SUU, Alm.del - 2008-09 - Bilag 663: Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen samt Sundhedsstyrelsens vejledning for familieambulatorierne, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Organisation og funktion3.1Organisatorisk indplacering i det regionale sundhedsvæsen3.1.1Regional enhedsfunktion og geografisk placering3.1.2Faser i forløbetSundhedsaftaler og andre samarbejdsaftalerDet tværfaglige team i familieambulatoriefunktionenEksternt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde3.4.1Tværsektorielle koordinationsmøder3.4.2Samarbejde med den gravide vedrørende det tværsektoriellesamarbejde3.4.3Familieambulatoriets samarbejde med det øvrigesygehusvæsen3.4.4Samarbejde med almen praksis3.4.5Samarbejde med den kommunale sundhedstjenesteEfteruddannelse og vidensdeling3.5.1Efteruddannelse3.5.2Telefon- og internetrådgivning3.5.3Vidensdeling

1 Baggrund og formålAlkohol- og anden rusmiddelbrug1under graviditeten kan resultere i en række ska-der hos fosteret samt i komplikationer under graviditeten og ved fødslen med risikofor varige skader hos barnet til følge. Hertil kommer at rusmiddelproblemer hosmoderen og/eller faderen er helbredsmæssige og psykosociale risikofaktorer i for-hold til graviditet, fødsel og barnets udvikling. Gravide med et risikoforbrug afrusmiddel er derfor en obstetrisk højrisikogruppe, og deres børn er en pædiatriskhøjrisikogruppe.I Sundhedsstyrelsens ”Anbefalinger for Svangreomsorgen”2, kapitel 5 anføres, atsamarbejdet omkring gravide med rusmiddelproblemer og/eller psykisk sygdom eren specialopgave, der kræver en ekstraordinær tværfaglig og tværsektoriel indsats ibåde primær og sekundær sektor, og at oprettelse af familieambulatorier mv. forsærlig udsatte gravide ved fødestederne kan medvirke til at samle ressourcerne ogsikre en tidlig og koordineret indsats.Med det videre sigte at styrke den regionale forebyggelse og behandling af rusmid-delrelaterede medfødte skader og sygdomme hos børn, er nærværende vejledningskonkrete formål at understøtte regionernes etablering af de familieambulatoriefunk-tioner, som regionerne har forpligtet sig til at etablere, jf. regeringens aftale af 14.juni 2008 med Danske Regioner om regionernes økonomi for 2009. Etablering afregionale familieambulatorier kan medvirke til at optimere det regionale sundheds-væsens bidrag til den samlede indsats uden herved at ændre på opgavefordelingen iforhold til kommunerne. Familieambulatorierne vil således være et supplement tilden kommunale indsats på området, jf. satspuljeaftalen for 2008. Det er vigtigt atder etableres et godt samarbejde mellem familieambulatorierne og de kommunalemyndigheder, der har ansvaret for indsatsen på det sociale område og i forhold tilstof- og alkoholbehandlingen. Det er kommunernes opgave og ansvar efter lov omSocial Service at sikre den gravide, det ufødte barn og familien relevante socialetilbud såvel før som efter fødslen. Det er ligeledes kommunens ansvar og opgaveefter henholdsvis lov om Social Service og Sundhedsloven at tilbyde den gravidestof- og alkoholbehandling såvel før som efter fødslen. Den kommunale indsatssom sådan vil ikke blive nærmere beskrevet i nærværende vejledning.

1.1 Bevillingsmæssige forudsætningerPå baggrund af satspuljeaftalen for 2008 er der med finansloven for 2008 afsatmidler til etablering af landsdækkende familieambulatoriefunktioner i det regionalesundhedsvæsen3. Midlerne er afsat med henblik på et permanent løft og vil overgåtil bloktilskuddet, når familieambulatoriefunktionerne er etableret i alle regioner,og initiativet er evalueret. I overensstemmelse med initiativet i satspuljeaftalenfremgår det af teksten på finansloven, at midlerne er afsat til:

”oprettelse af et familieambulatorium i hver region efter samme model som påHvidovre Hospital. Det fremgår endvidere, at tilbuddet skal være en integreret delaf sundhedsvæsnet og sikre løbende opfølgning på barnet og familien frem til sko-lealderen, og at familieambulatorierne skal ses som supplement til den kommunaleindsats over for de relevante familier. De afsatte midler skal endvidere finansieremidler til etablering af telefonrådgivning, efteruddannelse m.v. i regi af familieam-bulatoriet på Hvidovre Hospital med henblik på at sikre videreformidling af denoparbejdede viden og erfaring til de øvrige regioner, jf. initiativet om udbredelse affamilieambulatoriemodellen”.De puljemidler, der på baggrund af satspuljeaftalen for 2007 blev afsat i perioden2007-2010 til etablering af familieambulatoriefunktioner, medgår til etableringenaf landsdækkende familieambulatoriefunktioner.I henhold til regeringens aftale af 14. juni 2008 med Danske Regioner har regio-nerne forpligtet sig til at påbegynde etableringen af familieambulatorier i sidstekvartal 20084.

2 Praktisk iværksættelseVed vejledningens udarbejdelse er det i det følgende antaget, at regionerne beskri-ver et forslag til organisation, som kan realisere familieambulatoriets interventi-onsmodel, således at de bevillingsmæssige forudsætninger er opfyldt, herunder sik-rer fornøden tværfaglig og tværsektoriel repræsentation. Regionen bør i den for-bindelse tage stilling til, i hvilket regionalt fødeafdelingsregi, familieambulatorietadministrativt skal placeres, jf. nedenstående. Da oprettelsen af familieambulatorierfor særlig udsatte gravide ved fødestederne kan medvirke til at samle ressourcerneog sikre en koordineret indsats, er det vigtigt at tage udgangspunkt i en beskrivelseaf allerede eksisterende regional organisation, ansvarsfordeling og aktiviteter, evt.eksisterende særskilt bygnings- og arealanvendelse og særskilt afsatte person- ogkompetenceressourcer til samme formål samt eksisterende formaliserede tværfagli-ge og tværsektorielle samarbejdsmønstre og -relationer.Ved implementeringen bør også udarbejdes en formidlingsplan med henblik på atgøre familieambulatoriet kendt i relevante regionale og kommunale henvisningsin-stanser. Det er væsentligt, at alle, der kan tænkes at henvise gravide med rusmid-delproblemer til familieambulatoriet, bliver informeret om tilbuddet, som skal værelet tilgængelig og nemt at komme i kontakt med. Det drejer sig om øvrige relevantehospitalsafdelinger, almen praksis, relevante kommunale forvaltninger, herunderden kommunale sundhedstjeneste og rusmiddelbehandlingsinstitutioner, samt dag-og døgninstitutioner, ”gadeplansinstitutioner” som fx Reden, kriminalforsorgenm.fl..De bevillingsmæssige forudsætninger omfatter også, at der tages udgangspunkt iallerede indvundne erfaringer med Hvidovres familieambulatoriums interventi-onsmodel, hvorfor det anbefales at gøre brug af sådanne erfaringer samt af rådgiv-ningsfunktionen på Hvidovre Hospital, se pkt. 3.5.

3 Organisation og funktionFamilieambulatoriet er en tværfaglig enhed, som varetager den specialiserede fore-byggende og behandlende svangreomsorg for gravide med rusmiddelproblemer.Herudover varetager familieambulatoriet undersøgelse og behandling af det nyfød-te barn og moderen i barselsperioden samt opfølgning indtil skolealderen af børn,der har været eksponerede for rusmidler i fostertilværelsen. Der arbejdes efter entværfaglig og tværsektoriel, helhedsorienteret tilgang, som bygger på den interven-tionsfilosofi, at forebyggelse og behandling skal sættes ind tidligt og intensivt, ikkekun i forhold til rusmiddelforbruget, men i forhold til kvindens og hendes familiessamlede livssituation og den samlede helbredstilstand, fysisk såvel som psykisk ogsocialt.Dette kræver selvsagt en bred og ofte kompliceret intervention, som vil inddragemange parter og instanser på tværs af sektorer over tid. Det er derfor essentielt, atden regionale og kommunale indsats koordineres. Familieambulatoriet vil som ho-vedregel have det overordnede ansvar for koordineringen af den sundhedsfagligeindsats under graviditeten, og som minimum så længe moderen og/eller barnet erindlagt efter fødslen.Familieambulatoriets personale består som hovedregel af læger, jordemødre, psy-kologer og socialrådgivere, der ved en tværfaglig indsats varetager forebyggelse ogbehandling, om muligt allerede fra det tidspunkt hvor graviditeten er konstateret.Hovedvægten ligger på graviditet, fødsel, neonatal- og barselsperiode. Efter føds-len følges barnets fysiske og psykosociale udvikling samt omsorgssituation, og fa-milien bistås med lægelig, psykologisk og social rådgivning.

