Kommentar til de aktuelle overvejelser om indførelse af tvun-

gen opfølgning / ambulant tvang

Dansk Selskab for Psykosocial Rehabilitering ser med stor bekymring på den fornyede debat omindførelse af lov om tvungen opfølgning / ambulant tvang.Først og fremmest indebærer forslaget om ambulant tvang en krænkelse af Grundlovens bestem-melse om boligens ukrænkelighed. Lovforslaget kan få den utilsigtede konsekvens, at det sendersårbare og angste borgere på gaden og på flugt. Forslaget krænker den enkeltes selvbestemmel-se, integritet og værdighed.Helt grundlæggende er det altid uheldigt hvis samarbejdet mellem borger og professionel skal tageudgangspunkt i tvang. Det har store konsekvenser for tillidsforholdet mellem parterne. Tillid ogligeværdigt samarbejde er en nødvendig forudsætning for at borgeren får den støtte og hjælp somvedkommende mener at have brug for. Vi bør derfor i højere grad lære af de mange internationaleerfaringer med behandling uden tvang.Vi står i et dilemma når vi gerne vil sikre, at folk får mulighed for at leve et værdigt liv, og kun harfantasi til at forsøge at sikre dette gennem anvendelse af fysisk magt. Dansk Selskab for Psykoso-cial Rehabilitering vil gerne være med til at pege på andre løsninger, end dem, der består i at ind-føre tvangsforanstaltninger i borgerens eget hjem.Det står klart for os, at der er stærkt pres fra nogle pårørende og lokalpolitikere for at indføretvangsforanstaltninger over for borgere, der helt åbenlyst har store problemer, og som ikke får dennødvendige hjælp. Men at svaret herpå er tvungen opfølgning er for fattigt. Vi er vidende om, atdenne gruppe borgere kan hjælpes og støttes på andre måder, og vi mener ikke, at vi Danmarkudtømt mulighederne for at gøre dette på kvalificeret vis. Borgere med alvorlige psykosociale pro-blemer har i dag ganske få og begrænsede valgmuligheder, ofte indskrænket til rent farmakologiskbehandling, og i det sociale system stærkt begrænset bostøtte eller visitering til et botilbud efterparagraf 108 i Serviceloven. Det er afgørende nødvendigt, at vi udbygger andre organiseringer afhjælpemuligheder. I rigtig mange kommuner er der ikke mulighed for hjælp i døgnets 24 timer. Dereksisterer ikke akutboliger, hvor omsorg og støtte kan intensiveres, eller beskyttede behandlings-miljøer, hvor der også er mulighed for behandling for de borgere, som ikke ønsker medicinsk be-handling. Der er behov for en langt bedre koordinering mellem regionernes psykiatri og kommu-nernes socialpsykiatri, og der er brug for en bredere tilgang, som anerkender, at medicinsk be-handling langt fra er den eneste vej til bedring.Udgangspunktet i fx ordførernotatet af 7. August 2009 er en entydig tro på, at medicin er den ene-ste virkningsfulde behandling, og at den eneste grund til, at der er borgere, der vælger den fra, erderes manglende sygdomserkendelse. Dette er forkert. En relativ stor del af de borgere som i dagtvangsmæssigt forsøges fastholdt i medicinsk behandling oplever ikke sammenlagt en positiv ef-fekt af medicinen. Måske (men ikke altid) virker medicinen i en eller anden udstrækning på lidelsen(stemmer, hallucinationer m.m.), men oplevet i forhold til bivirkningerne (fx stærkt forøget appetit,overvægt, initiativløshed, følelsesfladhed m.m.) er disse værre end den positive effekt af medici-nen. Bivirkninger af antipsykotisk medicin er meget alvorlige, og mange af disse bivirkninger ervarige og irreversible og medvirkende årsag til den voldsomt forkortede levealder for borgere medpsykiske lidelser. Nævnt i notatet er alene diabetes og hjerte-karsygdomme, men der er også an-

