisk, fysiologisk og socialt. Parallelt med denfysiske graviditet og fødsel og spædbarnets første tid forløber den psykolo-gisk proces med forældredannelse og tilknytningen mellem barn og forældre.Det er en sammenhængende proces med hver sine karakteristika i de enkeltefaser. Forløbet giver muligheder for personlig udvikling og gør forældrenefølelsesmæssigt parate til at modtage det nyfødte barn. Processen er i høj gradbestemt af, hvilke forudsætninger de kommende forældre bringer med sig,parforholdets karakter, de sociale og økonomiske forhold samt den støtte oghjælp, der ydes i graviditeten og barselsperioden.

16.1.1 GraviditetDet er af stor betydning, at forældrene oplever graviditet, fødsel og barsel somen meningsfuld og sammenhængende proces. Graviditeten er en udviklings-dynamisk periode for forældrene. Tidligere har man især undersøgt, hvordande psykologiske processer forløber for moderen, hvor der er tale om et samspilaf fysiologiske og psykologiske forandringer. Det er de senere år blevet vist, atfædre gennemgår lignende psykologiske processer.Et centralt tema i forbindelse med graviditet er forældrenes psykologiskeåbenhed, der giver plads til at bearbejde deres egen opvækst og indgå i rela-tion med barnet. Gennem forskning er der fundet en sammenhæng mellemforældre og børns tilknytningsmønstre. Man mener således, at der opbyg-ges en tilknytning til barnet prænatalt. Særlig i 2. trimester udvikler kvin-den mentale repræsentationer af barnet som led i den prænatale tilknytning.Kvindens forestillinger om barnet bliver uklare igen i løbet af 3. trimester,når fødslen nærmere sig. Også fædre starter tilknytningsprocessen prænataltog danner indre billeder af barnet. Mænds forestillinger handler ofte om etstørre barn, som de kan lege eller snakke med, især ved første graviditet.Den psykologiske forberedelse til forældrerollen kan beskrives således: At tur-de være åben for sine indre processer, at lære nye sider af sig selv, at integreresine relationsmæssige barndomserfaringer, at finde sine egne løsninger på detkommende forældreskab og dermed skabe en indre plads til at tage imod sit

barn samt at skabe plads til barnet i parforholdet ved at dele oplevelser undergraviditeten.Der savnes forskning i og dokumentation for, hvordan den psykologiske for-beredelse bedst understøttes i graviditeten. Det er dokumenteret, at kontakttil den samme jordemoder gennem hele graviditeten giver større brugertil-fredshed. Der er behov for større inddragelse af fædrene i kontakten medsundhedsvæsenet.16.1.2 FødselInternational forskning viser ved flere randomiserede undersøgelser, at kon-tinuerlig tilstedeværelse af “caregiver”/jordemoder har positiv betydning forfødselsoplevelsen. Dårlige fødselsoplevelser er associeret til forhold som akut-te obstetriske problemer, sociale faktorer, negative forventninger til fødslensamt smerte og følelse af tab af kontrol. Desuden har omsorgsgiverens tidtil kvindens spørgsmål i graviditeten og støtte under fødslen betydning forfødselsoplevelsen.I Danmark har en antropologisk undersøgelse af forældres oplevelse af dengode fødsel vist, at de kommende forældre får en positiv fødselsoplevelse, nårderes forventninger og handlinger anerkendes af personalet og så vidt muligtsøges respekteret under fødslen. Det er vigtigt, at personalet støtter foræl-drene i at danne deres egen fortælling om fødslen ved at inddrage forældrenei overvejelser og beslutninger under fødslen. En god fødselsoplevelse giver etstort udviklingspotentiale i forhold til forældreskabet.Forskning om fædres behov under fødslen viser, at et flertal ønsker at væretil stede under hele forløbet, og at de har behov for at mærke, at deres tilste-deværelse er ønsket og velkommen. Desuden ønsker de at få konkrete forslagtil, hvordan de kan hjælpe og støtte deres partner bedst muligt, og de flesteønsker, at mor, far og barn får tid sammen alene lige efter fødslen.Efterfødselssamtalen kan bidrage til, at fødselsoplevelsen bliver bearbejdet.Det er vigtigt, at personalet tager udgangspunkt i kvindens oplevelser, ogikke i det objektive faktiske forløb, ved bearbejdelse af fødselsoplevelsen.16.1.3 BarselDet er påvist gennem forskning, at opbygning af relationen mellem forældreog spædbarn har betydning for barnets udvikling. Forældre og barn støttes idenne tilknytning i den første tid efter fødslen. Glæde, åbenhed og forvent-ning − men også usikkerhed og følelsesmæssig sårbarhed − præger forældrenei barselsperioden, hvor også stress, pres og belastninger kan påvirke foræl-drene og blandt andet have betydning for etablering af amningen.

Forældre og barn støttes i at etablere en god tilknytning, når forældrene harmulighed for sammen at forholde sig til barnet på deres egne betingelser oggive det omsorg og tryghed. Det er vigtigt, at de nyblevne forældre tilby-des pleje og omsorg i et ustresset miljø. Personalets vejledning til forældrenebør være fagligt opdateret og ensartet. Det er væsentligt, at personalet er tilrådighed og hjælper med alle de små praktiske ting omkring barnet, somforældrene kan være i tvivl om. Begge forældre kan have brug for at tale omfødselsforløbet, om barnet og kontakten med det, om at kunne trøste, omforestillinger og forventninger til fx amning og til at komme hjem. Forældreog barn skal så vidt muligt være sammen i den første tid efter fødslen.

bejdnings-team til de fleste fødesteder. Risikofaktorerne for udvikling af sværfødselsangst er tilsyneladende multifaktorielle og både medicinske, sociale ogpsykiske problemer ser ud til at spille en rolle. Andre risikofaktorer er, ifølgemindre undersøgelser, mistillid til sundhedspersonale samt kendskab til nærepersoner med dårlige fødselsoplevelser. De fleste tilfælde af fødselsangst fore-kommer hos førstegangsfødende, mens de svære tilfælde ses hos flergangs-fødende, hvor der er en sammenhæng med tidligere traumatisk eller dårligfødselsoplevelse.Angst for at føde synes at være en væsentlig grund til at ønske kejsersnituden medicinsk indikation, se afsnit 13.2.1. I rapportenKejsersnit på modersønske – en medicinsk teknologivurdering,Sundhedsstyrelsen, fastslås, at 80 %af de kvinder, der har fået foretaget kejsersnit efter moderens ønske, var fler-gangsfødende. Blandt dem begrundede 93 % deres valg i en tidligere dårligfødselsoplevelse. På den baggrund anbefaler rapporten at fokusere på en godfødselsoplevelse ved den første fødsel som den væsentligste forebyggelse afkejsersnit på moders ønske ved efterfølgende fødsler. Rapporten påpeger des-uden behovet for yderligere forskning på området. Partnerens rolle og behovi forhold til fødselsangst er ikke belyst.InterventionsmulighederKvinder/par med negative forventninger til fødslen og/eller tidligere trauma-tiske fødselsforløb bør tilbydes særlig støtte, fx ved konsultation hos en jorde-moder eller et team med særlig fokus herpå. Det er hensigtsmæssigt at indgåklare aftaler omkring fødselsforløbet. Jordemoderens tilstedeværelse underhele den aktive del af fødslen er særlig vigtigt for disse kvinder.Det anbefales at henvise kvinder med følelsesmæssige vanskeligheder i forbin-delse med graviditet og fødsel til sundhedsplejen og/eller andre kommunaletilbud blandt andet med henblik på tidlig opsporing af relationsforstyrrelser.Der er behov for forskning i og udvikling af specialtilbud om tværfaglige ogevt. terapeutiske forløb ved svær fødselsangst.16.2.2 BelastningsreaktionerBelastningsreaktioner af forskellig art kan ses, hvis kvinden oplever fødslensom traumatiserende og ved komplicerede og traumatiserende graviditeter ogfødsler, dødfødsler, fødsel af børn med misdannelser og handicap, samt hvismoderen er alvorligt syg ved fødslen. Belastningsreaktionerne kan være:1. Akut belastningsreaktion2. Posttraumatisk belastningsreaktion3. Tilpasningsreaktion.

1. Akut belastningsreaktioner en forbigående tilstand, som udvikler sig hosen person uden anden psykisk lidelse eller forstyrrelse som reaktion på enexceptionel fysisk eller psykisk belastning. Tilstanden fortager sig i løbet aftimer eller få dage. Individuel sårbarhed og tilpasningsevne spiller en rollefor reaktionens opståen og sværhedsgrad. Reaktioner ses i form af generelleangstreaktioner, tilbagetrukkethed, bevidsthedsindsnævring, desorientering,vrede, verbal aggression, fortvivlelse eller håbløshed, overdreven eller formåls-løs hyperaktivitet samt ubehersket eller overdreven sorgreaktion i forhold tilden kulturelle baggrund.2. Posttraumatisk belastningsreaktioner en tilstand, der opstår som en for-sinket reaktion på en traumatisk begivenhed eller situation af stærkt truendeeller katastrofeagtig karakter. Tilstanden følger efter traumet med en latens-tid fra få uger til nogle måneder. Reaktioner ses i form af tilbagevendendegenoplevelser af traumet som flashbacks, påtrængende erindringer eller ma-reridt, stærkt ubehag ved alt der minder om traumet, undgåelsesadfærd, hu-kommelsessvigt om traumet, søvnproblemer, irritabilitet/vredesudbrud, kon-centrationsbesvær m.m.3. Tilpasningsreaktioner en tilstand med subjektivt ubehag og emotionelforstyrrelse, som fører til nedsat social funktionsevne. Reaktionen opstår i til-pasningsperioden efter en betydende ændring i tilværelsen eller en belastendebegivenhed, som kan have påvirket integriteten af patientens sociale netværk(tab, adskillelsesoplevelser), et bredere system af sociale støtte- og værdifunk-tioner, eller som kan have betydet en større udviklingsmæssig overgang ellerkrise. Reaktioner ses i form af nedtrykthed, angst, bekymring − og en blan-ding af disse − samt følelser af magtesløshed, uoverskuelighed m.m.InterventionsmulighederDe fleste med belastningsrelationer har behov for følelsesmæssig støtte ogpraktisk hjælp. Det gives bedst gennem nære relationer i familie- og ven-nekredsen. Ved længerevarende psykiske reaktioner er der indikation for be-handling med samtaleterapi og i nogle tilfælde også medicinsk behandling.16.2.3 FødselsdepressionForekomsten af fødselsdepression er fundet at være omkring 10 % hos mødreop til 1/2 år efter fødslen og ca. 6 % hos fædrene. Hos ca. en promille udløsergraviditet og fødsel en fødselspsykose, som på lige fod med andre psykoserkræver akut intervention.Mange af de tilstande, tanker, følelser, reaktioner og symptomer, som optræderved andre depressioner, kendetegner også fødselsdepressionen. Men i fødsels-depressionen er følelserne netop knyttet sammen med forældreskabet. Symp-tomer på en fødselsdepression kan observeres og erkendes på flere niveauer:

På individniveau:Nedsat stemningsleje, manglende glæde og interesse, fø-lelse af, at hverdagen er uoverkommelig, træthed, manglende koncentrations-evne, rådvildhed og uro, nedsat selvværd, følelse af skyld og selvmordstanker.På familieniveau:I forholdet til barnet og i samspillet mellem forældre ogbarn kan der optræde angst for barnets reaktioner og dets behov, overdrevneforestillinger om at barnet græder meget og er uroligt, angst for om barnet ersygt, angst for at gøre barnet skade, angst for at miste kontrol.Tidlig opsporing af fødselsdepressionDet er vigtigt at opspore en fødselsdepression tidligt, da en del forskningpeger på negativ påvirkning af barnet ved en længerevarende depression hosforældre i spædbarnsperioden. Det viser sig på kort sigt i forhold til barnetsspise- og sovemønstre og på længere sigt som forstyrrelser i barnets emotio-nelle og adfærdsmæssige udvikling.Sundhedspersonalet bør være opmærksomt på tegn på fødselsdepressioner hosbåde kommende og nyblevne forældre. Personalet bør være særlig opmærk-somt på personer med tidligere depressioner og andre psykiske sygdomme, dadisse har en markant øget risiko for at udvikle depression i forbindelse medgraviditet og fødsel. Ligeledes skal man være opmærksom på kvinder medsociale problemer og kvinder, som lever isoleret, idet sådanne forhold vil øgerisikoen for fødselsdepression.Tidlig opsporing med henblik på forebyggelse og behandling sker gennemtæt professionel kontakt med familien under svangerskabet (den praktiserendelæge og jordemoderen under graviditeten) og i spædbarnstiden (sundhedsple-jersken og den praktiserende læge). Tidlige symptomer kan opfanges ved hjælpaf strukturerede samtaler med læge, jordemoder eller sundhedsplejerske.Det kan være vanskeligt at skelne mellem behandlingskrævende og ikke-be-handlingskrævende reaktioner. Som hjælp til at vurdere om der er behov forhenvisning til videre udredning og behandling, kan man evt. anvende et va-lideret screeningsinstrument for fødselsdepressioner. Screeningsinstrumentetkan dog ikke stå alene. Eksempelvis kan nævnes Edinburgh-skalaen EPDS,som er et selvadministreret spørgeskema, der har været afprøvet i Danmark.EPDS-skalaen registrerer traditionelle symptomer på depressioner hos kvin-der, men kan også være en hjælp til at vurdere symptomer hos mænd.Fædre og fødselsdepressionOgså for faderen er mødet med barnet og det at blive far en omvæltning.En far, der er ramt af en fødselsdepression, får ligesom moderen tanker, derknytter sig direkte til forholdet til barnet − eksempelvis følelser af at væreovervældet af ansvar, angst for barnets reaktioner og behov, konstant angst forat barnet er sygt, eller angst for adskillelse fra barnet.186anbefalinger for svangreomsorgen

Der er imidlertid også behov for at være opmærksom på visse symptomer, deroptræder hyppigere hos mænd end hos kvinder. De såkaldt mandlige depres-sionssymptomer er mere udadrettede i form af fx vredesudbrud, aggressivi-tet, svag impulskontrol, lav stresstærskel og rusmiddelproblemer. Fædrenespsykiske problemer sætter også spor hos barnet og i parforholdet, og der erderfor god grund til at være opmærksom på tegn på fødselsdepressioner hosmænd og iværksætte behandling, hvor det er nødvendigt. Mange fædre vilgerne have hjælp, men de kan have svært ved at henvende sig med psykiskeproblemer. Der er i svangreomsorgen behov for at udvikle tilbud, der tagerhøjde for mænds særlige problemer og behov, herunder forståelse for mændskommunikationsmåder.InterventionsmulighederKonkret information om fødselsdepression hos både kvinder og mænd kanhjælpe med til at bryde den isolation og angst, de ramte ofte føler. Ved mis-tanke om reaktioner i form af nedsat stemningsleje hos enten mor eller farhenvises til egen læge og/eller behandlingstilbud i kommunalt regi. Såfremtder er mistanke om depression, henvises til psykiatrisk vurdering og behand-ling enten hos privatpraktiserende psykiater eller i den ambulante psykiatri/distriktpsykiatrien.Ved iværksættelse af behandling vurderes først, om samtaleterapi kan hjælpe.Samtalebehandling kan være den bedste løsning til at fjerne eller mindskesymptomerne samt forbedre samlivet i familien og forholdet til barnet. Hvisder ikke er bedring eller udsigt til bedring med samtalebehandling, kommermedicinsk behandling ind i billedet. Også ved medicinsk behandling skalbåde støttende samtale og oplysning indgå som vigtige dele af den samledebehandling.

