1 Blanket til helbredsmæssige oplysninger ved udstedelse af kørekort Godkendt af Sundhedsstyrelsen AFSNIT A De skal besvare alle spørgsmål på denne side inden lægeundersøgelsen. Hvis Deres navn, adresse og personnummer ikke er udfyldt på forhånd, bedes De skrive dette med blokbogstaver. Når lægen har gennemlæst Deres svar på de enkelte spørgsmål, skal De i lægens påsyn underskrive blanketten nederst på siden. Navn: Personnummer: Adresse: Postnr. og by: Ansøger De om kørekort til en kategori i gruppe 1, i gruppe 2 eller eventuelt i begge grupper? (Sæt kryds). Gruppe 1: Kategorierne A (motorcykel), B (almindelig bil), B/E (almindelig bil med stort påhængskøretøj), eller traktor/motorredskab. Gruppe 2: Kategorierne C (lastbil), D (bus), C/E eller D/E (lastbil eller bus med stort påhængskøretøj), kørekort til erhvervsmæssig personbefordring eller påtegning om godkendelse som kørelærer. Spørgsmålene besvares ved afkrydsning i ja eller nej Ja Nej Har De tidligere haft kørekort? Er udstedelse af kørekort nogensinde blevet nægtet Dem på grund af Deres helbredstilstand? A Har De dobbeltsyn?   Er De natteblind (dvs. har De svært ved at finde vej i mørke)? Bruger De briller eller kontaktlinser?   Hvis ja, anfør da brilleglassenes styrke:         Højre øje:                      Venstre øje: B Har De nedsat hørelse? C Kan De bruge arme og ben fuldt ud? Har De nedsat bevægelse i nakken? D Har De eller har De haft hjerte- og/eller blodkarsygdomme? E Har De sukkersyge? F Har De eller har De haft epilepsi eller andre nervesygdomme? Har De haft svimmelhedsanfald, besvimelsestilfælde eller krampeanfald inden for de sidste fem år? G Har De eller har De haft psykiske sygdomme? Har De problemer med at huske eller orientere Dem*? H Tager De bevidsthedspåvirkende stoffer eller trafikfarlig medicin? *Er kun obligatorisk ved kørekortfornyelse fra det 70. år Lægeattesten på de følgende sider (afsnit B) skal udfyldes af Deres sædvanlige læge. Hvis en anden læge udfylder lægeattesten, skal De give en fyldestgørende grund hertil: Jeg har besvaret de stillede spørgsmål under strafansvar efter straffelovens § 163.** Dato og år Ansøgerens underskrift ** Straffelovens § 163: Med samme straf som i § 162 anført (bøde, hæfte indtil 6 måneder eller fængsel indtil 4 måneder) straffes den, som i øvrigt til brug i retsforhold, der vedkommer det offentlige, afgiver urigtig skriftlig erklæring eller skriftligt bevidner noget, hvorom   han ingen kundskab har.

2 AFSNIT B Lægeattest Lægeerklæringens formål er at give personalet på politiets kørekortkontorer oplysninger til brug for vurdering af, om ansøgeren opfylder de helbredsmæssige betingelser for at få udstedt eller fornyet kørekort. Der skal derfor i videst muligt omfang benyttes danske eller dog alment fattelige betegnelser for sygdomme, anatomiske forhold m.m. Der ønskes oplysninger om følgende forhold, idet der henvises til vejledningen på side 4. Uden korrektion Med korrektion A 1. Synsstyrke Højre øje: Venstre øje: Begge øjne samtidig: Foreligger der hos undersøgte: Ja Nej 2.  Synsfeltindskrænkning? A 3.  Øjensygdom? B 1.  Nedsat hørelse (uden brug af høreapparat)? C 1.  Sygdom eller deformitet i bevægeapparatet? D 1.  Hjerte- og karsygdom? E 1.  Ikke medicinsk behandlet sukkersyge? 2.  Tabletbehandlet sukkersyge? 3.  Insulinbehandlet sukkersyge? F 1.  Generaliserede kramper eller epilepsi? 2.  Bevidsthedsforstyrrelse eller svimmelhed? 3.  Anden sygdom i nervesystemet? 1.  Psykisk sygdom? G 2.  