Sikkerhed & Kvalitet Telefon Telefax Journalnr. Amerika Plads 15 8234 0000 8234 2519 /tbo 2100 København Ø Direkte [email protected] Notat 8234 3555 www.banedanmark.dk Side 1(6) Notat 12 .01.06 Banedanmarks redegørelse for iværksatte tiltag i forhold til Trafikstyrelsens tilsynsrapport af 09.12.2005 Trafikstyrelsen  har  med  notatet  ”Tilsyn  med  Banedanmarks  sporvedligeholdelse  a u- gust – rapportering af de væsentligste forhold og konklusioner, der er fremkommet. 1. Generelt Banedanmark har frem til 2005 knyttet sin tekniske driftsorganisation op på, at Ban e- danmark har haft sin interne entreprenør. Først fra 2004 er der sket en opbygning    af en organisation til varetagelse af det tekniske driftsansvar, hvilket fremgår  af vedhæ  f- tede bilag ”Ban edanmarks tekniske driftsorganisation – Ved etablering af Banestyrelsen i 1997 blev lagt vægt på en skelnen mellem Entrepr   e- nøren  ( Servicedivisionen  nu  Entreprise)  og  driftsherrerollen.  Derfor  startede  opbyg- ningen af en driftsherreorganisation på dette tidspunkt. Den opbygning med ansvar for sikkerhed  og  vedligehold  fortsatte  frem  til  2002,  hvor  daværende  ledelse  ændrede driftsherrefunktionen (nu Jernbane og areal) til en minimal organisation uden ansvar for vedligeholdsindsatsen, hvor ansvaret blev flyttet til projektorganisationen. Endvidere blev der for effektivisering opstillet en model, der ikke havde incitament til at gennemføre  forbyggende vedligehold. Modellen tilsagde at sparede bevillinger på vedligehold var lig med en effektivisering. Efter evaluering af ulykken i Tommerup 2004, besluttede den nye ledelse at opbygge den nuværende tekniske driftsorganisation, heru  nder at flytte ansvaret for vedligehold fra Projekter til Jernbane og areal. Som beskrevet efterfølgende er der sket en opgr a- dering  af  det  forebyggende  vedligehold  ligesom  den  uhensigtsmæssige    effektivise- ringsmodel er fjernet. 2. Praksis Det  ligger  implicit  i  Trafikstyrelsens  tilsynsrapport,  at  situationen  i  august  2005  er enestående, og der således ikke er en forhistorie for håndtering af sportilstand. Real   i- teten er imidlertidigt, at Banedanmarks nuværende ledelse konstanterede, at afvigelser fra normerne til fordel for en faglig vurdering har været fast tilbagevendende ge  nnem de senere års målinger, samt at tilsynet først i forbindelse med Banedanmarks håndf a- ste initiativ for at gøre op med denne praksis i august 2005 fandt anledning til at gribe ind. Dette fremgå r i øvrigt af Trafikstyrelsen konklusion 4, hvor det noteres ”  at der gen- nem  en  årrække  har  udviklet  sig  en  praksis  for  at  normer  og  regler  ikke  er  ove   r-

Side 2(6) holdt”  .  Det  må  dermed  konstateres,  at  hverken  Jernbanetilsynet  eller  efterfølgende Trafikstyrelsen i denne årrække har ført tilsyn, der har kunnet ”fange” afvigelser fra overholdelse af regler og normer. Banedanmarks  gennemgribende  opfølgning  på  forholdene  fra  august  2005  og  frem ligger  i  forlængelse  af  den  nævnte  indsats  for  at  styrke  og  fokusere  den  teknis ke driftsorganisation, og dermed sikre at jernbanens tilstand er styret, overvåget og si k- ker til drift. 3. Trafikstyrelsens anerkendelse af Banedanmarks indsats Trafikstyrelsens tilsynsteam konkluderer i deres tilsynsrapport, der er sendt til hø hos Banedanmark, følgende: Det  er  ved  tilsynet  konstateret  at  Banedanmark  er  i  gang  med  en  større  organisat i- ons- og kulturændring. Der er bl.a meget stor bevågenhed i forhold til nødvendigh e- den af at ændre ved arbejdsgange og rutiner for at højne jernbanesikke   rheden. Virk- somheden er bl.a. i gang med en sikkerhedskulturæ  ndring og via interne audits bliver afvigelser og optimeringsmuligheder identificeret og udbedret. Tilsynsteamet  vurderer  at  Banedanmark  via  deres  ”Handling  splan  for  ændring  af Banedanmarks  sikkerhedskultur”  fra  n  ovember  2005  vil  tage  hånd  om  de  afvigelser og øvrige bemær   kninger som tilsynsteamet via dette tilsyn har givet. Banedanmark glæder sig over at  Trafikstyrelsen anerkender de tiltag der er iværksat fra  Banedanmarks  side.  