Notat om konsekvenser af EF-domstolens afgørelser om patienters fri adgang til sundhedsydelser i andre EU-/EØS-lande.

 

Resume:

Efter EF-domstolens seneste afgørelser må alle ydelser i den danske sundhedslovgivning anses for tjenesteydelser i EF-traktatens forstand, dog ikke med den virkning, at alle ydelser er undergivet traktatens bestemmelse om fri udveksling, således at danske sikrede frit kan søge disse ydelser med offentligt tilskud i andre EU-/EØS-lande.

 

For så vidt angår hospitalsbehandling har domstolen godkendt den nederlandske ordning om et krav om forhåndsgodkendelse, som forudsætning for at kunne opnå offentligt tilskud til hospitalsbehandling, der søges uden for landets grænser. Den danske sygehuslovgivning vurderes at leve op til de kriterier for en tilladelsesordning, som domstolen forudsætter iagttaget.

 

Visse danske sundhedsydelser kan ifølge deres natur ikke leveres uden for landets grænser (hjemmesygepleje, kommunal omsorgstandpleje, amtstandpleje og amtsspecialtandpleje) og anses ikke for undergivet den frie udveksling med den virkning, at borgerne frit kan søge ydelserne i udlandet.

 

For andre ydelser kan der fremføres hensyn til myndighedsudøvelse (forebyggende sundhedsordninger for børn) eller til bevarelse af et tilstrækkeligt kvalificeret behandlingstilbud i Danmark (højt specialiseret tandbehandling af børn og unge), som retfærdiggørende grundlag for at ydelserne ikke kan søges i andre lande.

 

For en række ydelser (gratis vaccination mod visse sygdomme, kommunal børnetandpleje, støtte til tandproteser og særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, forebyggende helbredsundersøgelser hos en læge ved graviditet og svangerskabsforebyggelse, alle ydelser i sygesikringsloven, der er tjenesteydelser, bortset fra almen lægehjælp til gruppe 1-sikrede) kan der imidlertid ikke fremføres særlige hensyn, der kan retfærdiggøre, at danske sikrede ikke frit kan søge ydelserne med offentligt tilskud hos leverandører i andre EU-/EØS-lande. Gældende dansk lovgivning hjemler imidlertid ikke mulighed herfor, idet alene visse former for tandbehandling og fysioterapi, kiropraktik, samt almen og speciallægebehandling til gruppe 2 sikrede, efter den gældende sygesikringslovgivning frit kan søges med tilskud i andre EU-/EØS-lande.

 

Særlig for så vidt angår almen lægebehandling bemærkes, at af hensyn til bevarelse af det danske egen læge/familieprincip peges på muligheden for valg af sikringsgruppe 2, såfremt en sikret ønsker mulighed for frit valg af almen læge i Danmark eller i andre EU-/EØS-lande.

 

For at lette denne valgmulighed, bør borgernes mulighed for skift mellem sikringsgruppe 1 og 2 dog gøres mere fleksibel.

 

 

1. Indledning om samlesagen Müller-Fauré og Van Riet (C-385/99)

EF-domstolen har i maj 2003 truffet afgørelse i en sag om, hvorvidt den nederlandske lovgivning om refusion af udgifter til sygebehandling i udlandet er i overensstemmelse med EF-traktatens bestemmelser om fri udveksling af tjenesteydelser. De konkrete sager vedrørte refusion af udgifter til ikke akut tandbehandling i Tyskland og til lægebehandling i Belgien både i og uden for hospitalssektoren, modtaget uden forhåndsgodkendelse fra patientens hjemlige sygekasse.

 

EF-domstolen fastslår (igen), at lægelig virksomhed både i og uden for hospitalssektoren er tjenesteydelser i traktatens forstand (nu traktatens artikel 50 tidligere artikel 60), og at dette også omfatter offentlige sikringsordninger, hvor sundhedsydelser (naturalydelser) stilles gratis til rådighed for sikrede hos ydere med overenskomst (præmis 39).

 

Et krav om forhåndsgodkendelse fra patientens hjemlige sygekasse, som forudsætning for at få dækket udgifter til planlagt behandling i udlandet, anses at være en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser (præmis 44). EF-domstolen anerkender imidlertid, at visse objektive hensyn kan retfærdiggøre en begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser, nemlig:

 

• Beskyttelse af folkesundheden, dvs. opretholdelse af et stabilt læge og hospitalsvæsen, som alle har adgang til og som bidrager til et højt niveau for beskyttelse af sundheden ved opretholdelse af behandlingsmuligheder eller en lægelige kompetence pÃ¥ det nationale omrÃ¥de (præmis 67)
• Risikoen for et alvorligt indgreb i sundhedsvæsenets økonomiske balance, sÃ¥fremt det overordnede niveau for beskyttelse af den offentlige sundhed pÃ¥virkes (præmis 73)

 

Ved efterprøvelse af disse hensyn sondrer EF-domstolen mellem behandling i og udenfor hospitalsvæsenet. Domstolen bemærker dog, at det kan være vanskeligt at sondre mellem hospitalsydelser og ydelser, der ikke er hospitalsydelser, og navnlig vil behandlinger, der ydes i hospitalsregi, men som også kan udføres af en læge i praksis eller på et lægecenter, kunne sidestilles med ydelser, der ikke er hospitalsydelser (præmis 75). Dette har imidlertid ikke været et stridspunkt i den forelagte sag.

 

EF-domstolen anfører, at regler om forhåndsgodkendelse skal være proportionale i forhold til formålene, og en forhåndsgodkendelse skal bygge på objektive og på forhånd godkendte kriterier (præmis 85).

 

For så vidt angår ydelser i hospitalssektoren godkender EF-domstolen de nederlandske kriterier, der bygger på, at en tilladelse til behandling i udlandet alene afslås, når tilsvarende behandling med samme virkning for patienten rettidigt kan ydes af et hospital, som sygekassen har overenskomst med (præmis 89). Et afslag, der alene er begrundet i det forhold, at der normalt er ventelister til behandling i det pågældende land, kan imidlertid ikke anses for en gyldig begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser. Hver ansøgning må vurderes konkret, bl.a. under hensyn til patientens sygehistorie, smerter og handicap, der eksempelvis kan gøre det umuligt/vanskeligt at udøve et erhverv (præmis 92).

 

For så vidt angår ydelser uden for hospitalssektoren, fastslår EF-domstolen, at der ikke er fremført argumenter om, at en afskaffelse af forhåndsgodkendelsen vil resultere i, at patienter - på trods af sproglige barrierer, geografisk afstand, udgifter til ophold i udlandet m.m. - i stort tal vil søge behandling i udlandet, og dermed føre til en alvorlig økonomisk belastning af det nederlandske sundhedsvæsen. Når bortses fra akut sygebehandling ydes behandling i udlandet primært i grænseregionerne, hvor Nederlandene netop har indgået overenskomster med udenlandske læger (præmisserne 93-97).

 

Flere lande har fremhævet medlemsstaternes ret til selv at bestemme hvilket sikringssystem man ønsker og har anført, at ophævelsen af kravet om forhåndstilladelse vil være en trussel mod den overenskomstbaserede naturalydelsesordning, som man har valgt bl.a. i Nederlandene. 

 

EF-domstolen har hertil anført, at medlemsstaterne selv har retten til at udforme deres sikringssystem. Men gennemførelsen af de grundlæggende friheder, der er garanteret i traktaten, forpligter medlemsstaterne til at foretage visse tilpasninger af deres nationale sikringsordninger. Og kravet om forhåndstilladelse hindrer patienten i at kunne vælge en udbyder af lægelige ydelser i en anden medlemsstat end den, hvor han er forsikret (præmis 100).

