§71, Alm.del - 2008-09 - Bilag 104: Årsberetning 2008 for Det Psykiatriske Patientklagenævn, Statsforvaltningne Hovedstaden

1a. Patientklagenævnets sammensætning ultimo 2008.........................21b. Patientklagenævnets kompetenceområder og opgaver....................32. Antal sager og sagsfordeling.........................................................33. Sagsbehandlingstiden..................................................................54. Antallet af møder, mødested m.v...................................................65. Deltagelse i Patientklagenævnets møder af læger, patienter ogpatientrådgivere (bistandsværger)......................................................75a. Læger......................................................................................85b. Patienter..................................................................................95c. Patientrådgiverne/bistandsværgerne...........................................106. Afgørelsens udfald og omgørelsesprocent......................................117. Klager over Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelser..............137a. Anke til domstolene..................................................................137b. Klage til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.............................148. Patientklagenævnets aktiviteter i øvrigt........................................14AFSNIT II: PRINCIPIELLE PROBLEMSTILLINGER...............................15

1. Langvarige tvangsfikseringer........................................................152. 48-timers-revurderingen .............................................................173. Patientklagenævnets kompetence i sager om tvangsbehandling........184. Mindste middels princip i sager om tvangsbehandling......................215. Omfanget af patientrådgiveres arbejdsforpligtelse...........................236. Vidneindkaldelse af nævnsmedlemmer..........................................257. Henvendelse til Region Hovedstadens Psykiatri...............................268. Mundtlig og skriftlig orientering af patienten om den påtænkte tvang. 279. Tiltaleformen............................................................................28AFSNIT III: PRINCIPIELLE AFGØRELSER...........................................29

1. Frivillighed i forhold til tvang........................................................292. Tvangsindlæggelse/tvangstilbageholdelse......................................313. Tvangsfiksering..........................................................................344. Tvangsbehandling.......................................................................385. Personlig skærmning...................................................................496. Fysisk magtanvendelse................................................................517. Beroligende medicin med tvang....................................................518. Formelle fejl og mangler/kritik......................................................51SKEMAOVERSIGT.................................................................................1SKEMAOVERSIGT55BILAG: KOMMENTARER FRA REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI

FORORDDet Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden afgiver hermedsin anden årsberetning.De tidligere psykiatriske patientklagenævn ved Statsamtet Bornholm, Statsamtet Fre·deriksborg og Statsamtet København samt Overpræsidiet blev pr. 1. januar 2007 til énenhed, nemlig Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden.Sammenlægningen var et led i strukturreformen og indebar, at der blev etableret et fæl·les patientklagenævn for hele hovedstadsregionen.Hovedstadsforvaltningen har 33 % af landets indbyggere og har 35,5 % af de indlagtepsykiatriske patienter på landsplan, mens de tvangsberørte udgør ca. 42,3 % af de berør·te på landsplan.Beretningen danner grundlag for drøftelser med de 13 psykiatriske centre i Statsforvalt·ningen Hovedstadens område: Psykiatrisk Center Amager, Psykiatrisk Center Ballerup,Psykiatrisk Center Bispebjerg, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg, Psykia·trisk Center Bornholm, Psykiatrisk Center Frederiksberg, Psykiatrisk Center Gentofte, Psy·kiatrisk Center Glostrup, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup, RetspsykiatriskCenter Glostrup, Psykiatrisk Center Hvidovre, Psykiatrisk Center Nordsjælland og Psykia·trisk Center Rigshospitalet.Ud over den generelle diskussion af praksis vedrørende tvang i psykiatrien samt de stati·stiske oplysninger på landsplan tjener beretningen til formidling af viden om nævnets ar·bejde både til en bredere offentlighed og mere specifikt til de implicerede psykiatriskecentre. Det er Statsforvaltningen Hovedstadens indtryk, at årsberetningerne hidtil er ind·gået i arbejdet på de psykiatriske centre og bliver anvendt i bestræbelserne på at leve optil lovens krav.Af hensyn til sammenligneligheden af de psykiatriske patientklagenævns virksomhed pålandsplan er beretningen udarbejdet i overensstemmelse med det daværende Indenrigs-og Sundhedsministeriums retningslinier af 7. januar 2004. For at sikre en ensartetoptælling af sager og afgørelser og for at sikre en ensartet opstilling af de givne data harde fem patientklagenævn i Danmark i oktober 2007 og i oktober 2008 afholdt møder her·om. Der var enighed om, at tallene fra før 2007, dvs. fra de tidligere statsamter, ikke ialle tilfælde var umiddelbart sammenlignelige med tal fra de nye statsforvaltninger. Deter derfor besluttet i år kun at medtage tal fra 2007 og 2008. Det skulle derfor nu væremuligt direkte at sammenholde tallene fra de fem patientklagenævn og ikke mindst – viaalmindelig sammentælling – at få et helhedsindtryk af alle fem patientklagenævns samle·de virksomhed.Statsforvaltningen Hovedstaden har varetaget sekretariatsopgaverne for Det PsykiatriskePatientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden.Årsberetningen er opdelt i tre hovedafsnit:Afsnit I:Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden.

AFSNIT I : DET PSYKIATRISKE PATIENTKLAGENÆVN VEDSTATSFORVALTNINGEN HOVEDSTADENDenne beretning vedrører Det Psykiatriske Patientklagenævn ved StatsforvaltningenHovedstaden. Efter § 34 i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (psykiatriloven) er derved hver statsforvaltning oprettet et patientklagenævn bestående af direktøren som for·mand samt to medlemmer. De to medlemmer bliver beskikket af Ministeren for Sundhedog Forebyggelse efter indhentet udtalelse fra henholdsvis Lægeforeningen og DanskeHandicaporganisationer. Ministeren for Sundhed og Forebyggelse beskikker et antal med·lemmer samt et antal ligestillede stedfortrædere for medlemmerne.1a.Patientklagenævnets sammensætning ultimo 2008

Patientklagenævnets formand var i 2008 direktør Bente Flindt Sørensen.Stedfortrædere for formanden var kommitteret Henning Lund-Sørensen, specialkonsulentCharlotte Galbo, administrationschef Reené Bendsen, kontorchef Hanne Villumsen, kon·torchef Karen Rydahl, kontorchef Jakob Næsager samt souschef Kristine Drisdal Hansen.For møder på Psykiatrisk Center Bornholm var det chefkonsulent Leise Døllner.Ultimo 2008 var læge Torben Nikolaisen, fhv. lægelig direktør Jørgen Valeur Rosenbeck-Hansen og læge Carl Christian Larsen de lægelige medlemmer af nævnet. For møder påpsykiatrisk center Bornholm var det læge Herwig Jensen. Stedfortrædere var læge LisbethLudvigsen Gede, overlæge Grethe Auken, lægelig direktør, dr.med. Helge Worning, lægeJesper Lundh, læge Steffen Jarlov. For møder på Psykiatrisk Center Bornholm var detlæge Steen Rasmussen, der var stedfortræder.Ultimo 2008 var lægesekretær Liselotte Lassen, Anders Wildenschild og civilingeniørFlemming Thomsen de af Sind indstillede medlemmer af nævnet. For møder på Psykia·trisk Center Bornholm var det Simon Abrahamsen. Stedfortrædere var Anna Jytte Chri·stiansen, Inger Liss Christoffersen, cand. psyk. Arnfinn Thorsteinsson, projektkonsulentJanne Steen Kjærulff, Kirsten Hanne Falster, Brigitte Paludan samt Ditte Damsgaard. Formøder på Psykiatrisk Center Bornholm var det Stephen Mortensen.Sagsbehandlere for nævnet var specialkonsulent Charlotte Galbo, fuldmægtig RegitzeVogel, fuldmægtig Louise Cadovius Jørgensen, fuldmægtig Dorte Malmros, fuldmægtig In·grid Stokholm Lauridsen, fuldmægtig Mette Bygvraa Jønsson, fuldmægtig Maria Juhl Han·sen, fuldmægtig Marianne Hansen samt fuldmægtig Rikke Lindholdt Juul. For møder påPsykiatrisk Center Bornholm var det socialrådgiver Bodil Kryger.Journalfunktionerne varetages af Ulla Sallaway og Charlotte Jensen. For møder på Psykia·trisk Center Bornholm var det kontorfuldmægtig Lone Rejnols Hansen.Årsberetningen er udarbejdet af Henning Lund-Sørensen, Charlotte Galbo, Maria JuhlHansen samt Ulla Sallaway.

Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden behandler klagerover beslutninger om tvangsforanstaltninger i form af tvangsindlæggelse, tvangstilbage·holdelse, tilbageførsel, tvangsbehandling, tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt, be·skyttelsesfiksering, anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåsesamt aflåsning af patientstuer i forbindelse med indlæggelser på 13 af de psykiatriskecentre i Region Hovedstaden: Psykiatrisk Center Amager, Psykiatrisk Center Ballerup,Psykiatrisk Center Bispebjerg, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg, Psykia·trisk Center Bornholm, Psykiatrisk Center Frederiksberg, Psykiatrisk Center Gentofte, Psy·kiatrisk Center Glostrup, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup, RetspsykiatriskCenter Glostrup, Psykiatrisk Center Hvidovre, Psykiatrisk Center Nordsjælland og Psykia·trisk Center Rigshospitalet.Patientklagenævnets sager er klager fra patienter, der under indlæggelse på psykiatriskeafdelinger har været udsat for en af de ovenfor anførte former for tvang. Klagerne sendestil nævnet enten ved patientrådgivers mellemkomst eller ved mundtligt fremsatte klagerover for hospitalets personale, der så formidler klagen videre. I enkelte tilfælde er det pa·tienten selv, som retter henvendelse til nævnet.Det Psykiatriske Patientklagenævns møder afholdes på den afdeling, som klagen relaterersig til. I mødet deltager også overlægen/den behandlende læge på afdelingen, patientenog patientrådgiveren samt andre relevante medarbejdere på den pågældende psykiatriskeafdeling. Efter mødet træffer nævnet sin afgørelse, der tilstræbes udsendt samme dag.2.Antal sager og sagsfordeling

Det daværende Indenrigs- og Sundhedsministeriet udsendte den 7. januar 2004 ”Ret·ningslinier for udarbejdelse af årsberetninger for det psykiatriske patientklagenævn”. Ret·ningslinierne indeholder en fastlæggelse af ”sagsbegrebet” og ”afgørelsesbegrebet”.En ”sag” er defineret, som en patients klage, som er optaget som et punkt på nævnetsdagsorden på et bestemt møde. Det gælder, uanset om klagen indeholder flere klage·punkter. Hvis en patient klager flere gange i løbet af året, vil der være tale om fleresager.En ”afgørelse” er defineret som en godkendelse eller en tilsidesættelse af et tvangsind·greb. Patientklagenævnets vurdering af ét tvangsindgreb kan dog i nogle tilfælde føre til,at der træffes to afgørelser vedrørende dette ene tvangsindgreb – jf. afsnit I,6.Det typiske er, at en klage over ét indgreb medfører én afgørelse, men der kan være til·fælde, hvor nævnet eksempelvis vurderer, at iværksættelse af tvangsindgrebet kan god·kendes, men ikke tvangsindgrebets opretholdelse, og i så fald vil klagen over ét indgrebstatistisk føre til to afgørelser. Herved undgås registrering af delafgørelser i form af delvisgodkendelse og delvis tilsidesættelse.Med hensyn til ”tilbagekaldte sager” skal det bemærkes, at der her ofte er tale om sager,som først trækkes tilbage umiddelbart inden nævnsmødet, og hvor nævnet således allere·de har brugt tid på at udsende sagen og på at forberede sagen. Det har i alle årene drejetsig om mere end 10 % af samtlige indkomne sager. Der er således tale om et betydeligtantal tilbagekaldte sager, som kan være udtryk for patienternes ambivalens.

Patientklagenævnet skal efter psykiatrilovens § 36, stk. 3, træffe afgørelse snarest mu·ligt. Er der ikke truffet afgørelse inden 14 dage efter klagens modtagelse, skal klagerenunderrettes om grunden hertil. Ved klager over tvangsbehandling, hvor klagen er tillagtopsættende virkning, skal nævnet træffe afgørelse inden 7 hverdage efter klagens mod·tagelse.Patientklagenævnets gennemsnitlige sagsbehandlingstid har i 2008 været 7 dage.Det bemærkes, at sagsbehandlingstiden udregnes automatisk af sagsstyringsprogram·met, således at sagsbehandlingstiden beregnes fra det tidspunkt, hvor sekretariatet mod·tager klagen, og indtil sekretariatet afsender afgørelsen til patienten. I sagsbehandling·stiden indgår således også lørdage samt søn- og helligdage.Skema 6Patientklagenævnets gennemsnitlige sagsbehandlingstid de seneste to år

Der gives én afgørelseskode pr. indgreb. Det betyder, at en sag med mange koder (sagersom typisk tager længere tid at behandle) kommer til at påvirke sagsbehandlingstiden inegativ retning. Eksempelvis har nævnet haft én sag med 62 bæltefikseringer og fasthol·delser. Det er oplagt, at en sådan sag har en forholdsvis lang sagsbehandlingstid. Resul·tatet er, at denne ene sag tæller 62 gange den lange sagsbehandlingstid. Nævnet anserdenne opgørelsesmetode for skæv, idet den pågældende patient ikke oplever, at dennesag har en eksorbitant lang sagsbehandlingstid – men det er sådan sagen tæller i denanvendte opgørelsesmetode.Dertil kommer, at Statsforvaltningen Hovedstaden fra ministeren har fået delegeretklagesagsbehandling af klager over tvangsindlæggelser og tvangstilbageholdelser i sager iGrønland og på Færøerne, hvor sagsbehandlingstiden i sagens natur er væsentlig længereend 14 dage – allerede fordi patienten altid får 14 dage til at afgive høringssvar. På grundaf den elektroniske beregning af sagsbehandlingstiderne er sagsbehandlingstiden for dissesager ikke udskilt og tæller derfor negativt med i sagsbehandlingstiden fra Statsforvalt·ningen Hovedstaden.

Patientklagenævnet ved Statsforvaltningen Hovedstaden afholder møde fire gange hveruge:om mandagen påom tirsdagen påom onsdagen påom torsdagen på:::::Psyk. Center Nordsjælland (Frederikssund, Hillerød ogHelsingør)Psyk. Center Hvidovre og AmagerPsyk. Center Bornholm (efter behov)Psyk. Center Glostrup (voksne, unge og rets), Ballerup,Gentofte og FrederiksbergPsyk. Center Bispebjerg (voksne og unge) og Psyk. CenterRigshospitaletDe psykiatriske centre har faste tidsfrister for fremsendelse af mødemateriale til sekreta·riatet som følger:til mandagsmøderne :til tirsdagsmødernetil onsdagsmøderne::senest kl. 11.00 tirsdagen førsenest kl. 11.00 onsdagen førsenest kl. 11.00 torsdagen førsenest kl. 11.00 fredagen før

Når mødematerialet bliver fremsendt fra de psykiatriske centre til sekretariatet på de an·førte dage, udsendes klage med bilag og mødeindkaldelse samme dag til nævnsmedlem·merne, patientrådgiverne samt de relevante psykiatriske centre med henblik på, at cen·tret sørger for videregivelse til patienten og lægerne. Samtidig orienteres nævnsmedlem·merne og patientrådgiverne pr. mail om mødetidspunktet.Hvis Post Danmark opfylder sin forpligtelse til brevudbringelse dagen efter afsendelse, be·tyder det, at der altid er 5 dage fra modtagelse af mødematerialet til nævnsmødet findersted. Dette skulle give både nævnsmedlemmer og patientrådgivere tid til at sætte siggrundigt ind i sagen – samtidig med at der også tidsmæssigt er mulighed for, at patient·rådgivere kan aflægge besøg hos patienten inden nævnsmødet.Alle møder i 2008 er blevet afholdt på de psykiatriske centre. Møderne finder sædvanlig·vis sted i et mødelokale på det pågældende psykiatriske center. Det hænder dog ret ofte,at patienter, især fra de intensive afdelinger, ikke kan/vil give møde i mødelokalet. I såfald flyttes mødet til selve afdelingen. Der er afsat 30 minutter til hver sag. Møderne kandog have en længere varighed, især som følge af at patienterne kan have behov for mereindgående at redegøre for deres situation. Herved kan der, da der ofte er flere møder påflere hospitaler, undtagelsesvis opstå forsinkelser i mødeafviklingen.Patientklagenævnet har i 2008 afholdt 177 møder. Nedenfor er vist antallet af møder i deseneste fire år.Skema 7Samlet antal møder i de seneste fire år

rådgivere (bistandsværger)I nævnets afgørelser er eksplicit anført, hvorvidt der har deltaget læge, patient ogpatientrådgiver/bistandsværge i behandlingen af en sag på nævnsmødet. Hvis en patien·trådgiver/bistandsværge ikke har deltaget i mødet, er det tillige i afgørelsen anført, hvor·vidt der er meddelt afbud, eller om der er tale om en udeblivelse uden afbud.Det bemærkes, at mødedeltagelsesprocenten er udregnet som antallet af sager (medrealitetsafgørelser), hvori den pågældende gruppe har deltaget i forhold til det samledeantal sager. Eksempelvis har patienterne i 2008 deltaget i 331 sager ud af de i alt 382sager, der har været realitetsbehandlet i nævnet, hvilket giver en fremmødeprocent på87 %. På samme måde er udregnet mødedeltagelsesprocenten for patientrådgiverne på ialt 92 %.

