30. august 2005 J.nr. 0-703-13-4/1/HJO Kvalitet, overvågning og tilsyn Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 11 E-post [email protected] www.sst.dk Dir. tlf. 7222 7671 E-post [email protected] Indenrigs- og Sundhedsministeriet Slotsholmsgade 10-12 1216 København K Fremsendt per mail Vedr. Status for initiativer med henblik på at reducere antallet af personer, der er afhængige af benzodiazepiner Indenrigs- og Sundhedsministeriet har ved brev af 29. juni 2005 anmodet Sundhedsstyrelsen om at gøre status for de iværksatte initiativer. Sundhedsstyrelsen og embedslægerne iværksatte projektet ’Ordinationsti lsyn med de fem læger i hvert amt, der har flest storforbrugere af benzodi  azepiner og cyclopyrroloner’ i foråret 2005. Det var oprindelig planen, at projektet skulle være iværksat i efteråret 2004, men på grund af diverse vanskeligh e- der med blandt andet dataafgrænsning blev det ultimo 2004 besluttet at u  d- skyde projektet til 2005 med data for hele 2004 som baggrundsmateriale. Sundhedsstyrelsen modtog den 22. februar 2005 detaljerede datasæt fra L  æ- gemiddelstyrelsen over de femten ydere i hvert amt med flest storforbrugere af benzodiazepiner i 2004. Data blev den 24. februar suppleret med datasæt over de samme yderes ordinationer af cyklopyroloner. Da datasættene var meget detaljerede og uoverskuelige bad vi om datasættene i aggregeret form. Disse forelå den 8. marts 2005. Det blev besluttet at styrelsen i første omgang skulle sende embedslægerne de aggregerede datasæt over benzodiazepinordinationerne sammen med et standardbrev til lægerne. Embedslægerne kunne så efterfølgende rekvirere de mere detaljerede datasæt samt datasættene over cyklopyrrolonordinati o- nerne, hvis de fik brug for dem. Sundhedsstyrelsen udsendte datasættene og standardbrevet til embedslæge r- ne den 14. marts 2005. Flere embedslægeinstitutioner har efterfølgende bedt om de mere detaljerede datasæt. Embedslægerne kontaktede herefter skriftligt de fem ’værste’ enkeltmand s- praksis i deres amt udvalgt fra den tilsendte liste med henblik på at komme i dialog med lægerne om rationel anvendelse af midlerne. To embedslægei n- stitutioner tog kontakt til seks læger og en enkelt institution ku  nne kun til tre. Kontakten skete ved udsendelse af brev til lægerne i perioden fra u  ltimo marts og til primo juni 2005. De fleste embedslægeinstitutioner tog kontakt med lægerne i marts og april, men embedslægeinstitutionerne for Købe n- havns og Frederiksberg Kommuner og Københavns amt tog først ko  ntakt til læg  erne i begyndelsen af juni. Ringkøbing amt startede projektet før de andre inst  itutioner og kontaktede i alt 10 læger. Se nedenfor.

