Retsudvalget 2008-09
REU Alm.del Bilag 693
Offentligt
1/48
Indholdsfortegnelse
1.
Indledning .......................................................................................................... 3
2.
Generelt om Skole- Behandlingshjemmet Undløse ........................................... 4
3.
Bygningsmæssige forhold mv. ........................................................................... 4Døgnafsnittet ”Duerne” ............................................................................ 5
3.1.
3.1.1. Køkken og dagligstue .............................................................................. 53.1.2. Øvrige fællesarealer og vagtstue............................................................. 53.1.3. Værelser .................................................................................................. 63.2.Døgnafsnittet ”Radiserne” ....................................................................... 7
3.2.1. Køkken og dagligstue .............................................................................. 73.2.2. Andre fællesarealer og vagtstue.............................................................. 83.2.3. Værelser .................................................................................................. 83.3.3.4.3.5.3.6.Dagafsnittet ”Asgård” ............................................................................... 9Skolen ...................................................................................................... 9Centralkøkkenet .................................................................................... 10Andet ..................................................................................................... 10
3.6.1. Taget...................................................................................................... 103.6.2. Systue, vaskeri ...................................................................................... 113.6.3. Aktivitetshuset........................................................................................ 113.6.4. Udendørs overvågning .......................................................................... 11
4.
Eleverne ........................................................................................................... 11
4.1.4.2.4.3.4.4.4.5.4.6.4.7.4.8.4.9.
Generelt ................................................................................................. 11Visitering ................................................................................................ 12Handleplaner/behandlingsplaner ........................................................... 13Forældreindflydelse og -kontakt ............................................................ 16Medicin, læge mv. ................................................................................. 17Undervisning .......................................................................................... 18Integreret efterskole ............................................................................... 20Fritid ....................................................................................................... 21Økonomiske forhold ............................................................................... 21
4.10. Mobiltelefoner mv. ................................................................................. 22
2/48
4.11. Rygepolitik ............................................................................................. 224.12. Alkohol mv. ............................................................................................ 234.13. Rømning ................................................................................................ 234.14. Seksuel adfærd ..................................................................................... 244.15. Vold mv. ................................................................................................. 25
5.
Magtanvendelse ............................................................................................... 27
5.1.5.2.5.3.5.4.5.5.5.6.5.7.
Regler om magtanvendelse i institutioner uden for hjemmet ................ 27Regler om magtanvendelser på skolen ................................................. 31Lukkede døre og frisk luft ...................................................................... 32Modtagne registreringer ........................................................................ 33Anvendelse af skemaer mv. .................................................................. 33Lidt om sagerne ..................................................................................... 36Holbæk Kommunes tilsyn med hjemmets anvendelse afmagtanvendelsesbekendtgørelsen........................................................ 38
6.
Personaleforhold .............................................................................................. 40
7.
Tilsynsordning .................................................................................................. 40
7.1.7.2.7.3.
Generelt ................................................................................................. 40Holbæk Kommunes tilsyn ...................................................................... 42Det personelle tilsyn .............................................................................. 47
Opfølgning
............................................................................................................... 48
Underretning ............................................................................................................... 48
3/48
1.
Indledning
Efter ombudsmandslovens § 7, stk. 1, omfatter ombudsmandens kompetence alledele af den offentlige forvaltning. Efter § 18 i loven kan ombudsmanden undersøgeenhver institution eller virksomhed og ethvert tjenestested der hører under ombuds-mandens virksomhed.
Som et led i denne inspektionsvirksomhed foretog jeg og to af mine medarbejdere den25. september 2008 inspektion af Skole- Behandlingshjemmet Undløse som ligger iHolbæk Kommune.
Inspektionen bestod af en indledende og afsluttende samtale med Skole- Behand-lingshjemmet Undløses forstander, viceforstanderen og to medarbejderrepræsentan-ter og en rundvisning på behandlingshjemmet. Under inspektionen deltog der ingenrepræsentanter for Holbæk Kommune. Kommunen var blevet varslet om inspektionen.
Forud for inspektionen modtog jeg forskelligt materiale om Skole- Behandlingshjem-met Undløse, herunder interne instrukser og retningslinjer og en sammenfatning fraHolbæk Kommunes seneste tilsynsbesøg på hjemmet. Jeg modtog ikke forud for in-spektionen noget materiale fra Holbæk Kommune.
Under inspektionen anmodende jeg om udlån af institutionens skriftlige materiale ommagtanvendelse inden for perioden fra den 1. januar 2008 til og med den 21. august2008 (dvs. forud for varslingen af inspektionen), jf. § 123 i serviceloven (lovbekendtgø-relse nr. 1117 af 26. september 2007) og bekendtgørelse nr. 893 af 9. juli 2007 ommagtanvendelse over for børn og unge der er anbragt uden for hjemmet. Hvis antalletaf sager oversteg 10, ønskede jeg dog kun de seneste 10 sager. Jeg modtog sammedag de seneste 10 magtanvendelsesindberetninger forud for varslingen af inspektio-nen.
Under inspektionen bad jeg også om at få udleveret nogle eksempler på handleplaner(jf. servicelovens § 140). Jeg modtog kopi af tre handleplaner der er udarbejdet for toaf institutionens døgnanbragte elever og en af institutionens daganbragte elever. Jeghenviser til pkt. 4.3 nedenfor.
Denne rapport har i en foreløbig udgave været sendt til Skole- BehandlingshjemmetUndløse og Holbæk Kommune for at myndighederne kunne få lejlighed til at kommemed eventuelle yderligere bemærkninger om faktiske forhold som rapporten måttegive anledning til. Skole- Behandlingshjemmet Undløse har ved brev af 31. juli 2009fremsendt nogle få faktuelle bemærkninger der er indarbejdet i denne rapport. Holbæk
4/48
Kommune har den 12. august 2009 telefonisk oplyst at kommunen ikke har nogenbemærkninger til den foreløbige rapport.
2.
Generelt om Skole- Behandlingshjemmet Undløse
Skole- Behandlingshjemmet Undløse har eksisteret siden 1918 og ligger i et hovedhusmed to længer. Hovedhuset er opført i 1873. Bygningen blev oprindeligt benyttet somhøjskole, men i 1918 blev Skole- Behandlingshjemmet Undløse stiftet – dengang somet drengehjem. Hjemmet kunne således fejre 90-års-fødselsdag den 22. september2008.
Hjemmet hører under Holbæk Kommune og er en del af Børnespecialcenter 1 sam-men med Isefjords Børne- og Ungecenter og Minibo i Holbæk, der alle har sammeforstander og viceforstander.
Skole- Behandlingshjemmet Undløse er en institution for børn i alderen 7-16 år derhar forskellige psykosociale problemer, f.eks. personlighedsforstyrrelse eller ADHD,som man ikke har kunnet hjælpe børnene med i hjemmet. Institutionen har to døgnaf-delinger og et dagafsnit der hver har plads til otte elever (i alt 24 pladser). På tidspunk-tet for inspektionen var to af de 24 elever piger. Da bygningerne er gamle, har institu-tionen ikke faciliteter for fysisk handicappede børn.
Børnene kommer primært fra Holbæk Kommune og det tidligere Vestsjællands Amt,men de kan også komme andre steder fra. Alle børnene kommer fra Sjælland. Detvurderes i hvert enkelt tilfælde hvor langt barnet kan rejse. Derfor rejser dageleverneikke lige så langt som døgneleverne.
Skolehjemmet er oprettet og drives efter servicelovens § 67, stk. 1-3, folkeskolelovens§ 20, stk. 2, og specialundervisningsbekendtgørelsen.
3.
Bygningsmæssige forhold mv.
Skole- og behandlingshjemmet ligger i udkanten af Undløse by – en mindre landsbysyd for Holbæk i naturskønne omgivelser. Hjemmet har en stor, flot have med græs-plæne hvor borde og bænke står placeret rundt omkring. Der er mange store træer ihaven, bl.a. mange æbletræer. Nogle af eleverne plukker æblerne og laver æble-chipspå en maskine som er købt til formålet. Ud over haven har hjemmet et område på ca.10 tønder land.
5/48
De to døgnafdelinger og dagafdelingen er placeret i husets øverste etager. Alle døgn-elever har deres eget værelse. I husets underetage er der undervisningslokaler ogkontorer mm.
3.1.
Døgnafsnittet ”Duerne”
Døgnafsnittet ”Duerne” ligger på førstesalen i den ene længe. Afdelingen har plads til8 børn/unge og har 7 pædagoger. Den ene er afdelingsleder. På tidspunktet for in-spektionen boede der 6 drenge og 2 piger på afdelingen.
I hver ende af afdelingen er der en opgang. Afdelingen er indrettet sådan at der i denene ende er opholdsstue, i midten er der værelser, og i den anden ende er der køkkenog personaleværelse.
3.1.1.
Køkken og dagligstue
Køkkenet ligger nærmest den bagerste indgang til fløjen. Væggene er skrå. På denene væg er der hvide køkkenskabe (både over- og underskabe). På den anden væger der et stort vindue ud mod husets have. Bordpladen er en grå laminatplade Der eret langbord i midten af rummet med stole omkring. Køkkengulvet er et lysegråt lami-natgulv. Maden kommer fra husets centralkøkken, og måltider indtages på afdelingen.Ved særlige lejligheder laves der mad på afdelingen.I den anden ende af afdelingen – og fra hovedtrappen til afdelingen – ligger dagligstu-en. Dagligstuen er indrettet med to sofaer, store puder på gulvet, et sofabord og en tv-reol med et tv og bøger mv. i den ene ende og et par lænestole, et ”playstation-tv”, enkommode og en reol fyldt med spil mv. i den anden ende. Der er hvide vægge, tæppepå gulvet, billeder på væggene og blomster på bordene og i vinduerne.
Både køkkenet og dagligstuen fremstod rene, lyse og hyggelige.
3.1.2.
Øvrige fællesarealer og vagtstue
Fra køkkenet er der adgang til vagtstuen. Her er der arbejdspladser og en seng. Derer sovende nattevagt på begge døgnafdelinger. Fra vagtstuen kan man komme videreud i et stort rum på ca. 80 m hvor der er mulighed for at bygge f.eks. større værelser.Det tomme rum anvendes nu til opbevaring.2
Til den anden side fra køkkenet er der en lille mellemgang hvor der er to badeværel-ser med et toilet og et brusebad i hvert rum. Det ene badeværelse er holdt i blå farver
6/48
med lyse klinker på gulv og vægge. Der stod en reol i hjørnet af badeværelset medhåndklæder. Det andet badeværelse er malet mørk orange og har lyst linoleumsgulv.Der er skråvinduer i begge badeværelser.
De to piger på afdelingen bader på et badeværelse i stueetagen. Det baderum blevikke besigtiget under inspektionen.
Fra mellemgangen er der tre trin op til en smal gang hvor børnenes værelser ligger.På værelsesgangen er der hvide vægge og gråt/blåt gulvtæppe. Der er videoovervåg-ning på værelsesgangen som er tændt om natten.
Forstanderen oplyste at overvågningen er bevægelsesfølsom og altså alene optagernår den registrerer bevægelse på gangen. Optagelserne gemmes i tre dage hvorefterde slettes. Baggrunden for denne overvågning er at hjemmet på et tidspunkt havde enelev der forgreb sig seksuelt på andre elever. I samarbejde med børn og forældrebesluttede hjemmet at installere videoovervågning. Forstanderen oplyste at overvåg-ningen virker både tryghedsskabende og forebyggende for børnene.
Videoovervågning er i sig selv en indgribende foranstaltning og bør derfor kun anven-des hvor det er strengt nødvendigt. Efter det oplyste er videoovervågningen på værel-sesgangen på afdelingen installeret med samtykke fra både børn og forældre. Video-overvågningen sker kun på værelsesgangen og ikke andre steder på afdelingen. Des-uden er overvågningen kun tændt når børnene går i seng, og i løbet af natten og erudstyret med en bevægelsescensor så den kun optager når der er bevægelse. Ende-lig slettes optagelserne efter tre dage. Under disse omstændigheder har jeg ikke be-mærkninger til videoovervågningen.
3.1.3.
Værelser2
Tre af værelserne blev besigtiget under inspektionen. De to værelser var pigeværel-serne. Begge værelser er ca. 9 m og har skråvæg med skråvindue til den ene side.Størrelsesmæssigt er seks af afdelingens otte værelser mage til de to besigtigedepigeværelser. Begge værelser har hvidmalede vægge og gulvtæppe. Værelserne ermøbleret med skolens møbler: et skab, en seng og en reol. I det ene værelse var etskrivebord og en stol, og i det andet værelse var i stedet en kommode med et tv på.Børnene har derudover to skabe hver i systuen til bl.a. overtøj.
Det tredje værelse der blev besigtiget, er slået sammen med værelset overfor. Værel-set er derfor noget større end de øvrige værelser. Der er højere til loftet og to vinduer.
7/48
Værelset har hvide vægge og gulvtæppe og er møbleret med et skab, en seng, etskrivebord og et sengebord. Den ene væg og døren var hærget.Seks af afdelingens værelser – hvoraf de to pigeværelser blev besigtiget – er megetsmå. Ledelsen oplyste at børnene på grund af deres psykosociale vanskeligheder harbrug for at kunne finde ro på deres eget værelse.Værelserne er, som nævnt, meget små og med skråvægge. De udgør ”hjemmet” forbarnet/den unge, ofte i en årrække. Det lader sig ikke uden videre gøre blot at slå toværelser sammen, sådan som man har gjort i et tilfælde. Hjemmet vil da mangle plad-ser.
En løsning på de trange forhold kunne være at udnytte det større lokale som ligger itilslutning til gangen (ca. 80 m2). Man kunne da slå værelserne på gangen sammen toog to og erstatte de værelser man derved mistede, ved at indrette værelser til erstat-ning i det store lokale.
Der er muligvis også andre løsninger på de trange forhold.
Jeg beder Holbæk Kommune om at oplyse om kommunen har overvejet eller er ind-stillet på at overveje at løse problemet med de trange forhold på værelserne på denneeller en anden måde.
3.2.