3.1 Organisatorisk indplacering i det regionale sundheds-væsenI Sundhedsstyrelsens kommende specialevejledning vedr. specialet gynækologi ogobstetrik6defineres svangreomsorgen for sårbare gravide som en regionsfunktion.Der nævnes herunder gravide med i.v. misbrug, udviklingshæmmede og gravidemed behov for psykiatrisk behandling udover SSRI. Gravide med HIV er placeretsom en højt specialiseret funktion.Af Sundhedsstyrelsens kommende specialevejledning vedr. specialet pædiatrifremgår under socialpædiatri at indsatsen vedr. børn af gravide/mødre med alko-hol- og stofmisbrug er en regionsfunktion. Varetagelsen af funktionen forudsætterneonatalfunktion på stedet.

Familieambulatoriet skal have et tæt samarbejde med den afdeling med regions-funktion i gynækologi-obstetrik, som følger de sårbare gravide samt med den afde-ling med regionsfunktion i pædiatri, som varetager socialpædiatri. Familieambula-toriet har endvidere et tæt samarbejde med andre sygehusafdelinger herunder infek-tionsmedicinsk, psykiatrisk og børne- & ungdomspsykiatrisk afdeling, den primæresundhedssektor, relevante kommunale forvaltninger, alkohol- og andre rusmiddelbehandlingsinstitutioner og andre instanser uden for sygehuset, som varetager op-gaver i forhold til gravide, børn og børnefamilier.Det anføres i specialeudmeldingen, at andelen af sårbare gravide med psykisk syg-dom og rusmiddelproblemer vurderes at være stigende. Gruppen er karakteriseretved at være en højrisikogruppe med belastede livsomstændigheder og svingendemotivation for at søge behandling. Det fremhæves at afstand kan være et problem irelation til denne gruppe, hvorfor en udegående funktion fra et sygehus med regi-onsfunktion til et sygehus med hovedfunktion derfor kan være en mulighed. Etformaliseret samarbejde mellem sygehus med regionsfunktion og hovedfunktionkan også være hensigtsmæssigt, fx i form af center-satellit samarbejde godkendt afSundhedsstyrelsen.3.1.1Regional enhedsfunktion og geografisk placering

Familieambulatoriet er en enhedsfunktion, som først og fremmest er defineret vedbestemte funktionelle, metodiske og organisatoriske kriterier, dvs. en funktionel ogadministrativ enhed. Når familieambulatoriefunktionen i det følgende beskrives,skal der således lægges vægt på den funktionelle og administrative enhed. Familie-ambulatoriet skal forankres på et sygehus i hver region som en fysisk samlet enhed,således at der kan opbygges den nødvendige kompetence og ekspertise. Afhængigaf regionale forhold og under hensyntagen til at tilbuddet bør være nemt tilgænge-ligt i forhold til fremmøde for den gravide og hendes familie, kan der efter behovetableres udegående funktion til og/eller et formaliseret samarbejde med regionensøvrige fødesteder. Et formaliseret samarbejde mellem en afdeling med specialfunk-tion og en afdeling med hovedfunktion skal godkendes af Sundhedsstyrelsen. Af-gørende for enhedsfunktionen er, at den faglige ledelse er samlet, at der arbejdesefter fælles faglige retningslinjer og at der sker en vidensdeling, fx i form af afhol-delse af fælles møder, temadage, dataopsamling, monitorering, evaluering og kvali-tetsudvikling. Administrativt kan familieambulatoriet hensigtsmæssigt indplaceresunder specialet gynækologi og obstetrik i et tæt samarbejde med pædiatri.Idet det er et krav i specialeudmeldingen at behandlingen af sårbare gravide skalplaceres som en regionsfunktion og have samarbejde med pædiatri med neonatolo-gisk kompetence, bør der tages stilling til hvor familieambulatoriet skal placeres.Ved regionsfunktioner og højt specialiserede funktioner skal placeringen godken-des af Sundhedsstyrelsen. For at undgå at familieambulatoriets brugere vil kunneopleve tilbuddet som stigmatiserende, bør der i videst muligt omfang anvendes lo-kaler på samme geografiske lokalitet som anvendes til den øvrige svangreomsorg iområdet.Regionale erfaringer samt regionale forskelle mht. geografiske afstande, indbyg-gertal, fødselstal og antal borgere med rusmiddelproblemer, mm. kan tilsige, at en-hedsfunktionen konkret implementeres forskelligt i forskellige regioner. Dette skalske på en sådan måde at den funktionelle og metodemæssige enhed ikke anfægtes.

3.2 Sundhedsaftaler og andre samarbejdsaftalerSamarbejdet omkring gravide med rusmiddelproblemer er en specialopgave, somudover faglig specialviden kræver ekstraordinær tværfaglig og tværsektoriel indsatsi både primær- og sekundærsektor. Denne indsats bør organiseres gennem oprettel-se af tværfaglige teams og et formaliseret tværsektorielt samarbejde, som beskrevetnedenfor.Der bør udarbejdes lokale samarbejdsaftaler mellem regionen og de tilknyttedekommuner, som klart og entydigt beskriver arbejdsgangene og opgave- og ansvars-fordelingen i samarbejdet mellem det regionale familieambulatorium, øvrige syge-husafdelinger, almen praksis, de relevante forvaltninger i kommunerne og kommu-nale instanser for behandling for stof- og alkoholproblemer. Samarbejdsaftalen skalkunne udbredes til at inddrage andre relevante aktører.

3.3 Det tværfaglige team i familieambulatoriefunktionenKernen i familieambulatoriets struktur og funktion er det tværfaglige sammensatteteam, der ved sin faglige sammensætning og kompetencer giver mulighed for atkvalificere og udnytte den faglige forskellighed i samarbejde og indsats med ud-gangspunkt i den enkelte gravides, barns eller families situation og behov. Dettværfaglige team arbejder sammen om at styrke en tidlig, sammenhængende oghelhedsorienteret indsats for den gravide, barn og familie. Hver faggruppe har sinsærlige rolle, kompetence og afgrænsede opgaver givet det faglige ansvarsområde.Familieambulatoriet skal råde over eller have etableret et aftalt samarbejde såledesat der rådes over følgende kompetencer:Sundhedsfaglige kompetencer i relation til de med svangreomsorgen forbundneopgaver og i relation til evt. afrusnings- og substitutionsbehandling af den gra-vide, samt behandling af følgesygdomme og comorbiditet i samarbejde med re-levante specialer. Neonatologisk ekspertise til at kunne varetage det nyfødtebarns særlige behov, herunder behandling af abstinenser. Desuden kompetencerindenfor socialpædiatri og neuropædiatri med henblik på varetagelse af de op-følgende børneundersøgelser indtil skolealderen.Viden om rusmidler, afhængighed og konsekvenser med henblik på at kunnehenvise til relevant behandlingsinstans for udredning af behandlingsbehov- ogtilbud.Socialfaglige kompetencer til afdækning af sociale og familieretslige problem-stillinger, der knytter sig til kvindens graviditet og det ufødte barn. Socialråd-giveren skal yde rådgivning og vejledning, være konkret støttende og formidlekontakt til rette instans. Socialrådgiveren skal have opmærksomhed på dengravides eventuelle partner og netværk og således kunne bidrage til at få over-blik over det samlede støttebehov og sammenhæng i problemløsningerne.Psykologiske kompetencer til under graviditeten og efter fødslen ved behov athjælpe kvinden til at knytte sig til barnet, forholde sig til moderrollen og forstå9

barnets særlige behov samt at medvirke til teamets samlede vurdering og anbe-faling, herunder af familiens ressourcer i forhold til omsorgsvaretagelse og medhensyn til evt. støttebehov. Tillige at tilbyde gravide/forældre parsamtaler ogkrisestøtte fx i forbindelse med alvorlige komplikationer under graviditet ogfødsel, alvorlig sygdom hos barnet eller ved anbringelse af barnet uden forhjemmet. I neonatal perioden at undersøge det nyfødte barns adfærd, reakti-onsmønster, kontakt- og samspilsevner samt at observere og støtte den tidligemor-barn og far-barn kontakt. I de følgende år at varetage den psykologfagligedel af de opfølgende børneundersøgelser i familieambulatoriet frem til skoleal-deren, herunder er der behov for neuropsykologisk testkompetence. Endvidereat tilbyde rådgivning og vejledning til forældre, plejeforældre og andre samtsupervisere personale på føde- og børneafdeling.Under henvisning til ovenstående bør familieambulatoriets tværfaglige team somminimum være sammensat af speciallæger, jordemoder, socialrådgiver, psykologog sekretær.Planlægning og koordinering af behandlingsindsatsen finder sted ved regelmæssigeteammøder i familieambulatoriet, hvor der tages udgangspunkt i hver enkelt af de ifamilieambulatoriet indskrevne gravide eller børn og deres forældre.For at løse de komplicerede opgaver i relation til målgruppen af gravide og børnforudsætter det, at familieambulatoriet har mulighed for differentieret udredningmed henblik på relevant intervention. Indsatsen planlægges, koordineres og af-stemmes i forhold til andre instanser såvel i som uden for det sundhedsfaglige sy-stem i et samarbejde, hvor kvinden/familien medinddrages og hendes/familiens øn-sker og behov får fokus under hensyntagen til barnets behov såvel før som efterfødslen.

