Sundhedsudvalget 2008-09
SUU Alm.del Bilag 484
Offentligt
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte landeErfaringer fra Sverige, Norge, England, Tyskland, Holland og Danmarksamt kort gennemgang af Frankrig og Canada.Endelig rapportFebruary 2009
COWI's projektteam består af :Martha Emneus,projektleder, cand.oecon et artJens Gundgaard,seniorkonsulent, cand.oecon, Ph.DMajbrit Vindt Holm,konsulent, cand.pharm., MSc (Health Econ).Lars Skytte Petersen,seniorkonsulent, cand.scient.pol.Brian Bekker Hansen,konsulent, cand.oeconThomas Holm, konsulent,MPA, HD(O)Caroline Hartoft-Nielsen,konsulent, cand.merc.Int.Martin S. Knudsen,seniorkonsulent, cand.polit
COWI A/SParallelvej 22800 Kongens LyngbyTelefon 45 97 22 11Telefax 45 97 22 12www.cowi.dk
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse
Analyse af sygehusmedicin iudvalgte landeErfaringer fra Sverige, Norge, England, Tyskland, Hol-land og Danmark samt kort gennemgang af Frankrig ogCanada
UdkastMarts 2009
Dokumentnr.VersionUdgivelsesdatoFebruar 2009
UdarbejdetKontrolleretGodkendt
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
1
IndholdsfortegnelseResume1234566.16.26.36.47IndledningGenerelt om sygehusmedicinRegulering og lovgivningMarkedsplads og indkøbFaglig styring / lægemiddelrekommandationerNøgletalsanalyse af priser på sygehusmedicinMetode til beregning af prisindeksDatagrundlag i de forskellige landeListepriserAftalepriser og rabatterKonklusion248141923262630323744
BilagsfortegnelseBILAG 1: Beskrivelse af sygehusmedicin i Frankrig og CanadaBILAG 2: Antal anvendte varenumreBILAG 3: Questionnaire regarding Hospital Pharmaceuticals
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
2
ResumeCOWI gennemførte i januar/februar 2009 en benchmarkinganalyse for Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse, der havde til formål at undersøge forskelligeprisfastsættelsessystemer og variationer i prisniveauer i otte udvalgte lande:Danmark, Norge, England, Sverige, Tyskland, Holland, Frankrig og Canada.Det ene formål var at belyse organiseringen, herunder styringen af sygehusme-dicinområdet i de udvalgte lande. Det andet formål var at belyse prismekanis-mer og tilvejebringe konkrete priser på udvalgte lægemidler i de udvalgte lan-de. Herunder blev der udført en kortlægning og sammenligning af priser og ud-gifter til udvalgte lægemiddelgrupper på tværs af udvalgte lande, som enten erkarakteriseret ved en høj udgiftsvækst eller et vist udgiftsniveau. Undersøgel-sen anvendte en analysemodel baseret på, hvilken betydning henholdsvis lov-givning/regulering, modeller for organisering af sygehusmedicinindkøbet samtfaglige styringsmekanismer kan have for prisniveauet i de udvalgte lande. I un-dersøgelsen inddroges fire grupper af lægemidler: Patentbelagte lægemidler(henholdsvis med monopol og med analog konkurrence) samt lægemidler udenpatent (henholdsvis med og uden konkurrence). Prisvariationer mellem de ud-valgte lægemiddelgrupper og udvalgte lande skulle anskueliggøres med mulig-hed for at sammenligne de udenlandske data med prisniveauet i Danmark.Analysen viste, at medicinpriserne på sygehusmedicin er lavest i Norge og iEngland både de officielle listepriser og de faktisk handlede aftalepriser. Hvisman ser på de rabatter, som opnås, ligger Danmark på niveau med Norge ognæsten på niveau med England. Når man ser på de faktiske aftalepriser, så viseranalysen af de tilgængelige data, at de danske sygehusmedicinpriser ligger enanelse lavere end i Sverige og Tyskland. Holland indgår ikke i den direkte lan-desammenligning som følge af, at de tilgængelige prisdata ikke er sammenlig-nelige. Frankrig og Canada indgår kun som landestudier med kvalitativ infor-mation.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
3
Organiseringen og styringen af sygehusmedicin påvirker tilsyneladende prisni-veauerne. Således er Norge og England karakteriseret ved at have prisfastsæt-telses/priskontrolmekanismer på sygehusmedicin, hvorimod der i Sverige ogTyskland som i Danmark er fri prisfastsættelse på dette område. Der er såledesnoget, der tyder på, at det norske maksimalprissystem og profitkontrolsystemeti England er med til at sænke udgangspunktet for selve rabatforhandlingen.Vi har desuden konstateret, at der er forskelle på, hvordan landene tilrettelæg-ger deres udbudsforretninger af sygehusmedicin. Der er noget, der tyder på, atorganisering i centrale eller decentrale indkøbsorganisationer kan have betyd-ning for de rabatter, som visse lande opnår fra leverandørerne. Studiet viste, atsamarbejde og informationsudveksling på tværs af indkøbsorganisationer kanmedvirke til et nedadgående pres på lægemiddelpriserne. Flere lande peger på,at en aktiv inddragelse af det kliniske niveau i selve udbudsforretningen kanvære med til at holde priserne på sygehusmedicin nede, fordi udbudsforretnin-gen kan tilrettelægges mere hensigtsmæssigt. Det kan særligt bidrage til at ska-be mere analog konkurrence mellem lægemidlerne.Hvis man forholder sig til de fire markedssegmenter, ser det ud til, at de størsterabatter opnås, hvor der ikke er patent, og hvor der er generisk konkurrence. Dan-mark er godt med i forhold til topscorerne England og Norge.Hvis man ønsker atreducere priserne på produkter, hvor der ikke er konkurrence, skal man vurderedette ud fra andre kriterier end de opnåede rabatter, så som for eksempel detniveau eller de mekanismer, som listeprisen fastsættes ved, eller om betingel-serne for parallelimport er optimale.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
4
1De udvalgtelande
Indledning
Denne rapport indeholder en analyse af erfaringer med sygehusmedicin i ottelande. Der er tale om syv europæiske lande (inklusiv Danmark), hvor de seks erbesøgt i forbindelse med indsamlingen af data fra landene. Det drejer sig - for-uden Danmark - om følgende lande: Sverige, Norge, England, Tyskland ogHolland. Ud over disse lande indgår også Canada og Frankrig, men disse landeer ikke blevet besøgt som et led i projektet. Oplysningerne om Canada ogFrankrig er indhentet ved desk research. Disse to lande indgår ikke i selvebenchmarkinganalysen og beskrives kort i et særskilt afsnit i bilag.Der er ud over denne tværgående rapport udarbejdet selvstændige landerappor-ter for hvert af de seks lande samt to desk studier, der indgår i undersøgelsen afsygehusmedicinområdet. Disse landerapporter indgår i en særskilt bilagsrapporttil denne tværgående rapport. I landerapporterne kan den interesserede læser fået indblik i detaljerne vedrørende det enkelte lands organisering, styring ogprismekanismer på sygehusmedicinområdet samt finde referencer og henvis-ninger til datagrundlaget.
To hovedformål
Hovedformålene med rapporten falder i to dele:•atbelyse organiseringen, herunder styringen af sygehusmedicinområdet ide udvalgte lande-for at danne en referenceramme gennem en detaljeret beskrivelse aforganisering af sygehusmedicin og styringsmekanismer
•
atbelyse prismekanismer og tilvejebringe konkrete priser på udvalgte læ-gemidler i de udvalgte lande, herunder-kortlægning og sammenligning på tværs af udvalgte lande af priser ogudgifter til udvalgte lægemiddelgrupper, som enten er karakteriseretved høj udgiftsvækst eller et vist udgiftsniveausåvel patentbelagte som ikke patentbelagte lægemidler og lægemidleruden reel konkurrence fra kopimediciner (f.eks. visse biologiske læ-gemidler)
-
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
5
-
prisvariationer mellem de udvalgte lægemiddelgrupper og udvalgtelande skal anskueliggøres med mulighed for at sammenligne de uden-landske data med prisniveauet i Danmark
Sammenligningen mellem landene skal danne grundlag for en vurdering af detdanske prisniveau for sygehusmedicin i sammenligning med de øvrige landesamt give inspiration til, hvilke områder der kan arbejdes videre med for at sik-re en højere grad af kontrol over udgifter til og priser på sygehusmedicin iDanmark.Metode og dataind-samlingGrundlaget for udvælgelsen af landene har været baseret på et ønske om at sik-re en vis sammenlignelighed med Danmark. Samtidig er de enkelte lande valgtud fra en forventning om, at de eventuelt kunne bidrage med ny inspiration tiludgiftsstyringen på sygehusmedicinområdet i Danmark.Nedenstående tabel 1-1 giver nogle overordnede nøgleoplysninger om de ottelander, der indgår i undersøgelsen vedrørende deres befolkning og økonomi,sundhedssektoren og medicinområdet. Det fremgår af tabellen, at med Norge ispidsen ligger udgiften per indbygger til medicinforbrug i de skandinaviskelande og Frankrig højt i forhold til Tyskland, England og Holland. Man kan dogikke deraf udlede noget konkret om medicinforbruget, da prisniveauet variererpå tværs af lande. Vi ved fra analysen af listepriserne på sygehusmedicin i defem lande, som indgår i prissammenligning (minus Frankrig og Canada) medDanmark, at kun i Tyskland ligger listepriserne generelt set over listepriserne iDanmark på et udvalg af 39 af de lægemidler med størst omsætning i Danmark.Tabel 1-1Befolkning og økonomiAntal ind-byggereBNP pr. ind-bygger i USD
Karakteristik af de otte lande efter en række nøgledata (år 2005)SundhedssektorOffentligesundheds-udgifter imio. USD19.82422.84527.489230.048160.678NA190.56077.760Totale sund-hedsudgifteri pct. af BNPOffentligesundheds-udgifter ipct. af BNP7,77,67,78,27,2NA8,96,9MedicinTotalt medi-cinforbrugpr. indbyg-ger i USD492547437357362310486NA
DanmarkNorgeSverigeTysklandEnglandHollandFrankrigCanada
5,4 mio.4,6 mio.9,0 mio.82,5 mio.60,2 mio.16,3 mio.60,9 mio.32,3 mio.
47.75965.25539.59133.96937.01138.72934.18435.122
9,19,19,110,78,3NA11,19,8
Kilde: "OECD Health data 2007, juli 2007 - alle tal er fra 2005.
Undersøgelsenstre faser
Indsamlingen af de europæiske landes erfaringer på sygehusmedicinområdet ergennemført i tre faser:
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
6
Der er iførste faseved hjælp af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses in-ternationale netværk skabt kontakt til landene. Ministeriet har sendt et brev tiludvalgte kontaktpersoner i landene, som COWI efterfølgende har taget kontakttil med henblik på planlægningen af et besøg i landet. Efter at der blev etableretkontakt med de relevante personer i landene, har COWI sendt et spørgeskematil kontaktpersonerne, der nærmere beskriver de oplysninger, som vi har væretinteresseret i at tilvejebringe. Dette spørgeskema (Analysis of Hospital Phar-maceuticals - Questionnaire regarding Hospital Phamaceuticals) er vedlagt sombilag til denne rapport.Anden fasebestod af i fem landebesøg af to konsulenter fra COWI.1Besøgeneer afviklet over en til to dage og har bestået af møder med centrale nøgleperso-ner på sygehusmedicinområdet. Konsulenterne har typisk været i kontakt medansvarlige for indkøb af sygehusmedicin, f.eks. fælles indkøbsorganisationer ogsygehusapotekere samt den nationale lægemiddelmyndighed og andre myndig-hedsrepræsentanter. De har ikke holdt møder med eller interviewet repræsen-tanter for lægemiddelindustrien. Det fremgår af hver af landerapporterne, hvemCOWI har holdt møder med og interviewet i landene. I Danmark har konsulen-terne afholdt møder og interviewet en række personer fra bl.a. Amgros, som erDanske Regioners indkøbsorganisation for sygehusmedicin. De har endviderehaft en løbende dialog med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt dennedsatte arbejdsgruppe, der skal gennemføre en analyse af sygehusmedicinom-rådet til brug for økonomiforhandlingerne om kommunerne og regionernesøkonomi. Indsamlingen af information til landerapporter om Frankrig og Cana-da afviger fra de øvrige landerapporter, idet de er udarbejdet alene på baggrundaf desk research. Frankrig og Canada inddrages heller ikke i selve benchmar-kinganalysen, men beskriver kort disse to lande i et separat afsnit i bilag.Tredje faseer afrapporteringsfasen, hvor vi har indhentet supplerende oplys-ninger, bl.a. oplysninger om udgifter, priser mv. som er blevet behandlet i enrække datahåndteringsmodeller med henblik på at kunne færdiggøre analysen. Idenne fase er oplysningerne om landene ligeledes blevet sammenstillet i dennetværgående rapport, der sammenligner landene.Rapportens opbyg-ningDenne tværgående rapport indeholder syv kapitler:Kapitel 1indeholder en indledning og rapportens opbygning samt et resumé afundersøgelsesresultater.Kapitel 2indeholder en generel diskussion om sygehusmedicin, herunder in-troduktion til de vigtigste begreber, så som listepriser og aftalepriser etc.Kapital 3indeholder en gennemgang af regulering/lovgivning på sygehusme-dicinområdet i de otte lande, herunder forskellige modeller for lovgivnings-mæssig prisregulering og -kontrol.1
På besøget i Norge var der dog fire konsulenter med, så der kunne etableres en fælles for-ståelse af opgaven. Norge er endvidere et af de vigtigste lande i sammenligningen, da derved projektets start forelå oplysninger om, at man havde formået at holde udgifterne til sy-gehusmedicin nede.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
7
Kapitel 4indeholder en beskrivelse af markedspladsen for sygehusmedicin i deotte lande, herunder organiseringen af indkøbsfunktion og udbudsmodeller.Kapital 5indeholder en beskrivelse af det faglige eller kliniske niveau, oghvordan dette niveau spiller en rolle i forhold til at påvirke efterspørgsel og pri-ser på sygehusmedicin.Kapitel 6indeholder en nøgletalsanalyse med fokus på bl.a. forskel i listepris-niveauer og aftalepriser for sygehusmedicin.Kapitel 7indeholder en konklusion.Endelig skal det nævnes, atBilag 1indeholder en kort beskrivelse af sygehus-medicin i Frankrig og Canada.Bilag 2indeholder oversigt over antal varenum-re for lægemidler i nøgletalsanalysen.Bilag 3indeholder det spørgeskema, somCOWI har anvendt i forbindelse med indsamling af data fra de otte lande.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
8
2
Generelt om sygehusmedicin
Dette kapitel beskriver, hvad vi nærmere forstår ved sygehusmedicin. Derud-over indeholder kapitlet en oversigt over, hvordan lægemidlerne kan klassifice-res i fire hovedgruppe med hver sin "konkurrencesituation". Endelig præsente-res vores analysemodel i kapitlet, hvorefter sygehusmedicinområdet kan opde-les i tre niveauer: 1) Det lovgivningsmæssige/regulatoriske niveau, 2) markeds-pladsen/indkøbsfunktionsniveau og 3) det faglige/kliniske niveau.Afgrænsning afsygehusmedicinDefinition af sygehusmedicin for seks lande er præsenteret i tabel 2-1.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
9
Tabel 2-1 Definition af sygehusmedicin i de udvalgte lande
Definition af sygehusmedicinDanmarkLægemidler som er indkøbt af sygehuse og anvendes til behandling af pati-enter, som fysisk befinder sig på hospitalet. Disse lægemidler udleveres gra-tis i modsætning til lægemidler på recept.Lovgivningen sætter således meget snævre grænser for, i hvilket omfangsygehusene kan udlevere lægemidler til patienter, der ikke fysisk befinder sigpå sygehuset2.
