Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2008-09
§71 Alm.del Bilag 151
Offentligt
TvangsforansTalTninger iPsykiaTrien- en udredning
2009
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien- en udredningSundhedsstyrelsenTilsynIslands Brygge 672300 København SURL:http://www.sst.dkKategori: Faglig rådgivningEmneord: Udredning; Psykiatriområdet; Psykiatri; TvangSprog: DanskVersion: 2.1Versionsdato: 1. september 2009Format: pdfElektronisk ISBN: 978-87-7676-926-0Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, september 2009Copyright: Sundhedsstyrelsen, publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse
2
Indhold12Resume og Sundhedsstyrelsens vurderingerKommissorium og sammensætning2.12.22.32.43KommissoriumOrganisering af arbejdetAfgrænsning af opgavenForløb7171718182122222223242424252525262627272931313233343434353536373738
Lovgivningen i udvalgte lande3.13.23.33.43.53.63.73.83.93.103.113.123.133.14Historisk gennemgang af lovgivningen i EuropaDanmarkSverigeNorgeFinlandIslandBelgienHollandUnited KingdomIrlandFrankrigItalienNøgletalReferencegruppens kommentarer og vurderinger
4
Tvangsforanstaltninger i henhold til lovgivningen4.14.24.34.44.54.64.74.84.94.104.114.12DanmarkSverigeNorgeFinlandIslandBelgienHollandUnited KingdomIrlandFrankrigItalienReferencegruppens kommentarer og vurderinger
3
5
Udvalgte tvangsforanstaltninger5.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10TvangsmedicineringFikseringIsolationFastholdelse/”Holding”Akut tvangsmedicinering – indgivelse af beroligende lægemidler iakutte situationerPersonlig skærmning”Oppegående” fiksering”Time out”Andre tvangsforanstaltningerReferencegruppens kommentarer og vurderinger
40404143454647484950515353535353545454545454545557595960606060606161616161
6
Registrering og statistikker6.16.26.36.46.56.66.76.86.96.106.116.12DanmarkSverigeNorgeFinlandIslandBelgienHollandUnited Kingdom6.8.1SkotlandFrankrigItalienOpgørelse af tvang i de udvalgte landeReferencegruppens kommentarer og vurderinger
7
Ekstraordinært farlige patienter7.17.27.37.47.57.67.77.87.97.10DanmarkSverigeNorgeFinlandIslandBelgienHollandUnited Kingdom7.8.1SkotlandIrlandFrankrig
4
7.117.128
ItalienReferencegruppens kommentarer og vurderinger
61626364646464656565656666666767687071727272727373737373737476767679818283848586888890
Kriminelle psykiatriske patienter8.18.28.38.48.58.68.78.88.98.108.118.128.13DanmarkSverigeNorgeFinlandIslandBelgienHollandUnited Kingdom8.8.1SkotlandIrlandFrankrigItalienNøgletalReferencegruppens kommentarer og vurderinger
9
Behandlerkultur9.19.2Hvilke indgreb opleves som mest indgribendeVurdering af behandlerkulturen i de enkelte lande9.2.1Danmark9.2.2Sverige9.2.3Norge9.2.4Finland9.2.5Island9.2.6Holland9.2.7England og Skotland9.2.8Irland9.2.9Frankrig og Italien
9.10 Referencegruppens kommentarer10Faglig vurdering af tvangsforanstaltninger10.1Tvangsforanstaltninger, der anvendes i Danmark10.1.1 Medikamentel tvangsbehandling (§ 12, stk. 2)10.1.2 Tvangsfiksering (§ 14, 15 og 16)10.1.3 Beroligende middel (Akut behandling - § 17, stk. 2)10.1.4 Anvendelse af fysisk magt – fastholdelse (§ 17)10.1.5 Personlig skærmning (§ 18)Tvangsforanstaltninger, der ikke anvendes i Danmark10.2.1 Isolation 8410.2.2 Oppegående fiksering10.2.3 ”Spændetrøje”
10.2
11
Trieste (Italien) og Lille (Frankrig)11.1Trieste (Italien)11.1.1 Referencegruppens kommentarer
5
11.211.31213
Lille (Frankrig)11.2.1 Referencegruppens kommentarerReferencegruppens kommentarer og vurderinger
9092939597
LitteraturBekendtgørelse om anvendelse af tvang i psykiatrien
6
1 Resume og Sundhedsstyrelsens vur-deringerIgennem en lang årrække har det været målsætningen at nedbringe anvendelsen aftvang i psykiatrien. Der har i den forbindelse været fokus på de konkret anvendtetvangsmetoder, især bæltefiksering.I efteråret 2008 var der fokus på anvendelsen af tvang i psykiatrien, specielt denfikseringsmetode, som er blevet anvendt på Sikringsafdelingen i Region Sjælland,der bl.a. blev bemærket i forbindelse med Europarådets Torturforebyggelseskomi-tés besøg i Danmark i februar 2008. Sundhedsstyrelsen og Ministeriet for Sundhedog Forebyggelse har efterfølgende indskærpet Sikringen om ikke at anvende denneform for fiksering, da der efter ministeriets opfattelse ikke i psykiatriloven erhjemmel til, at oppegående patienter med remme får fikseret hænder og fødder tilet bælte.Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har anmodet Sundhedsstyrelsen om enudredning med en gennemgang af psykiatriske tvangsforanstaltninger i andre lan-de, herunder følgende emner, der har dannet udgangspunkt for referencegruppenskommissorium:a)hvilke former for tvang der ifølge de pågældende landes lovgivning måanvendes, og hvilke kriterier der er herfor,b)om der i disse lande kan anvendes og anvendes andre former for tvang endangivet i den danske psykiatrilov,c)om og hvordan den anvendte tvang registreres og monitoreres, herunderom der føres offentlige statistikker med anvendelsen af tvang,d)hvilke behandlingsmetoder/sikkerhedsforanstaltninger der anvendes overfor ekstraordinært farlige patienter,e)regler for om og hvornår sindssyge kriminelle indlægges/behandles påpsykiatrisk afdeling eller fængsles,f)hvordan behandlerkulturen er i de enkelte lande, herunder hvilke tvangs-indgreb der anses for at være mere eller mindre indgribende/humane i for-hold til andre.g)Herudover skulle udredningen indeholde en faglig vurdering af de tvangs-metoder, der anvendes i Danmark, herunder tvangsfiksering. Der skulleendvidere foreligge en faglig vurdering af den form for fiksering, der harværet anvendt på Sikringsafdelingen i Region Sjælland, hvor ikke senge-liggende patienter har været fikseret med remme.h)Endelig skulle udredningen indeholde en gennemgang af de to artikler somtilsynet i henhold til grundlovens § 71har fremsendt. De to artikler vedrøreranvendelse af tvang inden for psykiatrien i Trieste i Italien (1) og i Lille iFrankrig (2).Den foreliggende udredning omfatter følgende lande: Danmark, Sverige, Norge, Is-land, Finland, Belgien, Holland, England, Irland, Frankrig og Italien.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
7
Sundhedsstyrelsen nedsatte på denne baggrund en referencegruppe bestående afrepræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, speciallæger i psykiatri med særligt kend-skab til anvendelse af tvang, repræsentanter fra Dansk Psykiatrisk Selskab, en re-præsentant fra Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejersker og en repræsentantfra Landsforeningen SIND.Udredningens kapitler gennemgår bl.a. de forskellige landes lovgivning, udvalgtetvangsforanstaltninger, landenes behandlerkultur, samt referencegruppens fagligevurderinger. Hvert kapitel indledes med en kort beskrivelse af området i det enkelteland og afsluttes med referencegruppens kommentarer og anbefalinger. Reference-gruppen har i sine drøftelser taget udgangspunkt i, at ”mindste-middels-princip” eropfyldt før tvang anvendes jf. psykiatrilovens § 4. Der bør fortsat målrettet arbejdesfor at behovet for tvangsanvendelse reduceres, men det er ikke formålet med denneudredning at beskrive, hvordan anvendelse af tvang inden for psykiatrien kan redu-ceres. Anvendelse af ambulant tvang/tvungen opfølgning er en mulighed i nogleandre lande. Dette fremgår af kapitel 4. Da ambulant tvang ikke var en del afkommissoriet for denne udredning, er det ikke undersøgt, hvordan ambulant tvangpraktiseres i de lande, hvor det er muligt.
Lovgivning, tvangsforanstaltninger og faglig vurdering afmulige tvangsforanstaltninger i DanmarkIndledningsvist kan det konstateres, at der ikke foreligger evidens for de enkeltetvangsforanstaltningers behandlingsmæssige effekt, virkninger og bi- og følgevirk-ninger. Forskellene i de vestlige landes lovgivning vedrørende anvendelse aftvangsforanstaltninger inden for psykiatrien tager derfor i høj grad udgangspunkt itraditioner, kultur og holdninger snarere end i viden. Lovgivningen er tillige et ud-tryk for lovgivers indstilling til patienternes retssikkerhed og der er blandt andetderfor stor forskel på de enkelte landes lovgivning. I England medfører tvangsind-læggelse fx implicit mulighed for at tvangsmedicinere patienten. Dette er ikke mu-ligt i Danmark, hvor tvangsindlæggelse og -tilbageholdelse ikke automatisk medfø-rer mulighed for tvangsmedicinering. Tvangsmedicinering kan i Danmark såledeskun finde sted, såfremt de i loven beskrevne betingelser herfor er opfyldt.Sammenligninger mellem anvendelse af tvangsforanstaltninger i de forskellige lan-de er vanskelig. En væsentlig faktor er, at lovgivningen i de enkelte lande er for-skellig. Konkret er der dels forskellige indikationer for at iværksætte de sammetvangsforanstaltninger i de forskellige lande og dels anvender landene ikke desamme former for tvangsforanstaltninger (kapitel 4). En anden væsentlig faktor er,at der ikke er ensartet registreringspraksis blandt landene (kapitel 6). Kombinatio-nen af lovgivning, behandlerkultur og muligheder for tvangsforanstaltninger ervanskelig at skille ad i sammenlignelige delmængder. Man kan således ikke alenesammenligne fx isolation med tvangsfikseringer, da forskellig holdning til omfan-get af samtidig medicinering i de pågældende lande også spiller en stor rolle (kapi-tel 9).Denne udredning beskriver særligt anvendelsen af tvangsmedicinering, isolation,tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt, anvendelse af beroligende lægemidler iakutte situationer samt personlig skærmning. Ambulant tvang og isolation er foran-staltninger, der anvendes i nogle af de lande der er undersøgt.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
8
Anvendelsen af tvang inden for psykiatrien reguleres i Danmark forholdsvisdetaljeret af psykiatriloven, hvilket referencegruppen finder fungerer efterhensigten, da der er tale om alvorlige indgreb i den personlige frihed.I de undersøgte europæiske lande er det, ligesom i Danmark, muligt at anvendemedikamentel tvangsbehandling. I nogle lande giver lovgivningen psykiateren mu-lighed for umiddelbart at iværksætte medikamentel tvangsbehandling, når patientener frihedsberøvet. Dette er ikke muligt i Danmark, hvor en læge på psykiatrisk af-deling skal søge at motivere patienten til frivilligt at acceptere behandlingen. Førstnår dette har vist sig umuligt, kan beslutning om tvangsmedicinering gennemføres.Patienten eller patientrådgiveren kan klage over beslutningen om iværksættelse afmedikamentel tvangsbehandling, hvilket som udgangspunkt tillægges opsættendevirkning.De psykiatriske patientklagenævn har gennem deres afgørelser fastlagt en generelpraksis, som tilsiger, at motivationsperioden bør være mindst 10-15 dage. De regi-onale psykiatriske patientklagenævn skal senest 7 hverdage efter klagens modta-gelse have færdigbehandlet denne og have afgjort, hvorvidt tvangsbehandling kaniværksættes. Dette betyder, at tvangsbehandling som regel først kan iværksættes17-22 dage efter, at overlægen har vurderet, at patienten har behov for medikamen-tel tvangsbehandling. Der er derfor stor risiko for, at det i denne periode blivernødvendigt at anvende andre tvangsforanstaltninger, fx tvangsfiksering, og at fri-hedsberøvelsen eventuelt kan blive et tilsvarende antal dage forlænget, hvilket ofteikke vil være til gavn for patienten.Referencegruppen har overvejet, om det kan være en fordel for patientens be-handling at forkorte motivationsperioden til få dage, og at det overvejes, atklage over medikamentel tvangsbehandling ikke tillægges opsættende virk-ning.Ambulant medikamentel tvangsbehandling er mulig i Italien, Irland, England,Skotland, Sverige og Norge. Der er kun sparsom evidens for effekten af ambulanttvang. I Danmark er det kun lovligt at tvangsbehandle, når patienten er indlagt påen psykiatrisk afdeling, og særskilte betingelser er opfyldt. Referencegruppen hardrøftet, hvorvidt tvangsbehandling bør kunne foregå ambulant, som i nogle af delande udredningen beskriver.Der er blandt danske psykiatere uenighed om, hvorvidt ambulant tvang bør indfø-res i Danmark. Det kan være relevant for patienter, der flere gange er blevettvangsindlagt på grund af medikamentelt behandlingssvigt. Ambulant tvangsbe-handling kan i visse tilfælde være en mulighed for at forhindre fremtidige behand-lingssvigt og forebygge efterfølgende behov for tvangsindlæggelse. En tidsbegræn-set forsøgsordning ville kunne klarlægge effekten under danske forhold. Referen-cegruppen bemærker, at forudsætningen for at ambulant tvang kan komme på taleer, at der har været forsøgt vedvarende opsøgende behandling, fx ved opsøgendepsykoseteam, og der har været forsøgt koordinationsaftaler ved udskrivning fleregange, uden tilstrækkelig effekt er opnået. Flere fra referencegruppen mener dog, atder mangler fagligt belæg for foranstaltningen og at det er nedværdigende for pati-enten. Bekymringen er, at man hermed vil kunne komme til at udsætte patienter,der på det pågældende tidspunkt ikke opfylder psykiatrilovens kriterier for anven-delse af tvangsforanstaltninger.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
9
Referencegruppen er uenige for så vidt angår ambulant tvang. Flertallet fin-der, at der bør gives mulighed for tidsbegrænsede forsøgsordninger med me-dikamentel tvangsbehandling af ambulante patienter med afsluttende evalue-ring.Torturforebyggelseskomitéen anførte efter sit besøg i Danmark i 2008, at der forofte blev anvendt tvangsfiksering, og at patienterne blev fikseret i for lang tid. Re-ferencegruppen er enig i, at antallet af tvangsfikseringer bør reduceres til detmindst mulige, og at langvarige tvangsfikseringer så vidt muligt bør undgås. I delande, hvor tvangsfiksering ifølge lovgivningen er mulig, er der forskellig praksisfor indberetning af denne tvangsforanstaltning. I Sverige skal tvangsfikseringer afen varighed på mere end 72 timer indberettes til Socialstyrelsen. I andre lande erdet ikke lovligt at tvangsfiksere patienter over en given tidsgrænse. Referencegrup-pen finder dog ikke, at der bør indføres maksimale tidsgrænser for tvangsfikserin-ger. Referencegruppen finder, at det i Danmark ville være hensigtsmæssigt, at decentrale sundhedsmyndigheder umiddelbart blev orienteret om langvarige tvangs-fikseringer.Referencegruppen har drøftet muligheden af, at længerevarende tvangsfikse-ringer indberettes til den regionale embedslæge, således at der kommer en lø-bende dialog med de centrale sundhedsmyndigheder så længe fikseringen på-går.Som et at de få lande i Europa, er det i Danmark ikke lovligt at anvende isolation.Ingen videnskabelige undersøgelser har, efter referencegruppens viden, kunnet på-vise særlige fordele eller ulemper ved isolation kontra tvangsfiksering, der beggeanses for at være blandt de mest indgribende tvangsforanstaltninger. Dog er der enmindre undersøgelse, der tyder på, at valgmuligheden er vigtig for patienten. Refe-rencegruppen konstaterer, at muligheden for brug af isolation vil kunne nedbringeanvendelsen af tvangsfiksering og at isolation evt. kunnetilbydes en patient som al-ternativ til tvangsfiksering. Patienten ville herved kunne gives en valgmulighed nårder skal anvendes mere indgribende tvangsforanstaltninger. Afklaring af patientenspræference kan eventuelt ske ved samtaler i forbindelse med indlæggelse, for-håndstilkendegivelser eller hvis eftersamtaler systematisk blev anvendt til detteformål.Referencegruppen finder det bør overvejes at give mulighed for en tidsbe-grænset forsøgsordning, hvor tre større psykiatriske afdelinger kan anvendeisolation på særlige isolationsstuer, med efterfølgende evaluering.
Ekstraordinært farlige patienterTorturforebyggelseskomitéen konstaterede under sit besøg på Sikringen i Nykø-bing Sjælland i februar 2008, at der blev anvendt fiksering hos oppegående patien-ter, hvilket i praksis fungerer ved, at patienten får bælter/remme omkring mave,hænder og fødder. Mellem den ene hånd og foden på samme side fæstnes en remgennem en ring i mavebæltet. Det samme gøres på den anden side, hvilket bevir-ker, at hændernes og føddernes bevægelse indskrænkes, således at patienten ikkekan slå eller sparke kraftigt. Referencegruppen finder, at denne form for fikseringikke har nogen berettigelse i almen- eller retspsykiatrien. Dog kan denne form forfiksering i ekstreme tilfælde eventuelt være anvendelig overfor få, ekstraordinært
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
10
farlige patienter, hvor alternativet vil være meget langvarig tvangsfiksering ellerlangvarigt ophold på egen stue med aflåsning af døren.Danmark adskiller sig fra de øvrige lande ved i psykiatriloven at have en beskrivel-se af begrebet ”ekstraordinært farlig patient”, samt ved at have et regelsæt for, hvordisse patienter skal indlægges og behandles. Den danske psykiatrilov giver mulig-hed for aflåsning af patientstue på Sikringen , hvilket ikke er en mulig foranstalt-ning over for andre psykiatriske patienter.Referencegruppen har drøftet de helt særlige forhold, der gør sig gældende for Sik-ringen, og finder, at der i ganske særlige tilfælde kan være behov for at anvendeandre tvangsforanstaltninger end de der allerede indeholdes i psykiatriloven.Referencegruppen finder grundlag for at overveje muligheden for, at Sikrin-gen efter konkret ansøgning til Justitsministeren, og efter faglig vurdering ogindstilling foretaget af et særligt sagkyndigt råd nedsat af Sundhedsstyrelsen,får mulighed for at anvende andre tvangsforanstaltninger end beskrevet i dengældende psykiatrilov, i en konkret situation og overfor en konkret patient.
Indberetning af anvendelse af tvangsforanstaltningerI forbindelse med vedtagelse af psykiatriloven i 1989 blev Danmark det første eu-ropæiske land, hvor det ved lov blev pålagt nationalt at indrapportere anvendelsenaf tvangsforanstaltninger. Der findes i dag kun nationale registre i tre af de under-søgte lande: Norge, Finland og Danmark. Referencegruppen finder, at de danskedata for anvendelse af tvang er af høj kvalitet, offentligt tilgængelige og meget va-lide. Det kan konstateres, at få lande har tilsvarende kvalitet og fuldstændighed afdata. Det er derfor ikke muligt at foretage sikre sammenligninger mellem landenevedrørende anvendelsen af tvang. Mere fyldestgørende og sammenlignelig doku-mentation vil kunne fremme forskning og bench-marking internationalt, med hen-blik på at skabe bedre grundlag for vurdering af ”best- practice”.Referencegruppen finder, at der på lang sigt, på EU niveau, bør arbejdes henmod ensartet dataindberetning og opbyggelse af ensartede indberetningssy-stemer, gerne med den danske model som forbillede.
Psykisk syge kriminelleDer er ikke i EU landene en fælles definition af begrebet ”psykisk syg kriminel”. Ioverensstemmelse med de Europæiske Fængselsregler, er der ingen af landene iudredningen der efter domsafsigelse fængsler personer, der på gerningstidspunktetvar utilregnelige på grund af sindssygdom, eller som var retarderede i højere grad. Istedet bliver disse personer idømt anden foranstaltning med henblik på behandlingi det psykiatriske sundhedssystem. Der kan dog være ventetid på sengeplads i psy-kiatrien i flere lande på grund af kapacitetsproblemer.En psykisk syg kriminel, der i Danmark idømmes dom til anbringelse eller til be-handling, anbringes på retspsykiatrisk afdeling eller på almenpsykiatrisk afdeling,
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
11
afhængigt af behov for sikkerhed og karakteren af den idømte foranstaltning, her-under dennes forventede varighed.En retspsykiatrisk afdeling er en organisatorisk enhed i sygehusvæsenet, hvor per-sonalet har særlig erfaring med retspsykiatriske problemstillinger, og indretningentager hensyn til patienternes særlige status, bl.a. i relation til sikkerhed og varighedaf indlæggelse. Stigningen i antallet af patienter med en retslig foranstaltning bela-ster imidlertid generelt sengekapaciteten både på de almenpsykiatriske og de rets-psykiatriske afdelinger. Den aktuelt igangværende styrkelse af de retspsykiatriskeafdelinger kan bedre mulighederne for, at patienterne indlægges, hvor det er fagligtog behandlingsmæssigt mest hensigtsmæssigt.Dom til anbringelse eller behandling medfører ikke automatisk mulighed for per-sonalet for at iværksætte tvangsforanstaltninger over for en sådan patient, hvis pati-enten ikke frivilligt medvirker til behandlingen. For at kunne anvende tvang overfor disse patienter, skal psykiatrilovens bestemmelser om de særskilte tvangsforan-staltninger være opfyldte.Referencegruppen finder det væsentligt, at retspsykiatriske patienter kan bliveoverflyttet til almenpsykiatriske afdelinger med henblik på at blive udsluset og in-tegreret i samfundet, så snart de har fået det psykisk bedre.Referencegruppen finder, at der ikke er behov for ændringer i det juridiskegrundlag, men der kan være behov for styrkelse af den retspsykiatriske kapa-citet.
BehandlerkulturI forbindelse med udredningen, blev de omhandlede landes myndigheder bedt omat udfylde et af Sundhedsstyrelsen udarbejdet spørgeskema. Landenes myndighe-der blev bedt om med tal fra 1-8 at angive, hvilken tvangsforanstaltning myndighe-den i det pågældende land anså som den mindst indgribende (1) frem til den mestindgribende (8).Trods nogen forskellighed i besvarelserne vurderes det, at de mest indgribendetvangsforanstaltninger vurderedes at være tvangsfiksering, isolation og medika-mentel tvangsbehandling. Det fremgår ligeledes, at i de lande, hvor der både er mu-lighed for isolation og tvangsfiksering, opfattes tvangsfiksering som en mere ind-gribende foranstaltning end isolation. Sverige og Island har som de eneste landevurderet tvangsforanstaltningen ”oppegående fiksering”. Begge lande vurderer for-anstaltningen som den mest indgribende. Danmark er det eneste land i denne ud-redning, hvor det ikke er muligt at anvende isolation. Omvendt er det ulovligt iEngland at anvende tvangsfiksering. Her anvendes til gengæld isolation.Tvangsudøvelsen inden for vestlig psykiatri er på den ene side bestemt af lovgiv-ningen og på den anden side bestemt af mere holdningsprægede valg af tvangsfor-anstaltninger. Et eksempel på det første er Englands forbud mod tvangsfikseringer,siden dette blev dømt ulovligt i 1957. Et eksempel på det andet er diskussionen om,hvorvidt langvarig medikamentel tvangsbehandling er en mere indgribende tvangs-foranstaltning end tvangsfiksering. Det bemærkes dog, at disse to foranstaltningerikke er alternativer til hinanden i Danmark, da indikationerne for anvendelse er for-skellige.Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning12
Det er væsentligt at beskytte patienter med en psykisk lidelse, der ikke er i stand tilat tage vare på sig selv. I situationer, hvor patienter har en alvorlig psykisk lidelseaf farlig karakter, er det væsentligt at beskytte både patienten selv og andre perso-ner. Anvendelse af tvang i psykiatrien kan ikke undgås, men skal altid finde stedefter ”mindste-middels-princip”. Reduktion af anvendelsen af tvang inden for psy-kiatrien kræver initiativer af forebyggende karakter bestående af mange forskelligeinterventioner på flere niveauer. Et tilstrækkeligt og velkvalificeret personale kanmedvirke til at nedbringe anvendelsen af tvang.Referencegruppen finder, at en grundig samtale, fx i forbindelse med indlæg-gelsen, bør anvendes mere systematisk med henblik på at indhente specifikkeoplysninger om patientens reaktionsmønstre, mestringsstrategier (deeskale-ringsstrategier) i forbindelse med uro, selvmordsforsøg og aggressioner, jævn-før forebyggelses-tænkningen, for så vidt muligt at undgå at komme i en situa-tion, hvor tvangsudøvelse bliver nødvendig.
Trieste og LilleDe to artikler vedrørende psykiatrien i henholdsvis Trieste i Italien og Lille iFrankrig tyder på, at anvendelse af tvang inden for psykiatrien kan mindskes, så-fremt der sikres en samlet rehabiliteringsindsats for gruppen af langvarigt sindssy-ge, og - hvis der som i Trieste – sikres passende boliger til sindslidende, idet detteer en forudsætning for, at langvarigt sindssyge kan udskrives til varig ambulant be-handling. Undersøgelserne omfatter kun to byer i to store lande, hvorfor populatio-nen er meget begrænset. Resultaterne fra de to projekter kan imidlertid ikke umid-delbart overføres til danske forhold, bl.a. fordi datagrundlaget ikke er komplet ogvalidt. Hertil kommer, at der var væsentligt flere tvangsindlæggelser i Lille i for-hold til i Danmark, og der er ingen oplysninger om, hvor meget tvang der anvendesi naboregioner til Lille og Trieste.
Sundhedsstyrelsens vurderingerSundhedsstyrelsen finder på baggrund af gennemgangen af forholdene i de be-skrevne lande, og på baggrund af den gennemgåede litteratur, at der foreligger me-get begrænset evidens for at foretrække én tvangsforanstaltning frem for en anden.Det kan konstateres, at mange af de øvrige lande, der indgår i udredningen, i mod-sætning til Danmark, ikke har en lovgivning, der detaljeret regulerer, hvilke tvangs-foranstaltninger, der kan anvendes på psykiatriske afdelinger og kriterier og betin-gelser for anvendelsen heraf. Sundhedsstyrelsen finder, at det danske system meden detaljeret regulering af anvendelsen af tvang i psykiatrien i Danmark, fungerergodt. Sundhedsstyrelsen vurderer, at anvendelse af tvangsforanstaltninger og obli-gatorisk efterprøvelse ud fra et retssikkerhedsmæssigt synspunkt, skal fremgå ud-trykkeligt af lovgivningen. De der dagligt anvender lovgivningen, må ikke være itvivl om dennes fortolkning. Loven må således ikke give anledning til tvivl om,hvilke foranstaltninger, der kan anvendes under visse nærmere kriterier samt påhvilken måde foranstaltningen skal udføres.For så vidt angår tvangsfikseringer finder Sundhedsstyrelsen, at det vil være hen-sigtsmæssigt at indføre krav i psykiatriloven om fortsat obligatorisk efterprøvelseTvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning13
regelmæssigt og løbende, også efter de første 48 timer. Styrelsen finder, at beslut-ning om fortsat tvangsfiksering efter 48 timer skal efterprøves af en uvildig special-læge i psykiatri eller speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri, efter samme krite-rier som i lovens § 21, stk. 5, eksempelvis én gang ugentligt så længe foranstalt-ningen pågår. Dette vil efter styrelsens vurdering sikre en løbende dialog mellemen uvildig speciallæge i psykiatri og den psykiatriske afdeling, herunder kontinuer-lige drøftelser med henblik på overvejelser om afprøvning af alternative behand-lingsstrategier i de konkrete tilfælde af meget langvarige fikseringer. Samtidig vildette styrke patienternes retssikkerhed. Sundhedsstyrelsen finder i modsætning tilreferencegruppen ikke, at der vil være fordele ved en yderligere indberetning aflangvarige fikseringer til embedslæge/de centrale sundhedsmyndigheder. Styrelsenvurderer endvidere, at anvendelsen af langvarige tvangsfikseringer vil kunne mind-skes, såfremt tilstrækkelig og kompetent personalenormering sikres. Styrelsen fin-der, at der ikke bør opstilles absolutte tidsgrænser for varigheden af tvangsfikserin-ger.I størstedelen af de øvrige lande i udredningen anvendes foranstaltningen isolation.Der foreligger efter styrelsens viden, ikke konklusive undersøgelser af behand-lingseffekten eller af hvorvidt patienter foretrækker isolation frem for tvangsfikse-ring. En mindre undersøgelse vedrørende isolation, der er omtalt i udredningen, ty-der dog på, at det har betydning for patienterne, at de har en valgmulighed. Styrel-sen finder, at patienternes præferencer spiller en meget vigtig rolle, hvorfor det kanovervejes, om isolation skal indføres i en forsøgsperiode. En forsøgsperiode skalefter styrelsens vurdering, tilrettelægges således, at det først og fremmest afklares,om der er et behov for denne tvangsforanstaltning. En forsøgsperiode, hvor isolati-on holdes op mod tvangsfiksering med samme indikationer for anvendelsen, kanefter styrelsens opfattelse til en vis grad belyse disse problemstillinger. Samtaler iforbindelse med indlæggelse kan systematisk anvendes også til afklaring af patien-tens præference, såfremt tvangsudøvelse bliver relevant. Afdækning af præferencekunne eventuelt foregå ved de forhåndstilkendegivelser, der er beskrevet i vejled-ning nr. 122 af 14. december 2006. Mange patienter er bevidste om deres reakti-onsmønstre i forbindelse med deres sygdom og deres præference er væsentlig. Ef-tersamtaler som beskrevet i bekendtgørelse nr. 1493 af 14. december 2006 kan til-lige spille en væsentlig rolle i forsøgsperioden og kan bl.a. anvendes til at afdækkepatientens oplevelser af isolationen. Såfremt en forsøgsperiode iværksættes, skaleffekt, og herunder før- og eftersamtalerne i givet fald nøje dokumenteres medhenblik på muligheden for en grundig evaluering af anvendelsen af isolation, efterforsøgsperiodens udløb. Styrelsen finder, at der er mange spørgsmål der skal bely-ses for at opstille rammerne for en eventuel forsøgsperiode med isolation. Det vilderfor være nødvendigt at nedsætte en arbejdsgruppe med henblik på den nærmeretilrettelæggelse. Styrelsen skal dog understrege, at såfremt isolation skal indgå i etforsøg, skal dette som udgangspunkt ske efter samme kriterier som er gældende foriværksættelse af tvangsfiksering.Styrelsen vurderer, at anvendelse af oppegående fiksering, ikke har nogen beretti-gelse i almen- og retspsykiatrien. Patienter, der er sindssyge og ekstraordinært far-lige, er i medfør af psykiatrilovens § 40 anbragt på Sikringen. Kendetegnende er,at disse patienters sygdom og adfærd ofte ikke kan behandles tilstrækkelig effektivtmed medicin. Disse forhold kan af forskellige årsager tilsige eller nødvendiggørebrugen af særlige foranstaltninger over for enkelte patienter.Sikringen har oplevet, at de i lovgivningen eksisterende tvangsforanstaltninger inogle tilfælde har været utilstrækkelige. Sundhedsstyrelsen vurderer, at det bør
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
14
overvejes, om der findes behov for yderligere tvangsforanstaltninger overfor dennesærlige patientgruppe. Styrelsen vurderer endvidere, at der med fordel kan nedsæt-tes et særligt sagkyndigt råd til behandling af ansøgninger om, at Sikringen i gan-ske særlige og konkrete tilfælde vedrørende en konkret patient kan iværksætte ensådan foranstaltning. Sundhedsstyrelsen vurderer, at der forinden indgivelse af ensådan ansøgning, skal foreligge en second opinion fra en uvildig speciallæge i psy-kiatri.Danmark adskiller sig fra de fleste andre lande i udredningen ved at have et vel-fungerende nationalt rapporteringssystem til indberetning af anvendelsen af tvangs-foranstaltninger. Styrelsen finder, at et sådant system er særdeles vigtigt at have tilbrug for monitorering. Det danske indberetningssystem synliggør anvendelsen aftvangsforanstaltninger. Idet ikke alle lande i udredningen er lovgivningsmæssigtpålagt en lignende indberetningspligt, er en sammenligning landene imellem af an-vendelse af tvangsforanstaltninger vanskelig. Referencegruppen foreslår, at derindføres et ensartet registreringssystem i EU med den danske model som forbillede.Sundhedsstyrelsen skal bemærke, at der alligevel kan være vanskeligheder vedsammenligning af tvangsforanstaltninger i de forskellige lande. Dette skyldes delslandenes forskellige lovgivninger men tillige forskelle i sygehusforhold, personale-ressourcer- og -kompetencer, medicineringspraksis mv. Et ensartet registreringssy-stem vil derfor efter styrelsens opfattelse ikke nødvendigvis medføre et retvisendebillede af landenes behandlerkultur.Det må konstateres, at retspsykiatriske patienter optager en stor del af sengepladserpå de psykiatriske afdelinger, hvilket blandt andet bidrager til det generelle pres påden begrænsede sengekapacitet og til overbelægning, som kan medføre, at psykia-triske patienter udskrives for tidligt. Sundhedsstyrelsen finder det derfor særdelespositivt med den igangværende styrkelse af de retspsykiatriske afdelinger. Det skalimidlertid understreges, at styrelsen finder det vigtigt med en generel styrkelse afdet psykiatriske område, herunder sengekapaciteten generelt.Igennem de senere år har holdningen til længden af motivationsperiode i forbindel-se med medikamentel tvangsbehandling ændret sig. Dette afspejles i de psykiatri-ske patientklagenævns praksis, hvor det for nogle år siden vurderedes, at en moti-vationsperiode på ca. en uge var passende. I dag er nævnenes praksis, at klagen gi-ves medhold, såfremt motivationsperioden har varet under 10-14 dage. Motivati-onsperioden er den tid der går fra den lægelige beslutning om, at en konkret medi-cinering er indiceret og nødvendig for patientens liv og helbredsmuligheder og mansøger at motivere patienten for behandling og indtil det tidspunkt, hvor den be-handlingsansvarlige overlæge træffer beslutning om iværksættelse af dennetvangsbehandling, fordi patienten ikke frivilligt vil medvirke til behandlingen.Sundhedsstyrelsen er enig i referencegruppens opfattelse af det uhensigtsmæssige i,at der kan gå op til 3 uger fra beslutning om, at medicinsk behandling er nødven-dig, til behandlingen reelt kan iværksættes, idet en klage kan have opsættende virk-ning i op til 7 dage. Sundhedsstyrelsen vurderer dog, at det blandt andet af retssik-kerhedsmæssige grunde er hensigtsmæssigt at opretholde den generelle regel i lo-ven om at en klage over tvangsbehandling har opsættende virkning. Derimod vur-derer styrelsen, at der i lovgivningen bør fastsættes en maksimal motivationsperio-de på 3 dage. Det skal i den forbindelse erindres, at der forud for beslutning ompsykofarmakologisk behandling foreligger en udredningsperiode, og at tvangsbe-handling endvidere først vil blive iværksat efter at det psykiatriske patientklage-nævn har truffet afgørelse vedrørende en eventuel klage over tvangsbehandling.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
15
Udredningsperiodens længde vil afhænge af forskellige forhold, herunder om det erpatientens første psykotiske periode, om der tidligere har været effekt af psykofar-maka, af alvoren og generne for patienten ved den aktuelle psykose samt af eventu-elle andre forhold. Det bemærkes, at det kan være overordentlig pinagtigt for psy-kotiske patienter at være ubehandlede- i denne periode.Anvendelse af ambulant tvang var ikke en del af kommissoriet, hvorfor det ikke ernærmere behandlet i denne udredning. Referencegruppen har alligevel kommente-ret på anvendelsen af ambulant tvang, men der er i referencegruppen ikke enighedom, hvorvidt ambulant tvang bør indføres i Danmark.Sundhedsstyrelsen konstaterer, at det på baggrund af den i denne udredning be-skrevne viden, ikke kan foretage en faglig vurdering af, hvorvidt ambulanttvang/tvungen opfølgning kan være et muligt nyttigt redskab i Danmark.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
16
2 Kommissorium og sammensætning2.1KommissoriumI efteråret 2008 har der på ny været fokus på anvendelse af tvang i psykiatrien, her-under den anvendte fikseringsmetode på Sikringsafdelingen i Region Sjælland,som bl.a. blev bemærket i forbindelse med Torturforebyggelseskomitéens besøg iDanmark i februar 2008.Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har på denne baggrund anmodet Sund-hedsstyrelsen om en udredning for anvendelse af tvang inden for psykiatrien. Ud-redningen skal foreligge senest den 1. september 2009.Udredningen skal indeholde en beskrivelse af de tvangsindgreb, der anvendes i delande Danmark normalt bliver sammenlignet med.Der skal foreligge en beskrivelse af:hvilke former for tvang, der ifølge de pågældende landes lovgivning måanvendes og hvilke kriterier, der er herfor,om der i disse lande kan anvendes og anvendes andre former for tvang, endangivet i den danske psykiatrilov,om og hvordan den anvendte tvang registreres og monitoreres, herunderom der føres offentlige statistikker med anvendelsen af tvang,hvilke behandlingsmetoder/sikkerhedsforanstaltninger, der anvendes overfor ekstraordinært farlige patienter,regler for, om og hvornår, sindssyge kriminelle indlægges/behandles påpsykiatrisk afdeling eller fængsles,hvordan behandlerkulturen er i de enkelte lande, herunder hvilke tvangs-indgreb, der anses for at være mere eller mindre indgribende/humane i for-hold til andre.