dre, så som eksempelvis tardive dyskinesier - de ufrivillige, gentagne bevægelser, som optræderhos mange ved langtidsbehandling med antipsykotisk medicin og i sig selv virker socialt belasten-de og stigmatiserende.Det er veldokumenteret, at en del personer med en alvorlig sindslidelse ikke responderer positivtpå medicinsk behandling. Vi er bekymrede for, at de med forslaget vil kunne blive ”forebyggendetvangsmedicineret”, med alvorlige bivirkninger til følge, og helt uden positiv effekt.Det nævnes i notatet, at virkningen af antipsykotisk medicin reduceres efter hver gang patienten erblevet psykotisk. Vi er klar over, at dette synspunkt ofte fremføres som en kendsgerning, men vilgerne stille spørgsmålstegn ved hvor veldokumenteret det er. Notatet bruger også en forældetsprogbrug, når man taler om ”kroniske skizofrene”. Internationalt har recovery-forskningen og talri-ge langvarige opfølgningsundersøgelser bl.a. i WHO-regi gjort op med forestillingen om kronicitet,og man betegner i dag skizofreni som en ”episodisk forstyrrelse”. Vi vil endelig også opponere modden cirkelslutning der foretages, når man beskriver manglende sygdomsindsigt og modstand modbehandling som et symptom på skizofreni. Dette er en gammelkendt argumentation, som giverbehandlingssystemet magt til at tolke enhver manglende compliance eller efterrettelighed som tegnpå sygdom. Det kunne også være, at man blot ikke oplever behandlingen som hjælp, og at manefterspørger andet og mere end en medicinsk behandling, som i nogle tilfælde ikke er nogenhjælp.Vi tror, det er nødvendigt at nuancere og præcisere, hvad der menes når der tales om behandlinginden for det psykiatriske behandlingssystem. Helt nye opgørelser fra i år dokumenterer, at kun 8procent af patienter med psykose i Danmark får tilbud om psykoterapi. Vi undrer os over, at man iordførernotatet sætter lighedstegn mellem medicinsk behandling og behandling, på trods af, atman som oftest fastslår, at psykiatrisk behandling er bio-psyko-social. I forhold til denne megethårdt ramte målgruppe kan det synes underligt, at man slet ikke reflekterer over, om andre formerfor behandling måske kunne være til hjælp. Ihukommende de kun 8 % vil vi godt vove at påstå, atde, der har mest brug for samtalebehandling, er dem der får mindst…Tvungen opfølgning efter udskrivning vil efter vores opfattelse være en falliterklæring. I notatethævdes det, at loven alene retter sig mod en lille gruppe på omkring 100 mennesker. Tænk hvorrelativt få ressourcer, det samfundsmæssigt ville kræve at tilrettelægge individuelt tilpassede inten-sive forløb i samarbejde med hvert enkelt af disse mennesker! I stedet lægger man nu (igen) op tillovgivning som vil kunne bringes i anvendelse for alle borgere, som opfylder fire kriterier, og sommeget vel vil kunne ramme langt flere end de 100 personer, loven er tiltænkt.Tanken om tvungen opfølgning / ambulant tvang rejser ikke bare overordnede etiske problemstil-linger, der er også en række meget konkrete spørgsmål, som ikke er overbevisende besvaret.Hvordan forestiller man sig eksempelvis at håndhæve den tvungne opfølgning, hvordan ved manmed sikkerhed at borgeren tager medicinen, hvem skal afgøre, at borgeren ikke længere tager sinmedicin, og derfor skal tvangsmæssigt afhentes? Vil det betyde, at alle borgere under tvungenopfølgning vil blive givet depotmedicin? Hvad er straffen for ikke at følge de professionelles be-handlingstilbud? Gør man modstand, kvalificerer det så til en behandlingsdom – oven i alt det an-det? Har man overvejet konsekvenserne af, at borgere, som vil undgå tvangsmedicinering, reeltkan blive hjemløse? Har man overvejet, hvordan man med denne lov helt afskærer en gruppe bor-gere fra retten til og mulighed for behandling, blot fordi der er én type behandling, som de ikke øn-sker? Hvordan man bekræfter de mennesker, der allerede er skræmt i forhold til at indgå i relatio-ner med andre mennesker, i deres angst, når de med “forebyggende tvang” udsættes for relationermed indbygget asymmetri og mulighed for voldsom magtanvendelse, også selv om de ikke er psy-kotiske og opfylder Psykiatrilovens betingelser for tvang?

I Dansk Selskab for Psykosocial Rehabilitering tror vi på, at kommunerne har en vigtig funktion idenne sammenhæng. Vi tror på, at vi med en mere konsekvent og vedholdende brug af støtte- ogkontaktpersonordningen inden for den nuværende sociale lovgivning, vil kunne nå denne gruppe.Ved opsøgende arbejde, kontakt og skabelse af en genkendelig relation baseret på dialog frem forved tvang.Konkret kunne vi pege på en indsats, gerne iværksat som forsøg, der blev evalueret, med etable-ring af kontakt mellem en støtte- og kontaktperson (eller flere) inden udskrivelse fra psykiatriskafdeling, evt. i kombination med en udskrivningsaftale og med henblik på fortsat vedholdende ogdialogbaseret kontakt efter udskrivning.Vi vil også gerne opfordre til, at der gennemføres systematiske og uvildige audits i de sager, hvordet er gået helt galt, så vi i fællesskab man kan lære noget om, hvornår og hvordan systemerne ogderes samspil svigter og sætte ind netop dér, frem for blot at give borgeren skylden, fordi han/hunmed sin "manglende sygdomserkendelse” ikke tager imod den hjælp, der tilbydes.Vi tror på, at en god hjælp må gøre mere end at fokusere på sygdommen, den må inddrage etlivsperspektiv som giver håb. Gør man ikke det, så fastholdes borgeren i et negativt sygdomsper-spektiv, der opleves som kronisk og håbløst. Dette kan snarere være en konsekvens af systemer-ne snævre og ensidige fokusering, end resultatet af en upåvirkelig sygdom.Vi tror ikke, at nøglen er mere kontrol, tvang og medicin for enhver pris. Vi tror, at nøglen til at nåind til disse mennesker og skabe en samarbejdende relation, handler om at bryde håbløshed, me-ningsløshed og isolation. Vores udgangspunkt er, at det kan lade sig gøre at komme sig og kommevidere i livet, men at det er en lang, sej proces for nogle. En proces som kræver dygtige og tålmo-dige professionelle, der prøver igen og igen.Det erikkeat opkvalificere indsatsen over for mennesker med sindslidelser, hvis vi indfører tvun-gen opfølgning / ambulant tvang.

Kommentar til de aktuelle overvejelser om indførelse af tvun-

gen opfølgning / ambulant tvang

Om Dansk Selskab for Psykosocial Rehabilitering