I 2008 har der som i tidligere år været lægelig deltagelse ved stort set alle møder – somregel ved deltagelse af overlægen på afdelingen.Der er dog to grupper af tilfælde, hvor lægerne ikke har givet møde. I den ene gruppe varlægerne på kursus eller fraværende på grund af sygdom. Den anden gruppe angik den si·tuation, hvor en patient efter at være overflyttet til et andet psykiatrisk center i regionen,klagede over et tvangsindgreb foretaget på det første center, hvor patienten tidligere varindlagt. I disse tilfælde er reglen, at mødet afholdes, hvor patient befinder sig, og sund·hedspersonalet fra det første center forudsættes således at give møde på det center, hvorpatienten nu er indlagt. Det er imidlertid ikke altid lykkedes at formå lægerne på det før·ste center til at møde op på det center, hvor patienten aktuelt er indlagt.

korte berammelsestider for nævnsmøderne, der igen hænger sammen med et ønske omat behandle patienternes klager, f.eks. over frihedsberøvelse hurtigst muligt.Med hensyn til 2008 kan det med glæde noteres, at der fra 2006 er sket en stigning påikke mindre end 8 point. Særlig bemærkelsesværdigt er det endvidere, at alle de 8 storepsykiatriske centre bortset fra Gentofte og Nordsjælland har haft en fremmødeprocent på90 eller derover.Samtidig har nævnet med stor tilfredshed kunnet konstatere en væsentlig fremgang ifremmødeprocenten på Psykiatrisk Center Hvidovre og Psykiatrisk Center Rigshospitalet.Derimod må det desværre konstateres, at der for patientrådgiverne på Psykiatrisk CenterGentofte er sket et fald i fremmødeprocenten.Men alt i alt er en fremmødeprocent på 92 absolut et flot resultat, som der er god grundtil at glæde sig over.Sekretariatet har søgt at fremme og fastholde mødeprocenten blandt andet ved:1. Årligt at synliggøre problemstillingen ved i nævnets årsberetning at oplyse mødepro·centen for hvert af de omtalte psykiatriske centre. Dette vil eventuelt blive suppleret medsærlige undersøgelser og initiativer.2. Halvårligt at synliggøre problemstillingen ved at udsende statistikker til patientrådgi·verne over fremmøde-procenterne.3. Løbende at synliggøre problemstillingen ved i hver enkelt nævnsafgørelse at omtale,hvorvidt patientrådgiveren har været tilstede.4. Hurtig udmelding til patientrådgiverne pr. mail om antal sager til det kommendenævnsmøde. Patientrådgiverne får således 6 dage før nævnsmødets afholdelse oplyst detpræcise mødetidspunkt – hvilket skulle være med til at lette patientrådgivernes mulighedfor at tilrettelægge deres arbejde.6.Afgørelsens udfald og omgørelsesprocent

Ifølge § 14, stk. 1 i bekendtgørelse om forretningsorden for Det Psykiatriske Patientklage·nævn kan nævnets afgørelser gå ud på, at tvangsindgrebet godkendes, eller at indgrebetfindes foretaget med urette. En klage over et tvangsindgreb afgøres normalt ved enten engodkendelse eller en tilsidesættelse af den besluttede tvangsforanstaltning (én afgørelse),men kan også indebære både en godkendelse og en tilsidesættelse, f.eks. godkendelse afiværksættelsen af en tvangsindlæggelse, men tilsidesættelse af den fortsatte tvangsind·læggelse. I sidstnævnte tilfælde tælles statistisk to afgørelser. Ligeledes kan der i en sagvære klaget over gentagne tvangsfikseringer. Hver enkelt tvangsfiksering er statistisk be·regnet som én afgørelse, også selvom de indgår i samme sag. Der tælles således mindstén afgørelse for hvert påklaget tvangsindgreb.Nedenstående tabel viser antallet af afgørelser, antallet af tilsidesættelser og omgørelses·procenten fordelt på de tvangsforanstaltninger, der i 2007 og 2008 har været påklaget tilPatientklagenævnet. Omgørelsesprocenten er beregnet som antallet af tilsidesættelser iforhold til antallet af afgørelser.

I tabellen indgår alene realitetsbehandlede klager. Af tabellen fremgår ikke eventuelle be·mærkninger eller påtale i forbindelse med et påklaget tvangsindgreb samt klager, der ertilbagekaldt inden eller under mødet, og afvisning af sager, hvor det på mødet konstate·res, at den pågældende foranstaltning ikke er sket ved tvang, f.eks. hvor det viser sig, atpatienten tager medicinen frivilligt eller opholder sig frivilligt på afdelingen.Med hensyn til tvangsfikseringer bemærkes særligt, at opgørelsen er foretaget samlet. Af·gørelserne indeholder derfor såvel tvangsfikseringer, hvor der alene er anvendt bælte,som de tilfælde, hvor der både er anvendt bælte og en eller flere hånd- og/eller fodrem·me.Skema 12Afgørelsernes udfald

Lovændringen den 1. januar 2007 betød, at klager over Patientklagenævnets afgørelservedrørende tvangsfiksering og beskyttelsesfiksering ikke som tidligere skulle påklages tilSundhedsvæsenets Patientklagenævn, men til byretten. Bestemmelsen om klage over Pa·tientklagenævnets afgørelse om aflåsning af dør i afdelingen skal ligeledes indbringes forretten efter reglerne i retsplejelovens kapitel 43a.Dette indebærer, at Patientklagenævnets afgørelser vedrørende tvangsindlæggelse,tvangstilbageholdelse, tvangstilbageførsel, tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering og af·låsning af døre i afdelingen kan indbringes for byretten, jf. psykiatrilovens § 37, stk. 1sammenholdt med retsplejelovens kapitel 43 a.Patientklagenævnets afgørelser vedrørende tvangsmedicinering, anvendelse af fysiskmagt, personlig alarm, pejlesystemer, særlige dørlåse samt personlig skærmning, der va·rer mere end 24 timer, kan påklages til Sundhedsvæsenets patientklagenævn, jf. psykia·trilovens § 38 sammenholdt med reglerne i kapitel 3 i lov om sundhedsvæsenets cen·tralstyrelse.I 2008 blev 81 af nævnets afgørelser indbragt for domstolene og 82 for Sundhedsvæse·nets Patientklagenævn. Ankeprocenten i 2008 var 23 % sammenlignet med 2007, hvorden var 33 %. Afgørelser, der er påklaget til ankeinstansen, fremgår af nedenstående ta·bel.Skema 14Klager over Patientklagenævnets afgørelser

Patientklagenævnets afgørelser vedrørende tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt,herunder beroligende medicin samt personlig alarm, pejlesystem, særlige dørlåse og per·sonlig skærmning, der varer mere end 24 timer, kan af patienten eller hospitalerne på·klages til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.I 2008 har Sundhedsvæsenets Patientklagenævn stadfæstet 13 af nævnets afgørelser. Toafgørelser er blevet tilsidesat. Endelig er 67 afgørelser påklaget, men endnu ikke afgjortaf Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Det bemærkes, at én af de resterende sagervedrørende fysisk magtanvendelse indeholder næsten 43 af de resterende 67 afgørelser.Nedenfor er vist udfaldet af klagesager i de seneste år:Skema 16Klage til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn

I årets løb har både Psykiatrisk Center Bispebjerg, Psykiatrisk Center Bornholm, Psykia·trisk Center Glostrup, Psykiatrisk Center Frederiksberg og Psykiatrisk Center Rigshospita·let afholdt patientrådgivermøder med deltagelse af repræsentanter for Patientklagenæv·net. Patientrådgiverne har her haft lejlighed til at drøfte spørgsmål med både centret ognævnet, ligesom der har været en almindelig informationsudveksling. Nævnet skal opfor·dre de øvrige psykiatriske centre til at indkalde til patientrådgivermøder. Der er altid for·hold, der til fælles gavn kan løses i dette forum.Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden er ved delegationbeføjet til på skriftligt grundlag at træffe afgørelser i klagesager vedrørende tvangsind·læggelse og tvangstilbageholdelse fra Grønland og Færøerne. I 2008 har nævnet truffetafgørelser i tre sager fra Grønland, hvor to tvangsindlæggelser og to tvangstilbageholdel·ser blev godkendt. Nævnet har endvidere afvist en sag fra Grønland. I de to af sagerne,der begge indeholdt både en tvangsindlæggelse og en tvangstilbageholdelse, godkendtenævnet disse tvangsforanstaltninger. Den tredje sag fra Grønland blev afvist, fordi ind·læggelsen var sket på frivilligt grundlag.

I bemærkningerne til lovforslaget, der pr. 1. januar 2007 ændrede psykiatriloven, eranført en række bemærkninger om langvarige tvangsfikseringer.Det anføres, at regeringen ikke finder, at der bør indsættes en absolut tidsgrænse forvarigheden af tvangsfikseringer. Med henblik på at sikre en høj kvalitet i tvangsanven·delsen og en begrænsning i fikseringernes udstrækning foreslog regeringen i stedet, atder blev fastsat klare og ensartede regler for mindstehyppigheden af fornyet lægeligttilsyn og i den forbindelse for en stillingtagen til ophør eller fortsat fiksering.Sundhedsstyrelsen havde anbefalet, at det lægelige tilsyn blev skærpet til mindst 4gange i døgnet, jævnt fordelt. Hensigten var, at det systematisk øgede lægetilsynskulle skærpe lægens opmærksomhed i relation til, om tvangsfikseringen skulle opret·holdes eller om mulige alternativer hertil. Det overordnede formål var at tvangsfikse·ringerne ikke måtte udstrækkes længere end højst nødvendigt.Lovforslagets bemærkninger giver ikke noget svar på, hvad man fra lovgivers side op·fatter som en ”langvarig tvangsfiksering”. Der kan nok heller ikke her gives en be·stemt tidsgrænse for, hvad man skal anse som en ”langvarig tvangsfiksering”. Detteer ikke uforeneligt med, at det kan være formålstjenligt at fremkomme med nogle for·tolkningsbidrag til indkredsning af, hvad der kan ligge i dette begreb.Det siger vist uden videre sig selv, at en tvangsfiksering, der eksempelvis varer 4dage, må anses som en langvarig tvangsfiksering. Men spørgsmålet er, om ikke ogsåen tvangsfiksering, der varer kortere end fire dage, må betegnes som en ”langvarigtvangsfiksering”.Her kan først peges på, at en tvangsfiksering, der udstrækkes ud over nogle få timer,må anses at udgøre en frihedsberøvelse, der kræver, at betingelserne for tvangstil·bageholdelse skal være opfyldt. Dette er angivet i tidligere lovbemærkninger og fulgtop af retspraksis på området. De nye regler om systematisk lægeligt tilsyn mindst 4gange i døgnet, jævnt fordelt, må direkte eller i hvert fald indirekte siges at angivenoget om, at en tidsperiode på omkring 6 timer er tilstrækkelig til , at der kan væreindtrådt nye forhold og derfor forpligter til ny revurdering. De seks timer anses i dennesammenhæng for (tilstrækkelig) lang tid.I lyset af ovennævnte fortolkningsbidrag vil det ikke være urimeligt at konkludere, attvangsfikseringer, der udstrækkes mere end nogle få timer, må betegnes som ”langva·rige tvangsfikseringer”.Selvom Europarådets Torturkomites udtalelser ikke har nogen direkte retsvirkning iDanmark, er torturkomiteens udsagn tidligere indgået med vægt i udformningen af dedanske regler om bl.a. obligatorisk patientrådgiverbeskikkelse ved tvangsfiksering ogindførelse af skærmningsbestemmelsen. I den kontekst kan der peges på Europarå·dets Torturkomites seneste rapport, hvor det er anført, at varigheden af eksempelvistvangsfiksering ( application of means of mechanical restraint ) skal være den kortest

mulige (normalt minutter eller få timer) (should be for the shortest possible time (usu·ally minutes or a few hours)).Det er vigtigt, at man også på de psykiatriske centre anvender denne optik på tvangs·fikseringernes længde. Ellers vil der ikke være den store effekt af ønsket om at redu·cere længden af tvangsfikseringerne. Samtidig har denne indfaldsvinkel betydning iforhold til vurderingen af, hvorvidt en tvangsfiksering skal opretholdes.Når det tilkendegives, at tvangsfikseringer af nogle få timers længde må anses som en”langvarig tvangsfiksering”, er det samtidigt klart, at en tvangsfiksering kun kan opret·holdes, hvis betingelserne for iværksættelse af tvangsfikseringen fortsat er tilstede.Men det er ikke sådan - i alle tilfælde - at reglerne praktiseres i dag.Patientklagenævnet er ofte ude for, at en tvangsfiksering opretholdes under hen·visning til, at ” patienten ikke tager afstand fra den adfærd eller de udsagn, der førtetil tvangsfikseringen ”. Der er her tale om et selvopfundet begreb, der ikke har hjem·mel i psykiatriloven.Det samme gælder, når tvangsfikseringen i andre tilfælde opretholdes med henvisningtil, ”at der ikke kan indgås aftaler med patienten”.I lyset af ovennævnte bemærkninger er Patientklagenævnet ved at stramme op påvurderingen af, hvornår det er acceptabelt at forlænge en igangværende tvangsfikse·ring. Svaret er for så vidt enkelt. En forlængelse af en tvangsfiksering kan kun god·kendes, hvis betingelserne i psykiatrilovens § 14 stk. 2 fortsat er opfyldt, og det skalvel at mærke dokumenteres i journalen.Når Europarådets Torturkomite således anmoder den danske regering om hurtigt atgenoverveje lovgivningen på området, er der ingen tvivl om, at man langt hen af vejenkan opnå meget ved blot et stramme op på den givne praksis.Det er Patientklagenævnets opfattelse, at tvangsfikseringer næppe kan afskaffes, mender kan i hvert fald arbejdes hen imod en situation, hvor man kan sige, at udstræknin·gen i højere grad er dokumenteret og dermed berettiget ifølge psykiatriloven.Når dette kombineres med en opstramning i betingelserne for at iværksætte entvangsfiksering, vil der være tale om en klargøring og præcisering af området.Der tænkes i den forbindelse på, at Patientklagenævnet er i færd med at stramme oppå, hvad nævnet vil acceptere som begrundelse for at godkende iværksættelsen af entvangsfiksering.Formuleringer som at patienten var ”ophidset”, ”truende,” ”latent farlig,” ”vred og op·kørt” er udtryk for det psykiatriske centers vurderinger, som kan være rigtige, mennævnet har bare ikke mulighed for at vurdere, om nævnet er enig, medmindre præ·misserne for vurderingerne oplyses. Hvis nævnet skal kunne godkende det psykiatri·ske centers vurderinger, skal centret oplyse, på hvilken måde patienten var ophidset,truende, latent farlig eller vred og opkørt. Hvis det psykiatriske center ikke løfter den·ne bevisbyrde, kan nævnet ikke godkende tvangsindgrebet.Ovennævnte stramninger af praksis vil efter nævnets vurdering hæve niveauet for do·kumentation af tvangsfikseringer og give større mulighed for at vurdere indgrebet på

Patientklagenævnet ved Statsforvaltningen Hovedstaden vil ud fra de indvundne erfa·ringer med hensyn til 48-timers-reglen gerne komme med nogle bemærkninger her·om.I lovbemærkningerne er det anført, at Sundhedsstyrelsen anbefalede, at der skete ensærlig prøvelse af beslutningen om tvangsfiksering, hvis denne udstrækkes i mere end48 timer. Prøvelsen skal foretages af en læge, som ikke er ansat på det psykiatriskeafsnit, hvor indgrebet fandt sted, og som ikke har ansvaret for patientens behandling,og som ikke står i et underordnelsesforhold til den behandlende læge. Hermed skulleder sikres en uvildighed i relation til vurderingen af behovet for indgrebets eventuellefortsatte opretholdelse. Det hedder videre i bemærkningerne, at der i vurderingen kaninddrages aspekter, som ligger ud over den helt snævre vurdering af patienten, herun·der af forhold i afdelingen, som patienten oplever som uhensigtsmæssige, arbejdstil·rettelæggelsen m.v.Patientklagenævnet har i sin årsberetning fra 2007 gjort opmærksom på, at den ek·sterne læge heller ikke bør være overordnet læge.Med hensyn til de sideordnede læger findes der inden for Region Hovedstaden fleremeget store psykiatriske centre, der er opdelt i flere sideordnede voksenafsnit. Forhol·det er nærmere det, at to sideordnede overlæger ved ferie, sygdom og kursusfraværfungerer i hinandens stillinger, og at det er de samme to overlæger, der også fungerersom eksterne 48-timers læger i hinandens afdelinger. Ordningen lever op til lovenskrav, idet der er tale om forskellige ”afsnit”. Men man kunne rejse spørgsmålet, omder kunne være et habilitetsproblem, når to sideordnede læger skal kontrollere hinan·den i sager af så indgribende karakter.Det må anses som et politisk spørgsmål om 48-timers-vurderingen også skal ”gen·tages” på et senere tidspunkt. Men retssikkerhedsmæssige synspunkter ville i hvertfald ikke tale imod. Tværtimod. Der kan ud fra nævnets erfaring være anledning til atspørge, hvorfor patienter, der bæltefikseres i mere end 48 timer, skal afskæres fra enopfølgning på den nyvundne retssikkerhed, når et indgrebs intensitet må siges at øgesvæsentligt ved forlængelser ud over 48 timer.

Patientklagenævnets kompetence er fastlagt i § 14 i bekendtgørelse om forretningsor·den for de psykiatriske patientklagenævn (bekendtgørelse nr. 1496 af 14. december2006) jf. psykiatriloven § 12, stk. 2. Patientklagenævnets afgørelser kan herefter gåud på, at et tvangsindgreb godkendes, eller at indgrebet findes at være foretaget medurette. Ved klage over beslutning om tvangsbehandling kan nævnet godkende eller til·sidesætte beslutningen. Dette gælder også, hvis klagen angår det præparat eller dendosering, der er angivet i beslutningen. Det Psykiatriske Patientklagenævn kan såledesikke anvise et andet præparat eller dosering.Ved afgørelsen af alle klager over tvangsindgreb, herunder klager over tvangsbehand·ling, skal Patientklagenævnet vurdere, om det anvendte tvangsmiddel har været detmindst indgribende tvangsmæssige middel, jf. lovens § 4 om ”det mindste middelsprincip”.I konkrete sager har nævnet på baggrund af en konkret fortolkning af den tillagtekompetence godkendt overlægens beslutning om tvangsbehandling, men har begræn·set dosis. Dette har normalt drejet sig om tilfælde, hvor overlægens beslutning ikkehar været i overensstemmelse med anbefalingerne i medicinhåndbogen. Begrænsnin·gen er i disse tilfælde sket ud fra anbefalingerne i medicinhåndbogen, og jf. § 4, stk. 3i bekendtgørelse nr. 1499 af 14. december 2006, hvorefter ordinationen skal følge deretningslinier, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.Nævnet har ved vurderingen lagt vægt på, at Lægemiddelstyrelsens godkendelse af etlægemiddel sker ud fra en afvejning af, om virkningen er større end bivirkningerne.Dette indebærer, at det er vigtigt, at den maksimale dosis som altovervejende hoved·regel ikke må overskrides.Når nævnet i konkrete sager har valgt at godkende ”det mindre i det mere” er dettesket ud fra en konkret afvejning og som helt afgørende hovedhensyn ud fra patientensbehandlingsbehov. Såfremt Patientklagenævnet i disse tilfælde havde fulgt forretnings·ordenens ordlyd, ville dette kunne have indebåret, at nævnet havde tilsidesat beslut·ningen om tvangsbehandling i sin helhed med deraf følgende ny motivationstid, ny be·slutning og ny klage med efterfølgende behandling i nævnet. Nævnet har således efteren konkret vurdering ikke fundet, at denne procedure var i overensstemmelse med etretssikkerhedsprincip og –hensyn over for patienten, og har derfor fortolket forret·ningsordenens § 14, stk. 2, således, at Patientklagenævnet i disse situationer må kun·ne vælge ”det mindre i det mere” og godkende en beslutning om tvangsbehandlingsamt valg af præparat, men således at dosis begrænses til den i medicinhåndbogenanførte maksimale dosis.I en konkret sag havde overlægen besluttet en dosisøgning fra 18,75 mg til 25 mg afet depotpræparat – samtidig indeholdt overlægens beslutning en yderligere dosisøg·ning på op til 50 mg, idet overlægens beslutning også tilkendegav, at dosis kun øges”inden for konventionel dosisområde”.På nævnsmødet blev der alene drøftet en dosisøgning fra 18,75 mg til 25 mg, som pa·tienten havde stærke indvendinger imod. Da nævnet i sin afgørelse alene godkendtestigningen fra 18,75 mg til 25 mg, indbragte overlægen sagen for Sundhedsvæsenets