Norge
I Norge opererer man ikke med en særskilt definition af sygehusmedicin,men der kan generelt skelnes mellem receptmedicin (blå og hvit resept)3ogden medicin, der ordineres i sygehusregi. Grænserne mellem de to former formedicin er imidlertid delvist flydende.Man har ikke en egentlig definition af sygehusmedicin og anvender ikkedette begreb. Man skelner mellem "rekvisitionsmedicin" og "receptmedicin".Lægeordinerede lægemidler, der anvendes til behandling på sygehuse, viltypisk være ordineret per "rekvisition" i modsætning til lægemidler, der or-dineres per "recept" i primærsektoren4. Dette er imidlertid en gråzone, ogpraksis kan variere mellem hvert län. TNF-alfa-hæmmere såsom Enbrel ogHumira nævnes som eksempler på lægemidler, som befinder sig i gråzonen.Der er ikke nogen officiel definition af sygehusmediciner, men MoH harbekræftet følgende: Lægemidler, som er indkøbt af sygehuse, og som anven-des til behandling af patienter indlagt på hospitalet eller i ambulant behand-ling på hospitalet.Der er ikke nogen officiel definition af sygehusmediciner. Sygehusmedicinforstås generelt som medicin indkøbt af sygehuse, der anvendes tilbehandling af patienter indlagt på hospitalet eller i ambulant behandling påhospitalet.5.Lægemidler, som er indkøbt af sygehuse, og som anvendes til behandling afpatienter indlagt på hospitalet eller i ambulant behandling på hospitaler.Hospitaler leverer også medicin til walk-in-clinics og fængsler. Lægemidlertil hospitalspatienter udleveres gratis i modsætning til lægemidler på recept.
Sverige
Holland
Tyskland
UK
I Danmark kan patienter med kroniske eller længerevarende sygdomme få medicin udle-veret fra et hospital som del af en behandling, der varetages af hospitalslæger fra et hospi-talsambulatorium.3Blå resepter anvendes til at udskrive medicin til patienter, der lider af kroniske sygdom-me.4Dette system minder om, men er ikke det samme, som det danske, idet man ved svenskesygehusambulatorier ("poliklinikker") i et vist omfang ordinerer medicin på recept, som iDanmark ville være sygehusmedicin.5Primært lægemidler som ydes intravenøst (såsom cytotoxics eller immunoglobulins TNF)bortset fra visse vedligeholdelsesbehandlinger med Humira og Enbrel.
2
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
10
TNF-alfa-hæmmere
TNF-alfa-hæmmeren Remicade�er forbeholdt sygehusbehandling i alle de ud-valgte lande. Enbrel�og Humira�befinder sig derimod i en gråzone mellemprimær og sekundærsektoren. I Danmark, Norge og England bliver Enbrel ogHumira primært udleveret og betalt via sygehusene, hvorimod de for Sverige,Holland og Tyskland primært udleveres i primærsektoren, og derved ikke bela-ster sygehusbudgetterne.Som det fremgår af tabellen, findes der ikke en entydig definition af sygehus-medicin i de seks lande, som er med i hovedanalysen, men der er dog betydeligtoverlap i definitionerne.
Listepriser
De officielle offentligt tilgængelige lægemiddelpriser i de enkelte landebenævnes her i rapporten listepriser. Listepriserne er i de fleste lande vejleden-de lægemiddelpriser primært til anvendelse i primærsektoren.Aftalepriserne er de faktiske forhandlede priser, som sygehusene køber ind til.Aftalepriserne er opnået igennem forhandling med lægemiddelproducenterne.Patentperioden for lægemidler er 20 år, men reelt set er lægemidlers markeds-førte patentlevetid kun ca. 10 år, alt efter hvor hurtig lægemiddelproducenten ertil at markedsføre lægemidler. I patentperioden har lægemiddelproducentenmonopol på markedet, da patentet udelukker andres kommercielle udnyttelse affremstillingen af lægemidlet.Kopipræparater også kaldet generika er lægemidler med samme indholdsstofsom originale lægemidler. Kopipræparater kan markedsføres fra den dag, pa-tentperioden udløber på det originale lægemiddel.Analoge lægemidler er lægemidler, der har ens klinisk virkning, tilhører sammeterapeutiske gruppe, og som oftest har samme indikationsområder. Analogelægemidler har derimod ikke samme kemiske indholdsstof og er ikke generiskens.Biologiske lægemidler, der er fremstillet på biologisk materiale, har vist sig athave en dokumenteret bedre effekt end eksisterende behandlinger, og de er der-for meget dyre. Dertil har det vist sig, at de biologiske lægemidler er vanskeligeog komplekse at fremstille og har derfor en svær reproducerbar fremstillings-metode. Det gør det vanskeligt for kopipræparatproducenter at efterligne deoriginale præparater. Disse biologiske "generika" kaldes derfor for biosimilæ-rer.
Aftalepriser
Patentbeskyttedelægemidler
Generika-/kopipræparater
Analogelægemidler
Biologiskelægemidler
Konkurrence pålægemiddelmarkedet(sygehus)
I figuren nedenfor har vi klassificeret lægemiddelmarkedet i henholdsvis paten-terede produkter og ikke-patenterede produkter. Hver af disse kategorier kanigen opdeles i to grupper, baseret på deres konkurrencesituation. De patenteredeprodukter kan opdeles imonopolprodukter,der er lægemidler, som reelt ikke erkonkurrenceudsat, fordi der kun findes dette ene præparat. Gruppe to er paten-terede præparater, hvor der kan siges at væreanalog konkurrence.Dette kanogså ses som et oligopolistisk marked, defineret som de tilfælde, hvor der eksi-
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
11
sterer to eller tre analoge lægemidler, der vurderes ligeværdige til samme be-handling. Et eksempel på sådanne præparater er TNF-alfa-hæmmere som Hu-mira�, Remicade� og Enbrel�6De ikke-patenterede lægemidler kan opdeles ihenholdsvisde facto monopol-produkteroggeneriske produkter.Detde factomonopolistiske marked omfatter lægemidler, hvor præparater reelt er uden pa-tent, men hvor der opretholdes et monopolistisk marked, pga. generisk produ-centers vanskeligheder med at fremstille kopipræparatet. Den sidste markedssi-tuation er fuld generisk konkurrence i markedet.ParallelimportI patentbeskyttelsesperioden af et lægemiddel kan der forekomme parallelim-porterede lægemidler. De parallelimporterede lægemidler er det samme somoriginalpræparatet, men importeret fra et andet land til en billigere pris. Indu-strien har i en del tilfælde monopol på produkter. Det medfører, at man i vissetilfælde ikke kan opnå rabat på disse produkter. Den eneste måde at bryde mo-nopolet på er ved at introducere parallelimport. Parallelimportører indkøbermedicin fra europæiske grossister. Indkøbet er blandt andet afhængigt af origi-nalproducentens kontrol med distributionsnettet. Nogle lægemidler, som iDanmark er forbeholdt sygehuse, bruges udenfor sygehuse i andre lande, ogdermed kan parallelimportørerne fremskaffe dem. Der er dog en række konkre-te problemstillinger, som gør parallelimport vanskelig i et centralt indkøbssy-stem som det danske, f.eks. at leverandøren skal stille garanti for et helt års le-verance. Det kan være vanskeligt for parallelimportører at opfylde disse betin-gelser, fordi det er vanskeligt at finde tilstrækkelige mængder af et bestemt va-remærke i et enkelt land. Det kan være lettere at fremskaffe tilstrækkeligemængder af et produkt, hvis man benytter flere eksportlande, men det kan be-tyde forskellige salgsnavne og pakningsstørrelser. I lande med en decentralindkøbsproces skal man alt andet lige levere til et mindre område, hvilke kanmedvirke til at åbne vejen for parallelimport.
6
I Norge opfattes disse præparater som "Analoge", jf.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
12
Figur 2-1 Konkurrenceforhold på lægemiddelmarkedet7
Sygehusmedicin
Patenteretmedicin
Ikke-patenteretmedicin
Monopolistiskeprodukter1
Analogkonkurrence2
De factomonopol-produkter3
Generiskkonkurrence4
Tre analytiskeniveauer
Vi har valgt at opdele vores analyse af sygehusmedicinområdet i tre niveauer,der hver især er vigtige, hvis man skal kunne forstå, hvordan prismekanismernefor lægemidler fungerer. De tre niveauer er:1Det statslige niveau,hvor reguleringen og lovgivningen af lægemidlerfinder sted. Det er her godkendelsesprocedurer for lægemidler besluttes(og på EU og nationalt niveau). Reguleringsmekanismer som maksimal-prissystem besluttes også på dette niveau. Den lovgivningsmæssige og re-gulatoriske priskontrol på lægemidler kan være mere eller mindre udtalt pådette niveau.Det regionale niveau- eller markedsniveauet - hvor den konkrete mar-kedsplads og organiseringen af indkøb af lægemidler befinder sig. På detteniveau finder vi indkøbsorganisationer (Amgros, LIS m.fl.), grossist- ogapotekerstrukturen mv. Indkøbet af sygehusmedicin kan være mere ellermindre centraliseret henholdsvis decentraliseret på dette niveau.Sygehusniveauetomfatter den faglige styring og de konkrete kliniske be-slutninger, der træffes hver dag på et sygehus i forbindelse med ordinatio-nen af lægemidler. Lokale lægemiddeludvalg og rekommandationslister ogandet kan være med til at påvirke lægernes udskrivelsespraksis og dermeddet konkrete forbrug af lægemidler. På dette niveau kan der være mere el-ler mindre kontrol med lægernes ordinationer til patienterne.
2
3
De tre niveauer er gengivet i figuren nedenfor, der også viser, at der er et gensi-digt samspil mellem de tre niveauer. Lovgivning og regulering spiller såledessammen med markedspladsen og organiseringen af indkøbsfunktionen. Dettekan eksemplificeres med reglerne for offentlige udbud, der jo er fastsat i et EU-7
Udviklet af Flemming Sonne, Amgros
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
13
direktiv, som er implementeret i dansk lov. Dette har konsekvenser for, hvor-dan Amgros konkret kan tilrettelægge sin udbudsforretning i forbindelse medudbud af lægemidler.Markedspladsen og organiseringen af udbud spiller også sammen på flere må-der. Det er f.eks. vigtigt, i hvilken udstrækning lægernes ordinationer kan kon-trolleres, da en høj grad af gennemsigtighed og forudseelighed i lægemiddel-forbruget på sygehusene kan være en vigtig forudsætning for, at indkøbsfunkti-onen kan få lave priser i forbindelse med udbud af lægemidler.Figur 2-2 Oversigt over tre analytiske niveauer på sygehusmedicinområde
Statsligtniveau
Regulering / lovgivningFuldstændigpriskontrolReferenceprissystemLovgivningsmæssigpriskontrol / avancekontrol
Helt friprisdannelse
Kriterier for markedsadgang
Regionaltniveau
Markedsplads / organisering af indkøbTotalcentraliseringÉn indkøbsorganisationMange indkøbsorganisationer
Totaldecentralisering
Udbudsregler
Sygehus-niveau
Faglig styring / klinikereLægemiddelkomiteerRekommandationslister
Vi har valgt at strukturere denne rapport, så den følger de tre ovennævnte ni-veauer. I de tre næste kapitler beskrives således henholdsvis "regulering oglovgivning", "markedsplads og organisering af indkøb" og "den faglige styringog lægemiddelrekommandationer".
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
14
3
Regulering og lovgivning
I dette kapitel beskriver vi den overordnede regulering og lovgivning vedrøren-de sygehusmedicin i de lande, som vores benchmarkingsstudie omfatter.OrganisationSygehusene i de seks interviewlande er overvejende offentlig ejet. Kun Hollandafviger, idet hospitalerne er 90 % ejet af private non-profit institutioner. Det hol-landske hospitalsvæsen er dog som sundhedsvæsenet i øvrigt underlagt betydeligoffentlig regulering.
Godkendelse
Procedurerne for godkendelse af lægemidler ligner hinanden meget i de sekslande. Dette har en naturlig forklaring, da alle landene bortset fra Norge er EU-lande. Norge kan endvidere som EØS-land sidestilles med EU-medlems-landene, da landet har forpligtet sig til at følge fællesskabets regler vedrørendebl.a. godkendelse af lægemidler.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
15
Tabel 3-1 Regulering og lovgivningDanmarkSygehusenesorganisations-formprimærtoffentligtejerskabNorgeprimært offent-ligt ejerskabSverigeprimærtoffentligtejerskabTyskland52 % offentlig,35 % privatnon-profit,12 % privatHolland90 % private non-profit, 10 % offentligtejedeEnglandprimært offentligtejerskab
Er der pati-entegenbeta-ling af syge-husmedicinMarkedsfø-ringstilladel-ser reguleresi national lov
nej
nej
nej, ikke på"rekvisitio-ner"
ja, delvis viaforsikring
ja, delvis via forsikring
nej
Lægemiddel-styrelsen:Lægemiddel-loven
Legemiddel-verket: Lege-middellovenog Apoteklo-ven
Läkeme-delsverket:"Läkeme-delslagen"
Federal Insti-tute for Drugsand MedicalDevices:Pharmaceuti-cal Act(Arzneimittel-gesetz 2007)lokalt på vissesygehuse for atkomme pårekommanda-tionslisten
The PharmaceuticalSupply Act and theMedicines EvaluationBoard (CBG)(Geneesmiddelenwet,2007)
Medicines andHealthcare ProductsRegulatory Agency(MHRA): the Medi-cines Act 1968which is currentlyunder revision
Anvendelseaf sundheds-økonomiskeanalyser
frivillig ord-ning for atopnå tilskud.Anvendes iregioner bl.a.på kræftom-rådet mv.Ikke aktuelleinitiativer
som beslut-ningsgrundlagfor at opnåtilskud
som beslut-ningsgrund-lag for atopnå tilskud
på nye dyre sygehus-produkter efter 3 årpå tilskudsberettigetliste
NICE vurderer i stortomfang nye læge-midler, herunderkræftlægemidler
Særlige initia-tiver vedrø-rende pris-godkendelse
pt. revision afde nationalehelseøkono-miske ret-ningslinjerReference-prissystem(Maksimalpris)baseret på nilande samttrinprissystempå receptme-dicinMaksimalpris
Udvalg om"Helseøko-nomiskemetoder"nedsatpriskontrolhvis dersøges til-skud
nej
NA
Fra 2009 er derindført mulighed forat ændre listeprisenpå et produkt ved nyindikationFri prissætning påoriginale lægemid-ler. Indirekte pris-kontrol for alle re-ceptpligtige originaleprodukter. Omfatterikke generiske pro-dukterFri prissætning påoriginale lægemid-ler. Indirekte pris-kontrol. Omfatterikke generiske pro-dukter
Priskontrolsy-stemer i pri-mærsektoren
Aftale medindustrienom loft overudgiftsvæksti primærsek-tor
nej
International referen-ce prissystem
Priskontrol påsygehusme-dicin
Fri prissæt-ning på sy-gehusmedi-cin
Fri prissæt-ning på sy-gehusmedi-cin
nej
Siden 2008 maksimalpris på de dyrestehospitalsmedicinerellers fri prissætning
Markedsførings-tilladelse
Markedsføringstilladelse skal opnås for at kunne sælge lægemidlerne i de en-kelte lande. Der er i alle lande tale om nationale procedurer for adgang til atmarkedsføre og distribuere lægemidler.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
16
Sundhedsøkonomi
I alle lande vurderes lægemidlerne, der indgår i ansøgningerne om at opnå enmarkedsføringstilladelse, med hensyn til kvalitet, effekt og sikkerhed. I flerelande arbejder man imidlertid med også at vurdere produkterne på basis af vær-dibaserede kriterier, dvs. om produkterne er omkostningseffektive. Dels er dertale om sundhedsøkonomiske analyser, hvor man vurderer omkostningseffekti-viteten men også de budgetmæssige konsekvenser og de samfundsøkonomiskeeffekter vurderes i stigende grad.I Norge er der nedsat et udvalg, der skal komme med rekommandationer om,hvordan de "helseøkonomiske metoder" ved lægemiddelgodkendelserne kanjusteres. I Sverige skal der foretages ansøgning til TLV for at opnå tilskud.TLV anvender bl.a. en sundhedsøkonomisk (helseøkonomisk) vurdering sombeslutningsgrundlag. For et lægemiddel, der udelukkende anvendes på sygehu-se som rekvisitionsmedicin, er det ikke nødvendigt at søge om tilskud og derforer der ikke krav om sundhedsøkonomiske analyser. I Holland bliver særligt dy-re produkter i første omgang temporært optaget på en liste, som finansieres meden særlig bevilling betinget af, at der gennemføres sundhedsøkonomiske vurde-ringer. Efter tre år på listen skal der være gennemført outcome research/(cost)-effectiveness, hvis produktet skal godkendes til endelig optagelse på listen. Udover effekterne på sundhedsbudgettet inddrages der i stigende grad en rækkesamfundsøkonomiske aspekter.England er et af de lande, der er gået længst på det sundhedsøkonomiske områ-de. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) bruger sund-hedsøkonomiske analyser til at lave anbefalinger vedrørende kliniske og om-kostningsmæssig effektivitet ved nye produkter og terapier. Man inddrager og-så samfundsøkonomiske forhold. NICEs anbefalinger bruges i National HealthSystem (NHS) og anvendes både i forhold til sygehuse og i primærsektoren.NICE vurderer kun et begrænset antal lægemidler, dog vurderes de fleste pro-dukter af økonomisk betydning samt alle kræftlægemidler.