 

EF-domstolen afviser, at afskaffelsen af kravet om forhåndstilladelse vil være et indgreb i det, der særligt kendetegner sundhedsvæsenet i Nederlandene. EF-domstolen begrunder dette med (præmisserne 105-107)

 

at medlemsstater, der har et sundhedsvæsen baseret på en naturalydelsesordning, allerede i forbindelse med anvendelse af reglerne i EF-forordning 1408/71 om koordinering af sociale sikringsordninger, er forpligtet til at have mekanismer til (efterfølgende) refusion af udgifter til sundhedsydelser,

at forsikrede alene har ret til refusion af udgifter til behandlinger modtaget i udlandet, i henhold til de takster og betingelser for behandlingen, som gælder i hjemlandet,

at medlemsstater med et sundhedsvæsen baseret på en naturalydelsesordning selv må fastsætte, hvor stort et beløb der kan refunderes patienter, der har søgt behandling i udlandet, forudsat at beløbene fastsættes på grundlag af objektive, ikke diskriminerende og gennemskuelige kriterier.

 

EF-domstolen konkluderer herefter, at den nederlandske lovgivning - m.h.t. godtgørelse af udgifter til behandling på et hospital i udlandet, der ikke har overenskomst med patientens hjemlige sygekasse og som er betinget af en forhåndstilladelse - er i overensstemmelse med EF-traktatens regler om fri udveksling af tjenesteydelser. Dog under forudsætning af, at tilladelsen udstedes når behandling i udlandet er nødvendig ud fra lægelige hensyn, og afslag alene gives, når tilsvarende behandling kan ydes rettidigt på et hospital, som har overenskomst med patientens hjemlige sygekasse.

 

Omvendt er en lovgivning som den nederlandske, der gør godtgørelse af udgifter til behandling uden for hospitalssektoren i udlandet ved personer eller institutioner, der ikke har overenskomst med patientens hjemlige sygekasse betinget af en forhåndstilladelse, ikke i overensstemmelse med traktatens bestemmelser om fri udveksling af tjenesteydelser. Proportionalitetskravet er efter EF-domstolens mening ikke opfyldt. Dette gælder også selvom den pågældende lovgivning består i en naturalydelsesordning, der omfatter ydelse af behandling, men ikke refusion af udgifter til behandling.

 

2. Hidtidig dansk tolkning.

En analyse af konsekvenserne af EF-domstolens afgørelser vedr. fri udveksling af tjenesteydelser på sundhedsområdet, har tidligere været foretaget i forbindelse med EF-domstolens afgørelse i de såkaldte Decker/Kohll-sager[1].

 

Ved analysen blev det forudsat, at en tjenesteydelse i EF-traktatens forstand skulle forstås som en ydelse, der udføres med fortjeneste for øje, og hvor den sikrede afholder mere end halvdelen af udgifterne til den tilskudsberettigede ydelse. Vurderingen var derfor, at en række danske sundhedsydelser, bl.a. de vederlagsfrie ydelser, ikke faldt ind under EF-traktatens regler om tjenesteydelsernes frie bevægelighed.

 

M.ht. ydelser under den offentlige sygesikring afholdt sikrede imidlertid mere end halvdelen af udgiften til flere af de tilskudsberettigede ydelser, altså betalte mere end 50% af udgiften til en ydelse, når den blev søgt i Danmark.

 

Der kunne efter den daværende lovgivning alene ydes tilskud til ydelser, der blev søgt i Danmark. Der kunne imidlertid ikke fremføres vægtige økonomiske eller almene hensyn, som kunne retfærdiggøre denne begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser for så vidt angik de sygesikringsydelser, der blev anset for at falde under tjenesteydelsesbegrebet.

 

Sygesikringsloven blev derfor ændret, således at der kan gives tilskud til ydelser, som falder under den angivne forståelse, også når ydelserne leveres i et andet EU-/EØS-land. De omfattede sygesikringsydelser er følgende:

 

1)      Tandeftersyn og tandbehandling

2)      Fysioterapeutisk behandling

3)      Kiropraktisk behandling

4)      Almen lægehjælp til gruppe 2-sikrede

5)      Speciallægehjælp til gruppe 2-sikrede

 

Tilskud er betinget af, at behandleren i et andet EU-/EØS-land er tilsluttet en offentlig autorisationsordning. Det er ikke et krav, at den pågældende behandler er tilsluttet en godkendt overenskomst med Sygesikringens Forhandlingsudvalg (SFU). De nærmere vilkår er fastlagt i bekendtgørelse nr. 536 af 15. juni 2000.

 

Med den nye dom er der anledning til at revurdere, om den hidtidige danske tolkning af EF-traktatens tjenesteydelsesbegreb set i forhold til de danske sundhedsydelser fortsat holder.

 

3. EF-traktatens tjenesteydelsesbegreb  

Som anført i dommens præmis 38, 39 og 103 betragtes lægelig virksomhed som hørende under traktatens tjenesteydelsesbegreb, uden at der skal sondres mellem ydelser inden for eller uden for hospitalssektoren. Og en ydelse ændrer ikke karakter af tjenesteydelse, afhængig af om udgifterne til ydelsen godtgøres (refunderes) eller er omfattet af en ordning med overenskomstbaserede naturalydelser. EF-domstolen har endnu ikke haft lejlighed til at tage stilling til, om det også gælder, hvor det offentlige selv driver sygehusene og kun yder behandling dér, så der aldrig sker nogen betaling mellem to parter.   

 

Ovennævnte danske forståelse af traktatens tjenesteydelsesbegreb kan herefter ikke fastholdes.

 

Det må derfor afklares

a)      hvilke danske sundhedsydelser, der herefter mÃ¥ betragtes som omfattet af traktatens tjenesteydelsesbegreb,

b)      om der gælder nogen territorial begrænsning for ydelse af tilskud/dækning af udgifter til disse ydelser, og

c)      hvorvidt der for ydelser, der ikke frit kan søges med offentligt tilskud/refusion i andre EU-/EØS-lande, kan fremføres hensyn, der kan retfærdiggøre en begrænsning af den fri udveksling af tjenesteydelser, og

d)      om hindrende foranstaltninger samtidig er proportionale, dvs. ikke overskrider hvad der er objektivt nødvendigt for at opfylde et givent formÃ¥l, og om samme resultat ikke kan nÃ¥s ved hjælp af mindre indgribende regler.

 

I konsekvens af EF-domstolens seneste afgørelse, bør afklaringen af disse spørgsmål foretages særskilt for så vidt angår sygehusbehandling og behandling uden for sygehussektoren.

 

4. Danske sundhedsydelser

4.1. Sygehusbehandling

Sygehusbehandling efter loven om sygehusvæsenet må allerede efter den tidligere såkaldte Smits-Peerboom-dom[2] betragtes som hørende under traktatens tjenesteydelsesbegreb. EF-domstolen anerkender imidlertid, at visse hensyn kan retfærdiggøre et krav om en forhåndstilladelse, der skal søges for at kunne få refunderet udgifter til sygehusbehandling, der søges i et andet EU-/EØS-land.

 

Domstolen bemærker, at det kan være vanskeligt at fastlægge, hvad der må betragtes som hospitalsbehandling, men domstolen kommer ikke i den konkrete sag ind på en nærmere afgrænsning.