Døgnafsnittet ”Radiserne”
Døgnafdelingen ”Radiserne” ligger på førstesalen i hovedhuset. Afdelingen har pladstil otte børn, og der er syv pædagoger, hvoraf den ene er afdelingsleder. På tidspunk-tet for inspektionen var alle børnene på afdelingen drenge. Alle børnene har eget væ-relse.
3.2.1.
Køkken og dagligstue
Køkkenet ligger ca. midt på gangen med to store vinduer ud mod skolehjemmets ha-ve. Køkkenet er indrettet med træfarvede over- og underskabe, en lysegrå laminat-bordplade til den ene side og to borde med stole og en lampe over hvert bord til denanden side. Væggene er hvide, og der hænger et stort, indrammet billede og en op-slagstavle. Gulvet er gråt linoleumsgulv, og der er lyse, stribede gardiner.
Ved siden af køkkenet ligger dagligstuen. Stuen har tre store vinduer også ud modhaven. Stuen er indrettet med to sofaer, et sofabord, et tv-møbel med tv og en reol
8/48
med spil mv. til den ene side. Den anden side er indrettet med et spisebord med firestole, to lænestole og et ”playstation-tv”. På de hvide vægge hænger der farverigebilleder, og der er lysegrønne gardiner. Der er blomster i vinduerne.
Både køkken og dagligstue fremstod rene, lyse og hyggelige.
3.2.2.
Andre fællesarealer og vagtstue
På afdelingen er der et toilet og et badeværelse med et toilet og to brusebade. Beggesteder er der lyse fliser på vægge og gulv. Saniteten er fra 1970’erne i gul-orangefarver.
Gangarealet går hele vejen gennem afdelingen. Gangen er smal med gulvtæppe oghvide vægge. I den ene ende er der et vindue, og i den anden ende er der en dør tildagafdelingen ”Asgård”. Gangarealet er videoovervåget som den anden døgnafdeling”Duerne” og efter samme principper som ”Duerne”. Jeg henviser til afsnit 3.1.2 oven-for.
Ca. midt på gangen over for køkkenet og dagligstuen ligger vagtstuen. Også her erder en arbejdsplads og en seng til den sovende nattevagt.
3.2.3.
Værelser
Værelserne på afdelingen er af varierende størrelse. Fire af afdelingens værelser blevbesigtiget under inspektionen. Der er skråvæg i alle værelserne. Værelserne er møb-leret med skolehjemmets møbler: seng, skab, reol, skrivebord mv.
Flere af de besigtigede værelser fremstod hærgede i større eller mindre grad. Ledel-sen oplyste at nogle af børnene har en meget udadreagerende adfærd, og at der der-for opstår visse skader på værelserne. Afdelingen har et vedligeholdelsesbudget tilmindre udgifter, mens de større udgifter, f.eks. nye møbler, afholdes på institutionenssamlede budget. Det blev endvidere oplyst at alle værelser sættes i stand og malesnår der flytter et nyt barn ind.Jeg går ud fra at der løbende sker en vurdering af om et værelse skal sættes i stand –også under et barns/en ungs ophold – herunder en vurdering af hvor hurtigt værelsetigen vil blive beskadiget af barnet/den unge. Jeg beder hjemmet om at oplyse om etværelse bliver sat i stand når der ikke længere er grund til at frygte at værelset igen vilblive ødelagt.
9/48
3.3.
Dagafsnittet ”Asgård”
Dagafsnittet ”Asgård” ligger på førstesalen over gymnastiksalen (modsat ”Duerne”).Afdelingen har plads til otte børn i den skolepligtige alder. De er alle frivilligt anbragte.Børnene bor hjemme og er på afdelingen dagligt fra kl. 8.30 til kl. ca. 16.30. Der er trepædagoger på afdelingen. Den ene er afdelingsleder. De to andre pædagoger delta-ger i en del af undervisningen sammen med de to lærere der er tilknyttet afdelingen.Gangen til afdelingen ligger oven på systuen. Kort før inspektionen havde der væretbrand i systuen hvilket havde medført at linoleumsgulvet i gangen var boblet op. Dervar derfor på tidspunktet for inspektionen ikke noget gulv på i gangen.
Fra gangen er der adgang til et toilet og et pulterkammer og til et stort køkken-alrum. Ikøkken-alrummet er der frilagte bjælker i loftet og to støttende bjælker fra gulv til loft.Der er skråvægge til begge sider, hvide vægge og parketgulv. Køkkenet er i lyse far-ver, og der er to spiseborde med stole omkring. I den modsatte ende af rummet er deren reol med forskelligt legetøj og et spisebord der på tidspunktet for inspektionen varfyldt med lego. Der er fire store skråvinduer i rummet og en dør i endevæggen hvorfrader går en spindeltrappe ned til indgangen til gymnastiksalen.
3.4.
Skolen
De 24 børn der er på hjemmet, er opdelt i seks klasser – to klasser på hver afdelingmed mellem tre og fem elever i hver klasse. Børnene er opdelt i et ”lille team” og et”store team”, så hver afdeling har en klasse for de yngre og en klasse for de ældreelever.
Skolen har seks klasselokaler og et ekstra klasselokale til film som ligger i den enehalvdel af hovedbygningen og den ene fløjbygning. Fire af klasselokalerne blev besig-tiget under inspektionen.
To af de klasseværelser som blev besigtiget, ligger i hovedbygningen, og de andre toligger i den ene fløjbygning. Alle fire klasselokaler var indrettet med borde og stole,sofaer, reoler og tavle. De havde alle hvide vægge, grå linoleumsgulve og hvide gar-diner med lidt farvet mønster. Et af klasseværelserne i fløjbygningen var istandsat fornylig.
Alle fire klasselokaler fremstod lyse, venlige og velholdte.
10/48
I hovedbygningen ved siden af de to klasseværelser er der toiletter (fire toiletter og enhåndvask). Toiletrummet har hvide vægge og gråt stengulv. Der er flydende sæbe vedhåndvasken.
Uden for den fløjbygning hvor nogle af klasseværelserne ligger, er der en lege-plads/”skolegård”. I ”skolegården” er der en asfalteret bane med små fodboldmål ogbasketballmål. Derudover er der et gyngestativ og et større klatrestativ, begge i træ,og en slags forhindringsbane. Området er afgrænset af en række høje grantræer, oghen imod skolen er der et småstensbelagt areal.I den anden fløjbygning ligger gymnastiksalen med tilhørende omklædningslokaler –et til drenge og et til piger.
Derudover har skolen et formningsrum med tilhørende rum til keramikovn som ikkeblev besigtiget. Fysikundervisning foregår i samarbejde med og i den lokale folkesko-les (Undløse Skoles) undervisningslokaler.
Yderst i fløjbygningen er der en ny tilbygning (fra 2006) hvor formningsrummet og to afskolens klasselokaler ligger. Den nye tilbygning blev ikke besigtiget under inspektio-nen.
3.5.
Centralkøkkenet
Centralkøkkenet ligger i hovedhuset ud mod haven. Der er to ansatte i køkkenet somstår for den daglige madlavning til hele huset. Det blev under inspektionen oplyst atenkelte elever hjælper til i køkkenet i frikvarterer og i fritiden og får lidt ekstra lomme-penge for det.
3.6.3.6.1.
AndetTaget
Taget på hovedbygningen og den fløj hvor ”Asgård” ligger, er meget medtaget. Ledel-sen oplyste at hjemmet ønskede taget udskiftet og havde søgt om det hos HolbækKommune.
Jeg anmoder kommunen om at oplyse hvad der er sket i anledning af ansøgningenom udskiftning af taget på de to ovennævnte bygninger.
11/48
3.6.2.
Systue, vaskeri
Systuen og vaskeriet ligger i samme fløjbygning som gymnastiksalen i stueetagenunder ”Asgård”. Som nævnt ovenfor, havde der weekenden inden inspektionen væretbrand i systuen. To ledninger i et elskab var brændt sammen. Forstanderen oplyste atbranden var blevet opdaget hurtigt, og at ingen var kommet til skade. Der lugtede sta-dig af røg under inspektionen, og systuen og vaskeriet var midlertidigt flyttet til en pa-villon som var blevet sat op, og aktivitetshuset.
Hvert barn har to skabe i systuen til opbevaring af tøj. Alle børn har fået syet numre ideres tøj.
Jeg går ud fra at brandskaderne er udbedret, og at lokalerne er taget i brug igen.
3.6.3.
Aktivitetshuset
I en træbygning ved siden af systuen ligger aktivitetshuset, som er en større sal derbruges til bl.a. kurser for personalet og forskellige aktiviteter for børnene – f.eks. er deret bordtennisbord. Der er endvidere installeret el så det er muligt at sætte en sceneop.
Aktivitetshuset deles med Isefjordens Børne- og Ungecenter.
På tidspunktet for inspektionen blev aktivitetshuset, som nævnt ovenfor, anvendt sommidlertidigt vaskeri/systue.
De bygningsmæssige forhold giver mig ikke i øvrigt anledning til bemærkninger.
3.6.4.
Udendørs overvågning
På hovedbygningen ud mod haven er der et videokamera. På garagen i haven er deret skilt der oplyser om videoovervågningen. Det blev oplyst at videokameraet er sat opfor at undgå (eller mindske risikoen for) tyverier.
4.4.1.
EleverneGenerelt
Eleverne på hjemmet er i den skolepligtige alder. På tidspunktet for inspektionen varden yngste elev 9 år, og den ældste elev var 15 år. Børnene (på døgnafsnittene) borher gennemsnitligt 3-4 år.
12/48
Børnene har forskellige psykosociale og/eller indlæringsmæssige vanskeligheder ogkommer som oftest fra eget hjem eller plejefamilier. Som nævnt ovenfor, kommer bør-nene geografisk primært fra Holbæk Kommune og det tidligere Vestsjællands Amt,men de kan også komme fra resten af Sjælland. Det vurderes i hvert enkelt tilfældehvor langt barnet kan rejse. Derfor kommer dageleverne ikke lige så langt væk frasom døgneleverne.
De psykosociale vanskeligheder kan f.eks. være indlæringsbesvær, dårlige socialerelationer eller problemer med tilknytning til andre børn. Der er ofte problemer i hjem-met (en eller begge forældres psykiske sygdom, alkoholmisbrug eller lignende), ogbørnene har behov for særlige foranstaltninger. Mange af børnene har diagnosenADHD. Børnene har svært ved at sortere indtryk og fokusere, og mange er understi-mulerede. Børnene på skolehjemmet er fortrinsvist normalt begavede.
På tidspunktet for inspektionen var der ingen tvangsfjernede børn. Ledelsen oplyste atdet betyder meget for kvaliteten af behandlingen af et barn at familien hjemme bakkerop om både anbringelsen og behandlingen. En frivillig anbringelse giver derfor detbedste udgangspunkt for skolen, da familien ofte har brug for hjælp også.
Som nævnt ovenfor, giver de fysiske forhold på skolehjemmet ikke mulighed for at derkan optages fysisk handicappede elever.
4.2.
Visitering
Det følger af servicelovens § 50, stk. 1, at kommunalbestyrelsen, hvis det må antagesat et barn eller en ung trænger til særlig støtte, herunder på grund af nedsat fysiskeller psykisk funktionsevne, skal undersøge barnets eller den unges forhold. Afgørel-sen træffes som udgangspunkt med samtykke fra forældremyndighedsindehaveren ogden unge, hvis han eller hun er fyldt 15 år. Der er dog mulighed for at gennemføre enundersøgelse uden den unges samtykke efter § 50, stk. 9, og uden samtykke fra for-ældremyndighedsindehaveren og den unge efter § 51.
Efter lovens § 50, stk. 6, skal undersøgelsen munde ud i en begrundet stillingtagen tilom der skal iværksættes foranstaltninger til støtte for barnet eller den unge, og i givetfald hvilke. En af de mulige foranstaltninger er efter § 52, stk. 3, nr. 8, anbringelse afbarnet eller den unge uden for hjemmet på et anbringelsessted, jf. § 66. Det kan f.eks.være en institution som Skole- Behandlingshjemmet Undløse.
Inden der træffes afgørelse om foranstaltninger efter bl.a. § 52, skal der ifølge § 140,stk. 1, udarbejdes en handleplan. Betyder hensynet til barnet eller den unge at man
13/48
ikke kan vente på at der bliver udarbejdet en handleplan, er det nok kortfattet at angi-ve formålet med foranstaltningen. Kommunalbestyrelsen har så ansvaret for snarestmuligt og senest inden 4 måneder at opstille en handleplan.
Når et barn eller en ung skal anbringes uden for hjemmet, skal der således som ud-gangspunkt foreligge en undersøgelse af barnets forhold efter § 50 og en handleplanfor det videre forløb efter § 140.
Jeg anmoder Holbæk Kommune om oplysninger om hvorvidt der har været udarbejdetundersøgelse og handleplan inden for ovennævnte frister for de børn og unge i kom-munen som for tiden er anbragt på skole- og behandlingshjemmet. Hvis det ikke ertilfældet, beder jeg om oplysning om i hvor mange tilfælde det ikke er sket, og hvadbegrundelsen er.
Under inspektionen blev det oplyst at der kan være problemer med lange sagsbe-handlingstider i Holbæk Kommune på grund af store udskiftninger blandt sagsbehand-lerne.
Jeg beder hjemmet om at oplyse om der fortsat er den slags problemer.
Skole- og behandlingshjemmet visiterer selv børn og unge som henvises til ophold påinstitutionen. Visiteringen foretages af institutionens forstander, viceforstander, psyko-log og socialrådgiver og på grundlag af de papirer kommunens sagsbehandler udleve-rer.
Herefter udarbejder skole- og behandlingshjemmet en behandlingsplan for barnet ellerden unge som løbende opdateres. Desuden får barnet/den unge tilknyttet en primær-pædagog og en klasselærer som er hans eller hendes kontaktperson, jf. umiddelbartnedenfor om handleplaner.
4.3.
Handleplaner/behandlingsplaner
Det fremgår af § 140 i serviceloven at der for blandt andre den persongruppe som minrapport handler om, skal udarbejdes en handleplan inden der træffes afgørelse omforanstaltninger efter § 52, § 58 eller § 76 i serviceloven.
