Vedhæftet kronik i Ugeskrift for Læger maj 2008 og Høringsvar til Region Sjællandssyhusstrukturplaner året før , beskriver styrkelsen af det det decentrale sundhedsvæsen som ennødvendig forudsætning for en succesfuld centralisering og specialisering på få "supersygehuse".Kalundborgmodellen er speciel fordi den involverer regionale sygehussengepladser i eksisterendesygehusbygninger. Modellen definerer præcist hvad det er for funktioner der klares decentraltkvalitetsmæssigt lige så godt - og forløbsmæssigt bedre - end på stærkt grenspecialiseredesygehuse. Modellen respekterer fuldt ud den nødvendige samlig af akutfunktioner på færresygehuse. Men modellen respekterer også at almen praksis ikke alene kan klare de øgede funktioneri de kommende geografisk større decentrale områder som centraliseringer efterlader. Med venlighilsen Ditlev Bache Praktiserende læge Praksiskonsulent NB: jeg stiller mig til disposition formundlig uddybning for enkelte medlemmer - eller hele sundhedsudvalget

KalundborgmodellenEn ny model for det decentrale sundhedsvæsen: et samarbejde mellem region,kommune og almen praksisDitlev BachePraksiskonsulent kalundborg Sygehus[email protected]Den igangværende proces henimod færre og større supersygehuse med stærkt grenspecialiseredeafdelinger, nyder bred tilslutning i Sundhedsstyrelse, Lægeforening og lægefagligespecialeselskaber. Speciallægemanglen og senest også turnuslægemanglen, accelererer udviklingen.Det berrettiger til et øget fokus på det decentrale sundhedsvæsen i de langt større yderområder, somdenne udvikling efterlader. Hvis vi ikke i tide ofrer økonomi og resourcer på denne problematik, såvil et skrantende decentralt sundhedsvæsen overlade alt for mange opgaver til de centraliseredesygehuse. De vil sande til i opgaver vi burde have klaret decentralt.Kalundborg er et godt eksempel på denne problematik. Lægemanglen både i almen praksis og påsygehuset udgør et stigende problem, samtidigt med at Ny Kalundborg Kommune skal løse flereopgaver efter sundhedsloven. Ingen af disse 3 parter kan løse de kommede års problemer alene.Spørgsmålet er om der findes en model for det decentrale sundhedsvæsen, der involverer et tætteresamarbejde mellem de 3 parter.En gruppe af praktiserende læger, sygehuslæger og Kalundborg Kommune udarbejdede i april 2007et høringsvar til Region Sjælland, som beskriver et decentralt sundhedsvæsen med deltagelse afdisse 3 parter. Det nye og kontroversielle i modellen er et fortsat betydeligt regionalt bidrag medmedicinske sengepladser og ambulatoriefunktioner.Høringsvaret vakte interesse i regionen, både politisk og i forvaltningen – og bidrog sammen medrent kapacitetsmæssige argumenter til bevarelsen af Kalundborg Sygehus i den vedtagnesundhedsplan.Siden er vores model for det decentrale sundhedsvæsen aktualiseret af lægemanglenskendsgerninger både på sygehuset og i praksis (”spøgelsespatienter”). Region Sjællands øversteledelse (Dir. Flemming Nielsen) og den nye ledelse af Sygehus Nord har for nyligt taget skridt iretning af modellen.Et bredere kendskab til modellen og dens forudsætninger er derfor berettiget.I stedet for en diskusion for eller imod små sygehuse har det været vigtigt for os at definere forfra,hvilke sygehusfunktioner der klares fagligt lige så godt decentralt – men forløbsmæssigt bedre.

Det gode patientforløb

Det gode patientforløb er den optimale vej gennem sundhedsvæsenet for den enkelte patient. Det erikke altid det samme som en forløbsbeskrivelse for den enkelte diagnose på et sygehus.Det godepatientforløb for patienter med hyppigt forekommende folkesygdomme og kroniske medicinskesygdomme, sikres kun gennem det rette nære samarbejde mellem det primære sundhedsvæsen og

sygehusvæsenet– før, under og efter hospitalsbehandling, hvad enten denne foregår ambulant ellerunder indlæggelse.Det gode patientforløb handler for patienten om mere end den rigtige lægefaglige behandling af denenkelte diagnose. For patienten er høj kvalitet også behandling af færrest mulige læger på færrestmulige hospitalsafdelinger.Opfyldelsen af denne definition på det gode patientforløb vil også altid være det billigste og mesthensigtsmæssige for samfundet. Patienttransportomkostninger vejer efterhånden tungt på deoffentlige budgetter.Dette leder til at overveje hvilke af de hidtidige sygehusfunktioner, der fremover bedst løsesdecentralt i samarbejde mellem region, almen praksis og de nye kommuner. Det vil ikke i alle egneaf landet være præcist de samme funktioner, idet det vil være naturligt at udbygge eller indskrænkeeksisterende funktioner på de sygehuse, der bibeholdes når de akutte beredskaber samles på færreenheder.Det medicinske område har de senere år gennemgået en næsten lige så konsekventgrenspecialisering som kirurgien. Set fra patientens synsvinkel har det ikke kun været et gode. De fågange i livet vi skal opereres er det ligegyldigt, hvor langt vi skal transporteres til den bedstebehandling af en kirurg der ikke laver andet. Det samme gælder ikke altid det medicinske områdehvorkroniske sygdomme, lange forløb, flere samtidige sygdomme og høj alder taler for nærhed ogbredde i den medicinske behandling.