Priskontrolsystemer
Flere lande har implementeret systemer, der skal sikre kontrol med prisudvik-lingen på lægemiddelområdet. Der er primært tale om systemer rettet mod læ-gemidler ordineret på recept i primærsektoren. Når nogle af disse priskontrolsy-stemer alligevel kort belyses i denne rapport, skyldes det, at systemerne kanhave en afsmittende virkning på prisniveauet for sygehusmedicin.Flere af interviewpersonerne i landene har således understreget, at myndighe-derne er nødt til at se på lægemiddelområdet i en sammenhæng, hvor både reg-lerne og reguleringen af medicin ordineret i primærsektoren og sygehusmedicinvurderes.Flere af landene har givet eksempler på denne såkaldte "spill-over-effekt" mel-lem primærsektoren og sygehusområdet. Det er f.eks. blevet nævnt, at syge-husmedicin nogle gange prisfastsættes ekstraordinært lavt, hvis producenten haren forventning om, at der hos patienterne på sygehuset kan skabes et fortrolig-hedsforhold til medicinen, der gør, at patienten ønsker at fortsætte behandlin-gen med samme lægemiddel efter udskrivning fra sygehuset. Et andet eksempeler producenter, der på grund af den stærke prisregulering i primærsektoren, hæ-ver priserne på sygehusmedicin generelt for at bevare deres indtjeningsevne.
Spill-over-effektmellem primærsektorog sygehussektor
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
17
Når dette kan lade sig gøre, hænger det sammen med, at lægemidlerne kan haveen monopolistisk status, ikke er konkurrenceudsatte samtidig med, at der ikkeer etableret priskontrolsystemer, der ved hjælp af regulering er med til at holdepriserne nede.TrinprissystemNår det gælder generika giver landene indtryk af, at konkurrencen er rimeligtvelfungerende. Flere af landene har etableret systemer, der - ud over den natur-lige konkurrence mellem producenter og parallelimportører - skal holde priser-ne under kontrol. I Norge findes f.eks. trinprissystemet, der virker sådan, at pri-sen på et lægemiddel reduceres trinvis med faste satser, efter at lægemidlet harmistet sin patentbeskyttelse og udsættes for konkurrence fra generiske produk-ter.Af de undersøgte lande er det kun Norge og Holland, som har et decideret in-ternationalt referenceprissystem på sygehusmedicin. Som i Danmark er der iSverige og Tyskland fri prissætning på sygehusmedicin. I UK er der tale om etprofitregulerende system.Det er Statens Legemiddelverk (SLV), der fastsætter priserne på alle lægemid-ler, der søger om markedsføringstilladelse i Norge. En stor del af lægemiddel-omsætningen i sygehussektoren i Norge stammer fra patenterede produkter,hvor der kun er begrænset - eller slet ingen - konkurrence. For at sikre så lavepriser som muligt, er der indført et maksimalprissystem (referenceprissystem),der også omfatter lægemidler, der traditionelt er forbeholdt sygehuse. Denmaksimalt tilladte pris på lægemidlet fastsættes efter et gennemsnit af de trelaveste priser, som lægemidlet sælges for i et udvalg af europæiske lande. Lan-dene er Sverige, Finland, Danmark, Tyskland, Storbritannien, Holland, Østrig,Belgien og Irland. Det er apotekernes maksimale indkøbspris og apotekernesmaksimale avance, som fastsættes. Når den norske indkøbsorganisation LIS(Legemiddelinnkjøpssamarbeid) gennemfører en udbudsforretning, må leve-randørens pris ikke overstige maksimalprisen. Normalt opnår LIS ganske storerabatter i forhold til listepriserne/maksimalprisen.I Holland er der fri prissætning for alle sygehuslægemidler med undtagelse afen række meget dyre sygehusmediciner, som siden 2008 er underlagt internati-onal referenceprissætning. The Pharmaceutical Products Pricing Act (PPPA)fastlægger, at prisen på disse produkter ikke må overstige en maksimal pris be-regnet på grundlag af priser på tilsvarende produkter i Tyskland, Frankrig, Bel-gien og UK.ProfitkontrolI UK under Pharmaceutical Price Regulation Scheme (PPRS) systemet kanproducenter og leverandører frit fastsætte prisen på nye produkter inden forrammerne af profitkontrolsystemet. Det er et indirekte og frivilligt system fororiginalpræparater, som dækker ca. 80 % af lægemiddelomsætningen, somNHS har ansvar for. Systemet, som bl.a. omfatter sygehusmedicin, er baseret påkontrol med profitter og fastfrysning af priser og genforhandles ca. hvert femteår. Listeprisen på eksisterende produkter kan kun hæves efter aftale med NHS.Fra 2009 er der indført mulighed for at hæve eller sænke listeprisen på et pro-dukt, hvis der er indikation for en ændret behandlingsværdi. NICE vurdererderefter, om produktet er omkostningseffektivt ved den nye pris på den nye in-
Referencepriser
Maksimalprissystem
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
18
dikation. Det skal bemærkes, at hvis en producent ikke frivilligt indgår en aftaleom profitkontrol med NHS, så har NHS mulighed for at benytte lovmæssigpriskontrol.PriskontrolI Sverige kan prisen for lægemidler, som udelukkende bruges på hospitaler,fastsættes frit uden godkendelse af TLV (Tandvårds- och läkemedelsför-månsverket). Nogle producenter vælger alligevel at ansøge om godkendelse afprisen i TLV. Formålet kan være, at man gennem godkendelsesproceduren op-når en mere officiel anerkendelse af lægemidlets kvaliteter og herunder, at pri-sen står i et rimeligt forhold til effekten.I Danmark er der med "Aftale mellem Lægemiddelindustriforeningen (Lif), ogMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse om loft over lægemiddelpriserne iperioden 2009-2011" lagt et loft på lægemiddelpriserne i primærsektoren, sådisse samlet set maksimalt må vokse med 2 % årligt. Dette får ikke indflydelsepå sygehusmedicin.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
19
4
Markedsplads og indkøb
I dette kapitel beskriver vi markedspladsen og indkøbsfunktionen i relation tilsygehusmedicin i de seks lande.SygehusapotekSygehusapotekerne, der forhandler lægemidler, er både underlagt forskelligeejerforhold og organiseret forskelligt i de udvalgte lande. Der kan skelnes mel-lemdelssygehusapotekere, der indkøber, distribuerer og sælger medicin til sy-gehusafdelinger til brug for patienter, der er indlagt på sygehus eller modtagerambulant behandling i sygehusregi,delsapoteksvirksomhed, der bl.a. forhand-ler tilskudsberettigede lægemidler til brug for patienter under behandling i pri-mærsektoren (Norge). Der findes også primærsektor apoteker i Tyskland, dersælger sygehusmedicin til lokale sygehuse. I denne rapport beskæftiger vi oskun med sygehusapoteker, hvis primære opgave er at indkøbe medicin til syge-husene.Som tidligere nævnt (jf. afsnit 2) er der nogle forskelle mellem landene på,hvordan sygehusmedicin defineres og afgrænses i de enkelte lande. TNF-alfahæmmere er eksempler på lægemidler i gråzonen. Denne forskel har naturligvisbetydning, når man skal sammenligne priser på tværs af landene. I Danmark,hvor sygehusmedicinen udgør godt 40 % af de samlede udgifter til lægemidler,betyder prisniveauet mere end i Norge, hvor sygehusmedicin kun udgør cirka20 % af det samlede lægemiddelmarked.I alle de undersøgte lande er det langt størstedelen af den sygehusmedicin, somsygehusene anvender, der indkøbes via udbudsforretninger. I Danmark er det98 %, i Norge cirka 96 % og i Sverige vurderes det, at mellem 40-80 % af me-dicin, der indkøbes som rekvisitionsmedicin, indkøbes via udbudsforretninger.Resten indkøbes til listepriser.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
20
Tabel 4-1 Markedspladsen og indkøbDanmarkCentraliseret ellerdecentraliseretindkøbsfunktionCentraliseretstruktur (Am-gros)NorgeCentraliseretstruktur(LIS - Lekemidde-linnkjøpssamar-beid)SverigeDecentral struk-tur med ni "up-phandlingsav-delinger"TysklandDecentral struk-tur. Flere syge-husapotekergår sammenom deres ind-køb ved direkteforhandling medindustrien (ind-køb også tilsygehuse udeneget apotek)Sygehusapote-kerne ejes afsygehusene,som kan værebåde private ogoffentligeHollandDecentral struk-tur: Sygehuseer individueltansvarlige forindkøb, menpraktisererforskellige typeraf fælles indkøbEnglandDecentral struk-tur, idet deenkelte trustsselv forhandler.Man samarbej-der dog natio-nalt og regionaltgennem NHS-PASA
Ejerforholdene forindkøbsfunktionen
Amgros I/S erejet af DanskeRegioner
LIS drives I etsamarbejde mel-lem fylkerne
Ni "uphandling-savdelingerne"drives af et ellerflere af de 18landsting og toregioner i fæl-lesskab18 læn og toregioner sam-arbejder i niindkøbsfunktio-nerDe lægefagligegrupper er ind-draget i proces-sen, herunderformulering afudbudskriterier
Sygehusapote-kerne ejes afsygehusene
172 Trusts ejerlokale akutsy-gehuse. De haren apoteksafde-ling som del aforganisationen
Samarbejds-former
Amgros i tætsamarbejdemed syge-husapoteker
LIS tæt samar-bejde med syge-husapoteker
Uformel, mel-lem sygehus-apotekerne
Uformel
Ja fælles prisog rabatdata-base, Phamex,under NHS-PASAAdd-on-value(f.eks. kunneder tilbydessponsorering afsygeplejersker iforhandlinger-ne)
Særlige ud-valg/forholdknyttet til indkøbet
Hver regionhar sit fagud-valg, derfor erder ikke altidklinisk enig-hed om valgaf produkter iden centraleindkøbspro-cesEU-udbud.Dels fællesudbud afmange pro-dukter til lave-ste pris ogdels separatudbud medandre kriterierend kun pris(ex håndteringaf farlige em-ner)
Fagråd valgt forto år ad gangen.Specialistgrupperunder fagrådet.Vægt på dialogpå tværs af regi-onale fagråd
Der er storerabatbeløb/bonus, somikke knyttes tilbestemte pro-dukter
Add-on-value(f.eks. kunneder tilbydesmidler til R&Dog uddannelse iforhandlinger-ne)
Kriterierne forudbud
EU-udbud.Ud over pris, storvægt på pak-ningsaspekter(25 %) og service(15 %)
EU-udbud.Lægger bl.a.særlig vægt påsubstitutions-muligheder,form, pakningog sikkerhed
Offentligt ud-budsproces,dog ikke EUudbudsproces.Ofte inviteresindustrien til atgive tilbud påen alleredevedtaget læge-middelliste
National ud-budslovgivning(nogle gangesendes produk-ter i EU udbud).Kriterier er i)bedst kvalitetii) lavest pris
EU udbud, hvisindkøbet over-stiger EU'sgrænser foroffentlige udbud
Organisering afindkøbet
Der er både forskelle og ligheder mellem landene i forhold til den måde, somlandenes indkøb af sygehusmedicin er organiseret. Nogle lande har organiseretsig med én central indkøbsfunktion for sygehusmedicin (Danmark, Norge),mens andre har valgt en mere decentral struktur med mange indkøbsorganisati-oner (Sverige, Holland, Tyskland og UK).