Mental svækkelse eller kognitive problemer? H 1.  Alkoholmisbrug? 2.  Forbrug af bevidsthedspåvirkende stoffer? 3.  Forbrug af trafikfarlige lægemidler, jf. vejledningens pkt. H 2-3? I 1.  Nedsat nyrefunktion? J 1.  Anden sygdom eller andre helbredsmæssige forhold, der påvirker evnen til at føre motorkøretøj (herunder nedsat reaktionsevne)? Supplerende oplysninger Hvis et eller flere af spørgsmålene er besvaret bekræftende, eller hvis ansøgerens besvarelse af spørgsmålene på forsiden (afsnit A) eller forhold, som lægen i øvrigt måtte være bekendt med, begrunder det, gives supplerende oplysning om:

ad: Supplerende oplysninger: A 2   a)  Ved synsfeltindskrænkning på et eller begge øjne øn- skes synsfeltet nærmere vurderet af øjenlæge. A 3   a)  Diagnosen. B 1   a)  Ved nedsat hørelse anføres, om høreprøven (i 4 meters afstand) kan bestås med høreapparat. C 1 Deformiteter eller nedsat bevægelighed i nakke, ryg eller ekstremiteter a)  Art, lokalisation og opståelsestidspunkt. b)  Hvis der er nedsat bevægelighed i nakken, hvor mange grader kan hovedet da drejes henholdsvis til højre og til venstre? c)  Hvis et led er totalt ubevægeligt, i hvilken stilling er det da fikseret? d)  Hvis et led ikke er totalt ubevægeligt, hvad er da bevægeomfanget? e)  Kan undersøgte sidde naturligt på et 30 cm højt sæde ved nedsat bevægelighed i benene? Koordinationsforstyrrelser eller nedsat kraft i ekstremi- teterne a)  Diagnosen. b)  Art og omfang af koordinationsforstyrrelse eller kraftnedsættelse, samt om dette skønnes at være til hinder for, at undersøgte kan føre motorkøretøj. c)  Kan undersøgte stå på det svækkede ben med bøjet knæ uden støtte, medens det andet ben svinges frem og tilbage? d)  Kan undersøgte stå med samlede fødder og lukkede øjne i 10 sek.? e)  Kan undersøgte gå linjegang? D 1    a)  Diagnosen samt ordineret medicin. b)  Findes der symptomer bl.a. i form af inkompensation, angina pectoris (stabil/ustabil) eller arrytmi? c)  Hvad er undersøgtes blodtryk? d)  Tidspunkt for evt. hjerteinfarkt eller –operation. E 2-3 a)  Diagnosetidspunkt. b)  Har der været hypoglykæmiske tilfælde (tilfælde med eller uden bevidsthedspåvirkning, som har krævet hjælp fra tredje part, herunder medicinsk intervention) inden for de sidste to år?   c)  I bekræftende fald; hvor hyppigt og hvornår sidst? F 1 a)  Diagnosetidspunkt. b)  Hvor hyppigt har sygdommen vist sig de sidste 10 år? c)  Hvornår fandt det seneste anfald sted? d)  Ordineret medicin, art, dosis og evt. ophørstidspunkt. F 2 a)  Omstændighederne omkring anfaldet evt. udløsende faktorer, hyppigheden samt om muligt diagnosen. b)  Hvornår fandt det seneste anfald sted? F 3 a)  Diagnosen samt evt. diagnosetidspunkt. b)  Nuværende tilstand, evt. progression. G 1    a)  Diagnosen. b)  Sygehistorien (kortfattet fremstillet). c)  Undersøgtes nuværende tilstand samt art og dosis af evt. medicinsk behandling. G 2    a)  Er undersøgte orienteret i tid og egne data? b)  Hvordan udføres urskivetesten med tidsangivelse kl. 11:10 eller kl. 16:40?   i Er tallene tilstede og korrekt placeret? ii Er viserne tilstede og korrekt placeret? c)  Hvor mange af tre indlærte ord huskes efter afledning? d)  Er der bevaret dømmekraft og indsigt i egen situation? H 1-3 a)  Misbruget eller indtagelsens karakter, omfang og varighed. b)  I hvilken periode undersøgte evt. har været afhol- dende? I 1 a)  Diagnose og behandling. J 1 a)  Beskrivelse; inklusiv vurdering af reaktionsevne sammenholdt med øvrige helbredstilstand.