Servicelovens § 140, stk. 5 og 6, bestemmer følgende om hvad en handleplan skalindeholde, og hvordan den udarbejdes:
14/48
”§ 140…
Stk. 5.En handleplan skal angive formålet med indsatsen, og hvilken indsats derer nødvendig for at opnå formålet. Handleplanen skal bygge på de undersøgel-ser, der er gennemført, jf. § 50, og opstille mål og delmål i forhold til barnets ellerden ungesudvikling og adfærd,familieforhold,skoleforhold,sundhedsforhold,fritid og venskaber ogandre relevante forhold.Stk. 6.En handleplan skal endvidere angive indsatsens forventede varighed. Isager om anbringelse uden for hjemmet, jf. § 52, stk. 3, nr. 8, og § 58, skal enhandleplan tillige angive, hvilke former for støtte der selvstændigt skal iværksæt-tes over for familien i forbindelse med, at barnet eller den unge opholder sig udenfor hjemmet, og i tiden efter barnets eller den unges hjemgivelse.”
Det fremgår af pkt. 275 i vejledning nr. 99 af 5. december 2006 om særlig støtte tilbørn og unge og deres familier at formålet med § 140 i serviceloven er at sikre athandleplanen på en klar og konkret måde angiver både formål, mål og delmål for ind-satsen over for barnet eller den unge. Handleplanen skal desuden sikre en tilstrække-lig systematik i disse sager, sikre en god opfølgning på effekterne af indsatsen, givefamilien et overblik over sagens forløb og give en konstruktiv overlevering af sagenved et eventuelt sagsbehandlingsskift.
Det følger af pkt. 276 i den ovennævnte vejledning at mål og delmål skal anføres såspecifikt som muligt i handleplanen. Indsatsen og målsætningerne skal beskrives såpræcist at de giver konkrete anvisninger på hvad der skal ske i sagen. Samtidig skalmålene også beskrives så præcist at det er muligt for både barnet og den unge, fami-lien, kommunen og personalet i de enkelte foranstaltninger at vurdere sagen og tagestilling til om og hvornår målene er opnået.
Efter § 140, stk. 8, skal kommunalbestyrelsen også tilbyde forældrene at udarbejde ensærskilt plan for støtten til forældrene i forbindelse med at deres barn bliver anbragtuden for hjemmet. Tilbuddet skal fremsættes i forbindelse med at der udarbejdes en
15/48
handleplan forud for anbringelsen, men forældrene har også efterfølgende – underanbringelsen – ret til at få udarbejdet en handleplan for støtten til familien.
Efter min anmodning om at få kopi af to typiske behandlingsplaner modtog jeg tre be-handlingsplaner: to vedrørende døgnbragte elever og en vedrørende en daganbragtelev. De tre behandlingsplaner er alle udarbejdet af skole- og behandlingshjemmet.
Det fremgår af den ene behandlingsplan som er udarbejdet den 23. juni 2008 og ved-rører en døgnanbragt elev (fødselsdag den 1. oktober 1998), at eleven blev anbragtden 22. oktober 2007. Det fremgår at der foreligger en § 50-undersøgelse, men ingenhandleplan. Skole- og behandlingshjemmets behandlingsplan er udarbejdet ca. ottemåneder efter barnet flyttede ind på hjemmet.
Jeg beder Holbæk Kommune om nærmere oplysning om hvorfor der ikke i overens-stemmelse med servicelovens § 140, stk. 1, er udarbejdet en handleplan før anbrin-gelsen – og i tilfælde af at der er tale om en akut anbringelse, senest 4 måneder efterden akutte anbringelse.
Jeg anmoder endvidere om oplysning om hvorvidt der på nuværende tidspunkt fore-ligger en handleplan – og hvis ikke, hvornår handlingsplanen så kan forventes at fore-ligge.
Den anden behandlingsplan er udarbejdet den 7. april 2008 og vedrører ligeledes endøgnanbragt elev (født den 14. september 1995). Eleven flyttede ind på skolehjemmetden 31. juli 2007. Det fremgår af skolehjemmets behandlingsplan at der hverken fore-ligger en § 50-undersøgelse eller en handleplan vedrørende barnet.
Jeg anmoder Holbæk Kommune om nærmere oplysning om hvorfor der hverken fore-ligger en undersøgelse eller en handleplan selvom barnet har været anbragt på skole-hjemmet siden juli 2007, dvs. på det tidspunkt i knap otte måneder.
Jeg anmoder endvidere om oplysninger om hvorvidt der på nuværende tidspunkt fore-ligger en undersøgelse efter § 50 i serviceloven og en handleplan. Hvis det ikke ertilfældet, anmoder jeg om oplysning om hvornår der kan forventes at foreligge en un-dersøgelse og en handleplan.
Den tredje behandlingsplan er udarbejdet den 18. februar 2008 og vedrører en dag-elev (født den 21. august 1995). Eleven har været tilknyttet skolehjemmet siden 6.
16/48
august 2007. Det fremgår ikke af behandlingsplanen om der foreligger en § 50-undersøgelse og en handleplan fra kommunen.
Jeg beder Holbæk Kommune om at oplyse om der foreligger en § 50-undersøgelse ogen handleplan for denne elev. Hvis der ikke foreligger en handleplan, beder jeg omoplysning om hvornår den kan forventes at foreligge.
Alle tre behandlingsplaner indeholder følgende punkter:
Alment indtrykSkole/undervisning (opdelt efter fag med angivelse af testresultater og anvendtmateriale)Afdelingen/fritidenFamilienFremtiden
De ovennævnte punkter har alle underkategorierne: evaluering af udviklingsmål oghandlestrategier og nye udviklingsmål og handlestrategier. Derudover indeholder enbehandlingsplan punktet psykologsamtaler.
Alle tre behandlingsplaner er meget uddybende i forhold til beskrivelsen af barnet/denunge under de enkelte punkter. Særligt den ene handleplan udarbejdet den 23. juni2008 er meget konkret i evalueringen af hidtidige udviklingsmål og handlestrategier ogfremstilling af de nye mål og handlestrategier.
4.4.
Forældreindflydelse og -kontakt
Når barnet eller den unge ankommer til skole- og behandlingshjemmet, bliver han ellerhun tilknyttet en primærpædagog som har den samlende funktion vedrørende barnetsophold – herunder kontakt og samarbejde med barnets familie.
To gange om året (efterår og forår) holder forældre og klasselærere skole-hjem-samtaler. Der holdes desuden møder mellem forældrene og psykologen og den over-læge som er knyttet til institutionen (se afsnit 4.5 nedenfor), om medicinering af bør-nene.
En gang om året holder skole- og behandlingshjemmet statusmøder med anbringel-seskommunen og forældrene. Til dette møde udarbejdes der en statusrapport for detfremadrettede behandlingsforløb med fokusområder for barnet. Hjemmet oplyste at
17/48
det kan være svært at få holdt de planlagte statusmøder fordi de bliver aflyst på grundaf manglende personaleressourcer i kommunerne. Den problemstilling er nærmerebehandlet under pkt. 7.3 om det personelle tilsyn.
Derudover er der en årlig forældrejulefest (med diverse underholdning og uddeling afsvømme- og idrætsmærker) og en sommerfest (med f.eks. boder, orienteringsløb,fodboldkampe, lege m.m.) i samarbejde med afdelingerne. Forældrene inviteres ogdeltager i festerne.
Det blev oplyst at alle børnene har forældrekontakt, herunder også børn med skils-misseforældre der ikke kan sammen, men dog er enige om anbringelsen. Der er ge-nerelt god forældrekontakt fra skolen, og der er stor opbakning om skolehjemmets toårlige fester (en sommerfest og en julefest).
4.5.
Medicin, læge mv.
En del af børnene på skolehjemmet får medicin. På tidspunktet for inspektionen varseks børn medicinerede, og to børn var under observation for at undersøge om detvar nødvendigt at starte et medicinforløb.
Der er en fuldtidsansat psykolog på skolehjemmet som i samarbejde med den over-læge (i psykiatri) som er tilknyttet, har ansvaret for medicinen og overvåger om derkan nedtrappes. Psykologen vurderer selv i hvilket omfang der er behov for bistand fraoverlægen. Som nævnt ovenfor, holder psykologen og overlægen forældremøder.
Børnene har samtaler med psykologen på frivillig basis.
Medicinen opbevares i aflåste skabe på afdelingen, og pædagogerne udleverer medi-cinen herfra. Når børnene tager hjem på weekend, får de den rette mængde medicinmed hjem.
Under inspektionen oplyste ledelsen at Undløse på et tilsynsbesøg den 15. maj 2007over for Holbæk Kommune havde efterlyst regler vedrørende håndtering af medicin.Af referatet fra tilsynsbesøget fremgår det at kommunen ville undersøge de gældendebestemmelser og melde tilbage snarest. Det fremgår ikke af senere tilsynsbesøg omHolbæk Kommune har givet skole- og behandlingshjemmet en tilbagemelding påspørgsmålet.
Jeg anmoder kommunen om at oplyse om kommunen har givet hjemmet den ønskedetilbagemelding, og i givet fald hvornår det er sket. Jeg beder også kommunen om un-
18/48
derretning om hvorvidt der findes generelle retningslinjer om håndtering af medicin iinstitutioner som Skole- Behandlingshjemmet Undløse. I givet fald beder jeg om enkopi af disse retningslinjer.
På min forespørgsel om restmedicin oplyste ledelsen at der som udgangspunkt ikkevar restmedicin. Når et barn flytter fra stedet, følger hans eller hendes medicin med.Hvis der skulle være restmedicin, mente forstanderen at det formentlig blev afleveretpå apoteket. Undløse modtager ikke en kvittering fra apoteket på den tilbageleveredemedicin.Jeg oplyste at det efter min opfattelse – for at undgå eventuel tvivl om hvad er sketmed restmedicin, og deraf følgende uberettigede mistanker – kan være fornuftigt at fåen kvittering fra apoteket. En mulig løsning kan være at skole- og behandlingshjem-met selv skriver op hvad der bliver afleveret, og anmoder om apotekets kvittering,f.eks. i form af et stempel. Det erklærede forstanderen sig enig i. Forstanderen villefølge op på mit forslag.
Jeg beder Skole- Behandlingshjemmet Undløse om at underrette mig om hvorvidtskolehjemmet har indført en sådan form for kontrol med restmedicinen for at sikre atder ikke sker (kan ske) misbrug og omsætning af medicin.
4.6.
Undervisning
Skole- og behandlingshjemmets 24 elever går alle på samme interne skole og er somudgangspunkt opdelt i seks klasser – to klasser pr. afdeling med mellem tre og femelever pr. klasse. Børnene opdeles i klasser dels på grundlag af deres alder og delspå grundlag af tests hvor deres faglige niveau og sociale kompetencer klarlægges.Børnene er desuden opdelt i et ”lille team” for de yngste elever og et ”store team” forde ældste elever.
Der undervises efter folkeskolelovens § 20, stk. 2, og specialundervisningsbekendtgø-relsen (bekendtgørelse nr. 1373 om folkeskolens specialundervisning og anden spe-cialpædagogisk bistand).
Der er ansat syv lærere på fuldtid og en skolepædagog på deltid (28 timer pr. uge) dervaretager undervisningen. Seks af lærerne fungerer som klasselærere og er to og totilknyttet husets tre afdelinger. Det fremgår af skolehjemmets hjemmeside at den sy-vende lærer står for læse- og stavetests, særlige individuelle tiltag og f.eks. arbejdemed trin-for-trin i klasserne.
19/48
Jeg beder om nærmere oplysninger om hvad der skal forstås ved ”trin for trin”-arbejdet. Jeg beder endvidere om nærmere oplysninger om hvad skolepædagogensarbejde består i.
Børnene går som udgangspunkt i skole i tidsrummet fra kl. 8.30 til kl. 13.00 (for enkel-te elever kan der være enkelte dage af længere varighed). Elevernes lektioner er fast-sat i henhold til folkeskolelovens § 16, stk. 1, og bekendtgørelse nr. 1131 af 15. no-vember 2006 om undervisningstimetal for skoleårene 2006/07-2010/11 efterfølgende.Timeantallet er fastsat dels ud fra folkeskolelovens krav, dels ud fra den enkelte elevsevner og funktionsniveau. Hver gruppe har et fast skoleskema og undervises af densamme lærer i de fleste fag. Grupperne holder frikvarter samtidig.
Undervisningen er dels fagdelt (klasseundervisning og læse- og stavekurser), delstværfaglig (tema- og emnearbejder). Dansk, matematik og engelsk prioriteres højt,men også kreative og praktiske fag og idræt har høj prioritet. Fysik foregår i samarbej-de med den lokale folkeskole, Undløse Skole, i Undløse Skoles lokaler. I sommer-halvåret får eleverne svømmeundervisning i Ugerløse friluftsbad.
Der udarbejdes individuelle undervisningsplaner på baggrund af observationer ogtests. Undervisningen tilrettelægges med henblik på så vidt muligt at nå et alderssva-rende fagligt niveau med udgangspunkt i den enkelte elevs aktuelle niveau og potenti-aler.
Med udgangspunkt i den enkelte elevs behov og faglige niveau foregår der klasseun-dervisning, holdundervisning (på tværs af klasserne) og individuel undervisning.
Eleverne testes 1-2 gange om året med faglige prøver (læse-, stave- og regneprøver).
Jeg beder skole- og behandlingshjemmet om oplysning om hvorvidt det er korrektopfattet at de individuelle undervisningsplaner udarbejdes i tilknytning til behandlings-planen for det enkelte barn.
Det fremgår af folkeskolelovens § 40, stk. 1, 1 pkt., at ”[k]ommunalbestyrelsen har detoverordnede ansvar for kommunens skolevæsen og påser, at alle undervisningspligti-ge børn i kommunen indskrives i folkeskolen eller får en undervisning, der står målmed, hvad der almindeligvis kræves i folkeskolen.”
Efter denne bestemmelse har Holbæk Kommune en forpligtelse til at føre tilsyn med atde undervisningspligtige børn på skole- og behandlingshjemmet enten indskrives i
20/48
folkeskolen eller får en undervisning der står mål med hvad der almindeligvis kræves ifolkeskolen.