Herudover skal udredningen indeholde en faglig vurdering af de tvangsmetoder,der anvendes i Danmark, herunder tvangsfiksering. Der skal endvidere foreligge enfaglig vurdering af den form for fiksering, der har været anvendt på Sikringsafde-lingen i Region Sjælland, hvor ikke sengeliggende patienter har været fikseret medremme.Endelig skal udredningen indeholde en gennemgang af de to artikler som Grundlo-vens § 71-tilsyn har fremsendt. De to artikler vedrører anvendelse af tvang indenfor psykiatrien i Trieste i Italien (1) og i Lille i Frankrig (2).
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
17
2.2
Organisering af arbejdet
På denne baggrund nedsatte Sundhedsstyrelsen en referencegruppe, der bestod af:Kontorchef, overlæge Anne Mette Dons, Sundhedsstyrelsen (formand)Klinikchef Helle Aggernæs, Psykiatrisk center AmagerOversygeplejerske Jesper Bak, Psykiatrisk center Sct. HansOverlæge Dorte Sestoft, Retspsykiatrisk center GlostrupOverlæge Mette Brandt Christensen, Psykiatrisk center RigshospitaletOverlæge Matilde Laier, Augustenborg SygehusOverlæge Munthe Suenson, Psykiatrisk center BispebjergKlinikchef Torsten Jacobsen, Psykiatrisk center HvidovreOverlæge Johan Øhlenschlæger, Dansk Psykiatrisk SelskabOverlæge Jeanett Bauer, Dansk Psykiatrisk SelskabUdviklingschef Karin Johannesen, Fagligt Selskab for Psykiatriske Syge-plejerskerKirsten Hove, Landsforeningen SINDCenterchef Anne Lindhardt, Sundhedsstyrelsens sagkyndige rådgiver ipsykiatriFuldmægtig Louise Gjørup, Sundhedsstyrelsen (faglig sekretær)Afdelingslæge Torben Hærslev, Sundhedsstyrelsen (faglig sekretær)
Skrivegruppen bestod af:Klinikchef Helle AggernæsOversygeplejerske Jesper BakFuldmægtig Louise Gjørup (faglig sekretær)Afdelingslæge Torben Hærslev (faglig sekretær)
2.3
Afgrænsning af opgaven
Frihedsberøvelse og anvendelse af anden tvang i psykiatrien er reguleret i psykia-triloven, lovbekendtgørelse nr. 1111 af 1. november 2006, om anvendelse af tvangi psykiatrien (3).Det fremgår af loven, at anvendelse af tvang kun må ske i forbindelse med indlæg-gelse, ophold og behandling på psykiatrisk afdeling og på Sikringsafdelingen.Det fremgår af lovens § 2, at sygehusmyndigheden, med henblik på i videst muligtomfang at forebygge anvendelse af tvang, skal tilbyde sygehusophold, behandling,pleje og omsorg, som svarer til god psykiatrisk sygehusstandard, herunder medhensyn til de bygningsmæssige forhold, senge- og personalenormering, personalets
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
18
kompetencer, politikker i relation til patienter og pårørende, mulighed for udendørsophold samt beskæftigelses-, uddannelses- og andre aktivitetstilbud.Det fremgår af lovens § 4 (mindste middels princip):at anvendelse af tvang ikke må benyttes, før der er gjort, hvad der er mu-ligt, for at opnå patientens frivillige medvirken,at anvendelse af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnåethermed. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disseanvendes,at tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulige hensyn-tagen til patienten ogat tvang ikke må anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt forat opnå det tilsigtede mål.
Følgende tvangsforanstaltninger kan ifølge dansk lovgivning anvendes:Tvangsindlæggelse (§ 5-9)Tvangstilbageholdelse (§ 10)Tilbageførsel (§ 10a)Tvangsbehandling af psykisk lidelse (§ 12, stk. 2)Tvangsbehandlingen af somatisk lidelse (§ 13)Tvangsfiksering (§ 14-16)Fastholdelse (§ 17, stk. 1)Anvendelse af beroligende lægemidler i akutte situationer (§ 17, stk. 2)Personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse til patienter meddemens eller demenslignende sygdomme (§ 17 a)Beskyttelsesfiksering (§ 18)Aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Psykiatrisk Center,Sygehus Vestsjælland (§ 18a + b)Personlig skærmning (§ 18c + d)Aflåsning af døre i afdelingen (§ 18e)Personlig hygiejne under anvendelse af tvang (§ 18 f)Undersøgelse af post, patientstuer og ejendele mv. (§ 19a)
Torturforebyggelseskomiteen påpegede i sin rapport fra januar 2008 (4), at der, ef-ter komiteens opfattelse, i Danmark er alt for mange patienter inden for det psykia-triske område, der tvangsfikseres og i for lang tid.Den efterfølgende danske debat om anvendelse af tvang i psykiatrien har primærthaft fokus på anvendelse af tvangsfikseringer og tvangsmedicinering. Debatten harprimært omhandlet, hvorvidt anvendelse af tvangsfikseringer er mere hensigtsmæs-sige end anvendelse af medicin, herunder både anvendelse af beroligende medicin i
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
19
akutte situationer og planlagt længerevarende medikamentel tvangsbehandling.Endvidere har der været fokus på, hvorvidt Danmark anvender mere tvang i for-hold til andre lande.Referencegruppen har valgt at fokusere på de tvangsindgreb, der kan anvendes nårpatienterne er indlagte. Der er primært fokuseret på tvangsforanstaltninger, hvorpatienten fikseres, isoleres eller mediciners. Referencegruppen har valgt ikke i stør-re omfang at beskrive krav og procedurer for tvangsindlæggelse, tvangstilbagehol-delse og tvangstilbageførelse.Udredningen omfatter:Tvangsmedicinering (§ 12-13)Tvangsfiksering (§ 14-16)Fastholdelse (§ 17, stk. 1.)Anvendelse af beroligende lægemidler i akutte situationer (§ 17, stk. 2)Personlig skærmning (§ 18c + d)Aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Psykiatrisk Center,Sygehus Vestsjælland (§ 18a + b)
Arbejdsgruppen har som udgangspunkt valgt at beskrive forholdene i de nordiskelande. Derfor indgår:DanmarkSverigeNorgeFinlandIsland
Sundhedsstyrelsen deltager i arbejdet i EPSO (European Platform of SupervisoryOrganisations). I EPSO samarbejdet indgår bl.a.:BelgienHollandIrlandEngland, herunder Skotland, Wales og Nordirland
Disse lande indgår også i den foreliggende udredning.Tilsynet efter Grundlovens § 71 har fremsendt to artikler vedrørende forholdene iLille i Frankrig og Trieste i Italien. Disse to lande indgår også i udredningen.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
20
2.4
Forløb
Skrivegruppen har afholdt 10 møder.Referencegruppen har afholdt 3 møder.Referencegruppen afgiver kommentarerne i enighed.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
21
3 Lovgivningen i udvalgte landeDette kapitel indeholder en kort historisk gennemgang af udviklingen i psykiatri-lovgivningen i Europa.I de følgende afsnit (afsnit 3.2-3.11) findes en beskrivelse af, hvorledes det psykia-triske område er organiseret i de enkelte lande. Beskrivelsen efterfølges af en korthistorisk gennemgang af psykiatrilovgivningen i det pågældende land, og afsluttesmed en opsummering af konsekvenserne af den seneste revision af lovgivningen.I det efterfølgende afsnit 3.12 er opført nøgletal for aktiviteten inden for det psykia-triske område.Kapitlet afsluttes med referencegruppens kommentarer og anbefalinger.
3.1
Historisk gennemgang af lovgivningen i Europa
Den ældste psykiatrilov i Europa er fra Frankrig, og blev vedtaget i juni 1838. Flereeuropæiske lande vedtog efterfølgende psykiatrilove i slutningen af 1800-tallet.Formålet med lovene var primært at anbringe sindssyge på hospitaler, asyler mv.med henblik på, dels at beskytte den sindssyge, dels at beskytte samfundet mod densindssyge person. Lovene omfattede kun tvangsindlæggelse. Ved indlæggelse på etsindssygehospital mistede patienten sine civile rettigheder herunder sin stemmeret.Det var ikke muligt at blive frivilligt indlagt på et sindssygehospital.Efter 2. verdenskrig skete der en ændring i samfundets opfattelse af sindssyge per-soner. Man opfattede de sindssyge personer som individer, der skulle respekteresog have rettigheder på lige fod med andre. Man lagde endvidere vægt på, at patien-ternes selvbestemmelse skulle medinddrages i planlægningen af behandlingen.Hertil kom, at der var udviklet nye og mere effektive behandlingsformer både in-den for det medicinske område, men også inden for de sociale, miljømæssige og te-rapeutiske områder. Dette medførte, at en del af behandlingen kunne foregå udenindlæggelse.Ændringerne i behandlingen medførte revision af psykiatrilovgivningen i Europa.I 1970’erne lagde man vægt på at udvikle distriktspsykiatrien, at sikre patientret-tigheder og at nedbringe anvendelsen af tvang. I Italien vedtog man i 1978 somyderste konsekvens heraf en lov, hvoraf fremgik, at alle sindssygehospitaler skullelukkes.Siden 1990´erne har flere lande revideret deres psykiatrilove, primært med henblikpå at sikre patienternes retsstilling yderligere og for at minimere anvendelsen aftvang.
3.2
Danmark
Danmark har 5,3 mio. indbyggere.Sundhedsvæsenet er organiseret i 5 regioner, der hver er ansvarlig for såvel soma-tisk som psykiatrisk behandling. I hver region er der psykiatriske afdelinger
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
22
(centre) med lukkede sengeafsnit, integrerede og åbne sengeafsnit samt distrikts-psykiatriske centre. Flere steder er der oprettet opsøgende psykiatriske teams. Nog-le psykiatriske afdelinger er beliggende i tidligere statshospitaler. Ansvaret for so-cialpsykiatrisk arbejde og rehabilitering ligger hos kommunerne og regionerne.I 1938 blev den første psykiatrilov vedtaget. Loven regulerede tvangsindlæggelseog tvangstilbageholdelse og medførte mulighed for frivillig indlæggelse.I 1954 blev loven revideret, hvor der som konsekvens af grundlovens § 71 stk. 6,blev indsat regler om adgang til domstolsprøvelse. Klageordningen var udformetsåledes, at afgørelser om tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse på psykia-trisk afdeling kunne påklages til Justitsministeriet med adgang til efterfølgendedomstolsprøvelse i medfør af reglerne i retsplejeloven.Muligheden for at anvende anden tvang end frihedsberøvelse i forbindelse med be-handlingen af psykiatriske patienter var ikke udtrykkeligt reguleret i sindssygelo-ven fra 1938.Sundhedsstyrelsen havde i cirkulærer i henholdsvis 1982 og 1983 om informationog samtykke for så vidt angår patienter med psykisk lidelse, administrativt fastsatbestemmelser om adgangen til tvangsbehandling. I cirkulæret fra 1985 var der fast-sat nærmere retningslinjer for anvendelsen af tvangsmidler og beskyttelsesforan-staltninger.I 1989 blev ”Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien” vedtaget.Formålet med loven var at fastsætte regler for alle tvangsforanstaltninger, styrkepatientrettighederne og nedbringe anvendelsen af tvang. Endvidere blev der indførtnational registrering af anvendelsen af tvangsforanstaltninger, og der blev etableretet system for klage over tvang i psykiatrien. Loven er efterfølgende blevet revidereti 1998 og senest i 2006.Den gældende lov er, lovbekendtgørelse nr. 1111 af 11. november 2006. I loven erpatienternes retsstilling yderligere styrket og præciseret. Det kræves eksempelvisnu, at så længe en tvangsfiksering opretholdes, skal der foretages fornyet lægeligvurdering af fikseringen mindst fire gange i døgnet. Såfremt fikseringen udstræk-kes i længere tid end 48 timer, skal en uafhængig speciallæge i psykiatri, der ikkeer ansat på det pågældende psykiatriske afsnit og som ikke er ansvarlig for behand-lingen af patienten, foretage en vurdering af, hvorvidt der er baggrund for fortsatfiksering. Endvidere er patienternes klagemuligheder blevet styrket.
3.3
Sverige
Sverige har 8,8 mio. indbyggere.I Sverige er sundhedsvæsenet opdelt i fem regioner. Hver region er ansvarlig fororganiseringen af eget sundhedsvæsen. Der er fortrinsvis psykiatriske afdelingerved almene hospitaler, men ligeledes ved psykiatriske hospitaler, retspsykiatriskeafdelinger og universitetsklinikker. Der er etableret distriktspsykiatriske centre.Første sindssygelov er fra 1929 og gav ud over tvangsindlæggelse mulighed forfrivillig indlæggelse. Den efterfølgende psykiatrilov blev vedtaget i 1967. Lov omPsykiatrisk Tvangsbehandling (Tvångsvård) blev vedtaget i 1992. Loven er sidstblevet revideret i 2008. Formålet med revision af loven har været at sikre patienter-Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning23
nes rettigheder, begrænse tvangsbehandling, at styrke brugen af pårørende i be-handlingen, at sikre ambulant behandling i samfundet samt at sikre, at der blev op-stillet behandlingsplaner.
3.4
Norge
Norge har 4,5 mio. indbyggere.I Norge er psykiatrien regionaliseret. Hver region varetager behandlingen af opta-geområdets patienter. Der er hospitalsafdelinger, særlige institutioner og distrikts-psykiatriske centre. I den primære sektor bliver den psykiatriske behandling vare-taget på specialistniveau i regionerne og på kommunalt niveau.Den første lov, der omhandler sindssyges behandling og forplejning, er fra den 17.august 1848. Ved revision af loven i 1935 blev det muligt med frivillige indlæggel-ser. I 1961 blev loven revideret. Ved revision i 1977 blev brug af tvangsforanstalt-ninger beskrevet og i 1981 blev betingelserne for tvangsbehandling revideret.Den gældende lov er Lov nr. 62 fra 2. juli 1999 om Psykisk Helseværn. Loven erløbende blevet ændret, særligt for så vidt angår brugen af tvangsforanstaltninger.Den seneste revision er sket i 2006. I Norge kan der anvendes tvang uden for depsykiatriske afdelinger, fx på døgninstitutioner for psykisk syge. Disse institutionerskal opfylde særlige krav og være centralt godkendte. Stortinget besluttede i 2000at tilføre 6 mia. kr. løbende indtil år 2008 med henblik på at omstrukturere denpsykiatriske behandling, og for at etablere ca. 2000 senge i boinstitutioner.
3.5
Finland
Finland har 5,1 mio. indbyggere.Finland har psykiatriske hospitaler, distriktspsykiatriske centre og universitetskli-nikker. Der er 2 retspsykiatriske hospitaler og 1 retspsykiatrisk fængsel.Lov nr. 1116 fra 1990 med virkning fra 1991 regulerede tvangsindlæggelse i lokaleinstitutioner. Det fremgår, at al anden (ambulant) psykiatrisk behandling skal væreafprøvet og have vist sig utilstrækkelig før der kan tvangsindlægges. Den efterføl-gende lov fra 1993 præciserer mere patientens ret til behandling end patientens rettil selvbestemmelse. Den seneste revision af loven er fra 2001.
3.6
Island
Island har 0,28 mio. indbyggere.Island har et universitetshospital med 60 akutsenge og 67 senge forbeholdt rehabi-litering og retspsykiatri. Herudover findes en mindre afdeling med 10-12 senge re-gionalt.Der er ingen specifik psykiatrilovgivning, men ved tvangsindlæggelse anvendesmyndighedsloven "Lögræðislögin", fra 1997. Ifølge denne, har den behandlingsan-svarlige overlæge tilladelse til at bestemme, om der er behov for tvangsindlæggel-se, tvangstilbageholdelse og behandling.Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning24
Lovgivningen indeholder ingen specifikke regler vedrørende anvendelse af tvanginden for psykiatrien. Anvendelsen af tvang bygger på national tradition.
3.7
Belgien
Belgien har 10 mio. indbyggere.I Belgien består det psykiatriske behandlingssystem af psykiatriske hospitaler ogpsykiatriske afdelinger, der er placeret på somatiske hospitaler. Herudover er derbåde statslige og private retspsykiatriske klinikker.Den første belgiske lov vedrørende psykiatri er fra 1850. Den blev revideret i 1873.Loven regulerede kun tvangsindlæggelser. Den gældende lov om personlig beskyt-telse af mentalt syge er fra den 26. juni 1990. Loven kan kun anvendes, når patien-ten nægter frivillig behandling. I 2002 kom lov om patientrettigheder. I 2003 blev”Lov om beskyttelse af rettigheder for mentalt syge, der helt eller delvist er ude afstand til at tage vare på sig selv” vedtaget. Den seneste lov, ”Lov om internering afmentalt syge” er fra 2007. Tvangsindlæggelser kan kun foregå på godkendte, ak-krediterede hospitalsafdelinger.
3.8
Holland
Holland har 16 mio. indbyggere.I Holland foregår psykiatrisk behandling på psykiatriske hospitaler, psykiatriskeafdelinger, der er tilknyttet somatiske sygehuse eller universitetsklinikker, og påpsykiatriske plejeinstitutioner. Der er offentlige og private retspsykiatriske klinik-ker.Den første lov vedrørende psykiatri er fra 1884. Den gældende psykiatrilov blevvedtaget i 1992, men blev først implementeret i 1994. Med vedtagelse af lovenblev lovens område udvidet til ikke kun at omfatte psykiatriske hospitaler, men og-så psykiatriske afdelinger på almene hospitaler og universitetsklinikker, plejehjemog institutioner for mentalt retarderede. Det blev ligeledes besluttet, at loven skullerevideres regelmæssigt med ca. 5 års mellemrum, men loven er endnu ikke blevetrevideret.I løbet af 2009 vil to nye love formentlig blive vedtaget i parlamentet. Disse to nyelove vil erstatte den hidtidige psykiatrilov. Hensigten med lovene er at styrke pati-enternes retsstilling og opstille nye kriterier og procedurer for tvangsanvendelse.
3.9
United Kingdom
UK har ca. 75 mio. indbyggere fordelt i England, Wales, Skotland og Nordirland,der hver har sin lovgivning, også inden for det psykiatriske område.Sundhedsvæsenet i England bygger på et system af trusts fra 1948. En trust kan be-stå fra et til flere hospitaler, og kan være offentligt eller privat drevet, eller foregå ien kombination heraf. Der er således psykiatriske afdelinger og hospitaler med til-hørende distriktspsykiatriske centre og opsøgende teams, men der findes også pri-vate hospitaler og klinikker.Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning25
Den første psykiatrilov er fra 1890. Med vedtagelse af loven fra 1930 blev frivilligindlæggelse mulig. Loven blev revideret i 1959 og i 1983. Lovens reguleredetvangsindlæggelser og tvangsbehandling.Lovene i England og Wales er senest blevet reviderede i 2007. En af de væsentlig-ste ændringer er, at personer, der er mentalt retarderede, og personer med psykopa-ti, ikke længere er omfattet af lovene og derfor ikke kan tvangsindlægges. Endvide-re er der indført mulighed for ambulant tvangsbehandling.Sundhedsvæsenet i Skotland minder om det engelske, men med en meget stærkstatslig styring. Lovgivningen er lig den engelske.Det psykiatriske område detaljereguleres alle steder af de såkaldte ”code of practi-ce”, der beskriver, hvorledes personer med psykiatriske lidelser bør behandles. Si-den 1957 har tvangsfiksering været ulovligt.
3.10 IrlandIrland har 3,8 mio. indbyggere.I Irland behandles psykiatriske patienter på psykiatriske hospitaler og almindeligepsykiatriske afdelinger tilknyttet somatiske hospitaler. Der er oprettet distriktspsy-kiatriske centre og bosteder specielt for psykisk syge. Irland har ét retspsykiatriskhospital. Tvangsindlæggelse kan ske på såvel hospital, på psykiatrisk afdeling sompå bosted.I 1945 blev en ny lov vedtaget. Med vedtagelse af loven blev frivillig indlæggelsepå psykiatrisk afdeling mulig.Den gældende lov blev vedtaget i 2001, men blev først fuldt implementeret i 2007.Loven beskriver kun frihedsberøvelse, hvorimod retningslinjer fra the MentalHealth Commission beskriver reglerne for isolation og tvangsfiksering.
3.11 FrankrigFrankrig har 60 mio. indbyggere.I Frankrig er der 22 regioner, der hver har ansvar for organisering og drift af hvertsit sundhedsvæsen, herunder for behandlingen af psykiatriske patienter. Der er der-for forskel på organiseringen af psykiatrien i de enkelte regioner.I Frankrig findes der psykiatriske hospitaler og afdelinger på almindelige sygehuseog universitetsklinikker. Den almene psykiatri har overvejende åbne sengeafsnit ogdistriktspsykiatriske enheder. Der er retspsykiatriske afdelinger. Hertil kommer atder ligeledes findes private klinikker. Tvangsindlæggelse kan kun ske på offentligesygehuse.Den første psykiatrilov er fra den 30. juni 1838, på et tidspunkt hvor Frankrig varved at etablere psykiatri som et medicinsk speciale.Den gældende lov, er lov nr. 90 – 527 fra den 27. juni 1990. Loven beskrivertvangsindlæggelse.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
26
Det franske sygehusvæsen har igennem flere år været akkrediteret ved den franskeSundhedsstyrelse, French National Health Authority (HAS), og der er opstillet enrække akkrediteringsstandarder, der beskriver god klinisk behandling af psykisksyge, herunder anvendelse af tvang.
3.12 ItalienItalien har 57 mio. indbyggere.Italien er inddelt i 20 regioner. Hver region er ansvarlig for organisering og drift afeget sundhedsvæsen. Hver region kan vedtage love ud over den nationale lov.Psykiatriske patienter kan blive indlagt og behandlet både på offentlige og privatehospitaler og klinikker. Hovedparten af psykiatriske patienter bliver behandlet i di-striktspsykiatriske centre. Indlæggelse kan ske på den psykiatriske afdeling på detlokale sygehus eller på private psykiatriske klinikker. Den private sektor dækker 55% af sengene. Tvangsindlæggelse og tvangsbehandling kan kun ske på offentligesygehuse.I maj 1978 blev psykiatrilov nr. 180 vedtaget (Basaglia’s lov). Ifølge denne lovskulle alle psykiatriske hospitaler være lukket inden 1980. I 1998 var der fortsat 39offentlige og 11 private psykiatriske hospitaler med i alt 7.704 senge.
3.13 NøgletalNøgletal vedrørende psykiatri for 10 udvalgte europæiske lande år 2000Gennemsnitlig ind-læggelsestid for al-le indlæggelserProcent tvangsind-læggelser ud af al-le indlæggelserProcent af tvangs-indlæggelser m.diagnosen:Skizofreni/F232,5--52,7-34,929,5-33,750,0-27
DanmarkSverigeNorge*FinlandIsland*Belgien*HollandEnglandIrlandFrankrig*Italien*
0,610,541,190,76-1,521,140,230,940,950,08
36282946--521303613
4,6308,221,6-5,813,213,510,912,512,1
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
Tvangsindlæggel-ser pr. 100.000indbyggere3411486218-474448741118-27
Senge pr. 1.000indbyggere
Tallene vedrørende antal senge pr. 1.000 indbyggere stammer fra WHO’s publikation ompsykiatri fra 2008 (5). De øvrige tal stammer primært fra en europæisk undersøgelse fra2000 (6).
I ovenstående tabel er angivet:hvor mange psykiatriske senge, der er per 1000 indbygger,den gennemsnitlige indlæggelsestid for alle indlagte patienter på psykiatriskeafdelinger,hvor mange af de indlagte patienter, der udgøres af tvangsindlæggelser opgjortsom procent og som rate (antal per 100.000 indbyggere), oghvor mange procent af tvangsindlæggelserne, der blev udgjort af patienter medskizofreni.Tallene er fra år 2006 (7).Det var ikke muligt at finde oplysningerne.Tallene inkluderer daghospitalsindlæggelser, der tæller som døgn-indlæggelser i statistikken.Tallene er fra 1999Tallene repræsenterer 15 % af de franske regioner.Tallene i tabellen gælder Sardinien. Antal tvangsindlæggelser pr.100.000 indbyggere er tal fra 3 Norditalienske regioner.
Norge:Island:Belgien:Irland:Frankrig:Italien:
3.13.1.1
Referencegruppens kommentarer til tabellen
Sammenligning af tallene er vanskelig. Nogle af tallene i tabellen stammer fra na-tionale registre. Andre af tallene stammer fra videnskabelige undersøgelser ellerregionale eller lokale opgørelser. Tabellens tal er hovedsageligt fra år 2000.Som det fremgår, er 4,6 % af alle indlæggelser på psykiatriske afdelinger i Dan-mark tvangsindlæggelser. Dette svarer i absolutte tal til 34 tvangsindlæggelser per100.000 indbyggere.De tilsvarende tal fra Sverige, Norge og Finland er væsentlig højere end de danske.Referencegruppen har overvejet om dette kunne repræsentere en reel forskel, ellerom forskellen eventuelt kunne være betinget i forskelle i registrering. Det bør be-mærkes, at det hverken i Sverige eller Finland er muligt at overgå fra såkaldt ”fri-villig vård” til ”tvungen vård”. Når dette sker, registreres det som en tvangsindlæg-gelse, idet man ikke i den svenske lovgivning opererer med tvangstilbageholdelse.I Danmark registreres dette som tvangstilbageholdelse. Dette kunne forklare de hø-jere tal end i Danmark.I Norge er det ikke muligt at tvangstilbageholde en patient. Patienten kan enten væ-re frivilligt indlagt eller tvangsindlagt. Hvis det er nødvendigt at overgå fra frivilligindlæggelse til tvangsindlæggelse, skal patienten først udskrives og herefter skalder udformes tvangsindlæggelsespapirer. Dette gælder dog ikke, hvis patienten ud-
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
28
gør en overhængende fare for sig selv eller andre på grund af den psykiske lidelse.I sådanne situationer er det muligt at overgå fra frivilligt indlagt til at være tvangs-indlagt. I Danmark bliver disse patienter tvangstilbageholdt.Referencegruppen har noteret, at andelen af tvangsindlæggelser i Danmark er væ-sentligt lavere end i de europæiske lande, hvor det ligesom i Danmark er muligt attvangstilbageholde en frivilligt indlagt patient. Det samme gør sig gældende når an-tallet af tvangsindlæggelser beregnes ud fra antal sat i relation til befolkning.Kun Italien og Frankrig har færre tvangsindlæggelser per indbyggere end Dan-mark. Men som anført stammer de italienske tal fra en undersøgelse, hvori der kunindgik tre norditalienske regioner. Tallene er derforikkerepræsentative for hele Ita-lien. Det samme gælder tallene fra Frankrig, hvor tallene stammer fra en undersø-gelse, hvori indgik 15 % af de franske regioner.Referencegruppen har ligeledes bemærket, at den gennemsnitlige indlæggelsestid iItalien er 13 dage, hvilket er væsentligt mindre end i de øvrige europæiske lande.Årsagen til dette er ikke entydig. Det kan skyldes et mere velfungerende primærtpsykiatrisk system eller det kan skyldes familiernes større rolle i plejen og behand-lingen af psykisk syge. Det kan også være en nødvendig følge af meget få senge-pladser. Man skal dog være opmærksom på, at tallene i tabellen kun gør sig gæl-dende for en mindre del af Italien, og at det er uvist, om indlæggelser på privatehospitaler indgår.Trods fald i antallet af psykiatriske senge de sidste 20 år, har Holland stadig et rela-tivt stort antal senge per indbygger (1,7 pr. 1000 indbyggere i 2000 og 1,14 i 2008).Området har været regeringens indsatsområde siden 1990’erne. I 2004 blev detvedtaget, at der skulle ske en reduktion i anvendelsen af tvang med 10 % årligt.