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
21
I de lande, hvor man har valgt at organisere sig med én central indkøbsorgani-sation for sygehusmedicin, begrundes dette typisk med, at det giver den størstevolumen og dermed køberkraft for indkøbsorganisationen. I landene, hvor ind-købsfunktionen er mere decentraliseret, begrundes dette valg af organiseringderimod med, at en decentraliseret struktur over tid kan "holde liv" i flere leve-randører på markedet, hvorved konkurrencesituationen skærpes.8I Holland ogTyskland afviste interviewpersonerne, at volumen ved mere centraliseret ind-købsfunktioner har en betydning for opnåelsen af rabatter.Både Danmark og Norge har valgt at organisere deres indkøbsfunktion med éncentral indkøbsorganisation for lægemidler. I Danmark er det regionerne, der iet samarbejde driver Amgros, mens det i Norge er fylkerne, der i fællesskab haroprettet et indkøbssamarbejde, LIS.DecentralesamarbejdsformerSelvom de øvrige lande har decentrale indkøbsfunktioner, er der etableret for-skellige former for regional eller nationalt indkøbssamarbejde. I Sverige indkø-bes sygehusmedicin til de 18 landsting og to regioner ved at flere län går sam-men, således at der i alt er ni indkøbsafdelinger. Både i Holland og Tyskland erder etableret regionale samarbejder på tværs af sygehusenes indkøbsafdelinger,og i begge lande køber universitetssygehusene ind i et indkøbsfællesskab. Ogsåi UK, hvor der er decentralt indkøb i 14 geografiske enheder for originale pro-dukter eller i seks udbudsgrupper for bl.a. generiske produkter, er der etableretsamarbejde på tværs. The National Health Service Purchasing and SupplyAgency's (NHS-PASA) fungerer som en rådgiver for indkøbsfunktionerne.Hver acute trust (som hver ejer sine egne akutsygehuse) står selv for forhand-lingerne med producenterne, mens NHS-PASA har ansvar for administrationenaf udbud og kontrakter og for en database, Pharmex, som indeholder alle ind-købspriser i England. Pharmex gør det mulig for de enkelte trusts, at sammen-ligne de opnåede rabatter i forhold til, hvad de øvrige har opnået, og at brugedisse oplysninger i forhandlingssituationer med lægemiddelproducenterne.De fleste af landene, bortset fra Tyskland, benytter EU-udbud som den primæreindkøbsmodel. EU's regler for offentlige indkøb er reguleret af EU's udbudsdi-rektiv for varekøb over 1,5 mio. kr. og kræver, at man blandt de indkomne til-bud vælger det økonomisk mest fordelagtige tilbud eller det tilbud, som har la-vest pris. I alle lande er der stor fokus på, at de faglige eksperter er enige i dekriterier, som anvendes til fastlæggelse og vurdering af de enkelte tilbud.Der kan være fordele både ved de centrale og de decentrale udbudsmodeller.De centrale modeller har den fordel, at man i højere grad kan styre lægemiddel-valget fra central side, og der er også en udbredt opfattelse af, at man kan for-bedre sin køberposition. Fordelen ved en decentral udbudsproces blev fremhæ-vet af Sverige ved, at den giver mulighed for i højere grad at følge de fagligeråd på de enkelte sygehuse. Jo større befolkningsmæssige områder centrale ud-bud skal dække over, jo flere sygehuse er der tale om og jo flere lægefagligeeksperter er der, som skal blive enige om produktvalget. Det vurderes at være8
Udbudsformer ogkriterier
Dette argument forudsætter dog, at der ikke er tale om lægemidler, som ikke har en mo-nopollignende status. Der skal være - eller kunne skabes - en reel konkurrence mellem pro-ducenter for, at argumentet holder.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
22
en svaghed ved den centrale indkøbsstruktur i Danmark, at den ikke støttes af etsæt nationale faglige retningslinjer for lægemiddelvalget.På vegne af alle regionerne under et udbyder det danske Amgros alle indkøbover 0,5 mio. kr. i EU-udbud. En stor del af produkterne udbydes i store udbudmed mange lægemidler til laveste pris, mens andre produkter udbydes separatog med flere kriterier ved siden af prisen. Også i Norge er der tale om en cen-tral udbudsproces. LIS medvirker til at gennemføre selve udbudsforretningen aflægemidlerne, idet man anbefaler det enkelte helseforetak at vælge det økono-misk mest fordelagtige produkt som første valg. Betalingen for lægemidlernesker lokalt via de enkelte helseforetak, som også står for det endelige valg afprodukter.Til forskel fra de øvrige lande benytter Tyskland generelt ikke offentlige udbudtil indkøbsprocessen. Det er almindeligt, at producenterne inviteres til at givetilbud på lægemidler, som lægemiddelkomiteen allerede har udvalgt. Der erflere årsager til, at man ønsker at undgå EU’s udbudsproces: Generelt ansesudbudsprocessen for at være for omkostningskrævende især med hensyn til op-fyldelse af de juridiske aspekter; da der alligevel ikke er konkurrence på en heldel lægemidler opfattes processen som ineffektiv; man ønsker kun at vælgemellem produkter, som er godkendt i Tyskland; endelig vil man undgå små læ-gemiddelvirksomheder, fordi de ikke antages at have kapacitet til at håndterestørre kontrakter.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
23
5
Faglig styring /lægemiddelrekommandationer
I alle lande foregår der på lokalt sygehusniveau styring af lægemiddelforbruget.Man fastlægger en liste over anbefalede lægemidler til brug på sygehusene, derskal medvirke til en samhørig behandling med lægemidler. Lægemiddelkomite-ernes opgave er at sikre rationel behandling på sygehuse, men f. eks i bådeEngland og Danmark er komiteernes arbejde også med til at skabe bedre sam-menhæng i overgangen mellem primær- og sekundærsektoren. Der sidder der-for også repræsentationer fra primærsektoren med i de engelske lægemiddel-komiteer.Tabel 5-1 Lægemiddelkomiteer og rekommandationslisterDanmarkLægemiddelkomiteerregionaltNorgeregionalt samtfælles fagråd iregi af LIS pånational ni-veaujaSverigeregionaltTysklandpå hvertsygehusHollandpå hvertsygehusEnglandregionalt(Acutetrust)
Rekommandationslister
ja
ja
ja
ja
ja
Lægemiddelkomiteer
I alle landene består lægemiddelkomiteerne hovedsageligt af lægefaglige eks-perter, farmaceuter og budgetansvarlige. Sammensætningen af komiteerne ogkomiteernes størrelse er landespecifik. Komiteerne udarbejder en liste over an-befalede lægemidler på et enkelt sygehus eller for sygehuse i en afgrænset regi-on.Komiteernes primære vurderingsgrundlag baserer sig traditionelt på studier afeffekten og sikkerheden af lægemidlerne,Evidence-Based Medicine.Økonomi-ske vurderinger baseret på lægemiddelkomiteernes egne analyser spiller ofte ensekundær rolle, dog nævnes den farmakoøkonomiske vurdering foretaget aflægemiddelkomiteen at være den tredje vigtigste faktor for Universitetshospita-let i Heidelberg, Tyskland.
Rekommandations-lister
Lægemiddelkomiteernes anbefalinger koncentrerer sig primært om rekomman-dationer af et basisudvalg af lægemidler, ofte hvor der er stor konkurrence påmarkedet, flere alternative behandlinger, og som har bred anvendelse på syge-husene. Nye behandlinger tages også op til vurdering. Dog indgår de nye dyre
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
24
lægemidler med patentbeskyttelse ikke som en del af rekommandationslisten,da disse behandlinger ikke har alternativer og ofte indgår i specialbehandlinger,der kun udføres af ganske få lægelige specialister.Rekommandationslisterne udarbejdes ofte under indflydelse af overordnedenationale behandlingsvejledninger, der ikke ser specifikt på produktniveau,men som fokuserer på den kliniske effekt af flere behandlingsalternativer. Re-kommandationslisterne sammensættes ud fra anbefalinger fra sygdomsfagligeråd.I Holland og England foretages i tillæg en national farmakoøkonomisk vurde-ring af sygehusmedicin. I Holland dog kun på de dyreste produkter.Det endelige lægemiddelvalg sker decentralt på afdelingerne.Rekommenda-tionslisters betydningforlægemiddelindkøbetUdformning af rekommandationslisterne har i høj grad betydning for indkøbetaf lægemidler. Hvor lægemiddelkomiteen lokalt eller regionalt kan hjælpe til atskabe mere analog konkurrence i markedet kan det påvirke indkøbernes evne tilat opnå rabatter hos lægemiddelproducenterne. I regi af LIS i Norge sidder enrække fagpersoner (bl.a. klinikere og apotekere) i et såkaldt fagråd. Fagrådetbidrager med faglig rådgivning i forbindelse med udbudsforretningerne. En be-slutning taget centralt i Fagrådet, om at forskellige TNF-alfa-hæmmere havdeens effekt, var medvirkende til, at Norge kunne opnå rabatter på denne pro-duktgruppe.Da lægemiddelkomiteerne også i stor udstrækning ser på håndterings- og be-handlingssikkerhed af produkterne, kan lægemiddelkomiteen anbefale én læ-gemiddelform frem for en anden. Specielt er der stor fokus på en-dosis behand-linger og blisterpakninger9. Dette begrænser indkøbernes mulighed for at skabeen konkurrencesituation og dermed deres mulighed for at opnå rabatter.NICE behandlingsrekommandationer anføres at påvirke muligheden for at opnårabatter, når et lægemiddel anbefales frem for et andet. Dette kan også påvirkeprisen, fordi NICE opererer med et økonomisk afskæringskriterium for, hvornårproduktet anses for omkostningseffektivt. Prisen på produktet vil derfor have entendens til at lægge sig så tæt op ad dette niveau som muligt.Kliniske forsøgIndustrien stiller ofte nye produkter gratis til rådighed på hospitaler i kliniskeforsøg. Hvis en patient er velbehandlet med et lægemiddel, er man ikke tilbøje-lig til at skifte efter forsøgets afslutning. Produkter i kliniske forsøg er ofte nyelægemidler med patent, og dermed er der ingen direkte konkurrence. Producen-ten kan således få sikret en markedsandel eksempelvis overfor analoge produk-ter, som har været med i udbudsprocessen. Derved bypasses udbudsprocessen,og prisniveauet påvirkes indirekte.
9
En-dosis pakninger fortrækkes også i de lande, hvor hver patient betaler for egen behand-ling (gennem forsikring), idet et produkt svarende til en enkel dosis skal kunne faktureresvidere til kunden.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
25
I tilfældet med de analoge eller biosimilære produkter er det yderligere svært atsikre, at valget sker gennem udbud, fordi der i visse tilfælde er tale om forskel-lige regionale anbefalinger via rekommandationslisterne, som udspringer af, atder ikke er klinisk enighed mellem regioner.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
26
6
Nøgletalsanalyse af priser påsygehusmedicin
I dette kapitel sammenlignes danske priser for sygehusmedicin med priser i femeuropæiske lande: Norge, Sverige, Tyskland, Holland og England. Prissam-menligningen er baseret på et udvalg af lægemidler, som står for ca. 46 % afudgiften til sygehusmedicin i Danmark i 2007 (ifølge Lægemiddelstyrelsenstal). Når man laver internationale prissammenligninger, er der en række meto-diske forhold, som man skal tage højde for. Analysen indledes med en kortgennemgang af, hvorledes disse forhold er håndteret.I den oprindelige projektbeskrivelse blev det desuden planlagt at sammenlignede samlede udgifter til sygehusmedicin i de udvalgte lande. Der var to formålmed dette. Det ene var at beskrive, om væksten i udgifterne til sygehusmedicinforløber ens. Det andet formål var at afdække, om sammensætningen af syge-husmedicin er den samme. Det har i praksis vist sig vanskeligt at indsamle di-rekte sammenlignelige tal. Resultater fra enkelte lande er kort beskrevet.
6.1
Metode til beregning af prisindeks
Der er blevet udvalgt i alt 39 produkter til sammenligning (se Tabel 6-1). Detprimære kriterium for udvælgelsen var omsætningen i 2007 ifølge Lægemiddel-styrelsens opgørelse af sygehusmedicin. Produkterne blev udvalgt fra en listeover omsætning per varenavn, som blev sorteret efter varenavnets omsætning.Produkterne med den største omsætning blev udvalgt. Lægemidler, der forven-tedes at gå af patent i 2009, blev sorteret fra. Samlet står udvalget for ca. 46 %af omsætningen ifølge Lægemiddelstyrelsens statistik.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
27
Tabel 6-1 De 39 udvalgte produkter, som udgør ca. 46 % af den samlede sygehusmedi-cinomsætning (ifølge Lægemiddelstyrelsens opgørelser)ProduktnavnHumiraRemicadeEnbrelHerceptinAvonexRebifGlivecMabtheraAranespReFactoLucentisKivexaAvastinTruvadaTaxotereCancidasAdvateNeoRecormonZoladexCopaxoneCellceptBenefixStocrinBetaferonFabrazymeNorditropin SimplexxUltivaSandostatin LarSandimmun NeoralErbituxPrografReyatazTarcevaNeupogen NovumNovosevenZometaGenerisk navnAdalimumabInfliximabEtanerceptTrastuzumabInterferon beta-1aInterferon beta-1aImatinibRituximabDarbepoetinKoagulationsfaktor VIIIRanibizumabLamivudin og abacavirBevacizumabTenofovirdisoproxil og emtricitabineDocetaxelCaspofunginKoagulationsfaktor VIIIErythropoietinGoserelinGlatirameracetatMycophenolsyreKoagulationsfaktor IXEfavirenzInterferon beta-1bAgalsidase betaSomatropinRemifentanilOctreotidCiclosporinCetuximabTacrolimusAtazanavirErlotinibFilgrastimEptacog alfa (aktiveret)ZoledronsyreATC-kodeL04AB04L04AB02L04AB01L01XC03L03AB07L03AB07L01XE01L01XC02B03XA02B02BD02S01LA04J05AR02L01XC07J05AR03L01CD02J02AX04B02BD02B03XA01L02AE03L03AX13L04AA06B02BD04J05AG03L03AB08A16AB04H01AC01N01AH06H01CB02L04AD01L01XC06L04AD02J05AE08L01XE03L03AA02B02BD08M05BA08
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
28
Helixate NexGenReoProTysabri
Koagulationsfaktor VIIIAbciximabNatalizumab
B02BD02B01AC13L04AA23
Karakteristisk for udvalget af de 39 lægemidler er, at de er forholdsvis nye ogdyre.Hovedparten af lægemidlerne tilhører ATC-grupperne:•L (Cancer og immunsystemet), 20 præparater•B (Blod og bloddannende organer), 8 præparater•J (Infektionssygdomme) 5 præparater.De resterende seks præparater er lægemidler fra ATC-grupperne A, H, S, M, N.Alle 39 lægemidler er originale lægemidler, hvoraf 28 har patientbeskyttelse.Hvert af de 39 produkter repræsenterer et varemærke med en aktiv substans,som kan sælges i forskellige styrker, former og pakningsstørrelser. Analysensammenligner priser for ens pakninger, dvs. pakninger med samme styrke,form, størrelse og fra samme producent. For at identificere de relevante paknin-ger, som anvendes i Danmark, leverede Amgros en liste over pakninger af de39 produkter, som er indkøbt til sygehuse i 2006, 2007 og 2008. Denne listeindeholder 143 pakninger (hvoraf nogle ikke er tilgængelige alle år).Amgros har leveret to typer af prisoplysninger for hvert produkt. Dels aftalepri-sen (den faktisk handlede pris) og dels listeprisen, som den er anmeldt til Læ-gemiddelstyrelsen. Nogle af produkterne er indkøbt til listeprisen, således at derikke er forskel mellem de to priser. Begge prisoplysninger er opgjort som apo-tekets indkøbspris ekskl. moms. Dette dækker både producent og grossistled.Prisoplysningerne er givet som samlet omsætning i det pågældende år. Gen-nemsnitspriserne for hvert enkelt år for listepris og aftalepris er estimeret somomsætningen delt med antal solgte pakker det pågældende år.I de fem andre lande er det forsøgt at indsamle tilsvarende priser for hver af de143 pakninger. Det vil sige, at priserne skal svare til indkøbspriserne ekskl.moms. I udgangspunktet er landene blevet anmodet om at levere priser for åre-ne 2007 og 2006. I nogle tilfælde er der blevet udleveret priser for andre år, og inogle tilfælde har det kun været muligt at fremskaffe priser for et enkelt år. Ianalysen sammenlignes listepriser og aftalepriser generelt kun, hvis de repræ-senterer det samme år.I Norge og Sverige anvendes samme system af varenumre som i Danmark,hvorved priser på de enkelte pakker (med enkelte undtagelser) kunne udtrækkesefter danske varenumre. I Tyskland opgøres aftaleprisen ikke per pakning menper enhed - f.eks. pris per tablet. De tyske aftalepriser for sygehusmedicin erderfor gjort sammenlignelige med danske priser ved at omregne den tyske en-hedspris til en pakningspris (enhedspris ganges med antal enheder i en dansk
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
29
pakning). Den samme metode er anvendt på hollandske listepriser, der hellerikke er opgjort per pakning.Ved indsamling af priser i andre lande end Danmark er det blevet undersøgt,hvad den samme vare ville koste i det andet land. I nogle tilfælde er det ikkemulig at finde en sammenlignelig pris. Dette skyldes typisk, at man i det andetland ikke sælger varerne i pakninger med samme styrke eller form fra den på-gældende producent. Det kan også skyldes, at man anvender andre produktermed samme virkning fra andre producenter eller parallelimporteret medicin. Iden aktuelle analyse er der ikke taget højde for dette. Resultaterne kan derforvære biased,fordi sammenligningen ikke tager højde for, at forbruget i andrelande kan være anderledes sammensat end i Danmark.Prisindeks er beregnet som bilaterale indeks mellem Danmark og hvert af lan-dene. Prisindeks for grupper af varer er beregnet ved at sammenveje de enkeltepriser med anvendelse af det danske mængdeforbrug som vægt. Der anvendesdanske mængder, som er oplyst af Amgros10. Dog indgår der for hver lande-sammenligning kun de pakker, hvor der er prisoplysninger for begge lande.Herved udtrykker prisindekset for et givent udvalg af sammenlignelige produk-ter, hvad det ville koste at købe den samme mængde medicin i udlandet i sam-menligning med i Danmark.ValutaomregningDe enkelte lande har oplyst priser i landets valuta. Disse priser er omregnet tildansk valuta med anvendelse af årets gennemsnitlige valutakurs ifølge Dan-marks Statistik. Omregning med valutakurs er vurderet at være relevant, fordimedicinen er en internationalt handlet vare. Ulempen ved denne tilgang er, atudsving på det finansielle marked påvirker valutakursen i flere af sammenlig-ningslandene (UK, Norge og Sverige). Alternativet til omregning med valuta-kurs ville være at anvende købekraftsparitet. I Tabel 6-2 er de anvendte valuta-kurser vist. Til landesammenligningerne er der anvendt valutakurser for det år,som dataene gælder for. For Norge, Sverige, England og Tyskland er sammen-ligningen foretaget for 2007, mens den er foretaget for 2008 for Holland. Der eri enkelt tilfælde anvendt Engelske listepriser fra 2008, hvor der ikke var frem-sendt 2007.Undersøgelser af kursomregningerne viser, at valutakursen er en usikkerheds-faktor. Resultaterne af prissammenligningerne skal derfor læses med et vistforbehold pga. de senere års svingende valutakurser set i forhold til den danskekrone. Kurssvingningerne gælder specielt for Norge, Sverige og England (seTabel 6-2).
