Notat                                                                                                     15.09.06
Til Trafikudvalget
I forbindelse med en hændelse den 10. juni 2006, hvor en lokomotivfører blev klar over, at han manglende at få en underretning om en akut hastighedsnedsættelse, har DSB iværksat en undersøgelse, der har afdækket yderligere 6 forhold, hvor lokoføreren ikke er blevet underrettet om en hastighedsnedsættelse i tide. Dette har DSB gjort Banedanmark opmærksom på, og Banedanmark havde desværre kun fået to af de 6 forhold rapporteret.
Trafikstyrelsen har bedt Banedanmark undersøge omstændighederne omkring de 7 tilfælde og redegøre for, hvad Banedanmark har iværksat for at undgå lignende tilfælde i fremtiden. Dette svar sendte Banedanmark den 14. september 2006 til trafikstyrelsen. Trafikstyrelsen vil herefter tage stilling til, om Banedanmark skal iværksætte yderligere tiltag.
Baggrund
Hændelsen den 10. juni 2006 blev opdaget, da en lokomotivfører fik en SMS omkring en konkret hastighedsnedsættelse. Denne SMS var afsendt af DSB, og ikke af Banedanmark, som lokomotivføren først antog. Banedanmark har meget klare procedurer for underretning om hastighedsnedsættelser, og de foregår altid over radio til det enkelte tog, med en kvittering fra lokomotivføren.
Banedanmark ser meget alvorligt på både de manglende underretninger og de manglende rapporteringer. Begge forhold har Banedanmark ønsket afdækket til bunds. Derfor har Banedanmark på et møde imellem DSB, Trafikstyrelsen, Dansk Jernbaneforbund og Banedanmark 14. september 2006 taget initiativ til en fælles undersøgelseskommission. Denne undersøgelseskommission skal afdække alle forhold omkring ovenstående, og om der skulle være andre tilfælde end de allerede afdækkede. Desuden skal kommissionen afdække årsager og komme med forslag til korrigerende tiltag.
Iværksatte initiativer:
Banedanmark har allerede iværksat en række tiltag for at sikre sig, at alle tog bliver underrettet:
Banedanmark er opmærksom på det øgede antal underretninger, som vores personale skal håndtere. Det er derfor blevet indskærpet overfor vores personale, at såfremt de ikke kan håndtere disse, skal togdriften stoppes, indtil overblikket er genetableret.
Som konsekvens af dette iværksatte Banedanmark en undersøgelse, der blandt andet registrerer antallet af underretninger på fjernstyringscentralen i Roskilde, for at få et fuldt overblik over arbejdsbelastningen på en af landets største fjernstyringscentraler. Undersøgelsen viser, at antallet af underretninger i juli måned, som var en af de værste, lå på 8.623 underrettede tog. Vi kan nu konstatere, at ét tog ud af de i alt 8.624, som burde være blevet underrettet, ikke er blevet underrettet i denne periode. Selv om der således kun er tale om en meget lille andel af manglende underretninger på landsplan, undersøger Banedanmark alle forhold og iværksætter yderligere tiltag, såfremt det er påkrævet.
Sikkerhedskulturhandlingsplanen
Handlingsplanen for forandring af Banedanmarks sikkerhedskultur inkluderer i forvejen flere tiltag, som også har til formål at forhindre, at ovenstående hændelser sker igen. I handlingsplanen indgår der blandt andet indkøb af et nyt rapporteringssystem, der gør det nemmere for fjernstyringsmedarbejderne at rapportere hændelser. Dermed bliver Banedanmark bedre til at forudse, om der opstår en uheldig tendens, der udgør en sikkerhedsrisiko.
Et andet tiltag er også, at alle sikkerhedskritiske processer bliver beskrevet og tydelige for den enkelte Desuden får den enkelte fjernstyringsmedarbejder fremover en præcis funktionsbeskrivelse, der indeholder en klar formulering om ansvar, opgaver og beføjelser.