3.14 Referencegruppens kommentarer og vurderingerI alle landene er der specifikke love, der beskriver og regulerer anvendelsen aftvang inden for psykiatrien. Der er dog forskel på lovgivningen og det tilhørenderegelsæt mellem de enkelte lande.I de senere år har flere lande revideret deres psykiatrilove, som primært har tagetsigte på at styrke patienternes rettigheder og styrke indberetningssystemerne.I nogle europæiske lande kan der gå flere år fra vedtagelse af loven, til loven erimplementeret; eksempelvis er der gået over 20 år i Italien. Dette er ikke tilfældet iDanmark, hvor loven som regel træder i kraft kort efter vedtagelsesdatoen.En gennemgang af lovgivningen i de store lande som fx Italien viser regionale for-skelle. Dette betyder, at organiseringen og reguleringen af det psykiatriske område,selv inden for samme land, kan variere.Flere lande har en rammelov, hvortil der er tilknyttet lokale bekendtgørelser og cir-kulærer. Danmark har en lov, der regulerer anvendelsen af tvang inden for psykia-trien. Denne lov er forholdsvis detaljeret for så vidt angår angivelse af betingelser-ne for at kunne anvende tvangsforanstaltninger. Til psykiatriloven er knyttet enrække, men ret overskuelige, administrative forskrifter.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
29
Flere lande har en privat sektor med hospitaler og klinikker, hvor psykiatrilovenesregelsæt vedrørende tvangsindlæggelse gælder. I Italien gælder psykiatriloven ikkei den private sektor. I Danmark er det kun lovligt at anvende tvang på offentligepsykiatriske afdelinger og på Sikringsanstalten.I Danmark reguleres anvendelse af tvang inden for psykiatrien af ”psykiatriloven”.En ændring eller indførelse af nye tvangsforanstaltninger bør fortsat ske ad lovgiv-ningens vej, herunder gennem administrativt fastsatte forskrifter vedrørendetvangsudøvelsen.Referencegruppen finder, at denne praksis skal fastholdes.Referencegruppen har forsøgt at vurdere om man i Danmark anvender mere ellermindre tvang ved indlæggelser, i forhold til de øvrige lande. Selvom tallene fortvangsindlæggelser fra de enkelte lande ikke umiddelbart er sammenlignelige såtyder de på, at der sker færre tvangsindlæggelser i Danmark i forhold til de øvrigeNordiske lande, og når man sammenligner Danmark med de øvrige Europæiskelande.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
30
4 Tvangsforanstaltninger i henhold tillovgivningenI dette kapitel beskrives de tvangsforanstaltninger, der findes i de respektive lande.Gennemgangen af hvert land indledes med en kort beskrivelse af kriterierne for fri-hedsberøvelse (tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse).Herefter følger en kort beskrivelse af de tvangsforanstaltninger, som beskrives ilovgivningen, samt under hvilke forudsætninger de kan anvendes. Der fokuseres,primært på følgende tvangsforanstaltninger: tvangsmedicinering, isolation, tvangs-fiksering, anvendelse af fysisk magt, anvendelse af beroligende lægemidler i akuttesituationer, og personlig skærmning.Kapitlet afsluttes med referencegruppens kommentarer og anbefalinger.
4.1
Danmark
Anvendelse af tvangsforanstaltninger er beskrevet i psykiatriloven, og må kun an-vendes på offentlige psykiatriske afdelinger. Da den personlige frihed er en grund-læggende menneskerettighed er det fastsat i Grundlovens § 71, at frihedsberøvelsekun må ske med hjemmel i lov, hvilket er årsagen til psykiatrilovens særlige reglerom frihedsberøvelse.Tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse (jf. psykiatrilovens § 5 og § 10) måkun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, derganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve denpågældende med henblik på behandling, fordi, udsigten til helbredelse, eller en be-tydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet (be-handlingsindikation), eller fordi den pågældende frembyder nærliggende og væ-sentlig fare for sig selv eller andre (farlighedsindikation).Tvangsbehandling (jf. psykiatrilovens § 12 og § 13) må kun finde sted såfremt be-tingelserne for tvangstilbageholdelse er opfyldt. Der må kun anvendes afprøvedelægemidler i sædvanlig dosis og med færrest mulige bivirkninger. Beslutning omtvangsbehandling træffes af overlægen, der samtidig træffer bestemmelse om, ihvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemfø-relse. En klage over overlægens beslutning om tvangsbehandling har i almindelig-hed opsættende virkning. Dette betyder, at tvangsbehandlingen først må iværksæt-tes, når det psykiatriske patientklagenævns afgørelse af klagen foreligger og kunsåfremt afgørelsen giver medhold i overlægens beslutning om tvangsbehandling.Afgørelse af klager over tvangsbehandling, der er tillagt opsættende virkning, skalsom udgangspunkt træffes inden 7 hverdage efter klagens modtagelse.Tvangsfiksering (jf. psykiatrilovens § 14) må kun anvendes for at afværge, at enpatient udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på lege-me eller helbred, at en patient forfølger eller på anden lignende måde groft for-ulemper medpatienter eller, at en patient øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.Det er således ikke en betingelse, at patienten er sindssyg eller i en tilstand der gan-ske kan ligestilles hermed. Beslutning om tvangsfiksering træffes af en læge, efterat denne har tilset patienten. Dog træffes beslutning om, at der foruden bælte, tilli-ge skal anvendes hånd- eller fodremme, af en overlæge. En patient, der er fikseret
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
31
skal have fast vagt, jf. psykiatrilovens § 16. Tvangsfiksering kan kun ske ved atanvende bælte, hånd- og fodremme samt handsker.Anvendelse af fysisk magt (jvf. psykiatrilovens § 17, stk. 1) kaldes også fastholdel-se. Fastholdelse må kun anvendes for at afværge, at en patient udsætter sig selv el-ler andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred, at en pati-ent forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller, aten patient øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang. Det er således ikke en betin-gelse, at patienten er sindssyg eller i en tilstand der ganske kan ligestilles hermed.Anvendelse af beroligende lægemidler i akutte situationer jf. psykiatrilovens § 17,stk. 2. må kun benyttes, hvis det er af afgørende betydning for bedring af en megeturolig patients tilstand. Der stilles ved anvendelse af denne form for tvangsindgrebikke krav om, at personen skal være sindssyg eller farlig.Personlig skærmning (jvf. psykiatrilovens § 18 c) kan kun anvendes for at afværgeat patienten begår selvmord, eller på anden vis udsætter sit eller andres helbred forbetydelig skade eller for at afværge, at en patient forfølger eller på anden lignendemåde groft forulemper medpatienter eller andre. Ved personlig skærmning forståsforanstaltninger, hvor et eller flere personalemedlemmer konstant befinder sig iumiddelbar nærhed af patienten. Denne tvangsforanstaltning blev tidligere ogsåbenævnt fast vagt.Det er ikke i henhold til dansk lovgivning muligt at anvende isolation eller andrefikseringsmetoder. Tvungen ambulant behandling er ikke tilladt i Danmark.
4.2
Sverige
Den svenske psykiatrilov beskriver ”tvangsvård”, der er defineret som: ”alle for-mer for tvangspsykiatrisk behandling, herunder restpsykiatrisk behandling”.Tvangsbehandlingen kan gives enten som lukket eller åben behandling. Lukket be-handling er i henhold til loven defineret som den form for tvangsbehandling der fo-regår, når patienten er indlagt på en psykiatrisk afdeling. Åben tvangsbehandlingkan fx foregå ambulant. Loven finder anvendelse, hvis patienten lider af en alvorligpsykisk lidelse og på grund af sin psykiske tilstand og sine personlige forhold i øv-rigt har et overhængende behov for psykiatrisk behandling. For at kunne tvangsind-lægges på psykiatrisk afdeling, skal patienten herudover være til fare for sig selveller andre. Tvangstilbageholdelse er ikke beskrevet i loven.Hurtigst muligt efter, at patienten er blevet indlagt skal der udarbejdes en behand-lingsplan, der skal indeholde de behandlingsmuligheder og andet, der er nødven-digt for at formålet med tvangsbehandlingen skal kunne opfyldes.Tvangsmedicinering kan anvendes, både som led i planlagt behandling over længe-re tid, og i akutte situationer, hvor der behandles med beroligende lægemidler.Isolation kan anvendes, hvis patienten er aggressiv og generer andre patienter. Enbeslutning om isolation er kun gældende i 8 timer. Hvis der er behov for yderligereisolation træffes denne beslutning af chefoverlægen. Hvis det er nødvendigt medisolation over 8 timer, skal Socialstyrelsen umiddelbart underrettes.Tvangsfiksering med mavebælte og fod- og håndremme kan anvendes, hvis der erumiddelbar fare for, at patienten skader sig selv eller andre. Tvangsfikseringen skal
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
32
vare så kort tid som muligt. En patient kan kun tvangsfiskeres i fire timer. Herefterskal der på ny træffes beslutning om fortsættelse af fikseringen. Såfremt det ernødvendigt at fiksere patienten over 72 timer skal Socialstyrelsen umiddelbart un-derrettes.Fastholdelse er muligt, men kun i akutte situationer, og anvendes kun i forbindelsemed tvangsfiksering, isolation eller for at fastholde patienten, således at der kan gi-ves en injektion. Fastholdelse som behandlingsform er ikke tilladt.Personlig skærmning er mulig, hvis patienten er farlig for sig selv eller andre, harvoldelig og destruktiv adfærd overfor andre personer eller omgivelserne, eller for atskærme patienten mod stimuli, der kan udløse aggressiv adfærd.Ovenstående tvangsforanstaltninger kan kun anvendes overfor patienter, der er ind-lagt på psykiatrisk afdeling.
4.3
Norge
Den norske lovgivning beskriver i detaljer betingelser og procedurer for anvendelseaf tvang. I loven skelnes mellem tvungen observation og tvungen psykisk helse-vern. I lovens § 1-2 er det beskrevet, at der med tvungen psykisk helsevern menesden undersøgelse, behandling, pleje og omsorg, der gives til personer med psykisklidelse uden der er givet samtykke, med henblik på at vurdere om vilkårene fortvangsvern er til stede og opfyldte. Tvungen observation sker under indlæggelse,og det er muligt ved anvendelse af fysisk magt at tvangstilbageholde patienten.Tvungen observation kan maksimalt vare 10 dage. Såfremt der er strengt behov foren længere observationsperiode kan denne forlænges med yderligere 10 dage efterbevilling fra kontrolkommissionen. Hvis patienten opfylder kriterierne for tvungenhelsevern kan patienten tvangsindlægges.Anvendelse af tvang kan foregå på psykiatriske afdelinger eller på specielle døgn-institutioner, der er godkendt til dette formål. Loven giver også mulighed for an-vendelse af ambulant tvang/tvungen opfølgning.Kriterierne for, at en person kan blive undergivet tvangsforanstaltninger er, at fri-villig behandling har været forsøgt. Patienten skal have en alvorlig sindslidelse, oganvendelse af tvang skal med stor sandsynlighed føre til helbredelse (behandlings-kriterium) eller patienten skal udgøre en nærliggende og alvorlig fare for eget ellerandres liv (farekriterium).Loven giver mulighed for at anvende tvangsmedicinering, isolation, fiksering, medbl.a. bælte, fod- og håndremme, kortvarig fastholdelse og brug af korttidsvirkendeberoligende lægemidler.Tvangsmedicinering kan kun ske over for patienter, der er underlagt tvungen psy-kisk helsevern, og kun ved anvendelse af i Norge registrerede lægemidler i sæd-vanlige doser. Tvangsmedicinering kan kun iværksættes, hvis behandlingen medstor sandsynlighed kan medføre helbredelse eller forhindre en væsentlig forværringi tilstanden. Patienten, dennes værge eller patientens pårørende kan påklagetvangsmedicineringen, men dette har ikke, som i Danmark, opsættende virkning.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
33
Ved isolation forstås kortvarig anbringelse af patienten bag låst dør, uden at perso-nalet er til stede. Isolation kan kun ske i specielle rum, der er særligt indrettede tildette. Der skal være fast vagt under hele isolationen.Tvangsfiksering omfatter mekaniske midler, som begrænser patientens bevægelses-frihed bl.a. bælte rundt om maven. Specielt skadeforebyggende tøj kan også an-vendes.Kortvarig fysisk fastholdelse er mulig. Loven giver også mulighed for at anvendepersonlig skærmning.
4.4
Finland
Kriterierne for tvangsindlæggelse er, at personen lider af en psykisk sygdom, atpersonen behøver behandling for psykisk sygdom, der ubehandlet betydeligt vilforværres (behandlingsindikation) eller fordi den pågældende frembyder nærlig-gende og væsentlig fare for sig selv eller andre (farlighedsindikation), og alle andrebehandlingstilbud er uanvendelige og utilstrækkeligeDen finske lovgivning giver mulighed for anvendelse af følgende tvangsforanstalt-ninger: isolation, tvangsfiksering med anvendelse af mavebælte, fod- og håndrem-me, tvangsmedicinering, fysisk magtanvendelse (holding), akut medicinering medberoligende lægemidler og personlig skærmning.
4.5
Island
Tvangsindlæggelse kan besluttes af en læge – eventuelt den behandlingsansvarligeoverlæge, der skal være speciallæge i psykiatri. Kriteriet for at tvangsindlæggelsekan ske er, at personen lider af alvorlig psykisk sygdom eller psykisk tilstand (fxselvmordsrisiko eller alvorlig misbrugssygdom). Tvangsbehandling og andretvangsindgreb er ikke nævnt i loven. Der har tidligere været anvendt bæltefikserin-ger og anden tvang. Tvangsindlæggelsen gælder i 2 døgn og kan forlænges af ju-stitsministeren til 21 dage. Yderligere forlængelse er mulig efter retsafgørelse.
4.6
Belgien
Kriterierne for tvangsindlæggelse er, at patienten udgør en fare for sit eget eller an-dres helbred eller sikkerhed, eller for andres integritet. Der er således ikke opstilletet behandlingskriterium.Tvangsindlæggelse kan ske både i en psykiatrisk institution og hos familien.Tvangsindlæggelse hos familien anvendes dog meget sjældent. Før tvangsindlæg-gelse kan ske, skal alle muligheder for frivillig behandling være udtømte. Man kanmaksimalt være tvangsindlagt i 2 år. Der er mulighed for tvungen ambulant be-handling i 1 år efter seneste udskrivning. Lovgivningen giver kun mulighed fortvangsbehandling i akutte situationer.Loven beskriver anvendelse af isolation. Det er ligeledes muligt at anvende tvangs-fiksering med anvendelse af mavebælte, fod- og håndremme, men det er herudoverogså muligt at anvende remme, der spændes over brystet. I Belgien er det muligt atanvende spændetrøje. Det er endvidere muligt at anvende tvangsbehandling, samtTvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning34
akut behandling med beroligende lægemidler og personlig skærmning. Der anven-des ikke fastholdelse, som er tilladt i Danmark, og der stilles ikke krav til fast vagt iforbindelse med tvangsfiksering.Tvangsbehandling skal ske i henhold til offentlige anerkendte medicinske princip-per og guidelines.
4.7
Holland
Kriterierne for, at en psykisk syg kan blive tvangsindlagt er, at vedkommende ud-gør en fare for sig selv eller for andre. Der kan ikke indlægges på behandlingsindi-kation.Omkring halvdelen af anvendte tvangsforanstaltninger i Holland er tvangsmedici-nering. Der skal kort efter tvangsindlæggelse udfærdiges en behandlingsplan, her-under plan for den medicinske behandling. Den behandlingsansvarlige læge skalherefter forsøge at opnå patientens informerede samtykke, og hvor dette ikke ermuligt kan han, såfremt patienten i øvrigt opfylder kriterierne for tvangsbehand-ling, iværksætte dette. Han skal straks underrette den lægefaglige chef for instituti-onen om sin beslutning. Denne skal herefter lave en second opinion og såfremt haner enig med den behandlingsansvarlige læge, skal han lave en indstilling til HealthInspectorate, med angivelse af indikationen for behandlingen, beskrivelse af selvebehandlingen samt behandlingsvarigheden. The Health Inspectorate påser herefter,at kriterierne for tvangsbehandling er til stede, og at den iværksatte tvangsbehand-ling er i overensstemmelse med god faglig standard eller nationale retningslinjer.Tvangsbehandlingen kan maksimalt strække sig op til tre måneder. Kun i helt sær-lige tilfælde kan denne periode efter ansøgning forlænges op til seks måneder. Derer klagemulighed, men i modsætning til Danmark har klagen ikke opsættende virk-ning. Klagenævnet skal senest inden for 14 dage efter start af tvangsmedicineringafgøre klagen, og senest 4 uger efter ophør af tvangsmedicineringen.En anden hyppig anvendt tvangsforanstaltning i Holland er isolation. Der findes633 isolationsceller på de hollandske hospitaler. Isolation sker ved at låse patienteninde i et specielt designet rum, der er beklædt med sikkerhedsmateriale. Patientenhar i rummet ikke kontakt med nogen udenfor, fraset de øjeblikke, hvor sygeplejer-sken kommer med mad og drikke eller med henblik på observation.Det har ikke været lovligt at anvende tvangsfiksering eller fastholdelse siden ca. år2000.
4.8
United Kingdom
Tvangsindlæggelse kan ske, hvis patienten lider af en alvorlig psykisk sygdom,som udover psykose omfatter andre alvorlige mentale sygdomme. Herudover skalpatienten være til fare for sit eget helbred. Tvangsindlæggelse kan også ske for atbeskytte andre mod overgreb fra patienten.Der er med revisionen af loven i 2007 indført mulighed for ambulant tvangsbe-handling. Siden 2007 har det været muligt at placere det kliniske ansvar for entvangsindlagt patient på en person der ikke er speciellæge i psykiatri. Disse perso-ner skal have gennemgået en speciel uddannelse. Det kan fx være sygeplejersker.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
35
Når en patient bliver tvangsindlagt giver det implicit mulighed for tvangsbehand-ling med lægemidler i op til måneder. I Skotland gælder, at tvangsbehandling kunkan ske for tvangsindlagte patienter. Tvangsbehandling kan finde sted på grundlagaf et farekriterium eller på behandlingsindikation. Såfremt kriterierne for tvangsbe-handling er til stede, kan den behandlingsansvarlige starte tvangsbehandling så-fremt patienten, dennes værge og Mental Welfare Commission, skriftligt er blevetorienteret om baggrunden for tvangsbehandlingen, selve tvangsbehandlingen samtden mulige behandlingslængde. Den behandlingsansvarlige læge skal senest to må-neder efter starten af tvangsbehandlingen have udarbejdet en fuldstændig og detal-jeret behandlingsplan for den fortsatte tvangsbehandling. Denne behandlingsplanskal godkendes af en af Mental Welfare Commission udpeget læge. Der er klage-muligheder, men klagen tillægges ikke opsættende virkning.Andre former for tvang, der kan anvendes er beskrevet i et særligt regelsæt (Codeof Practice), der regelmæssigt revideres og udgives af Sundhedsministeriet.Ifølge regelsættet er isolation i et aflåst tomt rum tilladt under forudsætning af, atpersonalet konstant observerer patienten.Fastholdelse af patienters legemsdele (ekstremiteter) er tilladt, hvis det er nødven-digt, ligesom akut medicinering kan anvendes, hvis patienterne er aggressive. Pati-enter, der er selvskadende eller vil forsøge selvmord, kan blive tildelt fast vagt.Fiksering, herunder tvangsfiksering, har ikke været lovligt siden 1957, hvor en domfastslog at fiksering var ulovlig.
4.9
Irland
Reglerne for anvendelse af tvang inden for psykiatrien er dels beskrevet i psykiatri-loven (mental Act) dels i de tilhørende Code of Practice.For at blive tvangsindlagt i Irland kræves det, at patienten er alvorlig psykisk syg,lider af alvorlig demens eller er alvorligt mentalt handikappet. Man kan ikke læn-gere tvangsindlægge på grund af personlighedsforstyrrelse, eller fordi personen harsocialt afvigende adfærd eller er misbrugende. Herudover er kriterierne som iDanmark, at patienten skal være til fare for sig selv eller andre, eller at udsigten tilhelbredelse eller bedring i tilstanden vil blive væsentligt forringet, hvis personenikke bliver indlagt.Tvangsbehandling med medicin på fare og/eller behandlingsindikation er mulig.Tvangsbehandling med medicin må ikke fortsætte ud over tre måneder, med min-dre en anden uafhængig speciallæge i psykiatri ved second-opinion har tilsluttet sigdette. Ambulant tvangsbehandling er mulig.Det er kun muligt at anvende isolation, hvis patienten udgør en væsentlig fare forsig selv eller andre, og hvor andre behandlingsformer ikke har haft effekt. Der stil-les særlige krav til indretningen af isolationsstuerne. Isolation er kun muligt i op til8 timer, hvorefter patienten skal låses ud. Under isolation skal patienten tilses hvert15. minut af plejepersonalet. Hver 2. time skal der foretages en evaluering af beho-vet for fortsat isolation. Denne vurdering kan foretages af specielt uddannede syge-plejersker eller psykologer. Hver 4. time skal den behandlingsansvarlige læge vur-dere det fortsatte behov for isolation.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
36
Tvangsfiksering kan anvendes, men kun hvis der er umiddelbar fare for, at patien-ten udsætter sig selv eller andres helbred for fare. Tvangsfiksering skal anvendes såkortvarigt som muligt, maksimalt et par timer. De enkelte afdelinger skal opstilleregler for tvangsfiksering, herunder observation, uddannelse af personale ect. Over-trædelse af disse foranstaltninger kan straffes med bøde.Det er muligt at anvende fysisk fastholdelse, primært for at forhindre patienten i atgøre skade på sig selv eller for at forhindre, at patienten forlader afdelingen. Deenkelte afdelinger skal opstille regler for tvangsfiksering, herunder observation,uddannelse af personale ect.
4.10 FrankrigDet er kun tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse, der er beskrevet i den fran-ske psykiatrilovgivning. Kriterierne for tvangsindlæggelse er, at en person har enpsykisk sygdom. Der kan tvangsindlægges på såvel fareindikation som på behand-lingsindikation. Der er ikke mulighed for ambulant tvangsbehandling, men dog forudskrivning på prøve.Anvendelse af andre tvangsforanstaltninger er reguleret i faglige guidelines udgivetaf den franske Sundhedsstyrelse (HAS).I Frankrig anvendes isolation, tvangsfiksering, fastholdelse/holding, indgivelse afberoligende medicin i akutte situationer, time-out og personlig skærmning.Det er muligt at tvangsindlægge patienterne, men det er ikke muligt at behandledem mod deres vilje. I praksis fortolkes loven dog således, at når patienterne ertvangsindlagte kan de ikke give et egentligt informeret samtykke primært, fordi dequa deres sygdom ikke har selvindsigt. Det er derfor muligt af hensyn til patientenstarv, men kun i akutte situationer, at anvende tvangsforanstaltninger, herundertvangsbehandling med medicin.
4.11 ItalienKriterierne for tvangsindlæggelse er, at en psykisk syg person har behov for be-handling. Der kan ikke indlægges på fareindikation. En læge skriver en lægeerklæ-ring, hvorefter borgmesteren udsteder et bevis på indlæggelse, og en dommer auto-riserer indenfor 48 timer, at personen kan blive indlagt. Den modtagende læge pådet nationale sundhedscenter konfirmerer indlæggelsespapirerne. Tvangsindlæg-gelse kan kun vare i op til 7 dage, men kan blive forlænget.Tvangsmedicinering kan ske, hvis patientens tilstand kræver akut terapeutisk inter-vention. Der er ikke mulighed for, at den medicinske behandling kan foregå ambu-lant.Der er ikke nationale regler eller lovgivning, men hver region kan opstille love ogregelsæt for anvendelse af andre former for tvang. Der anvendes isolation, fikse-ring med bælte og hånd- og fodremme samt stofarrangementer, der fastholder pati-enten. Isolation er den hyppigst anvendte tvangsmetode. Tvangsfiksering opfattessom terapi, og må ikke anvendes som et disciplinært middel. Kriteriet for at anven-de fiksering er, at patienten er til fare for sig selv eller andre. Hærværk er ikke, somi Danmark, en indikation for at iværksætte fiksering.Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning37
4.12 Referencegruppens kommentarer og vurderingerSiden 1989 har den danske lovgivning indeholdt muligheder for tvangsindlæggelse,tvangstilbageholdelse, tvangsbehandling og andre former for tvang, og der er ind-ført krav om registrering og indberetning af anvendelsen af tvang i psykiatrien,som det første land i Europa.I henhold til den danske psykiatrilov, må der ikke anvendes tvang, med mindre derer gjort hvad der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken. Det fremgårvidere af psykiatrilovens § 4, at anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold tildet, som søges opnået, og hvis mindre indgribende foranstaltninger er tilstrækkeli-ge skal disse anvendes. Når der anvendes tvang skal dette ske så skånsomt sommuligt, og så kortvarigt som muligt. Dette kaldes også mindste middels princip.De øvrige landes lovgivning beskriver på forskellige vis, at før der kan anvendestvang skal mindste middels princip være overholdt.I Danmark kan en psykisk syg person blive tvangsindlagt enten på behandlingsin-dikation eller på fareindikation. Dette i modsætning til nogle af de øvrige lande,hvor patienter kun tvangsindlægges på farekriteriet.I de fleste lande sker tvangsindlæggelse, tvangsbehandling og anvendelse af andreformer for tvang, på baggrund af en overlæges vurdering. I Danmark kan tvangs-indlæggelse kun ske efter, at en overlæge har vurderet om betingelserne for indgre-bet er til stede. Psykiatriloven beskriver, hvem der kan beslutte anvendelse aftvangsforanstaltninger, og på hvilket grundlag tvangsforanstaltninger kan iværk-sættes. En læge kan eksempelvis først efter en konkret undersøgelse af patientenbeslutte, at patienten skal tvangsfikseres. Kun i meget alvorlige og akutte situatio-ner kan plejepersonalet iværksætte tvangsfikseringer. Det er en forudsætning, at enlæge umiddelbart efter tilkaldes, for at træffe afgørelse vedrørende tvangsfikserin-gen. Det er kun overlæger, der kan træffe beslutning om, at der udover bælte tilligeskal anvendes hånd- eller fodremme.Både i Norge og England er det for nyligt besluttet, at den behandlingsansvarligeperson ikke nødvendigvis skal være en læge. Lovene beskriver detaljeret, hvilkekvalifikationer den behandlingsansvarlige person skal have. Den behandlingsan-svarlige person skal enten være sygeplejerske eller psykolog, og have gennemgåeten omfattende efteruddannelse. Disse personer har i henhold til lovgivningen mu-lighed for at iværksætte tvangsforanstaltninger, men de skal umiddelbart herefterkontakte en læge med henblik på at få godkendt iværksættelsen af tvangsforan-staltningerne.England og Island er specielle ved, at en læge i disse lande kan tvangsindlægge påegen afdeling. Dette er ikke muligt i Danmark. I Danmark har man opretholdt, atdet skal være en læge, der ikke er tilknyttet den afdeling, hvor indlæggelse skalske, der skal vurdere patienten. Derved har man sikret en uafhængig vurdering afpatienten, hvilket efter danske forhold opfattes som en styrkelse af patientens rets-sikkerhed.I de fleste lande kræves – ligesom i Danmark - at en tvangsindlæggelse vurderes afflere instanser, enten af flere læger (psykiatere) eller af andre, fx borgmestre (Itali-en og Frankrig) eller af jurister evt. ansat i politiet.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
38
Ambulant tvangsbehandling/tvungen opfølgning er tilladt i Italien, Irland, England,Belgien, Skotland, Sverige og Norge.I Belgien, Frankrig og Sverige har udskrivning på prøve været muligt i flere år.Dette er efter psykiatriloven ikke muligt i Danmark. I Sverige gælder dette både forpatienter hørende under den almindelige psykiatri og de patienter, der har en retsligforanstaltning og derfor hører under retspsykiatrien. Ordningen har fungeret siden1991, men siden 2008 er det ved lov vedtaget at patienter kan være under ”åbenpsykiatrisk tvangsvård” eller ”åben retspsykiatrisk tvangsvård”. Der er i loven op-stillet særlige krav til samarbejdet med kommunerne, ligesom det fremgår at pati-enten er forpligtet til at følge behandlingen på nærmere angivne vilkår. Såfremt pa-tienten ikke opfylder de opstillede krav til behandling kan patienten indlægges medtvang.Isolation anvendes, i lidt forskellige udformninger, i Sverige, Norge, Frankrig,Belgien, UK, Irland, Finland og Italien. I Holland anvendes specielt indrettede iso-lationsrum. I England anvendes to former for isolation. Ved den ene form anbrin-ges patienten, ligesom i Holland, i specielle isolationsrum. Ved den anden form af-låses døren til patientens værelse. Denne form for isolation er nærmest identiskmed den mulighed, der i henhold til den danske psykiatrilovs § 18 kan anvendes påSikringen. Danmark er et af de få lande i Europa, hvor lovgivningen ikke giver mu-lighed for at anvende isolation.I England har tvangsfiksering ikke været brugt siden en domstol i 1957 fandt, attvangsfiksering var ulovlig. Til gengæld giver lovgivningen lægerne mulighed forat anvende isolation, som i de anglesaksiske lande anses for at være en langt min-dre indgribende tvangsforanstaltning.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
39
5 Udvalgte tvangsforanstaltningerI dette afsnit gennemgås de tvangsforanstaltninger, der anvendes i de i udredningenomtalte lande. For hver tvangsforanstaltning er anført under hvilke indikationertvangsforanstaltningen kan anvendes og under hvilke forudsætninger. Oplysnin-gerne er opført i et skema. Under skemaet fremgår kommentarer, der uddyber op-lysningerne i skemaet. Kapitlet afsluttes med referencegruppens kommentarer tilhele kapitlet.Oplysningerne stammer primært fra en spørgeskemaundersøgelse iværksat afSundhedsstyrelsen. Spørgeskemaerne er besvaret af de europæiske statslige sund-hedsmyndigheders samarbejdsorgan (European Platform of Supervisory Organisa-tions - EPSO) og fra den europæiske psykiatriske speciallægeorganisation (UnionEuropéenne des médicins Spécialistes - UEMS).
5.1
Tvangsmedicinering
Definition:Medikamentel behandling givet over en længere periode i henhold til
en behandlingsplan og mod patientens vilje.Kriterier for anvendelse af tvangsbehandlingFjerne patienten fra mulig provo-kerende aggressiv adfærd.Destruktiv adfærd overfor ting.
Reducere sensorisk ”overload”.
DanmarkSverigeNorgeFinland*Island*BelgienHollandSkotlandIrlandFrankrig*
JaJaJa
JaJa
NejJa
NejJa
NejNejJa
JaJaJaJa
JaJaJaJa
JaJaJaJaJaJaJaJa
NejJaJaNej
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
Max tidsgrænser (i minutter).
Truende/aggressiv adfærd.
Til fare for sig selv.
Til fare for andre.
Andre.
40
5.2
Fiksering
Definition:Anvendelse af udstyr for at holde patienten i sengen.Typer af udstyr:Kriterier for anven-delse af fiksering:Fjerne patienten fra mulig provokerende aggressiv adfærd.
Er der krav om ”intermiterende/øget observation”.
Anvendes fiksering som tvangsforanstaltning?
Destruktiv adfærd overfor ting.
Reducere sensorisk ”overload”.
Net-seng (net bur over seng).
DanmarkSverigeNorgeFinland*Island*Belgien*HollandEnglandSkotlandIrland*FrankrigItalien
JaJaJaJaJaJaNejNejNejJaJaJa
JaJaJaJaJaJa
JaJaJaJaJa
JaJaJaJa
Ja
JaJaJaJaJaJaJaJaJa
JaJaJaJaJaJa
JaJaJaJaJaJa
JaJaJaJaJa
JaJaJaJa-
Ja
JaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJaJa
JaJaJaJa
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
Max tidsgrænser (i minutter).41
Er der krav om ”fast vagt”
Truende/aggressiv adfærd.
Til fare for sig selv.
Til fare for andre.
Spændetrøje.
Håndremme.
Mavebælte.
Fodremme.
Handsker.
Andre.
Andre.