Patientklagenævn, der anmodede nævnet om bemærkninger til forslag til afgørelse omhjemvisning. Formanden for Patientklagenævnet udtalte i denne anledning følgende:” Først vil jeg gerne slå fast, at sagen er afgjort konkret. Som det også fremgår afmødereferatet angik drøftelsen på nævnsmødet spørgsmålet om en dosisøgning fraden nuværende dosis på 18,75 mg til 25 mg. Også overlægen argumenterede ud fraden forholdsvis lette dosisøgning fra 18,75 mg til 25 mg jvf. referatet, hvor overlægenhenviser til ”den lette dosisøgning”. Patienten var stærkt imod selv denne lette dosi·søgning og henviste til konkrete bivirkninger, som patienten tidligere selv havde ople·vet efter en dosis på 25 mg. I denne situation valgte nævnet at godkende ”det mindrei det mere”. Herved opnåede man to fordele, dels fik patienten den medicin, som hanhavde brug for, og dels afskar man ikke en yderligere øgning – men den kunne i givetfald kun gennemføres ved ny motivation for en ny dosisøgning. Patienten opnåededermed den maksimale retssikkerhed.Nævnet har således truffet en meget konkret afgørelse, der ikke vil være retningsgi·vende for nævnets videre praksis, idet nævnet er enig i, at nævnet normalt ikke kantage stilling til dosis. Men overlægen så sagen som en principiel afgørelse og ønskedederfor en principiel afklaring af nævnets kompetenceområde. Hvis man ser sagen i detlys, er det korrekt at hjemvise sagen. Der skal ikke være tvivl om, at nævnet principi·elt er enig med overlægen, men det er vigtigt, at der er mulighed for at træffe heltkonkrete afgørelser, der følger hospitalets ønske om at behandle patienten, men hvornævnet vælger ”det mindre i det mere”. Det er det, der er sket i den foreliggende sag.Sagen skal imidlertid også ses i et mere overordnet perspektiv. Nævnet er tit ude for,at ordinationen går på injektion Zyprexa. I denne situation vælger nævnet at følge ho·spitalets ordination, men ikke hele vejen, idet nævnet kun godkender injektion Zypre·xa i maksimalt 3 dage. Det ville være særdeles uheldigt, om nævnet ud fra et principi·elt synspunkt helt skulle tilsidesætte den foreliggende ordination med injektion Zypre·xa.Nævnet kan også komme ud for, at ordinationen går ud over maksimumdoseringen ef·ter medicinhåndbogen. Her vil nævnet i givet fald være tilbøjelig til at godkende op tilden i medicinhåndbogen anførte maksimale dosis. En fuldstændig tilsidesættelse kun·ne have betydelige skadevirkninger.Nævnet kan også komme ud for, at der ordineres 4 forskellige præparater. I følgepraksis accepterer nævnet som udgangspunkt højst to forskellige præparater. Und·tagelse gøres eksempelvis, hvis der i ordinationen indgår injektion Zyprexa i maksi·malt 3 dage. Skulle nævnet her kun kunne godkende alle 4 præparater eller tilside·sætte alle 4 præparater? Herværende nævn vil igen ud fra tanken om at følge hospita·lets indstilling længst muligt og ud fra synsvinklen om ”det mindre i det mere” i noglesituationer kunne nå frem til en godkendelse af kun 2 af præparaterne.Konklusionen er derfor, at det er vigtigt, at nævnet som det principielle udgangspunktikke blander sig i doseringen, men at der kan foreligge konkret omstændigheder, dergør, at der træffes en konkret begrundet afgørelse.Det skal tilføjes, at anvisning af et andet præparat nok aldrig vil kunne komme på tale.Allerede motivationskravet ville tale herimod.”

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn hjemviste afgørelsen under henvisning til § 14 iforretningsordenen og med bemærkning om, at Patientklagenævnets godkendelse ikkevar i overensstemmelse med den beslutning om tvangsmedicinering, der var anført itvangsprotokollen, idet der var anvist en anden dosering. Sundhedsvæsenets Patient·klagenævn kommenterede ikke i øvrigt de i Patientklagenævnets udtalelse anførte be·tragtninger.Patientklagenævnet kan i den forbindelse henvise til lovkommentaren: Tvang i psykia·trien 1991, side 179, hvor det er anført at:”Specielt med hensyn til tvangsbehandling bemærkes endvidere, at patientklagenæv·nets kompetence ikke er begrænset til en efterprøvelse af, om betingelserne fortvangsbehandling er opfyldt, jf. § 12, stk. 1, og en bedømmelse af den tvang, der i gi·vet fald er anvendt, jf. § 12, stk. 3, 2. pkt. Nævnet er også beføjet til at tage stilling tilselve det lægelige indhold af behandlingen, herunder valg af præparat og selve dose·ringen, jf. § 12, stk. 2, og lovforslagets bemærkninger til § 36”.Endvidere må henvises til nævnets sammensætning, hvor lovgiver har lagt vægt på, atnævnet også besidder lægelig kompetence.Den pågældende sag er omtalt neden for under afsnit III, Principielle Afgørelser,Tvangsbehandling.Sagen har i øvrigt givet anledning til, at nævnet i øjeblikket overvejer at gøre behand·lingsgodkendelse afhængig af, at tvangsbehandlingsbeslutningen angiver en eksaktmaksimum dosis. I sagen blev maksimum dosis anført som ”inden for konventionel do·seringsområde”. Patienten var formentlig ikke opmærksom på, at dette kunne indebæ·re en dosisøgning ikke blot fra 18,75 mg til 25 mg, men til 50 mg. En angivelse af eks·plicit dosisinterval må siges bedre at leve op til tankegangen bag §3 i bek. 1499 af14. december 2006, hvorefter tvangsmedicineringen forudsætter, at patienten og pa·tientrådgiveren er fuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bi·virkninger.

Vigtigheden af iagttagelse af ”mindste middels princip” i psykiatrilovens § 4 i forbin·delse med tvangsmedicinering er bl.a. understreget ved, at tvangsmedicinering forud·sætter, at vedvarende forsøg er gjort for at forklare patienten behandlingens nødven·dighed, medmindre der foreligger en akut situation, hvor udsættelse af behandlingenvil være til fare for patientens liv eller helbred, og at patienten og patientrådgiveren erfuldt informeret om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger. Motiva·tionstiden er som minimum 7 – 14 dage, men kan efter en konkret vurdering værebåde kortere og længere. Hvor der er tale om en mindreårig patient, har Patientklage·nævnet været inde på tankegangen om, at motiveringen ikke alene skulle omfatte denmindreårige men også forældremyndighedsindehaveren.Under afsnit III, Principielle Afgørelser, Tvangsbehandling er bl.a. omtalt to sager ved·rørende motivationstid, når en patient er tvangsfikseret. De to sager var også omtalt iårsberetningen for 2007. I begge sager fandt nævnet, at det forhold, at en patient vartvangsfikseret ikke i sig selv kunne medføre, at psykiatrilovens regler om en passendebetænkningstid ikke blev iagttaget. Patientklagenævnet tilsidesatte derfor beslutnin·gerne om tvangsbehandling. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har efterfølgendetiltrådt Patientklagenævnet afgørelser.Med hensyn til dokumentation for at en patient er blevet motiveret for et bestemtpræparat, dosis og behandlingsform, har nævnet tidligere fundet det tilstrækkeligt, atbegyndelsesdato for motiveringen fremgik af journalen, og at det i journalen i forbin·delse med beslutningen var noteret, at patienten fra begyndelsesdato til beslutnings·dato var motiveret for den konkrete tvangsbehandling. Foranlediget af en stramning iSundhedsvæsenets Patientklagenævns praksis og af § 8 - indhold i patientjournalen - ibekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiroprakto·rers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeresog kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse ogoverdragelse m.v.), har også Patientklagenævnet strammet praksis for dokumenta·tionskrav i forbindelse med motivering for en tvangsbehandling.Nævnet finder således, at det er en forudsætning for godkendelse af en tvangsbehand·ling, at motivationsperioden er dokumenteret enten ved daglige tilførsler i journaleneller ved daglige anførsler på medicinskema eller andet om, at patienten dagligt er til·budt medicinsk behandling i form af konkret præparat, dosis og behandlingsform. I til·fælde, hvor dette fremgår af en elektronisk journal, som hverken patienten eller Pa·tientklagenævnet har adgang til at se, har nævnet ikke fundet, at psykiatrilovens regel”det mindste middels princip” er iagttaget.Under afsnit III, Principielle Afgørelser, Tvangsbehandling er omtalt en sag, hvor Pa·tientklagenævnet tilsidesatte en beslutning om tvangsbehandling, da dokumentationfor motivation af patienten var noteret i en elektronisk journal, som Patientklagenæv·net ikke havde adgang til at se, og som i øvrigt kun kunne udskrives ved systemned·brud.Endvidere er betydningen af iagttagelse af ”mindste middels princippet” også under·streget i forbindelse med behandlingsform i psykiatrilovgivningen. Således fremgår detaf § 5 i bekendtgørelse nr. 1499 af 14. december 2006, at depotpræparater i videst

muligt omfang bør undgås og ikke må være begyndelsesbehandling ved tvangsmedici·nering af patienter, hvis reaktion på behandlingen man ikke kender. Sundhedsvæse·nets Patientklagenævn har fortolket denne bestemmelse restriktivt og udstukket enpraksis, hvorefter tvangsmedicinering med depotpræparater som hovedregel kun kankomme på tale i tilfælde, hvor patienten eksempelvis er meget aggressiv eller væsent·lig forpint, og hvor daglige injektioner vil være forbundet med betydelig brug af fysiskmagtanvendelse eller kan være særligt angstprovokerende.Sundhedsvæsenets Patientklagenævns stramme praksis har bl.a. indebåret, at Patient·klagenævnet ikke kunne godkende en tvangsbehandling med depotmedicin i tilfælde,hvor en patient, der havde været psykisk syg i mange år med talrige indlæggelser tilfølge, og hvor patienten tidligere i længerevarende perioder havde været velbehandletmed depotmedicin, men hvor patienten under nuværende indlæggelse ikke beskrivessom ”væsentlig forpint eller meget aggressiv”.Det Psykiatriske Patientklagenævn tillader sig at stille spørgsmålstegn ved, om det erlovens intention med så streng en praksis. Nævnet er naturligvis enig i, at depotpræ·parater ikke må være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter,hvis reaktion på behandlingen man ikke kender. Nævnet står imidlertid ofte over forpatientklager, hvor patienten tidligere har været behandlet med depotmedicin medgod effekt, men hvor patienten nu generelt modsætter sig behandling uanset behand·lingsform, og hvor patienten ikke kan anses som ”væsentlig forpint eller meget ag·gressiv”. Overlægen kan i disse situationer have besluttet tvangsbehandling med de·potmedicin – med et over for patienten afprøvet præparat - ud fra sin erfaring medpatienten, hvorefter det er overlægens vurdering, at depotmedicin er den behandlings·form, der behandlingsmæssigt er mindst indgribende over for denne patient. Patientenvil således alene skulle have injektioner med 2 ugers interval, og behandling med de·potmedicin vil erfaringsmæssigt medføre størst mulig sandsynlighed for, at patientenforbliver i et nødvendigt behandlingsforløb sammenholdt med, at der ved depotbe·handling vanligvis opnås en bedre effekt ved lavere dosering – end hvis der er tale omdaglige injektioner eller peroral behandling – da medicinkoncentrationen i plasma bli·ver mere jævnt, og at man formentlig hermed også opnår færre bivirkninger.Det Psykiatriske Patientklagenævn har naturligvis ved sine afgørelser lagt sig op afSundhedsvæsenets Patientklagenævns praksis. Det Psykiatriske Patientklagenævnkunne tænke sig en mere overordnet diskussion om depotmedicin, hvori indgår delægelige erfaringer og vurderinger omkring iagttagelsen af ”mindste middels princip·pet” set i relation til tvangsbehandling med depotmedicin, herunder spørgsmålet om,hvad der i tilknytning hertil er ”retssikkerhed” set ud fra patientens synsvinkel.

Sekretariatet udsendte den 21. november 2008 et brev til patientrådgiverne med føl·gende indhold:”Fra patientrådgiverside er der blevet rejst spørgsmål om udstrækningen af patient·rådgivernes arbejdsforpligtelse.Skal en patientrådgiver mødes med patienten, efter at tvangsindgrebet er ophævet, ogbeskikkelsen dermed er ophørt? Skal en patientrådgiver give møde i Det PsykiatriskePatientklagenævn, efter at beskikkelsen er ophørt? Skal en patientrådgiver følge enpatient til møde i retten? Skal patientrådgiveren følge op på de afgørelser, som Sund·hedsvæsenets Patientklagenævn kommer med?Svaret på ovennævnte spørgsmål kan i et vist omfang læses i psykiatrilovens § 28, dersiger, at ” beskikkelsen som patientrådgiver bortfalder samtidig med, at tvangsindgre·bet bringes til ophør. Patientrådgiveren bistår dog patienten i forbindelse med klager,som allerede er iværksat , eller som samtidig iværksættes”.Efterlovkommentaren( side 138-139 ) ”skal en anmodning om klage over ettvangsindgreb, som patienten fremsætter over for patientrådgiveren umiddelbart efterindgrebets ophør, men som først modtages af patientrådgiveren, efter at vedkommen·de har fået meddelelse om beskikkelsens ophør som følge af tvangsindgrebets ophør,fremmes af patientrådgiveren, når det må antages, at klageanmodningen er fremsatsenest i forbindelse med tvangsindgrebets ophør.I relation til frihedsberøvelse vil det formentlig på den ene side betyde, at patientråd·giveren ikke har pligt til at iværksætte en klage, som f.eks. fremsættes en uge efter atpatienten er udskrevet, og meddelelsen herom er givet til patientrådgiveren, og påden anden side, at det vil være naturligt, at patientrådgiveren iværksætter klage, sompatienten f.eks. begærer inden for et døgn efter frihedsberøvelsens ophør, men me·dens indlæggelsen vedvarer som frivillig indlæggelse”.Sekretariatetsudlægning er ligeledes en fortolkning af det gældende regelsæt. Idenne fortolkning indgår aflønningen som et væsentligt element. Når tvangsindgrebetophæves, ophører samtidig patientrådgiverens beskikkelse og dermed patientrådgi·verens aflønning. Udgangspunktet må derfor være, at patientrådgiverens opgaver op·hører samtidig med ophævelse af tvangen og ophøret af beskikkelsen.Som det fremgår af psykiatrilovens § 28, 2 pkt., bistår patientrådgiveren dog også iforbindelse med klager, som allerede er iværksat eller som samtidig iværksættes.Heri ligger, at patientrådgiveren har pligt til - efter at beskikkelsen er ophørt - at af·lægge besøg hos patienten med henblik på drøftelse af udformning af klage til DetPsykiatriske Patientklagenævn. Desuden er patientrådgiveren forpligtet til – når klagenkommer til behandling i Det Psykiatriske Patientklagenævn – at give møde sammenmed patienten. Det er dog en forudsætning, at patientrådgiverens møde med patien·ten og patientrådgiverens deltagelse i Det Psykiatriske Patientklagenævn skal ligge iumiddelbar eller i hvert fald middelbar forlængelse af beskikkelsens ophør.

Med hensyn til patientrådgiverens deltagelse i retsmøder er det sekretariatets opfat·telse, at patientrådgiverens forpligtelser i forhold til en retssag ophører i og med, atpatientrådgiveren eventuelt har været patienten behjælpelig med at udforme en klagetil retten. Herefter beskikkes der en advokat for patienten, og det må være advokatensopgave at hjælpe patienten med retssagen. Patientrådgiveren har således ingen for·pligtelse til at køre med patienten til retsmødet eller til at overvære retsmødet.Med hensyn til patientrådgiverens opfølgning på afgørelser fra Sundhedsvæsenets Pa·tientklagenævn er det sekretariatets opfattelse, at patientrådgiveren ikke er forpligtettil at mødes med patienten for at forklare og drøfte Sundhedsvæsenets Patientklage·nævns afgørelse med patienten. Det følger allerede af, at Sundhedsvæsenets Patient·klagenævns afgørelse sædvanligvis først vil foreligge mere end et år efter, at der erklaget.

En advokat henvendte sig til sekretariatet med spørgsmål om, hvordan sekretariatetville forholde sig til vidneindkaldelse af nævnsmedlemmer/stedfortrædere.I en konkret sag havde Det Psykiatriske Patientklagenævns flertal godkendt entvangsindlæggelse/ tvangstilbageholdelse. Et mindretal ville ikke godkende tvangsind·læggelsen/tvangstilbageholdelsen. Sagen var anket til byretten, og advokaten overve·jede på patientens vegne at indkalde det dissentierende mindretal som vidne i retten.Sekretariatet skrev følgende til advokaten: ”Sekretariatet må først og fremmest slåfast, at det er retten der afgør, om retten vil acceptere en sådan vidneførelse. Afgø·relsen ligger således hos retten – men sekretariatet for Det Psykiatriske Patientklage·nævn vil dog gerne knytte nogle bemærkninger til problemstillingen:1.Det Psykiatriske Patientklagenævn har pligt til fyldestgørende at begrunde sin af·gørelse. Supplerende bemærkninger fra nævnets side burde derfor ikke kunne fo·rekomme. Herefter må en eventuel vidneførelse skønnes at være uden betydningfor sagen. Ifgl. rpl. § 341 kan en sådan bevisførelse ikke finde sted.2.Retssagens parter er patienten og sygehusmyndigheden in casu Region Hoved·stadens Psykiatri. Det Psykiatriske Patientklagenævn er således ikke tiltænktnogen rolle i ankesagen. En eventuel bevisførelse vil være i modstrid hermed. Detbemærkes, at modpartens advokat herefter sandsynligvis som modtræk vil begæ·re den øvrige del af nævnets medlemmer indkaldt som vidne.3.Højesteret har i en sag fra 1977 (UfR 77.439 HR) afslået en begæring om fø·relse af sekretær fra huslejenævn som vidne i en højesteretssag. Højesteretfandt ikke, at vidneførelse af nævnssekretæren var et egnet bevismiddel ogfandt i øvrigt ikke at nævnet kunne anses for forpligtet til at besvare de stille·de spørgsmål.Dette må så meget desto mere gælde nævnsmedlemmer.Ifølge Det Psykiatriske Patientklagenævns forretningsorden (bek. 1496 af 14. decem·ber 2006) § 12, stk. 3 skal nævnets afgørelse være skriftlig med begrundelse og medangivelse af, om det er et enigt nævn eller et flertal af nævnets medlemmer, der hartruffet afgørelsen.Ifølge den kommenterede psykiatrilov (Tvang i psykiatrien ved Poul Dahl Jensen ogJørgen Poulsen, side 189) skal nævnets afgørelse udfærdiges skriftligt uden angivelseaf et eventuelt mindretalsvotum.Nævnet har imidlertid – med kraftig skelen til landsretsdomme og højesteretsdomme –valgt i sin begrundelse også at medtage mindretalsvota. Det er nævnets vurdering, atdette kunne være af betydning for patienten i sit valg af, om sagen skal ankes eller ej.Derimod var ordningen ikke tiltænkt som en mulighed for at identificere et mindretalmed henblik på vidneindkaldelse”.Det bemærkes, at advokatens overvejelser faldt ud til fordel for ikke at indkalde Pa·tientklagenævnets medlemmer som vidner.

