Sundhedsudvalget 2008-09
SUU Alm.del Bilag 492
Offentligt
MEDICINSPILD I DANMARKMAJ 2009
Medicinspild i DanmarkUdgivet af:Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseSlotsholmsgade 10-121216 København K.Telefon: 72 26 90 00Telefax: 72 26 90 01E-post:[email protected]EAN –lokationsnummer: 5798000362055Grafisk design:1508 A/SUdgivelsesår:978-87-7601-280-9Publikationen er tilgængelig påhttp://www.sum.dk
2
IndholdIndhold................................................................................................................................................................ 11. Udvalgets kommissorium og sammensætning......................................................................................... 61.1 Indledning og kommissorium ........................................................................................................................ 61.2 Sammensætning .......................................................................................................................................... 72. Sammenfatning.............................................................................................................................................72.1 Tal for medicinaffald ..................................................................................................................................... 72.2 Årsager til medicinspild................................................................................................................................. 82.3 Arbejdsgruppens overvejelser og forslag...................................................................................................... 93. Medicinaffald og medicinspild.................................................................................................................. 103.1 Indledning ................................................................................................................................................... 103.2 Kategorier og omfang af medicinaffald ....................................................................................................... 113.2.1 Kilder til medicinaffald.............................................................................................................................. 113.2.2 Bortskaffelse af medicinaffald og registreringsmuligheder....................................................................... 133.2.3 Omfanget af medicinaffaldet.................................................................................................................... 143.2.3.1 Løbende affaldsstatistik ........................................................................................................................ 143.2.3.2 Undersøgelser foretaget på apoteker i Danmark.................................................................................. 163.2.3.3 Nye undersøgelser ............................................................................................................................... 183.2.3.4 Undersøgelse i februar 2009 foretaget på 10 udvalgte apoteker.......................................................... 204. Udenlandske erfaringer..............................................................................................................................254.1 Indledning ................................................................................................................................................... 254.2 Høring......................................................................................................................................................... 254.3 Undersøgelser og rapporter........................................................................................................................ 265. Årsager til medicinspild............................................................................................................................. 285.1 Indledning ................................................................................................................................................... 285.2 Høring af parter på området ....................................................................................................................... 295.3 Arbejdsgruppens undersøgelse af medicin, afleveret på apoteket ............................................................. 335.4 Kategorier af årsager til medicinspild.......................................................................................................... 335.4.1 Dosisdispensering ................................................................................................................................... 335.4.2 Compliance.............................................................................................................................................. 345.4.3 Lægens ordination................................................................................................................................... 345.4.4 Sektorovergange ..................................................................................................................................... 355.4.5 Pakningsstørrelser, prissystemet og substitution af lægemidler samt navngivning af lægemidler........... 355.4.6 Sekundærsektoren .................................................................................................................................. 356. Vurdering af aktuelle og nye initiativer til nedbringelse af medicinspild .............................................. 366.1 Indledning ................................................................................................................................................... 366.2 Gennemgang af de enkelte områder .......................................................................................................... 366.2.1 Dosisdispensering i primærsektoren ....................................................................................................... 366.2.2 Compliance.............................................................................................................................................. 396.2.3 Lægens ordinationer................................................................................................................................ 416.2.4 Sektorovergange ..................................................................................................................................... 45
6.2.5 Pakningsstørrelser, prissystemet og substitution af lægemidler samt navngivning af lægemidler .......... 466.2.6 Sekundærsektoren .................................................................................................................................. 506.2.7 Øvrige fremførte forslag .......................................................................................................................... 557. Arbejdsgruppens overvejelser og forslag ............................................................................................... 567.1 Indledning................................................................................................................................................... 567.2 Dosisdispensering ...................................................................................................................................... 567.2 Compliance ................................................................................................................................................ 577.3 Lægens ordinationer .................................................................................................................................. 577.4 Sektorovergange ........................................................................................................................................ 577.5. Pakningsstørrelser, prissystemet og substitution af lægemidler samt navngivning af lægemidler ............ 587.6. Sekundærsektoren .................................................................................................................................... 588. Bilag ............................................................................................................................................................ 59
4
1. Udvalgets kommissorium ogsammensætning1.1 Indledning og kommissoriumDet fremgår af aftalen om kommunernes og regionernes økonomi for 2009:”Der destrueres betydelige mængder medicin. Dette medicinspild kan blandt andet identi-ficeres i almen praksis, i ældreplejen og hos borgerne. En reduktion af dette ressourcespildkan bidrage til at frigøre midler til andre aktiviteter.Regeringen, KL og Danske Regioner er enige om i fællesskab at få analyseret årsagerne tilmedicinspildet og komme med forslag til, hvordan medicinspildet fremadrettet kan ned-bringes.”På baggrund heraf blev der nedsat en arbejdsgruppe med deltagelse af KL, Danske Regio-ner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Finansministeriet, som udarbejder en rap-port, der beskriver årsagerne til det nuværende medicinspild og fremlægger forslag til atnedbringe medicinspildet under hensyntagen til patientsikkerheden.Hensigten med rapporten har således været at identificere tiltag, der under hensyntagen tilpatientsikkerheden kan bidrage til at nedbringe medicinspildet og frigøre ressourcer til an-dre aktiviteter.Arbejdsgruppen har bl.a. haft til opgave at:Kortlægge medicinspildet i DanmarkAfdække de væsentligste årsager til medicinspildet for de relevante sektorerFremkomme med konkrete tiltag, som under hensyntagen til patientsikkerhedenkan bidrage til at nedbringe medicinspildet
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har varetaget formandskabet for arbejdsgruppen,og sekretariatsfunktionen er varetaget af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Læ-gemiddelstyrelsen.Arbejdsgruppens kommissorium er optaget som bilag 1 til nærværende rapport.Arbejdsgruppen har i alt afholdt 6 møder i perioden fra den 13. november 2008 til den 31.marts 2009. Forinden arbejdsgruppen blev nedsat, havde Ministeriet for Sundhed og Fore-byggelse afholdt møde den 28. maj 2008 med Danmarks Apotekerforening, Danske Patien-ter, Danske Regioner, KL, Sundhedsstyrelsen, Lægemiddelindustriforeningen, Lægefor-eningen, FOA, Dansk Sygeplejeråd og Lægemiddelstyrelsen vedrørende medicinspild. Er-faringer herfra er blevet inddraget i arbejdsgruppens arbejde.
6
I forbindelse med et af arbejdsgruppens møder var Danmarks Apotekerforening inviteret tilat holde et kort indlæg om status for undersøgelsen af medicinaffald, indleveret på 10 ud-valgte apoteker.
1.2 SammensætningArbejdsgruppen har haft følgende medlemmer:Seniorkonsulent Thomas Birk Andersen, Danske RegionerKonsulent Thilde Lydiksen, KL (afløste for Konsulent Mads Jensbo, som deltog igruppens første møder)Forstander Hanne Marboe, KLSpecialkonsulent Peter Henneberg, FinansministerietFuldmægtig Jakob Jans Johansen, FinansministerietKontorchef Dorthe E. Søndergaard, Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseKonsulent Paul Schüder, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (formand)
Sekretariatsfunktionen har været varetaget af fuldmægtig Anna Skat Nielsen fra Ministerietfor Sundhed og Forebyggelse samt lægemiddelinspektør Anne Husted og specialkonsulentVibeke Dahl Jensen, begge fra Lægemiddelstyrelsen
2. Sammenfatning2.1 Tal for medicinaffaldDen samlede mængde medicinaffald, der blev behandlet på danske affaldsbehandlingsan-læg, er for 2006 opgjort til 8.255 tons. Der er dog knyttet en betydelig usikkerhed til denneopgørelse, især fordi opgørelsen inkluderer emballage. Der foreligger ikke skøn over for-delingen mellem egentligt medicinaffald og emballage.Af den samlede affaldsmængde stammede den helt overvejende del – nemlig 7.683 tonseller 93 pct. – fra industrien. Årsagerne til kassationen fra industrien er fejlproduktioner,udløbet medicin, defekte varer etc. Industriens affald er uden direkte påvirkning af de of-fentlige udgifter og ikke behandlet af arbejdsgruppen.Det resterende medicinaffald fordelte sig med 304 tons fra husholdningerne og 268 tons frainstitutioner, dvs. sygehuse, lægeklinikker mv. Den reelle fordeling er dog anderledes, damedicinaffald, afleveret fra apoteker, henregnes under institutioner, mens det først ogfremmest er husholdningerne, der afleverer medicinaffald på apoteket. Der foreligger ikkenoget grundlag for at korrigere tallene herfor. En anden grund til, at affaldsmængden frahusholdningerne er undervurderet, er, at medicinaffald, der bortskaffes sammen med detalmindelige husholdningsaffald, ikke registreres.I en stikprøveundersøgelse af medicinaffald, afleveret på 28 udvalgte apoteker i en kortereperiode i 2001 er det beregnet, at værdien af et års returmedicin på landsplan udgjorde 115
mio. kr. Heraf udgjorde ca. 77 pct. lægemidler med generelt tilskud og ca. 6 pct. lægemid-ler med anden form for tilskud – i alt svarende til 95 mio. kr.Arbejdsgruppen har foretaget en lignende undersøgelse af medicin, afleveret på 10 udvalg-te apoteker i en uge i 2009, som dog ikke er fuldt sammenlignelig med undersøgelsen fra2001. Returneret medicin, som potentielt har været tilskudsberettiget, udgjorde i alt 75 pct.af den totale værdi målt i AUP – 68 pct. uden klausulering og 6 pct. med klausulering.1Udfra denne kan de opregnede tal for returmedicinen værdi og tilskudsberettigede lægemid-lers andel heraf beregnes til henholdsvis 252 mio. kr. og 188 mio. kr.Det skal understreges, at beregningerne i begge undersøgelser er behæftet med en betyde-lig usikkerhed i forhold til den repræsentative validitet af stikprøverne.Der foreligger ikke tilsvarende undersøgelser for medicinaffald fra sygehusene. Arbejds-gruppen har heller ikke inden for den givne tidshorisont anset det for muligt at gennemføreen sådan.Det er i øvrigt ved fortolkningen af ovenstående tal vigtigt at sondre mellem begrebernemedicinaffald og medicinspild. Medicinaffald, som tallene ovenfor vedrører, er enhverform for kasseret medicin. Medicinspild er den del af medicinaffaldet, som kunne væreundgået. Det er naturligvis kun den sidste del, der har interesse i denne sammenhæng.Der henvises til kapitel 3.
2.2 Årsager til medicinspildArbejdsgruppen har inddraget udenlandske erfaringer i sit arbejde gennem en høring afsamarbejdspartner i udlandet. Høringen peger i retning af en stigende interesse for emnet iEU og nordisk sammenhæng. Dokumentationen på området er dog beskeden og de uden-landske undersøgelser, som arbejdsgruppen er kommet i besiddelse af, fokuserer sjældentpå årsager til et eventuelt spild.En engelsk undersøgelse fra 2001, som undersøger årsager til indlevering af returmedicintil udvalgte apoteker og lægeklinikker, finder, at de primære årsager er, at lægen har æn-dret eller stoppet behandlingen med det pågældende lægemiddel, almindelig oprydning ihjemmet, dødsfald samt medicin hvis udløbsdato er overskredet.Arbejdsgruppen har gennemført en høring af relevante parter i sundhedssektoren med hen-blik på at tilvejebringe et overblik over af mulige årsager til medicinspild – og samtidig fåpræsenteret forslag til at nedbringe dette. Arbejdsgruppen har endvidere i den gennemførteapoteksundersøgelse, jf. ovenfor, søgt inddraget årsager til aflevering af medicinaffald påapoteket.Arbejdsgruppen har herudfra kunne identificere følgende kategorier af årsager til medicin-spild:
1
Jf. fodnote 8 i kapitel 3.
8
Dosisdispenseringsordningenkan medvirke til medicinspild for patienter, der ikkeer i stabile medicineringsforløb. Ordningen rummer desuden visse ufleksible regler.Compliance-situationer,hvor patienten imod lægens anvisninger indstiller en be-handling – p.g.a. manglende oplevet effekt, uforudsete bivirkninger eller lignende –fører til kassation af medicin og et dermed forbundet medicinspild.Der er påpeget en række situationer, hvorlægens ordinationaf lægemidler kanforårsage medicinspild. Et eksempel er udskrivning af for store medicinmængder,f.eks. til teminale patienter.Sektorovergangeer situationer, hvor ændringer i patientens medicinering oftesker, men hvor kommunikationen mellem f.eks. sygehus og praktiserende læge ik-ke altid fungerer tilfredsstillende. Dette vil kunne give anledning til medicinspild iforbindelse med dobbeltordinationer, unødvendige medicinskift mv.Pakningsstørrelser, prissystemet, substitution af lægemidler samt navngivningaf lægemidlerer endvidere identificeret som nogle mulige årsager til, at udleveretmedicin ikke indtages af patienten, men i stedet kasseres og dermed udgør et medi-cinspild. Som eksempler kan nævnes for store pakninger i forhold til behandling ogudlevering af substitueret medicin, som patienten ikke er tryg ved.Endelig er der isekundærsektorenpåpeget en række konkrete situationer, hvorfejl på sygehuset fører til medicinspild.
Der henvises til kapitel 4 og 5.
2.3 Arbejdsgruppens overvejelser og forslagArbejdsgruppen har gennemgået regelgrundlaget og vurderet aktuelle og mulige nye initia-tiver inden for hver af de ovennævnte kategorier af årsager til medicinspild.I relation tildosisdispenseringsordningenkonstaterer arbejdsgruppen, at der somopfølgning på bruttoavanceaftalen mellem regeringen og Danmarks Apotekerfor-ening er igangsat en gennemgang af regelgrundlaget for dosisdispenseringsordnin-gen. Arbejdsgruppen foreslår, at denne gennemgang af regelgrundlaget for ordnin-gen også kommer til at omfatte medicinspildsaspektet, herunder især ordningenstidsmæssige regler. Arbejdsgruppen konstaterer samtidig, at det planlagte projektvedrørende anvendelse af dosisdispensering netop adresserer hovedproblemet i re-lation til medicinspild, nemlig afgrænsningen af den relevante patientgruppe oggruppe af lægemidler.Arbejdsgruppen konstaterer, at der med finansiering fra den 4-årige compliance-pulje er igangsat en række initiativer, der generelt har til formål at forbedrecompliance.Arbejdsgruppen foreslår, at der skabes overblik over resultaterne afdisse initiativer, så der herudfra kan ske en målrettet indsats til forbedring afcompliance.I forhold til de påpegede problemer omkringlægens ordinationfinder arbejds-gruppen, at disse først og fremmest skal ses i sammenhæng med de it-redskaber læ-gen har til rådighed. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at de grundliggende it-
redskaber er til stede i dag, men at forskellige tekniske forhold medfører, at de ikkebenyttes i det ønskede omfang. Konceptet for Det Fælles Medicinkort (FMK)adresserer netop disse tekniske problemer, og arbejdsgruppen imødeser derfor detvidere forløb omkring FKM.Arbejdsgruppen foreslår desuden, at Sundhedsstyrelsen tager initiativ til at henledelægernes opmærksomhed på problemet omkring medicinspild, herunder de proble-mer vedrørende lægens ordination, som der er peget på i rapporten.Arbejdsgruppen vurderer, at udviklingen af FMK vil være et vigtigt redskab til atsikre klarhed over den enkelte patients medicinering og eventuelle ændringer heri iforbindelse medsektorovergange.Herved vil medicinspild på baggrund af sektor-overgangen ligeledes kunne imødegås.Arbejdsgruppen foreslår herudover, at Sundhedsstyrelsens vejledning om ordinati-on og håndtering af lægemidler i forbindelse med indlæggelse/udskrivning ind-skærpes over for de ansvarlige.Arbejdsgruppen foreslår, at Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsen udpegerområder, hvor det vil kunne være sundhedsfagligt relevant at indførestartpakker,dvs. mindre pakningsstørrelser til brug for opstart af behandling med et nyt læge-middel. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse vil herefter kunne drøfte indførel-sen af startpakker med lægemiddelindustrien.Arbejdsgruppen konstaterer i øvrigt, at der inden for kort tid vil blive afgivet enrapport om ”Generisk substitution: Indflydelse på medicinbrugerens komplians ogtryghed”. Spørgsmålene omsubstitution og navngivningaf (generiske) lægemid-ler vil indgå i drøftelserne på baggrund af denne rapport.Arbejdsgruppen konstaterer, at indførelsen af medicinservice påsygehuseneefterregionernes opfattelse udgør et af de vigtigste redskaber til forebyggelse af medi-cinspild. Medicinservice betyder, at en farmakonom fra sygehusapoteket med støttefra en farmaceut overtager ansvaret for de kliniske afdelingers forsyning med læ-gemidler. Der er således tale om en klinisk farmaceutisk service, som sørger for enbedre og mere sikker brug af lægemidler på sygehusene.Arbejdsgruppen foreslår, at regionerne fortsat søger at fremme anvendelsen af me-dicinservice på sygehusene med henblik på at nedbringe mængden af medicinspild.Der henvises til kapitel 6 og 7.
3. Medicinaffald og medicinspild3.1 IndledningI dette kapitel redegøres der for de forskellige kilder til medicinaffald og de muligheder forat opgøre omfanget af medicinaffald, som foreligger i dag.
10
3.2 Kategorier og omfang af medicinaffaldDet er vigtigt at sondre mellem begreberne medicinaffald og medicinspild. Medicinaffalder enhver form for kasseret medicin. Medicinspild er den del af medicinaffaldet, som kun-ne være undgået. For nærmere drøftelse heraf henvises til kapitel 5.
3.2.1 Kilder til medicinaffald
HUS-HOLD-NINGER
BOTILBUD
LÆGER/KLINIKKER
SYGEHUSE
INDU-STRI
AFFALD
APOTEK
CONTAINER/INDSAMLING
FORBRÆNDING
Diagram 1Note til figuren: Den øverste linje over husholdning, botilbud, læger/kliniskker og sygehuse illustrerer de mulige forbin-delsesled vedrørende sektorovergange. De prikkede linjer markerer, at der ikke umillelbart kan foretages en registrering afmængden af medicinaffald. De hele, sorte linjer viser forbindelser, hvor der ikke i dag foretages registrering. Linjerne,som ender med en stor rund prik, er de steder, hvor det umiddelbart er mest nærliggende at registrere affaldsmængde.
Ovenfor ses et overordnet diagram, som beskriver medicinaffaldets mulige veje til for-brænding.I øverste række eraffaldsproducenterneplaceret. Det vil sige husholdninger (borgerne),botilbud (herunder bl.a. plejehjem, plejeboliger og andre botilbud), læger/klinikker, syge-huse og industrien. Den øverste linie er medtaget for at illustrere, at medicinaffald også op-står i forbindelse med sektorovergange mellem f.eks. sygehuse og botilbud.
