Grundnotat    til    Folketingets    Europaudvalg    om    forslag    til kommissionsbeslutning    om    udstedelse    af    markedsførings  - tilladelse for lægemidlet ProQuad Resumé En vedtagelse af det foreliggende forslag vil indebære, at der udstedes en markedsføringstilladelse  ti l  lægemidlet  ProQuad.  Lægemidlet  anvendes  til vaccination mod mæslinger, fåresyge, røde hunde og skoldkopper. I  et  tidligere  grundnotat  blev  det  tilkendegivet,  at  Danmark  kunne  støtte Kommissionens  forslag  om  udstedelse  af  en  markedsføringstilladelse  til ProQuad.  På  baggrund  af  indvendinger  fra  Frankrig  finder  Lægemiddel- styrelsen   imidlertid,   at   en   vedtagelse   af   forslaget   i   dets   nuværende udformning    vil    medføre    et    potentielt    patientsikkerhedsproblem,    idet pakningen skal åbnes med henblik på at opbevare tørstof og væske under forskellige temperaturer. Herved øges risikoen for fejl og forvekslinger. 1. Indledning Kommissionens   forslag   (EU/1/05/323/001-011   (EMEA/H/C/622))   til   den ovenfor   nævnte   beslutning   er   fremsendt   til   medlemsstaterne   den   20 . december 2005. Forslaget  har  som  retsgrundlag  artikel  10,  stk.  2,  i  Rådets  forordning 726/2004  om  fastlæggelse  af  fællesskabsprocedurer  for  godkendelse  og overvågning  af  human-  og  veterinærmedicinske  lægemidler  og  om  opret  - telse af et europæisk lægemiddelagentur. Forslaget   har   været   behandlet    i   skriftlig   procedure.   Medlemsstaternes stillingtagen  til  forslaget  skulle  være  formanden  for  for skriftskomitéen  i hænde senest den 10. januar  2006. Under den skriftlige procedure påpegede Frankrig, at leveringen af tørstof og   væske   til   opløsning   i   én   og   samme   pakke   udgør   et   potentielt patientsikkerhedsproblem, idet der er forskellige krav til opbevaring. Forslaget om udstedelse af markedsføringstilladelse til ProQuad skal derfor drøftes på mødet i den stående komité den 13 . februar 2006. Efter  forordning  726/2004  skal  en  central  godkendelsesprocedure  følges ved  ansøgninger  om udstedelse  af markedsføringstilladelse  til  lægemidler udviklet på grundlag af en række bioteknologiske fremgangsmåder. Proce- duren    skal    desuden    anvendes    ved    godkendelse    af    lægemidler    til mennesker med et indhold af nye aktive stoffer (der ikke tidligere har været godkendt i et lægemiddel inden for EU), når de pågældende lægemidler er fremstillet    til    behandling    af    immunforsvarssygdomme,    kræft,    visse nervelidelser, sukkersyge og sjældne sygdomme samt ved godkendelse af veterinære lægemidler bestemt til at fremme dyrs vækst eller produktivitet. Virksomhederne kan endvidere frivilligt anmode om anvendelse af den cen- trale procedure for andre lægemidler  med et nyt aktivt stof, lægemidler som

2 er   behandlingsmæssigt,   videnskabeligt   eller   teknisk   nyskabende,   samt læge midler  hvor  en  tilladelse  på  fællesskabsplan  kan  være  til  gavn  for patienterne.   Ansøgninger, der behandles efter den centrale procedure,  indsendes til Det Europæiske Lægemiddelagentur. Lægemiddelagenturets udtalelse om an   - søgningen  afgives  af  et  af  agenturets  videnskabelige  ekspertudvalg.  Ved ansøgninger om godkendelse af lægemidler til mennesker afgives udtalelse af CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use – Udvalget for Humanmedicinske    Lægemidler).    Hvert    medlemsland    har    udpeget    1 medlem til dette udvalg. Kommissionen  træffer  afgørelse  om  godkendelse  eller  nægtelse  af  god   - kendelse  af  udstedelse  af  en  markedsføringstilladelse  e fter  forvaltnings- proceduren i Det Stående Udvalg for Humanmedicinske Lægemidler. Kom- missionen  vedtager  de  foreslåede  foranstaltninger,  der  straks  finder  an- vendelse. Opnås der ikke kvalificeret flertal i udvalget, forelægger Kommis - sionen  sin  beslutning  for  Rådet.  Kommissionen  kan  i  så  fald  udsætte  an- vendelsen af de foranstaltninger, den har vedtaget, i 1 måned. Rådet kan med  kvalificeret  flertal  træffe  anden  afgørelse  inden  for  1  måned.  Har Rådet  ikke  inden  for  fristen  på  1  måned  truffet  en  anden  afgørelse, gennemfører Kommissionen sin beslutning. 