Finland:For patienter under 18 år skal der være konstant observation, det vil si-
ge, at patienten både skal kunne tilses og det skal være muligt at høre patienten.For patienter over 18 år afhænger observationen af patientens tilstand og behov fortilsyn. Hvis det er nødvendigt at isolere patienten i mere end 8 timer, skal patien-tens advokat eller patientrådgiver orienteres.Island:Det fremgår af svaret fra Island, at denne fikseringsmetode ikke rutine-
mæssigt har været anvendt i landet i flere årtier. Det fremgår ligeledes, at for denpatient, der sidst blev bæltefikseret, blev tilladelsen til dette givet af en domstol.Det fremgår endvidere, at der ikke foreligger skriftlige regler for længden af lovligbæltefiksering men det angives, at bæltefiksering anvendes i op til 20 til 30 minut-ter.Belgien:Det fremgår af svaret fra Belgien, at man også anvender brystbælte som
fikseringsmetode. Man kan ligeledes anvende en spændetrøje. Endelig anvenderman fiksering til stol. Dette anvendes primært til ældre. Når patienterne bliver fik-seret bør de kontinuerligt kameraovervåges. Det er en forudsætning at plejeperso-nen hele tiden kan høre patienten. Herudover er det et krav, at patienten skal tilsesmindst hver halve time, hvis der er kameraovervågning, og hvert 15. minut hvis derikke er kameraovervågning.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
42
5.3
Isolation
Definition:Patienten bliver anbragt i et tomt og aflåset rum, uden mulighed for
at forlade det.Kriterier for anvendelse af isolation:Fjerne patienten fra mulig provo-kerende aggressiv adfærd.Er der krav om ”intermitterende/øget observation”Anvendes isolation som tvangs-foranstaltning?Destruktiv adfærd overfor ting.Reducere sensorisk ”overload”.
DanmarkSverige*Norge*Finland*IslandBelgien*HollandEngland*Skotland*IrlandFrankrig*
Nej*JaJaJaJaJaJaJaJaJaJa
JaJaJaJaJaJaJaJaJaJa
JaJaJaJaJaJaJaJa
JaJa
JaJaJaJaJaJaJaJaJaJa
JaJaJaJaJaJaJaJaJa
JaJaJaJaJaJa
Ja
JaJa
Ja
JaJa
NejNejNejNejNejNejNejNejNejNej
Danmark:Ifølge den danske psykiatrilov, må aflåsning af patientstuer kun an-
vendes over for patienter, der er anbragt på Sikringsafdelingen. Foranstaltningendefineres ikke i psykiatriloven som isolation.Aflåsningen af patientstuen kan kun anvendes behandlingsmæssigt med henblik påat etablere nødvendige faste rammer for behandlingen, eller for at skærme patien-ten mod for mange stimuli. Aflåsning af patientstuer kan endvidere anvendes, hvisen patient udsætter andre for nærliggende fare, eller på anden lignende måde groftforulemper medpatienter, eller øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang. Disse til-fælde skal indberettes som tvang.Herudover kan aflåsning af døre til patientstuer ske om natten, under den ugentligekonference og under den daglige behandlingskonference. I disse tilfælde skal derikke ske indberetning som anvendelse af tvang.Sverige:For at kunne anvende denne form for tvang er det en forudsætning, at
patienten er til ikke ubetydelig fare for andre patienter. Der er ikke krav til fast
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
Max tidsgrænser (i minutter).43
Truende/aggressiv adfærd.
Er der krav om ”fast vagt”
Til fare for sig selv.
Til fare for andre.
Andre.
vagt. Ved beslutning om isolation af patienten, skal lægen tage stilling til observa-tionsplan.Norge:Denne tvangsforanstaltning kan kun anvendes i akutte situationer, og den
skal anvendes så kort tid som muligt. Det er ikke muligt at anvende isolation over-for patienter under 16 år.Finland:Der er forskellige regler for observation af patienterne. For patienter un-
der 18 år skal der være konstant observation, det vil sige at patienten både skalkunne tilses og det skal være muligt at høre patienten. For patienter over 18 år af-hænger observationen af patientens tilstand og behov for tilsyn. Hvis det er nød-vendigt at isolere patienten i mere end 12 timer skal patientens advokat eller pati-entrådgiver orienteres.Belgien:Denne tvangsforanstaltning anvendes kun i akutte situationer, når alle
andre metoder ikke har haft effekt. Når patienterne bliver anbragt i isolation bør dekontinuerligt kameraovervåges. Det er en forudsætning, at plejepersonalet hele ti-den kan høre patienten. Herudover er det et krav, at patienten tilses mindst hverhalve time, hvis der er kameraovervågning, og hvert 15. minut, hvis der ikke erkameraovervågning.England:Isolation anvendes kun i akutte situationer overfor psykotiske patienter
eller hvor patienterne er til fare for sig selv eller andre. Isolation kan ske ved at låsepatienten inde på sin patientstue, eventuelt fjernes enkelte personlige ting med hen-blik på at forhindre patienten i at øve skade på sig selv eller udøve hærværk. Isola-tion kan ligeledes ske ved at patienten anbringes i et særligt indrettet isolationsrumpå afdelingen. Når der anvendes isolation planlægges isolationen således, at patien-ten også i begrænsede perioder befinder sig i fællesarealerne.Skotland:Isolation anvendes kun i akutte nødværge situationer.Frankrig:De franske sundhedsmyndigheder har opstillet kliniske retningslinjer,
der beskriver god klinisk praksis i forbindelse med isolation. Såfremt det er nød-vendigt, at patienten forbliver i isolation i mere end en dag, foretages dagligt vur-dering af behovet for anvendelsen. I ekstraordinære tilfælde, hvor isolation er nød-vendig over en længere periode, overføres patienten til en specialiseret afdeling,der er særligt indrettet med henblik på at håndtere disse patienter. Der er fem af så-danne afdelinger i Frankrig. Disse afdelinger kaldes UMD (unites pour maladesdifficiles).
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
44
5.4
Fastholdelse/”Holding”
Definition:Fysisk fastholdelse, der modvirker, at patienten kan bevæge sig.Kriterier for anvendelse af fastholdelse/”holding”:Fjerne patienten fra mulig provo-kerende aggressiv adfærd.Destruktiv adfærd overfor ting.Reducere sensorisk ”overload”.
Anvendes fastholdelse/”holding” somtvangsforanstaltninger?
DanmarkSverigeNorgeFinland*Island*BelgienHollandEnglandSkotlandIrlandFrankrig*
JaNejJaJaJaNejNejJaJaJaJa
JaJaJaJa
JaJaJaJa
JaJaJaJa
JaJaJaJa
Ja
JaJaJa
JaJaJaJa
JaJa
JaJaJa
Finland:Fastholdelse anvendes meget sjældent inden for voksenpsykiatri. Når
det anvendes må det kun anvendes overfor patienter, der er i tvangsbehandling, ogbeslutningen om anvendelse træffes af en læge, og kun i akutte situationer. Indenfor børnepsykiatrien kan fastholdelse kun anvendes, hvis barnets forældre har givetsamtykke hertil.Island:Fastholdelse anvendes kun med henblik på at berolige patienten, eller for
at fastholde patienten i forbindelse med injektioner. Fastholdelse sker derfor kun ifå minutter.Frankrig:Denne tvangsforanstaltning anvendes i akutte situationer, primært for
at berolige patienten og for at forhindre isolation. Herudover anvendes fastholdelseaf patienten i forbindelse med injektioner.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
Max tidsgrænser (i minutter).Ja45
Truende/aggressiv adfærd.
Til fare for sig selv.
Til fare for andre.
Andre.
5.5
Akut tvangsmedicinering – indgivelse af beroligendelægemidler i akutte situationer
Definition:Medicin givet imod patientens vilje i akutte situationer (ikke givet i
længere tid som en del af behandlingsplanen).Kriterier for anvendelse af medicinsk/farmakologisk fiksering:Fjerne patienten fra mulig provo-kerende aggressiv adfærd.Destruktiv adfærd overfor ting.Reducere sensorisk ”overload”.
Anvendes medicinsk/farmakologisk-fiksering som tvangsforanstaltning?
Truende/aggressiv adfærd.
Til fare for sig selv.
Til fare for andre.
Danmark*SverigeNorgeFinlandIslandBelgienHollandEnglandSkotlandIrlandFrankrig
JaJaJaJaJaJaJaJaJaNejJa
JaJaJaJaJaJaJaJaJa
JaJaJaJaJaJaJaJaJa
JaJaJaJaJaJaJaJaJa
JaJaJaJa
JaJaJaJa
Danmark:Det fremgår af psykiatrilovens § 17, stk. 2, at hvis det er af afgørende
betydning for bedring af en meget urolig patients tilstand, kan lægen bestemme, atpatienten med magt skal have et beroligende middel.England:Akut medicinering anvendes kun, hvis dette fremgår af den samlede
behandlingsplan, herunder næsten altid i sammenhæng med planlagt behandlingmed antipsykotiske lægemidler. Der anvendes kun medicinering med beroligendelægemidler, hvis patienten på grund af forværring af sin psykose er til fare for sigselv eller andre.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
Andre.Ja46
5.6
Personlig skærmning
Definition:Patienten befinder sig hele tiden inden for personalets syns- eller
rækkevidde, kombineret med, at ansvaret for observationen er tildelt en navngivetsygeplejerske eller andet personalemedlem.Anvendes personlig skærmning somtvangsforanstaltning?Kriterier for anvendelse af personligskærmning:Destruktiv adfærd overfor ting.Reducere sensorisk ”overload”.Fjerne patienten fra mulig pro-vokerende aggressiv adfærd.Max tidsgrænser (i minutter).47
Truende/aggressiv adfærd.
Til fare for sig selv.
Til fare for andre.
Danmark*SverigeNorge*FinlandIslandBelgienHollandEnglandSkotland*IrlandFrankrigItalien
JaJaJaNejJaJaNejJaJaJaJa
JaJaJaJaJaJaJaJa
JaJaJaJaJaJAJaJa
JaJaJa
JaJaJa
JaJa
Ja
JaJaJaJaJaJaJa
Ja
Danmark:Ifølge lovgivningen kan personlig skærmning anvendes, hvis der er
fare for, at patienten begår selvmord, eller på anden vis udsætter sit eller andreshelbred for betydelig fare, eller forfølger eller på anden lignende måde groft for-ulemper medpatienter eller andre.Norge:Denne foranstaltning bliver i Norge ikke opfattet som en tvangsforanstalt-
ning, hvis patienten samtidig er underlagt tvangsbehandling.Island:Personlig skærmning betragtes ikke som en tvangsforanstaltning, men
mere som et led i god observation af patienten, specielt på akutafdelinger.Skotland:Behovet for personlig skærmning vurderes dagligt.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
Andre.Ja
5.7gående.
”Oppegående” fiksering
Definition:Anvendelse af fikseringsudstyr, der tillader patienten at være oppe-Kriterier for anvendelse af ”oppegå-ende” fiksering:Destruktiv adfærd overfor ting.Reducere sensorisk ”overload”.Fjerne patienten fra mulig pro-vokerende aggressiv adfærd.Max tidsgrænser (i minutter).48
Er der krav om ”intermiterende/øgetobservation”
Anvendes ”oppegående” fikseringsom tvangsforanstaltning?
Truende/aggressiv adfærd.
Er der krav om ”fast vagt”
Til fare for sig selv.
Til fare for andre.
Danmark*SverigeNorge*FinlandIslandBelgienHollandEnglandSkotlandIrlandFrankrig
NejNejJaNejNejNejNejNejNejNejNej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Danmark:Denne form for fiksering er ikke beskrevet i dansk lovgivning. Dog
har man anvendt denne form for fiksering overfor patienter på Sikringen, Sjælland.Norge:Denne form for fiksering anvendes ikke i behandlingsøjemed. Denne
form for fiksering anvendes kun til transport af patienten fra et sted til et andet.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
Andre.
5.8
”Time out”
Definition:Patienten bliver bedt om at opholde sig i et rum i en bestemt periode,
uden at døren bliver låst.Anvendes ”time-out” som tvangsfor-anstaltning?Kriterier for anvendelse af ”time-out”:Destruktiv adfærd overfor ting.Reducere sensorisk ”overload”.
Fjerne patienten fra mulig pro-vokerende aggressiv adfærd.
DanmarkSverige*Norge*FinlandIsland*Belgien*HollandEnglandSkotlandIrlandFrankrig*
NejNejNejNejJaJaJaJaJaJaJa
JaJaJa
JaJaJa
JaJaJa
JaJaJaJa
JaJaJaJaJa
JaJaJaJaJaJa
Sverige:Time-out som defineret i spørgeskemaet bliver i Sverige betragtet som
anvendelse af isolation.Norge:Denne foranstaltning bliver i Norge ikke opfattet som en tvangsforanstalt-
ning, men som en del af relevant behandling.Island:Anvendelse af time-out har i flere tilfælde forhindret brugen af andre me-
re indgribende tvangsforanstaltninger. Time-out bruges i 10-30 minutter.Belgien:Time-out kan anvendes maksimalt i en time uden ordination af en læge.
Ved anvendelse af time-out længere end en time, skal dette være ordineret af enlæge. Der anvendes ikke time-out længere end 48 timer.Frankrig:Time-out anvendes ikke længere end et par timer.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
Max tidsgrænser (i minutter).Ja49
Truende/aggressiv adfærd.
Til fare for sig selv.
Til fare for andre.
Andre.
5.9
Andre tvangsforanstaltninger
Definition:Anvendes andre tvangsforanstaltninger end de tidligere nævnte?Beskrivelse af tvangsforanstaltningen.Kriterier for anvendelse af den beskrevnetvangsforanstaltning:Destruktiv adfærd overfor ting.Reducere sensorisk ”overload”.Fjerne patienten fra mulig pro-vokerende aggressiv adfærd.Max tidsgrænser (i minutter).JaNej50
Truende/aggressiv adfærd.
Til fare for sig selv.
Til fare for andre.
DanmarkSverigeNorge*Finland*IslandBelgien*Holland*EnglandSkotlandIrlandFrankrig*
JaNejJaJaNejJaJaNejNejNejJa
JaJaJa
JaJaJa
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Norge:I Norge gives der i lovgivningen mulighed for skærmning af en hel afde-
ling. Herudover er der mulighed for tvangsmedicinering. Tvangsmedicinering an-vendes når patienten er psykotisk og ude af stand til at forstå at den medicinske be-handling er nødvendig for helbredelse.Finland:Loven giver mulighed for at fratage personlige ejendele, at give patien-
ten reduceret kontakt med omverdenen fx ved internet eller telefon.Belgien:Der er mulighed for tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse.Holland:Lovgivningen giver mulighed for tvangsernæring.Frankrig:Der er mulighed for tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
Andre.Ja
5.10 Referencegruppens kommentarer og vurderingerI de fleste lande, der indgår i denne udredning, er det muligt at anvende tvangsme-dicinering. I disse lande kan tvangsmedicineringen umiddelbart iværksættes af denbehandlingsansvarlige overlæge, og tvangsbehandlingen kan fortsættes, trods det,at patienten, dennes værge eller pårørende indgiver en klage.Dette er ikke tilfældet i Danmark, hvor en klage over iværksættelse af tvangsmedi-cinering vil betyde, at iværksættelsen udskydes indtil det psykiatriske patientklage-nævn har behandlet klagen. Afgørelsespraksis i de danske psykiatriske patientkla-genævn er, at overlægens beslutning om tvangsbehandling med medicin kun accep-teres, hvis patienten forinden er blevet tilbudt medicin i ca. 10 dage (motiverings-periode). Hvis patienten klager over denne beslutning skal der afventes yderligereca. 10 dage før afgørelse fra det psykiatriske patientklagenævn foreligger. I disse17-22 dage er patienten oftest frihedsberøvet og medicinsk ubehandlet, og der erstor sandsynlighed for, at det bliver nødvendigt at anvende andre former for tvang idenne periode.Referencegruppen har vurderet, at dette ikke sjældent kan betyde at iværksættelseaf tidlig og sammenhængende medikamentel behandling forsinkes. Tidlig og sam-menhængende medikamentel behandling er specielt vigtigt overfor yngre patientermed nydiagnosticeret skizofreni. Undersøgelser har vist, at tidlig og sammenhæn-gende medikamentel behandling har betydning for sygdomsprognosen på længeresigt.Medikamentel behandling af en patient med sindssygdomssymptomer vil oftestmedføre nedsat aggression og at farlig adfærd dæmpes. Disse patienter har sjældentbehov for fiksering og akut beroligende tvangsmedicin. Medikamentel tvangsbe-handling kan derfor være et middel til at undgå andre former for tvang fx tvangs-fiksering.Referencegruppen har overvejet om det ved en eventuel revision af psykiatrilovenville være hensigtsmæssigt at ændre loven således, at en klage over tvangsmedici-nering ikke tillægges opsættende virkning.I Danmark anvendes tvangsfiksering. I medfør af lovgivningen er det muligt at fo-retage tvangsfiksering med bælte, og såfremt en overlæge skønner det nødvendigt,er det ligeledes muligt at fiksere patientens hænder og fødder med remme. Det ertillige muligt at fiksere med handsker. Som det fremgår af tabellen er der forskelligindikation for anvendelse af tvangsfiksering i de forskellige lande. Det fremgår, atdet i Danmark er muligt at blive tvangsfikseret på langt flere indikationer end detfx er tilfældet i Sverige, hvor det kun er muligt at tvangsfiksere på farekriteriet.Oppegående fiksering er ikke tilladt i de øvrige lande, bortset fra Norge, hvor den-ne form for tvangsfiksering anvendes ved transport af patienterne fra et sted til etandet.Danmark er det eneste land af de udvalgte lande i udredningen, der ikke anvenderisolation. I Danmark er det i medfør af psykiatriloven kun muligt at aflåse døre påSikringsanstalten. Referencegruppen har drøftet, hvorvidt isolation er en mindreindgribende tvangsforanstaltning end tvangsfiksering.Videnskabelige undersøgelser vedrørende dette spørgsmål er meget sparsomme..Der foreligger dog et mindre studie, der viste, at der ikke fra et etisk eller sikker-
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
51
hedsmæssigt synspunkt, kunne findes præferencer for den ene type af tvang. Studi-et viser, at lægen i sin beslutning om at anvende en tvangsforanstaltning, fx tvangs-fiksering kontra isolation, bør tage patientens præferencer med i den kliniske be-slutningsproces.I Danmark er det lovligt at anvende fysisk magt overfor patienter indlagt på psykia-triske afdelinger, hvor fastholdelse er nødvendig, og det er ligeledes muligt at an-vende fysisk magt når patienten føres fra et sted til et andet på hospitalet. Endeliger det muligt at anvende fastholdelse overfor patienter for at sikre, at de forbliverpå afdelingen. Anvendelse af fysisk magt i Danmark minder meget om, hvordandenne tvangsforanstaltning anvendes i de øvrige nordiske lande. Anderledes er det iEngland, hvor fastholdelse kan ske over længere tid, primært for at forhindre an-vendelse af mere indgribende tvangsforanstaltninger som fx isolation.I Danmark er personlig skærmning en tvangsforanstaltning, der anvendes for at af-værge, at en patient begår selvmord, forfølger eller på anden måde groft forulempermedpatienter eller andre. I Norge og Irland opfattes personlig skærmning ikke somet tvangsindgreb. I disse to lande opfattes personlig skærming som en del af godobservation og pleje af patienterne.Time-out er ikke beskrevet i den danske psykiatrilovgivning, men påbudt opholdpå egen uaflåst stue anvendes i dag som led i mindste middels princip. Denne mu-lighed for tvang er tilladt i de fleste øvrige lande. Det fremgår, at der er forskelligeindikationer for at kunne anvende denne tvangsforanstaltning. Referencegruppenhar bemærket, at denne tvangsforanstaltning i visse lande virker til at være vel-kendt og veldefineret, hvorimod fx Norge, ikke anser Time-out for en tvangsforan-staltning, men derimod som del af god pleje af patienten.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
52
6 Registrering og statistikker6.1DanmarkVed tvang inden for psykiatrien forstås alle foranstaltninger for hvilke der ikke fo-religger et informeret samtykke jf. psykiatrilovens § 1, stk. 2. Der er fem forskelli-ge typer af tvangsanvendelse, som alle skal indberettes. Det drejer sig om friheds-berøvelse, tvangsbehandling, fysisk magtanvendelse, beskyttelsesforanstaltningerog aflåsning af patienters stuedør. Data udgives én gang årligt i 4. kvartal i det ef-terfølgende kalenderår.
6.2
Sverige
Chefoverlægen på den psykiatriske afdeling skal føre lister over patienter, der er itvangsvård. Den svenske psykiatriske lægeforening har angivet nationale standar-der, og ifølge lovgivningen skal der være lokale instrukser og retningslinjer, ogsåfor registrering.Der føres ingen nationale statistikker, udover for tvangsindlæggelser. I 2008 blevdet indført, at tvangsvård, åben tvangsvård, tvangsfiksering og isolation skulleindrapporteres centralt. Ordningen er ikke på nuværende tidspunkt fuldstændig im-plementeret. Der planlægges en national kampagne for at få ordningen implemen-teret.
6.3
Norge
Hver psykiatrisk afdeling er tilknyttet en kontrolenhed, der ved lov er forpligtet tilat gennemgå hvert eneste tvangsindgreb på hver enkelt patient – også uden at pati-enten har givet tilladelse.Data for tvang med behandling med lægemidler samles i den regionale embedslæ-geinstitution.Der udgives årlige tabeller og statistikker for anvendelsen af tvang. Disse publice-res påwww.npr.noellerwww.helsedirektoratat.no.Der føres statistik for isolation,tvangsfiksering til seng, ”oppegående” fiksering, fastholdelse/holding, medicinskfiksering, personlig skærmning.
6.4
Finland
Der findes et nationalt register, hvor data for tvangsindlæggelser indrapporteres.Herudover føres der statistik for anvendelse af isolation, tvangsfiksering, fasthol-delse/holding, og andre tvangsforanstaltninger. Data opdateres ca. hvert andet år.Data publiceres påwww.thl.fi.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
53
6.5
Island
Der findes ingen nationale data, men på landets eneste universitetshospital føresstatistikker over anvendelse af tvang. Dette register er ikke landsdækkende. Datakan rekvireres. Data sendes regelmæssigt til Universitetshospitalets ledelse og deregionale chefer.
6.6
Belgien
Der er ingen landsdækkende registrering, men alle hospitaler skal obligatorisk regi-strere anvendelse af isolation og tvangsfiksering (i kombination med isolation). Dersker registrering i en national database vedrørende antallet af tvangsindlæggelser.Der publiceres først 3 år efter.
6.7
Holland
Alle hospitaler og afdelinger skal føre registre over anvendelse af tvang. Der skalregistreres, såvel anvendelse af tvangsforanstaltninger, som patienten selv bederom, som tvang som personalet beslutter. Herudover er der et nationalt registre-ringssystem IGS, hvor der kun indberettes den tvang patienten ikke selv har bedtom.
6.8
United Kingdom
Ethvert hospital eller rehabiliteringshjem, der er registreret til at kunne tilbageholdepatienter, skal føre lister over anvendelsen af tvang. Herudover skal de arrangeresecond opinion og etablere undervisning af personalet.6.8.1 Skotland
Der findes ikke et landsdækkende indrapporteringssystem. Der sker ikke systema-tisk opgørelse af anvendelse af tvang. Dog foregår der registrering af visse områ-der, fx antallet af personale, der pådrager sig skade under arbejde.
6.9
Frankrig
Der er sparsomme registre og statistikker. Hver region skal årligt indsende stati-stikker over tvangsindlæggelser til Sundhedsministeriet, men data publiceres ikkeregelmæssigt.
6.10 ItalienDer er ingen national registrering og statistikker vedrørende tvang.Der er kun få videnskabelige undersøgelser, der fokuserer på anvendelse af tvang.Disse undersøgelser har påpeget, at der sker en meget langsom implementering afloven og at der er flere tvangsindlæggelser i Syditalien og på øerne. Således skete23 % af indlæggelserne fra 1978–1988 på Sardinien på fareindikation selv om detteTvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning54
var ophævet. I Lombardiet var der i 1999 36 tvangsindlæggelser per 100.000 voks-ne indbyggere. Procentdelen af tvangsindlæggelser ud af alle indlæggelser faldt fra50 % i 1975 til 20 % i 1984 og 11,8 % i 1994.I nedenstående tabel er for hvert land angivet, hvorvidt der nationalt er oplysningerom andelen af tvangsindlæggelser, hvorvidt der er oplysninger om anvendelse affiksering, og om der er oplysninger om anvendelse af isolation. Tallene stammerfra WHO’s publikation “Policies and practices for mental health in Europe”, 2008.Oplysningerom tvangs-indlæggelserJaJaJaJaJaJaJaNejJaJaJaOplysningerom tvangs-fikseringJaNejJaJaNejJaJaNejNejNejNejOplysningerom isolationNejJaJaNejJaJaNejNejNej
DanmarkSverigeNorgeFinlandBelgienHollandEngland + WalesSkotlandIrlandFrankrigItalien
6.11 Opgørelse af tvang i de udvalgte landeReferencegruppen har forsøgt at opstille tal for de enkelte lande, der indgår i denneudredning vedrørende anvendelse af tvang. Referencegruppen har indhentet tallenefra de nationale registre, hvor dette har været muligt, men ellers har referencegrup-pen gennemgået videnskabelige undersøgelser og ud fra disse vurderet, hvorvidttallene kunne anvendes som en indikator for anvendelsen af tvang i landet. Neden-for gennemgås, hvorfra tallene stammer.Der findes kun nationale registre i tre af de undersøgte lande: Norge, Finland ogDanmark. På trods af, at vi ikke kender registreringskvaliteten helt præcist og atder er små forskelle i registreringspraksis, må opgørelserne betegnes som valide ogrimeligt sammenlignelige.Den svenske opgørelse er fra en national myndighed og dækker hele den sydligesygehusregion. Denne opgørelse antages at have en rimelig kvalitet.Opgørelserne fra Holland, Italien og England er beregnede tal fra små studier, hvil-ket gør dem meget usikre.De øvrige lande har det ikke været muligt at finde/beregne opgørelser fra.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
55
Opgørelse af tvang i de udvalgte lande.LandTvangs-fikseringerpr. 1.000indbyggere0,340,210,200,700,140,070,00-----Fastholdelsepr. 1.000indbyggere0,180,060,08--0,070,13-----Isolationeller andetpr. 1.000indbyggere0,0210,2920,4330,3140,3450,0260,18-----Fysisk tvangi alt pr.1.000indbyggere0,50,60,71,00,50,20,3-----
DanmarkNorgeFinlandSverigeHollandItalienEnglandIslandBelgienSkotlandIrlandFrankrig
Danmark:Opgørelsen er fra år 2007. Befolkningstal 5,3 mio.. Bælte 1.809
(B&U 103 – RP 113), Fastholden 962 (B&U 120 – RP 41), Personlig skærmning117 (B&U 14 – RP 17), I alt 2.888 indgreb i alt 9.759 (Forholdstal 3,4) (alle incl.gerontopsyk., børn/unge psyk. og retspsyk.). Kilde: Sundhedsstyrelsen (8).Norge:Opgørelsen er fra år 2007, Befolkningstal 4,5 mio., Bælte 967, Isolation
68, Fastholdelse (Holding) 272, Personlig skærmning (over 48 timer) 1.239, I alt2.546, antal indgreb i alt 7.646 (Forholdstal 3,0) (alle incl. gerontopsyk., ungepsyk. og sikkerhedspsyk.) Kilde: Helse S. (9).Finland:Opgørelse fra år 2007, 5,1 mio., Bælte 1.029, Isolering 2.179, Fasthol-
delse 425, I alt 3.633, antal indgreb kendes ikke (alle incl. gerontopsyk., børn/ungepsyk. og retspsyk.). Kilde: National Research and Development Centre for Welfareand Health (10).Sverige:Tallene stammer fra et virksomhedstilsyn i den sydlige sygehusregion
foretaget af Socialstyrelsen. Tallene fra denne undersøgelser er herefter ekstrapole-ret til hele Sveriges befolkning. Opgørelse fra 2007, Befolkningstal 8,8 mio. Bælte6.188, Fastholdelse anvendes ikke, Isolation 2.758 (alle incl. gerontopsyk.,børn/unge psyk. og retspsyk.). Kilder: Socialstyrelsen (11;12).Holland:Tallene stammer fra 12 hospitalers egne optegnelser samt fra den Hol-
landske hospitalsdatabase (IGZ). Tallene er derefter beregnet for hele Hollands be-
12
Personlig skærmningPersonlig skærmning over 48 timer samt isolation.3Isolation, Personlig skærmning registreres ikke.4Isolation. Personlig skærmning/Fast vagt anvendes som tvangsmiddel men der findes ingen opgørelser.5Isolation6Personlig skærmning/Fast vagt
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
56
folkning. Opgørelse fra 2003, Befolkningstal 16 mio. Bælte udgør ca. 30 % af alttvang ~ 2.300, Fastholdelse, isolation 5.400, I alt 7.700 tvangsindgreb (alle incl.gerontopsyk., børn/unge psyk. og retspsyk.). Kilde: Janssen WA (13).Italien:Befolkningstal 57 mio. Tallene stammer fra 3 modtageafsnit på 2 hospi-
taler i Modena området. Tallene fra disse er herefter ekstrapoleret til at dække heleItalien. Tallene stammer fra journaler på patienter i deres første 14 dages indlæg-gelse, hvilket betyder at tallene nok er for høje da vi ved at patienter bliver fikseretmere i starten af indlæggelsesforløbet. Tallene inkluderer: gerontopsyk., børn/ungepsyk. og retspsyk. Opgørelse fra 2002. Bælte 3.990, Fastholdelse 3.990, Fast vagt1.140, I alt 9.120. Kilde: Bowers L (14).England:Befolkningstal 51 mio. Tallene stammer fra 12 modtageafsnit på 3 ho-
spitaler i London og derefter beregnet for hele Englands befolkning, Tallene er frajournaler på patienter i deres første 14 dages indlæggelse, hvilket betyder at tallenenok er for høje da vi ved at patienter bliver fikseret mere i starten af indlæggelses-forløbet, til gengæld inkludere tallene ikke gerontopsyk., børn/unge psyk. og rets-psyk. Opgørelse fra 2002. Bælte anvendes ikke, Fastholdelse 6.630, Isolation2.040, Fast vagt 5.610, Time out 1.530, I alt 15.810. Kilde: Bowers L (14).
6.12 Referencegruppens kommentarer og vurderingerI forbindelse med vedtagelse af psykiatriloven i 1989 blev Danmark det første eu-ropæiske land, hvor der ved lov blev indført en national forpligtelse til at indrap-portere anvendelse af tvangsforanstaltninger.Der foretages i dag elektroniske indberetninger af anvendelse af tvang til Sund-hedsstyrelsen. Tvangsprotokollerne er korte og præcise og indeholder oplysningerom tvangsforanstaltningen, baggrund for iværksættelse, tid for start og tid for op-hævelse af tvangsforanstaltningen. Tvangsprotokollerne indeholder herudover op-lysninger om, hvem der er ansvarlig for, at psykiatrilovens bestemmelser om an-vendelse af tvang er opfyldt.De danske indberetninger er, i forhold til de øvrige lande, mere omfattende og de-taljerede, og kvaliteten af data er høj og pålidelig. Dette skyldes formentlig, at mani Danmark, specielt inden for sundhedsvæsenet, har en lang tradition for at indrap-portere data vedrørende behandlinger og resultater til centrale nationale registre, fxcancerregistreret.Hvis man sammenligner tvangsopgørelserne fra Danmark med opgørelserne fraNorge og Finland ses det, at man i Danmark hyppigere anvender tvangsfikseringog fastholdelse. I Norge anvendes hyppigere personlig skærmning, hvorimod man iFinland hyppigere anvender isolation. Sammenlagt ser det ud til at både Norge ogFinland anvender mere tvang end Danmark.Sverige anvender mere tvang end Danmark. Dette gælder både for tvangsfikserin-ger og for anvendelse af fysisk magt – fastholdelse og personlig skærmning. Det ermuligt at anvende isolation i Sverige.Referencegruppen finder, at det er vanskeligt at vurdere anvendelsen af tvang mel-lem de europæiske lande. Dette skyldes flere faktorer. En væsentlig faktor er, atlovgivningen i de enkelte lande er forskellig. Således er der forskellige indikationer
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
57
for at iværksætte samme tvangsindgreb når landene sammenlignes. En anden væ-sentlig faktor er, at der ikke er ensartet registreringspraksis blandt landene.Referencegruppen finder, at de danske data for anvendelse af tvang er af høj kvali-tet. Referencegruppen finder, at der på lang sigt på Europæisk plan bør arbejdeshen mod at indberette ens data og opbygge ensartede indberetningssystemer, gernemed den danske model som forbillede.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
58
7 Ekstraordinært farlige patienterI Danmark bliver en ekstraordinær farlig patient i medfør af psykiatriloven define-ret som en person, der er sindssyg og som vedvarende udsætter andres liv eller le-geme for alvorlig og overhængende fare. Mindre indgribende foranstaltninger, somtvangsbehandling og andre tvangsindgreb under indlæggelse på almen psykiatriskafdeling, har været forsøgt uden effekt. I medfør af Straffeloven kan en psykisk sygkriminel ved dom blive anbragt til behandling på Sikringen. Det er ligeledes i dettetilfælde en betingelse, at vedkommende er sindssyg og at personen vedvarende ud-sætter andres liv eller legeme for alvorlig og overhængende fare. Mindre indgri-bende foranstaltninger, som tvangsbehandling og andre tvangsindgreb under ind-læggelse på almen psykiatrisk afdeling, har været forsøgt uden effekt.Ekstraordinært farlige patienter anbringes på Sikringen. For opholdet og behand-lingen af ekstraordinært farlige patienter anbragt på Sikringen, finder psykiatrilo-ven anvendelse, dog med undtagelse af §§ 5-11, § 21, stk. 2, og bestemmelserne ikapitel 10 om klageadgang og domstolsprøvelse med hensyn til afgørelser omtvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse og tilbageførsel.Der er ikke i EU landene en fælles definition af begrebet ”ekstraordinært farligepatienter”. I nogle lande er definitionen af en ekstraordinær farlig patient identiskmed den danske og i andre lande stilles der ikke krav om, at den ekstraordinært far-lige patient skal være sindssyg.