Udover de almindelige tilbud i svangeromsorgen, har forældre, der mister etbarn, nogle særlige behov for at blive hjulpet i gang med det sorgarbejde, derfølger. Alt efter hvor forældrene er tidsmæssigt i processen, fordrer det for-skellige tiltag. Det har stor betydning for forældrene, at sektorerne arbejdersammen. Egen læge bør informeres hurtigst muligt.Under indlæggelsen viser erfaringer, at forældrene har brug for tid, informa-tion og nærvær. Dvs. tid til at forstå det skete, information om hvilke mulig-heder de har, så de kan træffe netop deres valg på en informeret baggrund, ogde har brug for menneskeligt nærvær og omsorg. Såfremt forældrene ønskerdet, kan der tilbydes hjælp til at samle minder, at fortælle og bevidne deresbarns historie, fx ved at være sammen med barnet, tage billeder, hånd- og

fodaftryk og ved, at de pårørende også får mulighed for at være sammen medforældrene og barnet.Forældrene tilbydes en samtale på fødestedet, hvor de får mulighed for atstille spørgsmål og fortælle om deres oplevelse. Under samtalen kan forløbetog obduktionssvar gennemgås efter behov med henblik på at finde en forkla-ring. Opfølgningen giver også forældrene mulighed for at drøfte fysiske ogpsykiske eftervirkninger.I samråd med forældrene bør det overvejes, hvilke tværfaglige samarbejds-partnere netopdekunne have gavn af efter udskrivelsen med henblik på hjælpog støtte i sorgprocessen, eksempelvis egen læge, sundhedsplejerske, psyko-log eller præst. Mange forældre kan have gavn af sorggrupper for erfarings-udveksling med andre i samme situation. Kvinder, der har mistet et barn,har også behov for fysisk restitution efter graviditeten og fødslen. Nogle kanhave glæde af at deltage i efterfødselsgymnastik tilrettelagt på særlige hold forkvinder, som har mistet et barn.Forældre, der har mistet et barn i forbindelse med en tidligere fødsel, bør vedefterfølgende graviditet tilbydes særlig omsorg, der giver mulighed for evt.videre bearbejdelse af oplevelsen ved at miste barnet og forberedelse på denkommende fødsel.

17. Kvalitetsudvikling isvangreomsorgenSvangreomsorgen er i fortsat udvikling, ikke mindst når det gælder kvali-tet. Nem adgang til nationale og internationale undersøgelser, tilgængeligekliniske databaser og udvikling gennem faglige fora bidrager til at sikre ud-viklingen. Udviklingen påvirkes desuden i stigende grad af brugernes med-indflydelse og krav.Forudsætningen for at kunne iværksætte forskning, kvalitetsudvikling ogmedicinsk teknologiudvikling er blandt andet et godt forskningsmiljø og re-levante efteruddannelsestilbud. Formidlingen af resultater og erfaringer fraforskning og kvalitetsudvikling er en forudsætning for at kunne dokumen-tere og efterfølgende argumentere for undersøgelses- og behandlingstilbud.Det er væsentligt, at projekter og andre udviklingsindsatser bliver evalueretmed henblik på efterfølgende implementering i svangreomsorgen lokalt ogcentralt.Endelig er formidling af forskningsresultater, projekter og viden erhvervet iforbindelse hermed vigtig.

Kvalitetsudvikling er et overordnet begreb for de aktiviteter og metoder, derhar til formål at fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, herunder:• Kvalitet i forhold til modtageren af ydelsen − de gravide/familierne• Kvalitet i forhold til giveren af ydelsen − udnyttelse af de ressourcer ogden viden, der er til rådighed.Inden for de sidste årtier er arbejdet med kvalitetsudvikling blevet mere orga-niseret og synligt. SundhedsstyrelsenNationale strategi for kvalitetsudvikling,der blev publiceret første gang i 1994, blev revideret i 2002 og 2007. Kvali-tetsudviklingsarbejdet er ofte foregået decentralt inden for hvert fagområde,hospital eller amt, og en del vil fremover foregå inden for de enkelte regioner.Der har hidtil været etableret mange forskellige metoder og systemer til atbelyse sundhedsvæsenets indsats og resultater.

Følgende kvalitetsudviklingstiltag indenfor svangreomsorgen kan nævnes:• Tværfaglige fødeplaner med beskrivelse af fx visitationsretningslinjer ogprioriterede indsatsområder• Perinatal audit• Aktiviteter i de faglige selskaber – Dansk Selskab for Obstetrik og Gy-nækologi’s (DSOG) årlige Sandbjergmøder, samarbejde mellem det jor-demoderfaglige selskab og Jordemoderforeningen, samarbejde mellemJordemoderforeningen og DSOG, samarbejde med Fagligt Selskab forGynækologiske og Obstetriske Sygeplejersker• Det Spædbarnsvenlige Initiativ (WHO/UNICEF)• Udarbejdelse af nationale guidelines inden for relevante faglige områder− guidelines, som anvendes både uddannelsesmæssigt og i den kliniskehverdag (fx DSOG guidelines)• Koordinerede kliniske færdighedskurser – ALSO (Advanced Life Sup-port in Obstetrics)• Strategi for den enkelte medarbejders kompetenceudvikling• Medarbejderudviklingssamtaler, hvor vurderingen af alle medarbejdereskompetenceudvikling sammenlagt tegner afdelingens kompetenceprofil.Sammenholdt med sygehusets strategi for kompetenceudvikling synlig-gøres herved fremtidige indsatsområder• Udarbejdelse af fødselsregisteret i Sundhedsstyrelsen med oplysningerom alle fødsler• Udarbejdelse af kvalitetsindikatorer for fødsler − indikatorer, som gør detmuligt for de enkelte afdelinger løbende at søge oplysninger og sammen-ligne indgrebsfrekvenser.I 2003 begyndte arbejdet med at udvikle en fælles dansk model for kvali-tetsudvikling. Baggrunden var øget fokus på kvalitet, blandt andet gennemveltilrettelagte patientforløb som en forudsætning for kvalitet i sygehusvæ-senets ydelser. Beslutningen om den fælles danske model blev indgået i for-bindelse med økonomiaftalen mellem regeringen og sygehusejerne, og medio2005 blev Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet etableret(IKAS). Instituttet udarbejder akkrediteringsstanderne, der indgår i DenDanske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet, og gennemfører på grundlag afdisse standarder akkreditering af sundhedsvæsenets institutioner.

Der benyttes flere forskellige metoder til at undersøge kvaliteten og værdienaf de ydelser, der tilbydes. Valg af metode vil afhænge af det område, der øn-skes belyst. Kvantitative målinger (fx udtræk fra databaser, LPR, NIP-data) ernyttige til at belyse effekten af en behandling eller et tiltag, mens kvalitativevurderinger er velegnede til at gennemgå komplekse forløb og identificere evt.kvalitetsbrister samt belyse patientens eller sundhedspersonalets oplevelse afen given ydelse.17.2.1 Metodeeksempler• Klinisk forskning• Udtræk fra Landspatientregistret (LPR), Patient-administrative systemer(PAS) og Kliniske kvalitetsdatabaser• Spørgeskemaundersøgelser• Patienttilfredshedsundersøgelser• Audit: Interne og eksterne audit, journal audit, perinatal audit• Kvalitetsprojekter• Fokusgruppeinterview blandt patienter eller sundhedspersonale• Medarbejderudviklingssamtaler• Medicinsk Teknologi Vurdering (MTV).17.2.2 auditPå fødesteder og neonatalafdelinger foretages tværfaglig audit på udvalgtefødselsforløb med henblik på at identificere ikke-tilfredsstillende faktorer,hvilket efterfølgende kan danne udgangspunkt for kvalitetsforbedring. Auditkan være intern eller ekstern. Ved perinatal audit gennemgås typisk enten for-løb med svær iltmangel hos barnet eller forløb, som ender med dødfødsel ellerneonatal død. Maternel audit er siden 2002 foretaget systematisk i Danmarkpå alle maternelle dødsfald, som beskrevet i kapitel 2.17.2.3 Medicinsk teknologivurdering (MtV)MTV er en systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserneaf at anvende medicinsk teknologi. Teknologien kan være metoder eller ud-styr til anvendelse i opsporing, diagnostik, behandling, pleje, rehabiliteringeller forebyggelse af helbredsproblemer.Grundtanken i MTV er, at man sammenholder fire aspekter:• Teknologien: Hvordan virker den, og findes der evidens for, at den virkeri daglig klinisk praksis?• Patienten: Hvordan påvirker teknologien patienten? Etiske problemstil-linger osv.• Organisationen: Hvilke krav stiller teknologien til organisationen? Er derdet nødvendige personale? Hvem skal inddrages? Osv.• Økonomien: Hvad koster det? Er der besparelser?

Der findes flere forskellige slags MTV. Fra projekter, der nærmer sig forskningog ofte forløber over flere år, til hurtig erfaringsindsamling (Mini-MTV), derkan klares på et par uger.Inden for svangreomsorgen er der udarbejdet flere MTV’er:• MTV-rapport:Screening af gravide indvandrere for hæmoglobinopati,(ud-kommer juni 2009).• MTV-rapport:Sammenhængende monitorering og opfølgning af gravidemed hjertesygdom(2006). I rapporten redegøres for de opnåede resultaterpå det nyetablerede Center for Gravide med Hjertesygdom på Rigshospi-talet.• MTV-rapport:Psykologiske aspekter, brugerholdninger og -forventninger iforbindelse med ultralydskanning i graviditeten,(2006). I rapporten under-søges, hvilke positive og negative psykologiske følger skanningerne harfor den gravide.• MTV-rapport:Kejsersnit på moders ønske,(2005). I rapporten analyseresrisici for mor og barn ved gennemførelse af planlagt kejsersnit, de pa-tientrelaterede baggrundsparametre og de organisatoriske og økonomiskekonsekvenser undersøges.• MTV-rapport:Præferencer for rutinemæssige ultralydsundersøgelser i svang-reomsorgen,(2003). I studiet afdækkes gravides præferencer for ultralyds-undersøgelse som et input til en samfundsøkonomisk evaluering, og her-under er et delmål at sammenligne to værdisætningsmetoder, ContingentValuation (CVM) og Conjoint Analysis (CA)• MTV-rapport:Vejledning om generel screening af gravide for hepatitis Bvirus,(2005).I rapporten vurderes konsekvenserne af at indføre hepatitisB-vaccination som en del af børnevaccinationsprogrammet i Danmark.• Dopplerundersøgelse af højrisiko gravide − en medicinsk teknologivurdering,(2002). Rapporten er udarbejdet som et ph.d.-projekt og beskæftiger sigmed brugen af Doppler ultralyd på arterie umbilicalis på højrisiko gra-vide ved hjælp af en medicinsk teknologivurdering.17.2.4 Kliniske databaserHvert obstetrisk forløb generer en mængde data herunder demografiske va-riable, diagnoser, indgreb, resultatdata m.v., og der er i obstetrikken en stærktradition for løbende at monitorere data. Alle disse data kan lagres i databaser,således at det bliver let og billigt at monitorere aktivitet og resultater. I flereregioner er der fælles databaser, hvorved det bliver muligt løbende at sam-menligne aktiviteter og resultater afdelingerne imellem. Nogle databaser til-lader, at data kombineres, og databasen bliver derved et meget stærkt redskabfor kvalitetsudvikling og forskning.

Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet er et fælles dansk system,baseret på en aftale mellem de stiftende parter. Systemet skal understøtte kon-tinuerlig kvalitetsudvikling i hele det danske sundhedsvæsen. Kvalitetsmo-dellen skal på sigt omfatte alle patientforløb i sundhedsvæsenet, og formåleter at fremme gode patientforløb, således at patienterne oplever en forbedringaf kvaliteten.Den Danske Kvalitetsmodel for Sygehuse er klar til implementering på alleoffentlige hospitaler og de større private hospitaler/klinikker i august 2009.Praksissektoren er i princippet også omfattet af modellen; inklusionen af-tales løbende mellem parterne. Kommunerne er i gang med sidste fase afudviklingen af akkrediteringsstandarder, og de første kommuner er i gangmed at implementere disse. Der udvikles også akkrediteringsstandarder pådet præhospitale område. Apotekerne er klar til at påbegynde akkrediteringi efteråret 2009.I første version af kvalitetsmodellen er fødsler udvalgt som et område, derudarbejdes patientforløb for, se www.ikas.dk. Nedenstående kvalitetsprojek-ters erfaringer og resultater er gennemgået af styregruppen med henblik på atfastlægge omfanget af Den Danske Kvalitetsmodel:• • • • • • • • Den Gode Medicinske AfdelingJoint Commission-akkreditering i H:SKISS-akkreditering i Sønderjyllands AmtLandsdækkende patienttilfredshedsundersøgelserLandspatientregistretMellemmenneskelige relationerDet Nationale IndikatorprojektNetværk af forebyggende sygehuse.