Sekretariatet har gentagne gange på de psykiatriske centre været ude for, at klager erforsvundet, eller i hvert fald er blevet meget forsinkede. Sekretariatet har en tro på, atklare regler om aflevering/modtagelse af klager ville kunne afbøde de fleste af denslags tilfælde.Da problemstillingen ikke knytter sig til et specifikt psykiatrisk center, henvendte se·kretariatet sig den 15. august 2008 til Region Hovedstadens Psykiatri med opfordringtil, at der blev udarbejdet fælles regler for patienters og patientrådgiveresaflevering/hospitalernes modtagelse af klager.Sekretariatet betonede det vigtige i:1.at reglerne var så enkle (f.eks. stilet til administrationskontoret) og entydige(f.eks. en bestemt fax el.lign.) som muligt2.at der blev taget højde for, at klagen kunne afleveres/indsendes:-mundtligt-overbringes på stedet- sendes pr. post/telefax/e-mail3.at patienten/patientrådgiveren hurtigst muligt fik kvittering for klagens mod·tagelse4.at det blev præciseret, at klagemodtagelse skulle noteres i patientens journal,og5.sidst, men ikke mindst, at der blev etableret en procedure, der sikrede, atklagen kunne ekspederes, også i overlægens fravær.

Sekretariatet udtrykte i henvendelsen håb om, at ovennævnte initiativer kunne bliveafsættet til, at der blev udformet regler, der kunne eliminere et ikke uvæsentligt pro·blem.Region Hovedstadens Psykiatri har i et notat af 25. september 2008 anført, at ”efter·som det er forskelligt, hvilken konkret fremgangsmåde, der fungerer bedst for hvertenkelt psykiatrisk center, skal samtlige psykiatriske centre med henblik på at undgåforsinkede og forsvundne klager i fremtiden udarbejde og nedfælde en vejledning forfremgangsmåde ved behandling af klager til Det Psykiatriske Patientklagenævn. Detopfordres til, at vejledningen er så specifik som muligt, hvad angår, hvem der har an·svar for at videreinformere til hvem og via hvilket medie (telefonisk, telefax, e-mail,brev – gerne med angivelse af numre og adresser), så der ikke er nogen tvivl om,hvad proceduren er; også når der er ferie og ved personaleudskiftning”.

Årsberetning for 2007 indeholdt et afsnit om mundtlig og skriftlig orientering af patien·ter om den påtænkte tvang. I årsberetningen var bl.a. anført:”Med den nye psykiatrilov, der trådte i kraft den 1. januar 2007, blev der indført enpligt for det psykiatriske center til både mundtligt og skriftligt at orientere patientenom den påtænkte tvang, jf. psykiatrilovens § 31, stk. 1. Før 1. januar 2007 indeholdtbestemmelsen ingen formkrav. Ændringen til både mundtlig og skriftlig informationblev besluttet med henblik på at sikre, at patienten får så god en information som mu·ligt. Underretningen skal som hovedregel ske inden iværksættelsen, jf. dog § 31, stk.2 vedrørende tvangsfiksering og anvendelse af fysisk magt. Underretningen skal orien·tere om tvangens nærmere indhold, baggrund og formål, og skal således være konkretbegrundet.På baggrund af en orientering fra Statsforvaltningen Hovedstaden til ledelsen på depsykiatriske centre om lovændringen henvendte en ledende overlæge fra et af de psy·kiatriske centre sig, idet den pågældende overlæge fandt, at § 31’s krav om ”inden”tvangsindgrebet iværksættes, indeholdt et etisk problem.Overlægen anførte, at hvis patienten inden tvangsindgrebet skriftligt skal orienteresom indgrebets nærmere indhold, baggrund og formål, kunne patienten let få den op·fattelse, at lægen allerede inden beslutningen havde bestemt sig for at foretage ettvangsindgreb. At lægen således var forudindtaget. Det ville være meget lidt befor·drende for en fremtidig behandlingsalliance. Det ville være alt for firkantet, at lægenpå denne måde fremkom med en tvangshensigt. Det var simpelthen ikke hensigts·mæssigt at møde patienten på denne måde.På det pågældende psykiatriske center havde man drøftet flere løsningsmodeller:1.2.en afkrydsningsmodel med mulighed for en håndskrevet skriftlig begrundelse,at udbygge journalnotatet, så det opfyldte kravene i § 31.

Selvom løsningsmodel 2 først ville kunne udleveres efter tvangsindgrebet, var det nokden løsning, man ville anvende på dette psykiatriske center.På den psykiatriske afdeling havde man også drøftet om journalnotatet – i stedet for atblive givet direkte til patienten – kunne udleveres til patientrådgiveren med henblik på,at patientrådgiveren drøftede forholdet med patienten”.Region Hovedstadens Psykiatri har udarbejdet et orienteringsskema, der både var ge·nerelt – i den forstand at skemaet omfattede alle tvangsindgreb, hvor det relevanteskulle afkrydses og konkret – i den forstand, at der var plads til angivelse af de kon·krete omstændigheder. Imidlertid var Region Hovedstadens Psykiatri ikke helt tilfredsmed resultatet. Region Hovedstadens Psykiatri fandt, at ” skemaet var for kompakt oguoverskueligt set fra patientens side. Der er således p.t. nedsat en arbejdsgruppe un·der ”Komiteen for patientrettigheder og tvang”, der arbejder på at udarbejde flereskemaer i stedet for ét samlet, så patienten får en mere målrettet/konkret/forståeligunderretning og information om netop den påtænkte tvang, der skal udøves i den spe·cifikke situation”.

Nedenfor er omtalt nogle principielle sager, der skal medvirke til at afklare begrebernefrivillighed og tvang og betydningen af, at en foranstaltning er foretaget tvangsmæs·sigt eller med frivillighed. Problemstillingen er aktualiseret med lovændringen den 1.januar 2007, hvor samtykkebegrebet blev ændret, så det svarer til samtykkereglerne isundhedsloven jf. psykiatrilovens § 1, stk. 2. Hertil kommer, at det følger af mindste·middelprincippet i psykiatrilovens § 4, at patientens samtykke altid bør søges opnået,forud for iværksættelsen af tvang.En patient var blevet indlagt efter at være blevet ledsaget af to betjente tilpsykiatrisk skadestue. Han havde ved ankomsten til skadestuen tilkendegi·vet, at han var meget interesseret i at blive indlagt. Indlæggelsen måtte her·efter anses for frivilligPatienten, som led af paranoid skizofreni, havde de seneste år haft flere langvarigeindlæggelser på baggrund af medicinsvigt.Patienten blev indbragt til psykiatrisk skadestue efter at være gået tæt på og værettruende over for personalet på den institution, som patienten boede på. Patienten villeefter et par opklarende spørgsmål fra personalet gerne indlægges på den intensive af·deling.Patienten klagede efterfølgende over tvangsindlæggelsen.Nævnet fandt på baggrund af ovennævnte, at indlæggelsen var sket frivilligt. Da næv·net alene har kompetence til at tage stilling til indlæggelser, der er sket med tvang,var nævnet afskåret fra at tage stilling til selve indlæggelsen. Nævnet tog således ale·ne stilling til den efterfølgende tvangstilbageholdelse.Afgørelsen er interessant, fordi der umiddelbart skabes en formodning om, at indlæg·gelsen sker tvangsmæssigt, når den pågældende patient ledsages til det psykiatriskecenter af to politibetjente. Men denne formodning afkræftes, når det eksplicit i journa·len står anført, at patienten samtykker i indlæggelsen. Patienten tilkendegiver oven ikøbet at være interesseret i en indlæggelse. Hvis dette ikke havde været klart tilken·degivet i journalen, måtte det anses som tvivlsomt, om indlæggelsen var foregået fri·villigt. En tvivl, som det psykiatriske center ville have være forpligtet til at afklare, hvisikke indlæggelsen skulle anses som tvangsmæssig.Fortsat tvangstilbageholdelse efter psykiatrilovens § 5 tilsidesat, idetmindstemiddelprincippet i psykiatrilovens § 4 tilsagde, at betingelserne ikkelængere var opfyldt, når patienten frivilligt ville medvirke til behandlingPatienten var tvangsindlagt, idet hun i psykotisk tilstand havde frembudt en væsentligfare for andre ved at smide møbler og genstande ud af vinduet fra sin lejlighed på 3.sal. Patienten havde efter tvangsindlæggelsen forlangt sig udskrevet og var blevettvangstilbageholdt.

Ved mødet i Patientklagenævnet tilkendegav patienten, at patienten efter en eventueludskrivelse ville indgå i en behandlingsalliance. Nævnet vurderede i øvrigt, at patien·ten fremstod vågen, klar og orienteret under mødet.Nævnet fandt på den baggrund ikke, at der var grundlag for fortsat at tvangstilbage·holde patienten, idet behandlingsformålet kunne opnås ved ambulant behandling.Sagen viser, at frivilligshedsvurderingen ikke blot skal foretages i forbindelse med ind·læggelsen, men skal indgå i den løbende vurdering af patienten.Fortsat tvangstilbageholdelse efter psykiatrilovens § 5 tilsidesat, idet betin·gelserne efter mindstemiddelprincippet i psykiatrilovens § 4 ikke længere varopfyldt, da patienten tilkendegav at ville forblive frivilligt indlagt, såfremttvangen blev ophævetEn patient var frivilligt indlagt efter at have henvendt sig i psykiatrisk skadestue be·væbnet med en kniv og med en udtalelse om, at han ville slå muslimer ihjel. Han hav·de efterfølgende begæret sig udskrevet og var blevet tvangstilbageholdt, idet formåletmed, at han ville forlade hospitalet, var at tage ind på tandlægehøjskolen, hvor der varmange muslimer.Patienten havde været stukket af fra hospitalet og var blevet fundet i Kastrup lufthavn,hvor han ville viderebringe informationer om muslimernes komplot.Nævnet fandt på baggrund af patientens tilkendegivelse på mødet om, at han ville for·blive frivilligt indlagt, indgå i en behandlingsalliance og tage medicin i den dosis somlægerne anbefalede, at der ikke længere var grundlag for at tvangstilbageholde ham.Nævnet lagde endvidere vægt på, at patienten tidligere havde været i frivillig medi·cinsk behandling med succes.Sagen viste, at der selv for livstruende patienter kan være mening i at ophæve entvangstilbageholdelse, når patienten alligevel vil forblive frivilligt på det psykiatriskecenter, og ikke mindst fordi en ophævelse af tvangstilbageholdelsen kan være det for·hold, der gør, at der kan etableres en frivillig medicinsk behandling.

En patient kunne ikke tvangstilbageholdes med hjemmel i 24-timers-reglen ipsykiatrilovens § 10, stk. 3, umiddelbart efter, at der var modtaget meddel·else om, at Patientklagenævnet havde ophævet frihedsberøvelsen. Dettegjaldt uanset, at patienten i et kort tidsrum havde overvejet muligheden forfrivillig indlæggelse. Der var heller ikke hjemmel i psykiatrilovens § 10, stk. 1,jf. § 5, til den skete frihedsberøvelsePatientklagenævnet havde ophævet den fortsatte frihedsberøvelse af en patient medhenvisning til, at patienten var bedret væsentligt. Patientklagenævnet modtog 8 dageefter en ny klage fra den samme patient, hvoraf det fremgik, at patienten ønskede atklage over den fortsatte tvangstilbageholdelse. Det fremgik af sagens akter, at patien·ten havde modtaget meddelelse om Patientklagenævnets afgørelse. Overlægen op·hævede tvangstilbageholdelsen og indledte umiddelbart efter en drøftelse med patien·ten om muligheden for frivillig indlæggelse. Patienten havde overvejet muligheden i etpar minutter og derefter fremsat en række betingelser, som det psykiatriske centerikke kunne acceptere. Patienten havde på den baggrund fastholdt sit udskrivningsøn·ske, og overlægen havde besluttet at tvangstilbageholde patienten med hjemmel i 24-timers-reglen i psykiatrilovens § 10, stk. 3, og derefter med hjemmel i psykiatrilovens§ 10, stk. 1, jf. § 5.Nævnets formand tog umiddelbart efter, at sagen kom til hans kendskab kontakt tildet psykiatriske center og påpegede, at den skete frihedsberøvelse var uretmæssig, ogat den straks skulle ophæves, da formanden ellers var nødt til at henlede politiets op·mærksomhed på sagen. Det psykiatriske center efterkom dette pålæg, og traf aftalemed patienten om fortsat frivillig indlæggelse, der bestod i et par dage, inden patien·ten på ny begærede sig udskrevet på det efterfølgende møde i Patientklagenævnet, ogoverlægen foretog en tvangstilbageholdelse med hjemmel i psykiatrilovens § 10, stk.3, jf. § 10, stk. 1, jf. § 5.Nævnet tilsidesatte i sin afgørelse overlægens beslutning om tvangstilbageholdelse,der var foretaget i umiddelbar forlængelse af, at nævnets afgørelse om ophævelse affrihedsberøvelse var meddelt hospitalet. Nævnet fastslog i sin afgørelse, at det varfundamentalt, at der kun er to indgange til et psykiatrisk center: Enten ved frivillighedeller ved tvangsindlæggelse.Patienten i denne sag var ingen af delene. Patienten befandt sig på det psykiatriskecenter i tiden umiddelbart efter, at Patientklagenævnets afgørelse om ophævelse affrihedsberøvelsen var meddelt hende. Nævnet fandt, at hverken dette forhold eller detforhold, at hun tog en drøftelse med overlægen vedrørende frivillig indlæggelse,hvorunder hun samtykkede til frivillig indlæggelse i to minutter og umiddelbart efterfremsatte betingelser herfor, kunne karakteriseres som en frivillig indlæggelse.Nævnet påpegede, at en anvendelse af 24- timers reglen i en situation som den oven·nævnte må anses for et brud på patientens retssikkerhed, der ved en tvangsindlæg·gelse er sikret ved reglerne i psykiatrilovens §§ 6-9 og ved frivillig indlæggelse er sik·ret ved reglen om informeret samtykke i psykiatrilovens § 1, stk. 2

Nævnet fastslog, at psykiatrilovens § 10, stk. 1 og stk. 3 kun kan anvendes, når en fri·villigt indlagt patient fremsætter et udskrivningsønske.Nævnet oplyste i sin afgørelse patienten om, at hun havde mulighed for at søge er·statning ved domstolene for den uretmæssige frihedsberøvelse. Nævnsformandengjorde under nævnsmødet det psykiatriske center opmærksom på, at nævnets fortolk·ning havde været forelagt ministeriet, der havde erklæret sig enig i denne fortolkning.Trods dette fastholdt det psykiatriske center, at centrets fremgangsmåde havde væreti overensstemmelse med psykiatriloven. Nævnsformanden så sig på den baggrundnødsaget til at rette henvendelse til Region Hovedstadens Psykiatri for at sikre, at den·ne fremgangsmåde ikke blev gentaget – hverken på det pågældende psykiatriske cen·ter eller på nogle af de øvrige psykiatriske centre i Region Hovedstaden.Region Hovedstadens Psykiatri svarede, ”at man tog sagen meget alvorligt, og manvar underlagt Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelser, også selvom RegionHovedstadens Psykiatri ikke måtte være enig med nævnet. Region Hovedstadens Psy·kiatri sluttede af med at tilkendegive, at man vægtede patienternes retssikkerhed højt,hvorfor der er taget skridt til en gennemgang af sagen med alle regionens psykiatriskecentre, hvor Det Psykiatriske Patientklagenævns fortolkning af psykiatrilovens § 10 vil·le blive indskærpet”.Sagen viser, at det er vigtigt, at også patientrådgiverne er opmærksomme på sager afdenne karakter.Det Psykiatriske Patientklagenævn havde truffet afgørelse i en sag, hvor enpatient i forbindelse med tvangsmedicinering var blevet ført til sin stue og til·bageholdt ved, at dørhåndtaget til stuen blev holdt udefra i en halv timeDet Psykiatriske Patientklagenævn fandt, at tilbageholdelsen havde været ulovlig, idetder ikke var hjemmel til den foretagne foranstaltning. Der var tale om et ikke- ubety·deligt tidsrum og, der havde ikke været et medlem af personalet til stede på stuen,hvorfor foranstaltningen måtte anses for at være ligeså indgribende som de tvangs·mæssige indgreb, der var reguleret i psykiatriloven.Overlægen klagede til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, der ophævede Det Psyki·atriske Patientklagenævns afgørelse med henvisning til, at foranstaltningen faldt udenfor nævnets kompetence, da den ikke var reguleret i psykiatriloven. Bedømmelsen afforanstaltningens lovlighed skulle efter Sundhedsvæsenets Patientklagenævnets opfat·telse have været foretaget af domstolene.Ombudsmanden tog sagen op af egen drift, idet der efter ombudsmandens opfattelsevar tvivl om, hvorvidt Sundhedsvæsenets Patientklagenævn havde kompetence til attage stilling til de lokale nævns kompetence. Ombudsmanden henviste til, at Sund·hedsvæsenets Patientklagenævns kompetence var positivt afgrænset i den dagælden·de psykiatrilovens § 38 og omfattede tvangsfiksering, tvangsbehandling, anvendelse affysisk magt, anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse ogbeskyttelsesfiksering. De lokale patientklagenævn havde efter den dagældende psykia·trilovs § 35 kompetence til at tage stilling til tvangsbehandling, tvangsfiksering,anvendelse af fysisk magt, beskyttelsesfiksering, anvendelse af personlige alarm- ogpejlesystemer samt aflåsning af patientstue.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn skrev i sin redegørelse til ombudsmanden, atdet var nævnets opfattelse, at nævnet i sager, der ikke angik frihedsberøvelse, havdesamme saglige kompetence som de lokale nævn. Sundhedsvæsenets Patientklage·nævn henviste i den forbindelse til forarbejderne til psykiatriloven, hvoraf det fremgik,at nævnet i den nævnte type sager havde samme saglige kompetence som de lokalenævn, og at nævnets rolle var at foretage en samlet vurdering af den anvendte tvang.Ombudsmanden anførte indledningsvist, at psykiatrilovens § 35 udtømmende gjordeop med de regionale patientklagenævns saglige kompetence, og at retsstillingen varden samme efter ændringen af psykiatriloven. I det omfang en klage faldt uden fornævnenes saglige kompetence, ville den kompetente myndighed almindeligvis væresygehusmyndigheden med klagemulighed til amtet. Ombudsmanden fastslog, at Sund·hedsvæsenets Patientklagenævn ikke er tillagt en generel kompetence til at tage stil·ling til de lokale nævns afgørelser om nævnenes kompetence.Ombudsmanden fastslog derefter, at bestemmelserne i psykiatrilovens § 18 a og§ 18 b om indelåsning af patienter på stuer på sikringen modsætningsvis indebærer,at den nævnte fremgangsmåde på almindelige psykiatriske afdelinger er ulovlig.Det var ombudsmandens opfattelse, at en ulovlig indespærring på en stue efter om·stændighederne kunne udgøre en frihedsberøvelse af patienten, som Det PsykiatriskePatientklagenævn havde saglig kompetence til at tage stilling til. Afgørelsen ville efter·følgende kunne indbringes for domstolene efter de almindelige regler om rekurs afnævnets afgørelser om frihedsberøvelser.Hvorvidt indgrebet i det konkrete tilfælde havde den nødvendige intensitet til at udgø·re en selvstændig frihedsberøvelse, var i sidste instans en domstolsvurdering.Ombudsmanden fandt således ikke, at Sundhedsvæsenets Patientklagenævn havdeværet kompetent til at træffe den ovennævnte afgørelse, og Sundhedsvæsenets Pa·tientklagenævn ophævede - på baggrund af ombudsmandens udtalelse i sagen - sintidligere afgørelse.