 

Den nye dom føjer dermed ikke meget nyt til, måske bortset fra, at det i dommens formuleringer mere og mere fremstår som om ”rettidig behandling” ikke kun er et nederlandsk kriterium, som EF-domstolen godkender, når det anvendes ikke-diskriminerende over for udenlandske sygehuse og nederlandske uden overenskomst. Det fremstår mere og mere som en bindende norm for medlemslandene, selvom det er meget svært at se, hvordan den skulle kunne udledes af de pågældende traktatbestemmelser, som jo ikke handler om patientrettigheder, men om frihed til at yde tjenester, dvs. ikke-diskrimination af tjenesteydere. 

 

De danske regler, der giver adgang til behandling i udlandet (2-måneders-regel, behandlingsgaranti for livstruende osv.) anses at leve op til normen, og dommen anses derfor ikke at give anledning til problemer for Danmark på sygehusområdet. Der vurderes derfor ikke på nuværende tidspunkt at være et behov for ændring af sygehuslovgivningen.

 

4.2 Ydelser uden for sygehussektoren.

Sundhedsydelser uden for sygehussektoren, der ikke hidtil er betragtet som omfattet af traktatens tjenesteydelsesbegreb er ydelser ifølge følgende lovgivning:

a)      Lov om hjemmesygeplejerskeordninger

b)      Lov om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge

c)      Tandplejeloven (børnetandpleje, omsorgstandpleje og amtstandpleje)

d)      Lov om gratis vaccination mod visse sygdomme

e)      Lov om svangerskabshygiejne og fødselshjælp

 

samt følgende ydelser efter sygesikringsloven

 

f)        Almen lægehjælp til gruppe 1-sikrede

g)      Speciallægehjælp til gruppe 1-sikrede

h)      Enkelte tandbehandlinger – RDU til 18-25 Ã¥rige

i)        Vederlagsfri fysioterapi og ridefysioterapi 

j)        Psykologbehandling

k)      Fodbehandling

 

 

5. Ydelser uden for sygehussektoren, der falder under tjenesteydelsesbegrebet

Som ovenfor anført betragtes lægelig virksomhed som hørende under traktatens tjenesteydelsesbegreb, og en ydelse ændrer ikke karakter, afhængig af om udgifterne til ydelsen godtgøres (refunderes) eller er omfattet af en ordning med overenskomstbaserede naturalydelser. EF-domstolen har imidlertid endnu ikke haft lejlighed til at tage stilling til, om traktatens tjenesteydelsesbegreb, artikel 50 – ”ydelser, der normalt udføres mod betaling” - også omfatter tilfælde, hvor det offentlige selv leverer en ydelse, uden der sker nogen form for betaling fra en modpart.  Et afgørende moment synes imidlertid at være, at en ydelse rent faktisk kan opnås fra en yder i en medlemsstat mod betaling fra en modtager/patient forsikret i en anden medlemsstat.

 

5.1. Lov om hjemmesygeplejerskeordninger

Ifølge lov om hjemmesygeplejerskeordninger er kommunen ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning til personer, der opholder sig i kommunen. Kommunerne er i tilrettelæggelsen af hjemmesygeplejeordningen frit stillet med hensyn til om ydelserne gives ved kommunalt ansatte sygeplejersker eller efter aftale indgået med private leverandører, herunder også leverandører fra andre lande.

 

Opholdskommunen er ansvarlig myndighed, og der foretages ikke mellemkommunal udligning af udgifterne, dog med undtagelse af udgifter til personer under 67 år, som opholder sig i visse boformer omfatter af servicelovens bestemmelser. 

 

Ydelser under hjemmesygeplejen antages at falde under EF-traktatens tjenesteydelsesbegreb.

 

5.2. Lov om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge

Kommuner og amtskommuner er ifølge loven forpligtet til at tilrettelægge forebyggende sundhedsordninger, der kan bidrage til at sikre børn og unge en sund opvækst og skabe gode forudsætninger for en sund voksentilværelse. Dette skal gennemføres dels ved en generel sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats, dels ved en individorienteret indsats, der bl.a. omfatter tilsyn med det enkelte barns helbredstilstand.

 

De kommunale sundhedsordninger omfatter

 

1)      funktionsundersøgelser ved sundhedsplejersker, der i barnet første leveÃ¥r normalt skal finde sted ved besøg i barnets hjem, og senere i den undervisningspligtige alder foregÃ¥r pÃ¥ skolen,

2)      2 forebyggende helbredsundersøgelser (ved ind- og udskoling) ved en læge,

3)      7 forebyggende helbredsundersøgelser af førskolebørn ved en alment praktiserende læge incl. gratis vaccinationer

4)      øget indsats, herunder rÃ¥dgivning og yderligere forebyggende undersøgelser ved en sundhedsplejerske eller læge, overfor børn og unge med særlige behov.

 

Kommunerne skal sikre, at der er tale om en koordineret indsats mellem praktiserende læger og den kommunale sundhedstjeneste dels generelt i forhold til børn og unge, dels konkret i forhold til det enkelte barn bl.a. ved udveksling af oplysninger og evt. direkte kontakt om det enkelte barn. I tilfælde hvor et barn udebliver fra en forebyggende helbredsundersøgelse, kan lægen indkalde barnet og forældrene til undersøgelse.

 

Sundhedsplejersken skal gennem sit kendskab til barnet og dets hjemlige miljø medvirke til opsporing af evt. afvigelser og iværksættelse af behandling hos praktiserende læge så tidligt som muligt. Den praktiserende læge skal medvirke til etablering af en fornyet kontakt til sundhedsplejersketilsynet for børn, der er udgået af dette tilsyn, når lægen finder dette påkrævet.

 

De forebyggende sundhedsordninger varetages gennem kommunalt ansatte læger, sundhedsplejersker m.fl., eller ved aftale med private om løsning af opgaverne. Med enkelte undtagelser afholdes udgifterne af barnets bopælskommune, dog for så vidt angår de 7 forebyggende helbredsundersøgelser af bopælsamtskommunen efter overenskomst mellem SFU og Praktiserende Lægers Organisation (PLO).

 

Ydelserne under loven om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge må generelt betragtes som ”lægelig virksomhed”, og dermed som omfattet af traktatens tjenesteydelsesbegreb.

 

5.3. Lov om tandpleje

Loven omfatter kommunal børne- og ungdomstandpleje, kommunal omsorgstandpleje, kommunal støtte til tandproteser og amtstandpleje.

 

5.3.1. Børn med bopæl i landet har indtil det 18. år ret til vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje. Behandling gives enten på kommunale tandklinikker eller i praksiskommuner hos privatpraktiserende tandlæger, med hvilke en kommune har indgået aftale. Unge på 16 og 17 år kan vælge om de ønsker tandpleje på klinik eller i privat praksis.

 

Børn og unge, der ønsker et andet tilbud end det kommunen stiller til rådighed, kan vælge

a)      tilskud til behandling ved en privat praksis eller

b)      behandling pÃ¥ en anden kommunes tandklinik, i hvilket tilfælde behandlerkommunen under visse forudsætninger kan opkræve en vis egenbetaling.

 

Udgifterne til børne- og ungdomstandplejen afholdes af barnets bopælskommune, idet honorar vedrørende ydelser i privat praksis afregnes i henhold til BUT-overenskomsten mellem Dansk Tandlægeforening og KL.

 

5.3.2. Kommunerne skal tilbyde forebyggende og behandlende tandpleje til personer, der har bopæl i kommunen, og som på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicaps, kun vanskeligt kan benytte almindelig tandlæge (omsorgstandpleje).