Det er den enkelteborger,der er ansvarlig for egen medicin. Dette gælder alle borgere,dvs. også de borgere, der er indlagt på sygehus eller modtager kommunal hjemmepleje; ogdet gælder uanset om borgeren bor i eget hjem eller på plejehjem, i plejebolig eller i et an-det botilbud.Det medicinaffald, som husholdningerne producerer, kan enten indleveres hos apotekerne,afleveres på containerplads eller eventuelt via anden indsamlings- eller anvisningsordning,som kommunen måtte have organiseret. Eller den enkelte husholdning kan vælge at kasse-re det sammen med det øvrige, almindelige husholdningsaffald.Da medicinen er borgerens egen, er der er ikke fælles medicindepoter på plejehjem, i ple-jebolig eller i andrebotilbud– som det er tilfældet på sygehusene. De enkelte beboere haregen læge, som ordinerer medicinen til de enkelte beboere.Da medicinen tilhører den enkelte borger, er det borgerens eget ansvar at skille sig af medmedicinaffald.Både for borgere i eget hjem og borgere i botilbud kan der dog indgås aftale med borgerenom, at personalet afleverer medicinaffald på apoteket for borgeren. I botilbuddene kan per-sonalet således efter aftale med beboerne varetage aflevering af medicinaffald på apoteker-ne. Dette sker f.eks. ved, at apotekets bud tager den kasserede medicin retur til apoteket iforbindelse med levering af ny medicin.Det affald, som produceres påklinikker og hos læger,kan som udgangspunkt afleveres pået apotek eller bortskaffes via en indsamlings- eller anvisningsordning. Dette afhænger afkommunens indsamlings- eller anvisningsordning samt kommunens samarbejde med delokale apotekere.Det medicinaffald, somapotekernehar indsamlet, afhentes herefter af et renoveringsfirmaog køres til forbrænding.Medicinaffald indsamlet via encontainerstation eller øvrig indsamlingsordningsendesligeledes til forbrændingSygehusenehåndterer eget medicinaffald, og affaldet sendes direkte til destruktion på for-brændingsanlæggene. I forbindelse med dødsfald bortskaffer sygehuset patientens med-bragte medicin, medmindre boet ønsker at overtage dette.Industriensmedicinaffald sendes direkte til destruktion på forbrændingsanlæggene via enkommunal indsamlings- eller anvisningsordning. Industrien er langt den største producentaf medicinaffald. Lægemiddelindustriforeningen har oplyst følgende årsager til destruktionaf medicin omhandlende både producerende og importerende virksomheder: fejl i produk-tionsbatch, kassation af referenceprøver, fejltryk på fyldte emballager, udløbet medicin, af-registreret medicin, defekte varer, overholdelse af myndighedskrav.Returnering af industriens medicinaffald er gebyrfinansieret. Den er uden kontakt til bor-gerne og uden direkte belastning af patienternes eller det offentliges udgifter. Industriensmedicinaffald er derfor ikke behandlet yderligere i denne rapport.
12
3.2.2 Bortskaffelse af medicinaffald og registreringsmulighederReguleringKommunerne har i dag ansvaret for at fastsætte ordninger (indsamlings- eller anvisnings-ordninger) for håndtering af affald, herunder farligt affald og klinisk risikoaffald. Kommu-nerne er frit stillet i forhold til, hvorledes de ønsker at organisere affaldsordningerne, jf.miljøbeskyttelseslovens § 45, stk. 2, nr. 1 og 2, samt §§ 35 og 61 i bekendtgørelse nr. 1634af 13. december 2006 om affald.Vedrørende apotekernes håndtering af medicinaffald fremgår det af apotekerlovens § 11,stk. 1, nr. 6, at bevilling til at drive apotek indebærer pligt til at modtage medicinrester fraforbrugere med henblik på destruktion. Det fremgår desuden af apotekerlovens § 12, stk. 1,nr. 5, at bevilling til at drive apotek indebærer ret til at modtage medicinrester fra sund-hedspersoner samt visse former for klinisk risikoaffald fra sundhedspersoner og forbrugeremed henblik på destruktion i henhold til aftale med en kommune.Vedrørende registrering bemærkes det, at der ikke er noget lovgrundlag, som regulerer atapotekerne skal foretage registrering af det modtagne medicinaffald. Der er desuden hellerikke noget hjemmelsgrundlag for, at sygehusene skal registrere mængden af medicinaffald.Forbrændingsanlæggene, som i sidste ende modtager medicinaffaldet, er forpligtede til atindberette oplysninger til Miljøstyrelsens ISAG-system, Informationssystem for Affald ogGenanvendelse, jf. bekendtgørelse nr. 1634 af 13. december 2000 om affald.Teoretiske registeringsmulighederI registreringssituationen er det som udgangspunkt mest fordelagtigt, at det er modtagerenaf medicinaffaldet, som foretager registreringen, da der typisk vil være bedre praktiske mu-ligheder for håndtering og registrering. Registreringen kan med fordel foretages af uddan-net fagpersonale, som f.eks. på apotekerne, da fagpersoner lettere vil kunne håndtere medi-cinaffaldet korrekt og identificere indholdet af affaldet.Husholdningernes affald, som afleveres på apotekerne, vil således kunne registreres her affagpersoner. Derimod vil den del af husholdningernes medicinaffald, som er blandet meddet almindelige affald i skraldespanden, eller som afleveres på en containerstation, ikkekunne opgøres.For så vidt angår botilbuddenes medicinaffald samt medicinaffald fra læger og klinikker vildette kunne registreres ved modtagelse på apotekerne. Opgørelsen af medicinaffald, somindleveres på en containerstation, vil derimod være forbundet med noget større vanskelig-heder.Det vil være muligt at registrere sygehusenes affald inden aflevering til destruktion, samtved selve afleveringen af medicinaffaldet til destruktion. Ved registrering på sygehuseneinden aflevering til forbrænding kan en eventuel registrering foretages af fagpersoner.Endelig er det muligt at foretage en registrering af medicinaffaldet, når det afleveres ende-ligt til destruktion på forbrændingsanlæggene. Der vil dog næppe være mulighed for atinddrage fagpersoner i registreringen her.
Den eneste form for registrering, der finder sted i dag, er som nævnt i forbindelse medmodtagelsen på forbrændingsanlæggene.
3.2.3 Omfanget af medicinaffaldet3.2.3.1 Løbende affaldsstatistikI 1993 indførtes et landsdækkende system til registrering af affald og genanvendelige ma-terialer: ISAG - Informationssystem for Affald og Genanvendelse. En række virksomhe-der, der behandler og bortskaffer affald, skal hvert år i januar indberette data om det mod-tagne affalds art, oprindelse, mængde og behandlingsform til Miljøstyrelsen.Miljøstyrelsen har efter anmodning fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse fremsendtto alternative opgørelsesmetoder vedrørende medicinaffald, som baserer sig på oplysningerfra ISAG-systemet.Den ene opgørelsesmetode baserer sig på ISAG-koder (dansk informationssystem), mensden anden opgørelsesmetode baserer sig på EAK-koder (Det europæiske affaldskatalog).Miljøstyrelsen har dog oplyst, at der ét år var en virksomhed, der kun indberettede mæng-der af medicinaffald efter ISAG- koden.Opgørelser via ISAG omhandler affald, der er blevet behandlet på danske affaldsbehand-lingsanlæg. Opgørelsen er renset for tal vedrørende import af affald. Af nedenstående tabel1, der bygger på ISAG, fremgår mængden og andelen af medicinaffald i perioden 2003 –2006 fordelt på kilderne henholdsvis husholdninger, institutioner/handel og kontor, frem-stillingsvirksomheder og rensningsanlæg. Kilden Institutioner/handel og kontor vil i detfølgende blot blive benævnt institutioner.Tabel 1Mængde og andel af medicinaffald fordelt på kilde, 2003-2006.2003tons andel2110,163360,267460,5830,001.2961,002004tons andel3250,212490,169670,6320,001.5431,002005tons andel3210,062550,045.2570,9000,005.8331,002006tonsandel3040,042680,037.6830,9300,008.2551,00
HusholdningerInstitutioner, handel og kontorFremstilling mv.RensningsanlægTotalKilde: Miljøstyrelsen
Det fremgår bl.a., at der i 2006 blev indleveret i alt 8.255 tons medicinaffald, heraf blev304 tons indleveret af husholdninger, 268 tons blev indleveret fra institutioner, mens 7.683– 93 pct. - tons blev indleveret af fremstillingsvirksomheder. Indleveringen fra fremstil-lingsvirksomheder har været væsentlig større i 2005 og 2006 end tidligere år, mens indle-veringerne fra husholdninger og institutioner har et mere stabilt niveau i perioden 2003-2006.
14
Det bemærkes, at medicinaffald dækker over såvel emballage som lægemidler. Det er op-lyst til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, at der ikke i opgørelsesmetoden er for-hold, hvorved det betinges, at emballage skilles fra lægemidlerne. Det er muligt, at noglevil indlevere lægemidlerne adskilt fra emballagen, men i almindelighed må det antages, atborgere og institutioner ikke adskiller emballage og lægemiddel, før affaldet indleveres.I de senere år er den helt overvejende del af medicinaffaldet blevet indleveret affremstil-lingsvirksomheder.Dette affald er som tidligere nævnt ikke medtaget direkte i nærværen-de arbejde, fordi hverken borgere eller offentlig udgifter berøres af industriens medicinaf-fald.Medicinaffald fra husholdninger (304 tons) og institutioner (268 tons) må imidlertid for-ventes at påvirke de offentlige budgetter i et vist omfang. ”Et vist omfang” henviser til, atikke alt medicinaffald kan antages at være delvist eller helt finansieret af det offentlige.For så vidt angårhusholdningerhar Miljøstyrelsen oplyst, at medicinaffaldet i denne ka-tegori typisk vil være indsamlet via kommunale indsamlingsordninger og indsamlet viacontainerpladser. Der sker derimod, så vidt arbejdsgruppen er oplyst, ikke en registreringaf det medicinaffald, som smides i skraldespanden.Kategorieninstitutionerdefineres i vejledning fra Miljøstyrelsen nr. 12, 2002, bilag F. Detkan konstateres, at kategorien institutioner bl.a. dækker over hospitaler, praktiserende læ-ger, tandlæger, dyrlæger samt døgn- og daginstitutioner, herunder plejehjem. Det skalfremhæves, at affald fra apoteker klassificeres som affald fra institutioner. Langt den over-vejende del af det medicinaffald, som afleveres på apotekerne, stammer imidlertid fra hus-holdningerne.ISAG-systemet giver ikke mulighed for at disaggregere opgørelsen yderligere. Erhvervs-kilden registreres ikke på dette detaljeringsniveau. Når disse aktører entydigt kan opgøres,som en del af kategorien institutioner skyldes det, at det af ovennævnte vejledning fremgår,at disse institutioner mv. skal registreres under kategorien institutioner. Dette forhold inde-bærer bl.a., at det ikke er muligt at foretage en opgørelse, som tager højde for, at affald fraapotekerne hovedsagelig stammer fra husholdningerDet er endvidere problematisk, at kategorien institutioner indeholder mange andre aktørerog brancher end hospitaler, praktiserende læger, tandlæger, dyrlæger, apoteker samt døgn-og daginstitutioner, jf. vejledning fra Miljøstyrelsen nr. 12, 2002. I hvilket omfang øvrigeaktører og brancher bidrager til den opgjorte mængde på 268 tons er uvist. Men det synessandsynligt, at eksempelvis en branche som forskning og udvikling kan levere betydeligemængder medicinaffald, som ikke påvirker de offentlige budgetter. Praktiserende læger,hospitaler, tandlæger, dyrlæger, apoteker samt døgn- og daginstitutioner kan altså kun ta-ges til indtægt for en delmængde af de 268 tons.Endeligt bemærkes det, at fordelingen af affaldsmængder mellem de overordnede gruppe-ringer, som eksempelvis husholdninger og institutioner, er behæftet med usikkerhed, daopgørelsen indeholder elementer af skøn. Det fremgår således af ovennævnte vejledning,”at læs opsamlet i samme kommune, men fra flere forskellig erhvervsmæssige kilder skalregistreres separat på de enkelte kilder. Dette kan eventuelt også ske efter bedst skøn.”.
Nedenfor er de problemer, der ved at anvende ISAG-systemet i forbindelse med en opgø-relse af medicinspild, summeret:Opgørelsen af 268 tons medicinaffald fra kategorien institutioner rummer et bety-deligt element af skøn. Ofte har affaldspladserne ikke eksakte opgørelser over,hvilke andele, der stammer fra de forskellige kilder.Af de 268 tons er en andel emballage. Det er ikke muligt at opgøre andelen af me-dicinaffald eksklusiv emballage.Under kategorien institutioner er der mange andre aktører end dem, der er relevantefor denne undersøgelse. Det er ikke muligt at opgøre, hvor stor en del af de 268tons, der reelt vedrører disse aktører.ISAG-systemet rummer ikke mulighed for at de 268 tons kan disaggregeres på deenkelte aktører i kategorien institutioner, som eksempelvis hospitaler, praktiserendelæger, apoteker mv.Specielt er det ikke muligt at opgøre, hvor stor en andel af de 268 tons, som er ind-samlet fra apoteker og som reelt stammer fra husholdningerne.Det er ikke med ISAG muligt at skelne mellem medicin, der helt eller delvist er of-fentligt finansieret og medicin, hvortil der ikke ydes offentligt tilskud.
For kategorien husholdninger kan det konstateres, at disse i 2006 indleverede 304 tons me-dicinaffald. Hertil kommer den mængde, som er afleveret på apoteker, og som i opgørelsener henført under institutioner. Heller ikke for denne kategori kan medicinaffaldet opgøreseksklusiv emballage. Hertil kommer, at den del af medicinaffaldet, der bortskaffes via denalmindelige husholdningsaffald, formodes ikke at indgå i opgørelsen. Derved undervurde-res mængden af medicinaffald fra husholdninger i et ukendt omfang.På baggrund af de ovenfornævnte væsentlige usikkerhedsmomenter i forbindelse medISAG-systemet vurderes det, at materialet ikke er egnet som grundlag i forbindelse med enanalyse af medicinspild. Det rummer hverken mulighed for at opgøre mængden af kasseretmedicin, kilden til denne eller den værdi, som knytter sig til den.Arbejdsgruppen har herefter undersøgt, hvilke danske undersøgelser af omfanget og karak-teren af medicinaffald, der foreligger.
3.2.3.2 Undersøgelser foretaget på apoteker i DanmarkDer foreligger to nyere undersøgelser vedrørende returmedicin modtaget på apoteker iDanmark. For begge undersøgelser gælder det, at der er tale om stikprøve-undersøgelser afreturmedicin modtaget på et mindre antal apoteker i en kortere periode. Der er med andreord ikke tale om egentlige statistiske undersøgelser eller undersøgelser baseret på repræ-sentative stikprøver mv.”Returmedicin på apotekerne”, undersøgelse foretaget i 2001Lægemiddelstyrelsen og Danmarks Apotekerforening (herefter Apotekerforeningen) gen-nemførte i 2001 en undersøgelse af den returmedicin, som indleveres på danske apoteker.Undersøgelse omfattede 28 udvalgte apoteker, hvor der blev foretaget optælling af al re-turmedicin indleveret i april måned 2001.
16
Der blev oprindeligt udvalgt og inviteret 50 apoteker efter geografi og størrelse til at delta-ge i undersøgelsen. Heraf indvilgede 49 apoteker i at deltage. Af forskellige årsager var derimidlertid et relativt stort frafald, således at kun 28 apoteker indgår i undersøgelsen.Frafaldet medførte, at by-apoteker er betydeligt underrepræsenteret i stikprøven. I stikprø-ven kunne 35 pct. af apotekerne betegnes som by-apoteker, hvorimod andelen af by-apoteker af alle apoteker i 2001 var 70 pct. Endvidere er det uvist, hvorvidt den måned,hvor indsamlingen blev foretaget, er repræsentativ for hele året. Det er væsentligt at fortol-ke undersøgelsens resultater i lyset af disse forhold.Undersøgelsen bekræftede de hidtidige antagelser om mængden af returmedicin. På bag-grund af de optalte mængder skønnedes det, at der på landsplan årligt indleveres medicin,som på daværende tidspunkt havde en markedsværdi på mindst 115 mio. kr.(AUP, inkl.moms). Dette svarer til 1,5 pct. af omsætningen.Optællingen af returmedicinen inkluderede registrering af varenummer, restmængde i denreturnerede pakning samt ekspeditionsdata. Undersøgelsen kunne dermed vise, hvilke læ-gemidler, der returneres, hvor meget, der er tilbage i pakningen, samt hvornår medicinen erekspederet. Undersøgelsen viste, at over 50 pct. af de pakninger, der var påført en ekspedi-tionsdato, var købt inden for 12 måneder før kassation. Kun en mindre del af returmedici-nen var mere end 5 år gammel.Undersøgelsen viste, at de returnerede pakninger i gennemsnit indeholdte 56 pct. af mæng-den i en ubrudt pakning. Restmængden varierede fra næsten tomme til ubrudte pakningermed lige stor sandsynlighed. Udtrykt i definerede døgndoser (herefter DDD) er der i gen-nemsnit en rest på 19,1 DDD per pakning.Undersøgelsen viste desuden, at mængden af returmedicin i antal DDD, fordelt på ATC-grupper svarede til salget i DDD fordelt på ATC-grupper i de foregående måneder.2Detkonkluderedes, at der ikke synes at være tegn på særligt stort spild inden for enkelte ATC-hovedgrupper. Det blev bemærket, at der dog var tegn på overrepræsentation af lægemidlertil hjerte og kredsløbsmedicin i returmedicinen.Vedrørende den økonomiske værdi af returmedicinen viste undersøgelsen, at der på de 28deltagende apoteker i undersøgelsesperioden blev indleveret returmedicin til en samletværdi af 690.921 kr. Ét års returmedicin er herudfra på landsplan beregnet til at udgøre enværdi på 115 mio. kr. opgjort i udsalgspris, inkl. moms. Hovedparten heraf havde offentligttilskud. Det skal dog understreges, at denne beregning er forbundet med betydelig usikker-hed.Lægemidler til nervesystemet (ATC-gruppe N) udgjorde 26,6 pct. af den samlede værdi,mens lægemidler til hjerte og kredsløb (ATC-gruppe C) udgjorde 17,2 pct., lægemidler tilåndedrætsorganer (ATC-gruppe R) udgjorde 13,5 pct., og lægemidler til fordøjelse og stof-
2
Lægemidler grupperes efter ATC-systemet (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) ud fra gældende regler fra WHO. Sy-
stemet inddeler de humane lægemidler i 14 anatomiske hovedgrupper. Ethvert lægemiddel har en ATC-kode på 5 niveauer, der refererer tilen anatomisk hovedgruppe og to terapeutiske/farmakologiske grupper, en kemisk/terapeutisk/farmakologisk undergruppe og en undergruppefor kemisk substans.
skifte (ATC-gruppe A) udgjorde 11,8 pct. Undersøgelsen viste således, at 69,1 pct. af densamlede værdi udgjordes af de fire store ATC-hovedgrupper.Totalt udgjorde de tilskudsberettigede lægemidler med generelt tilskud 534.347 kr., hvilketsvarer til 77,3 pct. af returmedicinens værdi i den i undersøgelsen foretagne stikprøve.Værdien af tilskudsberettigede lægemidler ved varig lidelse eller pensionist udgjorde 5,9pct. af den totale værdi. Værdien af returnerede tilskudsberettigede lægemidler stemmergodt overens med omsætningen af tilskudsberettigede lægemidler. Tilskudsberettigede læ-gemidler med generelt tilskud udgjorde i 2000 70 pct. af den samlede omsætning, menslægemidler til varig lidelse eller pensionist udgjorde 7 pct.Det blev konkluderet, at undersøgelsen kunne støtte antagelser om, at der bør kunne opnåsøkonomiske besparelser ved en mere effektiv lægemiddelanvendelse. Det blev bemærket,at øget brug af dosisdispensering eventuelt vil kunne bidrage hertil. Det blev desuden be-mærket, at det bør overvejes, om spildet kan reduceres ved øget brug af startpakker, dvs.mindre pakninger, som anvendes til at teste om patienten tåler behandling med et giventpræparat.”En undersøgelse af omfanget og arten af returmedicin på apoteket”, undersøgelse foreta-get juli 2008To farmaceutstuderende foretog i juli 2008 en undersøgelse af omfanget og arten af retur-medicin modtaget på Nykøbing F. Svane Apotek i syv dage.Undersøgelsen viste, at der blev indleveret 260 lægemiddelpakninger, hvortil der kunnekobles ATC-koder. 44 pct. af disse pakninger var ikke anbrudt eller indeholdt mellem 75-100 pct. af den oprindelige mængde. Undersøgelsen viste, at hovedparten af pakningernestammer fra lægemidler til nervesystemet, til fordøjelse og stofskifte, hvilket efter forfat-ternes opfattelse svarer godt til, at der sælges mest af disse grupper af lægemidler på apo-tekerne.Vedrørende dosisdispenseret medicin viste undersøgelsen, at der i løbet af de syv dage blevindleveret i alt 667 tabletter som dosisdispenseret medicin, svarende til cirka 7 pct. af dentotale mængde indleveret medicin. Undersøgelsen viste, at langt hovedparten af den indle-verede dosisdispenserede medicin tilhørte ATC-kode C, som omhandler lægemidler tilhjerte og kredsløb samt ATC-kode N, der omhandler lægemidler til nervesystemet.