17.3.1 Fokus og indholdKvalitetsvurdering gennem Den Danske Kvalitetsmodel er obligatorisk ogomfatter principielt alle udbydere af offentligt finansierede sundhedsydelser iDanmark. Det er således et sammenhængende evalueringskoncept, der mu-liggør en dansk/national, bred, ensartet og integreret kvalitetsvurdering afpatientforløb.Kvalitetsmodellen fokuserer på patientforløb på tværs af sundhedsvæsenetssektorer blandt andet gennem synliggørelse og kontinuerlig forbedring af allefaglige aspekter ved patientforløbene og ikke særskilt på enkelte faggruppereller enkelte specialers funktioner og virke.Kvalitetsmodellens indhold og værktøjer grupperes i 3 grundelementer:• Fælles evalueringsgrundlag (akkrediteringsstandarder med tilhørende indi-katorer)• Fælles evalueringsmetoder (selvevaluering og ekstern evaluering (survey))• Samlet rapportering (tilbagemelding, akkrediteringsstatus og offentlig-gørelse).Indholdet og samspillet mellem grundelementerne udgør tilsammen kvali-tetsmodellens koncept. Dette koncept anvendes på alle sundhedsvæsenetsaktiviteter, herunder også svangreomsorgen.17.3.2 Om akkrediteringsstandarder og indikatorerVed akkrediteringsstandarder forstås et sæt af foruddefinerede krav til sund-hedsydelser og aktiviteter, som lægges til grund for akkreditering. Standar-derne fastsætter mål for god kvalitet. Til at understøtte vurderingen af, omen institution lever op til en standard, indeholder hver standard et antal in-dikatorer (målepunkter), som konkretiserer kravene i standarderne. I mangestandarder kræves, at der sker en løbende kvalitetsovervågning, fx ved indrap-portering til nationale kliniske databaser eller deltagelse i nationale patient-tilfredshedsundersøgelser.17.3.3 Udvælgelse og prioriteringerSundhedsvæsenets aktiviteter grupperes i temaer. Inden for hvert tema iden-tificeres aktiviteter, der er særlig vigtige for den faglige eller patientoplevedekvalitet. Udvælgelsen kan afspejle særlige eller aktuelle indsatsområder (fxprænatal diagnostik og fosterovervågning).Temaerne inddeles i 3 kategorier:1. Organisatoriske akkrediteringsstandarder, der omfatter tværgående ledel-ses- og driftrelaterede aktiviteter. Fx kompetenceudvikling, introduktionaf nyansatte o.a.

2. Generelle patientforløbsstandarder, der har direkte klinisk betydningfor de fleste patientforløb. Fx visitering, behandlingsplan, medicinering,kontaktpersoner.3. Sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder, der er relevante for en af-grænset patientgruppe og med klinisk betydning for det enkelte patient-forløb. Fx fødsler, gestationel diabetes, IUGR, kontinuerlig omsorg underfødslen, mortalitet, amning, o.a.17.3.4 ImplementeringDe enkelte institutioner har ansvaret for implementeringen af akkrediterings-standarderne. Det anbefales, at implementeringen følges gennem løbendeselvevalueringer, som understøttes af et fælles nationalt IT-system (TAK)10.En væsentlig del af implementeringen vil være at gennemføre den løbendekvalitetsovervågning, der kræves i akkrediteringsstandarderne, samt at an-vende resultaterne til iværksættelse af prioriterede handleplaner for løbendekvalitetsudvikling.17.3.5 akkrediteringAkkreditering er en kvalitetsvurdering, hvor IKAS iværksætter en vurderingaf, hvorvidt institutionerne omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel lever optil de fælles akkrediteringsstandarder. Akkreditering vurderer både struktur,proces og resultater. I vurderingen lægges vægt på, at institutionen anvenderkvalitetsdata til løbende at udvikle kvaliteten i deres ydelser i overensstem-melse med kvalitetscirkelens principper.Akkrediteringen baseres på en 3-5 dage varende survey, hvor et team af sær-ligt IKAS-uddannede surveyors gennemgår institutionen. Vurderingen skerud fra princippet om peer review, hvor surveyorne er ansatte i sundhedsvæ-senet, der til daglig er involveret i implementeringen af Den Danske Kvali-tetsmodel i deres egen institution. Under surveyen vurderes dokumentation(retningslinjer, audits m.m.), ledere og medarbejdere på alle niveauer intervie-wes, og enkelte patienter samt pårørende følges på deres vej gennem hospitalet(tracermetoden). Hovedvægten ligger på en vurdering af, om retningslinjerneer implementeret samt på en vurdering af institutionens løbende opfølgningaf kvaliteten. Surveyen afsluttes med en mundtlig feed back, mens en skriftligrapport foreligger kort efter surveyen. På grundlag af rapporten tildeler etuafhængigt akkrediteringsnævn institutionen status som enten akkrediteret,akkrediteret med bemærkninger eller ikke-akkrediteret. Akkrediteringsstatusog den endelige rapport offentliggøres.

Patientsikkerhed er en forudsætning for god kvalitet i svangreomsorgen.Patientsikkerhed indebærer, at både mor og barn beskyttes mod skade ellerrisiko for skade gennem hele graviditets- og fødselsforløbet. I det lys er detvigtigt vedblivende at forbedre arbejdsgange og kommunikationsformer, såutilsigtede hændelser ikke forekommer.Ved en utilsigtet hændelse forstås en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader pa-tienten, eller medfører risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets hand-linger eller mangel på samme. Jo mere komplekse systemer og uhensigtsmæs-sige procedurer, desto større er risikoen for, at noget går galt – også selvompersonalet er omhyggeligt og fagligt kompetent. Svangreomsorg indebærer enrisiko for utilsigtede hændelser, da flere sektorer, journalsystemer og profes-sioner er involveret, og da forløbet er længerevarende med mange kontakter.Lov om patientsikkerhed udstikker følgende ansvarsfordeling:1. Sundhedspersonalet er forpligtet til at rapportere de utilsigtede hændel-ser, der er sket i sygehusvæsenet, og som de enten selv involveres i, obser-verer hos andre, eller som de i kraft af deres erhverv får kendskab til.2. Regionerne er forpligtet til at analysere og anonymisere hændelserne.3. Sundhedsstyrelsen er forpligtet til at formidle resultaterne som udmel-dinger og retningslinjer til sundhedsvæsenet.Rapportering sker elektronisk på www.dpsd.dk, hvor hændelsesforløbet, årsa-ger til hændelsen, konsekvenserne for patienten og forslag til at forhindre enlignende hændelse afrapporteres.Rapporteringssystemet er et ikke-sanktionerende system. Det betyder, atden rapporterende sundhedsperson ikke på baggrund af rapporteringen kanunderkastes disciplinære foranstaltninger fra ansættelsesmyndigheden, straf-feretslige sanktioner fra domstolene eller tilsynsmæssige sanktioner fra Sund-hedsstyrelsen. Denne beskyttelse er vigtig, for patientsikkerhed handler ikkeom sanktioner mod det enkelte sundhedspersonale, men om at ændre uhen-sigtsmæssige procedurer og derved forebygge nye utilsigtede hændelser.Utilsigtede hændelser i svangreomsorgen kan ikke helt undgås, men for atsøge at forhindre skade på mor og barn, er det vigtigt vedblivende at forbedrearbejdsgange og kommunikationsveje. I svangreomsorgen er der endvidereofte tale om raske patienter, der har overblik over eget forløb og selv kan sigefra, hvis noget går galt.

Eksempler på utilsigtede hændelser:1. Pga. pladsmangel må en barselspatient overflyttes fra ét hospital til et an-det. Ved modtagelse af patienten mangler journalen. Patienten fortællerefter et par timer, at hun ikke har tisset siden fødslen otte timer tidligere.Der lægges kateter og udtømmes 2 liter urin. Derefter rekvireres journa-len pr. fax.2. En kvinde, der ikke taler meget dansk, køres til planlagt kejsersnit medsit andet barn. Det er i ambulatoriet aftalt med læge 1, at hun samtidigskal steriliseres, og papirerne til sterilisation er underskrevet. Da patien-ten skal bedøves, og læge 2 skal sige godnat, bliver både sygeplejerske oglæge 2 i tvivl om, hvorvidt kvinden ved, hvad der skal ske. Da de medfagter og gentagelser får hende gjort klart, at hun efter indgrebet ikke kanfå flere børn, viser det sig, at kvinden ikke er klar over, hvad der skal skeog ikke ved, hvad hun har skrevet under på. Den planlagte sterilisationaflyses derfor.3. Efter fødslen skal jordemoderen give K-vitamin til barnet. Jordemoderenhar travlt og opdager først efter indgiften, at hun ved en fejl har givet Efe-drin im. i stedet for Konakion im. Ampullerne ligner hinanden meget ogvar placeret forkert i skabet på fødestuen. Børnelægen tilkaldes, og barnetobserveres.

Svangreområdet er reguleret i sundhedsloven, hvori adgangen til ydelser isundhedssektoren i forbindelse med graviditet og fødsel er reguleret.Personkreds§ 7.Personer, der har bopæl her i landet, har ret til lovens ydelser.Stk. 2.Ved bopæl forstås tilmelding til Folkeregisteret.Informeret samtykke§ 15.Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens infor-merede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelserfastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19.Stk. 2.Patienten kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke efterstk. 1.Stk. 3.Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er gi-vet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonensside, jf. § 16.Stk. 4.Et informeret samtykke efter afsnit III kan være skriftligt, mundtligteller efter omstændighederne stiltiende.Stk. 5.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler omsamtykkets form og indhold.§ 16.Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og ombehandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer ogbivirkninger.Stk. 2.Patienten har ret til at frabede sig information efter stk. 1.Stk. 3.Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling afsygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informa-tionen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modta-gerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed,erfaring m.v.

Stk. 4.Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-,behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre,lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger omkonsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informa-tionen skal tillige omfatte oplysninger om mulige konsekvenser forbehandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer ogbivirkninger, hvis patienten frabeder sig videregivelse eller indhent-ning af helbredsoplysninger m.v. Informationen skal være mere om-fattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorligekomplikationer og bivirkninger.Stk. 5.Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har be-tydning for patientens stillingtagen, jf. § 15, skal sundhedspersonensærligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig informa-tion, jf. stk. 2.Stk. 6.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler ominformationens form og indhold.tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v.§ 40.En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om,hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodningom angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andrefortrolige oplysninger, jf. dog reglerne i dette kapitel.Stk. 2.I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter §§ 41-46 er tillagt befø-jelser efter de enkelte bestemmelser, påhviler det overordnede ansvarfor, at oplysninger videregives eller indhentes i overensstemmelse medloven, den driftsansvarlige myndighed.Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse medbehandling af patienter§ 41.Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysnin-ger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrigerent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse medbehandling af patienten eller behandling af andre patienter.Stk. 2.Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientenssamtykke ske, når1) det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb forpatienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientensinteresse og behov,2) videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der eransat i sygehusvæsenet, til patientens alment praktiserende lægeeller den praktiserende speciallæge, der har henvist patienten tilsygehusbehandling,

3) videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der eransat på privatejet sygehus, klinik m.v., til de i nr. 2 nævnte læger,når behandlingen er ydet efter aftale med et regionsråd eller enkommunalbestyrelse i henhold til denne lov4) videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åben-bar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, her-under en patient, der ikke selv kan varetage sine interesser, sund-hedspersonen eller andre eller5) videregivelsen sker til patientens alment praktiserende læge fra enlæge, der virker som stedfortræder for denne.Patienten kan frabede sig, at oplysninger efter stk. 2, nr. 1-3, videre-gives.Den sundhedsperson, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning,afgør, hvorvidt videregivelse efter stk. 2 er berettiget.Såfremt der videregives oplysninger efter stk. 2, nr. 4, skal den, oplys-ningen angår, snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen ogformålet hermed, medmindre orientering kan udelades efter andenlovgivning eller af hensyn til offentlige eller private interesser sva-rende til dem, der beskyttes i denne lovgivning.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler omvideregivelse af helbredsoplysninger m.v. efter denne bestemmelse,herunder om videregivelsens omfang og om gennemførelsen heraf.