3.4 Eksternt tværfagligt og tværsektorielt samarbejdeHos mange gravide med rusmiddelproblemer ses betydelige og komplekse hel-bredsmæssige, psykiske og sociale problemer. For at kunne tilbyde den gravi-de/familien bedst mulig hjælp og en helhedsorienteret indsats, er det nødvendigt atmedinddrage andre professionelle aktører og myndighedsudøvere. Der bør indenfor lovgivningens rammer, jf. bilag 1, etableres et formaliseret tværfagligt og tvær-sektorielt samarbejde med de relevante eksterne parter. Disse kan omfatte forskel-lige forvaltninger i kommunen, sundhedsplejersker, almen praksis, andre hospitals-afdelinger, børne- og ungdomspsykiatere, behandlingscentre for stofbrugere, alko-holbehandlingsinstitutioner, kriminalforsorg, dag- og døgnforanstaltninger, gade-planstilbud mv.

Formålet med det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde er at sikre den gravi-de/familien den støtte og hjælp, der er behov for og at støtten ydes i en sammen-hængende og samlet indsats med særligt fokus på fostrets/barnets behov. Det tvær-faglige og tværsektorielle samarbejde kan således også indgå i grundlaget forkommunens eventuelle beslutninger om hjælpeforanstaltninger for barnet og fami-lien.Afholdelse af tværsektorielle koordinationsmøder er et centralt element i planlæg-ningen, koordineringen og den løbende justering af indsatsen. På grund af denhermed forbundne udveksling af informationer om den gravide, barnet og familiener det en forudsætning for at indkalde til tværsektorielt koordinationsmøde, atkvinden har givet sit samtykke hertil7.Familieambulatoriet vurderer i hvert enkelt tilfælde og i samarbejde med den gra-vide, hvilke fagpersoner, der er relevante at indkalde til det første tværsektoriellekoordinationsmøde. Det kan både være fagpersoner, som i forvejen har et kendskabtil den gravide og hendes familie, eller fagpersoner, som vurderes at kunne få enrolle i den videre planlægning af forløbet. Som hovedregel vil de relevante kom-munale forvaltninger og rusmiddelbehandlingsinstanser skulle deltage i koordinati-onsmødet. Faderens/partnerens situation og ressourcer bør også inddrages i drøftel-serne. Det vil derfor også være nødvendigt at indhente samtykke fra partneren, her-under samtykke til inddragelse af hans evt. rusmiddelbehandlere og kommunalesagsbehandlere. Omfanget af dette samarbejde kan variere betydeligt og vil afhæn-ge af den samlede belastningsgrad af helbredsmæssige, psykiske og sociale fakto-rer hos den enkelte kvinde/familie og hos barnet.

Familieambulatoriet (som regel teamets socialrådgiver) varetager tovholderfunkti-onen, dvs. tilrettelægger og indkalder til koordinationsmøderne og udarbejder mø-dereferater. Mødereferatet skal beskrive den plan eller de aftaler, der er besluttet påmødet samt hvilke aktører der varetager og har ansvar for de forskellige opgaver ogopfølgning. Referaterne, som behandles fortroligt efter gældende regler og udsen-des med kvindens samtykke til alle mødedeltagere på tværs af sektorgrænser, fun-gerer som vigtige redskaber i det videre forløb med udveksling af relevante oplys-ninger og information og medvirker til koordinering af den samlede indsats.3.4.2Samarbejde med den gravide vedrørende det tværsektoriellesamarbejde

Udgangspunktet for samarbejdet med den gravide er at tilvejebringe den bedst mu-lige hjælp og støtte under graviditet og fødsel og tiden efter og herunder skaberammer, hvorunder den gravide tør dele sine vanskeligheder. Et godt grundlag forat indsatsen kan virke efter hensigten er, at denne giver mening for den gravi-de/familien. Mange gravide oplever frygt og uro i forhold til kommunens indgribenog angst for anbringelse af barnet efter fødsel. For at minimere denne frygt og uroer det vigtigt at møde den gravide i et åbent og synligt samarbejde. Den gravideskal informeres om de forskellige muligheder for hjælp og støtte, om sine rettighe-der og om personalets pligter, om muligheder og begrænsninger, krav og forvent-ninger samt om hvilke observationer, der foretages og videreformidles. Det skaltydeliggøres for den gravide, hvilke forhold der ønskes at samarbejdes om samthvilke oplysninger, der agtes videregivet til hvem og hvorfor. Opmærksomhedenhenledes i den forbindelse på bilag 1 vedrørende den gravides retsstilling samt ved-rørende tavshedspligt og underretningspligt.Der tilstræbes altid at være i åben dialog og samarbejde med den gravide. Det kom-mende barns perspektiv skal altid inddrages. Den gravide bør som udgangspunkttilbydes at deltage i de tværsektorielle koordinationsmøder. Ønsker den gravide atdeltage, bør familieambulatoriet tilbyde støtte til forberedelse af mødet, således atden gravides perspektiver kan bringes frem. Ønsker den gravide ikke at deltage,kan man ligeledes forberede mødet således, at den gravides perspektiv bringesfrem.Der kan være faglige begrundelser for, at de professionelle afholder et koordinati-onsmøde uden den gravides deltagelse for at opnå en indbyrdes afstemning af hvil-ke behandlingsmæssige tiltag, der kan komme i spil. Såfremt der er særlige om-stændigheder som taler for, at den gravide mod sit ønske ikke skal deltage, forud-sættes det, at betingelserne herfor er opfyldt, jf. Sundhedsloven § 41, stk. 2 eller §43, stk. 2 om videregivelse af helbredsoplysninger mv.Familieambulatoriet søger at indhente kvindens samtykke til samarbejde med denkommunale forvaltning og andre instanser, som vurderes relevant. Ønsker kvindenikke at give samtykke hertil, må familieambulatoriet vurdere om der er grundlagfor at underrette den kommunale forvaltning jf. bekendtgørelse om underretnings-pligt over for kommunen efter lov om social service8

Familieambulatoriets team udfører deres arbejde både i egne rammer og i de impli-cerede hospitalsafdelinger (fødeafdeling og børneafdeling) og ved tilsyn i andrehospitalsafdelinger. Det tværfaglige teams samarbejdsrelationer til det regionalesygehusvæsens øvrige funktioner omfatter blandt andet infektionsmedicinsk afde-ling, psykiatrisk afdeling med tilhørende distriktspsykiatriske centre, børne- ogungdomspsykiatrisk afdeling og alkoholenheder, hvor de findes i regionalt regi.3.4.4Samarbejde med almen praksis

En repræsentant fra almen praksis inviteres til de tværsektorielle koordinationsmø-der og modtager efter samtykke fra kvinden mødereferat fra disse, uanset deltagel-se i mødet eller ej.Det er væsentligt, at den praktiserende læge med kvindens samtykke løbende in-formeres om den planlægning og intervention, der foregår i familieambulatoriet,idet den praktiserende læge fortsat er læge for mor og barn i forhold til en langrække generelle ydelser, som supplerer de specielle behov der er henlagt til fami-lieambulatoriet. Generelt fortsætter de lovpligtige tilbud om graviditetsundersøgel-ser, børneundersøgelser, herunder vaccinationer hos den praktiserende læge. Nårdet i særlige tilfælde skønnes, at disse ydelser foregår i familieambulatoriet infor-meres den praktiserende læge herom. Den løbende informationsudveksling vilmedvirke til sikring af en samlet sundheds- og socialfaglig indsats overfor mor ogbarn.3.4.5Samarbejde med den kommunale sundhedstjeneste

Den kommunale sundhedstjeneste inviteres til de tværsektorielle koordinationsmø-der og modtager efter samtykke fra kvinden mødereferat fra disse.I henhold til bekendtgørelse om forebyggende sundhedsydelser til børn og ungekan kommunen beslutte, at den gravide tilbydes en særlig indsats, herunder besøgaf en sundhedsplejerske inden fødslen9. Kontakten kan etableres allerede i andentrimester af graviditeten. I tilfælde, hvor det er tydeligt, at den gravide efter fødslenikke skal hjem med barnet, kan tilbuddet undlades.Så snart barnet er født, informeres den kommunale sundhedstjeneste herom. Denkommunale sundhedstjeneste bør inddrages i planlægningen af udskrivelsen af morog barn efter fødslen og i forbindelse med afslutningen af de opfølgende børneun-dersøgelser.

række i hver region bestående af 3-4 én dags kurser. Kurserne er målrettet sund-hedspersonale og sygehusledelse i regionerne samt relevante samarbejdspartnere,herunder den kommunale sundhedspleje, socialforvaltninger og praksissektoren.Kurserne vil bl.a. indeholde undervisning i de overordnede samarbejdsstrukturer ifamilieambulatoriernes arbejde og familieambulatoriernes tilbud, rolle og kompe-tencefordelingen mellem instanserne i det tværsektorielle samarbejde samt under-visning i kliniske undersøgelses- og behandlingsmetoder og tilrettelæggelse af deopfølgende børneundersøgelse.3.5.2Telefon- og internetrådgivning

