Besvarelse  af  spørgsmål  nr.    36  (Alm.  del),  som  Sund- hedsudvalget    har    stillet    til    indenrigs-    og    sund- hedsministeren den 17. oktober 2005 Spørgsmål    36: "I  det  omfang  en  patient  har  været  udsat  for  en  ulykke  i  forbindelse  med behandling inden for det offentlige sygehusvæsen, f.eks. hvor den pågæ l- dende er faldet ud af en bærelift og er kommet til skade, bedes ministeren oplyse, hvordan man definerer sådanne ulykker. Hvilke forpligtelser er der til  undersøgelse  af  årsager  til  sådanne  ulykker  og  forebyggelse  af,  at  lig- nende ulykker sker m.v. som en parallel til arbejdsmiljølovgivningens regler i forbindelse med ulykker for ansatte." Svar: Ulykker, som patienter kommer ud for i forbindelse med behandling inden for  det  offentlige  sygehusvæsen,  betegnes  forskelligt  alt  efter  hvilken  lo v- givning, der regulerer de forskellige konsekvenser af ulykken. For eksempel tales  der  inden  for  patientforsikringsretten  om  et  ”ulykkestilfælde” ,  jf.  pati- entforsikringsloven § 3, stk. 2. (Vedrørende adgangen til erstatning fra pat i- entforsikringsordningen henvises til min besvarelse af spm. 37 (alm. del)). Inden for de senere år er samlebetegnelsen ”utilsigtet hændel se” dog nok blevet den mest almindelige betegnelse. Definitionen på en utilsigtet hæ n- delse findes i § 2, stk. 1, i lov nr. 429 af 10. juni 2003 om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet.  Bestem melsen  siger,  at  ”Ved  en  utilsigtet  hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på syg e- hus,  og  som  ikke  skyldes  patientens  sygdom,  og  som  samtidig  enten  er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende , men forinden blev afværget  eller  på grund af  andre  omstændigheder  ikke  indtraf.  Utilsigtede hændelser omfa tter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl.” Efter  patientsikkerhedsloven,  som  trådte  i  kraft  den  1.  januar  2004,  skal sundhedspersoner, der bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse i fo r- bindelse  med  en  patients  behandling  eller  ophold  på  sygehus  rapportere hændelsen  til  en  patientsikkerhedsenhed  i  den  pågældende  amtskomm u- ne. Amtskommunen  analyserer  hændelsen  med  henblik  på  at  finde  ud  af  for det første hvilke systemsvigt, som var årsag til, at hændelsen opst  od, og for det  andet,  hvordan  det  kan  forebygges,  at  lignende  hændelser  sker  igen. Konklusionerne  fra  analysen  munder  ud  i  umiddelbare  lokale,  generelle tiltag, som for eksempel ændrede  retningslinier, arbejdsgange eller organi- Indenrigs- og Sundhedsministeriet Dato: Kontor: 1.s.kt. J.nr.: 2005-1537-54 Sagsbeh.: cav Fil-navn: Alm. del-spm. 36

2 sering  på den enkelte afdeling, sygehuset eller flere sygehuse i amtskom- munen samt i en vidererapportering til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen samler konklusionerne på de rapporter fra hele landet, som  styrelsen  modtager.  Styrelsen  udsender  nyhedsbreve  om  udvalgte hændelser  og  risikoomr åder  samt  en  årsrapport  om  patientsikkerhedsord- ningen.  Herudover  samler  styrelsen  op  på  tilbagevendende  tendenser  i større  temarapporter  om  specifikke  områder,  ligesom  styrelsen  har muli g- hed for at reagere med omgående advarsler og indgreb, hvis patientsikker- hedsordningen afslører særligt farlige risikoområder. Sundhedspersonalet  har  taget  godt  imod  ordningen.  Patientsikkerhedsda- tabasen modtog ca. dobbelt så mange rapporter som forventet i sit første leveår: Hele 5700 rapporter – og tallet for 2005 tyder på at blive endnu hø- jere. Systemet får således et stadig større grundlag at uddrage læring af, så meningsløse gentage lser af hændelserne kan forebygges. Jeg  kan  i  øvrigt  oplyse,  at  Sundhedsstyrelsen  primo  november  2005  fo r- venter  at  kunne  udsende  en  temarapport  om  medicinhåndtering  med  for- slag til konkrete initiativer til forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser på området. Temarapporten er udarbejdet på baggrund af ca. 1800 rapporter fra patientsikkerhedssystemet i 2004. Ved siden af patientsikkerhedsordningen findes fortsat det almindelige kla- ge- og tilsynssystem, som undersøger, hvorvidt de involverede sundhed s- personers faglige virksomhed i forbindelse med ulykken levede op til almin- delig, anerkendt faglig standard. Afgørelser herom træffes af Sundh  edsvæ- senets Patientklagenævn. Nævnet offentliggør hver måned 20 anonymis   e- rede afgørelser til brug for læring og kvalitetsforbedringer i sundhedsvæs   e- net. Endelig skal det for en god ordens skyld bemærkes, at såfremt en patients fald fra en bærelift eller l ignende skyldes en teknisk fejl ved selve liften, skal hændelsen ikke rapporteres til patientsikkerhedssystemet. Hændelsen skal i stedet rapporteres til Lægemiddelstyrelsen, som fører kontrol med med  i- cinsk udstyr.