Side 2 30-08-2005 Kvalitet, overvågning og tilsyn Sundhedsstyrelsen Lægernes reaktioner Embedslægerne har fået tilbagemelding fra næsten alle de kontaktede læger. De fleste har besvaret henvendelsen skriftligt og enkelte har ringet. Der er nogle få læger, der har ikke reageret på embedslægernes henvendelse, og de er rykket for svar. En del læger har udtrykt utilfredshed med at skulle fo  rholde sig til data, hvor patienterne ikke kunne identificeres umiddelbart ved hjælp af navn eller pe  r- sonnummer, men kun tilnærmelsesvis ved alder og køn. Lægerne finder, at en rationel intervention over for storbrugende patienter vil være nemmere, hvis de havde kendskab til patienternes navn eller personnummer. Flere læger har følt sig anklaget og beklager, at de nu skal undgælde for at påtage sig et behandlingsbesvær med tunge socialmedicinsk belastede pat   i- enter. En læge meddeler, at han i fremtiden vil skrue ned for ordinationen eller bede patienterne om at skifte læ  ge, og en anden meddeler, at han vil anmode nogle af disse patienter om at forlade praksis ved næste ønske om receptfornyelse. En læge har været uforstående over for embedslægernes henvendelse og primært anmodet om supplerende oplysninger. Læge n har selv efterfølgende indhentet egne summerede data om ordineret benzodiazepin fra Ordiprax og oplyst, at han er blandt de læger, der ordinerer   mindre benzodiazepin end gennemsnittet. Han er dog så ’uheldig’ at han har nogle storforbrugere ti  l- knyttet praksis. Det vides ikke om dette også gælder for andre af de konta   k- tede læ  ger. Lægernes reaktioner kan stort set deles i to. Nogle bekræ fter, at de har en høj andel af storforbrugere, men at de har svært ved at ændre ordinationspraksis, og begrunder det helt eller delvist. Andre læger bliver overraskede over d  e- res ordinationsmønster. De mener godt, at de kan ændre praksis og er g   å et i gang med en målrettet in dsats. De læger, der bekræfter, at de har en høj andel af storforbrugere, men fas t- holder at de har svært ved at ændre ordinationspraksis, b egrunder det med at de har overtaget en praksis med mange storforbrugere, ofte på grund af ’skæv’ aldersfordeling med mange ældre patienter. Mange har forsøgt at nedtrappe disse patienter, men uden succes at de har tilknyttet patienter fra en nærliggende behandlingsinstitution for stofmisbrugere, som ofte kommer med et (større) benzodiazepi n- forbrug opstartet af psykiater. En læge meddelte, at han behandl  ede de fleste af byens narkomaner, og at han overtog mange misbrugere, da han overtog praksis En af lægerne, der er tilknyttet et misbrugscenter har dels mange reelle ordinationer, men det viser sig også ved nærmere undersøgelser, at hans recepter er blevet misbrugt. Sagen bliver undersøgt nærmere. En embedslæge op  lyser, at socialrådgiverne i kommunen er meget o p- mærksomme på deres klienters brug af nerve   - og sovemedicin, og at de

Side 3 30-08-2005 Kvalitet, overvågning og tilsyn Sundhedsstyrelsen jævnligt kontakter embedslægen for at få råd og vejledning. De holder desuden et vågent øje med læge rnes ordinationer at de har tilknyttet patienter fra et nærliggende ’Blå Kors’ hjem eller a    n- dre alkoholmisbrugscentre, hvor benzodiazepin bruges som led i alkoholistbehandling, ofte ordineret tidligt i behandlingsforlø - og ofte af psykiater at praksis er geografisk placeret i område med  mange psykosociale problemer at lægen er tilknyttet en smerteklinik Flere af ovenstående læger angiver at være åbne for dialog. Godt halvdelen af kontaktede læger vil gerne ændre praksis. I et amt sv arer alle lægerne, at de er opmærksomme på problemet, og at de forsøger at red u- cere forbruget. Mange har iværksat nedtrapning og strammet op på proced   u- ren ved receptfornyelser, blandt andet ved at receptfornyelse kun sker ved direkte konfrontation. En læge finder, at der burde iværksættes nedtrapning, men b eklager, at der ikke længere er mulighed for at henvise til nedtrapning i psyki  atrisk regi. En af lægerne oplyste, at forbruget var ved at blive reduceret hos 8 ud af de 13 storforbrugere i hans praksis. To af de fem resterende patienter havde skiftet læg  e på grund af forsøget på reduktion, og tre patienter var i psyki   a- trisk behandling. De fik udskrevet medicin af psykiateren. Mange af lægerne anfører, at de ikke sætter nye patienter i langtidsbehand- ling med benzodiazepin. En læge oplyste, at han havde k  ontaktet amtets kvalitetssikringsudvalg med henblik på at få hjælp til et kvalitet ssikringsprojekt. Ringkøbing amt Ringkøbing amt skiller sig ud fra de øvrige amter. Her startede man projektet allerede i efteråret 2004 på baggrund af data fra 2003 og skr  ev ud til 10 prak- tiserende læger. Ringkøbing er desuden det eneste amt i landet, hvor der fi   n- des en klinik til behandling af medicinafhængige. Amtet har desuden ge  n- nem flere år gjort en målrettet indsats for at nedbringe forbruget af benz  o- diazepiner. Alle 10 læger blev bedt om at melde tilbage inden to uger, og fortælle hvad de ville gøre for at ne dbringe forbruget. Kun én gav et utilfredsstillende svar. Han ville tage det op, når han fik tid til det. Det blev korrigeret og alle gik i gang. De fleste læg  er valgte en model som embedslægen sammen med en praktis  e- rende læge og amtet har udarbejdet. Den viser sig at være særdeles effe ktiv - og er ret enkel. Modellen går kort går ud på

