FLF, Alm.del - 2008-09 - Bilag 415: Rapport om liberalisering af lægemidler til produktionsdyr, fra ministeren for sundhed og forebyggelse

Kapitel 1: Sammenfatning og arbejdsgruppens overvejelserAnalysen viser, at der i forbindelse med liberaliseringen ses et generelt prisfald for alle grupperaf antibiotika på omkring 4 – 6 procent. Tilsvarende prisfald ses for den samlede gruppe af vete-rinære lægemidler til produktionsdyr.Det er arbejdsgruppens vurdering, at prisfaldet dels kan henføres til liberaliseringen, og delsandre forhold på det veterinærmedicinske marked, som har medført en øget konkurrence mel-lem forhandlerne.Analysen giver ikke anledning til at konkludere, at liberaliseringen har medført et øget forbrugaf antibiotika til svin. Sammenligning af kvartalstal for forbruget før og efter liberaliseringenviser, at forbruget i kvartalerne efter liberaliseringen ligger nogenlunde på niveau med forbrugetfør liberaliseringen. I øvrigt bemærkes, at forbruget af antibiotika til svin har været nogenlundestabilt i perioden fra 2005 til starten af 2008.Arbejdsgruppen finder det væsentligt at bemærke, at rapporten viser, at landbruget i en vis ud-strækning har omlagt forbruget af antibiotika, således at forbruget af de præparater, som udgøret resistensproblem, er blevet reduceret i de seneste år.Omsætningen af lægemidler til produktionsdyr er centraliseret yderligere efter liberaliseringen,således at forhandlere, der sælger for over 10 mio. kr. af lægemidler til produktionsdyr i 2008står for 70 pct. af omsætningen mod 62 pct. før liberaliseringen. Dette til trods er der stadig enrimelig og let adgang til køb af lægemidler til produktionsdyr, herunder i tyndt befolkede egneaf landet, da der er mere end 100 forhandlere af lægemidler til produktionsdyr fordelt over helelandet geografisk set.Liberaliseringen af lægemidler til produktionsdyr har betydet bortfald af omsætning fra apote-kerne, idet der er kommet to nye forhandlere af lægemidler til produktionsdyr. De apoteker, derhar været særligt hårdt ramt - ud fra nogle objektive kriterier, - har modtaget kompensation, dogikke i så stort et omfang som forventet. De nye omsætningsforhold på apotekerne indgår i Læ-gemiddelstyrelsens overvejelse i forbindelse med forsyningsstruktursager, og liberaliseringenhar ikke medført en ændret forsyningsstruktur på det humane område.Et af hovedprincipperne bag aftalen om distributionen af lægemidler til produktionsdyr er, atdistributionen skal ske forsvarligt og sikkert, og at udleveringen skal ledsages af nødvendig oguvildig information og rådgivning. Ubegrundet salg og forbrug af veterinære lægemidler, somkan kompromittere fødevaresikkerheden og dyrevelfærden, bør undgås.På den baggrund blev det besluttet, at forhandlere af lægemidler til produktionsdyr ikke mådrive eller have tilknytning til en anden virksomhed, der håndterer medicin, uden Lægemiddel-styrelsens tilladelse hertil. Sigtet er at forhindre, at en forhandler af lægemidler til produktions-dyr ved rådgivning eller udlevering af lægemidler påvirkes af en eventuel tilknytning til en læ-gemiddelhåndterende virksomhed, idet en sådan tilknytning kan skabe tvivl om, hvorvidt medi-cinen til anvendelse i landbruget udleveres i overensstemmelse med lægens anvisninger, be-handlingsvejledninger og lignende. Lægemiddelstyrelsens praksis er endnu begrænset, da derkun er meddelt 2 tilladelser til forhandling af lægemidler til produktionsdyr uden for apotek.Det blev endvidere besluttet, at dyrlæger ikke må have økonomiske interesser i virksomheder,der producerer, importerer eller distribuerer lægemidler til produktionsdyr. Der har været af-holdt informationsmøde med Den Danske Dyrlægeforening, hvor regelsættet er diskuteret. Detfølger af lovgivningen, at dyrlæger er forpligtede til at oplyse myndighederne om en eventueltilknytning til en lægemiddelhåndterende virksomhed. En tilknytning kan kun i særlige tilfældegodkendes af myndighederne. Der har været dialog med enkelte dyrlæger til afklaring af den

5økonomiske interesse i virksomheder, der distribuerer lægemidler til produktionsdyr. Det erFødevarestyrelsens opfattelse, at de praktiserende dyrlæger er bekendt med regelsættet og efter-lever det. Der er pt. ikke indledt sanktioner mod dyrlæger for overtrædelser af regelsættet.Endelig blev det besluttet, at leverancevilkårene for lægemidler til produktionsdyr ikke i nogenform må være betinget af andre leverancer til brugeren. Der må imidlertid gerne ydes rabatter ogbonus på selve medicinkøbet, men disse må ikke være betinget af køb af andre varer. Der er iinteressenthøringerne udtrykt usikkerhed omkring grovvareselskabernes rolle i forhandlingen aflægemidler til produktionsdyr. De involverede myndigheder vil i den forbindelse afholde mødemed grovvarselskaberne, ligesom sammenblanding af salg af lægemidler og andre varer vilindgå i Task Forcens fremtidige arbejde. Ved lovændringen i 2007 blev det besluttet at præcise-re, at bonus og anden økonomisk fordel til brugeren er forbudt på det humanmedicinske områ-de. Samme forbud mod bonus blev ikke indført på veterinærmedicinområdet i erkendelse af, atfastprissystemet i forvejen var sat ud af kraft. Den aktuelle situation med forhandleres udbeta-ling af bonus på veterinærmedicin giver efter arbejdsgruppens opfattelse ikke anledning til atændre det gældende regelsæt.Med henblik på at sikre, at liberaliseringen ikke fik negative konsekvenser for fødevaresikker-heden og dyrevelfærden, blev der iværksat en række initiativer. Initiativerne indebar bl.a. skær-pet overvågning af dyrlæger og landmænd og udvikling af tekniske hjælpeværktøjer, der kanfremme en hensigtsmæssig ordinationsadfærd og lægemiddelanvendelse.Særligt medicinkontrollen og supervisionen i kombination med behandlingsvejledninger har vistsig meget effektive med henblik på at ændre ordinationsmønstret – især til svin – i en positivretning. Hos dyrlæger, der er sat under skærpet tilsyn, har dette medført ændrede arbejdsgangehos dyrlægerne. Initiativerne vedrørende kontrol og supervision fastholdes, og det bør overve-jes, hvorvidt initiativerne kan udbygges yderligere, idet resultaterne har været gode. Endviderehar der siden 2005 været en faldende tendens i sanktionsniveauet overfor de stordyrspraktise-rende dyrlæger. Denne tendens fortsættes efter liberaliseringsaftalen. Den nedsatte Task Forcehar medført et betydeligt styrket samarbejde mellem fødevaremyndighederne, lægemiddelkyn-dighederne og SKAT. Brugerne vil blive inddraget i planlægningen af Task Forcens fremtidigearbejde.Det er arbejdsgruppens samlede vurdering, at indsatsen i forhold til de iværksatte initiativer tilat fremme fødevaresikkerheden og dyrevelfærden har levet op til de intentioner, der var medliberaliseringsaftalen.Hvad angår brugernes opfattelse af liberaliseringens effekter, er den generelle opfattelse hosbrugerne, at liberaliseringen ikke har medført problemer i forhold til hverkenservice eller til-gængelighed.Med hensyn tilprisenpå lægemidler til produktionsdyr efter liberaliseringen pe-gede flere brugere på, at der fortsat mangler gennemsigtighed i prisdannelsen. Det er arbejds-gruppens opfattelse, at dele af denne kritik udspringer af, at der ikke længere er en fast pris pålægemidler til produktionsdyr. Dette indebærer prisforskelle hos forhandlerne, og en afdækningaf sådanne forskelle kan være tidskrævende. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at dette er ennødvendig konsekvens af, at fastprissystemet er ophævet.

Kapitel 2: IndledningSom led i den politiske aftale af 8. juni 2006 om handlingsplan på medicinområdet, blev dergennemført en liberalisering af salget af veterinærmedicin, som trådte i kraft i april 2007. Lov-ændringen indebærer, at der er fri prisdannelse på lægemidler til produktionsdyr, samt at læge-midler til produktionsdyr nu ikke længere er forbeholdt til salg på apoteker, men kan sælges påsalgssteder, som er godkendt af Lægemiddelstyrelsen. Lægemidler til familiedyr (kæledyr) erikke omfattet af aftalen.Aftalen er vedlagt denne rapport som bilag 1.Det fremgår af aftalen, at det er en forudsætning, at den aftalte liberalisering af salget af veteri-nærmedicin ikke medfører et øget forbrug af veterinærmedicin, der kan relateres til den gen-nemførte liberalisering. Partierne var på den baggrund enige om at foretage en evaluering afliberaliseringen af det veterinærmedicinske område i løbet af 2009, som drøftes blandt partierne.Til at udarbejde evalueringen har der været nedsat en arbejdsgruppe med deltagelse af Ministe-riet for Sundhed og Forebyggelse, Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri, Lægemiddel-styrelsen og Fødevarestyrelsen.

2.1. Baggrund for aftalen om liberaliseringBaggrunden for aftalen om at liberalisere salget af medicin til produktionsdyr var, at særligerabat- og bonusordninger på det veterinærmedicinske område havde fået et stadig større omfangi årene op til liberaliseringen. Det indebar, at fastprissystemet på medicinområdet reelt var satud af kraft for de veterinære lægemidler.Det førte til en politisk drøftelse af mulighederne for at overgive priserne på det veterinærmedi-cinske område til den frie konkurrence.Til grund for den politiske aftale lå tillige, at det veterinærmedicinske marked på en række om-råder adskiller sig fra det humanmedicinske marked.Det var vurderingen, at der var behov for at fremme en mere direkte priskonkurrence på detveterinærmedicinske område, fordi den ret begrænsede forsøgsordning med såkaldt generisksubstitution (hvor apoteket - trods receptens ordlyd - udleverer det billigste synonyme lægemid-del til landmanden) for veterinære lægemidler, som trådte i kraft i 2004, ikke fungerede effek-tivt, bl.a. fordi der kun er få generiske (kopi) veterinære lægemidler på markedet. Det var såle-des vurderingen, at der var et potentiale for en bedre priskonkurrence i det veterinærmedicinskemarked.Endvidere ville en ophævelse af fastprisordningen på veterinære lægemidler få direkte gennem-slag på prisen, idet der ikke er tilskud til veterinære lægemidler.Det var endvidere vurderingen, at udviklingen på det veterinære område havde vist, at der ikkeer de samme hensyn til distribution og forsyningssikkerhed på det veterinærmedicinske område,som på det humanmedicinske område. Der var i årene op til liberaliseringen sket en betydeligcentralisering af omsætningen på veterinærmedicin, således at hovedparten af veterinæromsæt-ningen i 2006 var koncentreret på et mindre antal apoteker. Leveringsordninger indebar før somnu, at veterinærmedicin udbringes i større mængder i hele landet i løbet af få timer.Det var således vurderingen af partierne bag aftalen, at det var vanskeligt at fastholde, at veteri-nære lægemidler skal være underlagt et fastprissystem, når en ophævelse af fastprissystemet vil

7få direkte gennemslag på prisen og dermed netop vil fremme den mere direkte priskonkurrence,der ønskes af et erhverv, som selv er i konkurrence.Partierne bag aftalen lagde imidlertid betydelig vægt på hensynet til fødevaresikkerhed og dyre-velfærd. På den baggrund blev det bl.a. besluttet at stramme op på overvågningen af dyrlæger-nes ordinationspraksis og landmændenes forbrug af lægemidler, jf. nedenfor.2.2. Loven om liberalisering af veterinærmedicinLovforslaget ”Lov om ændring af lov om lægemidler, lov om apoteksvirksomhed og lov omdyrlæger (Gennemsigtighed ved rabatordninger m.v. på medicinområdet, liberalisering af deleaf lægemiddeldistributionen samt forbedring af dyrevelfærd og fødevaresikkerhed)” blev vedta-get i marts 2007 og trådte i kraft den 2. april 2007.Lovændringen indebar følgende:Fastprissystem for lægemidler til produktionsdyr blev ophævet.Nye forhandlere af lægemidler til produktionsdyr fik adgang til markedet.Nye forhandlere blev underkastet en godkendelses- og kontrolordning og skal opfyldede samme krav, som apotekerne opfylder i dag.Apotekernes generelle pligt til at fremskaffe lægemidler til produktionsdyr blev ophæ-vet.Forhandlere af lægemidler til produktionsdyr blev pålagt leveringspligt af sådanne læ-gemidler.Forhandlere af lægemidler til produktionsdyr fik forbud mod at forhandle andre varerend sådanne lægemidler.Der stilles særlige krav til regnskabsaflæggelsen for såvel nye forhandlere som apote-ker, der vælger at forhandle lægemidler til produktionsdyr.Forhandlere af lægemidler til produktionsdyr blev forpligtet til at bidrage til finansie-ringen af de nye initiativer til styrkelse af fødevaresikkerhed og dyrevelfærd.