 

Der kan frit vælges omsorgstandpleje enten ved kommunale klinikker eller privat praktiserende tandlæger, uanset om kommunen som udgangspunkt tilbyder tandpleje på en kommunal klinik. Det betragtes som en fordel, at ordningen tilrettelægges således, at opgaven udføres af et begrænset antal personer. Behandlingen forudsætter særlig indsigt i de specielle problemer, som kendetegner personkredsen, samt mobilt udstyr og erfaring med anvendelse af et sådant udstyr i ikke-klinikmæssige omgivelser. Udgifterne afholdes af bopælskommunen, idet der dog kan opkræves en begrænset

egenbetaling.

 

Målgruppen for omsorgstandpleje er plejehjemsbeboere, andre ældre hvis egenomsorg er så begrænset, at de kan ligestilles med plejehjemsbeboere,

udviklingshæmmede og sindslidende, der har vanskeligt ved at få/bevare kontakt til det etablerede tandplejesystem. Kommunerne har det overordnede ansvar for visitationen.

 

5.3.3. Kommunen yder støtte til tandproteser til personer i tilfælde af funktionelt ødelæggende eller vansirende følger af ulykkesbetingede skader på tænder, mund og kæber. Ansøgning om støtte må forelægges hurtigst muligt efter ulykkens indtræden. Der ydes alene støtte til tandskader, der ikke er dækket af en forsikring og til behandling, der er i god overensstemmelse med tandsættes status og vedligeholdelsesniveau.

 

5.3.4. Amtsrådet skal tilbyde et specialiseret tandplejetilbud (amtstandpleje) til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede, personer med cerebral parese, autisme m.fl., der ikke er i stand til at udnytte andre tandplejetilbud. Der er tale om personer, der typisk har behov for omfattende hjælp i almindelige, daglige funktioner, og som har behov for et mere specialiseret tandplejetilbud end det, der ydes i omsorgstandplejen. 

 

Amtsrådet træffer beslutning om organisering af amtstandplejen. Der vil som udgangspunkt være tale om en opsøgende funktion. Udgifterne afholdes af bopælsamtskommunen, idet der dog kan kræves en vis egenbetaling.

 

5.3.5. Amtsrådet skal tilbyde børn og unge under 18 år med særlige odontologiske lidelser (f.eks. manglende tandanlæg) et vederlagsfrit specialiseret tandplejetilbud.

 

Amtsspecialtandplejen skal tilrettelægges i samarbejde med den kommunale børne- og ungdomstandpleje, og forudsætter samarbejde om en behandlingsplan for det enkelte barn. Den specialiserede behandling, der ikke kan varetages af den kommunale børnetandpleje, forudsættes udført af tværfaglige teams i amtsspecialtandplejen, typisk flere odontologiske discipliner.  Der vil ofte være tale om krævende behandlingsplaner og komplicerede behandlinger.

 

Der er ikke frit valg vedrørende ydere i amtsspecialtandplejen. Udgifterne afholdes af bopælsamtskommunen.

 

5.3.6. Amtsrådet skal tilbyde vederlagsfri højt specialiseret behandling af børn og unge med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse og af patienter med sjældne sygdomme og handicap, hos hvem en tilgrundliggende tilstand giver anledning til specielle problemer i tænder, mund og kæber.  Behandlingen består for det mest i udredning og rådgivning om behandlingen af den enkelte patient. Patienterne henvises til landets 2 odontologiske landsdels- og videnscentre på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital. Opgaverne løses i tæt samarbejde med tandlægeskolerne i København og Århus. Udgifterne afholdes af bopælsamtskommunerne.

 

5.3.7. Amtsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til visse patienter, der har betydelige tandproblemer efter kræftbehandling med stråler/kemoterapi og til patienter med særlige tandproblemer som følge af Sjøgrens Syndrom. Patienterne visiteres til det særlige tandplejetilskud via erklæringer fra egen tandlæge. Patienter, der godkendes til ordningen, modtager en tilskudsbevilling fra amtet, hvori de nærmere vilkår for tilskuddet skitseres, f.eks. krav om forhåndsgodkendelse af visse typiske dyrere behandlinger.

 

Udgifterne afholdes af bopælsamtskommunen, når patientens egenbetaling til behandling ved egen tandlæge i løbet af et år overstiger 1.420, kr. (2004-niveau).

 

5.3.8 EF-domstolen har i sin seneste afgørelse konkluderet, at lægelig virksomhed, uanset om den udføres inden for eller uden for hospitalssektoren, må betragtes som omfattet af traktatens tjenesteydelsesbegreb, og alle ydelser efter tandplejeloven må derfor betragtes som omfattet af traktatens tjenesteydelsesbegreb.

 

5.4. Lov om gratis vaccination mod visse smitsomme sygdomme m.v.

Lovgivningen omfatter

a)      gratis vaccination mod kighoste, difteri, stivkrampe, polio, mæslinger, røde hunde og fÃ¥resyge til personer under 18 Ã¥r med dansk indfødsret eller bopæl i landet

b)      gratis vaccination mod røde hunde til kvinder over 12 Ã¥r, der har dansk indfødsret eller bopæl i landet

c)      gratis vaccination mod Hib til børn under 6 Ã¥r med dansk indfødsret eller bopæl i landet

d)      gratis vaccination mod hepatitis B til visse børn under 2 Ã¥r

 

Vaccinationerne kan foretages af enhver autoriseret læge. Udgifterne til vaccine, som Statens Seruminstitut er forpligtet til at have en passende beholdning af, og til honorering af lægen efter aftale med PLO, afholdes af amtskommunerne, København og Frederiksberg kommune.

 

Med henblik på at forbedre vaccinationsniveauet blandt børn, er der på administrativt plan i aftalen med PLO iværksat initiativer for praktiserende lægers opfølgning på MFR-vaccinationsstatus for børn tilknyttet den enkelte læges praksis. 

 

Gennemførelse af vaccinationer efter loven om gratis vaccination mod visse smitsomme sygdomme må betragtes som en lægelig virksomhed, der er omfattet af traktatens tjenesteydelsesbegreb.

 

[Bestemmelser om gratis influenzavaccination til alle over 65 år er ikke medtaget, da den gældende bekendtgørelse alene omfatter vaccination i tiden 1.9.03-31.12.03. Evt. ny bekendtgørelse vil først blive udstedt i løbet af 2004 og formentlig have samme tidsbegrænsede periode].

 

5.5. Loven om svangerskabshygiejne og fødselshjælp

Ifølge loven har enhver kvinde med bopæl i landet i anledning af svangerskab vederlagsfrit ret til

1)      5 forebyggende helbredsundersøgelser hos en læge, heraf 3 under svangerskabet

2)      forebyggende helbredsundersøgelser hos en jordemoder

3)      fødsel pÃ¥ sygehus, klinik eller ved jordemoder i hjemmet

 

Endvidere omfatter loven gratis vejledning om svangerskabsforebyggelse hos en læge for enhver, der har dansk indfødsret eller har bopæl i landet.

 

Det påhviler amtskommunerne og Hovedstadens Sygehusfællesskab at tilvejebringe ydelserne og dække udgifterne hertil.

 

De forebyggende helbredsundersøgelser inklusiv anbefalede blodprøveundersøgelser foretages helt overvejende ved kvindens egen læge, men kan foretages af en hvilken som helst læge. Lægen honoreres efter en aftale mellem SFU og PLO.  