Den nye model for det decentrale sundhedsvæsen

Det afgørende i den nye model er regionale sengepladser og ambulante funktioner for demedicinske områder, der ifølge vores definition på det gode patientforløb bedst behandlesdecentralt. Det er de ældres almindelige og komplekse medicinske sygdomme (geriatri) og de storefolkesygdomme diabetes, lungesygdomme, allergi og ryglidelser. Det er patienter med kroniskemedicinske sygdomme eller flere samtidige sygdomme uden nedre aldersgrænse. Og det erterminale patienter, som langt bedre behandles decentralt i samarbejde med hjemmepleje ogpårørende – end centralt på højt specialiserede kræftafdelinger og kirurgiske specialafdelinger.Med denne medicinske rygrad tilstede decentralt vil det være naturligt at bevare eller oprette demedicinske specialer på ambulatorieniveau som naturligt medfører bedre samlede patientforløb isamarbejde med kommuner og almen praksis. Det vil typisk være Diabetes (diabetesskoler),lungemedicin (KOL skoler, astma og allergi) og rygcenter (gerne som i Ringe involverende alleparter i behandlingen).Disse funktioner skal fortsat støttes af laboratorium og billeddiagnostik.Alle de her nævnte områder passer smukt sammen med kommunernes nye opgaver medforebyggelse og rehabilitering (rygestop, motion og kost på recept og genoptræning efter operation)Specielt vil genoptræning efter apopleksi passe godt samen med en decentral geriatrisk ekspertise.De fleste kommuner har flere såkaldte ”akutstuer” placeret rundt omkring på plejehjemmene. Dekunne fremover samles i vores decentrale sundhedsvæsen, hvor tilstedeværelsen af geriatriskespeciale vil højne den faglige standard til gavn for patienterne. Organisatorisk og økonomisk er deter en udfordring at integrere denne del i modellen. Til gengæld kunne det føre til et forbedretsamarbejde og fælles faglig udvikling mellem regionens og kommunens sygeplejersker, til gavn forde fælles patienter.

Lægevagt og skadeklinik kan integreres i modellen. Det kan foregå på den måde at regionensskadeklinikke i lægevagtens åbningstid underlægges lægevagten.For almen praksis vil modellen tilføre ny energi og inspiration til yderområderne. Det tværfagligesamarbejde omkring de nævnte meget store patientgrupper vil aflaste de praktiserende læger.Modsat vil en centralisering af sygehusvæsenet uden den her foreslåede model yderligere afkræftepraksissektoren decentralt, til stor skade for befolkningen og det nye centraliserede sundhedsvæsen.Helt aktuelt satser Region Sjælland på et tilbud til de geografisk solopraktiserende læger iKalundborgområdet om at samles på Kalundborg Sygehus med plads til uddannelseslæger oghjælpepersonale. Det handler ikke om en diskussion for eller imod solopraksis. Patienterne har mereend nogensinde brug for deres ”egen læge”. Men det handler om de kommende praktiserendelægers forventninger til fremtiden – senest illustreret i en us. blandt FYAMs medlemmer. Og dethandler om, at vi ikke mangler praktiserende læger i Danmark hvis vi organiserer os anderledes.En vigtig del af dette er etablering af netværkspraksis med fælles hjælpepersonale og IT.I lyset af den kommende mangel på turnuslæger satser den nye ledelse af Sygehus Nord på enspeciallægebetjent medicinsk afdeling med 8-10 fastansatte overlæger med bred internmedicinskerfaring indenfor de nænvte specialer, og med begrænset vagtbelastning til selekteret akut-ogsubakut modtagelse i dagtiden. Det sidste er en simpel nødvendighed fordi den nuværende højeakutmodtagelse ikke kan rummes noget andet sted i regionen de kommende få år. Så får vi den tidtil at bevise modellens værd.Her og andre steder i landet afhænger modellen af 3 faktorer:Vil regionerne satse økonomi og opmærksomhed på udviklingen af det decentrale sundhedsvæsen?Forrentningen heraf vil rigeligt stå mål med de store planlagte milliardinvesteringer i detcentraliserede sundhedsvæsen – og være en forudsætning for succesen heraf.Vil det lykkes at skabe et fagligt attraktivt modstykke til de nye supersygehuse og deres nærnestegeografiske områder, så vi kan rekruttere fremtidems læger decentralt?Vil vores hårdt trængte kommuner kunne se udover dagens problemer og deltage aktivt i visionen?