Der etableres en øget overvågning af dyrlæger, der ordinerer meget store mængder læ-gemidler.Herudover indføres et skærpet tilsyn med dyrlæger, der ikke ændrer ordinationsvaner.Der tilvejebringes i den forbindelse den fornødne påbudshjemmel, således at tilsynetkan suppleres af et påbud om diagnostik gennem laboratorieundersøgelser. Besætning-sejere med stærkt afvigende forbrug af lægemidler vil blive underkastet kontrolbesøgsideløbende med kontrollen af deres dyrlæge.Besætningsejere, der skifter dyrlæge mere end én gang om året, sættes under skærpettilsyn af Fødevarestyrelsen med henblik på afdækning af uhensigtsmæssige ordinationeraf lægemidler hos besætningsejernes nye dyrlæger.Der etableres en ny task force, der skal forene og koordinere Fødevarestyrelsens og Læ-gemiddelstyrelsens indsats både i forhold til inspektioner og i forhold til sammenblan-ding af interesser – i form af medejerskab, aktieposter m.v. – mellem dyrlæger, besæt-ningsejere og forhandlere af lægemidler til produktionsdyr. Med henblik på at styrkemyndighedernes kontrolmuligheder inddrages skattemyndighederne i dette arbejde.

Kapitel 3: Priser og forbrug før og efter liberaliseringen3.1. Reglerne før og efter liberaliseringenDet veterinærmedicinske område har indtil liberaliseringen i 2007 været underlagt et bevillings-og fastprissystem, som fortsat er gældende på det humanmedicinske område.Dette indebar, at apotekerne før liberaliseringen ikke kunne konkurrere på prisen i forbindelsemed salg af medicin til produktionsdyr. Efter liberaliseringen i april 2007 er fastprissystemetblevet ophævet, således at det er muligt for forhandlerne selv at fastsætte prisen på medicin tilproduktionsdyr.Før 2007 skulle forhandlere af veterinærmedicin udpeges i overensstemmelse med apotekerlov-givningens regler om beliggenhed, antal forhandlere mv. Efter liberaliseringen kan alle, deropnår en forhandlertilladelse fra Lægemiddelstyrelsen – nedsætte sig som forhandler af medicintil produktionsdyr.3.2. Politiske overvejelser i forbindelse med liberaliseringenI forbindelse med de politiske drøftelser blev der lagt afgørende vægt på, at den frie prisdannel-se på lægemidler til produktionsdyr ikke fører til en uhensigtsmæssig stigning i medicinforbru-get i landbruget. Særligt var der bekymring for, om forbruget af visse typer lægemidler – bl.a.visse antibiotika – ville stige som følge af eventuelt faldende priser på sådanne lægemidler.Det blev derfor - i den politiske aftale fra 8. juni 2006 – aftalt, at der skal udarbejdes en årligvurdering af forbruget af veterinærmedicin til produktionsdyr. I februar 2008 udarbejdede Læ-gemiddelstyrelsen og Fødevarestyrelsen den første vurdering, som pga. metodiske problemer oget mangelfuldt datagrundlag blev fulgt af en mere nuanceret vurdering, som blev oversendt tilFolketinget i december 2008.Nedenstående afsnit bygger på denne analyse fra 2008. Opdaterede tal vil blive offentliggjortsom opfølgning på offentliggørelsen af den årlige DANMAP1-rapport.3.3. Analyse af pris- og forbrugsudviklingenLægemiddelstyrelsen har bidraget med analyse af priser og omsætning for al receptpligtigt vete-rinærmedicin til produktionsdyr og til dyrlæger. Den overvejende del af salget til dyrlæger om-fatter midler, der anvendes til produktionsdyr. Salg af antibiotika til hobbydyr udgør kun 2 pro-cent af salget til dyr.Fødevarestyrelsen og Fødevareinstituttet DTU/VetStat har foretaget analyser af det veterinæreantibiotikaforbrug til svin, herunder beregninger af kurdosis, priser pr. kurdosis, antal produce-rede svin og priser på svinekød.Analyserne omfatter perioden fra 1. april 2005 til 1. april 2008. Af hensyn til eventuelle årstids-variationer eller andre variationer, viser diagrammerne udviklingen fordelt på kvartaler. Detbemærkes, at priserne ikke afspejler de rabatter og bonusser, der måtte være givet til landman-1

10den, men alene afspejler de officielt forhandlede priser. Alle prisberegninger er baseret på for-handlernes ekspeditionspriser inkl. moms. I analysen af prisudviklingen er de gennemsnitligepriser beregnet som pakningsindeks med skiftende vægte (Laspeyres metode). Som vægte eranvendt antal solgte pakninger i to på hinanden følgende kvartaler. Den metode er valgt for atkunne medtage flest mulige af de pakninger, som har været nye på markedet i løbet af undersø-gelsesperioden.I afsnittet om prisudvikling fokuseres på de fire antibiotikagrupper, der har haft størst prisfaldsiden 1. kvartal 2006 (i det følgende: kvartal 2006-1), hvorimod der i afsnittet om antibiotika-forbrug fokuseres på de tre mest relevante antibiotikatyper til svin, samt de humant og resi-stensudviklingsmæssigt kritisk vigtige cephalosporiner.3.3.1. PrisudviklingenMed det formål at undersøge om liberaliseringen har medført prisændringer, som kan have haftindflydelse på udviklingen i forbruget, er hovedvægten i prisundersøgelsen lagt på en analyse afprisudviklingen for antibiotika. Denne fokusering på antibiotika er en følge af, at antibiotikaudgør en relativ stor andel af det samlede salg (lidt under 40 procent), og fordi det kan væreproblematisk med et stigende forbrug af antibiotika, som følge af risiko for stigende resistens-problemer og deraf afledte fødevaresikkerheds problemer.Priserne på de veterinære lægemidler til produktionsdyr er set over hele perioden fra 2005-2 til2008-1 faldet med over 10 procent, jf. diagram 1. Den gennemsnitlige prisudvikling har væretstærkt præget af faldende priser på antibiotika, men også priserne på vacciner/sera har væretfaldende. Fra 2005-2 til 2006-1 var de gennemsnitlige priser meget stabile. Fra 2006-1 til 2006-4 falder priserne. I 2007-1 stiger priser og efter liberaliseringen forsætter priserne med at falde.For vacciner m.v. sker der dog en mindre stigning fra 2007-4 til 2008-1.Fokuseres der på udviklingen i priserne i tiden umiddelbart omkring liberaliseringen fremgårdet således, at der er sket et fald i priserne på de veterinære lægemidler til produktionsdyr på ca.6 procent.

Prisudviklingen for antibiotika er nærmere analyseret i diagram 2, hvor de 4 antibiotika, der harudvist det største prisfald fra 2006-1 er skilt ud for sig selv. Det drejer sig om makrolider, tetra-cykliner, lincosamider og tiamulin, som tilsammen udgør ca. halvdelen af antibiotikaforbrugettil svin.Prisfaldet for de 4 nævnte midler er kun i begrænset omfang relateret til liberaliseringen. Sam-menlignes priserne i kvartal 2005-4 med 2006-4, ses et gennemsnitligt fald på 11 procent ogsammenlignes kvartal 2006-4 med 2007-4, var der et fald på 13 procent. Sammenlignes kvartal2007-1 med 2008-1, var der et fald i priserne på 20 procent.For gruppen øvrige antibiotika ses der kun et fald i priserne i forbindelse med liberaliseringen.Sammenlignes kvartal 2006-4 med 2007-4 var der et fald på 4 procent. og sammenlignes kvartal2007-1 med 2008-1 var der et fald på 6 procent.

I diagram 3 er prisudviklingen for de fire udvalgte antibiotika vist for sig selv. Her fremgår det,at det største prisfald har fundet sted for tiamulin. Fra 2006-3 til 2008-1 er der sket en halveringaf de gennemsnitlige priser på tiamuliner. Samtidig er der kommet flere produkter og flere pak-ningsstørrelser på markedet. I begyndelsen af 2005 var der 8 pakninger, mens der i kvartal2008-1 blev solgt 29 forskellige pakninger. Der er et stigende antal konkurrerende produkter ogmedicinfirmaer på markedet, hvilket kan bidrage til stigende konkurrence på priserne.Det store fald i priserne på de fire udvalgte antibiotika, som blev indledt i begyndelsen af 2006,udvikler sig forskelligt efter liberaliseringen. For makrolid og lincosamid stabiliserer prisernesig, hvorimod priserne på tetracyklin og især tiamulin fortsætter med at falde.Både for de fire udvalgte og for de øvrige antibiotika sker der et yderligere fald i priserne umid-delbart efter liberaliseringen. Det er arbejdsgruppens vurdering, at dette fald, som er på omkring4 – 6 procent, kan ses dels som et resultat af liberaliseringen og dels som et resultat af en skær-pet konkurrence mellem forhandlerne. Dog finder arbejdsgruppen, at prisudviklingen for de fireudvalgte grupper primært må tilskrives konkurrence mellem forskellige leverandø-rer/producenter og i mindre grad kan henføres til liberaliseringen.

3.3.2 ForbrugsudviklingenI analysen om forbrugsudviklingen er det valgt at fokusere på antibiotikaforbruget i svinepro-duktionen. Antibiotikaforbruget har særlig interesse, fordi stigende forbrug, kan medføre sti-gende omfang af resistensproblemer. Forbruget i svineproduktionen udgør over 80 procent afdet veterinære forbrug, hvorfor interessen for udviklingen i forbruget især koncentrerer sig her-om. Endvidere har det stigende veterinære forbrug af antibiotika det seneste årti primært væretrelateret til svineproduktionen.De mængdemæssigt mest betydningsfulde antibiotika til svin er tetracykliner, makrolider ogtiamuliner. Disse produkter har alle haft et relativt stort prisfald, derfor er der fokuseret på disse.Derudover fokuseres der også på de resistensmæssigt betydningsfulde cephalosporiner, der kanmedføre udvikling af ESBL-resistente bakterier.Netop til vurdering af om liberaliseringen af veterinærmedicin har haft en indvirkning på for-bruget, er det meget relevant at bedømme, hvor meget det koster at behandle en gris, da det erden omkostning landmanden naturligt nok er interesseret i at optimere. Når man skal beregne,hvad det koster en landmand at behandle en gris, så er det vigtigt at beregningen sker uafhæng-igt af hvilken styrke, det antibiotikum der anvendes har, og uafhængigt af hvor lang behand-lingstiden er for de forskellige antibiotikatyper (og dermed forbruget). Til sådan en uafhængigberegning kan man anvende ACD (ACD - Animal Course Dose – Dyre kur dosis). Derfor erforbruget af antibiotika opgjort i antal kurdoser pr. svin. Derved kan forbruget direkte sammen-lignes mellem forskellige typer af antibiotika, som eksempelvis makrolider og tetracykliner.Endvidere tages der ved opgørelse i ACD højde for forlænget effekt af visse antibiotika og deraffølgende forskelle i antal af behandlingsdage.

14For at beregne på en standardvægt af et svin anvendes en gris med en vægt på 25 kg(ACD25/svin) for alle antibiotika, bortset fra cephalosporinforbruget, hvor ACD er beregnet tilen 5 kg gris, fordi cephalosporinerne oftest anvendes til pattegrise.Den gennemsnitlige pris pr. ACD er angivet for at vurdere om der er sammenhænge mellemprisen for medicinen og forbruget. Pris pr. ACD er beregnet som gennemsnitspris for hvert en-kelt kvartal og antibiotikatype.Da det er af stor betydning for forbruget, er analyserne opgjort under hensyntagen til antal slag-tede og eksporterede svin. Derfor er forbruget opgjort i forhold til det samlede antal svin, der erproduceret og inkluderer således både eksporterede og slagtede svin.Forbruget af antibiotika er også opgjort på hhv. vand-, foder- og injektions medicin. Denne op-gørelse er anvendt fordi foder og vandmedicinering hyppigt anvendes til svin, da disse går iflokke af dyr indenfor stisystemer. Når denne flokmedicinering i form af foder- og vandmedici-nering anvendes kan det indebære, at også raske dyr eller dyr på vej ind i et sygdomsforløb me-dicineres. En stigning af foder eller vandmedicinering kan således medføre et forholdsmæssigtstørre forbrug af medicin og derfor er det vigtig at medtage den faktor i opgørelserne. Vandme-dicinering er hyppigt anvendt, da det ofte sikrer en bedre medicinering af svinene, idet syge svindrikker godt, men æder mindre.Antibiotikaforbruget har sæsonmæssige variationer med størst forbrug i kvartalerne 1 og mindstforbrug i kvartalerne 3 og derfor skal man sammenligne samme årstider fra år til år og ikke to påhinanden følgende kvartaler indenfor et år. Sæsonvariationerne skyldes formentlig variationerover året i sygdomsforekomsten, som f.eks. følgevirkninger af influenza epizootier o.lign., så-dan som vi også ser det hos mennesker.Der er således i undersøgelsen lagt vægt på nogle af de faktorer, som kan forventes at have enindflydelse på forbruget af antibiotika. Dog er det ikke muligt at tage højde for alle faktorer ogher er især sygdomsforekomsten af afgørende betydning, men da svineerhvervet ikke råder overen sygdomsdatabase, er det ikke mulighed for Fødevarestyrelsen at vurdere effekten af syg-domsforekomsten på forbruget. Markante prisstigninger på korn fra 2004 til 2007, kan ogsåhave været medvirkende til en gradvis stigning i medicinforbruget, idet cost-benefit hensyn talerfor lavere accept af sygdomsforekomst. Detaljerede data på foderpriser har ikke været tilgænge-lige og er derfor ikke angivet i denne rapport.Diagram 4 viser det totale antibiotikaforbrug til svin i undersøgelsesperioden.Det samlede forbrug er stabilt fra 2005 til 2007, hvis man sammenligner forbruget ved fix-punkterne. Sammenlignes forbruget pr. produceret svin ved fix-punkterne kvartal 2005-4 mod2006-4 og dette mod 2007-4, så er der en stigning på ca. 0,15 ACD fra 2005 til 2006, mens den-ne stigning næsten udlignes fuldstændigt fra kvartal 2006-4 til 2007-4.Der er dog, jf. DANMAP 2006 og 2007, i løbet afkalenderårene2005 til 2007 set et fald i anti-biotikaforbruget på 1,0 procent fra 2005 til 2006 og en stigning på 6,9 procent fra 2006 til 2007.DANMAP har beregnet stigningerne i dagsdoser (ADD) pr. svin produceret og ikke i kurdoser(ACD) som i denne rapport.Det fremgår også, at der er en sæsonvariation i forbruget af antibiotika med det højeste forbrug i1. kvartal af året og det laveste forbrug i 3. kvartal af året. Disse udsving er formentlig relaterettil sygdomsforekomst. Forbruget i 1. og 4. kvartaler har således været nogenlunde konstant setover en længere periode, mens forbruget i 2. og 3. kvartaler har været stigende.