I praksis beregnes et indeks for eksempelvis forholdet mellem priser i Sverige og Dan-mark ved først at beregnes omsætning med danske mængder og danske priser (sum af prisgange mængde per vare). Herefter beregne omsætning med danske mængder og svenskepriser. Indeks for svenske priser beregnes ved at dividere omsætning med svenske prisermed omsætning med danske priser.
10
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
30
Tabel 6-2 Valutakurser - gennemsnitlige årsobservationer, spot priser, Statistikbanken(DNVALA), Danmarks StatistikNorge(NOK)2006200720080,930,930,91Sverige(SEK)0,810,810,78Tyskland/NL(EUR)7,467,457,46England(GBP)10,9410,909,40
Oplysninger om listepriser er ikke behandlet konfidentielt, da disse priser eroffentligt tilgængelige i alle de analyserede lande. Prisindeks for listeprisernekan derfor opstilles for hvert enkelt produkt. Til gengæld er oplysninger omaftalepriser og rabatter behandlet som fortrolige, da det har været en forudsæt-ning for at få disse priser udleveret. Det betyder, at præsentationen af prisin-deks for aftalepriser kun er foretaget på et mere aggregeret niveau. Der er fore-taget opdelinger på overordnede ATC-grupper samt på en gruppering i mar-kedssegmenter som følge af konkurrenceforhold.
6.2Norske priser
Datagrundlag i de forskellige lande
De norske priser er leveret af LIS (Legemiddelinnkjøpssamarbeid). Fra Norgemodtog COWI listepriser og aftalepriser for de produkter med rabatter. Derblev endvidere leveret listepriser for de produkter, som var uden rabatter. Hvisaftaleprisen manglede, blev der i analysen anvendt listeprisen som aftalepris pådet enkelte produkt. Der blev kun udført beregninger for pakker, hvor der forelåoplysninger om aftalepriser, eller hvor listepriserne er anvendt som substitutterfor aftalepriserne.Trods ens varenummersystem i Danmark og Norge passede varenumrene ikke ialle tilfælde på enkelte produkter, selvom identiske produkter blev fundet iNorge. For disse pakker blev de norske varenumre bytte ud med danske vare-numre, så produkterne kunne sammenkøres med identiske danske pakker. Forto Cellcept�-produkter blev priserne justeret efter danske pakkestørrelser, dader ikke var et perfekt pakkematch.
Svenske priser
De svenske aftalepriser, der ligger til grund for undersøgelsen, stammer fra toindkøbsafdelinger. Västra Götalands Region og Stockholms län har leveret op-lysninger om aftalepriser i 2007. Disse områder har tilsammen en befolkning påover tre millioner. Nationale listepriser i 2007 er indsamlet via en hjemmeside,som ejes af TLV.Listepriserne dækker hele Sverige men aftalepriserne er fra to län. I mangel afen aftalepris er der anvendt listeprisen efter aftale med de svenske dataleveran-dører. Den endelige aftalepris er herefter beregnet som gennemsnittet af de toläns aftalepriser, hvoraf en eller begge af mangel på bedre kan være listeprisen.Der blev kun udført beregninger for pakker, hvor der forelå oplysninger, ellerhvor listepriserne er anvendt som substitutter for aftalepriserne.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
31
Tyske priser
De tyske aftalepriser er de indkøbspriser, der er forhandlet på Apotheke Uni-versitätsklinikum Heidelberg i Tyskland. Indkøbspriserne dækker derfor kun etudsnit af alle indkøb foretaget i Tyskland i 2007, og man bør derfor ikke umid-delbart generalisere disse priser til hele Tyskland. Det er svært at sige, hvor storen del af Tysklands samlede omsætningen af sygehusmedicin Heidelberg re-præsenterer, da der ikke findes en samlet oversigt over dette.Et godt samarbejde mellem sygehusapoteket og lægemiddelproducenterne spil-ler en stor rolle i forhandlingen af rabatter i Tyskland. Dette betyder samtidig,at der tages flere forhandlingsmekanismer i brug. Det overordnede mål for ra-batforhandlingerne er at opnå rabatter direkte på det enkelte produkt. Først ogfremmest en rabat på prisen, men også rabatter baseret på omsætningsmål fordet enkelte produkt. En ikke uvæsentlig del af rabatterne, som de tyske syge-husapotekerne opnår, er generelle bonusser, der ikke kan henføres til et bestemtprodukt, men som opnås ved køb af mange produkter fra sammen producent.Derfor skal der til forståelsen af de tyske aftalepriser lægges til, at der også op-nås generelle rabatter. Den årlige bonus i Heidelberg var på mellem € 0,8-1mio. i 2007 (2 % af den samlede omsætning, hvilket svarer til € 340.000 ud afden samlede omsætning på de 39 produkter). Heidelbergområdet opnåede i2008, efter at have oprette en speciel indkøbsgruppe der var fuldt ud dedikerettil at analysere produktmarkedet og samtidig oprette et godt samarbejde medlægemiddelproducenterne, en årlig bonus på € 2 mio. i 2008, en stigning på 1mio. i forhold til året før.De tyske listepriser fra 2007 blev udtrukket fra den elektroniske version afLAUER-listen (http://www.lauer-fischer.de/LF/). Moms på 16 % blev udtagetaf prisen. De tyske aftalepriser blev udtrukket fra sygehusapoteket i Heidelberg,Tyskland. Sygehusapoteket opgør ikke deres lægemiddellager på pakkeniveau,men i enhedspris enten som "per styk", "per ml" eller "per mg". Der var derforto udfordringer i at sammenligne danske produkter med tilsvarende tyske pro-dukter. Det tyske lægemiddel blev i første omgang sammenlignet med et tilsva-rende dansk produkt baseret på styrken og lægemiddelform. Dernæst blev pak-ningsstørrelsen beregnet ved at gange den tyske pris per enhed op med pak-ningsstørrelsen på den danske pakke. Denne fremgangsmåde har i nogle tilfæl-de været baseret på et fagligt vurderet skøn. For Remicade�, Prograf�, Lucen-tis� og for et enkelt produkt af Erbitux� var der oplyst en faktisk pris, menikke en listepris. Her blev listeprisen antaget at være lig med aftaleprisen ogderved antaget, at der ikke var rabat på disse produkter. Det blev oplyst af ind-køberen i Tyskland, at der dog kan være rabatter på disse produkter, men at detikke er muligt at sige hvor meget i forhold til en ikke oplyst listepris. Der blevfor enkelte produkter observeret en (lille) negativ rabat: Stocrin�, Mabthera�,Herceptin�, Avastin�, Glivec� og Tarceva�. Her blev aftaleprisen sat til li-steprisen. For Tyskland blev manglende aftalepriser ikke erstattet af listepriser,såfremt der var listepriser og ikke aftalepriser. Kun pakker, hvor der var aftale-priser for både Danmark og Tyskland, kom til at indgå i analyserne.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
32
Hollandske priser
Det har ikke været muligt at få oplyst hollandske indkøbspriser på sygehusme-dicin. Vi har derimod fået adgang til en hollandsk undersøgelse fra 2007 om-handlende udgifter og rabatter på en række dyre lægemidler foretaget i Holland.De hollandske listepriser blev kopieret fra det hollandske ministeriums kopi af"Taxe" gældende for januar 2008. Listepriser for 2007 var ikke tilgængelige.Listepriserne er ekskl. moms. De hollandske listepriser er ikke opgjort på pak-keniveau, men i enhedspris. Der var derfor store faglige udfordringer i at sam-menligne danske produkter med tilsvarende hollandske produkter. Det holland-ske lægemiddel blev i første omgang sammenlignet med et tilsvarende danskprodukt baseret på styrken og lægemiddelform. Dernæst blev pakningsstørrel-sen beregnet ved at gange den hollandske pris per enhed op med pakningsstør-relsen på den danske pakke. Denne fremgangsmåde har i nogle tilfælde væretbaseret på et fagligt vurderet skøn. Til sammenligningerne indgik der pakker,hvor der var listepriser for både Danmark og Holland for 2008.
Engelske priser
De engelske listepriser og aftalepriser for 2006 og 2007 er leveret fra detengelske ministerium (Department of Health). Supplerende listepriser fra 2008er hentet elektronisk via "The Prescription Pricing Division of the NHS Busi-ness Services Authority (NHSBHA)" påhttp://www.nhsbsa.nhs.uk/prescriptions. De engelske listepriser er også de gæl-dende priser i Wales og Skotland. De engelske produkter er manuelt påført dan-ske varenumre vurderet ud fra produktets styrke, form og pakningsstørrelse.Der er ikke moms på listepriserne.De få udtrukne prisoplysninger fra (NHSBHA) indeholdt en gældende pris, da-to for indførelse af prisen samt den tidligere pris. Hvis den gældende pris varindført i 2008 eller 2009 anvendtes den tidligere pris. Det blev derfor antaget, athvis der var tale om substituering af priser, så svarede disse nogenlunde til2007-niveau, som er det år sammenligningen er lavet for.Til sammenligningerne indgik der lægemiddelpakker, hvor der var listepriserog aftalepriser for både Danmark og England for 2007.
6.3
Listepriser
De overordnede omsætningstal samt indeks beregnet på baggrund af officiellelistepriser på de 39 udvalgte lægemidler ses i Tabel 6-3. Priser i Norge, Sverige(to län) og Tyskland (Heidelberg) er listepriser pr. 1.1.2007, mens listeprisernefor England er gennemsnitlige listepriser fra 2007. De hollandske priser er fra1.1.2008. De to første rækker i Tabel 6-3 viser den danske omsætning (forsammenlignelige produkter og pakker) med henholdsvis udenlandske og dan-ske listepriser. Indekset for de udenlandske priser sammenlignet med de danskeer vist i den tredje linje og beregnet, som den danske omsætning med udenland-ske priser sat i forhold til den danske omsætning med danske priser og standar-diseret til 100. Det betyder, at indekset for Norge på 93 viser, at den danskeomsætning med norske priser er 7 % lavere end den danske omsætning meddanske priser. Total set er de udvalgte lægemidler 7 % billigere i Norge og
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
33
England, 6 % billigere i Sverige, 1 % billigere i Holland. Listepriserne på deudvalget lægemidler er kun højere i Tyskland med 2 %. De sidste to rækker itabellen viser, hvor mange sammenlignelige produkter og varenumre, som ind-går i hver af landesammenligningerne.Tabel 6-3 Listepriser for udvalgte produkter: Omsætningstal og indeks, Danmark =100 (udenlandsk pris / dansk pris), 2007 (2008 for Holland)NorgeDansk omsætning, mio. kr., liste-priser fra pågældende landDansk omsætning, mio. kr., liste-priser fra DanmarkIndeks, listepriser (DK=100)Antal produkter som indgår i sam-menligningAntal varenumre som indgår isammenligning2051Sverige2102Tyskland1755Holland2227England1892
22009338
22339438
171410229
22549929
20399335
111
114
67
88
98
Indeks for de officielle listepriser dækkende de 39 udvalgte lægemidler er vist iTabel 6-4. Listeprisen på det mest omkostningstunge lægemiddel i Danmark,Humira� er både billigere i Norge, Sverige, Holland og England, men ikke iTyskland, hvor listeprisen er 22 % dyrere (Tabel 6-4). Listeprisen på Humira�er 17 % lavere i England. Remicade�, som er det næst tungeste lægemiddel forsygehusmedicinbudgetterne i Danmark, er billigst i Sverige nemlig 6 % lavereend i Danmark, mens det er 5 % dyrere i Holland. Tomme celler i denne tabelsamt i de følgende tabeller betyder, at der ikke har været nogen sammenligneli-ge produkter eller pakker med priser i begge lande. I nogle celler er der anførtetNAfornot available,hvilket i denne undersøgelse betyder, at der er tal tilanalyserne, men at de holdes skjulte af forskellige årsager. Antallet af varenum-re, som ligger til grund for indeksberegningerne kan ses i Tabel 7-1.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
34
Tabel 6-4 Listepriser for udvalgte produkter, indeks Danmark = 100 (udenlandsk pris /dansk pris), 2007 (2008 for Holland)ProduktNorge9097859892901029479931229410097988597828382891031038610387878894818991889786100921019784881098910194113951089698869410295101123971091019596102119971001511309011188858386100113Sverige92949210396911019584919295979498988612410492951021078112193961239592971129280131108898677931131039773107NA109Tyskland122NA116101110102105104102Holland851058510394104999893121England829982921009694888798921191019010581
HumiraRemicadeEnbrelHerceptinAvonexRebifGlivecMabtheraAranespReFactoLucentisKivexaAvastinTruvadaTaxotereCancidasAdvateNeoRecormonZoladexCopaxoneCellceptBenefixStocrinBetaferonFabrazymeNorditropin SimplexxUltivaSandostatin LarSandimmun NeoralErbituxPrografReyatazTarcevaNeupogen NovumNovosevenZometa
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
35
Helixate NexGenReoProTysabri
10486106
93921009211391
1189499
I Tabel 6-5 er de 39 lægemidler opdelt efter deres primære indholdsstof samtvirkemåde ud fra ATC11. Gruppe L omfatter lægemidler til cancer og immunsy-stemet, B er lægemidler til blod og bloddannende organer, og J er lægemidlertil infektionssygdomme. Desuden er der en kategori for de resterende ATC-hovedgrupper. Endvidere er der lavet en kategori for TNF-alfa hæmmere (disseprodukter indgår også under gruppe L). Det ses af indeksene i tabellen, at liste-priserne på lægemidler inden for gruppe B, L og J generelt er billigere i Norge,Sverige og England end i Danmark. Tyskland har samlet set højere listepriserend Danmark, men undtagelse af infektionslægemidler. I Holland ligger priser-ne generelt over priserne i Danmark, men fordi prisen på cancer-lægemidlerligger under de danske priser, medfører det, at Holland har 1 % lavere gennem-snitlige listepriser.Gruppen af TNF-alfa hæmmere er kun en anelse dyrere på listeprisen i Tysk-land, mens prisen på lægemidlerne i denne gruppe er 12 % lavere i England, 9% lavere i Norge, 8 % lavere i Holland og 7 % lavere i Sverige.Tabel 6-5 Listepriser for udvalgte produkter efter ATC kapitel, indeks Danmark = 100(udenlandsk pris / dansk pris), 2007 (2008 for Holland)NorgeI altATC gruppe BATC gruppe JATC gruppe LATC gruppeA,H,M,N,STNF-alfa-hæmmere**93909393102Sverige9488929598Tyskland10210797102107Holland9910210497104England9395969198
91
93
101
92
88
** Delmængde af kapitel L
Markedssegmenter
De 39 lægemidler er også klassificeret i markedssegmenter efter konkurrencesi-tuationen i Danmark. Der er anvendt fire kategorier, således at lægemidlerne erklassificeret i en kombination af henholdsvis patenterede produkter og ikke-patenterede produkter samt i to grupper baseret på konkurrencesituationen medhensyn til om lægemidlerne kan betegnes som havende monopol eller være ud-sat for konkurrence i større eller mindre grad. Gruppe 1 består afmonopolpro-dukter,hvilket er lægemidler, som reelt ikke er konkurrenceudsat, fordi der kunfindes dette ene præparat. Gruppe 2 indeholder patenterede præparater, hvor derkan siges at væreanalog konkurrence.Dette kan også ses som et oligopolistisk11
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
36
marked, defineret som de tilfælde, hvor der eksisterer to eller tre analoge læ-gemidler, der vurderes ligeværdige til samme behandling. Et eksempel på så-danne præparater er TNF-alfa hæmmere som Humira�, Remicade� og En-brel�12. De ikke-patenterede lægemidler kan opdeles i henholdsvis Gruppe 3medde facto monopol-produkterog Gruppe 4generiske produkter.Detde fac-tomonopolistiske marked omfatter lægemidler, hvor præparater er gået af pa-tent, men hvor der opretholdes et monopolistisk marked, pga. generiske produ-centers vanskeligheder med at fremstille kopipræparater. Den sidste markedssi-tuation er fuld generisk konkurrence i markedet. Inddelingen af produkternebygger på en vurdering. Enkelte produkter kunne ikke umiddelbart klassificeresog indgår derfor ikke i analyserne med markedssegmenter.De fire konkurrencesegmenter kan opsummeres som:••••Gruppe 1: Patent og monopolGruppe 2: Patent, men analog konkurrenceGruppe 3: Ikke patent, reelt monopolGruppe 4: Generisk konkurrence.