 

Vejledning om svangerskabsforebyggelse skal tilbydes såvel hos en praktiserende læge som på sygehusafdeling/klinik. Den praktiserende læge honoreres enten efter landsoverenskomsten om almen lægegerning eller efter en særlig aftale mellem SFU og PLO.

 

Jordemoderundersøgelser og fødselshjælp varetages af jordemødre ansat af amtskommunerne og udføres næsten udelukkende som ydelser på sygehus.

 

Alle ydelser efter loven om svangerskabshygiejne og fødselshjælp betragtes som tjenesteydelser i traktatens forstand.

 

5.6. Loven om offentlig sygesikring

Efter EF-domstolens seneste afgørelser, må følgende ydelser i sygesikringsloven anses for at høre under traktatens tjenesteydelsesbegreb:

 

a)      Almen lægehjælp,

b)      speciallægehjælp,

c)      tandlægehjælp,

d)      fysioterapeutisk behandling,

e)      psykologbehandling i privat praksis,

f)        fodbehandling og

g)      kiropraktisk behandling

 

5.7. Konklusion

Efter ovennævnte gennemgang af de danske sundhedsydelser må alle de nævnte ydelser - uden for sygehussektoren - betragtes som omfattet af traktatens tjenesteydelsesbegreb, og dermed som udgangspunkt undergivet traktatens bestemmelser om fri udveksling.

 

For så vidt angår jordemoderundersøgelser og fødselshjælp efter lovgivningen om svangerskabshygiejne og fødselshjælp bemærkes, at disse ydelser udføres (af ansatte) i sygehussektoren og i øvrigt efter reglerne om vederlagsfri behandling og undersøgelse på sygehuse m.v. i sygehusloven. Som nævnt under pkt. 4.1 har EF-domstolen for så vidt angår hospitalsydelser accepteret, at medlemsstaterne kan fastsætte særlige regler for forhåndsgodkendelse som forudsætning for dækning af udgifter til behandling i en anden medlemsstat. For jordemoderundersøgelser og fødselshjælp henvises derfor til bemærkninger under pkt. 4.1.

 

6. Lovgivningens territoriale afgrænsning

Hjemmesygeplejeloven, loven om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge, tandplejeloven, loven om gratis vaccination mod visse sygdomme og loven om svangerskabshygiejne og fødselshjælp regulerer alene borgernes ret til selve behandlingen ved ydere her i landet, eller tilskud til behandlingen ved ydere i Danmark[3].  Det lægges derfor til grund, at denne lovgivning ikke regulerer adgangen til behandling eller tilskud til behandling for de nævnte ydelser, når disse leveres uden for Danmark. 

 

For så vidt angår tjenesteydelser i sygesikringsloven er disse omfattet af bestemmelsen i sygesikringslovens § 15a, hvorefter sundhedsministeren kan fastsætte regler om og vilkår for sygesikringstilskud til varer og tjenesteydelser efter loven, der købes/leveres i et andet EU-/EØS-land. Ved Folketingets vedtagelse af ministerbemyndigelsen blev det forudsat, at bemyndigelsen alene vedrørte en begrænset del af ydelserne i loven, som faldt under den daværende forståelse af traktatens tjenesteydelsesbegreb, jf. pkt. 2.

 

7. Retfærdiggørelse af den territoriale afgrænsning af lovgivningen.

EF-domstolen har i sine afgørelser anerkendt, at visse tvingende almene hensyn kan retfærdiggøre en begrænsning af medlemslandenes lovgivning for så vidt angår den fri udveksling af tjenesteydelser.  

 

Af hensyn, der kan retfærdiggøre en begrænsning af den fri udveksling af tjenesteydelser, kan nævnes

-          væsentlige økonomiske konsekvenser

-          konsekvenser for opretholdelse af et stabilt tilbud om ydelser

-          de sundhedsmæssige konsekvenser, herunder overenskomstmæssige krav der sikrer kvalitet i sundhedsydelserne f.eks. autorisation og uddannelse, godkendelse af klinikker, tilsyn, kontrol og klage,

-          evt. andre almene hensyn

 

EF-domstolen understreger imidlertid, at foranstaltninger, der begrænser den fri udveksling af tjenesteydelser, f.eks. en forhåndstilladelse, skal bygge på objektive kriterier, som er kendt på forhånd, og på betingelser som er proportionale i forhold til de mål der søges opnået med den begrænsende foranstaltning.

 

Disse forhold må herefter undersøges i relation til de under pkt. 5 nævnte ydelser.

 

8. Retfærdiggørende hensyn og deres proportionalitet.

Et centralt element i de hensyn, der efter EF-domstolens opfattelse kan retfærdiggøre en begrænsning af den fri udveksling af tjenesteydelser, er de økonomiske konsekvenser af ophævelsen af lovgivningens territoriale afgrænsning.

 

Vurderingen af de økonomiske konsekvenser beror på en vurdering af, hvor mange ydelser, der kan forventes leveret i et andet medlemsland, hvis der var adgang til at opnå tilskud hertil.

 

Som også bemærket af EF-domstolen i Müller-Faure/Van Riet sagen vil en række forskellige forhold have indflydelse på omfanget af de ydelser, der må forventes leveret i et andet medlemsland, f.eks. en ydelses karakter (akut/ikke-akut, fortløbende behandlinger), antal ydere/mangel på ydere, sproglige barrierer, geografisk afstand m.m.

 

8.1. Lov om hjemmesygeplejerskeordninger

Selvom hjemmesygeplejen anses for en tjenesteydelse i traktatens forstand, betyder det ikke, at danske patienter kan modtage ydelsen i andre lande, da ydelsen på grund af sin karakter ikke kan leveres uden for Danmark.

 

Lovens kerneområde er ydelse af sygepleje i hjemmet efter lægehenvisning til enhver person, herunder også borgere fra andre lande, der opholder sig i kommunen. En sådan ydelse kan i sagens natur ikke gives uden for en kommune, så selvom ydelsen er en tjenesteydelse i traktatens forstand, er den ikke omfattet af bestemmelserne om fri udveksling med den virkning, at borgerne kan søge ydelsen uden for landets grænser.

 

8.2. Lov om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge

En væsentlig del af funktionerne i de forebyggende sundhedsordninger for børn er at sikre det enkelte barns udvikling, gennem observation af barnet i dets hjemlige miljø/skolemiljø, og gennem vurdering af barnet trivsel, udvikling og helbredstilstand ved undersøgelser hos en alment praktiserende læge. Det understreges i lovgivningen, at denne indsats skal opnås gennem koordination mellem aktørerne omkring det enkelte barn.

 

De forebyggende ordninger for børn og unge indeholder således et centralt element af overvågning af sundhedstilstanden fra det offentliges side, og dette almene hensyn til myndighedsudøvelse anses at kunne retfærdiggøre, at ydelserne - uanset at de er tjenesteydelser i traktatens forstand – dog ikke er undergivet fri udveksling, således at de kan søges uden for landets grænser.

 

8.3. Lov om tandpleje

Selvom alle ydelser efter tandplejeloven antages at falde under traktatens tjenesteydelsesbegreb, betyder det ikke, at danske patienter kan modtage alle lovens ydelser i andre lande, da visse ydelser på grund af deres karakter ikke kan leveres uden for Danmark eller særlige hensyn kan retfærdiggøre, at en ydelse ikke er undergivet den fri udveksling.