3.2.3.3 Nye undersøgelserPå baggrund af ovenstående undersøgelser har arbejdsgruppen drøftet, hvorvidt der i for-bindelse med nærværende arbejde kunne tilvejebringes yderligere datamateriale henblik påkortlægning af omfanget af medicinspildet i Danmark.For så vidt angårbotilbud,såsom plejehjem, plejeboliger og andre botilbud gælder somnævnt ovenfor, at disse som udgangspunkt ikke har selvstændige medicindepoter og ikkeer ansvarlige for beboernes medicinaffald. Kun i de tilfælde, hvor der indgås aftale herom,varetager botilbuddet kassation af medicin for beboeren ved aflevering til apoteket. Ar-bejdsgruppen har på denne baggrund ikke fundet, at der foreligger et relevant undersøgel-sesgrundlag i kommunerne.
18
Arbejdsgruppen har derimod fundet det relevant at overveje at gennemføre en fornyet un-dersøgelse af medicinaffald, afleveret påapotekerne.Det skyldes først og fremmest, atapotekerne er det centrale opsamlingspunkt for medicinaffald fra husholdninger og botil-bud samt – i et vist omfang – lægeklinikker mv., samt at der her er et faguddannet persona-le, der kan forestå undersøgelsen. Hertil kommer, at der med de tidligere gennemførte un-dersøgelser foreligger et kendt og anvendt undersøgelsesdesign, som kan lægges direkte tilgrund for en ny undersøgelse. Med den meget korte tidsfrist, der har været sat for arbejds-gruppens arbejde, er dette anset for en nødvendig forudsætning for iværksættelsen af nyeempiriske undersøgelser. Samtidig vil der med de to tidligere undersøgelser fra 2001 og2008 foreligge data, der kan tjene som et godt sammenligningsgrundlag. En ny undersøgel-se på apotekerne vil samtidig kunne give nye værdifulde oplysninger om dosisdispense-ring. Denne ordning var således ikke indført på tidspunktet for undersøgelsen i 2001. En-delig har arbejdsgruppen lagt vægt på, at en fornyet undersøgelse på apotekerne vil kunnebidrage med viden om årsager til medicinspildet. Aspekter vedrørende årsagerne til medi-cinspild har ikke indgået i de to ovenfornævnte undersøgelser. Arbejdsgruppen har på den-ne baggrund besluttet at gennemføre en fornyet undersøgelse af medicinaffald, afleveret tilapotekerne.Arbejdsgruppen har endelig overvejet, hvorvidt der kunne gennemføres en tilsvarende un-dersøgelse afsygehusenesmedicinaffald. Med den givne tidsramme for arbejdet har ar-bejdsgruppen imidlertid ikke anset det for muligt at gennemføre en sådan undersøgelsemed et resultat, der ville kunne forventes at udbygge grundlaget for de videre overvejelser.Dette skyldes, at der ikke foreligger et kendt undersøgelsesdesign for en sådan undersøgel-se samtidig med, at forholdene omkring medicinaffald på sygehusene stiller sig meget for-skelligt fra medicinaffald, afleveret på apoteket.Arbejdsgruppen er således ikke bekendt med, at der tidligere skulle være gennemført un-dersøgelser af medicinaffaldet på de danske sygehuse. Det samme gælder udlandet. Deudenlandske undersøgelser, som arbejdsgruppen er bekendt med, og som er nærmere om-talt i kapitel 4, omhandler således alle medicinaffald, afleveret på apoteket, men derimodikke medicinaffald på sygehusene.3Medicinaffaldet på sygehusene har endvidere en anden karakter, idet tabletter og flydendelægemidler ofte vil være fjernet fra deres pakning, beholder eller anden information og der-for vil være vanskelige at identificere. På sygehusafdelingerne anvendes således ofte tab-letter, som opfyldes i doseringsæsker. Ved kassation sammenblandes disse tabletter medandre tabletter – og det er ikke uset, at de ligeledes sammenblandes med flydende væsker.En undersøgelse af denne del af medicinaffaldet vil derfor stille helt andre krav, end der ertale om i apoteksundersøgelsen – i denne undersøgelse indgår således kun medicin i pak-ninger eller blister, løse tabletter er slet ikke med. Dels fordi det ville stille helt andre kravtil identifikationen af det kasserede lægemiddel – med et langt større tidsforbrug til følge.
3
Det er fra finsk side nævnt, at et finsk sygehus selv har udarbejdet en rapport om lægemiddellogistik på sygehuset og herunder har inddra-
get medicinaffald. Island har endvidere rapporteret om, at et islandsk sygehus har opgjort mængden af medicin, som i en periode er kasseretp.g.a. udløb. En tidligere norsk undersøgelse indeholder en kvalitativ undersøgelse vedr. sygehuse, baseret på interview med sygeplejere påtre norske sygehuse. Interviewene drejer sig udelukkende om sammenhæng mellem medicinkassation og brugen af dosisdispensering.
Dels fordi det ville være forbundet med arbejdsmiljømæssige krav om udsugning mv. samtsikring mod kontakt med farlige lægemidler.På denne baggrund har arbejdsgruppen som nævnt ikke fundet, at det til brug for nærvæ-rende rapport ville være realistisk med forventet udbytte at kunne gennemføres en under-søgelse af sygehusenes medicinaffald, herunder af årsagerne til medicinaffaldet. Arbejds-gruppen har imidlertid i kapitel 7 overvejet, hvorvidt der i et bredere tidsperspektiv medudbytte ville kunne designes en sådan undersøgelse, som samtidig – ligesom apoteksunder-søgelsen – satte fokus på årsagerne til medicinaffaldet. Der henvises til kapitel 7 herom.
3.2.3.4 Undersøgelse i februar 2009 foretaget på 10 udvalgte apotekerSom det fremgår af ovenstående har tidligere undersøgelser belyst omfanget af returmedi-cin på apotekerne. Arbejdsgruppen har vurderet, at det vil være relevant at gennemføre enny undersøgelse af det medicinaffald, som indleveres på apotekerne – en undersøgelse somforuden at kortlægge omfang også belyser årsager til kassationen af medicinen. Arbejds-gruppen har desuden lagt vægt på, at en ny undersøgelse inddrager returnering af dosis-pakket medicin for at kunne vurdere, i hvilket omfang returmedicin er forbundet med do-sisdispensering.Inden for tidsrammen for arbejdsgruppens arbejde var det muligt for Lægemiddelstyrelseni samarbejde med Danmarks Apotekerforening at foretage undersøgelsen, som forløb overen uge, uge 9, på 10 udvalgte, geografisk spredte apoteker. Der er anvendt omtrent detsamme design som fra undersøgelsen i 2001I nedenstående rapporteres undersøgelsens resultater.Antal personer, returnerede pakninger samt køn og alderI løbet af ugen returnerede i alt 317 personer 1.790 pakninger/lægemidler på de 10 apote-ker. Flest kvinder og ældre returnerede medicin. Af de 317 personer var 28 plejehjemsbe-boere og én var tilknyttet hjemmeplejen, dvs. ca. 9 pct. I mange tilfælde ønskede vedkom-mende som returnerede dog ikke eller havde ikke mulighed for at angive køn og alder. Så-ledes var alder for ca. en tredjedel af personerne ukendt. Det bemærkes, at der ikke er saten grænse for ekspeditionsdatoen. De fleste pakninger, hvor ekspeditionsdatoen var udfyldtvar dog fra 2008 og 2009.LægemiddelAf tabel 2 fremgår antal lægemidler af ikke-dosisdispenseret medicin fordelt på ATC-hovedgrupper. Det ses at der blev returneret flest pakninger/lægemidler inden for lægemid-ler til nervesystemet, men dette er også en gruppe, der sælges mange lægemidler af. Sam-menlignes tallene med salgstal målt i antal pakninger for 2008, er det lægemidler inden forgrupperne "Hormoner til systemisk brug, ekskl. kønshormoner og insuliner" og "Sanseor-ganer" der blev returneret oftere, og lægemidler inden for gruppen "Kønshormoner og mid-ler til kønsorganer og urinveje" blev returneret mere sjældent.
20
Tabel 2. Fordeling af antal returnerede ikke-dosisdispenserede pakninger/lægemidler påATC-hovedgrupper4Antal pak-ninger/ læ-gemidler2766927286314898991402181759621.673Andel af antal ikke-dosisdispenseredepakninger solgt i 200811,73,813,44,54,81,56,10,26,129,70,913,93,30,1100,0
ATC hovedgruppeA: Fordøjelse og stofskifteB: Blod og bloddannende organerC: Hjerte og kredsløbD: HudmidlerG: Kønshormoner og midler til kønsorganer og urinvejeH: Hormoner til systemisk brug, ekskl. kønshormoner oginsulinerJ: Systemiske lægemidler mod infektionssygdommeL: Cancermidler og lægemidler til immunsystemetM: Muskler, led og knoglerN: NervesystemetP: ParasitmidlerR: ÅndedrætsorganerS: SanseorganerV: DiverseI alt
Andel16,54,116,35,11,92,95,90,55,424,01,110,55,70,1100,0
DosisdispenseringVed dosisdispenseret medicin blandes de enkelte tabletter/kapsler sammen i poser. Dettebevirker, at hvis ét lægemiddel er årsag til, at f. eks. behandlingen med dette lægemiddelskal afsluttes eller ændres, returneres alle de dosisdispenserede lægemidler. Derfor er detikke muligt at opgøre hvilke dosisdispenserede lægemidler, der blev returneret. Endvidereer det heller ikke muligt at angive den præcise årsag til returneringen.Derimod kan det være interessant at se hvor mange tabletter eller kapsler, der blev returne-ret i gennemsnit pr. lægemiddel. I alt blev der returneret 1.994 tabletter/kapsler som dosis-dispenseret medicin og 43.217 tabletter/kapsler som ikke-dosisdispenseret medicin i løbetaf ugen. Det svarer til, at 4,4 pct. af de returnerede tabletter/kapsler var dosisdispenseredemedicin. Dette skal ses i forhold til, at dosisdispenseret medicin i 2008 målt i DDD ud-gjorde 2, 9 pct. af alle lægemidler solgt i primærsektoren.Af figuren nedenfor ses fordelingen af antal tabletter/kapsler returneret pr. person og læ-gemiddel. Det ses, at der generelt blev returneret flere tabletter/kapsler pr. person, når læ-gemidlet ikke var dosisdispenseret, end når det var dosisdispenseret.Figur 1. Fordeling af antal tabletter/kapsler returneret pr. person og lægemiddel545
Tabel 8 i Lægemiddelstyrelsens rapport ”Undersøgelse af omfanget og arten af returmedicin på apoteket, samt årsager hertil”,2009.Figur 2 i Lægemiddelstyrelsens rapport ”Undersøgelse af omfanget og arten af returmedicin på apoteket, samt årsager hertil”,2009.
100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%AlleDosisdispenseret medicinIkke dosisdispenseretmedicinMere end 100 tabletter/kapsler51-100 tabletter/kapsler21-50 tabletter/kapsler11-20 tabletter/kapsler6-10 tabletter/kapsler1-5 tabletter/kapsler
Årsager til returneringAf tabel 3 fremgår fordelingen af årsager til retuneringen af medicin. For næsten halvdelenaf den returnerede medicin blev der angivet årsagerne ”dødsbo” (33,5 pct.) eller ”årsagukendt” 22,5 pct.Ud af de resterende små 50 pct. var næsten halvdelen af årsagerne oplyst til at være atholdbarhedsdatoen var overskredet (40,0 pct. af de oplyste årsager), mens andre hyppigeårsager var "Behandling færdiggjort, men stadig medicin tilbage" (19,1 pct.), "Behandlingafbrudt af læge" (17,8 pct.) og ”Behandling afbrudt af bruger” (16,7 pct.). Generelt er bi-virkninger ikke en ofte angivet årsag, men den kunne se ud til at optræde hyppigere indenfor gruppen af lægemidler til hjerte og kredsløb.Tabel 3. Fordeling af årsager til returnering af medicin6ÅrsagDødsboÅrsag er ukendt/ikke opgivetHoldbarhedsdato overskredet forpakningAntal pakninger/lægemidler599402Andel33,522,5Andel fratrukketdødsboer ogukendte årsager--
285
15,9
40,0
6
Tabel 6 i Lægemiddelstyrelsens rapport ”Undersøgelse af omfanget og arten af returmedicin på apoteket, samt årsager hertil”,2009.
22
ÅrsagBehandling færdiggjort, men stadigmedicin tilbageBehandling afbrudt af lægeBehandling afbrudt af bruger, i alt- Behandling afbrudt af bruger pga.bivirkninger- Behandling afbrudt af bruger, ik-ke specificeret- Behandling afbrudt af bruger pga.manglende effekt- Behandling afbrudt af bruger pga.brugen af medicinen (eks. besværligemballage, dispenseringsform mv.)
Antal pakninger/lægemidler
Andel
Andel fratrukketdødsboer ogukendte årsager
136127119
7,67,16,6
19,117,816,7
45
2,5
6,3
43
2,4
6,0
18
1,0
2,5
8- Behandling afbrudt af bruger pga.substitution (f.eks. usikkerhed om-kring skiftende navn og pakning)5Dosisdispenseret medicin, ingen år-sag angivetBehandling aldrig påbegyndtBrugeren blev indlagtRest fra overgang til dosisdispense-ret medicinUsikkerhed omkring holdbarhedForkert opbevaringI alt7718174331.790
0,4
1,1
0,34,31,00,90,20,20,2100,0
0,7-2,52,40,60,40,4100,0
Da der ikke er foretaget lignende undersøgelser i Danmark vedrørende årsager til kassati-on, er det ikke muligt at sammenligne med tidligere undersøgelse. Det bemærkes, at en æl-dre engelsk undersøgelse, som bl.a. omtales i rapportens kapitel 4, har peget på, at denmest hyppigt forekommende årsag var, at behandlingen blev stoppet eller ændret af lægen.Omfang og økonomisk værdi af returmedicinUndersøgelsens resultater viste, at fordeling af hvor meget der er tilbage i pakningen (målti intervallerne 0-25 pct., 25-50 pct., 50-75 pct., 75-100 pct. og ubrudt) er næsten ens.Af tabel 4 fremgår mængde og værdi af de indleverede pakninger/lægemidler fordelt påATC-grupper. Målt i antal definerede døgndoser var ATC-grupperne Hjerte og kredsløb,Nervesystemet og Fordøjelse og stofskifte de tre mest returnerede typer lægemiddel. Vær-dien af de indleverede pakninger/lægemidler svarede til en nutidsværdi af i alt 184.763 kr.
målt i AUP (Apotekets Udsalgs Pris). Opregnet til års- og landsplan kan returmedicin afle-veret på apotekerne herudfra beregnes til at udgøre ca. 252 mio. kr.Tabel 4. Fordeling af mængde og værdi på ATC-hovedgrupper7Antal Defi- ApoteketsneredeUdsalgsDøgn Doser Pris (AUP)(DDD)målt i kr.A: Fordøjelse og stofskifteB: Blod og bloddannende organerC: Hjerte og kredsløbD: HudmidlerG: Kønshormoner og midler til kønsorganer og urinvejeH: Hormoner til systemisk brug, ekskl. kønshormoner og insulinerJ: Systemiske lægemidler mod infektionssygdommeL: Cancermidler og lægemidler til immunsystemetM: Muskler, led og knoglerN: NervesystemetP: ParasitmidlerR: ÅndedrætsorganerS: SanseorganerV: DiverseI alt4.1672.6139.6495939302.1815544007835.509881.5741129.04324.78712.81120.7022.2953.96616.08316.14014.5543.67454.54366311.2873.097162184.763
I undersøgelsen fra 2001 blev der indleveret, hvad der beregnet svarede til 1,5 pct. af densamlede omsætning af lægemidler. Beregninger fra undersøgelsen foretaget i 2009 viste, atden returnerede medicin udgjorde 2,4 pct. af den samlede omsætning af lægemidler. Der ersåledes sket en stigning, men om denne stigning er udtryk for en reel stigning i medicinaf-faldets omfang giver 2009-undersøgelsen dog ikke mulighed for at svare på.Det er vigtig at understrege, at en sammenligning med resultaterne fra undersøgelsen fra2001 er behæftet med stor usikkerhed, idet stikprøverne ikke kan anses for at være repræ-sentative. Undersøgelsen fra 2001 blev foretaget i over en måned i 2001, og stikprøven vardomineret af apoteker fra landområder pga. et relativt stort frafald af de oprindeligt udvalg-te apoteker. Apotekerne fra undersøgelsen fra 2009 er relativt bedre geografisk fordelt,men omvendt inkluderer undersøgelsen kun 10 apoteker, og indsamlingen foregik over kunen uge i år 2009. Beregningen må ligeledes anses for at være forbundet med stor usikker-hed.Tilskud
7
Tabel 8 i Lægemiddelstyrelsens rapport ”Undersøgelse af omfanget og arten af returmedicin på apoteket, samt årsager hertil”,2009.