Arbejdet  fortsæt  ter  derfor  med  de  planlagte  aktiviteter  for bl.a., at imødekomme de afvigelser som Trafikstyrelsen har fundet. 4. Kommentarer til Trafikstyrelsens 8 konklusioner Nedenfor knyttes kommentarer til hver af de otte konklusioner i Trafikstyrelsens rap- port til ministeriet omkring tilsynet. 1. Procedurer for behandling af måledata og andre data med relevans for fastsæ   t- telse af sikkerhedsmæssig forsvarlig hastighed har været utilstrækkelige til at sikre, at Banedanmarks ledelse har haft et opdateret og tilstrækkel  igt grundlag til at vurdere banenettets tilstand og dermed til at fastsætte hastigheden i ove  r- ensstemmelse med gældende normer og regler  . Banedanmark har i notat af 2.12.2005 til Trafikstyrelsen; ” Notat om etablering af grundlag for beslutning om hastighedsforøgelse til 180 km/t København   – ” vurderet de væsentligste årsager til den dårlige stand i banen på strækningen Købe n- havn – ndes det efter analyse af de historiske målevogns resultater, at der i en periode frem til au- gust 2005 har været mangler i opfølgningen på målevognskørsler, manglende dok u- mentation og for langsom og generel mangelfuld indsats for at rette de ved mål e- vognskørsel konstat erede fejl.

Side 3(6) Efter august 2005, hvor Banedanmark på baggrund af analyser af resultater fra so m- merens målevognskørsel selv tog problemstillingen op i relation til Trafikstyre  lsen med henblik på at løse denne, er der ved en fokuseret, ledelsesmæssig indsats sket en markant forandring på disse p unkter, bl.a. jf. tilsynsrapportens konklusion 7 og 8 (se nedenfor). Trafikstyrelsen har to konklusioner (2 og 6), som vedrører Banedanmarks sikkerhed s- organisation: 2. Der foreligger ikke tilstrækkeligt præcise beskrivelser af de enkelte medarbe j- deres ansvars- og kompetenceområder, herunder kompetence for den enkelte chef/medarbejder og ansvar for den tekniske direktør, hvilket har medført, at der i organisationen ikke var klarhed over hvilke beføjelser den enkelte meda r- bejder havde. 6. Der er ved det planlagte tilsyn konstateret to afvigelser i forhold til grundlaget for Banedanmarks sikkerhedscertifikat: Banedanmark har ikke dokumenteret og demonstreret, at være i besiddelse af interne regler for virksomhedens tilsyn, der i tilstrækkelig omfang kan sikre overholdelse af gældende normer og regler for vedligehold, samt for tilsyn med tilhø - og kontrolsystemer Kommunikationen i sikkerhedsorganisationen i Net var ikke fastlagt, struk- tureret og ikke systematisk dokumenteret. Den tværorganisatoriske ko  mmu- nikation mellem Net og Drift vedrørende udarbejdelse af tekniske og traf i- kale normer er ligeledes ikke fastlagt og beskrevet. Hele  Banedanmarks  interne  sikkerhedsorganisation  er,  bl.a.  som  led  i  dialogen  med Trafikstyrelsen  i  tilsynsperioden  blevet  analyseret  og  vurderet,  og  der  er  i  overens- stemmelse med et påbud fra Trafikst yrelsen udarbejdet en handlingsplan for ændring af sikkerhedskulturen i hele organisationen. Sikkerhedskulturhandlingsplanen inkluderer de nævnte manglende regler for ti  lsyn og dokumentation  deraf.  Handlingsplanens  formål  er  bl.a.  at  gøre  sikkerhedsku lturen normbaseret og derfor vil det også inkludere en kontrol med opfyldelsen af dette fo r- mål. Tilsynsområdet vil få en langt større fokus og der vil i forbindelse med opdat e- ringen  af  Banedanmarks  ledelsessystem  indgå  klare  procesbeskrivelser  af  alle  nø  d- vendige tilsyn og deres respektive krævede dokument  ation. Som opfølgning på   en intern audit i Jernbane & Areal tidligere på året   blev der ultimo juli  2005  lavet  en  handlingsplan,  der  beskriver  hvorledes  funktioner  med  et  sikker- hedsmæssigt ansvar sk  al have en stillingsbeskrivelse. Ideen i handlingsplanen er  bl.a. at  lave  generelle  funktionsbeskrivelser,  og  at  lederen  og  medarbejderen  i  fællesskab laver en stillingsbeskrivelse. Desuden er der lavet udkast til en procedure, som beskri- ver  hvorledes  der  arbejdes  med  jernbanesikkerhed  i  stillingsopslag  og  i  forbindelse med medarbejderudviklingssamtaler. Den videre implementering i Jernbane og Areal