4 Identifikation af målgruppen4.1 MålgruppenMålgruppen for familieambulatoriet10er (1) gravide kvinder med risikoforbrug afalkohol og/eller andre rusmidler og/eller afhængighedsskabende medikamenter, (2)gravide, som inden for de sidste par år har haft et afhængighedsforbrug af rusmid-ler eller afhængighedsskabende medikamenter, samt (3) børn i alderen 0-7 år, som ifostertilværelsen har været udsat for rusmidler. Desuden muliggør familieambula-toriets interventionsmodel en særlig indsats i forhold til gravide, hvis partner har etafhængighedsforbrug af rusmidler, som kan have konsekvenser for svangerskabeteller barnets udvikling efter fødslen.Familieambulatoriets tværfaglige og tværsektorielle interventionsmodel er endvide-re velegnet til varetagelse af andre grupper særlige belastede gravide, som eksem-

Ressourceberegningerne er foretaget på baggrund af erfaringerne fra Familieambulatoriet på Hvidovre hospital.I Familieambulatoriet på Hvidovre hospital identificeres målgruppen på følgende måde: alle gravide, som ved før-ste konsultation hos jordemoderen på fødeafdelingen på spørgeskemaet angiver at de indenfor den seneste uge hardrukket 3 eller flere genstande alkohol per uge eller har haft et forbrug af illegale rusmidler eller afhængigheds-skabende medicin, indkaldes til en rådgivende samtale. Tillige indkaldes gravide, som oplyser, at de af og til drik-ker mere end det, de har oplyst vedr. sidste uges forbrug, samt gravide, som oplyser, at de før graviditeten havde etforbrug af illegale rusmidler. Alle gravide, hvor det af svangreundersøgelsespapirerne fra egen læge fremgår, at deaktuelt har, eller tidligere har haft, forbrug af illegale rusmidler eller et større alkoholforbrug eller afhængigheds-skabende medicin, henvises af svangrevisitationen direkte til Familiambulatoriet. Også gravide, hvor det af hen-visningspapirerne fremgår, at hendes partner har et rusmiddelforbrug, henvises direkte til Familieambulatoriet.

4.2 Tidlig opsporingRusmiddelforbrug hos den gravide kan skade fosteret allerede fra konceptionstids-punktet. En tidlig opsporing med henblik på en forebyggende indsats er derfor væ-sentlig for at minimere risikoen for, at der fødes børn med skader som følge af mo-derens alkohol- og/eller andet rusmiddelforbrug i graviditeten. I forbindelse medden første graviditetskonsultation hos praktiserende læge spørges alle gravide sy-stematisk om deres aktuelle og tidligere forbrug af alkohol, euforiserende stoffer ogafhængighedsskabende medicin. Jordemoderen følger op på dette ved den førstejordemoderkonsultation. Der bør anvendes et struktureret, valideret spørgeskema.Den tidlige opsporing af gravide tilhørende målgruppen er således en integreret delaf den almindelig svangreomsorg, som beskrevet i Sundhedsstyrelsens Anbefalin-ger for svangreomsorgen.

4.3 Visitation af gravidePå baggrund af disse oplysninger henviser den praktiserende læge eller jordemode-ren gravide med erkendt risikoforbrug af rusmidler og gravide som tidligere harhaft problemer med rusmidler til opfølgende samtale i familieambulatoriets regi.Endvidere henvises gravide ved mistanke om risikoforbrug af rusmidler, således atfamilieambulatoriets personale kan foretage yderligere udredning. Den gravide in-formeres om begrundelsen herfor.Der kan desuden modtages henvisning fra andre instanser, eksempelvis kommunaleforvaltninger, rusmiddelbehandlingsinstitutioner, gadeplansmedarbejdere, væreste-der og psykiatriske kontaktpersoner. Endvidere skal der være mulighed for selv-henvendelse. Gravide kan henvende sig med eller uden henvisning fra læge elleranden instans og kan også henvende sig anonymt til en rådgivende samtale.Det er vigtigt med hurtig rådgivning af målgruppen hos sagkyndig læge/ jordemo-der. Visitationsproceduren skal derfor sikre en tidligst mulig kontakt med målgrup-pens gravide. Proceduren skal være fastlagt og der bør være mulighed for hurtighenvisning, fx telefonisk eller elektronisk. Tilbuddet skal være kendt og let atkomme i kontakt med. Det er vigtigt, at familieambulatoriet tilbyder akut rådgiv-ning ogikke har ventetidfor nyhenviste gravide kvinder tilhørende målgruppen.

4.4 Identifikation af børn, som tilhører målgruppenMålgruppen er børn født af kvinder med alkohol- og/eller andre risikoforbrug afrusmidler under graviditeten. Børnene følges indtil skolealderen i familieambulato-riet efter indhentet samtykke hertil fra forældre eller værge. I de fleste tilfælde vilmødrene have været fulgt i familieambulatoriet under graviditeten.Endvidere modtages løbende efter henvisning eller efter konkret anmodning fralæge eller kommunal forvaltning børn under skolealderen, som formodes at haveværet rusmiddeleksponeret i fostertilværelsen, og som ønskes undersøgt med hen-blik på diagnostisk afklaring og tilrettelæggelse af en relevant behandlingsplan forbarnet og familien. Ligeledes kan det være relevant at henvise børn af særligt bela-stede gravide, som nævnt under pkt. 4.1.

5 Familieambulatoriets tilbud undergraviditet og fødsel5.1 Rådgivende samtale med familieambulatoriets lægeFormålet med samtalen er at uddybe de informationer, der har ført til henvisning tilfamilieambulatoriet, og vurdere om kvindens forbrugsmønster har udgjort eller vedfortsat opretholdelse vil udgøre en risiko for fostret. Det kan være hensigtsmæssigtat partneren deltager i samtalen, og det bør afklares om han har rusmiddelproble-mer. Den gravide/parret informeres om risikoaspekter, specielt i forhold til fo-stret/barnet, og om mulige tilbud om behandling, hjælp og støtte.Forløbet af denne samtale kan være meget forskelligt og kan ikke planlægges i de-taljer. Lægen må under samtalens forløb prioritere efter den enkelte kvindes forud-sætninger, tilstand og omstændighederne. På baggrund af samtalens forløb tagerlægen stilling til, om kvinden/familien har behov for den ekstra støtte og behand-ling, som kan tilbydes i familieambulatoriet.5.1.1Information om risikoaspekter og kvindens handlemuligheder

Et væsentligt formål med samtalen er at oplyse den gravide og hendes partner omde enkelte rusmidlers fosterskadende virkning og vejlede i ophør/nedsættelse afforbruget og om mulighederne for hjælp og støtte dertil. I enkelte tilfælde kan den-ne information være nok til, at kvinden helt ophører med forbrug under gravidite-ten.Såfremt kvinden er i tvivl om, hvorvidt hun ønsker at gennemføre svangerskabet,skal hun vejledes om reglerne om svangerskabsafbrydelse og procedurerne herfor.Hvis kvinden fremsætter ønske om svangerskabsafbrydelse, skal kvinden vejledes ioverensstemmelse med reglerne i sundhedsloven § 100, herunder om de forelig-gende muligheder for støtte til gennemførelse af svangerskabet og for støtte efterbarnets fødsel samt om indgrebets beskaffenhed og direkte følger og den risiko, dermå antages at være forbundet med indgrebet.5.1.2Information om kvindens retsstilling og familieambulatoriets til-bud

Den gravide oplyses om sin retsstilling, herunder selvbestemmelsesret, sundheds-personalets tavshedspligt og underretningspligt og de lovgivningsmæssige mulig-heder for beskyttelse af barnet. Lovgrundlaget er beskrevet i bilag 1.Såfremt lægen har vurderet, at kvinden bør tilbydes indskrivning i familieambula-toriet, informeres om familieambulatoriets behandlingstilbud som en forudsætningfor, at kvinden kan overveje/give sit samtykke.Hvis kvinden siger nej til tilbuddet, vurderer familieambulatoriet om der er grund-lag for at underrette den kommunale forvaltning, jf. bekendtgørelse om underret-ningspligt over for kommunen efter lov om social service11. Underretning til den11

En uddybende anamneseoptagelse skal finde sted hurtigst muligt efter, at den gra-vide har accepteret at blive indskrevet i familieambulatoriet. Der skal optages bådeen medicinsk og en psykosocial anamnese samt en anamnese i forhold til rusmid-delproblematikken. Lægen har det primære ansvar for optagelse af den medicinskeanamnese. Ved behov indhenter lægen epikriser fra tidligere indlæggelser samtiværksætter nødvendig behandling for aktuelle akutte og/eller kroniske sygdomme,herunder eventuel substitutionsbehandling. Socialrådgiveren har det primære an-svar for optagelse af den sociale anamnese, men flere faggrupper kan involveres ianamneseoptagelsen, og en vis overlapning kan ikke undgås.5.2.2Forslag til behandlingsplan