§ 18 i bekendtgørelse nr. 1373 af 15. september 2005 om folkeskolens specialunder-visning og anden specialpædagogisk bistand indeholder følgende formulering:”§18.Henvisning af en elev til specialpædagogisk bistand i et dagbehandlingstil-bud eller i et anbringelsessted, jf. § 4, stk. 3, og § 9, stk. 1, nr. 5, er betinget af, atder på forhånd mellem dagbehandlingstilbudet/anbringelsesstedet og den stedli-ge kommunalbestyrelse er indgået overenskomst om undervisningens omfang,indhold og tilrettelæggelse. Overenskomsten skal mindst omfatte følgende:
1)2)3)4)5)
Læse- og timeplaner.Personalets kvalifikationer.Tilsynsfunktionen og dens indhold.Den pædagogisk-psykologiske betjening.Budgettet for undervisningen.
Stk. 2.Den i stk. 1, nr. 3, nævnte tilsynsfunktion skal blandt andet sikre, at under-visningen i dagbehandlingstilbuddet eller anbringelsesstedet står mål med, hvadder almindeligvis kræves i folkeskolen, jf. folkeskolelovens § 40, stk. 1, 1. pkt.”
Jeg beder Holbæk Kommune om at oplyse nærmere om kommunens tilsyn med un-dervisningen på skole- og behandlingshjemmet.
4.7.
Integreret efterskole
Efter endt ophold har de unge mulighed for at blive elev i et integreret efterskoletilbud.Hjemmet tilbyder at hjælpe med at finde den rigtige efterskole til den unge – hjemmethar kontakt til forskellige efterskoler som institutionen samarbejder med. Hjemmetsørger for at den unges klasselærer eller primære pædagog besøger den unge engang om måneden, hvor han eller hun den første gang er sammen med den unge påefterskolen en hel dag. Klasselæreren/primærpædagogen ringer endvidere løbende tilden unge for at følge op på hans eller hendes trivsel. Det sikrer en vis form for konti-nuitet i den unges liv.
21/48
4.8.
Fritid
Efter skole er der frokost fra kl. 13 til kl. 13.30. Derefter er der stilletime på afdelinger-ne fra kl. 13.30 til kl. 14.00 hvor eleverne laver lektier. Læreren fra skolen kommerover på afdelingen og orienterer om hvordan dagen er gået, og hvilke lektier der eraftalt. Resten af eftermiddagen er der fri til almindelige gøremål (læge, tandlæge, fri-sør mv.) og fritidsaktiviteter. Nogle børn/unge går i de lokale klubber, hvor en af pæ-dagogerne er med på sidelinjen. På tidspunktet for inspektionen havde én af elevernekontakt til byens rideskole. Nogle gange tager eleverne i svømmehallen eller til stran-den. Der er aftensmad kl. 17.30. Om aftenen går nogle af børnene/de unge til nogleaktiviteter uden for huset, mens andre hygger sig på institutionen med spil eller andet.
Som udgangspunkt har børnene/de unge fri adgang til besøg af venner og kæresterindtil sengetid. Besøgende udefra må også deltage i måltider efter aftale. Det vurderesindividuelt i hvor stort et omfang den enkelte må modtage besøg.
Ledelsen oplyste at nogle af børnene/de unge er hjemme i weekenderne, men at deter meget forskelligt hvor ofte de er hjemme. Hjemmet er derfor altid åbent. I gennem-snit er der 5-7 børn/unge på skolehjemmet i weekenderne – resten er hjemme.
To gange om året sponsorerer fodboldklubberne FCK og Brøndby 30 billetter til fod-boldkampe mellem de to hold.
Nogle børn/unge er helt eller delvist hjemme i skoleferierne. Institutionen forsøger atsamle og arrangere en koloni for de børn/unge (fra de to døgnafdelinger) der er påhjemmet i ferien. Kolonierne kan f.eks. være skiferier eller andre ture til udlandet. Der-udover arrangeres der ”minikolonier”, f.eks. sejlture og teltture for de børn/unge derikke har mulighed for at komme hjem. Det er hjemmet der finansierer kolonierne.
4.9.
Økonomiske forhold
En plads på hjemmet koster 1.876 kr. pr. døgn eller 585 kr. pr. dag plus 581 kr. pr.dag for skole. Det vil altså sige at en døgnanbringelse koster 2.457 kr. pr. døgn, mensen daganbringelse koster 1.166 kr. pr. dag. Det er anbringelseskommunen der betalerfor opholdet.
Lommepenge gives efter en vejledning med fastsatte standardbeløb. F.eks. får en 14-årig 100 kr. om ugen i lommepenge og 120 kr. om ugen i tøjpenge. Tøjpengene spa-res op hos personalet indtil der er behov for at købe nyt tøj. Barnets eller den ungesprimærpædagog tager (medmindre det konkret vurderes unødvendigt) med på shop-
22/48
ping efter nyt tøj. Derudover kan børnene/de unge tjene 20 kr. om ugen i arbejdsdusørved f.eks. at hjælpe til i køkkenet.
Et ophold på en integreret efterskole koster ca. 13.000-14.000 kr. om. måneden. Dettebeløb dækker hjemmets køb af en ydelse på efterskolen og udgifter til det månedligelærerbesøg. Derudover kommer udgifter til lommepenge og tøjpenge til den unge.Aftalen bliver indgået mellem hjemmet og den anbringende kommune, og hjemmetplacerer herefter eleven på efterskolen og betaler for opholdet.
Holbæk Kommune aflægger skolehjemmet revisionsbesøg som omfatter skolehjem-mets regnskaber, herunder også administrationen af elevernes penge.
Jeg anmoder om oplysning om hvor ofte kommunen aflægger revisionsbesøg, herun-der oplysning om hvornår det sidste besøg har været foretaget. Jeg anmoder desudenom at modtage en kopi af resultatet af det seneste revisionsbesøg.
4.10.
Mobiltelefoner mv.
Børnene/de unge må gerne have en mobiltelefon, men den må ikke medbringes i sko-len/til undervisningen, den må ikke anvendes under måltider, og den skal afleveres tilpersonalet om aftenen. Ledelsen oplyste at hjemmet ikke oplever problemer med bør-nenes brug af mobiltelefoner og reglerne herom.
Alle børn/unge starter mindst 1-2 måneder uden computer på værelset. Derefter fore-tages en konkret vurdering, f.eks. må nogle kun bruge computer i et nærmere fastsattidsrum. Der er ikke adgang til internet på værelserne. På fællescomputere med ad-gang til internettet er der blokeringer på nettet. I edb-lokalet i skolen er der opsat reg-ler for brugen af computere.
4.11.
Rygepolitik
Holbæk Kommune har på grundlag af sundhedsloven udarbejdet en rygepolitik der ergodkendt i byrådet den 19. december 2007. Ifølge denne rygepolitik må der ikke rygespå kommunale arbejdspladser og institutioner i kommunen i arbejdstiden, hverkenindendørs eller udendørs på hele institutionens område (matriklen). Politikken gælderfor politikere, ledere og ansatte ved kommunen. Til gengæld tilbydes medarbejdernerygestopkursus og individuel rådgivning.
Under inspektionen blev det oplyst at hverken personalet eller børnene/de unge røg.Der var dog enkelte af børnene/de unge der røg i smug.
23/48
4.12.
Alkohol mv.
Under inspektionen blev det oplyst at der ikke er problemer med alkohol eller stofferpå hjemmet. I enkelte tilfælde er det sket at et barn/en ung har drukket alkohol ellertaget stoffer mens han eller hun var hjemme. Personalet på hjemmet holder øje medom der medbringes alkohol eller stoffer til institutionen, og hvis det sker, sender insti-tutionen et bekymringsbrev til forældrene. Derudover foretages der som udgangspunktikke yderligere.
4.13.
Rømning
Hjemmet oplever af og til at et barn/en ung stikker af fra institutionen. Der kan efter detoplyste være stor usikkerhed blandt personalet om hvor hurtigt de skal iværksætte eneftersøgning – særligt vedrørende nyankomne. Hjemmet har derfor udarbejdet eninstruks vedrørende rømning hvoraf det fremgår hvordan personalet skal forholde sighvis et barn/en ung stikker af.
I instruksen defineres en rømning som en udeblivelse eller fravær fra hjemmet ellerskolehjemmet uden forudgående aftale, af længere varighed og ikke på grund af enforglemmelse af tid og sted fra barnets/den unges side.
Det fremgår af instruksen at hvis barnet/den unge er udeblevet eller ikke er vendt til-bage efter to timer, skal personalet kontakte forældremyndighedsindehaveren og ori-entere ham eller hende om rømningen. Efter fire timers fravær eller udeblivelse kon-taktes afdelingslederen eller forstanderen, og der skal tages stilling til om eleven skalefterlyses hos politiet.
Hvis der er personale til rådighed, skal der sendes folk ud for at lede efter barnet/denunge, for at gøre rømningen så kortvarig som muligt.
Fremgangsmåden tilpasses i en vis udstrækning den der er stukket af: alder, sædvan-lig adfærd og lignende.
Når barnet/den unge er vendt tilbage til skolehjemmet, kontaktes forældremyndig-hedsindehaveren igen til orientering. Der lægges vægt på at der er løbende kontaktmed forældrene. Hændelsesforløbet skal noteres i afdelingens kontinuitetsark, og denansvarshavende pædagog skriver et notat til journalen. Der skal sendes en kopi afjournalnotatet til barnets/den unges socialrådgiver som tager stilling til om og i givetfald hvornår forvaltningen skal underrettes om hændelsen.
24/48
4.14.
Seksuel adfærd
Nogle af de børn/unge der bliver anbragt på hjemmet, har været udsat for seksuelleovergreb inden anbringelsen. Derudover har skolehjemmet oplevet en episode hvoren ældre beboer foretog seksuelle overgreb på nogle yngre beboere. Der er derformeget opmærksomhed på problemstillingen, og der er udarbejdet en ”instruks i for-hold til seksuelle grænseoverskridelser mellem børn og unge anbragt på institutionen”.
Af instruksen fremgår det at en medarbejder på institutionen der får kendskab til at derforegår grænseoverskridende seksuel adfærd, øjeblikkelig skal underrette sin nærme-ste overordnede om problemet og senest dagen efter aflevere en skriftlig indberetningom hændelsen til den overordnede. Indberetningen skal – i det omfang det er muligt –indeholde oplysninger om barnets/den unges navn og alder, tidspunktet for overgre-bet, overgrebets karakter, hvem der foretog overgrebet, og barnets/den unges tilstandfør og efter overgrebet.
Afdelingslederen har herefter ansvar for at initiere afklarende samtaler med den/deberørte børn/unge og iværksætte tiltag der kan hindre yderligere grænseoverskridel-ser (flytning, vågen nattevagt eller lignende). Endvidere kan der være behov for at talemed de øvrige beboere for at få yderligere oplysninger om omfanget af den seksueltgrænseoverskridende adfærd.
Når den seksuelle grænseoverskridelse er mere afklaret, orienteres den/de berørteforældre (eventuelt personligt) enten af afdelingslederen, socialrådgiveren eller psyko-logen. Den anbringende kommune og forstanderen orienteres, og det drøftes hvordandet videre forløb skal planlægges, og eventuelt hvilke tiltag der skal tages på bag-grund af hændelsen.
Der skal bl.a. tages stilling til om hjemmet vil politianmelde overgrebet. Hvis institutio-nen vurderer at overgrebet ikke skal anmeldes, tages der kontakt til den anbringendekommune. Derefter har kommunen ansvaret for eventuelt at politianmelde hændelsen.Hjemmet sørger endvidere for at de berørte børn/unge hurtigst muligt modtager denfornødne støtte eller behandling. I den forbindelse kan hjemmets psykolog inddrages.
Jeg beder om nærmere oplysning om hvem i institutionen der tager stilling til om etforhold skal politianmeldes. Jeg beder endvidere om oplysning om hvor meget derskal til, før et forhold politianmeldes, og om der findes retningslinjer for det.
Endelig fremgår det af instruksen at det berørte personale orienteres af afdelingslede-ren, og øvrige tiltag for den/de berørte afklares og aftales mellem afdelingslederen,
25/48
socialrådgiveren og psykologen. Ledelsen skal sikre løbende opsamling i forhold til depersonalemæssige reaktioner og supervision. Afdelingsledelsen skal orientere børne-ne i den berørte afdeling og de øvrige afdelinger. Endvidere skal institutionen tageinitiativ til en samtale med de berørte forældre i samarbejde med den anbringendekommune.
Der er desuden meget opmærksomhed på forholdet mellem pædagog/lærer ogbørn/unge, herunder hvor grænsen går i forhold til balancen mellem for lidt og for me-get omsorg, og om pædagogernes/lærernes adfærd kan bruges imod dem.Jeg anmoder om oplysning om hvorvidt den såkaldte ”børneattest” anvendes i forbin-delse med nyansættelser.
På baggrund af den ovennævnte episode er der i samråd med forældrene og børnenepå institutionen opsat videoovervågning på værelsesgangene på de to døgnafdelin-ger. Kameraerne aktiveres ved bevægelse og bliver tændt når børnene går/bliver lagt iseng om aftenen. Optagelserne slettes efter tre dage. Kameraerne virker efter detoplyste både tryghedsskabende og forebyggende.
Jeg anmoder om oplysninger om hvorvidt og i hvilket omfang nye børn/unge og deresforældre skal acceptere videoovervågningen.
4.15.
Vold mv.
Mange af børnene/de unge på hjemmet har dårlig impulskontrol og kan væreudadreagerende over for både personalet og de andre børn/unge. Der er typisk taleom affekthandlinger og ikke egentlige overfald.
Hjemmet har nedsat et udvalg bestående af sikkerhedsrepræsentanten og tillidsre-præsentanten som ser på hvordan vold og aggressiv adfærd kan undgås. Udvalgethavde på tidspunktet for inspektionen fungeret i ca. et år.Desuden har hjemmet to handleplaner vedrørende vold og mobning. En ”handleplanfor imødegåelse af negativ adfærd og opførsel, herunder mobning” og en ”handleplanfor pædagogisk personale i forbindelse med grænseoverskridende handlinger fra ele-ver”. Den førstnævnte sigter primært mod forebyggelse og konsekvenser for mobning(og vold) børnene/de unge imellem, sidstnævnte sigter primært mod reaktioner påvold og andre grænseoverskridende handlinger over for personalet.