4 Konklusion Ja Nej 1)  Skønnes undersøgtes helbredstilstand generelt at være hindrende for udstedelse eller fornyelse af kørekort? 2)  Ved sygdomstilstande: a) Er tilstanden stationær? b) Hvis ikke, er tilstanden da forværret siden sidste udstedelse af kørekort? 3)  Anbefales vejledende praktisk prøve som følge af undersøgtes helbredsforhold? Eventuelt supplerende bemærkninger: Undertegnede læge har dags dato undersøgt ansøgeren, som ER      /IKKE ER       mig bekendt. Ansøgeren har til identificering medbragt vedlagte fotografi, som jeg nu har underskrevet og påført ansøgerens person- nummer på bagsiden. Jeg har endvidere gennemlæst ansøgerens svar på spørgsmålene på blankettens forside samt gjort mig bekendt med eventuelle sundhedsfaglige forhold af betydning for ansøgerens tidli- gere kørekort. , den      / Lægens stempel Lægens underskrift (Attesten og fotografiet overgives ansøgeren i en lukket kuvert, som er forsynet med lægens navn/stempel). Vejledning til lægen, undersøgelsesmetoder, eksempler etc., jf. undersøgelserne på lægeattestens side 2 Hvis der ansøges om kørekort til køretøjer i gruppe 2 (jf. forsiden), skal der ved lægeundersøgelsen lægges vægt på de yderligere risici, der er forbundet med at føre motorkøretøjer omfattet af disse kategorier.   A 1 Begge øjne prøves hver for sig og samtidig. Synsstyrken angives enten som en brøk med liniebetegnelsen på synstavlen i nævneren og afstanden til synstavlen i meter (fortrinsvis 6) i tælleren eller som decimaltal. En synsstyrke på et givet niveau kræver, at alle bogstaver i den pågældende linie kan læses. På en synstavle som ikke indeholder de synsstyrkeniveauer der indgår som grænseværdier i bekendtgørelsen, kræves derfor opfyldelses af nærmeste højere niveau på tavlen. Eksempelvis er synsstyrken 0,6 målt på en Snellen tavle først opfyldt når man ser alle bogstaver i 6/9 linien (svarende til en synsstyrke på 0,67). Ved blindhed på det ene øje, skal det anføres, om synsstyrken er mindst 0,6 på det seende øje. A 2 Synsfeltets ydergrænse findes i forskellige meridianer a.m. Donders. Lægen stiller sig foran undersøgte og placerer sin hånd i midtplanet mellem sig selv og undersøgte, så langt ude mod periferien som muligt. Lægen spørger nu om undersøgte kan se hånden, og i givet fald om fingrene bevæger sig eller holdes stille. Lægen bevæger nu sin hånd en anelse længere ind langs meridianen og gentager proce- duren. Det punkt hvor undersøgte kan afgøre om lægens fingre bevæger sig eller ej angiver synsfeltets ydergrænse i den pågældende meridian. Synsfeltets ydergrænse bestemmes i horisontalplanet for at vurdere om det her er    120 grader, samt i de fire skråmeridianer for at finde evt. kvadrant- eller hemianopsier.   A 3 Besvares bekræftende, hvis undersøgte har øjensygdomme af betydning for synet. Brydningsfejl og/eller gennemført kataraktoperation skal ikke nævnes. B 1 Begge ører prøves samtidigt i 4 meters afstand. Spørgsmålet på side 2 besvares bekræftende, hvis almindelig talestemme ikke kan forstås, uden brug af høreapparat. På side 3, under ”Supplerende oplysninger” anføres det om undersøgte består ovenstående høreprøve med sædvanligt benyttet høreapparat. C 1 Besvares bekræftende, hvis undersøgte f.eks. har bevægelsesindskrænkninger i ryg og hals, således at orientering bagud ikke kan finde sted; har misdannelser eller deformiteter i ekstremiteterne, herunder nedsat herredømme over eller nedsat kraft i ekstremiteterne af betydning for betjening af styretøj, pedaler eller instrumenter, eller har totalt ubevægelige led eller led med nedsat bevægelighed. D 1 Besvares bekræftende, hvis undersøgte f.eks. har alvorlige forstyrrelser i hjerterytmen, eller angina pectoris, eller hvis undersøgte har haft hjerteinfarkt, bruger pacemaker, eller har gennemgået hjerteoperationer inden for de sidste fem år. Blodtrykket skal altid anføres til ansøgninger i gruppe 2, men kun ved manifest hjerte-kar sygdom til gruppe 1.  Asymptomatisk atrieflimmer besvares benægtende. E Besvares bekræftende, hvis der er konstateret sukkersyge hos undersøgte. F 1 Besvares bekræftende, ved grand mal (kramper med bevidsthedsstab), ved petit mal (absencer) og ved andre epileptiske manifesta- tioner. F 2 Besvares bekræftende, hvis undersøgte har haft andre bevidsthedsforstyrrelser eller svimmelhed inden for de sidste fem år. F 3 Besvares bekræftende, hvis der foreligger oplysning om andre nervesygdomme, der kan påvirke evnen til at føre motorkøretøj. G 1 Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlige psykiske sygdomme, er psykisk udviklingshæmmet eller alvorligt mentalt retarderet. G 2 Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlig svækket dømmekraft eller alvorlig svækket mental eller kognitiv funktion. Under- søgelserne urskivetest og ord-genkaldelse er obligatoriske ved fornyelse af kørekort fra det 70. år H 1 Besvares bekræftende, hvis lægen er vidende om, at undersøgte har eller har haft et afhængighedsyndrom (kronisk alkoholisme). H 2-3     Besvares bekræftende, hvis lægen er vidende om, at undersøgte misbruger eller indtager bevidsthedspåvirkende stoffer eller lægemidler. I 1 Besvares bekræftende, hvis undersøgte har nyreinsufficiens, der kræver regelmæssig lægekontrol.