15Det fremgår af diagram 4, at prisen pr. kurdosis antibiotika har været faldende gennem heleundersøgelsesperioden og at faldet er mere markant efter liberaliseringen. I undersøgelsesperio-den fra kvartal 2005-2 og frem til kvartal 2008-2 er den gennemsnitlige pris pr. medicinkur tilen 25 kg gris faldet fra lidt over 6 kroner til lidt over 4 kroner.Endvidere fremgår det af diagram 4 (og diagram 6), at den stigning i forbruget pr. produceretsvin, der ses i kvartal 2006-4 og frem til 2007-3, især skyldes en øget vandmedicinering af svi-nene.Der ses også en sammenhæng mellem udbud og efterspørgsel på svinekød, således at den gen-nemsnitlige pris pr. kg svinekød stiger, når antallet af producerede svin falder og vice versa.Sammenhæng mellem den faldende pris pr. kur og den øgede vandmedicinering af svinene sesaf de diagrammer, der viser udviklingen for de tre hyppigst anvendte antibiotika til svin, tetra-cykliner, makrolider og tiamuliner i diagram 5,6 og 7 hhv.

Forbrug af tetracyklinerI diagram 5 ses, at tetracyklinforbruget er steget siden kvartal 2005-3, dvs. efter Fødevarestyrel-sens handlingsplan for optimering af antibiotikaforbruget til svin som gennemførtes fra kvartal2005-2.Tetracyklinforbruget er nu det mest brugte antibiotika til svin. Således ser det ud til, at Fødeva-restyrelsens anbefalinger om en reduktion i forbruget af makrolider samt en opprioritering aftetracykliner er blevet fulgt af dyrlægerne.Andelen af injektionsbehandling med tetracyklin er langt større end for de andre antibiotikaty-per, hvilket er helt i tråd med anbefalingerne i Fødevarestyrelsens behandlingsvejledning tilsvinepraktiserende dyrlæger, da man ved injektionsbehandling har et lavere forbrug, idet raskedyr ikke medicineres, hvilket kan ske ved vand- og fodermedicinering, hvor dyrene selv indta-ger medicinen. Pris pr kurdosis for tetracykliner er jf. diagram 5 faldet gennem hele perioden,men faldet i pris var lidt større efter liberaliseringen.

Forbrug af makroliderDiagram 6 om makrolidforbruget viser, at fra kvartal 2005-2 og frem til 2006-3 er der sket etmindre fald i forbruget af makrolid til svin. Dette fald skyldes især et fald i fodermedicinerin-gen. Dette fald på 3,7 procent, målt i ACD kan skyldes Fødevarestyrelsens handlingsplan foroptimering af antibiotikaforbruget.Der ses en betragtelig stigning i vandmedicinering med makrolid. Den øgede vandmedicineringbegynder allerede fra kvartal 2006-1 og topper i 2007-1. I de tre første kvartaler af 2006 følgesstigningen helt af et samtidigt fald i fodermedicinering og derfor ses der ikke samlet set en stig-ning i makrolidforbruget før efter kvartal 2006-3.Denne stigning i vandmedicineringen, der starter i kvartal 2006-1 hænger nøje sammen med enkraftig reduktion af priserne på makrolidpræparater til vandmedicinering pr. kvartal 2006-1.Reduktionen i priserne kan være relateret til øget konkurrence, da et nyt præparat kom på mar-kedet på det tidspunkt, men prisreduktionen kan også delvist være relateret til Fødevarestyrel-sens handlingsplan, hvor makrolider blev frarådet til behandling af svin og hvor Fødevarestyrel-sen i stedet anbefalede brug af tetracykliner, da disse ikke er kritisk vigtige til behandling afmennesker.Prisen pr. kurdosis makrolid faldt ikke efter liberaliseringen, sandsynligvis som følge af denprisreduktion fra kvartal 2006-1, der allerede var sket som beskrevet ovenfor.

Forbrug af cephalosporinerCephalosporiner er både kritisk vigtige til mennesker og udgør et resistensproblem pga. udvik-ling af ESBL-resistens. ESBL (Extended Spektrum Beta-Laktamase) er en gruppe enzymer, dergør bakterier resistente overfor nogle af de antibiotika, der er allervigtigst til behandling af f.eks.blodforgiftning og salmonellainfektioner hos mennesker. Af diagram 8 fremgår det, at cepha-losporinforbruget er steget meget fra kvartal 2006-4 og især fra 2007-3. Det skal dog pointeres,at forbruget kun udgør lidt over 1 promille af det samlede forbrug af antibiotika til svin. Men enstigning er bekymrende og det ser ud til, at stigningen fra kvartal 2007-3 især er relateret til etnyt produkt, der kom på markedet på det tidspunkt. Samtidig er prisen kraftigt reduceret sidenliberaliseringen. Prisen på dette produkt reduceredes kraftigt fra 2007-2 til 2007-3.Cephalosporiner til svin er udelukkende 3. og 4. generations cephalosporinprærater og udeluk-kende til injektion. Af DANMAP 2007 fremgår det, at 83 procent af forbruget anvendes i sobe-sætninger og at det ofte anvendes til pattegrise mod navlebetændelse. Stigningen i cephalospo-rinforbruget kan ifølge DANMAP 2007 skyldes en stigende tendens til anvendelse af cepha-losporiner i flere besætninger mod navlebetændelse. Det nye præparat, kræver kun en enkeltinjektionsbehandling. Fødevarestyrelsens har under deres årlige supervision med de praktise-rende dyrlæger påpeget det uhensigtsmæssige i denne tendens og ifølge supervisionsteamet erde praktiserende dyrlæger indforstået med, at dette forbrug skal reduceres af hensyn til udvik-lingen af ESBL-resistens og ifølge VETSTAT er der i 2008-2 også sket en stabilisering af for-bruget.

Årsager og sammenhænge i forbindelse med udviklingen i priser og forbrugPrisfald kan have flere årsager, og kan skyldes priskonkurrence og dermed forbrugskonkurrencemellem antibiotikatyperne tetracykliner, makrolider og tiamuliner, der alle anvendes til de mestalmindelige lidelser hos svin (mave-tarm lidelser). Hvis man sammenligner prisen pr. behand-ling (ACD) for en makrolid-, en tetracyklin- og en tiamulin behandling, så var den før og efterliberaliseringen for hhv. makrolider stabil på lidt under 4 kr., tetracykliner faldt fra lidt over 4kr. til 3,35 kr., mens tiamuliner faldt fra 6 kr. til 2,20 kr.Det ser ud til at faldende priser på makrolider før liberaliseringen kan være forårsaget af Føde-varestyrelsens handlingsplan og behandlingsvejledning fra efteråret 2005, som var rettet modsvineproducenternes dyrlæger. Faldende priser på makrolidpræparater til vandmedicinering kanhave startet en priskonkurrence på mave-tarm præparater til svin, hvor tetracyklinprisen reduce-redes fra kvartal 2006-4 til at ligge lige under prisen for en makrolidkur i 2008-1. Priserne fortiamulin er fra kvartal 2007-1 til 2008-1 mere end halveret og er nu konkurrencedygtig med enpris pr. behandling på over 1 kr. billigere pr. gris end de andre antibiotikatyper. Denne udviklinger i tråd med Fødevarestyrelsens anbefalinger, da tiamulin ikke, udfra den nuværende viden påområdet, udgør et resistensproblem eller er kritisk vigtige til behandling af mennesker og børderfor foretrækkes frem for makrolid og tetracyklin.Behandlingsvejledningen fraråder behandling med makrolider og anbefaler i stedet for behand-ling med tetracykliner. Det ser ud til at prisreduktionen på makrolider fulgtes af en prisreduktion

21på tetracykliner og endeligt reduceredes prisen på tiamuliner så meget, at en kurdosis (ACD) nuer særdeles konkurrencedygtig i forhold til en behandling med makrolider og tetracykliner.3.4 Opsamling og konklusionGenerelt har priserne for flere af de mest anvendte antibiotika været faldende siden efteråret2005. Tendensen til faldende priser er således sat ind, før liberaliseringen trådte i kraft. Analy-sen viser, at der i forbindelse med liberaliseringen ses et generelt prisfald for alle grupper afantibiotika på omkring 4 – 6 procent. Tilsvarende prisfald ses for den samlede gruppe af veteri-nære lægemidler til produktionsdyr. Det er arbejdsgruppens vurdering, at prisfaldet dels kanhenføres til liberaliseringen, og dels andre forhold på det veterinærmedicinske marked, som harmedført en øget konkurrence mellem forhandlerne.For så vidt angår udviklingen i forbruget af antibiotika til produktionsdyr, har analysen særligtfokus på antibiotika til svin. Det skyldes, at det er i svineproduktionen, at langt den største del afantibiotikaen (80 pct.) anvendes.Analysen giver ikke anledning til at konkludere, at liberaliseringen har medført et øget forbrugaf antibiotika til svin. Analysen viser, at der er en sæsonvariation i forbruget af antibiotika meddet højeste forbrug i 1. kvartal af året og det laveste forbrug i 3. kvartal af året. Disse sæsonud-sving er formentlig relateret til sygdomsforekomst.Sammenligning af kvartalstal for forbruget før og efter liberaliseringen viser, at forbruget i kvar-talerne efter liberaliseringen ligger nogenlunde på niveau med forbruget før liberaliseringen. Iøvrigt bemærkes, at forbruget af antibiotika til svin har været nogenlunde stabilt i perioden fra2005 til starten af 2008.Arbejdsgruppen finder det væsentligt at bemærke, at rapporten viser, at landbruget i en vis ud-strækning har omlagt forbruget af antibiotika, således at forbruget af de hyppigst anvendte stof-fer, som udgør et resistensproblem, er blevet reduceret i de seneste år.

4. Distributionsstrukturen før og efter liberaliseringenAllerede inden liberaliseringen af lægemidler til produktionsdyr var der sket en centralisering afomsætningen af lægemidler til produktionsdyr.Således fremgår det af bemærkningerne til lovforslaget, at udviklingen på området for lægemid-ler til produktionsdyr har vist, at forsyningssikkerheden kan varetages via andre distributions-former end den traditionelle apoteks-distributionsstruktur. Ydermere fremgår det af lovforslaget,at hovedparten af omsætningen er koncentreret på et mindre antal apoteker, og at der er etableretleveringsordninger, som indebærer, at lægemidler til produktionsdyr kan udbringes i hele landeti løbet af få timer. Det var derfor konklusionen inden liberaliseringen, at der ikke var forsy-ningsmæssige forhold, der forhindrede, at etableringsretten i forhold til forhandling af lægemid-ler til produktionsdyr kunne gives fri.

4.1 Politiske overvejelser i forbindelse med liberaliseringenAf den politiske aftale fremgår det, at der skal sikres en rimelig og let adgang til køb af læge-midler til dyr, herunder i tyndt befolkede egne af landet.Desuden fremgår det af den politiske aftale, at der vil være apotekere, der i en overgangsperiodevil have behov for særlig støtte – på grund af bortfald af en del af omsætningen af lægemidler tilproduktionsdyr. Det indgår derfor i aftalen, at særligt hårdt ramte apotekere i en overgangsperi-ode kompenseres i forbindelse med bortfald af en del af omsætningen.De følgende afsnit belyser ovenstående to aftalepunkter, nemlig:1. at der skal sikres en rimelig og let adgang til køb af lægemidler til dyr - herunder i tyndtbefolkede egne af landet.2. at særligt hårdt ramte apotekere i en overgangsperiode kompenseres i forbindelse medbortfald af en del af omsætningen.

4.2. Tilgængelighed - geografisk fordeling af forhandlerneI forbindelse med liberaliseringen af salget af lægemidler til produktionsdyr blev det besluttet,at apotekerne skal meddele Lægemiddelstyrelsen, såfremt de forhandler lægemidler til produk-tionsdyr. Pr. 1. maj 2009 er der 103 apoteker, der har meddelt Lægemiddelstyrelsen, at de for-handler lægemidler til produktionsdyr. Herudover er der pr. 1. maj 2 virksomheder, der er god-kendt til forhandling af lægemidler til produktionsdyr. Der er altså pr. 1. maj 2009 i alt 105 for-handlere af lægemidler til produktionsdyr. Dvs. 105 forhandlere har forpligtelse til at fremskaffelægemidler til produktionsdyr i henhold til lovgivningen.Af nedenstående Danmarkskort fremgår den geografiske fordeling af disse forhandlere, idetforhandlerne er markeret med en rød prik på kortet.