26/48
I.Ifølge ”handleplan for imødegåelse af negativ adfærd og opførsel, herunder mob-ning” forebygges mobning mv. ved at placere ansvaret for trivsel og trygge rammerhos lærere/pædagoger der således skal sørge for at der ikke sker mobning eller an-den negativ adfærd mellem børnene/de unge. Lærere og pædagoger har ligeledesansvaret for at henholdsvis klassens og afdelingens sociale trivsel drøftes løbende, ogfor at tage initiativ til sociale aktiviteter der kan forebygge bl.a. mobning. Endvidereskal undervisningen indeholde temaet ”mobning og social trivsel”, der skal sætte fokuspå både medløberens og tilskuerens rolle ved mobning. Personalet tjekker brugen afprofiler og chatsites på internettet der kan misbruges til mobning. Klassernes trivseldrøftes løbende på lærermøder.
Hvis der konstateres negativ opførsel eller adfærd, er både voksne og børnene/deunge forpligtet til at videregive oplysningen om det til klasselæreren eller afdelingspæ-dagogen. Læreren/pædagogen er herefter forpligtet til at følge op på oplysningen ogsikre en konsekvens af den negative opførsel eller adfærd. Læreren/pædagogen skalsørge for at børnene/de unge forstår at en sådan opførsel er uacceptabel, og så vidtmuligt også hvorfor. For at stoppe den negative adfærd bringes mobberen og denmobbede sammen til en samtale/konfliktmægling. Hvis der – på trods af den forebyg-gende indsats – har været anvendt chatsider til mobningen, vil den mobbende elevblive udelukket fra at benytte internettet i en måned.
Børnene/de unge skal medvirke til at udarbejde nogle fælles adfærdsregler for deressamvær. Handleplanen indeholder et forslag til hvordan disse adfærdsregler kunne seud.II.”Handleplanen for pædagogisk personale i forbindelse med grænseoverskridendehandlinger fra elever” handler som nævnt om reaktioner på den situation at eleverneoverskrider personalets personlige grænser, primært ved voldshandlinger.
Af handleplanen fremgår det hvordan en lærer eller pædagog skal reagere hvis haneller hun selv eller en kollega bliver udsat for en grænseoverskridende handling. Detfremgår også at den voldsramte bliver tilbudt psykologsamtaler og supervision efterbehov. Det er ifølge handleplanen afdelingslederen der vurderer om der er behov forat iværksætte et supervisionsforløb. Det fremgår imidlertid ikke hvem der vurderer omder er behov for at iværksætte psykologhjælp.
Jeg beder om nærmere oplysning om hvem der vurderer om den voldsramte medar-bejder har behov for psykologsamtaler.
27/48
Af handleplanen fremgår det endvidere at ledelsen hurtigst muligt skal underrette insti-tutionens personale, herunder tillidsrepræsentanter og sikkerhedsrepræsentanten, omhændelsen. Der udarbejdes en handleplan med medvirken af den voldsramte medar-bejder, og det aftales hvem som gør hvad. Alle episoder – også mindre konflikter –tages op i fællesskab på afdelingsmøderne.
Endelig fremgår det af handleplanen hvordan der skal reageres over for det barn/denunge der har udøvet vold eller en anden grænseoverskridende adfærd. For det førsteskal barnets/den unges fortsatte ophold på institutionen vurderes af ledelsen. Bar-nets/den unges nærmeste familie skal informeres om hændelsen, og forvaltningen ogandre relevante parter skal inddrages. Hvis barnet/den unge ikke skal tilbage på sko-lehjemmet, skal hans eller hendes socialrådgiver og primærkommunen inddrages.Derudover er der mulighed for at tilbyde barnet/den unge psykologsamtaler og anbrin-ge ham eller hende i sommerhus med to medarbejdere mens sagen står på. Der skaludarbejdes en skriftlig udlægning af hændelsesforløbet som det blev oplevet af bar-net/den unge.
Det fremgår ikke af nogen af de handleplaner som jeg modtog, hvem der beslutter omet forhold skal politianmeldes. Ledelsen oplyste under inspektionen at det er ledelsender beslutter om et overfald skal politianmeldes.
Jeg beder hjemmet om at overveje enten at indarbejde regler om at ledelsen beslutterom et voldsforhold eller anden grænseoverskridende adfærd skal politianmeldes, dogmed mulighed for at undlade det af hensyn til den forurettede, eller udarbejde selv-stændige retningslinjer for det. Jeg beder hjemmet om at underrette mig om resultatetaf disse overvejelser.
5.5.1.
MagtanvendelseRegler om magtanvendelse i institutioner uden for hjemmet
Servicelovens kapitel 24 om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelses-retten indeholder i § 123 og § 123 a regler for hvilke tvangsforanstaltninger der kaniværksættes over for børn og unge i institutioner uden for hjemmet. Servicelovens §123, stk. 3 og 4, lyder sådan:”Stk.3.Under andre døgnophold uden for hjemmet end nævnt i stk. 1, som erformidlet af kommunen, må magtanvendelse kun ske, når forholdene i det enkeltetilfælde gør det absolut påkrævet.Stk. 4.Enhver form for magtanvendelse skal registreres og indberettes af tilbud-det til kommunalbestyrelsen i den stedlige kommune for de tilbud, som kommu-
28/48
nalbestyrelsen fører tilsyn med, jf. § 148a, og regionsrådet for de tilbud, som re-gionsrådet fører tilsyn med, jf. § 5, stk. 7. Kommunalbestyrelsen eller regionsrå-det orienterer opholdskommunen, jf. § 9 a, i lov om retssikkerhed og administrati-on på det sociale område om indberetningen. Velfærdsministeren fastsætter i enbekendtgørelse regler om magtanvendelse og om registrering og indberetningheraf.”
Efter servicelovens § 123 og § 123 a er der udstedt en bekendtgørelse (nr. 893 af 9.juli 2007) om magtanvendelse over for børn og unge der er anbragt uden for hjemmet.Bestemmelserne i §§ 1-4 i bekendtgørelsen indeholder regler om hvornår der kan skemagtanvendelse – og i hvilken form – over for børn og unge i ikke-sikrede institutioner.Bestemmelserne har følgende indhold:”§ 1.Magtanvendelse over for børn og unge omfattet af denne bekendtgørelsemå kun anvendes, hvis der er hjemmel til det. Magtanvendelse må aldrig erstatteomsorg og socialpædagogisk bistand. Magtanvendelse skal begrænses til detabsolut nødvendige og skal stå i et rimeligt forhold til det, der søges opnået her-med.Stk. 2.Legemlig afstraffelse er ikke tilladt. Fiksering er ikke tilladt. Ved fikseringforstås anvendelse af mekanisk tvangsmiddel i form af bælte, håndremme, fod-remme, eller livstykke, samt anden form for mekanisk fastspænding. Ydmygende,hånende eller anden nedværdigende behandling er ikke tilladt.
§ 2.Fysisk magtanvendelse i form af, at barnet eller den unge fastholdes, ellerføres til andet opholdssted er tilladt, hvis:1) barnet eller den unge udviser en sådan adfærd, at fortsat ophold i fællesskaber uforsvarlig, eller2) barnet eller den unge derved forhindres i at gøre skade på sig selv eller andre.Stk. 2.Magtanvendelse efter stk. 1 skal afpasses efter forholdene i den enkeltesituation og må ikke gå ud over det strengt nødvendige.Stk. 3.Magtanvendelse, som akut kan være nødvendig, vil være omfattet af straf-felovens bestemmelser om nødværge, jf. straffelovens § 13.…
§ 3.I opholdssteder for børn og unge, jf. lovens § 66, nr. 4, vil der alene kunneske fysisk magtanvendelse efter § 2.
§ 4.I døgninstitutioner for børn og unge, jf. lovens § 66, nr. 5, vil der i ikke sikredeafdelinger kunne ske fysisk magtanvendelse efter § 2.
29/48
Stk. 2.Der vil i ikke sikrede afdelinger i døgninstitutioner for børn og unge endvi-dere kunne ske aflåsning af afdelingen om natten og undtagelsesvis i kortere pe-rioder om dagen.…”
Efter §§ 26 og 28 skal henholdsvis tilladte og ikke-tilladte magtanvendelser indberet-tes til henholdsvis opholdskommunen og kommunalbestyrelsen eller regionsrådet derfører tilsyn med tilbuddet. Bestemmelserne lyder sådan:”§ 26.Ved anbringelse eller overførsel til en sikret afdeling, eller en særligt sikretafdeling, ved aflåsning af værelser om natten i sikret afdeling, ved anvendelse afisolation samt ved fysisk magtanvendelse efter § 2, herunder nødværge, på op-holdssteder og døgninstitutioner med og uden sikrede afdelinger, skal tilbuddetsleder eller dennes stedfortræder inden for 24 timer registrere følgende oplysnin-ger på et indberetningsskema udarbejdet til dette formål:1) barnets eller den unges navn og alder,2) tidspunktet for indgrebet,3) indgrebets varighed,4) indgrebets art, og5) begrundelse for indgrebetStk. 2.Barnet eller den unge, der har været involveret i episoden, der udløstemagtanvendelsen, skal gøres bekendt med skematilførslen og have lejlighed til atledsage denne med sin egen redegørelse for episoden.Stk. 3.Indberetningsskemaet skal forefindes i tilbuddet i en dertil særlig beregnetprotokol.Stk. 4.Tilbuddets leder skal straks sende en kopi af indberetningsskemaet til op-holdskommunen.Stk. 5.Tilbuddets leder skal ved månedens udgang sammen med sine kommen-tarer indsende kopi af indberetningsskemaerne til kommunalbestyrelsen, for detilbud, som kommunalbestyrelsen fører tilsyn med eller regionsrådet for de tilbudsom regionsrådet fører tilsyn med, jf. lovens § 123, stk. 4, der gennemgår ske-maerne. Kommunalbestyrelsen eller regionsrådet orienterer opholdskommunenom indberetningen.
§ 28.Overtrædelse af reglerne i kapitel 1-4, skal jf. stk. 2, registreres og indberet-tes til den kommunalbestyrelse eller det regionsråd, der fører tilsyn med det på-gældende tilbud, jf. lovens § 148 a eller § 5, stk. 7.Stk. 2.Den implicerede medarbejder skal i de tilfælde, der er nævnt i stk. 1, se-nest dagen efter episoden afgive skriftlig indberetning derom til tilbuddets leder,der sammen med sine kommentarer samt forklaringer fra personer der har over-
30/48
været episoden, inden 3 dage videresender indberetningen til kommunalbestyrel-sen eller regionsrådet. Indberetningen skal indeholde følgende oplysninger:1) de særlige forhold, der har begrundet indgrebet,2) tidspunktet for den handling, der har givet anledning for indgrebet,3) tidspunktet for indgrebet,4) indgrebets varighed,5) beskrivelse af indgrebets art,6) beskrivelse af indgrebets formål,7) hvem der foretog indgrebet8) barnets eller den unges tilstand i den tid, indgrebet fandt sted, og9) barnets eller den unges navn og alderStk. 3.Barnet eller den unge der har været involveret i episoden, der udløstemagtanvendelsen, skal gøres bekendt med indberetningen og have lejlighed til atledsage denne med sin egen redegørelse for episoden.Stk. 4.Hvis der er begrundet mistanke om en strafbar handling, der er undergivetoffentlig påtale, skal tilbuddets leder eller dennes stedfortræder straks sende ind-beretningen herom til kommunalbestyrelsen eller regionsrådet, der skal tage kon-takt til politiet.Stk. 5.En anden medarbejder, som har overværet episoden, og som ikke dagenefter er bedt om oplysninger til indberetningen, har pligt til at meddele sin forkla-ring til tilbuddets leder.Stk. 6.En anden medarbejder, der i øvrigt får begrundet viden om episoden, harligeledes pligt til at meddele tilbuddets leder om denne viden.Stk. 7.Tilbuddets leder skal samtidig med sin indberetning til kommunalbestyrel-sen eller regionsrådet, der fører tilsyn med tilbuddet, give kopi af denne til denimplicerede medarbejder og skal orientere forældremyndighedens indehaver ogopholdskommunen om indberetningen.…
Stk. 10.Kommunalbestyrelsen eller regionsrådet skal træffe afgørelse om dedriftsmæssige konsekvenser af indberetningssagen inden 6 uger efter at indbe-retningssagen er modtaget.”
Pkt. 453 i vejledning nr. 99 af 5. december 2006 om særlig støtte til børn og unge ogderes familier lyder sådan:”I bekendtgørelse om magtanvendelse over for børn og unge, der er anbragtuden for hjemmet, (…) findes en udtømmende opregning af, hvornår det inden fordet sociale område kan være tilladt at anvende magt over for børn og unge, der
31/48
er anbragt uden for hjemmet. Anvendelse af magt over for anbragte børn og ungeskal således have hjemmel i denne bekendtgørelse. Findes der ikke lovhjemmeltil en given foranstaltning, vil der være tale om en ulovlig magtanvendelse.
Magtanvendelse må efter bekendtgørelsen ikke erstatte omsorg og socialpæda-gogisk bistand, og magtanvendelsen skal begrænses til det absolut nødvendigesamt stå i rimeligt forhold til det, der søges opnået hermed. Det kan derfor værehensigtsmæssigt løbende at evaluere på det socialpædagogiske arbejde medhenblik på at minimere antallet af magtanvendelser.
Som eksempel på en fysisk magtanvendelse kan nævnes, at barnet eller den un-ge fastholdes eller føres til et andet opholdssted. Hertil kræves imidlertid, at føl-gende betingelser er opfyldt:
Hvis barnet eller den unge udviser en sådan adfærd, at fortsat ophold i fælles-skab er uforsvarligt, eller hvis barnet eller den unge derved forhindres i at skadesig selv eller andre.