 

8.3.1. Kommunal omsorgstandpleje (pkt. 5.3.2) og amtstandpleje (pkt. 5.3.4) kan ikke leveres uden for landets grænser. Der er tale om ydelser, der tilbydes en persongruppe med bopæl i Danmark, som har det tilfælles, at de ikke er i stand til at udnytte almindelige tandplejetilbud (plejehjemsbeboere, udviklingshæmmede m.fl.), men har behov for hjælp til at modtage tandpleje, typisk gennem opsøgende tilbud eller hjælp fra f.eks. omsorgspersonale til at kunne komme til et særligt tandplejetilbud.

 

Sådanne ydelser kan i sagens natur ikke gives uden for landets grænser, så selvom ydelserne er en tjenesteydelse i traktatens forstand, er den ikke omfattet af bestemmelserne om fri udveksling med den virkning, at borgerne kan søge ydelsen uden for landets grænser.

 

8.3.2. For så vidt amtsspecialtandpleje (pkt. 5.3.5) så varetages denne i tæt samarbejde med den kommunale børne- og ungdomstandpleje, bl.a. omkring visitation og udarbejdelse af behandlingsplan. Behandlingen udføres typisk af tværfaglige teams, dog henvises visse patienter til behandling på sygehuse med relevante lands- og landsdelsfunktioner.

 

Disse centrale samarbejdsrelationer indebærer, at ydelsen i sin natur ikke kan gives uden for landets grænser, så selvom ydelsen er en tjenesteydelse i traktatens forstand, er den ikke omfattet af bestemmelserne om fri udveksling med den virkning, at borgerne kan søge ydelsen uden for landets grænser.

 

8.3.3. For så vidt angår den vederlagsfrie højt specialiserede behandling på odontologiske landsdels- og videnscenter (pkt. 5.3.6) bemærkes, at der er tale om specialiseret funktion, som gennemføres to steder i Danmark i samarbejde med de to tandlægeskoler og tand-, mund og kæbekirurgiske afdelinger inden for sygehusvæsenet. Behandling varetages af multidiscipinære centerteams med højt kvalificeret repræsentanter fra de forskellige fag. Der er tale om et begrænset antal patienter. Henvisning af børn og unge foregår via amtsspecialtandplejen, dog ikke for personer med sjældne sygdomme og handicaps.

 

Som bekendt øges kvalitet i diagnostik og behandling med stigende erfaring. Ved samling af de faglige og økonomiske ressourcer vedr. visse sygdomstilstande sikres den nødvendige erfaringsopsamling, der er forudsætningen for at fastholde og udvikle ekspertise på internationalt sammenligneligt niveau. De odontologiske centre er pålagt denne funktion, samt at foretage kvalitetssikring gennem dokumentation af behandlingsresultater, udvikling af videndatabase, udvikling af nye behandlingstilbud og udarbejdes af referenceprogrammer.

 

Etablering af mulighed for økonomisk støtte til modtagelse af denne højt specialiseret odontologiske behandling i andre EU-/EØS-lande vil - med det begrænsede antal patienter i Danmark – skabe risiko for at, at en tilstrækkeligt høj faglig viden og fortsat udvikling på området ikke vil kunne fastholdes. EF-domstolen har netop anerkendt, at risikoen for ikke at kunne opretholde et stabilt tilbud om en ydelse i en medlemsstat, kan være et hensyn, som retfærdiggør en begrænsning af den fri udveksling af tjenesteydelser. Det vurderes, at dette moment kan fremføres som grundlag for ikke at etablere mulighed for økonomisk støtte fra amterne ved søgning af disse ydelser i andre EU-/EØS-lande.

 

8.3.4. Andre ydelser i tandplejeloven anses imidlertid at være undergivet den fri udveksling. For så vidt angår ydelser i den kommunale børnetandpleje (pkt. 5.3.1) forventes disse helt overvejende at blive søgt her i landet, i det nærmiljø hvor barnet dagligt færdes, typisk ved barnets skole eller ved en praktiserende tandlæge i nærmiljøet. Mindre børn ledsages ofte til tandlæge af en voksen person.

 

Som følge heraf og da der inden for landets grænser allerede er etableret mulighed for frit valg af anden behandler f.eks. privatpraktiserende tandlæge eller kommunal tandklinik i en anden kommune end den, der tilbydes af barnets hjemkommune, vurderes der ikke at kunne fremføres væsentlige økonomiske hensyn eller andre hensyn i øvrigt, der kan retfærdiggøre at den berettigede personkreds alene kan opnå lovens ydelser i Danmark.

 

8.3.5. For så vidt angår støtte til tandproteser (pkt. 5.3.3) og særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter m.fl. (pkt. 5.3.7) bemærkes, at disse ydelser bevilges efter ansøgning og på særligt indikationsgrundlag. Muligheden for at opnå tilskud til disse ydelser i andre EU-/EØS-lande, har ikke i sig selv betydning for indikationsgrundlaget og dermed tildeling af tilskuddet. Hverken økonomiske hensyn eller andre hensyn i øvrigt vurderes at kunne retfærdiggøre, at disse ydelser alene kan tildeles ved tandbehandling i Danmark.

 

8.4. Lov om gratis vaccination mod visse sygdomme

Ydelser under lov om gratis vaccination mod visse sygdomme må helt overvejende forventes søgt her i landet ved familiens læge og typisk i forbindelse med de almindelige forbyggende helbredsundersøgelser. Der vurderes derfor ikke at foreligge væsentlige økonomiske hensyn, eller i øvrigt at kunne fremføres andre hensyn, der kan retfærdiggøre, at lovens ydelser alene kan gives ved ydere i Danmark. Hvorvidt den gratis adgang til de omfattede ydelser kan/skal opretholdes ved behandling i et andet EU-/EØS-land, må dog nærmere vurderes i forbindelse med en eventuel åbning af ret til lovens ydelser i andre EU-/EØS-lande, jf. pkt. 9.

 

8.5. Lov om svangerskabshygiejne og fødselshjælp

Forebyggende helbredsundersøgelser hos en læge i anledning af graviditet og oplysning om svangerskabsforebyggelse forventes helt overvejende søgt ved kvindens egen læge her i landet, som typisk også vil blive familielæge for det barn, der ventes. At ydelserne leveres vederlagsfrit her i landet, sproget, tæt kontakt til familien og indsigt i vilkårene på arbejdsmarkedet i forbindelse med graviditet og barsel, vurderes at være faktorer, som har stor betydning for, at dansk sikrede gravide søger læge her i landet.

 

Der vurderes ikke kunne fremføres væsentlige økonomiske hensyn eller andre væsentlige hensyn i øvrigt, der kan retfærdiggøre at disse ydelser alene kan opnås i Danmark. Hvorvidt den vederlagsfri adgang til ydelserne kan/skal opretholdes ved behandling i et andet EU-/EØS-land, må dog nærmere vurderes i forbindelse med en eventuel åbning af ret til ydelserne i andre EU-/EØS-lande, jf. pkt. 9.

 

8.6. Lov om offentlig sygesikring

 

8.6.1. Almen lægehjælp

Almen lægehjælp til gruppe 1-sikrede gives som vederlagsfri lægehjælp hos en alment praktiserende læge her i landet, som den sikrede er tilmeldt.  Gruppe 2-sikrede har ret til samme tilskud til ydelser ved en praktiserende læge som gruppe 1-sikrede, men lægen kan herudover selv fastsætte en (egen-)betaling fra patienten. Gruppe 2-sikrede kan gå til en hvilken som helst læge, herunder også direkte til en praktiserende speciallæge uden henvisning fra en alment praktiserende læge.  