4.3. Centralisering af omsætningenSom indledningsvist nævnt fremgår det af lovforslaget, at der allerede inden liberaliseringen varsket en centralisering af omsætningen af lægemidler til produktionsdyr. For at belyse om der ersket en yderligere centralisering af omsætningen af lægemidler til produktionsdyr efter liberali-seringen, inddeles antallet af forhandlere i omsætningsintervaller. Omsætningsintervallernedækker en omsætning fra over 100.000 kr. til over 10 mio. kr. Inddelingen inkluderer både apo-teker og veterinære forhandlere.Omsætningen, der danner baggrund for inddelingen i omsætningsintervaller, er den samledeomsætning af lægemidler til erhvervsdyr og produktionsdyr (ekskl. magistrelle lægemidler)2.Årsagen til, at der ikke udelukkende fokuseres på omsætningen til produktionsdyr er, at der førliberaliseringen ikke blev skelnet mellem de to omsætningstyper i apotekernes årsregnskaber,Et eksempel på et erhvervsdyr er en chipmærket rideskolehest, mens et produktionsdyr fx er en dyreart,der anvendes til fødevareproduktion.2

Det fremgår af tabellen, at der efter liberaliseringen er sket en yderligere centralisering af om-sætningen af lægemidler til produktionsdyr, idet antallet af forhandlere, der sælger for over100.000 kr. er faldet fra 181 forhandlere i 2006 (året inden liberaliseringen) til 146 forhandlere i2008 (året efter liberaliseringen). Dvs. der har været en nedgang i antallet af forhandlere på 35 iperioden 2006-2008.Det fremgår endvidere af tabellen, at der har været et fald i antallet af forhandlere fra 2006 til2008 i samtlige omsætningsintervaller, med undtagelse af dels intervallet over 10 mio. kr., hvorder er kommet yderligere en forhandler, dels intervallet 1-5 mio. kr. hvor der ingen ændring erfra 2007 til 2008.For at afklare yderligere i hvilket omfang, der har fundet en centralisering sted, opgøres mar-kedsandelene for forhandlerne ud fra de samme omsætningsintervaller som i ovenstående tabel.Opgørelsen af markedsandelen er opgjort i forhold til årets omsætning, uanset om denne harværet faldende i forhold til året før.4.3.2. Markedsandel for forhandlere i %År/kr.Samlet omsætningaf lægemidler tilerhvervsdyr ogproduktionsdyr742.541.594 kr.775.566.867 kr.822.415.342 kr.800.474.315 kr.> 100.000< 500.000> 500.000< 1.000.000> 1.000.000< 5.000.000> 5.000.000< 10.000.000> 10.000.000

25Det fremgår af ovenstående tabel, at forhandlere, der sælger for mere end 10 mio. kr., varetager70 % af salget af lægemidler til produktionsdyr i 2008 sammenlignet med en tilsvarende mar-kedsandel på 62 % i året før liberaliseringen.4.4. Liberaliseringens påvirkning på den humane distributionsstruktur - veterinær kom-pensationCentraliseringen af omsætningen af lægemidler til produktionsdyr hos enkelte forhandlere samtdet forhold, at der er kommet to nye veterinære forhandlere som følge af liberaliseringen, harbetydet, at nogle apoteker har tabt omsætning af lægemidler til produktionsdyr. Apotekerne, derhar tabt mere end 500.000 kr. i omsætning af lægemidler til produktionsdyr samt i øvrigt opfyl-der en række objektive kriterier angående apotekets øvrige omsætningsforhold, fx at apoteketsøvrige omsætning i 2006 var under den gennemsnitlige omsætning for landets apoteker i 2006,har fået udbetalt kompensation. Den udbetalte kompensation står i forhold til den tabte omsæt-ning. Af nedenstående oversigt fremgår bl.a. antallet af apoteker, der er blevet kompenseret fortabt veterinær omsætning, samt hvilket beløb der er tale om.4.4.1 Oversigt over udbetalt veterinær kompensation for 2007 og 20082007907.242 kr.21162.136 kr. / 6.674 kr.43.202 kr.20081.521.058 kr.26284.882 kr. / 2.389 kr.59.087 kr.

Det fremgår, at 26 apoteker har været berørt af bortfald af betydelig veterinær omsætning i2008. Den udbetalte kompensation er dog væsentlig lavere end forventet, idet puljen til veteri-nær kompensation i henholdsvis 2007 og 2008 var på henholdsvis 8 mio. kr. (helårseffekt) og 6mio. kr.Herudover indgår apotekets nye omsætningsniveau (dvs. apotekets omsætning eksklusiv evt.omsætning af lægemidler til produktionsdyr) i Lægemiddelstyrelsens vurderinger i forbindelsemed forsyningsstruktursager. Det betyder, at i forsyningsstruktursager, hvor det vurderes om etledigt apotek skal genopslås som selvstændigt apotek eller evt. omdannes til en supplerendeenhed eller apoteksfilial, tager Lægemiddelstyrelsen højde for det ændrede omsætningsniveau.At et apotek omdannes til supplerende enhed eller apoteksfilial har ingen betydning for forsy-ningsstrukturen, idet der fortsat kan ekspederes recepter direkte fra disse typer af enheder. Iforlængelse heraf skal det bemærkes, at Lægemiddelstyrelsen ikke har modtaget afskedsbegæ-ringer fra apotekere med begrundelsen at årsagen til afskedsbegæringen er tabt veterinær om-sætning.

Kapitel 5 – Sammenblanding af økonomiske interesser – herunder dyrlægers uvil-dighed5.1. Politiske overvejelser i forbindelse med liberaliseringenEt af hovedprincipperne bag aftalen om distributionen af lægemidler til produktionsdyr er, atdistributionen skal ske forsvarligt og sikkert, og at udleveringen skal ledsages af nødvendig oguvildig information og rådgivning. Ubegrundet salg og forbrug af veterinære lægemidler, somkan kompromittere fødevaresikkerheden og dyrevelfærden, bør undgås.På den baggrund blev der med aftalen besluttet følgende hovedprincipper for lovgivningen omliberaliseringen:1) Forhandlere af lægemidler til produktionsdyr må ikke uden Lægemiddelstyrelsen tilla-delse drive eller have tilknytning til en anden virksomhed, der håndterer medicin. Sigtetmed denne bestemmelse, som er udmøntet i lægemiddellovens § 40 a, stk. 3, er at for-hindre, at en forhandler af lægemidler til produktionsdyr ved rådgivning eller udleve-ring af lægemidler påvirkes af en eventuel tilknytning til en lægemiddelhåndterendevirksomhed. En sådan tilknytning kan skabe tvivl om, hvorvidt medicinen til anvendel-se i landbruget udleveres i overensstemmelse med dyrlægens anvisninger, behandlings-vejledninger og lignende.2) Dyrlæger må ikke have økonomiske interesser i virksomheder, der producerer, importe-rer eller distribuerer lægemidler til produktionsdyr . I aftalen blev der lagt stor vægt påat sikre såkaldte ”vandtætte skotter” mellem dem, der tjener penge på salg af veterinærelægemidler, og dem, der ordinerer lægemidlerne, og navnlig ønskede man at regulere ogkontrollere dyrlægernes økonomiske uafhængighed. Dette hensyn skulle sikres med enlovmæssig regulering af dyrlægers ret til at have økonomiske interesser i landbruget ogmedicinalindustrien. Denne bestemmelse er udmøntet i dyrlægelovens § 8a.3) Forhandlere af lægemidler til produktionsdyr må ikke forhandle eller udlevere andre va-rer end lægemidler til produktionsdyr. Sigtet med denne bestemmelse, som er udmønteti lægemiddellovens § 40 a, stk. 2, er at forhindre en sammenblanding af lægemiddelsalgog øvrige leverancer til landbruget. Såfremt forhandlere af lægemidler til produktions-dyr indgår i et ejerskab med andre virksomheder, følger det af § 40 a, stk. 2, at forhand-lere af lægemidler til produktionsdyr skal drive sine aktiviteter ud fra en selvstændigorganisation. Leverancevilkårene for lægemidler til produktionsdyr må således ikke inogen form være betinget af andre leverancer til brugeren.

Det bemærkes, at det ikke er i modstrid med lovgivningen at yde rabatter og bonusser til land-manden i forbindelse med køb af lægemidler. Dog er det i modstrid med lovgivningen at ydelandmanden rabatter og bonus, som er betinget af køb af andre varer end lægemidler.Med henblik på at forene myndighedernes indsats i forhold til kontrollen blev der desuden be-sluttet at etablere en task force, der skulle styrke myndighedernes kontrolmuligheder i forholdtil eventuel sammenblanding af de økonomiske interesser.Nedenfor redegøres der nærmere for de ovenfor nævnte bestemmelser5.2. Tilknytning (lægemiddellovens § 40 a, stk. 3)Med henblik på at forhindre at en forhandler af lægemidler til produktionsdyr ved rådgivningeller udlevering af lægemidler påvirkes af en eventuel tilknytning til en lægemiddelhåndterendevirksomhed indførtes med lovændringen i 2006 en ny bestemmelse i lægemiddellovens § 40a,

28stk. 3. Bestemmelsen fastsætter, at forhandlere af lægemidler til produktionsdyr ikke uden Læ-gemiddelstyrelsens tilladelse må drive eller have tilknytning til en anden virksomhed med tilla-delse efter lægemiddellovens § 39 stk. 1 eller 2, dog med undtagelse af andre virksomheder, derhar tilladelse til forhandling til brugerne af lægemidler til produktionsdyr.Bestemmelsen svarer til bestemmelsen i apotekerlovens § 3, stk. 3, og sidestiller således for-handlere af lægemidler til produktionsdyr uden for apotek, med apotekere der vælger at for-handle lægemidler til produktionsdyr.Det fremgår af bestemmelsens forarbejder, at bestemmelsen vil omfatte personer og virksomhe-der, der har opnået tilladelse efter § 39, stk. 1 til forhandling til brugerne af lægemidler til pro-duktionsdyr. Bestemmelsen vil endvidere omfatte ledelsen, af sådanne virksomheder. Hvis virk-somheden er organiseret i selskabsform, vil ledelsen omfatte bestyrelsen såvel som den dagligeledelse. Ledelsen af en sådan virksomhed må således efter bestemmelsen ikke uden Lægemid-delstyrelsens tilladelse drive eller være knyttet til en lægemiddelhåndterende virksomhed, her-under f.eks. i form af aktier af væsentlig størrelse, varetagelse i bestyrelsesposter i sådanne læ-gemiddelvirksomheder eller lignende. Bestemmelsen vil endvidere omfatte forhandleren somsådan, dvs. personen/enkeltmandsvirksomheden/selskabet.Bestemmelsen vil ifølge forarbejderne blive administreret restriktivt, og tilladelse vil ikke blivegivet, hvis en forhandler, dvs. både virksomheden som sådan og dennes ledelse, har en tilknyt-ning til en lægemiddelvirksomhed som er af en sådan karakter, at det kan befrygtes, at forhand-lerens udleveringspraksis eller information og vejledning af brugerne m.v. kan blive påvirketheraf.5.2.1 Opfølgning på lovgivningen – Beskrivelse af sagerLægemiddelstyrelsen har indtil videre modtaget to ansøgninger om tilladelse til forhandling aflægemidler til produktionsdyr. Begge ansøgninger er imødekommet. Herudover har styrelsenudtalt sig vejledende om apotekeres adgang til at engagere sig økonomisk i en forhandler aflægemidler til produktionsdyr uden for apotek. Nedenfor refereres 2 af disse sager.Lægemiddelstyrelsen har bl.a. taget stilling til spørgsmålet om tilknytning efter § 40a, stk. 3, ien sag, hvor den virksomhed, der ansøgte om forhandlertilladelse havde tilknytning til i alt 5lægemiddelhåndterende virksomheder, heraf flere fodermøller. Lægemiddelstyrelsen fandt idenne sag på baggrund af en konkret vurdering, at der ikke var frygt for, at forhandlerens udle-veringspraksis eller information og vejledning kunne blive påvirket af tilknytningen til de oply-ste lægemiddelhåndterende virksomeheder. Ved denne vurdering blev der særligt lagt vægt på,hvilke lægemidler de enkelte virksomheder forhandlede, herunder at ingen af de tilknyttedevirksomheder kunne levere lægemidler, som forhandleren kunne sælge. Virksomheden blev påden baggrund meddelt tilladelse til såvel tilknytning som forhandling.Virksomheden blev samtidig orienteret om, at Lægemiddelstyrelsen skulle underrettes, hvis derskete ændringer i det overfor Lægemiddelstyrelsen oplyste om tilknytning.Pga tilladelsens konkrete karakter kan der ikke udledes noget generelt om hvilket antal af til-knytninger, der er acceptabelt. Dette vil i forlængelse af det ovenfor beskrevne bero på en kon-kret vurdering af tilknytningens karakter samt hvilken type lægemidler, der er tale om.Lægemiddelstyrelsen har endvidere været forelagt et principielt spørgsmål vedrørende sammen-blanding af økonomiske interesser, og er i den forbindelse kommet med en vejledende udtalelse.Henvendelsen vedrørte apotekeres adgang til at være (med)ejer af en forhandler af lægemidlertil produktionsdyr uden for apotek. Henvendelsen vedrørte spørgsmålet, om en apoteker, der hargivet meddelelse efter apotekerlovens § 12a til at forhandle lægemidler til produktionsdyr kan