Side 4(6) af  denne  handlingsplan  skal  koordineres  med  den  videre  implementering  af  hand- lingsplanen for ændring af sikkerhedskult  uren i hele Banedanmark, som bl.a. har som mål at gennemføre dette i hele organisationen. Trafikstyrelsen har to konklusioner (3 og 4) som vedrører udviklingen af en erfaring s- baseret  praksis,  der  i  relation  til  en  normbaseret,  sikkerhedsmæssig    korrekt,  daglig drift må konkluderes at være uhensigtsmæssig og fo rkert: 3. Banedanmark har truffet beslutninger og iværksat foranstaltninger, uden at h  a- ve sikret sig at gældende normer var ove  rholdt eller at nødvendig dispensation for overholdelse var indhentet. 4. På baggrund af Banedanmarks oplysninger i forbindelse med sporbeligge n- hedsfejl og røde tal i sporskifter kan Trafikstyrelsen konstatere, at der i Ban e- danmark gennem en årrække har udvik   let sig en praksis for at normer og regler på nogle områder ikke er overholdt. Disse konklusioner skal ses i lyset af Trafikstyrelsens konklusion 7 og 8, idet det skal understreges, at Banedanmark selv har erkendt denne situation igennem undersøgelser og  interviews,  og  fremlagt  dette  for  Trafikstyrelsen.  I  en  fremadrettet  indsats  siden august 2005 er der iværksat e  n række ledelsesmæssige, organisatoriske og procedur e- mæssige tiltag med henblik på at normalisere banens tilstand og sa   mtidig sikre en øget synlighed  og  forståelse  af  betydningen  af  at  ove rholde  gældende  normer  og  regler  i hele organisationen. Denne erkendelse blev netop bekræftet igennem undersøgelse   rne af  hændelserne  henover  sommeren.  Banedanmark  ansøgte  netop  om  ændring  af  det først  afgivne påb  ud  til, at omhandle hele sikkerhedskulturen, da dette var kerneårs a- gen til den manglende efterlevelse af normer.    Trafikstyrelsen har en konklusion, der påpeger manglende sikkerhedsmæssige vurd   e- ringer af økonomiske prioriteringer: 5. Trafikstyrelsen kan endvidere konstatere, at Banedanmark oplyser, at der er sket økonomiske prioriteringer på bekostning af vedligeholdelsesarbejder og overholdelse af normer og regler. Denne formulering vil Banedanmark dog gerne præcisere, da en økonomisk priorit   e- ring af forskellige vedligeholdelsesarbejder altid bør foretages. Det essentielle er dog, at overholde gældende normer og regler ved bl.a. at foretage en konsekvensanalyse af mulige prioriteringer, og lave de korrekte sikkerhedsmæssige vurderinger for, at have det bedste beslutningsgrundlag. Banedanmark har igangsat en omfattende uddannelse af det relevante personale til, at kunne foretage ensartede og EU-standardiserede sik- kerhedsvurderinger.  Dermed  vil  dette  forhold  også  vil  blive  forbedret  fremadrettet ved, at indsatsen for en generel bedre sikkerhedskultur medfører en klarere inddrage l- se af sikkerhedsmæssige vurderinger i planlægningen og i den medfølgende økonom i- ske prioritering. Der er i forbindelse med bevillingerne for 2006 afsat ekstra midler til en  indsats,  som  rettes  mod  at  forbedre  det  forebyggende  vedligehold  på  landsplan, herunder til øget  sporjustering, sporskiftejustering, fortsat udskiftning og vedligehold af  isolerklæbestød   ,  opretning  af  skinneender  og  til  et  skinneslibningsprogram.  Dette

Side 5(6) vil  bidrage  væ  sentligt  til  en  indhentning  af  det  vedligeholdelsesmæssige  efterslæb. Ligeledes er der igangsat et  større  analysearbejde med henblik på at skabe et veld  o- kumenteret  grundlag  for  forhandling  af  en  ny  trafikaftale.  