§ 42.Samtykke efter § 41, stk. 1, kan være mundtligt eller skriftligt. Sam-tykket kan afgives til den sundhedsperson, der videregiver oplysnin-ger, eller til den sundhedsperson, der modtager oplysninger. Samtyk-ket skal indføres i patientjournalen. 1.-3. pkt. gælder tilsvarende, nårpatienten frabeder sig videregivelse af oplysninger, jf. § 41, stk. 3.Stk. 2.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler omdet i stk. 1 nævnte samtykke.Indhentning af elektroniske helbredsoplysninger m.v. i forbindelsemed behandling af patienter§ 42a.Læger og sygehusansatte tandlæger kan ved opslag i elektroniskesystemer i fornødent omfang indhente oplysninger om en patientshelbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplys-ninger, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling afpatienten.Stk. 2.Andre sundhedspersoner end de i stk. 1 nævnte kan ved opslag i elek-troniske systemer, hvori adgangen for den pågældende sundhedsper-son teknisk er begrænset til de patienter, der er i behandling på sammebehandlingsenhed, som den pågældende sundhedsperson er tilknyt-tet, i fornødent omfang indhente oplysninger som nævnt i stk. 1 omaktuel behandling, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuelbehandling af patienten.bilag 1

Stk. 3.På behandlingssteder med elektroniske systemer, der kun indeholderoplysninger til brug for behandling, som gives på det pågældendebehandlingssted, kan andre sundhedspersoner end de i stk. 1 nævnte,som er ansat på behandlingsstedet, ved opslag i sådanne systemer ifornødent omfang indhente oplysninger som nævnt i stk. 1, når det ernødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten. Dettegælder dog ikke, hvis behandlingsstedet har en i stk. 1 nævnt sund-hedsperson ansat.Stk. 4.Ledelsen på et behandlingssted kan give tilladelse til, at enkelte ellergrupper af sundhedspersoner, der er ansat på det pågældende behand-lingssted, kan foretage opslag i elektroniske systemer efter stk. 1. Til-ladelse efter 1. pkt. kan kun gives til sundhedspersoner, der har behovfor at kunne foretage opslag efter stk. 1 med henblik på at kunnevaretage de funktioner og opgaver, vedkommende er beskæftiget med.Beslutninger truffet efter 1. pkt. skal fremgå af en datasikkerheds-instruks for behandlingsstedet. Beslutninger truffet efter 1. pkt. skalgøres offentligt tilgængelige.Stk. 5.Læger og sygehusansatte tandlæger kan endvidere indhente oplysnin-ger som nævnt i stk. 1, hvis indhentningen er nødvendig til berettigetvaretagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyntil patienten, herunder en patient, der ikke kan varetage sine interes-ser, sundhedspersonen eller andre patienter. Tilsvarende gælder sund-hedspersoner med tilladelse efter stk. 4. Tilsvarende gælder endvidereandre sundhedspersoner ved opslag i elektroniske systemer omfattetaf stk. 2 og 3 på det behandlingssted, sundhedspersonen er ansat.Stk. 6.Uden for de i stk. 1 og 5 nævnte tilfælde kan læger og sygehusansattetandlæger med patientens samtykke endvidere ved opslag i elektro-niske systemer indhente oplysninger som nævnt i stk. 1 i forbindelsemed behandling af patienter.Stk. 7.Patienten kan frabede sig, at en sundhedsperson indhenter oplysnin-ger efter stk. 1-4.Stk. 8.Læger og sygehusansatte tandlæger kan under disses ansvar lade me-dicinstuderende indhente oplysninger efter stk. 1 og 5-7.Stk. 9.En sundhedsperson kan under dennes ansvar lade sekretærer yde tek-nisk bistand til opslag i oplysninger, som den pågældende sundheds-person selv har adgang til, jf. stk. 1-8.§ 42b.Samtykke efter § 42 a, stk. 6, og tilkendegivelse efter § 42 a, stk. 7,kan være mundtligt eller skriftligt. Samtykket eller tilkendegivelsenskal meddeles til den sundhedsperson, som indhenter oplysningerne.Samtykket eller tilkendegivelsen skal indføres i patientjournalen.

§ 42c.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler omprivate dataansvarliges pligt til at registrere oplysninger om, hvemder har foretaget opslag i en patients elektroniske patientjournal (log-ning), samt om loggens indhold, opbevaring og sletning.Stk. 2.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere reglerom patientens elektroniske adgang til oplysninger hos offentlige ogprivate dataansvarlige om, hvem der har foretaget opslag i patien-tens elektroniske patientjournal, og på hvilket tidspunkt opslagene erforetaget.Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. til andre formål§ 43.Med patientens samtykke kan sundhedspersoner til andre formål endbehandling videregive oplysninger om patientens helbredsforhold,øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger til myn-digheder, organisationer, private personer m.fl.Stk. 2.Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientenssamtykke ske, når1) det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, atoplysningen skal videregives og oplysningen må antages at havevæsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbe-handling,2) videregivelsen er nødvendig for berettiget varetagelse af en åben-bar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sund-hedspersonen eller andre eller3) videregivelsen er nødvendig for, at en myndighed kan gennem-føre tilsyns- og kontrolopgaver.Stk. 3.Den sundhedsperson, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning,afgør, hvorvidt videregivelse efter stk. 2 er berettiget.Stk. 4.Såfremt der videregives oplysninger efter stk. 2, nr. 2, skal den, oplys-ningen angår, snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen ogformålet hermed, medmindre orientering kan udelades efter andenlovgivning eller af hensyn til offentlige eller private interesser sva-rende til dem, der beskyttes i denne lovgivning.§ 44.Samtykke efter § 43, stk. 1, skal være skriftligt. Kravet om skriftlig-hed kan dog fraviges, når sagens karakter eller omstændighederne iøvrigt taler derfor. Samtykket skal indføres i patientjournalen.Stk. 2.Samtykke efter stk. 1 bortfalder senest 1 år efter, at det er givet.Stk. 3.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler omdet i stk. 1 nævnte samtykke.

lægevalg samt lægehjælp hos praktiserende læge§ 61.Regionsrådet yder hos en læge vederlagsfri forebyggende helbredsun-dersøgelser samt vejledning om svangerskabshygiejne til kvinder vedgraviditet.Stk. 2.Sundhedsstyrelsen fastsætter antallet af forebyggende helbredsunder-søgelser efter stk. 1.§ 62.Regionsrådet yder vederlagsfri vejledning om anvendelse af svanger-skabsforebyggende metoder til personer uanset sikringsgruppe hos enalment praktiserende læge efter personens eget valg.Stk. 2.Vejledning kan tilbydes og ydes til mindreårige uden samtykke fraforældremyndighedsindehaveren.Særlige sygehusydelser m.v.§ 83.Regionsrådet yder forebyggende helbredsundersøgelser hos en jorde-moder og jordemoderhjælp ved fødsel i hjemmet.Frit sygehusvalg§ 86.En person, der henvises til sygehusbehandling, kan vælge mellem bo-pælsregionens sygehuse, andre regioners sygehuse og de private special-sygehuse m.fl., der er nævnt i § 79, stk. 2, uanset bopælsregionens be-handlingstilbud og kriterier for sygehusbehandling i sit sygehusvæsen.Stk. 2.Et sygehus kan afvise at modtage personer fra andre regioner, hvis deter begrundet i kapacitetsmæssige årsager, og hvis væsentlige hensyntil personer med bopæl i regionen ellers vil blive tilsidesat. Ministerenfor sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler herom.Forebyggelse og sundhedsfremme§ 119.Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommu-nens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund leve-vis.Stk. 2.Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmen-de tilbud til borgerne.Stk. 3.Regionsrådet tilbyder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og ipraksissektoren m.v. samt rådgivning m.v. i forhold til kommunernesindsats efter stk. 1 og 2.Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge§ 120.Kommunalbestyrelsen bidrager til at sikre børn og unge en sund op-vækst og skabe gode forudsætninger for en sund voksentilværelse.Stk. 2.Kommunale tilbud skal tilrettelægges, så der dels ydes en generelforebyggende og sundhedsfremmende indsats, dels en individorien-teret indsats, der retter sig mod alle børn, samt en særlig indsats, derspecielt tager sigte på børn med særlige behov.

§ 121.Kommunalbestyrelsen tilbyder alle børn og unge vederlagsfri sund-hedsvejledning, bistand samt funktionsundersøgelse ved en sundheds-plejerske indtil undervisningspligtens ophør.Stk. 2.Kommunalbestyrelsen tilbyder alle børn og unge i den undervis-ningspligtige alder to vederlagsfri forebyggende helbredsundersøgel-ser ved en læge.§ 122.Kommunalbestyrelsen skal vederlagsfrit tilbyde alle børn og ungemed særlige behov en øget indsats indtil undervisningspligtens op-hør, herunder øget rådgivning samt yderligere forebyggende undersø-gelser ved sundhedsplejerske eller læge.Stk. 2.Personer, for hvem undervisningspligten er ophørt, kan, når særligeforhold gør sig gældende, tilbydes ydelser som omtalt i stk. 1 efterkommunalbestyrelsens beslutning.§ 123.Kommunalbestyrelsen opretter med henblik på at tilgodese børn ogunge med særlige behov en tværfaglig gruppe, der skal sikre, at denenkeltes udvikling, sundhed og trivsel fremmes, og at der i tilstræk-keligt omfang formidles kontakt til lægefaglig, psykologisk og andensagkundskab.Samarbejde§ 203.Regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen samarbejder omindsatsen på sundhedsområdet og om indsatsen for sammenhængmellem sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer.§ 204.Regionsrådet nedsætter i samarbejde med kommunalbestyrelserne iregionen et sundhedskoordinationsudvalg vedrørende den regionaleog kommunale indsats på sundhedsområdet og om indsatsen forsammenhæng mellem sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer.Stk. 2.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler omdet i stk. 1 nævnte sundhedskoordinationsudvalg, herunder om sam-mensætning og formandskab m.v.§ 205.Regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen indgår aftaler omvaretagelsen af opgaver på sundhedsområdet.Stk. 2.Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere reglerom, hvilke indsatsområder sundhedsaftalerne skal omfatte.Stk. 3.Aftaler vedrørende indsatsområder, som er omfattet af de af ministe-ren for sundhed og forebyggelse nærmere fastsatte regler efter stk. 2,indsendes til Sundhedsstyrelsen til godkendelse.

Planlægning§ 206.Regionsrådet udarbejder en samlet plan for tilrettelæggelsen af regio-nens virksomhed på sundhedsområdet.Stk. 2.Forud for regionsrådets behandling af forslag til sundhedsplan skalregionsrådet indhente Sundhedsstyrelsens rådgivning.Stk. 3.Regionsrådet skal ændre sundhedsplanen forud for gennemførelse afvæsentlige ændringer i regionens sundhedsvæsen, der ikke er forudsati planen.Stk. 4.Regionsrådet indsender planen og senere ændringer heri til Sund-hedsstyrelsen.Ydelser i praksissektoren§ 234.Bopælsregionen afholder udgifter til ydelser efter §§ 60-72.Ydelser i sygehussektoren§ 235.Bopælsregionen afholder udgifter til sygehusbehandling efter §§ 79,83 og 85-88 og § 89, stk. 1 og 3.Stk. 2.Den region, der yder sygehusbehandlingen, kan opkræve bopælsregi-onen eller opholdsregionen betaling herfor efter reglerne i afsnit XIX.Stk. 3.Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere reglerom beregning af betalingen, når bopælsregionen eller den midler-tidige opholdsregion skal betale for en patients behandling ved enfremmed regions sygehusvæsen.Stk. 4.Bopælsregionens pligt til at yde vederlagsfri behandling i henhold til§ 79, stk. 2, er begrænset til en årlig økonomisk ramme, som for hverinstitution fastsættes af ministeren for sundhed og forebyggelse.

Underretningspligt§ 153.Velfærdsministeren kan i en bekendtgørelse fastsætte regler, hvorefterpersoner, der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv, skal un-derrette kommunen, hvis de under udøvelsen af tjenesten eller hver-vet får kendskab til forhold, der giver formodning om, at et barn elleren ung under 18 år har behov for særlig støtte.Stk. 2.Velfærdsministeren kan i en bekendtgørelse fastsætte regler om un-derretningspligt for andre grupper af personer, der under udøvelse afderes erhverv får kendskab til forhold, som bevirker, at der kan væreanledning til foranstaltninger efter denne lov.Stk. 3.Velfærdsministeren kan i en bekendtgørelse fastsætte regler, hvoref-ter personer, der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv, skalunderrette kommunen, hvis de under udøvelsen af deres tjeneste ellerhverv får kendskab til vordende forældre med problemer, der giverformodning om, at barnet vil få behov for særlig støtte umiddelbartefter fødslen. Velfærdsministeren kan i en bekendtgørelse fastsættetilsvarende regler for andre grupper, der under udøvelsen af deres er-hverv får kendskab til sådanne forhold.§ 154.Den, der får kendskab til, at et barn eller en ung under 18 år fra foræl-dres eller andre opdrageres side udsættes for vanrøgt eller nedværdi-gende behandling eller lever under forhold, der bringer dets sundhedeller udvikling i fare, har pligt til at underrette kommunen.bilag 1

I medfør af § 153, stk. 1-3, i lov om social service, jf. lovbekendtgørelse nr.1117 af 26. september 2007, fastsættes:§ 1.Følgende personer har pligt til at underrette kommunen, når de ideres virke bliver bekendt med forhold for et barn eller en ung under18 år, der må give formodning om, at barnet eller den unge har behovfor særlig støtte, eller når de i deres virke får kendskab til vordendeforældre med problemer, der giver formodning om, at barnet vil fåbehov for særlig støtte umiddelbart efter fødslen.:1) Offentligt ansatte og andre med offentlige hverv,2) læger, der ikke er omfattet af nr. 1,3) ansatte ved frie grundskoler og frie kostskoler,4) personer, der er beskæftiget ved dag, fritids- og klubtilbud drevetsom selvejende eller private tilbud efter aftale med kommunal-bestyrelsen jf. dagtilbudslovens § 19, stk. 3, § 52, stk. 3 og 4og § 66, stk. 3 og 4, privatinstitutioner godkendt af kommunenefter dagtilbudslovens § 19, stk. 4, privat dagpleje efter dagtil-budslovens § 21, stk. 3, private pasningsordninger oprettet efterdagtilbudslovens § 78, privat pasning med økonomisk tilskudefter dagtilbudslovens § 80 samt puljeordninger efter dagtilbuds-lovens § 101 og § 102 og5) personer, der er beskæftiget ved opholdssteder, familiepleje, kri-secentre, behandlingstilbud eller andre private tilbud, der for detoffentlige udfører opgaver rettet mod personer med sociale ellerandre særlige problemer.

Underretningspligten efter § 1 foreligger, når1) barnet eller den unge har vanskeligheder i forhold til de dagligeomgivelser, skolen eller samfundet eller i øvrigt lever under util-fredsstillende forhold,2) der er behov for støtte på grund af nedsat fysisk eller psykiskfunktionsevne, eller3) forholdene hos vordende forældre giver formodning for, at barnetefter fødslen vil få vanskeligheder i forhold til de daglige omgivel-ser, eller i øvrigt vil leve under utilfredsstillende forhold.Stk. 2.Underretningspligten indtræder, når der ikke er rimelig mulighed forgennem egen virksomhed i tide at afhjælpe vanskelighederne, herun-der gennem rådgivning og vejledning af forældrene og barnet ellerden unge samt gennem dialog og samarbejde eventuelt med henblikpå inddragelse af kommunen.