På baggrund af den psykosociale og medicinske anamnese og de allerede stedfund-ne kontakter med den gravide opstiller familieambulatoriets tværfaglige team etforslag til behandlingsplan vedrørende graviditetsforløbet, som drøftes med dengravide, evt. efter forudgående drøftelse af situationen ved tværsektoriel konferen-ce. Behandlingsplanen justeres løbende i det videre forløb ud fra det tværfagligeteams helhedsvurdering af den samlede indsats og udvikling, således at planen heletiden afpasses den enkelte gravides særlige situation og behov, inklusive primærtfostrets/barnets behov. Behandlingsplanen skal i videst muligt omfang tilrettelæg-ges i samarbejde med den gravide ud fra en fælles forståelse og accept af det nød-vendige og mulige i situationen. Et uomgængeligt element er derfor en tålmodig,indgående og respektfuld dialog med den gravide.5.2.3Dialogen med den gravide og hendes partner

For at undgå at den gravide oplever sig stigmatiseret som misbruger og dermedundgå behandlingsfrafald og manglende compliance, er det vigtigt at holde fokuspå kvinden som vordende moder og ikke som misbruger. Tilgangen til mødet skalfra de sundhedsprofessionelles side være åben og fordomsfri i forhold til rusmid-delbruget, og tager afsæt i vigtigheden af at være lyttende og møde kvinden dèr,hvor hun er i tanker og overvejelser af, hvad hun synes, hun har behov for, og hvadhun forestiller sig om fremtiden og det kommende barn. Kvindens partner medind-drages i videst muligt omfang i dialogen.Over tid er det afgørende, at den gravide rent psykisk skal kunne ’følge med’, samtforstår og accepterer den medicinske, psykologiske og sociale indsats og støtte,som hun tilbydes. I et procesorienteret forløb søges at få den gravide til at forståbarnets behov og nødvendigheden af at prioritere fostrets/barnets behov frem foregne behov. Uanset de faglige interne eller eksterne vurderinger af, hvad kvindener bedst tjent med, er det i sidste instans kvindens motivation, forståelse, tillid og17

personlige ressourcer, der er afgørende for, om den tilbudte behandling og støtte fårgavnlige resultater for hende og hendes barn.Det er derfor som udgangspunkt vigtigt ikke for enhver pris at forsøge at forcereforløbet og ’presse’ noget igennem, hvis kvinden ikke er tilstrækkeligt engageretog helhjertet med, medmindre situationen har en sådan karakter, at de særlige be-tingelser i sundhedsloven kan anses for opfyldt (se herom under pkt. 5.2.4). Denvanskelige afvejning mellem behovet for en tålmodig indsats for at opnå helhjertetaccept hos kvinden og hensynet til at beskytte det ufødte barn bedst muligt, under-streger betydningen af, at en god kontakt med kvinden opnås tidligst muligt i forlø-bet.5.2.4Særlige tilfælde

Undtagelsesvist er en kvinde så fysisk, psykisk og/eller socialt belastet, at der ikkekan etableres en tilstrækkelig bæredygtig kontakt, tillid og løbende fastholdt dialogmed kvinden, der tilgodeser den for kvinden og barnet nødvendige omsorg og ind-sats. Komplicerende forhold kan være en psykiatrisk lidelse, massivt mangeårigtrusmiddelforbrug, eller en bestående dyb mistillid til offentlige systemer.Hvor der er tale om gravide stofafhængige med sværere rusmiddelproblematikker,er opgaven beskrevet i Sundhedsstyrelsens publikationVejledning for den lægeligebehandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling(2008)12.Lovgivningen vedrørende mulighed for tilbageholdelse af gravide stofmisbrugereog alkoholmisbrugere i behandling er beskrevet i bilag 1.

5.3 Helhedsorienteret indsatsFamilieambulatoriet skal sikre en tidlig indsats og et helhedsorienteret og sammen-hængende tilbud for den gravide, hendes familie og det ufødte barn. Da nogle af degravide, som følges i familieambulatoriet på grund af deres belastede livssituation,kan være svære at fastholde i tilbuddet med meget ustabilt fremmøde, bør der tagesskridt til at fjerne oplevede praktiske barrierer for fremmøde. Der kan eksempelvisvære tale om tilbud om at følge den gravide ved en støtteperson, minimering aftransporttid ved at lægge undersøgelser/samtaler på lokaliteter i nærheden af bopæ-len og samle dem på samme dag samt så vidt mulig undgå ventetid ved fremmøde.Tidligt i forløbet støttes den gravide til hurtigt kontakt til kommunens relevante af-delinger, herunder kontakt til det kommunale behandlingstilbud til stof- og alko-holbrugere, hvor der ikke i forvejen er behandlingskontakt.5.3.1Inddragelse af den samlede familie

kontakt til en relevant behandlingsinstitution. Ved behov ydes han også hjælp medhenvisning og etablering af kontakt til relevante instanser i forhold til andre lægeli-ge og/eller psykosociale problemstillinger.I nogle tilfælde kan vurdering af den familiære situation føre til, at der konstateresvæsentlige samspilsproblemer mellem moderen og andre børn i familien, herunderbørn som er ældre end 7 år og ikke indskrevne i familieambulatoriet. I sådanne til-fælde skal problemstillingen formidles til den kommunale forvaltning, jf bekendt-gørelse om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service.Kvinden /familien skal orienteres om personalets bekymring og underretning tilkommunen.5.3.2Psykologbistand

Ved behov tilbydes den gravide samtaler hos familieambulatoriets psykolog, idetkvinden forinden skal være informeret om formålet med psykologbistanden. For-målet vil ofte være at styrke kvindens tilknytning til det kommende barn. I nogletilfælde kan kvinden have behov for at bearbejde en tidligere traumatisk begiven-hed, som kan virke blokerende i forhold til den psykologiske graviditetsproces.Psykologsamtalerne kan også have primært afklarende og vurderende karakter meddet formål at bidrage til en kvalificeret og nuanceret vurdering af den gravides per-sonlighedsmæssige ressourcer og vanskeligheder i relation til moderskab og der-med hendes behov for fremtidig behandling og støtte i forhold til hendes forældre-ressourcer og/eller i forhold til behandlingskrævende psykopatologi. Familieambu-latoriet foretager ikke en egentlig forældreevneundersøgelse idet opgaven ligger ikommunalt forvaltningsregi.5.3.3Opsøgende virksomhed

Udebliver den gravide og hvis hensynet til det ufødte barn tilsiger dette, foretagesopsøgende virksomhed, i første omgang ved telefonopkald, sms eller nyt brev, her-efter ved besøg i hjemmet eller andre steder, hvor hun formodes at opholde sig.Opnås der fortsat ikke kontakt med den gravide, kontaktes relevante professionelle,fx henvisende instans eller fagperson. Opnås der herefter fortsat ikke kontakt, mådet overvejes om der er grundlag for at underrette den kommunale forvaltning, jf.bekendtgørelsen om underretningspligt over for kommunen efter lov om social ser-vice13.5.3.4Prævention

5.4 Relation til den almindelige svangreomsorgFamilieambulatoriet varetager de profylaktiske svangrekonsultationer hos jorde-moder, som i øvrigt er tilknyttet gynækologisk/obstetrisk afdeling med regions-funktion, hvorved sikres at den fornødne obstetriske ekspertise kan inddrages i for-nødne omfang. Sideløbende følger den gravide de almindelige svangrekonsultatio-ner hos den praktiserende læge. Tryghed og kontinuitet er afgørende for at den gra-vide kan udvikle tillid og for et positivt samarbejde, hvorfor det er vigtigt, at hunbliver tildelt en fast læge og jordemoder. Sammenlignet med den almindeligesvangreomsorg tilbydes den gravide med risikoforbrug af rusmidler hyppige kon-sultationer, og der afsættes længere tid (fx en time) til hver konsultation. Tilbuddettilrettelægges efter et individuelt fagligt skøn afpasset kvindens behov og justeresløbende.Indsatsen omfatter også, at familieambulatoriets læge koordinerer den medicinskeudredning og behandling af eventuel comorbiditet.Nogle gravide, der er tilknyttet familieambulatoriet, kan have vanskeligt ved atprofitere af de almindelige (gruppebaserede) tilbud om fødsels- og forældreforbe-redelse. Det vil derfor i de fleste tilfælde være hensigtsmæssigt, at fødsels- og for-ældreforberedelsen bliver tilrettelagt som et individuelt forløb integreret i svangre-konsultationerne, så den enkelte gravides særlige problematikker og behov blivertilgodeset.