I 2008 har Patientklagenævnet i forbindelse med klager over tvangsfiksering i fleresager godkendt iværksættelsen af tvangsfikseringen, men tilsidesat den fortsattetvangsfiksering, da betingelserne i psykiatrilovens § 14, stk. 2 for forlængelse aftvangsfikseringen ikke har været dokumenteret i journalen. Nævnet har strammet opom dokumentationskravene i journalen i forbindelse med stillingtagen til såvel iværk·sættelsen som udstrækningen af en tvangsfiksering, herunder har nævnet strammetop på, hvad nævnet kan acceptere som begrundelse for iværksættelse af tvangsfikse·ring og for udstrækningen af tvangsfikseringen. I tilknytning til vurderingen af, hvor·vidt udstrækningen af en tvangsfiksering har været berettiget, har nævnet påset, atreglerne i psykiatrilovens § 21, stk. 4 om ”fornyet lægelig vurdering mindst 4 gange idøgnet – jævnt fordelt –” har været overholdt, og at tidspunktet for tilsynet og lægensvurderinger og iagttagelser af patienten er noteret i journalen. Nævnet har i den for·bindelse henset til bl.a., at § 21, stk. 4 blev indsat i psykiatriloven med henblik på atskærpe lægens opmærksomhed i forhold til, om tvangsfikseringen skal opretholdes ogmed det overordnede formål, at en tvangsfiksering ikke må forlænges længere endhøjst nødvendigt.Nævnet har i 2008 i forbindelse med klager over tvangsfiksering taget stilling tiloverholdelsen af prøvelsen som fastsat i psykiatrilovens § 21, stk. 5 om revurderingefter 48 timer.Ved tvangsfiksering også med hånd- og/eller fodremme har nævnet påset, at over·lægens godkendelse forelå, og at der var dokumenteret en særlig begrundelse for udover bælte også at anvende hånd- og/eller fodremme. Dette indgreb er fundet fore·taget med urette i de tilfælde, hvor overlægens godkendelse af hånd- og/eller fodrem·me ikke foreligger. Ligeledes er indgrebet ikke godkendt, når der ikke i journalen er til·føjet en særlig begrundelse for anvendelsen af hånd- og/eller fodremme.

Iværksættelse af tvangsfiksering er tilsidesat på grund af mangelfuld doku·mentation og begrundelse i journalen for indgrebets berettigelseI en konkret sag fandt nævnet ikke , at betingelserne for tvangsfiksering i § 14, stk. 2,nr. 1 i psykiatriloven var opfyldt, da det ikke var tilstrækkeligt dokumenteret og be·grundet i journal og lægeerklæring, at patientens tilstand forud for tvangsindgrebetvar af en sådan karakter, at det var nødvendigt at afværge, at patienten eller andrevar udsat for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred.Nævnet lagde vægt på, at det af journalen fremgik, at patienten ikke havde taget sinmedicin i de sidste 9 dage fra tidspunktet for beslutningen om tvangsfiksering, og atpatienten herefter var blevet tiltagende psykotisk. Patienten blev beskrevet som små·truende over for personalet, udskældende og vredladen. Den pågældende dag var pa·tienten tydeligt paranoidt fortolkende omkring den medicinske behandling. Patientenønskede antipsykotisk medicin, der kunne smøres på tænderne, var vredladen, truen·de og ville ikke tale med lægen eller sin kontaktperson. Patienten forlod lokalet ogsmækkede døren med foden. Patienten ville endvidere ikke acceptere frivillig overflyt·ning til intensiv afdeling, men begyndte at diskutere. Accepterede dog beroligende me·dicin.

Nævnet fandt ikke, at det i journalen var beskrevet, at patientens trusler eller adfærd iden pågældende situation udgjorde en sådan aktuel og påviselig fare, at det kunne be·frygtes, at patienten udsatte sig selv eller personalet for at lide skade på legeme ellerhelbred, og fandt derfor ikke, at betingelserne i psykiatrilovens § 14, stk. 2, nr. 1, fortvangsfiksering var opfyldt.I en anden sag kunne nævnet heller ikke godkende en tvangsfiksering, da det ikke påoverbevisende og fyldestgørende måde i journalen var godtgjort, at betingelserne fortvangsfiksering i psykiatrilovens § 14, stk. 2, nr. 1, var opfyldt.Nævnet lagde vægt på, at det i journalen alene var beskrevet, at patienten var højtrå·bende, udskældende, tiltagende opkørt og forpint. Patienten kastede sig fra side tilside og skreg.Nævnet fandt ikke, at denne beskrivelse kunne dokumentere kravet om, at der skalvære tale om en nærliggende fare for patienten selv eller andre, og at faren skal værekonkret, aktuel og påviselig. Det forhold, at det i journalen var anført, at patienten”gjorde udfald” mod overlægen, læste nævnet ud fra konteksten som et verbalt udfaldi form af beskyldninger om at være nazist og fascist. Nævnet påpegede i den forbin·delse, at såfremt der havde været tale om et fysisk udfald, burde dette have væretpræciseret og detaljeret i betydelig grad.Afgørelsen blev truffet af et flertal af nævnets medlemmer.I en tredie sag, hvor iværksættelsen af tvangsfikseringen ikke blev godkendt, begrun·dedes dette med, at det af lægeerklæringen alene fremgik, at patienten havde ”udvisttruende adfærd” - uden at dette var konkretiseret. Endvidere lagde nævnet vægt på,at det af journalen alene fremgik, at patienten ”bliver anspændt og opleves som latentaggressiv”, og at ”der er overhængende risiko for, at patienten bliver fysisk farlig forde andre patienter” – uden at disse udsagn var konkretiseret.På denne baggrund kunne Patientklagenævnet ikke anse det for godtgjort, at betingel·serne for tvangsfiksering efter psykiatrilovens § 14, stk. 2, nr. 1 var opfyldt.Udstrækningen af tvangsfiksering er tilsidesat på grund af mangelfuld doku·mentation og begrundelse i journalen for indgrebets fortsatte opretholdelseNævnet har i flere tilfælde fra et bestemt tidspunkt ikke godkendt den fortsattetvangsfiksering. Det har drejet sig om situationer f.eks., hvor der ved det lægelige til·syn ikke i journalen er anført forhold, der godtgør berettigelsen af den fortsattetvangsfiksering, men hvor det alene er noteret, at patienten er mere ”afdæmpet” og”betydeligt bedret”. Ligeledes har nævnet ikke fundet, at det kan begrunde fortsæt·telse af en tvangsfiksering, at ”en patient ikke vil tage afstand fra de handlinger, dermedførte iværksættelsen af en tvangsfiksering”, eller det forhold ”at der ikke kan ind·gås aftaler med patienten”.Nævnet har i disse situationer præciseret, at det skal dokumenteres i journalen påhvilken baggrund, det er den lægelige vurdering, at betingelserne i psykiatrilovens §14, stk. 2, for den fortsatte tvangstilbageholdelse er opfyldt. Det er nævnets vur·dering, at oplysninger i sygeplejekardeks om patientens tilstand og adfærd alene kanunderstøtte journaloplysninger, men ikke kan udgøre et selvstændigt grundlag for fort·

sat tvangsfiksering, der skal ske på grundlag af lægens vurdering. Dog anser nævnetdet for tilstrækkeligt, at der i den lægelige journal henvises til beskrivelser i sygepleje·kardeks. Lægen har på denne måde gjort sygepleje-iagttagelserne, til sine egne.Udstrækningen af tvangsfiksering set i relation til de fornyede lægelige vur·deringer mindst 4 gange i døgnet – jævnt fordelt - , jf. psykiatrilovens § 21,stk. 4Det følger af psykiatrilovens § 21, stk. 4, at så længe en tvangsfiksering opretholdes,skal der foretages fornyet lægelig vurdering af spørgsmålet om fortsat anvendelse aftvangsfikseringen, så ofte som forholdene tilsiger det, dog mindst fire gange i døgnet,som skal være jævnt fordelt.Nævnet har i de tilfælde, hvor den lægelige vurdering ikke er sket ”jævnt fordelt” overdøgnet, eller hvor der kun har været 3 lægelige vurderinger i et døgn, indskærpet reg·lerne om hyppigheden af det lægelige tilsyn i § 21, stk. 4.Såfremt patienten har sovet ved et tilsyn, har nævnet påpeget, at det forhold, at enpatient sover kan udskyde en revurdering, men ikke erstatte den. Dette indebærer, atder umiddelbart efter, at patienten er vågnet, skal foretages den lovhjemlede vur·dering.På baggrund af en konkret vurdering har nævnet i situationer, hvor der ikke har væretforetaget vurdering – jævnt fordelt – mindst 4 gange i døgnet, ikke fundet det godt·gjort, at det fortsat var nødvendigt at tvangsfiksere patienten. Der har f.eks. værettale om situationer, hvor patienten har sovet under flere på hinanden følgende tilsyn,uden at der umiddelbart efter patientens opvågnen er foretaget fornyet tilsyn, og hvorpatienten efterfølgende i journalen er beskrevet som ”urolig” og ”latent aggressiv”,men hvor det ikke fremgår, om dette har indebåret, at man fortsat anså det som nød·vendigt at tvangsfiksere patienten for at afværge, at patienten eller andre var udsatfor nærliggende fare.”Second Opinion”, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 5Hvis en tvangsfiksering udstrækkes i længere tid end 48 timer, skal en læge, der ikkeer ansat på det pågældende psykiatriske afsnit, hvor indgrebet finder sted, som ikkehar ansvaret for patientens behandling, og som ikke står i et underordnelsesforhold tilen behandlende læge, foretage en vurdering af spørgsmålet om fortsat anvendelse aftvangsfiksering, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 5.

følge stk. 2 skal sikre sig, at der tilkaldes en læge, der kan foretage nævnte vurdering.Det forhold, at en ekstern vurdering er gennemført inden 48 timer, kan ikke erstatteden lovbestemte vurdering efter § 16, stk. 7.Endvidere har nævnet i flere sager udtalt, at den eksterne læges vurdering efter 48 ti·mer ikke kan træde i stedet for den fornyede lægelige vurdering efter psykiatrilovens §21, stk. 4, der foreskriver tilsyn minimum fire gange i døgnet.Hånd- og fodremmeOgså i forbindelse med anlæggelse af hånd- og fodremme samt udstrækningen heraf,har nævnet i flere sager tilsidesat beslutningen om anlæggelse af hånd- og fodremmeeller den fortsatte opretholdelse heraf, idet det ikke i journalen var særskilt dokumen·teret, hvorfor det var nødvendigt at anlægge hånd- og fodremme, respektive at opret·holde indgrebet.I flere sager er anvendelsen af hånd- og fodremme ikke godkendt, da beslutningenikke er truffet af overlægen, jf. bestemmelsen herom i psykiatrilovens § 15, stk. 2.I en enkelt sag har nævnet tilsidesat anvendelsen af hånd- og fodremme, da nævnetikke fandt, at den anvendte begrundelse var tilstrækkelig til at opfylde betingelserne ipsykiatrilovens § 14. Anlæggelsen af hånd- og fodremme blev begrundet med ”hensy·net til transport af patienten”. Nævnets vurdering er, at hensyn af den karakter ikke eromfattet af de formål, loven angiver for tvangsfiksering – herunder anlæggelse af rem·me.

Patientklagenævnet har i 2008 i adskillige sager i forbindelse med klager over tvangs·behandling konkret taget stilling til og kommenteret anvendelsen af depotmedicin vedtvangsmedicinering samt spørgsmålet om motivationstidens længde. I forbindelse medmotivationstidens længde har nævnet påset, at dokumentationen for motivering af pa·tienten for frivillig behandling var fyldestgørende. Patientklagenævnet har endvidere ienkelte sager, hvor betingelserne for tvangsbehandling var opfyldt, begrænset over·lægens beslutning om størrelse af dosis. Begrænsningen har som hovedregel væretbegrundet i de anbefalinger, der fremgår af medicinhåndbogen.I 2008 har nævnet i et par sager haft lejlighed til at tage stilling til tvangsmedicineringmed Leponex og har i tilknytning hertil taget stilling til spørgsmålet om blodprøve-tagning og EKG med tvang. I en enkelt sag har nævnet også taget stilling til blodprø·vetagning med tvang, hvor tvangsbeslutningen vedrørte et andet præparat end Lepo·nex. I 2008 har Patientklagenævnet tilsidesat 2 beslutninger om tvangsbehandling, dader ikke fandtes at foreligge et behandlingssigte.Nævnet har endvidere taget stilling til spørgsmålet, om der alene kan klages over endosisøgning, men ikke over initialbeslutningen. Klagen var alene tillagt opsættendevirkning, for så vidt angår dosisøgningen.Tvangsbehandling med depotpræparaterDet følger af bekendtgørelse nr. 1499 af 14. december 2006 om tvangsbehandling, fik·sering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger, § 5, at depotpræparater i vi·dest muligt omfang bør undgås og ikke må være begyndelsesbehandling ved tvangs·medicinering af patienter, hvis reaktion på behandlingen, man ikke kender. Det er så·ledes som udgangspunkt nævnets praksis i relation også til lovens betingelser ommindste middels princip ved tvangsbehandling at godkende tvangsbehandling med pri·mært tablet eller mixtur, alternativt injektion, og kun under ganske særlige omstæn·digheder at godkende anvendelsen af depotpræparater som tvangsbehandling.Tvangsbehandling med depotmedicin – hvor peroral behandling/dagligeinjektioner ikke var forbundet med daglig magtanvendelseI flere sager har nævnet fundet, at betingelserne for tvangsbehandling efter psykiatri·lovens § 12, jf. § 5 var opfyldt, men at beslutningen om behandling med depotmedicinikke opfyldte mindstemiddelsprincippet i psykiatrilovens § 4.Nævnet har i disse sager ud fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævns praksis vedrø·rende anvendelsen af depotmedicin tilsidesat anvendelsen af depotmedicin somtvangsbehandling, idet nævnet har lagt vægt på, at tvangsmedicinering med depot·præparater kun kan komme på tale i tilfælde, hvor patienten eksempelvis er megetaggressiv eller væsentlig forpint, og hvor daglige injektioner vil være forbundet medbetydelig brug af fysisk magtanvendelse eller kan være særligt angstprovokerende.

”Nævnet er enig i overlægens udsagn om, at man ved depotbehandling vanligvis opnårbedre behandlingseffekt ved lavere dosering, da medicinkoncentrationen i plasma bli·ver mere jævnt, og at man formentlig hermed også opnår færre bivirkninger. Desudenrummer depotbehandling den fordel, at den i højere grad sigter mod senere ambulantbehandling uden for det psykiatriske center.”Nævnet tilsidesatte dog beslutningen om opstart af tvangsbehandling med depotmedi·cin ud fra den af Sundhedsvæsenets Patientklagenævn anlagte praksis, bl.a. på bag·grund af at patienten på mødet oplyste, at han foretrak at få medicinen én gang omdagen frem for én gang om ugen. Det fremgik endvidere af journalen, at patientenfaktisk blev tvangsmedicineret med daglige injektioner, og at dette ikke var særligtangstprovokerende for patienten eller forbundet med brug af fysisk magtanvendelse,ligesom der ikke forelå oplysninger om, at patienten var meget aggressiv eller væsent·ligt forpint.Patientklagenævnet ved Statsforvaltningen Hovedstaden finder det dog i denne forbin·delse relevant, at de oven for nævnte oplysninger om bedre behandlingseffekt ved la·vere depotdosering, og at depotbehandling i højere grad end daglig behandling medtablet/injektion sigter mod senere ambulant behandling, indgår ved fremtidige drøftel·ser om anvendelsen af depotpræparater ved tvangsbehandling, især for så vidt angår”svingdørspatienter”.Tvangsbehandling med overgang til depotmedicinI en sag godkendte nævnet ikke overlægens beslutning om, at patienten skulletvangsbehandles med ”peroral behandling i 14 dage eventuelt vedvarende, efterfulgtaf depotbehandling i.m. hver 14. dag”.