I Tabel 6-6 er de udvalgte lægemidler opdelt i segmenterne ud fra deres kon-kurrencesituation.Tabellen bør kun læses på tværs, hvilket vil sige, at indeksene kun afspejler pri-serne separat inden for hver gruppe i forhold til Danmark. Tabellen viser der-imod ikke, at eksempelvis Norge har lavere priser på patent-konkurrence-lægemidler end på patent-monopol lægemidler. Tabellen viser blot de relativepriser mellem Danmark og det pågældende land inden for den pågældendegruppe. Af tabellen ses det, at uanset hvorledes konkurrencesituationen er forlægemidlerne, er priserne generelt lavere inden for alle fire grupper i Norge ogSverige, mens ikke-patentlægemidler i Holland og England er dyrere. Læge-midler i Tyskland er generelt dyrere for alle gruppe, undtagen for ikke-patent-monopol-gruppen, hvor datagrundlaget var for spinkelt til at blive vist.Tabel 6-6 Listepriser for udvalgte produkter efter konkurrence-status, indeks Danmark= 100 (udenlandsk pris / dansk pris), 2007 (2008 for Holland)NorgePatent - MonopolPatent - Analog konkurren-ceIkke Patent - MonopolIkke Patent - Konkurrence97909989Sverige98929593Tyskland101103NA106Holland9996108100England919310589
12
I Norge opfattes disse præparater som "Analoge".
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
37
6.4
Aftalepriser og rabatter
Aftalepriserne afspejler de rent faktisk handlede priser. De overordnede omsæt-ningstal samt indeks beregnet på baggrund af aftalepriserne på de 39 udvalgtelægemidler ses i Tabel 6-7. Da det kun var muligt at indsamle aftalepriser forNorge, Sverige, England og Tyskland, indgår Holland ikke i analyserne medaftalepriser. Det er værd at bemærke, at priserne fra Norge dækker hele landet,mens priserne for Sverige er for to län, og priserne for Tyskland er for Heidel-berg, og priserne for England dækker 97 % af hospitalerne. I tabellen viser deto første rækker den danske omsætning (for sammenlignelige produkter ogpakker) med henholdsvis udenlandske og danske aftalepriser. Indekset for deudenlandske priser sammenlignet med de danske er vist i den tredje linje ogberegnet som den danske omsætning med udenlandske priser sat i forhold tilden danske omsætning med danske priser og standardiseret til 100. Aftalepri-serne i Danmark er på niveau med dem i Sverige og Tyskland, mens aftalepri-serne er estimeret til at være 10 % lavere i England og 7 % lavere i Norge. Desidste to rækker i tabellen viser, hvor mange sammenlignelige produkter og va-renumre, som indgår i hvert af landene til sammenligning med de 39 produkterog 143 varenumre i Danmark.Tabel 6-7 Aftalepriser for udvalgte produkter: Omsætningstal og indeks, Danmark =100 (udenlandsk pris / dansk pris), 2007NorgeDansk omsætning, mio. kr., aftalepriser frapågældende land*Dansk omsætning, mio. kr., aftalepriser fraDanmarkIndeks, aftalepriser (DK=100)*Antal produkter som indgår i sammenligningAntal varenumre som indgår i sammenligning1833Sverige2034Tyskland1597England1653
19789338111
201710138114
15461032967
1841903598
*priserne for Sverige er for to län, og priserne for Tyskland er for Heidelberg
I Tabel 6-8 ses indeks for aftalepriser i 2007 på de 39 lægemidler opdelt påATC grupper. Indeksene for aftalepriserne på de 39 lægemidler var overordnetset 10 % lavere i England, 7 % lavere i Norge, 1 % højere i Sverige og 3 % hø-jere i Tyskland end i Danmark i 2007. På TNF-alfa hæmmere lå aftalepriserne18 % lavere i England, 13 % lavere i Norge og 5 % lavere i Sverige. Tysklandopnåede den samme aftalepris som Danmark på TNF-alfa hæmmerne i 2007.Det er værd at nævne i denne forbindelse, at konkurrencesituationen ikke nød-vendigvis er lige stærk i alle landene på Enbrel� og Humira�, to af TNF-alfahæmmerne. I både Holland, Tyskland og Sverige anvendes Enbrel� primært iprimærsektoren, som det tidligere også var tilfældet i Norge. Dette kan havebetydning for købekraften i sygehussektoren i disse lande. Remicade� er i allelandene kun forbeholdt anvendelse på sygehuse.Cancer og immunsystem-lægemidler (gruppe L) indkøbes 18 % billigere i Eng-land og i Norge 8 % billigere i forhold til danske priser. Indkøbspriserne i Sve-rige og Tyskland ligger på niveau med de danske. I alle de fire sammenlignede
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
38
lande indkøbtes infektionslægemidler (gruppe J) billigere i 2007 end i Dan-mark.På blodprodukterne (gruppe B) gives der i Danmark traditionelt store rabatter iforhold til listepriserne. Her fik Norge 7 % lavere priser i 2007, mens Tysklandbetalte 43 % mere for disse produkter samme år.Infektionslægemidler (gruppe J) købes generelt billigere i alle landene sammen-lignet med Danmark.Aftalepriserne for de resterende lægemidler i grupperne A, H, M, N og S er ge-nerelt lidt højere i Sverige end de danske aftalepriser, mens priserne er på næ-sten samme niveau med Danmark i de tre andre lande.Tabel 6-8 Aftalepriser for udvalgte produkter efter ATC kapitel, indeks Danmark = 100(udenlandsk pris / dansk pris), 2007NorgeI altATC gruppe BATC gruppe JATC gruppe LATC grupperne A,H,M,N,STNF-alfa-hæmmere**9391929210287Sverige*1011009410110695Tyskland*10314380101102100England90101828810082
*priserne for Sverige er for to län, og priserne for Tyskland er for Heidelberg, ** Delmængde af kapitel L
Tabel 6-9 viser de gennemsnitlige rabatter (forskellen på listepriser og aftale-priser sat i relation til listepriserne). Tabellen viser, at for de udvalgte lægemid-ler gives der gennemsnitligt 10 % i rabat i Danmark. Højeste rabatter opnås iEngland (13 %). Rabatterne er på nogenlunde samme niveau i Norge og Tysk-land, mens den gennemsnitlige rabat på 3 % i Sverige udtrykker, at der i de tolän kun gives rabatter på ganske få produkter. Til gengæld er listepriserne iSverige tilsvarende lavere, således at de faktisk handlede priser er nogenlundeens i Danmark og (de to län i) Sverige.Ser man på de enkelte ATC-grupper, gives der rabatter set i forhold til listepri-sen på mellem 17-32 % på lægemidlerne inden for gruppe B, hvor Danmarkopnår størst rabat ud af alle landene. Inden for gruppe J får England og Tysk-land de største rabatter, mens rabatterne er ens inden for gruppe L.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
39
Tabel 6-9 Gennemsnitlig rabat i forhold til listepris for udvalgte produkter efter ATCgrupper, 2007Danmark*I altATC gruppe BATC gruppe JATC gruppe LATC grupperneA,H,M,N,S10 %32 %1%6%7%Norge11 %28 %3%8%5%Sverige**3%19 %0%0%1%Tyskland**9%17 %18 %7%11 %England13 %28 %16 %9%
9%
*Gennemsnit af bilaterale resultater**priserne for Sverige er for to län, og priserne for Tyskland er for Heidelberg
I Tabel 6-10 er udregnet det teoretiske besparelsespotentiale, der ville være forDanmark, hvis det var muligt at indkøbe lægemidler til sammenligningslandetspriser, hvor de er lavest, og samtidig beholde de danske priser, hvor de er la-vest. Det vil sige, at den danske omsætning er sat i forhold til en hypotetisk om-sætning med de bedste aftalepriser fra de to lande. Det teoretiske besparelses-potentiale for omsætningen på de udvalgte produkter ville således være 10 %,hvis man kunne udskifte de priser, som i Norge er lavere end i Danmark. Til-svarende ville der kunne spares henholdsvis 13 %, 3 % og 7 %, hvis der kunnetages de bedste priser fra England, Sverige og Tyskland.Opdelt på ATC-hovedgrupper ses det, at hvis det var muligt at købe cancer- ogimmunsystemslægemidler (gruppe L) ind til norske priser, der hvor Norge op-når en bedre aftalepris, ville der være et besparelsespotentiale på 10 %. Kunneman tilsvarende indkøbe lægemidlerne til infektionssygdomme til de lavere af-talepriser som i Heidelberg i Tyskland, ville der være et besparingspotentiale på26 %. Det skal understreges, at der er produkter, som i Danmark opnår højererabatter end i de lande, der sammenlignes med. Således ville man kunne bereg-ne et teoretisk besparelsespotentiale, som Norge, Sverige, England og Tysklandkunne opnå, hvis de fik samme rabatter som i Danmark og samtidig beholdt delaveste priser fra deres egne lande.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
40
Tabel 6-10 Teoretisk besparelsespotentiale for udvalgte produkter efter ATC kapitel,hvis danske priser blev nedsat til lavere udenlandske priser, 2007NorgeI altATC gruppe BATC gruppe JATC gruppe LATC grupperne A,H,M,N,S10 %14 %9%10 %4%Sverige*3%4%6%3%2%Tyskland*7%5%26 %6%8%England13 %9%18 %13 %7%
*priserne for Sverige er for to län, og priserne for Tyskland er for Heidelberg
De 39 lægemidler er i Tabel 6-11 opdelt i segmenter efter konkurrencesituatio-nen. Det bør understreges, at tabellen kun bør læses på tværs, hvilket vil sige, atindeksene kun afspejler priserne separat inden for hver gruppe i forhold tilDanmark. Aftalepriserne på monopol-lægemidler, hvor der ikke er nogen ellerkun ringe konkurrence, er lavere i England og Norge, henholdsvis 11 % og 4%, men ligger i Sverige og Tyskland på niveau med Danmark. På lægemidler,hvor der ikke er patent, og hvor der er stor generisk konkurrence, er aftalepri-serne i England og Norge lavere end i Danmark, men til gengæld opnår Dan-mark lavere priser i forhold til Sverige og Tyskland.Tabel 6-11 Aftalepriser for udvalgte produkter efter konkurrencestatus, indeks Dan-mark = 100 (udenlandsk pris / dansk pris), 2007NorgePatent - MonopolPatent - Analog konkurrenceIkke Patent - MonopolIkke Patent - Konkurrence96919574Sverige*10199100122Tyskland*100104NA149England898992112
*priserne for Sverige er for to län, og priserne for Tyskland er for Heidelberg
I Tabel 6-12 er de gennemsnitlige rabatters størrelse vist for de forskellige mar-kedssegmenter med hensyn til konkurrencesituationen. Tabel 6-12 viser, at detgenerelt i alle de undersøgte lande er svært at opnå høje rabatter på patentbelag-te lægemidler, hvor der ikke kan indbygges konkurrence i markedet. Dog opnåsder rabatter på mellem 3 % og 5 % i England, Norge, Danmark og Tyskland.Forekommer der en analog konkurrence blandt patent-lægemidler, viser der sigmulighed for at opnå rabatter på mellem 5-15 %. England fik også 17 % rabatpå lægemidler uden patent, men med monopolstatus, hvorimod Danmark kunfik 5 %. Langt de største besparelser opnås på de lægemidler (af de 39), derindgår i konkurrence med generiske lægemidler. De bedste rabatter opnås iNorge, Danmark og England set i forhold til Sverige og Tyskland. Der skal hu-skes på, at store rabatter ikke nødvendigvis giver lavere aftalepriser, hvis liste-priserne blot er tilsvarende højere.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
41
Tabel 6-12 Gennemsnitlig rabat i forhold til listepris for udvalgte produkter efter kon-kurrence-status, 2007Danmark*Patent - MonopolPatent - Analog konkur-renceIkke Patent - MonopolIkke Patent - Konkurren-ce3%11 %5%35 %Norge4%11 %9%42 %Sverige**0%5%0%12 %Tyskland**4%12 %NA12 %England5%15 %17 %24 %
*Gennemsnit af bilaterale resultater**priserne for Sverige er for to län, og priserne for Tyskland er for Heidelberg
I Tabel 6-13 er det teoretiske besparelsespotentiale vist for de forskellige mar-kedssegmenter. Det teoretiske besparelsespotentiale er den besparelse, der villevære for Danmark, hvis det var muligt at indkøbe lægemidler til sammenlig-ningslandets priser, hvor de er lavest og beholde de danske priser, hvor de erlavest. Det ses, at det teoretiske besparelsespotentiale er størst i grupperne, hvorder er nogen konkurrence. Det skal understreges, at dette ikke er udtryk for, atman ikke kan reducere priserne på produkter på markeder uden konkurrence,men at man i så fald skal vurdere dette ud fra andre kriterier end de opnåedeaftalepriser (og dermed de rabatter man kan opnå under konkurrence) så somfor eksempel det niveau, som listeprisen fastsættes på.Tabel 6-13 Teoretisk besparelsespotentiale for udvalgte produkter efter konkurrence-status, hvis danske priser blev nedsat til lavere udenlandske priser,2007NorgePatent - MonopolPatent - KonkurrenceIkke Patent - MonopolIkke Patent - Konkurrence7%11 %7%31 %Sverige*2%5%3%3%Tyskland*5%9%NA0%England12 %15 %9%1%
*priserne for Sverige er for to län, og priserne for Tyskland er for Heidelberg
Hollandske rabatter
Det har ikke været muligt at få oplyst hollandske indkøbspriser på sygehusme-dicin. Vi har derimod fået adgang til en hollandsk undersøgelse omhandlendeudgifter og rabatter på en række dyre lægemidler foretaget i Holland. I den hol-landske undersøgelse analyseres niveauet af de rabatter, medicinindkøberneopnåede på 32 sygehuse i 2007 i Holland. Tabel 6-14 viser de rabatter, der eropnået på ni lægemidler, der er overlappende med vores liste på 39 lægemidler.For fem af de syv lægemidler blev der ikke givet rabat i 2007. Rabatterne viserkun den rabat, der er givet specifikt til det enkelte produkt. Bonusser og porte-føljerabatter, der ikke kan henføres til et bestemte produkt, er ikke medregnet.