7.1
Danmark
Sikringsanstalten er en særlig sikret psykiatrisk afdeling beliggende i NykøbingSjælland. Afdelingen er sikret som et fængsel og har 30 pladser til patienter medfarlighedsdekret og patienter med dom til anbringelse/behandling.I medfør af psykiatriloven kan justitsministeren i ganske særlige tilfælde, hvormindre indgribende foranstaltninger ikke er tilstrækkelige, bestemme, at en person,der er sindssyg, og som vedvarende udsætter andres liv eller legeme for alvorlig ogoverhængende fare, skal anbringes på Sikringsafdelingen. Der er i sådanne tilfældetale om afsigelse af et farlighedsdekret, dvs. en administrativt bestemt frihedsberø-velse, jf. lovens §§ 40 og 41.Efter afsigelse af farlighedsdekret, skal Justitsministeren inden 5 søgnedage ind-bringe sagen for retten til prøvelse efter reglerne i retsplejelovens kapitel 43 a.Domstolsprøvelse er obligatorisk og skal således ske, uanset om patienten fremsæt-ter anmodning herom.I henhold til psykiatriloven har man på Sikringen, som eneste sted inden for detpsykiatriske område, mulighed for at aflåse døre til patientstuen. Det er således mu-ligt, at aflåse døren til en patientstue med henblik på at etablere faste rammer i be-handlingen af patienten eller for at skærme patienten mod for mange stimuli.Aflåsning af døren til patientstuen kan ligeledes ske for at afværge, at en patientudsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred, for-følger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller øver hær-værk af ikke ubetydeligt omfang.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
59
Herudover kan aflåsning af døre til patientstue ske af sikkerhedsmæssige grundeom natten, under den ugentlige konference og under den daglige behandlingskonfe-rence.
7.2
Sverige
Ekstraordinært farlige patienter kan overflyttes til og er på specielle retspsy-kiatriske afdelinger og hospitaler. Det er ikke muligt at anvende andre tvangsforan-staltninger overfor disse patienter, end hvad der kan anvendes på almindelige psy-kiatriske afdelinger.
7.3
Norge
Ekstraordinært farlige patienter anbringes på sikrede, lukkede afdelinger i almen-psykiatrien. I sjældne tilfælde kan disse patienter være indlagt på almindelige psy-kiatriske afdelinger, og i meget sjældne tilfælde også være indsat i fængsel.Alle psykiatriske patienter, uanset hvor de er indlagt, er underlagt samme lovgiv-ning og tvangsforanstaltninger.
7.4
Finland
Ekstraordinært farlige patienter kan overflyttes til og blive indlagt på 2 retspsy-kiatriske hospitaler. Det drejer sig om Niuvanniemi Hospital og Vanha Vaasa Ho-spital.Der findes ikke særlig lovgivning eller tvangsforanstaltninger for denne patient-gruppe.
7.5
Island
Ekstraordinært farlige patienter er enten indlagt på specialafdeling eller på almin-delig psykiatrisk afdeling.Der findes ikke særlig lovgivning eller tvangsforanstaltninger for denne patient-gruppe.
7.6
Belgien
Ekstraordinært farlige patienter er enten indsat i særlige fængsler eller på særligepsykiatriske afdelinger. Der findes særlig lovgivning for denne patientgruppe.”Law on the protection of mentally ill, who are partly unable to care for them-selves, 3 May 2003” og ”Law on the internment of mentally ill, 21 April 2008”.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
60
7.7
Holland
Ekstraordinært farlige patienter kan være anbragt på specialiserede psykiatriske af-delinger i et fængsel, på retspsykiatriske hospitaler eller i almene psykiatriske afde-linger.Der findes ikke særlig lovgivning eller tvangsforanstaltninger for denne patient-gruppe.
7.8
United Kingdom
Ekstraordinært farlige patienter overflyttes til særligt sikrede retspsykiatriske afde-linger eller til særlige fængsler.Højt sikrede hospitaler varetager behandlingen af de få ekstraordinært farlige pati-enter. Udskiftningen blandt disse sker langsomt.Der findes ingen særlige tvangsforanstaltninger for denne patientgruppe.7.8.1 Skotland
Ekstraordinært farlige patienter er anbragt på specielle sikrede hospitaler.Der findes ikke særlig lovgivning eller tvangsforanstaltninger for denne patient-gruppe.
7.9
Irland
Ekstraordinært farlige patienter bliver behandlet på det nationale retspsykiatriskehospital. 8 ud af 80 senge er reserveret til disse patienter.
7.10 FrankrigEkstraordinært farlige patienter kan overflyttes til og er på 1 af 4 sikrede retspsy-kiatriske hospitaler. Patienterne kan også være anbragt i isolation i mindre lukkedeceller i almenpsykiatrien.
7.11 ItalienEkstraordinært farlige patienter kan anbringes på retspsykiatrisk hospital.Der findes ikke særlig lovgivning eller tvangsforanstaltninger for denne patient-gruppe.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
61
7.12 Referencegruppens kommentarer og vurderingerDanmark adskiller sig fra de fleste andre lande ved at have en psykiatrilov, der de-finerer ekstraordinært farlige patienter, samt ved at have et regelsæt for, hvor dissepatienter skal indlægges og behandles.Ekstraordinært farlige patienter kan kun anbringes på Sikringsanstalten efter vedta-gelse af farlighedsdekret eller efter dom. Sikringen huser de 30 absolut farligstepsykiatriske patienter i Danmark. Sikringen er særligt indrettet efter at sikre, at dis-se særdeles farlige patienter ikke har mulighed for komme uden for institutionen,ligesom institutionen har særlige sikkerhedsforanstaltninger for besøgende.De fleste øvrige lande har ikke opstillet klare kriterier til definition af ekstraordi-nært farlige patienter. Der er i de øvrige lande oprettet specielle afdelinger medhenblik på at modtage og behandle denne patientgruppe.I Sverige befinder disse patienter sig på specielle retspsykiatriske afdelinger. Detsamme er tilfældet i Norge, men i Norge kan patienterne dog også være indsat ifængsel.I Finland er ekstraordinært farlige patienter anbragt på to specielt indrettede hospi-taler med særlige sikkerhedsforanstaltninger.I England, Skotland og Irland findes disse patienter på særligt sikrede institutioner.I Frankrig er disse patienter hovedsageligt anbragt på fire særligt sikrede hospitaler.I Danmark er det muligt at anvende særlige tvangsforanstaltninger over for dennepatientgruppe. Disse tvangsforanstaltninger må kun anvendes på Sikringen. Det erher muligt at aflåse døren til patientstuerne enten på bestemte tidspunkter fx omnatten, eller hvis patienterne udgør en fare for sig selv eller andre, hvis de groftforulemper medpatienter, eller hvis de øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.Referencegruppen har drøftet de helt særlige forhold der gør sig gældende for Sik-ringen. De patienter, der opholder sig på Sikringen er særligt farlige på grund af de-res svære sindssygdom, og de er oftest meget vanskelige at behandle medikamen-telt med positiv effekt. Det er derfor ofte nødvendigt at anvende tvang over for dis-se patienter, specielt er det væsentligt, at disse patienter kan isoleres fra andre pati-enter.Referencegruppen kan tilslutte sig, at Sikringen har mulighed for at anvende særli-ge tvangsforanstaltninger over for disse patienter, fx aflåsning af dørene til patient-stuerne.Referencegruppen har drøftet, at der på Sikringen i ganske særlige tilfælde, kanvære behov for at anvende andre tvangsforanstaltninger end dem, der er beskrevet ipsykiatriloven, over for disse ekstraordinært farlige patienter.Referencegruppen har drøftet, om der i psykiatriloven, i helt særlige tilfælde, kanindføres mulighed for, at Justitsministeren på baggrund af en konkret ansøgning ogefter indstilling fra Sundhedsstyrelsen, kan give Sikringen tilladelse til at anvendeandre tvangsforanstaltninger end beskrevet i den nuværende psykiatrilov.Referencegruppen har drøftet muligheden for, at Sundhedsstyrelsen på denne bag-grund nedsætter et særligt sagkyndigt råd til vurdering af disse tilfælde.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
62
8 Kriminelle psykiatriske patienterDer er ikke i EU landene en fælles definition af begrebet ”psykisk syg kriminel”(15).I medfør af den danske straffelovs § 16, straffes personer, der på gerningstidspunk-tet var utilregnelig på grund af sindssygdom eller tilstande, der må ligestilles her-med, ikke. Det samme gør sig gældende for personer, der på gerningstidspunktetvar mentalt retarderet i højere grad.Såfremt en person, der på gerningstidspunktet var utilregnelig på grund af sinds-sygdom eller var retarderet i højere grad frifindes for straf, kan retten i medfør afstraffelovens § 68, såfremt det findes formålstjenligt, træffe bestemmelse om andreforanstaltninger, herunder fx anbringelse på psykiatrisk afdeling, behandling påpsykiatrisk afdeling eller ambulant behandling med mulighed for indlæggelse påpsykiatrisk afdeling.Personer med andre (psykiske) sygdomme end sindssygdomme kan efter straffelo-vens § 69 tillige idømmes foranstaltninger efter § 68.Det er væsentligt at bemærke, at en dom til anbringelse eller behandling på psykia-trisk afdeling ikke giver det behandlende personale ret til at anvende tvang. Dom-men bestemmer alene, at den psykisk syge kriminelle fx skal indlægges. Er detherefter nødvendigt at anvende tvang, skal psykiatrilovens betingelser for iværk-sættelse af de forskellige tvangsforanstaltninger være opfyldt. En psykisk syg kri-minel med dom til anbringelse kan således være indlagt på psykiatrisk afdeling,uden at blive behandlet med fx medicin, hvis psykiatrilovens betingelser fortvangsmedicinering ikke er opfyldt og den pågældende ikke frivilligt tager medici-nen. Psykiatrilovens §§ 5-11, § 21, stk. 2, og bestemmelserne i kapitel 10 om kla-geadgang og domstolsprøvelse med hensyn til afgørelser om tvangsindlæggelse,tvangstilbageholdelse og tilbageførsel, finder ikke anvendelse for personer, der erindlagt på psykiatrisk afdeling i henhold til dom.Inden domsafsigelse er den tiltalte psykisk syge for det meste indsat i fængsel,hvilket tillige gør sig gældende i alle de andre lande. I Danmark overflyttes en til-talt sindssyg person fra fængsel til psykiatrisk afdeling inden domsafsigelse. Oftestsker overflyttelsen akut til et almen lukket afsnit. Efter domsafsigelse venter noglepsykisk syge kriminelle i fængsel indtil overførsel til retspsykiatrisk eller almenpsykiatrisk afdeling kan finde sted.I overensstemmelse med de Europæiske Fængselsregler, er der ingen af de andrelande der efter domsafsigelse fængsler personer, der på gerningstidspunktet varutilregnelig på grund af sindssygdom eller, som var retarderet i højere grad. I stedetbliver disse personer idømt anden foranstaltning med henblik på behandling i detpsykiatriske sundhedssystem. Der kan dog være ventetid på sengeplads i psykiatri-en i flere lande på grund af kapacitetsproblemer.Personer med personlighedsforstyrrelse eller misbrugsproblemer og sædeligheds-forbrydere indsættes overvejende i fængsel. Behandlingen er for nogle landes ved-kommende lokalt forankret i den regionale psykiatri eller forestås af ansatte konsu-lenter (16).
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
63
8.1
Danmark
De fleste psykisk syge kriminelle behandles på almen psykiatriske afdelinger ellerretspsykiatriske afdelinger. Hovedparten behandles ambulant, medens de resteren-de er indlagt på enten åbne eller lukkede afsnit.Personlighedsforstyrrede, ikke sindssyge og sædelighedskriminelle indsættes i An-stalten ved Herstedvester, der er et fængsel med speciale i psykiatriske problemstil-linger.I 2008 var der i Danmark 2.058 retspsykiatriske patienter og 250 retspsykiatriskesenge.En psykisk syg kriminel, der dømmes til ambulant behandling, behandles ambu-lant. Dommen kan indeholde vilkår om, at indlæggelse kan ske, såfremt det vurde-res nødvendigt. Afsiger retten dom tilbehandling,skal den dømte indlægges på etsengeafsnit efter domsafsigelsen, men behandles i øvrigt ambulant eller under ind-læggelse. Beslutningen træffes af overlægen ud fra en forsvarlighedsvurdering. Så-fremt overlægen vurderer det forsvarligt at behandle den dømte ambulant sker det-te, men på baggrund af den afsagte behandlingsdom kan den dømte genindlæggesuden at psykiatrilovens betingelser for tvangsindlæggelse er opfyldt.. Genindlæg-gelse vil typisk ske, hvis den dømte ikke følger behandlingen.En psykisk syg kriminel, der idømmes enanbringelsesdom,skal bo på hospitalet,enten på åbent eller lukket afsnit. Disse patienter har begrænset frihed i op til 3 ti-mer dagligt, såfremt det vurderes forsvarligt af overlægen.
8.2
Sverige
Sverige har en specifik lov fra 2001, der omhandler kriminelle sindssyges tvangs-behandling. Kriminelle sindssyge behandles i retspsykiatriske afdelinger og kanoverføres til almindelige psykiatriske afdelinger. Der findes i Sverige endviderepsykiatriske fængselsafdelinger.Der er ingen særlige tvangsforanstaltninger for denne patientgruppe.Tvangsbehandling i fængsel er ikke lovreguleret.
8.3
Norge
Der findes ikke retspsykiatriske afdelinger i Norge. Retspsykiatriske patienter be-handles på lukkede, sikrede sengeafsnit i almenpsykiatrien i den lokale region. Lo-ven indeholder regler om overflytning til anstalter og tilsyn under kriminalforsorgog tilbageførsel fra fængsel til tvungent psykiatrisk helseværn.
8.4
Finland
Retspsykiatriske patienter behandles på 2 retspsykiatriske hospitaler. Herudoverbehandles retspsykiatriske patienter også på andre retspsykiatriske afdelinger pålokalhospitaler eller på almindelige psykiatriske afdelinger. Der er ingen særliglovgivning for denne patientgruppe. Den væsentligste betingelse for anbringelse iTvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning64
retspsykiatrisk afdeling eller hospital er sygdomsbetinget farlighed og destruktivadfærd – ikke om der er faldet dom.Tvangsbehandling i fængsel kan ske efter Psykiatrilovens regler.
8.5
Island
Retspsykiatriske patienter behandles på et specielt 7-sengs retspsykiatrisk afsnit iafdelingen i Reykjavik. Der er ingen særlig lovgivning for denne patientgruppe.Der bruges samme type tvang, som der bruges for patienter indlagt på almene psy-kiatriske afdelinger.
8.6
Belgien
Sindssyge kriminelle opholder sig i fængsel til der er faldet dom, og først derefteroverføres de til det psykiatriske system. Der er en særskilt lov vedrørende indlæg-gelse af psykisk syge kriminelle. Retspsykiatriske patienter opholder sig enten ifængsel på specielle retspsykiatriske afdelinger eller på almene psykiatriske afde-linger. Der findes i Belgien endvidere private retspsykiatriske hospitaler. UEMSbesvarelsen af spørgeskemaet angiver, at retspsykiatriske patienter behandles, hvorder er plads, enten i ordinært fængsel, i specialiseret hospital for retspsykiatriskepatienter eller i almen psykiatrien.Tvangsbehandling i fængsel er ikke lovreguleret.
8.7
Holland
Retspsykiatriske patienter kan være anbragt på retspsykiatriske fængselsafdelingereller på et af 3 retspsykiatriske hospitaler, på en retspsykiatrisk afdeling eller i al-men psykiatrien. Der er speciel lovgivning omhandlende retspsykiatriske patienter.En lovgivning fra 1997 har indført tidsubegrænset tvunget hospitalsophold i speci-elle retspsykiatriske sikrede institutioner (TBS). TBS anbringelse blev indført medhenblik på at beskytte samfundet mod kriminelle, når der var risiko for krimineltrecidiv. Opholdene har været årelange, i gennemsnit 7 år, og er dyre (468 Eurosammenlignet med 155 Euro for en fængselsseng og 143 Euro for en almen psykia-trisk seng). 25 % af patienterne anbragt under TBS ordningen var sindssyge. De re-sterende personer har overvejende haft personlighedsforstyrrelser og/eller misbrug.Tvangsbehandling med lægemidler i fængsel kan ske efter psykiatrilovens regler.
8.8
United Kingdom
Retspsykiatriske patienter behandles på almindelige psykiatriske afdelinger og påretspsykiatriske hospitaler. Der findes middel- og højt sikrede retspsykiatriske af-delinger. Der findes privatdrevne retspsykiatriske hospitaler.Der findes enkelte specialiserede fængsler for fanger med alvorlige personligheds-forstyrrelser. Alle fanger eller patienter, hvor forstyrrelser i personligheden skyldesen sindssygdom, behandles indenfor hospitalssektoren.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
65
Der findes ikke særlige tvangsforanstaltninger, der kan anvendes overfor denne pa-tientgruppe.8.8.1 Skotland
Restpsykiatriske patienter behandles på særlige retspsykiatriske afdelinger. Der erbåde medium og lavt sikrede afdelinger.Der findes ikke yderligere tvangsforanstaltninger overfor denne patientgruppe.
8.9
Irland
Retspsykiatriske patienter bliver behandlet på det nationale retspsykiatriske hospi-tal, men kan efter den sidste revision af psykiatriloven i 2001 overflyttes til be-handling i almenpsykiatrien. Denne mulighed anvendes dog ikke. Retspsykiatriskepatienter behandles fortsat på det nationale retspsykiatriske hospital.
8.10 FrankrigRetspsykiatriske patienter er defineret som psykisk syge kriminelle uden ansvar foregen kriminalitet. En person, der har begået en forbrydelse, og som af dommerenvurderes at være psykisk syg og uansvarlig, kan dømmes til anbringelse i psykiatri-en.Retspsykiatriske patienter er indlagte i retspsykiatriske fængselsafdelinger eller i 1af 4 retspsykiatriske hospitaler (ca. 400 sengepladser), men kan efter dom overfø-res til almene hospitalsafdelinger, hvor de almindeligvis vil være anbragt i isolationi celler, idet almenpsykiatrien fortrinsvis har åbne sengeafsnit. Der findes 1 psykia-trisk fængsel (Chateau – Thierry) med 85 pladser til personer med ”psykopati”. Dereksisterer herudover 26 regionale sikrede fængselsafdelinger med mediko-psykologisk service. Hver har i gennemsnit 25 sengepladser og foretager observa-tion og har korttids anbringelser.I 2000 fandt domstolene, at under 2 % af lovovertræderne var uansvarlige på grundaf psykisk sygdom. Tvangsbehandling i fængsler er ikke lovreguleret.En undersøgelse fra 2002 – 2004 fandt, at man måtte formode, at 15 % af dem dervar indsatte i fængslerne og havde begået lovovertrædelse var svært psykisk syge,heraf 7 % skizofrene. Konklusionen har været, at psykisk sygdom hos indsatte ikkealtid blev diagnosticeret, og derfor blev den psykiske sygdom ikke behandlet. Enlovændring i 1998 (Lov D398) har haft til formål, at bedre muligheden for at fåpsykisk syge flyttet fra fængsler til psykiatrisk behandling. I praksis bliver færredog overflyttet fra fængsler til behandling i psykiatrien, idet kravet efter lovænd-ringen er, at personen ikke blot skal være psykisk syg (ofte psykotisk), men ogsåvære farlig.For at bedre forholdene, har det efter 2006 været muligt at bygge psykiatriskefængselsafdelinger i tilslutning til almene hospitaler. Tvangsbehandling i fængslerer ikke lovreguleret.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
66
8.11 ItalienRetspsykiatriske patienter defineres i Italien som patienter, der både er psykisk sy-ge og som har begået kriminalitet. Patienterne bliver behandlet på 6 retspsy-kiatriske hospitaler (1.000 sengepladser), hvis de vurderes farlige, ellers behandlesde i almenpsykiatrien. Loven, der regulerer, hvem der skal anbringes på de rets-psykiatriske hospitaler, er fra 1930. Revision af loven i 1988 har ikke i praksisændret forholdene for de retspsykiatriske patienter. De fleste ”retspsykiatriske un-dersøgelser” foretages i fængslerne af ikke-psykiatere. Retspsykiatrien og almen-psykiatrien har ikke et formaliseret samarbejde og er ikke i samme system. Vare-tægtsfængslede, der er i fængsel, kan ved sindssygdom overflyttes til almenpsykia-trien. I disse tilfælde er det den behandlende psykiater, der beslutter om der ergrundlag for tvangsbehandling.Der findes ingen oplysninger om, eller tal for psykisk syge i fængsler, men 10fængsler har psykiatriske afdelinger (76 senge i alt).
8.12 NøgletalRetspsykiatriske senge pr. 100.000 indbyggere og antal pladser i psy-kiatriske fængselsafdelinger.Retspsyk. sengepr. 100.000indbyggereDanmarkSverigeNorgeFinlandIslandBelgienHollandEnglandIrlandFrankrigItalien6,68,00*6,92,3*10,39,86,12,20,8*2,2Psykiatriskefængselsafd.(Ja*)JaNejJaNejJaJaNejNejJaJa*Antal senge-pladser ifængselsafdeling14260213733??735?
Danmark:Anstalten ved Herstedvester behandler patienter med svære personlig-
hedsforstyrrelser. Der bliver ikke behandlet sindssyge patienter i danske fængsler.Pladser fra Herstedvester indgår i de samlede danske tal.Norge:Har ikke retspsykiatriske afdelinger.Island:Tallene for retspsykiatriske senge på Island er fra 2009.Frankrig:Har et fængsel til langtidsbehandling af 85 personer med psykopati.
Det er ikke defineret, hvad psykopati dækker over. Der er endvidere 26 regionaleafdelinger til medicinsk og psykologisk observation med henblik på at vurdere,hvor personerne skal anbringes efter dom.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
67
Italien:Der findes fængselsafdelinger med psykisk syge, men kapacitet og be-
handlingsmuligheder er ukendt.Årstal for sidste revision af henholdsvis straffelov og psykiatrilov i ud-valgte landeStraffelovDanmarkSverigeNorgeFinlandIslandBelgienHollandEnglandIrlandFrankrigItalien20062001200220032002196419971991200619981988Psykiatrilov20062008200720011997200719942007200120021978
SverigeogItalien:Har særskilt ”Straffelov” for psykisk syge.Island:§ i Myndighedsloven, da Island ikke har selvstændig psykiatrilov.Belgien:Har 2 særlove, én om ”Beskyttelse af psykisk syge, der delvis ikke kan
passe på sig selv, 3. Maj 2003”, og én om ”Internering af psykisk syge, 21. april2007”.Holland:Har lovgivning fra 1997 om tidsubestemt internering af psykisk syge i
specielle retspsykiatriske sikrede institutioner (TBS).England:Insanity and unfit to plead, act 1991, samt Honnicide Act 1957.Italien:Har særskilt “straffelov” for psykisk syge.
8.13 Referencegruppens kommentarer og vurderingerI flere andre europæiske lande er der indrettet specielle afdelinger i fængslerne tilat varetage behandlingen af psykisk syge kriminelle. Dette er ikke tilfældet i Dan-mark, bortset fra anstalten ved Herstedvester, hvor de få personlighedsforstyrredekriminelle og farlige personer er anbragt.I Danmark behandles psykisk syge kriminelle, der er idømt ambulant behandling,dom til behandling eller dom til anbringelse, fortrinsvis på retspsykiatriske afdelin-ger eller almen psykiatriske afdelinger efter, hvad der fagligt set er mest hensigts-mæssigt. Stigningen i antallet af patienter med en retspsykiatrisk foranstaltning be-laster imidlertid kapaciteten, både ved de retspsykiatriske afdelinger og ved de al-men psykiatriske afdelinger. De almene psykiatriske afdelinger risikerer derfor atskulle modtage patienter på afdelinger, der ikke er indrettet hertil, og hvor persona-let ikke er uddannet til at håndtere denne patientgruppe.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
68
En anbringelsesdømt der er i behandling, vil oftest ikke volde store problemer un-der indlæggelse. Derimod vil en anbringelsesdømt der ikke frivilligt tager sin me-dicin, ofte medføre, at der er behov for anvendelse af andre tvangsforanstaltninger,og at der er stor risiko for skader på personalet. Det er referencegruppens opfattel-se, at retspsykiatriske patienter, så snart de har fået det psykisk bedre, bør overflyt-tes til almenpsykiatriske afdelinger med henblik på at blive udsluset og integreret isamfundet.Referencegruppen vurderer, at:det er vigtigt at fastholde, at psykisk syge kriminelle ikke anbringes i al-mindelige fængslerretspsykiatriske patienter anbringes, hvor de bedst kan blive behandlet efteren samlet faglig vurdering,at der er tilstrækkelig kapacitet, herunder på de retspsykiatriske afdelinger.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
69
9 BehandlerkulturKulturen i samfundet, herunder også behandlerkulturen i sundhedsvæsenet, påvir-kes af det politiske system, forskningsresultater og ikke mindst af, hvordan oghvilke forskningsresultater og ideologier, der bringes frem i pressen. Behandlerkul-turen påvirkes også af befolkningens holdning til psykiatrien generelt.Behandlerkulturen varierer derfor landene imellem, men den varierer også mellemde enkelte afdelinger i samme land (17). Tillæringen til den specifikke kultur skerblandt andet gennem opbygning af vaner, måder at gøre tingene på og tilegnelse afholdninger, baseret på såvel materielle som åndelige værdier.Behandlerkulturen blandt pleje- og behandlingspersonalet på de psykiatriske afde-linger påvirker den måde, hvorpå personalet agerer overfor patienter, der udsættesfor tvangsforanstaltninger.Hvor meget og hvilke tvangsforanstaltninger, der aktuelt anvendes, er påvirket afmange forhold. Der er forhold, der påvirker anvendelsen af tvang på det mereoverordnede plan, fx lovgivning og sygehusejernes strategier for psykiatrien. An-vendelsen af tvang påvirkes også af forhold i de konkrete situationer som fx an-vendelse af deeskalering teknikker, personalets evne til at observere, den medicin-ske behandling osv.Senere års forskning har vist, at tiltag som fx holdningsbearbejdende efteruddan-nelse af personalet, kan medvirke til at nedbringe anvendelsen af tvangsforanstalt-ninger, i højere grad end ved ændring af lovgivningen.En væsentlig faktor til forebyggelse af anvendelsen af tvang er at forhindre situati-oner, hvor anvendelse af tvangsforanstaltninger kan blive aktuelle. Dette kræver enmangefacetteret indsats, og involverer blandt andet kommunerne, distriktspsykia-trien, de opsøgende psykoseteam og de psykiatriske afdelinger. Det kræver ligele-des en grundlæggende viden hos den enkelte patient, som skal kende tegnene vedforværring af sygdommen, hvor der kan hentes (døgn)hjælp, hvornår der er brugfor mere eller mindre medicin, viden om egne reaktionsmønstre mv., således, atpersonen ikke havner i situationer, hvor tvangsudøvelse bliver nødvendig.Der er ikke tvivl om, at kulturen har indflydelse på, hvor meget tvang, der anven-des og om dette opleves mere eller mindre indgribende af patienter og personale.Undersøgelser (18;19) har vist, at patienter udsat for tvangsforanstaltninger, ople-ver frygt, angst, utryghed, vrede, krænkelse, efterfølgende genoplevelse og mare-ridt. Enkelte tilfælde af PTSD efter tvangsfiksering og isolation er påvist i under-søgelser. Generelt opleves anvendelse af tvang negativt af patienterne, men mangepatienter indser efter ophør af en tvangsforanstaltning, at tvangsanvendelsen varnødvendig.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
70
9.1
Hvilke indgreb opleves som mest indgribende
Under udarbejdelsen af denne udredning, blev et spørgeskema udarbejdet og sendttil myndighederne i de lande, der indgår i udredningen. Myndighederne blev blandtandet anmodet om med tal fra 1-8 at angive, hvilken tvangsforanstaltning, der i detpågældende land blev anset som den mindst indgribende (1) frem til den mest ind-gribende (8).Det fremgår af besvarelserne af spørgeskemaet, at selvom landene blev anmodetom at prioritere alle tvangsforanstaltninger i prioriteret rækkefølge, har ikke allelande besvaret skemaet på den anmodede måde. Således har nogle lande eksempel-vis vurderet forskellige tvangsforanstaltninger, for lige indgribende (jf. eksempel-vis Norge, der angiver 8 ved tre forskellige tvangsforanstaltninger). Endvidere vur-derer ikke alle lande et givent tvangsindgreb, såfremt landet ikke anvender dette (fxoppegående fiksering). Irland, England og Italien har ikke besvaret spørgeskemaet.Nedenstående tabel viser opgørelsen af landenes vurdering af de mest og mindstindgribende tvangsforanstaltninger. N/A betyder not applicable (landet anvenderikke den pågældende tvangsforanstaltning). Den sidste kolonne angiver, om det erbekrevet i landets lovgivning, at patienterne skal have mulighed for at tale medkvalificeret personale efter ophøret af en tvangsforanstaltning (eftersamtaler).”Oppegående” tvangsfik-sering
Indgivelse af et bero-ligende lægemiddel
Personlig skærmning212225
Tvangsmedicinering
Tvangsfiksering
DanmarkSverigeNorgeFinlandIslandBelgienHollandEnglandSkotlandFrankrig
6542N/A61566
746357
875N/A54
568N/A35443
87
7N/A
3331432334
42728152
1111211
JaJaJaJaNejJaNej?NejJa
Undersøgelsen viser, at der er stor forskel på, hvordan de forskellige tvangsforan-staltninger opleves i de forskellige lande.Trods forskellighed i besvarelserne, vurderes det, at de mest indgribende tvangs-foranstaltninger er tvangsfiksering, isolation og medikamentel tvangsbehandling.Det fremgår ligeledes, at i de lande, hvor der både er mulighed for isolation og
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
Eftersamtaler71
Fastholdelse
Isolation
Timeout
tvangsfiksering opfattes tvangsfiksering som en mere indgribende foranstaltningend isolation.Sverige og Island har som de eneste lande vurderet tvangsforanstaltningen ”oppe-gående fiksering”. Begge lande vurderer foranstaltningen som den mest indgriben-de.I henhold til dansk lovgivning skal patienten efter endt tvangsforanstaltning tilby-des en eller flere samtaler, hvor patienten bl.a. skal have mulighed for at beskriveog drøfte sine oplevelser i forbindelse med iværksættelsen og gennemførelsen aftvangsforanstaltningen. Systematisk anvendelse af eftersamtaler, kan formentligmedvirke til at nedbringe anvendelse af tvang. Eftersamtaler, kan ligeledes anven-des til, at såvel patienten som personalet kan ”lære” noget om tvangssituationen.Halvdelen af landene i sammenligningen tilbyder patienterne eftersamtaler.