 

Honorarerne til alment praktiserende læger er fastsat i en overenskomst mellem SFU og PLO. Honoreringen – som er sygesikringens tilskud til behandlingen – er sammensat af et basishonorar pr. tilmeldt patient og et ydelseshonorar pr. ydelse (konsultationer og tillægsydelser). Godt 25 % af de samlede honorarudgifter til de praktiserende læger udgøres af basishonoraret.

 

I det almindelige patientforløb er patientens egen læge den første, som patienten henvender sig til. Lægen beslutter i samråd med patienten, hvad der videre skal ske. Lægen afgør om behandlingen skal gennemføres i almen praksis eller om patienten skal henvises til undersøgelse/behandling hos praktiserende speciallæge, anden praktiserende behandler eller sygehus. Lægen fungerer således som borgerens indgang til sundhedsvæsenet og har i kraft af patientens faste tilknytning og lægens egen placering som gatekeeper i sundhedsvæsenet overblik over borgerens helbredsmæssige situation og de behandlingsmæssige muligheder. Lægen vejleder patienten om oplevede symptomer som sådan, generelle helbredsstrategier og sundhedsvæsenets øvrige tilbud.

 

Gruppe 2-sikrede har siden 1. juli 2000 kunnet få tilskud til lægehjælp, der leveres i et andet EU-/EØS-land.  Det betyder, at sikrede, der ikke ønsker at være knyttet til en fast alment praktiserende læge, men ønsker mulighed for frit at vælge læge her i landet eller i udlandet, kan gøre det ved at vælge sikring i gruppe 2. Denne mulighed har tilsyneladende ikke haft nogen reel indflydelse på økonomien i sygesikringen, hvilket bl.a. kan tilskrives det meget begrænsede antal borgere, der er sikret i gruppe 2 (ca. 1½ % af befolkningen).

 

Derimod vil etablering af mulighed for, at gruppe 1-sikrede kan få sygesikringstilskud til almen lægehjælp leveret i et andet EU-/EØS-land, indebære et brud med det beskrevne grundlag for gruppe 1 og dermed for grundprincippet om egen læge. Hvis den vederlagsfrie adgang til almen lægebehandling erstattes af adgang til almen lægebehandling i andre EU-/EØS-lande på samme vilkår som for gruppe 2-sikrede, jf. pkt. 9, vil princippet om egen læge/familielæge brydes, idet der ikke meningsfuldt kan stilles krav om fast tilmelding til de udenlandske læger, som SFU ikke har overenskomst med. Hertil kommer, at udenlandske læger ikke vil bidrage til og ikke være forpligtet af overenskomsternes bestemmelser om kvalitetsudvikling, efteruddannelse, forskning, hensyn til samfundsøkonomien, samarbejde med dansk sygehusvæsen osv.

 

Etablering af adgang for gruppe 1-sikrede til at søge udenlandsk alment praktiserende læge vil i vidt omfang betyde et skift fra principperne/idéen med gruppe 1-sikringen til principperne/idéen med gruppe 2-sikringen.   

 

Etablering af mulighed for gruppe 1-sikredes valg af udenlandsk læge vil således bryde med principperne for det danske egen-læge-princip, hvor sygdomsbehandling og sundhedsfremme sikres dels gennem lægens kendskab til patienten og dels gennem overenskomstmæssige krav om kvalitetsudvikling, sammenhæng med det øvrige sundhedsvæsen, økonomisk ansvarlighed mv.

 

Sikrede, der ønsker almene lægeydelser i udlandet, kan gøre dette ved valg af sygesikringsgruppe 2.

 

Flytning mellem sikringsgruppe 1 og 2 kan foretages med 14 dages varsel. Gruppeskift kan herefter tidligst finde sted efter 1 år. Kommunalbestyrelsen kan i særlig tilfælde (ud fra økonomiske hensyn og omfanget af behov for sygehjælp) beslutte, at en sikret skal flyttes fra gruppe 2 til gruppe 1, en mulighed som kun sjældent anvendes.

 

Som gruppe 2-sikret skal den sikrede betale differencen mellem tilskuddet fra sygesikringen og det honorar, den behandlende læge kræver. Lægen kan frit fastsætte honorarstørrelsen. Der foreligger ingen registrering af det honorar, der afkræves gruppe 2-sikrede. En nylig gennemført spørgeskemaundersøgelse blandt et mindre antal praktiserende læger her i landet viser en gennemsnitlig egenbetaling for en konsultation for en gruppe 2-sikret på 186 kr. med en standardafvigelse/spredning på 59 kr.

 

Den frie adgang til lægehjælp i et andet EU-/EØS-land kan altså opnås for danske sikrede, som måtte ønske dette, ved at vælge sikringsgruppe 2. Konsekvensen er, at den sikrede afkræves et mindre beløb, i de tilfælde hvor den pågældende får behov for lægelig behandling uden for sygehusvæsenet. Dette anses for en rimelig konsekvens af den forøgede valgfrihed. En kortere bindingsperiode ved skift af sikringsgruppe, f.eks. 3-6 måneder, bør dog overvejes for at styrke fleksibiliteten omkring de sikredes valg.

 

8.6.2. Speciallægehjælp

Speciallægehjælp gives vederlagsfrit til gruppe 1-sikrede efter henvisning fra en alment praktiserende læge og hos en speciallæge i Danmmark, der har overenskomst med SFU. Lægen honoreres med de i overenskomsten fastsatte honorar.

 

Speciallægehjælp til gruppe 2-sikrede gives med tilskud til delvis dækning af udgifterne til en speciallæge, der er selvstændigt virkende enten i Danmark eller i et andet EU-/EØS-land.

 

Ved behandling hos en speciallæge, inden for hvis speciale der ikke findes en godkendt overenskomst, ydes tilskud med 4/5 af regningens beløb, dog med maksimale kronegrænser.  

 

Generelt forventes sprog og afstand til behandlerne, særlig hvor der er tale om behov for flere fortløbende behandlinger, at være faktorer der medvirker til, at danske sikrede ikke i større omfang forventes at søge behandling hos speciallæger i andre EU-/EØS-lande. Lang ventetid for adgang til visse speciallæger i Danmark, andre behandlingsmetoder og andet udstyr er imidlertid faktorer, der kan tilskynde til, at danske sikrede søger speciallæger i andre EU-/EØS-lande tidligere og i andet omfang end forventet i Danmark.

 

NÃ¥r henses til

• at gruppe 1- sikrede fortsat vil skulle have en henvisning til en speciallæge,
• at der ved søgning af speciallæger i andre EU-/EØS-lande mÃ¥ forventes en vis egenbetaling
• at der alene ydes tilskud til behandling, som er tilskudsberettiget i Danmark,

forventes en mulighed for, at gruppe 1-sikrede kan søge speciallæger i andre EU-/EØS-lande med tilskud fra sygesikringen, ikke at have væsentlig økonomisk betydning for den offentlige sygesikring.

 

Hverken økonomiske hensyn eller andre hensyn i øvrigt vurderes således at kunne retfærdiggøre, at gruppe 1-sikrede alene kan opnå støtte fra den offentlige sygesikring til speciallægebehandling i Danmark.

 

Det forudsættes, at en eventuel åbning af adgang til speciallægebehandling i andre EU-/EØS-lande for gruppe 1-sikrede gennemføres på samme vilkår som gælder for gruppe 2-sikrede, idet henvisningskravet dog fastholdes, jf. pkt. 9.