29være tilknyttet forhandlere af lægemidler til produktionsdyr uden for apotek, uden at der skalsøges tilladelse til tilknytning efter apotekerlovens § 3, stk. 3. Lægemiddelstyrelsen fandt påbaggrund af lovens forarbejder, at dette ikke var tilfældet. Lægemiddelstyrelsen fandt i forlæn-gelse heraf endvidere, at fordi apotekerens meddelelse efter apotekerlovens § 12a, stk. 1 om atsælge lægemidler til produktionsdyr er snævert knyttet til apoteksbevillingen, er en apotekersøkonomiske involvering i salg af lægemidler fra salgssteder, der ikke er knyttet til bevillingen,uforenelig med virket som apoteker.Som det fremgår, er Lægemiddelstyrelsens praksis i relation til lægemiddellovens § 40a, stk. 3indtil videre begrænset. De ovenfor refererede sager har dog givet Lægemiddelstyrelsen anled-ning til at tage stilling til principielle spørgsmål om grænserne for økonomisk sammenblanding.5.3. Dyrlægernes økonomiske uafhængighedI forhold til dyrlægernes uafhængighed af virksomheder, der beskæftiger sig med lægemidler tildyr, blev der ved en ændring af lov om dyrlæger indsat en ny § 8 a, der lovfæstede, at en prakti-serende dyrlæge eller dennes nærtstående ikke må have økonomiske interesser i virksomheder,der producerer, importerer eller distribuerer lægemidler til dyr. Med forbuddet ønskede man atsikre, at dyrlægerne i deres ordinationsvalg var uafhængige af landbrugets og medicinalindustri-ens økonomiske interesser, således at dyrlægernes ordinationer kun baserer sig på et objektivtog fagligt grundlag uden nogen form for hensyntagen til økonomiske interesser.Med lovændringen blev det forbudt for såvel dyrlæger, dennes ægtefælle, samlever eller be-slægtede i lige linje at være økonomisk afhængige eller have økonomiske forbindelser til virk-somheder, som producerer, importerer og distribuerer veterinære lægemidler. Uafhængighedenblev defineret således, at dyrlægen og dennes nærtstående, hverken gennem ejerskab, ansættel-sesforhold, ved modtagelse af vederlag eller på anden måde måtte have hverken direkte ellerindirekte økonomiske interesser i virksomheder, der producerer, importerer og distribuerer læ-gemidler til dyr. Lovændringen medførte dog mulighed for dispensation fra bestemmelsen isærlige tilfælde, fx hvis den økonomiske tilknytning var af midlertidig karakter, eller dyrlægenhavde en begrænset praksis.§ 8 a var en stramning af apotekerlovens begrænsninger af dyrlægers mulighed for at drive ellervære tilknyttet lægemiddelindustrien og distributionsleddet, og den var begrundet i hensynet tilfødevaresikkerheden og dyrevelfærden.Efter lovens ikrafttræden har Fødevarestyrelsen vejledt de praktiserende dyrlæger i dyrlægelo-vens § 8 a, ligesom bestemmelsen har været en del af fokusområdet for Fødevarestyrelsens Me-dicinrejsehold, der årligt gennemfører kontrol- og supervisionsbesøg hos 200 stordyrspraktise-rende dyrlæger. Ingen af besøgene har ført til sanktioner i forhold til § 8 a. I regi af Task Forcen(se også afsnit 5.4) verserer dog 3 større konkrete sager i forhold til dyrlægelovens § 8 a oglægemiddellovens § 39 om godkendelse af virksomheder forhandling m.v. af lægemidler.I relation til spørgsmålet om dyrlægernes økonomiske uafhængighed har interessenterne, jf.kapitel 7, rejst spørgsmålet om dyrlægernes fortjeneste ved salg af medicin til produktionsdyr.Hertil bemærkes, at det følger af § 39 i bekendtgørelse om dyrlægers anvendelse, udlevering ogordinering af lægemidler til dyr – (BEK nr 482 af 29/05/2007), at dyrlæger, der anvender ellerudleverer lægemidler til behandling af dyr, overfor kunden skal fastsætte forbrugerprisen forden anvendte eller udleverede pakning svarende til den forbrugerpris, der er fastsat af apoteketeller det veterinære salgssted. Ved udlevering af lægemidler kan dyrlæger dog opkræve et gebyrpå indtil 5 pct. af forbrugerprisen, jf. bekendtgørelsens § 41.

30Stramningen af kravet om dyrlægers økonomiske uafhængighed medførte efterfølgende kritikfra flere sider.Juridisk blev der rejst spørgsmål om, hvorvidt bestemmelsen var i overensstemmelse med DenEuropæiske Menneskerettighedskonvention, herunder bl.a. konventionens art. 12 om retten tilindgåelse af ægteskab. Det blev påpeget, at forbuddet mod ægtefællers og samleveres økonomi-ske interesser i lægemiddelindustrien og -distributionen var så rigid, at det anfægtede dyrlægersret til at gifte sig med den, man ønsker.Samtidig blev det fra industriens side påpeget, at forbuddet var svært at håndtere i praksis ogkrævede nærmere afklaring fra myndigheders side, bl.a. i spørgsmålet om hvilke former forvederlag, man som dyrlæge må modtage.På baggrund af kritikken blev dyrlægeloven ændret igen i foråret 2009. Med denne lovændringfastholdtes kravet om, at dyrlæger som udgangspunkt ikke må praktisere, såfremt de har øko-nomisk interesse i virksomheder tilknyttet lægemiddelindustrien og distributionsleddet. I mod-sætning til den tidligere § 8 a er der dog ikke tale om et decideret forbud, men et krav om, atdyrlægen skal søge om tilladelse til at praktisere, såfremt dyrlægen har sådanne økonomiskeinteresser. Som tidligere gives tilladelse kun i særlige tilfælde.Med lovændringen gælder forbuddet ikke længere for dyrlægens ægtefælle, samlever eller be-slægtede i lige linje. Dyrlægen skal nu blot oplyse om eventuelle nærtståendes økonomiske inte-resser. Ministeren bemyndiges dog til at meddele dyrlægen forbud mod at praktisere, såfremt deoplyste forhold er af en sådan karakter, at de skønnes at kunne påvirke dyrlægens ordinationsad-færd.Samtidig definerer lovens bemærkninger i endnu højere grad, hvad der menes med ”økonomi-ske interesser”. Det præciseres bl.a., at sådanne interesser skal være af en vis betydning ellerstørrelsesorden. Eksempelvis vil en ubetydelig ejerandel eller aktiepost i en virksomhed ikkemedføre krav om tilladelse, ligesom det præciseres, at der ikke er tale om direkte eller indirekteøkonomiske interesser, såfremt en praktiserende dyrlæge deltager i faglige konferencer sponso-reret af lægemiddelvirksomheder eller modtager gaver af ubetydelig værdi. Der gives desudeneksempler på, hvornår dyrlæger kan få tilladelse til praktisere med hjemmel i § 8 a, fx ved til-knytning til lægemiddelindustrien i en begrænset periode, eller ved deltagelse i forskningsforsøgmv. Med ændringen af § 8 a blev der således lagt op til en mindre restriktiv fortolkning afspørgsmålet om ”økonomiske interesser” end det, der var lagt op til i det oprindelige lovforslag.Det er den samlede vurdering, at med den netop ændrede § 8 a er der opnået en fornuftig balan-ce mellem på den ene side ønsket om at sikre dyrlægers økonomiske uafhængighed af hensyn tilfødevaresikkerheden og dyrevelfærden og på den anden side hensynet til dyrlægers øvrige ret-tigheder.Med hensyn til spørgsmålet om bestemmelsens praktiske anvendelighed er det også vurderin-gen, at bemærkningerne til lovændringen samt Fødevarestyrelsens øvrige informationsarbejdehar været med til at opklare den fortolkningstvivl, der har været omkring § 8 a. Fødevarevare-ministeriet vil dog løbende vurdere behovet for yderligere at afdække tvivlsspørgsmål omkringfortolkning af dyrlægeloven, navnlig § 8 a samt den nye § 8 b.5.4. Sammenblanding af medicinkøb og andre varerFor at forhindre en sammenblanding af lægemiddelsalg og øvrige leverancer til landbruget blevder med ændringen af lægemiddelloven indført et forbud mod på samme tid at være forhandleraf lægemidler til produktionsdyr og være forhandler af andre varer eller på anden måde væretilknyttet distributionsleddet. Kun i særlige tilfælde og med sundhedsministerens tilladelse må

31sådanne forhandlere varetage andre opgaver end de fastsatte rettigheder og pligter. Sortiments-afgrænsningen er udmøntet i lægemiddellovens § 40a, stk. 2, der udtømmende opregner de op-gaver en forhandler af lægemidler til produktionsdyr direkte til brugerne må varetage. Lovæn-dringen vedrørte hverken apotekernes sortimentsafgrænsning, der er uændret, eller grovvaresel-skabernes adgang til at sælge flere typer af varer. For så vidt angår grovvareselskaberne er kra-vet, som hidtil, at forhandling af f.eks. foderlægemidler og veterinære håndkøbslægemidlerkræver Lægemiddelstyrelsens særlige tilladelse.Det fremgår af lovens forarbejder, at reglerne ikke er til hinder for, at andre virksomheder ogpersoner – eksempelvis landmænd og grovvareselskaber – kan have økonomiske interesser ivirksomheder, der forhandler lægemidler til produktionsdyr. Det forudsættes i den forbindelse,at Lægemiddelstyrelsens tilladelse til tilknytning foreligger, hvor f.eks. grovvareselskabet tilligehar tilladelse til at håndtere lægemidler.Såfremt forhandleren af lægemidler til produktionsdyr indgår i et ejerskab med andre virksom-heder, følger det imidlertid af sortimentsafgrænsningen i § 40a, stk. 2, at forhandleren af læge-midler til produktionsdyr skal drive sine aktiviteter ud fra en selvstændig organisation, og atforhandlingen af lægemidler til produktionsdyr skal ske uafhængigt af forhandlingen af varer iandre selskaber eller lignende under samme ejerskab.Hvad angår bonus indførtes med Lægemiddellovens § 71 a, et forbud mod at udbetale bonus tilbrugeren af lægemidlet for så vidt angår apoteksforbeholdte lægemidler. Et tilsvarende forbuder ikke indført for så vidt angår ikke-apoteksforbeholdte lægemidler, og en sådan bonus på vete-rinærmedicin er derfor ikke i sig selv ulovlig4. Samtidig blev forbuddet for lægemiddelleveran-dører mod at yde andet end omkostningsbegrundede rabatter til bl.a. detailforhandlere af læge-midler præciseret. Dette forbud vedrører i modsætning til forbuddet mod bonus alle typer aflægemidler, jf. reklamebekendtgørelsens § 29.

5.5. Task forcens arbejdeSom opfølgning på den politiske aftale fra 2006 blev der etableret et formaliseret samarbejdemellem Lægemiddelstyrelsen, SKAT og Fødevarestyrelsen med henblik på at øge kontrollen pådet veterinærmedicinske område.Task Forcen har til formål at styrke kontrollen med ulovlig import af medicin og afdække dyr-lægers direkte og indirekte økonomiske interesser i lægemiddelvirksomheder.Task Forcen skal beskrive samarbejdsprocedurer og planlægge og udføre fælles projekter inden-for følgende områder:Ulovlig import til virksomheder og bedrifterSammenblanding af økonomiske interesser mellem dyrlæger og lægemiddelvirksomhe-derSammenblanding af økonomiske interesser mellem detailforhandlere og andre læge-middelvirksomheder - i form af medejerskab, aktieposter, mv. – mellem dyrlæger,landmænd og forhandlere.Forfalskning og omhældning af lægemidler eller kemikalier, der kan anvendes som ve-terinære lægemidlerEn af de nye forhandlere af veterinærmedicin har oplyst, at der gælder følgende principper for udbeta-ling af bonus: ”Hvis man har købt for eksempelvis for 350.000 kr. excl. moms får man 4 pct. af hele be-løbet. Bonus afregnes som kreditnota 31. dec., og modregnes ved fremadrettede køb. Hvis bonus er under200 kr. afregnes ikke. Bonus gives for loyalitet og afregnes automatisk, hvis der er en kontinuitet i hande-len. Der tages dog hensyn til sæsonkunder, så som minkavlere. Hvis man bliver kunde i løbet af året,omregnes perioden, som havde man været kunde hele året.”4