9.2
Vurdering af behandlerkulturen i de enkelte lande
Referencegruppen har forsøgt at vurdere behandlerkulturen i de enkelte lande, derindgår i denne udredning. Referencegruppen har taget udgangspunkt i landeneslovgivning, samt udredninger vedrørende anvendelse af tvang.9.2.1 Danmark
I Danmark vægtes patientens autonomi og selvbestemmelse højt. Frihedsberøvelseanses i Danmark for den mest indgribende foranstaltning, efterfulgt af tvangsmedi-cinering (§ 12 stk. 2), tvangsfiksering og anvendelse af akut beroligende medicin (§17 stk. 2).9.2.2 Sverige
I Sverige synes patientens selvbestemmelse og rettigheder ikke at have helt så storvægt som i Danmark. Der er lagt større vægt på, at samfundet ønsker at beskytteandre i samfundet mod farlige sindssyge. Dette er i Sverige ikke mindst sket efterdet tragiske mord på deres udenrigsminister Anne Lindh i 2003, begået af en psy-kisk syg mand.9.2.3 Norge
Norge er nok det land, der behandlingskulturmæssigt ligner Danmark mest. Detgælder lovgivning, registrering og mange behandlingsmæssige holdninger. Som detses i tabellen vurderer Norge, som det eneste land, alle tvangsindgreb som værendemere indgribende end Danmark. Generelt set vurderer Norge patientens autonomiog selvbestemmelse højt. På nogle punkter er den norske kultur dog mere paterna-listisk end den danske. I Norge er det muligt at blive ambulant tvangsbehandlet.Desuden er det under særlige forhold stadig tilladt at give medicin skjult i madvare.Dette er ikke acceptabelt i Danmark.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
72
9.2.4 Finland
I Finland synes patientens selvbestemmelse og rettigheder ikke at have så stor vægtsom i Danmark. Ønsket om at sikre patientens ret til behandling er meget væsent-lig. Ligesom i Sverige, er der også lagt stor vægt på, at samfundet ønsker at beskyt-te andre i samfundet mod farlige sindssyge.9.2.5 Island
Island virker som en mellemting mellem den angelsaksiske og den skandinavisketradition.9.2.6 Holland
I Holland anses tvangsmedicinering for at være en mere indgribende tvangsforan-staltning end fx isolation. Proceduren for at iværksætte tvangsmedicinering er om-stændelig og besværlig. Anvendelse af beroligende medicin i akutte situationer an-ses ligeledes for en indgribende tvangsforanstaltning. Lovgivningen lægger særligvægt på patienternes selvbestemmelse.9.2.7 England og Skotland
I England og Skotland er det ulovligt at anvende tvangsfiksering. Lovgivningen og”Code of Practice” påpeger nødvendigheden af, at man har afprøvet mindste mid-dels princip før der anvendes tvangsforanstaltninger. Det påpeges endvidere, at nårder anvendes tvang, skal dette ske så skånsomt som muligt, og i kortest mulig tid.Code of Practice indeholder en lang række detaljerede krav til uddannelse af detpersonale, der kan medvirke til anvendelse af tvang, herunder krav til kontinuerligundervisning. Det påpeges ligeledes, at afdelingerne og institutionerne skal opstilleog beskrives instrukser og procedurer for anvendelsen af tvang, herunder krav tilkontinuerlig kvalitetsovervågning og udvikling, primært med henblik på at nedsæt-te anvendelsen af tvang.I de anglesaksiske lande anses isolation som en mere skånsom tvangsforanstaltningend tvangsfiksering. Disse lande anser tvangsfiksering, som en gammeldagstvangsforanstaltning, som er uværdig for patienten.9.2.8 Irland
I Irland er det tilladt at anvende tvangsfiksering. Men ellers er holdningen til an-vendelse af tvang for så vidt den samme som i Engelske og Skotland.9.2.9 Frankrig og Italien
Både Frankrig og Italien er lande, hvor det offentlige i mindre grad sikrer borgernesocialt og sundhedsmæssigt. En stor del af sundhedsvæsenet i disse lande er privat.Hovedparten af befolkningerne i landene er katolske, og den katolske kirke har imange år drevet private hospitaler og klinikker. En anden forskel på disse lande og
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
73
de skandinaviske lande er, at familien i langt større grad deltager i behandlingen,også af psykisk syge.
9.10 Referencegruppens kommentarerDer er ingen tvivl om, at kulturen i et land er væsentlig for, hvilke tvangsforan-staltninger, der beskrives i lovgivningen og derved kan anvendes og på hvilke indi-kationer. Alle lande anvender en eller anden form for tvangsforanstaltning indenfor psykiatrien over for en akut, urolig og aggressiv patient. Nogle tvangsforan-staltninger kan kun anvendes, når patienten er sindssyg, hvorimod andre kan an-vendes, når patienten udgør en fare for sig selv eller andre.Alle landene, der indgår i denne udredning, har opstillet overordnede principper foranvendelse af tvang. Disse indebærer, at man i vid udstrækning skal forsøge at mo-tivere patienten for en given behandling, før tvang kan anvendes.Når det findes nødvendigt at anvende tvang, skal denne udøves så skånsomt sommuligt, under størst mulig hensyntagen til patienten, og skal anvendes så kort varigtsom mulig. Der findes således i de øvrige lande målsætninger om anvendelse ogoverholdelse af mindste middels princip.Isolation, tvangsfiksering og medikamentel tvangsbehandling anses for at være demest indgribende tvangsforanstaltninger. Derimod anses personlig skærmning ogtime-out for at være de mindst indgribende foranstaltninger. I nogle lande opfattesdisse foranstaltninger ikke som tvangsforanstaltninger, men derimod for at være endel af omhyggelig observation og behandling af patienten.Danmark er det eneste land i denne udredning, hvor det ikke er muligt at anvendeisolation. Omvendt er det ulovligt i England at anvende tvangsfiksering. Her an-vendes til gengæld isolation.Danmark var i 1989 det første europæiske land, der krævede, at patienten skullehave en fast vagt under tvangsfiksering. Flere af de øvrige lande har efterfølgendeindført dette i deres lovgivning. Der er dog fortsat ikke et obligatorisk krav i Fin-land, Belgien og Italien, hvor man fortsat anvender intermitterende observation afpatienten under tvangsfiksering.Kulturen på den enkelte afdeling – behandlerkulturen – er i høj grad med til at på-virke, hvor meget de enkelte tvangsforanstaltninger anvendes på afdelingen. Kulturer vanskelig at påvirke og ændre, men kan dog påvirkes og ændres af:at pleje- og behandlingspersonalet tillærer sig nye eller andre handlinger,fx gennem praksisudvikling, grunduddannelser, efter- og videreuddannel-se,de politiske/ideologiske beslutninger, der træffes nationalt og regionalt,befolkningens holdninger og interesseorganisationer, der igen bl.a. er på-virket af pressen, og mere og mere af ”verdens” holdninger (globaliserin-gen),forskningsresultater (evidensbaseret praksis),karismatiske faglige/ledelsesmæssige personligheder,
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
74
afgørelser fra de psykiatriske patientklagenævn og domstolsafgørelser.
I Danmark skal en patient, dennes patientrådgiver eller pårørende informeres om,at det er muligt at klage over en iværksat tvangsforanstaltning. Der kan klages tilde regionale psykiatriske patientklagenævn. Afgørelser fra klagenævnene er i højgrad med til at påvirke anvendelsen af tvang. De psykiatriske patientklagenævn harinden for de seneste år lagt som praksis, at tvangsmedicinering først kan anvendesnår man gennem 10-15 dage har forsøgt at motivere patienten til behandling. Psy-kiatriloven stiller ikke krav til længden af motiveringsperioden.Flere lande stiller krav om, at patienterne tilbydes samtaler efter udøvelsen af entvangsforanstaltning. Afholdelse af eftersamtaler i Danmark har været anvendt iforbindelse med Det nationale kvalitetsprojekt om anvendelse af tvang, som blevgennemført i 2004-2005. Resultaterne fra de forsøg, der blev gennemført i dette re-gi, viste, at en systematisk anvendelse af eftersamtaler, kunne medvirke til at ned-bringe tvangsanvendelsen. Dette er baggrunden for, at der i loven blev indført kravom afholdelse af eftersamtaler.Referencegruppen finder, at en grundig samtale, fx i forbindelse med indlæggelsen,bør anvendes mere systematisk med henblik på at indhente specifikke oplysningerom patientens reaktionsmønstre, mestringsstrategier (deeskaleringsstrategier) i for-bindelse med uro, selvmordsforsøg og aggressioner, jævnfør forebyggelses-tænkningen, for at undgå at komme i en situation hvor tvangsforanstaltning blivernødvendig.Referencegruppen finder endvidere, at der i højere grad bør fokuseres på systema-tisk at afdække patientens ønsker med hensyn til behandlingens form og indhold.Dette gælder også behandling uden samtykke.Referencegruppen har kort drøftet ”Gennembrudsprojektet”. Referencegruppen kankonkludere, at ”Gennembrudsprojektet” medførte italesættelse af tvangen, som derhar været - og fortsat er - mange tabuer omkring. Det har været vanskeligt at fast-holde resultaterne fra ”Gennembrudsprojektet”, formentlig på grund af manglendeopmærksomhed og ressourcer.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
75
10 Faglig vurdering af tvangsforanstalt-ningerI dette afsnit beskrives de danske tvangsforanstaltninger, der er indgået i denne ud-redning. Det vil sige medikamentel tvangsbehandling, tvangsfiksering, anvendelseaf beroligende medicin i akutte situationer, anvendelse af fastholdelse/holding ogpersonlig skærmning.Herefter følger en beskrivelse af de tvangsforanstaltninger, der kan anvendes i deøvrige europæiske lande, der er indgået i denne udredning. Det vil sige isolation.Endelig gennemgås den form for fiksering, som har været anvendt på Sikringen.Denne form for fiksering har arbejdsgruppen kaldt for ”oppegående” tvangsfikse-ring. I den engelske litteratur betegnes denne for, for fiksering som ”ambulatory-restraint”.Den faglige vurdering af hver af tvangsforanstaltningerne beskriver kort, hvor hyp-pigt indgrebet udføres i Danmark, samt udviklingen inden for området. Herefterfølger en kort beskrivelse af, hvorledes tvangsforanstaltningen udføres. Den fagligevurdering afsluttes med referencegruppens vurdering af fordele og ulemper vedtvangsforanstaltningen. I overskrifterne er i parentesen indskrevet den aktuelle pa-ragraf i loven. Lovteksten er optrykt som bilag.Gennem de sidste 10 år har andelen af indlagte psykiatriske patienter, der har væretberørt af tvang i en eller anden form, ligget nogenlunde uændret, omkring 20 - 22%. Antallet af indlagte patienter i psykiatrien har i denne periode også været no-genlunde uændret mellem 24 – 26.000 årligt.
10.1 Tvangsforanstaltninger, der anvendes i Danmark10.1.1 Medikamentel tvangsbehandling (§ 12, stk. 2)
Gennem de sidste 10 år har antallet af personer, der blev udsat for medikamenteltvangsbehandling ligget nogenlunde uændret omkring 500 årligt.Behandling med antipsykotiske lægemidler er en del af en mangefacetteret behand-lingsindsats. Men behandling med antipsykotiske lægemidler er oftest en forudsæt-ning for, at patienten bliver modtagelig overfor de øvrige behandlingstiltag.Tvangsbehandling må kun anvendes overfor patienter, der opfylder kravene for atblive frihedsberøvede. Det vil sige, at patienterne skal være sindssyge, og udgøreen fare for sig selv eller andre, eller en betydelig og afgørende bedring af tilstandenellers vil blive væsentlig forringet, såfremt der ikke iværksættes behandling.Medikamentel tvangsbehandling omfatter længerevarende sammenhængende plan-lagt medikamentel behandling. Der er primært tale om behandling med antipsyko-tiske lægemidler. Det fremgår af psykiatriloven, at der kun kan anvendes afprøvedelægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.Lægemidlerne kan administreres både som tabletter, mikstur eller injektion. Tablet-ter og mikstur foretrækkes. Injektion anvendes, når der er usikkerhed om patientenreelt indtager medicinen, eller hvis der i forbindelse med tvangsmedicineringenTvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning76
skal anvendes fysisk magt i form af fastholdelse. Kun i sjældne tilfælde anvendesdepot-præparater, der for patient og personale kan have den fordel, at der kun skalgives en injektion hver eller hver anden uge. Depot-præparater har dog den ulempe,at patienten ikke fra den ene dag til den anden kan ophøre med at indtage medicin,hvis der fx udvikles bivirkninger.Længerevarende tvangsmedicinering med antipsykotisk virkende medicin bør fo-regå over uger til måneder, idet den fulde dæmpende virkning på sindssygdoms-symptomerne først indtræder efter 4-6 uger, for nogle præparater efter flere måne-der. Tilsvarende vil der ved ophør af medicinindtagelse ofte gå uger til måneder førden antipsykotiske virkning forsvinder, således får 85 % af personer med diagno-sen skizofreni tilbagefald med sindssygdomssymptomer indenfor 1½ år efter at væ-re stoppet med medicin.Der bruges fortrinsvis anden-generations (nyere) præparater med få bivirkninger.Bivirkningerne er forskellige fra person til person og fra præparat til præparat. Forførste-generations (ældre) præparaterne, er bivirkninger hyppige og omfatter for-trinsvis: Sedering, (fornemmelse af at være i en osteklokke). Desuden kan der opståuro, rysten, stivhed af muskler og varige muskelbevægeforstyrrelser samt vægtøg-ning. For anden-generations præparaterne er bivirkningerne fortrinsvis: Påvirkningaf hjerterytmen, vægtøgning, udvikling af sukkersyge, samt forstyrrelse i fedtstof-skiftet.Nogle patienter oplever under behandling med antipsykotiske lægemidler og liti-um, ved fx maniodepressiv lidelse, at være i en ”medicinsk spændetrøje”, og at de-res personlighed ændres, sammenlignet med de perioder, hvor de er medicinskubehandlede, men så eventuelt er præget af symptomer på sindssygdom.Ved de planlagte og frivillige sammenhængende behandlingsforløb, der strækkersig over flere måneder, foregår medicineringen stort set altid fredeligt og udenmagtudøvelse. Patienten vil som hovedregel befinde sig på åbent almen psykiatrisksengeafsnit, have udgangstilladelse og deltage i patientundervisning, optræning,psykoterapi og sociale aktiviteter udenfor afdelingen, idet den individuelle behand-lingsplan vil være tilrettelagt med henblik på rehabilitering og udskrivning til egenbolig og arbejde eller anden beskæftigelse.Fordel:1.Kan helbrede eller undgå at patientens tilstand væsentligt forringes.2.Kan minimere anden form for tvang (fx frihedsberøvelse eller fiksering).3.Øger muligheden for at iværksætte psykoterapi, miljøterapi og psykoedu-kation tidligere og mere kvalificeret (herunder misbrugsbehandling).4.Kan modvirke fare for patienten selv eller andre.5.Mindsker risikoen for, at patienten udfører ulovlige/kriminelle handlinger.6.Nedsætter risikoen for stigmatisering af den psykiatriske patient.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
77
Ulemper1.Farmakologiske bivirkninger.2.Kan skade det relationelle forhold (fortroligheden, trygheden) mellem per-sonale og patient.10.1.1.1 Referencegruppens kommentarer og vurderinger
Referencegruppen vurderer, at medikamentel behandling af sindssyge patienter eren væsentlig og uundværlig behandlingsmetode. Den medikamentelle behandlingmedfører, at patientens psykotiske symptomer dæmpes og eventuelt helbredes, ogat anden terapeutisk intervention hurtigere kan iværksættes.Referencegruppen finder, at iværksættelse af længerevarende planlagt medikamen-tel tvangsbehandling er væsentlig, især overfor unge patienter med nydiagnostice-ret skizofreni. Referencegruppen har tidligere påpeget det uhensigtsmæssige i, atman i Danmark har indført, at klage over iværksættelse af tvangsbehandling tillæg-ges opsættende virkning. Referencegruppen har ligeledes tidligere anført, at detteeventuelt kan medføre, at der anvendes andre former for tvang, fx tvangsfiksering,i ventetiden.Referencegruppen finder, at planlagt længerevarende medikamentel tvangsbehand-ling er en mindre indgribende tvangsforanstaltning end tvangsfiksering. Reference-gruppen vurderer, at dette bør udmeldes fra de centrale sundhedsmyndigheder.Referencegruppen har ved gennemgang af afgørelser fra de regionale psykiatriskepatientklagenævn bemærket, at nævnene i deres praksis, for at kunne tiltræde be-slutningen om tvangsmedicinering, vurderer om den behandlingsansvarlige over-læge gennem minimum 10 dage har forsøgt at motivere patienten til at tage medi-cinen frivillig. Referencegruppen har drøftet, at denne lange motivationsperiode li-geledes kan nødvendiggøre anvendelse af andre former for tvang. Referencegrup-pen har derfor drøftet det hensigtsmæssige, i at motivationsperioden forkortes til fådage, fastsat i loven.I henhold til den gældende lovgivning kan tvangsbehandling kun anvendes når pa-tienten er tvangsindlagt. Referencegruppen har drøftet, hvorvidt medikamenteltvangsbehandling kunne foregå ambulant.Referencegruppen har drøftet, at dette formentligt kunne være relevant for de pati-enter, der er blevet tvangsindlagt på grund af medikamentelt behandlingssvigt. Det-te kunne formentlig skyldes, at patienterne stopper den medicinske behandling ef-ter de velbehandlet bliver udskrevet. Efterfølgende får de det igen dårligere og dår-ligere, og til sidst bliver de igen indlagt med tvang. Der er dog delte meningerblandt psykiatere generelt, hvor en del mener, at det vil skade relationen mellempatienten og behandlingssystemet.Referencegruppen har derfor drøftet, at der bør gives tilladelse til at gennemføretidsbegrænsede forsøgsordninger med medikamentel tvangsbehandling af ambulan-te patienter, og om nødvendigt i særlige tilfælde med depotpræparater.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
78
10.1.2 Tvangsfiksering (§ 14, 15 og 16)
Gennem de sidste 10 år har antallet af tvangsfikseringer ligget nogenlunde uændretpå omkring 6-7.000 årligt med en lille undtagelse i 2004, hvor tallet var 5.262.Hver person, der bliver udsat for tvangsfiksering bliver i gennemsnit tvangsfikseret3,5 -4 gange på et år. Dette betyder, at mellem 1700 – 2000 personer bliver tvangs-fikseret årligt.Antal fikseringer, hvor der også anvendes fod- og eller håndremme samt handsker,har ligget mellem 2 – 3.000 årligt med en svagt stigende tendens de sidste år, menvarigheden af de enkelte tvangsfikseringer er faldende.Andelen af frivillige fikseringer var i 2007 på omkring 10 %. Der blev i alt udført688 frivillige bæltefikseringer på 212 personer. Frivillige bæltefikseringer sker ef-ter samme forhold som tvangsfikseringer. Frivillige fikseringer opgøres sammenmed tvangsfikseringer.Tvangsfiksering må kun anvendes i det omfang det er nødvendigt for at afværge, aten patient udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare, forfølger eller på an-den måde groft forulemper medpatienter eller øver hærværk af ikke ubetydeligtomfang. Der stilles således ikke krav til, at patienten er sindssyg.Tvangsfikseringen foregår ved, at patienten føres til en seng, bliver lagt på ryggenog spændt fast med et mavebælte, der låses med en særlig låseanordning, som ikkeer mulig at åbne uden nøgle.Der kan desuden anvendes, håndremme, normalt udført af læder. Patientens hæn-der fastspændes til sengen med en rem rundt om håndleddet.Der kan ligeledes anvendes fodremme, normalt udført af læder, hvorved patientensben fastspændes til sengen med en rem rundt om hver ankel.Endelige kan der anvendes handsker, normalt lavet af stof, hvori patientens hænderanbringes, og samtidigt fastspændes til sengen med armene ned langs siden.Beslutningen om bæltefiksering kan træffes af en læge. Derimod kan beslutningenom også at anvende hånd- og fodremme eller handsker kun træffes af en overlæge.Håndremme anvendes oftest, hvis patienten er meget selvskadende, fx slår sig selveller lignende. Hvis patienten desuden slår eller river sig selv til blods anvendeshandsker. Der anvendes kun handsker 5-25 gange årligt. Fodremme anvendes ho-vedsageligt, hvis patienten har en stor fysisk statur, fx er så overvægtig, at bæltetikke kan holde patienten i sengen. Baggrunden for den svagt stigende tendens vedanvendelsen af remme, kunne skyldes den stigende overvægt i befolkningen.I forbindelse med tvangsfikseringen skal patienten have fast vagt, hvor en af pleje-personalet er placeret så vedkommende hele tiden kan se den fikserede patient. Denfikserede person ligger enten i et specielt rum eller på egen enestue, så den fiksere-des privatliv opretholdes bedst muligt.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
79
Fordele:1.Kan etableres umiddelbart2.Afværger fare for personalet, medpatienter og omgivelser3.Behøver ikke at blive flyttet til andet afsnit4.Der etableres fast vagt, med mulighed for kontinuerlig observation ogeventuel kommunikationUlemper:1.Kan give fysiske skader på patient og personale2.Langvarige og gentagne fikseringer kan være vanedannende for patienten,der efterfølgende beder om frivillig fiksering3.Ved meget langvarige fikseringer kan det i meget sjældne tilfælde medføredybe vene tromboser og udvikling af lungeembolier, samt mave-tarmproblemer4.I meget sjældne tilfælde kan der udvikles kardio-vaskulært shock på grundaf den fysiske modstand, hvorved der kan udvikles mælkesyre5.Kan skade det relationelle forhold (fortroligheden) mellem personale ogpatient
10.1.2.1 Referencegruppen kommentarer og vurderinger
Tvangsfiksering er en tvangsforanstaltning, der kan anvendes til at kontrollere demest udadreagerende eller selvbeskadigende patienter, i situationer, hvor andretvangsforanstaltninger har vist sig ineffektive. Det er referencegruppens vurdering,at denne tvangsforanstaltning er nødvendigt for at kunne håndtere svært psykisksyge personer, hvor det ikke har været muligt at forebygge akutte, voldelige situa-tioner med andre foranstaltninger.Referencegruppen finder, at tvangsfiksering er en langt mere indgribende tvangs-foranstaltning end fx medikamentel tvangsbehandling.Torturforebyggelseskommissionen angav i sin rapport om anvendelse af tvangsfik-seringer i Danmark, at der blev anvendt for lange og for mange tvangsfikseringer iDanmark.Referencegruppen er helt enig i, at antallet af tvangsfikseringer bør reduceres til detmindst mulige, og at lange tvangsfikseringer bør undgås. Referencegruppen hardog bemærket, at to af de patienter, der gav anledning til, at kommissionen kritise-rede Danmark var patienter indlagt på Sikringen. Patienter på Sikringen er sværtpsykisk syge og dertil meget farlige. Over for disse patienter er det ofte nødvendigtat anvende mere tvang end ellers.Referencegruppen har drøftet, hvorvidt det kunne være hensigtsmæssigt om derblev indført en øvre tidsgrænse for, i hvor lang tid en patient må være tvangsfikse-ret. Referencegruppen har bemærket, at der i Sverige efter 72 timers fiksering, skalske anmeldelse til Socialstyrelsen.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
80
I Danmark skal en tvangsfikseret patient tilses minimum fire gange dagligt medhenblik på at vurdere behovet for fortsat tvangsfiksering. Herudover skal patiententilses af en af behandlingen uafhængig overlæge efter 48 timer for at få en uvildigvurdering af, om der er indikation for videre tvangsfiksering.Referencegruppen
har drøftet, at det i Danmark ville være hensigtsmæssigt, at de centralesundhedsmyndigheder umiddelbart blev orienteret om langvarige tvangsfik-seringer. I andre lande er det ikke lovligt at tvangsfiksere patienter over engiven tidsgrænse. Referencegruppen finder dog ikke, at der bør indføresmaksimale tidsgrænser for tvangsfikseringer i Danmark.Det er referencegruppens vurdering, hvilket ligeledes underbygges af den tilgænge-lige forskning, at hvis antallet af tvangsfikseringer for alvor ønskes nedsat, er detnødvendigt at igangsætte mange forskellige interventioner, mere om dette kanblandt andet ses i en rapport udgivet af det norske Social- og helse direktorat (20).Forhold der fremmer/hæmmer reduktionen i anvendelsen af tvang er beskrevet irapporten og kan findes i bilaget. Mange af de samme fund ses i et nyt dansk litte-raturreview (21). Referencegruppen har ikke særligt vurderet dette felt, da det ikkevar en del af kommissoriet.10.1.3 Beroligende middel (Akut behandling - § 17, stk. 2)
Gennem de sidste 10 år har antallet af gange der er blevet givet beroligende middelmed tvang, ligget mellem 4 – 4.500. Der har været en svagt stigende tendens.Er det af afgørende betydning for bedring af en meget urolig patients tilstand, kanlægen bestemme, at patienten om fornødent med magt skal have et beroligendemiddel.Der anvendes medicin som mikstur, tablet eller injektion enten i årerne eller imusklerne. Der vælges det præparat, som vil være bedst egnet til at berolige denmeget urolige patient. Det vil ofte være et beroligende lægemiddel af benzodiaze-pin typen, men det kan også være et antipsykotisk lægemiddel. Somme tider kandet være nødvendigt at give to forskellige præparater, eller at gentage indgiften afdet beroligende lægemiddel.Hvilket lægemiddel der anvendes, afhænger af patientens aktuelle tilstand og diag-nose, hvad der tidligere har virket, og hvad der vurderes at ville være det mestskånsomme for patienten. Ofte spørges patienten, hvad vedkommende selv ønskereller personalet beder patienten selv foreslå et præparat i den aktuelle situation.Afhængigt af præparat og indgiftsmåde vil medicinen virke indenfor minutter til1½ time. Det vil oftest i forbindelse med tvangsbehandling med beroligende læge-midler i akutte situationer være nødvendigt at fastholde patienten, mens der blivergivet en injektion. Denne form for fastholdelse registreres ikke særskilt som entvangsforanstaltning.Fordele:1.Accepteres ofte af patienterne senere i indlæggelsesforløbet2.Opleves som et mindre indgribende tvangsindgreb end fx tvangsfiksering
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
81
3.Har umiddelbar og kort virkningUlemper:1.Kan skade det relationelle forhold (fortroligheden, trygheden) mellem per-sonale og patient2.Har sløvende effekt
10.1.3.1 Referencegruppens kommentarer og vurderinger
Akut beroligende medicinering er vigtig i behandlingen af meget urolige patienter.Det er vigtigt fortsat at tillægge patientens præferencer for medicintype stor betyd-ning.Opleves som mindre indgribende end tvangsfiksering. Tvangsbehandling med be-roligende lægemidler anvendes ofte i forbindelse med tvangsfiksering.10.1.4 Anvendelse af fysisk magt – fastholdelse (§ 17)
Gennem de sidste 10 år har antallet af fastholdelser ligget nogenlunde uændret mel-lem 3.000 og 4.000 tilfælde årligt.Betingelserne for at anvende fysisk magt er de samme som ved tvangsfikseringer.Fastholdelse foregår i praksis ved, at to personer fra plejepersonalet holder patien-ten fast med et specielt greb, der ikke påfører smerte, i hver arm. En tredje personforsøger at forklare patienten, hvad der sker og holder hans/hendes opmærksomhedrettet mod vedkommende. I særlige tilfælde kan det være nødvendigt, at en fjerdeperson holder patientens hoved.Fordele:1.Kan etableres umiddelbart2.Afværger fare for personalet, medpatienter og omgivelserne3.Modvirker at patienten forlader afdelingen uden tilladelseUlemper:1.Kan give skader på patienter og personale i forbindelse med udførelsen2.Kan skade det relationelle forhold (fortroligheden, trygheden) mellem per-sonale og patient3.Kan i meget sjældne tilfælde medføre kardio-vaskulært chok på grund afudvikling af mælkesyre
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
82
10.1.4.1 Referencegruppens kommentarer og vurderinger
Fastholdelse anvendes i Danmark oftest kun kortvarigt, og primært i forbindelsemed flytning af patienten fra en afdeling til en anden. Endvidere er det reference-gruppens opfattelse, at fastholdelse kun anvendes kortvarigt for at forhindre, at pa-tienten forlader afdelingen uden tilladelse. Også i disse tilfælde er det reference-gruppens opfattelse, at dette sker kortvarigt op til minutter.Referencegruppen finder, at fastholdelse, især overfor skizofrene patienter, bør ind-skrænkes til at vare så kort som muligt. Dette skyldes, at meget tæt fysisk kontakt,overskrider sådanne patienters personlige grænser i meget høj grad. Såfremt det ernødvendigt at holde disse patienter i ro over længere tid bør tvangsfiksering over-vejes som en mindre indgribende foranstaltning.I andre lande, fx England, anvendes længerevarende fastholdelse (op til timer). IEngland kaldes denne form for fastholdelse ”holding” eller ”physical restraint”.Dette skyldes formentlig, at det ikke er lovligt at anvende tvangsfiksering i landet.Det er referencegruppens opfattelse, at anvendelse af fastholdelse i stedet fortvangsfiksering (også over længere tid) ikke anvendes i Danmark.Referencegruppen vurderer, at såfremt længerevarende fastholdelse er nødvendigt,bør dette kun anvendes til særlige patientgrupper fx børn og måske debile.10.1.5 Personlig skærmning (§ 18)
Personlig skærmning er først fra 2007 blevet opfattet som en tvangsforanstaltning,hvorfor det først fra da af blev obligatorisk at indberette foranstaltningen somtvang. Der blev i 2007 udført 144 skærmninger.Personlig skærmning anvendes for at afværge, at en patient begår selvmord eller påanden vis udsætter sit eller andres helbred for betydelig skade eller, at patientenforfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller andre.Personlig skærmning foretages i praksis ved, at et eller flere plejepersonalemed-lemmer konstant befinder sig i umiddelbar nærhed af patienten. Det opfattes somværende en tvangsforanstaltning når den fortages uden patientens samtykke og va-rer uafbrudt mere end 24 timer.Personlig skærmning blev tidligere benævnt fast vagt og blev anvendt til fx selv-mordstruede patienter, hvor tvangsfiksering ikke var nødvendig. I 2006 blev per-sonlig skærmning indføjet i lovgivningen med mulighed for efterprøvelse af be-slutning om iværksættelsen, hos det psykiatriske patientklagenævn, ved en varig-hed over 24 timer.Fordele:1.Afværger at patienten begår selvmord eller på anden vis udsætter sit hel-bred for fare2.Afværger fare eller groft forulempelse af medpatienter eller personale
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
83
Ulemper:1.Kan skade det relationelle forhold mellem personale og patienten2.Patienten føler sig forfulgt eller overvåget, hvilket eventuelt kan medføreen forværring i tilstanden10.1.5.1 Referencegruppens kommentarer og vurderinger
Referencegruppen vurderer, at personlig skærmning er et uundværligt tiltag vedobservation og intervention i forhold til selvbeskadigende patienter og patienter,der udsætter andre for nærliggende fare. Den personlige skærmning anses fagligtfor i højere grad at være en omsorgsforanstaltning end et tvangsindgreb.