Den fysiske magtanvendelse skal være afpasset efter forholdene i den enkelte si-tuation og må ikke gå ud over det strengt nødvendige.
Der gælder forskellige magtbeføjelser for forskellige anbringelsessteder, idetmagtanvendelsesmulighederne i opholdssteder for børn og unge og i ikke sikredeafdelinger i døgninstitutioner for børn og unge er meget begrænsede, mens derer nogle flere magtmidler til rådighed i sikrede og særligt sikrede afdelinger, hvisbetingelserne herfor er opfyldt, herunder muligheden for isolation af variabel va-righed. (…)”
5.2.
Regler om magtanvendelser på skolen
Som nævnt modtog jeg under inspektionen de seneste 10 magtanvendelsesindberet-ninger forud for det tidspunkt hvor jeg varslede inspektionen.
Efter folkeskolelovens § 52 har undervisningsministeriet i bekendtgørelse om foran-staltninger til fremme af god orden i skolerne fastsat nærmere regler om magtanven-delse i folkeskolen (bekendtgørelse nr. 27 af 12. januar 1995). I bekendtgørelsens § 8er der anført følgende:”§8.Legemlig straf må ikke anvendes.
32/48
Stk. 2.For at afværge, at elever øver vold mod andre eller ødelægger eller be-skadiger ting, kan der anvendes magt i nødvendigt omfang.Stk. 3.En elev, over for hvem der anvendes magt i den i stk. 2 nævnte karakter,kan af læreren omgående udelukkes fra klassen, hvorefter skolelederen træfferbeslutning om de nødvendige videre foranstaltninger.”
Det fremgår af vejledning nr. 14 af 12. januar 1995 om foranstaltninger til fremme afgod orden i folkeskolen at indgriben efter § 8, stk. 3, i sådanne situationer også vilvære omfattet af skolens tilsynspligt med eleverne, jf. bekendtgørelse om tilsynspligt.
Ombudsmandsinstitutionen er i en anden sag blevet gjort opmærksom på at der ikkeer fastsat regler for magtanvendelse i skoletiden for de børn som går i skole i dagbe-handlingstilbud eller på anbringelsessteder, ud over at lærerne ikke må anvende le-gemlig straf. Dette førte til at Folketingets Ombudsmand over for Undervisningsmini-steriet rejste spørgsmålet om fastsættelse af sådanne regler på området.
Undervisningsministeriet har herefter gennemført en ændring af bekendtgørelse nr.1373 af 15. december 2005 om folkeskolens specialundervisning og anden special-pædagogisk bistand, så der nu er kommet en bestemmelse (§ 18, stk. 1, nr. 6) om atder i overenskomsten mellem kommunalbestyrelsen i beliggenhedskommunen ogdøgnbehandlingstilbuddet eller anbringelsesstedet skal tages stilling til hvordan regi-strering og indberetning til kommunalbestyrelsen af magtanvendelser over for eleverskal finde sted. Ændringen af reglerne trådte i kraft den 1. august 2009.
4 af de 10 udlånte indberetninger om magtanvendelse handler om magtanvendelsesom er foregået på skolen. Der drejer sig om indberetningerne som er underskrevet aflæreren den 10. juni 2008, den 17. juni 2008 kl. 11.00, den 17. juni 2008 kl. 10.10 ogden 14. august 2008 kl. 11.45. Hjemmet har i alle tilfældene registreret og – antagerjeg – indberettet den magtanvendelse som er foregået i skolen, til Holbæk Kommune.
På den baggrund foretager jeg mig ikke mere i relation til denne inspektion.
5.3.
Lukkede døre og frisk luft
Efter § 4, stk. 2, i bekendtgørelsen om magtanvendelse over for børn og unge der eranbragt uden for hjemmet, kan institutioner som Skole- Behandlingshjemmet Undløseaflåse afdelinger om natten og undtagelsesvist om dagen i kortere perioder.
Alle døre til børnenes/de unges værelser har låse, og børnene/de unge har selv nøgletil værelset. Under inspektionen blev det oplyst at yderdørene på institutionen låses
33/48
om natten, men at døren til børnenes værelser ikke låses – heller ikke af børnene/deunge selv.
Jeg anmoder om oplysning om i hvilket omfang dørene til afdelingerne låses i løbet afdagtimerne.
5.4.
Modtagne registreringer
Som anført indledningsvis anmodede jeg under inspektionen om at låne institutionensskriftlige materiale om magtanvendelse inden for perioden 1. januar 2008 til og med21. august 2008 (varslingstidpunktet) i henhold til afsnit VII, kapitel 24, i lovbekendtgø-relse nr. 979 af 1. oktober 2008 om social service (serviceloven), og bekendtgørelsenr. 893 af 9. juli 2007 om magtanvendelse over for børn og unge der er anbragt udenfor hjemmet. Hvis antallet af sager oversteg 10, ønskede jeg dog kun at låne de sene-ste 10.
Jeg modtog 10 indberetninger for magtanvendelser foretaget i perioden fra den 16.juni 2008 til den 14. august 2008. De 10 indberetninger vedrører fem forskellige ele-ver.
Ved min gennemgang af skemaerne har jeg navnlig haft opmærksomheden henledtpå om proceduren i forhold til de gældende regler er blevet fulgt. Gennemgangen gi-ver mig anledning til følgende bemærkninger:
5.5.
Anvendelse af skemaer mv.
Efter magtanvendelsesbekendtgørelsens § 26, stk. 1, skal tilbuddets leder eller lede-rens stedforstæder inden 24 timer registrere følgende oplysninger på et indberet-ningsskema udarbejdet til dette formål: barnets navn og alder, tidspunktet for indgre-bet, indgrebets varighed, indgrebets art og begrundelsen for indgrebet.
Den 27. oktober 2008 svarede Holbæk Kommune på en anmodning fra mig om at fåbelyst kommunens måde at praktisere kommunens tilsynsforpligtelse på. I den forbin-delse vedlagde kommunen sin manual for tilsyn med de kommunale tilbud. Omspørgsmålet om magtanvendelse fremgår følgende af tilsynsmanualen:”3. MagtanvendelseIndberetninger om magtanvendelse indsendes til socialcentret i overensstemmel-se med reglerne i bekendtgørelserne om magtanvendelse på henholdsvis børn
34/48
og unge området og i forhold til voksne. Indberetningsskemaer er udarbejdet, ogligger på socialcentrets hjemmeside.
Den stedlige ledelsesrepræsentant tilkendegiver på indberetningen med sinekommentarer og underskrift, om magtanvendelsen er tilladt eller ikke tilladt efterserviceloven og hvad der er foretaget i anledning af magtanvendelsen.
Sagsbehandlingen i socialcentret/:Alle indkomne indberetninger læses straks mhp. at afklare om der skal handlesøjeblikkeligt. Er skemaet korrekt udfyldt/ Er der tilstrækkelige faktuelle oplysnin-ger til at det kan afgøres om magtanvendelsen er tilladt eller ikke tilladt.
Hvis ikke indhentes en uddybende redegørelse.
Magtanvendelserne vurderes i forhold til formålet og de beskrevne betingelser ogafgøres som tilladt eller ikke tilladt.
Vurderes det at magtanvendelsen ikke er tilladt meddeles det tilbuddets lederskriftligt.
Opfølgning på ikke tilladte magtanvendelser:
Handleplaner indhentes for hvordan der arbejdes med at undgå lignende situati-oner i fremtiden. Status indhentes efter en given periode, på hvordan arbejdetmed at undgå magtanvendelse er forløbet.
Tilsynsbesøg
En opgørelse af tilladte og ikke tilladte magtanvendelser indgår i den årlige rap-portering til de politiske udvalg. Redegørelsen indeholder også beskrivelse aftendenser, udviklingstiltag samt lovændringer på området.”
I det indberetningsskema fra Holbæk Kommune som hjemmet anvender i forbindelsemed magtanvendelse, er der rubrikker til udfyldelse af barnets navn, cpr-nummer,hjemkommune, navn(e) på den eller de medarbejdere der har udøvet magtanvendel-sen, og deres stilling. Der er rubrikker til oplysning om hvor magtanvendelsen fandtsted, dato og ugedag, tidspunkt for påbegyndelse af magtanvendelse og magtanven-delsens varighed. Der er endvidere rubrikker til beskrivelse af den situation der førte tilmagtanvendelsen, på hvilken måde det skete, hvad der nærmere foregik under magt-
35/48
anvendelsen, og hvordan barnet tilstand var under magtanvendelsen. Endvidere erder rubrikker til oplysning af hvad der skete efter magtanvendelsen, og beskrivelse afhvordan barnet havde det resten af dagen/vagten. Der er en rubrik til kommentarer fraeventuelle vidner til episoden og en rubrik til barnets kommentarer til hvad der skete,og til barnets underskrift. Endelig er der en rubrik til ledelsens kommentarer til hvilkeovervejelser der er blevet gjort for at undgå en lignende situation, og til dato og under-skrifter fra medarbejder og ledelse.
De krav som magtanvendelsesbekendtgørelsens § 26, stk. 1, stiller til hvilke oplysnin-ger der skal registreres på skemaet, er opfyldt i de skemaer fra Holbæk Kommunesom hjemmet benytter.
På skemaet er der ikke rubrikker til hvordan ledelsen har fulgt op i forhold til medar-bejderen eller eventuelt i forhold til de andre børn som har overværet magtanvendel-sen. Skemaet indeholder heller ikke en rubrik til at angive at skemaet straks er sendttil opholdskommunen (bekendtgørelsens § 26, stk. 4), eller en rubrik til at angive atskemaerne ved månedens udgang er sendt til tilsynskommunen Holbæk i kopi (be-kendtgørelsens § 26, stk. 5).
Jeg beder hjemmet om at overveje om det vil være hensigtsmæssigt også at have enrubrik hvor det kan angives hvordan ledelsen har fulgt op i forhold til medarbejderen,og i forhold til eventuelle børn/unge som har overværet magtanvendelsen (hvis denhar været særlig voldsom).
Det fremgår ikke af indberetningsskemaerne om og hvornår skemaerne er sendt tilhenholdsvis opholds- og tilsynskommune. Jeg anmoder om nærmere oplysning omhvordan skole- og behandlingshjemmet kontrollerer at alle indberetninger bliver vide-resendt til opholdskommunen straks efter at skemaet er blevet udfyldt, og til tilsyns-kommunen ved hver måneds udgang.
Jeg beder endvidere hjemmet om at oplyse om magtanvendelserne indberettes lø-bende eller en gang om måneden.
Under inspektionen oplyste ledelsen at alle nye medarbejdere som del af introdukti-onsforløbet får gennemgået magtanvendelsescirkulæret og proceduren ved eventuelmagtanvendelse. Den enkelte medarbejder kvitterer for at have modtaget materialet.Jeg har fået oplyst at Holbæk Kommune – i forbindelse med kommunens tilsynsbesøg
36/48
den 28. april 2009 – konstaterede at der manglede en skriftlig procedure for et forløbmed magtanvendelse. Kommunen anbefalede at en sådan procedure blev udarbejdet.
Jeg er enig i at der bør udarbejdes en skriftlig procedure for et forløb med magtanven-delse, og beder om underretning fra hjemmet når proceduren er udarbejdet.
5.6.
Lidt om sagerne
Som før nævnt modtog jeg 10 indberetninger. Rapporterne vedrørte 5 forskellige børnog unge. 3 havde været involveret i 3 episoder, en i 2 episoder og 2 børn i hver enepisode.
Episoderne fandt sted henholdsvis (antageligt) 11. juni 2008, 16. juni 2008, 17. juni2008 (2 episoder), 7. juli 2008, 26. juli 2008, 12. august 2008 og 14. august 2008 (3episoder).
4 af de 10 udlånte indberetninger om magtanvendelse handler om magtanvendelsersom er foregået på skolen. Der drejer sig om magtanvendelsen antageligvis den 11.juni 2008, den 17. juni 2008 kl. 11.00, den 17. juni 2008 kl. 10.10 og den 14. august2008 kl. 11.45.
Jeg går ud fra at den manglende dato for indgrebet på det skema som er underskrevetaf forstanderen den 11. juni 2008, er en forglemmelse, og at der er tale om et enkelt-stående tilfælde. Jeg foretager mig ikke mere vedrørende dette forhold.
Alle indberetningerne om magtanvendelserne vedrører fastholdelse i forbindelse medvoldsom/truende adfærd fra eleven. 6 af indberetningerne vedrører fastholdelse påstedet, 2 af indberetningerne vedrører fastholdelse i forbindelse med at eleven blevført et andet sted hen, og de sidste 2 vedrører en kombination.
Efter § 2, stk. 1, i bekendtgørelse om magtanvendelse over for børn og unge der eranbragt uden for hjemmet (bestemmelsen er citeret ovenfor), er fysisk magtanvendel-se i form af at barnet eller den unge fastholdes eller føres til et andet sted, tilladt hvisbarnet eller den unge udviser en sådan adfærd at fortsat ophold i fællesskabet eruforsvarligt, eller hvis barnet eller den unge derved forhindres i at skade sig selv ellerandre. Magtanvendelsen skal efter stk. 2 afpasses efter forholdene i den enkelte situa-tion og må ikke gå ud over det strengt nødvendige.
37/48
Afgørelsen om fastholdelse eller føren et andet sted hen træffes i den akutte situationaf personalet på skolehjemmet efter en konkret vurdering af hvornår der er behov forindgreb i form af magtanvendelse, og i hvilken form.
I et tilfælde (en episode den 12. august 2008) er det oplyst at barnet var ved at spise.Der blev diskuteret, og barnet svarede meget flabet tilbage. Medarbejderen tog barneti armen, førte det ud af køkkenet og skubbede det ned på dets værelse. Barnet be-gyndte derefter at true medarbejderen, og medarbejderen skubbede det ned på sen-gen. Barnet fortsatte med at true medarbejderen, og medarbejderen hev barnet nedpå gulvet og holdt det fast. Barnet prøvede derefter at ramme medarbejderen med sithoved, så medarbejderen lagde sin hånd hårdt på øret af barnet. Derved ramte med-arbejderen barnets nye ørering, og det gjorde voldsomt ondt på barnet. Herefter stop-pede konflikten. Det er oplyst at barnet var meget vred/frustreret under magtanvendel-sen. Det er også oplyst at medarbejderen og barnet fik talt om det, og at barnet deref-ter var ok.