Task Forcen forener og koordinerer Fødevarestyrelsens og Lægemiddelstyrelsens indsats påovennævnte områder. Med henblik på at styrke myndighedernes kontrolmuligheder er SKATligeledes inddraget i Task Forcen.EtableringFødevarestyrelsen og Lægemiddelstyrelsen påbegyndte arbejdet med at etablere Task Forcen inovember 2006. Der blev nedsat en styregruppe med repræsentanter for de to styrelser samtSKAT. Styregruppen har udarbejdet kommissorium, samarbejdsprocedurer, kompetenceforde-ling og iværksat projekter siden 2007. Rammen for Task Forcens arbejde er endvidere konkreti-seret i samarbejdsaftalen mellem Lægemiddelstyrelsen og Fødevarestyrelsen.SamarbejdetTask Forcen har i sine første to år haft fokus på ulovlig forhandling og import af veterinærelægemidler. Task Forcens arbejde har bl.a. resulteret i tre bøder for ulovlig opbevaring af vete-rinære lægemidler og én indskærpelse for manglende optegnelser for anvendte veterinære læ-gemidler. Desuden er der sket to politianmeldelser vedr. ulovlig forhandling og import af vete-rinære lægemidler. I det ene tilfælde pågår der fortsat efterforskning med henblik på at identifi-cere de landmænd, der har købt medicin ulovligt.Task Forcen har desuden særligt fokuseret på afdækning af økonomiske relationer i forsynings-kæden af veterinærmedicin. Task Forcen har i den forbindelse gennemgået en række selskabs-og forsyningskonstruktioner med henblik at vurdere behovet for yderligere kontrol af sammen-blanding af økonomiske interesser.Som led i kontrolsamarbejdet er en række dyrlæger udpeget til en nærmere kontrol ud fra derespersonlige oplysninger med henblik på at afdække eventuel sammenblanding af økonomiskeinteresser mellem dyrlægevirksomheder og andre virksomheder i forsyningskæden.Myndighederne har desuden samarbejdet om:inspektioner af apoteker og forhandlere, der sælger veterinære lægemidler til produk-tionsdyransøgninger fra virksomheder, der ønsker godkendelse til forhandling af veterinære læ-gemidler til produktionsdyrrådgivning over for dyrlægerne om samarbejde med lægemiddelindustrienhenvendelser om særlige rabat og bonuskonstruktionersanktioner/bødestørrelser

Myndighederne har udviklet en drejebog (hvem kan/gør hvad) for styrelsernes samarbejde iforbindelse med kontrolopgaver med henblik på et optimalt samarbejde i forbindelse med kon-trolaktioner og afdækning af overtrædelser af lovgivningen.Resultater og den videre procesTask Forcen har betydet en væsentlig styrkelse af samarbejdet mellem Fødevarestyrelsen,SKAT og Lægemiddelstyrelsen. Samarbejdet er sat i mere faste rammer, og der er skabt et be-slutningsforum for iværksættelse af kontrolaktioner og styring af den fælles kontrolindsats. TaskForcen har bidraget til en styrkelse af den tværgående kontrol med ulovlig forhandling, distribu-tion og import af veterinære lægemidler samt med sammenblanding af økonomiske interessermellem dyrlæger, landmænd og forhandlere. Endvidere er Task Forcen et effektivt forum forgensidig informations- og erfaringsudveksling.

33Task Forcen vil fremover inddrage brugerne af ordningen i planlægningen af fremtidige kon-trolaktiviteter. Task Forcens fokus vil fortsat være på ulovlig forhandling og import af veterinæ-re lægemidler og sammenblanding af økonomiske interesser i forsyningskæden af lægemidler.Desuden vil sammenblanding af salg af lægemidler og andre varer, herunder særlige bonuskon-struktioner, indgå i Task Forcens fremtidige samarbejde. Endelig vil Task Forcen tillige se på,hvorvidt de gældende regler om dyrlægernes avance ved videresalg af veterinærmedicin funge-rer efter hensigten i et liberaliseret marked.5.6. Opsamling og konklusionMed liberaliseringsaftalen var der et udtrykkeligt ønske om, at liberaliseringen ikke medførteuheldig sammenblanding af økonomiske interesser til skade for fødevaresikkerheden.Med lovændringerne omkring dyrlægernes økonomiske uafhængighed måtte det efterfølgendekonstateres, at reguleringen var gået for vidt og bl.a. stillede spørgsmål ved lovens overens-stemmelse med Den Europæiske Menneskerettighedskonvention. Det er arbejdsgruppens umid-delbare vurdering, at der med den netop ændrede § 8 a er opnået en rimelig balance mellem påden ene side ønsket om at sikre dyrlægers økonomiske uafhængighed af hensyn til fødevaresik-kerheden og dyrevelfærden, og på den anden side hensynet til dyrlægers øvrige rettigheder.Der har endnu ikke været sager, hvor dyrlæger har søgt om tilladelse til at dispensere fra dentidligere § 8 a, og det er derfor uvist, hvordan myndigheder i konkrete sager vil administrereforbuddet. Med ændringen af § 8 a i mindre restriktiv retning må det dog vurderes, at antallet aftvivlsomme sager bliver mindre, da lovens bemærkninger nu klart indikerer, at der ved ”øko-nomisk interesse” forstå interesser af en vis betydning og størrelsesorden. Desuden har Fødeva-restyrelsens afholdt en række møder med Dyrlægeforeningen om emnet. Bl.a. på baggrund afinteressentmødet, jf. også kap. 7, er fødevaremyndighederne dog opmærksomme på, at der kanvære yderligere behov for oplysning om, hvordan myndighederne definerer begrebet ”økono-misk interesse”, jf. den ændrede § 8 a og 8 b.Med hensyn til reguleringen af sammenblandingen af medicinkøb og andre varer, er der i hørin-gerne givet udtryk for, at der sker en sammenblanding af salg af medicin og salg af andre varer,og at denne sammenblanding er forankret i grovvareselskaberne. Forhandling af lægemidleruden tilladelse er en overtrædelse af lægemiddelloven. Opfordring til at lægge sine medicinind-køb hos bestemte forhandlere udgør derimod ikke i sig selv en overtrædelse af lægemiddello-ven. Det må i den forbindelse tages i betragtning, at liberaliseringen er gennemført i en sektorder historisk er præget af faste samhandelsstrukturer. Landmændenes stærke bindinger til be-stemte forhandlere, i apotekssektoren såvel som uden for den, er imidlertid ikke i sig selv ulov-lig.Problemstillingen vil dog stadig være et område, der skal være dækket af myndighedernes be-vågenhed, herunder navnlig såfremt der er tale om overtrædelse af lægemiddellovgivningeneller dyrlægeloven. Det er dog ikke vurderingen, at historisk prægede samhandelsmønstre mv.kan ændres ved yderligere regulering eller lovændring.Med hensyn til task forcen er det vurderingen, at den har givet en væsentlig styrkelse af samar-bejdet mellem Lægemiddelstyrelsen, SKAT og Fødevarestyrelsen, da samarbejdet er sat i merefaste rammer end tidligere, og der er skabt et beslutningsforum for iværksættelse og styring affælles kontrolindsatser inden for myndighedernes områder. Task Forcens konkrete projekter ogsamarbejdet har bidraget til en styrkelse af den tværgående kontrol med ulovlig distribution afveterinære lægemidler og sammenblanding af interesser i form af medejerskab, aktieposter, m.v.mellem dyrlæger, landmænd og forhandlere. Endvidere er Task Forcen et effektivt forum forgensidig informations- og erfaringsudveksling.

Kapitel 6: Fødevaresikkerhed og dyrevelfærd6.1. Baggrund for aftalens initiativerI tilknytning liberaliseringsaftalen blev der rejst spørgsmål om, hvorvidt liberaliseringen af sal-get af veterinære lægemidler – med forventning om faldende pris – vil kunne medføre en risikofor et ikke-fagligt, øget forbrug af sådanne lægemidler. Såfremt lægemidler til dyr, herundernavnlig antibiotika, ikke udelukkende ordineres på en veterinærfaglig baggrund, kan det kom-promittere fødevaresikkerheden og dyrevelfærden.Det blev derfor besluttet at gennemføre en række foranstaltninger med sigte på at styrke fødeva-resikkerheden og dyrevelfærden. Initiativerne sigter især på at sikre, at dyrlægerne i deres ordi-nationsvalg fortsat vil være uafhængige af landbrugets økonomiske interesser og ordinere anti-biotika fornuftigt. Initiativerne tager udgangspunkt i, at optimering af fødevaresikkerheden ogdyrevelfærden sker gennem vejledning og dialog mellem myndigheder, dyrlæger og besætning-sejere. Supervisionen og den løbende dialog omkring ”best practice” er suppleret med forskelli-ge former for kontrol- og sanktionsmuligheder.Jf. aftalen skulle følgende initiativer iværksætte:Omprioritering af medicinkontrollen med henblik på at styrke kontrollen med dyrlægernesordinationer.Supervision af de praktiserende dyrlæger i form af besøg hvert andet år, bl.a. med nedsæt-telse af et særligt supervisionsteam.Udarbejdelse af behandlingsvejledninger for svin og kvæg.Overvågning af dyrlæger der ordinerer meget store mængder antibiotika.Mulighed for skærpet tilsyn med dyrlæger, der ikke ændrer ordinationsvaner.Udarbejdelse af lovhjemmel til at meddele påbud om, at en dyrlæge skal iværksætte diagno-stiske laboratorieundersøgelser med henblik på at få verificeret den diagnose, der dannergrund for dyrlægens valg af behandling (lægemiddel).Landmænd med stærkt afvigende medicinforbrug kan underkastes kontrolbesøg sideløbendemed kontrollen af deres dyrlæge.Landmænd, der skifter dyrlæge mere end én gang om året, kan sættes under skærpet tilsynaf Fødevarestyrelsen med henblik på afdækning af uhensigtsmæssige medicinordinationerhos landmændenes nye dyrlæger.

Medicinrejseholdet samt supervisionsteamet er grundstenene i den opprioriterede supervision ogkontrol med dyrlæger og besætningsejereOmprioritering af medicinkontrollenMedicinkontrollen blev omprioriteret i løbet af 2007. Hvor der tidligere gennemførtes årligtkontrol af 40 stordyrspraktiserende6dyrlæger og 200 besætninger, gennemføres nu kontrol ogsupervision af 200 stordyrspraktiserende dyrlæger årligt. Kontrol af 400 forskellige dyrlægerover en 2-årig periode svarer til hovedparten af de erhvervsaktive stordyrspraktiserende dyrlæ-ger. Udover kontrol af dyrlægens efterlevelse af bestemmelserne for medicinanvendelse bestårkontrolbesøget også af en supervisionsdel, som er af mere vejledende karakter. Under supervisi-onsdel bliver dyrlægens ordinationsvaner gennemgået og dyrlægen vejledes i at anvende antibi-otika, med mindst risiko for resistensudvikling. Kontrollen og supervisionen varetages af 4 dyr-læger i supervisionsenheden.I 2007 blev der alene kontrolleret og superviseret 40 dyrlæger pga. forsinkelser i ansættelsen afde 4 dyrlæger i medicinkontrollens supervisionshold. Supervisionsholdet var fuldt operativ fra2008 og gennemførte kontrol og supervision af de første 200 dyrlæger.De første måneders supervision af de praktiserende dyrlæger skabte utilfredshed hos en del af depraktiserende dyrlæger. Dyrlægerne følte sig overvågede og for mange dyrlæger var det desu-den første gang de blev superviseret efter omlægningen af medicinkontrollen, hvorfor de ikkekunne forstå i hvilken sammenhæng, supervisionen blev udført. På et møde med Den DanskeDyrlægeforening blev baggrunden for liberaliseringen og den vedtagne supervision af de prakti-serende dyrlæger diskuteret. Information om supervisionen blev endvidere langt på Fødevare-styrelsens hjemmeside. Efter denne informationskampagne blev der grobund for en dialog medde praktiserende dyrlæger i stedet for en konfrontation samtidig med det nødvendige fokus påordinationer af lægemidler blev fastholdt. Antallet af dyrlæger der har klaget over supervisio-nen, fx i form af ministerhenvendelser, er desuden faldet siden hen.Medicinkontrollens supervision og kontrol og målrettede aktioner har vist sig meget effektive.Der er sket en ændring i ordinationsmønstret til svin, der udgør 80 % af det samlede antibiotika-forbrug til dyrene, og i dag er tetracykliner, der ikke er kritisk vigtige til mennesker, det hyp-pigst anvendte antibiotikum til svin, helt i tråd med Fødevarestyrelsens behandlingsvejledningerog supervision. Der har tidligere været problemer med et uhensigtsmæssigt ordinationsmønstertil fjerkræ i form af behandling med fluorokinoloner. Fluorokinoloner er antibiotika, der er kri-tisk vigtige til behandling af mennesker og giver stor risiko for udvikling af resistente bakterier.Omprioriteringen af medicinkontrollen og supervisionsholdets udadrettede aktiviteter har æn-dret antibiotikaforbruget til fjerkræ væsentligt, og behandling med fluorokinoloner er i høj graderstattet af almindelig penicillinbehandling uden risiko for fødevaresikkerheden.BehandlingsvejledningerJf. liberaliseringsaftalen er der blevet udarbejdet behandlingsvejledninger til produktionsdyr ogen vejledning til kvæg udover den allerede eksisterende til svin. Behandlingsvejledningernerummer rekommandationslister for medicineringen, og er desuden udarbejdet efter et helt nytkoncept med det formål at give de praktiserende dyrlæger en let tilgængelig vejledning, som kandanne grundlag for et fagligt fornuftigt valg af antibiotika til behandling af produktionsdyr.Hensigten er at optimere behandlingen under hensyntagen til fødevaresikkerheden og de fremti-dige behandlingsmuligheder for mennesker, uden at bringe dyresundhed og -velfærd i fare.Dermed sikres muligheden for en fortsat effektiv antibiotikabehandling af både dyr og menne-sker.6