10.2 Tvangsforanstaltninger, der ikke anvendes i Danmark10.2.1 Isolation
Isolation anvendes i de fleste øvrige lande, der indgår i denne udredning.Der findes to typer for isolation. I den ene form, isoleres patienten og bliver ført tilet særligt indrettet isolationsrum, hvorefter døren låses og patienten efterlades ale-ne. Den anden form for isolation sker ved, at patienten føres til sin egen patient-stue, og døren herefter bliver låst.Isolation foregår oftest under en kombination af konstant eller intermitterende ob-servation.Isolation anses af patienter og personale for at være en mindre indgribende tvangs-foranstaltning end fx tvangsfiksering. I lande, hvor man anvender både isolation ogtvangsfiksering, vil isolation oftest ikke blive anvendt til patienter, der udviservoldsom selvskadende og/eller selvmordstruende adfærd. Her vil personlig skærm-ning og tvangsfiksering blive anvendt.Fordele:1.Kan i værksættes og stoppes umiddelbart2.Anses af mange for at være en mindre indgribende tvangsforanstaltningend tvangsfiksering3.Afhængig af indikationen for anvendelse af isolation, så kan isolation af-værge skade på medpatienter, personale og inventar4.Kan nedsætte anvendelsen af tvangsfikseringer5.Mulighed for fysisk udfoldelse, og eventuelt afløb for aggressionerUlemper:1.Kan medføre flere skader på patienterne, hvis patienterne skader sig selv2.Kan medføre flere skader på personalet, primært ved indledning og afslut-ning af isolation
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
84
3.Kan skade det relationelle forhold mellem patient og personale4.Forværre paranoia, hvis patienten overvåges med kamera eller vindue i dør10.2.1.1 Referencegruppen kommentarer og vurderinger
Referencegruppen vurderer, at anvendelse af isolation kan være med til, at ned-bringe anvendelsen af tvangsfiksering.Der foreligger kun en mindre videnskabelig opgørelse, hvor man havde mulighedfor at anvende både tvangsfiksering og isolation. Det fremgår, at patienterne ansåbåde isolation og tvangsfikseringer som alvorlige og svært indgribende foranstalt-ninger. Der var ingen forskel på indlæggelsestiden eller medicineringen for de pati-enter, der havde været udsat for isolation og dem der havde været udsat for tvangs-fiksering. Patienterne angav, at de ikke ville foretrække den ene tvangsforanstalt-ning frem for den anden. Det væsentligste for patienterne var, at de havde haft mu-ligheden for at vælge, og dermed havde haft indflydelse på tvangssituationen.Referencegruppen vurderer, at der på forsøgsbasis initieres en ordning, hvor derved tre større psykiatriske afdelinger gives mulighed for at anvende isolation. For-søgsordningen bør som minimum evaluere patienternes præferencer og evaluereom isolation er lige så sikker som tvangsfiksering med hensyn til, om patienter ogpersonale pådrager sig skader.10.2.2 Oppegående fiksering
Under Torturforebyggelseskomitéens besøg på Sikringen blev det konstateret, atder blev anvendt en særlig form for fiksering af en patient. Oppegående fikseringfungerer i praksis ved, at patienten får bælter/remme omkring mave, hænder ogfødder. Mellem den ene hånd og foden på samme side fæstnes en rem gennem enring i mavebæltet. Det samme gøres på den anden side, dette bevirker at hændernesog føddernes bevægelse indskrænkes og betyder at patienten ikke kan slå ellersparke særlig kraftigt. Denne form for fiksering blev også anvendt, når patientenopholdt sig på fællesarealerne. Sundhedsstyrelsen og Ministeriet for Sundhed ogForebyggelse har overfor Sikringen meddelt, at denne form for fiksering ikke varbeskrevet i psykiatriloven, og det derfor ikke var muligt at anvende denne form forfiksering. Sikringen har efterfølgende meddelt, at man ikke længere anvender den-ne form for fiksering.Denne form for fiksering anvendes i Norge, som eneste land i udredningen, pri-mært når en patient skal transporteres fra en afdeling til en anden.Fordele:1.Patienten er oppegående2.Mulighed for fysisk aktivitet3.Kan modvirke isolation af patienten4.Øger muligheden for terapeutiske tiltag, fordi det giver patienten mulighedfor at deltage i en række aktiviteter5.Nedsætter anvendelse af tvangsfiksering
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
85
6.Nedsætter anvendelsen af tvangsbehandling med beroligende lægemidler7.Nedsætter aggressionUlemper:1.Uværdig for patienten2.Anses for at være gammeldags/uværdigt3.Patienten kan ikke tage for sig hvis han falder4.Patienten kan ikke forsvare sig mod angreb fra medpatienter5.Nedværdigende, da patienten bliver udstillet for medpatienter og besøgen-de6.Kan skade det relationelle forhold mellem patient og personale
10.2.2.1 Referencegruppens kommentarer og vurderer:
Denne form for fiksering vurderes ikke at have nogen anvendelse i almen- ellerretspsykiatrien.Referencegruppen finder, at denne form for fiksering eventuelt kan være anvende-lig overfor ganske få, og meget farlige patienter, hvor alternativet vil være tvangs-fiksering over længere tid.Hvis der gives tilladelse til at anvende denne form for fiksering, vurderer referen-cegruppen, at dette kun bør kunne anvendes efter en særlig vurdering og tilladelseog kun på Sikringen i Nykøbing Sjælland.10.2.3 ”Spændetrøje”
I Danmark har denne form for tvang ikke været anvendt de sidste mange år, og op-leves som uværdig og gammeldags.I praksis iføres patienten en trøje udført af kraftigt lærred. Ærmerne er forlængedeog armene krydses foran brystet og de forlængede ærmer bindes sammen på ryg-gen. Fikseringen kan anvendes sammen med en tvangsfiksering i seng, i forbindel-se med isolation eller alene.I Belgien, Italien og Norge giver lovgivningen mulighed for anvendelse af spænde-trøje eller spændetrøjelignende stof arrangementer. Fikseringen anvendes vist ikkemeget og er på vej ud.Fordele:1.Afværger fare for patienten selv, medpatienter, personale og omgivelserne
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
86
Ulemper:1.Uværdigt for patienten2.Patienten kan ikke værge for sig ved fald eller overgreb fra andre patienter3.Nedværdigende, da patienten bliver udstillet for medpatienter og besøgen-de4.Kan skade det relationelle forhold mellem patienten og personalet
10.2.3.1 Referencegruppens kommentarer og vurderinger:
Referencegruppen vurderer ikke at denne tvangsforanstaltning bør genindføres iDanmark.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
87
11 Trieste (Italien) og Lille (Frankrig)Grundlovens § 71-tilsyn har fremsendt to artikler vedrørende anvendelse af tvanginden for psykiatrien i Trieste i Italien og Lille i Frankrig og ønsket en udtalelsevedrørende disse to artikler. Det fremgår af det fremsendte materiale, at man både iTrieste og Lille har reduceret antallet af psykiatriske senge og at man har styrketden ambulante behandling.
11.1 Trieste (Italien)Region Trieste har 248.000 indbyggere, og omfatter et afgrænset område på 50 x12 km med overvejende bybefolkning. Trieste hørte oprindeligt til det Østrig Un-garske rige, men blev efter 2. verdenskrig italiensk. Der har været faldende befolk-ningstal og stagnerende økonomi siden slutningen af det 20. århundrede. 25 % afbefolkningen er over 65 år.I 1971 ansatte Trieste kommune Basaglia med henblik på at opbygge distriktspsy-kiatrien og reducere udgifterne til behandlingen af psykiatriske patienter. Ca. 50 %af sundhedsbudgettet blev brugt på det lokale psykiatriske hospital. På dette tids-punkt var der på sindssygehospitalet i Trieste indlagt 1.260 patienter, hvoraf 90 %var tvangsindlagte. Personalestaben bestod af 13 læger, 336 sygeplejersker og 3socialarbejdere.Basaglia ansatte yderligere 10 læger og forbød fikseringer, isolation og ECT be-handling. Der blev etableret gruppehjem og patienterne blev udskrevet til deres fa-milier. En væsentlig ting var at gengive patienterne respekt for sig selv og de civilerettigheder, hvorfor målet var, at alle patienter skulle i arbejde. Der blev udbetaltløn for arbejde i form af fx cigaretter og senere i samarbejde med de sociale myn-digheder, løn efter faste tariffer. Psykiatriske patienter havde dengang ikke civilerettigheder og ingen pension eller indtjening.Det psykiatriske hospital blev omstruktureret. De permanente senge blev væsentligtreduceret i antal. Bygningerne blev i stedet brugt til dagaktiviteter og gruppehjem.På grund af det faldende befolkningstal i Trieste var der mange tomme lejlighederog huse, hvor psykiatriske patienter kunne genhuses i fald de ikke kunne bo hos de-res familier.Der blev, især efter indførelsen af en ny psykiatrilov i 1978, etableret en formalise-ret kontakt til det politiske system, det øvrige sundhedsvæsen og socialvæsenet,med henblik på at indgå aftaler og særlove, der kunne understøtte intentionerne iden nye lov. Lov 180 har tilnavnet Basaglia’s lov. Et af lovens formål var, at denpsykiatriske behandling skulle foregå i et tværfagligt samspil. Det blev pointeret, atpatienterne ikke længere skulle hedde patienter men gæster, og de skulle medind-drages i al behandling. Det blev ligeledes besluttet, at psykiaterne skulle være tilrådighed for patienterne på patienternes præmisser. Lovens formål var:at lukke sindssygehospitalerneat etablere distriktspsykiatriske centre åbne 12 timer dagligt 6 dage omugenat etablere psykiatriske afdelinger på de somatiske hospitaler med højst 15senge i en afdeling.88
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
at etablere rehabiliterings- og arbejdsfacilliteter, daghospital og bosteder
Basaglia blev i 1978 efterfulgt af Rotelli Dell` Acqua, som fra midten af1990’errne blev direktør for hele sundhedsvæsenet i Trieste. I 1980’erne var dermangel på sygeplejersker, men projektet i Trieste tiltrak sig opmærksomhed, ogmange ildsjæle og frivillige fra alle faggrupper – også uden psykiatrisk uddannelse- kom fra hele Italien til Trieste. Til betaling af patientarbejde og organisering afdette, blev der søgt og givet EU midler.Aktuelt er der i Trieste 4 distriktspsykiatriske centre, der hver har ansvaret for � afindbyggerne i området (60.000). Hvert center har 8 senge, der er åbne og som ikkemodtager tvangsindlæggelser. Herudover er der en psykiatrisk universitetsklinikmed 4 senge. Tvangsindlæggelser og akutte indlæggelser foregår på en særlig afde-ling med 8 senge, der er tilknyttet det lokale somatiske sygehus. Ved indlæggelsemodtages patienterne af lægerne ansat på sygehuset. Læger og sygeplejersker fradistriktspsykiatrien tilser og vurderer patienten den efterfølgende formiddag. Ind-læggelsestiden er i gennemsnit 12-14 dage.Hvert center har kontakt til ca. 50 praktiserende læger i området. Disse varetagerdog kun i begrænset omfang selvstændigt den psykiatriske behandling af de kro-nisk psykisk syge patienter. Det formodes, at disse læger i mere eller mindre gradvaretager behandlingen af patienter med depressioner, angst og alvorlige person-lighedsforstyrrelser.Der er 28 psykiatere, 8 psykologer og 155 sygeplejersker ansat i de 4 psykiatriskecentre. Herudover er der en enhed, der administrerer rehabiliteringsprogrammer.Der er blevet oprettet kooperativer, der driver hoteller, havearbejde, rengøringsar-bejde etc. I dag har disse kooperativer ca. 600 ansatte, heraf 300, der er eller tidli-gere har været behandlet for psykisk sygdom. Rehabiliteringsvarigheden ved an-sættelse i kooperativerne er op til 2 år og der udbetales løn.Ifølge en regional lov i Trieste, skal ca. 10 % af alle kommunale boliger bruges tilsociale formål, det vil sige til funktionshæmmede og mennesker med psykiske pro-blemer. Der har således ikke været mangel på boliger til psykisk syge i området ogderfor er der ingen hjemløse psykisk syge.I Trieste by er der en regel om, at der er et eget sundhedsbudget, der følger den en-kelte patient/bruger. Beløbet er beregnet til aktiviteter – ikke til bolig og mad.Data fra Trieste er begrænset. En rapport fra 1995 (Dell`Acqua) viste et fald i an-tallet af tvangsindlæggelser fra 117 i 1978 til 11 om året i gennemsnit i de senereår. I 1977 blev 15 personer fra Trieste flyttet til retspsykiatrisk hospital sammen-lignet med 25 personer i perioden 1978 – 1994. Desuden var udgifterne faldet såveltil medicinbudget som til det tidligere sindssygehospital. Der foreligger ikke datafra Trieste for de sidste 14 år.Kilder specielt til dette afsnit: (1 og 22-25).
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
89
11.1.1 Referencegruppens kommentarer
Den italienske psykiatrilov har været effektfuld i Trieste. Sindssygehospitalet erlukket, patienterne er udskrevet og en del er blevet rehabiliteret og kommet tilbagetil samfundet endog i arbejde. Mængden af tvang er faldet fra 1978 til 1995.Det har været væsentligt, at patienterne er blevet behandlet som mennesker medrettigheder, og skal arbejde og integreres i samfundet. Patienterne bor ikke længereisoleret på et hospital.Årsagerne til, at den italienske psykiatrilov – især i Trieste – har været en succeskan være:At patienternes familier blev inddraget i behandlingen, og hvor patientenikke havde familie, blev patienten tilknyttet familiegrupper i lokalsamfun-det. Der var stærk politisk velvilje og karismatiske ledere og ildsjæle. Dethar været muligt at tiltrække EU midler og bevågenhed fra Europa.At invalidepension til psykisk syge blev undgået. I stedet blev det besluttet,at alle så vidt det var muligt skulle arbejde og integreres i samfundet viarehabiliteringssystemer, fx gennem tilknytning til kooperativer.Inden den italienske lov i 1978 var der allerede i Trieste i gennem 7 år sketen ændring af psykiatribehandlingen. Man havde opbygget distriktspsykia-tri, og allerede i 1973 havde man etableret det første kooperativ for psykia-triske patienterAt det via lovgivning blev besluttet at der skulle være boliger til psykisksyge.
Det er blevet rapporteret, at familierne synes, at det til tider kan være en stor byrde,at de skal deltage så meget i behandlingen og rehabiliteringen af den psykiske syge.Behandlingsindsatsen er rettet imod alvorligt psykiske syge med kroniske og akuttepsykoser. Der er ikke behandlingstilbud til personer med depressioner, angst og al-vorligere personlighedsforstyrrelse. Der synes ikke at være megen behandling afdisse psykiske sygdomme i primærsektoren. Det pointeres i litteraturen om Trieste,at psykiatrisk behandling ikke kan stå alene, men at behandlingen for den givnemålgruppe skal kobles sammen med arbejde til de psykisk syge i lokalsamfundet.Dette kræver et værdigrundlag og en kultur, hvor den syge respekteres som menne-ske og gives meningsfuld beskæftigelse.Personer med misbrug behandles ikke i systemet.Det er uvist om farlige kriminelle eller andre svært sindssyge fra Trieste behandlesi andre regioner, på privathospitaler, eller om nogle er søgt til nærliggende storbyer(Milano).
11.2 Lille (Frankrig)Øst-Lille har 85.000 indbyggere. Lille er hovedbyen i regionen Nord-Pas-de-Calaisog ligger i Nordvestfrankrig 15 km. fra den Belgiske grænse. Regionen er prægetaf stor arbejdsløshed (15,6 % i 2006) og kort middellevealder. I omegnen af Lille
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
90
har der ligget 4 store sindssygehospitaler. Disse er siden midten af 1990’erne påbe-gyndt en integration med det omkringliggende samfund.Efter et studiebesøg i Trieste i 1976 blev der i 1977 startet et projekt i den offentli-ge psykiatrisektor i Øst-Lille, der er et afgrænset byområde på 2653 hektar med 6sammenvoksede byer.Formålet med projektet var at nedlukke 300 sengepladser til kronisk psykisk sygepå sindssygehospitalet og at etablere distriktspsykiatri. Det var ønsket at psykiatri-ske patienter fremover skulle undgå stigmatisering og diskrimination.For at hjælpe denne proces i gang blev der i 1977 etableret en privat organisationAMPS, der i samarbejde med det lokale sindssygehospital, 6 lokale embedsmænd(en fra hver by), de lokale sociale sundhedsmyndigheder, praksissektoren og priva-te organisationer skulle etablere et sammenhængende behandlingstilbud.I de følgende år blev der holdt offentlige møder for at ændre befolkningens opfat-telse af sindssyge som farlige personer uden rettigheder. Med støtte fra regionenblev der etableret kulturelle programmer og kunstprogrammer. Der blev oprettetlokale klinikker for psykiatriske konsultationer, placeret på steder, hvor befolknin-gen almindeligvis kom, fx på et sportscenter, i tilknytning til en stor svømmehal,centre for ældre mennesker og centre for mødre med børn, og i forbindelse medsundhedscentre for legemlige sygdomme.I 1982 blev der etableret kontakt til private udlejere for at finde boliger til langva-rigt indlagte psykisk syge patienter. Samtidig blev der etableret tilbud med kultureltindhold og kunst til de psykisk syge i lokalsamfundet.I perioden fra 1975 – 2005 lykkedes projektet således, at hvor man oprindeligthavde brugt 98 % af budgettet til psykiatriske senge, var i 2005 70 % af det psykia-triske personale ansat i distriktspsykiatrien, og kun 30 % var fuldtidsansat på psy-kiatrisk afdeling (26 senge sammenlignet med 300 i 1975).Der blev i perioden etableret beskyttede boliger betalt af Socialvæsenet.Indtil nu (2006) er der skaffet 150 lejligheder til psykisk syge. I hver lejlighed border 2-3 psykisk syge samt 1 student, der bor gratis. Der findes for psykisk sygemed større behov et specialtilbud med konstant plejepersonale, en boenhed, hvoren psykisk syg kan bo op til 6 mdr. for ca. 6 personer.I samarbejde mellem behandlerne fra de forskellige sektorer og de private organi-sationer, er der blevet satset på telefonkonferencer og tæt telefonisk kontakt ogkontakt via e-mail vedrørende enkeltpersoners behandling.Fra 2000 blev der mulighed for familieophold som alternativ til hospitalsindlæg-gelse. I 2006 var der 12 senge. Et gennemsnitligt familieophold var 17 dage, ogværtsfamilien fik 1036 Euro pr. måned. Værtsfamilien sørgede for opholdet, hvor-imod behandlingen blev varetaget ambulant af sygeplejersker og et socialt team fradet lokale distriktspsykiatriske center. Den psykiske syge fik tilbud om terapeutiskeog kulturelle aktiviteter.I dag er hospitalet normeret med 20 åbne senge. Hospitalet modtager såvel almin-delige indlæggelser som tvangsindlæggelser. Der er aktuelt planer om at flytte af-
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
91
delingen til det lokale somatiske sygehus. Sengene er kun belagt med 50 %, og derer en gennemsnitlig liggetid på ca. 8 dage.I 2006 blev 214 patienter indlagt i alt 303 gange. Heraf var 98 indlæggelser tvangs-indlæggelser. Herudover var der yderligere 10 tvangsindlæggelser i andre hospi-talscentre. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var 17 dage.For nogle år siden blev der etableret en enhed med 5 senge med mulighed for i optil 8 dage at yde intensiv opfølgning af akutteam med sygeplejerske, psykolog ogandet personale.Med henblik på at håndtere akutte situationer 24 timer i døgnet er der tilknyttet enpsykiater på vagt. Det er patientens egen læge, der udskriver medicin, men behand-lingen foregår i samarbejde med den psykiatriske overlæge.I det psykiatriske team i sektor Øst Lille var der i 2007 ansat 9 psykiatere, 68 syge-plejersker og ca. 30 andre. Dette er et væsentligt lavere tal end svarende til gen-nemsnittet af psykiatere i andre regioner i Frankrig, idet det er 9 pr. 100.000 i Lille,i andre regioner i Frankrig er det 22 pr. 100.000 indbyggere.For at tage vare på hjemløse psykisk syge, er der i samarbejde med andre sektorer iLille etableret et mobilt psykiatrisk team, som der kan henvises til, og som fx kanvurdere den hjemløses behov for behandling/bolig.Der har været mulighed for at blive indlagt i den lokale universitetsafdelings krise-center i op til 72 timer. Det lokale psykiatriske team tilser den syge i krisecenteret,visiterer videre og varetager ved behov efterfølgende ambulant behandling.I den private sektor i området arbejdede der i 2006, 2 privatpraktiserende psykiate-re, og der var en privat psykiatrisk klinik, hvor 35 beboere fra optageområdet kun-ne indlægges.Kilder specielt til dette afsnit: (2 og 26)11.2.1 Referencegruppens kommentarer
Når det har kunnet lade sig gøre at nedlægge de mange hospitalssenge, skyldes deten intensiv samlet rehabiliteringsindsats. Der har været et intenst samarbejde medsåvel private som offentlige institutioner, især for at skaffe bosted og arbejde tilpsykisk syge. Der har løbende været etableret nye projekter. Mange af projekternehar bygget på princippet ”hjælp til selvhjælp” og har involveret familien og frivilli-ge hjælpere fra lokalsamfundet.Ved vurdering af projektet ses det som en fordel, at det er lykkedes at implemente-re WHO anbefalingerne i Øst Lille, det vil sige at centralisere akuttilbud og korttid-sindlæggelser og ikke længere at have en ren psykiatrisk tilgang til behandling afpsykisk syge, men koble behandlingen sammen med somatikken. Der er planer omat flytte den eksisterende 20 sengs afdeling hen til det lokale somatiske sygehus.Det er endvidere lykkedes at få behandlingstilbud, der bedrer helbredet og de so-ciale forhold for de psykisk syge, som nu bor i samfundet i stedet for at bo på ho-spital.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
92
Det er uvist om svært sindssyge og farlige kriminelle fra Lille er søgt til andre om-råder af Lille, til Paris eller over grænsen til Belgien.
11.3 Referencegruppens kommentarer og vurderingerI Trieste og Lille er beskrevet forrige århundredes overgang fra asylpsykiatri til vo-re dages distriktspsykiatri. Resultaterne kan ikke umiddelbart overføres til danskeforhold.Udgangspunktet i Trieste (1971) og Lille (1977), har været en gammeldags asyl-psykiatri med psykisk syge, især sindssyge, der boede på hospitaler.Danmark adskiller sig ved, på dette tidspunkt at have etableret ambulante behand-lingstilbud i psykiatrien.I Danmark overtog amterne ansvaret for Statshospitalerne i 1976. På det tidspunktvar der gennem 20 år etableret psykiatriske afdelinger i tilslutning til centralsyge-husene. Ambulante behandlingstilbud fandtes således lokalt til psykisk syge iDanmark, selvom socialpsykiatrien og samarbejdet med kommunen ikke var ud-bygget som i dag. Udgangspunktet har således været forskelligt, idet omstillingentil distriktspsykiatri er påbegyndt tidligere i Danmark.I Trieste og Lille benyttes og samarbejdes i stor udstrækning med private organisa-tioner, og der bruges frivillige hjælpere. Der er kun begrænset tradition for dette iDanmark, og det kunne måske implementeres herhjemme. Boligstandarden i Lilleer ikke for psykisk syge som i Danmark, hvor vi tilstræber egen lejlighed til hverenkelt psykisk syg. I Lille bor flere i en lejlighed med en studerende, der bor gratisog hjælper til. Det er spørgsmålet om denne model kan overføres til Danmark, spe-cielt om det er muligt at finde gratis, frivillige studerende, der vil bo i lejlighedersom beskrevet. Især i Københavnsområdet er der stor boligmangel for psykisk sy-ge. Det er med til at give behov for flere hospitalssenge til psykisk syge, som ven-ter på bolig.Et andet forhold er, at selvom man i Lille har nedbragt antallet af indlæggelser, erantallet af tvangsindlæggelser både pr. indbygger og relativt, væsentlig højere i ØstLille (36 %) sammenlignet med i Danmark.I Italien og Frankrig behandles retspsykiatriske patienter i begrænset omfang i delokale psykiatriske afdelinger, idet de er i fængsel eller på specielle retspsykiatriskehospitaler. Der er meget hyppigt indlagte retspsykiatriske patienter i almen psykia-trien i Danmark, hvilket giver et større sengebehov.I Italien er der et stort antal senge i private psykiatriske klinikker (55 % af alle psy-kiatriske senge), og også i Frankrig findes private psykiatriske afdelinger. Der eringen sikre oplysninger om, hvilke og hvor mange patienter, der behandles privat,idet der mangler nationale og regionale statistikker i Italien og Frankrig.I Italien indlægges psykisk syge akut på et 15 sengs afsnit på det lokale sygehus, ogmodtages af ikke-psykiatrisk uddannede læger. Dette ville næppe være en accepta-bel standard i Danmark, hvor det netop er ønsket, at en syg skal tilses så hurtigtsom muligt af en læge med specialviden.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
93
Trieste og Lille har med deres projekter ved en samlet rehabilitering fået langvarigtpsykiske syge bedre integreret i samfundet, bl.a. ved at aktivere lokalbefolkningenog familien. Begge steder er religionen katolicisme. Dette kan betyde bedre mulig-heder for inddragelse af familien end i det protestantiske Danmark. Herudover haren indsats – også via lovgivning – for at sikre boliger til sindslidende været en væ-sentlig faktor for projekternes succes.Systemet med et fælles samlet ansvar, der er koordineret med tæt kontakt mellemde forskellige behandlere og pårørende kunne være ønskeligt i Danmark, men detdanske regelsæt med tavshedspligt og krav om patientsamtykke kan begrænse sam-arbejdet. Det er uvist, hvordan tavshedspligt er reguleret og håndteres i såvel Trie-ste som i Lille.Både Trieste og Lille er små byer i store lande, lande uden tilgængelige patientdataog med uensartede psykiatriske tilbud i de forskellige regioner. Referencegruppenundrer sig over, at noget tilsvarende ikke er implementeret i resten af Italien ogFrankrig. Det kan måske skyldes, at projekterne ikke kan overføres til de store by-er.Det er velkendt, at nogle svært psykisk syge søger mod store byer, og dér lever enmarginaliseret tilværelse, ofte som hjemløse. Andre psykisk syge flytter eller flyt-tes af pårørende hen, hvor der er acceptable behandlingstilbud, fx i storbyerne.Referencegruppen vurderer:at man i Danmark sikrer en samlet rehabiliteringsindsats for gruppen aflangvarigt sindssyge ogat man – som i Trieste – sikrer boliger til sindslidende, idet dette er en afforudsætningerne for, at disse patienter kan udskrives til varig ambulantbehandling.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
94
12 Litteratur(1)(2)Clausen L. Psykiatri del Trieste. Depressions Tidende 2008;11(2).Øster B. I Lille står sengene tomme. Danske Handicaporganisationer2008.Available from: URL: http://www.handicap.dk/handiklip/i-lille-star-sengene-tommeBekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, LBK nr. 1111,Indenrigs- og Sundhedsministeriet, (2006).Hauksson P. Statement made by Mr Pétur Hauksson at the meeting withsenior Danish officials on 20 February 2008, at the end of the 4th periodicvisit to Denmark by the European Committee for the Prevention of Tortureand Inhuman or Degrading Treatment of Punishment. The EuropeanCommittee for the Prevention of Torture and Inhuman or DegradingTreatment of Punishment 2008 [cited 2008 Sep 15];Available from: URL:http://dagsordener.regionsjaelland.dk/data/70040071/69531304/Brev_af_31._marts_fra_ministeriet_for_sundhed.pdfWorld Health Organization. Policies and practices for mental health inEurope - meeting the challenges. Copenhagen: WHO Regional Office forEurope; 2008.Aggernæs H, Cubli-Bauer A, Zarotti G, Schudel W, Saliba J, Pietrowski A,et al. Report of the UEMS Section for Psychiatry. Psychiatric Legislationin Europe 1998. Prague: European Board of Psychiatry; 2001.Rudjord K, Johansen K, Indergård PJ, Nybrodahl I. Aktivitetsdata - psy-kisk helsevern for voksne. Årsdata 2006. Trondheim: Sosial- og helsedi-rektoratet; 2007.Sundhedsstyrelsen. Nye tal fra sundhedsstyrelsen. Anvendelse af tvang ipsykiatrien 2007. København: Sundhedsstyrelsen; 2008.Helse S. Bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern i 2001, 2003, 2005 og2007.Psykiatrian erikoisalan laitoshoito 2007. National Research and DevelopeCentre for Welfare and Health; 2008. Report No.: 36/2008.Den psykiatriske tvångvården - Verksamhetstillsyn av vården enligt LPToch LVR i södra sjukvårdsregionen. Malmö: Socialstyrelsens regionalatillsynsenhet i Malmö; 2008. Report No.: 2006-126-60.Beskrivning av vårdutnyttjande i psykiatrin - En rapport baserad påhälsodataregistren vid Socialstyrelsen. Socialstyrelsen; 2008. Report No.:2008-131-31.Janssen WA, Noorthoorn EO, De Vries WJ, Hutschemeakers GJ,Lendemeijer HH, Widdershoven GA. The use of seclusion in the Nether-lands compared to countries in and outside Europe. International Journal ofLaw and Psychiatry 2008;31(6):463-70.
(3)(4)
(5)
(6)
(7)
(8)(9)(10)(11)
(12)
(13)
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
95
(14)
Bowers L, Douzenis A, Galeazzi G, Forghieri M, Tsopelas C, Simpson A,et al. Disruptive and dangerous behaviour by patients on acute psychiatricwards in three European centres. Social Psychiatry and Psychiatric Epide-miology 2005 Oct;40(10):822-8.Salize HJ, Dressing H, Kief C. Placement and Treatment of Mentally IllOffenders - Legislation and Practice in EU Member States. Mannheim,Germany: Central Institute of Mental Health; 2005.Salize HJ, Dressing H, Kief C. Mentally Disordered Persons in EuropeanPrison Systems - Needs, Programmes and Outcome (EUPRIS). Mannheim,Germany: Central Institute of Mental Health; 2007.Bowers L, Alexander J, Simpson A, Ryan C, Carr-Walker P. Cultures ofpsychiatry and the professional socialization process: the case of contain-ment methods for disturbed patients. Nurse Education Today2004;24(6):435-42.Frueh BC, Knapp RG, Cusack KJ, Grubaugh AL, Sauvageot JA, CousinsVC, et al. Special Section on Seclusion and Restraint: Patients' Reports ofTraumatic or Harmful Experiences Within the Psychiatric Setting. Psychi-atric Services 2005;56(9):1123.Cusack KJ, Frueh BC, Hiers T, Suffoletta-Maierle S, Bennett S. Traumawithin the psychiatric setting: A preliminary empirical report. Administra-tion and Policy in Mental Health 2003;30(5).Norvoll R. Delrapport 1. Brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus -en presentasjon av internasjonal og nasjonal litteratur. SINTEF rapport A2008;4572.Bak J, Brandt-Christensen M, Sestoft DM, Zoffmann V. Which nursing in-terventions prevent episodes of mechanical restraint? A systematic review.2009.Ref Type: Unpublished WorkCohen A, Saraceno B. The risk of freedom - Mental Health Services inTrieste. In: Cohen A, Kleinman A, Saraceno B, editors. World MentalHealth Casebook, Social and Mental Programs in Low-Income Countries.2002.De Girolamo G., Cozza M. The Italian Psychiatric Reform A 20-Year Per-spective. International Journal of Law and Psychiatry 2000;23(3-4):197-214.Sagabråten S, Haavet O, Prestegaard K, Hansen T, Olafsson K, Aanes U.Psykiatri på Italiensk. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127:2418-20.Thoresen B. Trieste-psykiatrien går videre: - Inn bak lukkede dører. BladetPsykisk Helse 2007Available from: URL:http://www.psykiskhelse.no/index.asp?id=27490Roelandt JL, Daumerie N, Caria A, Bastow P. The East Lille MentalHealth Service experience: Citizen Psychiatry integrated in the city. 2006.
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)(25)
(26)
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
96
13 Bekendtgørelse om anvendelse aftvang i psykiatrienBekendtgørelse om anvendelse af tvang i psykiatrienLBK nr 1111 af 01/11/2006
Herved bekendtgøres lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien jf.lovbekendtgørelse nr. 849 af 2. december 1998 med de ændringer, der følger aflov nr. 377 af 6. juni 2002, lov nr. 1371 af 20. december 2004, § 10 i lov nr. 542 af24. juni 2005 og lov nr. 534 af 8. juni 2006.Kapitel 1
Lovens område m.v.§ 1.Frihedsberøvelse og anvendelse af anden tvang i forbindelse med indlæggelse, ophold ogbehandling på psykiatrisk afdeling må kun finde sted efter reglerne i denne lov.Stk. 2.Ved tvang forstås i denne lov anvendelse af foranstaltninger, for hvilke der ikke forelig-ger et informeret samtykke, jf. kapitel 5 i sundhedsloven.Stk. 3.For patienter, der er under 15 år eller varigt mangler evnen til at give et informeretsamtykke, skal der ikke forsøges indhentet et samtykke fra forældremyndighedens indehaver,værgen eller de nærmeste pårørende, hvis omgående gennemførelse af en foranstaltning i hen-hold til denne lov er nødvendig for at afværge, at en patient1) udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred el-ler2) øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.Forældremyndighedens indehaver, værgen eller de nærmeste pårørende skal efterfølgende ori-enteres herom.Stk. 4.For patienter, der er imellem 15 og 18 år, hvor sundhedspersonen efter en individuelvurdering skønner, at vedkommende ikke selv er i stand til at forstå konsekvensen af sin stilling-tagen, jf. sundhedslovens § 17, stk. 2, finder stk. 3 tilsvarende anvendelse.Kapitel 2
Almindelige bestemmelser§ 2.Med henblik på i videst muligt omfang at forebygge anvendelse af tvang skal sygehus-myndigheden tilbyde sygehusophold, behandling, pleje og omsorg, som svarer til god psykiatrisksygehusstandard, herunder med hensyn til de bygningsmæssige forhold, senge- og personale-normering, personalets kompetencer, politikker i relation til patienter og pårørende, mulighed forudendørs ophold samt beskæftigelses-, uddannelses- og andre aktivitetstilbud.§ 2 a.Sygehusmyndigheden skal sikre, at der på enhver psykiatrisk afdeling findes en skriftlighusorden, som er tilgængelig for patienterne.Stk. 2.Afdelingsledelsen skal sikre, at den skriftlige husorden udleveres til patienten i forbindel-se med indlæggelse.Stk. 3.Ved udformning eller ændring af den skriftlige husorden skal patienterne, inden dertræffes beslutning herom, inddrages.§ 3.Indlæggelse, ophold og behandling på psykiatrisk afdeling skal så vidt muligt finde stedmed patientens samtykke.Stk. 2.Lægen skal vejlede patienten om formålet med indlæggelsen, opholdet og behandlingensamt om udsigterne til en bedring af helbredstilstanden.Stk. 3.Overlægen har ansvaret for, at der opstilles en behandlingsplan for enhver, der indlæg-ges på psykiatrisk afdeling, og at patienten vejledes om planens indhold, samt at patientens sam-tykke til dens gennemførelse til stadighed søges opnået. En kopi af behandlingsplanen skal udle-veres til patienten, medmindre denne frabeder sig dette.§ 4.Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivilli-ge medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
97
mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.Stk. 3.Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patien-ten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.Stk. 4.Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå dettilsigtede formål.Stk. 5.Efter ophør af enhver tvangsforanstaltning skal patienten tilbydes en eller flere samtaler.Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.§ 4 a.Bestemmelserne i § 9, stk. 2, § 10, stk. 1, § 10 a, stk. 1, 1. pkt., § 12, stk. 4, § 13,stk. 2, 1. pkt., § 15, stk. 2, § 18 f, § 19 a, stk. 1 og 3, og § 21, stk. 2, er ikke til hinder for, at enbeslutning i overlægens fravær træffes af en anden læge. I sådanne tilfælde skal overlægen ef-terfølgende snarest tage stilling til beslutningen.Kapitel 3
Stk. 2.Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er
Frihedsberøvelse§ 5.Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, så-fremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, ogdet vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væ-sentlig forringet eller2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.
