Ansøgers navn og adresse (hvis selskab el . forening påføres dette navn):

max 50 tegn
max 50 tegn
max 50 tegn
max 50 tegn

Tlf.:

CPR.nr. el. CVR.nr.:

E-mail:

Forening – vedtægter skal vedlægges:

Projektets titel:

max 50 tegn
max 50 tegn
max 50 tegn

Ansøgningsbeløb:

Kr.      

Kort og klar beskrivelse af projektet:

max 100 tegn
max 100 tegn
max 100 tegn
max 100 tegn
max 100 tegn
max 100 tegn
max 100 tegn
max 100 tegn

Begrundelse for ansøgningen:

max 100 tegn
max 100 tegn
max 100 tegn
max 100 tegn

Hvis der søges eller forventes at blive søgt støtte fra anden side, skal det angives hvor der i givet fald vil blive søgt om støtte, samt det ansøgte beløbs størrelse. Hvis der er bevilliget støtte fra anden side skal dette meddeles, og i givet fald hvor meget der er blevet givet i støtte fra anden side. Dertil skal der være skriftlig tilsagn fra de berørte parter, - firmaer, foreninger eller private:

max 100 tegn
max 100 tegn

Projektets tidshorisont:

max 50 tegn
max 50 tegn

Dato:

underskrift:

Navn,  adresse og tlf.nr. på evt. kontaktperson, såfremt dette ikke er ansøgeren:

max 50 tegn
max 50 tegn
max 50 tegn
max 50 tegn