37Mht. behandlingsvejledningen for fjerkræ er det blevet prioriteret først at udarbejde en ny be-handlingsvejledning til svin til erstatning for den foreliggende behandlingsvejledning, der blevudarbejdet i 2005. Baggrunden for prioriteringen er, at antibiotikaforbruget til svin udgør 80 %af det samlede forbrug, og en ny behandlingsvejledning udarbejdet efter det nye og forbedredekoncept vurderes at have større relevans og effekt end en behandlingsvejledning for fjerkræ. Derer kun få dyrlæger, der beskæftiger sig med behandling af produktionsfjerkræ, og der er i dagsamlet set et lavt forbrug af antibiotika til denne dyregruppe, hvilket bl.a. kan tilskrives medi-cinkontrollens indsats. Den nye behandlingsvejledning til svin forventes færdig primo oktober2009.Jf. ovennævnte afsnit må det vurderes, at kombinationen af behandlingsvejledninger, supervisi-on og målrettede kontrolaktioner har haft en positiv udvikling på antibiotikaanvendelsen, såle-des at fødevaresikkerheden og dyrevelfærden ikke kompromitteres af de faldende medicinpriser.Øget overvågning af dyrlæger med ordination af meget store mængderI løbet af 2008 har der været specielt fokus på dyrlæger med meget stor udlevering og ordinati-on af veterinære lægemidler. Disse dyrlæger vil også blive kontrolleret i dette år og derefter vilresultaterne kunne opgøres og effekten af indsatsen kunne vurderes for denne gruppe af dyrlæ-ger og hvorvidt den øgede overvågning skal fortsættes for den enkelte dyrlæge.Skærpet tilsyn med dyrlæger, der ikke ændrer ordinationsvaner.Jf. den politiske aftale har det været muligt at føre skærpet tilsyn med dyrlæger, der har et uhen-sigtsmæssigt ordinationsvalg, fx ved valg af antibiotika som er kritisk vigtigt til behandling afmennesker eller pga. mangler ved besøgs- og statusrapporter.En snes dyrlæger har været underlagt sådanne supplerende tiltag i form af skærpet tilsyn i korte-re eller længere tid. Nogle af de dyrlæger, der har været under skærpet tilsyn m.v., er også sam-tidig blevet sanktioneret med bøder eller politianmeldelser. De supplerende tiltag i form afskærpede tilsyn m.v. har medført ændrede arbejdsgange hos dyrlægerne, hvorefter tilsynet erblevet ophævet. Disse sager er ikke afsluttet med yderligere sanktioneringer. I et tilfælde er detskærpede tilsyn blevet påklaget til Sekretariatet for Fødevare- og Veterinærklager. Denne klage-sag er endnu ikke afsluttet.Påbud om diagnostik gennem laboratorie-undersøgelser.Som opfølgning på liberaliseringsaftalen blev der ved ændring af dyrlægeloven indført mulig-hed for at meddele påbud til en dyrlæge med henblik på, at dyrlægen skal iværksætte diagnosti-ske laboratorieundersøgelser forud for ordination af kritisk vigtige antibiotika. Ved manglendeefterlevelse af disse resultater kan der sanktioneres. Med hjemlen sikres det, at dyrlæger, derbeskæftiger sig fødevareproducerende dyr, ikke kontinuerligt og på et ikke-verificeret grundlagudskriver antibiotika.Veterinærrejseholdets supervisionshold har i 2008 behandlet 3 sager med henblik på iværksæt-telse af et påbud om laboratoriediagnostik. 2 af dyrlægerne havde dog ændret ordinationsmøn-ster og den sidste dokumenterede behandlingen med fremsendelse af laboratorieundersøgelse.Selvom antallet af sager er meget begrænsede, må det ud fra to af sagerne vurderes, at mulighe-den/risikoen for påbud, er medvirkende til ændring af uhensigtsmæssige ordinationsvaner, hvil-ket var ønsket med lovændringen.Landmænd med stærkt afvigende medicinforbrug vil blive underkastet kontrolbesøg sideløbendemed kontrollen af deres dyrlæge.Som opfølgning på de aftalte initiativer er der endvidere gennemført kontrolaktioner i besætnin-ger, der har dyrlæger med store eller atypiske ordinationer af lægemidler. Til dato er der foreta-get aktioner overfor 6 dyrlæger og 70 besætninger, hvor der gennemføres samtidig kontrol hos

38dyrlægen og ude i de besætninger, som dyrlægen ordinerer medicin til. Aktionerne har medførtsanktionering af dyrlægerne og flertallet af landmændene for overtrædelse af reglerne om vete-rinære lægemidler.Landmænd, der skifter dyrlæge mere end én gang om året, sættes under skærpet tilsynLigeledes er der udført kontrol af landmænd, der ofte skifter dyrlæge. Kontrollen er gennemførtved at undersøge registreringer i forbindelse med besøgene hos de enkelte dyrlæger. I alle deundersøgte sammenhænge har der været en naturlig forklaring i form af sygdom, barselsorlov,fraflytninger osv. der har retfærdiggjort skift af dyrlæge.Værktøjer til at fremme hensigtsmæssig ordinationsadfærdFormålet med de tre nedenstående initiativer er at sikre den bedst mulige udnyttelse af de tekni-ske muligheder for at fremme en hensigtsmæssig ordinationsadfærd hos dyrlægerne.A) Daglige opdateringer af VetstatVetstat er et register over forbruget på besætningsniveau af receptpligtige lægemidler til dyr.Der har længe været et ønske fra tilsynsmyndighederne om, at Vetstat opdateres på daglig basis,således at myndighederne har adgang til opdaterede data ved kontrolbesøg.Lægemiddelstyrelsen har udviklet en løsning, som skal håndtere de forskellige typer af indberet-tere af omsætningstal til lægemiddelstatistikken:1) Apotekere, der sælger lægemidler til produktionsdyr2) Liberaliserede forhandlere af lægemidler til produktionsdyr (der er pt. to)Der er på den baggrund udviklet to forskellige indberetningsveje:1) Apotekerne anvender i princippet samme metode og samme sikre forbindelse (Medicin-nettet) til de daglige indberetninger, som de i forvejen benytter ved de månedlige indbe-retninger af oplysninger om omsætningen af lægemidler til Lægemiddelstyrelsen. Ene-ste forskel er blot, at data placeres således, at DTU Veterinærinstituttets systemleveran-dør dagligt kan hente dem.2) De liberaliserede forhandlere indberetter direkte til en sikker FTP-server hos Lægemid-delstyrelsen, hvorefter data placeres således, DTU Veterinærinstituttets systemleveran-dør dagligt kan hente dem.De tekniske løsninger i forhold til at kunne aflevere og videresende data til DTU Veterinærinsti-tuttet/Vetstat er etableret.Det juridiske grundlag for initiativet er fastlagt via en tilpasning af ”Bekendtgørelse om indbe-retning af oplysninger til lægemiddelstatistik”, hvor snitflade, FTP-server mv. beskrives. Æn-dringerne i bekendtgørelsen træder i kraft den 1. september 2009, hvorefter den samlede løsningkan sættes i drift.B) Elektroniske recepter for medicin til dyrIndførelse af et system med elektroniske recepter for medicin til dyr - frem for papirrecepter -ville kunne reducere de administrative byrder for dyrlæger og landmænd og ville samtidig kun-ne forbedre datakvaliteten vedrørende salg af veterinærmedicin.Lægemiddelstyrelsen har på den baggrund i samarbejde med Deloitte gennemført et kortlæg-nings- og analysearbejde, som har resulteret i en rapport med beslutningsgrundlag for det viderearbejde med elektroniske veterinære recepter.Analysens fokus var rettet mod belysning af to mulige løsningsscenarier, 1) en løsning, hvorkoncept og grundlag for elektroniske recepter på det veterinære område baseres på den eksiste-

39rende receptserver på det humane område og 2) en løsning, hvor konceptet for elektroniske re-cepter på det veterinære område gentænkes.Rapporten understreger vigtigheden af at inddrage interessenterne i forbindelse med beslutningom det videre arbejde med elektroniske veterinære recepter. Interessenterne i projektet tilkende-giver følgende målsætninger som interessanteforenklet recepthåndtering for dyrlægerreducering af indtastningsarbejdet for salgsstederforbedret kvalitet af recepter modtaget fra dyrlægerforøget kvalitet i data om handel med receptpligtige lægemidler til produktionsdyrRapporten konkluderer, at et teknisk grundlag kan etableres for elektroniske veterinære recepteri løbet af 10-13 mdr. fra beslutningsdato. Der foreligger samtidig en vurdering af etablerings-omkostninger på 7,5 – 10,5 mio. kr. til dette formål. Denne vurdering medtager ikke interneomkostninger hos myndigheden/myndighederne med ansvaret for udvikling og implementeringaf en løsning. Der er i lovbemærkningerne afsat en pulje på 1,5 mio. kr. til dette formål.I lyset af ovenstående er det arbejdsgruppens vurdering, at det ikke er realistisk at arbejde videremed etableringen af e-recepter til dyr i dette regi.C) VetpraxVetprax er et system, hvor dyrlæger kan sammenligne deres eget ordinationsmønster med andredyrlægers. På det humanmedicinske område har der i en årrække været etableret et sådan sy-stem, som anvendes af læger og de regionale lægemiddelkonsulenter. Et lignende system harværet efterspurgt på det veterinære område.Kravspecifikation til VetPrax er udarbejdet, men dataleverandør er ikke kontaktet, idet det iforbindelse med etablering af Fødevarestyrelsens nye datavarehus, jf. Veterinærforliget kanvurderes hvorvidt det er mest rentabelt, at lade VetPrax indgå som en del af det fremtidige data-varehus. Indtil dette er afklaret udtrækkes der manuelt data og opgørelser for medicinforbrugettil brug for kontrollen og supervisionen.6.3. Sanktioner som følge af de iværksatte initiativerFigur 9 viser antallet af sanktioner7i forbindelse med medicinkontrollen af stordyrspraktiseren-de dyrlæger.Figur 9: Udviklingen i andelen af sanktioner fra 2005 til 2008

Da kontrollen i perioden er udvidet fra 40 til 200 dyrlæger kan kontrolresultaterne umiddelbartikke sammenlignes, men der ses en faldende tendens i sanktionsniveauet. Tendensen skyldesefter Fødevarestyrelsens vurdering, at kendskabet til regelsættet for lægemiddelordination erblevet udbredt til langt hovedparten af de praktiserende dyrlæger samtidig med, at dyrlægernehar indrettet deres praksisudøvelse i overensstemmelse med den gældende lovgivning.Uregelmæssigheder i den enkelte dyrlæges ordinationsvaner sanktioneres ikke, men ændres somved vejledning og dialog under supervisionsdelen. Overtrædelser vedrørende bestemmelseromkring anvendelse af fluorokinoloner, hvor dyrlægen typisk ikke har kunnet dokumenterenødvendigheden i anvendelsen, er dog sanktioner.Figur 10 viser resultaterne af kontrollen og supervisionen af 200 dyrlæger over 4 kvartaler i2008. Tabellen viser en nogenlunde ensartet fordeling af sanktionstyper kvartalerne i mellem.Et egentligt billede af supervisionens effekt på antallet af sanktioner og dermed på dyrlægernesefterlevelse af medicinreglerne vil først kunne måles, når dyrlæger, der tidligere har været su-perviseret, atter bliver besøgt med henblik på kontrol og supervision.

426.4. Opsamling og konklusionI forhold til styrkelse af fødevaresikkerhed og dyrevelfærd er der ved de iværksatte initiativertilstræbt at sikre dyrlægernes uafhængighed af landbrugets økonomiske interesser samt sikre etfornuftigt forbrug og ordinationsvalg af antibiotika under samtidig hensyntagen til fortsat goddyrevelfærd. Herunder ved på bedst mulig måde at udnytte af de tekniske muligheder for atfremme en hensigtsmæssig ordinationsadfærd og en mere rationel lægemiddelanvendelse ilandbruget.Formålet med supervision er primært at ændre dyrlægernes holdninger til ordination af antibio-tika. Indsatsen sker især ved information og vejledning, men også ved kontrol. Specielt fokus errettet mod holdningen til ordination af kritisk vigtige antibiotika til mennesker og antibiotika,der øger risikoen for udvikling af resistente bakterier, der kan true fødevaresikkerheden og defortsatte behandlingsmuligheder.Medicinkontrollen og supervisionen har vist sig meget effektive. Som det fremgår af kapitel 2,er der sket en ændring i ordinationsmønstret til svin, bl.a. er tetracykliner i dag det hyppigstanvendte antibiotikum til svin og da tetracykliner ikke et kritisk vigtige til mennesker, er denneudvikling helt i tråd med Fødevarestyrelsens anbefalinger til sikring af fødevaresikkerheden.Endvidere har der tidligere bl.a. været problemer med en uhensigtsmæssig behandling med fluo-rokinoloner. Fluorokinoloner er antibiotika, der er kritisk vigtige til behandling af mennesker oggiver stor risiko for udvikling af resistente bakterier, der kan true fødevaresikkerheden. Ændrin-gerne har ikke medført dårligere dyrevelfærd, idet andre anbefalede antibiotika i behandlings-vejledningerne kan anvendes til behandling af syge dyr.Hos dyrlæger, der er sat under skærpet tilsyn, har dette medført ændrede arbejdsgange hos dyr-lægerne. I alle de undersøgte sammenhænge, hvor landmænd skifter dyrlæge, har der været ennaturlig forklaring i form af sygdom, barselsorlov, fraflytninger osv., der har retfærdiggjort skiftaf dyrlæge.Der har siden 2005 været en faldende tendens i sanktionsniveauet over for de stordyrspraktise-rende dyrlæger. Denne tendens fortsættes efter liberaliseringsaftalen. Et egentligt billede af su-pervisionens effekt på antallet af sanktioner og dermed på dyrlægernes efterlevelse af medicin-reglerne vil først kunne måles, når dyrlæger, der tidligere har været superviseret, atter bliverbesøgt med henblik på kontrol og supervision.Det kan derfor konkluderes, at samtlige initiativer, jf. liberaliseringsaftalen, er iværksat og i storgrad implementeret i Fødevarestyrelsens arbejde med sikring af fødevaresikkerheden og dyre-velfærden. Samtidig efterlever dyrlæger og landmænd i stor grad supervisionen, kontrollen samtbehandlingsvejledningerne til sikring af fødevaresikkerheden under fortsat hensyntagen til dy-revelfærden.Initiativerne vedrørende kontrol og supervision bør således fastholdes, og det bør overvejes,hvorvidt initiativerne kan udbygges yderligere, idet resultaterne har været gode.