Nævnet tilsidesatte beslutningen om depotbehandling. Beslutningen om tilsidesættelseaf den perorale behandling blev truffet, da overlægens beslutning måtte opfattes somen helhed, og da tabletbehandling i 14 dage ikke kunne karakteriseres som egentligbehandling. Nævnet fandt derfor ikke, at betingelserne for tvangsbehandling efter psy·kiatrilovens § 12, jf. § 5 var opfyldt.Tvangsbehandling med depotmedicin – peroral behandling/daglige injektio·ner konkret vurderet at være forbundet med daglig magtanvendelseSom eksempel kan nævnes en konkret sag, hvor nævnet fandt, at betingelserne fortvangsbehandling med depotmedicin var opfyldt.Patienten, der boede i et psykiatrisk botilbud, havde siden ungdommen været kendt ipsykiatrisk regi under diagnosen paranoid skizofreni. Patienten havde i mange år væ·ret behandlet med og haft gavn af Cisordinol depotinjektioner, men havde uanset den·ne behandling i årenes løb haft flere indlæggelser på psykiatrisk afdeling efter medi·

cinsvigt. Patienten havde en generel massiv modstand mod antipsykotisk medicin, somhan dels mente var farlig, og dels ikke fandt, at han havde behov for.Aktuelt var patienten blevet tvangsindlagt på farekriteriet efter forværring af den psy·kotiske tilstand, hvilket på ny var udløst af ophør med depotinjektioner.Nævnet godkendte overlægens beslutning om tvangsbehandling med Cisordinol depotud fra oplysninger om, at det ikke var muligt at indgive patienten antipsykotisk medi·cin peroralt, og at daglige injektioner ville være at betragte som et overgreb. Der blevogså lagt vægt på, at patienten i lange perioder havde været i regelmæssig depotbe·handling med Cisordinol, samt at patienten under mødet oplyste, at han fandt det ube·hageligt at blive stukket, og hvis han fik valget om medicinform, ville han foretrække,at medicineringen blev foretaget med så lange mellemrum som muligt, hvorfor hanhellere ville have en injektion hver 14. dag end hver dag.Tvangsbehandling godkendt med bemærkning om begrænsning af denmaksimale daglige dosisI følge § 14 i bekendtgørelse nr. 1496 af 14. december 2006 om forretningsorden forde psykiatriske patientklagenævn, kan det psykiatriske patientklagenævns afgørelsergå ud på, at tvangsindgrebet godkendes, eller at indgrebet findes at være foretagetmed urette.Nævnet har i et antal sager efter en konkret vurdering godkendt overlægens beslut·ning om tvangsbehandling, men har begrænset dosis, hvor denne ikke har været ioverensstemmelse med anbefalingerne i medicinhåndbogen. Det har bl.a. drejet sigom beslutning om tvangsbehandling med injektion Zyprexa eller med injektion Zeldoxsom løbende behandling uden tidsbegrænsning. Nævnet har i disse tilfælde begrænsetudstrækningen til maksimalt 3 dage og har i afgørelsen udtalt, at injektionsbehandlingmed disse præparater kun er beregnet til kortvarig behandling, og henvist til det an·førte i medicinhåndbogen om, at der ved parenteral behandling senest efter 3 dagebør skiftes til oral behandling. Nævnet har også med andre præparater været ude for,at ordinationen går ud over maksimumdoseringen efter medicinhåndbogen. Her harnævnet godkendt op til den i medicinhåndbogen anførte maksimale dosis.Der er tale om helt konkrete afgørelser, hvor nævnet har valgt at godkende ”det min·dre i det mere” ud fra patientens behandlingsbehov og ud fra anbefalingerne i medicin·håndbogen, idet nævnet normalt i medfør af den tillagte kompetence i forretningsorde·nen ikke kan tage stilling til dosis jf. forretningsorden §14.I en konkret sag godkendte nævnet tvangsbehandling med Risperdal depot op til 25mg i.m. hver 14. dag. Nævnet fandt ikke grundlag for at godkende en yderligere dosi·søgning og meddelte ved efterfølgende korrespondance med overlægen, at der vedformuleringen i afgørelsen om, ”at medicineringen justeres efter effekt og bivirkningerinden for sædvanligt doseringsområde” i det konkrete tilfælde var ment, at medicine·ringen, såfremt der ved en dosis på 25 mg optrådte bivirkninger som beskrevet af pa·tienten, så kunne der på ny justeres ned til 18,75 mg. Den besluttede tvangsbehand·ling i følge tvangsprotokollen var ”injektion Risperdal depot 25 mg i.m. hver 2. ugemed dosisjustering inden for konventionel dosering”.

Sagen blev af overlægen indbragt for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, idet over·lægen påpegede, at Patientklagenævnets afgørelse var formuleret som om Risperdaldepotet maksimalt kunne doseres med 25 mg i.m. hver 14. dag. Afdelingen ønskedemulighed for at kunne øge depotdosis inden for konventionel dosering, hvilket var optil 50 mg i.m. hver 14. dag.I udtalelsen til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn anførte nævnet bl.a., at patien·ten var stærkt imod dosisøgningen fra de nuværende 18.75 til 25 mg og havde frem·ført konkrete bivirkninger efter en tidligere dosis på 25 mg. Endvidere havde over·lægen på mødet argumenteret ud fra den forholdsvis lette dosisøgning fra 18.75 til 25mg. I denne situation valgte nævnet at godkende det mindre i det mere. Herved opnå·ede man to fordele. Dels fik patienten den medicin, som han havde brug for, delsafskar man ikke en yderligere øgning (ud over 25 mg) – men den kunne i givet faldkun gennemføres ved ny motivation for en ny dosisøgning. Patienten opnåede dermedden maksimale retssikkerhed, og nævnet tog hensyn til patientens indvendinger, dervar baseret på egne erfaringer fra tidligere behandling med en dosis på 25 mg.Sundhedsvæsenets Patientklagenævn hjemviste afgørelsen til fornyet behandling i Pa·tientklagenævnet. Sundhedsvæsenets citerede i afgørelsen forretningsordenens § 14,og anførte, at det forhold, at nævnet kan godkende eller tilsidesætte beslutningen,også gælder, hvis klagen angår det præparat eller den dosering, som er angivet i be·slutningen. Det Psykiatriske Patientklagenævn kan således ikke anvise et andet præ·parat eller dosering, men skal ved vurderingen af beslutninger om tvangsbehandlingogså inddrage, om mindste middels princippet er iagttaget ved valg af dosis.Sundhedsvæsenets Patientklagenævn bemærkede, at Patientklagenævnets godken·delse ikke var i overensstemmelse med den beslutning om tvangsmedicinering, dervar anført i tvangsprotokollen, idet der var anvist en anden dosering og hjemviste påden baggrund sagen til fornyet behandling.Ved efterfølgende behandling og afgørelse godkendte nævnet den ordinerede tvangs·behandling, som noteret i tvangsprotokollen.Tvangsbehandling med Leponex omfattende blodprøvetagning og EKGNævnet har i to sager i 2008 godkendt tvangsbehandling med præparatet Leponex ogi den forbindelse også godkendt tilhørende blodprøvetagning og kontrol af EKG.Nævnet lagde ved afgørelsen vægt på, at patienten var motiveret for præparat og do·sis i 20 dage, at patienten gennem flere år havde været forsøgt medicineret med for·skellige præparater, men at patienten, når han havde fået medicin – selv ved injektiongennem en længere periode, havde dette været uden større virkning på de psykotiskesymptomer. Leponex var således sidstevalgspræparat til psykotiske patienter, hvor dervar forsøgt monoterapi med 1. og 2. valgs præparater op til terapeutiske doser i til·strækkelig lang tid, men hvor der fortsat er psykotiske symptomer.Det bemærkes, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i en tidligere sag havde gi·vet samtykke til tvangsmæssig blodprøvetagning i forbindelse med Leponex behand·ling, selv om blodprøvetagning principielt lå uden for Patientklagenævnets kompeten·ceområde. Ministeriet har formentlig anset blodprøvetagning som et accessorisk ogabsolut nødvendigt element i Leponex behandlingen.

Tvangsbehandling med Risperdal og blodprøvetagningI en sag godkendte et flertal af Patientklagenævnets medlemmer overlægens beslut·ning om, at patienten efter behov skulle have taget blodprøver i forbindelse medtvangsbehandling med Risperdal.Flertallet anførte, at tvangsmæssig blodprøvetagning egentlig ligger uden for nævnetskompetence, men henviste til, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse tidligerehavde givet samtykke til tvangsmæssig blodprøvetagning i forbindelse med Leponexbehandling.Nævnet anførte videre, at det fremgik af overlægens udsagn, at den hidtidige tvangs·behandling med Zyprexa havde været usikker på grund af manglende blodprøvetag·ning – og hvis Risperdal behandlingen ikke viste tilstrækkelig effekt, ville næste præ·parat være Leponex, hvor der ville være mulighed for tvangsmæssig blodprøvetag·ning. For at søge at undgå Leponex behandling og at undgå, at Risperdal blev givet ifor høj dosis med alvorlige bivirkninger til følge, mente flertallet, at der i den konkretesituation var grund til behandlingsmæssigt at analogisere fra Leponex behandlingssitu·ationen. Alternativet var ingen behandling eller en behandling forbundet med betydeligrisiko for alvorlige bivirkninger, hvortil kom, at blodprøver ud fra en generel betragt·ning måtte anses som et accessorisk element i Risperdal behandling.Der er således tale om en meget konkret begrundet sag – som dog alligevel må ansesfor principiel.Mindste middels princip ved tvangsbehandlingDet følger af psykiatrilovens § 4, at tvang kun må anvendes, når andre behandlings·muligheder må anses for uanvendelige, og anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt for·hold til det, som søges opnået herved. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvadder er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det,skal patienten have en passende betænkningstid. I bekendtgørelse nr. 1499 af 14. de·cember 2006 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriskeafdelinger, § 2 anføres, at tvangsmedicinering kun må anvendes, når andre behand·lingsmuligheder må anses for uanvendelige, og efter § 3, stk. 1 forudsætter tvangsbe·handling, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nød·vendighed, bortset fra akutte situationer hvor udsættelse af behandlingen er til fare forpatientens liv eller helbred.Nævnet påser i alle sager, hvor klagen vedrører tvangsbehandling, om mindste mid·dels princip er iagttaget i relation til motivationstiden, valg af præparat og dosis vedbeslutning om tvangsbehandling, behandlingens form, samt tvangsbehandlingens ud·strækning.Mindste middels princip i relation til vurdering af motivationstid, herundermotivationstidens længdeSom elementer i vurderingen af mindste middels princip set i relation til, om patienteni den konkrete sag har haft en passende betænkningstid, inden beslutning om tvangs·behandling bliver truffet, indgår f.eks., om patienten tidligere er blevet behandlet medantipsykotisk medicin, herunder om der er tale om en førstegangsindlæggelse, eller

om der er tale om en patient, der er velkendt i psykiatrisk regi, og som tidligere harhaft gavn af behandling med antipsykotisk medicin f.eks. i form af det ordinerede præ·parat og den ordinerede dosis, samt om patienten er under 18 år, herunder informa·tion og motivation for præparat og dosis af forældremyndighedens indehaver.Det er således nævnets praksis – såvel som Sundhedsvæsenets Patientklagenævnspraksis – at en patient bør motiveres for et konkret behandlingstilbud i minimum 7 –14 dage, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen vil være tilfare for patientens liv eller helbred. Mindste middels princip i relation til et konkret be·handlingstilbud og en konkret behandlingsform fortolkes således, at patienten skalkunne forholde sig til både det ordinerede præparat, til behandlingsform (om der ertale om daglig tabletbehandling, daglig behandling ved injektion eller depotbehandling)samt til hvilken dosis, som vil finde anvendelse ved en eventuel beslutning om tvangs·behandling. Motivationstiden i forbindelse med tvangsbehandling regnes fra det tids·punkt, hvor patienten er blevet gjort bekendt med, at lægerne anbefaler et konkretbehandlingstilbud.Tvangsbehandling besluttet på 6. dagen – patienten var indlagt for førstegangNævnet fandt i en sag grundlag for at tvangsbehandle patienten, men fandt ikke at be·handlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning set i relation til moti·vationstiden. Nævnet begrundede dette med, at beslutningen om tvangsbehandlingblev truffet 6 dage efter, at patienten første gang blev forsøgt motiveret for frivillig be·handling med antipsykotisk medicin. Nævnet lagde vægt på, at der var tale om enførstegangsindlæggelse, og at patienten ikke tidligere havde modtaget antipsykotiskmedicin. Nævnet udtalte, at motiveringsperiodens længde i den konkrete sag, der an·gik en førstegangsindlæggelse, og hvor patienten ikke tidligere havde modtaget medi·cinsk behandling, hellere måtte være 2 uger end 1 uge, og at en motiveringstid på 1uge eller derunder måtte forudsætte en særlig forklaring, som ikke var fremført i denkonkrete sag.Patienten motiveret for konkret præparat, men ikke for konkret behandlings·form eller konkret dosisSom tidligere nævnt påser nævnet, at mindste middels princip er iagttaget i relation tilvalg af præparat, behandlingsform og dosis.Nævnet har i 2008 i et antal sager fundet, at der var grundlag for tvangsbehandling,men har tilsidesat beslutningen, enten da der var truffet beslutning om anvendelse afanden behandlingsform end den, der var motiveret for, eller fordi der ikke forelå doku·mentation for, at patienten dagligt var motiveret for en konkret behandlingsform. Lige·ledes er en beslutning om tvangsbehandling blevet tilsidesat, hvor beslutningen ikkeindeholdt angivelse af konkret dosis, men alene af, hvilket præparat beslutningen om·handlede.Nævnet understregede i disse sager, at det er en betingelse, at der motiveres for såvelet konkret præparat som for en konkret dosis og en konkret behandlingsform.

Motivering med konkret dosis og konkret præparat i motivationsperiodenSundhedsvæsenets Patientklagenævn har i 2008 ændret en beslutning om tvangsme·dicinering truffet af Patientklagenævnet i 2007.Det lokale patientklagenævn havde godkendt overlægens beslutning om, at patientenskulle tvangsbehandles med Risperdal depot op til 50 mg hver 14. dag, således at me·dicineringen justeres efter effekt og bivirkninger.Nævnet lagde ved afgørelsen bl.a. vægt på, at patienten siden tvangstilbageholdelsenden 2. oktober 2007 havde været forsøgt motiveret for frivillig medicinsk behandlingmed Risperdal i depotform, før beslutningen om tvangsbehandling med dette præparatblev truffet den 15. oktober 2007. Nævnet lagde endvidere vægt på, at patienten tidli·gere havde modtaget antipsykotisk medicin i depotform med god effekt, og at dennebehandlingsform var den, der havde haft den bedste effekt på patientens tilstand. Li·geledes var det ikke muligt at gennemføre tabletbehandling med tvang, og dagligeinjektioner var angstprovokerende for patienten.Sundhedsvæsenets Patientklagenævn fandt, at det ville være uforsvarligt ikke attvangsbehandle patienten, men ændrede afgørelsen, da det var nævnets opfattelse, atdet ikke var tilstrækkelig godtgjort, at patienten var blevet motiveret for en konkretbehandling, idet han blev motiveret for behandling med Risperdal i enten tablet ellerdepotform samt i to dage for Seroquel.Sundhedsvæsenets Patientklagenævn lagde vægt på, at det fremgik af journalen, atpatienten i perioden fra den 3. til den 15. oktober 2007 løbende blev søgt motiveretfor frivillig medicinsk behandling, og at der var ordineret behandling med enten tabletRisperdal eller tablet depot. Det fremgik videre af journalen, at patienten den 10. ogden 11. oktober 2007 i stedet blev motiveret for frivillig behandling med Seroquel, idethan havde udtrykt en vilje til at indtage dette præparat frivilligt.Mindste middels princip i relation til vurdering af motivationstid, når patien·ten er tvangsfikseretI årsberetningen for 2007 omtaltes to sager under ”Afsnit III – Principielle Afgørelser”,og under overskriften ”Mindste middelsprincip i relation til vurdering af motivationstidsamt spørgsmålet om opsættende virkning, når patienten er tvangsfikseret”.I de to sager var beslutning om tvangsbehandling blevet truffet uden forudgående mo·tivering af patienten for det konkrete præparat og dosis, der blev truffet beslutning omtvangsbehandling med. I begge tilfælde var patienten tvangsfikseret, og i begge tilfæl·de blev klagen over beslutningen ikke tillagt opsættende virkning. Overlægens begrun·delse for den manglende motivering, samt beslutningen om ikke at give klagen opsæt·tende virkning, var i begge situationer, at patienten udgjorde en nærliggende og væ·sentlig fare for andre.I begge sager fandt Patientklagenævnet det godtgjort, at undladelse af tvangsbe·handling ville være uforsvarlig, fordi udsigten til patienten helbredelse eller en betyde·lig eller afgørende bedring af tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet. Nævnetfandt imidlertid ikke, at der efter beskrivelserne i lægeerklæring eller journal forelå ensådan akut situation, hvor udsættelse af behandlingen på grund af motivering ville

være til fare for patientens liv eller helbred. Nævnet fandt endvidere ikke, at det for·hold, at patienten i de to sager var bæltefikseret på grund af en konkret og nærlig·gende fare for andre, i sig selv kunne medføre, at patienten ikke fik en passende be·tænkningstid forud for beslutningen om tvangsbehandling, jf. bekendtgørelse nr. 1499af 14. december 2006 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psy·kiatriske afdelinger, § 3, stk. 1. Det fremgår således af § 3, stk. 1, at motiveringsperi·oden kan fraviges i akutte situationer, hvor udsættelse af behandling er til fare for pa·tientens liv eller helbred.For så vidt angik spørgsmålet om ”opsættende virkning”, anførte nævnet, at man for·tolkede undtagelsen fra hovedreglen om at tillægge en klage opsættende virkning ind·skrænkende. Set i lyset af, at patienten i de to sager på tidspunktet for beslutningenom tvangsbehandling og klagen herover var tvangsfikseret, fandt nævnet ikke, at om·gående gennemførsel af behandling var nødvendig for at afværge, at patienten udsatteandre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred.Nævnet tilsidesatte således i begge sager beslutningen om tvangsbehandling, da enpassende motivationstid ikke var efterlevet. Nævnets stillingtagen til spørgsmålet omopsættende virkning fandtes herefter at have vejledende karakter.Begge sager blev af Region Hovedstadens Psykiatri påklaget til Sundhedsvæsenets Pa·tientklagenævn, der i 2008 har truffet afgørelse i begge sager. Sundhedsvæsenets Pa·tientklagenævn tiltrådte Patientklagenævnets afgørelse, idet Sundhedsvæsenets Pa·tientklagenævn ikke fandt, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgri·bende foranstaltning.I den ene sag fandt Sundhedsvæsenets Patientklagenævn ikke, at en motivationsperi·ode på 4 dage var tilstrækkeligt i den konkrete situation, hvor patienten var fikseret,hvorfor der ikke var nærliggende fare for, at han ville skade sig selv (eller andre).Sundhedsvæsenets Patientklagenævn fandt heller ikke, at det var dokumenteret, atpatienten ved beslutningen var væsentlig forpint af sin tilstand.Sundhedsvæsenets Patientklagenævn tog ikke stilling til, at patientens klage ikke vartillagt opsættende virkning.I den anden sag havde Region Hovedstadens Psykiatri i erklæringen til Sundhedsvæse·nets Patientklagenævn bl.a. anført, at medicineringen af patienten var en forudsæt·ning for at reducere patientens farlighed for andre, og således en forudsætning for, attvangsfikseringen kunne ophøre.Sundhedsvæsenets Patientklagenævn tiltrådte – som oven for nævnt – Patientklage·nævnets afgørelse og gav følgende begrundelse for afgørelsen:”Det er Sundhedsvæsenets Patientklagenævns opfattelse, at hvor en tvangsfikseringskønnes at udgøre den mindst indgribende foranstaltning, kan en snarlig ordineret be·roligende injektion være egnet til at undgå, at tvangsfikseringen trækker længere udend højst nødvendig. Bedømmelsen afhænger blandt andet af et skøn over, om en be·roligende injektion vil kunne medføre en væsentlig forkortning af fikseringstiden. Ind·ledning af en egentlig tvangsbehandling med henblik på en mere gennemgribende be·handling af patientens sygdom vil imidlertid kun i sjældne tilfælde være et egnet ogproportionalt middel til at afkorte fikseringsperioden, nemlig hvor man på baggrund af