Umiddelbart mener jeg at der kan stilles spørgsmålstegn ved om barnet i den konkretesituation hvor det svarede meget flabet igen, kan siges at ”have udvist en sådan ad-færd at fortsat ophold i fællesskabet er uforsvarligt, eller (…) barnet eller den ungederved forhindres i at skade sig selv eller andre”, sådan som betingelserne for magt-anvendelse er i henhold til bekendtgørelsens § 2, stk. 1. Da lederens underskrift end-videre mangler på dette indberetningsskema, beder jeg om skole- og behandlings-hjemmets bemærkninger til dette.
En anden af de udlånte sager (episoden fra den 14. august 2008 kl. 11.45) er hellerikke underskrevet af ledelsen. Jeg går ud fra at der er tale om en forglemmelse, menbeder for god ordens skyld om hjemmets bemærkninger til dette.
I et andet tilfælde (episoden den 17. juni 2008 kl. 11) virker det som om der mangleren yderligere beskrivelse af episoden, da der to gange i skemaet står ”vend”. Indbe-retningsskemaet er i øvrigt korrekt udfyldt.
Jeg går ud fra at der er tale om en fejl i forbindelse med fotokopieringen af skemaet tilmig, og foretager mig ikke mere vedrørende dette forhold.
Det fremgår af magtanvendelsesbekendtgørelsens § 26, stk. 1, at tilbuddets leder ellerlederens stedfortræder inden for 24 timer skal registrere nærmere angivne oplysningeri et indberetningsskema udarbejdet til dette formål.
38/48
Jeg kan til orientering for hjemmet oplyse at jeg i forbindelse med min inspektion afden sikrede institution Stevnsfortet i opfølgningsrapport nr. 3 af 25. juli 2005 beskæfti-gede mig med spørgsmålet om forståelsen af ordet ”stedfortræder”. Jeg anførte at detsyntes at være Socialministeriets opfattelse at det var tilstrækkeligt at den medarbej-der der havde foretaget magtanvendelsen, førte sine oplysninger ind inden for 24 ti-mer. Jeg gik ud fra at institutionens leder – eller den som lederen måtte have delege-ret sin kompetence til – fortsat havde pligt til at gennemse skemaerne og påføre sinekommentarer, og at det (også) skulle ske inden for 24 timer. Socialministeriet udtalte iforbindelse med min inspektion af den sikrede institution Grenen at ministeriet havdeværet opmærksomt på spørgsmålet om delegation i forbindelse med revisionen afbekendtgørelsen om magtanvendelse.
I 4 af de 10 tilfælde er skemaet ikke blevet underskrevet af lederen eller lederensstedfortræder inden for den nævnte tidsfrist.
Det er beklageligt.
Det fremgår af Holbæk Kommunes sammenfatning fra et tilsynsbesøg på hjemmetden 3. september 2007 at hjemmet har en procedure hvor magtanvendelser inden for3 dage gives videre til forstanderen der vurderer om der er tale om en lovlig magtan-vendelse, eller ej. Hvis den vurderes som ikke-lovlig, skal indberetningen sendes tiltilsynsmyndigheden inden for 3 dage. Jeg forstår det sådan at Holbæk Kommune hargodkendt denne procedure.
Jeg beder Holbæk Kommune om en udtalelse om kommunens godkendelse af denneprocedure henset til reglerne i § 26, stk. 1 og stk. 4, i magtanvendelsesbekendtgørel-sen.
5.7.
Holbæk Kommunes tilsyn med hjemmets anvendelse afmagtanvendelsesbekendtgørelsen
Holbæk Kommune fører efter servicelovens § 148 a og magtanvendelsesbekendtgø-relsens § 29 tilsyn med institutionerne, herunder institutionernes anvendelse af be-kendtgørelsens regler.
Det fremgår af Holbæk Kommunes sammenfatning fra tilsynsbesøget den 3. septem-ber 2007 at det blev aftalt at magtanvendelserne skulle indberettes en gang måned-ligt. Af sammenfatningen fra kommunens tilsynsbesøg den 15. maj 2008 er det anført
39/48
at magtanvendelserne løbende bliver sendt til kommunens tilsynsafdeling. I tilsyns-rapport dateret 28. april 2009 fremgår det ikke om indberetningerne foretages løbendeeller én gang om måneden.
Holbæk Kommune har i sit brev af 27. oktober 2008 svaret således på mit spørgsmålom hvorvidt kommunen systematisk giver tilbagemeldinger på magtanvendelsesindbe-retningerne:”Ad 5.Indberetninger om magtanvendelse behandles af konsulenten, såfremtdet vurderes, at der evt. er sket noget ulovligt forelægges sagen for jurist. Jfr.manual for tilsynet.
Det har været en klar og entydig aftale med institutionen (der henvises til referataf tilsynsbesøg september 2007) om behandling af magtanvendelser, at tilbage-melding vedrørende indberetning af lovlige magtanvendelser sker ved tilsynsbe-søg.
Såfremt en magtanvendelse findes ulovlig eller giver anledning til betænkelighe-der vil der straks blive taget kontakt til institutionen. Dette har ikke været tilfældet iforhold til Undløse Skolehjem.
Der vil fremover blive aflagt minimum 2 tilsynsbesøg årligt på institutionen, og dervil ved hvert tilsynsbesøg blive taget enkelte magtanvendelser op til nærmeredrøftelse.
Byråd og Fagudvalgene orienteres 1 gang årligt om, hvorledes udviklingen harværet i forhold til magtanvendelser i det forløbne år. Opstår akut særlige proble-mer orienteres fagudvalgene.”
Sådan som jeg forstår sammenfatningen af referatet fra tilsynsbesøget på skole- ogbehandlingshjemmet i september 2007, fremgår der intet om kommunens tilbagemel-dinger til institutionen. Jeg beder kommunen om nærmere at redegøre for hvordan detreferat som jeg er bekendt med, skal forstås.
I tilsynsrapport fra et anmeldt tilsyn den 28. april 2009 på skole- og behandlingshjem-met fremgår det at der i 1. kvartal 2009 havde været 6 indberetninger af magtanven-delse i henhold til servicelovens § 123. Alle 6 magtanvendelser var lovlige.
40/48
Jeg beder Holbæk Kommune om at oplyse om det er denne form af systematisk tilba-gemelding som kommunen henviser til i sit brev af 27. oktober 2008 til mig.
6.
Personaleforhold
Der er 37 ansatte på skole- og behandlingshjemmet. Personalet består af en forstan-der, en viceforstander, 7 lærere, 17 pædagoger og pædagogmedhjælpere, en psyko-log, en socialrådgiver, kontorpersonale, køkkenpersonale, pedeller og rengøringsper-sonale. Under inspektionen blev det oplyst at de ansatte på skolehjemmet i gennem-snit har været ansat i 12 år. Forstanderen og viceforstanderen på skolehjemmet harbegge været ansat der omkring 30 år. Det blev endvidere oplyst at der ikke er rekrut-teringsproblemer.
Desuden blev det oplyst at lærerstaben sammensættes efter forskellighed i de fagligekompetencer, og at rengøringspersonalet er tilknyttet de enkelte afdelinger.
Jeg anmoder om nærmere oplysninger om hvor stor en andel af det pædagogiskepersonale og lærerne der er faglærte henholdsvis ufaglærte.
Skolehjemmet har et fast vikarkorps på fem personer som der kan ringes til efter be-hov. Det er afdelingslederen der vurderer om der er behov for at tilkalde en vikar.
Jeg anmoder om nærmere oplysning om hvem vikarkorpset består af, herunder hvemder bestemmer hvilke personer der indgår i korpset, og i hvilket omfang vikarerne erledige efter behov eller er tilknyttet andre institutioner eller lignende samtidig.
7.7.1.
TilsynsordningGenerelt
Efter ikrafttræden den 1. januar 2007 af kommunalreformen er det samlede myndig-heds-, forsynings- og finansieringsansvar nu placeret i kommunerne.
I kapitel 2 i serviceloven er kommunernes og regionernes opgaver efter loven regule-ret. Kommunalbestyrelserne skal sørge for at der er de nødvendige tilbud efter ser-viceloven, jf. lovens § 4, stk. 1. Kommunen kan oplyse sit forsyningsansvar ved brugaf egne tilbud og ved samarbejde med andre kommuner, regioner eller private tilbud,jf. lovens § 4, stk. 2. Det fremgår af lovens § 67, stk. 4, at døgninstitutioner kan opret-tes og drives af en kommune, jf. § 4, af en region, jf. § 5, eller som selvejende institu-tioner som kommunalbestyrelsen eller regionsrådet indgår aftale med.
41/48
Kommunalbestyrelsen har pligt til at føre tilsyn med hvordan de kommunale opgaverløses. Tilsynet omfatter både indholdet af tilbuddene og den måde opgaverne udførespå. Det fremgår af den sociale retssikkerhedslovs §§ 15 og 16. Formålet med tilsyneter at påse at barnet/den unge får den hjælp som de har ret til efter loven og efter debeslutninger som kommunalbestyrelsen har truffet, at hjælpen til barnet/den unge ertilrettelagt og udført på en faglig og økonomisk forsvarlig måde, og at forebygge ved atgribe korrigerende ind.
Tilsynsforpligtelsen er uddybet i serviceloven. Af servicelovens § 148 fremgår det atden visiterende kommune i alle tilfælde har den personrelaterede tilsynsforpligtelsemed den enkelte borger. Det gælder således uanset om kommunen benytter egneeller andre tilbud.
Af servicelovens § 148 a, stk. 1, fremgår det endvidere at det er den stedlige kommu-nalbestyrelse der fører det generelle driftsorienterede (institutionelle) tilsyn med til-buddets personale, bygninger og økonomi.
Socialministeriets vejledning nr. 73 af 3. oktober 2006 om lov om retssikkerhed ogadministration på det sociale område der trådte i kraft den 1. januar 2007, indeholdernærmere retningslinjer for hvordan tilsynsforpligtelsen skal gennemføres (pkt. 360-372). Det fremgår af pkt. 361 at vejledningens opregning af forskellige facetter vedtilsynsvirksomheden ikke er udtømmende.
Ifølge pkt. 362 er kernen i tilsynsforpligtelsen at myndighederne har pligt til at holdesig informeret om indhold og fremgangsmåde i tilbuddene og at forholde sig til denneinformation i forhold til opgaver, formål og gældende lov. Tilsynsopgaven har treaspekter: kontrolaspektet, kvalitetssikringsaspektet og udviklingsaspektet.
Pkt. 363 i vejledningen lyder sådan:”Aktivt tilsyn
363.Det er en del af pligten med at føre tilsyn, at kommunalbestyrelsen skal rea-gere, hvis medlemmerne af kommunalbestyrelsen får informationer om, at der el-ler kan være grundlag for kritik af hjælpen.…Løsningen af tilsynsopgaven forudsætter, at kommunalbestyrelsen – typisk gen-nem forvaltningerne – er opsøgende over for eventuelle problemer. Det kan ske
42/48
ved, at der fastsættes procedurer og rutiner for kommunens tilsynsvirksomhed, fxbeslutninger om, hvilke områder der løbende skal vurderes, hvilke der skal vurde-res periodisk og principper for tilbagemeldinger til kommunalbestyrelsen.”
Kommunen skal således aktivt påse at borgerne og brugerne får den hjælp de harkrav på, og at hjælpen har den kvalitet i udførelsen som myndigheden har besluttet atden skal have.
Det er op til den enkelte kommune at beslutte hvordan tilsynsforpligtelsen konkret skaludføres og planlægges.
7.2.
Holbæk Kommunes tilsyn
Da jeg den 25. september 2008 foretog inspektionen af Skole- BehandlingshjemmetUndløse, var Holbæk Kommune orienteret om det ved brev af 22. august 2008. Kom-munen var imidlertid ikke repræsenteret ved inspektionen. I forbindelse med inspekti-onen modtog jeg et eksemplar af en sammenfatning om et tilsynsbesøg som en med-arbejder ved Holbæk Kommunes socialforvaltning aflagde på Undløse den 15. maj2008. Det blev under inspektionen oplyst at dette referat gjorde det ud for kommunenstilsynsrapport.
På baggrund af ovennævnte oplysninger skrev jeg derfor i brev af 14. oktober 2008bl.a. følgende til Holbæk Kommune:”Til brug for min undersøgelse af Holbæk Kommunes praktisering af kommunenstilsynsforpligtelse i forhold til kommunens bosteder, skole- og behandlingshjemmv. anmoder jeg om at modtage
1) den manual eller lignende som måtte foreligge om gennemførelsen af tilsyns-forpligtelsen,2) de tilsynsrapporter der er udarbejdet vedrørende Skole- BehandlingshjemmetUndløse efter den 1. januar 2007,3) en nærmere beskrivelse af hvorledes organiseringen er af de medarbejdereder gennemfører kommunens tilsyn, herunder oplysning om hvorledes denfornødne uafhængighed sikres. Jeg beder i den forbindelse oplyst om kom-munen ved organiseringen af tilsynsforpligtelsen har taget udgangspunkt i detmateriale som foreligger om hvordan tilsynsforpligtelsen blev praktiseret af dettidligere Vestsjællands Amt jf. ovenfor, og idet jeg henviser til at der foreliggertilsynsrapporter vedrørende Skole- Behandlingshjemmet Undløse fra det tidli-gere amt,
43/48
4) oplysning om i hvilket omfang kommunens socialudvalg orienteres om tilsyns-virksomheden,5) under inspektionen anmodede jeg om og fik udleveret et antal magtanvendel-sesindberetninger. På min forespørgsel blev det oplyst at der ikke af HolbækKommune (systematisk) bliver givet tilbagemeldinger på magtanvendelses-indberetningerne. Jeg beder kommunen om at oplyse hvorledes der forholdesved magtanvendelsesindberetningerne, herunder hvad baggrunden er for atder efter det oplyste ikke (systematisk) gives tilbagemeldinger på indberetnin-gerne. Jeg beder også oplyst i hvilket omfang kommunens socialudvalg orien-teres om magtanvendelsesindberetningerne,6) Ankestyrelsen gennemførte i juni 2007 en undersøgelse af tilsyn med varigeboformer. Som en del af undersøgelsen iværksatte Socialministeriet den 22.februar 2007 en spørgeskemaundersøgelse til bl.a. landets kommunalbesty-relser om tilsynsforpligtelsen. Jeg anmoder om at modtage den besvarelsesom Holbæk Kommune har givet til Socialministeriet i anledning af spørge-skemaundersøgelsen. Jeg henviser i øvrigt til Ankestyrelsens rapport af juni2007 om tilsyn med varige boformer.”