Stk. 3.Ved vurderingen af, om der skal foretages underretning, må det tagesi betragtning, at kommunalbestyrelsen skal sørge for1) at enhver har mulighed for gratis rådgivning, jf. lovens § 10,2) at vordende forældre, forældre eller andre, der faktisk sørger for etbarn eller en ung, kan få en gratis familieorienteret rådgivning, jf.lovens § 11,3) at personer med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne ellermed særlige sociale problemer kan få tilbud om gratis rådgivning,jf. lovens § 12, og4) at yde støtte, når det må anses for at være af væsentlig betydningaf hensyn til et barns eller en ungs særlige behov for støtte, jf.lovens § 52.

graviditetsrelaterede bækkensmerterSmerteanamneseSmerterne opstår oftest mellem uge 15 og 25, men kan opstå tidligere, hviskvinden fx har haft bækkenløsning i en tidligere graviditet. Smerterne ud-vikler sig som regel langsomt og forværres over tid. Smerterne mærkes i pri-mært i bækkenleddene, men kan undertiden også mærkes i ballerne, lavt overlænden og/eller på bagsiden af lårene. Smerterne kan være meget svingende ikarakter, både med hensyn til døgnvariation og fra dag til dag. Smerterne for-værres som regel af belastninger. For mange gravide med bækkenløsning kanalmindelige dagligdags ting gøre ondt, som fx at ligge på ryggen, vende sig isengen, sidde med korslagte ben eller stå/sidde i længere tid ad gangen. Det erikke ualmindeligt, at smerterne først opstår eller først forværres et stykke tidefter, at kvinden har været udsat for den belastning, der har fremprovokeretsmerterne. Dette kan gøre det svært for kvinden at vurdere, hvilke handlingerder virker smerteudløsende.Objektiv undersøgelseDen praktiserende læge eller jordemoderen anbefales at udføre to enkle testfor at vurdere, om smerterne stammer fra bækkenleddene.1) Posterior Pelvic Pain Provocation test (P4)

eksempler på danske tværfaglige ogtværsektorielle projekter målrettetgravide med særlige behovProjekterne er listet op i alfabetisk rækkefølge.FamilieambulatoriemodellenEn velafprøvet dansk model for det tværfaglige samarbejde omkring særligudsatte gravide er Familieambulatoriemodellen. Dette er betegnelsen for entværfaglig og tværsektoriel interventionsmodel, der er udviklet til både denrusmiddelbelastede og andre grupper af gravide med alvorlige psykosocialebelastninger. Modellen er udviklet og afprøvet igennem mange år ved Rigs-hospitalets og Hvidovre Hospitals føde- og børneafdelinger, og den har dan-net basis for udvikling og etablering af forskellige initiativer til behandling afog omsorg for målgruppen flere steder i hele landet.Personalet er tværfagligt sammensat af læger, socialrådgivere, psykologer,jordemødre og sekretærer. Ved indlæggelse på sygehus udvides samarbejdetmed sygeplejersker, obstetrikere, pædiatere og evt. psykiatrisk afdeling. Der ersamtidig eksterne samarbejdsrelationer, der omfatter socialforvaltning, sund-hedsplejersker, praktiserende læger, kriminalforsorg samt forskellige dag- ogdøgninstitutioner. Formålet med teamets arbejde er at videregive og anvendeden viden og ekspertise, som medlemmerne tilsammen besidder omkringgravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer samt at medvirke til atkoordinere den nødvendige indsats over for den gravide og hendes barn. Dengravide med et rusmiddelproblem opfordres til at tage aktivt del i planlæg-ningen af sin behandling.Spædbarnspsykiatrisk afsnit på Bispebjerg HospitalBispebjerg Hospitals spædbarnspsykiatriske afsnit har mange års erfaringmed opsporing og tidlig indsats i forhold til psykisk sårbare og psykisk sygegravide samt deres børn.Det spædbarnspsykiatriske afsnit deltager i det tværfaglige og tværsektoriellearbejde vedr. tidlig opsporing af og tidlig indsats over for psykisk sårbare/sygegravide samt deres børn fra Københavns og Frederiksberg Kommune.Den tværfaglige koordinering omfatter hospitalernes føde- og psykiatriskeafdelinger samt spædbarnspsykiatrisk afsnit på Bispebjerg Hospital. Den spe-

cialiserede jordemoder, der er tilknyttet familien, er den centrale person i ind-satsen overfor psykisk sårbare eller syge gravide. Jordemoderens daglige sam-arbejdspartner er den obstetriske læge, der er tilknyttet teamet. Der afholdesfaste månedlige møder, hvor der orienteres om alle nyhenviste psykisk sygegravide, og hvor der visiteres gensidigt, samt henvises til psykiatri, obstetrikeller spædbarnspsykiatri ved behov. Desuden drøftes igangværende (tidligerehenviste) familier, der planlægges fødsel og evt. forlænget støttende ophold påbarselsgangen, der drøftes undersøgelse på barselsgangen − efter aftale medsocialforvaltningen − og om der er behov for psykiatrisk tilsyn efter fødsel.Ved behov koordineres med primærsektor samt socialvæsen med henblik pådrøftelse af behovet for fremtidige hjælpeforanstaltninger evt. via skærpet un-derretningspligt.En del af de psykisk sårbare familier henvises allerede under graviditeten tilBispebjerg Hospital børne- og ungdomspsykiatriske afdeling F, spædbarns-psykiatrisk afsnit med henblik på vurdering og støtte til dannelse af forældre-barn-relation og tilknytning allerede i graviditeten og efter barnets fødsel sålænge det vurderes nødvendigt.Sårbare gravide i SilkeborgI et projekt fra Silkeborg i 2000 blev en lokal samarbejdsmodel afprøvet medjordemoderen som tovholder i et tværfagligt team i to mindre kommuner.Målet var tidlig opsporing og indsats blandt sårbare gravide med kompleksepsykiske og sociale problemstillinger. Interventionen blev planlagt ud fra denenkelte gravides aktuelle situation med fokus på sundhedsfremme og forbed-ring af sociale vilkår, hvis det var muligt. Undersøgelsen er lille, og interven-tionen ikke evalueret systematisk, men erfaringerne kan bruges til at under-bygge behovet for en opprioritering af det tværfaglige samarbejde omkringsårbare gravide samt nødvendigheden af fleksibilitet til imødekommelse afindividuelle behov. En forudsætning for samarbejdet var her muligheden forfælles undervisning og temadage for de involverede faggrupper.Sårbare gravide; mødet og samarbejdet mellem den gravide og deprofessionelleEn interviewundersøgelse fra Århus i 1999 beskæftiger sig med samarbej-det mellem den sårbare gravide og de professionelle. Undersøgelsen peger pået massivt behov for en tværsektoriel koordinering mellem fødeafdelingen,sundhedsplejen, socialforvaltningen og den praktiserende læge med henblikpå at kunne varetage en forebyggende indsats omkring de sociale problem-stillinger hos disse gravide. Undersøgelsen peger på nødvendigheden af at“kende” hinanden, da fordomme om faglighed og kompetence ofte er det, derafholder de gravide fra kontakten.

Undersøgelsen tager desuden fat på de barrierer, der kan ligge i kontaktenmellem socialt udsatte personer og fagfolk. Her ses det igen, hvorledes enmanglende koordinering øger den gravides mistro til “systemet” og styrkerhendes modvilje mod at samarbejde.thisted modellen – tidlig opsporing af efterfødselsreaktionerVed en effektiv samarbejdsmodel for primært sundhedsplejersker og jorde-mødre til opsporing og forebyggelse af efterfødselsreaktioner og relationsfor-styrrelser kunne man i 2004 påvise en reduktion på 50 % i forekomsten afefterfødselsreaktioner. Interventionen bestod blandt andet af:Fælles forældreforberedende undervisningScreening for depression hos gravide med risiko for udvikling af depressionGod tid i konsultationen til at opbygge et tillidsfuldt forholdMulighed for inddragelse af egen læge eller psykolog.Undersøgelsen viste, at fleksibilitet og overlap af sundhedsplejersker og jorde-mødres arbejdsområder styrker den forebyggende indsats.Undersøgelsen pegede desuden på et sammenfald af socialt belastede forholdog udviklingen af efterfødselsreaktioner. Af de 5 risikofaktorer man fandt,var de 3 socialt betingede:• • • • • Familier med kort skolegangFamilier, der i forvejen er kendt af den sociale forvaltningFamilier, der er socialt udsatteFamilier, hvor kvinden har et problematisk forhold til egen morFamilier, der er vant til, at “der er styr på tilværelsen”.

Erfaringer med at overføre modellen til et storbyområde (Lyngby-Taarbækkommune) har vist sig vanskelig blandt andet på grund af forskellige organi-satoriske, geografiske og økonomiske vilkår.Dele af de gode erfaringer fra Thisted med samarbejdet mellem sundhedsple-jersker og jordemødre er i dag implementeret som model for den fødsels- ogforældreforberedende undervisning i dele af Region Midtjylland.tidlig indsats − et tilbud til sårbare gravide på Hillerød HospitalTidlig indsats på gynækologisk-obstetrisk afdeling, Hillerød Hospital er ettværfagligt, tværsektorielt tilbud til sårbare gravide fra Nordsjælland. Måleter at skabe så gode start- og udviklingsbetingelser for barn og forældre sommuligt.Tilbuddet henvender sig til gravide med rusmiddelproblematikker, psykisklidelse, svær social belastning og psykisk udviklingshæmning. Interventio-

nen planlægges ud fra den enkelte gravides aktuelle situation med fokus påsundhedsfremme og forbedring af udviklingsbetingelser for barn og forældre.Dette sker ved at skabe sammenhæng og koordinering på tværs af faggrænserog organisatorisk opbygning.Formålet er:• At styrke den gravide/parrets evne til − ud fra egne ressourcer og poten-tiale − at imødekomme barnets behov• At børnene fødes mature, normalvægtige, sunde og raske• At den gravide/parret allerede i graviditeten får hjælp til og erkendelse afegne kompetencer og behov for eventuel hjælp og støtte, når barnet fødes• At den gravide/parret motiveres til at give samtykke til, at der etablereset tværfagligt samarbejde, og at dette iværksættes så tidligt som muligt.Personalesammensætningen består af 5 jordemødre og 2 obstetrikere samten koordinerende jordemoder, der alle i tæt samarbejde med kvinden, hen-des hjemkommune, psykiatrien, misbrugscenteret og sundhedsplejen skaberkontinuitet og sammenhæng under graviditeten, fødslen og perioden efter.VestegnssamarbejdetI 10 kommuner på Københavns vestegn har der siden 1993 været arbejdetmed udvikling af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde omkringspædbarnsfamilier med psykiske og/eller sociale problemer eller andre pro-blemer af betydning for den tidlige forældre-barn-relation. En rapport fra2004 retter fokus på den nødvendige kompetenceudvikling hos faggruppernegennem tværfaglig undervisning med henblik på at opspore, håndtere ogforebygge psykosociale problemstillinger hos gravide og spædbørnsfamilier.

Kvindelig omskæringKvindelig omskæring, Female Genital Mutilation (FGM), er først og frem-mest en skik i visse afrikanske lande. Traditionen har eksisteret i mere end2000 år. Den mest indgribende form for omskæring er infibulation. Dennetype omskæring er den hyppigste i Somalia, hvor ca. 98 % af kvinderne erinfibulerede.Der findes 4 typer af kvindelig omskæring:1. SUNNA:2. KLITORIDEKTOMI3. EXCISION:4. INFIBULATIONFjernelse af forhuden på klitoris samt evt. endel af klitoris.Fjernelse af klitorisFjernelse af klitoris og labia minora.Fjernelse af klitoris og labia minora.Afskrabning af undersiden af labia majora,som herefter syes sammen, således at derkun efterlades et ganske lille hul til urin ogmenstruationsblod.

lovgrundlagOmskæring af piger/kvinder er omfattet af straffelovens § 245, stk. 2. Efterdenne bestemmelse straffes den, som tilføjer en anden person skade på legemeeller helbred, med fængsel indtil 4 år. Omskæring er et indgreb af en sådankarakter, at et samtykke fra den kvinde eller pige, som indgrebet vedrører −eller fra en piges forældre − ikke kan forventes at medføre straffrihed.Bliver man opmærksom på en ung kvinde under 18 år, der er blevet omskåret,skal kommunen underrettes, jf. § 154 i lov om social service: “Den der fårkendskab til, at et barn eller en ung under 18 år fra forældrenes eller andreopdrageres side udsættes for vanrøgt eller nedværdigende behandling ellerlever under forhold, der bringer dets sundhed eller udvikling i fare, har pligttil at underrette kommunen”.Sundhedsstyrelsens udtalelserI 1981 henstillede Sundhedsstyrelsen i en officiel meddelelse i Ugeskrift forLæger (1981; 143;253-2), at danske læger ikke foretager kvindelig omskæ-ring. Sundhedsstyrelsen vurderede, at kvindelig omskæring må anses for atvære en mutilerende operation, og at der aldrig vil være indikation for atudføre den.

