TALEPAPIR Det talte ord gælder 2005 kl. 8.00 Fil-navn: Tale samråd dødsfald amager.doc Indenrigs- og sundhedsministerens besvarelse af samrådsspørg s- mål nr. B, C, D, som Folketingets Sundhedsudvalg har stillet mini- steren den 5. oktober 2005. Samrådsspørgsmål: Spørgsmål  B:  ”Hvad  kan  ministeren  oplyse  om  ken   dte  årsager  til overdødeligheden  blandt  især  yngre  personer  med  psykiatriske  l i-

2 delser, herunder bedes ministeren redegøre for, hvilken viden der er om, at medicinpræparater/doseringsstørrelser/medicinkombinationer kan øge risikoen for for tidlig død.” Spør  gsmål C: ”Hvordan vil ministeren sikre, at ordinerende læger og psykiatere  har  den  fornødne  viden  om  medicinrelaterede  dødsfald inden for det psykiatriske område?” Spørgsmål  D:  ”Hvad  kan  ministeren  oplyse  om  medicinfri  behan   d- ling inden for psykiatrien?” Svar: [Indledning –  god og sikker behandling af sindslidende] Jeg vil gerne indlede med at sige, at det er en alvorlig problemstil- ling, vi skal drøfte her i dag. Baggrunden er jo den seneste tids o m- tale  af  nogle  dødsfald  blandt  psykiatriske  patienter  på  boce ntre  på Amager. Når der bliver sat spørgsmålstegn ved, om den behandling, som bli- ver tilbudt sindslidende er god nok, ja, om der måske ligefrem er tale om systematisk fejlbehandling, har vi alle grund til at lytte opmær k- somt.

3 Der  er  jo  tale  om  en  gruppe  medborgere,  som  i  forvejen  har  det svært. Vi skal naturligvis sikre, at alle patienter, uanset om de har en fysisk eller en psykisk lidelse, får en behandling af høj standard og som er faglig korrekt. Men netop når det drejer sig om psykiatriske patienter, som i forvejen kan være svært belastet og ikke har mange ressourcer, er der grund til, at vi er særligt agtpågivende. Netop i den situation er det afgørende, at vi ikke overreagerer. Det sidste,  patienter  og  pårørende  har  brug  for.  Vores  håndtering  af denne  alvorlige  problemstilling  skulle  nødig  føre  til,  at  der  bliver skabt unødig angst og usikkerhed hos patienter og pårørende, der har  været  i  kontakt  med  psykiatrien  i  sundhedsvæsenet  eller  den sociale sektor. Eller hos de patienter som fremover får brug for psy- kiatrisk behandling. [Spørgsmål    B: - kendte årsager til overdødelighed blandt unge patienter, samt viden om, hvorvidt medicin kan øge risikoen for for tidlig død   ] Det er kendt viden, at personer med psykiatriske lidelser har en øget dødelighed i  forhold til en tilsvarende gruppe personer uden psykia- trisk lidelse. Sundhedsstyrelsen har oplyst over for mig, at der er fle- re årsager til dette.

4 For det første er der en øget risiko for selvmord, f.eks. hos personer der  er  manio-depressive.  Patienter  med  psykiske  lidelser  vil  ikke sjældent  være  præget  af  livsstilssygdomme  betinget  af  rygning, mangelfuld motion og  forkert kost.  Et misbrug oveni kan øge ove r- dødeligheden.   I  debatten  om  anvendelse  af  antipsykotiske  lægemidler  har  fokus været rettet mod, om  selve behandlingen med antipsykotiske læg e- midler  medfører  en  øget  dødelighed.  Eller  om  visse  kombinationer af lægemidler medfører en øget dødelighed.  Sundhedsstyrelsen har oplyst, at ingen af de potentielt dødelige bivirkninger ved behandling med antipsykotiske lægemidler er påvist at medføre en overdødeli   g- hed  hos  patienter  i  behandling  med  antipsykotisk  medicin  uanset alder. Sundhedsstyrelsen oplyser om bivirkninger i øvrigt, at der er påvist en sammenhæng til risiko for sukkersyge hos patienter med ski zo- freni. Denne risiko øges i forbindelse med den vægtøgning, som er en bivirkning ved en række både nyere og ældre antipsykotika. P å- virkning af hjertets rytme kan også ses ved psykofarmaka. I ektremt sjældne tilfælde kan behandling med antipsykotisk lægemi   dler med- føre  bivirkninger,  som   potentielt  er  dødelige.  Disse  bivirkninger  er typisk  afhængige  af  patientens  alder.  Bivirkningerne  vil  ofte  være