Dette  analysegrundlag  vil også  inddrage  sikk erhedsmæssige  vurderinger,  som  grundlag  for  fremtidige  priorit  e- ringer. Trafikstyrelsens to sidste konklusioner refererer i en betydelig grad til de øvrige krit i- ske  konklusioner  i  et  fremadrettet  lys,  idet  Trafikstyrelsen  konkluderer,  at  Banedan- mark har taget en række skridt til at forbedre forholdene, som har givet anledning til kritik: 7. Banedanmark har ved at ændre fejludbedringsstrategi o  pnået en mere holdbar fejlafhjælpning. Det har derfor, ved blandt andet at fortsætte den intensive ko n- trolmåling af s porets tilstand hver anden uge mod normalt hver tredje måned, været muligt igen at øge den generelle strækning shastighed til det normale med enkelte punktvise hastighedsnedsæ  ttelser. 8. Der er ved det planlagte tilsyn konstateret en meget stor bevå rhold til nødvendigheden af at ændre ved arbejdsgange og rutiner    - ikke mindst blandt sektionscheferne i Net. En del af grundlaget for disse konklusioner er, at Banedanmark overfor Trafikstyrel- sen har kunnet redegøre for en række af de tiltag, der allerede    er blevet igangsat eller som planlægges gennemført i 2006 med henblik på sikre en generel bedre sikkerheds- kultur i hele organisationen, herunder ikke mindst i vedligeholdelsesorganisationen. Banedanmark  har  således  i   ” Notat  om  etablering  af  grundlag  for  beslutning  om  ha- stighedsforøgelse  til  180  km/t  København    – ”  af  2.12.2005  til  Trafikstyrelsen orienteret om følge nde tiltag: Ny fælles procedurer for målevognskørsel udarbejdes i det igangværende projekt ”styr på banen” og i   mplementeres i 1. kvartal 2006 Alle geografiske sporspecialister har været med på målevognskørsel og fået tr æ- ning i læsning af skemaer mhp. at agere på akutte fejl. Der  er  planlagt  efteruddannelse i  januar 2006 i målediagramlæ   sning, primært til geografer, men tilbydes også entrepr enørerne  – iner. På alle leder -, sektions- og teammøder er det nu et fast punkt at drøfte jernban  e- sikkerhed.  Dokumentation  for  beslutninger  i  disse  fora  vil  blive  dokumenteret  i referater. Rapportering til direktionen om målevogns kørsler og resultater af disse fortsættes. Der  vil  desuden  løbende  i  tiden  fremover  være  fokus  på  og  blive  igangsat  nye initiativer for en forbedret sikkerhedskultur, således at bevægelsen fra erfaring   s- baseret adfærd til normbaseret adfærd fortsæ ttes og udbredes i organisationen. Af  andre  tiltag,  som  Jernbane  og  Areal,  planlægger  fremadrettet  med  henblik  på  at skabe et bedre grundlag for vedligehold og udbedring af fejl:

Side 6(6) udarbejdelse et sæt retningslinjer for udbedringsaktiviteter, så også entreprenøre r- ne får bedre grundlag for deres arbejde, og dermed også bedre vil være i stand til at dokumentere den udfø rte fejlretning og effekten af forebyggende vedligehold. der  vil  fremover  blive  fulgt  tættere  op  på,  at  entreprenørerne  leverer  den  dok u- mentation,  der  er  krav  om  iht.  kontrakten.  Dette  vil  skabe  et  bedre  fremadrettet beslutningsgrundlag  for  prioritering  af  udbedringsmetoder  og  udbedringsindsat- sen. Banedanmark arbejder på at sikre en bedre kontrol med kvaliteten af det foreby g- gende vedligehold og udbedringer. Der er organisatorisk mandet op på dette o m- råde, og der vil blive udarbejdet en tilsynskontrolplan som bl.a. vil indeholde en større mængde stikprøvekontro ller. Banedanmark er tillige ved at opmande vedligeholdelsesorganisationen med eks- tra vedligeholdelsesledere for at følge op og føre tilsyn med det arbejder, der u  d- føres iht. kontrakterne. Banedanmark har for at sikre, at fejludbedring sker inden for normfastsatte tidsgrænser, sat en mand med på målevognskørsler, hvis o pgave det er at sikre, at klasse max fejl udbedres straks. Med  det  store  ”Asset  Management  projekt”  vil  Banedanmark  endv  idere  skabe  en markant  bedre  viden  om  sporets  tilstand  mhp.  at  kunne  forbedre  grundlaget  for  at vælge de bedst mulige metoder til fejlu  dbedring. I projektet vil det bl.a. blive udviklet prognosemodeller for udviklingen af sporets nedbrydning for at muliggøre en generel bedre planlægning af vedligeholdelsen. Endelig er det besluttet, at praksis fra de seneste måneder med m å levognskørsel hver 14. dag på strækningen Kø benhavn-Århus for  tsættes ind i det nye år for at følge tæt op på sporets tilstand.