2. Forslagets formål og indhold Vedtagelse  af  Kommissionens  forslag  til  beslutning  indebærer,  at  der  af Kommissionen  kan  udstedes  en  markedsføringstilladelse  til  lægemidlet ProQuad,  som  giver  adgang  til  at  markedsføre  lægemidlet  i  samtlige  25 medlemslande. Kort beskrivelse af lægemidlet ProQuad  er  indiceret  til  samtidig  vaccination  mod  mæslinger,  fåresyge, røde   hunde   og   skoldkopper   hos   personer   fra   12   måneders   alderen. ProQuad er en vaccine, der indeholder levende, men svækkede virus af de typer,   der   kan   forårsage   de   almindelige   børnesygdomme   mæslinger (morbilli),    fåresyge    (parotitis    epidemica),    røde    hunde    (rubella)    og skoldkopper (varicella). Når en person vaccineres med ProQuad, danner kroppens naturlige forsvar (immunsystemet)  antistoffer  mod  de  nævnte  virus.  Antistofferne  beskytter den  vaccinerede  mod  at  udvikle  sygdom,  hvis  personen  senere  udsættes for smitte. Vaccination mod mæslinger, fåresyge og røde hunde (MFR  -vaccinen) blev indført  i  det  danske   børnevaccinationsprogram  i  1987.  Vaccinen  tilbydes alle  raske  børn  over  15  måneder,  og  der  været  stor  dækning  både  med hensyn til MFR 1 og 2, hvilket blandt andet har resulteret i, at der ikke blev anmeldt et eneste tilfælde af mæslinger i 2003 og 2004 o  g kun 2 i 2005.

3 Vaccination mod skoldkopper har ikke været rutine, og ca. 98  pct. af den del af den voksne befolkning, der er født og opvokset i Danmark, har haft skoldkopper og er dermed immune. Undersøgelser  med  en  enkelt  dosis  levende  skoldkoppevaccin e  til  raske børn   har   vist   en   beskyttende   effekt   på   85    pct.   mod   alle   former   for skoldkopper og på 97 pct. mod moderat til svær sygdom. Ved vaccination med  ProQuad  opnås  antistofkoncentrationer  på  samme  niveau  som  med den levende skoldkoppevaccine, hvorfor man kan forvente et lige så godt respons. Skoldkopper   er   normalt   en   mild   børnesygdom   med   en  komplikations - frekvens  på  3,5-5  pct.  i  form  af  f.eks.  bakteriel  hudinfektion,  mellemøre - betændelse  og  lungebetændelse.  Voksne,  særligt  gravide,  og  for  tidligt fødte  har øget risiko for komplikationer, og dette er endnu mere udtalt for personer    med    et    dårligt    fungerende    immunforsvar.    Således    har skoldkopper et dødeligt forløb hos ca. 10 pct.   af leucæmipatienter ne. Ukompliceret  skoldkoppesygdom  kræver  normalt  kun  sy mptomatisk  eller slet ingen behandling. Antiviral behandling med aciclovir eller valaciclovir er som  regel  kun  indiceret  hos  de  omtalte  risikogrupper,  hvor  den  kun  har effekt, såfremt den bliver iværksat ved udslættets start . For at opnå optimal beskyttelse mod skoldkopper skal personer fra og med 12 måneder have 2 doser ProQuad eller en enkelt dosis ProQuad efterfulgt af  en  dosis  af  en  vaccine  alene  rettet  mod  skoldkopper.  Anden  dosis  må tidligst gives én måned efter den første og helst inden for 3 måneder efter. Sikkerheden  af  ProQuad  er  i  undersøgelser  omfattende  mere  end  5 .000 børn sammenlignet med sikkerheden af den levende skoldkoppevaccine og MFR   vaccinen.   De   bivirkninger,   der  forekom   hyppigere,   var   feber   og mæslingelignende  udslæt.  Symptomerne  indt  raf  sædvanligvis  inden  for  5 - 12  dage  og  varede  kun  kortvarigt.  Forekomst  af  bivirkninger  efter  anden vaccination var ikke større end efter den første vaccination. Vaccinen må ikke gives til børn, der tidligere har udvist overfølsomhed over for skoldkoppe-, mæslinge -, fåresyge- eller røde hunde -vacciner eller over for øvrige indholdsstoffer i vaccinen   – og der bør, som ved enhver anden vaccination, være umiddelbar adgang til relevant medicinsk behandling og overvågning   i   tilfælde   af   en   overfølsomhedsreakt  ion   efter   injektion   af vaccinen. Feber og akut sygdom bør føre til udskydelse af vaccination. Vaccinen  må  ikke  gives  til  gravide,  og  graviditet  bør  undgås  de  første  3 måneder efter vaccination. Vaccinen leveres i form af et hætteglas med tørstof til op  løsning samt den anbefalede   væske   (solvens)   til   opløsning   i   en   sprøjte   med   kanyle. Hætteglas  og  sprøjte  leveres  i  samme  pakke,  men  skal  opbevares  under helt  forskellige  betingelser.  Således  skal  tørstoffet  opbevares  ved   -15 grader  C  beskyttet  mod  lys  og  væ sken  til  opløsning  i  køleskab.  De  to produkter skal blandes umiddelbart før anvendelsen.