Tvangsindlæggelse§ 6.Søger en person, der må antages at være sindssyg, ikke selv fornøden behandling, har denærmeste pligt til at tilkalde en læge. Hvis de nærmeste ikke tilkalder en læge, påhviler det poli-tiet at gøre dette.Stk. 2.På grundlag af sin undersøgelse og de modtagne oplysninger skønner lægen, om ind-læggelse på psykiatrisk afdeling er nødvendig. Modsætter patienten sig sådan indlæggelse, afgørlægen, om tvangsindlæggelse er påkrævet.Stk. 3.Tvangsindlæggelse skal ske, når betingelserne i § 5 er opfyldt. Lægen udfærdiger enerklæring herom, jf. § 7, stk. 2.§ 7.Politiet træffer bestemmelse om tvangsindlæggelsens iværksættelse og yder bistand her-til.Stk. 2.Tvangsindlægggelse må kun gennemføres på grundlag af en lægeerklæring, som hvilerpå lægens egen undersøgelse foretaget med henblik på indlæggelsen. Erklæringen må ikke væreudstedt af en læge, der er ansat på det psykiatriske sygehus eller den psykiatriske afdeling, hvortvangsindlæggelse skal finde sted. Erklæringen må endvidere ikke være udstedt af en læge, derer inhabil. Inhabilitet foreligger i samme tilfælde som nævnt i forvaltningslovens § 3.Stk. 3.Ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 2, skal lægens undersøgelse være foretaget indenfor det seneste døgn og ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 1, inden for de seneste 7 dage forudfor indlæggelsen.§ 8.Den indlæggende læge skal så vidt muligt være til stede, indtil politiet forlader stedetsammen med den, der skal tvangsindlægges. Ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 1, underretterpolitiet lægen om tidspunktet for gennemførelse af tvangsindlæggelsen.§ 9.Sker tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 2, skal patienten straks modtages. Sker tvangsind-læggelse efter § 5, nr. 1, skal patienten modtages snarest muligt inden for den frist på 7 dage,som er nævnt i § 7, stk. 3.Stk. 2.Overlægen træffer afgørelse om, hvorvidt betingelserne for indlæggelse er opfyldt.Stk. 3.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om fremgangsmåden vedgennemførelse af tvangsindlæggelser, herunder om politiets medvirken hertil.
Tvangstilbageholdelse§ 10.Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvisoverlægen finder, at betingelserne i § 5 er opfyldt.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
98
deling behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse, såfremt patienten modsætter sig over-førelsen.Stk. 3.Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske.Fremsættes anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter, at tvangsindlæggelse harfundet sted, skal overlægens beslutning meddeles senest inden 48 timer regnet fra tvangsind-læggelsen. Er begæringen fremsat af patientrådgiveren, jf. §§ 24-29, underrettes tillige denne.
Stk. 2.Overførelse af en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, til lukket psykiatrisk af-
Tilbageførsel§ 10 a.Har en tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt person forladt en psykiatrisk afdeling, oger den pågældende ikke frivilligt vendt tilbage, kan overlægen beslutte, at den pågældende skalføres tilbage til afdelingen med politiets bistand. Sådan tilbageførsel kan kun ske indtil 1 uge ef-ter, at udeblivelsen er konstateret. Er den pågældende udeblevet efter udgang, er det endvidereen betingelse for tilbageførsel, at der ikke er givet tilladelse til udgang med mere end tre over-natninger.Stk. 2.Indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte regler om fremgangsmåden i forbindel-se med tilbageførsel, herunder om politiets medvirken hertil.
Ophør af frihedsberøvelse§ 11.Når betingelserne i § 5 ikke længere er til stede, skal frihedsberøvelsen straks bringes tilophør. Patienten og patientrådgiveren underrettes straks herom.Kapitel 4
Tvangsbehandling§ 12.Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne fortvangstilbageholdelse, jf. § 10.Stk. 2.Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig doseringog med færrest mulige bivirkninger.Stk. 3.Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten opfylderbetingelserne i stk. 1 og befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.Stk. 4.Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestem-melse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførel-se.Stk. 5.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling ef-ter denne bestemmelse.§ 13.En person, som opfylder betingelserne for frihedsberøvelse, jf. § 5, og som modsættersig behandling af en legemlig lidelse, kan undergives tvangsbehandling af denne lidelse, såfremtlidelsen udsætter patientens liv eller helbred for væsentlig fare. Er patienten ikke indlagt på enpsykiatrisk afdeling, er det endvidere en betingelse for tvangsbehandling efter denne bestemmel-se, at der forinden er udfærdiget erklæring om tvangsindlæggelse, jf. § 6, stk. 3, og at overlæ-gen på vedkommende psykiatriske afdeling har truffet afgørelse om, at betingelserne for tvangs-indlæggelse er opfyldt, jf. § 9, stk. 2.Stk. 2.Beslutning om tvangsbehandling som nævnt i stk. 1 træffes af vedkommende psykiatri-ske overlæge og overlægen på den pågældende somatiske afdeling i fællesskab. Behandling kanom fornødent ske på somatisk afdeling.Stk. 3.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling ef-ter denne bestemmelse.Kapitel 4 a
Opfølgning efter udskrivning§ 13 a.Overlægen har ansvaret for, at der for patienter, som efter udskrivning må antages ik-ke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens hel-bred, indgås en udskrivningsaftale mellem patienten og den psykiatriske afdeling samt de rele-vante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige ogsociale tilbud til patienten.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
99
udskrivningsaftaler til sygehusmyndigheden og Sundhedsstyrelsen. Indenrigs- og sundhedsmini-steren kan i den forbindelse fastsætte regler om, at indberetninger skal indeholde oplysninger ompatientens identitet.§ 13 b.Hvis en patient, der er omfattet af § 13 a, ikke vil medvirke til indgåelse af en udskriv-ningsaftale, har overlægen ansvaret for, at den psykiatriske afdeling i samarbejde med de rele-vante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. udarbejder en koordinationsplanfor de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.Stk. 2.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter regler om registrering og indberetning afkoordinationsplaner til sygehusmyndigheden og Sundhedsstyrelsen. Indenrigs- og sundhedsmini-steren kan i den forbindelse fastsætte regler om, at indberetninger skal indeholde oplysninger ompatientens identitet.§ 13 c.Den psykiatriske afdeling kan videregive oplysninger om patienters rent private forholdtil andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl., hvis videregivelsen må ansesfor nødvendig af hensyn til indgåelse af og tilsyn med overholdelse af en udskrivningsaftale elleren koordinationsplan. I samme omfang kan myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersonerm.fl. videregive oplysninger om patienter til den psykiatriske afdeling og andre myndigheder, pri-vatpraktiserende sundhedspersoner m.fl.Kapitel 5
Stk. 2.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter regler om registrering og indberetning af
Fiksering m.v.Tvangsfiksering§ 14.Som midler til tvangsfiksering må alene anvendes bælte, hånd- og fodremme samt hand-sker.Stk. 2.Tvangsfiksering må kun anvendes, i det omfang det er nødvendigt for at afværge, at enpatient:1) udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred,2) forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller3) øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.§ 15.Beslutning om tvangsfiksering træffes af en læge, efter at denne har tilset patienten.Stk. 2.Beslutning om, at der foruden bælte skal anvendes hånd- eller fodremme, skal dogtræffes af overlægen.Stk. 3.Ville det i et tilfælde som nævnt i § 14, stk. 2, nr. 1, af hensyn til patientens egen ellerandres sikkerhed være uforsvarligt at afvente lægens tilsyn, kan sygeplejepersonalet på egenhånd beslutte at fiksere den pågældende med bælte. Lægen skal da straks tilkaldes og træffe af-gørelse vedrørende anvendelsen af tvangsfiksering med bælte.§ 16.En patient, der er tvangsfikseret med bælte, skal have fast vagt.
Anvendelse af fysisk magt§ 17.En person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, kan fastholdes og om fornødent medmagt føres til et andet opholdssted på sygehuset, såfremt betingelserne i § 14, stk. 2, er opfyldt.Over for personer, der er frihedsberøvet efter reglerne i kapitel 3, kan der anvendes den magt,der er nødvendig for at sikre deres fortsatte tilstedeværelse på afdelingen.Stk. 2.Er det af afgørende betydning for bedring af en meget urolig patients tilstand, kan læ-gen bestemme, at patienten om fornødent med magt skal have et beroligende middel.
Personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse§ 17 a.Personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse kan anvendes over for en pati-ent, der lider af demens eller demenslignende tilstande, for at hindre, at vedkommende ved atforlade en psykiatrisk afdeling udsætter sig selv eller andre for en betydelig risiko for at lide per-sonskade.Stk. 2.Personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse må kun anvendes, efter at enlæge har tilset patienten og truffet nærmere bestemmelse om anvendelse af et bestemt middel.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
100
gen, og alle patienter på afdelingen skal straks efter, at afgørelse om anvendelse af særlige dør-låse er truffet, underrettes herom.
Stk. 3.Afgørelse om anvendelse af særlige dørlåse skal snarest muligt godkendes af overlæ-
Beskyttelsesfiksering§ 18.Ved beskyttelsesfiksering forstås anvendelse af ethvert middel, der benyttes for at hin-dre, at en patient utilsigtet udsætter sig selv for væsentlig fare.Stk. 2.Beskyttelsesfiksering må kun benyttes, efter at en læge har tilset patienten og truffetnærmere bestemmelse om anvendelse af et bestemt beskyttelsesmiddel.
Aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Psykiatrisk Center, Sygehus Vestsjælland§ 18 a.Aflåsning af patientstue kan anvendes over for patienter, der er anbragt i Sikringsafde-lingen under Psykiatrisk Center, Sygehus Vestsjælland, jf. kapitel 11.Stk. 2.Aflåsning af patientstue kan anvendes behandlingsmæssigt med henblik på1) at etablere nødvendige faste rammer i behandlingen af patienten eller2) at skærme patienten mod for mange stimuli.Stk. 3.Aflåsning af patientstue kan tillige anvendes, i det omfang det er nødvendigt at afvær-ge, at en patient1) udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred,2) forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller3) øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.Stk. 4.Beslutning om aflåsning af patientstue træffes af en læge.§ 18 b.Aflåsning af patientstuer kan i følgende tilfælde foretages af sikkerhedsmæssige grun-de over for patienter, der er anbragt i Sikringsafdelingen under Psykiatrisk Center, Sygehus Vest-sjælland, jf. kapitel 11:1) Om natten,2) under den ugentlige konference og3) under den daglige behandlingskonference.Stk. 2.Beslutning om aflåsning af patientstuer træffes af en læge.
Personlig skærmning og aflåsning af døre i afdelingen§ 18 c.Ved personlig skærmning forstås i denne lov foranstaltninger, hvor et eller flere perso-nalemedlemmer konstant befinder sig i umiddelbar nærhed af patienten.Stk. 2.Personlig skærmning, som patienten ikke samtykker til, må kun benyttes, i det omfangdet er nødvendigt for at afværge, at en patient1) begår selvmord eller på anden vis udsætter sit eller andres helbred for betydelig skade eller2) forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller andre.Stk. 3.En beslutning om personlig skærmning træffes af en læge, efter at denne har tilset pa-tienten.§ 18 d.Patienten skal i forbindelse med indlæggelse på afdelingen orienteres om afdelingensindretning, herunder om forekomsten af mindre enheder på afdelingen, hvortil døren kan aflåses,hvis sådanne mindre enheder findes på afdelingen.§ 18 e.Lægen kan beslutte, at der skal foretages aflåsning af døre i afdelingen, dog ikke afdøre til patientstuer, over for1) patienter, der er frihedsberøvede efter kapitel 3, og2) patienter, for hvem der er risiko for, at de utilsigtet udsætter sig selv for væsentlig fare, jf.§ 18.Stk. 2.Lægen kan endvidere beslutte, at der skal foretages aflåsning af døre, dog ikke af døretil patientstuer over for en patient, der ikke er omfattet af stk. 1, hvis patienten selv anmoderherom. På patientens anmodning skal aflåsningen straks ophæves.Stk. 3.Alle patienter på afdelingen skal straks efter, at en beslutning om aflåsning efter stk. 1og 2 er truffet, underrettes herom.
Personlig hygiejne under anvendelse af tvang§ 18 f.Overlægen kan beslutte, at en patient, der på grund af sin sindslidelse ikke selv er istand til at varetage nødvendig personlig hygiejne, skal have foretaget personlig hygiejne under
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
101
anvendelse af tvang, hvis dette er nødvendigt af hensyn til patienten selv eller af hensyn til med-patienter eller personale.
Bemyndigelsesbestemmelse§ 19.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter regler om tvangsfiksering, anvendelse affysisk magt, beskyttelsesfiksering, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, person-lig skærmning, aflåsning af døre i afdelingen, personlig hygiejne under anvendelse af tvang samtaflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Psykiatrisk Center, Sygehus Vestsjælland.Kapitel 5 a
Undersøgelse af post, patientstuer og ejendele, kropsvisitation samt beslaglæggelse og tilintetgø-relse af genstande m.v.§ 19 a.Ved begrundet mistanke om, at medikamenter, rusmidler eller farlige genstande erblevet eller vil blive forsøgt indført til patienten, kan overlægen beslutte,1) at patientens post skal åbnes og kontrolleres,2) at patientens stue og ejendele skal undersøges, eller3) at der skal foretages kropsvisitation af patienten. Undersøgelse af kroppens hulrum er ikke til-ladt.Stk. 2.Undersøgelse af patientens post og patientens stue samt ejendele skal så vidt muligt fo-retages i patientens nærvær.Stk. 3.Overlægen kan beslutte, at medikamenter, rusmidler og farlige genstande, som bliverfundet ved indgreb efter stk. 1, skal beslaglægges. Overlægen kan overlade til politiet at afgøre,om medikamenter, rusmidler og farlige genstande besiddes i strid med den almindelige lovgiv-ning, herunder lovgivningen om euforiserende stoffer og lovgivningen om våben m.v. Politiet kanbeslutte, om disse medikamenter, rusmidler og genstande skal destrueres.Stk. 4.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter regler om undersøgelse af post, patient-stuer og ejendele, kropsvisitation samt beslaglæggelse og tilintetgørelse af genstande m.v.Kapitel 6
Tvangsprotokol og obligatorisk efterprøvelse§ 20.Oplysning om enhver anvendelse af tvang, jf. §§ 5- 10 a, 12 og 13, 14- 17 a og 18 asamt § 18 c, stk. 2, der uafbrudt varer mere end 24 timer, og § 18 e, skal tilføres afdelingenstvangsprotokol med angivelse af indgrebets nærmere indhold og begrundelse. Det samme gælderenhver ordination efter § 18.Stk. 2.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om tvangsprotokollersamt om registrering og indberetning af tvang til sygehusmyndigheden og Sundhedsstyrelsen.Indenrigs- og sundhedsministeren kan i den forbindelse fastsætte regler om, at indberetningerskal indeholde oplysninger om patientens identitet.Stk. 3.Indenrigs- og sundhedsministeren bemyndiges til at gennemføre forsøg, hvor der på eneller flere psykiatriske afdelinger for en tidsbegrænset periode tillige skal tilføres tvangsprotokol-len oplysning om andre former for indgreb eller restriktioner end de i stk.1 nævnte.§ 21.Overlægen har til stadighed ansvaret for, at frihedsberøvelse, tvangsbehandling, tvangs-fiksering, fysisk magt, beskyttelsesfiksering, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlå-se, personlig skærmning, aflåsning af døre i afdelingen, personlig hygiejne under anvendelse aftvang, undersøgelse af post, patientstuer og ejendele, kropsvisitation samt beslaglæggelse og til-intetgørelse af genstande m.v., samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Psykia-trisk Center, Sygehus Vestsjælland, ikke anvendes i videre omfang end nødvendigt.Stk. 2.Som led i efterprøvelse af frihedsberøvelse skal overlægen henholdsvis 3, 10, 20 og 30dage, efter at frihedsberøvelsen blev iværksat, og herefter mindst hver 4. uge, så længe friheds-berøvelsen opretholdes, påse, om betingelserne for at frihedsberøve patienten fortsat er opfyldt.Resultatet af denne efterprøvelse skal tilføres tvangsprotokollen. Patientrådgiveren og efter be-gæring tillige patienten underrettes om beslutning om opretholdt frihedsberøvelse.Stk. 3.Der skal foretages fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat anvendelse afbeskyttelsesfiksering, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, så ofte som forhol-dene tilsiger det, dog mindst 3, 10, 20 og 30 dage efter, at beslutning om anvendelse af disseforanstaltninger blev truffet, og herefter mindst hver 4. uge, så længe ordinationen opretholdes.Stk. 4.Så længe en tvangsfiksering opretholdes, skal der foretages fornyet lægelig vurdering afspørgsmålet om fortsat anvendelse af tvangsfikseringen, så ofte som forholdene tilsiger det, dog
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
102
mindst 4 gange i døgnet, som skal være jævnt fordelt, efter at beslutningen om anvendelse aftvangsfiksering er truffet.Stk. 5.Hvis en tvangsfiksering udstrækkes i længere tid end 48 timer, skal en læge, der ikke eransat på det pågældende psykiatriske afsnit, hvor indgrebet finder sted, som ikke har ansvaretfor patientens behandling, og som ikke står i et underordnelsesforhold til den behandlende læge,foretage en vurdering af spørgsmålet om fortsat anvendelse af tvangsfiksering. Denne vurderingskal foretages af en læge, der er speciallæge i psykiatri eller i børne- og ungdomspsykiatri. Veduenighed mellem de to lægers vurdering af situationen er den behandlende læges vurdering af-gørende. Uenighed mellem de to lægers vurdering af situationen skal dog mundtligt og skriftligtoplyses over for patienten. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter regler om den lægeligevurdering efter denne bestemmelse.Kapitel 7
Særlige regler om psykokirurgiske indgreb og om forsøgsbehandling§ 22.Ethvert psykokirurgisk indgreb kræver skriftligt samtykke fra patienten.Stk. 2.Psykokirurgisk indgreb må endvidere kun foretages efter forudgående godkendelse fraet lægeråd, der nedsættes af Sundhedsstyrelsen.Stk. 3.(Ophævet).§ 23.Patienter, der er frihedsberøvet efter denne lov, må ikke undergives forsøgsbehandling.Stk. 2.Forsøgsbehandling må heller ikke gennemføres med tvang over for frivilligt indlagte pa-tienter.Kapitel 8
Patientrådgivere m.v.§ 24.Der beskikkes en patientrådgiver for enhver, der tvangsindlægges, tvangstilbageholdeseller undergives tvangsbehandling, tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt, beskyttelsesfikse-ring, anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning,der uafbrudt varer mere end 24 timer, aflåsning af døre i afdelingen efter § 18 e, stk. 1, nr. 2,samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Psykiatrisk Center, Sygehus Vestsjæl-land, jf. dog § 40, stk. 4.Stk. 2.Patientrådgiveren skal vejlede og rådgive patienten med hensyn til alle forhold i forbin-delse med indlæggelse, ophold og behandling på psykiatrisk afdeling. Patientrådgiveren skal end-videre bistå patienten med iværksættelse og gennemførelse af eventuelle klager. Patientrådgive-ren skal så vidt muligt være til stede ved klagens behandling i det psykiatriske patientklagenævnved statsforvaltningen.§ 25.Statsforvaltningen antager efter ansøgning et antal patientrådgivere. En fortegnelse overdisse fordeles mellem de enkelte psykiatriske afdelinger i regionen.Stk. 2.Beskikkelse sker i det enkelte tilfælde ved, at den vagthavende sygeplejerske hurtigstmuligt underretter patientrådgiveren om tvangsindgrebet og beskikkelsen. Patientrådgiverne be-skikkes efter tur i den rækkefølge, hvori de er optaget på fortegnelsen.Stk. 3.Patienten skal have lejlighed til at udtale sig om den påtænkte beskikkelse. Fremsætterpatienten anmodning om at få beskikket en anden patientrådgiver, som er optaget på fortegnel-sen, skal anmodningen så vidt muligt imødekommes. Afgørelsen kan påklages til statsforvaltnin-gen, der træffer den endelige administrative afgørelse.Stk. 4.Fremsætter patienten anmodning om beskikkelse af en person, som ikke er optaget påfortegnelsen, sker der foreløbig beskikkelse af den person, der står for tur efter stk. 2. Statsfor-valtningen træffer bestemmelse om, hvorvidt den af patienten foreslåede person kan beskikkes.Patientens anmodning skal imødekommes, medmindre dette er utilrådeligt.§ 26.Patientrådgiveren skal snarest muligt efter beskikkelsen besøge patienten og til stadig-hed holde sig i forbindelse med denne. Første besøg skal aflægges inden 24 timer efter beskik-kelsen. Besøg skal herefter finde sted mindst én gang om ugen og i øvrigt efter behov.Stk. 2.Patientrådgiveren har ret til fri og uhindret personlig, skriftlig og telefonisk forbindelsemed patienten.§ 27.Personalet på afdelingen skal give patientrådgiveren enhver oplysning, som er nødvendigfor, at denne kan varetage sit hverv på forsvarlig måde. En oplysning, som af lægelige grunde ik-ke gives til patienten, må heller ikke gives til patientrådgiveren.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
103
§ 28.Beskikkelsen som patientrådgiver bortfalder samtidig med, at tvangsindgrebet bringes tilophør. Patientrådgiveren bistår dog patienten i forbindelse med klager, som allerede er iværksat,eller som samtidig iværksættes.§ 29.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om antagelse og beskikkel-se af patientrådgivere, deres opgaver og nærmere beføjelser samt honorar.§ 30.(Ophævet).Kapitel 9
Underretning og klagevejledning m.v.§ 31.Inden frihedsberøvelse iværksættes og anden tvang anvendes, skal patienten underret-tes mundtligt og skriftligt om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål.Underretning om anvendelse af tvang i henhold til § 18 b kan dog foretages som generel informa-tion til patienten.Stk. 2.Ved tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt og aflåsning af patientstue, jf. §§ 14-17og § 18 a, kan underretningen dog i særlig hastende tilfælde undlades. Begrundelsen skal i såfald gives efterfølgende.§ 32.Ved enhver anvendelse af tvang skal patienten vejledes om adgangen til at påklage ind-grebet.Stk. 2.Klage over beslutning om anvendelse af tvang har ikke opsættende virkning.Stk. 3.Klage over beslutning om tvangsbehandling, jf. kapitel 4, har dog opsættende virkning,medmindre omgående gennemførelse af behandlingen er nødvendig for ikke at udsætte patien-tens liv eller helbred for væsentlig fare eller for at afværge, at patienten udsætter andre for nær-liggende fare for at lide skade på legeme eller helbred.§ 33.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere bestemmelser om underretningog klagevejledning.Kapitel 10
Klageadgang og domstolsprøvelse§ 34.Ved hver statsforvaltning oprettes et psykiatrisk patientklagenævn bestående af direktø-ren for statsforvaltningen som formand, jf. dog stk. 2, samt 2 medlemmer. Indenrigs- og sund-hedsministeren beskikker et antal medlemmer efter indstilling fra henholdsvis Den AlmindeligeDanske Lægeforening og De Samvirkende Invalideorganisationer. Indenrigs- og Sundhedsministe-ren beskikker endvidere stedfortrædere for medlemmerne. Beskikkelserne gælder for en periodepå 4 år. Genbeskikkelse kan finde sted.Stk. 2.Direktøren for statsforvaltningen kan bemyndige ansatte ved statsforvaltningen til atfungere som formand for nævnet.Stk. 3.Statsforvaltningen varetager det psykiatriske patientklagenævns sekretariatsopgaver ogafholder udgifterne ved nævnets virksomhed, herunder vederlag til nævnets medlemmer.§ 35.Sygehusmyndigheden skal efter anmodning fra patienten eller patientrådgiveren indbrin-ge klager over tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tilbageførsel, tvangsbehandling, tvangs-fiksering, anvendelse af fysisk magt, beskyttelsesfiksering, anvendelse af personlige alarm- ogpejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer,aflåsning af døre i afdelingen samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Psykia-trisk Center, Sygehus Vestsjælland, for det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen.§ 36.Når en sag som nævnt i § 35 indbringes for det psykiatriske patientklagenævn ved stats-forvaltningen, skal sygehusmyndigheden fremsende sagens akter, herunder en udskrift aftvangsprotokollen samt en erklæring fra overlægen. Nævnet drager i øvrigt selv omsorg for sa-gens oplysning og træffer bestemmelse om tilvejebringelse af eventuelle yderligere erklæringerm.v., ligesom nævnet kan aflægge besøg på vedkommende psykiatriske afdeling.Stk. 2.Patienten og patientrådgiveren har ret til mundtligt at forelægge sagen for nævnet. Isærlige tilfælde, hvor hensynet til patientens helbred eller til sagens behandling i nævnet afgø-rende taler herfor, kan nævnet bestemme, at patienten helt eller delvis skal være udelukket fra atdeltage i forhandlingerne.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
104
sager om tvangsbehandling, der er tillagt opsættende virkning, jf. § 32, stk. 3, inden 7 hverdageefter klagens modtagelse. I andre sager skal det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvalt-ningen træffe afgørelse snarest muligt. Er afgørelse ikke truffet inden 14 dage efter klagens mod-tagelse, skal nævnet underrette patienten og patientrådgiveren om grunden hertil samt om,hvornår afgørelse kan forventes at foreligge.Stk. 4.Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter en forretningsorden for det psykiatriskepatientklagenævn ved statsforvaltningen.§ 37.Det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen skal efter anmodning fra pati-enten eller patientrådgiveren indbringe sine afgørelser vedrørende tvangsindlæggelse, tvangstil-bageholdelse, tilbageførsel, tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering og aflåsning af døre i afdelingenfor retten efter reglerne i retsplejelovens kapitel 43 a.Stk. 2.Godkender patientklagenævnet, at patienten frihedsberøves, kan spørgsmålet om ud-skrivning først på ny begæres prøvet i det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen,når der er forløbet 2 måneder efter nævnets afgørelse. Har spørgsmålet om frihedsberøvelsenslovlighed været indbragt for retten, jf. stk. 1, regnes den nævnte frist fra rettens afgørelse.§ 38.Afgørelser fra det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen om tvangsbe-handling, anvendelse af fysisk magt, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, per-sonlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, samt aflåsning af patientstue på Sik-ringsafdelingen under Psykiatrisk Center, Sygehus Vestsjælland, kan påklages til Sundhedsvæse-nets Patientklagenævn.Stk. 2.Ved behandlingen af sådanne sager i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn gælder reg-lerne i kapitel 3 i lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v.§ 39.Det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen offentliggør hvert år en beret-ning om sin virksomhed.Stk. 2.Indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte regler om indberetning af afgørelser frade psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningerne og Sundhedsvæsenets Patientklage-nævn og om offentliggørelse af afgørelser af generel betydning.Kapitel 11
Stk. 3.Det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen skal træffe afgørelse i klage-
Særlige regler om anbringelse af ekstraordinært farlige personer§ 40.I ganske særlige tilfælde, hvor mindre indgribende foranstaltninger ikke er tilstrækkelige,kan justitsministeren bestemme, at en person, der er sindssyg, og som vedvarende udsætter an-dres liv eller legeme for alvorlig og overhængende fare, skal anbringes i Sikringsafdelingen underPsykiatrisk Center, Sygehus Vestsjælland.Stk. 2.Justitsministeren skal inden 5 søgnedage efter, at der er truffet afgørelse efter stk. 1,indbringe sagen for retten til prøvelse efter reglerne i retsplejelovens kapitel 43 a.Stk. 3.Bestemmelserne i denne lov finder tilsvarende anvendelse på personer, der anbringes isikringsafdelingen efter stk. 1. Det gælder dog ikke §§ 5-11, § 21, stk. 2, og bestemmelserne ikapitel 10 om klageadgang og domstolsprøvelse med hensyn til afgørelser om tvangsindlæggelse,tvangstilbageholdelse og tilbageførsel.Stk. 4.Endvidere beskikkes patientrådgiver alene i tilfælde, hvor den pågældende ikke i forve-jen har en sådan eller en bistandsværge efter straffelovens § 71.§ 41.Anbringelse efter § 40, stk. 1, kan administrativt kun ophæves af justitsministeren. Be-gæring om ophævelse kan fremsættes af overlægen, patienten, patientrådgiveren eller bistands-værgen. Begæring fra patienten, patientrådgiveren eller bistandsværgen kan tidligst fremsættes,når der er forløbet 2 måneder efter rettens afgørelse, jf. § 40, stk. 2. Afslag på ophævelse fore-lægges på begæring for retten til prøvelse efter reglerne i retsplejelovens kapitel 43 a.Stk. 2.Er en begæring fra patienten, patientrådgiveren eller bistandsværgen om ophævelse afanbringelsen blevet afslået af justitsministeren, kan spørgsmålet først på ny rejses, når der er for-løbet 2 måneder efter justitsministerens afgørelse. Har justitsministerens afslag været forelagt forretten, regnes den nævnte frist fra rettens afgørelse.§ 41 a.Justitsministeren kan fastsætte regler om meddelelse af tilladelse til udgang m.v. tilpersoner, der efter § 40, stk. 1, er anbragt i Sikringsafdelingen under Psykiatrisk Center, SygehusVestsjælland.
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
105
Kapitel 12
Patienter indlagt i henhold til strafferetlig afgørelse§ 42.Justitsministeren fastsætter regler om, i hvilket omfang reglerne i denne lov finder tilsva-rende anvendelse på personer, der opholder sig på psykiatrisk afdeling i henhold til en retsafgø-relse, som er truffet i strafferetsplejens former.Kapitel 13
Ikrafttrædelses- og overgangsbestemmelser m.v.§ 43.Loven træder i kraft den 1. oktober 1989 og gælder for alle afgørelser og beslutninger,der træffes efter lovens ikrafttrædelse.Stk. 2.Samtidig ophæves lov nr. 118 af 13. april 1938 om sindssyge personers hospitalsophold.§§ 44-45.(Udeladt)§ 46.(Ophævet).§ 47.Loven gælder ikke for Færøerne og Grønland, men kan ved kongelig anordning helt ellerdelvis sættes i kraft for disse landsdele med de afvigelser, som de særlige færøske eller grøn-landske forhold tilsiger.
Lov nr. 534 af 8. juni 2006 (Revision af psykiatriloven, herunder tvangsdefinition, personligskærmning, aflåsning af døre i afdelingen, øget lægeligt tilsyn og ekstern efterprøvelse, ændretklageadgang m.v.) indeholder følgende ikrafttrædelses- og overgangsbestemmelser:1)§3
sidium om tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse og tilbageførsel, som er truffet inden den 1.januar 2007, skal efter anmodning fra patienten eller patientrådgiveren indbringes for retten efterreglerne i retsplejelovens kapitel 43 a. Afgørelser fra det psykiatriske patientklagenævn ved stats-amtet/Københavns Overpræsidium om tvangsbehandling, tvangsfiksering, anvendelse af fysiskmagt, beskyttelsesfiksering, anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåsesamt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Psykiatrisk Center, Sygehus Vestsjæl-land, som er truffet inden den 1. januar 2007, kan påklages til Sundhedsvæsenets Patientklage-nævn.
Stk. 1.Loven træder i kraft den 1. januar 2007.Stk. 2.Afgørelser fra det psykiatriske patientklagenævn ved statsamtet/Københavns Overpræ-
Indenrigs- og Sundhedsministeriet, den 1. november 2006Lars Løkke Rasmussen/Lene Christensen
Tvangsforanstaltninger i psykiatrien – en udredning
106