24
Af tabel 5 fremgår undersøgelsens resultater vedrørende fordeling af mængde og værdi op-gjort i forhold til, hvorvidt lægemidlet er tilskudsberettiget, dvs. om der umiddelbart er mu-lighed for at få tilskud. De fleste af de i undersøgelsen returnerede lægemidler havde al-ment tilskud, dvs. at borgeren kan få tilskud til lægemidlet, hvis borgeren er nået op overden første beløbsgrænse i det behovsafhængige medicintilskudssystem. Returneret medi-cin, som potentielt har været tilskudsberettiget, udgjorde således i alt 75 pct. af den totaleværdi målt i AUP – 68 pct. uden klausulering og 6 pct. med klausulering.8Opgørelsen erdermed ikke et estimat over, hvor meget der er givet i tilskud. Opregnet til års- og lands-plan kan den tilskudsberettigede del af returmedicinen beregnes til at udgøre 188 mio. kr.Tabel 5. Fordeling af mængde og værdi i forhold til hvorvidt lægemidlet er tilskudsberetti-get9Antal pak-ningerAndelIkke tilskudsberettigetAlment sygesikringstilskud (receptpligtig medicin)Sygdomsklausuleret tilskud (receptpligtig medicin)Tilskud kun pensionist eller ved bestemte sygdomme(håndkøbsmedicin)I alt369787182081.38226,756,91,315,1100,0
Antal DDD3.92020.9533833.78629.043
AUP i kr.46.732126.2313.3598.441184.763
4. Udenlandske erfaringer4.1 IndledningArbejdsgruppen har ikke inden for de tidsmæssige rammer af udvalgsarbejdet haft mulig-hed for at gennemføre et egentligt studie af foreliggende udenlandsk litteratur og undersø-gelser vedrørende medicinaffald og medicinspild.Arbejdsgruppen har i stedet foretaget en høring omkring emnet gennem Lægemiddelstyrel-sens og ministeriets EU-netværk og nordiske netværk. For det nordiske område er herud-over søgt efter undersøgelser og rapporter.
4.2 Høring
8
Generelt tilskud indebærer, at det offentlige yder tilskud til det pågældende lægemiddel, uanset dettes konkrete anvendelse. Klausuleret
tilskud indebærer, at det offentlige kun yder tilskud til bestemte anvendelser af lægemidlet, som fastlægges i en klausul. Klausulen kan omfat-te bestemte sygdomme eller persongrupper, f.eks. personer, som ikke kan tåle at benytte et andet, billigere lægemiddel, der ligeledes er be-stemt til behandling af den pågældendes sygdom.9
Tabel 9 i Lægemiddelstyrelsens rapport ”Undersøgelse af omfanget og arten af returmedicin på apoteket, samt årsager hertil”,2009.
Arbejdsgruppens høring peger i retning af en vis stigende interesse og fokusering på emneti EU og nordisk sammenhæng.Fra de indkomne svar kan det nævnes, atTjekkieti 2006 gennemførte en undersøgelse afmængden af ubrugt medicin tilbageleveret til apotekerne. Det bemærkes, at man fandt enoverraskende høj andel af tilbageleveret medicin – og et tilsvarende stort potentiale forforbedring af medicinanvendelsen. Tjekkiet anfører dog ikke konkrete tal herfor.Hollandoplyser, at husholdningernes samlede medicinaffald – afleveret til apotek ellersmidt i skraldespanden – skønnes at være reduceret fra omkring 5 pct. for 10 år siden til3.2 pct. ved den seneste undersøgelse i 2006. Der benyttes løbende informationskampagnerfor at sikre en bedre medicinanvendelse – og dermed et mindre medicinspild.Sverigeoplyser, at det statsejede apotek AB aktuelt udfører et forskningsprogram om”Pharmaceuticals and the Environment”, som bl.a. har til formål at fremskaffe viden ommedicinaffald. Denne viden skal bruges til at få en forbedret information og håndtering aflægemidler. Programmet har et bedre miljøhensyn som overordnet formål.Finlandhar ligeledes haft fokus på medicinaffald og har i den anledning bestemt, at derkun kan anskaffes lægemidler til tre måneders forbrug, ligesom man søger at fremme bru-gen af dosisdispensering. På det største finske sygehus er der gennemført en undersøgelseaf mulighederne for at opnå en bedre logistik i sygehusenes medicinanvendelse og herun-der reducere medicinaffaldet (rapport foreligger kun på finsk).Islandoplyser, at der ikke foreligger publicerede data om omfanget af medicinaffald på Is-land. Mængden af medicinaffald, afleveret af borgerne til apotek, er dog opgjort af for-brændingsanlæggene til 4,8 tons i 2006, men der er ingen yderligere beregninger knyttet tildette tal. Endvidere nævnes det, at et sygehus har opgjort værdien af medicin, der er kasse-ret pga. overskrevet udløbsdato, i 2007 til 2,8 mio. islandske kroner. Tallet er dog ikke sat iforhold til omsætningen af medicin på sygehuset.
4.3 Undersøgelser og rapporterFor så vidt angår undersøgelser og rapporter har arbejdsgruppen konstateret, at medicinaf-fald og medicinspild har indgået som et emne i en svensk betænkning om et nyt medicintil-skudssystem fra 2000 og har været et selvstændigt emne for en norsk konsulentrapport fra2002. Endelig foreligger fra 2005 en artikel om en engelsk undersøgelse fra 2001.Hovedemnet forden svenske betænkningfra 2000 er som nævnt et nyt medicintilskuds-system, men betænkningen indeholder også et kapitel med overvejelser om ”Foranstaltnin-ger til mindre kassation og en forbedret medicinanvendelse”Der tages udgangspunkt i, at medicin, der leveres tilbage til apotekerne, anslås at udgøre 2-4 pct. af den medicin, der udleveres fra apotekerne – hvilket på daværende tidspunkt re-præsenterede en værdi på ca. ½ mia. svenske kroner. Der nævnes dog samtidig, at en tidli-gere norsk interview-undersøgelse skulle pege på, at det samlede medicinaffald kan andra-ge op til 10 pct. – inklusiv den del, der ikke returneres til apotekerne, men kasseres direkteaf husholdningerne.
26
Der fremsættes på den baggrund nogle forslag til at imødegå medicinspild. Det drejer sigbl.a. om følgende:Indførelse af startpakninger, dvs. mindre pakninger af lægemidler, som benyttesved indledningen af en lægemiddelbehandling og indtil det er kendt, om den skalvidereføres. Sigtet er at imødegå medicinspild i forbindelse med indstillede læge-middelbehandlingerBrug af dosisdispensering, som var under udvikling i Sverige på betænkningstids-punktet. Forslaget bygger på en forventning om, at brug af dosisdispensering vilmindske medicinspildetOprettelse af lægemiddeldepoter på plejehjem og i tilknytning til hjemmesygeple-jen. Det indgår i vurdering af dette forslag, at der kan undgås et medicinspild på 10pct., jf. skønnet ovenfor
Herudover er der forslag om medicingennemgang og oprettelse af en elektronisk medicin-profil, som imidlertid har en bedre medicinanvendelse som hovedformål.Den norske konsulentundersøgelsefra 2002 er udført for de norske lægemiddelmyndig-heder og har til hovedformål at vurdere omfanget af medicinaffald og på dette grundlagvurdere grundlaget for indførelse af dosisdispensering.Undersøgelsen rummer dels en interview-del og dels en apoteks-del. Det anslås herudfra,at medicinaffaldet udgør ca. 2 pct. af de lægemidler, der udleveredes på apotekerne, sva-rende til 123 mio. norske kroner på daværende tidspunkt. Det understreges dog, at detteanses for et underkantsskøn. Det skyldes, at interview-delen af undersøgelsen har peget på,at en meget stor del af medicinaffaldet rent faktisk afleveres på apoteket – mere end halv-delen. Dette er i strid med tidligere skøn – på kun 10 pct. – og anses derfor for at være enovervurdering. I så fald vil det samlede medicinaffald være større.Hovedforslaget til at imødegå medicinaffald er i rapporten indførelse af dosisdispensering.Herudover foreslås bl.a.:Indførelse af startpakningerIndførelse af et centralt register over udskrivning og afhentning af lægemidler – enmedicinprofilØget brug af elektroniske recepter
Endelig skal nævnes enengelsk undersøgelse,som er refereret i artiklen ”An analysis ofreturned medicins in primary care” publiceret i 2005.10Artiklen refererer resultaterne af en undersøgelse af medicin, returneret til 8 apoteker og 5lægeklinikker i august 2001 og har som sådan en del lighed med den af arbejdsgruppengennemførte undersøgelse på danske apoteker. Hovedvægten i undersøgelsen er ikke lagtpå opgørelse af mængder og værdi af kasseret medicin, men derimod på arten af medicinog årsagen til returnering.
10
Artiklen ”An analysis of returned medicines in primary care” fra Apotekernes Dokumentationsdatabse er skrevet af Chris Langley, John
Marriott,Adam Mackridge og Richard Daniszewski.
Langt den største årsagsforklaring findes i undersøgelsen at være, at lægen har ændret ellerstoppet behandlingen med det pågældende lægemiddel. Den næststørste forklaringsfaktorangives til at være almindelig oprydning i hjemmet. Som de næste faktorer følger dødsfaldog medicin, hvis udløbsdato er overskredet.Som forslag til at reducere medicinspildet peges på indførelse af mindre startpakninger ogregelmæssig medicingennemgang.
5. Årsager til medicinspild5.1 IndledningSom nævnt i kapitel 3 er det vigtigt at sondre mellem begreberne medicinaffald og medi-cinspild.Medicinaffalder enhver form for kasseret medicin.Medicinspilder den del afmedicinaffaldet, som kunne være undgået. Det er naturligvis alene medicinspild, der er re-levant i den aktuelle sammenhæng. Den del af medicinaffaldet, der ikke kan undgås, eruden interesse, bortset fra bortskaffelsesmæssige overvejelser, som har miljømæssig inte-resse. Disse er ikke inddraget i overvejelserne her.Det er imidlertid ikke altid helt enkelt at sondre mellem medicinspild og uundgåeligt medi-cinaffald.Medicin, der kasseres, fordi behandlingen af patienten med det pågældende lægemiddelindstilles, vil være et medicinspild, hvis det sker uden grund. Det kan f.eks. være, at patien-ten selv ophører med at tage medicinen af en af de årsager, der beskrives inden forcompliance-problematikken. Derimod vil der umiddelbart være tale om et uundgåeligt me-dicinaffald, såfremt behandlingen indstilles af patientsikkerhedsmæssige årsager. Det kanf.eks. være fordi, der er tale om en fejlbehandling, fordi der er konstateret uhensigtsmæssiginteraktion med andre lægemidler hos patienten eller pga. uforudsete bivirkninger.Også i den sidstnævnte situation vil der dog kunne være tale om et medicinspild, nemlighvis den omhandlede lægemiddelordination kunne være undgået. Et interaktions-problemkunne måske være undgået ved brug af IT-redskaber som Medicinprofilen, der giver lægenet overblik over medicineringen af den pågældende patient og bl.a. rummer en interakti-onsdatabase. Eller ”skaden” kunne have været begrænset ved ordination af en mindre pak-ningsstørrelse.Med andre ord vil det ofte være nødvendigt at vurdere situationen individuelt for den en-kelte konkrete patient for at kunne afgøre, om en kasseret medicin er udtryk for et medicin-spild eller et uundgåeligt medicinaffald.Dette betyder, at ved vurderingen af de neden for refererede overvejelser vedrørende årsa-gerne til medicinspild – der f.eks. bare kan bestå af overskriften ”bivirkninger” – er detvigtigt at være opmærksom på hele medicineringsprocessen. Bag den umiddelbare forkla-ring på et lægemiddels kassation kan der ligge en række forklaringer, som udgør den
28
egentlige årsag til medicinaffaldet – eller som kan nuancere årsagerne til dets opståen, somi eksemplet ovenfor.Det skal bemærkes, at de påpegede mulige årsagsforklaringer på medicinspild er af renkvalitativ art og således ikke rummer oplysninger eller formodninger om de enkelte årsa-gers indbyrdes betydning i en kvantitativ sammenhæng.
5.2 Høring af parter på områdetMed henblik på at belyse årsagerne til medicinspild bredest muligt, er en række relevanteaktører på området inddraget. Således er nedenstående parter hørt i forbindelse med arbej-det:Danmarks ApotekerforeningDansk SygeplejerådDanske PatienterFarmakonomforeningenLægeforeningenPharma DanmarkSundhedsstyrelsen/Embedslægerne
Herudover har KL og Danske Regioner bidraget til kortlægningen af årsager til medicin-spild.Nedenfor er givet et referat af de indkomne svar. Det skal bemærkes, at der i de indkomnesvar oftest er brugt betegnelsen medicinspild – også i tilfælde, hvor der efter ovenståendedefinition snarere er tale om medicinaffald, der enten kan være et medicinspild eller etuundgåeligt medicinaffald, jf. også afsnit 5.1.Høringssvarene er optaget som bilag 2 til nærværende rapportDanmarks Apotekerforeninghar indledningsvis anført, at medicinspild aldrig helt kanundgås. Det er naturligt, at der som led i en sikker og tidssvarende lægemiddelbehandlingkasseres medicin, og man bør ikke tilstræbe at eliminere medicinspildet helt. De af for-eningen påpegede mulige årsager til medicinspild skal ses i dette lys. Foreningen har anførtnedenstående årsager til medicinspild:Præparatskift i tilfælde, hvor en behandling seponeres eller der sker ændring i valgaf præparat eller styrkeLægemidler, der er blevet til overs efter endt behandlingKassation grundet stop i behandlingen som følge af bivirkningerGenerisk substitution:Varierende præparatnavn eller udseende kan forvirre patienterne og derved foran-ledige ophør af behandling. Desuden kan vekslende bivirkninger ved generiskepræparater medføre seponering af medicinen.Overskridelse af udløbsdatoen, inden pakningen er opbrugt, hvorfor lægemidlet måkasseresCompliance/konkordans:
Lægens anvisning følges ikke på grund af pateintens manglende forståelse for be-handlingen samt efterlevelse af denne.Oprydning i medicinskabe i lægepraksisOpgørelse af dødsbo, hvorefter restmedicin returneres med henblik på destruktion
Danmarks Apotekerforeningen har desuden henvist til, at tidligere gennemførte undersø-gelser viser, at en meget stor andel kasserede lægemidler er fra ATC-gruppen N, som erlægemidler, der anvendes for smerter, epilepsi, søvnløshed, psykofarmaka m.m. Dennegruppe alene udgjorde også den største andel af den samlede værdi. Lægemidlerne i dennegruppe anvendes ofte i en terminalfase, og lægemidlerne kan derfor stamme fra privatedødsboer eller plejehjem/hjemmepleje.Danske Regionerhar anført nedenstående årsager til medicinspild i Danmark:PrimærsektorenDosisdispensering til patienter, som ikke er i stabilt medicineretSeponering af behandling eller ændringer i behandling/ordinationKassation pga. bivirkningerPatienten stopper behandlingen før medicinen er brugt, f.eks. fordi patienten følersig raskMangel på overblik over patientens løbende medicin, hvorfor lægen ordinerer unø-dig meget medicinSekundærsektorenForkert ophældning/blanding af medicinÆndring i behandling efter medicinen er ophældt/blandetForkerte lægemiddelbestillinger til sygehusafdelinger, som ikke returnerer læge-midlerne tidsnok til sygehusapoteketPakningsstørrelser, som ikke svarer til afdelingens forbrugKort udløb efter anbrud (f.eks. ved magistrelle lægemidler)Rester af lægemiddel i hætteglas eller infusionsposer, hvor f.eks. de sidste medicin-rester ikke kan trækkes opBeredskabspræparater, der skal være på lager på en afdeling, og som udløber indenanvendelsePatientens medbragte medicin, som i visse tilfælde kasseres (ved seponering af be-handling eller ved dødsfald)Dansk Sygeplejerådhar anført, at medicinspildet i Danmark blandt andet skyldes dosisdi-spenseringsordningen. Dansk Sygeplejeråd har bemærket, at dosisdispensering på mangemåder er en brugervenlig, patientsikker form for medicinhåndtering, som er til stor fordelfor patienter i stabile forløb. Dansk Sygeplejeråd har dog påpeget, at der er en risiko for etstort medicinspild for patienter i ustabile forløb og med mange ordinationsændringer.Dansk Sygeplejeråd har desuden anført, at når en borger køber medicin til en kort behand-ling, bliver der ofte ordineret en større mængde medicin end nødvendigt. Det er Dansk Sy-geplejeråds opfattelse, at dette bl.a. skyldes, at de små pakninger er uforholdsmæssig dyre-re end større pakninger, samt i tilfælde af at patienten eventuelt skal bruge medicinen medregelmæssige intervaller. I sidstnævnte tilfælde vil det være besparende med større paknin-ger. Dansk Sygeplejeråd har anført, at der dog sjældent er tale om en reel besparelse, dader ifølge embedslægetilsynene i primærsektoren ikke må ligge medicin hos en borger,
30
som ikke anvendes, hvorfor medicinen skal sendes tilbage til apoteket med henblik på de-struktion.Endvidere har Dansk Sygeplejeråd anført, at navnene på medicin løbende ændres, og at deti en del tilfælde betyder, at de borgere ikke er opmærksomme på, at der på trods af et æn-dret navn, fortsat er tale om samme præparat, som borgerne plejer at få, og derfor køberborgerne efterfølgende det kendte præparat.Danske Patienterhar oplyst, at foreningen finder det meget relevant, at der tages initiativtil at kortlægge omfanget og karakteren af medicinspildet for at sikre et solidt vidensgrund-lag, som kan danne baggrund for udvikling af metoder til reduktion af samme. Det er Dan-ske Patienters opfattelse, at en reduktion af medicinspildet både vil kunne optimere be-handlingseffekter og øge patientsikkerheden.Danske Patienter har i høringssvaret primært bidraget med forslag til initiativer til redukti-on af medicinspild i Danmark, hvorfor der henvises til kapitel 6 om forslag til nedbringelseaf medicinspild.Farmakonomforeningenhar generelt henholdt sig til indholdet af høringssvaret fra Dan-marks ApotekerforeningKLhar anført nedenstående årsager til medicinspild:Dosisdispensering til patienter, som ikke er i stabilt medicineret samt situationer,hvor ændringer og levering af ny medicin ikke kan ske fra dag til dagSektorovergangeManglende complianceManglende medicingennemgangePakningsstørrelser og ordinationspraksisSubstitution af lægemidlerPalliative forløb og dødsfald, hvor medicinbehov hyppigt ændres hos patienterne
Lægeforeningenhar peget på nedenstående årsager til medicinspild:Fejl i ordination – i tilfælde, hvor patienten har fået udskrevet i en for stor mængdemedicin, som patienten ikke kan nå at anvende (både relevant i forhold til primærog sekundær sektor).Fejl i dispensering – ændring i dosisdispensering, hvorfor gamle poser må kasseres.Compliance – situationer, hvor borgere har fået udskrevet den korrekte mængdemedicin, men ophører med at anvende medicinen. Patienten kan f.eks. glemme atfuldføre en antibiotikakur. Der kan også være tale om forvirring vedrørende denudskrevne medicin, særligt for så vidt angår substitutionsproblemer - f.eks. hvis pa-tienten tror, at en behandling er ændret til et nyt lægemiddel, og så smider et gene-risk præparat med et andet navn ud.