5 relateret til andre forhold hos patienten, som f.eks. om patienten li- der af en anden sygdom. Men lad mig gentage, at ingen af disse bivirkninger er påvist at med- føre  en  overdødelighed  blandt  psykisk  syge.  Og  lad  mig  også  u  n- derstrege, at lægemidlerne naturligvis alle opfylder de strenge krav til  markedsføringstilladelser,  som  lovgivningen  stiller.  Herunder,  at præpa raternes effekt og bivirkninger står i et rimeligt forhold til hin- anden.      [Spørgsmål     C  -  Hvordan  vil  ministeren  sikre,  at  ordinerende læger og psykiatere har den fornødne viden om medicinrelat e- rede dødsfald inden for det psykiatriske område ] Der spø rges i spørgsmål C meget specifikt til formidling af viden om medicinrelaterende dødsfald i psykiatrien. Der er efter min opfattelse to centrale problemstillinger her. For det første, at vi undersøger de dødsfald, som mistænkes for ikke at  være  forårsaget  af  en  såkaldt  naturlig  død.  For  det  andet,  at  vi som myndigheder sikrer, at de ordinerende læger har den fornødne viden om fagligt korrekt lægemiddelbehandling.     

6 Lad mig nævne nogle procedurer og aktiviteter, som overordnet ti l- sammen har til formål at sikre disse to hensyn. Der skal ved alle dødsfald , hvor der kan være mistanke om, at der ikke foreligger naturlig død , ske indberetning af dødsfaldet til politiet . Det skal ske med henblik på at iværksætte   et retslægeligt ligsyn og eventuelt retslægelig o bduktion. Det følger af lov om ligsyn, obdukt i- on og transplantation. Det er den ene del. Den  anden  del  om  formidling  af  viden  om  fagligt  korrekt  lægemi d- delbehandling har flere elementer. Lægemiddelstyrelsen  godkender  i   forbindelse  med  udstedelse  af markedsføringstilladelser  til   lægemidler   et  såkaldt  produktresume. Produktresumeer indeholder bl.a. en udførlig produktspecifik vejle d- ning  om  bivirkninger,  patienter for  hvem  lægemidlet skal  anvendes med forsigtighed og en oversigt over mulige interaktioner med andre lægemidler . Bivirkninger  ved  brugen  af  et  lægemiddel   skal  anmeldes  til  Læg e- middelstyrelsen. De relevante myndigheder vil så efterfølgende  op- lyse de ordinerende læger, om der er grund til at ændre faglig a  d- færd.

7 Enhver læge  er forpligtet til at følg e med i den faglige udvikling, her- under gøre sig bekendt med nye oplysninger om anvendelse af l æ- gemidler. Der er fra myndigheder og andre vejledt grundigt om korrekt anven- delse af netop antipsykotiske lægemidler. Lad mig blot nævne, at   -    Sundhedsstyrelsen i december 2000 udsendte en ”Vejledning om behandling med antipsykotika”. Denne vejledning beskriver rationel anvendelse af antipsykotiske lægemidler.  F.eks. frem- går det af vejledningen, ved hvilke diagnoser, man bør ivær  k- sætte behandling med antipsykotis ke lægemidler. Hvilken b e- handlingsstrategi, man bør benytte. Og der findes i vejledni n- gen en beskrivelse af bivirkninger ved behandlingen og af in- teraktioner og kontraindikationer. -    Institut  for  Rationel  Farmakoterapi  har  i  sit  månedsblad  i  fe- bruar 2001 fokuseret på ”Behandling med Antipsykotika”. -    Sundhedsstyrelsen udgav i marts 2004 en officiel meddelelse til alle landets læger, hvor i styrelsen indskærpede  over for lan- dets  læger,  at  udvise  stor  forsigtighed  ved  behandling  med visse nyere antipsykotiske læg emidler til ældre.