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
42
Tabel 6-14 Hollandske rabatter på udvalgte lægemidler i 2007HandelsnavnRemicadeHerceptinMabtheraTaxotereAvastinTysabriErbituxFabrazymeLucentisRabat2%0%0%3%0%1%7%0%0%
Opsummering
I Tabel 6-15 ses en opsummering af landesammenligningerne. De første firerækker i Tabel 6-15 viser den danske omsætning (for sammenlignelige produk-ter og pakker) med henholdsvis udenlandske og danske liste- og aftalepriser.Indekset for de udenlandske priser sammenlignet med de danske er beregnet,som den danske omsætning med udenlandske priser sat i forhold til den danskeomsætning med danske priser og standardiseret til 100.Ser man på listepriserne, er de udvalgte lægemidler markant lavere i Norge,Sverige og England (6-7 % lavere end i Danmark), mens listepriserne i Tysk-land og Holland er på niveau med Danmark (1 % lavere i Holland og 2 % høje-re i Tyskland end i Danmark).Ser man på aftalepriserne, som er de faktiske indkøbspriser, er priserne markantlavere i Norge og England (7 % lavere i Norge og 10 % lavere i England end iDanmark). Priserne i Sverige er på niveau med Danmark, mens priserne i Tysk-land er 3 % højere end i Danmark..
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
43
Tabel 6-15 Opsummering af landesammenligninger for udvalgte produkter, 2007(2008 for Holland og England)NorgeDansk omsætning, mio. kr., liste-priser fra pågældende land*Dansk omsætning, mio. kr., liste-priser fra DanmarkDansk omsætning, mio. kr., aftale-priser fra pågældende land*Dansk omsætning, mio. kr., aftale-priser fra DanmarkIndeks, listepriser (DK=100)Indeks, aftalepriser (DK=100)*Rabatter i pågældende land*Rabatter i DanmarkTeoretisk besparelsespotentiale,listepriserTeoretisk besparelsespotentiale,aftalepriser*Antal produkter som indgår i sam-menligningAntal varenumre som indgår isammenligning10 %3%7%13 %8%6%4%5%21 %2051Sverige2102Tyskland1755Holland2227England1892
2200
2233
1714
2254
2039
1833
2034
1597
1653
1978939311 %10 %
2017941013%10 %
15461021039%10 %99
1841939013 %10 %
38
38
29
29
35
111
114
67
88
98
*priserne for Sverige er for to län, og priserne for Tyskland er for Heidelberg
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
44
7Laveste listepriser ogaftalepriser i Norgeog England
Konklusion
Norge og England er de eneste lande, som ikke har fri prissætning på sygehus-medicin. Norge har et maksimalprissystem, og England har et indirekte pris-kontrolsystem baseret på profitkontrol. Både Norge og England har markantlavere listepriser end Danmark.Norge og England har også lavere aftalepriser end Danmark. Dette kunne skyl-des det lavere udgangspunkt for listepriserne, fordi Danmark opnår rabatter isamme størrelsesorden som i Norge og i næsten samme størrelsesorden som iEngland. Sverige har som udgangspunkt lavere listepriser, men opnår mindrerabatter og ender derfor med næsten samme aftalepriser på de udvalgte produk-ter som i Danmark.
Priskontrol sænkerudgangspunktet forrabat forhandling
Der er således noget, der tyder på, at det norske maksimalprissystem og profit-kontrolsystemet i England er med til at sænke udgangspunktet for selve rabat-forhandlingen.I det svenske decentrale forhandlingssystem kan man tilsyneladende ikke opnåsamme rabatter, som det er muligt i de danske og norske centrale indkøbssy-stem.
Informationsudveks-ling øger rabatterne
Billedet er dog ikke entydigt, fordi man i England, hvor der heller ikke er cen-tralt indkøb eller i Tyskland (Heidelberg), hvor der hverken er offentlige ud-bud/EU udbud eller en central indkøbsorganisering på patentomfattede læge-midler, har rabatter på niveau med Danmark og Norge og højere rabatter end iSverige. Det kunne tale for, at f.eks. tabet af købekraft i den decentrale organi-sation ophæves, hvis man som i England på centralt hold sørger for at dele in-formation om, hvilke rabatter/priser man har opnået, eller at fordelen ved endecentral indkøbsorganisation på sygehusniveau, som tilfældet er i Heidelberg,ligger i, at man har mulighed for at sikre et meget fokuseret indkøb, når der eropbakning fra de faglige grupper helt nede på sygehusniveau med hensyn tilhvilke lægemidler, man skal indkøbe. I Norge har man brugt en del ressourcerpå at sikre faglig enighed på tværs af landet og har dermed fået skabt en formfor national lægemiddelliste.Når man ser på de faktiske aftalepriser, så viser analysen af de tilgængelige da-ta, at de danske sygehusmedicinpriser ligger en anelse lavere end Sverige ogTyskland.
Danske priser tæt påde svenske og tyskepriser
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
45
Konkurrence ellerpriskontrol
Hvis man forholder sig til de fire markedssegmenter, ser det ud til, at de størsterabatter opnås, hvor der ikke er patent, og hvor der er generisk konkurrence.Danmark er godt med i forhold til topscorerne England og Norge, men der kanvære mulighed for at opnå yderligere rabat på visse produkter. Det skal dog un-derstreges, at der er produkter, som i Danmark opnår højere rabatter end i delande, vi her sammenligner med. Hvis man ønsker at reducere priserne på pro-dukter, hvor der ikke er konkurrence, skal man vurdere dette ud fra andre krite-rier, end de opnåede rabatter, så som for eksempel det niveau eller de meka-nismer som listeprisen fastsættes ved, eller om betingelserne for parallelimporter optimale.I det følgende angives en række forslag til områder, der - inspireret af erfarin-gerne fra de udvalgte lande - kan arbejdes videre med i dansk kontekst medhenblik på at sikre større kontrol over udgiftsudviklingen på sygehusmedicin-området. Det skal understreges, at der er tale omforslagtil områder, der kanarbejdes videre med. Det har ikke inden for rammerne af denne undersøgelseværet muligt at undersøge de foreslåede instrumenter til bunds. Ej heller har detværet muligt at se nærmere på, hvilke muligheder og barrierer der vil være for-bundet med en implementering af forslagene i en dansk kontekst.Vores forslag til områder, der kan arbejdes videre med, falder inden for de treniveauer, som vi har inddelt vores analyse efter:Lovgivning / reguleringI Norge har man indført et maksimalprissystem, der lægger et loft over prisernepå lægemidler. Systemet fungerer ved, at en række lande indgår som reference-lande. De norske maksimalpriser fastsættes som et gennemsnit af de tre lande,der har de laveste priser på lægemidlet. Det er vanskeligt mere præcist at påvi-se, hvordan systemet bidrager til at lægge et loft over priserne også på syge-husmedicin, der jo typisk handles med rabat i forhold til listepriserne, men derer indikationer på, at systemet i et vist omfang bidrager til at holde priserne påsygehusmedicin nede. Et lignende system kunne overvejes i Danmark.Vores undersøgelse viser, at England har de laveste liste- og aftalepriser blandtde udvalgte lande. Det er muligt, at pris og profitkontrolsystemet anvendt iEngland har stor indflydelse på de lave listepriser, men det kan ikke udelukkes,at Englands brug af sundhedsøkonomiske vurderinger med et loft på omkost-ningseffektiviteten kan påvirke prisniveauet, da dette presser lægemiddelprodu-center til at sætte priserne, så omkostningseffektiviteten bliver acceptabel.Markedsplads / indkøbI vores landestudie har vi konstateret, at der er forskelle på, hvordan landenetilrettelægger deres udbudsforretninger af sygehusmedicin. Der er bl.a. forskelpå de kriterier, som de vælger at vægte. Dette kan have en betydning for de pri-ser, som lande opnår fra leverandørerne. Det bør derfor undersøges nærmere,om en justering af udbudskriterier kan øge konkurrencen (såvel gennem paral-lelimport som øget analog og generisk konkurrence) og opnå større rabattersamtidig med, at EU-regler på området fortsat overholdes.
Indførelse af etmaksimalprissystem(referencepris-system)
Udvikling af desundhedsøkonomiskemetoder
Justering afudbudskriterier
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
46
Øge samarbejde oginformationsudveks-lingInddragelse af detkliniske niveau iudbudsforretningen
Samarbejde og informationsudveksling på tværs af regioner og nationer medhensyn til rabatniveauer kan være med til at øge gennemsigtigheden og kanmedvirke til et nedadgående pres på lægemiddelpriserne.I flere lande arbejder man aktivt med at inddrage klinikere og sygehusapotekerei udbudsforretningerne. Det sker bl.a. gennem udvalg, seminarer, workshopsmv., hvor udbuddene diskuteres og den nærmere strategi tilrettelægges. Noglesteder afholdes også seminarer og møder med repræsentanter fra medicinalin-dustrien. Flere lande peger på, at en aktiv inddragelse af det kliniske niveau iselve udbudsforretningen kan være med til at holde priserne på sygehusmedicinnede, fordi udbudsforretningen kan tilrettelægges mere hensigtsmæssigt. (Detkan særligt bidrage til at skabe mere analog konkurrence).Faglig styring / klinikereI næsten alle lande findes lægemiddelkomitéer på sygehuse, hvor rekommanda-tioner for lægemiddelvalg diskuteres og besluttes. Der er imidlertid ganske sto-re forskelle på, hvor bindende udvalgenes anbefalinger er, samt i hvor høj gradde koordineres mellem sygehuse, regioner og på nationalt niveau. De steder,hvor der er etableret et effektivt system, der sikrer en høj grad af kontrol overlægernes ordinationspraksis, kan det bidrage til at holde priserne på sygehus-medicin nede, fordi udbudsforretningen kan tilrettelægges mere hensigtsmæs-sigt. Det kan særligt bidrage til at skabe mere analog konkurrence.
Størrekontrol/styringaf klinikernesordinationer
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
47
BILAG 1: Beskrivelse af sygehusmedicin iFrankrig og CanadaFrankrigReguleringDer arbejdes i Frankrig med to positivlister for tilskudsberettiget medicin. Enliste for out-patients og en liste for hospitalsmedicin. På hospitalsmedicin ogikke-tilskudsberettiget medicin er priser, rabatter og fortjeneste ikke regulerede.Derimod er der en kraftig prisregulering på den tilskudsberettigede medicin til"out-patient" sektoren med bl.a. prisloft for ex-factory priser og avancebe-grænsninger for grossister og apoteker. Hospitaler kan indkøbe medicin, hvisdet indgår på positivlisten af godkendt hospitalsmedicin af det franske sund-hedsministerium. Efter aftale mellem det franske sundhedsministerium og me-dicinalindustriens forening er der to undtagelser fra reglen om, at der er friprisdannelse på hospitalsmedicin. Undtagelserne vedrører især dyr og innovativmedicin - især til kræftbehandling samt medicin som hospitalsapotekerne di-spenserer til ambulante patienter. Prisloftet er sat ud fra, om prisen på det en-kelte produkt harmonerer med priserne i nabolandene (Tyskland, Spanien, Itali-en og UK). Det er lægemiddelvirksomhederne, der foreslår og melder en prisind til de franske sundhedsmyndigheder.Hospitalerne gennemfører egne indkøb af medicin. Nogle hospitaler har slåetsig sammen i indkøbsgrupper (ofte geografisk baserede grupper) med henblikpå at opnå bedre stilling overfor medicinalindustrien. Der er normalt tre måderat indkøbe medicin på: Der kan faktureres efter en standardpris (anvendes sjæl-dent); Prisforhandlinger med medicinalproducenten; Offentligt udbud somdækker ca. 60 % af alle hospitalsindkøb. Ved offentlige udbud ses der ikke kunpå prisen. Det vægtes også højt, at der kan sikres en stabil levering. Udbuddenefor hospitalsmedicin vil fremover i større udstrækning ske på nationalt niveau,og fra 2007 er anvendelse af offentlige udbud gradvist indført på alle offentligehospitaler. Indkøbspriser på hospitalsmedicin ligger under indkøbspriserne fortilskudsberettiget medicin. Hospitalernes indkøbsaftaler overvåges af det fran-ske sundhedsministerium. Indkøbet af hospitalsmedicin forestås af hospitals-apoteket.På visse større hospitaler er der nedsat indkøbsgrupper med repræsentation aflæger, farmaceuter og hospitalsledelser. I disse grupper fastlægges hospitaletsbehov for medicin, ligesom der sker overvågning af selve indkøbet. Sygekas-serne, som styrer godtgørelsen af udgifterne til medicin, forhandler med læge-foreninger og hospitaler om anvendelse af guidelines for effektiv udnyttelse afmedicin og generisk substitution samt risikostyring.CanadaRegulering
Indkøb
Faglig styring
Ifølge forfatningen hører de canadiske hospitaler ind under de 13 provinserog territorier. Ifølge fødevare- og lægemiddellovgivningen (Food and DrugsAct) er Health Canada (Sundhedsministeriet) ansvarlig for at udstede mar-kedsføringstilladelse, for godkendelse af lægemidlerne på basis af sikker-hed, effekt og kvalitet, for prisregulering af patenterede lægemidler gennemPMPRB (Patented Medicine Prices Review Board) samt for vurdering af
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
48
omkostningseffektivitet og behandlingsretningslinjer gennem CDR (Com-mon Drug Review). Sygehusmedicin er dækket af Canada Health Act. Ho-spitalsbehandling og hospitalsmedicin er gratis og dækkes af Canadas Me-dicare program. Lægemidler anvendt udenfor sygehussektoren hører i defleste tilfælde ind under provins- og territorielovgivning.Priser på lægemidler reguleres af "the Patented Medicine Prices Review Board"(PMPRB), som har til opgave at beskytte borgerne mod overpriser på lægemid-ler. PMBRB sammenligner prisen foreslået af en producent med prisen på eksi-sterende lægemidler i Canada eller med priser i Frankrig, Tyskland, Italien,Sverige, Schweiz, UK og USA. Overpriskriteriet, som anvendes, når prisen pået nyt lægemiddel vurderes, er baseret på graden af innovation forbundet meddet nye lægemiddel. Producenten skal levere priser på fire kundegrupper (ho-spitaler, apoteker, engrossalg og andre) i alle de canadiske provinser, såvel sompriser fra de syv lande nævnt ovenfor. Hospitalerne (eller grupper af hospitaler)forhandler direkte med producenterne om priser og leveringsbetingelser ogkræver et forhandlingsudspil ("price quote") fra industrien. Den endelige prisfastsættes gennem forhandling mellem de to parter.IndkøbNår en generisk version af et lægemiddel er godkendt af Health Canada, kon-centrerer man hospitalsindkøbet på dette generiske produkt og undgår at brugedet originale produkt. Hospitalerne bruger typisk gruppeindkøbsprogrammer tilat forhandle kontraktpriser. Hospitalerne køber derefter ind direkte fra produ-centen til kontraktprisen. De relativt høje generiske priser i forhold til andrelande kan forklares med manglende konkurrence i et meget koncentreret mar-ked, uelastisk efterspørgsel samt forhold i tilskudssystemet. Priserne på patente-rede lægemidler ligger på niveau med sammenlignelige lande, hvilket antagesat skyldes PMPRB systemet.Offentlige lægemiddelplaner spiller også en rolle i prissætningen af lægemidler,fordi tilskudsberettigelse kræver, at man er inkluderet på lægemiddellisterne.CDR (Common Drug Review) strømliner medicinalprodukternes optagelse påprovinsernes drug planer. Det betyder, at der kun skal anmodes om optagelseen gang for hele Canada (Quebec dog undtaget) i stedet for, at producenterneskal anmode om optagelse på lægemiddellister (drug plans) i hver enkelt pro-vins. Hver provins har sin egen offentlige planlægningsliste for lægemidler,som også udgør den liste, hvorfra lægemidler kan få tilskud. Normalt er medi-cin, som kun bruges på hospitaler (så som visse cancerlægemidler), ikke inklu-deret på disse lister. Lægemidler, som kun bruges på hospitaler, behøver ikkesøge godkendelse hos CDR. Det enkelte hospital har ansvar for at udvikle sinegen lægemiddelliste gennem en lægemiddelkomite.