Pharma Danmarkhar oplyst, at man fra apotekernes side oplever følgende væsentlige år-sager til medicinspild:
Præparatskift som følge af bivirkningerPræparatskift som følge af medicinskift ved substitution, hvor patienten ønsker atvende tilbage til det tidligere benyttede præparatOrdination af store pakninger til førstegangsbrugereOrdination af store pakninger til terminale patienterFejlordinationer hos lægen (præparat/styrke)Indkøb af større mængder medicin i forbindelse med udløb af tilskudsperiodeDosisdispensering til ikke-stabile patienterOrdinationer på receptserveren, som – når de afhentes sent – er blevet uaktuellesom følge af ændret styrke eller lignende
Sundhedsstyrelsenhar oplyst, at styrelsen ikke har konkret kendskab til årsagerne til me-dicinspild. Det er dog umiddelbart Sundhedsstyrelsens vurdering, at nedenstående faktorerkan resultere i medicinspild, men at der også kan være mange andre årsager:Medicinpakninger:- Der findes ikke pakninger i den rette størrelse til en given ordination, hvorforder ordineres en for stor pakke.- Prisen på den store pakke er grundet konkurrence forholdsvis meget lavere endprisen på en mindre pakke.Ordination:- Ændring af ordinationen, inden den hidtil ordinerede medicin er opbrugt, oghvor dette ikke er nødvendigt af patientsikkerhedsmæssige grunde (f.eks. vedskift mellem analoge, svage smertestillende tabletter).- Dobbeltordination, hvor lægen ikke er opmærksom på, at patienten er i behand-ling med andet (synonymt eller analogt) lægemiddel med samme indikation.Behandlingen fortsættes med et af lægemidlerne, og det andet kasseres. Sund-hedsstyrelsen har anført, at dette måske især er et problem ved sektorskift –særligt vedrørende udskrivelse fra sygehus.- Ny ordination af lægemiddel, f.eks. initieret af hjemmeplejen, der alligevel er ikontakt med lægen, selvom patienten har tilstrækkeligt af lægemidlet.- Bestilling af stor mængde lægemidler for at undgå mange lægehenvendelser.- Ordination af dosisdispenseret medicin til patienter, der ikke er tilstrækkeligtstabile.- Fortsat ordination af dosisdispenseret medicin under en ustabile fase til patien-ter, der har været stabile i en/flere perioder.- Iværksættelse af dosisdispenseret medicin, hvor patienten har et større lager afmedicin i hjemmet, der derfor kasseres.- Mangelfuld information af patienten om nødvendigheden af at fuldføre hele be-handlingen, også selvom symptomerne er ophørt (f.eks. ved infektioner).
Sundhedsstyrelsen har for så vidt angår lægeklinikker, sygehuse mv. anført, at der kan skemedicinspild i medicindepoter på afdelinger, hvor medicinen kun anvendes sjældent, oghvor der ikke er patientsikkerhedsmæssige krav til akut adgang (som der er af eksempelvisinjektionsvæske adrenalin). Sundhedsstyrelsen har desuden anført, at det for så vidt angårlægeklinikker, sygehuse mv. også kan opstå medicinspild grundet den medicin, som depraktiserende læger, der deltager i lægevagten, har i deres lægetasker. Disse har typisk enfyldt lægetaske med medicin, der er nødvendig af patientsikkerhedsmæssige årsager.
32
Sundhedsstyrelsen har desuden bidraget med forslag til initiativer vedrørende reduktion afmedicinspild i Danmark, hvorfor der henvises til kapitel 6 om forslag til nedbringelse afmedicinspild.Afslutningsvis kan i denne sammenhæng erindres om, at den i kapitel 4 omtalteengelskeundersøgelsefra 2001 pegede på især fire typer af årsager til kassation af medicin:Behandling med det pågældende lægemiddel stoppet eller ændret af lægenAlmindelig oprydning i hjemmetDødsfaldOverskreden udløbsdato
5.3 Arbejdsgruppens undersøgelse af medicin, afleveret på apo-teketSom nærmere redegjort for i kapitel 3 har arbejdsgruppens undersøgelse af medicin, afle-veret på udvalgte danske apoteker i en uge i februar 2009, især udpeget følgende årsager tilkassation af medicn:DødsboerOverskredet holdbarhedsdatoTiloversbleven medicin efter endt behandlingBehandling afbrudt af lægeBehandling afbrudt af patient pga. manglende effekt, bivirkninger eller lignende
5.4 Kategorier af årsager til medicinspildGennemgangen af de forskellige årsagsforklaringer, som er fremkommet fra høringsparterog undersøgelser, viser, at årsagerne til medicinaffald og dermed i mange situationer ogsåmedicinspild kan inddeles i et antal kategorier. En sådan opdeling kan være nyttig i forbin-delse med overvejelserne omkring mulige initiativer til imødegåelse af medicinspild. Detskal understreges, at opdelingen i årsagskategorier er rent kvalitativ. Der foreligger ikkeoplysninger, der kan danne grundlag for en indbyrdes kvantificering af de enkelte gruppersbetydning for det samlede medicinspild.Kategorierne er kort sammenfattet nedenfor.
5.4.1 DosisdispenseringDosisdispensering er i sig selv en ordning, der kan reducere medicinspild, fordi udmålin-gen af medicinen så at sige tilpasses den enkelte patient.Det er imidlertid samtidig fremhævet, at dosisdispensering kan være en årsag til medicin-spild, nemlig for patienter, der ikke er i stabile forløb og hvis medicinering derfor ofte se-poneres. De resterende poser med den tidligere ordinerede medicin vil nemlig så skullekasseres.
Der er ligeledes peget på, at andre dele af regelsættet omkring dosisdispensering kan virkeufleksible og dermed være årsag til medicinspild. Det gælder f.eks. det forhold, at der ty-pisk dosispakkes til et 14-dages forbrug og at leveringstiden for nye dosispakninger kanvære op til syv dage. Dette kan således betyde, at den praktiserende læge eller sygehuslæ-gen må ordinere den nye medicin midlertidigt i traditionelle pakninger, mens man venterpå de nye dosispakninger. På den måde kan de gamle dosispakninger med medicin op til14 dage gå til spilde. En kortere leveringstid vil kunne imødegå dette.Endelig er der peget på, at kurmedicin såsom antibiotika ikke bør medtages i dosispaknin-ger, da dosispakningerne så skal ændres ved starten og slutningen af kuren – med et muligtmedicinspild til følge, jf. ovenfor.
5.4.2 ComplianceCompliance – eller rettere mangel på samme – er ofte anført som en kilde til medicinspild.Betegnelsen refererer til den situation, hvor patienten imod lægens anvisning indstiller enmedicinsk behandling og kasserer den resterende medicin. Det kan skyldes en række for-skellige årsager: at patienten ikke føler, at behandlingen virker, at patienten oplever ubeha-gelige bivirkninger, at patienten føler sig rask og derfor stopper behandlingen – uanset atdenne måske har en bestemt virkningstid. Compliance-problemer optræder især hyppigt iforbindelse med forebyggende medicin, hvor patienten ikke oplever en direkte virkning afmedicinen.En særlig variant af compliance-problematikken er blevet fremhævet i forbindelse medmedicinskift.Substitutionsreglerne i det danske medicintilskudssystem indebærer, at apotekerne somudgangspunkt skal udlevere det billigste generiske præparat. For lægemidler, hvor der erflere – undertiden mange – generika på markedet, kan dette betyde hyppige skift af præpa-rat af det samme lægemiddel for den enkelte patient. Det er blevet påpeget, at dette kanskabe utryghed hos nogle patienter og føre til, at patienten fravælger et udleveret præparatog i stedet afventer en ny ordination fra lægen. Her vil kunne opstå et medicinspild for det”fravalgte” præparat.Manglende compliance er især et stort problem for patientsikkerheden. Men det aflederuden tvivl også et omfattende medicinspild.
5.4.3 Lægens ordinationDer er i svarene peget på en række situationer, hvor lægens ordination er eller kan være enmedvirkende årsag til medicinspild. Det drejer sig f.eks. om situationer, hvor lægen ændrerordinationen af et lægemiddel før det tidligere lægemiddel er brugt op, uden at dette havdeværet nødvendigt af hensyn til patientsikkerheden. Eller at lægen har udskrevet for storemængder – måske endda til teminale patienter – for at undgå mange lægehenvendelser.
34
I de fleste af de nævnte eksempler synes den egentlige årsag at være, at lægen har et util-strækkeligt overblik over patientens medicinering og derfor ikke foretager en optimal ordi-nation.
5.4.4 SektorovergangeSektorovergange mellem sygehus og eget hjem eller botilbud er situationer, der ofte giveranledning til ændringer i den pågældende patients medicinering. Manglende overblik overpatientens medicinering – og mangelfuld kommunikation mellem de involverede sund-hedspersoner – vil her kunne give anledning til dobbeltordination eller unødvendige ordi-nationsændringer med medicinspild til følge.
5.4.5 Pakningsstørrelser, prissystemet og substitution af læge-midler samt navngivning af lægemidlerUnder denne kategori er samlet en række påpegede årsager til medicinspild, som er af enmere teknisk art. Det drejer sig f.eks. om lægemidler, der kun markedsføres i store paknin-ger, selv om der til en konkret behandling måske kun er behov for et mindre antal piller.Således som det vil være tilfældet med en kur-behandling. Eller lægemidler, hvor enheds-prisen per tablet i små pakninger er så høj, at den tilskynder til køb af større pakninger.Også forholdet mellem generisk navn (indholdsstof) og salgsnavn er nævnt her. I dag ersalgsnavnet fremhævet, mens det generiske navn er skrevet med mindre typer. Hvis det varomvendt kunne det måske forhindre den forvirring ved præparatskift, som er nævnt underpunkt 5.4.2 ovenfor.
5.4.6 SekundærsektorenEndelig er der fra henholdsvis Danske Regioner og Danske Patienter peget på en rækkekonkrete situationer, hvor fejl på sygehuset fører til medicinspild. Der er bl.a. peget på, atfejl kan opstå ved, at der er fejl i bestillingen af medicinen eller i timingen af bestillingen –eller ved at der sker en forkert blanding af medicinen. Nogle lægemidler har kort udløbstidefter anbrud (især magistrelle lægemidler), og for flydende lægemidler vil rester efter enbehandling typisk ikke kunne anvendes til andre patienter.Det skal i den forbindelse nævnes, at det i svaret fra Danske Patienter er påpeget, at man iregistret om utilsigtede hændelser vil have en mulig kilde til oplysninger om årsager tilmedicinspild. Ministeriet har på den baggrund set årsrapporten for 2008 og konstateret, atDansk Patientsikkerhedsdatabase, som indeholder de utilsigtede hændelser, i 2008 harmodtaget 6783 rapporter om hændelser i forbindelse med medicinering. Det svarer til 34pct. af de samlede rapporter.Det er arbejdsgruppens opfattelse, at disse rapporter om utilsigtede hændelser i forbindelsemed medicinering vil kunne rumme oplysninger om årsager til medicinspild i sekundær-sektoren – uanset at selve medicinspild-aspektet ikke som sådan er baggrunden for selverapporteringen. Det har imidlertid ligget uden for arbejdsgruppens tidsmæssige rammer atinddrage en samlet gennemgang af registret i sit arbejde.
6. Vurdering af aktuelle og nyeinitiativer til nedbringelse afmedicinspild6.1 IndledningSom det er fremgået af kapitel 5, har arbejdsgruppen anmodet en række relevante aktørerinden for området om at bidrage med overvejelser omkring mulige årsager til medicinspild.I sammenhæng hermed har arbejdsgruppen ligeledes bedt de pågældende aktører om atfremkomme med eventuelle forslag til initiativer, der kan imødegå medicinspild. I dettekapitel er redegjort nærmere for de forslag, som er fremkommet i denne høringsproces så-vel som gennem arbejdsgruppens undersøgelser og drøftelser heraf.Gennemgangen af de enkelte forslag er disponeret ud fra den kategorisering af årsagerne tilmedicinspild, som er foretaget i kapitel 5.For hver kategori er først redegjort for indsatsen i dag, herunder særligt hvilke igangvæ-rende initiativer, der måtte være på det pågældende område. Hvor der foreligger kvantitati-ve data til belysning af indsatsen, er disse søgt medtaget.Ved vurderingen af de enkelte forslag til initiativer til nedbringelse af omfanget af medi-cinspild i Danmark er lagt vægt på at inddrage eventuelle virkninger, forslaget måtte have iforhold til patientsikkerheden.
6.2 Gennemgang af de enkelte områder6.2.1 Dosisdispensering i primærsektorenRegelgrundlagetDosisdispensering blev indført i primærsektoren i 2001. Ordningen har i praksis fungeretsiden 2002 med en langsom, men støt stigende udbredelse, jf. nedenfor.Dosisdispensering indebærer, at den enkelte borger kan få pakket sin medicin til hvert ind-tagelsestidspunkt i engangsposer (dosispakker). Medicinen doseres i dosispakker til hvertindtagelsestidspunkt og pakkes i den kronologiske rækkefølge, som medicinen skal indta-ges. Hver dosispakke forsynes med borgerens navn og cpr-nummer, samt med informationom indhold og indtagelsestidspunkt.Formålet med maskinel dosisdispensering er at opnå en mere sikker og hygiejnisk måde atophælde lægemidler på. Dosisdispensering kan dermed øge patientsikkerheden og skabe en
36
bedre compliance hos patienterne. Ordningen sigter mod at kvalitetssikre lægemiddelbe-handlingen, hvor der er ordineret flere lægemidler af lægen til en patient.Det er udelukkende tabletter og kapsler, der må dosisdispenseres til patienter i den primæresundhedssektor. Da selve dosisdispenseringen foregår på en række centrale pakkeapoteker,er der en leveringstid fra dosisdispensering ordineres, indtil patienten kan modtage dosis-pakkerne. Denne periode må højst være syv dage. Patienten modtager sine dosispakkerkontinuerligt hver 14. dag, når vedkommende indgår i ordningen, naturligvis under forud-sætning af fortsat lægelig ordination.Ved ordinationsændringer skal lægen enten angive, at lægemidlet skal seponeres, reducereseller forøges. Ved akutte ordinationsændringer må en recept på mindste pakning udstedesaf lægen, da der som nævnt er nogle dages ekspeditionstid, før patienten modtager de nyedosispakker. Ved akut reduktion eller seponering af et lægemiddel, som indgår i dosispak-kerne, må det pågældende lægemiddel fjernes fra dosispakkerne. Kan patienten eller den-nes pårørende/hjælpere ikke gøre dette, må dosispakkernes kasseres.Patienterne, der indgår i dosisdispenseringsordningen, betaler ikke for hele pakninger, menkun for det antal tabletter og kapsler, som modtages i dosispakkerne. Der er fastsat et gebyrfor at modtage dosisdispenseret medicin.Benyttelsen af ordningenAntallet af patienter, der benytter sig af dosisdispenseringsordningen er efter en langsomstart ved indførelsen i 2001 steget betydeligt i de senere år. I januar 2007 fik 30.941 perso-ner dosisdispenseret deres medicin. I januar 2008 var tallet steget til 36.203 og i januar2009 til 41.246 personer. Det svarer til en årlig stigning på henholdsvis 17 og 14 pct.En overvejende del af brugerne af ordningen er ældre patienter. Af de 41.246 personer, derbenyttede ordningen i januar 2009 var de 32.043 65 år eller derover. Det svarer til 78 pct.af brugerne.Antallet af brugere på 65 år eller derover udgjorde dog kun 3,7 pct. af befolkningen i dennealdersgruppe. Der må således antages at være et betydeligt potentiale for en fortsat vækst ibrugen af ordningen i de kommende år.I tabel 6 ses fordelingen af ældre brugere af dosisdispenseret medicin i januar 2009 på al-dersgrupper. Det fremgår, at andelen især vokser fra 80-85 års alderen.Tabel 6. Fordelingen af ældre brugere af dosisdispenseret medicin i januar 2009AldersgruppeAntal perso-nerBefolkningstalpr. 1. januar2009280.0681,43.00075-794.58880-84157.4836,0211.0892,9Andel af be-folkningen ipct.0,8
65-692.13770-74
7.08985-898.07390+7.156
118.40011,272.10119,736.355
Kilde: Lægemiddelstyrelsen
Den samlede mængde af dosisdispenseret medicin udgjorde 78 mio. DDD i 2008. Det er enstigning på 22 pct. i forhold til 2007. I forhold til den samlede mængde medicin udleveret iprimærsektoren i 2008 på 2.669 mio. DDD udgjorde dosisdispenseret medicin 2,9 pctDosisdispenseret medicin havde i 2008 en samlet værdi af 333 mio. kr. – svarende til 2,5pct. af værdien af al medicin udleveret i primærsektoren.Igangværende initiativerMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse har aktuelt planlagt følgende aktiviteter i relationtil dosisdispenseringsordningen.I bruttoavanceaftalen mellem regeringen og Danmarks Apotekerforening for 2009-2010 erdet aftalt at igangsætte en analyse af dosisdispenseringsordningen. Analysen vil indeholdeen gennemgang af regelgrundlaget for ordningen med henblik på en vurdering af mulighe-derne for at optimere ordningen. I gennemgangen skal bl.a. indgå overvejelser om, hvor-vidt der skal gælde særlige regler for lægemidler til dosisdispenseringsformål i forhold tilf.eks. udleveringsregler, takstperiodens længde og anvendelsen af særlige leverancer af læ-gemidler til dosispakkeformål. Analysen forventes at foreligge den 1. oktober 2009 og vilherefter danne grundlag for overvejelser om ændringer i de økonomiske vilkår for dosisdi-spensering.Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse vil i forbindelse med udmøntningen af den sidstedel af compliancepuljen anmode om at modtage forslag til projekter, som omhandler do-sisdispenseringsordningen. Det påregnes således, at der inden udgangen af 2009 vil blivemeddelt støtte til et større projekt, som skal identificere potentielle risici og problemer veddosisdispensering med henblik på at imødegå disse, så det kan sikres, at dosisdispenseringanvendes rationelt i praksis. Et led heri er naturligvis, at dosisdispensering anvendes i for-hold til den rigtige patientgruppe.Arbejdsgruppens overvejelserDet er arbejdsgruppens opfattelse, at dosisdispenseringsordningen er en nyttig ordning,som brugt rigtigt vil kunne forbedre patientsikkerheden og samtidig medvirke til at reduce-re medicinspild.Der er imidlertid i arbejdsgruppens høring fra flere sider peget på, at ordningen øger medi-cinspildet, hvis den bruges i forhold til patienter, der ikke er stabilt medicinerede og derfortit skal have seponeret medicinen. Ikke brugte dispenseringsposer vil nemlig blive kasseret.Ligeledes er der i høringen peget på, at en større fleksibilitet i ordningen vil kunne medvir-ke til mindre medicinspild.