I 1994 præciserede Sundhedsstyrelsen i Ugeskrift for Læger (1994; 156:1758),at sammensyning af infibulationen efter fødslen kun kan ske, hvis kvindenfastholder ønske herom, efter at lægen har oplyst kvinden om den helbredsri-siko, som dette indgreb indebærer. Det er ikke Sundhedsstyrelsens vurdering,at lægen har pligt til at udføre indgrebet.anbefalinger vedrørende gravide, der er omskåret• Da der er tale om en risikotilstand, skal den praktiserende læge henviseden gravide, infibulerede kvinde til en obstetrisk afdeling.• Den gravide infibulerede kvinde bør følges af jordemoder eller læge medsærlig viden og interesse for problemstillingen.• Hyppige problemer hos infibulerede kvinder er dysmenoré, kronisk un-derlivsbetændelse, urinvejsinfektion, urinretention, dyspareuni samt ob-stetriske komplikationer som følge af de ændrede anatomiske forhold.• Der vil næsten altid være behov for assistance fra en uddannet kvindeligtolk.• Der henvises tilForebyggelse af omskæring af piger,Oplysningsmaterialerfra Sundhedsstyrelsen, 1999. I denne publikation findes gode illustra-tioner, der kan anvendes i forbindelse med informationen af omskårnekvinder.• Der foreslås følgende fremgangsmåde:I jordemoderkonsultationen/speciallægekonsultationen påfødestedet• Tal generelt om omskæring med kvinden.• Spørg kvinden, om hun har eller har haft nogle af ovennævnte gener.Forklar sammenhængen med omskæringen.• Se omfanget af omskæringen. Vær ikke bange for at tage emnet op. Kvin-der, der er omskåret, er ofte meget åbne om problemet.• Informer yderligere om de muligheder, der findes for åbning før eller un-der fødslen og reglerne omkring resuturering11. Fortæl om, hvilke fordele,der er ved ikke at blive resutureret. Vis tegninger af før og efter og afde anatomiske forhold hos henholdsvis infibulerede og ikke infibuleredekvinder.• Informer parret om det sundhedsskadelige ved omskæring og om, at detifølge dansk lovgivning er forbudt at omskære piger/kvinder.tilbud om åbning i 2. trimester• Kvinder, som ikke kan eksploreres med to fingre, bør åbnes før fødslen −de øvrige tilbydes at blive åbnet i forbindelse med fødslen. Fødslen kanda forløbe som hos ikke omskårede kvinder, dvs. at igangsættelse, vagi-11indenrigs- og sundhedsministeriet (nu velfærdsministeriet), undervisningsministeriet og socialministeriethar i 2003 udgivet pjecen “vi har alle et ansvar” om emnet. for mere information om emnet kan manogså henvende sig til “foreningen mod Pigeomskæring”.

nal undersøgelse, fosterovervågning og anlæggelses af kateter kan foregåuhindret.Der bør gives grundig information om de forandringer og fordele, åbnin-gen medfører.Åbnes kvinden ikke i 2. trimester, lægges plan for fødslen.Gør i journalen udførligt rede for planen. Beskriv og tegn:a) omskæringens omfang og vævets elasticitetb) hvornår og hvordan kvinden skal åbnesc) hvordan bedøvelsen anlægges, samt hvornår der skal klippesd) hvordan kvinden ønsker at blive sutureret. Resuturering post partumkan kun udføres som en rekonstruktion af forholdene, som de var førfødslen, og kvinden skal oplyses om helbredsrisikoen.Der tales om det ventede barn. Med kvindes tillades sendes der brev tilsundhedsplejersken med besked om, at der er talt omskæring med par-ret, og at det er oplyst, at omskæring af piger er ulovligt i Danmark. Deranmodes samtidig om, at sundhedsplejersken følger sagen op, når barneter født.

Under fødslen• Den aftalte plan følges.• Vær opmærksom på behov for smertelindring.• Vaginaleksplorer så lidt som muligt.Kvinder, der er åbnet før fødslen• Fødslen ledes på vanlig vis.• Mediolateral episiotomi anlægges kun på vanlig restriktiv indikation, seafsnit 13.1.Kvinder, der åbnes under fødslen• Fødslen ledes på vanlig vis frem til presseperioden.• Der anlægges infiltrationsanæstesi på begge sider af det planlagte klipsamt evt. pudendus blokade. Opklipning fortil foretages på samme tid,som man ville anlægge en almindelig episiotomi. Der klippes op midtfortil i den gamle cikatrice. Evt. kan stase med pean anvendes før opklip-ning. Der klippes op til ca. 1 cm fra klitorisreminiscensen (kan altid ses).Pas særligt på dette område, fordi det overliggende arvæv er det eneste,der er tilbage til at beskytte klitorisregionen fra at blive hypersensitivt fornormale stimuli. Pas på saksens bageste ben, da urethra ofte prominerer.I de meget sjældne tilfælde, hvor introitus er for lille til, at der kan indføres enfinger, kan der, efter at bedøvelsen er lagt, anlægges et lille klip op i infibula-tionsarret inden ovennævnte procedure.Ved suturering/resuturering bør man være opmærksom på at sørge for hud-dække, hvis området svarende til klitoris mod forventning er blevet blottet.220anbefalinger for svangreomsorgen

Kvinder, der ønsker at forblive åbneSiderne i den opklippede infibulation sutureres hver for sig som ved alminde-lige labiabristninger.Kvinder, der ønsker delvis reinfibulationDe øverste 2 cm af den opklippede infibulation sutureres.Kvinder, der ønsker reinfibulationDen opklippede infibulation syes fortløbende eller med knuder i henholdtil beskrivelsen i journalen. Hvis den tilstedeværende læge/jordemoder ikkeønsker at udføre resutureringen, må en anden tilkaldes.Sundhedsstyrelsen fraråder reinfibulation.SectioDet er vigtigt, at kvinden ikke blot forstår årsagen til et evt. sectio, men athun også ved, at indgrebet ikke medfører ufrugtbarhed eller forhindrer hendei at føde vaginalt i fremtiden. Ved vanskeligheder i forbindelse med kateteri-sation kan børnekateter evt. anvendes. Det kan være nødvendigt med åbning,før kateter kan anlæggesEfter fødslen• Fødslen tales igennem med kvinden og informationen om de anatomiskeforandringer gentages.• Den praktiserende læge/sundhedsplejersken informeres om kvindens æn-drede anatomiske forhold.

Klinisk undersøgelse for medfødthofteluksationPrævalensen af medfødt hofteluksation og hoftedysplasi er i Danmark 3-5 per1000 nyfødte.Den kliniske undersøgelse af nyfødte for hofteluksation omfatter undersø-gelse for Ortolanis, Barlows og Galeazzis tegn, som beskrevet nedenfor, samtom der er fri egal bevægelighed af hofterne.Der skal være særlig opmærksomhed på børn med øget risiko for hofteluksa-tion og -dysplasi, dvs. børn født i sædestilling, familiær disposition i første ledog børn med medfødte ekstremitetsdeformiteter.Undersøgelse forORtOlaNIS tEGNOrtolanis tegn er kun positivt,hvis hoften spontant ligger udeaf led og ved undersøgelsenbringes på plads i acetabulum.Med barnet i rygleje flektereshoften 90 grader og adduceres10 grader.Med 2.-4.finger placeret overtrochanter og med tomlenmedialt på låret abducereshoften evt. med et let trykopad på trochanter.Mærkes herved et “klunk”– en smuttende fornemmelse –hvor en lukseret hofte repo-neres, er Ortolanis tegnpositivt. Der er ikke tale omet hørbart klik.

biokemisk screening for medfødtsygdom hos nyfødtemeddelelse af 19. december 2008 til fødestederne mfl. omden biokemiske screening for medfødt sygdom hos nyfødte(“hælblodprøven”)En arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsen har udarbejdet rapporten “Biokemiskscreening for medfødt sygdom hos nyfødte”, som kan downloades fra Sund-hedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. En høring af rapporten (2007) i Dan-ske Regioner, relevante videnskabelige og faglige selskaber, Det Etiske Rådmfl. viste tilslutning til rapportens væsentligste anbefalinger. Disse anbefa-linger angår først og fremmest hvilke sygdomme der laboratoriemæssigt børscreenes for, men deres gennemførelse har afledte konsekvenser for, hvad føde-stederne skal informere om, og hvornår blodprøven skal tages.Med henblik på anbefalingernes praktiske gennemførelse, opfordresfødeste-dernederfor til – med virkning fra og med 2. februar 2009 – at foretage føl-gende ændringer i det eksisterende program for blodprøvetagning mv.:1)Tidspunktet for blodprøvens tagningfremrykkes fra nuværende 5-7 døgnefter fødslen, tilfremover 48-72 timerefter fødslen. Dette skyldes hensy-net til, at visse sjældne metaboliske sygdomme kan debutere med stofskif-tekrise kort efter fødslen.2) Hospræmature gentagesprøvetagningen så vidt muligt når barnet når enalder svarende til 32 gestationsuger.* Der har hidtil ikke været en fast,ensartet praksis på dette område.3)Hidtil anvendte blodprøvekort (“PKU-kort”),samt den hidtil anvendteinformationsfoldererstattes fra og med 2. februar 2009 af <I>nytblodprø-vekortogny informationsfolder til forældre,som Statens Serum Institut viludsende til fødesteder mfl. i første halvdel af januar 2009.4) Hvor tilbud om blodprøven afslås, skal dettefremover dokumenteresved,at udfyldt og underskrevet blodprøvekort for dette barn alligevel ind-sendes til Statens Serum Institut. Herved muliggøres kontrol af, om enmanglende prøve fra et født barn kan skyldes systemsvigt.* fornyet stillingtagen hertil forudses efter en toårig evalueringsperiode.

Det bemærkes i relation til ovenstående, at informations- og samtykkeproce-duren nu forenkles, idet det nuværende togrenede analyseprogram (rutinepa-nel + udvidet panel), hidtil med krav om særskilt information og samtykke tilhver gren, integreres i ét fast tilbud. Den nye informationsfolder til forældre,som fødesteder mfl. vil modtage fra Statens Serum Institut, er udarbejdet isamråd med Sundhedsstyrelsen. Informationen er generisk, dvs. med vægt påhvilkenslagssygdomme der screenes for, og hvorfor. En detaljeret og opda-teret fortegnelse over de enkelte sygdomme (diagnoser) vil dog være at findepå Statens Serum Instituts hjemmeside www.ssi.dk, og fremgår endvidere afbilag til denne meddelelse.Fødestedets ansvar for information, prøvetagning mv.Bortset fra fremrykning af prøvetagningstidspunktet, medfører nærværendemeddelelse ikke organisatoriske ændringer i fødeafdelingerne. Den biokemi-ske screening af nyfødte hviler i det indledende trin fortsat på et velfunge-rende samarbejde mellem fødestederne, hvor blodprøvetagningen finder sted,og Statens Serum Institut (det centrale biokemiske screeningslaboratorium*),hvor de indsendte prøver undersøges.Opmærksomheden henledes på, at det fortsat erfødestedets ansvar,at allemødre får information samt tilbud om blodprøven og den hermed forbundneundersøgelse for medfødte sygdomme. Dette gælder også hvis fødslen foregårambulant, eller hvis udskrivelse fra fødestedet finder sted før det fastsatteprøvetagningstidspunkt.Det er endvidere fortsat fødestedets ansvar, at effektuere prøvetagning, for-sendelse m.m., samt fremover at dokumentere afslag på prøvetagning over forStatens Serum Institut. Det henstilles derfor, at fødestedets skriftlige instruk-ser ajourføres særligt fsv. angår information og opnåelse af samtykke/afslag,prøvetagning, samt for fremgangsmåde hvor samtykke ikke opnås (jf. underpunkt 4 ovenstående), eller hvor barnet er født præmaturt (jf. under punkt 2ovenstående). Instrukser bør være let tilgængelige og identificerbare for perso-nalet på de lokaliteter, hvor de pågældende opgaver udføres, og indeholde denødvendige, kortfattede, faktuelle og praktiske anvisninger.Screeningens kerneværdi er hensynet til barnets tarvHensynet til det nyfødte barns tarv har været lagt til grund for rapportens an-befalinger af, hvilke sygdomme der rutinemæssigt skal screenes for. Dette ersket i en systematisk procedure (nærmere beskrevet i rapporten) med anven-delse af følgende kriterier: (a) sygdommens alvorlighed; (b) behandlingenseffektivitet; (c) betydning af tidlig påvisning for at opnå optimal behand-lingseffekt; (d) sandsynligheden for at overse sygdommen ved den kliniske* i det følgende anvendes alene betegnelsen statens serum institut herfor.