8 -    Lægemiddelstyrelsen  publicerede  i  2004  en  undersøgelse  af forbruget af antipsykotiske lægemidler blandt ældre. -    En arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsen udgav for nylig en rap- port med en bred vifte af forslag til, hvorledes forbruget af an- tipsykotiske lægemidler blandt ældre kunne nedsættes -    Institut for Rationel Farmakoterapi har i sit månedsblad fra juni 2004 behandlet temaet  ”Nyere antipsykotika og nye bivirknin- ger”. -    Endelig har Sundhedsstyrelsen den 4. oktober 2005 i  et brev til  alle  ansvarlige  behandlere  henledt  opmærksomheden  på anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens vejledning fra december 2000. I brevet indskærper Sundhedsstyrelsen overfor lægerne, at det er væsentligt at overvåge både effekt og bivirkninger nø- je. Og det understreges, at ved behandling med antipsykotika bør  monoterapi,  det  vil  sige  behandling  med  et  enkelt  læg  e- middel, være reglen. Jeg mener, at vi hermed fra myndighedernes side har vejledt grun- digt  om,  hvordan  disse  præparater  skal  anvendes.  Men  ét  er,  om der er vejledt godt nok. Noget andet er, om vejledningerne følges i den praktiske kliniske hverdag.

9 I den aktuelle sag fra Amager påbegynder embedslægeinstitutionen for  København  og  Frederik sberg  kommuner,  som  de  fleste  ved,  i dette efterår en undersøgelse af dødsfald blan  dt de 18-64-årige be- boere  på Københavns  Kommunes  psyk iatriske  bocentre  i  perioden 2000-2004.  Undersøgelsen  er  aftalt  mellem  embedslægeinstituti  o- nen og Københavns Kommunes Familie - og Arbejdsmarkedsforvalt- ning. Undersøgelsen forventes afsluttet foråret 200 6, således at rapporten kan afleveres til kommunen senest den 1. juni 2006. Rapporten vil blive offentligt tilgængelig via Embedslæge  rnes hjemmeside. Undersøgelsen  har  tre  hovedformål.  For  det  første  at  afdække  om der er sket fejl i behandlingen af de 83 dødsfald, der er registreret på Københavns bocentre. Undersøgelsen af de 83 dødsfald betra   g- tes som tilsynssager. Heri ligger, at det vil blive undersøgt, om der ved  gennemlæsning  af  dokumentat ionen  opstår  mistanke  om,  at behandlingen  ikke  har  været  i  overen sstemmelse  med  normen  for sædvanlig  anerkendt  faglig  standard.  De nne  del  af  undersøgelsen vil give svar på, om beboerne modtog korrekt behandling eller ej.

10 For  det  andet  skal  undersøgelsen  afdække,  om  procedurerne  o  m- kring  håndteringen  af  dødsfaldene  har  v æret  korrekt.  I  den  forbi n- delse vil det blive undersøgt, -    om  der  var  de  nødvendige  instrukser  på  Københavns  Ko  m- munes bocentre for beboere med psykiatriske lidelser, -    om personalet fulgte instrukserne, -    om  de  relevante  dødsfald  blev  indberettet  til  retslægeli  gt  lig- syn, -    hvis død sfaldene blev indberettet, om der så også rent faktisk blev udført retslægeligt ligsyn, og endelig -    om der blev udført retsmedicinsk obduktion og retskemi.   Undersøgelsen  vil  også  vise,  om  der  er  en  overdødelighed  blandt beboerne på de psykiatriske bocentre i forhold til dødeligheden i en tilsvarende baggrundsbefolkning. Efter min opfattelse er der hermed taget skridt til en grundig under- søgelse af disse dødsfald. Jeg er opmærksom på, at særligt spørgsmålet om overmedicinering har  været  r ejst  mere  generelt  i  forbindelse  med  dødsfaldene  på