38
Arbejdsgruppen konstaterer, at der allerede er igangsat en gennemgang af regelgrundlagetfor dosisdispenseringsordningen. Denne gennemgang har først og fremmest til formål atsikre en økonomisk optimering af ordningen. Arbejdsgruppen ser det imidlertid som enmulighed, at der i regelgennemgangen samtidig inddrages hensynet til at reducere medicin-spild. Det vil bl.a. omfatte reglerne om 14-dages pakninger og spørgsmålet om, hvor hur-tigt seponerede dosispakninger kan leveres, så medicinspild ved seponeringer reduceresmest muligt.Arbejdsgruppen konstaterer samtidig, at det planlagte, større projekt vedrørende anvendel-se af dosisdispensering med støtte fra compliancepuljen netop adresserer hovedproblemet iforhold til medicinspildsproblematikken: afgrænsningen af den relevante patientgruppe så-vel som spørgsmålet om, hvilke former for lægemidler, der bør indgå i en dosisdispense-ring.
6.2.2 ComplianceBegrebet complianceCompliance dækker over patientens evne eller vilje til at følge en given ordination.Målet er naturligvis størst mulig compliance, dvs. patienter, som fuldt ud følger lægens or-dination og anvisninger for anvendelsen af det enkelte lægemiddel.Der er imidlertid ikke tvivl om, at lav compliance er et omfattende problem – adskilligeundersøgelser har bekræftet dette, jf. nedenfor. Årsagerne til lav compliance kan være al-mindelig glemsomhed eller mere eller mindre bevidst ikke-compliance, hvor patientenstopper behandlingen før tid, holder pauser i behandlingen eller på anden vis ikke følgerlægens ordination. Oftest fordi patienten ikke føler behandlingen virker eller oplever bi-virkninger ved denne. Som bagvedliggende årsag til manglende compliance findes ofte enmanglende konkordans, dvs. at der ikke er overensstemmelse mellem lægens og patientensopfattelse af sygdom og behandlingsforløb. Endvidere er peget på, at medicinskift som føl-ge af substitutionsreglerne i medicintilskudssystemet kan skabe tryghedsproblemer ogmedvirke til lav compliance. Dette spørgsmål er behandlet selvstændigt i afsnit 6.2.5 ne-denforUanset årsagen vil lav compliance have den virkning, at medicin ikke indtages og at der så-ledes er forbundet medicinspild hermed.Omfanget af complianceI 2006 blev der med støtte fra compliance-puljen udarbejdet en rapport om compliance-problematikken af Institut for Rationel Farmakoterapi. Rapporten indeholder bl.a. en gen-nemgang af foreliggende undersøgelser af omfanget af problemet med manglendecompliance.Rapporten påpeger indledningsvis, at det er et fælles budskab i de mange artikler om em-net, at lav grad af efterlevelse af lægemiddelordinationer er et hyppigt fænomen. Ved be-handling af kroniske sygdomme bliver ca. 50 pct. af de ordinerede lægemiddeldoser indta-get som ordineret. Generelt anføres det, at lav compliance kan forventes hos 25-50 pct. afpatienterne med stor variation, især efter sygdommens karakter. 60-75 pct. af cancerpatien-ter tager således den ordinerede behandling med morfinlignende smertestillende midler, li-
gesom der ved diabetes og HIV ses forholdsvis høj compliance. Ved behandling af astma,forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol tager derimod kun ca. 50 pct. af patienterne mindst80 pct. af de ordinerede doser. Lav compliance er ligeledes et stort problem inden for depsykiske sygdomme. Ved depression stopper 30-40 pct. af patienterne helt med at tagemedicinen inden for 12 uger og ved manisk-depressiv sygdom er compliance ca. 40 pct.Rapportens samlede konklusion vedrørende omfanget af compliance er følgende:Overordnet er compliance ca. 50 pct. ved behandling af kronisk sygdomEn tredjedel af patienterne følger ordinationerne strikt, mens en tredjedel har så lavcompliance, at behandlingseffekt ikke kan forventesCompliance falder typisk i de første 6 måneder for herefter at stabiliseresCa. en tredjedel af patienterne holder behandlingspauser af mindst tre dages varig-hedCompliance stiger i den sidste uge før en konsultation hos lægen. Den højecompliance opretholdes i ca. en uge efter konsultationenCompliance er lavere ved psykisk sygdom, ved behandling af sygdom, der ikke gi-ver symptomer, og ved forebyggende behandlingCompliance hos børn er nogenlunde på samme niveau som hos voksneAt bo alene er hos ældre associeret med lav complianceDet kan i tilknytning hertil bemærkes, at i arbejdsgruppens gennemførte undersøgelse afmedicinaffald, afleveret på apoteket, udgjorde andelen af medicinaffald, der blev afleveret,fordi patienten selv havde afbrudt behandlingen eller aldrig havde påbegyndt denne, 6,6pct. af det samlede medicinaffald der blev afleveret, jf. kapitel 3.Igangværende initiativerMed medicinaftalen fra 2004 blev der mellem regeringspartierne og Folketingets øvrigepartier truffet aftale om, at der over en fireårig periode årligt afsættes 10 mio. kr. til iværk-sættelse af studier og initiativer vedrørende lægemiddelforbruget og lægemiddelanvendel-sen for forskellige patientgrupper.Midlerne er primært anvendt til iværksættelse af konkrete projekter med compliancemæs-sigt sigte. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har desuden i 2007, bl.a. for at sikreopmærksomhed på problemstillingen, afholdt en compliancekonference med fokus på in-ternationale erfaringer og danske complianceinitiativer. Det planlægges at afholde en nycompliancekonference den 12. juni 2009 med fokus på implementering af compliance-mæssige tiltag. Det planlægges ligeledes at runde det fire-årige projektforløb af med enrapportering af resultaterne af de gennemføre projekter med særligt sigte på hvilke initiati-ver, der i praksis har vist sig som egnede instrumenter til at opnå compliance.Arbejdsgruppens overvejelserDer er efter arbejdsgruppens opfattelse ikke tvivl om, at lav compliance er et problem, derresulterer i, at ordineret medicin ikke afhentes, og at afhentet medicin ikke indtages, men istedet kasseres. Omfanget af kassation er vanskeligt at anslå, men der er næppe tvivl om, atder kan være tale om en væsentlig kilde til medicinspild. Det er derfor vigtigt, at der gen-nemføres projekter og initiativer i øvrigt, der kan medvirke til at skabe en bedrecompliance. Det er imidlertid samtidig arbejdsgruppens opfattelse, at disse aktiviteter harsom deres primære formål at forbedre patienternes medicinanvendelse ud fra et patientsik-kerhedsmæssigt hensyn: altså at sikre, at patienterne rent faktisk indtager den medicin, somer ordineret til dem. I det omfang dette lykkes, vil det naturligvis samtidig betyde, at der
40
ikke fremkommer et medicinspild i forbindelse med en indstillet medicinsk behandling,som burde være fortsat.Arbejdsgruppen finder ikke, at medicinspildsaspektet i sig selv giver anledning til at fore-slå nye initiativer på dette område.
6.2.3 Lægens ordinationerProblemetSom omtalt i kapitel 5 er ændringer i lægens ordination den hyppigste begrundelse for af-levering af kasseret medicin til apotek og lægeklinik i en engelsk undersøgelse fra 2001.I den af arbejdsgruppen gennemførte undersøgelse af medicinaffald, afleveret på apoteket,havde ”behandling afbrudt af læge” derimod en noget mindre placering som forklarings-faktor. Andelen af medicinaffald, afleveret med denne begrundelse, udgjorde 7,1 pct. ud afdet samlede medicinaffald, der blev afleveret, hvilket er af omtrent samme størrelse somforklaringsfaktorerne ”behandling afbrudt af patienten selv” og ”behandling færdiggjort,men stadig medicin tilbage”Lægens ordination er udpeget som en årsag til medicinspild fra flere af de hørte parter.Gennemgående årsagsforklaringer er ordinationsændring, der kunne have afventet at dentidligere lægemiddelpakning var opbrugt, ordination af for store pakninger, bl.a. ved op-start af ny behandling, som det måske viser sig nødvendigt at stoppe igen, og til terminalepatienter samt dobbeltordination. Ligeledes er der peget på, at flergangsrecepter kan bety-de, at der indløses medicin – af patienten, pårørende eller hjemmesygeplejen – som de på-gældende eventuelt ikke skal have mere, fordi lægen har ændret ordinationen.Problemet er mere generelt, hvordan det sikres, at den enkelte læge ordinerer lægemidleroptimalt i forhold til den enkelte patient: dvs. det rigtige lægemiddel (uden uacceptable bi-virkninger eller interaktioner med andre lægemidler hos patienten), i den rigtige mængde(små pakninger ved startbehandlinger) på det rigtige tidspunkt.Det umiddelbare svar er: ved at sikre at lægen har de bedst mulige redskaber til sin rådig-hed ved fastlæggelsen af ordinationen til den enkelte patient.Eksisterende redskaberDer er i de senere år udviklet en række generelle it-baserede redskaber, hvis formål netophar været at forbedre grundlaget for lægens ordination.Her skal især nævnes:Den fælles Lægemiddelinformation, som indeholder en samlet oversigt over allemarkedsførte lægemidler med tilknyttet relevant informationInteraktionsdatabasen, som indeholder oplysninger om de forskellige lægemidlersindbyrdes interaktionerDe nationale rekommendationslister, som indeholder en gruppering af analoge læ-gemidler ud fra effekt og bivirkninger og herudfra præsenterer et udvalg af hen-sigtsmæssige præparatvalg
Ordiprax-systemet, som gør det muligt for den enkelte læge at sammenligne sin or-dinationsadfærd med gennemsnit for f.eks. regionen
Et af de senere års udviklede it-redskaber er Den Personlige Elektroniske Medicinprofil(PEM), som har til formål at tilvejebringe et overblik over den enkelte patients medicine-ring – og dermed danne et grundlag for en optimal lægeordination.Den Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM)Det elektroniske redskab Medicinprofilen er oprettet med henblik på at øge kvaliteten afmedicinsk behandling. Formålet med Medicinprofilen er således at øge kvaliteten i be-handlingen af patienterne, og Medicinprofilen skal være med til at sikre, at borgeren får:den rigtige medicinden rigtige mængde medicinmedicin, der virker efter hensigten og ikke virker anderledes end ventet sammenmed anden medicin.
Medicinprofilen indeholder:en komplet oversigt over alle borgerens elektroniske recepter samt oplysninger omekspederede papir-, fax- og telefonrecepter, som borgeren har fået de seneste to åren oversigt over den medicin, som borgeren har købt på recept på apoteket de sene-ste to år – derimod indgår oplysninger om indkøbt håndkøbsmedicin ikkedetaljerede oplysninger om alle ordinationer og købt medicinoplysninger om patientens praktiserende lægeoplysninger om, hvilken læge der har ordineret lægemidler til borgerenoplysninger om, hvilket apotek der har ekspederet borgerens recepteroplysninger om borgerens medicintilskuden kontrol af om de ordinerede lægemidler påvirker hinanden (interaktionskontrol)desuden kan oplysninger om lægemidler eller grupper af lægemidler, som borgerenikke kan tåle (lægemiddelcave), indlæggesendelig indeholder Medicinprofilen en log, hvor borgeren kan se, hvilke aktiviteter,der har været på profilen
I Medicinprofilen har lægen således mulighed for at se:hvilke lægemidler, der er ordineret elektronisk til patienten, og hvilke recepter, pa-tienten har indløst på apoteketom der til samme patient er ordineret flere lægemidler, der virker ens, fra forskelli-ge læger (praktiserende læger, speciallæger, sygehuslæger m.v.)om der er interaktioner mellem lægemidlerne i patientens medicinprofilom der er registreret lægemiddelcave på patientenoplysninger om patientens medicintilskud.
Der er desuden en række særlige funktioner til læger i Medicinprofilen. Læger har mulig-hed for at:ansøge elektronisk om medicintilskud
42
oprette og forny elektroniske recepterannullere udstedte elektroniske recepter, som ikke er hentet og reserveret af et apo-tek.inaktivere elektroniske recepter, så recepten ikke kan ekspederes på et apotek (inak-tiverede recepter kan senere aktiveres igen, hvis behandlingen skal fortsætte)se compliance-kurver for hvert enkelt lægemiddel og for den samlede lægemiddel-beholdning.registrere lægemiddelcave, hvis der er bestemte lægemidler, som en patient ikkekan tåle.tjekke for interaktioner mellem købte lægtemidler samt nye lægemidler, der endnuikke er købt.
Med oplysninger i Medicinprofilen vil lægen kunne danne sig sammenhængende billede afordinationer og køb, som kan bidrage til at give lægen et overblik over hvilken mængdemedicin, patienten har adgang til. Om patienten reelt følger den anviste lægemiddelbe-handling, kan Medicinprofilen naturligvis ikke i sig give oplysninger om.Ud over læger har også apoteker og kommuner lovmæssig adgang til oplysningerne i Me-dicinprofilen – efter samtykke fra den pågældende patient.Benyttelsen af MedicinprofilenAntallet af læger, der foretager opslag i Medicinprofilen, er kun steget langsomt, siden ad-gangen blev åbnet. I oversigten neden for er vist en aktuel dagstatistik for opslag i medi-cinprofilen.Antal daglige opslag/forespørgslerca. 2.000ca. 200ca. 500Antal unikke læger, der i løbet af en daghar foretaget opslagca. 250ca. 20ca. 26
PraksislægerLægens med-hjælpSygehuslæger
Det kan ikke ud fra den foreliggende dagstatistik oplyses, i hvilket omfang det er de sam-me læger, der dagligt benytter Medicinprofilen.Det må dog generelt konkluderes, at det fortsat kun er et meget begrænset antal læger, derforetager opslag i Medicinprofilen som hjælperedskab. Dette gælder for læger i såvel pri-mær- som sekundærsektoren.26 kommuner har i dag opslagsmulighed i Medicinprofilen.Der er lidt over 500 borgere dagligt, der logger sig på deres medicinprofil.Nye redskaberMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse har iværksat et initiativ, der har til formål at ska-be grundlaget for en udvikling af et Fælles Medicinkort (FMK), som er en fælles, nationalelektronisk service. Denne service er en videreudvikling af PEM og receptserveren. Initia-tivet er organiseret som et selvstændigt program (FMK-programmet), der ledes af Digital
Sundhed. Derudover bidrager alle relevante parter til projektet, f.eks. Lægemiddelstyrel-sen, MedCom og regioner/kommuner.Mens PEM indeholder en oversigt over de receptordinerede lægemidler udleveret på apo-teket, er receptserveren et system, der samler alle recepter sendt fra læger og sygehuse tilapotekerne. FMK bygger videre på de to systemer, idet grundtanken er, at alle relevante in-formationer samles i ét medicinkort, der via system-til-system integration og udbyggedesikkerhedsmekanismer stiller data og services til rådighed som en integreret del af de it-systemer, aktørerne i forvejen anvender. Der skal altså ikke anskaffes ny software, kun fo-retages tilpasninger i eksisterende systemer, og brugerne kan gå ind i systemet fra dereseksisterende medicinmoduler.FMK skal bidrage til, at borgere i Danmark får en korrekt og sikker medicinsk behandling.Visionen er, at alle borgere i Danmark får et elektronisk medicinkort, hvor alle ordinatio-ner af medicin er opført. Det gælder den medicin, de praktiserende læger og sygehuseneudskriver, den medicin, som apotekerne udleverer, og den medicin, som kommunerne ad-ministrerer, samt på sigt også den medicin, som private aktører (privathospitaler mv.) ud-skriver.Ved at give adgang til FMK vil alle de centrale aktører i sundhedssektoren til enhver tid -på deres skærm i eget system - kunne se en korrekt og aktuel liste over den medicin, derespatient eller den ældre medborger modtager.Hovedformålet er at få reduceret hyppigheden af fejlmedicineringer, der typisk opstår, nåren del af sundhedsvæsenet ikke kan se hvilken medicin, en anden del af systemet har ordi-neret. FMK vil bl.a. være værdifuldt ved de akutte indlæggelser, hvor patienten ikke selvkan videregive medicinoplysninger, eller ved udskrivelser fra sygehus, hvor patientensegen læge efterfølgende kan se, hvilket behandling patienten er udskrevet med.FMK forventes at øge kvaliteten i behandlingen og forenkle arbejdsgange ved at give aktø-rerne i sundhedsvæsenet adgang til patienternes samlede medicinoplysninger. Det er dogen forudsætning herfor, at der etableres et regelsæt, som sikrer, at alle aktører bruger sy-stemet, således at medicinkortet altid repræsenterer en korrekt og aktuel liste over hver en-kelt borgers medicin.Frem til årsskiftet afprøves løsningen i et pilotprojekt. Der er udarbejdet en business casefor projektet, og afsat en ramme til igangsætning af udviklingsarbejdet. Der er imidlertidpå nuværende tidspunkt ikke truffet beslutning om et finansieringsgrundlag for projektet.Såfremt der træffes beslutning herom, vurderes det, at en udrulning til den samlede sund-hedssektor vil kunne ske i 2009 og 2010.Arbejdsgruppens overvejelserDet er arbejdsgruppens opfattelse, at de grundlæggende it-redskaber til at sikre en optimallægemiddelordination allerede er til stede i dag.Som det imidlertid fremgår ovenfor har et centralt redskab som Medicinprofilen ikke vun-det indpas som værktøj i lægens dagligdag i det ønskede omfang. Dette skyldes først ogfremmest, at Medicinprofilen er et selvstændigt it-redskab, der skal aktiveres selvstændigt iforbindelse med den enkelte konsultation.