5.5 RusmiddelbehandlingRusmiddelbehandling er en kommunal opgave. I forbindelse med graviditet, fødselog barselsindlæggelse varetager familieambulatoriet som hovedregel den medicin-ske substitutions-/ afgiftningsbehandling. Dette bør foregå i tæt samarbejde mellemfamilieambulatoriet og rusmiddelbehandlingsinstitutionen, idet der skal være klareaftaler om ansvarsfordeling, herunder kompetence og ordinationsret, delegation ogopfølgning. Familieambulatoriets læge afdækker behov for og tager, hvor det erpåkrævet, initiativ til substitutionsbehandling/afgiftningsbehandling, herunder til atopnå den gravides samtykke. Ved behov og med kvindens samtykke etableres kon-takt til det kommunale behandlingstilbud til stof- og alkoholbrugere, såfremt kvin-den ikke i forvejen er i kontakt med dette. I særlige tilfælde kan det være hensigts-mæssigt at substitutionsbehandling styres af den kommunale rusmiddelbehandling-sinstitution. Der henvises tilVejledning for den lægelige behandling af stofmisbru-gere i substitutionsbehandling(Sundhedsstyrelsen 2008)14. Den praktiserende lægeholdes løbende orienteret om behandlingen og øvrige forløb.

bulatoriet finder eller får mistanke om psykisk sygdom hos den gravide, skal psy-kiatrisk afdeling inddrages.Børn af mødre med dobbeltdiagnose er i særlig risiko. Fosteret kan være belastet afbåde psykofarmaka, alkohol og andre rusmidler. Endvidere spiller psykisk sygdomafgørende ind i forhold til forældreevnen. Den tidlige mor-barn kontakt vil ofte væ-re påvirket og resultere i dårlig tilknytning mellem mor og barn med risiko for ud-viklingsforstyrrelser hos barnet som følge af moderens manglende kapacitet i for-hold til at varetage barnets omsorgs-, kontakt- og stimulationsbehov. Barnet er i ri-siko for selv at udvikle psykisk sygdom på grund af psykosocial belastning i kom-bination med genetisk disposition.Gravide med dobbeltdiagnose udgør en behandlingsmæssig udfordring, fordi detdels kan være vanskeligt at finde behandlingssteder, der kan rumme gravide medbåde rusmiddelproblematik og en psykisk lidelse og dels fordi det kan være langtsværere at motivere disse kvinder til behandling. Det er vigtigt at afdække og be-skrive kvindens omsorgsevne og om muligt udvikle denne, så barnets omsorgsbe-hov tilgodeses og skadevirkninger begrænses. I forhold til disse kvinder er det vig-tigt, at der etableres et tæt samarbejde mellem familieambulatoriet, den kommunaleforvaltning og det psykiatriske system med klare aftaler om kompetencefordeling.

5.7 Plan for fødslen og barselsperioden, for observation ogbehandling af barnet efter fødslen samt for tiden efterudskrivelsenFor at sikre at det vagthavende personale på fødeafdeling og børneafdeling har denfornødne information om den fødende og det ventede barn, udarbejdes i god tid in-den fødslen en plan for behandling af moderen under fødslen og i barselsperiodensamt en plan for observation og behandling af barnet efter fødslen. Såfremt det kanforudses, at barnet sandsynligvis vil få brug for behandling straks efter fødslen, børman inddrage pædiatrisk rådgivning og ekspertise allerede i løbet af graviditeten.Planerne skal indeholde relevante anamnestiske oplysninger, anvisninger for ob-servation og behandling af henholdsvis mor og barn, en beskrivelse af eventuellesærlige forholdsregler, hvilke prøver, der skal tages, eventuelle vaccinationer samtom amning tilrådes. Det skal tillige fremgå, om barnet skal indlægges på børneaf-deling til observation og evt behandling. Der bør så vidt muligt være mulighed forat moderen kan medindlægges, så længe barnet er hospitalsindlagt, enten ved for-længet indlæggelse af moderen i barselsafdeling eller ved medindlæggelse i børne-afdeling.Endelig medvirker familieambulatoriet i planlægningen og koordineringen af denkommunale forvaltnings beslutning om støtteforanstaltninger for mor og barn efterudskrivningen.Familieambulatoriet udarbejder et udskrivningsbrev/en forløbsbeskrivelse, somindgår i grundlaget for den kommunale forvaltnings eventuelle beslutninger vedrø-rende art og omfang af hjælpeforanstaltninger til barnet og familien i forbindelsemed fødslen og før udskrivning af mor og barn efter fødslen. Der fremsendes enkopi til almen praksis til orientering. Ovenstående forudsætter kvindens samtykkemed mindre lovgivningsmæssige betingelser for videregivelse af oplysninger er til-stede, jvf. bilag 1.

6 Familieambulatoriets indsats efterfødslenEfter fødslen omfatter indsatsen observation og behandling af den nyfødte, obser-vation og støtte af mor/barn kontakten samt behandling og støtte til moderen i bar-selsperioden og under barnets indlæggelse. Efter udskrivning følges barnets udvik-ling ved regelmæssige børneundersøgelser hos læge og psykolog, uanset hvor bar-net udskrives til (hjem, plejefamilie, spædbørnehjem, o.a.), som beskrevet underpkt. 7.Den kommunale forvaltning, som forudsættes at være inddraget i forbindelse medtværsektorielle møder allerede under graviditeten, jf. pkt. 3.4, og herunder sund-hedsplejersken, skal have besked, så snart barnet er født. Dette kan medvirke til atsikre, at relevante og sufficiente hjælpeforanstaltninger kan stå klar, så snart mode-ren og barnet er udskrivningsklare fra sygehuset.Barnets særlige behov skal vurderes, herunder behov indenfor kommunens opgave-løsning. Såfremt den kommunale forvaltning har truffet beslutning om, at barnetskal anbringes i en plejefamilie eller døgninstitution, bør kontakten mellem barnetog plejemoderen eller kontaktpædagogen etableres tidligst muligt efter fødslen, op-timalt allerede under indlæggelsen. Efter behov yder familieambulatoriet rådgiv-ning til plejefamilien, så barnets særlige behandlingsbehov tilgodeses.

6.1 Observation og behandling af den nyfødteSåfremt barnet inden for de sidste 3 uger før fødslen har været udsat for alkohol,andre rusmidler og/eller afhængighedsskabende medikamenter, overflyttes barnetefter fødslen til børneafdeling med henblik på observation og behandling af even-tuelle abstinenssymptomer eller andre medfødte sygdomme.Forældrene skal løbende informeres om barnets tilstand og observations- og be-handlingsbehov. Såfremt forældrene modsætter sig den nødvendige observation ogbehandling af barnet, skal den kommunale forvaltning inddrages, jf bekendtgørel-sen om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service15.

6.2 Behandling og støtte til moderen/forældreneEfter omstændighederne kan moderen tilbydes forlænget indlæggelse på barselsaf-deling efter fødslen med henblik på at være mest mulig sammen med barnet og læ-re det at kende og få støtte til den tidlige tilknytning til barnet samt ved behov medhenblik på fortsættelse af sin egen rusmiddelbehandling.Hvis moderen af medicinske og/eller psykologiske grunde frarådes amning, ellerhvis moderen ikke ønsker eller magter at amme, skal hun støttes og vejledes i atskabe en tæt og god situation med barnet ved at give flaske.Familieambulatoriets jordemoder aflægger hurtigst muligt efter fødslen besøg hosmoderen og vil som oftest varetage efterfødselssamtalen, herunder drøfte fødsels-oplevelsen.15

Der kan være stor risiko for forstyrrelse i den tidlige mor-barn relation. Moderensrusmiddelbrug og psykosociale situation kan hæmme hendes tilknytning til barnet,ligesom eventuelle abstinenser og alkoholskader vil påvirke barnets evne til at ind-gå i et normalt samspil. Barnet kan derfor ofte opleves som svær at trøste og van-skeligt at få kontakt med.Familieambulatoriets opgave er at støtte og observere moderen og evt. faderen ihendes/hans kontakt med og tilknytning til barnet. Den konkrete udformning afstøtten afhænger af kvindens/familiens problematik, personlige ressourcer, rusmid-delbrug, barnets tilstand og den plan, som er lagt for hende og barnet efter udskriv-ning. Efter behov vejledes forældrene i at varetage de praktiske omsorgsfunktionerog de støttes i at aflæse og tolke barnets signaler og behov. Desuden er formålet atstyrke kontakten og samspillet mellem forældre og barn, herunder øjen-, dialog- ogkropskontakt.Observationen af mor/barn (og evt. far/barn) kontakten foretages af hensyn til bar-nets sundhed og udvikling og formidles efter samtykke til den kommunale forvalt-ning som en del af udskrivningsbrevet/forløbsbeskrivelsen.6.2.2Præventionsrådgivning

Generelt kan familieambulatoriet fungere som et bindeled mellem forældrene og deøvrige involverede hospitalsafdelinger, som en naturlig forlængelse af den kontaktog tillid, som det tværfaglige team har søgt etableret med forældrene under gravidi-teten. Forældrene har ofte behov for særlig støtte efter fødslen, særligt hvis barneter præget af abstinenser eller andre medfødte tilstande og skader, som kræver ind-læggelse på børneafdeling.På det tværsektorielle koordinationsmøde aftales hvilken støtte og omsorg hen-holdsvis familieambulatoriet og andre professionelle aktører varetager i forhold tilforældrenes og barnets behov.Højt informationsniveau, tæt kommunikation, personkontinuitet, respekt og diskre-tion i forhold til barnets og familiens problematik er grundlæggende forudsætnin-ger for et godt samarbejde med forældrene under indlæggelsen på barsels- og/ellerbørneafdeling.