11 Amager. Jeg har vurderet, at vi på baggrund af de spørgsmål, der er rejst,  bør  undersøge,  om  den  behandling,  de  psykisk  syge  modt  a- ger, lever op til anerkendte faglige standarder. Jeg er derfor indstillet på at bede Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen om at fore- tage  en  landsdækkende  registerundersøgelse  af  forbruget  af  ant  i- psykotiske lægemidler blandt skizofrene patienter under 65 år. I un- dersøgelsen vil de pågældende patienters eventuelle forbrug af a  n- dre lægemidler også blive inddraget.      Undersøgelsen  skal  belyse,  hvor  mange  patienter,  der  behandles med et enkelt antipsykotisk lægemiddel og hvor mange, der behan d- les med flere lægemidler ad gangen. Undersøgelsen skal også vise, hvor mange patienter, der behandles med både antipsykotisk medi- cin, beroligende medicin, sovemedicin og anden medicin På  baggrund  af  undersøgelsens  resultater  vil  Sundhedsstyrelsen vurdere  forbruget  af  antipsykotisk  medicin,  herunder  om  forbruget evt.  er  for  højt  og  om  lægemi  dlerne  generelt  anvendes  i  overens- stemmelse med bl.a. Sundhedsstyrelsens vejledning. Sundhedsstyrelsen vil benytte resultaterne til at vurdere, om der er grund  til  at  minde  om  eller  indskærpe  faglige  retningslinjer  overfor

12 lægerne. Eller tage andre initia tiver med det formål at bidrage til den bedst mulige lægemiddelbehandling af disse patienter. [Spørgsmål D   :  -  Hvad kan ministeren oplyse om medicinfri be- handling inden for psykiatrien] Medicinfri behandling har været og er meget omdiskuteret.  Jeg ser det ikke som en sort-hvid diskussion, hvor behandling enten foregår med eller uden medicin. Det må være en konkret individuel vurde- ring  i  hvert  enkelt  tilfælde,  hvordan  den  samlede  behandling  skal sættes sammen ud fra den vifte af tilbud, der findes. I den fo rbindel- se har Sundhedsstyrelsen oplyst over for mig, at ca. 90-95 % af pa- tienter med langvarige psykotiske tilstande har sikker gavn af vedva- rende  medicinsk  behandling.  For  disse  patienter  vil  medicinsk  be- handling være helt afgørende for en symptomdæmpning   . Jeg  vil  derfor  gerne  understrege,  at  evidensen  for  den  medicinske behandling  er  så  klar,  at  det  for  mig  at  se  vil  være  fagligt  og  etisk uforsvarligt ikke at tilbyde den. [Afslutning –  fremtid: nyt samkøringsprojekt i samarbejde me  l- lem SST og LMS]

13 Hvis jeg skal samle op, er status i dag, at embedslægeinstitutionen foretager en meget grundig undersøgelse af en række dødsfald på bocentre på Amager. Dermed får vi svar på, om de pågældende pa- tienter har fået en fagligt set korrekt behandling. Der er udsendt en række vejledninger til ordinerende læger om ko  r- rekt anvendelse af antipsykotika. Nu  gennemfører  vi  en  omfattende  registerundersøgelse af,  om  b  e- handlingen af patienter med antipsykotika og andre lægemidler sv a- rer til fagligt anerkendte anbefalinger.  Jeg forventer, at den under- søgelse  kan  være  færdig  omkring  sommerferien.  Jeg  vil  orientere Folketingets Sundhedsudvalg om resultaterne og om hvad disse re- sultater evt. måtte give anledning til. Jeg mener samlet set, at vi med de undersøgelser, der bliver sa t i værk på baggrund af omtalen af dødsfaldene på Amager, får belyst området grundigt. Og frem for alt får vi gennemført et serviceefter- syn af, om der er grund til at indskærpe de faglige anbefalinger for behandling med antipsykotiske lægemidler. Det er der efter min mening et fremadrettet perspektiv i.  

14