særlige omstændigheder undtagelsesvis må regne med en usædvanlig lang fikserings·periode.Det er endvidere Sundhedsvæsenets Patientklagenævns opfattelse, at patientens til·stand på tidspunktet for beslutningen om tvangsbehandling ikke var akut, og at ud·sættelse af behandling således ikke var til fare for hans liv eller helbred.Det er endvidere Sundhedsvæsenets Patientklagenævns opfattelse, at det ikke i jour·nal, sygeplejejournal eller lægeerklæring er dokumenteret, at der blev forventet enusædvanlig lang fikseringsperiode, og der er ikke anført faktorer som for patienten ud·gjorde en særlig risiko for længerevarende fiksering, specielt risikoen for udvikling aflungeemboli, der er en akut livstruende tilstand. Der var heller ikke noget ved patien·tens psykiske tilstand, som var umiddelbart livstruende, særligt var han ikke, som haner beskrevet, i risiko for at udvikle akut delir.Sundhedsvæsenets Patientklagenævn finder derfor, at betingelserne for akut tvangs·behandling ikke var opfyldt.”Beslutning om tvangsbehandling blev ikke godkendt, da det ikke var doku·menteret, at patienten i en passende periode forud for beslutningen var moti·veret for frivillig medicinsk behandling med det konkrete præparat og dosis.Motiveringen fremgik alene af elektroniske medicinskemaer, som det ikke varmuligt for Patientklagenævnet at få adgang tilI den konkrete sag havde overlægen truffet beslutning om tvangsbehandling med pri·mært tablet Zyprexa, og således at medicineringen skulle justeres efter effekt og bi·virkninger inden for sædvanligt justeringsområde.Nævnet fandt det godtgjort, at patienten var psykotisk, og at det på tidspunktet forbeslutningen om tvangsbehandling ville have være uforsvarligt ikke at tvangsbehandlepatienten.Nævnet fandt imidlertid ikke, at beslutningen om tvangsbehandling opfyldte kravet ommindst indgribende foranstaltning, idet det ikke blev fundet dokumenteret, at det psy·kiatriske center i en periode på mindst 1 – 2 uger forud for beslutningen om tvangsbe·handling havde forsøgt at motivere patienten for frivillig medicinsk behandling medprimært tablet Zyprexa 10 mg.Nævnet lagde vægt på, at det af journalen den 6. februar 2008 fremgik, at ”patientengerne ville tage Zyprexa. Således forsøgsvis Zyprexa 10 mg ved sovetid”. Imidlertidfremgik det ikke af journalen, at patienten dagligt blev tilbudt medicin og havde afslå·et det i perioden mellem den 6. februar 2008 og den 22. februar 2008, hvor beslutningblev truffet. Endvidere fremgik det ikke af behandlingsplanen, at patienten blev moti·veret for behandling med tablet Zyprexa 10 mg.I følge det oplyste på mødet fremgik tilbud og afslag på tilbud af elektroniske medicin·skemaer. Det var imidlertid ikke muligt for Patientklagenævnets medlemmer at få ad·gang til disse, idet skemaerne alene kunne udprintes ved systemnedbrud.

Nævnet fandt det herefter ikke for tilstrækkeligt godtgjort, hverken i journalen, læge·erklæringen eller på mødet, at patienten var blevet forsøgt motiveret for behandlingmed tablet Zyprexa 10 mg i mindst 1 – 2 uger forud for beslutningen.BehandlingssigteNævnet har i et antal sager tilsidesat en beslutning om tvangsbehandling, da der ikkeforelå et behandlingssigte. Tilsidesættelsen har været begrundet i, at der under ind·læggelsen er sket en så betydelig bedring af patientens psykotiske tilstand, at und·ladelse af iværksættelse af medikamentel antipsykotisk behandling ikke kunne ansesfor at være uforsvarlig.En beslutning om tvangsbehandling er en samlet beslutning, og der kan såle·des ikke alene klages over en dosisøgning, der er omfattet af beslutningenI en sag fandt såvel overlægen som patienten, at nævnet kun skulle tage stilling til endosisøgning fra 5 mg til 8 mg Serenase, idet patienten alene ønskede at klage overdosisøgningen.Overlægen havde under indlæggelsen truffet beslutning om tvangsbehandling medtablet Serenase 5 mg, og således at medicineringen skulle justeres afhængig af effektog bivirkninger inden for sædvanligt doseringsområde. Ifølge medicinhåndbogen inde·bærer det mulighed for dosisøgning op til 10 mg x 3 dagligt.Patienten havde ikke tidligere klaget over beslutningen om tvangsbehandling medtablet Serenase 5 mg med justering efter effekt og bivirkninger. Patienten havde efterdet oplyste ikke på noget tidspunkt under indlæggelsen taget medicinen frivilligt.Efterfølgende var det besluttet at øge dosis til 8 mg. Øgningen fremgik af journalen.Det blev på mødet konstateret, at der ikke forelå en ny beslutning i forbindelse meddosisøgningen til 8 mg Serenase, men at denne var en del af initialbeslutningen. Enfornyet beslutning ville i øvrigt have krævet iagttagelse af de almindelige regler for be·slutninger om tvangsbehandling, herunder fornyet motivering, udfyldelse af tvangspro·tokol m.v., hvilket ikke var sket i forbindelse med dosisøgningen.Det psykiatriske center havde alene tillagt klagen opsættende virkning for så vidt an·gik dosisøgningen fra 5 mg til 8 mg Serenase.Efter nævnets opfattelse var der tale om en samlet beslutning - om tvangsbehandlingmed tablet Serenase 5 mg, og således at medicineringen skulle justeres afhængig afeffekt og bivirkninger inden for sædvanligt doseringsområde - som det psykiatriskecenter kunne disponere indenfor. Ved en eventuel dosisøgning, der var afstemt eftereffekt og bivirkninger, og som skete inden for sædvanligt doseringsområde, skulle dersåledes ikke træffes en ny beslutning om tvangsbehandling, idet øgningen var inde·holdt i den initiale beslutning. Dette indebar, at en klage over dosisøgning inden forsædvanligt doseringsområde, måtte opfattes som en klage over den initiale beslutningom tvangsbehandling. Det fremgik i øvrigt af journalen, at patienten var i behandlingmed 5 mg Serenase på tvangsmæssig basis, og patienten udtalte på nævnsmødet, athan ville tage Serenase 5 mg dagligt, så længe han var indlagt, men ville ophøre her·med efter udskrivning.

Nævnet tog stilling til beslutningen om tvangsbehandling i sin helhed og godkendtedenne.Nævnet fandt, at klagen skulle have været tillagt opsættende virkning og kunne ikkegodkende den fortsatte tvangsbehandling med tablet 5 mg Serenase, der var foretagetefter beslutningen om dosisøgning til 8 mg Serenase.Nævnet lagde vægt på, at selv om en patient alene angiver at klage over dosisøgnin·gen, kunne dette ikke føre til, at det psykiatriske center fortsatte tvangsbehandlingmed initialdosering (in casu 5 mg Serenase dagligt), og kun tillagde dosisøgningen op·sættende virkning. Således måtte en påbegyndt tvangsbehandling afbrydes, også selvom der kun klages over dosisøgningen, idet klagen måtte anses for at have opsætten·de virkning for hele behandlingen.

En 23-årig kvinde, der led af en spiseforstyrrelse og en personlighedsforstyrrelse, ogsom gennem 10 år havde været i kontakt med det psykiatriske system, blev frivilligtindlagt på åben afdeling. Hun blev forsøgt behandlet gennem to måneder, men derskete ingen ændring i hendes fysiske tilstand, og hun blev på grund af et livstruendelavt P-kalium tal overflyttet til intensiv afdeling i henhold til en behandlingsdom. Hen·des vægt var 36,2 kilo og hun var urolig, forvirret, mager, afkræftet og uden syg·domsforståelse.Der blev efter overflytningen lagt en behandlingsplan, hvoraf det blandt andet fremgik,at patienten skulle have en fast vagt, der sad udenfor hendes dør med døren på klem,når hun var på sin stue. Vagten sad hos hende, når hun spiste, og i forbindelse medtoiletbesøg sad vagten hele tiden uden for døren med døren på klem og konstant øjen·kontakt med patienten.Det psykiatriske nævn godkendte på baggrund af ovennævnte beslutningen om per·sonlig skærmning efter psykiatrilovens § 18c.Sundhedsvæsenets Patientklagenævn ændrede efterfølgende Det Psykiatriske Patient·klagenævns afgørelse med henvisning til, at foranstaltningen faldt uden for psykiatri·lovens bestemmelse om personlig skærmning og derfor ikke var undergivet Det Psyki·atriske Patientklagenævns kompetence.Sundhedsvæsenets Patientklagenævn lagde vægt på, at foranstaltningen muliggjorde,at patienten kunne opholde sig bag en delvist lukket dør, og at hun derved havde etprivatliv. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn lagde endvidere ud fra en samlet vur·dering vægt på, at vagten kunne være tilbagetrukket, når hun færdedes på fællesom·råderne.Det følger af psykiatrilovens § 18 c, at personlig skærmning skal forstås som foran·staltninger, hvorved personalet konstant befinder sig i umiddelbar nærhed af patien·ten. Udtrykket ”umiddelbar nærhed” skal ifølge Indenrigs- og Sundhedsministeriet be·kendtgørelse nr. 1499 af 14. december 2006 § 28, stk. 2 fortolkes således, at patien·ten til stadighed er under opsyn, herunder ved badning og toiletbesøg således, at derer mulighed for hurtigst muligt at gribe ind over for patienten.Nævnet har en række bemærkninger til den afgørelse, som Sundhedsvæsenets Pa·tientklagenævn har truffet.Overlægen har, efter at sagen blev behandlet i Det Psykiatriske Patientklagenævn, op·lyst, at den faste vagt ”sad uden for patientens dør med døren på klem, når patientenopholdt sig på sin stue”. Overlægen havde samtidig oplyst, at ”man således respekte·rede, at patienten havde et vist privatliv”.Overlægen har endelig oplyst, ”at vagten godt kunne være trukket lidt tilbage, når pa·tienten var ude i miljøet, og at det formentlig er i forbindelse med patientens tid ude,at patienten har fået fat i slik mv., der efterfølgende blev fundet på patientens stue”.

Samtidig er det også oplyst, ”at der var tale om en fast vagt, der i forbindelse medbad og toilet sad uden for døren til badeværelset med denne på klem, men således atder hele tiden var øjenkontakt med patienten”. Forholdet blev af det psykiatriske cen·ter opfattet som en 24-timers-skærmning, og der blev udfyldt tvangsprotokol i over·ensstemmelse hermed.Når man i praksis nærmere skal fastlægge indholdet i skærmningsbestemmelsen, erbemærkninger til lovforslaget værdifulde. Ifølge § 18 c skal der være tale om perso·ner, der konstant befinder sig i umiddelbar nærhed af patienten.Ved ”umiddelbar nærhed” forstås ifølge bemærkningerne til loven, ”at patienten til sta·dighed er under opsyn, herunder ved toiletbesøg og badning, og at der hermed er mu·lighed for hurtig indgriben fra personalets side”.Det hedder videre i lovbemærkningerne, at ”Europarådets Komité til Forebyggelse afTortur mv. har anbefalet, at der udarbejdes nationale standarder for anvendelse afskærmning. Personlig skærmning på et meget højt niveau, hvor patienten f.eks. ikkekan foretage toiletbesøg alene, kan ud fra et lægefagligt synspunkt være nødvendigtf.eks. for at forebygge selvmord. Det er dog et betydeligt indgreb i den personlige in·tegritet. Hvis patienten ikke samtykker i denne del af behandlingen, og denne ikke erganske kortvarig, finder regeringen, at det bør lovfæstes, at der skal træffes en egent·lig beslutning om skærmning, og at der bør kunne klages over beslutningen, samt atindgrebet skal registreres i tvangsprotokollen og indberettes til Sundhedsstyrelsen”.Det Psykiatriske Patientklagenævn læser bemærkningerne som en tilkendegivelse af,at skærmningens intensitet er afgørende. Ud fra bemærkninger må det forhold, at pa·tienten ikke kan foretage toiletbesøg alene, siges at være en personlig skærmning pået meget højt niveau.Ud fra en objektiv vurdering mener nævnet, at ovennævnte overvågning med fastvagt har været meget intensiv, hvor der har været overvågning under toiletbesøg ogbadning, og der har iøvrigt været mulighed for hurtig indgriben fra personalets side.Nævnet er ligeledes tilbøjelig til at antage, at også patienten selv har opfattet skærm·ningen som særdeles intensiv. Det forhold, at stuedøren stod på klem, har patientennæppe opfattet som en respekt af et vist privatliv, når der umiddelbart udenfor be·fandt sig en fast vagt.Såvel ud fra en objektiv som en subjektiv vurdering, er det nævnets opfattelse, at denfaste vagt har været opfattet som en meget intensiv foranstaltning.Uanset dette vælger Sundhedsvæsenets Patientklagenævn at anlægge en snæver for·tolkning af psykiatrilovens § 18 e, hvilket efter nævnets opfattelse strider imod, atman fra lovgivers side betragter skærmningsbestemmelsen som en regel, der styrkerpatientens retsikkerhed (jf. p 22). Der henvises i lovbemærkningerne til, at der her·med etableres adgang til at klage til Det Psykiatriske Patientklagenævn med ankead·gang til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, samt at patienten i disse tilfælde får til·delt patientrådgiver. I øvrigt skal indgrebet registreres i tvangsprotokol og indberettestil Sundhedsstyrelsen.

Nævnet har i en række sager fundet anledning til at udtale kritik af, at de psykiatriskecentre havde overtrådt retsforskrifter, uden at dette i sig selv har kunnet medføre entilsidesættelse af den anvendte tvang. Nævnet har anvendt kritik, når nævnet har vur·deret, at det har været af betydning for patientens retssikkerhed, og når nævnet vur·derede, at kritikken kunne medvirke til at undgå gentagelser.For sent indkommet lægereklæringNævnet har i flere sager udtalt kritik af, at sagen, herunder lægeerklæringen var ind·kommet for sent i nævnet. Nævnet har i sin praksis fastsat fristen for fremsendelse afsager til nævnet til maksimalt 5 hverdage. Fristen er fastlagt på baggrund af psykia·trilovens § 36, hvoraf det fremgår, at sygehusmyndigheden er forpligtet til at fremsen·de sagens akter herunder lægeerklæring til Det Psykiatriske Patientklagenævn, og tilpunkt 11 i vejledning nr. 122 af 14. december 2006, hvoraf det fremgår, at lægeer·klæringen skal fremsendes ”hurtigst muligt”.Hurtig fremsendelse til nævnet er særligt vigtigt i sager om tvangsbehandling med op·sættende virkning. I disse sager er det således forventningen, at klagen ekspedereshurtigere end de anførte maksimalt 5 hverdage, hvis der er behov herfor set i relationtil de givne indsendelsesfrister.I en sag var klagen afleveret til sygehusmyndigheden om mandagen. Torsdag kl. 11var der frist for fremsendelse til nævnet af sager til behandling den følgende onsdag.Nævnet kritiserede, at sagen, herunder lægeerklæringen ikke var fremsendt til nævnetsåledes, at den var nævnet i hænde torsdag kl. 11.I en anden sag var klagebrevet stilet til en navngiven overlæge på afdelingen. Da denpågældende overlæge var på ferie blev brevet først åbnet, da overlægen var tilbage påarbejde 14 dage senere. Nævnet kritiserede proceduren. Sagen gav anledning til atPatientklagenævnet fremsendte et brev til Region Hovedstadens Psykiatri om opstram·ning af procedurerne for aflevering og modtagelse af klager jf. afsnit 2.

Kritik af overlægens manglende underskrift på lægeerklæringenDet fremgår af punkt 11 i vejledning nr. 122 af 14. december 2006, at lægeerklærin·gen skal være underskrevet af overlægen.Nævnet fandt i to sager anledning til at kritisere, at lægeerklæringen var fremsendtuden overlægens underskrift.En overlæge anførte, at et krav om overlægeunderskrift i nogle tilfælde kunne medføreat lægeerklæringen – af praktiske årsager – først blev fremsendt efter deadline forindsendelse af lægeerklæringer. Det blev over for overlægen tilkendegivet, at nævnet isådanne situationer accepterede, at en anden underskrev overlægeerklæringen, nårdet skete efter bemyndigelse fra overlægen og dermed på overlægens vegne.Kritik af for sen udlevering af sagsmateriale til patientNævnet havde i en sag fremsendt sagens materiale som såvel brev som fax den 19. imåneden. Nævnet udtalte kritik af, at patienten først fik materialet udleveret den 24. imåneden – dagen inden nævnsmødets afholdelse.Nævnet er i nævnsmøder blevet mødt med en påstand fra patienten om, at vedkom·mende ikke havde modtaget mødematerialet. Nævnet tillægger det afgørende betyd·ning, at patienten inden nævnsmødet har modtaget og gennemlæst sagens akter oghelst også drøftet indholdet med sin patientrådgiver. For i videst muligt omfang af eli·minere denne påstand fremsender nævnet derfor materialet både med posten og medfax.Kritik af manglende overholdelse af pligten til at føre tvangsprotokolNævnet har i adskillige sager i 2008 konstateret, at oplysninger om anvendelse aftvang ikke var anført i tvangsprotokollen. Dette har medført kritik.Nævnet henleder opmærksomheden på psykiatrilovens § 20, hvoraf det fremgår, atoplysning om enhver anvendelse af tvang, jf. §§ 5- 10 a, 12 og 13, 14- 17 a og 18 asamt § 18 c, stk. 2, der uafbrudt varer mere end 24 timer, og § 18 e, skal tilføres af·delingens tvangsprotokol med angivelse af indgrebets nærmere indhold og begrun·delse. Det samme gælder enhver ordination efter § 18.Kritik af mangelfuld eller manglende journalføringNævnet bemærker, at de psykiatriske centre ud over de særlige regler om tvangspro·tokoller og skriftlig forudgående oplysning om anvendelse af tvang, der fremgår afpsykiatriloven, også er omfattet af den almindelige pligt til at føre journal efter jour·nalføringsbekendtgørelsen (Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr.1373 af 12. december 2006). Det er således ikke nok, at anvendelse af tvang fremgåraf tvangsprotokollen. Det skal også uddybes i journalen.Nævnet har i flere sager kritiseret, at overlægens godkendelse af beslutningen omanvendelse af tvang ikke fremgik af journalen, men alene af tvangsprotokollen.