7 Opfølgende børneundersøgelser i fa-milieambulatoriet efter udskrivningfra hospitaletMange af de børn, der er født med rusmiddelrelaterede skader, vokser op i et usta-bilt og insufficient miljø, som kan forstærke de medfødte skaders betydning forbarnets videre udvikling. Ligeledes er det en trussel for raskfødte børns sundhed ogudvikling at vokse op i ustabile og insufficiente miljøer. Senfølgerne efter rusmid-deleksponering i fosterlivet kan være usynlige i måneder eller år og først vise sigpå et senere tidspunkt. Familierne gør ofte ikke brug af de almindelige tilbud omforebyggende sundhedsydelser til børn. Nogle af disse børn går ikke i daginstituti-oner, da forældrene er uden tilknytning til arbejdsmarkedet. Det er derfor væsent-ligt, at der bliver fulgt op på barnets trivsel, helbredstilstand, udvikling og om-sorgssituation over en årrække i familieambulatoriet. Børn født af kvinder med ri-sikoforbrug af alkohol og/eller andre rusmidler under graviditeten følges i familie-ambulatoriet uanset om de bor med deres forældre, hos en plejefamilie eller er an-bragt i en døgninstitution eller andet sted.De opfølgende børneundersøgelser i familieambulatoriet er et vigtigt supplement tilden kommunale indsats og skal foregå i tæt samarbejde med kommunerne. I fami-lieambulatoriet foretages en sundhedsfaglig vurdering af barnets fysiske og psyki-ske helbredstilstand, udviklingsmæssige status og omsorgssituation, som kan bi-drage til kommunens beslutningsgrundlag og indgå i vurderingen af behovet forhjælpeforanstaltninger. I tilslutning til børneundersøgelserne yder familieambulato-riet vejledning og støtte til forældre/plejeforældre. Desuden stiller familieambulato-riet viden til rådighed for fagpersoner i og uden for sundhedssektoren.Der skal altid lægges en plan for opfølgningen, som beskriver hvordan familie-ambulatoriets fortsatte kontakt til barnet og familien varetages fra udskrivning fremtil barnets skolealder og som sikrer koordinering og afstemming med opgaveløs-ningen i den primære social- og sundhedssektor i kommunen samt andre relevantefagpersoner og instanser uden for hospitalet. Planen justeres løbende efter behov.

7.1 FormålDet overordnede formål med børneundersøgelserne er at fremme barnets sundetrivsel og udvikling, hvilket også omfatter at opdage eventuelle sygdomme, fejlud-vikling og omsorgssvigt, samt at afdække barnets behov for støtte og dermed med-virke til at hjælpeforanstaltningerne løbende er afpasset efter barnets helbredstil-stand, udviklingsniveau og sociale situation.De opfølgende børneundersøgelser i familieambulatoriet supplerer, men erstatterikke de forebyggende undersøgelser hos den praktiserende læge og sundhedsplejer-sken.

samt en afsluttende samtale ved læge og psykolog med samlet konklusion på un-dersøgelsen og anbefalinger vedrørende barnets særlige behov for støtte og behand-ling.Såfremt der ved undersøgelsen findes forhold hos barnet eller omsorgspersoner-ne/opvækstmiljøet, som giver anledning til bekymring og/eller nødvendiggør sup-plerende undersøgelser eller behandlinger, henviser familieambulatoriet til relevantudredning og behandling.Forældre til børn, som er anbragt uden for hjemmet, tilbydes efterfølgende en sam-tale om resultatet af børneundersøgelsen, hvis de ikke har deltaget i selve undersø-gelsen.Hvis barnet bor sammen med sine forældre, skal der være fokus på forældreneseventuelle rusmiddelforbrug som led i vurderingen af barnets omsorgssituation.Der bør systematisk spørges til mors og fars forbrug af alkohol og andre rusmidler.Ved behov og efter gældende regler henvises forældrene til den relevante kommu-nale rusmiddelbehandlingsinstitution.Den praktiserende læge orienteres løbende efter samtykke om de opfølgende bør-neundersøgelser og konklusionerne herpå. Den kommunale sundhedstjeneste orien-teres ligeledes efter behov16.I forbindelse med barnets udskrivelse fra hospitalet efter fødslen fastsættes tids-punktet for den første børneundersøgelse i familieambulatoriets regi, som eksem-pelvis kan ligge ca. en måned efter udskrivning. Den første undersøgelse foregårhos lægen og fra 3 måneders alderen tillige hos psykologen.Som udgangspunkt vil passende opfølgningsintervaller kunne være ved 3-måneders, 6-måneders, 9-måneders og 12-måneders alderen, og herefter eksempel-vis hvert ½ år indtil 3-års alderen og én gang årligt indtil afsluttende undersøgelseved 6- eller 7-års alderen. Opfølgningsintervallerne skal altid tilpasses det enkeltebarns behov. Børn med trivsels- og udviklingsproblemer, og børn, som bærer tyde-ligt præg af rusmiddeleksponering i fostertilværelsen samt børn, som lever i ustabilhjemlig situation og uden tilstrækkelige hjælpeforanstaltninger, ses hyppigere. Op-følgning af børn, der udvikler sig godt, og som lever i et stabilt opvækstmiljø, kanforetages med længere intervaller.

7.3 Afslutning i familieambulatorietNår barnet nærmer sig skolealder og dermed afslutning i familieambulatoriet, ind-kalder familieambulatoriet til et tværsektorielt udskrivningsmøde med deltagelse afrelevante kommunale forvaltninger inkl. den kommunale sundhedstjeneste, skole-system, PPR (pædagogisk psykologisk rådgivning), daginstitutionen m.fl. Her drøf-tes barnets evt. vanskeligheder og behov samt hvilken hjælp og støtte, barnet harbehov for i forbindelse med skolestart, herunder om barnet kan starte i normal sko-le eller må anbefales specialskole eller anden skoleform. Nogle af børnene vil havebehov for neuropsykologisk undersøgelse forud for skolestart. Familieambulatorietudarbejder en afsluttende statusskrivelse til brug for videre foranstaltninger. VedDet følger af § 12 i bekendtgørelse nr. 1183 af 28/11/2006 om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge,at kommunen skal tilbyde børn, som har et særligt behov herfor, hjemmebesøg af sundhedsplejersken ud over 1års aldereren. Det kan således være relevant at orientere sundhedstjenesten.16

8 EvalueringDet er som led i satspuljeaftalen for 2008 besluttet ”atindsatsernes effekt i forholdtil udsatte børn og unge skal dokumenteres og evalueres”17.Evalueringen af familieambulatorierne vil tage form af en løbende evaluering, derigangsættes ved familieambulatoriernes etablering og slutter i 2012. Sundhedssty-relsen tilrettelægger evalueringen og opstiller evalueringskriterier. Det vil ved eva-lueringen indgå som et krav, at der sker en vidensdeling mellem familieambulatori-erne og de projekter, der som led i udmøntning af satspuljeaftalen for 2007 igang-sættes til en forstærket indsats over for gravide stofmisbrugere18og til kommunaleforsøgsprojekter vedrørende gravide alkoholmisbrugere19. Evalueringen består ud-over en samlet national evaluering af de etablerede familieambulatorier af en eva-luering af den nyoprettede telefonrådgivning og kompetenceudvikling fra HvidovreHospital. Hvor stort problemet er på landsplan vedrørende gravide rusmiddelbruge-re, og børn med rusmiddelrelaterede skader og sygdomme, vides ikke med sikker-hed. I forbindelse med etablering af familieambulatorier på landsplan, bliver dermulighed for løbende indsamling og registrering af data i alle udviklingsfaser afindividets udvikling fra den tidligere graviditet, det nyfødte barn, spædbarnsalderog småbarnsalder. Ved fastlæggelse af ensartede procedurer for familieambulatori-ernes arbejdsmetoder og løbende registreringer på landsplan fra starten, vil sluteva-lueringen kunne give en meget værdifuld ramme for forskning og vidensopsam-ling.Evalueringsopgaven sendes i nationalt udbud og evaluator udpeges i 2009.Der skal i hver region udpeges en kontaktperson fra familieambulatoriet, som eva-luator kan kontakte i forbindelse med indsamling af både kvantitative og kvalitati-ve data. Så snart evaluator er udpeget, vil kontaktpersonerne blive informeret omdet videre forløb.