Kapitel 7: Brugernes opfattelse af liberaliseringen7.1. BaggrundEt væsentligt element i evalueringen af liberaliseringen af forhandlingen af lægemidler til pro-duktionsdyr er brugernes opfattelser af kvalitet, service og tilgængelighed efter liberaliseringen.Arbejdsgruppen overvejede flere modeller for at få relevant feed back fra brugerne, og beslutte-de at lade Lægemiddelstyrelsen og Fødevarestyrelsen arrangere et møde med interessenterne.Mødet blev afholdt i Lægemiddelstyrelsen primo maj 2009, og Landbrugsrådet (Landbrug ogFødevarer), Den Danske Dyrlægeforening, Danmarks Apotekerforening, Vetpharm LøgstørApS, Vilovet A/S samt Veterinærmedicinsk Industriforening (Vif) var inviteret til at deltage. Påmødet fik interessenterne mulighed for at præsentere deres erfaringer fra de første 2 år medliberaliseringen, ligesom de blev opfordret til at indsende eventuelle supplerende kommentarerefterfølgende. 4 af de inviterede interessenter - Danmarks Apotekerforening, Vetpharm LøgstørApS, Vilovet A/S og Vif har benyttet sig af denne mulighed. Referat af interessentmødet eroptrykt som bilag 2 til rapporten. Interessenternes breve med supplerende kommentarer er op-trykt denne rapport som bilag 3.7.2. Opsamling på tilbagemelding fra brugerneDeltagerne udtrykte på mødet stor tilfredshed med at blive inddraget i evalueringsarbejdet samtønske om at blive inddraget også senere i processen.Det var den generelle opfattelse hos deltagerne, at liberaliseringen ikke havde medført proble-mer i forhold til hverkenservice eller tilgængelighed.Dyrlægeforeningen oplyste i den forbin-delse, at hverken dyrlægerne eller landmændene havde indvendinger i forhold til servicen efterliberaliseringen. Apotekerforeningen derimod fandt, at selv om der ikke i dag er problemer medtilgængeligheden, fordi forhandlerne af lægemidler til produktionsdyr er spredt ud over landet,kan dette billede ændre sig i fremtiden, og foreningen fandt i den forbindelse, at myndighedernemed liberaliseringen har mistet kontrollen med tilgængeligheden. Landbrugsrådet oplyste, atrådet forud for liberaliseringen ikke havde været optaget af spørgsmålet om service og tilgænge-lighed, men derimod af at priserne var for høje. Rådet undrede sig i den forbindelse over, atpriserne ikke var faldet mere.Med hensyn tilprisenpå lægemidler til produktionsdyr efter liberaliseringen var det opfattelsen,at den i den politiske aftale forudsatte gennemsigtighed i prisdannelsen ikke var til stede. Dyr-lægeforeningen fandt, at fraværet af faste priser indebar ekstraarbejde både i forhold til at ind-hente og notere priserne og i forhold til at oplyse landmændene om priserne, fordi landmændeneindbyrdes drøfter medicinpriserne og derfor tager ekstra kontakt til dyrlægen. Foreningen fandtpå den baggrund at dele af liberaliseringens gevinster på den måde gik tabt i merarbejde. Apote-kerforeningen har efter mødet indsendt supplerende bemærkninger, hvori foreningen bl.a. hargivet udtryk for, at de positive erfaringer, som kom frem på brugermødet ikke skulle tilskrivesliberaliseringen men snarere indsatsen for fødevaresikkersikkerhed og dyrevelfærd.VetpharmLøgstør påpegede på mødet, at den salgspris, der indberettes til Lægemiddelstyrelsen og oplysestil landmanden ikke omfatter efterfølgende udbetalt bonus. Efter mødet har Vetpharm Løgstørforeslået at apoteker/forhandlere pålægges at beregne de praktiserende dyrlægers videresalgsprisfor at gøre prisfastsættelsen mere synlig for slutbrugeren.Vilovet har efter mødet indsendt kopi af det introduktionsmateriale, der sendes til nye kunder,og hvoraf det fremgår, at der foruden priser der ligger ca. 10 pct. under medicinalfirmaernesvejledende priser ydes en bonus på 0 – 6 pct. baseret på den årlige samhandel. Denne bonusafregnes som kreditnota ved udgangen af året og modregnes ved fremtidige køb eller udbetales.

44VIF og Apotekerforeningen havde begge kendskab til, at der foruden bonusordninger fandtsammenblanding af salg af medicin og andre varer sted, og problematiserede i den forbindelsegrovvareselskabernes rolle. VIF understregede, at denne sammenblanding ikke kun fandt stedhos de to liberaliserede forhandlere. Apotekerforeningen oplyste, at der var sket en ændring irabatordningerne, så det nu er industrien og grossisterne, der betaler størsteparten af rabat-ten/bonussen, da avancen hos den enkelte apoteker er så lav, at varerne ikke kan sælges billige-re. Apotekerforeningen har gentaget dette i de indsendte supplerende bemærkninger.I forlængelse af denne kommentar efterlyste VIF en øget kontrol med at reglerne om rabatter ogbonus blev overholdt, både i forbindelse med inspektionsbesøg og i den i forbindelse med libe-raliseringen nedsatte task force, jf. ovenfor.Fødevarestyrelsen har undersøgt de få virksomheder, der indledningsvist drev distribution aflægemidler til produktionsdyr samtidig med dyrlægepraksis. Efter en dialog med virksomheder-ne blev selskabskonstruktionen ændret i ét tilfælde, så der herefter var organisatoriske og øko-nomiske skotter mellem dyrlægepraksis og distributionsvirksomhed.Med hensyn tildyrlægers økonomiske uafhængighedefterlyste VIF en vejledning om ministeri-ets fortolkning af dyrlægelovens § 8 a. bl.a. baseret på de konkrete sager, som ministeriet harfået forelagt. VIF var af den opfattelse, at ændringen af § 8 a var et skridt i den rigtige retning,men at der er behov for yderligere afklaring af hvad man forstår ved ”økonomisk interesse”.7.3 OpfølgningArbejdsgruppen har med tilfredshed noteret sig, at liberaliseringen af forhandlingen af lægemid-ler til produktionsdyr ikke har medført problemer for brugerne, hverken i relation til serviceeller tilgængelighed.De første måneders supervision af de praktiserende dyrlæger skabte et modsætningsforhold tilen del af de praktiserende dyrlæger. Dyrlægerne følte sig overvågede og kunne ikke forstå ihvilken sammenhæng, supervisionen blev udført. På et møde med Den Danske Dyrlægeforeningblev baggrunden for liberaliseringen og den vedtagne supervision af de praktiserende dyrlægerdiskuteret. Information om supervisionen blev endvidere langt på Fødevarestyrelsens hjemme-side. Efter denne informationskampagne blev der grobund for en dialog med de praktiserendedyrlæger i stedet for en konfrontation samtidig med det nødvendige fokus på ordinationer aflægemidler blev fastholdt.For så vidt angår de uigennemsigtige priser, er det arbejdsgruppens vurdering, at dele af dennekritik udspringer af, at der ikke længere er en fast pris på lægemidler til produktionsdyr. Detteindebærer prisforskelle hos forhandlerne, og en afdækning af sådanne forskelle kan tage tid. Deter arbejdsgruppens opfattelse, at dette er en nødvendig konsekvens af, at fastprissystemet erophævet. At landmændene indbyrdes diskuterer priserne, er efter arbejdsgruppen opfattelseudtryk for bevidsthed hos brugerne om, at priserne varierer, og således et yderligere succeskrite-rium ved liberaliseringen. Arbejdsgruppen har samtidig med interesse noteret sig, den opståedepraksis, hvor dyrlægen indhenter pristilbud fra tre forhandlere inden der indkøbes medicin. Og-så dette finder arbejdsgruppen er udtryk for, at liberaliseringen virker.Hvad angår det af Apotekerforeningen og VIF oplyste om bonusordninger og at den reelle prispå lægemidlet sløres, skal bemærkes, at der i forbindelse med den politiske aftale fra 2006 aleneblev indført et forbud imod bonus på det humanmedicinske område, mens det veterinærmedi-cinske område blev givet frit i erkendelse af, at der er væsentlig forskel på de to lægemiddel-markeder, jf. kapitel 2. Vilovet har foreslået - såfremt der ikke indføres et forbud mod rabat-ter/bonusser - at etablere en bonusindberetningspligt for forhandlere af lægemidler til produk-tionsdyr. Efter arbejdsgruppens opfattelse vil det ikke være hensigtsmæssigt at gennemføre så-

45danne reguleringer på et marked, man har besluttet at liberalisere. Det er arbejdsgruppens opfat-telse, at dele af interessenternes kritik vedrørende priserne udspringer af, at ophævelsen af fast-prissystemet indebærer prisforskelle hos forhandlerne, som kan være tidskrævende at afdække.Det er arbejdsgruppens opfattelse, at dette er en nødvendig konsekvens af, at fastprissystemet erophævet.Med hensyn til reguleringen af sammenblandingen af medicinkøb og andre varer, er der i hørin-gerne givet udtryk for, at der sker en sammenblanding af salg af medicin og salg af andre varer,og at denne sammenblanding er forankret i grovvareselskaberne. Som nævnt i kapitel 5 er for-handling af lægemidler uden tilladelse en overtrædelse af lægemiddelloven, men opfordringerom at lægge sine medicinindkøb hos bestemte forhandlere er imidlertid ikke en overtrædelse aflægemiddelloven.Lægemiddelstyrelsen kontrollerer løbende at forhandlere, der er meddelt tilladelse til at forhand-le lægemidler overholder gældende lægemiddellovgivning. Lægemiddelstyrelsen har imidlertidkun med politiets hjælp adgang til at kontrollere virksomheder, som ikke har en sådan tilladelse.De involverede myndighederne planlægger tillige at afholde møde med grovvareselskaberne.Myndighederne vil endvidere drøfte yderligere kontroltiltag i regi af den nedsatte Task Force.Hvad angår bemærkningerne i afsnit 7.2. om dyrlægernes videresalgspris bemærkes, at liberali-seringen af de veterinære lægemidler har medført, at Fødevarestyrelsen finder det vanskeligereat kontrollere dyrlægernes maksimalt tilladte avance på 5 pct. af indkøbsprisen, og om de over-holder bekendtgørelsens krav om dette. Da der - som følge af liberaliseringen - ikke er fastepriser på de enkelte lægemidler, men derimod fluktuerende indkøbspriser, kan det være vanske-ligt for Fødevarestyrelsen at afdække dyrlægens reelle indkøbspris på et givet lægemiddel.Hvorledes denne kontrol kan effektueres i lyset af de fluktuerende indkøbspriser er under over-vejelse i Fødevarestyrelsen. Spørgsmålet vil ligeledes blive taget op i Task Forcen.Med hensyn til spørgsmålet om fortolkning af § 8 a er det Fødevareministeriets holdning, atbemærkningerne til lovændringen af dyrlægeloven samt Fødevarestyrelsens øvrige informati-onsarbejde har været med til at opklare den fortolkningstvivl, der har været omkring § 8 a. Fø-devarevareministeriet vil dog løbende vurdere behovet for yderligere at afdække tvivlsspørgs-mål, navnlig såfremt der skulle komme konkrete afgørelser i forhold til § 8 a og § 8 b. Udarbej-delse af en eventuel lovvejledning vil dog i givet fald afvente den kommende ændring af dyrlæ-geloven i løbet af 2009/2010. Disse ændringer har ikke relation til dyrlægelovens § 8 a og § 8 b.7.4. Opsamling og konklusionDet kan konstateres, at markedet for veterinær medicin også efter ophævelsen af fastprissyste-met i en vis udstrækning er præget af mere eller mindre synlige bonusordninger til brugerne.Arbejdsgruppen er opmærksom på, at udbetaling af bonus til brugeren er med til at sløre læge-midlets reelle pris, men arbejdsgruppen er af den opfattelse, at sådanne ordninger ikke bør for-bydes i et liberaliseret marked.Arbejdsgruppen er ligeledes opmærksom på, at landbrugssektoren på grund af omfattende sam-arbejdsrelationer i en vis udstrækning er præget af fastlåste markedsstrukturer, hvilket kan læg-ge en dæmper på konkurrencen på markedet. Arbejdsgruppen finder dog ikke, at tilbagemeldin-gerne herom fra brugerne giver anledning til at gennemføre ændringer i lovgivningen.Arbejdsgruppen har fundet det meget nyttigt i forbindelse med denne evaluering, at inddragebrugerne opfattelser af liberaliseringens effekter. På den baggrund vil brugerne inddrages i denfremtidige planlægning af Task Forcens arbejde.