Side 4 30-08-2005 Kvalitet, overvågning og tilsyn Sundhedsstyrelsen at registrere alle de patienter, der er i fast benzodiazepinbehandling at konvertere alle henvendelser om telefonreceptordination til kon- sultation at der ved ordination tages udgangspunkt i cirkulæret om ordination af afhængighedssk  abende medicin at de patienter, der ikke holder op, får flere tilbud at vælge me   llem: samtaler med lægen, psykolog, psykiater og ikke mindst, amtets ti  l- bud om behandling i den dertil indrettede klinik for medicinafhæ  n- gige. Resultaterne fra projektet er opløftende og beskrives i en artikel som snart bliver bragt i Ugeskrift for Læger. Konklusionerne e  r lægerne bliver overraskede over, at de har så mange patienter, der får benzodiazepiner mange patienter holder op uden problemer, når de hører at medic  i- nen er afhængighedss  kabende. De vil ikke være afhængige. stort set alle praksis i Ringkøbing amts nord vestlige del - ca. 20 - har adopteret modellen flere læger er næsten ophørt med at udskrive benzodiazepiner det var nemmere end troet på forhånd. Der forventes et rigtigt godt resultat, men amtet havde som nævnt en række tiltag i gang før a ktuelle indsats. Reaktioner fra patienterne Fire af embedslægeinstitutionerne har haft henvendelser fra patienter, pr  i- mært telefoniske, ligesom Sundhedsstyrelsen har haft enkelte telefoniske henvendelser. En embedslægeinstitution havde de første henvendelser all   e- rede efter to dage. Patienterne har givet udtryk for utilfredshed med at læ- gerne på embedslægernes opfordring forsøger at sanere i benzodiazepinord i- nationerne. Embedslægerne har i alle tilfælde bakket lægerne op, og patie n- terne er informeret om Sundhedsstyrelsens cirkulære om afhængighedssk a- bende lægemidler, klagemuligheder og om, at opgaven er foranlediget af I  n- denrigs- og Sundhedsministeriet. Patienthenvendelserne må betragtes som en god kvalitetssikring på projektet. Embedslægeinstitutionen i Storstrøms Amt h   ar haft en henvendelse fra en socialoverlæge i København, som klagede over, at der var strammet op på brugen af benzodiazepiner, hvilket kunne mærkes i København. Socialoverlæ  gen påpegede endvidere at det ikke var muligt for misbrugere at stoppe eller begrænse forbruget fra dag til dag, da det er en del af deres liv  s- stil. Forventet resultat Langt de fleste embedslægeinstitutioner er kommet med positive tilbageme  l- dinger. Der forventes på kort sigt en reduktion i ordinationerne fra de læger, der har været   positivt interesserede i projektet og som har mulighed for at

Side 5 30-08-2005 Kvalitet, overvågning og tilsyn Sundhedsstyrelsen begrænse forbruget. For de øvrige læger forventes kun en marginal effekt primært begrundet i patientsammensætningen, herunder at der er tilknyttet mange ældre langtidsbrugere, narkomaner, psykis  k syge, smertepatienter mv. til praksis. På længere sigt forventes færre storforbrugere og en generel reduktion i ordinationer af benzodiazepiner og cyclopyrroloner. Det sidste dog ikke alene betinget af Sundhedsstyrelsens og embedslægernes indsats, men også en følge af den samlede indsats mod længerevarende – o- sisbehandling med benzodiazepiner og cyclopyrroloner. Med venlig hilsen Helle L. Johansen Assisterende læge

30. august 2005 J.nr. 0-703-13-4/1/HJO Kvalitet, overvågning og tilsyn Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 11 E-post [email protected] www.sst.dk Dir. tlf. 7222 7671 E-post [email protected]