Formålet med beslutningsforslaget her er konstruktivt at opnå en organisering, der sikrer en bedre patientsikkerhed og som tager sit udgangspunkt i de indrapporteringer af de utilsigtede hændelser, der sker i systemet, hvor de indberettede data skal systematiseres og bearbejdes, således at vi kan uddrage læring af erfaringerne med henblik på at forebygge, at lignende fejl opstår og gentages.
Der er internationale undersøgelser, der viser os, at der opstår utilsigtede hændelser i sundhedssektoren, at de vil forekomme. Der er en pilotundersøgelse fra 2001, der bekræfter, at det i det danske hospitalsvæsen næsten er hver tiende patient, der oplever at få forlænget sin indlæggelse, der oplever at få men, og hvor mange, der eventuelt får helt alvorlige lidelser af deres fejl og komplikationer, ved vi ikke helt. Men i første omgang ved vi i hvert fald, at der er nogle, der har haft forlængede ophold på hospitalet. Og når vi snakker om en utilsigtet hændelse, så er det jo gener, som tilstøder patienten, og som ikke har noget at gøre med den sygdom, som patienten umiddelbart er indlagt for.
Den forlængede indlæggelsestid på grund af de utilsigtede hændelser sker ca. syv gange for hver ti patienter. I 2005 havde de danske sygehuse 1.050.000 udskrivninger, så det svarer til 735.000 ekstra sengedage, som vi har i vores system på grund af disse utilsigtede hændelser. Så at styrke patientsikkerheden i Danmark og nedsætte antallet af utilsigtede hændelser i sundhedssektoren vil altså ikke kun komme en masse patienter til gode, det vil også spare en masse penge, som vi kunne bruge til at få flere sundhedsydelser for.
Til det samlede omfang af problemer med utilsigtede hændelser i sygehussektoren skal der også lægges et antal utilsigtede hændelser, som forekommer i primærsektoren og i plejesektoren. Vi kender ikke det helt præcise tal for, hvad det er dér, men hvis vi knytter an til tallene omkring patientklager, kan vi se, at man, hvis man tager 2003-tallene, vil komme have omkring 573 patientklager, som er knyttet an til speciallægepraksis, til almenpraksis og til lægevagten.
Også for de ansatte ville det være et gode, at man arbejdede mere konstruktivt og fik ryddet ud i de utilsigtede hændelser, for det viser sig nemlig, at en tredjedel af lægerne og sygeplejerskerne faktisk overvejer et jobskifte af frygt for at blive indblandet i en utilsigtet hændelse, selv om skader på patienter meget, meget sjældent skyldes et personligt ansvar. Tværtimod kendetegnes de ved, at det er i selve forløbene, at disse utilsigtede hændelser opstår, enten fordi der er nogle meget komplicerede processer eller nogle langvarige processer.
Vi har set, at der er en stor motivation blandt sundhedspersonalet til at lave de her indrapporteringer. Sundhedsstyrelsen kan fortælle os, at der har været dobbelt så mange indrapporteringer, som man havde forventet, hvilket
i sig selv fortæller os, at det er konstruktivt, og at personalet gerne vil arbejde med på disse ting og uddrage den læring af de fejl, der sker. Og undersøgelser viser, at 40 pct. af fejlene faktisk kan forebygges. Det er rigtig mange fejl.
Vi har i dag Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som har ydet og yder en rigtig god indsats i forbindelse med, at vi skal blive klogere på patientsikkerhed. Hensigten med det her forslag er ikke at udkonkurrere Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Nej, tværtimod er det hensigten at arbejde videre med de erfaringer, som selskabet har gjort, og det er et spørgsmål om at give det mere muskelkraft, det er et spørgsmål om også at inddrage primærsektoren og plejesektoren, og så er det også et spørgsmål om at inddrage patientklager, som man også ved af erfaring kan være med til at forebygge, at fejl gentager sig i systemet.
Så det at få oprettet et råd, hvor man kan samle alle disse ting, må vi opfatte som en rigtig god forudsætning, og så er der jo det vilkår, at den bevilling, der er til Dansk Selskab for Patientsikkerhed, udløber ved årsskiftet. Det er ganske rigtigt, at der er en evalueringsrapport, som skal udarbejdes, men stadig væk er det altså sådan, at den bevilling, som selskabet har, udløber i december 2006, og vi har meget stor lyst til at sikre, at det her arbejde ikke går
i stå.