undersøgelse omkring fødselstidspunktet; samt (e) screeningstestens egnet-hed (høj detektionsrate og lav falsk-positivrate); endvidere (f) mulighed for atforebygge tidlig død.På baggrund af rapporten har Sundhedsstyrelsen vurderet, at den udvidedescreening for metaboliske sygdomme, som hidtil har ligget i særskilt regi, fra2. februar 2009 bør indgå som en fast bestanddel af det rutinemæssige tilbud,med de modifikationer i panelet af sjældne metaboliske sygdomme som rap-porten anbefaler (herunder inklusion af tyrosinæmi og biotinidasemangel).Screening for fenylketonuri (PKU) og medfødt hypothyreose (CH) indgårfortsat i programmet, som fra 2. februar 2009 tillige vil omfatte medfødt ad-renogenitalt syndrom (CAH). Screening for toxoplasmose udgik af program-met 1. august 2007. En detaljeret fortegnelse over medfødte sygdomme, somper 2. februar indgår ved den rutinemæssige biokemiske screening, fremgårafbilagettil denne meddelelse.Efter den laboratoriemæssige screening opbevares restprøven som udgangs-punkt i kodet, datasikret regi på Statens Serum Institut, primært som diag-nostisk reserve i barnets interesse, sekundært som del af en national forsk-ningsressource til videnskabsetisk godkendte formål. Forældrene kan dog selvfastsætte begrænsninger på prøvens mulige anvendelse i forskning ved henven-delse til Sundhedsstyrelsens vævsanvendelses-register, eller de kan bestemmeat blodprøven skal destrueres ved skriftlig henvendelse til PKU-biobanken,Statens Serum Institut. Nærmere herom fremgår af informationsfolderen tilforældre.Biokemisk screening af prøver samt udredning af screen-positive fundDenbiokemiske screeninger i henhold til Sundhedsstyrelsens nye sprecialevej-ledning for klinisk biokemi en højt specialiseret funktion i sygehusvæsenet,som forudsætter et konstant højt prøveflow samt et rigoristisk kvalitetssikretregi i et omfang, som svarer til det i rapportens kapitel 6 beskrevne. Denumiddelbareopfølgning og udredning af screen-positive fund(konfirmatoriske/diskonfirmatoriske undersøgelser) involverer flere aktører i et samspil medden lokale børneafdeling og forankret i dennes kontakt til barnet og familien.Foruden Statens Serum Institut vil det efter de konkrete omstændighederkunne dreje sig om Center for Medfødte Stofskiftesygdomme, Klinisk Ge-netisk Afdeling, Rigshospitalet og Molekylær-Medicinsk forskningsenhed,Skejby Sygehus (den metaboliske screening), om Center for PKU, KennedyCentret (PKU-screeningen), eller om den lokale børneafdeling selv (scree-ning for medfødt hypothyreose (CH), samt medfødt adrenogenitalt syndrom(CAH)).Vedkonfirmeret diagnosevil ansvaret for iværksættelse af behandling og op-følgning i nogle tilfælde ligge i den lokale børneafdeling (medfødt hypothy-reose), eller i børneafdelingen i samarbejde med pædiatrisk endokrinologisk226anbefalinger for svangreomsorgen

ekspertise (medfødt adrenogenitalt syndrom). Ved påvist PKU foregår be-handling, rådgivning og opfølgning i PKU-centrets regi. Ved påvist meta-bolisk sygdom henvises barnet til Center for Medfødte Stofskiftesygdomme,Klinisk Genetisk Afdeling, Rigshospitalet med henblik på behandling, infor-mation og rådgivning, idet langtidsopfølgningen sker i et samarbejde mellemsidstnævnte afdeling og den lokale børneafdeling, i overensstemmelse medprincipperne i Sundhedsstyrelsens Redegørelse om sjældne handicap (2001).Samspillet mellem de forskellige aktører er detaljeret beskrevet i rapportenskapitel 6,hvortil henvises. Logistikken omfatter såvel institutioner som pro-cedurer, og skal i forhold til hver enkelt sygdomsgruppe være detaljeret be-skrevet og regelmæssigt ajourført. Skrevne standardprocedurer for forløbetfra og med et screen-positivt fund bør derfor være dokumentstyrede, dvs.forsynet med et versionsnummer, en dato for senest ajourført, en data fornæste audit (“udløbsdato”), samt instruktion om at kontakte en udpeget pro-cedureansvarlig person i tilfælde af at denne dato overskrides. De skrevne,ajourførte standardprocedurer for opfølgning og udredning af screen-positivefund skal kunne downloades fra Statens Serum Instituts hjemmeside samt frahjemmesiden for Center for Medfødte Stofskiftesygdomme, Klinisk GenetiskAfdeling, Rigshospitalet.Særligt bemærkes, at hvor flere aktører deltager i den laboratoriemæssige ud-redning og diagnostik efter et screen-positivt fund, skal det endelige diag-nostiske udsagn altid meldes samlet ud af den instans, som har den højestekliniske/behandlingsmæssige ekspertise. Efter omstændighederne skal detsamlede svar endvidere inkludere vejledning om evt. videre udredning ogbehandling af barnet, og dette svar skal rapporteres tilbage til Statens SerumInstitut (kvalitetssikring).Vedrørende opfølgning af det samlede program for den biokemiskenyfødtscreening, samt vedrørende evt. fremtidige ændringer iscreeningspaneletSundhedsstyrelsen vil med Dansk Pædiatrisk Selskabs screeningsudvalg samtmed de relevante videnskabelige selskaber drøfte, hvorledes det på den mesthensigtsmæssige måde sikres, at den løbende opfølgning af programmet fun-gerer optimalt, herunder særligt vedrørende tilbagemelding fra de kliniskeenheder til Statens Serum Institut. En faglig følgegruppe under screeningsud-valgets auspicier kunne fremme dette formål, og sikre en årlig afrapportering.Mulighederne for en fremtidig udbygning af screeningsprogrammet vil bl.a.være bestemt af dokumentation for, at opfølgningen af det nu iværksatte pro-gram kan fungere optimalt.I kraft af den hurtige udvikling af metoder, som gør det muligt at opdageflere medfødte sygdomme ved fødslen, eller på grund af behandlingsmæssigefremskridt i forhold til sygdomme, som i dag ikke opfylder alle screenings-bilag 6

kriterierne, kan der på sigt forudses behov for at ændre det nu foretagne ud-valg af screeningsmål. En drøftelse heraf bør fremtidigt ske med anvendelseaf de vurderingskriterier og procedurer, som fremgår af rapportenBiokemiskscreening for medfødt sygdom hos nyfødte,hvor udvælgelsen af screeningsmålentydigt baseres på hensynet til barnets tarv. Forudsat at gavnperspektiverneaf en ændring er markante, at den fornødne videnskabelige dokumentation ertilvejebragt og kritisk valideret, at de økonomiske konsekvenser er velbelyste,og at en henvendelse er tiltrådt af Dansk Pædiatrisk Selskab efter vurdering afden videnskabelige evidens, er Sundhedsstyrelsen i påkommende fald indstil-let på at vurdere en sådan henvendelse nærmere.Fortegnelse over sygdomme, som per 2. februar 2009 indgår vedden rutinemæssige biokemiske screening for medfødte sygdommehos nyfødtePrimære screeningsmål• Medfødt hypothyreose (CH)• Medfødt adrenogenitalt syndrom (CAH) (2-tier)• Fenylketonuri (PKU), ahornsirupuri (MSUD), mellemkædet acyl-CoAdehydrogenase mangel (MCADD), langkædet 3-OH-acyl-CoA dehy-drogenase/trifunctional protein mangel (LCHADD/TFP), meget lang-kædet acyl-CoA dehydrogenasemangel (VLCADD), glutaracidæmi type1 (GA1), multipel karboxylase defekt (MCD), methylmalonsyreæmi(MMA), propionsyreæmi (PA), karnitin transporter defekt (CTD), tyro-sinæmi (TYR), argininoravsyreuri (ASL), biotinidasemangel (BIOT).Sekundære/differentialdiagnostiske screeningsmål• Biopterin cofaktor defekt (BIOPT), glutaracidæmi type 2 (GA2), mel-lem-kortkædet 3-OH-acyl-CoA mangel (M/SCHADD), hyperphenyla-laninæmi (H-PHE).Mindre justeringer af ovenstående inden for uændret økonomi, og i harmonimed anbefalingerne i rapportenBiokemisk Screening for medfødt sygdom hosnyfødte(Sundhedsstyrelsen 2008) - særligt fsv. angår metaboliske sygdomme/tandem-MS – kan ske med Sundhedsstyrelsens godkendelse heraf.En opdateret fortegnelse skal forefindes på Statens Serum Instituts hjemme-side www.ssi.dk.

styregruppe og arbejdsgrupperarbejdsgruppernes sammensætningSundhedsstyrelsens revision af anbefalingerne for svangreomsorgen har in-volveret en lang række repræsentanter fra de centrale og decentrale sundheds-myndigheder, faglige organisationer og videnskabelige selskaber. Følgendepersoner har deltaget i revisionen af anbefalingerne for svangreomsorgen:Styregruppe vedrørende revision af anbefalingerne for svangreomsorgen• Overlæge, ph.d. Christine Brot, Sundhedsstyrelsen (formand)• Sundhedsplejerske MSP, IBCLC Annette Poulsen, Sundhedsstyrelsen• Akademisk medarbejder Anne Rygaard Bennedsen, Sundhedsstyrelsen• Fuldmægtig Lene Damgård Nielsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet,afløst af• Fuldmægtig Helle Borg Larsen, Ministeriet for Sundhed ogForebyggelse• Ledende overlæge, dr.med., Peter Hornnes, Danske Regioner• Regionsjordemoder Lis Kristensen, Danske Regioner• Seniorkonsulent Kari Vieth, Kommunernes Landsforening• Praktiserende læge Aase T. Jacobsen, Dansk Selskab for Almen Medicin• Overlæge, ph.d. Lone Hvidman, formand for Dansk Selskab forObstetrik og Gynækologi• Jordemoder, MPA Lilian Bondo, formand for Jordemoderforeningen• Jordemoder, cand. scient. san., Misan Stehouwer, JordemoderfagligtSelskab• Overlæge Thorkild Jacobsen, Dansk Pædiatrisk Selskab• Ledende oversygeplejerske Annette Holm Lauridsen, DanskSygeplejeråd• Sundhedsplejerske, MSA Susanne Hede, formand for Fagligt Selskab forSundhedsplejersker• Leder Bergliot Riis, Dansk Socialrådgiverforening• Jordemoder, ph.d., Hanne Kjærgaard, Sundhedsstyrelsens sagkyndigerådgiver• Overlæge, dr.med. Kim Toftager-Larsen, Sundhedsstyrelsenssagkyndige rådgiver• Overlæge, dr.med., Freddy Karup Pedersen, Sundhedsstyrelsenssagkyndige rådgiver• Praktiserende læge Jens Aage Stauning, Sundhedsstyrelsens sagkyndigerådgiver

Arbejdsgruppe om struktur og organisation• Planlægningschef Lone De Neergaard, Sundhedsstyrelsen (formand)• Afdelingslæge Susanne Vest, Sundhedsstyrelsen• Fuldmægtig Lene Damgård Nielsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet• Jordemoder MPH, Kit Dynnes Hansen, Jordemoderforeningen• Ledende overlæge, dr.med., Peter Hornnes, Danske Regioner• Regionsjordemoder Lis Kristensen, Danske Regioner• Praktiserende læge Mette Dahl Sørensen, Dansk Selskab for AlmenMedicin• Ledende oversygeplejerske Ady Kjærsgaard, Dansk Sygeplejeråd• Overlæge, ph.d. Lone Hvidman, Dansk Selskab for Obstetrik ogGynækologi• Seniorkonsulent Kari Vieth, Kommunernes LandsforeningArbejdsgruppe om konsultationerne• Overlæge, ph.d. Christine Brot, Sundhedsstyrelsen (formand)• Overlæge, ph.d. Lone Hvidman, Dansk Selskab for Obstetrik ogGynækologi• Praktiserende læge Aase T. Jacobsen, Dansk Selskab for Almen Medicin• Chefjordemoder Ann Fogsgaard, JordemoderforeningenArbejdsgruppe om barselsperioden• Sundhedsplejerske MSP, IBCLC Annette Poulsen, Sundhedsstyrelsen(formand)• Afdelingsjordemoder Ulla Rudbeck, Jordemoderforeningen• Praktiserende læge Karen Frost, Dansk Selskab for Almen Medicin• Overlæge, dr.med., Tom Weber, Dansk Selskab for Obstetrik ogGynækologi• Afdelingssygeplejerske Ulla Risbøl Jacobsen, Dansk Sygeplejeråd• Souschef Christina Lindhart, Fagligt Selskab for SundhedsplejerskerArbejdsgruppe om tværfagligt og tværsektorielt samarbejde• Praktiserende læge Karin Pryds, Dansk Selskab for Almen Medicin(formand)• Jordemoder Misan Stehouwer, Jordemoderfagligt Selskab• Overlæge Margrethe Møller, Dansk Selskab for Obstetrik ogGynækologi• Assisterende afdelingssygeplejerske Vivi Kronborg, Dansk Sygeplejeråd• Leder Bergliot Riis, Dansk Socialrådgiverforening• Sundhedsplejerske Inger Lise Rasmussen, Fagligt Selskab forSundhedsplejersker• Konsulent Nina Gath, Kommunernes Landsforening

Arbejdsgruppe om psykologiske aspekter og fødsels- ogfamilieforberedelse• Jordemoderlærer Bodil K. Møller, Jordemoderforeningen (formand)• Sundhedsplejerske MSP, IBCLC Annette Poulsen, Sundhedsstyrelsen• Sygeplejerske Anne-Sofie Holm Rasmussen, Dansk Sygeplejeråd• Leder Bergliot Riis, Dansk Socialrådgiverforening• Sundhedsplejerske, ph.d. Else Guldager, Fagligt Selskab forSundhedsplejersker• Chefpsykolog Svend Aage MadsenArbejdsgruppe om rhesus profylakse• Overlæge, ph.d. Christine Brot, Sundhedsstyrelsen (formand)• Professor, dr.med. Ann Tabor;• Klinikchef, ph.d. Morten Hedegaard• Overlæge Morten Hanefeld Dziegiel• Overlæge, dr.med., Niels Grunnet• Overlæge, ph.d. Lone Hvidman, Dansk Selskab for Obstetrik ogGynækologi• Jordemoder, ph.d., Hanne Kjærgaard, Sundhedsstyrelsens sagkyndigerådgiver• Overlæge, dr.med. Kim Toftager-Larsen, Sundhedsstyrelsenssagkyndige rådgiver• Praktiserende læge Jens Aage Stauning, Sundhedsstyrelsens sagkyndigerådgiverØvrige rådgivere• Professor, overlæge, dr.med., Peter Damm• Professor, dr.med. Niels Uldbjerg• Ledende overlæge ph.d. Anne Mette Hvas• Ledende overlæge Charlotte Wilken-Jensen• Overlæge, ph.d. Olaf Bjørn Petersen• Overlæge ph.d. Janni Dalby Salvig• Overlæge ph.d. Ulla Breth Knudsen• Overlæge ph.d. Rikke Bek Helmig• Overlæge dr. med. Henrik Birgens, Sundhedsstyrelsens sagkyndigerådgiver• Overlæge Nini Møller• Overlæge Morten Lebech• Overlæge Birgit Bødker• Jordemoder Lis Munk• Jordemoder, ph.d. Ellen Nøhr• Fysioterapeut Hanne Albert• Post-doc. ph.d. Katrine Strandberg-Larsen• Cand.comm. biolog, IBCLC Tine Jerris• Statens Serum Institutbilag 7