44
Det er netop dette problem, der er adresseret i konceptet bag Det Fælles Medicinkort, idettanken her er at gøre Medicinprofilen tilgængelig i den enkelte læges eget it-system – ogsamtidig videreudvikles.Arbejdsgruppen ser derfor udviklingen af det Fælles Medicinkort som et initiativ, der vilkunne medvirke til at optimere lægens ordination og begrænse det medicinspild, der måttestamme herfra.Herudover skal arbejdsgruppen pege på en kommunikation med lægerne vedrørende enrække af de forhold omkring deres ordinationer, der er blevet peget på. Der skal i den for-bindelse henvises til, at det generelt må forudsættes, at lægens ordinationer hviler på etoverblik over den pågældende patients medicinering, herunder en vurdering af mulighe-derne for interaktion mellem de lægemidler, der ordineres til patienten.
6.2.4 SektorovergangeRegelgrundlagetPatienters overgang mellem sektorer i sundhedsvæsenet – især patienters udskrivning frasygehus til botilbud eller eget hjem – er ofte forbundet med ændringer i patientens medi-cinordination. Der vil i disse situationer være behov for, at patientens læge tilpasser medi-cinordinationen til den nye situation.I Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler står der i for-bindelse med indlæggelse/udskrivning:”Er der under indlæggelsen foretaget ændringer i medicineringen, skal der udarbejdes enliste over patientens aktuelle medicin ved udskrivelsen. Patienten skal medgives en kopi afmedicinlisten med angivelse af lægemidlernes betegnelse, indikation, lægemiddelform,styrke, dosis, doseringshyppighed og eventuelt administrationsmåde. Når hjemmeplejenvaretager medicingivningen eller patienten bor i plejebolig, skal der sendes en kopi af me-dicinlisten hertil.Ved udskrivelse skal egen læge hurtigst muligt informeres om ændringer i medicineringenunder indlæggelsen, således at den nødvendige opfølgende behandling kan iværksættes.Medicineringen skal fremgå af epikrisen, eventuelt ved en kopi af medicinlisten. Gennem-føres der ændringer i medicineringen ved ambulant behandling, skal egen læge ligeledesinformeres tids nok til at opfølgende behandling kan iværksættes.”Det overordnede formål hermed er at reducere antallet af fejl i medicinordinationer i over-gange i patientforløb, men der vil samtidig kunne opnås en reduktion af medicinspild,f.eks. ved at der undgås dobbeltordinationer.Erfaringerne viser imidlertid, at kommunikationen mellem sektorerne ikke altid fungerertilfredsstillende. Der er i disse situationer mulighed for fejl i lægens ordination, eventuelt iform af dobbeltordination eller unødige ordinationsændringer med medicinspild til følge.Arbejdsgruppens overvejelser
Sektorovergange er efter arbejdsgruppens opfattelse utvivlsomt situationer, der kan giveanledning til fejl i lægens ordination med deraf følgende medicinspild. Problemet opstår,når en del af sundhedsvæsenet ikke kan se, hvilken medicin, en anden del af systemet harordineret. Derfor er den rigtige indsats at etablere et overblik over patienters medicinering,som er fælles for alle sektorer. Dette er netop hovedformået med Det fælles Medicinkort.Der henvises til omtalen i afsnit 6.2.3 ovenfor.Indtil der måtte blive truffet beslutning om udvikling af det fælles medicinkort – og en ud-rulning er komplet – vil der imidlertid være behov for at der sker en kommunikation vedrø-rende ændringer i patientens medicinering i forbindelse med sektorovergange i overens-stemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning, jf. ovenfor.
6.2.5 Pakningsstørrelser, prissystemet og substitution af læge-midler samt navngivning af lægemidlerPakningsstørrelser og prissystemetRegelgrundlagetLægemiddelvirksomheder kan selv bestemme, i hvilke pakningsstørrelser, de ønsker atmarkedsføre deres lægemiddelprodukter, ligesom de frit kan prisfastsætte pakninger af de-res lægemiddelprodukter. Dette sker ved, at de hver 14. dag har mulighed for at indmeldeen ændring i apotekets indkøbs pris (AIP) til Lægemiddelstyrelsen. Der er ingen krav om,at der skal være sammenhæng mellem priserne på pakninger af lægemiddelprodukter i for-skellig styrke eller størrelse.Den fri konkurrence fører generelt til lavere priser på markeder med generisk konkurrence.På grund af den fri konkurrence kan det bl.a. hænde, at små pakninger er uforholdsmæssigtdyrere pr. enhed end større pakninger. Dette kan således skyldes, at der er stærkest konkur-rence/priskrig på de store pakninger.Der findes imidlertid også eksempler på, at små pakninger kan være billigere pr. enhed endstore pakninger. Lægemiddelstyrelsen stiller datagrundlag til rådighed for apotekerne, så-ledes at der ved ordination af en stor pakning kan udleveres flere, ens, mindre pakninger -f.eks. 3x30 stk. i stedet for 1x98 stk. – hvis dette er fordelagtigt for kunden. Har lægen or-dineret en stor pakning, kan kunden altid vælge at få udleveret en mindre pakning og sene-re få udleveret det resterende antal af den ordinerede mængde.ProblemetDet er i flere høringssvar anført, at man med fordel kunne have flere såkaldte "startpaknin-ger" på markedet, så førstegangsbrugere kan starte med en lille pakning. Hvis der startes enbehandling med en stor pakning, er der risiko for medicinspild, hvis patienten ikke kan tålelægemidlet eller det ikke ser ud til at have den ønskede virkning. Endvidere er der fra hen-holdsvis Sundhedsstyrelsen og Danmarks Apotekerforening peget på, at der ikke altid fin-des pakninger i den rette størrelse til en given ordination, hvorfor der ordineres en for storpakke og er medicin til overs efter endt behandling. Eksempelvis kan der være medicin tilovers efter endt penicillinkur. Denne medicin vil blive kasseret og repræsenterer dermed etmedicinspild. Endelig er der peget på, at prissystemet kan rumme et incitament til medicin-
46
spild i tilfælde, hvor store pakninger er forholdsmæssigt meget billigere end små paknin-ger.Lægemiddelstyrelsen har bedt Sundhedsstyrelsen og Apotekerforeningen om at uddybeovenstående synspunkter vedrørende tilgængelige pakningsstørrelser med eksempler.Apotekerforeningen har oplyst, at det ikke er mangel på markedsføring af små pakninger afantibiotika, der fører til medicinspild. Der forekommer imidlertid situationer med restor-drer på små pakninger, hvor man er nødt til at udlevere en stor pakning for at sætte kuren igang. Desuden er peget på, at miksturer til børn somme tider doseres nøjagtigt pr. kg. De erdermed meget individuelt ordineret, hvorved der kan blive medicin til overs fra pakninger,der jo kun foreligger i standardstørrelse.Sundhedsstyrelsen har som eksempel anført Hjertemagnyl, som kun findes i 100 stk. ogikke i mindre pakninger.Arbejdsgruppens overvejelserSom det fremgår ovenfor har myndighederne ikke i dag mulighed for at pålægge lægemid-delvirksomhederne at markedsføre bestemte pakningsstørrelser eller lægge særlige be-grænsninger på prissætningen af lægemiddelpakninger. Dette skal ses på baggrund af or-ganiseringen af lægemiddelmarkedet, hvor der på den ene side er fri prisdannelse på læ-gemidler og på den anden side er et medicintilskudssystem, som tilskynder til køb af detbilligste lægemiddel, hvor der er generisk konkurrence.Dette system har tilvejebragt en stærk konkurrence på markedet for generiske lægemidlerog medvirket til at fastholde en begrænset stigning i priser og udgifter til lægemidler i pri-mærsektoren. Arbejdsgruppen ser ikke hensynet til en begrænsning af medicinspild som etforhold, der i sig selv kan begrunde en ændring af prissystemet. Tilsvarende vil der næppevære grundlag for lovgivningsmæssigt at gennemtvinge markedsføring af lægemidler i be-stemte pakningsstørrelser. Med en fri prisdannelse ville dette næppe have nogen effekt, dasmå pakninger kan prissættes højt, hvis de anses for uønskede fra lægemiddelvirksomhe-dernes side.Arbejdsgruppen skal frem for sådanne tvangsmæssige indgreb i stedet pege på mulighedenfor at tage kontakt til lægemiddelindustrien om markedsføring af mindre pakninger –”startpakninger” – hvor dette er fagligt relevant.Som grundlag herfor bør der i første omgang ske en sundhedsfaglig afklaring af for hvilketyper af lægemidler, dette vil være relevant. Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsenbør i fællesskab stå herfor.Substitution, tilskudssystemetRegelgrundlagetFor lægemidler, der kan substitueres, grupperes de enkelte pakninger i såkaldte paknings-substitutionsgrupper alt efter pakningsstørrelse. For lægemidler med udleveringsbestem-melse ”B”, dvs. receptpligtige lægemidler med mulighed for flere udleveringer eller forhåndkøbslægemidler, må der maksimalt være en forskel i størrelsen på 25 pct. fra denmindste til den største pakning for, at de kan være i samme pakningssubstitutionsgruppe.
For lægemidler med andre udleveringsbestemmelser (f.eks. kopieringspligtigt eller recept-pligtigt med kun én udlevering) er grænsen 10 pct.Substitutionsreglerne sikrer herefter, at kunden på apoteket får tilbudt den billigste læge-middelpakning, der kan substitueres til. Den udleverede pakning har ikke nødvendigvispræcis den samme mængde, som man får ordineret. Langt de fleste substitutionsgrupper,hvor der er forskellige pakningsstørrelser, består dog af enten 98 og 100 stk. eller 28 og 30stk. Det er således sjældent, at kunden på apoteket kan komme hjem med mere end 2 tab-letter flere, end der var ordineret.Tilskudsprisen, dvs. den pris, som en eventuel tilskudsandel beregnes ud fra, følger altidden billigste pakning i substitutionsgruppen, som ikke er i leveringssvigt, således at manved udlevering af denne pakning får beregnet tilskuddet ud fra den fulde pris. Ønsker kun-den en anden pakning end den billigste, gives der ikke tilskud til prisforskellen.ProblemetKonkurrenceforholdene på det generiske lægemiddelmarked indebærer hyppige skift af detlægemiddel, som er det billigste i en substitutionsgruppe. For at få fuldt tilskud vil noglepatienter derfor opleve at få udleveret forskellige lægemidler inden for en substitutions-gruppe fra gang til gang. Det er fra flere sider påpeget, at dette skaber utryghed hos noglepatienter. Utrygheden kan føre til medicinspild, såfremt patienten i stedet for at bruge detudleverede lægemiddel anmoder lægen om at ordinere det præparat, der tidligere er brugt.Igangværende initiativerSpørgsmålet om eventuelle problemer i forbindelse med medicinskift har været diskuteretved flere lejligheder og indgik bl.a. som et tema på Sundhedsministeriets compliance-konference i 2007. Det kunne her konstateres, at der internationalt kun foreligger ganske fåundersøgelser af emnet.Dette var en medvirkende årsag til, at ministeriet besluttede at iværksætte en større danskundersøgelse af emnet ”Generisk substitution: Indflydelse på medicinbrugernes kompliansog tryghed”.Efter udbud blev Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense under Syddansk Univer-sitetscenter i december 2007 valgt til at gennemføre undersøgelsen. Afrapporteringen afundersøgelsen ventes at ske inden for kort tid.Arbejdsgruppens overvejelserArbejdsgruppen kan konstatere, at resultatet af en større dansk undersøgelse af omfangetog karakteren af eventuelle problemer i forbindelse med medicinskift vil foreligge i løbetaf 2009.Arbejdsgruppen finder, at de videre overvejelser om emnet samt eventuelle initia-tiver i den anledning bør afvente denne rapport.Arbejdsgruppen er endvidere bekendt med, at det af Apotekerforeningen fremlagte forslagom, at substitutionsreglerne for apoteket udvides, således at der – inden for en fastsatgrænse – kan tilbydes andre pakninger end den billigste med et eventuelt tilskud beregnetud fra den fulde pris, har været behandlet bl.a. som et led i bruttoavanceforhandlingerne for2009-2010 mellem regeringen og Apotekerforeningen, men at der ikke ved denne lejlighedblev fundet grundlag for at fremme forslaget.
48
Navngivning af lægemidlerRegelgrundlagetGodkendte lægemidlers navne reguleres i lægemiddellovens kapitel 6 og i bekendtgørelseom mærkning m.m. af lægemidler. EU-reglerne fremgår af afsnit 5 i lægemiddeldirektivetsamt – for centralt godkendte lægemidler – af Kommissionens guidelines om informationpå pakninger af lægemidler til mennesker godkendt efter den centrale procedure.Reglerne giver i dag lægemiddelvirksomhederne ret vide muligheder for selv at fastlægge,hvordan informationen om lægemidlets navn og indhold skal præsenteres på pakningen.Virksomheden kan således selv vælge, om navnet på et lægemiddel skal være et særnavn –f.eks. Panodil, Pinex eller Pamol – eller et fællesnavn – f.eks. Paracetamol, som er fælles-navnet for de tre nævnte særnavne – efterfulgt af et varemærke eller navnet på indehaverenaf markedsføringstilladelsen. Eller alternativt kan vælges en videnskabelig betegnelse –dvs. den kemiske betegnelse for substansen i lægemidlet – efterfulgt af et varemærke ellernavnet på indehaveren af markedsføringstilladelsen.Såfremt der anvendes et særnavn, skal fællesnavnet tydeligt fremgå på pakningen/etikettenmed mindst halv så stor typestørrelse som lægemidlets særnavn og i samme synsfelt somdette. Fællesnavnet skal anbringes på en sådan måde, at det ikke vanskeliggør en entydigidentifikation af lægemidlet. Der eksisterer desuden en række yderligere mærkningskrav.ProblemetSom omtalt ovenfor vil medicintilskudssystemet for nogle patienter kunne medføre hyppi-ge skift af lægemiddel inden for en substitutionsgruppe. Sådanne skift vil kunne være for-bundet med utryghed hos patienten og eventuelt føre til at udleveret medicin ikke benyttes,men i stedet kasseres.I den forbindelse er der peget på, at en forskellig mærknings-praksis fra de enkelte læge-middelvirksomheders side – især omkring brug af særnavn kontra fællesnavn vil medvirketil skabe utryghed ved medicinskift.Det er derfor foreslået, at reglerne omkring mærkning strammes op, f.eks. således, at læ-gemidlets fællesnavn altid skal anføres først og med de største bogstaver. Herved kan deropnås en større tryghed om, at der er tale om det samme lægemiddel, uanset at særnavneter et andet end sidste gang patienten fik den pågældende medicinen udleveret.Arbejdsgruppens overvejelserDet er umiddelbart arbejdsgruppens opfattelse, at en mulig forvirring omkring lægemidlersnavne vil kunne medvirke til at skabe utryghed i forbindelse med medicinskift.Som omtalt oven for forventes en større undersøgelse af forholdene ved medicinskift i lø-bet af 2009 at afrapportere. Såfremt denne undersøgelse viser, at der er behov for særligeinitiativer finder arbejdsgruppen det naturligt, at spørgsmålet om mærkning af lægemid-delpakninger også medtages i disse overvejelser.Arbejdsgruppen skal dog henlede opmærksomheden på, at det næppe vil være muligt indenfor rammerne af den gældende EU-regulering at fastsætte særlige nationale krav til ud-
formningen af pakningsmateriale for lægemidler, som i øvrigt opfylder de fælles kvalitets-og sikkerhedskrav. Lægemiddelstyrelsen vil imidlertid i sin vejledning om mærkning aflægemidler kunne henstille til lægemiddelvirksomhederne om at følge en bestemt praksis.Tidsmæssig begrænsning af udlevering af lægemidlerRegelgrundlagetDer er ikke i dag regler, der lægger generelle begrænsninger på den mængde af et læge-middel, som lægen kan udskrive på recept til den enkelte patient.Som nævnt i kapitel 4 har man i Finland som et middel mod medicinspild indført en be-stemmelse om, at der på recepten kun må udskrives medicin, svarende til et tre månedersforbrug.Arbejdsgruppens overvejelserUdskrivning af store mængder af lægemidler på såvel engangs- som flergangsrecepter eren mulig kilde til medicinspild. Dette gælder naturligvis ikke mindst, hvor der er tale omterminale patienter. Også hensynet til en bedre terapeutisk styring af den enkelte patientsmedicinering kan tale imod udskrivning af store mængder.Arbejdsgruppen finder det imidlertid betænkeligt at indføre egentlige generelle regler, derlægger begrænsninger på de mængder af et lægemiddel, som lægen kan udskrive på recept– f.eks. en regel om maksimal udskrivning til et tre måneders forbrug af lægemidlet.Det skyldes, at de besparelser, der vil kunne opnås i reduceret medicinspild, må afvejes iforhold til den større arbejdsbyrde hos lægerne, som vil opstå ved, at patienten skal kontak-te lægen hver tredje måned.Arbejdsgruppen finder det derfor mere nærliggende, at forholdet inddrages i en kommuni-kation med lægerne omkring en række af de forhold i forbindelse med deres ordinationer,der er blevet rejst i denne sammenhæng. I den sammenhæng skal arbejdsgruppen også pe-ge på muligheden for, at lægen udskriver seponeringsrecepter på medicin, som patientenikke skal have udleveret mere, således at det undgås, at der indløses flergangsrecepter påmedicin, som patienten ikke skal have mere. Herved vil der således være mulighed for atimødegå de nævnte problemer med udskrivning af store medicinmængder på flergangsre-cepter.Endvidere skal arbejdsgruppen pege på muligheden for at indhente erfaringer fra Finlandomkring effekterne af bestemmelsen.
6.2.6 SekundærsektorenSom beskrevet i kapitel 3 har det ikke været muligt inden for arbejdsgruppens tidsramme atgennemføre en undersøgelse af karakteren og omfanget af medicinspild på sygehusenesamt årsagerne hertil.
50
Der er dog i kapitel 5 anført en række konkrete situationer, som giver anledning til medi-cinspild på sygehusene. Der er først og fremmest tale om fejl i forbindelse med bestilling -herunder timing af bestillingen - og opblandingen af medicinen.Eksisterende redskaberDanske Regioner har oplyst, at i relation til forebyggelse af medicinspild, er et af de vigtig-ste initiativer, der er gennemført på sygehusene i de seneste år, er indførelsen af medicin-service.Medicinservice vil sige, at en farmakonom fra sygehusapoteket, med støtte fra en farma-ceut, overtager ansvaret for de kliniske afdelingers forsyning med lægemidler. Medicinser-vice er således en klinisk farmaceutisk service, som sørger for en bedre og mere sikkerbrug af lægemidler på sygehusene.Målet med medicinservice er at sikre, at sygehusafdelingen har tilstrækkelige mængder afden medicin, der kan forudses forbrug af, og samtidig sikre, at afdelingens medicin fast-holdes på standartsortimentet, hvilket er besparende på grund af færre medicinrester ogmindre kassation.På sygehusafdelinger med medicinservice styrer farmakonomer – i samarbejde med farma-ceuter – afdelingernes medicinbeholdning. På denne måde opnår man i praksis, at sygehus-apotekspersonalet fungerer som informationskilde for afsnittets personale i lægemiddelre-laterede opgaver og spørgsmål. Sygehusapotekspersonalet er f.eks. aktive omkring infor-mation og undervisningstilbud til sygehusafdelingen.Farmakonomer og farmaceuter arbejder således tæt sammen med afdelingerne om at ser-vicere afdelingerne om eksempelvis:at bestille de lægemidler afdelingen har brug for, ud fra Lægemiddelkomiteens an-befalinger og afdelingens standardsortimentat bestille medicin til afdelingerne i mængder, der modsvarer afdelingens aktuelleforbrugat sikre at lægemidlerne er korrekt opbevaret, og returnere lægemidler, der er udlø-betat svare på lægemiddelrelaterede spørgsmålat undervise i optimal brug og håndtering af lægemidlerat medvirke til at øge patientsikkerhedenat udarbejde og opdatere standardsortimenterat gennemgå medicinskemaer og -journaler.