Den 27. oktober 2008 besvarede Holbæk Kommune mit brev således:”Ad1.Manual for kommunens tilsyn med egne kommunale institutioner vedlæg-ges.
Ad 2.Tilsynsrapporter vedlægges. Det bemærkes, at der på grund af arbejds-presset ikke er aflagt 2 besøg i 2007, som besluttet af Byrådet. Fagudvalg og By-råd er ved redegørelse om tilsynets aktiviteter i 2007 orienteret om dette.
Nyt tilsynsbesøg aflægges på Undløse Skolehjem inden årets udgang.
Ad 3.Holbæk Kommunes opbygning på det sociale område bygger på en BUM-model. Myndighedsopgaverne i henhold til serviceloven varetages af Socialcent-ret. Mens udføreropgaverne påhviler kommunens institutioner og andre leveran-dører.
Tilsynsforpligtelsen i forhold til plejefamilier, særlige kommunale institutioner, ple-jecentret og plejeboliger samt private opholdssteder og botilbud er placeret i ensærlig tilsynsenhed under socialchefen. Enheden varetager endvidere de lovplig-tige tilsyn med de af kommunen anbragte børn.
44/48
Det kan oplyses, at der ved organiseringen af arbejdet i tilsynsenheden, udarbej-delse af manualer m.v. i meget høj grad er taget udgangspunkt i det fra Vestsjæl-lands Amt foreliggende materiale, herunder tilsynshåndbogen.
På grund af visse vanskeligheder med adgang til E-arkivet i starten af 2007 blevder ikke indhentet referater for amtets tilsynsbesøg på Undløse Skolehjem.
Ad 4.I henhold til byrådets beslutning vedr. varetagelsen af kommunens tilsyns-forpligtelse orienteres byråd og fagudvalg 1 gang årligt om tilsynsenhedernes ak-tiviteter samt oplevede tendenser og udfordringer på området. Endvidere oriente-res fagudvalgene umiddelbart ved et notat såfremt, der opleves alvorlige pro-blemstillinger, der ikke kan afvente den årlige redegørelse.
Ad 5.Indberetninger om magtanvendelse behandles af konsulenten, såfremt detvurderes, at der evt. er sket noget ulovligt forelægges sagen for jurist. Jfr. manualfor tilsynet.
Det har været en klar og entydig aftale med institutionen (der henvises til referataf tilsynsbesøg september 2007) om behandling af magtanvendelser, at tilbage-melding vedrørende indberetning af lovlige magtanvendelser sker ved tilsynsbe-søg.
Såfremt en magtanvendelse findes ulovlig eller giver anledning til betænkelighe-der vil der straks blive taget kontakt til institutionen. Dette har ikke været tilfældet iforhold til Undløse Skolehjem.
Der vil fremover blive aflagt minimum 2 tilsynsbesøg årligt på institutionen, og dervil ved hvert tilsynsbesøg blive taget enkelte magtanvendelser op til nærmeredrøftelse.
Byråd og Fagudvalgene orienteres 1 gang årligt om, hvorledes udviklingen harværet i forhold til magtanvendelser i det forløbne år. Opstår akut særlige proble-mer orienteres fagudvalgene.
Ad 6.Det kan oplyses, at kommunens besvarelse af Ankestyrelsens undersøgel-se fra juni 2007 beklageligvis ikke kan findes i kommunens journalsystem. Grun-den er formentlig en elektronisk besvarelse på Ankestyrelsens hjemmeside.”
Som bilag til Holbæk Kommunes brev af 27. oktober 2008 havde kommunen bl.a.vedlagt sin manual for tilsyn med kommunale tilbud i kommunen. Det fremgår bl.a.
45/48
heraf at tilsynet skal omfatte både indholdet af tilbuddene og den måde opgaverneudføres på. Holbæk Kommune har besluttet at det pædagogiske tilsyn i henhold tilretssikkerhedsloven skal varetages af socialcentret der også varetager behandlingenaf indberetninger om magtanvendelse. Tilsynsbesøgene har tre aspekter: kontrol,kvalitetsstyring, udvikling.
Socialcentret skal aflægge mindst to årlige besøg hvor centret systematisk følger oppå tilrettelæggelsen og udførelsen af det faglige arbejde, implementeringen af politiskebeslutninger og udviklingsperspektiver og brugerrettigheder. Normalt annonceres be-søgene som en liste over alle planlagte besøg én gang om året. Hovedoverskrifterne ihvad tilsynet handler om (manualen for samtalerne), skal være kendt i god tid indentilsynet finder sted. Målet er at give alle parter mulighed for at være velforberedt.
Det fremgår af tilsynsmanualen at det optimale vil være at besøgene foregår på for-skellige tider af dagen. Det giver indblik i hvordan dagligdagen ser ud, og mulighed forat møde flere forskellige mennesker i tilbuddet (både medarbejder og beboere). På etaf de to årlige besøg skal der føres samtaler med brugerne og evt. pårørende. Et af deårlige tilsyn på børn- og ungeområdet kan f.eks. tilrettelægges sådan at den tilsynsfø-rende får mulighed for at møde en gruppe af børn evt. i forbindelse med en samling.
Det fremgår bl.a. videre af tilsynsmanualen at tilsynet mindst en gang årligt skal talemed et antal medarbejdere som på forhånd er kendt. Her er det specielt tillidsrepræ-sentanter, sikkerhedsrepræsentanter og ledelsesrepræsentanter der kan komme påtale. Derudover planlægges der et antal samtaler med medarbejdere der er på arbejdede pågældende dage. På nogle tilbud kan det være en fordel at tale med en gruppe.Med de faste samtalepartnere opnås en kontinuitet over en årrække, og med de til-fældigt valgte medarbejderrepræsentanter opnås en differentiering i indholdet. Afslut-ningsvis holder tilsynet en samtale med lederen af tilbuddet hvor eventuelle problem-stillinger kan opsamles, konkretiseres og forklares.
I forbindelse med tilsynsbesøgene udarbejdes der en tilsynsrapport. Senest 30 dageefter den sidste samtale får tilbuddet tilsynsrapporten/referatet til gennemsyn. Så hartilbuddet 14 dage til at komme med eventuelle indsigelser. Indsigelserne skal altidvedlægges referat/tilsynsrapport. Indsigelserne har høj prioritet ved næste besøg.
Konklusioner og eventuelle særlige vurderinger fra tilsynsrapporterne indgår som endel af rapporteringen til socialudvalget (én gang årligt) og ved opfølgningen af byrå-dets servicemål og servicekvaliteter. Hvis forholdene på institutionen/botilbuddet giveranledning til bekymring, iværksættes et skærpet tilsyn.
46/48
Jeg anmoder kommunen om at oplyse hvordan det sikres at børn, unge og pårørendefår den endelige rapport at se når den foreligger.
Tilsynsbesøgene foretages ifølge kommunens tilsynsmanual på baggrund af lovreglerog kvalitetsstandarder. Tilsynene skal sikre at praksis på institutionen er i overens-stemmelse med borgernes behov og retskrav. De skal også sikre standarden i institu-tionens basisydelser og specialydelser. Tilsynet skal se på helheden i tilbuddet i for-hold til samarbejdet med f.eks. skole, sundhedstilbud mv. Tilsynet handler også ombrugerindflydelse, målgruppe, magtanvendelse og personaleforhold, herunder kompe-tenceudvikling og klagesager.
Den 10. december 2008 skrev jeg til Holbæk Kommune at jeg havde indhentet Hol-bæk Kommunes besvarelse til styrelsen fra juni 2007 hos Ankestyrelsen. Jeg anmo-dede samtidig – til brug for min videre behandling af inspektionssagen – om at modta-ge kommunens tilsynsrapport om det tilsyn der var foretaget eller ville blive foretaget i2008 på skole- og behandlingshjemmet. Endelig skrev jeg at på det foreliggendegrundlag gav det som Holbæk Kommune havde oplyst i brevet af 27. oktober 2008, ogdet som fremgik af det vedlagte materiale om kommunens tilsynsordninger med kom-munale tilbud, mig ikke anledning til at foretage mig noget.
Den 17. februar 2009 rykkede jeg Holbæk Kommune for kommunens tilsynsrapportom det tilsyn der var foretaget eller ville blive foretaget i 2008 af skole- og behand-lingshjemmet.
Holbæk Kommune sendte mig den 23. marts 2009 en kopi af rapport om tilsynsbesøgden 15. maj 2008 på skole- og behandlingshjemmet. Inden da havde jeg modtaget ensammenfatning om et tilsynsbesøg på skole- og behandlingshjemmet den 3. septem-ber 2007. Den 25. maj 2009 modtog jeg kommunens rapport om et anmeldt tilsyn påskole- og behandlingshjemmet den 28. april 2009. Kommunen orienterede mig samti-dig om at rapporten havde været sendt til skole- og behandlingshjemmet, og at derikke var kommet kommentarer til tilsynsrapporten.
Jeg forstod på Holbæk Kommunes brev af 27. oktober 2008 til mig at der skulle af-lægges et nyt tilsynsbesøg på hjemmet inden årets udgang. På baggrund af de til-synsrapporter som jeg har modtaget fra kommunen, har jeg forstået det sådan at derogså i 2008 kun blev aflagt ét tilsynsbesøg – nemlig den 15. maj 2008. Jeg beder omkommunens bemærkninger til det.
47/48
I den tilsynsrapport som er udarbejdet i forbindelse med tilsynet den 28. april 2009,var der ikke tale om en sammenfatning af en tilsynsbesøg – sådan som jeg har set detfor så vidt angår 2007 og 2008 – men derimod om et mere systematisk tilsyn hvor derblev holdt samtaler med ledelse og repræsentanter for medarbejderne og et par afbørnene/de unge under rundvisningen på institutionen. Desuden indeholder tilsyns-rapporten forskellige fokuspunkter om bl.a. magtanvendelse, omgangstonen mellembeboere og personale og personale imellem, handleplaner, beredskab, kompetence-udvikling, dokumentation og målgruppebeskrivelse.
Jeg mener at tilsynsrapporten fra april 2009 i højere grad lever op til kommunens til-synsmanual end de tidligere sammenfatninger fra tilsynsbesøg i 2007 og 2008 jeg harset.
Jeg beder dog kommunen om at oplyse mig om hvorvidt kommunen også foretageruanmeldte tilsyn.
Endelig beder jeg kommunen om at udtale sig om hvordan den fornødne uafhængig-hed hos den tilsynsførende med skole- og behandlingshjemmet sikres, bl.a. sådan attilsynsenheden ikke også udfører andre opgaver – f.eks. rådgivningsmæssige – i rela-tion til institutionen.
7.3.
Det personelle tilsyn
Det fremgår af servicelovens § 148, stk. 1-3, at anbringelseskommunen løbende skalfølge med i hvordan det går det barn/den unge som kommunen har anbragt. § 148 erformuleret sådan:”§ 148.Kommunalbestyrelsen i opholdskommunen, jf. §§ 9-9b i lov om retssik-kerhed og administration på det sociale område, fører tilsyn med de tilbud, somkommunalbestyrelsen i opholdskommunen i forhold til den enkelte person hartruffet afgørelse om, jf. § 3, stk. 1. Tilsynet omfatter ikke det generelle driftsorien-terede tilsyn, jf. § 148 a.Stk. 2.Kommunalbestyrelsen i opholdskommunen, jf. §§9-9b i lov om retssikker-hed og administration på det sociale område, skal løbende følge de enkelte sagerfor at sikre sig, at hjælpen fortsat opfylder sit formål. Kommunalbestyrelsen skalherunder være opmærksom på, om der er behov for at yde andre former forhjælp. Opfølgningen skal ske ud fra modtagerens forudsætninger og så vidt mu-ligt i samarbejde med denne.Stk. 3.Under en anbringelse uden for hjemmet af et barn eller en ung skal kom-munalbestyrelsen i barnets eller den unges opholdskommune, jf. § 9 a i lov om
48/48
retssikkerhed og administration på det sociale område, sikre, at kommunenmindst én gang om året taler med barnet eller den unge under tilsynsbesøg påanbringelsesstedet.”
Som anført under pkt. 4.4, holder hjemmet en gang om året statusmøder med anbrin-gelseskommunen og forældrene. Til brug for mødet udarbejdes der en statusrapportfor det fremadrettede behandlingsforløb med fokusområder for det enkelte barn/denunge. Under inspektionen oplyste hjemmet at det kan være svært at få holdt de plan-lagte statusmøder fordi de bliver aflyst på grund af manglende personaleressourcer ikommunerne.
Jeg beder hjemmet om at oplyse om det fortsat er et problem at få anbringelseskom-munerne til at holde de aftalte statusmøder. I giver fald beder jeg hjemmet om nærme-re at beskrive problemet: Om det f.eks. drejer sig om enkelte kommuner, eller der ertale om et generelt problem. Når jeg har modtaget oplysningerne fra hjemmet, vil jegtage stilling til hvad svaret giver mig anledning til.
OpfølgningJeg har i de enkelte afsnit ovenfor bedt skole- og behandlingshjemmet og HolbækKommune om oplysninger mv. vedrørende forskellige forhold. Jeg beder om at hjem-met sender institutionens oplysninger mv. gennem Holbæk Kommune med henblik påat kommunen får lejlighed til at kommentere det som hjemmet anfører.
UnderretningDenne rapport sendes til Skole- Behandlingshjemmet Undløse, Holbæk Kommune,Folketingets Retsudvalg samt til børnene og de unge på skole- og behandlingshjem-met og deres forældre.