registerSundhedsstyrelsens anbefalingeraAfnavling 157Alkohol 94Allergidisponerede spædbørn 166BBakteriel vaginose 130Blodtryksmåling 99Blødning i graviditeten 133Bristninger og suturering 158Bækkenvurdering 101CCelleprøve fra livmoderhalsen 102Cytomegalovirus 127EEuforiserende stoffer/narkotika 95FFlerfoldsgraviditeter 141Forebyggelse af RhD immunisering 114Fysisk aktivitet 85Fødsels- og forældreforberedelse 147GGestationel diabetes mellitus 136Gonoré 122Gruppe B-streptokokker 132Gulsot 169Gynækologisk undersøgelse 100HHBV-infektion 119Henvisning til børneafdeling 146Hepatitis B-vaccination 165Herpes simplex virus 127HIV-infektion 120Hypoglykæmi 168Hæmoglobinopatier 116Hørescreening 165Jjerntilskud 110KKejsersnit på moders ønske 159Klamydia 123Kost 85Kvinder med anden etnisk baggrund 161K-vitamin-indgift 164lListeriose 129MMammapalpation 102OObstetrisk færdighedstræning 161Opsporing af rusmiddelproblemer 104Overbårenhed 146Overvægt 135Overvågning af fosteret 108PParvovirus B19 – lussingesyge 126Præeklampsi 139Præterm fødsel 144RRubella 124Rygning 89SSmertehåndtering og -lindring 156Stetoskopi 99Syfilis 121tTerminsberegning 96Tiden lige efter fødslen 160Tidligere kejsersnit 141Til gravide vedr. alkohol 93Toxoplasmose 129Trombofili 117UUddrivningsfasen 154Undersøgelse af den nyfødte 163Urinscreening 100VVaginaleksploration 101Varicella 126Vejning 98Vestimulation 154

aAccret placenta 140Afnavling 157Afspænding 155Akkreditering 194, 195Akupunktur 155Akut belastningsreaktion 185Alder, moderens 19Alkohol 65-67, 91-94, 103Alkohol, og amning 93Alkohol, og fosterskader 91-92Allergidisponerede børn 166Ambulant fødsel 37Amning 149, 173-174Anbefalinger 232Anden etnisk baggrund 75, 115, 119, 120, 150,160, 180Angstreaktioner 183Ansvar og opgaver 29Anti-D immunglobulin 112-113Anæmi 75, 109Apgar-score 163Arbejdsløshed 71Arbejdsmiljø 78-79Arbejdstilsynet 78Asylansøgere 76Asymptomatisk bakteriuri 100Audit 191BBakteriel vaginose 130Ballonkateter 146Barlows tegn 223Barsel, psykologiske aspekterBarselsforløb, komplicerede 178Barselsperioden 36-38, 160, 171-180Basistilbud i svangreomsorgen 27Begrebsafklaring 18-19Belastningsreaktioner 184Besøg af sundhedsplejerske 65Bilirubin 168Biokemisk screening 164, 224-228Blodsukker 167Blodtryk 98-99Blødning 50, 60, 112, 132-133, 143, 145, 156,164, 172, 179BMI 97, 135, 138Boligløse kvinder 73Bopæl 11Borg skala 86Bristninger 157

Bækkenbundstræning 87Bækkensmerter 139, 212-213Bækkenvurdering 101CCalcium 84Cardiotocografi (CTG) 156Celleprøve fra livmoderhalsen 102Cervix 102, 133, 144Cervixinsufficiens 25, 59, 132, 143, 144CTG 108Cytomegalovirus (CMV) 127DDagpengeregler 80De 8 kostråd 83Den Danske Kvalitetsmodel 193Den praktiserende læge, opgaver 30, 39,79, 177Den særlige indsats 63-65Diabetes mellitus 135Differentiering af svangreomsorgen 28,39, 63-65Doptone 108D-vitamin 84D-vitamin status 48Dødelighed 21-23EEfter fødslen 160Efterfødselssamtale 178-180Ekstrauterin graviditet 132-133Epiduralblokade 155-156Episiotomi 61, 112, 154, 158, 160-161, 207Etniske minoritetsgrupper 75, 115, 119, 120,150, 160, 180Euforiserende stoffer 94, 103-104FFamilieambulatorium 66, 214Familiedannelse 171Fast støtteperson 62Flerfoldsfødsler 20, 138, 141-142Flygtninge 76Folsyre 84For tidlig fødsel 24Forebyggelsessamtale 18Forebyggende helbredsundersøgelser 11Formål for svangreomsorgen 17Forsigtighed 87, 92Fosterbeskadigelse 81

Fosterbevægelser 107Fosterdød 24, 79, 89, 108, 111, 116, 125, 129,142, 145Fosterskader 81, 91-93, 120, 124, 126, 128Fosterstilling 107Fostervækst 105-107Fraværsmelding 79Frit sygehusvalg 12, 206Fysisk aktivitet 85-88Fødeklinik, fødsel på 34-35Fødested 33-36Fødsels- og forældreforberedelse 147-150Fødselsanmeldelse 163Fødselsdepression 69, 185hos fædre 186Fødselsoplevelsen 151, 153Fødselsvægt 19Fødslen 151-161forberedelse til 149psykologiske aspekter 182Førstegangsfødende 41, 55, 56, 138, 145, 152,154, 176, 184Første lægebesøg 39Første lægeundersøgelse 6-10 uger 46Føtalt alkoholsyndrom 92GGaleazzis tegn 223Generel udvikling, fødsler 19-23Genoplivning af nyfødte 169Gestationel diabetes mellitus 23, 48, 75,135Gestationel hypertensension 23Glucosuri 99Glukoseintolerans 135Gonoré 48, 122Gravide med særlige behov 62-77Graviditet, psykologiske aspekter 181Gruppe B-streptokokker (GBS) 130Gruppekonsultation 44, 49Gulsot (icterus neonatorum) 168-169Gynækologisk undersøgelse 48, 100-101HHelbredsundersøgelse 43HELLP syndrom 138Henvisning til børneafdeling 146Henvisning til obstetrisk speciallæge59-60Hepatitis B virus infektion (HBV) 48, 119Hepatitis B-vaccination 165Hepatitis C virus infektion (HCV) 120

Herpes simplex virus 127Hindesprængning 146HIV-infektion 48, 120Hjemmefødsel 34-35, 38, 159Hjertefejl 23Hjertelyd 108Hoftelukasation 162Hypertensive tilstande 24, 45, 98, 137-139,178Hypoglykæmi 167Hælblodprøve 224-228Hæmatologiske sygdomme 109-118Hæmoglobin 48Hæmoglobinopati 75, 104-116selektiv screening for 115Hørescreening 165Håndkøbsmedicin 81IIcterus neonatorum 168-169Igangsættelse 145Implementering 195Incest 74Individuel forløbsplan 41Individuel konsultation 49Infektioner, undersøgelse for 118-131Information af den gravide 12Informeret samtykke 13, 201Instrumentel forløsning 156Intrauterin væksthæmning (IUGR) 25Jjern 84jerntilskud 109jordemodercentre 31jordemoderen, opgaver 30, 79jordemoderkonsultation 4313-15 uger 4921 uger 5129 uger 5335/36 uger 5537 uger 5639 uger 5741 uger 58KKejsersnit (sectio) 20, 23,140-141, 146, 158-159på moders ønske 158Klamydia 48, 123Klinisk fosterskøn 106Kliniske databaser 192

Kliniske problemstillinger 132-146Kommunalreform 11Kommunikationsvanskeligheder 75Komplikationer 59, 88, 145, 150, 178Komplicerede barselsforløb 178Konditionstræning 86Konsangvinitet 75Kontaktblødning 133Kontakter i graviditeten 40-61oversigt 41Kontraktioner 101, 133, 143-145, 153Koordinering 64Kort skolegang 71Kostråd 83-85Kosttilskud 84Krav til fødeafdeling og -klinik 36Kromosomfejl 132Kvalitetsudvikling 189-197Kvindelig omskæring 77K-vitamin-indgift 164Kønsopdelte grupper 51lLatent fase 152Lattergas 155Lav fødselsvægt 22Levevis i graviditeten 78-95Listeriose 129Liv 108Lussingesyge 125Lægemidler 81-82Lægemidler, til ammende 82Lægeundersøgelse, 25 uger 5232 uger 546-10 uger 468 uger efter fødslen 61Lægevalg 206MMammapalpation 102Massage 155Medfødt sygdom 146Medfødte misdannelser 25Medicin 65-67Medicinsk Teknologivurdering (MTV) 191Metodeeksempler 191MFR-vaccination 124Miljøstoffer 95Mindre liv 108Misdannelse 146Miste et spædbarn 186Moderens alder 19Moderens restitution 172

Morfin 155Mortalitet 143Måling af blodtryk 98NNarkotika 94, 103-104Naturlægemidler 81Navlesnors pH 163Nedtrængningsperioden 154Neuralrørsdefekt 23Nikotinsubstitution 90Niveau 1 28Niveau 2 28, 41Niveau 3 28, 63-77Niveau 4 29, 63-77Nyfødt 162OObstetrisk afdeling 34, 66, 69, 77opgaver 32Obstetrisk færdighedstræning 161Obstetrisk speciallæge 81henvisning til 59-60opgaver 31Omskæring, kvindelig 77, 218-221Opgaver, den praktiserende læge 30, 39,79, 177fødestedet 175jordemoderen 30, 79obstetrisk afdeling 31obstetrisk speciallæge 32sundhedsplejersken 32, 176sundhedsvæsenet 175Organisatorisk tilrettelæggelse 29Organisering, barselsperioden 36-38Ortolanis manøvre 162Overbårenhed (graviditas prolongata) 145Overvægtige gravide 20, 23, 134-135Overvågning af fosteret 105-108PP4-test 140, 212Parvovirus B19 125Passiv rygning 89Patienters retsstilling 12Patientsikkerhed 195Patologiske psykiske reaktioner 183-188Placenta prævia 133, 140Placentaløsning (abruptio) 133Plukveer 143Posttraumatisk belastningsreaktion 185Presseperioden 154Principper for svangreomsorgen 17Progression 153

Proteinuri 99Præeklampsi 23, 137-139Prækonceptionel rådgivning 44, 67, 70, 124Præterm fødsel 143-144Psykisk og social anamnese 103Psykiske sygdomme 67-70Psykologiske aspekter 181-188Pudendusblokade 155RRestitution 172RhD (rhesus) immunisering 111RhD (rhesus) immunprofylakse 166RhD negativ blodtype 52Risikobegrebet 19Risikofaktorer for præterm fødsel 143Risikofyldt arbejde 79Rubella 124Rusmiddelproblemer 59, 65-68, 73, 77,95,103-104, 187, 201-204Rusmidler, spørgeguide 104Rygestop 89Rygning 24, 88-91, 104Rygsmerter 139Røde hunde 124SScreening for infektioner 119-123Sectio 158-159Sectio antea 140-141Seglcelleanæmi 114Skadelige miljøstoffer 95Skizofreni 67Skoldkopper 126Slankekur 98, 134Smear 102Smertelindring 154, 157Smerter 50, 80, 99, 132-133, 138-140, 157-158,172, 179, 200, 212Social ulighed 23Sociale problemstillinger 71Sphincterruptur 154, 158, 161, 172, 178, 179Spiseforstyrrelser 69Spædbarnspleje 150, 174Spørgeguide, rusmidler 104Sterilisation 70Stetoskopi 99Stoffer 65-67Styrketræning 87Sundhedsaftaler 12Sundhedsfremme 18Sundhedsloven 11-16

Sundhedsplaner 12Sundhedsplejersken 65, 176opgaver 32Sundhedspædagogik 19Suturering 157Svangerskabsjournal 38Syfilis 48, 121Sygehus, barselsophold på 37fødsel på 35Sygemelding 79-81Symfyse-fundus-mål 105-108Syntocinonprofylakse 156Systematisk udspørgen om rusmidler 103Særlig indsats, planlægning af 63-65Særlige behov 62-77tTavshedspligt 14, 202Tegnblødning 133Teknologi 156Terminfastsættelse 96Thalassæmi 114Tidligere kejsersnit 140-141Tilknytning til barnet 149Tilpasningsreaktion 185Tilrettelæggelse af svangreomsorgen27-39Tortur 74Toxoplasmose (haresyge) 128Trendelenburg-test 140, 213Trimestre 44Trombofoli 116Træningsformer 86Træstetoskop 108, 156Tvillingefødsler 141Tværfaglig indsats 63-65, 68Tværleje 141Tværsektorielt samarbejde 63-65UUdflåd 144Udsatte gravide 62-77Udskrivning 37-38Udvidningsfasen 152, 209-211Udvikling til forældreskab 149Udviklingshæmmede forældre 70Ultralydsundersøgelse 107-108, 132Underretningspligt 15, 209-211Undersøgelse, for infektioner 124-129af den gravide 96-104af den nyfødte 162-170Unge forældre 72

anbefalinger forsvangreomsorgenanbefalingerne henvender sig bredt til sundheds-personale − især praktiserende læger, jordemødre,obstetrikere, sundhedsplejersker og personale påbarselsafdelinger samt til sundhedsfaglige ledere,administratorer og beslutningstagere.bogen giver en detaljeret beskrivelse af indholdeti konsultationsarbejdet for jordemødre og prak-tiserende læger fra første graviditetsundersøgelsetil undersøgelsen af moderen 8 uger efter fødslen.samtidig er beskrevet, hvordan den faglige indsatsi svangreomsorgen kan niveauopdeles i forhold tilbehovet hos den enkelte familie.sundhedspersonalets rådgivning om hensigtsmæssiglivsstil under graviditet gennemgås med særlig fokuspå alkohol, rygning og tilskud af jern og D-vitamin.bogen giver indblik i de psykologiske aspekter vedfamiliedannelse, herunder partnerens betydning.fra bogens indhold:• Tilrettelæggelse af svangreomsorgen• Kontakter i graviditeten• Gravide med særlige behov• Levevis i graviditeten• Overvågning af fosteret• Kliniske problemstillinger i graviditeten• Fødslen• Observation, forebyggelse og behandling af den nyfødte• Barselsperioden.