Faglig styring
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
49
BILAG 2: Antal anvendte varenumreTabel 7-1 Antal varenumre som indgår i sammenligningen med Danmark, 2007 (2008for Holland og England)ProduktMuligt antalvarenumre*21412322204212122413214442233393423233712232NorgeSverigeTysklandHollandEngland
HumiraRemicadeEnbrelHerceptinAvonexRebifGlivecMabtheraAranespReFactoLucentisKivexaAvastinTruvadaTaxotereCancidasAdvateNeoRecormonZoladexCopaxoneCellceptBenefixStocrinBetaferonFabrazymeNorditropin SimplexxUltivaSandostatin LarSandimmun NeoralErbituxPrografReyatazTarcevaNeupogen Novum
114122222041121224122142222
2141232220411212
1121112211
21312222214
21411222204112122
1121122
4122114422233334232
19214
462132
112111423332
1
6123
2142433
42
2
3
2
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
50
NovosevenZometaHelixate NexGenReoProTysabri
31311*Danske varenumre i 2007
31311
31311
31
31
31311
11
1
Analyse af sygehusmedicin i udvalgte lande
51
BILAG 3: Questionnaire regarding HospitalPharmaceuticals
COWI A/SParallelvej 2DK-2800 Kongens LyngbyDenmarkTel +45 45 97 22 11Fax +45 45 97 22 12www.cowi.com
Danish Ministry of Health and Prevention
Analysis of HospitalPharmaceuticalsQuestionnaire regarding HospitalPharmaceuticalsJanuary 2009
Document no.VersionDate of issue
PreparedCheckedApproved
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
1
Table of Contents11.11.21.31.4Introduction and definition of hospitalpharmaceuticalsQuestion 1: Definition of Hospital PharmaceuticalsQuestion 2: Legal frameworkQuestion 3: Overall institutional set-up of the hospitalpharmaceutical sectorQuestion 4: Treatment guidelines and drugcommitteesPrice mechanism and price setting of hospitalpharmaceuticalsQuestion 5: Flow chart of delivery, financing andpurchasing systemQuestion 6: Price setting of hospital pharmaceuticalsQuestion 7: Assessment of the organisation ofhospital pharmaceuticals and the pricing systemSurvey of hospital pharmaceutical expenditureand prices of selected drugsIntroductionList of drugs selected for comparisonTemplate 1: Total hospital pharmaceuticalexpenditure 2003-2007Template 2 Hospital pharmaceutical expenditure2006-2007 by major ATC groupsTemplate 3a - Prices of selected drugs 2006 -ExampleTemplate 3b - Prices of selected drugs 2007 -Example22234
22.12.22.3
6678
33.13.23.33.43.53.6
991011121314
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
2
1
Introduction and definition of hospitalpharmaceuticals
The purpose of this survey is to compare price mechanisms and price levelsacross countries from a hospital perspective. In order to understand the pricemechanisms we ask for a brief description of the legal framework and institu-tional settings.
1.1
Question 1: Definition of Hospital Pharmaceuticals
The central object is "Hospital Pharmaceuticals", which have no standard defi-nition. For our purpose we define Hospital Pharmaceuticals as:Pharmaceuticals which are purchased by hospitals and used for treatment ofhospital patients, which may be either inpatients or outpatients1.The above definition is based on a Danish setting.
Would the above definition be applicable within your health care setting, if notplease comment:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2
Question 2: Legal framework
Describe whether there is a legal framework which regulates the following:- delivery/distribution of hospital pharmaceuticalsIn Denmark patients with chronic or long lasting disease may receive some drugs from thehospital, when the drug is part of a treatment managed by hospital specialists from an out-patient clinic in a hospital setting.1
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
3
- organisation of the purchasing of hospital pharmaceuticals- the pricing of hospital pharmaceuticals (incl. rebates and discounts)]- financing (incl reimbursement) of hospital pharmaceuticalsIf such legal framework exists, please give a short description (reference tolaw, effect of the law)Description___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.3
Question 3: Overall institutional set-up of thehospital pharmaceutical sector
- How are expenditures for hospital pharmaceutical financed?•••By the state or regional authorities via taxes?By managed care organisations/insurance/ directly/indirectly via reim-bursement systems?By the patient (co-payment)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________- What is the private/public mix regarding••financing of hospital servicesdelivery of hospital services
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
4
Please identify the main actors with responsibility to either delivery, financingor purchasing of hospital pharmaceuticalsActorRole and responsibilities
Name of actor
Authorisation, role and responsibilities(e.g. responsible for- delivery- financing- purchasing).
1.4
Question 4: Treatment guidelines and drugcommittees
- Please describe how decisions are made about which drugs to use for hospitaltreatments••How widespread is the use of guidelines / preferred drug lists affectingthe demand for hospital drugsTo what extent is economic criteria reflected in guidelines ?
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
5
••
Are guidelines made on a national or regional or local level and who arethe main actorsThe level of freedom by hospital doctors to follow or not follow guide-lines on the choice of first line treatment and second line treatment
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
6
22.1
Price mechanism and price setting ofhospital pharmaceuticalsQuestion 5: Flow chart of delivery, financing andpurchasing system
Below is a flow chart showing the system in Denmark. Please give a similardescription of your health care system.- Please comment- Is the pricing procedure in your country national, regional or local?- Who are the main actors of setting the price in your country?
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
7
2.2
Question 6: Price setting of hospitalpharmaceuticals
- How are prices being set - please describe the most common mechanisms•Free pricing?•Reference pricing?•Statutory pricing / price control ?•Price negotiations?•Public tender?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Describe the criteria commonly used in public tenders•best price?•treatment effect?•Contract period / length of contract?•other ?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- What elements do the price paid by the hospital (Pharmacy Purchasing Price,PPP) consist of ?•VAT, price mark-up for wholesalers / purchasing agency, discount oflist price ?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________- If the pricing mechanism include rebates/discount•••At what stages are rebates/discounts given?Between which parties?What are the principles for achieving rebates?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
8
2.3
Question 7: Assessment of the organisation ofhospital pharmaceuticals and the pricing system
Please describe strengths and weaknesses of your health care system regardingcost containment of expenditures on hospital pharmaceuticals. Please relate theanswer to question 5 and question 6.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
9
3
Survey of hospital pharmaceuticalexpenditure and prices of selected drugsIntroduction
3.1•••
The survey has three templates:Template 1 is used to report the total hospital pharmaceutical expendi-ture 2003-2007.Template 2 is used to report the total hospital pharmaceutical expendi-ture 2003-2007 by major ATC groups.Template 3 is used to report price statistics of selected drugs. We askfor information of trade in 2006 and 2007 (volume and value) and theprice per unit on a chosen date (January 5).
The purpose is to compare price levels across countries from a hospital per-spective. For this purpose we ask for price information exclusive of VAT andinclusive discounts. If discounts are confidential on product level it is an optionto give information of discounts for a group of products. We can also offer totreat the information as confidential.
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
10
3.2
List of drugs selected for comparisonGeneric nameAdalimumabInfliximabEtanerceptTrastuzumabInterferon beta-1aInterferon beta-1aImatinibRituximabDarbepoetinKoagulationsfaktor VIIIRanibizumabLamivudin og abacavirBevacizumabTenofovirdisoproxil og emtricitabineDocetaxelCaspofunginKoagulationsfaktor VIIIErythropoietinGoserelinGlatirameracetatMycophenolsyreKoagulationsfaktor IXEfavirenzInterferon beta-1bAgalsidase betaSomatropinRemifentanilOctreotidCiclosporinCetuximabTacrolimusAtazanavirErlotinibFilgrastimEptacog alfa (aktiveret)ZoledronsyreKoagulationsfaktor VIIIAbciximabNatalizumabBrand nameHumiraRemicadeEnbrelHerceptinAvonexRebifGlivecMabtheraAranespReFactoLucentisKivexaAvastinTruvadaTaxotereCancidasAdvateNeoRecormonZoladexCopaxoneCellceptBenefixStocrinBetaferonFabrazymeNorditropin SimplexxUltivaSandostatin LarSandimmun NeoralErbituxPrografReyatazTarcevaNeupogen NovumNovosevenZometaHelixate NexGenReoProTysabri
ATCL04AB04L04AB02L04AB01L01XC03L03AB07L03AB07L01XE01L01XC02B03XA02B02BD02S01LA04J05AR02L01XC07J05AR03L01CD02J02AX04B02BD02B03XA01L02AE03L03AX13L04AA06B02BD04J05AG03L03AB08A16AB04H01AC01N01AH06H01CB02L04AD01L01XC06L04AD02J05AE08L01XE03L03AA02B02BD08M05BA08B02BD02B01AC13L04AA23
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
11
3.3
Template 1: Total hospital pharmaceutical expenditure 2003-2007
CurrencyTotal expenditure incurrent prices, PPP,excl. VAT but incl. dis-countsDefinitions:
2003
2004
2005
2006
2007
Hospital pharmaceutical expenditure:The cost of pharmaceutical products from a hospital point of view. Expenditure for pharmaceuticalproducts which are used in the treatment of hospital patients.Pharmacy Purchasing Price (PPP):The actual price, which is paid to the supplier (e.g. purchasing agency or producer) by the (hospital)pharmacy after adjustment for discounts.Current prices:Prices in local currency and without adjustment for price inflation.
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
12
3.4
Template 2 Hospital pharmaceutical expenditure 2006-2007 by majorATC groups2006Total expenditure2007Total expenditure
Main groupDenominator and currencyA: Alimentary tract and metabolismB: Blood and blood forming organsC: Cardiovascular systemD: DermatologicalsG: Genito urinary system and sexH: Systemic hormonal preparations,J: Antiinfectives for systemic useL: Antineoplastic and immunomodu-lating agentsM: Musculo-skeletal systemN: Nervous systemP: Antiparasitic products, insecticidesR: Respiratory systemS: Sensory organsV: VariousMagistrelle m.m.TotalDefinitions: See template 1
.
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
13
3.5ATC
Template 3a - Prices of selected drugs 2006 - ExampleATC textPNameStrengthPackTextFormTotalTotalpurchase purchase2006,2006,number of value atpacketsPPPPriceJanuary 52006Averagediscountin 2006
Example with ATC group L: ANTINEOPLASTIC AND IMMUNOMODULATING AGENTS
L04AB04 AdalimumabL04AB04 AdalimumabL04AB02 InfliximabL04AB01 EtanerceptL04AB01 EtanerceptL04AB01 EtanerceptL04AB01 Etanercept
HumiraHumira
40 mg40 mg
Remicade 100 mgEnbrelEnbrelEnbrelEnbrel50 mg25 mg25 mg50 mg
Solution for injection, pre-filled penPowder for concentrate for solution for1 htgl. a 100 mginfusion4 pre-filled syringe a Solution for injection in pre-filled sy-50 mgringe4 pre-filled syringe a Solution for injection in pre-filled sy-25 mgringePowder and solvent for4 vials.solution for injection, solutionPowder and solvent for4 vials x 50 mgsolution for injection, solutionPowder and solvent forsolution for injection, solution
2 pre-filled syringes2 pre-filled pen a0,8 ml
Solution for injection, pre-filled syringe
L04AB01 Etanercept
Enbrel tilpædiatriskbrug25 mg
4 vials a 25 mg
Definitions:Total sale 2006, number of packets and value at PPP prices:The volume and the value of hospital pharmaceuticals in 2006. The value is preferred to be measured in PPP exclusive of VAT and inclusive of discounts. If the value is ex-pressed in official prices/list prices then the discount may be expressed as a percent in the last column.Price per unit January 5 2006: The official price /list price if available for January 5 2006.
Average discount 2006: If relevant, the average discount calculated of official /list prices..
Analysis of Hospital Pharmaceuticals
14
3.6
Template 3b - Prices of selected drugs 2007 - Example
Example with ATC group L: ANTINEOPLASTIC AND IMMUNOMODULATING AGENTS
ATC
ATC text
PName
Strength
PackText
Form
TotalTotalpurchase purchase2007,2007,number of value atpacketsPPP
PriceJanuary 52007
Averagediscountin 2007
L04AB04 AdalimumabL04AB04 AdalimumabL04AB02 InfliximabL04AB01 EtanerceptL04AB01 EtanerceptL04AB01 EtanerceptL04AB01 Etanercept
HumiraHumira
40 mg40 mg
Remicade 100 mgEnbrelEnbrelEnbrelEnbrel50 mg25 mg25 mg50 mg
2 pre-filled syringes2 pre-filled pen, 0,8ml1 vial (glass), 100mg4 pre-filled syringes,50 mg4 pre-filled syringes,25 mg4 vials4 vials, 50 mg
Solution for injection, pre-filled syringeSolution for injection, pre-filled penPowder for concentrate for solution forinfusionSolution for injection in pre-filled syrin-geSolution for injection in pre-filled syrin-gePowder and solvent forsolution for injection, solutionPowder and solvent forsolution for injection, solutionPowder and solvent forsolution for injection, solution
L04AB01 Etanercept
Enbrel forpedriatricuse25 mg
4 vials, 25 mg
Definitions:See template 3a
.
COWI A/SParallelvej 22800 Kongens LyngbyTel45 97 22 11Fax 45 97 22 12www.cowi.com