 

8.6.3. Tandlægehjælp

Sygesikringen yder tilskud til tandbehandling hos en tandlæge i Danmark, og som for gruppe 1-sikrede skal være tilsluttet en overenskomst med SFU. Siden juli 2002 har sygesikringen ligeledes ydet tilskud til tandbehandling leveret i andre EU-/EØS-lande, dog undtaget RDU til 18-25 årige. Der foreligger ingen indikationer for, at dette har haft væsentlig økonomisk betydning for sygesikringen, og en udvidelse af denne tilskudsmulighed til også at omfatte RDU-tilskud til 18-25 årige forventes ikke at ændre dette forhold.

 

Der kan således ikke fremføres nogle hensyn der kan retfærdiggøre, at der ikke kan ydes tilskud fra sygesikringen til al tilskudsberettiget behandling, der leveres hos tandlæger i andre EU-/EØS-lande.

 

8.6.4. Fysioterapeutisk behandling

Sygesikringen yder tilskud til lægeordineret fysioterapi hos en fysioterapeut i Danmark, og som for gruppe 1-sikrede skal være tilsluttet en overenskomst med SFU. Siden juli 2002 har sygesikringen ligeledes ydet tilskud til fysioterapi leveret i andre EU-/EØS-lande, dog undtaget lægeordineret ridefysioterapi og vederlagsfri fysioterapi til visse handicappede personer. Der foreligger ingen indikationer for, at dette har haft væsentlig økonomisk betydning for sygesikringen.

 

En udvidelse af tilskudsmulighederne til også at omfatte ridefysioterapi og den vederlagsfri fysioterapi forventes ikke at få væsentlig økonomisk betydning for sygesikringen, da

 

• ydelserne er lægeordineret,
• ydelsernes anvendelsesomrÃ¥de, nemlig kroppens og musklernes funktion og bevægelighed, skaber en formodning for, at afstanden til behandleren har stor betydning for den sikrede, særlig da der ofte er tale om en række fortløbende behandlinger,
• der ved søgning af behandling i udlandet, vil blive tale om en vis egenbetaling.

 

Der kan ikke i øvrigt fremføres hensyn, der kan retfærdiggøre, at der ikke kan ydes sygesikringstilskud til disse ydelser ved behandling i andre EU-/EØS-lande.

 

Det forudsættes, at ved en eventuel åbning af adgang til støtte fra sygesikringen til alle fysioterapeutiske ydelser, der leveres i andre EU-/EØS-lande, ændres det vederlagsfrie element i fysioterapien til fysisk handicappede personer til et tilskud af samme størrelse, som fastsat i de eksisterende sygesikringsoverenskomster, jf. pkt. 9.

 

8.6.5. Psykologhjælp i privat praksis

På særlig indikationsgrundlag og efter lægehenvisning yder sygesikringen tilskud til behandling hos psykologer, der er tilsluttet en overenskomst med SFU.

 

I betragtning af kriterierne for opnåelse af tilskud, samt at der er tale om en ydelse, hvor det er af afgørende betydning for patienten, at denne kan kommunikere med behandleren på sit eget sprog, forventes en mulighed for at yde tilskud til psykologbehandling, der gives i et andet EU-/EØS-land, ikke at have væsentlig økonomisk betydning for sygesikringen. Der kan ikke fremføres andre hensyn, der kan retfærdiggøre, at der ikke kan ydes sygesikringstilskud til behandling leveret i et andet EU-/EØS-land.

 

8.6.6. Fodbehandling

Sygesikringen yder efter lægehenvisning og til sikrede, der har sukkersyge, nedgroet tånegle eller arvæv efter strålebehandling tilskud til fodbehandling, der udføres af en fodterapeut i Danmark, og som for gruppe 1-sikrede skal være tilsluttet overenskomst med SFU.

 

NÃ¥r henses til

 

• at behandlingen er lægeordineret og
• der er tale om en begrænset kreds af personer, der opfylder kriterierne for at fÃ¥ tilskud til behandling,

 

forventes en mulighed for at yde tilskud til fodbehandling, der gives i et andet EU-/EØS-land, ikke at have væsentlig økonomisk betydning for sygesikringen, og der kan ikke fremføres andre hensyn, der kan retfærdiggøre, at der ikke kan ydes sygesikringstilskud til behandling leveret i et andet EU-/EØS-land.

 

8.6.7. Kiropraktisk behandling

Sygesikringen yder tilskud til kiropraktisk behandling, der ydes hos en kiropraktor i Danmark, og som for gruppe 1-sikrede skal være tilsluttet en overenskomst med SFU. Siden 1. juli 2000 har sygesikringen også ydet tilskud ved ydelser leveret i et andet EU-/EØS-land. 

 

8.6.8. Konklusion

Samlet må det konkluderes, at der for så vidt angår

• ydelser under loven om gratis vaccination mod visse sygdomme,
• den kommunale børnetandpleje, støtte til tandproteser og særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter m.fl., jf. § 2, 3, 4a og 6 d i tandplejelov nr. 1261 af 15.12.03
• forebyggende helbredsundersøgelser hos en læge i anledning af graviditet og oplysning om svangerskabsforebyggelse, jf. § 1, stk. 1 og § 11 i loven om svangerskabshygiejne og fødselshjælp nr. 622 af 19.07.95 med senere ændringer,
• alle ydelser i sygesikringsloven der er tjenesteydelser, bortset fra almen lægehjælp til gruppe 1-sikrede  

 

ikke kan fremføres væsentlige økonomiske eller andre hensyn, der kan retfærdiggøre, at der ikke kan ydes tilskud til disse ydelser, når de leveres i et andet EU-/EØS-land.

 

9. Yderligere overvejelser

Ved en ændring af ovennævnte lovgivning, således at ydelserne frit kan søges i andre EU-/EØS-lande, må det afklares, på hvilke vilkår der skal gives tilskud til diverse ydelser, når disse leveres i andre EU-/EØS-lande. EF-domstolen har i den seneste dom underkendt kravet i den nederlandske lovgivning om, at der skal foreligge en forhåndstilladelse fra den nederlandske sygekasse, såfremt en patient ønsker tilskud til behandling hos en yder i anden medlemsstat, der ikke har indgået en overenskomst med en nederlandsk sygekasse.

 

Et krav om at yderen i et andet EU-/EØS-land skal have tilsluttet sig en overenskomst med SFU, for at der kan ydes tilskud til behandling hos den udenlandske yder, kan således ikke fastlægges.  

 

EF-domstolen fremhæver imidlertid, at det tilkommer medlemsstaterne at fastslå omfanget af den dækning der ydes ved søgning af ydere i udlandet uden forhåndstilladelse, idet den sikrede kun vil kunne kræve behandlingsudgifterne godtgjort inden for de grænser, der gælder i hjemlandet. De betingelser der gælder for tildeling af ydelser, navnlig et henvisningskrav, kan også gøres gældende i relation til ydere, der søges i andre EU-/EØS-lande.

 

Såfremt den sikrede i sit hjemland er tilsluttet et naturalydelsessystem, må hjemlandet fastsætte, hvilke beløb der kan refunderes patienten ved behandling i et andet EU-/EØS-land, dog forudsættes refusionsbeløbene fastsat på grundlag af objektive, ikke diskriminerende og gennemskuelige kriterier.

 

På dette grundlag må de vilkår og særlig de takster, der gives ved danske sygesikredes modtagelse af ydelser i Danmark, også kunne anvendes, såfremt den sikrede modtager behandling i andre medlemslande.  Vederlagsfrie ydelser må således kunne refunderes ud fra de takster, der er fastsat i de danske overenskomster.