1.1 SundhedslovenSvangreområdet er reguleret i sundhedsloven (lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. febru-ar 2008), hvori adgangen til ydelser i sundhedssektoren i forbindelse med graviditetog fødsel er reguleret.Af bekendtgørelsen om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge20fremgårdet, at kommunalbestyrelsen kan beslutte, at gravide med særlige behov skal tilby-des en særlig indsats, herunder en øget rådgivning, bistand samt evt. yderligere un-dersøgelser ved læge eller sundhedsplejerske. Heraf følger muligheden for at tilby-de graviditetsbesøg i hjemmet ved en sundhedsplejerske og styrke samarbejde mel-lem jordemoder, læge og sundhedsplejerske for gravide med særlige behov.

1.2 Den gravides retsstillingSundhedsloven (lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008) indeholder en rækkegenerelle regler om patienters retsstilling, jf. sundhedslovens afsnit III. Bestemmel-serne har til formål at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet ogselvbestemmelse. Der er tale om grundlæggende regler, der regulerer forholdetmellem patient og sundhedsperson.Hjælp til en gravid kvinde skal ske efter den gravides ønsker og behov og med re-spekt for hendes selvbestemmelseret.Det følger bl.a. af reglerne, at ingen behandling må indledes eller fortsættes udenden gravides informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestem-melser fastsat i henhold til lov.Samtykket skal være baseret på fyldestgørende information, og samtykket skal væ-re frivilligt. Den gravide kan på et hvilket som helst tidspunkt tilbagekalde sit sam-tykke til behandling.Samtykket skal være givet til en konkret behandling. I kravet herom ligger, at etsamtykke skal være konkretiseret i den forstand, at det er klart og utvetydigt, hvadsamtykket omfatter.Et samtykke til behandling kan foreligge udtrykkeligt, mundtligt eller skriftligt, el-ler efter omstændighederne stiltiende.

Et stiltiende samtykke vil som hovedregel kun være aktuelt i forbindelse med en-kelte delelementer i et undersøgelses- og behandlingsforløb.Som udgangspunkt giver den gravide f.eks. sit stiltiende samtykke til selve gravidi-tetsundersøgelsen, når hun møder frem til undersøgelsen. Hvis den gravide ikkeønsker at deltage i graviditetsundersøgelser, så er det et udtryk for kvindens selvbe-stemmelsesret. Hensynet til det ufødte barn kan i medfør af gældende lovgivningikke bevirke tvangsbehandling.Hvis sundhedspersonen er det mindste i tvivl, om der er tilladelse fra patienten, børudtrykkeligt mundtligt samtykke indhentes.Sundhedspersonen kan altid med den gravides samtykke videregive oplysninger tilandre sundhedspersoner om den gravides helbredsforhold, øvrige rent private for-hold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med behandlingen, jf. sundheds-lovens § 41, stk. 1.Med den gravides skriftlige samtykke kan videregivelse også altid ske til andre for-mål end behandling og til andre end sundhedspersoner, jf. sundhedslovens § 43,stk. 1.Hvis den gravide ikke ønsker oplysninger videregivet, må sundhedspersonalet vur-dere, om videregivelsen, kan ske uden hendes samtykke, jf. sundhedslovens § 41,stk. 2 (videregivelse til andre sundhedspersoner i forbindelse med behandling afpatienten), eller sundhedslovens § 43, stk. 2 (videregivelse til andre formål end be-handling), jf. også nedenfor om en evt. underretningspligt.

1.3 Tavshedspligt og underretningspligtSundhedspersonalet spiller en helt central rolle, når det gælder beskyttelsen af detufødte barn. Ofte kan manglende kendskab til regler om underretningspligt og vi-deregivelse af oplysninger virke som en barriere for brugen af dem. Når man somlæge eller som anden fagperson er i tvivl om, hvorvidt man må eller skal videregi-ve en oplysning om en gravid med alkohol- eller andre rusmiddelproblemer, kankonsekvensen blive, at man lader være – i frygt for at overtræde reglerne om tavs-hedspligt eller i et misforstået hensyn til den gravide. Resultatet kan blive, at dengravide og hermed det ufødte barn, ikke får den nødvendige hjælp i tide.En sundhedspersons tavshedspligt tilsidesættes, hvis en sundhedsperson via lov-givningen er pålagt en underretningspligt. En sådan pligt er med hjemmel i service-lovens § 153, stk. 1-3 fastsat i bekendtgørelse om underretningspligt over for kom-munen efter lov om social service.Ifølge bekendtgørelsen har bl.a. følgende personer pligt til at underrette kommu-nen, når de i deres virke bliver bekendt med forhold for et barn eller en ung under18 år, der må give formodning om, at barnet eller den unge har behov for særligstøtte, eller når de i deres virke får kendskab til vordende forældre med problemer,der giver formodning om, at barnet vil få behov for særlig støtte umiddelbart efterfødslen:1) Offentligt ansatte og andre med offentlige hverv2) Læger, der ikke er omfattet af n. 1).

Underretningspligten foreligger også, når forholdene hos vordende forældre giverformodning om, at barnet efter fødslen vil få vanskeligheder i forhold til de dagligeomgivelser eller i øvrigt vil leve under utilfredsstillende forhold.Underretningspligten indtræder, når der ikke er rimelig mulighed for gennem egenvirksomhed i tide at afhjælpe vanskelighederne, herunder gennem rådgivning ogvejledning af forældrene. Først når sundhedspersonalets indsats i forbindelse medsvangreomsorgen ikke har kunnet få den gravide med rusmiddelproblemer ind i etsamarbejde, vil en evt. underretning af de sociale myndigheder ifølge servicelovenkunne blive aktuel.

2 Øvrige bestemmelser2.1 Særlig støtte til vordende forældreHvis det antages, at der kan opstå et behov for særlig støtte til et barn umiddelbartefter fødslen, eller hvis de vordende forældres forhold giver anledning til bekym-ring for det ufødte barn, skal kommunen med baggrund i behovet for en så tidlig ogmålrettet indsats som muligt undersøge de vordende forældres forhold nærmere21.Afgørelsen herom træffes med samtykke fra forældrene.Den kommunale forvaltning har mulighed for under graviditet og efter fødslen attilbyde kvinden og familien forskellige støtteforanstaltninger22. Der kan fx være ta-le om rådgivning, støtte i hjemmet, aflastningsordning, eller behandling i døgnregi.Afgørelse herom træffes i samarbejde med og efter samtykke fra forældrene.Efter fødslen kan kommunalbestyrelsen, såfremt det ikke har været muligt at opnåsamtykke fra forældrene, træffe beslutning om iværksættelse af hjælpeforanstalt-ninger for barnet uden forældrenes samtykke, hvis der er åbenbar risiko for, at bar-nets sundhed eller udvikling lider alvorlig skade.Det skal bemærkes, at kommunens tilsynsforpligtigelse ud over at gælde børn ogunge i kommunen også gælder vordende forældre.

ikke over et halvt års varighed fra indgåelsen. Det er frivilligt for den gravide stof-misbruger, om hun ønsker at indgå en sådan kontrakt.Den gravide stofmisbruger kan til enhver tid opsige en kontrakt om behandlingmed mulighed for tilbageholdelse, dog kan tilbageholdelse ske, jf. særlig § 5 i lovom tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling25, når der er begrundet formod-ning om, at den gravide stofmisbruger vil afbryde den aftalte behandling, og det vilvære uforsvarligt ikke at tilbageholde den pågældende, fordi– udsigten til at ophøre med misbruget eller en betydelig og afgørende bedring aftilstanden ellers vil blive væsentligt forringet eller– stofmisbrugeren frembyder nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.Tilbageholdelse kan kun ske, såfremt mere lempelige foranstaltninger er utilstræk-kelige. Tilbageholdelsen skal ophøre, når de ovenfor nævnte betingelser ikke læn-gere er til stede. Den enkelte tilbageholdelse kan ikke vare mere end 14 dage frabeslutningen, og den samlede tilbageholdelsesperiode kan ikke overstige 2 måne-der inden for 6 måneder. Beslutninger om tilbageholdelse og ophør af denne træf-fes af døgnbehandlingstilbudets leder.

2.3 Tilbageholdelse af gravide alkoholmisbrugere i behand-lingSundhedsloven giver mulighed for tilbageholdelse af gravide alkoholmisbrugere ibehandling26. Kommunerne kan give tilbud i form af en kontrakt til gravide alko-holmisbrugere om at kunne blive tilbageholdt på en døgninstitution til alkoholbe-handling eller i en familieambulatoriefunktion tilknyttet en døgnfunktion i en kortperiode. Formålet er at forhindre den gravide kvinde ved indtagelse af alkohol i atskade fosteret, men også at hindre kvinden i at genoptage alkoholmisbruget og atfastholde hende i behandling. Der er tale om en frivillig ordning for såvel kommu-nen som den gravide alkoholmisbruger. Kvinden kan som udgangspunkt opsigekontrakten til enhver tid dog med den modifikation, at hun kan tilbageholdes i enperiode på op til 2 uger, hvis der er en formodning for, at hun vil indtage alkoholmed risiko for, at hun skader fosteret. For uddybning af reglerne om tilbageholdel-se af gravide alkoholmisbrugere henvises endvidere til bekendtgørelsen27og vej-ledningen om tilbageholdelse af gravide alkoholmisbrugere i behandling28.