Farmakonomen sørger som nævnt for, at der altid er en passende lagerbeholdning til stedeaf hyppigt anvendt medicin, så afdelingen disponerer over den medicin, der reelt er brugfor, uden der unødigt bindes kapital i medicinlageret. Sjældent anvendt medicin lagerhol-des normalt ikke, men bestilles af farmakonomen, når en patient har brug for det.Hvis der alligevel ikke er brug for den medicin, der er hjemkøbt til en klinisk afdeling, harafdelingen mulighed for at returnere ikke-anbrudte medicinpakninger til apoteket. Denne
praksis sikrer, at medicinen ikke bliver spildt, men i stedet kan bruges på en anden afde-ling.For at minimere antallet af anbrudte medicinpakninger yderligere og dermed øge medicin-services mulighed for fleksibel lagerstyring opereres med dosisdispensering. Dosisdispen-sering via en dosisbeholder med egen identitet med udløbsdato, navn og dosis menes atkunne reducere mængden af lægemidler, der skal kasseres, idet ophældt medicin kan recir-kuleres og de leverede mængder er tilpasset afdelingens forbrug. Der markedsføres allere-de nu på nogle hospitalsapoteker dosispakninger af dyre lavfrekvente præparater til afde-lingerne.Det har i praksis vist sig f.eks. i Region Hovedstaden, at på stort set alle de afdelinger, hvorder er indført medicinservice, har sygehusapoteket været i stand til at reducere lagerbe-holdningen betydeligt. Det kan forklares med, at forsyningsopgaven for farmakonomen erden centrale kerneopgave, mens det for de sygeplejersker, der tidligere havde ansvar forafdelingens medicinforsyning, ofte var en opgave, som kom i anden række i forhold til pa-tientplejen. Den reducerede lagerbeholdning indebærer, at praktisk talt alt indkøbt medicinbliver brugt, og at spildet derfor er begrænset.Udbredelsen af medicinserviceDanske Regioner har foretaget en undersøgelse af udbredelsen af medicinservice. I under-søgelsen er regionerne blevet bedt om at opgøre, i hvilket omfang medicinservice er taget ibrug i, set i forhold til hvor mange afsnit, regionen vurderer, kunne have gavn af medicin-service.Resultatet af undersøgelsen er, at medicinservice er taget i brug på hospitalerne, men at derer stor forskel på i hvilket omfang medicinservice er taget i brug.Forskellene i omfang antages især at afspejle:geografi – det er svært at starte første afsnit på et sygehus, hvor der ikke allerede eret sygehusapotek”tradition” – er den lokale sygehusledelse ”pro” eller ”contra” til medicinser-vice/opgaveglidningfinansieringsforhold – det har været forskelligt, om sygehusledelsen har tilvejebragtfinansieringen eller om det enkelte afsnit selv har skulle prioritere medicinserviceinden for sit eget budget.
Neden for er omfanget belyst for de enkelte regioner. Regionerne har i deres svar benyttetforskellige fremstillingsmetoder og detaljeringsgrader, hvilket afspejles neden for.Region SjællandI Region Sjælland er dækningen på de enkelte somatiske sygehuse mellem 25 og 100 pct.Gennemsnittet ligger på ca. 60 pct. Region Sjælland er netop begyndt med også at tagemedicinservice i brug på nogle ganske få afsnit inden for psykiatrien.Region Midtjylland
52
Hospital
11
Status for 2008
HerningÅrhusViborgHorsensRegion HovedstadenHospital
23 %84 %100 %97 %
Status for 2008
Amager HospitalBispebjerg HospitalBornholms HospitalFrederiksberg HospitalGentofte HospitalGlostrup HospitalHerlev HospitalHvidovre HospitalHillerød HospitalHelsingør HospitalFrederikssund HospitalRigshospitalet
90 %60 %20 %30 %80 %65 %95 %80 %100 %100 %100 %75 %
Region NordjyllandSygehusapoteket Region Nordjylland har medicinservice på 120 sengeafsnit og ambulato-rier. Der mangler medicinservice på ca. 15 sengeafsnit. Derudover er medicinservice påflere ambulatorier relevant.
11
Herning = Hospitalerne i Hospitalsenhed Vest, inkl. Psykiatrien.
Århus = Århus Sygehus, Skejby Sygehus, Regionshospitalet i Randers, Regionshospitalet i Silkeborg, psykiatri Øst.Viborg = Hospitalerne i Hospitalsenhed Viborg, inkl. Psykiatrien.Horsens =Hospitalerne i Hospitalsenhed Horsens, inkl. Psykiatrien.
SygehusAalborg SygehusDronninglund SygehusHjørring sygehusFrederikshavn sygehusHospice, Region NordjyllandPsykiatrisk sygehus, AalborgPsykiatrisk sygehus, BrønderslevPsykiatrisk sygehus, FrederikshavnHobro sygehusFarsø sygehusThisted sygehusNykøbing Mors sygehusOrtopædkirurgien, AalborgOrtopædkirurgien , HjørringOrtopædkirurgien, FrederikshavnOrtopædkirurgien, FarsøOrtopædkirurgien, ThistedAnæstesien, AalborgAnæstesien, HjørringAnæstesien, ThistedAnæstesien, HobroAnæstesien, FarsøRegion Syddanmark
Marts 200998 %100 %13 %0%50 %100 %100 %0%100 %100 %100 %100 %100 %100 %0%100 %100 %95 %66 %100 %100 %0%
Vejle/Give SygehusVejle Sygehusapotek tilbyder medicinservice på Vejle Sygehus. Der er aktuelt 35 sengeaf-snit og ambulatorier i medicinserviceordning. Der tilbydes ikke længere medicinservice påGive Sygehus som led i specialeplanlægning og etablering af Sygehus Lillebælt. Der er ik-ke planer om at udbrede ordningen yderligere, idet alle relevante afsnit vurderes at væreinkluderet.OUH Odense UniversitetshospitalSygehusapotek Fyn har indført medicinservice på alle afdelinger på OUH med undtagelseaf 3 ambulatorier/operationsstuer, som forventes at få indført medicinservice i løbet af2009. Der er en få afsnit, hvor det ikke anses for velbegrundet at indføre medicinservice pågrund af et meget lille forbrug af lægemidler.OUH Svendborg SygehusDer er medicinservice på samtlige sengeafsnit og samtlige ambulatorier og røntgenafdelin-gen.OUH – øvrige sygehuse på FynI Nyborg og Faaborg er der medicinservice undtagen på de to røntgenafdelinger og medi-cinsk ambulatorier i Nyborg.
54
Ærø får en helt speciel semi-udgave, hvor en medarbejder fra Sygehusapotek Fyn, OUHSvendborg Sygehus, som bor på Ærø, besøger sygehuset ca. hver 2. måned.Ringe har ikke medicinservice.Fredericia/Kolding SygehusPå Fredericia og Kolding Sygehuse er medicinservice indført fuldt ud på alle relevante kli-niske afdelinger.Sygehus SønderjyllandDer udføres på nuværende tidspunkt medicinservice på 14 afsnit på Sygehus Sønderjyl-land. Det er principielt besluttet, at samtlige afsnit skal have medicinservice. På nuværendetidspunkt ligger det fast, at der skal opstartes medicinservice på yderligere en række afde-linger i 2009. Sandsynligvis bliver der tale om yderligere ca. 7 afsnit på grund af begræn-sede farmaceutressourcer til varetagelsen af opstarten samt til den nødvendige backupfunktion for de farmakonomer, som udfører medicinservicen. Det vurderes, at der hereftermangler at blive opstartet medicinservice på ca. 20-25 afsnit, før medicinservicen er ud-bygget.Sydvestjysk SygehusDer foretages medicinservice på samtlige afdelinger:13 afdelinger har fuld top-up11 afdelinger har delvis top-up11 afdelinger aflæses bestillingen af apotekspersonalet17 afdelinger sender selv bestillinger på kort4 afdelinger bestiller on-lineRegionernes vurdering af medicinserviceDet er regionernes vurdering, at der er mange fordele forbundet med medicinservice, bådei forhold til patientsikkerhed og samfundsøkonomi.For så vidt angår patientsikkerhed, er der tale om en styrket kvalitetssikring. Herudover erder mulighed for at informere og undervise om faglig og økonomisk rational brug af læ-gemidler med henblik på at sikre en optimal lægemiddelbehandling.Det har i praksis vist sig, at afdelinger, der indfører medicinservice, er i stand til at reduce-re lagerbeholdningen og mindske afdelingens kassation af lægemidler. Medicinservice erbl.a. med til at fastholde medicinforbruget på afdelingens standardsortiment. Der foreliggerdog ikke et egentligt talmæssigt grundlag til brug for en opgørelse heraf.Arbejdsgruppens overvejelserDet er arbejdsgruppens vurdering, at indførelsen af medicinservice på de relevante hospi-talsafsnit kan være et vigtigt redskab til at både at styrke patientsikkerheden og imødegåmedicinspild.
6.2.7 Øvrige fremførte forslagEkspertsygeplejersker
ForslagetDansk Sygeplejeråd har i et høringssvar anført, at erfaringer fra udlandet viser, at man kanopnå øget kvalitet, styrke patientsikkerheden og mindske medicinspildet ved at anvendekliniske ekspertsygeplejersker.Igangværende initiativerMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse har i samarbejde med andre aktører på områdetiværksat initiativer på området, bl.a. i form af nedsættelsen af en task-force for fleksibelopgavevaretagelse mv.og en arbejdsgruppe vedrørende det fremtidige behov for efter- ogvidereuddannelse på sygeplejerskeområdet.Task-force for fleksibel opgavevaretagelse mv.skal udarbejde en strategi for fleksibel op-gavevaretagelse, glidende faggrænser og hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse på sund-heds- og ældreområderne. Og arbejdsgruppen skal fremlægge en samlet vurdering af detfremtidige behov for efter- og videreuddannelser på sygeplejerskeområdet inden sommer-ferien 2009.Arbejdsgruppens overvejelserDet er arbejdsgruppens opfattelse, at der mellem de relevante parter er igangsat en rækkeinitiativer, der bl.a. skal afklare spørgsmålet om ekspertsygeplejersker. Arbejdsgruppenfinder, at resultatet af disse initiativer bør afventes, idet spørgsmålet om ekspertsygeplejer-sker bør ses i en bredere sammenhæng omkring hele arbejdstilrettelæggelsen på sundheds-og ældreområderne.På samme måde er det arbejdsgruppens opfattelse, at det parallelle spørgsmål omkringfarmaceutordination af lægemidler tilsvarende må anskues ud fra en bredere vurdering aftilrettelæggelsen af arbejdsfordelingen mellem læger og farmaceuter frem for ud fra et me-dicinspilds-aspekt.
7. Arbejdsgruppens overvejelserog forslag7.1 IndledningI kapitel 6 har arbejdsgruppen vurderet aktuelle og nye initiativer til nedbringelse af medi-cinspild. I dette kapitel er arbejdsgruppens overvejelser og forslag, udarbejdet på baggrundaf forslagene, som fremgår af kapitel 6.
7.2 DosisdispenseringDet er arbejdsgruppens opfattelse, at den regelgennemgang, som følger af bruttoavanceaf-talen, også bør inddrage aspekter vedrørende nedbringelse af medicinspild. Det foreslåsderfor, at regelgennemgangen omfatter regler, der har mulig indflydelse på medicinspild,
56
og at regelgennemgangen desuden fremlægger initiativer i form af regelændringer til atimødegå det.Arbejdsgruppen anbefaler, at regelgennemgangen på dette punkt især fokuserer på detidsmæssige regler vedrørende ordningen, herunder syv-dages reglen (leveringstid fra ordi-nation af dosisdispensering til modtagelse) og reglen om levering til 14 dage af gangen.Arbejdsgruppen tager desuden til efterretning, at der vil blive gennemført et projekt vedrø-rende anvendelse af dosisdispensering, der bl.a. har til formål at afgrænse den gruppe afpatienter og den kategori af lægemidler, der er egnede til at indgå i ordningen.
7.2 ComplianceArbejdsgruppen anbefaler, at der skabes overblik over resultaterne fra initiativerne påcomplianceområdet, så der kan ske en målrettet indsats til forbedring af compliance.
7.3 Lægens ordinationerArbejdsgruppen imødeser det videre forløb omkring det fælles medicinkort (FMK). Detteprojekt vil efter arbejdsgruppens opfattelse kunne medvirke til at optimere lægens ordina-tion og begrænse det medicinspild, der måtte stamme herfra. Arbejdsgruppen anser det iden forbindelse for vigtigt, at det sikres, at redskabet finder anvendelse i den kliniske hver-dag – herunder i forbindelse med sektorovergange.Arbejdsgruppen foreslår desuden, at Sundhedsstyrelsen tager initiativ til at henlede de dan-ske lægers opmærksomhed på problemet omkring medicinspild. Sundhedsstyrelsen kan idenne forbindelse bl.a. fokusere på de problemer omkring lægens ordinationer, der vedrø-rer, at der ikke foretages dobbelte ordinationer, at der ikke ordineres uhensigtsmæssige sto-re mængder, herunder på flergangsrecepter, og at der ikke ordineres medicin unødigt –f.eks. hvis et medicinskifte kan afvente, at den eksisterende pakning opbruges.Arbejdsgruppen konstaterer, at det netop er problemer omkring lægens overblik over pati-entens medicinering i forbindelse med ordinationer, der er adresseret i konceptet bag DetFælles Medicinkort, idet tanken er at gøre Medicinprofilen tilgængelig i den enkelte lægeseget it-system – og samtidig kunne videreudvikle systemet.Arbejdsgruppen ser derfor udviklingen af det Fælles Medicinkort som et vigtigt initiativ,der vil kunne medvirke til at nedbringe medicinspild under hensyntagen til patientsikker-heden.
7.4 SektorovergangeArbejdsgruppen vurderer, at udviklingen af FMK vil være et vigtigt redskab til at sikreklarhed over den enkelte patients medicinering og eventuelle ændringer heri i forbindelsemed sektorovergange. Arbejdsgruppen anbefaler desuden, at Sundhedsstyrelsens vejled-
ning om ordination og håndtering af lægemidler i forbindelse med indlæggelse/udskrivningindskærpes over for de ansvarlige.
7.5. Pakningsstørrelser, prissystemet og substitution af lægemid-ler samt navngivning af lægemidlerVedrørende pakningsstørrelser foreslås det, at Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsengennemgår området med henblik på at udpege områder, hvor det kan være sundhedsfagligtrelevant at have startpakker. Når disse områder er identificeret, er det arbejdsgruppens an-befaling, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse opfordrer industrien til anvendelse afstartpakker på området, eventuelt at ministeriet tager kontakt til Lægemiddelindustrien om,at industrien frivilligt indfører sådanne startpakker for disse lægemidler.Arbejdsgruppen har noteret sig, at en undersøgelse om substitution af lægemidler – ”Gene-risk substitution: Indflydelse på medicinbrugernes komplians og tryghed” – forventes at fo-religge i løbet af 2009. Arbejdsgruppen anbefaler, at resultaterne af undersøgelsen afventesbåde i relation til et medicinspild vedrørende substitutionsproblematikken og spørgsmåletom navngivning af lægemidler. Arbejdsgruppen anbefaler, at spørgsmålet om medicinspildherefter indgår i de generelle overvejelser omkring resultaterne af undersøgelsen ”Generisksubstitution: Indflydelse på medicinbrugernes komplians og tryghed”.
7.6. SekundærsektorenArbejdsgruppen henholder sig til afsnit 3.2.3.3 om en eventuel undersøgelse af medicin-spild på sygehusene. Arbejdsgruppen har fundet, at det til brug for nærværende rapport ik-ke har været realistisk at gennemføre en undersøgelse af sygehusenes medicinaffald. Årsa-gerne hertil er bl.a., at der ikke tidligere er foretaget en lignende undersøgelse, hvorfor derikke foreligger noget kendt undersøgelsesdesign, og at medicinaffaldet på sygehusene er afen anden karakter end på apotekerne. For en nærmere beskrivelse heraf henvises til afsnit3.2.3.3 om nye undersøgelser. En eventuel undersøgelse af sygehusenes medicinspild harligget uden for den tidsmæssige ramme, som arbejdsgruppen har arbejdet under.Det kan efter arbejdsgruppens opfattelse overvejes, hvorvidt arbejdsgruppens undersøgelseaf medicinspild i primærsektoren bør suppleres med en undersøgelse for sekundærsekto-ren. En sådan undersøgelse bør i givet fald efter arbejdsgruppens opfattelse både kortlæggeomfanget af og årsagerne til medicinspild på sygehuse, således at der kan tegnes et merekomplet billede af medicinspildet i sekundærsektoren og fremlægges relevante initiativertil nedbringelse heraf.Arbejdsgruppen skal dog samtidig pege på, at undersøgelserne i nærværende rapport harsandsynliggjort, at medicinaffaldet i langt højere grad stammer fra husholdningerne end frainstitutioner, herunder sygehusene. Såfremt der måtte ønskes en undersøgelse gennemført isekundærsektoren, anbefaler arbejdsgruppen, at STS ansøges om de nødvendige midler tilinddragelse af ekstern ekspertise.Arbejdsgruppen anbefaler, at regionerne fortsat søger at fremme anvendelse og udbredelseaf medicinservice på sygehusene med henblik på at nedbringe mængden af medicinspild.
58
8. BilagBilag 1: ”Undersøgelse af omfanget og arten af returmedicin på apoteket, samt år-sager hertil”, rapport udarbejdet af Lægemiddelstyrelsen og Apotekerforeningen,2009Bilag 2: Høringssvar fra Apotekerforeningen, Dansk Sygeplejeråd, Danske Patien-ter, Lægeforeningen, Pharma Danmark, Sundhedsstyrelsen
www.sum.dk
Ministeriet for Sundhed og ForebyggelseSlotsholmsgade 10-121216 København K.Tlf. 72 26 90 00Fax 72 26 90 01
60