Nævnet fandt i en sag, at manglende journalføring og manglende udfyldelse af tvangs·protokol om overlægens godkendelse medførte, at en tvangsindlæggelse måtte ansesfor ulovlig, idet det så ikke var godtgjort over for nævnet, at den faktisk havde fundetsted, således som foreskrevet i psykiatriloven.Nævnet fandt i en sag, at det var kritisabelt, at ophøret af en tvangsfiksering alenefremgik af sygeplejerskekardex og ikke af journalen eller tvangsprotokollen.Kritik af for sen eller manglende overlægegodkendelseDet fremgår af psykiatrilovens § 4 a, at overlægen ”snarest muligt” skal tage stilling tilen beslutning om frihedsberøvelse truffet i overlægens fravær. Nævnet har i sin prak·sis fastlagt fristen til maksimalt 2 dage efter, at beslutningen er truffet, idet det skalunderstreges, at kompetencen til at træffe beslutningen i loven er henlagt til over·lægen, og at dette udgør en retssikkerhedsgaranti for patienten.Nævnet har i en række sager kritiseret, at godkendelsen er sket for sent. Nævnet eropmærksom på, at lovforslaget af nogle læses som om der i særlige tilfælde gælder enlempelig praksis for overlægens efterfølgende godkendelse. I bemærkningerne anføressåledes, at ” overlægen skal tage stilling hurtigst muligt efter, at overlægen igen ermødt på det psykiatriske center”. Dette udsagn udlægges af nogle på den måde, atoverlægen, der tager på påskeferie onsdagen før skærtorsdag, kan vente med at god·kende en tvangsindlæggelse, der eksempelvis finder sted skærtorsdag, indtil over·lægen er tilbage på det psykiatriske center tirsdagen efter påske.Nævnet er ikke enig i denne fortolkning, der efter nævnets opfattelse er retssik·kerhedsmæssigt betænkelig. Når kompetencen er henlagt til overlægen, er det en klarindikation af indgrebets intensitet. Samtidig må det bemærkes, at ovennævnte eksem·pel ikke direkte er anført i lovbemærkningerne. Her er der nævnt det tilfælde, hvor enpatient indlægges om natten med henblik på tvangsindlæggelse, og der ikke er mulig·hed for at forelægge spørgsmålet om tvangsindlæggelse telefonisk for overlægen.I den situation forudsættes overlægen efter lovbemærkningerne snarest at skulle tagestilling til beslutningen om tvangsindlæggelsen - hvilket er noget andet end den oven·nævnte udvidede fortolkning.Nævnet mener, at der af hensyn til sagens karakter, skal anlægges en indskrænkendefortolkning. Nævnet blev ved sidste årsmøde i 2008 af inspektionschef hos Folketin·gets Ombudsmand Lennart Frandsen bekræftet i denne opfattelse. Lennart Frandsengav udtryk for, at et telefonisk indhentet samtykke var gyldigt. Herefter er det efternævnets opfattelse tydeligt, at en udvidende fortolkning af lovbemærkningerne eruholdbar. Nævnet skal opfordre til, at det ved en lovrevision i bemærkningerne skeren vis form for præcisering af den tidsmæssige udstrækning af bestemmelsen i psykia·trilovens § 4a.Nævnet har endvidere i en række sager ikke kunnet konstatere, at godkendelsen fak·tisk havde fundet sted, og har på den baggrund kendt frihedsberøvelsen ulovlig i enperiode, indtil der var foretaget en fornyet revurdering, som var godkendt af over·lægen.

Kritik af beskikkelse af forskellige patientrådgivereDet fremgår af bekendtgørelse nr. 1495 af 14. december 2006 § 5, stk. 1, at hvis enpatient tidligere under en indlæggelse har haft beskikket en patientrådgiver, skal den·ne patientrådgiver i almindelighed beskikkes.Nævnet udtalte i en sag kritik af, at et psykiatrisk center i forbindelse med tvangstil·bageholdelser havde beskikket tre forskellige patientrådgivere.Kritik af for sen beskikkelse af patientrådgiverDet fremgår af bekendtgørelse nr. 1495 af 14. december 2006 § 4, stk. 1, at vedtvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse skal beskikkelse af en patientrådgiver skei forbindelse med,at frihedsberøvelsen iværksættesNævnet har i en sag fundet anledning til at udtale kritik af, at der først var beskikketen patientrådgiver dagen efter, at frihedsberøvelsen var iværksat.

Antal sager...................................................................................................4Sagernes fordeling i 2007 og 2008 på de psykiatriske centre.......................4Ændringer i optageområder pr. 1. februar 2008...........................................4Ændringer i optageområder pr. 1. oktober 2008...........................................5Antal af sager i nævnet de seneste fire år.....................................................5Patientklagenævnets gennemsnitlige sagsbehandlingstid de seneste to år...5Samlet antal møder i de seneste fire år........................................................6Mødernes fordeling i 2007 og 2008...............................................................7Mødedeltagelse for læger.............................................................................8Mødedeltagelse for patienter........................................................................9Mødedeltagelse for patientrådgivere / bistandsværger..............................10Afgørelsernes udfald .................................................................................12Afgørelsernes udfald og omgørelsesprocenten...........................................12Klager over Patientklagenævnets afgørelser...............................................13Anke til domstolene....................................................................................14

Vedr, udkast til årsberetning 2008fra Det Psykiatriske Patientklagenævn vedStatsforvaltningen HovedstadenRegion Hovedstadens Psykiatri har modtaget det udarbejdede udkast til årsberetning2008 fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Hovedstaden.Det er Region Hovedstadens Psykiatris vurdering, at anvendelse af tvang i psykiatrienskal begrænses mest muligt, men at anvendelsen af tvang samtidig er nødvendig. Denseneste revision af psykiatriloven repræsenterer en god balance mellem hensynet til pa·tienten og dennes retssikkerhed samt muligheden for at udøve lovgivningens be·stemmelser og intentioner i den kliniske praksis på de psykiatriske centre. Region Ho·vedstadens Psykiatri vurderer i den forbindelse ikke, at der er behov for en skærpelseaf lovgivningen. Der er derimod brug for, at den gældende lovgivning overholdes, ogat den kliniske praksis løbende kvalitetsudvikles med henblik påatreducere brugen aftvang.Årsberetningen er en god anledning til en overordnet drøftelse af praksis, eventuelle pro·blemstillinger samt dilemmaer i forbindelse med overholdelse af psykiatriloven på depsykiatriske centre, og den giver et godt overblik over afgørelser og mødestatistikmv.Region Hovedstadens Psykiatri finder dog, at udkast til årsberetning 2008 giver anled·ning til en række principielle kommentarer, idet Det Psykiatriske Patientklagenævn iudkast til årsberetning 2008 på flere områder lægger op til en skærpelse af praksis.Region Hovedstadens Psykiatri har også haft lejlighed til at kommentere udkast til års·beretning 2008 for Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen Sjælland.Heri udtrykkes der ikke behov for skærpelse af praksis. Denne forskel de lokale psykiatri·ske patientklagenævn imellem giver anledning til eftertanke.Særligt finder Region Hovedstadens Psykiatri det problematisk, at Det Psykiatriske Pa·tientklagenævn ønsker at ændre praksis, så kritikpunkterne i Europarådets Tortur·komités rapport følges. Der er udtalt forskel på psykiatri-kulturen de europæiske landeimellem, dels hvad angår fortolkning af lovgivning samt former for tilladt tvang.

Sundhedsstyrelsen har på baggrund af kritikken i Europarådets Torturkomités rapportigangsat en undersøgelse, der sammenligner brugen af tvang i de lande, vi normaltsammenligner os med. Region Hovedstadens Psykiatri foreslår en drøftelse af resulta·tet heraf, når dette foreligger i efteråret. Såfremt praksis på området skal ændres, er detRegion Hovedstadens Psykiatris opfattelse, at det skal ske på landsplan ved en beslut·ning truffet af de centrale sundhedsmyndigheder.Region Hovedstadens Psykiatri har følgende konkrete bemærkninger til udkast til års·beretningen 2008:Indledningsvis skal det bemærkes, at hverken Børne- og Ungdomspsykiatrisk CenterHillerød eller Psykoterapeutisk Center Stolpegård ikke umiddelbart ses atfremgå,hverken under forordet på side 1 eller senere i statistikken. (Psykoterapeutisk CenterStolpegård har til orientering ikke anvendt tvang). Det skal i forlængelse heraf anføres,at der således ikke er 13, men 15 psykiatriske centre i Statsforvaltningen Hovedsta·dens område.Langvarige fikseringerDer fastsættes ikke i psykiatriloven en absolut tidsgrænse for varigheden af tvangsfik·seringer, og det er endvidere ikke defineret, hvilken tidsmæssig udstrækning der kanfalde ind under betegnelsen "langvarige fikseringer". Det Psykiatriske Patientklage-nævn henviser i denne forbindelse til Europarådets Torturkomités rapport som for·tolkningsbidrag. Det bør her understreges, at udtalelser i en sådan rapport ikke har el·ler bør have nogen direkte og umiddelbar retsvirkning i Danmark. Region Hovedsta·dens Psykiatri er af den opfattelse, at såfremt der skal ske en stramning af praksis, skalen sådan ske på landsplan og på baggrundalen beslutning truffet af de centrale sund·hedsmyndigheder.48 timers reglenDet anføres i udkast til årsberetning 2008, at Det Psykiatriske Patientklagenævn i for·bindelse med tvangsfikseringer i længere tid end 48 timer ser et problem i vurdering fo·retaget af sideordnede læger. Det bør her tilføjes, at læger ansat i psykiatrien i lighedmed læger ansat i andre specialer konfererer med sideordnede læger og indhenter dis·ses uvildige vurderinger som en naturlig del af det kliniske arbejde. Region Hovedsta·dens Psykiatri er af den opfattelse, at Det Psykiatriske Patientklagenævn Iægger op tilen skærpelse af praksis. Det skal understreges, at Region Hovedstadens Psykiatris læ·ger er bekendtemedforvaltningslovens regler om inhabilitet, og der ses ikke at værenoget konkret grundlag for en yderligere skærpelse og dermed ændring af nuværendepraksis. Region Hovedstadens Psykiatri skal også her fastholde, at en ændring af prak·sis kræver en lovændring, således at ændringen bliver gældende på landsplan og påbaggrund af en beslutning truffet af de centrale sundhedsmyndigheder.Det Psykiatriske Patientklagenævn nævner i udkast til årsberetning 2008 endvidere detspørgsmål, hvorvidt 48-timers vurderingen bør "gentages" på et senere tidspunkt. Re-

Omfanget af Det Psykiatriske Patientklagenævns kompetenceDet anføres i udkast til årsberetning 2008, at Det Psykiatriske Patientklagenævn sersig kompetente til i konkrete sager at kunne vurdere og træffe afgørelse vedr. dosissamt antal præparater ved tvangsbehandling. Region Hovedstadens Psykiatri skal med hen·visning til såvel bekendtgørelsen om forretningsorden for de psykiatriske patient- klage·nævn samt Sundhedsvæsenets Patientklagenævns praksis med hjemvisning af sådannesager afvise denne kompetenceudvidelse, der står ulovhjemlet hen. De psykiatriske pa·tientklagenævns afgørelser kan enten indeholde en godkendelse eller en tilsidesættelseaf en beslutning. En doseringsbeslutning vil altid bero på en konkret lægefaglig vur·dering foretaget af den behandlende psykiatriske overlæge, og beslutningen vil altidvære truffet på baggrund af overvejelser vedrørende den enkelte patient. Medicinhånd·bogen er alene ment som en generel vejledning for lægen, da medicinhåndbogen ikke in·deholder doserings- samt præparatforslag baseret på den enkelte patients konkrete situa·tion. Et nævn uden psykiatrisk fagkundskab kan ikke selv foretage en sådan vur·dering. Såfremt der skal ske kompetenceudvidelse for Det Psykiatriske Patientklage·nævn, skal dette ske på landsplan og på baggrund af en beslutning truffet af de cen·trale sundhedsmyndigheder.Det bør i den forbindelse anføres, at de behandlende psykiatriske overlæger kenderden enkelte patient, mens Det Psykiatriske Patientklagenævn på møderne alene ople·ver et øjebliksbillede af patienten. Med henblik på at vurdere om patienten på tids·punktet for mødet er tvangstilbageholdelig, er Region Hovedstadens Psykiatri af den op·fattelse, at nævnet ikke på denne spinkle baggrund har belæg for at vurdere en patientstilstand. Den psykiatriske overlæges indgående og langvarige kendskab til patientenmuliggør en stillingtagen til, om patientens fremtræden på nævnsmødet er repræ·sentativ og troværdig, og den psykiatriske overlæges sygdomskendskab bør tillægges be·tydning ved nævnets vurdering af patientens psykopatologi, behandlingsbehov, far·lighed og reaktionsmønster. Formålet, med at overlægen i psykiatrilovens § 10, stk.3har 24 timer (og 48 timer ved anmodning om udskrivning inden det første døgn efter ind·læggelse) til at vurdere, om patienten er tvangstilbageholdelig, er netop, at vurderingenskal foretages på baggrund af en længerevarende observation indeholdende en helheds·vurdering og ikke et øjebliksbillede. Det Psykiatriske Patientklagenævn bør af hensyntil den enkelte patient udvise stor forsigtighed med at foretage selvstændigevurderinger af patienten på baggrund af dennes tilstand på tidspunktet for aflholdelse afnævnsmødet som sket i afgørelsen nævnt nederst s. 29 i udkast til årsberetning 2008.

Region Hovedstadens Psykiatri skal her henlede opmærksomheden på hensynet til pa·tienten. Det er vigtigt, at nævnsmoderne bliver afholdt på en taktfuld måde, således at pa·tienten ikke føler sig unødigt krænket. Det forhold vil i mange situationer afholde dendeltagende læge fra at gå i rette med patientens udsagn på nævnsmodet. Som tidligerenævnt er overlægens vurdering baseret på et længerevarende kendskab til patienten,hvilket afspejles i indhold og konklusion i den speciallægeerldæring, der er udarbejdet tilformålet. For at sikre at nævnet forudsætninger for at træffe en afgørelse er optimale, erdet Region Hovedstadens Psykiatris vurdering, at speciallægeerklæringernes indholdbør tillægges betydelig vægt.Dokumentation af motivationsperiode i forbindelse med tvangsbehandlingDet Psykiatriske Patientklagenævn behandler under "Afsnit III - principielle Afgørel·ser" mindste middels princip i relation til vurdering af motivationstid, når patienten ertvangsfikseret. Region Hovedstadens Psykiatri skal i den forbindelse gøre opmærksompå, at der i disse situationer i hver enkelt sag sker afvejning af det etiske dilemma omen respektfuld behandling, herunder muligheden for forkortelse af motivationsperiodefor tvangsbehandling ved tvangsfikserede patienter, hvis det vurderes, at det kan ned·bringe længden af tvangsfikseringen.Region Hovedstadens Psykiatri ønsker her at henlede opmærksomheden på, at der udover psykiatrilovens passus om at give patienten passende betænkningstid ikke lov·mæssigt stilles krav til varighed eller dokumentation for motivation af patienten. Re·gion Hovedstadens Psykiatri skal i den forbindelse henstille til at Det Psykiatriske Pa·tientklagenævn lægger overlægens udsagn om dokumentationsbehov og -omfang tilgrund for deres vurdering.Det Psykiatriske Patientklagenævn problematiserer desuden i udkast til årsberetning2008 de tilfælde, hvor motivationsperiode i forbindelse med tvangsbehandling alene er do·kumenteret i elektronisk journal. Region Hovedstadens Psykiatri skal hertil anføre, atdokumentationsforpligtelsen er overholdt ved elektronisk journalføring, såfremt patientsamt patientklagenævn kan få udskrift heraf ved behov. Det erkendes, at der har væretet regionalt problem vedr. muligheden for print af elektroniske journaler, men detteproblem er nu løst.Region Hovedstadens Psykiatri ser i forlængelse af ovennævnte behov for at påpege.at begrebet "patientjournal" er én journal, omfattende bl.a. sygeplejekardex, medicin·journal m.m. Dette er i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen, og påbaggrund heraf finder Region Hovedstadens Psykiatri hverken opfattelsen nederst s.35 korrekt eller kritikken i afgørelsen nederst s.52 i udkast til årsberetning 2008 beret·tiget.Afsluttende bemærkningerDet kan til orientering oplyses, at det er besluttet, at samtlige psykiatriske centre i Re·gion Hovedstadens Psykiatri skal afholde årlige dialogmøder med de til det enkelte

center tilknyttede patientrådgivere. De psykiatriske centre er blevet oplyst om, at Det Psy·kiatriske Patientklagenævn gerne deltager i disse møder.Det Psykiatriske Patientklagenævn stiller spørgsmål ved, om Sundhedsvæsenets Pati·entklagenævns stramme praksis vedrørende tvangsbehandling med depotmedicin er ioverensstemmelse med lovens intentioner, hvilket Region Hovedstadens Psykiatri til·slutter sig.Vedrørende forsvundne og meget forsinkede patientklager kan Region HovedstadensPsykiatri bekræfte, at samtlige psykiatriske centre udarbejder en lokal vejledning forfremgangsmåde ved behandling af klager til Det Psykiatriske Patientklagenævn, hvil·ket forventes at føre til en væsentlig reduktion af problemet.Udkast til årsberetning 2008 fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvalt·ningen Hovedstaden er som indledningsvist nævnt en velkommen opdateret gennem·gang af en række vanskelige behandlingssituationer, hvor den optimale løsning er van·skelig at opnå. Dette bekræfter, at der er behov for en tilbagevendende kontakt mellemDet Psykiatriske Patientklagenævn og Region Hovedstadens Psykiatri. Det kunne idenne forbindelse være ønskeligt med halvårlige møder, hvor der kunne være lejlig·hed til at drøfte konkrete sager og praksis. Møder med sådanne drøftelser mellem de psy·kiatriske patientklagenævn og Sundhedsvæsenets Patientklagenævn er ligeledes ønske·lige.Det skal afslutningsvis understreges, at ovennævnte kommentarer er fremkommet påbaggrund af drøftelser med de 15 psykiatriske centre i Region Hovedstadens Psykiatri,der henhører under Statsforvaltningen Hovedstaden. Region Hovedstadens Psykiatriser frem til at deltage i årsmødet 2009 den 20. april 2009 og herefter til at modtage den en·delige årsberetning for 2008.