4 3. Nærhedsprincippet Der  er  tale  om  en  gennemførelsesforanstaltning  for  en  allerede  vedtagen retsakt. Overvejelser om nærhedsprincippet er derfor ikke relevant e.   4. Udtalelser Europa-Parlamentet skal ikke udtale sig om forslaget. 5. Forslagets konsekvenser for Danmark Vaccination af personer med nedsat immunforsvar er en specialistopgave. ProQuad  vil  som  ovenfor  nævnt  med  stor  effektivitet  kunne  forebygge  de almindelige  børnesygdomme  mæslinger,  fåresyge,  røde  hunde  og  skold   - kopper  og  vil  dermed  kunne  forebygge  de  komplikationer,  der  i  sjældne tilfælde ses ved disse sygdomme. Det er Lægemiddelstyrelsens vurdering, at  selve lægemid let fuldt ud lever op til de krav, der stilles til lægemidlers effekt, sikkerhed og kva litet. Det er derfor   Lægemiddelstyrelsens   opfattelse,   at   markedsføringen   af selve lægemidl et    kan    indebære    behandlingsmæssige    fordele,    og    i    den sammenhæng udgør forslaget en bedring af sundhedsbeskyt  telsen. Som  påpeget  af  Frankrig  i  den  skriftlige  procedure  udgør  d et  forhold,  at producenten har valgt at levere hhv. tørstof og væske til op  løsning i én og samme  pakke  til  trods  for  helt  forskellige  opbevaringskrav  imidlertid  et potentielt patientsikkerhedsproblem. De forskellige krav til opbevaring gør , at  grossist  og/eller  apotek  skal  åbne  emballagen  og  opbevare  de  to  dele adskilt.    Herved    øges    risikoen    for    forvekslinger    og    andre    fejl.     Af patientsikkerhedsårsager  kan  Danmark derfor  ikke  støtte  forslag et  i  dets nuværende udformning . Da  man  endnu  ikke  kender  den  pris,  som  ProQuad  vil  blive  solgt  til,  kan man  ikke  præcist  udtale  sig  om  forslagets  økonomiske  konsekvenser  for amtskommunerne. Forslaget vil ikke have statsfinansielle konsekvenser. En vedtagelse af Kommissionens forslag vil ikke kræve dansk lovgivning. 6. Høring Ansøgninger om markedsføringstilladelser til lægemidler forelægger Læge - middelstyrelsen  ikke  for  andre  myndigheder  eller  organisationer,  da  disse sager  med  ledsagende  dokumentationsmateriale  indeholder  oplysninger om forretningshemmeligheder af sensitiv karakter.

5 7. Regeringens foreløbige generelle holdning Regeringen  kan   ikke  støtte  forslaget ,  med  mindre  der  kan  findes  en tilfredsstillende løsning i forhold til det patients ikkerhedsmæssige problem, som en åbning af pakningen med henblik på korrekt opbevaring af tørstof og  væske  medfører  .  Eksempelvis  kunne  ændrede  krav  til  emballering  og mærkning   af   tørstof   og   væske   minimere   risikoen   for   forvekslinger væsentligt. 8. Generelle forventninger til andre landes holdninger Forslaget har været behandlet i ekspertudvalget CHMP, som med enstem - mighed  har  kunnet  anbefale  markedsføringen  af  det  pågældende  læge   - middel. Forslaget  har  ikke  været  drøftet  i  EU  -regi  efter  behandlingen  i  CHMP, hvorfor forhandlingssituationen er uafklaret. Forslaget  om  udstedelse  af  markedsføringstilladelse  til  ProQuad  vil  blive drøftet  på  møde  i  den  stående  komité  den  13.  februar  2006.  Mødet  er blevet arrangeret på foranledning af Frankrig, der har påpeget, at risikoen for  fejl  ved  brug  af  lægemidlet  er  øget  ,  idet  det  er  nødvendigt  at  åbne pakningen, da tørstof og væske skal opbevares forskelligt. 9. Tidligere forelæggelse for Folketingets Europaudvalg Forslaget    har    i    et    tidligere    grundnotat    været    for elagt    Folketingets Europaudvalg,   hvor   det   blev   tilkendegivet   at   Danmark   kunne   støtte Kommissionens forslag.